Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов

Актуальность. В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [1, 9, 63].

В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [2, 10, 17].

Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000 населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления, болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%). [23, 31, 83].

По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте >18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [21, 34, 68, 88].

Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Американского континента заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до 14 на 1000 населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до миллиона пациентов госпитализируется и не менее 45 000 больных умирает [126, 146].

По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25—38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно: по данным различных авторов частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [6, 9, 82, 86].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США в 1998 году составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре. [143, 153]

Достоверных данных о затратах российского здравоохранения на лечение больных внебольничной пневмонией нет. Однако существуют официальные данные военно-медицинской статистики, по которым экономический ущерб от ВП в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2001 году составил более 99 млн. рублей. В 2002 году затраты на ведение больных ВП составили уже 119 млн. 960 тыс. рублей, причем только с учетом затрат на лечение ВП в стационаре (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ-6 212 руб.) [43].

Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении, прежде всего за счет возрастания стоимости койко-дня, новых антибактериальных препаратов, растворов для их разведения, различных методов исследования, систем, шприцев, зарплаты медицинского персонала и др., привело к использованию экономических (стоимостных) показателей терапии как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. Вот почему вопросам снижения затрат на лечение больных пневмонией в последние годы уделяется все большее внимание [7, 58, 153].

Распространенность внебольничных пневмоний (ВП) среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве в конце 90-х годов составляла около 17,4 на 1000 населения [4, 24].

В США ежегодная заболеваемость пневмонией у стариков, проживающих в домашних условиях, составляет 20-40 на 1000 населения, а у находящихся в гериатрических учреждениях - 60-115 на 1000 [47, 102]. В Европе этот показатель составляет 25-44 случая на 1000 человек в год [2].

Смертность среди пожилых пациентов от пневмонии в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и составляет, в среднем, 5 %, в то же время у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9 %, а среди них у пожилых - до 46 % [4, 47, 53].

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной ткани, нарушенной вентиляции и перфузии. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых людей, поскольку пневмония у стариков часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, имеет скудную или атипичную клиническую картину, что затрудняет ее своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания. Следует учитывать и то, что ведение пневмонии у пожилых имеет целый ряд медико-социальных, деонтологи-ческих и экономических особенностей [25, 102, 106, 147].

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста в частности.

Таким образом, целью исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста с учетом взаимовлияния сочетанной патологии респираторной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Задачи исследования 1. Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, госпитализированных в пульмонологический стационар.

2. Определить частоту, нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной респираторной, кардиологической и урологической патологии у больных пневмонией пожилого возраста.

3. Оценить влияние фоновой хронической респираторной, сердечнососудистой и урологической патологии на течение и диагностику внебольнич-ной пневмонии у лиц пожилого возраста.

4. Выявить особенности лечения пожилых больных пневмонией, сочетанной с респираторной, кардиологической патологией и заболеваниями мочевы-делительной системы.

5. Изучить структуру экономических затрат на стационарное лечение больных пневмонией пожилого возраста и определить возможные пути повышения экономической эффективности медицинского обеспечения данной категории пациентов.

Научная новизна.

1. Впервые в рамках диссертационного исследования комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения пожилых больных вне-больничной пневмонией, сочетанной с полиморбидной висцеральной патологией, в условиях пульмонологического стационара.

2. Впервые произведен анализ обстоятельств госпитализации в пульмонологический стационар больных внебольничной пневмонией и организации медицинской помощи данной категории пациентов на догоспитальном этапе.

3. Впервые в условиях пульмонологического стационара у больных пневмонией пожилого возраста исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных заболеваний органов дыхания, кровообращения и мочевыделения.

4. Впервые исследованы возрастные морфофункциональные изменения и патология респираторной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, их взаимовлияние на клиническое течение, диагностику и лечение внеболь-ничной пневмонии у возрастных пациентов.

5. Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов различных возрастных групп.

6. Впервые оценены особенности диагностической и терапевтической тактики ведения больных пожилого и молодого возраста с внебольничной пневмонией в условиях пульмонологического стационара.

Практическая значимость работы.

1. Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов пожилого возраста, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.

2. Разработан алгоритм инициального обследования больных пожилого возраста с пневмонией, сочетанной с респираторной, сердечно-сосудистой и урологической патологией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

3. Уточнены особенности этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии внебольничной пневмонии, сочетанной с полиморбидной висцеральной патологией, у больных пожилого возраста в условиях пульмонологического стационара.

4. Определены организационные особенности ведения пожилых больных пневмонией в сочетании с патологией респираторной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем в условиях пульмонологического стационара. Уточнена необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.

5. Произведена структурная стоимостная оценка основных видов затрат на стационарное лечение больных пневмонией различных возрастных категорий.

6. Определены пути повышения экономической эффективности медицинского обеспечения пожилых больных пневмонией с сочетанной висцеральной патологией в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее типовой моделью внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, госпитализированных в пульмонологический стационар, является мелкоочаговая пневмококковая пневмония нетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди клинических синдромов пневмонии у возрастных пациентов наиболее выраженным является бронхитиче-ский и бронхообструктивный.

2. У пожилых больных с пневмонией сочетанная респираторная патология выявляется в 71,8% наблюдений, сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы - в 98,6%, изменения мочевыделительной системы - в 75,4%. Основу сочетанной легочной патологии составляет ХОБЛ, кардиологической - стенокардия напряжения и гипертоническая болезнь, болезней мочевыделения -аденома предстательной железы, пиелонефрит и кисты почек. На фоне пневмонии хронические заболевания легких обостряются в 3\4 наблюдений, удлиняя сроки разрешения пневмонии и стационарного лечения больных; обострение сердечно-сосудистой патологии на фоне пневмонии отмечается лишь у каждого третьего больного, однако именно с ней связано развитие большей части неотложных клинических состояний и трудности дифференциальной диагностики ВП. Обострение болезней органов мочевыделения при пневмонии развивается в 35,5% наблюдений, значительно не утяжеляя общее состояние больных и не создавая условия для развития синдрома взаимного отягощения сочетанной висцеральной патологии.

3. Оптимизация обследования больных пневмонией пожилого возраста в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление обострений сочетанной висцеральной патологии, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания на госпитальной койке без ущерба для качества помощи и повысить экономическую эффективность медицинского обеспечения данной категории пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 — в центральной медицинской печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на: Международном симпозиуме по сумам еду (Москва, 1991), пленарном заседании МГНОТ (Москва, 1992), IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

1995), VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания -. (Москва,

1996), научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 2000), 4-й Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2002), Научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения" (Москва, 2003), Всеармейской научно-практическрй конференции "Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития" (Москва, 2004), на международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы госпитальной медицины" (Севастополь, 2004), 11-й Российской гастроэнтерологической неделе XIII (Москва, 2005).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М.Сеченова и пульмонологии ГИУВ МО РФ.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М.Сеченова и пульмонологии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 203 страницах, иллюстрирован 39 таблицами, 2 рисунками. Библиографический раздел содержит 167 источников (103 отечественных и 64 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста, госпитализированных в пульмонологический стационар, характеризуется постепенным началом и небурным течением, относительно поздними сроками (позже 7-х суток) госпитализации после начала заболевания, невыраженностью проявлений синдромов эндогенной интоксикации и воспалительной инфильтрации легочной ткани, превалированием в клинической картине бронхитического симптомокомплекса, относительно медленным (в среднем 16,8±1,7 дней) разрешением пневмонической нфильтрации; выздоровлением с частыми (в половине наблюдений) остаточными клинико-рентгенологическими изменениями. Наиболее типовой моделью внебольничной пневмонии у данной категории больных является мелкоочаговая пневмококковая пневмония нетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого.

2. У госпитализированных пациентов пожилого возраста сочетание ВП с хронической фоновой респираторной патологией выявляется в 71,8%, с предшествующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы - в 98,6%, с патологией органов мочевыделения - в 75,4% случаев. При этом обострение фоновой респираторной патологии развивается на догоспитальном этапе у 45,8% больных, у 7,7% пациентов - в периоде стационарного лечения пневмонии. Фоновые сердечно-сосудистые заболевания в фазе обострения выявляются при госпитализации у 21,1% пациентов, еще у 12,0% больных обострение кардиологической патологии развивается в ходе течения пневмонии. Обострение предшествующей патология мочевыделительной системы регистрируется при поступлении у 16,2% пациентов и так же часто -во время стационарного лечения. Кроме того, при ведении пневмонии у пожилых больных диагностируется развитие органных осложнений со стороны респираторной системы в 21,8% случаев, органов кровообращения-в 7,0%), мочевыделительной системы - в 8,5%. Наиболее частыми нозологическими формами сочетанных висцеральных изменений являются:

ХОБЛ, хронический необструктивный бронхит, гипертоническая болезнь 2-й стадии, стенокардия напряжения 2-го функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, аденома предстательной железы, хронический пиелонефрит, кисты почек.

3. Наличие сочетанных заболеваний органов дыхания у пожилых пациентов с ВП увеличивает как сроки разрешения легочной инфильтрации, так и длительность стационарного лечения больных. «Долевое» участие внебольничной пневмонии в формировании нарушений вентиляционной функции легких у больных пожилого возраста с сочетанной хронической бронхо-легочной патологией (преимущественно ХОБЛ) является незначительным, и, несмотря на разрешение легочной инфильтрации, нарушения ФВД по обструктивному и смешанному типу, зачастую резкой степени, сохраняются почти у половины пациентов к моменту их выписки из пульмонологического стационара.

4. У пожилых пациентов с пневмонией и фоновой кардиологической патологией обострение предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы в 8,5% случаев приводит к развитию неотложных состояний, обусловливающих необходимость их временного перевода в кардиологические отделения реанимации и интенсивной терапии. Наличие сочетанной сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных нередко вызывает трудности дифференциально-диагностического плана в установлении окончательного диагноза внебольничной пневмонии. У каждого десятого пациента при формулировке окончательного клинического диагноза декомпенсированные формы предшествующей фоновой кардиологической патологии, наряду с пневмонией, стратифицируются в качестве конкурирующего основного заболевания.

5. В отличие от фоновой респираторной и сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных пневмонией, сочетанные заболевания органов мочевыделения, в большинстве случаев оставаясь в фазе ремиссии, не создают предпосылок для усугубления тяжести общего состояния пациентов и не обусловливают возникновение критических ситуаций. Вместе с тем, наличие сочетанных заболеваний органов мочевыделения у пожилых больных ВП в ряде случаев представляет определенные трудности для лечащего врача, вызывает необходимость расширения спектра диагностического обследования с применением, в том числе инвазивных методик, что в конечном итоге удлиняет сроки стационарного лечения данной категории пациентов.

6. Несмотря на стратегическую общность подходов в терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и молодого возраста, их лечение в пульмонологическом стационаре имеет определенные отличия. В антибактериальной терапии у пожилых пациентов препаратами выбора являются цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны, в сравнительной группе — пенициллины и макролиды; комбинированная этиотропная терапия в лечении возрастных больных применяется достоверно чаще. В лечении пневмонии у пожилых в силу частого сочетания с хронической респираторной, кардиологической и урологической патологией, более широко используются системные стероиды, дезагреганты, сердечнососудистые средства, оксигенотерапия, бронхолитики, уросептики. Напротив, в лечении пациентов молодого возраста шире применяется дезинтоксикационная и противошоковая инфузионная терапия, методы физической терапии и лечебной физкультуры.

7. Стоимость пребывания на стационарной койке составляет почти 2\3 общего бюджета затрат на лечение больных ВП пожилого возраста в условиях пульмонологического отделения. В связи с этим именно в сокращении сроков стационарного лечения за счет оптимизации комплексного обследования и терапии видится возможность повышения экономической эффективности медицинского обеспечения данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед врачами приемного отделения многопрофильного стационара при поступлении больных пожилого возраста с подозрением на внебольничную пневмонию стоят две организационно-диагностические задачи: к первой относится подтверждение или первичная диагностика пневмонии с целью исключения госпитализации в коечные пульмонологические отделения непрофильных (в частности, инфекционных, кардиологических) больных. Вторая - адекватная оценка степени тяжести течения пневмонии, а также тяжести общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сопутствующей висцеральной патологии; выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и сочетанными заболеваниями внутренних органов (ОДН, ИТШ, пароксизмальные нарушения ритма, острый коронарный синдром, гипертонический криз) с целью помещения таких больных в подразделения госпиталя, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга.

2. При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией, сочетанной с хронической патологией респираторной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, стандарт их инициального обследования должен включать полипозиционную малодозную цифровую рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания методом петли «поток-объем», ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ органов мочевыделения, общеклинические анализы крови, мочи, общеклиническое и бактериологическое исследование мокроты, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации, определение плазменной концентрации средних молекул, аминотрансферраз, мочевины, креатинина, калия, натрия, фибриногена, протромбинового индекса.

3. Широкое использование метода ультразвуковой диагностики органов мочевыделения (почек, предстательной железы) позволяет выявлять сочетанную урологическую патологию более чем у 2\3 больных ВП пожилого возраста в ходе их ведения в пульмонологическом стационаре. Вместе с тем, выполнение такого исследования уже на начальном этапе стационарного лечения позволит верифицировать патологию органов мочевыделения и произвести коррекцию лечения с помощью консультантов урологов в более ранние сроки и, тем самым, сократить сроки стационарного лечения больных.

4. В инструментальной диагностике состояния сердечно-сосудистой системы, сочетанной кардиологической патологии, присущей возрастным больным, а также выявления кардиальных осложнений пневмонии (миокардиодистрофии, миокардита), безусловный приоритет принадлежит электрокардиографии. Вместе с тем, в выявлении морфофункционального состояния сердца и сочетанной сердечно-сосудистой патологии с целью наиболее ранней её медикаментозной коррекции у больных ВП пожилого возраста вполне оправданным является широкое использование метода эхокардиографии.

5. Оптимизация всестороннего обследования больных пневмонией пожилого возраста в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления обострения сочетанных респираторных, сердечно-сосудистых и урологических заболеваний позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетитческой и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократить сроки их пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения. Этой же цели может послужить более ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации пожилых реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений сочетанной респираторной и сердечно-сосудистой патологии.

189