Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией, возможности лечебного применения альфа1-адреноблокаторов

На правах рукописи

РОМАНОВСКАЯ Галина Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА 1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•5 1 ' • * "

Москва - 2007

003063634

Работа выполнена в Клиническом госпитале медико-санитарной части ГУВД г Москвы и городской клинической больнице № 29

им Н Э Баумана

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Данько

Андрей Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломоец

Николай Миронович

доктор медицинских наук Фурсов

Андрей Николаевич

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского МО РФ

Защита состоится «_»_2007 г в И 00 на заседании диссертационного совета Д 215 008 01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации (105229, г.Москва, Госпитальная площадь, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя МО РФ

Автореферат разослан 5 » 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук 7

С В Скворцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Как известно, сердечно-сосудистая система является важнейшим звеном человеческого организма Однако с возрастом происходят определенные сдвиги, которые значительно ограничивают ее адаптационные возможности, создавая предпосылки для развития патологии, увеличения заболеваемости, смертности и трудовых потерь (Гогин Е Е , 1997, Гориловский А М , 2000) У мужчин, особенно в пожилом и старческом возрасте, наряду с этим, часто развивается аденома предстательной железы, которая определенным образом, в силу характера самого заболевания, а также вследствие проведения специфических методов лечения, неблагоприятно воздействует на состояние сердечно-сосудистой системы, ухудшая в целом течение сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории больных Вопросам диагностики и лечения АПЖ на протяжении многих лет, и особенно в последнее время, исследователи продолжают уделять большое внимание Несмотря на это, летальность остается довольно высокой По мнению ряда авторов, среди причин летальности у больных АПЖ, не подвергавшихся оперативному лечению, ведущее место занимают сердечно-сосудистые осложнения (Переверзев А С , 2004; Pientka Т , 2000) Одной из наиболее частых патологий со стороны ССС, встречающейся у больных пожилого возраста с АПЖ, является артериальная гипертензия (Катюхин В Н , 1991, Fulton В, 1995) Необходимо отметить, что данных, раскрывающих основные патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в сердечно-сосудистой системе у больных АПЖ, мало, а имеющиеся сведения - отрывочны и противоречивы Некоторые медикаментозные препараты из группы альфа 1-адреномиметиков, активно используемые для лечения нарушений мочеиспускания, обладают и гипотензивным эффектом, что делает их привлекательными для лечения сочетанного течения АПЖ и АГ (Мазо Е Б , Суханов С В , 2003, Kirby R , 2003) Однако, в рекомендациях по лечению АПЖ Европейской ассоциации урологов, в разделе альфа-адреноблокаторов нет данных об особенностях их применения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Еще не проводилось сравнительных исследований при данной сочетанной патологии лечебного действия разных препаратов из данной группы, не изучалась их фармакоэкономическая целесообразность

Цель исследования

Изучить частоту встречаемости, особенности сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипертен-зии, определить влияние на состояние сердечно-сосудистой системы применения с лечебной целью у данной категории больных разных препаратов из группы альфа 1-адреноблокаторов

Задачи исследования

1 Изучить частоту встречаемости, характер и особенности кардиологической патологии у больных аденомой предстательной железы, определить частоту сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипертензии

2 Выявить изменения центральной гемодинамики и ЭКГ у больных аденомой предстательной железы при развитии острой задержки мочеиспускания и проведении эпицистостомии

3 Исследовать влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы с нормальным АД и артериальной гипертензией применения в лечебных целях альфа 1-адреноблокатора доксазозина

4 Изучить в сравнении изменения со стороны сердечнососудистой системы у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией при лечении докса-зозином и тамсулозином

5 Провести сравнительное исследование фармакоэкономи-ческой эффективности доксазозина и тамсулозина у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией

Научная новизна

Установлена высокая частота встречаемости и особенности течения кардиологической патологии (ИБС, АГ и их сочетания) у разных категорий больных АПЖ

Определена реакция сердечно-сосудистой системы у больных АПЖ на острую задержку мочеиспускания и проведение эпицистостомии в зависимости от исходного уровня АД

Выявлены преимущества назначения доксазозина перед тамсулозином в лечении больных АПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией (по действию на повышенное АД и с учетом фармакоэкономического эффекта)

Практическая значимость

Выявленная высокая частота встречаемости и особенности течения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы позволяют правильно ориентировать урологов, кардиологов и терапевтов в выборе оптимальных методов и схем лечения указанной категории пациентов

Полученные данные позволяют рассматривать имеющуюся у больных АГ при острой задержке мочеиспускания как существенный фактор риска в плане возможности развития тяжелых сосудистых осложнений, что необходимо учитывать при назначении лечения

Разработаны и реализованы на практике схемы медикаментозного лечения АПЖ и сопутствующей АГ с использованием разных препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов

При сочетанном течении АПЖ и сопутствующей АГ при показаниях к назначению альфа 1-адреноблокаторов предпочтительным является прием доксазозина в течение первой недели по 1 мг/сут, далее по 2 мг/сут

Положения, выносимые на защиту

Высокая частота встречаемости, сложная структура и возрат-ные особенности патологии сердечно-сосудистой системы, встречающейся у больных АПЖ

Повышение АД и клиническая манифестация патологической симптоматики ИБС в случае развития острой задержки мочеиспускания у больных АПЖ, наиболее выраженные у больных с сопутствующей АГ

Целесообразность назначения препаратов из группы альфа 1-адреноблокаторов (в первую очередь доксазозина) больным АПЖ и сопутствующей АГ как с целью устранения патологической симптоматики со стороны мочевыводящей системы, так и для нормализации повышенного АД и центральной гемодинамики Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2005г), научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 г Москвы, 2005 г По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 1 (Военно-медицинский жур-

нал № 7, 2006 г ) Апробация работы состоялась на заседании ученого совета ГВКГ имени академика Н.Н Бурденко (21 02 2007 г )

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 12 таблицами и И рисунками Список литературы включает 143 источника, из них 94 отечественных и 49 зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования представлен на рис 1

I этап"

Анализ 318 историй болезни пациентов с аденомой предстательной железы Изучались частота встречаемости, структура и особенности течения патологии сердечно - сосудистой системы_

лх

II ЭТАП

Детальное урологическое обследование 103 больных с АГ, проходивших плановое лечение в кардиологическом отделении для выявления АПЖ _(контрольная группа - 98 больных без АГ)_

III ЭТАП

Функциональное обследование 78 больных АПЖ с острой задержкой мочеиспускания (до и после эпицистостомии)

4>

IV ЭТАП

Оценка влияния на состояние ССС лечения АПЖ альфа1 -адреноблокатором _доксазозином (п=37)__

V ЭТАП

Сравнительная оценка эффективности применения доксазозина и тамсулозина у больных АПЖ и сопутствующей АГ (п=31)

Рис. 1. Дизайн исследования

При выполнении работы всего было обследовано 249 больных и проведен анализ 318 историй болезни

С целью изучения частоты встречаемости и особенностей течения патологии ССС у больных АПЖ были проанализированы 318 историй болезни мужчин, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении с 1993 по 2005 гг по поводу аденомы предстательной железы.

Для выявления возможного влияния АГ на частоту развития АПЖ детальное урологическое обследование было выполнено у 103 больных, лечившихся в кардиологическом отделении по поводу гипертонической болезни

На следующем этапе исследований динамика функционального состояния ССС изучалась в группе из 78 пациентов (средний возраст 70,2±3,0 лет) с острой задержкой мочеиспускания, связанной с наличием АПЖ Обследование, включавшее проведение ЭКГ и тетраполярной реографии, выполнялось до и после проведения эпицистостомии

Состояние ССС при консервативном лечении АПЖ альфа 1-адреноблокатором доксазозином оценивалось в группе из 37 больных (средний возраст-73,1±2,3 лет) Кардиологическое обследование (с выполнением ЭКГ и ТПРГ) при этом осуществлялось перед началом лечения, через 2 и 4 недели лечения препаратом Докса-зозин назначали больным в течение первой недели в дозе 1 мг/сут с последующим увеличением дозы до 2 мг/сут. В группе из 31 больного АПЖ и сопутствующей гипертензией проводилось сравнительное исследование терапевтической эффективности тамсулозина (п=15) и доксазозина (п=16)

Программа обследования больных включала общеклинические, лабораторные, функциональные и психофизиологические исследования Центральная и периферическая гемодинамика изучались методом тетраполярной интегральной реографии (КиЫ-сек V/ ) Исследования осуществлялись на полиграфе Вюзе1>8000М (Германия) с встроенным реографическим блоком Регистрировались сигналы ЭКГ, интегральной и дифференциальной реографи-ческих кривых Изучались следующие показатели систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ударный и минутный объемы, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление сосудов. При эхокардиографическом исследовании определялась фрак-

ция выброса левого желудочка ЭКГ-обследование каждому больному осуществлялось многократно в процессе лечения У части больных изучались суточные профили АД (СПАД)

При приеме альфа 1-адреноблокатора на протяжении всего исследования больные вели дневник, где ежедневно регистрировали утренние (после пробуждения), в течение дня (перед каждым приемом препарата, а также через 30 и 60 минут после его приема) показатели АД и частоту сердечных сокращений Кроме того, в дневнике отмечались все возникающие побочные явления головная боль, головокружение, общая слабость и другие

Урологическое обследование включало уточнение анамнеза и жалоб на нарушение мочеиспускания, пальцевое ректальное исследование предстательной железы Обязательным являлось ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, при необходимости с использованием трансректального датчика Большинству пациентов выполнялась внутривенная экскреторная урография Для дифференциальной диагностики с раком предстательной железы при необходимости определяли уровень простатического антигена в крови, выполняли пункционную биопсию простаты с последующим морфологическим исследованием

Эффективность проводимой терапии доксазозином оценивалась на основании определения показателя IPSS (в баллах, подсчитываемых по заполненному специальному опроснику) Помимо этого, указанным больным в динамике урофлоуметрически измерялась максимальная скорость мочеиспускания (Q max), а также объем остаточной мочи (V ост) и среднее число ночных мочеиспусканий

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере типа IBM Pentium 4 с применением пакета программ статистического анализа «STATISTICA FOR WINDOWS», версия 6,0 При этом использовались методы вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента (Реб-рова О Ю ,2002)

Результаты собственных исследований С целью изучения частоты встречаемости патологии ССС у больных с АПЖ было проанализировано 318 историй болезни мужчин, проходивших лечение в урологическом отделении по поводу аденомы предстательной железы (рис 2)

60 л

ИБС артериальная Дилатзционная Ревматизм (пороки) Прочие

гипертензия кардиомчоп^тин

Рис. 2. Частота встречаемости патологии со стороны ССС у больных, лечившихся в урологическом отделении по поводу

АПЖ, %

Как видно из представленных данных, большинство больных, проходивших стационарное лечение по поводу аденомы предстательной железы, имели сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием у обследованной категории пациентов была ишемическая болезнь сердца -54,7%.

Обращает на себя внимание то, что большинство данных больных имели признаки хронической сердечной недостаточности, В целом ряде случаев имело место сочетание различных симптомов ИБС (стенокардия, нарушения ритма и проводимости, недостаточность кровообращения и др.). У 5 больных в период лечения в стационаре развился острый инфаркт миокарда, что послужило причиной перевода их в отделение кардиорсанимации. Достаточно часто (по материалам анализа историй болезни) у больных с АПЖ сопутствующей патологией являлась гипертониическая болезнь -28,6%, в том числе в сочетании с ИЬС- у 21,4% больных.

С целью изучения возможного влияния имеющейся у больных АГ на частоту развития АПЖ нами было проведено углубленное урологическое обследование 103 больных, лечившихся в кардиологическом стационаре по поводу АГ 1-2 ст. Группу сравнения составили 98 больных аналогичного возраста с нормальным АД. Адено-

ма предстательной железы различных степеней выраженности у обследованных пациентов в указанных группах была выявлена в 65,0% и 59,2% соответственно (рис. 3).

б) больные с АГ" 1 - II ст а} Больные с нормальным АД

■ 1ст и Нет ШИст

Рис.3. Частота развития АПЖ различной степени выраженности у над л едо вй н н Ых больных, %

Как видно из представленных данных, у гипертоников имела место тенденция к более частому развитию АПЖ и значительно чаще, по сравнению с контролем, выявлялась АПЖ высоких градаций (2 и 3 степени).

В соответствии с характером нашего исследования (табл. 1) и его задачами были подробно проанализированы жалобы у 78 пациентов с острой задержкой мочеиспускания, связанные с нали-

Таблица 1

Характеристика жалоб у обследованных больных (»=78)

Жалобы Не Э ПН цистс (при за моченеп же стомией Яержке искания) После эпицнстистомйи

абс. % абс. %

Впервые великкнувише сжимающие боли за грудиной 7 9,0 - -

Учашение и усиление болей за грудиной 16 20,1 - -

Характер имевшихся ранее болей в области сердца не изменился 25 32,1 25 32,1

Отсутствие жалой на боли в области сердца 30 38,5 53 67,9

Ощущение перебоев в работе сердца 13 16,7 4 5,1

чием аденомы предстательной железы и отражающие патологию со стороны сердечно-сосудистой системы.

Практически у каждого третьего из обследованных больных при острой задержке мочеиспускания изменялся характер имевшихся ранее загрудинных болей. Так, впервые возникшая стенокардия имела место в 9,0% случаев, а учащение и усиление болей - у каждого пятого. В 16,7% случаев впервые возникли ощущения перебоев в работе сердца. Проведение з п и цн сто с то м и и и корректировка лекарственной терапии позволили полностью устранить сте-нокардитические боли.

Нами была проанализирована частота и характер изменения некоторых электрокардиографических показателей у 27 больных АПЖ при развитии острой задержки мочеиспускания и после проведения эпицистостомии. У указанных пациентов имелись исходные ЭКГ, снятые за 1-2 месяца перед поступлением в урологический стационар (рис, 4).

тахикардия (-) "Т" снижение "ЭТ" экстрасистолии мерцание

предсердий

□ исходные данные ■ при задержке мочеиспускания □ после эпицистостомии

* - различие достоверно по сравнению с исходным показателем (р<0,05)

** - различие достоверно по сравнению с показателем при острой задержке мочи (р<0,05)

Рис. 4. Изменение электрокардиографических показателей при острой задержке мочеиспускания и проведения эпицистостомии, %

Представленные на рисунке данные свидетельствуют о том, что у большинства обследованных больных в период острой задержки мочеиспускания возникала синусовая тахикардия У троих пациентов развился пароксизм мерцания предсердий У каждого третьего отмечалась экстрасистолия (предсердная, желудочковая и политопная) и нарушения реполяризации миокарда Достаточно часто у пациентов с АПЖ при острой задержке мочеиспускания определялись признаки нарушения кровоснабжения миокарда Так, отрицательные зубцы «Т» регистрировались у 37,0% пациентов (исходный показатель-18,5%), а депрессии сегмента «БТ» - у 18,5% (исходный-7,4%) У двоих больных были отмечены изменения на ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (диагноз острого инфаркта миокарда был подтвержден клинически и лабораторно)

После эпицистостомии в указанной подгруппе частота встречаемости патологических изменений на электрокардиограмме практически достигла исходного уровня и была в 1,5-2 раза меньше, чем при задержке мочеиспускания (перед наложением эпи-цистостомы)

Полученные при проведении ТПРГ данные свидетельствуют о значительных изменениях центральной гемодинамики у больных АПЖ при возникновении у последних острой задержки мочеиспускания(рис 5)

В такой ситуации у многих пациентов, как правило, поднималось АД, возникала тахикардия Наряду с этим, имела место тенденция к повышению ударного и минутного объемов, сердечного индекса Указанное происходило на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления Все это может свидетельствовать о гиперкинетическом типе реакции сердечно- сосудистой системы у данной категории больных Одновременно при острой задержке мочеиспускания у пациентов отмечался очень высокий уровень реактивной и личностной тревожности, а также нарастание уровня депрессии

Подобная реакция объясняется активацией симпатоадренало-вой системы у обследованных пациентов После эпицистостомии отмечалась нормализация всех изучаемых показателей, отражающих состояние центральной гемодинамики

АД (им.рт.ст.) УО (ил.) ' МО (л/мин) УПС (%)

Щ - при острой задержке мочи Ц - после эпицистостомии

* - различие достоверно по сравнению с показателем при острой задержке мочи (р<0,05)

Рис. Показатели центральной гемодинамики у больных АПЖ при острой задержке мочи и проведении эпицистостомии

Нами выполнялось сравнительное исследование динамики АД при острой задержке мочеиспускания в группах пациентов с нормальным (гр, 1) и повышенным АД (гр.2) (табл.2) .

Таблица 2

Динамика АД н ЧСС при острой задержке мочи у больных АПЖ в группах с изначально нормальным и повышенным АД

Показатель Группа 1 больные с нормальный АД («1=45> Группа 2 Больные о повышенным АД (п=33)

При острой задержке мочи Сразу мосле эпицистостомии Чере» к' у I к н поело эпнмнето-стомнн Прн острой задержке мо- 411 Сразу после мшцигто-стомми Через сутки после наинис гостом нн

АД-сист 144,5 ±7,3 ]25,9±5,0* 124,0±4,1 * 1 7 8,3 ±6,0 157,5±5,1 * 134,9±4.2*

АД-диаст 85,б±4,1 77,2±4,8 75,8±3,9* 97,4±3,1 86,0±2,9* 80,5±2,7*

ЧСС 8Н,7±4,3 76,0±3,8 75,2±2,7* 91,0±3,7 7:8,4±4,1 76,0±3,5*

* - различие достоверно при сравнении с показателем при острой задержке мочи (р<0,05)

Как видно из представленных данных, при острой задержке мочеиспускания систолическое и диастолическое давление было повышенным в обеих группах, но гораздо более значимо в случае изначальной гипертензии Сразу после эпицистостомии у нормото-ников АД снижалось до нормальных значений, у гипертоников же повышенное АД сохранялось, что в ряде случаев требовало дополнительного назначения гипотензивных средств

На следующем этапе работы нами изучалась клиническая эффективность разных препаратов из группы альфа1-адрено-блокаторов. Первоначально оценивалось лечебное действие при АПЖ доксазозина и его влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных. С этой целью было обследовано 37 пациентов, имевших показания к медикаментозному лечению гиперплазии предстательной железы Пациенты получали препарат в дозе 2мг/сут на протяжении 4-х недель

Эффективность лечения оценивалась по итогам заполнения опросника ХРББ (суммарный балл симптоматики), определению количества суточной мочи, измерению максимальной скорости мочеиспускания (Ртах) по методу урофлоуметрии (табл. 3)

Таблица 3

Эффективность лечения больных аденомой предстательной железы альфа 1-адреноблокатором доксазозином

Показатель Сроки леченя

Перед лечением Через 2 недели Через 4 Недели

V остаточной мочи (мл) 72,1±6,5 50,4±5,8* 29,7±4,0*'**

Отах (мл/сек) 8,0±1,2 9,6±1,5 10,9±1,3*

Среднее количество ночных мочеиспусканий 2,8±0,4 2,1 ±0,2 1,3±0,2*'**

ГРвЗ (суммарный балл) 19,1±2,1 14 3±1,8* 13,0±1,5*

* - различие достоверно при сравнении с показателем до начала лечения (р<0,05)

** - различие достоверно при сравнении с показателем через 2 недели после начала лечения (р<0,05)

Как видно из представленных результатов, прием доксазозина способствовал быстрой редукции специфической патологической

симптоматики, обусловленной наличием ЛПЖ и улучшению качества жизни пациентов.

Среди 37 больных, получавших альфа-адреноблокатор докса-зозин, были выделены 2 группы. В первую группу вошли 16 мужчин с сопутствующей АГ 1-П ст., у которых данный диагноз был верифицирован амбулаторий или в стационаре. Вторую группу составил 21 человек сопоставимого возраста с нормальными показателями артериального давления. Тетраполярная реография проводилась пациентам перед началом лечения и через 4 недели приема препарата (рис. 6).

160 150 140 130 120 110 100 30 80 70 611

* - различие достоверно при сравнении с показателем до начала лечения (р<0,05)

Рис. 6. Показатели центральной гемодинамики у больных ЛПЖ и сопутствующей АГ (гр.1), леченных доксазозином

У больных 1 группы исходно определялось увеличение систолического и диастоли чес кого АД, умеренное повышение ударного и минутного объемов, а также периферического сопротивления сосудов. Указанное могло свидетельствовать о гиперкинетическом типе реагирования сердечно-сосудистой системы у большинства больных этой группы. На фоне приема доксазозина через 4 недели было отмечено статистически достоверное снижение систолического АД и удельного сопротивления периферических сосудов. Определялась также четкая тенденция к снижению диастолического артериального давления, УО, МО и СО с формированием нормоки-

нетического типа реакции системы кровообращения Во второй группе (с нормальным АД) назначение препарата практически не влияло на состояние центральной гемодинамики

Побочные реакции на прием препарата были редкими и отмечены лишь у 3 человек (1,1%) на фоне умеренной транзиторной ги-потензии общая слабость, головокружение, головная боль, учащение сердцебиения

Таким образом, назначение больным АПЖ в течение 4-х недель альфа-адреноблокатора доксазозина в дозе 2 мг/сут способствовало значительному уменьшению симптоматики АПЖ и повышению качества жизни пациентов У больных АПЖ и сопутствующей гипертензией применение препарата приводило к нормализации АД, снижению изначально повышенного периферического сопротивления сосудов, благотворно влияло на другие показатели центральной гемодинамики

Нами также проводилось сравнительное исследование клинической эффективности и фармакоэкономической целесообразности применения двух разных препаратов из группы альфа 1-адреноблокаторов- доксазозина (п=16) и тамсулозина (п=15) у больных АПЖ и сопутствующей АГ 1 -2 ст при лечении в течение 4 недель Как известно, тамсулозин (омник) обладает гораздо большей избирательностью по отношению к рецепторам предстательной железы и, практически, не влияет на сосудистое звено

Учитывая наличие достаточно высокого АД у больных, с целью достижения гипотензивного эффекта в сравниваемых группах препараты комбинировали с фозиноприлом (1 группа доксазозин и фозиноприл, 2 группа тамсулозин и фозиноприл), доза которого подбиралась индивидуально путем титрования В первой группе фозиноприл использовался в дозах 5, 10 и 15 мг/сут (среднесуточная доза - 11,3 мг) Во второй группе фозиноприл использовался в дозах 10 и 20 мг/сут (в среднем по группе суточная доза составила-14,8 мг)

Всем больным осуществлялось суточное мониторирование АД до и после завершения лечения Клиническая оценка эффективности лечения включала в себя определение числа пациентов в каждой группе, у которых в процессе терапии были достигнуты целевые значения АД, а также степень его снижения по сравнению с исходным уровнем (Д) - (табл 4)

Таблица 4

Динамика САД и ДАД в сравниваемых группах у больных АПЖ и АГ

Показатель Группа 1 доксазозии+фозиноприл Группа 2 тамсулозин+фозиноприл

(П= 16) (П= 15)

до лечения через 4 нед До лечения через 4 нед

САД (мм рт ст) 167,1±1,9 135,2±1,6*'** Д 31,9±1,4** 165,8±2,0 140,3±1,1* Д 25,5±1,8

ДАД (мм рт ст ) 97,8±1,3 83,9±1,2*'** Д 13,9±0,8** 97,4±1,1 89,2±0 9* Д 8,2±1,0

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05) ** - различие достоверно по сравнению с показателем в гр 2 (р<0,05)

Как видно из представленных данных, лечение комбинацией доксазозина и фозиноприла по Д-показателю оказалось статистически более эффективным, чем комбинацией тамсулозина и фозиноприла. Кроме того, при использовании доксазозина, по сравнению с тамсулозином, значительно большей была доля лиц, достигших целевых значений АД 73% и 51% соответственно

По степени редукции патологической симптоматики, связанной непосредственно с аденомой предстательной железы, сравниваемые препараты существенных различий не имели (табл 5)

Таблица 5

Сравнительная эффективность лечения АПЖ доксазозином и тамсулозином

Показатель Группа 1 доксазозин Группа 2 тамсулозин

до лечения через 4 нед до лечения через 4 нед

V остаточной мочи (мл ) 74,8±6,1 35,0±5,2* 76,2±5,9 31,8±4,5*

Омах (мл/сек) 7,6±0,9 11,4±0,8* 7,3±1,1 10,8±1,2*

Среднее число ночных мочеиспусканий 2,8±0,3 1,3±0,2* 3,0±0,4 1,4±0,3*

1Р88 (суммарный балл) 18,9± 1,3 13,1±1,6* 19,5±1,7 12,6±1,5*

Нами выполнена сравнительная фармакоэкономическая оценка применения доксазозина и тамсулозина у больных АПЖ Препа-

раты имеют сопоставимую эффективность в отношении устранения патологической симптоматики, связанной с задержкой мочеиспускания, однако в среднем доксазозин в 1,8-1,9 раза дешевле тамсулозина Помимо этого, примерно у 13% больных АПЖ с сопутствующей «мягкой» гипертензией при его назначении не требуется применения дополнительных гипотензивных средств В целом, экономический эффект от назначения доксазозина 100 больным АПЖ в течение месяца, по сравнению с назначением тамсулозина, составляет более 72 тыс рублей

Заключая изложение материала, необходимо отметить, что патология со стороны ССС (и в первую очередь ИБС и АГ) достаточно часто встречается у пожилых больных АПЖ В то же время среди пациентов с АГ, находящихся на лечении в кардиологическом стационаре, при углубленном урологическом обследовании более чем у половины из них выявляется ранее не диагностированная АПЖ, причем в ряде случаев возникает необходимость в срочной операции У гипертоников чаще выявляется АПЖ высоких градаций (2 и 3 ст) Некоторые лекарственные препараты (альфа 1-адреноблокаторы), традиционно используемые как специфическое средство терапии АПЖ, параллельно могут благоприятно влиять и на сопутствующую гипертензию (с минимальным числом побочных действий) Наибольший эффект при этом выявлен у доксазозина При определенных ситуациях у больных АПЖ сердечнососудистая система становится своеобразной системой риска в плане окончательного прогноза К таким ситуациям относится острая задержка мочи и оперативное вмешательство по поводу АПЖ Исходя из этого, чрезвычайно важным представляется своевременная диагностика патологии ССС у данного контингента и дифференцированное ее лечение Перспективным в плане проведения дальнейших исследований по данной проблеме представляется именно разработка схем медикаментозной профилактики и терапии осложнений со стороны ССС у больных АПЖ в этих ситуациях

Выводы

1. Среди обследованных больных с аденомой предстательной железы в 54,4% случаев выявлялась ИБС, причем перенесенный инфаркт миокарда был в анамнезе у 11,3% пациентов, нарушения сердечного ритма отмечались у 19,9% больных, хроническая сердечная недостаточность выявлялась более чем у половины обследованных с ИБС, артериальная гипертензия была отмечена в 28,6% случаев, в том числе ее сочетание с ИБС - в 21,4% У больных артериальной гипертензией АПЖ выявлялась несколько чаще (65,0%), чем у пациентов аналогичного возраста с нормальным АД (59,2%), причем у гипертоников чаще встречалась 2 и 3 ст гипертрофии предстательной железы - 21,4% (при нормальном АД- 13,2%)

2 При развитии у больных АПЖ острой задержки мочеиспускания отмечается отрицательная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы, повышается артериальное давление, учащаются приступы стенокардии, нарастает ЧСС, возникают нарушения сердечного ритма, ЭКГ-признаки ишемии миокарда, по данным тетраполярной реографии имеет место гиперкинетический тип реакции сердечно-сосудистой системы У больных с исходной АГ указанные патологические изменения выражены в гораздо большей степени и сохраняются значительно дольше после выполнения эпицистостомии, чем у пациентов с нормальным АД

3 Назначение больным АПЖ с повышенным артериальным давлением альфа 1-адреноблокатора доксазозина, наряду с уменьшением дизурических проявлений (среднее число ночных мочеиспусканий, объем остаточной мочи, максимальная скорость мочеиспускания), приводит к снижению систолического и диасто-лического артериального давления, уменьшению изначально повышенного ударного объема и периферического сосудистого сопротивления

4 При сравнительном исследовании лечебного действия разных препаратов из группы альфа 1-адреноблокаторов установлен примерно одинаковый высокий терапевтический эффект доксазозина и тамсулозина по устранению патологической симптоматики, связанной непосредственно с АПЖ. Вместе с тем, у больных АПЖ и сопутствующей артериальной гипертензией доксазозин оказывал более выраженное благоприятное действие на показатели центральной гемодинамики и стабилизировал АД

5 Лечение больных АПЖ доксазозином, по сравнению с

тамсулозином, представляется с позиций фармакоэкономического анализа более предпочтительным ввиду его более низкой стоимости при примерно одинаковом терапевтическом действии, а также за счет возможности использования его гипотензивного эффекта у больных с сопутствующей АГ

Практические рекомендации

1 При обследовании больных, поступивших на лечение по поводу АПЖ, им в обязательном порядке необходимо проведение электрокардиографии, динамический контроль АД, консультация терапевта В случае наличия кардиологической патологии у пациента в анамнезе целесообразно дополнительное проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ, выполнение ЭХО КГ, консультация кардиолога

2 Возникновение у больных АПЖ острой задержки мочи, как правило, приводит к обострению патологии со стороны сердечнососудистой системы, значительному повышению АД (особенно у пациентов с изначальной артериальной гипертензией), что требует скорейшего восстановления пассажа мочи (катетеризация или наложение эпицистостомы) и в ряде случаев - назначения гипотензивной терапии

3 При проведении консервативной терапии АПЖ длительное назначение среднетерапевтических доз альфа 1-адреноблокатора доксазозина предпочтительно у больных с артериальной гипертензией, при нормальном АД целесообразно начинать терапию с половинной дозы с постепенным ее наращиванием Особая осторожность и постоянный контроль АД необходимы у пациентов со склонностью к гипотонии, в этом случае предпочтительным является назначение тамсулозина

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Данько О А , Червинко В И , Романовская ГАК вопросу об изменении сердечно - сосудистой системы у мужчин пожилого и старческого возрастов и влияние опухолей предстательной железы (рак и аденома) на их распространенность//Сборник науч тр ГИУВ МО РФ, Том IV -М, ГИУВ МО РФ -2005 - С 74-75

2 Романовская Г А., Данько О А Состояние сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы при острой задержке мочеиспускания//Сборник науч тр ГИУВ МО РФ, Том IV - М , ГИУВ МО РФ - 2005 - С 79-80

3 Червинко В И, Романовская Г А Влияние доксазозина на состояние сердечно-сосудистой системы у пожилых больных с аденомой предстательной железы//Сборник науч тр ГИУВ МО РФ, Том IV - М , ГИУВ МО РФ - 2005 - С 84-86

4 Романовская Г А Частота развития аденомы предстательной железы у больных с артериальной гипертензией и возможности лечебного применения альфа-адреноблокаторов //Актуальные вопросы современной клинической медицины Сборник тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 - Москва, 2005 -С 12-14

5 Данько А О , Романовская Г А Динамика артериального давления и ЭКГ у больных при проведении различных видов оперативного вмешательства по поводу аденомы предстательной желе-зы//Актуальные вопросы современной клинической медицины Сборник тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 - Москва, 2005 -С 7-8

6 Данько А О , Романовская Г А Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с аденомой предстательной железы //Военно-медицинский журнал - 2006 - №7 - С.73

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АПЖ - аденома предстательной железы

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СПАД - суточный профиль артериального давления

ССС - сердечно — сосудистая система

ТПРГ - тетраполярная реография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

РОМАНОВСКАЯ Галина Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА 1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.04.2007. Бумага «Куш Lux» Ризография Тираж 100 экз Зак 328

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н Бурденко.

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность проблемы

Как известно, сердечно-сосудистая система является важнейшим звеном человеческого организма. Однако с возрастом происходят определенные сдвиги, которые значительно ограничивают ее адаптационные возможности, создавая предпосылки для развития патологии, увеличения заболеваемости, смертности и трудовых потерь (Гогин Е.Е., 1997; Гориловский A.M., 2000). У мужчин, особенно в пожилом и старческом возрасте, наряду с этим, часто развивается аденома предстательной железы, которая определенным образом, в силу характера самого заболевания, а также вследствие проведения специфических методов лечения, неблагоприятно воздействует на состояние сердечно-сосудистой системы, ухудшая в целом течение сердечнососудистых заболеваний у этой категории больных. Вопросам диагностики и лечения АПЖ на протяжении многих лет, и особенно в последнее время, исследователи продолжают уделять большое внимание. Несмотря на это, летальность остается довольно высокой. По мнению ряда авторов, среди причин летальности у больных АПЖ, не подвергавшихся оперативному лечению, ведущее место занимают сердечно - сосудистые осложнения (Перевер-зев А.С., 2004; Pientka Т., 2000). Одной из наиболее частых патологий со стороны ССС, встречающейся у. больных пожилого возраста с АПЖ, является артериальная гипертензия (Катюхин В.Н., 1991; Fulton В, 1995). Необходимо отметить, что данных, раскрывающих основные патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в сердечно-сосудистой системе у больных АПЖ, мало, а имеющиеся сведения - отрывочны и противоречивы. В доступной литературе практически отсутствуют данные о сочетанном течении АПЖ и АГ, особенностях диагностики и лечения этих взаимоотягощающих патологий.

Некоторые медикаментозные препараты из группы альфаТ-адреноюлокаторов; активно используемые для лечения нарушений мочеиспускания, обладают и гипотензивным эффектом, что делает их привлекательными для лечения сочетанного течения АПЖ и АГ (Мазо Е.Б., Суханов С.В., 2003; Kirby R., 2003). Однако, в рекомендациях по лечению АПЖ Европейской ассоциации урологов, в разделе альфа-адреноблокаторов нет данных об особенностях их применения у больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Еще не проводилось сравнительных исследований при данной сочетанной патологии лечебного действия разных препаратов из данной группы, не изучалась их фармако-экономическая целесообразность.

Цель исследования: Изучить частоту встречаемости и особенности сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипер-тензии и определить влияние на состояние сердечно-сосудистой системы применения с лечебной целью разных препаратов из группы альфа!- адре-ноблокаторов у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, характер и особенности кардиологической патологии у больных аденомойшредстательной железы; определить частоту сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипертензии.

2. Выявить изменения центральной гемодинамики и ЭКГ у больных аденомой предстательной железы при развитии острой задержки мочеиспускания и проведении эпицистостомии.

3. Исследовать влияние на функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных аденомой предстательной железы с нормальным АД и артериальной гипертензией применения в лечебных целях альфа1-адреноблокатора доксазозина.

7- .

I 4. Изучить.в. сравнении, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей арте

I риальной гипертензией при лечении доксазозином и тамсулозином:

5. Провести- сравнительное исследование; фармакоэкономической эффективности доксазозина; ш тамсулозина: у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией:

Научная новизна

Установлена? высокая частота встречаемости и особенности течения кардиологической патологии (ИБС, AF и их,, сочетания) у разных категорий больных; АПЖ.

Определена; реакция сердечно - сосудистой системы у больных АПЖ на острую задержку мочеиспускания■; и проведение эпицистостомии в; зависимостиот исходного уровня* АД;

Выявлены; преимуществам назначения; доксазозина перед тамсулозином в лечении больных АПЖ с сопутствующей артериальной' гипертензией (по действию на повышенное АД и с учетом фармакоэкономического эффекта).

Практическая значимость .

Выявленная высокая частота3 встречаемости и- особенности течения патологии! со стороны сердечно - - сосудистой?системы-(в первую очередь ГБ и ИБС) у больных аденомой; предстательной железы- позволяют: правильно: ориентировать урологов, кардиологов: и терапевтов? в выборе оптимальных методов и схем1 лечения указанной категории. пациентов.

Развитие' острой задержки мочеиспускания у больных АПЖ с сопутствующей ГБ необходимо рассматривать с позиций вероятного возникновения; в последующем-серьезных, осложнений со стороны ССС (гипертонический

1 I криз, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения).

Определено, что при выборе препарата из группы альфа 1 - адренобло-каторов для лечения АПЖ необходимо учитывать уровень артериального давления больного. При наличии сопутствующей гипертензии предпочтительным и экономически более выгодным является назначение доксазозина (по сравнению с тамсулозином).

При сочетанном течении АПЖ и сопутствующей АГ при показаниях к назначению альфа 1- адреноблокаторов предпочтительным является прием доксазозина в течение первой недели по 1 мг/сут, далее по 2 мг/сут.

Положения, выносимые на защиту

Высокая частота встречаемости, сложная структура и возрастные особенности патологии сердечно - сосудистой системы, встречающейся у больных АПЖ.

Повышение АД и клиническая манифестация патологической симптоматики ИБС в случае развития острой задержки мочеиспускания у больных АПЖ, наиболее выраженные у больных с сопутствующей АГ.

Целесообразность назначения препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов (в первую очередь доксазозина) больным АПЖ и сопутст • I вующей АГ как с целью устранения патологической симптоматики со стороны мочевыводящей системы, так и для нормализации повышенного АД и центральной гемодинамики.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на итоговой научно — практической конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2005 г., научно - практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 г. Москвы, 2005 г. По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 1 (Военно - медицинский журнал № 7, 2006 г.). Апробация работы состоялась на заседании научно- методического бюро ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко.

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 110 страницах компьютерного набора текста, иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 138 источников, из них 94 отечественных и 49 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованных больных с аденомой предстательной железы в 54,4% случаев выявлялась ИБС, причем перенесенный инфаркт миокарда был в анамнезе у 11,3 пациентов, нарушения сердечного ритма отмечались у 19,9% больных, хроническая сердечная недостаточность вывлялась более чем у половины обследованных с ИБС; артериальная гипертензия была отмечена в 32,4% случаев, в том числе ее сочетание с ИБС - в 21,4%. У больных артериальной гипертензией АПЖ выявлялась несколько чаще (65,0%, чем у пациентов аналогичного возраста с нормальным АД (59,2%), причем у гипертоников чаще встречалась 2 и 3 ст. гипертрофии предстательной железы -21,4% (при нормальном АД - 13,2%).

2. При развитии у больных АПЖ острой задержки мочеиспускания отмечается отрицательная динамика со стороны сердечно - сосудистой системы: повышается артериальное давление, учащаются приступы стенокардии, нарастает ЧСС, возникают нарушения сердечного ритма, ЭКГ - признаки ишемии миокарда, по данным тетраполярной реографии имеет место гиперкинетический тип реакции сердечно - сосудистой системы. У больных с исходной АГ указанные патологические изменения выражены в гораздо большей степени и сохраняются значительно дольше после выполнения эпицистостомии, чем у пациентов с нормальным АД.

3. Назначение больным АПЖ с повышенным артериальным давлением альфа1-адреноблокатора доксазозина, наряду с уменьшением дизуриче-ских проявлений (среднее число ночных мочеиспусканий, объем суточной мочи) приводит к снижению систолического и диастолического артериального давления, уменьшению изначально повышенного ударного объема и периферического сосудистого сопротивления.

4. При сравнительном исследовании лечебного действия разных препаратов из группы альфа 1-адреноблокаторов установлен примерно одинаковый высокий терапевтический эффект доксазозина и тамсулозина по устранению патологической симптоматики, связанной непосредственно с АПЖ. В месте с тем, у больных АПЖ и сопутствующей артериальной гипертензией доксазозин оказывал более выраженное благоприятное действие на показатели центральной гемодинамики и стабилизировал АД.

5. Лечение больных АПЖ доксазозином, по сравнению с тамсуло-зином, представляется с позиций фармакоэкономического анализа более предпочтительным ввиду его более низкой стоимости при примерно одинаковом терапевтическом действии, а также за счет возможности использования его гипотензивного эффекта у больных с сопутствующей АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных, поступивших на лечение по поводу АПЖ, им в обязательном порядке необходимо проведение электрокардиографии, динамический контроль АД, консультация терапевта. В случае наличия кардиологической патологии у пациента в анамнезе целесообразно дополнительное проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ, выполнение ЭХО КГ, консультация кардиолога.

2. Возникновение у больных АПЖ острой задержки мочи, как правило, приводит к обострению патологии со стороны сердечно - сосудистой системы, значительному повышению АД (особенно у пациентов с изначальной артериальной гипертензией), что требует скорейшего восстановления пассажа мочи (катетеризация или наложение эпицистостомы) и в ряде случаев - назначения гипотензивной терапии.

3. При проведении консервативной терапии АПЖ длительное назначение среднетерапевтических доз альфа 1 - адреноблокатора доксазозина предпочтительно у больных с артериальной гипертензией, при нормальном АД целесообразно начинать терапию с половинной дозы с постепенным ее наращиванием. Особая осторожность и постоянный контроль АД необходимы у пациентов со склонностью к гипотонии, в этом случае предпочтительным является назначение тамсулозина.