Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика и коррекция урологических осложнений при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОПМ ил.проф. Н.Н.ПЕТРОВА

Р Г Ь О Д На правах рукописи

2 9 АПР 1аЯв

МАМАКАНОВ Тулкинкон нович

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОШЕНИЙ ПРИ ХИРУРШЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИПКИ

Специальность: 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в отдалении опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители: заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Р.А.Мельников

доктор медицинских наук А.В.ХУляев.

Социальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

О.Н.Волков

доктор медицинских наук, профессор Э.Г.Топузов

Вадушве научное уурвкденив - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Зашита диссертации состоится гМС^с^ 1996 г. в

часов на заседании специализированного ученого совета К 074.38.01 НИИ онкологии им.проф.й.Н.Петрова Министерства здравоохранения и медицинской промышленйосги Российской Федерации (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул.Ленинградская, 68),

С диссертацией косно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " г.? ^у^ь^/А 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук Б.В.Дёмин

СШ1П-2,з.79

l^IIZm^Ti-.РРЯ^УУЗ« По ХЗННЕМ ВОЗ з псслй;:;'-.:- r."C';:r.-r.rr; Korop'îTtT.'iT*™;!; рая з сттияг/рз опгологетоокоЗ na-j-rr^iccon сетйпзгяс canoso? трэтьо увото 7 И^сяя п татазг-^'сз ::с:гэ сяа /Йаргга Д.?'!. с ссаа?., ISS4; Капзляоа П.П. с зспг?,, ТССЗ; Boyli О. et al., 1933; Сгвзо! И. st al. ,X99i;Esrrino ct.nl., 1295/.

OcHODKsa кзеодсгл лочэппя раза аглисЯ кяепл ?.э пр:-

кага остается гярзфгпчоспгЛ. Раяяяэл*гзэ спврасп по

ПрЛйсЗ КГ332 ЯЗЛЯЭТСЭ ТЗЗСК'З îpimrnSMBt п со-

Якаваппа у 40-70? йоглглх /лггл~~ С.А., 1377; ~..т1, с

0C2ZT., IC37; Бездарь Г. В. о есззт., IS90; СипзэЮ л. с? t .v. , I9S9; Kaisern :?. et j.l. , 1999: ?aslierlc3io О. ot al. . ILO.Y'.,

В еттлу roncrpT'Jo-sr27c?CT3CX2s: еоотяогзпзЗ п сгязоЯ 'органов кзл?го cara czcxrrxz >:э vr¿rzft

гпя .тзлпэтея рэ^чжотэ ersparrr го ггезо-у сясктзог'-сг'::. гсебрзссвагпй, narsdsrпо ссарсгог^гтел хзссгрс5с5тя!с» со егг.г.--пи ОРГЙЯОВ кочяявдэл:.тзльлоЗ ояогсчч /Ал';:геяядроз В.Б., 1377; ТряззггйРязсэ B.C. Л?., 1377; Кзот В.И. г яр.. 1ГЗЗ; Г^лжт^г-P.A. П ДР., 1933; зуляез /».В., ICS0; Kodaire 3. et al. t ID91;^ "/-ole n. et al., IS9I;Johnson 2.J., Corrirmton D.M., 1292/.

аяллггягсз кэпсс-р»дотоязе.'з рогплт-та-г; легагге par-a згт'оз Kzrrî 3 I2S0-I9S0 'Ст., vacio 3. et ai. /1591/ сГ'а-mcv, г:о na foP9 пэсокЕенн-зго езягзпп псдзсаг»Л52 лэтальзостз a с:1":го тесла ослогпоняЗ в несложнее яосягялотяз частот? яезкпкпозерг? урояопггасгах ос.тта::5!п^й естзотся еэезхэвпо знсской, соотаглзя 38-423. СяугаЗноа мотзто^азез, мочевого пуаяря л

?гочаясяусхатэл&ногс канала хго з?-з«я усгс^-тгээ отлетается

а 1-35 rnftrrarsrt 1978; Холгап С.А., 1977; О-аята-

i:r.i Е.Л., Бкадроэ 3.Í1., ISS2; Горохов К.Э., IS34; Д.В.

с ccuii?., ISS?;Oslini-sr J.G. , ISS5; Petr-jiii ы.З. et.al. , 1937; mntsuáa hí-ú-j ai el. , 1990/. при тапегоы оЗьсуо оазрзогн osa ссзротапга ъ^трочаигоя росго и авегаш, прогдо всего, с тсхнк-non-onsocír.::;. up¡ коыбЕНировавивх операциях иногда uos-^гаазг пэс.;£д;з&*эз*л< проигзодцть резекцию ыочаточвикоз «га ыоче-г:,го гу~ря 5га часть хгрсблемг достаточ;-:» подробно

/1990, 1991/.

гукжонаггло бзегслвея, свяеапккэ с повреждением порань сллохопгН галого к :фонлчвской иафемшвй, били ивучзш /IS"!У, Л.ГчЕ:Гу-йао2 /1976/, В.И.Квншсм с соавт. /1933/. PaaiviCoiai.':: c^stcíáí рзквэго выявления этих варуптэЕпС, ^¿рзгБоаиа п 1л„::хрс^»20лопгчоойпв катода юс лечений. Однако оэтастл рабой уотарзля и утратили свое звачекае. В ваотоя-cs враиа ¿4ic}u-jc}.oüTt. дочвшя уродоигаескю: сслоавевпй остается ыг'дозтаго^уол. 0;<.у?с;зует анализ частоты и причин вознюшоез-В2я обойках вадугаваЛ í/йеюе ночэвздвлителышх органов в отда-гвпюв сроет. Не paspa багги надежные катода профилактика и лэче-

В евлиа с tío¿cü шроглвз прзганэйЕоы ^учовой тарапкк в онко-проктояогия Еоэрлота:.':' ггтэрэо к проблема лучевых реакций и по-вреадашй оргавоз l очзьадалиюльвой оистоык при комбинированном гочвыш р?.ка прямей каска. Несмотря на совершенствован"*» технического обеспечения лучевой терапии сохраняется опасность возникновения лучевых оолозшентй со стороны мочевого пузыря /Кан Д.В., Пронин В.И., 1388/. Так как клинический опыт свидетельствует о том, что пред- к послеоперационная лучевая терапия, как комповент радикальных лечебных программ ври раке прямое кишки, увеличивает число урологических осложнения /Осачева С.Н., I9S4; Кохншс В.Т.,

1994; Schiaitt G. ее al. , 1986/.

Таким образом, состояние проблэгм указнваэт на октуальпоезь исследования и опрэдэлгтэт направление работа.

ггддк и захпчц дсодадомияя.» Целью паотояпэго исследования ЯВЛЯОТСЛ улучшзние розультлтоз ЛвЧОЕЛЯ бОЛЫПЕ раком пряиоЯ кзп-ки путзм соворззпстзозанпя методоз прс$злпктка и лэчэния урологических ослогнэниЯ ггрп хпрурппгаеггеч и хс:.?бгаирозаяиет лзчзгпя рапа прямой киппп.

В соответствии о цэлыэ исследования били поставлзпн елоzja-пяо гагата:

1. Опрэдзлить частоту и характер урологпчэеггнх ослогзотй, вознпкагпзх в процессе и в блипзйпгэ сро:и после радикального хирургического и комбянироганпого лэчэпжт рака прямой кжгхз.

2. Одэппгь влняппэ пред- я послэопораетезЕоЗ лучззоЯ торзпия на 'частоту возникновения п характер урологических ослосгоппЯ.

3. Провести гнализ состояли" йрпэтдп органов м очэвнкэ лз то л»— поЗ спстега у радикально леченных по поводу рака яртаоЗ книга больпнх, длительно гивуспх баз рецидивов п иэтаетазоз.

4. Разработать i/етодипу профилактики н ксгдлоксаоЗ тораппз урологических ослогнаний, вовнтгэюях при лтрурглчосхет и номбя-впровэнном лечении рака прямоЗ кисти.

Научгая новизна пол^еннчх результатов. Еяорвзо на достаточно бслызом катараалэ с учэтом кс'-ялекса кгйшпео-язбораторпзг и инструментальных мэгодов исследования, обрзботзпшх па ЭШ, ггро-вегэн анализ причин воаяикноЕотшя и клинического точеная урологических ос локте ял Я при хирургическом и комбинированном лэ части paita прямой кишки, а тэнеэ разработан алгоритм габорз зптзи:альпо5 тактики их лэчеппя. Установленп степень зависнмоотя чаототп возникновения урологических ослоенэипй от факторов, отраггаетах со-

стояние организма, биологические свойства опухоли и особенности проведанного лочонея. Установлены факторы, оказываклиэ достовэр-ноо влияние па развитие послеоперэцяонкых урологических ослотае-ЕИЁ.

Шделоно 3 грзшш урологических осложнений, возникающее пра радикальном лечении рака прямой кепки, разлнчатихся по клиническим проявландяы, методам профилактики и лечения: нейрогенпоз, воспалительное и травматическое. Установлено отрицательное блея-Ш50 на частоту возникновения урологических осложнений пред- и послеоперационной лучевой терапия как компонента комбиЕярокшзо-го лечевпя рака прямой кизкп. Шершз на большом чиааэ ваблздэ-ний проведен анализ состояния мочэвцдэлительной система у больных раком прямой киши, длительно гавусих после радикального лечения баз признаков прогрэссирсзанЕЯ опухолевого процесса.

Паучпо-пткткче.ск.оо. знр.чепча таботи. Использование комплок-са лочобно-профялактичэскпх мероприятий, разработанных на основа проведанного исследования, приеоло к уменьшение) частоты урологических оелоЕненпй с 23,2% до 7,65». Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных, у которых возникли урологически осложнения, уменьшалась с 54,1 дня до 38,2 дня. Разработана методика рафлексолаБэроторапЕИ атонии моченого пузыря, ее использо-ваияв привело к восстановлению самостоятельного мочеиспускания у ,1% больных. Разработан метод хирургической профилактики нару-со1ля ыочэислускашш поело кембяняровакшп: операций на пряыоЗ кееко путем сшивания круглых связок катки позади ыочзвого пузыря. Эгот котод оказался аффективным в предотвращении атонии мочевого цузаря у всех операроганных больных (21 больная).

^ослэдовянгч. Результаты научных иссле-до^знгй внедрены б повседневную црактику НИИ онкологии им.проф.

Н.Н.Петрсва Минздравкэотроиа РФ, Сззкт-Патербургсяого городского онкологического дзогансера, Сашст-Потербургского НИИ эксперта си трудоспособности я организация труда етзаладов.

Сгогтагя диссйдтяютя. Дяосэртзцпя состоит из з-элэнпя, 6 глав, заютиения, выводов и библиографического указателя.

Работа изложена на стрзпяцэх машинописного текста, включая 24 таблицы и 9 рпсункоз. Список литератур! содержит 223 источника отечественных и зарубэгзых авторов.

Апробация работы (ррэдззвята) состоялась I апреля 1996 г. па научной конференции 4 хирургического отделения, отделения обгзЗ онкологии, отделения диспансеризации и восстановительного лечения НИИ онкологии кл.проф.Н.Н.ПэтроЕэ.

Материалы диссертации датозекн на 397 заседании Научного сб-еэстзэ онкологов г. Санкт-Петербурга и ЛэнпнгрздскоЗ области 29 летя 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матагаал я методика и с.с ледова тая. Материалом для настоящего исследования послу гили данные о I0S5 больных раксм прямоЗ кпяки, получивших радикальное лечение з отделении опухолей еелудочно-киеэчного тракта НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Мянздрзвмед-про:ла РФ в период с 1982 по 1992 г. Из I0C5 больных мужчин было 500 (46,95?) человек, ^еншн - 565 (53,1%). Средний возраст составил, соответственно среди 56,5 лет. q = ± II,2 лот, W = = ± 1,3 лет; среди каншян - 54,9 лет. б1 = + 14,1 лет, W = ¿0,6 лет. Преобладавшими гистологическими формами были аденокациономы (882 больных - 82,8?). В остальных 183 (17,2$) наблвдениях встречалась слизистый, плоскоклеточный, диморфный я недифференцированный рак.

Рапшо фор-*а рака прямой кшки (I и П ст. ) встретились у ?ео (26,3%) больных. Преобладали аапусэннне форьи рака прямой laissa: Ш стадия - у 643 (60,4$) больпнх п 1У3 стадия - у 142 <ТЗ,.33).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 279 (26,2?) чаловок. Из ппх у 214 (2С,1?) были одиночные метастазы и у 65 (6,1?) пациентов ыотастазы были ыноЕзстввншаш.

В 207 случаях (19,4?) хирургическое лечение сочеталось с пред-и/сли послеоперационной лучовоЭ терапией.

С 1982 по 1992 год балл выполнены сладу кике операции: у 891 больных (83,7?) операции были типичного объема: брппно-промэг-ноствая ексгирпащш прзмоЯ кешки выполнена 388 ( 36,4?) больным, 328 (30,8?) пациентов подверглись бриино-анальной резекции, в 136 (12,8?) случаях бала осушзствлена внутрибрзянная резекция и в 39 (3,7/0 наблюдениях выполнена операция Гартмана.

Операции были псыбппирезанныыи у 174 больных (16,3?).

В процэсое обследования у 586 (53,0?) из 1065 йолышх были обнаруезны сопутствующие заболевания.

До операции хронические заболевания я аномалии развития органов иочешделзтольноА систем выявлены у 198 (18,6?) из 1065 больных.

Анализ частота возникновения послеоперационных и формирование стойких нарусонЕЙ фу шиши органов мочевы делительной сиотемы под влиянием хирургического и комбинированного лечения осуществлялось с помошью обшепринятах статистических методов: расчет частота показателей, их стандартных ошибок, определение статксти-чзспой достоверности различий с помотыэ критериев Стыздента и X2

ддл зализа оятиоятсадА сеязя фсктороз, ^рахстэрязугягах соотояняэ органик-'а ¿самого. спухояезнй процосс я проза денное лечение, с вероятности) зозпиаяозвппя послоспэр^цпопж тюло-гяческих осложнений бал попользован :?егод пссзгозого даскгзга-нантного анализа /Афифн А., ЗЛзен С., 1982/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУдДЗШЕ

В отделении спухогвЯ гялулочяо-кнЕзчного тракта ЕМ онкологии им.проф.Н.Н.Потрсва МинздраЕмеяпрсиа Российской Фодарацни с 1932 по 1992 гг. гаполпэпо Г055 спорацпЗ по псзояу рз^а прямой кишки. В послеоперационном пераоаэ 7 438 больных (41,1,1) развились различие ослопаепм. Характер п частота послеоперационных осложнений прэдставлонн в таблице I.

Тзблнца I

Частота и характер зослзопорапяонюпс осдозяенпЗ ооль:ж разом нрааоЛ гапка

Число ослоашзниЗ

Вид осложнения Або.число

I. Гйойно-воспалптэльгше 342 41,5

2. Урологические 327 39,7

3. Хирургичесяпэ 69 8,3

4. Сердечно-сссугзсгае 29 3,5

5. Легочные 20 2,4

6. Тромбоэмболия лэгочпсй артерии II 1.3 1

7. Тромбофлебит плетих копэчнсстйЗ 13 1,7

8. Прочие 13 1.6

.3 1 сего: 824 100,0

В силу того, что у рлдз болышх возникало больно, чей одно ослов'.епио, то количество оолоепэнпй больна, чем число больных. Наиболышй уйзлышА вас в структура поолоопорацгонпах ослотаэ-нкй занимала гпоЕйо-воспалитвлышо процэссы (41,5?). Из них на-гнозелз и некроз кпзводвнной кишки встретилось у (15,4?) боль-пых, перитонит (6,8?); нагноение лаларотешой рани (5,4?); абс-цэссы и флегмоны малого таза (5,2?); абоцэдарование проме«ност-поП расы (7,7?). В град? "Прочие осложнения" бключоеы вторичная анемая (8 наблвдэпий), острая печеночная недостаточность (4 на-блсданЕя), гнойный изккнтат (I случай).

урологечэсйео ослокнэел возникли у 210 больных, что составило 19,7? от обшэго число больных, радикально леченных по поводу рака прямой кишки. По частоте они зашагали второе место после гнойно-воспалительных ослоезений. Структура уролопгадепкх ослое-езбяй к их зависимость от вида лечения приводавы в таблица 2.

Вадукоо место в структуре урологических осложнений занимает атония мочевого пузыря. Атония мочевого пузыря осложнилась воспалительными заболеваниями органов мочввыделктвльноЯ системы в 24,8? наблюдений.

Воспалительные урологическиз ослоинэния (цистит, шетопиело-нефрит, пиелонефрит, орхоэпидишшпт) ао<ншкли у 77 (36.7?) из 210 больных. Субоперацпопное ранение ысгсэточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала наблюдались у 8 (3,8?) больных.

Остальные осложнения со стороны органов мочевыд&литвлы:с»: -,-я-стемы встречались pose (острая почечная недостаточность »тмеч&ш. у 5 больных, кровотечение иэ органов иочевкделительной система возникли у 2 пациентов).

На гюяовании углубленного анализа клинических проявлений урологических осложнений, ••оанихстх У 210 больных в а осле операцией-

Тзбллхр 2

Сггзпгсура урологических оелозаоппЗ я ах гависзиооть от вгса гэтэпзя рада прлаоЗ кггжет

\ Влд .течэнля Чзсло боль- Еяд лэтоппя

О слот. нэнзя 1яр7рг:;"э слс-э КсмбяЕарокшоэ

Вид уро- логпческо- \ го ослогнэния \ Абс. число а Абс. члс-ло В % к игслу яоетер- гавпахся гарургз- спклу тз^зпиэ 1 Абс. число В % п тпо-зу аодзэр- ГЗЕПНХСЛ ссибяяяро- панпему яочэпза

Атогшя мочевого пу-гыря (Af.Il) 106 50,5 Г.8 52,4 18 42,8

Острый пястит 34 16,2 13,7 II 26,2

ВосходяпнЗ цисто-пиолопеФрат 21 1С,0 т<> 10,7 3 7,1

ОсттнЯ пиелонефрит II 5,2 8 4,7 3 »-? т

Острый урэтрт? 2 0,9 0 1,2 -

Острый орхоэппдздяжт . •"' 6 3,6 3 7.1

Сзепл оргапоа мочаш-дзлительной системы 12 5.7 II 6,5 I ; г.4

Субоперацзснные повреждения органов мо-чезыделительноа ся- СТОМЫ 8 3,8 п -1,2 i \ 1 1 2,4

Острая почечная недостаточность 5 2,4 3 1.3 2 4,7

Кровотечение нз органов мочевыдэлитель-ной системы (гематурия) 2 0,9 2 1.2 1 !

всего: 210 100,0 168 100,0 1«

пс'л периоде, были вадэлзяы на 3 группы сслодяпиай.

Порзуа группу составили IOS Сольных (50,5$), у которых преобладали сиыптош атонии мочевого пузыря - "кайрогенные ослохне-ния".

Вторая группа численностью 77 человек (36,?£), у которых несомненной причиной в03некн0в9ния осложнений выступили енфвкцпое-но-воспалительныв процессы - "воспалительные урологические осложнения".

В третью группу вклпчено 27 человек (12,85«), ослокнения у которых балл связаны с травмой - "травматические урологические ослокнения".

С помошью метода пошагового дискриминантнсго анализа /Афифи А., ЭЯзен С., I9S2/ были определены факторы, в наибольшей степени оказывающие влияние на возникновение послеоперационных урологических осложнений. Этими факторами оказались: объем хирургического вмешательства; наличие сопутствующих заболеваний, в тог/ числа органов мочевыдэлительной системы; наличие метастазов и регионарных лимфатических узлах; проведение предоперационной лучевой терапии.

Нейрогенные урологические осложнения, важнейшим проявление?/ которых являлось отсутствие самостоятельного мочеиспускания, возникали одинаково часто у мужчин и женшин всех возрастных групп. Наиболее значимым фактором возникновения стойкой етони;: мочевого пузыря оказался объем хирургического вмешательства в 70,7£ случаев атония мочевого пузыря возникла после брюшно-про-межностной экстирпации прямой кишки как типового объема, так и комбинированных. Реже это нзблюдалось после брюшно-анальной резекции у 21,73 и у 7,6% больных после внутрибрипной резекции примой кишки.

- J.1 •Для лечения атонии мочевого пузыря у 67 из 106 больны:: п во.шшзсь лекарственная тераш:.?. Комплоте терапии включал постоянную кататеразащао мочевого пузгря, применение спазттт:-хг.а, вптЕИЕИоа группы "В", хслпяомпметичпскпх препаратов (кор-бе:.эпш, проэеряп) к уроантисеятикоз (Футлпилина, риванола, т.<-окскгляа, глоргаксидина). Средняя продолгятзльноеть пребыва;::'л з стационара больных о агоктоЗ мочспсх-о пузыря, пслучагпот каротзеннсо лечение, составило 51+9 лне1. К моменту выписки пв стационара оамостоятельнсэ мочеисиуеканг^ восстановилось у (85,5%) из 67 больннх, 9 больных сили выписаны после освежит ими кетоллкя самостоятельной кгт-етеризаппт мочевого пузэд.;. 3 пооладугг?!! у 5 человек потребовалось выполнение хирургнчос:-:-:.. эмекзтольстз (4 случая трокерной эшшнстостомн, в I наблс •"'-«!."•.: ОНЛО ЕШТСЛН01.") высок«. СОТОЮТ гЮЧОВСГО пузыря).

Дет лзчекш! атонии мочвзого нузкш? v 34 применена рофлэк-.о-. : -зеротерапг-г..

йсаользозался гмяг - иеоновнй лазер ютгеи ЛГО-Ш и ин^рэктс-ный лазер "Аишс". Экспозиция импульса составляла от 6 сакур: го 16 минут с силоЯ импульса 20-40 Дж с использованием кольца*?-го магнита с коатотью 0,5 Мы,

Группу больных, у которых проводилось лечение атония ыочеио-го пузыря рефлексолазеротерапизй, составили 20 мужчин и 14 г,ан~ вин в возрасте от 28 до 74 лат.

Курс лечения продолжался от 4 до S сеансов. Четверым больные проведено 4 сеанса рес&лексолазеротерапии, шестерым - 5 сеансов, двенадцати пациентам - 6 сеансов, пятерым больным - 7 сеансов тг семерым пациентам - 8 сзансов.

Удалось добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания у 32 из 34 больных (94,1Я.

- 12 -

объективность самостоятельного мочеиспускания овросзлялась сгмараниом объема остаточпсЛ! мочи и опрзЕэлзннем урс&юуриыэт-рггноского индекса по методика В.В.Гольдбарга ( и?а ).

Пород начало:.! рефлэксолазоротарапки у 26 из 34 больных агонией мочевого пусда u?j яо определялся из-за полного отсутствия самостоятельного мочеиспускания.

У 8 больных 'J?J оказался равным 3-6 ыл/сек, а количество остаточной мочи достигало 300-500 мл.

После завершения леченая величина урофлоуриаетрического т-дэкса для 22 больных составили 14-17 вд/сек, у 9 пациентов с'ьлз 10-15 мд/сек, а объем остаточной мочи в 19 случаях был меньше 50 мл. У 12 больных объем остаточной мочи сохранился в пределах 50-120 мл. В одно:.! наблюдении u?J составил 23 мл/сок, а оста- . точной мочи на было.

Продолжительность пребывания в стационара болышх, получавших рефлексолазаротерапив по поводу атонии мочевого пузыря, составила в период освоения метода (1986-1987 гг.) 67 + II дней. В зто время рефлексотерапия примэнялаоь в тех случаях, когда традиционное медикаментозное и стимулирушае лечение оказывалось неэффективным в течение 3-4 педель. Заметив высокую эффективность рефлексолазеротерапии, мы стали применять ее в более равние сроки (на 5-7 дни послеоперационного периода), что привело к значительному уменьшению длительности пребывания в стационара больных атонией мочевого пузыря, которая составила (1988-1992 гг.) 40 ± 5 дней.

Таким образом, возможно более раннее применение - с 3-4 суток рефлаксолазеротерапии у больных после радикальных операций по поводу рака прямой кишки явилось эффективным профилактическим и лечебным методом при атонии мочевого пузыря.

- 13 -

В послеоперационном периода воспалительные ослотгиокля пз-блэдэлясь У 77 (35,7$) больных. Наиболее "осто встречались циститы. Как правило, опи развязались у больпнх со стойко;'; -л-дзрздоЗ мочеиспускания, которым в течеяпо длят:<ручоггл провозилась катетеризация мочевого пузнря.

Углубления анализ наших кг г-ическях рэЗлпдонеЯ гиявял сямость мэсду длительность» послеоперацзояноЯ задэргл:' '/с*;:., наличном доопорацпонпоЯ бактеруриц, объемом операций, г.о-'э;:;.; ей опухоли, степенью распространения з органа, кета стаз з регионарных лимфатических узлах, полам больных к частотой зээ-накновэпия ппфэкциснво-воспалительзых сг:' 2 гс^'чтс:':лгу. путях.

Частота возникновения восяалятелышг урологячвоклл осле~::з-ний танго зависела от объема операций. Пря брхишо-промеяисетясЗ экстирпации прямой кишки воспалительные ослогвеякя возникли у 23 из 273 оперированных больных (8,43), при внугрябргиной рззэк-ции у 4 из 123 больных (3,2$). Различие ./л та с отчески достоверно (р < П,05)

Таким сбразсм, больные с наличием сзпутствутих урологически;: заболеваний, с бактериуриеи, при опухоли. расяо.'гозеч'.юй в наяне-ампулярвом отделе, величиной Т^-Т4, яря наличия г-.етэстазоз в регионарных лимфатических углах яяяяютоя группой так разнзаемого аовнгэзвого риска по всзвг:?п99»ятв ивфекционно-аоспалитвлькых из-Ранений в жлезнводяяих ортт;;.

? качества явсг»атр"'^пвс:ггх ^роттагзясяаяптелышх средств в яатЯ 1 ^пип?!' аире гс-го щж^гсхтса яроаззол^в ияаолукоусяой кпо ::г?"< идол). Су:очная дога 0,15 г (лс 7 V г; р. в день).

•¡аддатзт применяется три гс-зтоглютлгея о&чгсах. Лечение ад-•злг.та, г^с:опивлон9^ та V. чг-.лс-ио^тк • гл^ло п-- однотипно и

: ...;.:--"j,T;C"Jb а назначении антибиотиков, уроактпсептиков, паспеци-.•N.jcsn:: иротпЕозоспалЕТЗяьксс средств.

i; iyjzí,; ор^оопидидипет ьозник у 9 (4,3£) муклв. У 5 из 9 боль-о»^.оагадглат? возшс на фоне постоянного катетера кочевого и;. л;. ', 4 о;:;/чаях ато осложнение воаникло через 5-9 днэЛ пос-катетера.

; •.* Oiii.o сгссозппдидюгхта проводится по приЕцшкм терапии сеп-

с;:еч. вольной иерзвохися па внутривенное вваданиэ антибиотиков :: ¡„г ^.01 ала с одновременным назначвнг&л; гашаглобулина и иммуно-^oiC'.w.TopoB, больших доз витаминов, М) крова, Моотяаэ г,:ероприя-'...->~:г;сл::сг> а удалении постоянного катэ-хорз, пазкачзшю по-,:и.ото peiawa, ношении суспенздая, осуществлялись новокаино-Слолаяа селенного канатика с »¿¿¿звжшем антибиотиков..

.¡иная с;се:.;а лечения оказалось эффективной у всех 9 оодь-

Сусовьрационные повреждения орган ос ¡.. очеаьдалительяой c5.0T0i.ai пропзо^лс у 8 (из 1065) больных (0,?5а: с.гуч.:.зв).

Ранения мочеточника отмечены у 2 больных- В обоих наблюдали« поврэхдался лзльш мочеточник на границе ст:адяь1; п дпетальнол ого треп:. Причинами повреждения в обоих случаях явились изменения топогрзфо-анатомических соотношений из-за обширного спаечного процесса после предшествующих операций. В обоих случаях была осуществлена рзтроградная катетеризация мочеточников черзз вскрытый мочевой пузырь, наложен шов мочеточника с одномоментным формированием зпицистостс?.1ы. В одном наблюдении бсльной выписался из кляники ка 21—1] день после бршно-промежносткой экстирпации прямой киши. Вторая больная погибла через 24 дня посла операции из-за аррозивного кровотечения из сосудов малого таза. Двухсторонняя перевязка мочеточников (I наблюдение) произошла на зтапе вое-

становления брэдикы малого таза после бротно-промепностной экстирпации прямей кишпя. Осложнение было замечено через 2 часа посла операция. При рэлвпартомии лигатуры, едзвлявашае мочеточник, были удалены. Перевязка левого мочеточника случилась при выполнении внутрябряшнноЗ резекции прямой кишки. При прошивании сосудов левой широкой связки катки с целью остановить сильное венозное кровотечение одним из швов был сдавлен левый мочеточник в дистальной его трети. Осложнение удалось ликвидировать путем ретроградного введения мочеточникового катетера при цистоскопии на 7-й день после операции.

Ранение мочеиспускательного канала проиаопло при осуществлении промегностного этапа брзшно-промегяоеткой экстирпации прямой кишки у четверых мукчин. Во всех случаях дефект локализовался в простатическом отдела мочеиспускательного канала. Дефект был замечен и ушит. Одновременно формировалась эпицистостсма. В двух наблюдениях ранение уретры не оказало влияния ка течение послеоперационного периода. У одного больного возник мочевой езип, самостоятельно закрывшийся по мере закталэния рэны. У другого больного сформировалась отряктурэ мочеиспускательного канала, потребовавшая з дальнейшем выполнения пластической операции.

Мочевые свиши возникли у 12 (1,1?) из 1065 больных.

КочеточникоЕЫй свиш возник после бршно-промекностной экстирпации прямой кишки по поводу местнораспространенной опухоли прямой кишки. Причинами осложнения послужили трудности мобилизации удаляемых органов и рубцово-дистрофические изменения тканей малого таза.

Свиши мочеиспускательного канала отмечены у 6 муачип. В 4 случаях эти ослокнения возникли после брюшно-променностной экстирпации, в 2-х случаях после комбинированной брюшно-промекностной

_ Тй -

¡экстирпации прямой кишки. В 5 случаях проводилось консервативное лечение свигай. Для профилактики возникновения стриктур мочеиспускательного канала практиковалось длительное сохранение трансуретрального катетера. Летальных исходов в этой группе больных не отаачепо.

Мочепузырше свииш возникли у 5 больных.

У одного наблюдения свип возник после бротно-анальной резекции прямой кепеки. У остальных 4 больных были выполнены комбинированные операции задней экстирпации таза (I наблюдение), комбинированная бршно-промеккостная экстирпация прямой кишки с резекцией мочевого пузыря (2 наблюлэние) и комбинированная брюшно-анальнзя резекция с релмплантацией правого мочеточнике в мочевой пузырь (I наблюдение).

У 2 больных возникла необходимость в формировании опицистосто-ыы и отсроченной пластике мочевого пузыря. В 2 наблюдениях свиаш закрылись самостоятельно.

Комплекс субоперационвнх мероприятий, направленных на предот-вразание возникновения урологических осложнений, складывается из катетеризации мочевого пузыря, тсательного и методичного соблюдения правил ревизии органов малого таза и мобилизации прямой кишки.

Катетер, введенный в мочевой пузырь до начала операции, слу-гат надекным ориентиром при мобилизации передней стенки прямой кишки, у мужчин, помогая избежать повреждений мочеиспускательного канала при отдалении прямой кишки от предстательной келезы. Кроме того, оставленный на период восстановления самостоятельного мочеиспускания,мочевой катетер Фолея из современных материалов не вызывает пролежней слизистой оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и не требует наружной фиксации.

У еэншия, перенесших комбинированную бршво-промежностнуп экстирпации и брюшно-анальную резекцию прямой кишки с маткой и задвэ-боковшя! стенками влагалеха, ноудэргание мочи возникает из-за изменения угла могду мочеиспускательным каналом л днем мочезого пузыря, которое является следствием отклонения мочевого пузыря в полость таза.

С целью профилактики возникавшего ослокиешгя у 21 больяс" была произведена коррекция пусырно-ур-этрального сегмента путем ссчвания культей круглых связок матки мевду собой. При этом мат-кек смеааотся кверху и кперелл, что приводит к поправления угла мезду мочеиспускательным каналом п мочэвнл пузырем.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в тзчзнпэ первых суток пссло удаления катетера з 19 наблюдениях, у 2 больны:; - через 2 суток.

Таким обрээс!, укорэчипаггто кругпх связок мэткп является хирургическим еэтодом прсфялэктаки "атоР"и мочезого пузыря после комбинированных радикальных оперзшй по повогу рака прямой кипгтп у ГЭНЕИН.

Изучение влияния прэд- и послеоперзпгонвой лучевой тзрзпии как компонента комбинированного лвчегагч рака прямой кпекп га Частоту возникновения урологических ООЛОЕНеГСЙ в группо из ?0? больных рэком прямой кишел покаэзло, что обпая частота ьозникно-взния стих осложнений не отличается от показателей з группе больших, получив сих только хпрурптческоэ лоченио, однако предоперэ-ционкзя лучевая торспия сопровождалась боль-ии»! колите с твои урологических осяояизнпй - У, ,9% и 12,6$ больных соответственно.

Сравнение структуры урологических осложнений хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки выявило тенденцию к некоторому увеличению воспалительных осложнений у болыих, полу-

чавших лучевую терапию. Однако зто различие не достигает статистической значимости. Клинически урологические ослокнэния после лучевой терапии протекали так se, как у больных, получивших только хирургическое лечение. Лучевых циститов, описываемых в литературе, у наших больных не встретилось.

Изучение состояния функции органов мочевыделительной системы в группе из 298 больных, внвупшх посла радикального лечения рака прямой кишки, выявило, что 63,4$ больных в дальнейшем предъ-______.являют салобы на расстройства мочеиспускания. Стойкие урологические расстройства, сопровождающиеся органическими изменениями, выявлены у 57,7% больных. Основными факторами, влияющим на?воз-никновение этих нарушений, оказались возраст больных, объем перенесенной операции, сопутствующие заболевания органов мочевыдэ-лительной системы и наличие урологических осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее частыми урологическими заболеваниями, возникающими в отдаленные сроки наблюдения послэ радикального лечения рака прямой кишки, являются хронический цистит: 57,51« от числа выявленных заболеваний и хронический пиелонефрит - 31,4$.

Этиология хронических циститов у обследозанных больных имела преимущественно нейрогенную природу. Возникновение хронических пиелонефритов у большинства больных зависело от Рубцовых изменений дистальных отделов мочеточников. Лечение хронических циститов и пиелонефритов у больных, длительно етвуших после радикального лечения рака прямой кишки без рецидивов и метастазов было длительным, однако эффективным. Хроническая почечная недостаточность сформировалась только у 7 из 172 больных (4,15?).

На основании изучения клинических проявлений послеоперационных урологических осложнений наш разработана система профилактических мероприятий по их предотвращению, включавшая:

- бактериологическое исс.тэдопаплэ мэч::, изучение соотояпяя органов «очосядалительноЯ системн о помопкэ ультразвукового мэ-тог^ я оцэ?::я урофлоурпиотричосдого яндэкса;

- назначаете в качества продояэгзцпспяой подготсвкп метрони-дэзолз всем больным я урознтасеятшсоэ при налячня показаний;

- впздатю постоянного катетора Фолея з иочозоЗ пузырь пэрэд операцией я постоянная кзтеторизация мочозсго пушря а тзчзяяэ 4-5 .3232 поста операция;

- казпзчэгяз антибиотиков пнрокого спектра дэЗстапя всзм бсль-я аятябяотясоз группы ханолнпа (цпфрая, цняроба") по позага-

вяям. В случае вознякнозепяя атония кочевого луааря для его кор-рзкции к обпринятом методам лечеияя добавилась рефкексолаео-ротерапяя.

Эжйэктявяость разработанных мароприятй прявелэ к укзяьнэнпв частоты возникновения урологичзских осложнений с 23,23 в 1982-1930 гг. до 7,6% в 1991-1992 гг. Различие статистически доото-верно (р < 0,05). Средняя продолжительность пребывания в отацио-нарэ больных, у которых возникли урологические ослоааонля, сократилась с 54,1 дней (6 = ± 10,7; м = ± 1,9) в 1982-1990 гг. до 33,2 дпаЯ ( = ± 8,4; ж = ± 1.3) в 1991-1992 гг.

ВЫВОДЫ

1. Еа основании изучения данных о 1065 больных раком пряной киппси, подвергшихся радикальному хирургическому и комбинированному лечению в НИИ онкологии имени проф.Н.Н.Петрова Минздравмд-прома РФ, выявлено, что урологические осложнения в послеоперационном периода возникли в 19,7% случаев, т.е. у каждого пятого больного.

2. Анализ результатов лечения больных раком прямой кишки вазво^

дзл разделить урологические ослогпонзз по сзозй природа I. нсйрогонные, 2. воспалительные, 3. траш-'атачэсхиз. Пря его'« кзСрогенные осложнения е;эдл место у 50,5£ больных, хюспаля-гольЕыа - у 38, 1% и травматические ослоено-гм - 12,8$ наблюдений.

3. На основании пошагового дяскрлыинантного апзлига устгпсг-лоны факторы, окавыБ2Ь2иа стзтпот1:чэе::и значимое влияние га че~ стоту п характор урологических ослохнсепй. Этпгп: йжторанп сказались: вид хирургического вмасательства, степень распространения опухолевого процесса, сопутстзукгие заболевашгя мочзеыдэе:-тсдьноЯ системы е прозэдзнпе предоперационной лучевой терапия.

4. Анализ исходов комбинированного лечения рзхэ прлгюЗ показал, что частота урологических сслселэеяй составляет 20,52, чго кэ отличается от чисто хлрургкчзского лс^оеел (19,6$). Однако воспалительные урологические солселзюш наблюдались достоверно чаке (47,6$) у больных, подаоргкихся дополнительному облучз-Елэ, по сравнена^ с пациентам, леченными только хлрургнчоски (33,9$).

5. Каруиэнке деятельности органов мочовыдолительноЗ систем в отдаленные сроки наблюдения чага возникает у больных, имевши: ослсшюнгя в послеоперационном периода - 55,652 и 12,8? соответственно (Р <■ 0,05). Хронические расстройства со стороны органов мочовыдэлительноЗ системы, наблюдаемые у радплально леченных больных по поводу рака прямой кигаки в отдаленном периоде при отсутствии рецидивов и метастазов, как правило, является проделанной послеоперационных урологических осложнений, связанных п сформировавшихся либо из предиэстЕуап:: опоращй сопутствующих урологических заболеваний, либо язпзтахся результатом их незс$он-тавного лечения.

6. Укорочение круглых связок матки путем их сшивания мевду собой является надежным методом хирургической профилактики атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки у женаин.

7. Внедрение в практику рефлекоолазеротерапии как высокоэффективного метода коррекции атонии мочевого пузыря при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки позволило добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания у 32 (94,1?) из 34 больных.

В. Применение комплекса профилактических мероприятий привело к уменьшению частоты урологических осложнений с 23,2$ в 1982-1990 гг. до 7,6$ в 1991-1992 гг. (Р < 0,05). Сократилась средняя продолжительность пребывания в стационэре больных: с 54,1 дней в 1982-1990 гг. до 38,2 дней в 1991-1992 гг. (Р > 0,05).

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (Практические рекомендации)

1. В группе больных раком прямой кишки с высоким уровнем риска развития урологических осложнений показано проведение комплекса профилактических мероприятий:

- в процессе предоперационного обследования;

- в процессе предоперационной подготовки;

- во врэмя операции;

- в послеоперационном периоде.

2. Для, профилактики расстройств мочеиспускания у женщин посла комбинированных операций на прямой кишке показано сшивание между собой круглых связок матки.

3. Для лечения возникшей в послеоперационном периоде атонии мочевого пузыря необходимо проведение рефлекоолазеротерапии в

- 22 -

ранние сроки, начиная с 5-8 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение рефлексотерапии для коррекции атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки // Современнее состояние проблемы колоректального рака: Тезисы межгосударственного симпозиума. Г.Тверь, 8-9-сентября 1993 г. -

С.52-53 (совм. с В.К.Ковалевым, А.С.Припутиным).

2. Урологические осложнения при лечении рака прямой кишки // Проблемы современной онкологии. Тез.докл. 1У Всероссийского съезда онкологов. - Ростов н/Д. - 1995. - С.37 (совм. с А.Е.1уляевым, А.С.Припутиным).

3. Урологические осложнения при лечении рака прямой кишки // Вопр.онкологии: Tea.докл. на 397 заседании Общества онкологов Санкт-Петербурга н области. - Санкт-Петербург, 1995. 29 июня (совм. с В.К.Ковалевым, А.С.Припутиным).

4. Урологические осложнения при лечении рака прямой кишки // Актуальные вопросы онкологии : Материалы международного симпозиума. Санкт-Петербург, 14-17 мая 1996 года. - С.204-205 (совм. с А.В.1Уляевым, А.С.Припутиныи, В.К.Ковалевым).

5. Лечение расстройств мочеиспускания, возникающих после радикальных операций по поводу рака прямой кишки // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург, 1996 г. - С. (совм. с А.В.1Уляевш, В.К.Ковалевым, А.С.Припутиным).

6. Урологические осложнения при лечении рака прямой кишки и их предупреждение // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург, 1996. - с. (совы, о В.К.Ковалевым, А.С.Припутиным, Б.В.Матвеевым).