Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гнойно-воспалительные и септические осложнения в легочной хирургии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.24—089.168—06

БРОНСКАЯ Людмила Константиновна

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

(14.00.27 — Хирургия; 14.00.43 — Пульмонология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в лаборатории профилактики и лечении инфекции в хирургии, в отделении хирургии легких и средостения Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Зав. кафедрой хирургических болезнен Ла 2 I лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, лауреат премии Совета Министров СССР, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Бирюков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Лукомский доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор В. Е. Ноников

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Онкологический научно-исследозательский институт им. П. А. Герцена

Защита диссертации состоится « » 1992 г. в 15 часов

на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.001.2901) Всесоюзного научного центра хирурги» Академии медицинских наук СССР.

Адрес: 11987, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

1 2.

■л-.'

""Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс медицины, проблема йно-воспалительных и септических осложнений в хирургии остается гуальной и постоянно привлекает внимание специалистов (Б.В. Пет-зский, 1984; Б.И.Стручков, В.К.Гостишев, 1984; В.Г.Бочоришвили, В?; А.П.Колесов и соавт., 1989; Б.С.Савельев, 1990; В.Д.Федоров, 31; 1.Е'-ес!-.1г.-.е С.ет 198е;Сспсог. ] 1988).

Специальные публикации, как правило, уделяют внимание отдель-и видал гнойно-воспалительных осложнений в легочной хирургии.Они дают четкого комплексного представления о современной статистике эйно-воспалительных и септических осложнений, клинической симпто-тике и реальной (с учетом значения облигатных анаэробов) бактерк-огии гнойно-воспалительных и септических процессов. Информация о временных возможностях прогноза, диагноза, профилактики и лечения эйно-воспалительных и септических осложнений требует уточнения и золнения.

Пельи работа является определение оптимальных факторов прогнои диагноза послеоперационных гнойно-воспалительных и септических ложневий, установление этиологической структуры гнойных процессов легких у оперируемых больных и различных гнойно-воспалительных и гттических ослоннений в послеоперационном периоде, разработка оп-мальных методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных и птических осложнений, главным образом, с помошыо антибактериаль -х препаратов и ГБО-терапии. Для достижения цели были поставлены едушие задачи:

1. Изучить статистику, особенности клинического течения гнойно-спалительных и септических осложнений.

2. Разработать достоверные критерии прогноза гнойно-воспалите-ных и септических осложнений.

3. Изучить этиологическую структуру и основные механизмы раз-ткя гнойно-воспалительных и септических осложнений.

4. Разработать оптимальные варианты антибиотикопрофилактики и тибактериальноё терапии послеоперационных гнойно-воспалнтелъикх септических осложнений.

5. Уточнить показания к ГБО-терапии при гнойно-воспалптельнхгл септических осложнениям,

6. Изучить результаты госпитального лечения больных с гнойно-спалительными и септическими осложнениями.

Неумная новизна. Работа направлена на изучение современного состояния гнойно-воспалительных и септических осложнений в легочз хирурга:» патогенетических механизмов возникновения таких ослояне

НИЙ.

Впервые показана более широкая, по сравнению с традиционными метода!.®, информативность бактериологического исследования инфиш рованного материала в условиях аэро- и анаэробиоза. Впервые уста новлен реальный микробный пейзаж гнойного очага легкого у оперирл емсго больного с нагноительным заболеванием легкого или раком, ос лс^ненным деструкцией легкого, а также микройлора эмпиемы плевры после резекции легкого. Впервые обнаружена особенность микрофлор! при эмпиеме плевры после частичной резекши легкого и после пнев-мон-, плевропнеЕмонэктомии. Впервые изучен уровень В2~«икроглобу-лина в качестве интегрального показателя иммунной системы и допех нптелъного критерия прогноза послеоперационных гнойно-воспалител] ных осложнений. Разработаны оптимальные зтиотропные варианты анп бпотикопрофнлактики и антибактериальной терапии различных видое послеоперационной инфекции гнойно-воспалительного и септического характера.

Практическое значение. Работа позволяет различным специалиста-,: медицины, используя многолетний опыт наблюдения и результаты всестороннего исследования 475 больных с гнойно-воспалительными : септическими осложнениями, более точно прогнозировать и диагност реветь, успешнее лечить и предупреждать различные вшш послеопер. пленной инфекции у больных, оперированных по поводу опухоли и гр нического воспаления легких, эхинококковых и оронхогенных кист л гкого, туберкулеза легкого и различных заболеваний трахеи и брон хое. Полученные данные могут быть использованы реаниматологами, пульмонологами (как хирургами, так и терапевтами), онкологами, м кр о си слогами и химиотерапевтами.

?еалг?ацпя результатов исследования. Основные положения лис серташи используются в практической работе ВНЦХ АМН СССР, препо давании студентам старзю: курсов и обучении субординатороЕ.И1£. и Сеченова, повышения квалификации хирургов из различных учрег декпй страны и могут быть рекомендованы для использования в спе цпг.—зированнкх отделению: других лечебных учреждений.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на: Всесоюз-'ом симпозиуме по вопросам эпидемиологии не специфических заболева-ий легких и организаши пульмонологической помощи (Ленинград,1980), сесоюзной конференции "Кеклостридиальная анаэробная инфекция" Ленинград, 1982), на- Пульмонологической секции хирургического об-естЕа г.Москвы и Московской области (Москва, 1984), на Всесоюзном импозиуме "Современные аспекты применения ноеых антибиотиков в линике" (Петрозаводск, 1984), на 3-м Всесоюзном симпозиуме по ги-ербарической оксигенации в хирургии и реаниматологии (Москва,1985), а Пленуме проблемой комиссии "Грудная хирургия" Всесоюзного науч-ого общества хирургов (Кишинев, 1985), на Всесоюзном симпозиуме с еждународным участием "Хирургия трахеи и бронхов" (Москва, 1985), а XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), на Международом cni.aio3Eyi.ie "Новое е гипербарпческой медицине" (Белград,!989), а УШ Расширенном Пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" Рига, 1990), научной конференции отделения хирургии легких и сре-остения Б1ЩХ АМН СССР (январь, 1991), научной конференции отделе-ия хирургии легких и средостения совместно с лабораторией профи-актики и лечения инспекции в хирургии ВНЦХ .АМН СССР (12 июля 1991 .).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в методи-еских рекомендациях и 33 печатных работах, список которых приЕе -ен в конце автореферата.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (директор -рофессор Б.А.Константинов) среди 1933 больных, оперированию: в тделении хирургии легких и средостения в 1980-1988 гг., гноино-оспалителыше (раневая инфекция, пневмония, эмпиема плевры) и ептические (септицемия, септикопиемия, септический шок) осложнена, б целом, развились у 475 (23,5%) пациентов.

Из 475 больных с гнойно-воспалительными и септически?." ослож-екиями было 349 мужчин и 126 женсик в возрасте от II до 7? лет. коло половины (231 пациентов или 48,6«) составили больные р воз-зсте старше 50 лет, каждый седьмой или восьмой (63 ил: 12,2") -

в возрасте 60 лет и старше. Преобладали (301 - 63,3>) оольныо, ~ерировакные по поеоду опух о л: легкого, и почти половика (233) зльеых с гно;'зо-Еоспалительг:ы!»2: и септическими ссложкекпя?л: стге-

дали раком легкого. Практически кандкй пятый (90 больных - 18,9£)| пациент тел хроническое воспаление еле нагноение легких ле6о пле| Еры. РубпоЕы" стеноз трахеи и бронхов был у 25 (&,!%) больных, эхинококковые и срсЕхогенные кисты - у 24 (5,0%) оперированных. Т: Серкулез (чахе в Еиде туберкуломы, реке - очагового туберкулеза легких и туберкулезного лимфаденита) плел место у II (2,3£) больш Среди остальных 20 (4,4») больных та еле инея пэтологея трахеЕ (д< б'.ек;, ранение, экспираторный стеноз) была у 8 больных, инородное ' ло ь Eime металлического осколка у 6, буллезная эмфизема - у 4, добавочная доля легкого - у I, цирроз легкого - у I пациента. 0сн< Екая хирургическая патология у III из 475 (23,3£) больных с разлив ными осложнениями сопровождалась кровохарканьем еле легочным кров( течением, дыхательной недостаточностью и т.д. Б делом, нагноения i Еоспаленпя отмечались у 61,25 больных с осложненным течением оснет ного хирургического заболевания к 14,4? больше: с гнойно-воспалит( льны,а: е септическими осложнениями в послеоперационном периоде.

У 148 пациентов из 475 (31,1%) тлела место сопутствующая патология, при этом превалировали сопутствующие заболевания в системе дкханЕя (S3) и патология гнойно-воспалительного характера (74), составив соответственно 62,8? ж 50,0% всех сопутствующих заболеваний, Сопутствующая патология в системе кровообращения (шаемическа^ болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия) наблюдалась у 20 больных, составляя около 2С$ всех сопутствуюпшх заболеваний. Среди последних наблюдали такне сахарный диабет, хронический алкоголизм, уроинфекцкю, лекарственную болезнь, язвенную болезнь желудка и т.д.

Ранее 51 из 475 (17,Од) больных перенесли различные по объему хирургические вмешательства, глэеным образом, на органах грудной полости (53), реке - органах бршной полости и малого таза (23), у отдельных больных - на еетоеидной железе (2), губе (2), нижней конечности (I). Фактически кагошй шестой больной с гнойво-Еоепалнтельнкми г септическими осложнениями до поступления в IIshtj был оперирован, а ка.тлшй девятый - перенес хирургическое вмешател] стео на органах брюшной полости.

Среди хирургических вмешательств на легких, бронхах, трахее г грудной стенке, выполненных в 1950-1988 гг. е непосредственно спроЕсцироваЕлих развитие анализируемых гнойно-воспалительных и'

о.

птических осложнений, заметно доминирующее положение различных дов резекции легкого. Они сделаны у 337 из 475 (70,9^) больных, ¡ше (у 216 еле 45,45 больных) выполнялись частичные резекцЕЕ. ;ешон-, плевропнеЕмонэктомию перенесли 25,4> (121) пациентов. Б злом полоеинэ больных с гнойно-воспалительными и септическими ос-ОЕнениягли (237) перенесла большие по объему, комбинированные еле' зконструктивные хирургические вмешательства.

Для анестезиологического обеспечения использовали многоксмпо-знтнуга сбалансированную атаралгезию. При наличии устойчивой ги-эртонии у больного атаралгезия дополнялась ингаляцией паров фто-этана от 0,5 до 2 об.%. В процессе анестезии особое внимание уде-

тсателъной санации трахеобронхиального дерева, расправлению эгочной ткани после основного этапа оперативного.вмешательства ти-з частичной резекции легкого под контроле;.: мановакууметрин. Для тавного и безопасного выведения больного из состояния наркоза и злаксации в последние годы используется методика продленной ис-?сственной Еентнляпки легких (практически у 100% больных пожнло-з и старческого возраста, перенесших сложные по технике выполне-т п большие по объему операции) после окончания хирургического гешательства.

Б период хирургического вмешательства у 10 из 475 (2,1%) бэль-01 с гнсйко-Еоспалительными и септически!,ш осложнениями развились зсЕОтечение (5) е ниспцированпе плевральной полости (4) при мобп-:зап:п легкого, аллергическая реакция с клиникой недостаточности :овообрггенпя (I). Бее зти осложнения были ликвидированы.

Б ближайшем послеоперационном периоде (первые часы, 1-й день) 20 из 475 больных (4,2$) выполнена реторакотомия для дополнительно гемостаза кровотечения, главным.' образом, из разрушенных спаек плевральной полости (15) или реампутации культи бронха, догиляп-!льного азростаза, расправления легкого (5).

Характер послеоперационных гнойно-воспалительных и септических логнекий представлен в таблице I.

Нередко (у 166 из 475 больных), (табл.^гаойно-воспалнтельные септические осложнения шелк сочетанный характер (подробно анали-руются в соответствующих разделах).

Хагактер гнойно-воспалительных и септических ослог^нений з' больных, опетагюванных на легких, бпонхах, трахее и грудной" стенке в 1980-1988 гг

Характер осложнения ГЧисло 1% к числу опериро-

!больных¡ванных в I980-IS88

Раневая инс-екцпя [воспалительный

ино^льтпа:; нагноение операционной

ракк; " " 208 10,7

Пневмония 150 7,0

й,стеке плевры 101 5,2

Генерализованная Енйекция (септи-пемця, септикопиеглкя, септический

шок; 16 0,6

Итого 475 23,5

СОБСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общепринятые в специализированной легочной клинике методы исследования дополнили специальными исследования!.® в динамике иммунологических показателей, Бз-микроглобулика, микрофлоры инфицированного материала с применением анаэробной техники бактериоло -гпчеексго контроля, данных компьютерной топографии, а такие гиото' логическим, цитологическим, гпстобактериологическим исследованием резецированного фрагмента легкого и бронхеальвеоляркых смывов.

гнойного очага в легком в условиях азро- и анаэро Сиоза специально изучена у 52 больных хроническими воспалительны:.: заболевания:," легки;: (4.1) z рака:.:, ослоягенныг.: деструкцией легког (II). Б гнойном очаге резецированного легкого у II из 52 больных мпкроплора не обнаружена. У остальных 41 пациентов выделено всего 7?- цтсг.гмое различных микроорганизмов (табл.2), при этом е гнойном счсге легкого у 18 больных г.ггкрефлера была представлена б монокультуре, у 22 - ъ микробной ассоциации. ¡¿жробные ассоциации в со-ziZTZ?.:z:: 13 из 22 гнойных очагог резецированного легкого состоял: из адресных :: анаэробных микроорганизмов, ь 8 - аэробных микробе! г 1 - только ::з ослигатных аназзобоь.

Микрофлора, выделенная из гнойного очага резецированного легкого у больных хроническими воспалительными заболеваниями легких и раком, осложненным деструкцией легкого

Микроорганизм

!_Число выделетщых птаммов ■

'хроничес!рак лег-! в сего" !кое вос-!ких Габс.i % !паление ! ! !

.'легких ! ! !

культативно-анаэробные грам-ложительные кокки (стрептококк,

афилококк,■сардины) " 27 5 32 40,5 аэробные грамотрицательные

ктерии (фузобактерии, бактероиды) 13 2 • 15 19,0 теробактерии (кишечная палочка,

отей, знтеробактер, клебсиелла) 5-2 7 8,8 культативно-анаэробные грамот-

цательные кокки (нейссерии) 5 I 6 7,6 аэробные грамположителъные кокке

ептококк, лептострептонокк) 3 2 5 6,3 йерменткрушие грамотрицательные

ктерии 3 2 5 6,3 ¡амотрицателъная палочка (гемо-

льная палочка) 4 - 4 5,0 ¡амоположительная палочка (дифте-

■еды) 3 - 3 3,8

южжелодобные грибки 2 - 2 2,7

Итого 65 14 79 100,0

Как видно из табл.2, нами не установлено специфического возбу-:теля деструктивного процесса в легких в качестве основного забо -вания или осложнения вследствие обтурации бронха раковой опухоль", 'еди выделенных из гнойного очага легкого различных микроорганизмов, .п более часто встречается грамположптельнне кокки - стретттог.о: стафилококки, которые с грамотрпцательными коккам: -целом, составляют около половины (48,1?) всех виделе:-яигатвке анаэробы (фузобактерии, бактероздк, пептокс: птокозскп) и гратлотрицательные бактерии (энтеробактер: :руташие грамотрицательные бактерии, гемофллъная палочка)

в? соответственно 25,2? и 20,1$. Дифтероиды составили 3,8$, дрож-жеподсбкие грибки - 2,7$ штаммов микроорганизмов, выделенных из гнойного очага резецированного легкого.

Наши исследования показывают, что у больных хроническими вое целительными заболеваниями легких и раком, осложненным деструкцпе легкого, е мокроте и бронхиальном секрете, как и в гнойном очаге легкого, имеется полиморфизм микроорганизмов. Однако, информация о микрофлоре в бронхиальном секрете, аспирированном через бронхо-скоп, и тем более в гнойном очаге легкого, отражает более достове рнузэ структуру микробного пейзажа гнойного процесса в легком. Здесь исключается допох-штельная контаминация микроорганизмами ис следуемого материала из верхних дыхательных путей и ротовой полос ти, которая происходит при откапигвзании больным мокроты.

Анализ антпбпотикограмм установил множественную антибиотико-резпстентность выделенных культур грамотрицательных микроорганизмов. Последние, однако, сохраняли чувствительность к новым амино-гликозид&м (тобрамнцину, амикадину, сизомицину) и цефалоспоринам С генерации (цефотаксиму - клафорану).

Результаты бактериологических исследований гнойного очага в легком и нагноительных осложнений в послеоперационном периоде пои зквают, что в роли возбудителей послеоперационных нагноительных процессов может выступать эндогенная микрофлора больного, Так, у 5 из 14 больных с послеоперационной эмпиемой плевры микроорганизм выделенные из инфицированной плевральной жидкости, были идентичнь микрофлоре, обнаруженной в гнойном очаге резецированного легкого данных больных.

Морсгология и миклослора легких при бронхожктатпческой болез? Оптимизация предоперационной антибактериальной терапии и периоде: ционной антиСиотпкопрофплактпкп послеоперационных гнойно-воспали: лькых осложнений возможна не только в ситуации четкой информации этиологической структуре воспалительных процессов в легких, но I четком представлении распределения микроорганизмов и взапмодейсп их с эффекторкыыи клетками в очаге воспаления.

Изучение морфологии и микрофлоры при бронхоэктатической бол? ни проводилось сошестно с мл.н.с. лаборатории обаей патологической анатомии (зав. - профессор Т.Н.Копьева) Научно-исследовательс ксгс института Морфологии человека АМН СССР (директор - академик К.К.ПермякоЕ) .Вороникой у 37 пациентов на материале:

1. БАС, езятых при лечебной бронхоскопии (16 наблюдений) и .

2. Фрагмента легкого, полученного при лоб- и пнеЕМОНЭктомии [ наблюдение). Материалом для контрольной группы служили:

1. ЕАС у лиц без легочной патологии (6 наблюдений) и

2. Аутопсийный материал срочных ьскрытий (до 3-х часов) у лиц, страдавших заболеваниями легких (7 наблпдений), при этом пораг.е-

з легких исключалось макро- и микроскопическим исследованием.

Применяли следующие методы:

1. Цитологическое исследование (цитоз, цитограмка).

2. Бактериоскопическое и иммунофлюоресцентное вирусологическое следование БАС.

3. Электронно-микроскопическое исследование.

4. Гистологические окраски с использованием гематоксилина и зина, пикрофуксина по Ван-Гкзону.

5. Гистобактериоскопическое и вирусологическое иммунофлюоре-знтное исследование.

На основании полученных результатов были Еыделены участки уме-зной и высокой степени активности воспаления в стенке бронхв, знхсзктазиях и очагах хронической пнешонип. К умеренной степени гивности воспаления отнесены участки катарального и катарально-лерозируюпего бронхита, для которых была характерна скудная всс-с:тельная инфильтрация и склероз собственно слизистой оболочки, зтобактериоскопическое исследование, проведенное на этих участ -I, выявило незначительное количество микрофлоры, располагающейся .:азке свободно и внутриклеточно. К высокой степени активности во-зления относили участки гранулирующего бронхита с наличием в экке бронха грануляционной тт:ани и Екраженной инфильтрации, а г эсвете бронха - экссудата, представленного, главны:.: образе:.:, по-'орфноядервыми лейкоцитами. При гистобактерпоскопическом и злект--гномикроскопическом исследовании, проведенном в этих участке:;, звляется резкое увеличение числа полиморфных микроорганизмов по зЕкению с участкам: катарально-склерозируппего бронхита.

Клеточные элементы и шкроорганизш ПАС при различней стеио-активности воспалительного процесса у больных брснхеэктатпческ::"; тезнью указаны в табл.3.

¡.".орфологическпй анализ покаг.ал, что участи: высоко:;: степей:: гивности воспалена определяются часе в бронхоэктазах на урегне .¡бракозных бронхов. 3Г разных больных выявлено различное ксличс—

Клеточные элементы и микроорганизмы БАС при разлвгшоИ степени активности воспалительного процесса у больных бронхорктатиче-скои болезнью

Параметры

! Контроль !Бронхозктатическая болезнь!

! акт л вн.ость

уморенная

т

.высокая_

13 ,2

[(птоз (обо.показ, х Юьмл) 0,68*0,32

Жизнеспособность {%) 63,67*5,65

Всего бактерий 10,00*0,67

Микроорганизмы в свободных

колониях • 5,20*0,58

Микроорганизмы, содержащиеся

в клетках 4,80*1,39

Микроорганизш, содержащиеся в фагоцитах (нейтрофилах, ,

макрофагах) 3,80*1,36

Макрофаги 81,31*1,96

Нейтрофмлы 3,12*0,73

Эпителиальные плетки 6,20*1,24

Лимофицтн 1,37*0,16

Гяярушешше клеттси 8,00*1,05

2,57*0,15 5,20*0,96 >0,05 >0,05 >0,05

61,50*2,50 62,58*0,19 <Г0,05 <0,05 <0,05

51,20*3,29 114,54*7,72 <0,001 <0,001 <0,001

34,80*5,97 33,5714,47 <0,05 <0,001 <0,05

34,8(^5,97 88,14*6,64 <0,01 <0,001 <0,001

30,80*3,31

13,40*4,08

44,90+7,02

12,60*5,88

2,68*1,47

26,20^8,35

80,89*8,38

1,57*0,72

85,86*2,69

3,79*1,43

1,47*0,89

6,90±3,02

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 • <0,01 <0,01 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 ?0,05 т-0,05

зо бронхов и бронхоэктазов с хроническим катарально-склерозпрую-м шш хроническшл гранулирующим бронхитом. Превалирование в лег-[х участков умеренной или высокой степени активности воспаления жилось основанием для разделения больных на группу пациентов с юренной степенью местной активности воспаления и высокой степе->п местной активности воспаления.

Комплексный анализ морфологических и бактериологических иссле-шаний показывает, что увеличение частоты регистрации и количества ¡кроорганпзмсв при бронхоэктатической болезни происходит с уровня 'бсегментарных бронхов и достигает максимальных значений в мембра->зных бронхах. В этих же границах чаще обнаруживаются бронхи и юнхоэктазы с картиной хронического гранулирующего бронхита, в [фильтратах увеличивается частота нейтрофилов. В.случая?: усиления >спалительной реакции наблюдается проникновение микроорганизмов глубь слизистой оболочки бронхов. Замечена зависимость колпчест-1 микроорганизмов и нейтрофилов с одной стороны и степенью мест -)й и общей активности п общей активности воспаления - с другой, ¡еличекие количества микроорганизмов и нейтрофилов в стенке брсн->в и бронхоэктазсв, на уровне субсегментарных и мембранозных бро-:ов сопровождается повышением абсолютного и относительного коли -¡ства микроорганизмов и нейтрофилов в БАС и коррелирует с поЕыпе-гем лейкоцитоза и СОЭ в периферической крови, эндоскопической казной эндобронхита, клинической картиной.

Не исключено, что проникновение микроорганизмов в глубь слп-[стой оболочки бронхов обусловлено снижением фагоцитарной актпг->сти нейтрофилов, а игленно - с увеличением активности воспаления )ля фагоцитирующих нейтрофилов снижается. Возможно, снижение пере-¡риваюаей способности нейтрофилов при усилении активности воспале-[я обусловлено повышением активности милопероксидазы и кеполнссек->й реакцией бактерицидных агентов (легких).

Проведенные исследования позволили также отметить зависимость токологических и цитологических изменений в ткани легкого от коли-гстга и характера микрофлоры - динамике активности хронического зспаления в легких соответствует увеличение абсолютного количеств:' пфоорганизмсв, полиморфизм бактерий и ассоциативные Сер:."; м::;:"-юры.

^'биологические исследования у больных хроническими восгтгхг телнпгт ?аболсг,5лепта: :: нлевть;. Изучены в данашже гидр гпческпе показатели у 32 больных хроническими воспалительными зас Е£нкя:д: лепет: и плевры в возрасте от 20 до 56 лет, оперированных течение 1935 года.

Хронической неспецнфсческой эмпиемой плевры страдали 22 из С больных, эмпиемой плевры - 5, гипоплазией легкого - 4, нагноившая ся киста легкого была у I больного. У больных этой группы сделан! резе;:ц::я легкого (частичная - у 20, пневмон-, плевропневмонэкто:.:! - у Б), торакопластика, мышечная пластика, вскрытие и дренирован: плевральной полости (3), плеврэктомшг (I). Послеоперационный перг у 21 из 32 больных протекал без осложнений, у остальных II разви лись различные гнойно-воспалительные осложнения, в основном, в в: гмпиега плевры к нагноения операционной раны.

Исследования иммунологического состояния проводили до операции, на 6-7 сутки после операции и перед выпиской больного из ста ционара. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.

Установлено, что иммунологические показатели у больных хронх ческпм воспалительными заболеваниями легких и плевры несколько превышали соответствующие показатели здоровых лиц. В раннем поел« операционном периоде у больны;: по сравнению с дооперацпонными да! Н1ЛЛ2 выявлена разнонаправленная динамика иммунологических показа телей, связанная с течением послеоперационного периода. I тис -повышение как Т-, так и В-лнмфоцктов в раннем послеоперационном г рподе (6-7 сука:) с последующим снижением показателей до уровш предоперационных, за исключением абсолютного содержания Т-ТРОК, которое остается достоверно Еыше (Р<Г0,05). 2 тип - снижение Т-лп, фоцитов и коэффициента ^ в раннем послеоперационном периоде. Сс держание Б-РОК, в этой группе повышается в раннем послеоперацион но:,: периоде, а процентное содержание его остается достоверно выше (?<0,02) предоперационного в течение Есего периода после операш

Анализ показал, что в результате лечения развившихся послеог рап: энных гнойно-воспалительных осложне:п:й увеличивается процент! и абсолютное содержание лимфоцитов, абсолютное число Т-ТРОК, А-ТЗ Б-РОК, коррелирующее с кликичес"™.; улучшением состояния больного.

Таким образом, полученные результаты исследований свидетели вугт о правомерности использования иммунологических показателей 1 иг от)-: о з ир овани:

г к о::-: о -во сп а ли тельных о сл ожнений

Исследование Во-мпктзоглобулкна т больных лаком легкого, хуо-ческпмп воспалителвд'мп к доброкачественными заболеваниями-лег-х. С целью изучения возможности использования в рол:: дополнительно критерия прогноза гнойно-воспалительных осложнений после лего-. цх операций, наряду'с оценкой общепринятых показателей иммунной с темы - Т-ТРОК, А-ТРОК и В-РОК, исследован в динамике уровень Во-кроглобулина в сыворотке крови.

Обследованы 56 больных, оперированных на легких в Еозрасте от о 69 лет по поводу рака легкого или метастаза рака из других ор-нсв в легкое (20), хронического воспалительного заболевания лег-го (20), доброкачественного заболевания легкого (10) и прочей па-логин (6) легких, трахеи и бронха.

В анализируемой группе больных чаше выполняюсь резекции легко-(у 42 из 56) и практически каждый третий больной перенес большую ерацгаэ - пулъмонэктомип, билобэктомию или резекшю трахеи, бронха.

Послеоперационный период у 19 из 56 пациентов протекал благо-лучно, у остальных 37 развились различные по характеру, локалпза-и и тяжести, нередко сочетанные осложнения.

Сравнительное изучение характера хирургической патологи:: лег-х, особенностей течения послеоперационного периода и уровня сы -роточного В2-гя1кроглобудпна показало, что колебания уровня после-его (математическая обработка проводилась по методу Стьшента), к в предоперационном, так и послеоперационном периоде находятся в еделах допустимых нормальных значений. Однако, полученные резуль-ты позволяют предполагать у больных раком легкого, на основании лее высокого уровня Вц-ылкроглобулина по сравнению с уровнем у льных хроническими воспалительными (Р<Г0,01) и доброкачественными <0,02) заболеваниями, повышенную активность иммунной системы.

Наг.® показано, что у больных раком легкого с гладким и осложнил.! течением послеоперационного периода не происходит изменения мунореактивностп в ответ на хирургическую травму. У больных с дг-окачественнкмк заболевания™ легких вне зависимости от течепгя слеопераш:онкого периода и у больных хроническими Еоспалптелъ:п~::: болеЕаннями легких с гладглм течением послеоперационного периода мечается повышение пммунореактпнностн. Увеличение активаш::: пг.т.7-реактиБности происходит в разные сроки послеоперационного периода, к, у больных доброкачественны?.::; заболеваниями лепспх при гладах:.:

течении послеоперационного периода отмечается повышение иммунореа тпвнссти. Увеличение активации пялунореактивности происходит в ра ные сроки послеоперационного периода. Так, у больных доброкачест венными заболеваниями легких при гладком течении послеоперацпонно периода увеличение плмунореактивности отмечается в 1-е сутки, при гнойно-воспалительных осложнениях увеличение реактивности сдвигае ся к 3-м суткам. У больных хроническими воспалительными заболевай szzi легких при гладком течении послеоперационного периода активап иммунореактивностп отмечается на 10-е сутки.

Таг-им образом, при повышении уровня В2-микроглобулина у боль кых, оперированных по поводу доброкачественных и хронических еос целительных заболеваний легких, можно ожидать благоприятное тече кие послеоперационного периода. Подобная корреляция с характером течения послеоперационного периода обнаружена, как отшчено ранее при исследовании таких показателей иммунной системы, как Т-ТРОК, Â-TP0K, В-РОК.

Однонаправленность динамики Т-, В-лшфоцитов и В2~микроглобз лина при гладком течении послеоперационного периода у больных,опе рированных по поводу хронических воспалительных заболеваний легкг позволяет рассматривать данные показатели как критерии адекватное те активации механизмов регуляции организма больного после xnpypi чеекпх вмешательств и соответственно прогноза течения послеопераг онного периода.

Послеоперационная раневая инпекдкя. Послеоперационная раневг среди оперированию: е 1980-1988 гг. развилась у 208 (10,7$) боль ных, из них у 143 (7,4$) раневая инфекция наблюдалась в виде вое целительного инфильтрата, у 65 (3,3$) пациентов - нагноение оперг БПонной раны.

Из 208 пациентов с послеоперационной, инфекцией было 60 жен -спн и I4S мужчин в возрасте от 16 до 76 лет. Больные старше 50 л( составили 38,4$ (80 из 208) больных с раневой инфекцией.

Преобладающее большинство - 57,2 (119 из 203) больных с раш вой инфекцией оперированы по поводу опухоли, из них 38,4$ (80 из 2CS) - е сеязп с раком легкого. Фактически каждый пятый с данным осложнением (39 из 208) страдал хроническими воспалительными и e¡ -гкеителън;::.™ заболеваниями.

J 44 из 20S - 21,1$ пациентов с раневой инфекцией, основная патология сопровождалась ателектазом доли или легкого (10), лего1

дл кровотечением или кровохарканьем (10), дыхательной недостаточ-эстыо (8), распадом опухоли (5), пиопневмотораком либо ограничений эмпиемой плевры (4), нагноением кисты (3), фиброзом доли лег -эго (3) и фиброателектазом с распадом легкого (I). Таким образом, целом, более половины патологических процессов, ословняших зновное хирургическое заболевание (23 из 44), тлели воспалительный ш гнойный характер.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 42 из 208 (20,1^) бо-ьных с послеоперационной раневой инфекцией. Отмечена доминирующая эль хронических заболеваний в системе дыхания и кровообрапенкя (со— гветственно у 22 и 13 пациентов) и более скромное место таких за-элеваний, как сахарный диабет (3),лекарственная аллергия (2), ояи-зкпе (I) и хронический алкоголизм (I). Около 1/3.сопутствующих за-элеваннй составила воспалительная патология.

Из анамнестических данных больных с послеоперационной раневой зфекцией установлено, что у 41 из 208 (19,2$), практически каждого зтого, ранее выполнялась операция, в основном, на органах грудной злости (32), органах брюшной полости (5), малого таза (2) и губе 2). Диапазон перенесенных ранее операций весьма широкий - от зкс-трпации бронхов и билобэктомии до неоднократных эндоскопических цаленпй папиллом гортани и трахеи, импутации прямой кишки.

Б анамнезе у 4 больных лучевая терапия в СОД от 31 до 42 гр.

Среди хирургических вмешательств, выполненных в 1980-1988 гг., эпосредственно спровоцировавших развитие послеоперационной ране -эй инфекции, превалировала резекция легкого. Пневмон-, плевропнев-энэктомия и частичная резекция легкого выполнена у 127 из 208 51,0$) больных, при этом большие по объему операции (пнеилон-, аевропневмонзктомия, бнлобэктомия) сделаны у каждого третьего па-;ента, перенесшего резекцию легкого.

Пластика трахеи и бронхов, как самостоятельная операция, про-ЗЕедена у 36 из 208 (17,3Í) больных. Пластика бронхов в качестве шолняшей операции частичной резекции легкого сделана у 10 боль-

ix.

У остальных 45 из 208 (21,7$) производилось удаление доброка-зственных опухолей и метастазов (16), эксплоратиЕная торакотомия [3), цпстэктсмия, эхинококкзктсмия (8) и другие (8), нередко еди-1чные в своем виде операции.

У 3 из 208 больных с раневой инфекцией в ближайшем послеоперационном периоде (в первые часы или на следующий день после операции) произведена реторакотомия и дополнительный гемостаз по поводу внутриплеврального кровотечения (2), реампутация культи главного бронха в связи с его негерметичностью (I).

На развитие инфекционного процесса в области операционной ра еы обычно указывает повышение температуры тела до 38° и выше, уси ление боли в ране, отмечаемое пациентом, появление гиперемии, оте чностп и инфильтрации в области операционной раны. При инфекцион ном процессе, протекающем в глубине раны местные симптомы еоспэле тельного процесса появляются нередко значительно позже момента рг * звптия лихорадки у больного. Для оценки нагноения раны важны коле чество и характер гнойного отделяемого. У 80,7% (168 из 208) болз ных клинические признаки раневой инфекции наблюдаются в первую не делю после операции, при этом у каждого третьего воспалительный г нагноительный процесс в ране отмечен в первые 3 дня послеоперацис ного периода. Более того, почти у 20% (38 из 208) больных клинпче кая демонстрация раневой инфекции имела место уже в первые 2 docj операционных дня.

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого у больных с нагноением операционной раны (всего выполнено 54 исследования) ассоциация микроорганизмов обнаружена в 2, монокультура - в 50 случаях. В 2-х бактериологических исследованиях раневого отделяемого роста микроорганизмов не обнаружено при явном гнойно: его характере.

Наши исследования показывают, что основными возбудителями нагноения раны после операции являются грамположительнке бактерга (49,о% ъсех выделенных штаммов), рнтеробактерии (29,7^) и синего кая палочка (20,5^). Грамположительная микрофлора представлена в раневом отделяемом при нагноительном процессе в виде, прежде все: стафилококка (22 штамма) и реже стрептококка (4), дифтероидов (I Среди знтеробактеркй (16 штаммов), обнаруженных в раневом отделя емом, имели место кишечная палочка (10 штаммов) и мирабильный протей (6 штаммов).

Выделенные из раневого гнойного отделяемого штаммы стафилококка, зеленящего стрептококка и кишечной палочки, как правило, сохраняли чувствительность к антибактериальным препаратам бетала: тамнсй группы (полусинетические пенициллкны, цефалоспорины), рифа

щинагл (рифампицин, бенемицин) и полусинтетическим тетрациклинам гоксициклин, вибрамицин, метациклин). Практически в 1005? случаев :аммы стафилококка, выделенные из раневого отделяемого, оказались, юме-того, чувствительными к фузидину, линкомицину и аминоглнкози-!м традиционной (канамицин, неомицин, мономицин) и новой группы-"ентамицин, тобрампцин, сизоглщин, амикацин). Штаммы синегнойной 1лочки, обнаруженные в раневом отделяемом, в 100$ чувствительны к жым а1линогликозидам (гентамицин, тобрампцин, сизомицин, амикацин) диоксидину. Некоторые штаммы синегнойной палочки (9 из II) про-змонстрироЕали чувствительность к цефалоспорину 3 генерации - це-зтаксиму (клафорану). Наиболее широкая резистентность к антибак -зриальным препаратам среди микроорганизмов, полученных в ранегом гделяемом, отмечена у штаммов фекального стрептококка. Они сохрани чувствительность лишь к 3 препаратам - эритромицину, ампипил-шу и доксипиклину.

Б системной антибактериальнбй терапи послеоперационной ране-эй инфекции учитываются не только обшеизвестныеи данные бактерио-згической статистики раневой инфекции, характер и чувствительность щеленной микрофлоры у отдельного пациента, но и фармакокинетичес-:е особенности антибактериальных препаратов. Хорошее проникновение коку и мягкие ткани, в том числе при воспалительном процессе, фу-одгаа, линкомнцпна и римфашпцша - один из ванных аргументов пред-эчтительного (у 60% больных) назначения при раневой инфекции имен-з этих препаратов в Биде монотерапии, либо в комбинации с антибио-псами более широкого спектра действия при наличии или подозрении у элъного проблемной инфекции (протейной, синегнойной, полирезистен-юй к традиционным антибиотикам).

Такие привлекательные качества беталактамов (полусинтетичес-м пенициллины, цефалоспорины) как бактерицидный тип действия, выжал активность в организме больного в сочетании с низким уровнем жсичности, хорошее проникновение в ткани организма позволяют . игтывать эту группу антибиотиков при лечении послеоперационной развой инфекции. Беталактамы (оксациллин, кетоцеф, кефзол, клафоран) монотерапии или комбинации антибиотиков, использованы нами у 57 27,4/3) больных с послеоперационной раневой инфекцией; Наряду с пшомищнсм (в монотерапии и антибиотической комбинации данный пре-зрат применен у 54 - 26% больных) беталактамы включались в лечебные зроприятия практически у каждого третьего больного с послеоперапп-зной ранеЕой инфекции.

Учитывая общеизвестное положение, что местное применение ант биотиков способствует распространению устойчивых форм микроорганп мов и аллергизации больного, для местной санации гнойных ран прим няются повязки с антимикробными мазями на водорастворимой основе (5% диоксидпновая мазь, диоксиколь, левомеколь), а также 1$-ный р стеор диоксидина. В ситуациях обширных нагноений мягких тканей су щественное внимание уделчется частым (при необходимости с иссече кием некротических тканей и гнойных затеков), систематическим пер вязкам гнойной раны. На более поздних этапах лечения ран - примен нпе мазей, способствующих процессам регенерации.

Гнилостный характер нагноения, вероятность участия анаэробоь (облигатных) в раневой инфекции являлось основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий.сеансов гипербарической оксигенаг (ГБО), которая проведена у 16 из 208 больных с раневой инфекцией. Сеансы ГБО проводили как в обшей барокамере, так и в одноместной мере отечественного производства "Ока-МТ". Величина давления в ба камере составляла от 1,5 до 2 ата с длительностью сатурации 45-6С минут, 10-15-минутным подъемом давления и декомпрессией. Выбор ре жима зависел от общего состояния больного, характера нагноения I оопутствуших заболеваний, степени гнойной интоксикации и, наконг переносимости больным сеанса ГБО. В среднем проводилось 8 сеансоз Отчетливый клинический эффект с позитивным изменением характера раневого отделяемого от гнойного к серозному, появлением сочной грануляции наблздался обычно к 5-6 сеансу ГБО.

Результаты лечения раневой инфекции мы оценивали по обшеприт той клинической динамике. Прежде всего важна визуальная картина местных симптомов с ликвидацией гиперемии, отечности и воспалите; кой инфильтрации тканей в области операционной раны, динамика тег пературы тела и показателей периферической крови. Г,!ноголетние на< людения убеждают в необходимости ранней диагностики и безотлагат< льной гтпотропной антибактериальной терапии уже на этапе, на пер вый взгляд, незначительного воспалительного процесса в области о: рационной раны. Удается успешно купировать воспалительные инфсль' раты в области раны, предотвращая распространение воспалительноп процесса и развитие нагноения раны. Так, в течение 1980-1984 гг ] гноения раны составили 67,1% послеоперационных ранеЕых инфекций, е 1335-1988 гг среди раневых инфекций нагноения не превышали 26," (т.е. уменьшились в 2,5 раза),шлея место у 2,5% оперированных.

Б целом хороший поход (ликвидация воспалительного инфильтрата, заживление гнойной раны первичным натяжением) получен у 198 из 208 больных с послеоперационной раневой инфекцией. У остальных 10 пациентов нагноение операционной раны (как прагило в виде флегмоны) явилось опосредственно причиной смерти (массивное аррозионное .кровотечение из межреберной артерии - у 3, из плече-головной артерии -'у I больного), источником смертельного сепсиса (4), либо существенно ухудшало состояние больных, умерших от пневмонии (2).

Послеоперационная пневмония. Послеоперационная пневмония среди больных, перенесших операции на легких, бронхах, трахее в 1980-1988 гг. развилась у 150 (7,0$) пациентов. Из 150 больных с послеоперационной пневмонией было 113 мужчин и 37 женщин в возрасте от II до 77 лет. Преобладающее большинство (129 из 150) составили больные в возрасте старше 40 лет и около 1/4 (36 из 150) - больные пожилого и старческого возраста.

Показанием к хирургическому вмешательству у больных с послеоперационной пневмонией яеилэсь в основном (70,3$) опухоль легкого (106 из 150) и, прежде всего, рак (94 из 150 - 69,3$). Хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких и плевры были показанием к операции у 26 из 150 (16,4$) больных с послеоперационной пневмонией. Остальные 18 (13,3$) пациентов имели кисту легкого, эхино -коккоз (6), рубцовый стеноз трахеи, бронхов (4), инородное тело (3), буллезную змЁизему (2), туберкулез (2) и добавочную долю легкого (I). •

У каждого пятого больного (у 29 из 150) основная хирургическая патология осложнялась ателектазом доли легкого (10), распадом опухоли (8), кровохарканьем (5) или легочным кровотечением (I), пневмотораксом (I), плевритом (I), змппемой плевры (I), бронхо-плевральным (I) или бронхо-плевро-торакальным свищом (I).

Различная сопутствующая патология выявлена у 61 из 150 (40,6$) больных с послеоперационной пневмонией и чаще (у 33 из 61) в иае заболевания в системе дыхания, патологии воспалительного характере (38 из 61).

В анамнезе у 24 из 150 (16,0$) больных с послеоперационной пневмонией отмечены различные виды хирургических вмешательств, причет.:, у 13 (8,6$) пациентов операции выполнялись на органах грудной полости.

Из операций на легких, бронхах и трахее, перенесенных больным^ с послеоперационной пневмонией в 1980-1988 гг., 69,3$ (104 из 150). составили различные виды резекции легкого, при этом обширные резекции легкого (пневмон-, билобэктомия) - 25,3$ (38 из 150), частич i ные резекции легкого с пластикой бронха - 4,6$ (6 из 150). Экспло . ративная торакотомия сделана у (14 из 150), эхннококкэктомия, цистэктомия -у 5,3$ (8 из 150), реконструктивные операции на тра ^ хее - у 4,3$ (7 из 150), энуклеация гамартомы, липомы - у 4,3$ (7 из 150). Остальные 7,5$ (10 из 150) были операции типа удаления ту-беркуломы и казеозных лимфоузлов, удаления метастазов и осколка, плеврэктомии.

Анализ сроков развития пневмонии показал наибольшую уязвимост; больных для этого осложнения в первые 7 дней после операции. Именн< в данный период пневмония наблюдалась из 150 у П5 больныз, из них у 49 - в первые 3 дня после хирургического вмешательства. Угроза пневмонии сохраняется в течение последующей недели (29). У отдельных пациентов (6) пневмония отмечалась и в более поздние сроки (до 3-х. месяцев) госпитального периода.

Нередко (у 119 из 150 больных) послеоперационной пневмонии предшествуют или развиваются параллельно с ней другие осложнения (всего 129), среди которых превалировали гнойные и воспалительные (П7 из 129 осложнений).

При всей трудности диагноза послеоперационной пневмонии в такой пестрой картине симптомов предшествующих и параллельных осложнений внимание клинициста должны привлечь следующие симптомы. Об -шее состояние больного ухудшается, они становятся более вялыми,-пассивными. Температура тела, ранее субфебрильная или достигающая 38°, еще более повышается, но, как правило, без озноба. У больного развивается потливость, возникает затруднение дыхания, одышка. Кашель непостоянный. Мокрота слизисто-гнойная или гнойная. Перкуссия обнаруживает укорочение легочного звука в области воспалительного процесса. Аускультатквные данные варьируют от везикулярного дыхания со скудными влажными хрипами на ограниченном участке до брон-хофонлп и распространенных влажных хрипов, что обусловлено, безусловно, протяжением воспалительного процесса в легком. В начале развития пневмонии аускультативно иногда удается отметить ослаблен ное дыхание, но чапе - слышны незвонкие влажные хрипы и мелкопузыр чатые звонкие влажные хрипы.

Рентгенологическая картина послеоперационной. пнеЕмон'ии зэеисит от объема операции, степени расправления легкого после частичной резекции легкого, состояния трахеобронхиальной проходимости и патогенеза пневмонии.

Принятая в Центре методика ежедневного рентгенологического контроля грудной клетки в' ближайшем и раннем послеоперационном периоде способствует своевременному диагнозу пневмонии, выявлению участков обтурационной гиповентиляши и ателектаза, предшествующих пневмонии. Рентгенологическая картина послеоперационной пневмонии довольно характерна. В нижних или средних (реже) отделах легких определяется затенение тяжистой структуры малой или средней интенсивности. Подвижность диафрагмы на стороне пневмонии ограничена. Аспирационные пневмонии, как правило, развиваются при острой несостоятельности культи бронха и при рентгенологическом исследовании имеют характер сливающихся очагов или обширных инфильтраций. Пневмонические изменения в оперированном легком или единственно оставшемся легком после пневмонзктомии не Есегда четко видны на фоне усиленного легочного рисунка, эмфиземы в мягких тканях, плевральной жидкости, гипертен-зпи в малом круге кровообращения. Здесь уместны полипозиционные рентгенологические исследования, суперэкспонированные рентгенограммы, динамичеекая оценка рентгенологической картины, сопоставление с клиническими данными.

У больных с пневмонией ванным показателем, как при любом воспалительном процессе, являются качественные и количественные изменения белой кроЕИ. Повышается количество лейкоцитов (в среднем 15000, однако у некоторых достигает 25000), отмечается сдеиг вле-ео лейкоцитарной формулы, значительно ускоряется СОЭ (в среднем до 50 юл/час).

При бактериологическом исследовании мокроты у больных и послеоперационной пневмонией (всего выполнено 2В анализов) микрофлора в виде монокультуры обнаружена в 6 случаях, в остальных 20 - отмечена гяэсробная ассоциация. Среди 54 штаммов различных микроорганизмов, выделенных из мокроты, грамположительная и грамотрицательная микрофлора занимали по частоте практически равные позиции (соответственно 40,8^ и 44,45б выделенных штаммов). Грамположительные микроерга -низмы были представлены стрептококком и стафилококком, грамотрица -тельные бактерии - кишечной палочкой, синегнойной палочкой и несер-ментирующей грамотрицательной палочкой. В мокроте имели место дрож-жеподобные грибки и неидентифицпрованные грамположительные палочки.

Выделенные из мокроты грамположительные штаммы микроорганизмов (стрептококк, стафилококк) и кишечная палочка сохраняли, как правило, чувствительность к антибактериальным препаратам беталактамной группы (полусинтетические пенициллины, цефалоспоринн 2 и 3 генерации), рифамицинам (рифампицин, бенемицин) и полусинтетическим тет-рациклинам (доксициклин, вибрамицин, метациклин). Неферментируюшие грамотрицательные микроорганизмы, в том числе синегнойная палочка, продемонстрировали ограниченную чувствительность к антибиотически!.: препаратам- лишь к цефалоспоринам 3 генерации (клафоран, лонгацеф, роцефин) и новыми аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, сизоми-цин, амикацин).

При Еыборе антибактериальных препаратов для больных с послеоперационной пневмонией характер выделенной из мокроты микрофлоры и антибиотикограмма имели важное, но не определяющее значение. Ведущим критерием являются распространенность и особенности клиничес -кого течения пневмонии, необходимость ликвидации пневмонии и дру -то: гнойно-воспалительных осложнений (среди последних преобладали ранеЕые инфекции и эмпиема плевры) у одного больного. В подобных ситуациях предпочитали синергидную или аддитивную комбинацию антибактериальных препаратов. В целом, монотерапия антибиотиками применялась у НО больных, комбинированная - у 50 пациентов, причем нередко у одного больного применялись различные антибиотики и их комбинации. Лщщрутее положение среди всех антибиотических препаратов занимали беталактамы (пенициллины и цефалоспорины), которые в ионотерапии либо в сочетании с другими антибиотиками использованы у 88 больных, что составило 58,6$ пациентов с послеоперационной пневмонией. Тетрациклина применены у 41 из 150 (27,3$) больных, аминогликозцды (исключительно в комбинации с -другими антибиотиками!] - у 17 (11,3$), рифацины - у 13 (8,6$), линкомицпн - у 13 (8,6$). У отдельных больных с послеоперационной пневмонией назначались бп-септол, эритромицин, новобиоцин и фосфомпцкн (всего у 8).

Г/шоголетнш: опыт, четкое представление патофизиологии послеоперационной пневмонии в легочной хирургии с ведущей ролью трахео-бронхитоЕ и нарушения трахеобронхпалъной проходимости скопившейся мокротой убеждают в исключительно важном значении для профилактики и лечения послеоперационной пневмонии свободной проходимости трахеи и бронхоЕ у оперированного больного. Здесь показаны ликвидация активно текущего Еоспаления в трахее и бронхах до операции с исполь-

ованием антибактериальной-терпии и при необходимости санационной ибробронхоскопи (иногда многократной), тщательный лаваж трахео-ронхиальных путей во время операции, ранняя активизация больного, ечебная гимнастика и массаж грудной клетки, побуждение больного к ткашливанию мокроты и активная эвакуация мокроты. В последние 5 ет практический потеряла санационное значение чрезназальная кате-еризацкя трахеи и бронхов. Широко выполняется фнбробро нхоскопия, оторая позволяет не только оптимально удалить мокроту, интратрахе-льно и интрабронхиально ввести антисептики, но и визуально оце-ить состояние трахеобронхиальных путей, культи бронха, межтрахеаль-ых и межбронхиальных анастомозов.

В комплексе профилактики и лечения послеоперационной пневмонии, о-прежнему, важны назначение бронхолитических препаратов и лекар-твенных средств, способствующих нормализации аутофлоры трахеи и ронхов (мукодин, мукалтпн, бромгексин), восстановлению качеств естественного биосорбента" нормальной микрофлоры дыхательных пу-ей.

С помощью перечисленных мероприятий послеоперационная пневмо-ия ликвидирована у 125 из 150 больных, у остальных 25 пациентов на явилась основной причиной смерти. Кз 25 умерших от пневмонии 7 больных были в возрасте старше 50 лет (в том числе пожилого во-раста - 8). Среди больных пожилого возраста с послеоперационной неимение:" летальность наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у лиц б с— ее молодого возраста. Нами не отмечено существенной ранпцы в ча-тоте летальных исходов от пневмонии у больных, оперированных по оеоду рака (19 из 86) и в сеязи с хроническими воспалительными нагноптельнкмп заболеваниями легких (5 из 25). В то же Еремя становлено, что объем хирургического вмешательства совершенно-чевидно определял исход послеоперационной пневмонии. Так, при ра-ептпи пневмонии у больных, перенесших пневон-, плевропневмонэкто-ию, из 30 скончались 13, после реконструктиЕно-восстановительных перашш на трахее - 2 из 3, бронхах - 4 из 16, частичной резекции егкого - 3 из 49 пациентов.

У 5 из 25 больных, умерших от пневмонии, операция на грудной летке была повторной (ранее частичную резекцию легкого перенесли , диагностическую торакотомию - I больной). У одного, повторно перироЕанного больного, обширный спаечный процесс в плевральной олости явился причиной надрыва легочной артерии с массивным Енут-

риплевральнш кровотечением во время мобилизации легкого. Каждый третий (9 из 25) больной, умерший от пневмонии, в ближайшие и ранние сроки послеоперационного периода перенес повторное, как правило, сложное хирургическое вмешательство (реторакотомия для восстановления герметичности плевральной полости на уровне трахеи - у 2 межбронхиалъного анастомоза - у 2, культи бронха - у I, с целью гемостаза - у I, в связи с продолжительной негерметичностью легочной паренхимы - у I, реторакотомия по поводу внутриплеврального кровотечения с последующей ререторакотомией для реампутации кульи бронха - у I пациента, лапаротошя для ликвидации непроходимости кишечника - у I, эндоскопическая окклюзия бронха с последующей пере Tai,шонадой и обтурацией несостоятельного бронха - у I больного) с повторной инбутапией трахеи, обоим обезболиванием и пролонгированной ИЗЛ. Установлено, что безуспешность ликвидации пневмонии определялась другими, конкурирующими по тяжести осложнениями, нередко гнойно-воспалительного характера. Так, несостоятельность тр; хео-бронхпальных путей имела место у 16 больных, умерших от пневм! кии (несостоятельность культи бронха - 10, межтрахеального анасто моза - у 3, межбронхиального анастомоза - у 2, паренхиматозная недостаточность или "решетчатое" легкое - у I), при этом у всех 16 сопровождалась эмпиемой плевры. Гнойный трахеобронхит наблюдался у 8 из 25, раневая инфекция - у 3. Среди 25 умерших от пневмонии последняя у 5 сопровождалась абсцедировавием, у 4 была двусторонней, у 4 имела аспирацпонный характер, у 2 пациентов протекала по типу крупозной пневмонии.

Каши исследования статистики, особенностей клиники, результатов лечения послеоперационной пневмонии, а также анализ данных cni ппальной литературы позволяют считать оправданны!.: интенсификацию мероприятий, упреждающих развитие послеоперационной пневмонии. Пр< операционное лечение больных с активны:.: воспалительны:.: процессом (основная или сопутствушая патология), соблюдение проходимости ш хательных путей во гремя операции и в послеоперационном периоде, незамедлительное устранение послеоперационного трахеобронхита поз-еолили нам сократить частоту послеоперационной пневмонии в последние годы в 2 раза.

Послеоперационная эмпиема плевгы. Среди оперированных в 198.0-I2CS гг. эмпиема плевры развилась у 101 (5,2$), из которых было 2i

вншин и 75 мужчин в возрасте от II до 74 лет. Больные стйрше 50 ет составили около 60/2 (58 из 101) всех больных с эмпиемой плевы. Каждый шестой был в возрасте старше 60 лет.

Преобладающее большинство (69 из 101) больных с эмпиемой пле-ры оперированы по поводу опухоли легкого, 2/3 (67 из 101) - в свя-и с раком и практически каждый пятый страдал хроническими воспали-ельными или нагноительннми заболеваниями легких.

У 1/3 (32) больных с послеоперационной эмпиемой плевры осное-ая патология осложнялась кровохарканьем или легочным кровотечеки-м (9), гиповентиляцией или ателектазом (8), нагноительнкми про -;ессами (14) в виде распада опухоли (5), нагноения кист (3), абс-;едируюшей пневмонии (3), ограниченной эмпиемы плевры (I), г .седла с ти-ита (I), гнойного бронхита (I).

Сопутствующие заболевания, главным образом в системе дыхания, мели место у 22 из 101 больных. Ранее 6 из 101 перенесли различие операции на органах грудной клетки (4), брюшной полости (I), рутах органах (I). Лучевая терапия проводилась у 2 больных, у дного - химиотерапия.

У преобладающего большинства (у 95 из 101 - 94,05?) больных ослеоперационная эмпиема плевры развилась при различных видах езекции легкого, у остальных (6 - 6,0/3) - при резекции трахеи, ронха (2), удалении липомы, гамартомы (2) и эксплоратиЕной тора-.отсмпи (2). Большие по объему и сложные операции (пневмонэктомпя, левропневмонэктомия, нередко с резекцией перикарда, трахеи, брон-:а, подключичной вены и т.д.) перенесли 75,2% (76 из 101) пацпен -ов с эмпиемой плевры.

У 54 из 101 оперированных больных плевральная полость была ютально заращена, что определило дополнительные технические труд-ости во время операции и увеличило продолжительность вмешательст-а свыше 3-х часов. При мобилизации легкого в этой группе у 10 из >4 больных возникло кровотечение из поврежденной легочной артерии 4), диафрагмы (2) сосудистых коллатералей (2) и вскрытого абсцёс-а легкого (2).

Средняя нровопотеря во время операции составила 1230 мл, пре-ышая средние показатели кровопотери у больных с неосложненнкм ечением послеоперационного периода.

По окончании хирургического вмешательства у 86 из 101 боль-ых (85,1$) в связи с большим объемом операции, травматичноеты:,

пожилым возрастом пациента иж наличием сопутствующих заболеваний была продолжена искусственная вентиляция легких еше в течение 3-3< (в среднем 7,7) часов.

Анализ показал, что среди осложнений послеоперационного пери< да,'предшествующих эмпиеме плевры, заметна доминирующая частота ■ бронхолегочных, плевральных и гнойно-воспалительных осложнений, к( торые составили соответственно 74,0$ (131 из 177) и 70,0$ (123 из 177) всех послеоперационных осложнений, предшествующих развитию э; пиемы плевры. Практически у каждого третьего больного (у 31 из 10! перед возникновением эмпиемы плевры имела место негерметичность п. Еральной полости на альвеолярном (4), бронхиальном (26) или трахе; льном (I) уровне. Раневая инфекция с клинической демонстрацией в белее ранние сроки, чем эмпиема плевры, наблюдалась у 30 пациента из них в виде воспалительного инфильтрата - у II, нагноения опера^ цпонной раны - у 16 (в том числе у 9 с торакальным свищом), флегм ны грудной стенки - у 3 оперированных. Ригидная остаточная плевра льная полость предшествовала развитию эмпиемы плевры у 29 из 40 б льных, перенесших частичную резекцию легкого. Развитию послеопера иконной эмпиемы плевры нередко (у 9 из 101 больного) предшествова внутриплегральное кровотечение, иногда в виде свернувшегося гемот ракса (4). Нарушения ритма сердца, легочная недостаточность, лего но-сердечная недостаточность и "сердечно-сосудистая недостаточност имели вторичный характер и наблюдались перед эмпиемой плевры при трахеобронхпте с нарушением трахеобронхиальной проходимости (3), острой несостоятельности культи бронха (7) и острой несостоятельности швов трахеи (I).

У 42 из 101 пццпентов нагноительный процесс е плевральной по лости протекал параллельно с различными гнойно-воспалительными ос ложнениями (у 9 из 42 больных сочетанного характера), среди кото рых превалировала раневая инфекция.

Разнообразие и многоликость клинических симптомов послеопера плоеных осложнений, предшествующих и развивающихся одновременно эмпиемой плевры, коротгле временные сроки возникновения этих осло жненпй (66$ - в первую послеоперационную неделю) затрудняют ранте диагностику эмпиемы плевры. Наиболее типичные проявления послеопе рационной эмпиемы плевры: высокая лихорадка, которая сохраняется на фоне превентивного или лечебного (в связи с предшествующим илй

конкурирующим гнойно-воспалительным осложнением) применения антибиотиков. Общее состояние больных ухудшается, пациенты быстро истощаются. Довольно постоянны боли в грудной клетке. Обычно лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы в периферической крови, нейтрофильный лейкоцитоз, превышающий 90$ пли четкая тенденция к повышению нейтрофплов в' цитологии плевральной .жидкости.

Очевидная неспецифичность данных симптомов послеоперационной эмпиемы плэеры диктует необходимость использования для диагностики дополнительных и, в первую очередь, чрезвычайно ванных в легочной патологии лучеЕСТ методов исследования больного. Ранними рентгенологическими признаками, как известно, являются ранняя фрагментация плевральной полости после пневмонэктомии и ригидная остаточная плевральная полость после частичной резекции легкого. Традиционное рентгенологическое наблюдение больного, как правило, позволяет подтвердить клинический диагноз нагноения остаточной плевральной полости. Однако, иногда рентгенологическая картина не вполне ясна и не позволяет однозначно оценить полученное изображение плевральной полости. Поэтому у 19 пациентов рутинное рентгенологическое исследование дополнялось более рентгенодиагностической системой - компьютерной томографией. У 10 из 19 больных при компьютерной томографии удалось документировать отсутствие остаточной плевральной полости, но обнаружены очаги инфекции, не связанные с плевральной полостью - воспалительный инфильтрат в мягких тканях операционной раны, пневмония. У остальных 9 из 19 больных с помощью компьютерной томографии выявлены небольшие остаточные плевральные полости, которые не были видны даже при полипозиционном рентгенологическом исследовании.

Компьютерно-томографическое изображение остаточной плевральной полости характеризовалось толстой стенкой с неровни.® контурами. По декситометрическим данным' содержимое остаточной плевральной полости при эмпиеме соответствовало жидкости с высоки.! содержанием белковых фракций.

Несомненно, полость эмпиемы, которая не Еизиализируется в процессе стандартного рентгенологического исследования, при необходимости нет возможности пунктировать либо дренировать. Уточнение расположения гнойной плевральной! полости при компьютерной томографии способствует адекватной пункции (дренированию) полости, эвакуации содержимого.

Фистулография позволяет более точно определить размеры полости эмпиемы, размеры бронхо-плеврального свита.

В этиологической характеристике послеоперационной эмпиемы пле, вры основополагающее значение имеет бактериологическое исследовани плевральной жидкости. Адекватная информация возможна при выполнен!; анализа в условиях аэро- и анаэробиоза, с применением анаэробной ; техники исследования. :

В сравнительном аспекте изучена микрофлора у 55 больных с пос леоперационной эмпиемой плевры. Выполнено 322 бактериологических исследований, из которых 204 проведены в условиях аэробиоза и 118 - в условиях аэро- и анаэробиоза. Выделено 311 штаммов различных микроорганизмов, в том числе 119 - в аэробных условиях, 192 - при контроле с анаэробной техникой.

При клинической демонстрации эмпиемы плевры отсутствие роста микрофлоры имело место при традиционных методах исследования в 43,1$, с применением анаэробной техники- в 8,4$. Дополнительное изучение мазков из нативного материала сократило негативные результаты исследования до 3,3$.

В условиях традиционной бактериологической диагностики микроорганизмы чаше (88,8$) обнаружены в виде монокультуры, микробные ассоциации составили - 11,8$. В условиях анаэробной техники бактер: ологического исследования микрофлора в 51,8$ случаев состояла из микробных ассоциаций, в 48,2$ - из монокультур.

При анализе микрофлоры, выделенной из плевральной полости у больных с эмпиемой плевры после резекции легкого (пневмон-, плеЕ-ропневмонэктомия,частичная резекция легкого) при соблюдении анаэробной техники бактериологического исследования, отчетливо прос -матривается разнообразие структуры микробного*пейзажа. Отметим,что не только облпгатныб анаэробы, но и половина штаммов некоторых факультативных анаэробов (стафилококк, протей, стрептококк, дрожже-подобные грибы) были обнаружены в анаэробных условиях бактериологического контроля. В целом, ведущую роль среди микроорганизмов, вызывающих послеоперационную эмпиему плевры в легочной хирургии, занимают облпгатные анаэробы (бактероиды, фузобактерии, неиденти-фпцироЕанные грамотрицательные анаэробные палочки, пептококки.пеп-тострептскокки, вейллонелла), неферментирующие грамотрицательные бактерии (прежде всего в виде синегнойной палочки), грампсложпте'ль ные кокки (стафилококк, стрептококк) и энтеробактерпи (протей, ки-

шечная палочка) - соответственно 35,6$, 23,5$, 17,9$ и 12г,3$ всех выделенных штаммов. Остальные 10,7$ составили дрояжеподобные. грибы (7,2$), энтерококк (1,7$), бактериум бифидум, эубактерии (1,5$) и дифтероиды (0,5$).

Обнаружены особенности структуры микрофлоры плевральной жидкости у больных с эмпиемой плевры после пневмон-, плевропневмонэкто-мпп и частичной резекции легкого. При эмпиеме плевры после пнегмон-, плевропневмонэктомии облигатные анаэробы (грамотрицательные анаэробные бактерии, грамположительные анаэробные кокки и грамположите-льные анаэробные бактерии) составляют 32,6$, после частичной резекции легкого - 51,9$ всех выделенных штаммов микроорганизмов, грамотрицательные аэробные и факулътатиЕно-анаэробные бактерии (нефер-ментируюшие грамотрицательные бактерии и энтеробактерии) - соответственно 36,8$ и 32,7$, грамположительные факультативно-анаэробные кокки (стафилококк, стрептококк) - 24,3$ и 5,8$ соответственно. Частота дрожкеподобных грибов не тлела существенных различий при эмпиеме плевры после пневмон-, плевропневмонэктомип и частичной ре -зекцип легкого, составив соответственно 6,3$ и 9,6$.

Исследования показали, что микрофлора плевральной жидкости у больных с эмпиемой плевры независимо от объема перенесенной операции практически в половине случаев состояла из микробных ассоциаций. Но, при эмпиеме плевры после пневмон-, плевропнеЕмонэктомип участие облпгатных анаэробов обнаружено менее чем в половине микробных ассоциаций, после частичной резекции легкого микробные ассоциации с анаэробами наблюдались в инфицированной плевральной жидкости практически во всех случаях.

Преобладающее большинство выделенных из инфицированной плевральной жидкости культур, главным образом грамотрицательные бактерии, отличались устойчивостью.с широко используемым в клинической практике антибактериальным препаратам (одновременно к 15-20 препаратам). Установлено, что к настоящему времени сохраняется 100$ чувствительность грамотрицательных аэробных и факультативно-анаэробных бакте -рий (неферментирующие грамотрицательные бактерии, энтеробактерии) к новым аминогликозидам - гентамицину, тобрамицину, сизомицину и амикацину, цефалоспоринам 3 генерации (цефотаксиму - клафорану). Неферментпрующие грамотрицательные бактерии, в том числе синегной-ная палочка, сохраняют чувствительность к цефотаксиму-клафорану в 70$ случаев. Облигатные анаэробы в 100$ проявляли чувствительность

к метронидазолу и диоксидпну. Фузобактерии и анаэробные грамполо-жительные палочки также в 100$ были чувствительны к лефоьшцетину, а бактероиды и анаэробные кокки' демонстрировали чувствительность к левомицетину соответственно в 97$ и 70$ случаев. Облигатные анаэробы в той или иной степени были чувствительны и к цефотаксиму • (клафорану): фузобактерии в 90$, грамположительные анаэробные палочки - в 80$, анаэробные кокки - в 70$, бактероиды — в 63$.

При исследовании фагочувствительности 34 штаммов синегнойной палочки, выделенных из плевральной жидкости у больных с послеоперационной эмпиемой плевры, тропизм к фаголизису оплечен у I из 34 штаммов микроорганизмов.

Многочисленные варианты течения послеоперационной эемпиемы плевры, обусловленные характером хирургической патологии, сопутствующими изменениями в легких и других органах, объемом перенесен -ной операции, особенностями предшествующих и параллельно протекающие осложнений, заставляют в каждом отдельном случае Еыбирать наиболее целесообразный способ лечения, адекватный нагноительному процессу в плевральной полости и общему состоянию больного. Принципиально новые данные этиологической структуры послеоперационной эмпиемы плевры, которые появляются при бактериологическом исследовании инфицированной плевральной жидкости с применением анаэробной техники, позволяют более точно выбирать антибактериальные препараты для лечения эмпиемы плевры, уточнять показания к использованию таких технических средств, как гипербарическая оксигенация.

Современные способы лечения больных с послеоперационной эмпие-емой плевры делятся на 2 основных этапа: аспирационный и хирургический. Назначение антибактериальной терапии является необходимой составной частью в общем комплексе лечебных мероприятий.

Начинается лечение эмпиемы плевры с пункщш плевральной полости, которая одновременно выполняет и диагностические функции, в частности, определение состояния герметизма в плевральной полости. Пункционный метод лечения послеоперационной эмпиемы плевры применяли в 3 раза реже, чем дренирование плевральной полости. Последнее предпочитали при развитии несостоятельности культи бронха (тем более трахеи!) и необходимости постоянной аспирации инфицированной плевральной жидкости (скопление густого гноя, наличие детрита, фибрина, симпто.мы гнойной интоксикации).

Побочные явления ПВО имели место у 6 из 39 пациентов' в виде вестибулярных нарушений (2), головных болей (2) клаустрофобней (I) I подкожной эмфиземы (I), прекратившиеся без медикаментозной коррекции после завершения сеанса.

Сравнительная оценка результатов лечения эмпиемы плевры с применением (I группа) и без применения (2 группа) ГБО-терапии в ксмп-тексе мероприятий свидетельствует о преимуществах использования сеансов ГБО. Она способствует более благоприятной клинической динамике у больных и сокращению сроков продолжительности лечения на 17 койко-дней. Не исключено, что подобный эффект обусловлен более оптимальным ответе:.: иммунной системы в условиях ГБО с достоверны:.; гоирсстом процентного содержания лимфоцитов, абсолютного числа Г-ТРОК и А-ТРОК.

Б целом, излечение либо стабильная ремиссия нагноительного троцесса в плевральной полости получены у 75 из 101 (74,2р) больных с послеоперационной эмгпемой плевры. У 16 пациентов эмпиема тлевры была конкурирующим по тяжести гнойно-воспалительным осложнением, у 2 больных, скончавшихся от сепсиса, имела место наряду з раневой инфекцией - источником этого сепсиса. У 2 больных, умерших от аррозионного кровотечения из межреберной артерии на фоне эбшпрного нагноения раны, эмпиема плевры явилась, по-Еидимому,еле-ютвием распространения нагноения мягких тканей на плевру. У 4 Зольных прогрессирующий гнойный процесс в плевре стал причине;: смертельного аррозионного кровотечения из легочной артерии (3) и грудного отдела аорты (I). От нарастающей гнойной интоксикации /мерли 2 пациента с послеоперационной эмпиемой плевры.

Послеоперационный сепсис, септический шок. Сепсис, септический шок - сравнительно редкое (0,6%) осложнение послеоперационного 1ериода в легочной хирургии.

Из 16 больных с сепсисом было 13 мужчин и 3 женщины в возрасте от 34 до 71 года (половина пациентов - старше 50 лет). Показа-* геями к операции явились хронические воспалительные заболевания -егких (7), рак легкого (3), рак трахеи (2), посттрахеостомичес -кий стеноз трахеи (I), туберкуломе (I), гамартсма (I) и шгевроген-шй цирроз легкого (I). У 7 из 16 пациентов заболевание осложнялось кровохарканьем либо кровотечением (4), обострением воспаления (2) I дыхательно!: недостаточностью (I). У I больной операция выполнялась по жизненным показания:.? (стридор на фоне критического стено-

за трахеи) в услоеиях метастазирования рака трахеи в другие органы. Из 16 пациентов 12 страдали сопутствующая:, нередко сочетанными заболевания;^ воспалительного (8) и невоспалительного характера (13). ?анее 13 из 16 больных перенесли различные по объему хирургические вмешательства, в основном, на органах брюшной полости, I больной получал гормональную и I - лучевую терапию.

Основными принципат антибактериальной терапии послеоперационной эмпиемы плевры является раннее начало лечения, сочетание местной и системной антимикробной терапии, своевременное и адекватное дренирование (аспирация) инфицированной жидкости в плевральной полости, использование фибриколитических препаратов, обладающих эффективной лизирующей способностью. Последние применялись при затруднении эвакуации плевральной жидкости, наличии детрита и фибрина, необходимости быстрого очищения плевральной полости. £пбрино-лптпческая терапия, как правило, сопровождается обострением наг -ноительного процесса в плевральной полости, для предупреждения которого необходимо проведение более активной бактерицидной систем -ной и местной антибактериальной терапии.

Участие облигатных анаэробов в этиологии послеоперационной эмпиемы плевры, важная роль смешанной (циркуляторной, тканевой, гемп-ческой) гипоксии е патогенезе данного осложнения явилось основание! для включения сеансов гипербарической оксигенацпи (ГБО) в комплекс лечебных мероприятий при эмпиеме плевры. Ранее, широкое распространение ГБО-тераппи у больных с воспалительными и нагноительнымп осложнениями после операций на легких и плевре ограничивалось риском баротравмы при декомпрессии и возможностью токсического влияния кислорода на лепте. Совместные (с Намазбековым Б.К.) 1;линпческпе и специальные методы исследования показали безопасность использования терапевтических режимов во время сеанса ГБО при адекватном дренировании плевральной полости у пациента. Б то же время ГБО-те-рапия с рабочим давлением от 1,5 до 2 ата чистого кислорода (абсолютное давление - сумма атмосферного и избыточного давлений) у 34 из 35 больных с эмпиемой плевры позволила получить четкую положительную динамику, выписать больных из стационара с клинически!.: выздоровление:;. У остальных 5 из 39 больны?: выздоровление лимитировалось осложнениями (решетчатое легкое, бронхиальный сеищ), которые "нуждались в последующей хирургической коррекции.

У II из 16 больных сделаны различные виды резекции л'егкоуо, -' 3 - циркулярная резекция трахеи, у I - плеврэктомия, у I -. уда-гение гамартоглы. Зкстраплевральная мобилизация легкого потребова-гась у 2 пациентов. Во время операции у 4 из 16 больных плело ме-:то внутриплевральное-кровотечение. По окончании операции у 6 :з 16 пациентов продолжена ИВ1.

божественные осложгения (73 у 16 больных), главным образом, 'нойно-воспалительные (45 из 73 осложнений), затрудняют диагноз епсиса, для клинической картины которого типичны лихорадка более !Э° и ознобы. У каждого третьего больного сепсис сопровождался ос-рой циркуляторной недостаточностью - септическим шоком, у каждого :ятого - септикопиемией.

Септический шок по тяжести конкурирует с такими фатальными юслеоперацпокными осложнениями легочной хирургии, как тромбсэмбо-пя в системе легочной артерии и аррозпонное кровотечение из сосу-;ов средостения.

Диагностика, тем более ранняя диагностика, септического шока i сеязи с отсутствием специфических симптомов в клинической кар-нне данного осложнения весьма сложна. Но, острая цпркуляторная едостаточность с быстрым развитием полиорганной недостаточности больного с высокой лихорадкой на фоне распространенной инфекции области операционной раны и оперированного по поводу шгноитель-ого процесса в легком или рака, осложненным деструкцией легкого, бязыьают клинициста, по крайней мере, исключить септический ха-актер шока.

1>1икрофлора у больных с послеоперационным сепсисом в материа-:е из очага инфекции чаще была представлена грамотрицательными икроорганизмами в виде неферментируюших грамотрицательных бакте-ий и энтеробактерий, реже - грамположительными кокками (в 2 раза), дпничными птаммами клостридий и дрожжеподобных грибок. Среди гемо-ультур превалировали гра!шоложптельные кокки, в 2 раза реже имели есто неферментпруюшие грамотрицательные бактерии и энтерококк"" единичные штаммы). У 2 больных в крови выявлены микробные ассоци-ции. У 4 больных из 16 установлена идентичность микрофлоры в крои и локальном гнойном очаге. При широкой резистентности мпкроорга-измов, выделенных как из крови, так и локального гнойного очага, больных с послеоперационным сепсисом сохраняется чувствительность актерий к новым аминогликозидам, цефалоспоринам 3 генерации и ди-ксидину.

Из 16 больных с сепсисом после операций на легких и трахее умерли 6 пациентов. Крайне неблагоприятен прогноз при сепсисе, который сопровождается острой недостаточностью кровообращения -септически:.: шоком (из 6 пациентов скончались 5) или метастазиро-ванпем гнойных очагов в различные годы (умерли все 3 больных с ■ септикопиемией).

Послеоперационный сепсис в легочной хирургии является следствием генерализации послеоперационной раневой инфекции пли прогрессирующим обострением хронического воспалительного процесса в легком, по поводу которого выполнялась операция.

Достижение стабильной ремиссии воспалительного процесса в предоперационном периоде, ранняя диагностика и этиотропная антибактериальная терапия, а при необходимости адекватное дренирование локального гнойного очага, позволяют избежать у больного развитие послеоперационного сепсиса. В течение последних 3 лет сепсис после операции на легких и трахее не наблюдался.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-Еоспалительные и септические осложнения в легочной хирургии, в целом, пдоеют место у 23,5$ больных. Чаше развивается ранеьая инфекция (10,7$) в виде воспалительного инфильтрата (7,4$) и нагноения операционной раны (3,3$), пневмония (7,0") и эмпиема плевры (5,2$). Генерализованная инфекция (септицемия, септикопие-мпя) возникла у 0,6$ больных.

2. В патогенезе послеоперационной пневмонии е легочной хирургии Еедулее место занимает нарушение трахеобронхиальной проходимости, при послеоперационной эмпиеме плевры - несостоятельность легочной паренхимы, культи бронха, остаточная плевральная полость, инфицирование плевральной полости на этапах операции и послеоперационного периода, нагноение раны. Генерализация инфекции (септицемия, септиксппемия) является следствием распространения инфекции из области хирургического вмешательства или прогрессирующего хронического гнойного процесса е легком.

3. Для достоверного прогноза гнойно-воспалительных и септических осложнений важна комплексная сценка доопераппоннсго клинического состояния больного, анализа лабораторных и инструментальных1 исследований, особенностей операции и наркоза.

4. Снижение Т-лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде у льных хроническим воспалительным заболеванием легких - прогности-скей показатель высокого риска гнойно-воспалительных и септичес -х осложнений.

5. Уровень В2-микроглобулина в сыворотке крови в равной мере\ ,к и Т-лимфоциты, в послеоперационном периоде является показате-!М иммуиореактЕВНости и прогноза гнойно-воспалЕтельных осложнений.

6. Анаэробная техника бактериологического исследования уточня-? характер микрофлоры и способствует назначению этиотропной анти-ютикопрофилактики и антибиотикотераппи. .

7. Основными микроорганизмами гнойного очага легкого у больных юническпли нагноптельнымп заболеваниями и раком, осложненным де-таукцией легкого, факультативно-анаэробные кокки (48,1$ всех вы -зленных штаммов), облигатные анаэробы (25,3$) и грамотрицательные алочки (20,1$). 1рамположительные палочки и дрожлеподобные грЕбки эстгЕилп 3,8$ и 2,7$ соответственно.

8. Ведущие позиции среди микроорганизмов, выделенных в енФеци-эвакной плевральной жидкости у больных с послеоперационной эмпие-ой плевры, занимают облигатные анаэробы (35,6$), неферментпруксте рамотрицательные бактерии (23,5$), грамположителъные кокки (17,9$)

энтеробактерии (12,3$). Остальные 10,7$ всех выделенных штаммов икроорганпзмов составили дрожжеподобнне грибки, (7,2$) единичные таммы энтерококка эубактерий и дифтероидов.

9. Основными возбудителями сепсиса после операций на легких трахее являются полирезистентные к антибактериальным препарата!.:

тафплококк и неферментируюшие грамотрицательные бактерии. В 100$ лучаев они сохраняют чувствительность к новым амнногликозЕдам и ;ефалоспоринам 3 генерации.

10. Септический шок - редкое (0,2$), но практически, фаталь-гое осложнение в легочной хирургии. Для септического шока типичны ютрая циркуляторная недостаточность с быстрым развитием полпогган-юй недостаточности у больного с гнойным заболеванием легкого или югноением операционной раны.

11. Этиотропная антибиотикопрофилактика и антибактериальная :ерапия с учетом характера и локализации возможного пли возникшего

гко;шо-воепелительного осложнения, соблюдение терапевтической до-зк и частоты введения препарата, применение других профилактичес— кпх и лечебных мероприятий (прежде всего санационной фибробронхо-скопии, дренирование гнойника," сеансы ГЕО) позволили снизить число нагноений раны в 2,5 раза, послеоперационный пневмоний - в 2 раза.

12. Е предупреждении локальной инфекции важны уточнение показаний к операции, тщательная предоперационная санация гнойно-воспалительных основного и сопутствующего заболевания, пммунокоррек-ция. Б профилактике генерализованной инфекции, крог.:е того - незамедлительная диагностика и своевременное устранение локальных гной но-всспалптельных процессов.

13. Уточнение расположения гнойно:: плевральной полости при компьютерной томографии способствует раннему диагнозу и адекватной пункции (дренированию) полости.

14. ГБО-терапия с избыточны!,: давлением в 1,5-2 ата дает еозмо-жкостъ контролировать нарушение иммунного статуса и способствует повышения эффективности проводимой терапии.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ Р1ШШШЭ1

1. Для успешной профилактики послеоперационных гнойно-Еоспа-лительных и септически: осложнений уточнять у больного показания

к операции, в предоперационном периоде ликвидировать или добиваться стабильной рбмасскг воспаления (как основной, осложняющей или сопутствующей патологи:), соблюдать безупречные приемы техники спе-рации, а также асептики и антисептики на всех этапах обследования :: лечения больного с легочным заболеванием в хирургическом стаппо-

2. Для прогноза послеоперационных гнойно-воспалительных и септических осложнений е пергую очередь проводить комплексную опенку анамнеза, клинических, лабораторных и специальных исследований, осо-сенгоеге" (дефектов) перенесенного хирургического вмешательства и анестезин.

2. Динамику ¡"т.о'кэреактпвкостп (на основании показателей кле-тс~.~": секторов иммунитета и уровня Е^-микрсглобулика в сыворотке ::р:ви) в послеоперационном периоде рассматривать как дополнительный критерий г прогнозе и эффективности лечения гнойно-воспалпте-

4. При стабильной лихорадке у больного в послеоперационном ериоде (тем более в условиях превентивной антибиотикотерапии) роводить клинические, лабораторные и, при необходимости, спецпа-ьные (например, компьютерную томографию для диагностики эмпиемы левры) исследования с целью уточнения характера и локализации нойно-Еоспажтельного осложнения. При развитии ознобов у лихора-' яаего больного - исключить генерализацию гнойно-воспалительного сложнения."

5. Для уточнения характера гнойно-воспалительного осложнения проведения этиотропной антибактериальной терапии наряду с тра -

пиленным бактериологически!.: контролем выполнять исследования ми-рофлоры в условиях анаэробиоза. •

6. Б качестве антибиотиков выбора до верификации бактериоло-ического диагноза при респираторной и раневой инфекции использо-ать беталактамы (пенициллины и цефалоспсрины), полуспнтетпческие етрацпклины, ликкомпцпн и рпфамшщин. При эмпиеме плевры и гене-ализованной инфекции - цефалоспорины 3 генерации (клафоран) и миноглпкозиды (гентамицин, тобрамииин, амикаппн).

7. При гнойно-воспалительных осложнениях с участием облпгат- -ых анаэробез применять антибактериальные препараты с целенаправ-енной активностью в отношении данной группы микроорганизмов - бе-алактамы (пенициллин, цефалоспорин), полисинтетические тстрапик-ины и лннкемпппн для кокковых облигатнкх анаэробов и препараты рзчшы метронидазола (трихепол, метрогил), клиндампцин (далацин Ю

для гнойно-воспалительных процессов, обусловленных грамотрицате-ьными неспоревыми анаэробами.

8. Лля решения тактических и стратегических вопросов диагнос-игл: и лечения у больных-с послеоперационными гнойно-воспалитель -ыми осложнениями использовать консилиумы с привлечением епппиалп-тов различных дисциплин медицины - хирургов, интернистов, рептге-ологов, микробиологов, эндоскопистов и морфологов.

С1ШССК РАБОТ, ОПТБЛШОБАННЫл ПО Г£,1Е ДИССЕРТАЦИИ

I. Лечение клафораном послеоперашонных гнойно-воспалительных слсжнений. Материалы международного симпозиума "Новый антибиотик лафоран в медицинской практике". Ы., 1982.- С.1-10. (Совместно с .С.Богомоловой, Б.И.Сорокиной, Л.В.Большаковым, Л.Н.Биноградовс::).

2. Некоторые Еопросы диагностики и лечения неклостридпальной анаэробной инфекции. Тезисы докладов конференции "Неклостридиаль-ная анаэробная инфекция". Л., 1982.- С.41-43. (Совместно с Н.С. Богомоловой, Г.И.Лыскиным, Б.Г.Горельченковой, К.З.Шалабаевой).

3. Лечение неклостридпальной анаэробной инфекции. "Хирургия", 1282.- 8.- C.8-II. (Совместно с Н.С.Богомоловой, С.Н.Ефуни, О.С.Трескиной, Г.И.Лыскиным).

4. Клинические и микрооиологические аспекты неспоровых форм анаэробной инфекции плевры после резекции легких. Тезисы докладов конференции "Острые гнойные заболевания легких и плевры." Л., 1983.- С.4-6. (Совместно с Ю.В.Крюковым, Н.С.Богомоловой, Б.Г. Горельченковой).

5. К вопросу комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений при операциях на шейном отделе трахеи. Тезисы доклдов конференции "Острые гнойные заболевания легких и плевры". Л., 1983.-С.39-41. (Совместно с Н.С.Королевой, Н.С.Богомоловой, А.Я.Самохи-ным, Н.В.Ильиной, А.Б.Чередниченко).

6. Цефамезин в хирургической клинике. Тезисы международного симпозиума "Новые возможности антибиотикотерапии - препарат цефамезин". Финляндия, 1983.- С.31-33. (Совместно с Н.С.Богомоловой, Л.Н.Виноградовой, В.И.Сорокиной).

7. Интенсивная терапия после операций на легких и трахее. Материалы У Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана "Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии". Алма-Ата,1984. - C.I3I-I33. (Совместно с Р.Н.Лебедевой, А.Б.Бондаренко).

8. Новые пефалоспорины в лечении послеоперационной пневмонии. Тезисы Бессоюзного симпозиума "Современные аспекты применения новы?: антибиотиков в клинике". Li., 1984.- С.60-62. (Совместно с Н.С. Богомоловой, Л.Б.Большаковым, В.И.Сорокиной).

9. Облая анестезия, профилактика и интенсивная терапия ранки: осложнений е хирургии легких у больных старше 70 лет. "Анестезиология и реаниматология". 1985,- Л I,- С.16-18. (Совместно с P.E. Лебедевой, 1.';.И.Перельмаком, г.'.А.Выжигнной, Б.П.Караваевы:.!).

10. Современные аспекты диагностики и лечения послеоперационных эмпием плевры. "Грудная хирургия". 1985.- Л 5.- С.21-92. (Совместно с К;.Б.Бирюковым, Н.С.Богомолоеой, В.Г.Горельченковой).

11. ГБО в комплексном лечении острых бактериальных инфекций сирургии легких и трахеи. Тезисы 3 симпозиума по гипербаричес-3 оксигеннцпн "Гипербарическая оксигенация в хирургии и реани-гологии". 1985.- С.99. (Совместно с В.В.Бирюковым, Н.С. га,головой, А.В.Чередниченко, Б.К.Намазбековым).

12. Принципы антибактериальной терапии при инфекционных осло-зниях у больных, оперированных на легких, бронхах, трахее. Тези-

докладоЕ Пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия" Бсесо-иого научного общества хирургов. Кишинев, 1985.- С.55-57. (Сов-стно с Н.С.Богомоловой, Н.В.Ильиной).

13. Новые антибиотики в г.:ногопрофильной хирургической клини-. Республиканский сборник научных трудов "Актуальные вопросы инической микробиологии". Г.!., 1985.- С.143. (Совместно с К.С. гомолсвой, Б.И.Сорокиной).

14. Микрофлора гнойных очагов у больных хронически:.^ нагнои-льными заболеваниями легких и раком, осложненным деструкцией гкого. "Хирургия", 1986,- И 5.- С.19-23. (Совместно с Н.С.Еого-ловой, А.А.Драченниковон, Б.К.Намазбековым).

15. Антибиотикотерапия бактериальной инфекпии в хирургии трэ-и. Тезисы Бее сошного симпозиума "Хирургия трахеи и бронхсЕ.

, 1986.- С.29-30. (Совместно с Н.С.Богомоловой, К.Е.Ильиной).

16. Лечение анаэробной инфекции с применением гппербаричес-й оксигенации. Тезисы докладов и сообщений XXXI Всесоюзного езда хирургов. Ташкент, "Медицина", 1986.- С.134-185. (Ссвмест-

с Г.П.Хыскиным, А.Б.Чередниченко, Б.К.НамззбекоЕы:.:).

17. Современные принципы антибиотикстерапии послеоперационной .ктерпальной инфекции. Тезисы докладов и сообщений XXXI Бсессшз->го съезда хирургов. Ташкент, "Медицина", 1Ео5.- С.3-15-350. (Со?-:стносс К.С.Богомоловой, Н.С.Плоткинсй, В.П.Сорокиной).

18. К вопросу лечения инфеглии в хирургии легких :: транс::. :еиск дог-ледов 2-й Всесоюзной конференции "Раны и раневая пн' ск-:я". 1.1., 1986.- С.261-262. (Совместно с" 1С.Б.Бирюковы:,:, А.Л.Хра-гнниковой, К.Б.Ильиной, Б.К.Намазбековым, .

19. К еопросу о послеоперационном сепсисе при операция:: н^ ¡гкэ: и трахее. Тезисы 1-й Всесоюзно!: конференции: "Аг.гузл:ны-эоблемы козскомпальных инфеглхй и лекарственной устс:ге:г-'ог:: )оорганиз:лоЕ". !,';:нск, 1985.- С.41-42. (Совместно с ■, . С. Богомолов с:':, С.П. Григорьев о:;, К.З. Ильине.'::.

20. Сепсис после операций на легких и трахее. "Хирургия", 1537.- 11 12.- С.78-83. (Совместно с К.Б. Бирюковым, Н.С.Богомолова С.П.Григорьевой, Н.Б.Ильиной, Б.К.НамазбекоЕым).

21. К вопросу о послеоперационной инфекции. Тезисы Всесоюзно семинара "Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнен: в неинфекционной клинике". I/.., 1987.- С.110-Ш. (Совместно с Н.С Богомоловой, 3.П.Сорокиной, А.А.Драченниковой, Н.В.Ильиной, Л.Б. Большаковым).

22. Профилактика гнойной инфекции и воспалительных осложнени: в легочной хирургии у больных пожилого и старческого возраста. Те зисы докладов расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная х рургия". Витебск, 1988.- С.25-27. (Совместно с С.П.Григорьевой,П А.А.Воронковым).

23. Гипербарическая оксигенация в профилактике и лечении гно них осложнени:; после операций на легких и плевре. "Трудная хирургия". '.!., 1988.-Л 3.- С.49-51. (Совместно с Е.Б. Бирюковым, А.Е.Ч редниченко, С.Т.Цыганковой, Б.К.НамазбекоЕы:,:, Н.И.Акимовой).

24. Иммунологические показатели как критерий прогноза и лече ния инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу хр нпческпх неспецпфическпх заболеваний легких и плевры. "Вестник х рургип", 1983.- Л 4.- С.10-13. (Совместно с С.В.Бирюковым, С.Т. Цгганковой, Б.К.Намазбековым, Н.И.Акимовой).

25. Нагноение плевры после резекции легкого. Тезисы докладов научной конференции хирургов "Гнойное Еоспаленпе органов груди и живота". Ростов-на-Дону, 1388.- С.31-32. (Совместно с Б.Б.Борисовым, С.П.Григорьеве::, А.А.Драченниковой, К.Б.Ильиной, А.А.Волг.сеы

25. Хроническое неспецифическое воспаление лепет:: морфологи и микрофлора. Сборни:: научных трудов "Актуальные Еоиросы современ ной гистопатологии", г.'., 1988,- С.23-24. (Совместно с 1.1.1.Воронин О.М.ГробоЕой, 10. Б. Бирюковым, 1.1. А. Русаковым).

27. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиалъной инфек в легочной хирургии. Тезисы доклэдое Всесоюзного симпозиума "Анаг; бпая неклостриднальная икфетохия е гнойной хирургии". Тернополь,Т9 - С.69-70. (Совместно с ¡Э. В. Бирюковым, А.А.Драченниковой, .Т.В.Бэл лаковым).

28. Некоторые аспекты септического шока в легочной хирургии. "Грудная хирургия", 1989.- Л 3.- С.50-53. (Совместно с Р.Е.лебеде-зой, Г.Шереметьевой, А.В.Бондаренко).

29. Морфология и микрофлора легкого у больных брснхоэктати-ской болезнью. Тезисы докладов регионарной конференции "Медпко-ологические аспекты морфологии легких". Благовещенск, 1989. -38-35. (Совместно с Т.Н.КопъеЕой, Л.¡.".Ворониной, Ю.В.Бирюковым, 'Л.Гробовой, Д.ПЛйгхайловой).

30. Диагностика и лечение сепсиса у больных, оперированных легких и трахее. Тезисы Всесоюзной конференции "Актуальные во-

осы сепсисологии". Тбилиси, 1990.-» С.365-367. (Совместно с Ю.В. рюковым, Н.С.Богомоловой, А.А.Драченниковой).

31. Результаты оперативного лечения эмпиемы плевры после зекпии легкого и пневмснэктсмии. "Грудная и сердечно-сосудистая рургия". 1991.- И 5.- С.45-48. (Совместно с О.Н.Отсом, Ю.В.Ея-ЕОЕЫМ) .

32. Некоторые клинические и рентгенологические аспекты диаг-:тики послеоперационной эмпиемы плевры в легочной хирургии, рудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1991.- 6.- С.52-54. ОЕместно с Ю.В.Бирюковым, А.Л.Юдиным).

33. Сепсис после операций на легких и трахее. В трудах "Сов-.сенные проблемы хирургии". Воркута, 1991.- С.100-102. (Совмест-

с С.П.ГригорьеЕой).