Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современный взгляд на роль тонзиллярной инфекции в возникновении и течении некоторых видов миокардиопатий. Методы диагностики и лечения

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

О03466337

ГАБЕДАВА ВИКТОРИЯ

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РОЛЬ ТОНЗИЛЛЯРНОИ ИНФЕКЦИИ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И ТЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ МИОКАРДИОПАТИЙ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ.

/ 14.00.04.- болезни уха, горла и носа /

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2 дп? 2::э

МОСКВА 2009

003466337

Работа выполнена в ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Овчинников Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Виктор Владимирович

доктор медицинских наук

Шелудченко Татьяна Петровна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «20» апреля 2009 в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.14 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «

Ж.

» марта 2009

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию различных органов и систем организма. Насчитывают около 100 заболеваний, в патогенезе которых определённую роль играет хронический тонзиллит. (В.Т. Пальчун, 1995; А.Н. Славский, 2000; A.M. Talaat et al., 1983; G .T. Ijaduola, 1987).

Увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений тонзиллярной природы, не связанных с ревматизмом. (К.В. Темирова, 1981; A.M. Goldman, 1962; M.D. Allen Wolff, L, Charles, M.D. Weingarten, 1986). Поражение миокарда при хроническом тонзиллите, согласно исследованиям А.Н. Серенко (1973), составляют от 28 до 74%.

Несмотря на значительное многообразие методов лечения, оптимальная медицинская тактика при хроническом тонзиллите и сопряженных заболеваниях окончательно не определена.

На сегодняшний день ещё нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращается в очаг инфекции и способствуют возникновению заболеваний других органов и систем (О.Ф. Мельников, 1998; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999). Соответственно, выбор консервативного или хирургического способа лечения остаётся достаточно субъективным.

Нарушения в сердечно - сосудистой системе у больных хроническим тонзиллитом, трактуемые, как функциональные миокардиопатии, на наш взгляд являются удачной мишенью для выработки методов диагностики и тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы. В изученной литературе отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные наблюдению за изменениями

в кардиоваскулярной системе при различных способах лечения хронического тонзиллита.

Клинические критерии сердечно - сосудистых нарушений при разных формах хронического тонзиллита не разработаны. Однократная регистрация электрокардиограммы малоинформативна для оценки тонзиллогбнных заболеваний сердца. Однако, мало изучено значение нагрузочных проб для выявления тонзиллогенной дисторофии миокарда (P.C. Карпов, E.H. Павлюкова, Ю.Б. Лишманов, В.Ф. Мордовии, и др., 1989 г; A. Sacrez, А. Botzenschlager, 1985). Эргоспирометрия позволяет делать выводы о функциональных возможностях сердечно - сосудистой и дыхательной систем, степени функциональных нарушений, проводить контроль над прогрессированием заболевания, обуславливающего снижение толерантности к нагрузке (М. Wonisch, 2003). Уровень потребления кислорода, регистрируемый в свою очередь во время нагрузки - один из важнейших параметров определения деятельности сердечно - сосудистой системы.

Длительный воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к нарушению тканевой и сосудистой проницаемости (С.А. Ярлыков, H.A. Никонов, 1969). Продукты распада белков, бактериальные токсины и антигены, иммунные комплексы проникают в кровь через нарушенный лимфоэпителиальный барьер, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма. Это особенно выражено во время тонзиллэктомии вследствие высокой обсемененности миндалин патогенными микроорганизмами. В связи с этим, целесообразно использование антибактериальных препаратов в предоперационном периоде. Вызывает интерес изучение оправданности применения данной методики у больных с сочетанной кардиоваскулярной патологией.

Современное комплексное лечебно - диагностическое исследование, посвященное совершенствованию уровня знаний в отношении тактики

ведения больных хроническим тонзиллитом с сочетанной кардиоваскулярной патологией, представляется весьма актуальной задачей.

Цель исследования - на основе современных методов комплексного обследования (оториноларингологического и кардиологического), изучить влияние хронического тонзиллита, а также его хирургического лечения на течение сопутствующей сердечно - сосудистой патологии и функциональное состояние миокарда, рекомендовать выбор антибактериального лечения, оценить его эффективность и целесообразность антибактериального медикаментозного сопровождения тонзиллэктомии при коморбидной миокардиопатии.

Для достижения поставленной цели, необходимо было решить следующие задачи:

1. На основании комплексного обследования больных хроническим тонзиллитом, выявить сопутствующую, в том числе скрытую патологию сердечно- сосудистой системы, ее частоту, клинический характер и разработать схему лечения больных хроническим тонзиллитом в зависимости от характера поражения кардиоваскулярной системы.

2. Оценить динамику кардиологических показателей в ответ на проводимое хирургическое или консервативное лечение хронического тонзиллита.

3. Разработать методику оптимальной предоперационной, интраоперационной подготовки и послеоперационного лечения при хроническом тонзиллите, протекающем на фоне различных вариантов сердечно - сосудистой патологии.

4. Проанализировать ближние и отдаленные результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией и определить пути профилактики осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1) Разработан и внедрен в клиническую практику современный метод комплексного (как оториноларингологом, так и кардиологом) обследования больных хроническим тонзиллитом для выявления возможных ранних сопутствующих функциональных нарушений со стороны сердечно -сосудистой системы, а также тяжести этих изменений для определения способа лечения больных хроническим тонзиллитом.

2) Впервые проведён сравнительный анализ кардиологических показателей по данным нагрузочного тестирования - эргоспирометрии у больных с различными формами хронического тонзиллита в зависимости от схемы проводимого лечения, прослежены отдалённые результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими функциональными нарушениями сердечно - сосудистой системы и даны соответствующие рекомендации по лечению этой группы больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты свидетельствуют о том, что роль тонзиллярной инфекции в возникновении и течении функциональных миокардиопатий несомненна.

Доказана необходимость проведения кардиологического обследования (особенно эргоспирометрии) для выявления возможных скрытых, либо клинически выраженных нарушений со стороны миокарда. Эти нарушения носят, как правило, обратимый характер.

Использование у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде приводит к более быстрому восстановлению кардиологических показателей (уже через месяц после проведенного лечения). Подобная положительная тенденция носит стойкий характер.

Разработанная методика обследования и лечения больных хроническим тонзиллитом позволяет предупредить различные осложнения со стороны не

только глотки, но и сердечно - сосудистой системы, а в послеоперационном периоде значительно уменьшить выраженность болевого синдрома, ускорить реконвалесценцию, что в свою очередь сокращает сроки пребывания больных в стационаре и количество дней нетрудоспособности.

Внедрение в практику.

Разработанный нами метод обследования и лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией, внедрен в клиническую практику в клинике болезней уха, горла и носа, клинике неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова и оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Очаг хронической инфекции, локализующийся в небных миндалинах, следует считать фактором, способствующим возникновению функциональных расстройств в сердечно - сосудистой системе, таких как миокардиопатия.

2. Функциональные изменения со стороны сердечно - сосудистой системы могут носить латентный характер и выявляться лишь при проведении нагрузочных проб, преимущественно эргоспирометрии.

3. Ликвидация очага хронической инфекции в ротоглотке, приводит к улучшению/нормализации состояния кардиоваскулярной системы.

4. Применение системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде до тонзиллэктомии, приводит к стойким положительным изменениям кардиологических показателей уже через месяц после проведенного лечения. Это обстоятельство позволило подтвердить фактор инфекционного генеза кардиоваскулярных нарушений тонзиллярной природы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.

2. На научно - практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.

3. На 53-й научно - практической конференции, молодых ученых оториноларингологов; С.-Петербург, 2006.

4. Российской научно - практической конференции, Москва, 2007.

5. На заседании Московского общества оториноларингологов; Москва, 2008.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати, 6 - в тезисах докладов съездов и конференций.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 199 источников, в том числе 49 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6-ю клиническими примерами, 55 таблицами и 43 диаграммами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 150 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с хроническим тонзиллитом, которые находились на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа. Обследование проводилось совместно с клиникой неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.

Сеченова, в отделении кардиореабилитации (зав. отд. A.B. Свет), за 2 недели до поступления в стационар, в период с 2005 по 2008 гг. Больные поступали по направлениям врачей районных поликлиник г. Москвы.

Все больные были разделены на четыре группы по следующему принципу: 1 и 2 группы (по 50 человек в каждой) - с декомпенсированной формой хронического тонзиллита для проведения двусторонней тонзиллэктомии (с применением системных антибактериальных препаратов -амоксициллин по 500 мгХ 2 в день в течение 5 - и дней в предоперационном периоде - 1 группа) и без антимикробной терапии - 2 группа.

3 группа - 25 человек с компенсированной формой тонзиллита для консервативного лечения и 25 больных (4 группа) для интралакунарного лазерного воздействия.

Клинические формы хронического тонзиллита определялись согласно принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов (И.Б. Солдатов, 1975).

Клиническое обследование и динамическое наблюдение больных проводили по специально разработанной карте, в которой учитывали жалобы больного, данные анамнеза (в том числе длительность заболевания, частоту обострений, их характер, как в плане оториноларингологии, так и кардиологии), результаты осмотра ЛОР - органов, лабораторного и инструментального обследования, наличие сопутствующих заболеваний по результатам обследования терапевтом и при необходимости, другими специалистами.

Результаты собственных исследований:

По данным структурированного опроса всех пациентов, следует отметить, что в случае наличия кардиологических жалоб, последние имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт,

ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических нагрузок

В ходе нашего исследования, было выделено 2 формы функционального поражения сердечно - сосудистой системы (имеются ввиду пациенты с декомпенсированной формой хронического тонзиллита): латентнопротекающая и клинически выраженная форма миокардиопатии:

1) Пациенты, не предъявляющие каких - либо жалоб со стороны сердечно- сосудистой системы и имеющие не соответствующие возрастной норме кардиологические показатели по данным эргоспирометрии (снижение пикового потребления кислорода ниже 84% от ожидаемой возрастной нормы, что отражает уменьшение толерантности к физическим нагрузкам), отнесены к группе больных с латентнопротекающей формой миокардиопатии (11 и 14 человек в 1-ой и во 2-ой группах соответственно).

2) Пациенты, имеющие субъективную симптоматику, подтвержденную по данным нагрузочного тестирования - с клинически выраженной формой.

Во время нагрузочного тестирования в подавляющем большинстве случаев изменения ЭКГ не выявлялись: нагрузка не провоцировала нарушения ритма и проводимости, не регистрировались диагностически значимые изменения сегмента БТ, которые могли бы свидетельствовать об ишемии миокарда при нагрузке, лишь в единичных случаях отмечали гипертонический тип реакции АД на нагрузку. У 2 больных при нагрузке отмечались нарушения ритма, но при проведении холтеровского мониторинга, патологии найдено не было.

Однако, по данным эргоспирометрии отмечались показатели, не соответствующие норме - снижение переносимости нагрузок, что выражалось в снижении У02пик < 84% от ожидаемой возрастной нормы (независимый показатель, отражающий функциональное состояние сердечнососудистой системы).

Нами оценивались следующие показатели:

1. Толерантность к нагрузке, выражаемая в метаболических единицах

METS.

2. Показатель пикового потребления кислорода У02пик - в процентах.

3. Время нагрузки - в минутах.

По данным эхокардиографического исследования, отклонения от нормы зарегистрированы лишь у 4 пациентов, из которых у 3 человек наблюдался пролапс митрального клапана с регургитацией 1 - 2 ст., без каких-либо других отклонений и у 1 пациентки с хроническим миокардитом - дилатация полости левого желудочка с выраженным диффузным снижением его сократимости и регургитацией митрального клапана 1 ст. У других 96 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита отсутствовали какие - либо нарушения.

Таким образом, результаты эргоспирометрии, проведенной всем пациентам, показывают нарушения функциональных показателей сердечнососудистой системы на самой ранней стадии, не имеющей на этот момент самостоятельной клинической картины. Эти изменения обнаружены у 86% пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, а от общего количества исследованных больных - у 57,3%.

При проведении холтеровского мониторирования, изменения найдены у 5 человек, из которых у 3 отмечалась дыхательная аритмия (без других нарушений ритма и проводимости) и у 2 изолированные желудочковые экстрасистолы, не превышающие допустимое количество за сутки. Результаты исследования других пациентов оставались в пределах нормы. Таким образом, холтеровское мониторирование проведенное пациентам с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, не выявило каких-либо специфических показателей и отклонений от нормы, несмотря на наличие, а иногда и обилие кардиологических жалоб у таких больных.

Также результаты контрольного нагрузочного тестирования (через 1 месяц после проведения соответствующего лечения) показывают, что имеющиеся функциональные нарушения в миокарде носят обратимый

характер и склонны к практически полному восстановлению и достижению значений не только соответствующих возрастной норме, но и более того -превышающие их.

Результаты клинических наблюдений:

В целом, положительный эффект отмечен у 145 (96,7%) больных, удовлетворительный - у 3 больных (2%), неудовлетворительный - у 2 больных (1,3%). Данные статистически достоверны (р<0,05).

По данным контрольной эргоспирометрии (через 30 дней после проведенного лечения), отмечена положительная динамика показателей нагрузочного тестирования и газового анализа выдыхаемого воздуха: увеличилось время теста, увеличилось пиковое потребление кислорода (и у числа больных, у которых изначальное потребление кислорода было в пределах нормы), увеличилось не только измеренное потребление кислорода, но и рассчетные метаболические эквиваленты (толерантность).

Функционально - морфологические изменения сердечно - сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от предоперационной подготовки.

В ходе первого контрольного нагрузочного тестирования наряду с улучшением/ нормализацией кардиологических показателей (толерантность к нагрузке, пиковое потребление кислорода) отмечалась тенденция у пациентов из 1 - ой обследуемой группы к более быстрому восстановлению функциональных показателей кардиоваскулярной системы, т.е. отсутствием признаков миокардиопатии (в случае латентной формы объективных, клинически выраженной - субъективных) уже через 1 месяц после проведенного лечения, по сравнению со 2 - ой группой, в которой достижение этих же результатов наблюдается лишь в отдаленный период -через год после хирургического вмешательства (причем показатели до лечения - достоверно не отличались).

Таким образом, применение в предоперационном периоде системной антибактериальной терапии, улучшает состояние сердечно - сосудистой системы в значительно более короткие сроки.

У пациентов из 3 и 4 групп также отмечалось некоторая положительная кардиологическая динамика, причем наиболее выраженная у больных 4 - ой группы. Из этого следует, что наличие у пациента компенсированной формы хронического тонзиллита, без каких- либо объективных (по результатам нагрузочного тестирования) и субъективных изменений в сердечнососудистой системе, предусматривает проведение консервативного лечения, а при его неэффективности - лазерной лакунотомии.

Динамика тех или иных субъективных и объективных симптомов после проведения двусторонней тонзиллэктомии, имела отличительные особенности в 1 и 2 исследуемых группах.

Так, купирование болевого синдрома (при открывании рта, глотании и в покое) наиболее быстро происходило в 1 группе. Следует также отметить, что выраженность реактивных явлений была минимальной в послеоперационном периоде, что в свою очередь приводило к более быстрой реконвалесценции (на 1 - 2 дня) и непродолжительной нетрудоспособности по сравнению с пациентами 2 группы. Полное стихание реактивных явлений у пациентов 1 - ой группы происходило на 7 - ые сутки послеоперационного периода и на 9 - ые сутки у 2 - ой.

Сравнительная динамика кардиологических показателей по данным эргоспирометрии по группам, имела следующие результаты: наибольшее значение средней толерантности к нагрузке через 1 месяц после проведенного лечения, имели пациенты 1 - ой группы (14,082 METS), наименьшее- 2 - ой (13, 494 METS).

Показатель пикового потребления кислорода, наибольшего значения достиг у пациентов 4-ой группы (103%), пациенты 1 -ой исследуемой группы имели значения, превышающие возрастную норму (98%), а 2 - ой -соответствующие последней (86%).

Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам, имелся в 4-ой группе (11,14 мин.), наименьший - во 2-ой (10,72 мин).

Отдаленные результаты лечения:

Отдаленные результаты (через 1 год) после проведенного хирургического лечения (у пациентов 1 и 2 групп) показывают стабильность восстановленных кардиологических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через месяц после выполненной операции; таким образом в отдаленный период не наблюдается какой- либо отрицательной динамики по результатам эргоспирометрии. Следовательно, изменения носят стойкий характер и свидетельствует в пользу того, что обнаруженные через месяц изменения определяются именно вмешательством на миндалинах, а не какими- либо другими причинами.

Результаты обследования пациентов 3 и 4 групп, имеют в отдаленном периоде некоторую тенденцию к понижению кардиологических показателей и приближение к тому уровню значений (соответствию), на котором находятся показатели больных 1 и 2 исследованных групп через год после операции (соответствующих возрастной норме). Данное наблюдение свидетельствует о том, что у таких пациентов происходит определенное восстановление микробиологического пейзажа, влияющего на функциональность сердечно - сосудистой системы.

Сравнительная динамика кардиологических показателей в ближние и отдаленные сроки после проведенного лечения, представлена в нижеприведенных диаграммах:

Диаграмма 1 . Сравнительная динамика толерантности к нагрузке по группам.

12,0

10,5

1ф

.-Л

О до лечения ■ через 1 мес □ через 1 год

2гр

/

4 гр

Диаграмма 2. Сравнительная динамика показателя потребления кислорода по группам.

120% У

□ до лечения ■ через 1 мес

□ через 1 год

3 гр

4 гр

Диаграмма 3. Сравнительная динамика времени нагрузки по группам.

Следовательно, при наличие сопутствующей кардиоваскулярной патологии у больных хроническим тонзиллитом, следует проведение хирургического лечения и причем на фоне предшествующей системной антибиотикотерапии, а также необходимого в последствии контрольного кардиологического исследования.

ВЫВОДЫ

1. Хронический декомпенсированный тонзиллит в 86% случаев вызывает функциональные нарушения сердечно - сосудистой системы (тонзиллогенную миокардиопатию), и такие больные должны быть отнесены к группе риска по кардиологической патологии. Пациенты с функциональными нарушениями сердечно - сосудистой системы должны быть обследованы оториноларингологом, для диагностики и адекватного лечения хронического тонзиллита. Больные хроническим тонзиллитом

должны быть обследованы кардиологом, для выявления латентно протекающей формы функциональной миокардиопатии.

2. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита в 61% случаев развивается клинически выраженная, а в 25% - латентнотекущая тонзиллогенная миокардиопатия, которая выявляется лишь при проведении нагрузочных проб, преимущественно эргоспирометрии.

3. При эффективном лечении больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у 97% - изменения в функционировании сердечно -сосудистой системы- обратимы.

4. Системная антибактериальная терапия в предоперационном периоде двусторонней тонзиллэктомии, повышает эффективность лечения функциональной миокардиопатии (результаты достигают возрастной нормы), по сравнению с больными без фоновой антибиотикотерапии в предоперационном периоде. Стойкость положительного результата (функционального состояния миокарда) прослежена в течение однолетнего наблюдения и достигает 100% у 1 и у 2 исследуемых группах.

5. Выравнивание кардиологичских показателей у пациентов без применения системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде с результатами эргоспирометрии пациентов, которым хирургическое лечение проведено на фоне антибиотикотерапии, происходит в лишь отдаленном периоде (1 год после операции).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с функциональной патологией сердечно - сосудистой системы, находящихся на стационарном или амбулаторном обследовании и

лечении у кардиолога, необходима консультация оториноларинголога с целью выявления возможного хронического тонзиллита.

2. Необходимо обязательное адекватное лечение (ликвидация очага хронической инфекции в ротоглотке) у пациентов с функциональной патологией сердечно- сосудистой системы, страдающих хроническим тонзиллитом.

3. При наличие хронического тонзиллита (особенно декомпенсированной формы) у пациента, необходимо проведение эргоспирометрии для оценки кардиологических показателей и состояния миокарда.

4. Больным, страдающим хроническим декомпенсированным тонзиллитом с сочетанной патологией сердечно- сосудистой системы, необходимо отдавать предпочтение хирургическому лечению, для восстановления функционального состояния миокарда у таких больных.

5. Целесообразно применение системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде у пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита и коморбидной функциональной кардиопатией для предотвращения возможных интраоперционных осложнений и в последующем более быстром восстановление кардиологических показателей по данным контрольных нагрузочных проб (эргоспирометрии).

6. Двусторонняя тонзиллэктомия, проводимая на фоне предшествующей системной антибиотикотерапии, целесообразна как для клинически выраженной, так и латентной форм функциональной миокардиопатии.

7. Необходимо динамическое кардиологичсекое наблюдение за пациентами, страдающими хроническим тонзиллитом и проведение регулярных поддерживающих курсов консервативного лечения, а в случае его неэффективности - щадящего хирургического.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Овчинников А.Ю., Овчинников И.А., Габедава В.А., Деточка Я.В. //Купирование кашля, как побочного нежелательного явления при щадящей хирургии небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом.// Российская оториноларингология, 2006, № 3 стр. 93-96.

2. Габедава В.А., Овчинников А.Ю., Сыркин A.JL, Свет А.В., Долецкий А.А. //Клиническая эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии.// Российская оториноларингология. Материалы 17 Съезда оториноларингологологов России, Нижний Новгород, 2006, стр. 168-169.

3. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Сыркин А.Л., Свет А.В. //Клиническая эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.// Ж. Новости с конгрессов, 2006, стр. 24-26.

4. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Овчинников И.А., Сыркин А.Л., Свет А.В., Долецкий А.А. //Оптимизация лечения больных при коморбидном течении хронического тонзиллита и кардиоваскулярной патологии.// Consilium medicum, 2006, том 8 № 10, стр. 16-19.

5. Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Габедава В.А., Долецкий А.А., Свет А.В. //Место антибактериальной терапии в попытке стандартизации лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Российская оториноларингология. Приложение. 2007, стр. 497-502.

6. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Овчинников И.А. //Опыт лечения воспалительных заболеваний ротоглотки.// Фарматека, 2007, № 4 стр.48-52.

7. Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Габедава В.А., Долецкий А.А., Свет А.В. //О целесообразности системной антибактериальной терапии при тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Consilium medicum, 2007, том 9 №10, стр. 71-74.

8. Овчинников А.Ю., Лопатин A.C., Габедава В.А., Сыркин А.Л., Долецкий A.A. //Эффективность антибактериального медикаментозного сопровождения хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Лечащий врач, 2007, № 8, стр. 89-92.

9. Габедава В.А., Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Долецкий A.A., Свет A.B. //Системная антибактериальная терапия при хирургическом лечении хронического тонзиллита, сопряженного с сердечно - сосудистой патологией.// Вестник оториноларингологии, 2008, №1, стр. 61-64.

Заказ № 108/03/09 Подписано в печать 18.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru