Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Профилактика ранних кардиологических осложнений хронических сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин после урологических операций

На правах рукописи

ДАВЫДОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

Профилактика ранних кардиологических осложнений хронических сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин после урологических операций

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 АПР 2015

005567491

Москва - 2015 г.

005567491

Работа выполнена в НИИ урологии им.Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «ФМИЦ им.П.А. Герцена» Минздрава России, Городской клинической урологической больнице №47 и Московском клиническом научно-практическом центре (ЦНИИГ) Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Ирина Арсеньевна Комиссаренко

Официальные оппоненты:

1. Мартынов Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им.А.И. Евдокимова» Минздрава России, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ.

2. Агеев Фаиль Таипович доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

3. Гендлин Геннадий Ефимович доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им.Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоите в ч. на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01

при Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 10100, г. Москва, Сверчков переулок д.5 Факс: (495)624 96 36, email: info@npcik.mosgorzdrav.ru; npcik@zdrav.mos.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы (www.mccic.ru).

Автореферат разослан «_» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Чернышева Ирина Евгеньевна

Актуальность темы

Больной, поступающий в хирургическую клинику, помимо основного заболевания, приведшего его на больничную койку, как правило, имеет несколько, так называемых коморбидных состояний, подчас являющихся не менее важными, чем хирургическая патология. Естественно, это обуславливает дополнительные трудности в диагностике и тактике ведения таких больных. В современных условиях проблема терапевтической подготовки к урологическим оперативным вмешательствам стоит достаточно остро, что отчасти связано с особенностями контингента больных, обращающихся за урологической помощью. Главным образом это мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие заболеваниями органов мочевой системы, нередко с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Как показывает практика, большая часть смертей приходится на болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых лидируют сердечная недостаточность в исходе постинфарктного кардиосклероза и острый инфаркт миокарда (ИМ), и артериальная гипертензия (АГ) (Национальные рекомендации по лечению артериальной пшертензии, 2013; ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013). Именно поэтому терапевту урологической клиники необходимо обратить пристальное внимание на пациентов данной группы, подобрать терапию, нормализовать цифры артериального давления (АД), согласовать с анестезиологом тактику проведения анестезиологического пособия, а затем коллегиально принять решение об операции. В ряде случаев хирургическое лечение бывает вынужденно отсрочено из-за неподготовленности на догоспитальном этапе, отсутствии подобранной фармакотерапии, выраженных ЭКГ изменений.

Авторы указывают, что на фоне хирургического лечения ухудшается течение кардиологических заболеваний. Так, например, в работах Lingeman J.E. и др., 2002, Cohn S.L. 2006 показано повышение АД непосредственно и в

отдаленный период после применения дистанционной

литотрипсии (ДЛТ). С другой стороны данные противоречивы и в других же исследованиях (Zhong Р., Preminger G.M. и др., 2006) продемонстрировано, что уровень АД после ДЛТ может снижаться.

Существует и такая точка зрения, что больший вклад в изменение АД вносит наличие мочекаменной болезни (МКБ), а не сама процедура ДЛТ (Protogerou V. и др., 2004, Roger V.L., 2007).

Поскольку любое хирургическое вмешательство является стрессом для организма и сопровождается всплеском активности симпатоадреналовой системы в послеоперационном периоде это нередко сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Актуальной является проблема профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов в раннем послеоперационном периоде (Панфилов Б.К. и соавт., 2001, Devereaux P.S. 2008, Andrew D.R. 2010).

В связи с тем, что работы о сердечно-сосудистых осложнениях в раннем послеоперационном периоде после урологических операций немногочисленны и до настоящего времени отсутствуют стандарты лечения коморбидной патологии у таких пациентов в хирургическом стационаре, а в литературе существует лишь описание фактов сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде и возникла необходимость в проведении данного исследования.

Цель исследования

На основании комплекса исследований разработать тактику ведения мужчин с урологическими заболеваниями (гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, опухоль почки) и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы для профилактики кардиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Провести анализ встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных урологического профиля, направленных на оперативное лечение.

2. Определить совокупность факторов риска развития нарушений ритма сердца и гипертонического криза на основании анализа дооперационных данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, суточного мониторирования артериального давления и ЭХО-КГ у больных, направленных в урологическую клинику на оперативное лечение.

3. Выявить частоту и систематизировать осложнения заболеваний сердечнососудистой системы, возникающие у больных с патологией органов мочевой системы в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида операции.

4. Оценить эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами кальция в раннем послеоперационном периоде.

5. Обосновать необходимость назначения антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами в раннем послеоперационном периоде.

6. Изучить динамику показателей суточного мониторирования артериального давления и уровень ренина сыворотки крови у больных опухолью почки, в зависимости от вида нефрэктомии.

7. Выявить частоту гипертонического криза у больных мочекаменной болезнью в зависимости от вида оперативного вмешательства.

8. Разработать протокол предоперационной подготовки больных ИБС и артериальной гипертензией и предложить схемы лечения для данных категорий пациентов с коморбидной патологией.

Научная новизна

1. Впервые в России предложена методология оценки и снижения риска ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений для больных с

гиперплазией предстательной железы, мочекаменной болезнью,

опухолью почки и сопутствующей ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертонией.

2. Впервые для различной урологической патологии определены диагностический и лечебный алгоритмы, направленные на снижение риска ранних послеоперационных кардиологических осложнений.

3. Впервые по данным показателей суточного мониторирования артериального давления выявлены особенности динамики артериального давления у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем в зависимости от вида оперативного вмешательства:

а) показано, что для больных с опухолью почки после лапароскопической нефрэктомии характерно повышение среднесуточного и ночного артериального давления на вторые сутки после операции;

б) установлена высокая частота значительного снижения артериального давления в ночные часы у пожилых больных с опухолью почки после лапаротомической нефрэктомии.

4. Показано, что пожилым больным, перенесшим лапаротомическую нефрэктомию, требуются меньшие дозы гипотензивных препаратов в отличие от больных молодого и среднего возраста, а также в отличие от больных после лапароскопической нефрэктомии.

5. Впервые показано, что уровень ренина сыворотки крови у больных опухолью почки в большей степени зависит от возраста пациента, степени артериальной гипертонии и вида оперативного вмешательства, чем от факта наличия новообразования в почке.

6. Впервые установлена высокая частота гипертонических кризов и получены повышенные показатели среднесуточного артериального давления, величина и скорость утреннего подъема, высокая вариабельность артериального давления у больных с мочекаменной болезнью и артериальной гипертонией после

дистанционной литотрипсии, несмотря на менее «травматичный»

метод лечения нефролитиаза.

7. Установлены предикторы развития фибрилляции предсердий у больных с гиперплазией предстательной железы, мочекаменной болезнью и опухолью почки в сочетании с ишемической болезнью сердца для обоснования антиаритмической терапии по данным показателей суточного мониторирования ЭКГ.

8. Выявлены особенности нарушения ритма сердца у больных с гиперплазией предстательной железы и острой задержкой мочеиспускания: пробежки наджелудочковой тахикардии в ночные часы, купирующиеся вследствие восстановления пассажа мочи и не требующие назначения антиаритмической терапии, что находит отражение в показателях суточного мониторирования ЭКГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с различной урологической патологией (гиперплазия предстательной железы, опухоль почки и мочекаменная болезнь) в раннем послеоперационном периоде выявлены особенности течения артериальной гипертонии, ИБС и нарушений ритма сердца, которые следует учитывать в индивидуальной предоперационной подготовке.

2. Необходимость назначения антиаритмической и коррекция гипотензивной терапии до и после операции определяется не только исходным кардиологическим статусом и показателями суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, а в большей степени зависит от вида оперативного вмешательства.

3. Уровень ренина сыворотки крови у больных с опухолью почки остается в пределах нормы до операции, а его изменения зависят от возраста, степени артериальной гипертонии и вида оперативного вмешательства.

4. Разработанный и предложенный протокол ведения больных, с заболеваниями органов мочевой системы и ишемической болезнью сердца,

артериальной гипертонией позволяет в 9,6 раз снизить риск

сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. С использованием доступных неинвазивных методов диагностики СМАД и ХМ-ЭКГ определена группа пациентов высокого риска развитая сердечнососудистых осложнений среди больных АГ и/или ишемической болезнью сердца, направляемых на коррекцию урологической патологии.

2. Установлено, что своевременная коррекция терапии АГ и/или ИБС с учетом выявленных до операции показателей суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ уменьшает вероятность развития жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с коморбидной патологией.

3. Показано, что выявление гипотонии у пожилых пациентов после лапаротомической нефрэктомии в раннем послеоперационном периоде требует назначения гипотензивных препаратов в меньших дозах до операции, а данная категория больных должна стать объектом пристального внимания клиницистов и требует мониторирования АД.

4. Обнаружено, что по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у мужчин с коморбидной патологией до операции наджелудочковая экстрасистолия более 2000 в сутки является предиктором фибрилляции предсердий и требует назначения бета-адреноблокаторов с целью профилактики данного нарушения ритма сердца в раннем послеоперационном периоде.

5. Показано, что наличие опухоли почки не влияет на уровень ренина сыворотки крови, а изменение его концентрации зависит от степени артериальной гипертонии, возраста и вида оперативного вмешательства, что исключает из препаратов выбора для коррекции АД прямые ингибиторы ренина.

6. На основании результатов комплексного обследования разработан и

предложен протокол ведения бобольных, с заболеваниями органов мочевой системы и ишемической болезнью сердца, нарушением ритма сердца и артериальной гипертонией, который позволил в 9,6 раз снизить риск сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКУБ № 47), НИИ урологии им.Н.А. Лопаткина — филиала ФГБУ «ФМИЦ им.П.А. Герцена» Минздрава России, в лекционную программу для врачей ординаторов НИИ урологии им.Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «ФМИЦ им.П.А. Герцена» Минздрава России и врачей терапевтов г. Липецка и Липецкой области в рамках образовательной программы Минздрава России. Данные используются в других стационарах урологического профиля г. Москвы, а также врачами терапевтами и кардиологами, которые консультируют больных перед операцией в поликлиниках и многопрофильных стационарах (ЛДП №1 ГКБ № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы).

Личный вклад автора Личный вклад автора диссертации в консультировании, отборе и лечении больных на до- и послеоперационном этапах, непосредственном, самостоятельном проведении и анализе функциональных исследований ЭКГ, суточного мониторирования АД (СМАД) и холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), в сборе и изучение литературы, анализе полученных данных, формулировке основных положений диссертации.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 16 статей — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 4 работы - в материалах зарубежных конференций.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и

обсуждены на совместном заседании Ученого Совета и сотрудников Московского клинического научно-практического центра (ЦНИИГ) Департамента здравоохранения г. Москвы, НИИ урологии им.Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «ФМИЦ им.П.А. Герцена» Минздрава России, ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России и МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России 26 июня 2014г.

Материалы диссертационного исследования доложены на V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г.), на научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей, как междисциплинарная проблема» (Москва, 2010 г.), на Конгрессе Euromedica-Hanover-2012 "Modern Aspects of Diagnostics, Treatment and Rehabilitation"e Ганновере (Германия, Ганновер, 30 мая — 06 июня, 2012 г.), на VIII конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России и III Российско-Кубинском Форуме по андрологии (Куба, Гавана, 7-18 апреля, 2013г.), на 23-м Конгрессе European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection в Милане (Италия, 14-17 июня 2013 г.), на IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 1-3 июля 2013г.), на 13-м конгрессе EAU 13th Central European Meeting (СЕМ) в Праге (Прага, Чешская Республика, 4-6 октября 2013 г.), на междисциплинарной секции общеобразовательного урологического кружка ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России (Москва, 2014г.), на III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 24-26 марта 2014г.), на Конгрессе European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection в Афинах (Греция, 13-16 июня 2014 г.)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, содержит 45 рисунков, 26 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований,

состоящих из 6 частей, обсуждения полученных результатов, выводов

и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 329 источников, из них 21 отечественных и 308 зарубежных.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования

В исследование включены больные (1 067 чел.), находившиеся на стационарном лечении в ГКУБ №47 и НИИ урологии им. Н.А.Лопаткина и направленные на консультацию кардиолога. Критериями включения больных в исследование послужили: 1) согласие пациента на участие в исследовании, 2) мужской пол, 3) возраст от 40 до 80 лет, 4) диагностированная гиперплазия предстательной железы (ПЖ), опухоль почки или мочекаменная болезнь (МКБ), 5) предстоящее оперативное вмешательство на органах мочевой системы для коррекции указанной урологической патологии, 6) выявление АГ I - III стадий, ИБС: стенокардия напряжения (СН) I-II функциональных классов (ФК), желудочковая (ЖЭ), наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) или сочетания АГ и ИБС.

Для пациентов с опухолью почки, которым предстояла лапароскопическая нефрэктомия были учтены клинические особенности позволяющие проведение данного вида оперативного вмешательства (Т1-2 N0, размер опухоли менее 10 см, сохранение целостности капсулы пораженной почки, отсутствие операций на органах брюшной полости в анамнезе, отсутствие ожирения 2 и 3 степени).

Критериями исключения явились: 1) отказ пациента от участия в исследовании, 2) бактериальный эндокардит, 3) кардиомиопатия, 4) ИБС: нестабильная стенокардия и СН III- IV ФК, 5) ИМ и острое нарушение мозгового кровообращения за 3 месяца до поступленш, 6) фибрилляция предсердий (ФП) пароксизмальная или постоянная формы, 7) недостаточность кровообращения II-IV ФК, 8) симптоматическая АГ, 9) хроническая почечная недостаточность III- IV стадии.

В основную группу (группа I) были включены 883 пациента в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст 59±8 лет). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице №1.

У пациентов основной группы преобладала АГ II стадии, СН II ФК. У большинства пациентов отмечалось сочетание ИБС и АГ.

В основной группе у 409 пациентов (46,3%) была доброкачественная гиперплазия ПЖ, у 63 больных (7,1%) - рак ПЖ. Пациенты с гиперплазией предстательной железы составили группу 1а.

Таблица №1. Клинико-демографические характеристики больных основной группы

Показатель Основная группа (п=883)

Возраст, лет 59±8

ИМТ, кг/м2 25,4±4,5

Курение (процент) 486 (55,0%)

ДГПЖ 409 (46,3%)

МКБ 290 (32,8%)

Опухоль почки 121 (13,8%)

Рак ПЖ 63 (7,1%)

Всего 174(19,7%)

АГ I стадии 42 (24,1%)

II стадии 109 (56,9%)

III стадии 23 (20,0%)

Всего 198 (22,4%)

ИБС: СН I ФК 101 (51,0%)

II ФК 97 (49,0%)

Всего 511 (57,8%)

I ФК 218 (42,6%)

Сочетание ИБС: СН и AI II ФК 293 (57,3%)

I стадии 102 (20,0%)

II стадии 233 (45,6%)

III стадии 176 (34,4%)

В группу 1в вошли 290 больных (32,8%), которые

страдали МКБ, а у 121 больного (13,8%) причиной обращения в урологический стационар послужила опухоль почки — группа 1с. Пациенты которым предстояла лапаротомическая нефрэктомия составили подгруппу 1с. 1. Подгруппа пациентов с опухолью почки, которым предстояла лапароскопическая нефрэктомия включала 53 больных в возрасте от 37-65 лет (средний возраст 49±7 лет) и была обозначена подгруппой 1с.2 (схема 1).

Схема 1. Схема разделения на группы в зависимости от урологических заболеваний

В подгруппе 1с.2 у 12 больных (22,6%) имела место АГ I стадии, у 31 пациента (58,8%) - II стадии и у 10 больных (18,9%) - АГ III стадии. Длительность АГ пациентов данной группы составила 6,5±3,2 лет. У 37 лиц (69,8%) имела место ИБС, из них СН I ФК у 20 (54,1%) больных, II ФК у 17 (45,9%) пациентов. В данной подгруппе преобладали пациенты с АГ II стадии и с ИБС, где наиболее часто встречался II ФК СН. Больные подгрупп Ic. 1 и 1с.2 были сопоставимы по стадиям АГ.

Особенности коррекции дооперационной гипотензивной терапии По результатам СМАД до вмешательства при необходимости

производились начало или коррекция антигипертензивной

терапии. Из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) назначали фозиноприл 5-10 мг в сутки, т.к. гидролитическое превращение фозиноприла под действием ферментов в фозиноприлат преимущественно происходит в печени и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При недостаточной эффективности монотерапии ИАПФ к терапии добавлялся антагонист кальция амлодипин в суточной дозе 5-10 мг или нифедипин-ретард 10-20 мг в сутки.

Виды плановых оперативных вмешательств, выполненные в связи с урологической патологией

Больным основной группы были произведены плановые оперативные вмешательства. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРПЖ) проведена 303 больным (34,4%), ДЛТ - 277 пациентам (31,5%), нефрэктомия -121 больному (13,8%), аденомэктомия - 105 пациентам (11,9%), радикальная простатэктомия — 63 больным (7,2%), контактная пиелолитотрипсия — 11 больным (1,3%). Всем больным с опухолью почки направленных на лапароскопическую нефрэктомию (подгруппа 1с.2) была проведена данная операция.

С целью анализа эффективности предложенного стандарта обследования и лечения пациентов до и после операций на дооперационном этапе была сформирована контрольная группа пациентов (группа II). Она состояла из 50 сопоставимых по возрасту мужчин (от 37 до 82 лет) взятых на экстренное хирургическое вмешательство по поводу МКБ (43 больных, 86%) или гиперплазии ПЖ (7 больных, 14%) в ГКУБ №47 в тот же временной период без предшествующей консультации кардиолога, а также из пациентов, истории болезни которых были оценены в архиве ретроспективно. Нами было изучено 1838 историй болезней мужчин, которые находились на лечении в 2009 г., 1999 в 2010 г. и 1894 в 2011 г. Все пациенты были сопоставимы по

урологическим заболеваниям и коморбидной сердечно-

сосудистой патологии и им были выполнены идентичные урологические оперативные вмешательства. Известно, что среди пациентов направленных на экстренное хирургическое вмешательство 15 больных (38%) постоянно получали антигипертензивные препараты, 13 пациентов принимали ИАПФ (эналаприл, лизиноприл или фозиноприл) и 2 больных получали комбинированную терапию ИАПФ и диуретиком или бета-блокатором.

Всем больным урологического профиля, имеющим сопутствующие кардиологические заболевания и направленным на консультацию кардиолога, были проведены осмотр, сбор анамнеза, измерение АД по стандартной методике Всемирной организации здравоохранения, ЭКГ в 12-ти отведениях, выполнялась на 6-каналыюм электрокардиографе CARDIOVIT АТ-2 (Schiller Switzerland). Оценивались данные биохимического анализа крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, общий билирубин, общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды).

Для оценки функции почек всем больным выполнялась динамическая реносцинтиграфия на гамма-камере с системной обработкой данных «Sofi» (Франция), которая позволила исключить из исследования пациентов с ХПН III и IV ст.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики была выполнена ЭХО-КГ с помощью аппарата экспертного класса «Voluson Е8» (GE Medical Systems Kretztechnik) профессиональной системы для ультразвуковой диагностики. Использовался кардиологический датчик с частотой 2,4-4,2 МГц.

Всем больным выполнялись ХМ-ЭКГ и СМАД монитором МЭКГ-ДП-НС-01 (монитор ЭКГ, давления, пульса носимый суточный версия 01 «ДМС Передовые технологии», Россия) предназначен для регистрации ЭКГ в двух/трех мониторных грудных отведениях и измерения АД двумя методами (аускультатнвным и осциллометрическим) у пациентов, находящихся как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях.

Осмотр, ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД и ХМ-ЭКГ проводились до

оперативного вмешательства, на вторые и десятые сутки после операции. Динамическая реносцинтиграфия была проведена до вмешательства и на десятые сутки послеоперационного периода, а биохимический анализ крови при поступлении в клинику (рис. 1).

62 па циента

НИИ Урологии им.H.A. Лопаткина, направленных на лапароскопическую нефрэктомию

1067 па циентов

ГКУБ № 47

Осмотр, сбор анамнеза, б/х анализ крови, уровень ренина у пациентов с опухолью почки, ЭКГ в 12-ти отведениях, динамическая сцинтиграфия почек, СМАД,ХМ-ЭКГ ЭХО-КГ

Критерии включения

--- ! 1од группа

1с.2 (опухоль пенки, лапароскопическая нефрэктолдия п=53)

ГстаДиЧ ДР^Г? II стадии АГ- 31 II стадии

V HI стадии АГ- Ю III стадии

---------------

N=511

I стадии - 102 | фк- 218

II стадии - 233 ||фк-293

III стадии - 176

Коррекция

терапии - - -> СМАД

: V

„ Нормальное АД

Повышенное ч

дд

Коррекция урологической патологии

Осмотр, б/х анализ крови,

ЭКГ, ЭХО-КГ, СМДД, ХМ ЭКГ

2е сутки п/о периода

10е сутки п/о периода

ХМ ЭКГ

Контрольная группа (II) п=50

Осмотр,

ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД, ХМ ЭКГ

Выписка из стационара

Рисунок 1. Схема исследования

С целью оценки влияния опухоли почки на уровень ренина сыворотки

крови и его изменений у больных новообразованием почки в раннем

послеоперационном периоде в зависимости от вида нефрэктомии до операции и на вторые сутки после операции ренин определяли радноиммунологическим методом. Пробу крови брали в пробирку с этилендиаминтетраацетатом натрия (0,2 мл 5% раствора на 5мл крови), после чего пробирку с кровью немедленно помещали на лед. Затем выполняли центрофугирование при +4 градусах. С целью наиболее точного анализа гемолизированные и гиперлипемические образцы из исследования исключали. Специальной подготовки к анализу пациентов не требовалось. Все пациенты были обследованы в состоянии покоя и соблюдали диету с нормальным содержанием натрия. В состоянии покоя нормальными считали показатели ренина 0,2-2,8 нг/мл/ч.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов была выполнена по методике G.L. Grunkemeier (1977) с использованием лицензионных программ Microsoft Excel - 2007 и Statistica Version 6.0. При статистической обработке определяли среднее арифметическое значение величин (М=2/п), стандартное отклонение от генеральной совокупности (5) и среднюю ошибку (т=8\'п). Размеры выборки и характеристика анализируемых данных позволяли применить метод параметрической статистики.

Достоверность различий показателей до и после операции в пределах одной исследуемой группы (р) оценивали при помощи параметрического критерия Стьюдента (t). Степень статистической значимости определяли на уровне р<0,05.

Результаты собственных исследований

1. Диагностика аритмий до и после хирургических вмешательств на органах мочевой системы. Особенности показателей ХМ-ЭКГ в зависимости от урологического заболевания

В среднем без учета хирургического вмешательства, до операции по

данным ХМ-ЭКГ средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) за сутки

составляла от 63 до 86 в минуту (среднее значение 71±6 в мин.).

Максимальная ЧСС составила 143±6 в мин. Наджелудочковые нарушения ритма сердца, среди которых наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) и пробежки наджелудочковой тахикардии (НЖТ), были выявлены у всех исследуемых. Группы больных с заболеваниями ПЖ, МКБ и опухолью почки до лечения урологической патологии не отличались по максимальной ЧСС за сутки, количеству ЖЭ, количеству НЖЭ (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ХМ-ЭКГ в дооперационном периоде у больных с заболеваниями ПЖ, МКБ и опухолью почки

Показатели Заболевания ПЖ (п=472) МКБ N=290 Опухоль почки. N=121

Максимальная ЧСС, в мин 147±8 145±4 136±5

Количество ЖЭ 806±478 373±259 585±341

Количество НЖЭ 917±453 1108±387 1024±611

Количество эпизодов НЖТ 15,9±8,1*'** 1,5±0,7* 0,8±0,5**

* - р<0,05 — значимые различия между пациентами с опухолью почки с заболеваниями ПЖ и МКБ

** - р<0,05 - значимые различия между пациентами с МКБ и заболеваниями ПЖ и опухолью почки

На вторые сутки послеоперационного периода уменьшились максимальная ЧСС, количество ЖЭ и пробежек НЖТ, однако статистическая значимость различий достигнута лишь для количества пробежек НЖТ (табл. 3). Количество НЖЭ увеличилось на вторые сутки после урологических операций по сравнению с исходными данными, однако эти различия были статистически незначимы. На вторые сутки послеоперационного периода у 215 пациентов было зарегистрировано 6,4±3,7 эпизодов фибрилляции предсердий (ФП).

На десятые сутки послеоперационного периода уменьшились максимальная ЧСС и количество всех нарушений ритма сердца, статистически значимо уменьшилось количество НЖЭ. Ни у одного больного не зарегистрированы эпизоды ФП.

Количество пробежек НЖТ до коррекции урологической

патологии оказалось статистически значимо выше в группе больных с заболеваниями ПЖ, чем в группе больных МКБ и в группе больных с опухолью почки (табл. 3).

Таблица 3. Результаты ХМ-ЭКГ до операции и на вторые и десятые

сутки после урологических операций

оказатели До вмешательства На 2е сутки и/о периода На 1 Ое сутки п/о периода

[аксимальная ЧСС 143±6 137±8 133±5

оличество ЖЭ 626±429 478±326 390±225

оличество НЖЭ 989±512 1314±615* 178±104*

оличество пробежек НЖТ 8,1±5,8* 2,1±1,5* 0,9±0,3

оличество пароксизмов ФП 0 6,4±3,7 0

* - р<0,05 — значимые различия между пациентами с опухолью почки с заболеваниями ПЖ и МКБ

1.1. Предиктор развития пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде

С целью анализа взаимосвязи количества НЖЭ по результатам ХМ-ЭКГ

до лечения с вероятностью развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде все больные I группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от количества зарегистрированных НЖЭ до лечения. В подгруппу 1.1 вошли 426 пациентов (47,0%) с исходным количеством НЖЭ < 2000 в сутки. В подгруппу 1.2 481 больной (53,0%), у которых в течение суток зарегистрированы > 2000 НЖЭ.

В подгруппе 1.1 пароксизмы ФП были выявлены у 18 больных (4,2% от количества больных в группе), причем во всех случаях пароксизмы оказались кратковременными и купировались самостоятельно.

В подгруппе 1.2 на вторые сутки после операции у 197 пациентов (41,0%) при суточном мониторировании ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы ФП, в 86,4% случаев (170 пациентов), кратковременные, купировавшиеся

самостоятельно и в 13,6% случаев (27 больной) потребовавшие

введения амиодарона. Всем больным данной подгруппы для контроля ЧСС и профилактики ФП был назначен (5 - блокатор метопролол 50-100 мг в сутки.

Для оценки эффективности предлагаемой терапии р - блокатором была выделена подгруппа 1.3, в которую вошли 100 пациентов с аналогичными урологическими заболеваниями и исходным числом НЖЭ >2000 в сутки. Больным данной подгруппы метопролол не назначали. На вторые сутки послеоперационного периода пароксизмы ФП зафиксированы у 36 больных (36%) данной подгруппы.

Количество больных с выявленными эпизодами ФП на вторые сутки послеоперационного периода было существенно больше в подгруппе 1.2, где количество НЖЭ в сутки было более 2000, чем в подгруппе 1.1 (197 из 481 больных в подгруппе 1.2 по сравнению с 18 больными из 426 пациентов в подгруппе 1.1, р<0,001). Больные подгруппы 1.2, принимавшие метопролол и больные подгруппы 1.3 не получавшие лечение бета-адреноблокатором статистически значимо не отличались по доле больных, у которых были зафиксированы пароксизмы ФП на вторые сутки послеоперационного периода (197 из 481 больных в группе 1.2 по сравнению 36 пациентов из 100 в группе 1.3, р>0,05).

Изменение клинической ситуации отмечено на десятые сутки послеоперационного периода, в течение которого эпизоды ФП не были выявлены ни в подгруппе 1.1, где количество НЖЭ было менее 2000 в сутки, ни в подгруппе 1.2, в которой у пациентов количество НЖЭ было более 2000 в сутки и все они принимали бета-адреноблокатор. Однако в подгруппе 1.3 с количеством НЖЭ более 2000 в сутки и без терапии бета-адреноблокатором у 6 больных в 6% наблюдений вновь были зарегистрированы пароксизмы ФП, которые в 3 случаях потребовали введения амиодарона.

Количество НЖЭ на десятые сутки послеоперационного периода оказалось статистически значимо ниже в подгруппе 1.2, чем в подгруппе 1.3,

что свидетельствует об эффективности терапии р -

блокатором. Назначение метопролола позволило снизить количество НЖЭ с 42,8% на вторые сутки после операции до 8,5% на десятые сутки, что предотвратило развитие ФП в раннем послеоперационном периоде.

1.2. Анализ вида аритмии и необходимости назначения терапии в зависимости от оперативного вмешательства

Наиболее четкие закономерности по динамике количества пробежек НЖТ

прослеживаются у больных с гиперплазией ПЖ и эпизодами острой задержки мочеиспускания.

В этой группе 1а исходно у всех больных количество НЖЭ оказалось менее 2000 в сутки. На вторые сутки после вмешательства количество НЖЭ статистически значимо уменьшилось (с 538±278 в сут. до лечения до 107±89 в сут. на вторые сутки после коррекции урологической патологии, р<0,001) и оказалось менее 200 у всех пациентов (рис. 2).

р о.оох

и 600

е 500 1»

Ь 400 с;

I зоо

Я 200

С 100

о

До опер л цпп 2есутки п о Юесуткнпо

Рисунок 2. Динамика среднего количества НЖЭ после проведения ТУР ПЖ по данным ХМ-ЭКГ(п=303)

Количество НЖЭ у наблюдаемых пациентов оставалось по-прежнему не

высоким и на десятые сутки после операции, однако у данной категории мужчин были зарегистрированы более 3 пробежек НЖТ преимущественно в ночные часы. По данным дневника пациента все они приходились на эпизод

||--

р 0.001

538

10" (1 158 >

ночного затрудненного мочеиспускания, а также

задержки мочеиспускания.

Количество пробежек НЖТ статистически значимо уменьшилось на вторые сутки после лечения основного урологического заболевания, восстановления пассажа мочи (с 16,5±7,7 в сут. до 1,1±0,6 в сут., р<0,001) и осталось на низком уровне к десятым суткам после урологических вмешательств, несмотря на отсутствие антиаритмического лечения (рис.3).

р<0,001

¿ТО?

До операции 2е сутки по 1 Ое сутки п о

Рисунок 3. Динамика среднего количества пробежек НЖТ после проведения ТУР ПЖ по данным ХМ-ЭКГ (п=303)

Таким образом, больные с заболеваниями ПЖ и острой задержкой мочеиспускания после восстановления пассажа мочи не нуждались в назначении антиаритмической терапии.

Для профилактики пароксизмов ФП в раннем послеоперационном периоде у больных основной I группы с количеством наджелудочковых экстрасистол более 2000 в сутки было необходимо назначение бета-адреноблокаторов до операции.

2. Особенности течения АГ у больных МКБ и заболеваниями ПЖ в

р<0,001

зависимости от вида оперативного вмешательства

Оценка течения АГ и особенности подбора антигипертензивной терапии изучены у пациентов с гиперплазией ПЖ и МКБ - группы 1а и 1в соответственно. С данной целью выделено 610 больных с МКБ (24,9%) и заболеваниями ПЖ (35,1%) (средний возраст 55±5,8 лет). Сравнение проводилось с контрольной группой пациентов (группа II), которая была сформирована из 50 сопоставимых по возрасту мужчин (средний возраст 57±4,9 лет) с АГ II-III стадии, взятых на экстренное хирургическое вмешательство по поводу МКБ (86%) или заболевания ПЖ (10%) в ГКУБ №47 в тот же временной период без предшествующей консультации кардиолога и коррекции терапии.

В 250 случаях в группе 1а была произведена ТУР ПЖ (41,2%), у 70 больных (11,5%) радикальная простатэктомия, у 38 (6,3%) - аденомэктомия. В группе 1в у 218 пациентов (35,9%) выполнена ДЛТ, у 31 (5,1%) - контактная пиелолитотрипсия.

В группе контроля у 44 больных (88%) произведена ДЛТ, у 6 больных (12%) - ТУР ПЖ. У большинства пациентов с МКБ преобладала ДЛТ, как метод лечения урологического заболевания.

В группе контроля (II) в раннем послеоперационном периоде неосложненный гипертонический криз развился у 38 больных (76,0%), причем все эти больные подвергались ДЛТ. Частота развития этого осложнения при проведении ДЛТ без дооперационной коррекции антигипертензивной терапии составила 90,5%.

По результатам СМАД, производимого на вторые сутки после операции, повышенные значения среднесуточного АД зарегистрированы у 79 больных группы 1в из 607 прооперированных (13%). В группе контроля повышенные значения АД по результатам СМАД на вторые сутки послеоперационного периода, потребовавшие коррекции антигипертензивной терапии, зарегистрированы у 39 больных из 50 прооперированных, что составило 78%

наблюдений, причем все больным выполняли ДЛТ (рис. 4).

1 р--0.05 ->| 39 (78,0Н) |__

81 (13.8«Ь)

Группь 1в (11=586) Группа II (п=*50)

о Не нужлалпсь в коррекции терапии оНу-ьдалнсь в коррекции терапии

Рисунок 4. Больные группы 1в и группы контроля (II), которые нуждались в коррекции терапии на вторые сутки послеоперационного периода

Доля больных МКБ с повышенным АД после ДЛТ в группе контроля составила 88,6% (39 из 44 больных), что оказалось статистически значимо выше, чем у больных МКБ после ДЛТ группы 1в (р<0,05).

На десятые сутки послеоперационного периода повышенные значения среднесуточного АД регистрировались у 2 больных (0,3%) группы 1в и у 21 больного (42%) группы контроля (II).

Наибольшая доля больных с повышенными значениями АД на вторые сутки после операции, которым потребовалось усиление антигипертензивной терапии, оказалась в группе пациентов с МКБ, после ДЛТ (71 из 216, 32,9%). Статистически значимо (р<0,0001) меньшая доля больных с повышенными значениями АД по результатам повторного СМАД оказалась после ТУР предстательной железы (8 из 249, 3,2%), радикальной простатэктомии (1 из 49, 2,0%), контактной литотрипсии (ЛТ) (1 из 6, 16,7%). Нормальные значения АД по данным СМАД на вторые сутки послеоперационного периода отмечены у всех больных лишь после аденомэктомии ПЖ (66 больных) (рис. 5).

В

Ы |

1 50 !

р<0,01

1

з:,9*

ТУРПЖ

(п-249)

1

ДЛТ (п=2б1) Простэтзктомкя Алекомэктсмих Коктактнзд ЛТ (п=49) (п-66) (п=6)

□ С коррекцией терапии оБез коррекции терапии

Рисунок 5. Количество больных групп 1а и 1в, которым потребовалась коррекция антигипертензивной терапии на вторые сутки после операции, в зависимости от проведенного хирургического вмешательства

Таким образом, нами показано, что наиболее важным является подбор

эффективной антигипертензивной терапии больным АГ, направляемым на лечение МКБ, в особенности методом ДЛТ. При адекватной коррекции лечения АГ, под контролем показателей СМАД, у больных МКБ, подвергающихся процедуре ДЛТ, значительно реже возникают гипертонические кризы в раннем послеоперационном периоде, менее значимо повышается АД в первые дни после вмешательства, меньшее количество больных нуждается в дальнейшей коррекции гипотензивной терапии.

Следует подчеркнуть, что ДЛТ, как менее «травматичный» метод лечения МКБ, является наиболее угрожаемым по развитию гипертонических кризов и повышению АД в раннем послеоперационном периоде.

3. Особенности течения АГ, динамики ренина сыворотки

крови и коррекция аптигипертензивной терапии у больных опухолью почки в зависимости от вида нефрэктомии

По результатам СМ АД на вторые сутки после вмешательства у 14

больных подгруппы 1с. 1 (20,8%) отмечены эпизоды гипотонии и снижение среднесуточного систолического АД (СССАД), в связи с чем, потребовалось снижение дозы антигипертензивных препаратов. Так доза фозиноприла была уменьшена до 5 мг/сут, а нифедипина-ретард до 10 мг/сут и амлодипина до 5 мг/сут. У 16 больных (23%) зарегистрировано, напротив, повышение уровня СССАД (рис. 6), что потребовало увеличение дозы антигипертензивных препаратов. Суточная доза фозиноприла и нифедипина-ретард у этих больных составила 20 мг/сут.

Больные подгруппы 1с. 1 с пониженным АД оказались статистически значимо старше больных с повышенным АД (от 56 до 85 лет, средний возраст 65,3±7,5 лет по сравнению с больными от 40 до 48 лет, средний возраст 43,7±4,6 лет, соответственно, р<0,05).

У больных со сниженным АД в отличие от больных с повышенным АД оказались статистически значимо ниже СССАД 24ч (121,7±11,3 мм рт.ст. и 159,6±15,4 мм рт.ст., соответственно, р<0,05), среднее диастолическое АД-ночь (76,3±13,1 мм рт.ст. и 92,9±14,2 мм рт.ст., соответственно, р<0,05) и минимальное систолическое АД-ночь (88,2±15,6 мм рт.ст. соответственно по сравнению со 123,6±21,6 мм рт.ст., соответственно, р<0,05).

□ Понижение АД

□ Повышение АД О Нормальное АД

Рисунок 6. Количество больных подгруппы 1с.1 с понижением (СССАД<100 мм.рт.ст), повышением (СССАД>140 мм.рт.ст.) и нормальным АД на вторые сутки после лапаротомической нефрэктомии

При контрольном СМАД на вторые сутки послеоперационного периода 16 больным подгруппы 1с. 1 потребовалось повышение дозы антигипертензивных препаратов и на десятые сутки - 1 больному, в подгруппе 1с.2 на вторые сутки после операции 53 больным, а на десятые сутки - 32 больным (рис. 7).

60 50

3 40

30 20 10

$ 0

р<0.005

22.9»'д

р<0,005

Г

100«о

60.4»/о

Подгруппа 1сЛ, п=96 Подгруппа 1с.2, п=53 □ 2е сутки п/о пЮе сутки п'о

Рисунок 7. Количество больных, потребовавших коррекции терапии на вторые и десятые сутки после операции в подгруппе 1с.1 и подгруппе 1с.2

При определении уровня ренина сыворотки крови у пациентов с опухолью почки до операции, а также после лапаротомической и лапароскопической нефрэктомий на вторые сутки после операции оказалось, что наличие опухоли не влияло на уровень ренина сыворотки крови, и он оставался в пределах нормы (0,2-2,8 нг/мл/ч).

Выявлено, что в подгруппе 1с.2 после лапароскопической нефрэктомии уровень ренина был выше нормы и составил 3,8±1,2 нг/мл/ч, что было значимо выше, чем в подгруппе 1с. 1, в которой данный показатель был равен 1,1±0,4 нг/мл/ч (р<0,001), а пациентам выполняли лапаротомическую нефрэктомию. Это подтверждало влияние вида оперативного вмешательства на уровень ренина сыворотки крови.

При оценке уровня ренина в зависимости от возраста пациентов нами было установлено, что в подгруппе 1с.2 после лапароскопической нефрэктомии у более молодых пациентов (37-50 лет) уровень ренина был 4,11 ±0,3 6 нг/мл/ч и оказался существенно выше, чем у пациентов в возрасте 51-65 лет после того же вида оперативного вмешательства и составил 3,62±0,41 нг/мл/ч (р<0,05). У пациентов с опухолью почки после лапаротомической нефрэктомии (подгруппа 1с. 1) в возрасте 41-55 лет уровень ренина на вторые сутки после операции составил 0,75±0,12 нг/мл/ч, а в возрасте 56-75 лет - 0,32±0,08 нг/мл/ч (р<0,05) и оказался существенно ниже у пациентов старшей возрастной категории. Полученные различия могут быть связаны со снижением активности гормонально-гуморальной регуляции у более пожилых пациентов и свидетельствуют о влиянии возраста на уровень ренина сыворотки крови.

При оценке уровня ренина у пациентов в зависимости от степени повышения АД в подгруппе 1с. 1 после лапаротомической нефрэктомии даже, несмотря на то, что уровень ренина в данной подгруппе был в пределах нормы, нами были получены значимые различия. Так, у пациентов с

повышением АД выявлены самые высокие показатели уровня

ренина - 1,9±0,20нг/мл/ч, что было значимо выше, чем у пациентов с эпизодами гипотонии, у которых уровень ренина составил 0,36±0,13нг/мл/ч и нормальным АД (0,79±0,16нг/мл/ч) (р<0,05).

Степень выраженности АГ до операции также влияла на уровень ренина в послеоперационном периоде. Так, в подгруппе 1с. 1 у пациентов значимые различия выявлены при всех стадиях АГ (р<0,05). Уровень ренина при АГ 1 ст. составил 0,41±0,07нг/мл/ч, АГ 2 ст. - 1,15±0,32нг/мл/ч и АГ 3 ст. -2,08±0,46нг/мл/ч.

В подгруппе 1с.2 при АГ 3 ст. уровень ренина был значимо выше, чем при АГ 1 ст.: 4,27±0,75нг/мл/ч и 3,62±0,48нг/мл/ч(р<0,05), тогда как при АГ 2 ст. значимых различий по уровню ренина выявлено не было (3,91±0,56нг/мл/ч).

Таким образом, не вызывает сомнения, что у больных, готовящихся к нефрэктомии, также как и после этого вмешательства следует крайне тщательно контролировать АД, поскольку АГ при наличии лишь одной почки связана с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирующего снижения почечной функции. При этом однако нельзя забывать о том, что у пациентов старших возрастных групп после лапаротомической нефрэктомии необходимо опасаться эпизодов гипотонии, требующих снижения дозы принимаемых антигипертензивных препаратов. Кроме того на вторые сутки после лапароскопической нефрэктомии выявляется повышение уровня ренина (3,8±1,2 нг/мл/ч), тогда как при лапаротомической нефрэктомии данный показатель остается в пределах нормы (1,1 ±0,4 нг/мл/ч). Повышение уровня ренина коррелирует с возрастом пациентов, стадией АГ и уровнем АД на вторые сутки после операции. Наличие опухоли почки как таковой не влияло на уровень ренина.

У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией лапаротомическая нефрэктомия оказалась менее «травматичной». Данный вид

оперативного вмешательства сопровождался меньшим

повышением АД и уровня ренина в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

4. Показатели ЭХО-КГ в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде и при мониторировании больных в послеоперационном периоде

У 62 пациентов основной группы имел место I ФК ХСН. При ЭХО-КГ

до операции было обнаружено в 7,1% случаев небольшое расширение полости

ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ (не ниже 50%). У 520 пациентов (59,1%) исходно

было выявлено утолщение межжелудочковой перегородки и/или задней

стенки ЛЖ (от 1,0 до 1,2 см). У 38 больных (4,3%) зарегистрированы

гемодинамически незначимые стеноз и/или недостаточность аортального

клапана, а у 14 пациентов (1,6%) - гемодинамически незначимые стеноз и/или

недостаточность митрального клапана. Умеренная легочная гипертензия

(СДЛА 35-40 мм рт.ст.) выявлена у 27 больных (3,1%). У 118 пациентов

(13,4%) выявлено нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ, все эти

больные ранее перенесли ИМ.

При анализе результатов ЭХО-КГ оказалось, что после вмешательства

по коррекции урологической патологии средние значения размеров ЛЖ и

давления в легочной артерии несколько увеличились по сравнению с

исходными данными, а значения ударного объема и ФВ, напротив,

уменьшились по сравнению с данными до операции. Однако все различия не

достигли уровня статистической значимости (р>0,05) (табл.4).

На десятые сутки послеоперационного периода по сравнению с данными

на вторые сутки после вмешательств по коррекции урологической патологии

имелась тенденция к уменьшению размеров аорты, левого предсердия,

диаметра правого желудочка, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ и СДЛА;

величины же ударного объема и ФВ ЛЖ, напротив, имели тенденцию к

увеличению. Различия не достигли уровня статистической значимости.

При анализе данных больных с утолщением стенок ЛЖ, с расширением

камер сердца, со сниженной ФВ ЛЖ, минимальными изменениями

в выявлении поражений аортального и/или митрального клапана, наличия локальной гипокинезии ЛЖ, легочной гипертензии и без таковых изменений статистически значимых различий в количестве сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде не выявлено.

Таблица 4. Данные, полученные при эхокардиографии исходно, на вторые и на десятые сутки послеоперационного периода

Параметры Исходно 2е сутки п/о 10е сутки п/о

Диаметр аорты, см 2,1±3,4 2,1±3,5 2,0±3,3

Левое предсердие, см 2,9±0,6 2,9±0,7 2,7±0,6

Диаметр правого желудочка, см 2,2±0,5 2,2±0,6 2,1±0,4

КСР ЛЖ, см 3,3±0,5 3,5±0,7 3,4±0,5

КДР ЛЖ, см 4,3±0,9 4,4±1,0 4,3±0,8

КСО ЛЖ, мл 42,6± 15,8 44,1±14,2 43,5±15,3

КДО ЛЖ, мл 126,4±13,7 128,3±14,7 125,6±15,2

ТМЖП, мм 1,1±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1

ТЗСЛЖ, мм 1,0±0,1 1,0±0,1 1,0±0,1

Ударный объем ЛЖ, мл 88,7±21,8 87,9±19,8 88,9±20,5

ФВ ЛЖ, % 59,4±5,9 58,7±7,1 59,3±6,2

СДЛА, мм.рт.ст. 26,1±7,7 27,6±9,1 26,2±8,9

Параметры ЭХО-КГ статистически значимо не изменялись на вторые сутки и десятые стуки после операции по сравнению с дооперационными параметрами. Таким образом, анализ наших данных продемонстрировал отсутствие необходимости включения ЭХО-КГ в рутинный протокол послеоперационного обследования у пациентов с компенсированным течением сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Протокол периоперационпого ведения больных АГ и ИБС Таким образом, на основании результатов СМАД и ХМ-ЭКГ нами разработан протокол оценки состояшш сердечно-сосудистой системы для предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений в

периоперационном периоде у больных с МКБ, заболеваниями

ПЖ и опухолью почки с сопутствующими АГ и ИБС (рис. 8).

Мы считаем необходимым всем больным с АГ, которым предстоит хирургическое лечение опухоли почки или МКБ проводить СМАД для оценки степени повышения АД в течение суток и определения оптимальной тактики лечения или коррекции проводимой антигипертензивной терапии.

т

ПсЕьдгеккс; АД АД в N

/ V

<1000 нжэ

>1000 нжэ

1>рр«хз'Л терши

I

с:.:ал

АД в X

невыплате ад

I

Огл::£ктъ хт:р>рткч?:гксе лечта!»

терапии

Ххрурпяхха гсрралзи лсгкч?агй патолсгнк

Н^качеккг Псслг сперашк ^ ПСЕЬПП?КИ? АД Нет Д:

Стандартнее ./ | СМАД |Псвыпкикя АД

велеи:? в по. <—АДвХ ^

иь.гклъАД Исрренгкя терапки

Рисунок 8. Протокол периоперационного ведения больных АГ и ИБС, направляемых на коррекцию урологической патологии

В случае повышенных значений АД по результатам СМАД в дооперационном периоде мы предлагаем коррекцию терапии с использованием антагонистов кальция амлодипина и ИАПФ фозиноприла. После назначения/коррекции терапии следует в течение нескольких дней наблюдать за больным: в этот период времени желательно производить измерения АД 2-3 раза в сутки, больному вести дневник самоконтроля АД. Целесообразно провести как минимум одну консультацию кардиолога для оценки эффективности терапии и при необходимости выполнить коррекцию

дозировок применяемых антигипертензивных препаратов.

При повышенных значениях АД, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, следует операцию больному отложить и направить его в терапевтический стационар для дальнейшего подбора гипотензивного лечения.

Всем больным АГ, у которых по данным первичного или повторного СМАД показатели лежат в пределах нормальных значений, а также всем больным ИБС без АГ с заболеваниями ПЖ мы рекомендуем безотлагательно проводить хирургическую коррекцию урологической патологии.

Больных с заболеваниями ПЖ, опухолью почки или МКБ и количеством НЖЭ более 2 ООО в сутки следует считать группой риска развития эпизодов ФП, поэтому мы рекомендуем профилактическое назначение этим больным бета-блокатора метопролола 50-100 мг/сут.

Следует обратить особое внимание на больных в возрасте старше 60 лет, перенесших нефрэктомию. В этой подгруппе пациентов возможно снижение АД в раннем послеоперационном периоде, требующее уменьшения дозы антигипертензивных препаратов. Мы считаем, что больным этой подгруппы при нормальном или пониженном уровне АД на вторые, третьи сутки после операции следует снизить дозу гипотензивных средств, а при наличии жалоб на эпизоды головокружения или выраженную общую слабость целесообразно проведение СМАД и решение вопроса о дальнейшей коррекции анитигипертензивного лечения.

Также необходимо отметить, что в послеоперационном периоде после лапароскопической нефрэктомии больше вероятность развития ГК и повышения АД, в связи с чем, этим больным нужно производить частое (не менее 3 раз в день) измерение АД, вести дневник самоконтроля АД и при необходимости проводить СМАД для решения вопроса о коррекции антигипертензивного лечения.

На вторые сутки после операции по поводу лечения МКБ, особенно если

выполнялась ДЛТ, мы рекомендуем выполнять СМАД. При повышенных значениях АД по результатам исследования больным следует произвести коррекцию ангипертензивной терапии.

Все вышесказанное относилось к больным, направленным на плановое вмешательство по поводу урологической патологии. Необходимо отметить, что у больных АГ и/или ИБС, направленных на экстренное лечение МКБ или гиперплазии ПЖ, больше вероятность развития гипертонического криза, ФП и других сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде в связи с отсутствием коррекции антигипертензивного лечения и назначения бета-блокаторов для нормализации ритма сердечных сокращений на дооперационном этапе. На наш взгляд, всем больным этой категории следует назначать консультацию кардиолога для решения вопроса о проведении СМАД, ХМ-ЭКГ и коррекции гипотензивной терапии в раннем послеоперационном периоде.

6. Сравнительная характеристика числа сердечно-сосудистых осложнений у пациентов основной и контрольной групп по данным архива и результатам настоящего исследования

С целью анализа количества сердечно-сосудистых осложнений возникших до внедрения в практику целенаправленного применения разработанного нами протокола предоперационной подготовки пациентов урологического профиля с коморбидной кардиологической патологией были проанализированы архивные данные пациентов урологического профиля с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нами были изучены 1838 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в 2009 г., до разработки протокола ведения, 1999 историй болезни в период его разработки (2010 г.) и 1894 истории болезни после его окончательного формирования (2011 г.).

Данные по количеству прооперированных больных и больных, направленных на консультацию к кардиологу в 2009, 2010 и 2011 гг. представлены на рис. 9, а сравнение количества случаев развития сердечно-

сосудистых осложнений, потребовавших перевода больных

в отделение реанимации и интенсивной терапии в периоперационном периоде, приведено на рис. 10.

1»0 -

§ 10» • а

Щ IX -

2009 г. 2010 г 2011г.

□ Направленные к кардиологу аНе направленные к карднологу

Рисунок 9. Сравнение количества прооперированных больных с гиперплазией

ПЖ,МКБ и опухолью почки и пациентов, направленных на консультацию кардиолога, в 2009-2011 гг.

В 2009 г. не выполняли ХМ-ЭКГ и СМАД больным АГ и ИБС,

поступившим для коррекции урологической патологии. Отмечено, что в 2009 г. количество сердечно-сосудистых осложнений, потребовавших интенсивного лечения, оказалось статистически значимо выше, чем в 2011 г. (48 из 1838 в 2009 г. против 5 из 1894 в 2011г., р<0,001). Количество осложнений, потребовавших перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, с 2009 по 2011 гг. постепенно снижалось (с 48 из 1838 в 2009 г. до 19 из 1999 в 2010г., р=0,09; с 19 из 1999 в 2010г. до 5 из 1894 в 2011г., р=0,06), благодаря использованию предложенной нами схемы ведения и подбора терапии у данной категории больных с коморбидной патологией.

Необходимо отметить, что в 2011 г. в результате применения разработанной нами тактики ведения больных АГ и/или ИБС, направленных для хирургического лечения урологической патологии, не отмечено развитие ни одного случая ИМ. С 2010 г. разработанный и применяемый нами комплекс

обследования позволил оценить количество

зарегистрированных по результатам исследований.

осложнений,

1 т4^ \

9

10 2 д-о

дз

§ 2009 г. (1338 2010 г (1999 2011 г. (1894

— больных) больных) больных)

■О-Нестаоильнал стенокардия*Фнорилляпия предсердий Д Инфаркт миокарда

Рисунок 10. Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, потребовавшие перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии в 2009-2011 гг.

В 2011 г. было зарегистрировано статистически значимо меньшее

количество госпитальных сердечно-сосудистых осложнений ФП и ГК, не потребовавших перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем в 2010г. (54 из 1894 в 2011г. и 309 из 1999 в 2010 г., р<0,01) (рис. 11).

20X0 г. (1999 больных) 2011 г. (1S94 больных)

"С* Фибрилляция предсердий •Гипертонический криз

Рисунок 11. Количество случаев развития гипертонических кризов и фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде по результатам СМАД и ХМ-

ЭКГ в 2010 и 2011гг.

Таким образом, на основании выполненного нами исследования оказалось, что наиболее информативными являются общедоступные и весьма экономичные методы обследования такие как СМАД и ХМ-ЭКГ. Данные методы обследования и анализ полученных результатов позволили прогнозировать и корректировать ранее назначенную терапию в целях снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных с коморбидной патологией в раннем послеоперационном периоде. Использование протокола обследования позволило снизить риск осложнений, что и являлось целью настоящего исследования. Разработанная нами схема ведения и обследования такой категории пациентов в урологическом стационаре, на основании анализа данных различных методов обследования, позволила снизить в 9,6 раз сердечно-сосудистые осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Выводы

1. Разработанный комплекс исследований и тактика ведения мужчин с урологическими заболеваниями и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией позволили в 9,6 раз снизить развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных урологического профиля.

2. Анализ сердечно-сосудистой коморбидности у больных урологического профиля, нуждающихся в хирургическом лечении показал высокую встречаемость сочетания ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии (57,9%), ишемической болезни сердца (22,4%), артериальной гипертонии (19,7%).

3. Предиктором развития пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у больных с гиперплазией предстательной железы, мочекаменной болезнью и опухолью почки явилось наличие частой наджелудочковой экстраситолии (более 2000 в сутки) в сочетании с пробежками наджелудочковой тахикардии, что требует дооперационного назначения антиаритмической терапии бета-адреноблокатором.

4. Дооперационная терапия бета-адреноблокатором метопрололом снижает количество наджелудочковых экстрасистол с 42,8% на вторые сутки после операции до 8,5% на десятые сутки, что предотвращает развитие пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

5. При гиперплазии предстательной железы и острой задержке мочеиспускания часто возникающие пробежки наджелудочковой тахикардии преимущественно в ночные часы, достоверно уменьшались на вторые и десятые сутки (с 16,5±7,7 до 1,1±0,6 и 0,7±0,1 в сутки соответственно) после восстановления пассажа мочи без назначения антиаритмической терапии.

6. Варианты изменения арартериального давления и уровня ренина сыворотки крови у больных опухолью почки после оперативного вмешательства в значительной мере определяются видом нефрэктомии:

а) при лапароскопической нефрэктомии выявлено повышение среднесуточного и ночного артериального давления на вторые сутки у 100% больных, все они соответствовали категории night-peaker;

б) при лапаротомической нефрэктомии отмечено повышение среднесуточного артериального давления у лиц молодого и среднего возраста и его снижением у пожилых больных, которые в 20,8 % случаев соответствовали категории over-dipper.

в) на вторые сутки после лапароскопической нефрэктомии выявляется повышение уровня ренина (3,8±1,2 нг/мл/ч), тогда как при лапаротомической нефрэктомии данный показатель остается в пределах нормы (1,1±0,4 нг/мл/ч).

7. Гипертонический криз достоверно чаще развивался у больных после экстренной дистанционной литотрипсии (в 76% наблюдений) и лишь у 2,5 % больных после плановой дистанционной литотрипсии на фоне гипотензивной терапии.

8. У больных с артериальной гипертонией и опухолью почки комбинированная гипотензивная терапия (антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента) в раннем послеоперационном периоде требуется в 100% после лапароскопической нефрэктомии, несмотря на малую инвазивность вмешательства, и лишь в 22,9% случаев после лапаротомической нефрэктомии.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных урологического профиля с ИБС и/или артериальной гипертонией рекомендуем использовать разработанный нами комплекс обследования, включающий суточное мониторирование АД, ХМ-ЭКГ до операции и в раннем послеоперационном периоде.

2. С целью выявления нарушений ритма сердца и для коррекции антиаритмической медикаментозной терапии необходимо проводить холтеровское мониторирование ЭКГ до операции и в раннем послеоперационном периоде. При выявлении частой наджелудочковой экстрасистолии (более 2000 в сутки) и пробежек наджелудочковой тахикардии необходимо назначение до операции бета-адреноблокаторов с целью профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

3. С целью получения дополнительной информации о возможных эпизодах гипотонии больным пожилого и старческого возраста с опухолью почки после лапаротомической нефрэктомии показано проведение дополнительного суточного мониторирования артериального давления на вторые сутки после операции. В связи с развитием эпизодов гипотонии у пациентов старших возрастных групп после лапаротомической нефрэктомии необходимо снижение дозы принимаемых антигипертензивных препаратов.

4. Больным с мочекаменной болезнью сразу после выполнения дистанционной литотрипсии и больным с опухолью почки после лапароскопической нефрэктомии рекомендуется назначение антигипертензивной комбинированной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами кальция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Комиссаренко И.А., Давыдова С.С. Инфекции мочевых путей в практике врача-терапевта. Сборник тезисов научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей, как междисциплинарная проблема», 2010:8-9.

2. В. Максимов, Л. Лазебник, С. Давыдова. Фибрилляция предсердий в раннем послеоперационном периоде у урологических больных. Врач, 2011;2:61-63.

3. С.С. Давыдова, В.А. Максимов. Кардиологическое обеспечение урологических операций. Московский хирургический журнал, 2011; 4(20):18-21.

4. Давыдова С.С., Комиссаренко И.А., Максимов В.А., Лазебник Л.Б. Кардиологическая служба в хирургическом стационаре. Кардиология в Беларуси, 2011;5(18):311-312. (II Евразийский конгресс кардиологов и Национальный конгресс кардиологов Белоруссии).

5. Давыдова С.С., Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Максимов В.А. Коррекция антигипертензивной терапии у пациентов урологического стационара с сопутствующей артериальной гипертензией. Сборник тезисов научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», 2011;6:31.

6. Давыдова С., Яровой С. Препараты магния в лечении и профилактике суправептрикулярных тахиаритмин у больных урологического профиля. Врач, 2011;9:44-54.

7. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Комиссаренко И.А., Давыдова С.С. Лечение и профилактика суправептрикулярных тахиаритмий у больных урологического профиля. Взгляд кардиолога. Сборник тезисов IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011:70-71.

8. Давыдова С., Комнссаренко И. Электролитные нарушения и их коррекция. Врач, 2012;1:52-56.

9. Давыдова С.С. Бисопролол в кардиологической практике. Аптекарь Rx, 2012;1:14.

Ю.Давыдова С.С. Кардионат в терапевтической практике. Аптекарь Rx, 2012; 1:11.

11.Максимов В.А., Давыдова С.С. Особенности антигипертензивной терапии у мужчин с заболеваниями органов мочевой системы. Уральский медицинский журнал, 2012;02(94):84-87.

12.Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В., Давыдова С.С., Асфандияров Ф.Р., Калашников Е.С. Примепепие толтеродпна в лечении симптомов, связанных с наличием у пациентов внутреннего стента. Уральский медицинский журнал, 2012;02(94):18-25.

13.Максимов В.А., Давыдова С.С. Необходимость дооперационной коррекции антигипертензивной терапии у пациентов урологического стационара с сопутствующей артериальной гипертензией. Урология, 2012;2:28-30.

14.Давыдова С.С., Лазебник Л.Б., Комнссаренко И.А. Антигипертензивная терапия у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия. Сборник тезисов VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней», 2012;3:59-60.

15.Давыдова С.С. Влияние процедуры дистанционной литотрипсии на течение артериальной гипертензии. Клиническая медицина, 2012;3:50-54.

16.Давыдова С.С. Эхокардиография в оценке риска развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с урологическими заболеваниями. Медицинский совет, 2012;3:102-104.

17.S.S. Davydova, V.A. Maksimov, I.A. Komissarenko, L. В. Lasebnik. An Algorithm for Treatment of Patients with Hypertension and Ischemic Heart Disease and Primary Appointment to Urological Correction. Programm Abstracts of the

Congress Euromedica-Hanover-2012 "Modern Aspects of Diagnostics, Treatment and Rehabilitation", May 31 — Juni 01, 2012 - Hannover-2012.P.54.

18. Давыдова C.C., Комиссаренко И.А. Оценка эффективности антигнпертензнвной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных опухолью почки после нефрэктомии. Артериальная гипертензия, 2012;18;№5:412-420.

19.Давыдова С.С. Бета-адреноблокаторы в лечении артериальной гнпертензии у пациентов урологического профиля. Фарматека, 2012;14:79-83.

20.Давыдова С.С. Кардиоселектнвный бета-адреноблокатор бисопролол в лечении артериальной гнпертензии. Фарматека, 2012;17:98-101.

21.Давыдова С.С., Комиссаренко И.А. Подготовка к урологическим операциям глазами кардиолога. Материалы 1-ого международного образовательного форума "Российские дни сердца». Москва.2013:47.

22.1. Komissarenko, L. Lasebnik, S. Davydova. Antihypertensive therapy of patients with kidney tumors before and after nephrectomy// Abstracts of the 23-rd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, June 14-17, 2013 - Milan - 2013.P.20.136.

23. Давыдова С.С. Алгоритм ведения больных артериальной гипертензией, направленных на коррекцию урологической патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2013;9(3):265-273.

24. Davydova S.S. Algorithm for management of hypertensive patients who are in need of urology interventions// Abstracts EAU 13th Central European Meeting, 4-6 October, 2013 - Prague, Czech Repablic, European Urology Supplements 2013; I2;el 171.

25. Аполнхин О.И., Давыдова С.С. Артериальная гипертония и мочекаменная болезнь. Особенности подготовки больных к малоинвазивным методам лечения. Экспериментальная и клиническая урология, 2013;3:2-6.

26. Лазебнпк Л.Б., Комнссаренко И.А., Михеева О.М., Давыдова С.С. Лечение артериальной гипертензии у больных с патологией печени. Фарматека, 2013;13: 62-68.

27. Давыдова С.С., Комнссаренко И.А. Проблемы лечения артериальной гипертензией у больных после лапароскопической нефрэктомии. Терапевт, 2014;2:27-34.

28. Давыдова С.С., Комнссаренко И.А. Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий у кардиологического больного в хирургическом стационаре. Системные гипертензии, 2014;2:6-9.

29. Садыков С.С., Ефремов Е.А., Саифулов А.Н., Окороков В.Г., Евстигнеева О.И., Давыдова С.С., Белякова А.С. Совершенствование диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Монография под редакцией д.м.н. Е.А. Ефремова, д.т.н., профессора С.С. Садыкова. Владимир, 2014.

30. S. Davydova, I. Komissarenko. Features of the course of hypertension after laparoscopic nephrectomy for kidney tumor// Abstracts of the Joint Meeting ESH-ISH Hypertension Athens 2014, June 13-16. Journal of Hypertension Volume 32, e-Supplement 1, 2014;e-642.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы

АД - артериальное давление ПЖ - предстательная железа

ГКУБ - Городская клиническая урологическая больница СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ДЛТ — дистанционная литотрипсия СН - стенокардия напряжения

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы ССДАД - среднесуточное диастолическое АД

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента СССАД — среднесуточное систолическое АД

ИБС — ишемическая болезнь сердца ТУР ПЖ — трансуретральная резекция предстательной железы

ИМ — инфаркт миокарда ФК — функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

МКБ — мочекаменная болезнь ХМ-ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

НС - нестабильная стенокардия ЧСС - частота сердечных сокращений

НЖТ - наджелудочковая тахикардия ЭКГ - электрокардиография

Давыдова Светлана Сергеевна

Профилактика ранних кардиологических осложнений хронических сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин после урологических операций

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Бумага «Буеюсору». Формат 60x90 1/16. Тираж 150 экз. Подписано в печать 11.03.2015 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» ИНН 7723019711 КПП 771901001 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190