Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика ранних и поздних послеоперационных кровотечений при чреспузырной аденомэктомии простаты

6 гуо 3 'я О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТР7ДСВ0Г0 КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ЖСШШАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

БАГИРСВ Агшф Мамед оглы

УДК 616.65-089.87 CS9.583.29

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ И ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПИ! ЧРЕСПУЗЫРНОЙ АДШЮКТОМШ ПРОСТАТЫ

14.00.40 - Урология

Автореферат

диссертации на соисваяие ученой степени кандидата медкпинсюсх наук

Москва - 1989

Работа выполнена в АаэрбаЁдданском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинской институте ям.Н.Нариманова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЭМНДИЕВ Н.1.

Официальные оппоненты: Заолукенный деятель наука ЮФСР, доктор шдицинскшс наук," прсф-зосор ТРАПЕЗНИКОВА И.в.

дохтор медицинских наук, профессор МАЭО

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Запита состоится "_"_К>90 г. в_часов

ка заседании специализированного оовета / К.034.02.01/ Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-иссла-довательокэго клинического института ЕМ.М.Ф.Владищрокого (Москва, ул.Щэпкина, 61/2, корп.15).

С диссертацией тгно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.Ы.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан " " 1989 г.

Ученый о.91фетарь специализированного совета доктор иедицинских наук

СУХОКОСЕНКО В.М.

-•¡¡¿м

■ A~fl

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. Успешный исход оперативного лечения больных аденомой предстательной аелезы (А1Ш) во многом зависит от эффективности профилактики тромбогоморрагичеоких оо-лоеязний. Независимо от метода гемостаза в ближайшие после аденомэктомии простаты дня отмечается гематурия, продолжительность в интенсивность которой варьирует в весьма широком диапазоне (В.И.Русаков, В.П.Тараканов,1971; Г.А.Подлужный а соавт., 1981; Л.М.Гориловский,IS84). 7 ряда больных кровотечение в раннем и позднем послеоперационных периодах принимает угрохао-щий для жизни характер и требует применения реанимационных мероприятий, повторных оперативных вмешательств (Д.В.Кан, М.М. Ширман,1973; В.И.Шаповал,1985; G.A.Nlooll ot nl.,1970j D.s. Appleton et al.,1988).

Кровопотеря в послеоперационном периоде у больных АПЖ резко нарушает состояние гомеостаза и гемодинамики, сникает имму-нозащитные силы организма, репаративные процессы в ране, а также сопротивляемость к инфекциям, в результате чего могут развиться гнойно-септические осложнения, проявляться сердечнососудистые заболевания, скрытая почечная и печеночная недостаточность (О.А.Пытель и соавт.,1973; Е.В.Шахов, Л.М.Камаева, 1988; А.С.Портной,1989).

Состояние свертывающей я противосвертыващей системы крови в до- и послеоперационном периодах у больных АПЖ характеризуется как нестабильный процесс, подверженный резким колебаниям - от ranо— к гиперкоагуляционным сдвигам (Е.Б.Мазо и соавт., 1983; Б.Д.Каменецкий,1986; В.М.Кучерский.1986; С.А.Кораблев, 1987; Н.Е.Савченко и соавт.,1988; li.E.lleyo at al.-,197U J.von Hoepentiled, ot <yU, 1977).

С выявлением в ткани предстательной железы и ее аденомы тромбопластических и флбрннолитических субстанций в генезэ раннего и позднего послеоперационного кровотечения большая роль отводится гипофифиногенемпи (И.И.Азрапкйн,1974; М.А. Гончар,1984; P.I.Hamilton et al.,1973j I.Anger, B.Wllling, 1978), месткому или общему фибринолизу (В.В.Жила,1971; Е.Т. Голощаповг1978; Б.И.Хлистун,1980; H.Ljungner et о1.,19вз). После.открытия неферментативного фибринолиза (Б.А.Кудряшов и соавт.,1979) било установлено, что он повышается вследствие диссеминированного внутрисосудистого- свертывания крови

(ДВС-синдром), приводящего к геморрагическим осложнакиям в позднем послеоперационном периоде у больных АШ (А.И.Попов. Н.И.Сергеева,1986).

Несмотра на то.что раннее и позднее послеоперационное кровотечение при чресаузырной аденомэктомии простаты встречается довсльыо чаото, в клинической практике до сих пор нет эффективного метода борьбы с этим осложнением. Проводимые консервативная терапия (гемотранофузии, переливание антифибриноли-тиков, ингибиторов, гепарина, введение гемостатиков) и при ее неэффективности повторные операции (цистостомия о лигировани-еы кровоточащих сосудов, тампонирование или баллонная компрессия лоха, билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий) не всегда дают желаемый результат и не предупреждает рецидивов 1фовотечения (B.C.Рябинский, 1976; В.С.Карпенко, О.П Богатов.1981; О.Л.Тиктинский,1988).

Наиболее часто применяемые методы гемостаза при аденомэк-томии простаты (наложение на капсулу съемных или несъемных швов, компрессия сосудов ложа и краев капйулы катетером Фоли, временное и отсроченное тампонирование лоха аденомы, электрокоагуляция кровоточащих его сосудов) не воздействуют на патогенетические звенья, лежащие в основе послеоперационного кровотечения.

Предложенный сотрудниками нашей кафедры метод управляемой локальной гипотермии (УЛГ) при чресаузырной аденомэктошга пре стательной кэлезы (Н.Л.Эфендиев, Ф.Г.Джавадов,1984), сочетает прямое воздействие компрессии (механическое сдазленив сосудов и холода, вызывающего сужение сосудов, а также блокирующего местный фибринолиз.

Теоретический анализ, а такжа результаты, полученные при практическом применении УЛГ, позволяют сделать вывод, что ука занный метод не только обеспечивает первичный гемостаз, но и создает предпосылки для профилактики геморрагических осложнений в ранние н поздние сроки посла операции. Это обусловлено уменьшением послеоперационной| кровопотери, предупреждением дистрофических и некротических изменений лога аденомы, блокированием местного фидринолиза, подавлением воспалительного процесса лога вследствие воздействия холода на инфекционное начало.

Литературные данные об изменениях со стороны гекокоагуля-

они и фибринолитнческой систем^ организма в ближайшем послеоперационном периоде при аденомэктомиа простаты малочисленны в противоречивы, а работ, посвященных изучению рати неферментативного фибринолнза крови и мочи в генеэе кровотечений в раннем послеоперационном периоде, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нами не найдоно.

Вопроо о влиянии локальной гипотермии при яденомэктомии предстательной железы на гемокоагуляцгоо и 4ибринолитичеокую систему организма в динамике но изучен и остается актуальным.

Цель и задачи исследования. Разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение геморрагических осложнений при чреспузырной адеиомэктомия предстательной железы, с применением метода гемостаза о УЛГ и изучить их эффективность путем динамического контроля за состоянием гемо-коагуллции и фибринолнза.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. На основании изучения влияния холода на фибринолитичео-куо активность крови и мочи определить оптимальные параметры температурного режима УЛГ.

2. Разработать устройство для гемостаза, устанавливаемое через наружное отверстие уретры и позволяющее одновременно проводить гипотермию и капельное орошение мочевого пузыря.

3. Изучить состояние свертывающей и противосвортывающей системы крови в динамике у больных, перенесших аденомэктомип предстательной железы с применением для гемостаза УЛГ и без нее.

4. Изучить роль ферментативного я неформентативного фибринолиза крови и мочи в возникновении послеоперационных кро-' вотечений и их изменения под влиянием УЛГ.

5. Разработать метод гемостаза при геморрагических осложнениях после аденомэктсмии простаты с применением УЛГ ж капельного орошения мочевого пузыря и определить меры профилактики рецидива кровотечений.

Положения, выносимые на защиту;

I. Метод гемостаза с проведением УЛГ снижает геморрагию в послеоперационном периоде. Разработанкыо уретральные гипотер-1ю-ко»шрессионныэ катетеры позволяют упростить технику гемостаза, повысить его эффективность.

2. Метод гемостаза с- применением комплексных мер локального воздействия (холод, орошение мочевого пузыря антисептическими растворами) способствует сохранению равновесия мезду свертывающей и фибринолитической системами, предупреадешш тромбо-геморрагических и гнойно-воспалительных осложнений.

3. В раннем послеоперационном периодо у (Зольних аденомой простаты наблюдается выраженная гиперкоагуляция с явлениями ДВС-синдрома, что приводит к чрезмерному потреблению гемокоа-гулируюдах факторов и возникновению гипокоагуляции. Эти нарушения вызваны выбросом в кровоток тромбопластичоских факторов из предстательной железы и ее аденомы при энуклеации последней и являются основным патогенетическим фактором раннего кровотечения.

4. На 4-10-е сутки после адономэктомии простаты повторно наблюдаются гиперкоагуляционный сдвиг и признаки латентного внутрисосудистого тромбообразования, что может привзсти к поздним тромбогеморрагпческим осложнениям.

5. Как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде выявлено повышение ферментативного п неферментативного фибри-нолиза крови и мочи, что наряду с местными фибринолитическими агентами связано о ответной реакцией организма на внутрисосу-дистый тромбоз.

6. При кровотечениях после аденомэктомии простаты в случае неэффективности консервативных мер методом выбора должно являться установление уретральных гипотермо-компрессионных катетеров и проведение УЛГ в сочетании с канельным орошением мочевого пузыря.

Научная новизна. Впервые при оперативном лечении болышх

АГШ:

- изучено влияние низких температур, применяемых в клинической медицине с целью гемостаза, на фибрпнолитичоские свойства крови и мочи, тем самым определены оптимальные параметры для УЛГ при адономэктомии простаты;

- разработан комплекс мер, способствующих профилактике ранних и поздних гемокоагуляционных нарушений, предупреждению повышения фибротюлиза и включающих интра- и послеоперационную гипотермию и орошение мочевого пузыря антисептическими растворами;

- проведено динамическое изучение состояния гемокоагуля-

ции, ферма нтативного я яефё рме нтативного фибринолиза в самые ранние срока после оперативного вмешательства и выяснена юс роль в генезе геморрагических осложнений;

- разработан способ гемостаза при геморрагических осложнениях о обеспечением компрессии кровоточащих сосудов уретральными баллонными катетерами и проведением УЛГ и капельного орошения мочевого пузыря.

Практическое значение заключается в разработка и внедрении в клиническую практику комбинированного метода гемостаза ори аденомэктомии простаты, который включает интра- и послеоперационную гипотермию и капельное орошение мочевого пузыря. Усовершенствованы гипотермо-компрессионные катетеры, что существенно упрощает технику гемостаза о проведением УЛГ. Установлены основные тенденции изменений со стороны свертывающей и фибринолитической систем у больных АПЖ в послеоперационном периоде. Учитывая, что наблюдаются как гипер-, так и гипокоа-гуляционные нарушения, рекомендуется для назначения гемостати-ков и ингибиторов фибринолиза строгий лабораторный контроль о помощью стандартизованных экспресс-методов. Предлагается простой, точный и доступный метод определения величины кровопотери при гематурии,что необходимо для своевременного и адекватного кровозамещения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты дио-сертационной работы используются: в урологических отделениях республиканской клинической больницы им.М.А.Мир-Касимова, клинической больницы им.М.Н.Кацырлы (г.Баку), республиканской больницы Нахичеванской АССР (г.Нахичевань).

АпроЬапия работы. Фрагменты диссертации доложены: на 7-й в 8-й конферещдаях молодых ученых Азербайджанского НИИКиЭХ им. М.А.Топчибашева (1986,1987), на заседании общества урологов Азерб.ССР (от 4.10.89), на заседании обществ- урологов Московской области (29.11.89).

Работа апробирована на межкафедральной научной конференции кафедр хирургического профиля Азербайджанского медицинского института им.Н.Нариманова (10.10.89), на научной конференции урологического отделения МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского (22.11.89).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 науч--ных статей, получено 4 удостоверения на рационализаторские:

предложения, подана заявка на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых представлен собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал содержит 13 таблиц и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 187 работ отечественных и 105 - иностранных авторов.

Содержание работы

Техника метода гемоотаза при аденомэктомии простаты с применением УЛГ заключается в следующем. Катетер для проведения гипотермии после энуклеация аденомы устанавливают над ложем железы, баллон катетера заполняется водой температуры тающего льда, конец катетера, выведенный по уретре, фиксируется с натяжением с помощью груза 300 г. Приводящие и отводящие трубки катетера подключают к аппарату локальной гипотермии (АЛГ-2М), с помощью которой осуществляется охлаждение ложа аденомы. УЛГ начинали сразу после перевода больного из операционной в палату; длительность процедуры - около 3 ч.

Первоначально в качестве оптимальной была выбрана температура 4 - 5°С, поскольку, по данным Б.И.Кузника (1964), при этой температуре фибринолиз полностью блокируется. Однако в дальнейшем выяснилась нестабильность гемостатического эффекта при таком режиме, что было вызвано пульсацией сосудов (замена сужения расширением) при воздействии температур до Ю°С. Данное явление оифыто еще в 1930 г. Lewie и названо его именем (феномен Льюиса). -Экспериментальные иссследования показывают, что при слабом холодовом воздействии (15°С) просвет сосудов максимально суживается и на протяжении последующих 3 ч флюктуации не наблюдается (Б.Б.Койранский,1966).

Учитывая неоднозначность гемостатического эффекта гипотермии, проводимой с различными температурными параметрами с целью определения оптимального температурного режима, нами было изучено влияние разных температур на ферментативный и нефер- I меатативный фибринолиз крови и мочи. На чашках Петри были из-| готовлены фибриновые пластины и определена фибринолитическая I активность крови и мочи по методике Б.А.Кудряшова и Л.А.Лягш-1 ной (1979); при температуре 37°, 30°, 20°, 15°, 10°, 5° и О°<Г в 20 пробах.

- ? -

Результаты исследований показали, что при температуре 5°С суммарная фибринолитическая активность, неферментатив-нй и ферментативный фибринолиз мочи понижаются более чем в О раз по сравнению с показателями при температуре 37°С, а ибринолитическая активность крови практически не определяйся. На основании полученных данных можно заключить, что при •ипотерши до 15°С местный фибринолиз подавляется в достаточ-юй степени а не может привести к лизису внутрисосудистых .-ромбов.

Исходя из клинических наблюдений и результатов изучения активности ферментативного и нефермеятативного фибринолиза юд влиянием низких температур, в дальнейшем для УЛГ при аде-юмэктсмии простаты мы использовали температуру в пределах [4 - 15°С. При этом наряду с подавлением активности фибрино-ииза исключается возможность в течение 3 ч флюктуации сосунов, способствующей геморрагии.

Мы отказались также от компрессии продолжительностью 24 ч з ограничили ее 3-4 ч, учитывая, что длительное сдавленно сни-заат ретракцию ложа аденомы и вызываот дистрофические и некротические изменения э области шейки мочевого пузыря.

Для реализации идеи регулируемого охлаждения лояа удаленной аденомы в ближайшем послеоперационном периоде в нашей клиника были разработаны гипотермо-компрессионные катетеры в 2 вариантах (Ф.Г.Дяавадов,1984).

Травматичяость антеградного установления этих катетеров, возникающие при этом технические трудности, а также необходимость их удаления через надлобковую рану диктовали потребность в разработке более совершенственных устройств для гемостаза.

С целью обеспечения гипотермии не только мочепузырных, но и уретральных сосудов и уменьшения травматизацки шейки мочевого пузыря на',и разработан 3-й вариант гипотермо-компрессион-ного катетера. При установлении устройства во время операции отводящая трубка антеградно выводится по уретре, баллон катетера должен располагаться над лояем удало иной аденомы, приводящая трубка еызодится через рану (рис.1).

УЛГ при чреспузырной аденомэктомии простаты комбинировали с капельным орошением мочевого пузыря в блияайшем послеоперационном периода антисептическими растворами .Для этого помимо

Рис.1. Схема установления гипотермо-компресеиййнэго катетера и проведения УЛГ.

устройства для гемостаза и дренажной трубки в полости мочевого пузыря необходимо было установить дополнительную трубку, что усложняло герметичное ушивание мочевого пузыря. Поэтому нами бил разработан специальный катетер для проведений управляемой локальной гипотермии, капельного орошения и дренирования мочевого пузыря.

Приводящая, дренажная и орошающая трубки этого катетера покрыты общим латекснш чехлом и выводятся через надлобковую рану, что обеспечивает герметичность при ушивании мочевого пузыря и способствует первичному заживлению раны. Отводящая трубка антеградно проводится по мочеиспускательному каналу и при УЛГ обеспечивает гипотермию уретральных групп сосудов.

Однако и при этом не устраняются основные недостатка указанных катетеров: I) необходимость антеградного проведения катетера с помощью*инструмента (проводника); 2) невозможность повторного установления катетера без оперативного вмешательства.

С учетом изложенного вша нами создан двухпросветный катетер о баллоном на рабочем конце, отличаюдайся тем, что в незаполненном состоянии баллон не выступает над поверхностью катетера, а при наполнении принимает эллипсообразную форму. Емкость надувного баллона 80-100 мл. Внешне он напоминает катетер типа Фоли и в области баллонной части имеет наружный диаметр катетера й 22 по Шарьеру, поэтому свободно кожэт быть введен в мочевой пузырь по уретре через ее наружное отверстие.

Предлагаемый тип катетера в отличие от известных устройств обеспечивает компрессию и гипотермию мочепузырных и уретральных сосудов. Его применение позволяет сократить время от вылущения аденомы до обеспечения компрессии простатического ложа. Таким образом, интраоперационная потеря крови сводится к минимуму, удается избояать травматизации ыейки мочевого пузыря. Катетер удаляют обычно через 18-24 ч после операции, что предупреждает развитие гнойного уретрита, эпидилимита, сужение заднего отдела уретры. При необходимости катетер может быть установлен повторно в любой момент.

Разработан также 3-канальный уретральный катетер, позволяющий сочетать управляемую локальную гипотермию и капельное орошение мочевого пузыря без установления дополнительных трубок (рис.2).

Методика применения трехканалыюго уретрального гипотерло-компрессиониого катетера такова. После вылущения АПН по уретре " обычным ретроградным способом вводят устройство для гемостаза. Убедившись, что внутреннее отверстие трубки находится в просвете мочевого пузыря, а баллон - над ложем простаты, накладываю? заяим на трубки и наполняют баллон через приводящую трубку до необходимой емкости. Через стеклянный проводник к отводящей трубке присоединяется груз 300 г. Мочевой пузырь дренируется хлорвиниловой трубкой. После ушивания мочепузырного свиыа начинается касеяьноэ оропзниэ; приводящие и отводящие трубки присоединяется к аппарату АЯГ-2М, проводится 3-часовой сэанс гкпстеряга (температура циркулирующей злдкости 14-15°С).

Длл сравнительной характеристики методов гемостаза при тресяузирной адансмэктомзш простаты ш проанализировали результаты оперативного лечения 182 больных с АП2, у которых с цельн гзмостаза установлены гипотерио-компрессионные катетеры к проведена УЛГ в первые 3 ч посла операции. Контрольную группу

Ряс.2. Уретральный гипотермо-компрессионный катетер для

проведения УЛГ и капельного орошения мочевоуо

пузыря (общий вид и схема).

I - приводящая трубка, 2 - отводящая трубка, 3 -баллон в ненаполненном состоянии, 4 - баллон в наполненном состоянии, 5 - трубка для орошения кочевого пузыря.

составили 260 больных, у которцх применены традиционные методы гемостаза (осуществление компрессии хатэтером Фоли, ушивание лоха аде нош о установлением катетера Фолп).

Гравиметрическое и колориметрическое определение интра-и послеоперационной кровспотерв у опергфоватгых с применением указанных методов гемостаза показало, что проведете- УЛГ снижает кровопотврп з послеоперационном периоде с 425,7+51,6 до 96,8+12,2 ил. При этом была выявлона большая абсолютная погрешность колориметрического определения прциеси крови в «очо со методу Хаританова-Таракановой (¿40?).

С учетом клинической значимости точного установления объема

кровопотери ваш предложен и внедрен в практику новый метод определения количества крови в моче и промывной жидкости. Сущность метода заключается в измерепии объема .'форменных элементов крови в моче или промывной жидкости после ее центрифугирования и вычисления количества крови на основании гематокрита.

Содержание крови в моче определено в 20 пробах с помощью фотозлектрокалориметрии и по методике, предложенной нами. Установлено, что предложенным способом можно определить примесь крови в моче, превышающую 0,2 точность результатов составляет + 5 ю%. Кровь в моче выражали в миллилитрах на I л мочи или промывной жидкости, что удобно для вычисления суточной кровопотери.

Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде при применении традиционных методов гемостаза встречались у 10,&% больных, при проведении УЛГ их -частота понизилась до 1,64$, а позднее кровотечение наблюдалось у 0,54% оперированных.

Летальный исход в контрольной группе отмечен у 8 (3,1$) больных» Ретроспективный анализ летальности показал, что у 4 умерших в послеоперационном периоде наблюдались геморрагии (у 2 - ранняя, у I - поздняя, у I - рецидивирующая). У одного из них смерть наступила непосредственно от профузного кровотечения вследствие общего фибринолиза; у 2 больных причиной смерти явилась тромбоэмболия, у I - сердечно-легочная недостаточность, у I - сепсис, острая почечная недостаточность (ОПН).

В группе о обеспеченней гемостаза УЛГ лотальный исход отмечен у 2 {1,1%) больных. Причиной его в одном случае явилась сердечно-сосудистая недостаточность на фоне исходного постинфарктного кардиосклероза, НК 1-П степени, во втором - парез кишечника, двусторонний гнойный пиелонефрит, уросепсис и ОПН.

Как видно из приведенных данных, метод гемостаза с УЛГ снижает кровопотерю в первые дни после операции, создает предпосылки для предотвращения геморрагических осложнений, что обеспечивается следующими факторами:

1. Фактор холода, вызывая сужение сосудов, уменьшает приток крови к тканям, снижает скорость местного кровообращения и тем самым создает условия для внутрисосудистого тромбообра-зования.

2. Под влиянием низких температур резко снижается активность протеолитических ферментов предстательной железы, ее

аденомы и мочи, блокируется местный фибринолиз.

3. Холод, повышая тонус гладкой мускулатуры, стимулирует ретракции ложа аденомы, что способствует гемостазу.

4. Холод снижает потребность тканей в кислороде, уменьшает дистрофические я некротические изменения ложа удаленной аденомы и задней части уретры, что имеет большое значение для предотвращения поздних геморрагических осложнений и стриктуры этой части уретры.

Однако в группе больных с проведением УЛГ высоким остается количество интраоперационной кровопотери, относительно часто встречаются гнойно-воспалительные осложнения со стороны мочеполовых органов (уретра?, орхоэпидидимит). Для устранения указанных недостатков метод гемостаза с проведением УЛГ нами применен в комбинации с гипотеретческой инфильтрацией субкап-сулярного пространства при чрсспузырной аденомэктомяи простаты, предложенной Б.И.Хлистуном (1980), а капельным орошением мочевого пузыря антисептическими растворами.

Геотермическую инфильтрацию осуществляли путем введения охлажденного до 5°С стерильного 0,2Ь% раствора новокаина под давлэнпам в субкапсулярное пространство адекоматозких узлов простаты во время операции, перед юс энуклеации. Зга манипуляция облегчает вылупшваниэ аденог.™ простаты, уменьшает инт-раоперациокную кровопотера и выброс тромбопластических и фиб-рянолитических субстанций аде нож предстательной яелвзы в ток циркулирующей крови.

Пролонгированное промывание мочевого пузыря антисептичес-какя растворами механически очищает ыочеЕой пузырь н простатическое ложе от кровяных сгустков, сдизк, бактерий, фибрина, к поэтому является эффективным средством профилактика гкойно-воспалительных осложнений мочеполовых органов.

Комбинированный метод гемостаза наш применен у IX больных; при зтом операционная кровопотеря понизилась до 70,8 мл, трсмбогеморрагических ослознениЗ нэ было, летальность составила 0,р. ,

Рэзультаты клинического прамэнэнЕЯ указанных suae мзтодов , гемостаза приведены в табл. I е 2.

С цзльв выявления основных изменений со стороны свертывающей, противосвертававдей к фабринолиткческсй систем организма, а таете Езучею-л влияния на hex УЛГ, ш вабрass ракдоьшзиро-

Таблица I. Интра- и послеоперационная кровопотеря в зависимости от метода гемостаза (М ± и)

Вид Число Интраопера- Послеопера- Сроки

гемостаза боль- ционная кро- ционная кро- макроге-

ных вопотеря, мл вопотеря, мл матурии,

сут

Компрессия о катетером Фоль 148

Ушивание и

катетер Фоли 112

Компрессионный катетер и проведение УЛГ 182

Комбинированный гзмостаз с применением УЛГ 136

Таблица 2. Частота ге'таррагическихослозщоинй при чреспу-эырноЗ адэнсмзктсшга простаты

Ыэтод гемостаза Число больных Раштв кровотечения Поздние 1ф0В0течения Лоталь-кость

абс. % абс. <€ абс. | %

Компрессия с катетером Фстд 143 10 6,8 7 4.7 5 3,4

Уахиание к катетер Фола 112 6 5,3 5 4.5 3 2,7

Компрд ссионкнй

кагэтвр я ггро-50Дв!С13 УЛГ 182 2 1,1 I 0,54 2 1,1

Кокб ишфозажшй

retro стаз с прг-езненаем УЛГ 13о - - - - .1 0,7

322,7*17,8 425,7+51,6 6.4+Р.9

396,1+28,5 270,4+28,3 5,9+0,7

Р L 0,01 Р L 0,01 Р L 0,05

305,0+14,6 96,8+12,2 3,6*0,3

Р L 0.05 Р L 0,01- Р L 0.01

.70,8+8,5 8-7,7^11,3 2,8+0,4

? L o.oi р L о.ог Р L 0,01

ванные группы по X больных, которым было проведено оперативное лечение - одноэтапная чреспузырная зденомэктомия простаты: в 1-й группе гемостаз проводился компрессией ложа аденомы катетером Фоли; во 2-й группе гемостаз обеспечивался гкпотермо-компрессионным катетером о проведением УЛГ; в 3-й группе применялся комбинированный метод гемостаза - гипотерлическая инфильтрация- субкапсулярного пространства во время операции, УЛГ в ближайшем послеоперационном периоде и капельное орошение мочевого пузыря антисептическими растворами.

У больных указанных групп помимо общепринятых методов исследования изучали в динамике состояние гемокоагуляции и фиб-ринолиз. Определяли следующие показатели гемокоагуляции: свертывание цельной крови по Ли-Уайту, аутокоагуляционный тест на 2, б, 10, 20 и 30-й минуте инкубации гемолизат-кальциевой смени, фибриноген крови; паракоагуляционные тесты: фибриноген В крови, втаноловый и лротаминсульфатный тесты; фибринолитическу активность крови и мочи (ферментативный и неферментативный фиС ринолиз).

Исследования проводили до операции, через 10-15 мин после вылущения аденомы, через 3 и 24 ч после операции, а также на 4-5-е, 9-10-е и 14-15-е сутки послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде у больных 1-й группы наблюдалась выраженная гиперкоагуляция с явлениями ДВС-синдро-ма, что приводило к чрезмерному потреблению гемокоагулирующих факторов и гипокоагуляции. Эти нарушения обусловлены выбросом в кровоток тромбопластических факторов из предстательной железы и ее аденомы при энуклеации последней и являются основной патогенетической причиной ранних кровотечений. На 4-10-е сутга после аденомэктомии простаты повторно отмечены гиперкоагуляцис ный сдвиг и признаки латентного внутрисосудистого тромбообразс валил, что может привести к поздним тромбогеморрагическим осложнениям. Как в раннем, так и позднем послеоперационном перж де выявляются повышение ферментативного и неферментативного фибринолвза крови и ыочн, что, наряду с местными фибринолити-ческида агентами, связано с ответной реакцией организма на вщ трисосудистый тромбоз (рис.З-б).

При применении с целью гемостаза управляемой локальной гипотермии прослеживаются некоторые положительные сдвиги со стороны гемокоагуляции и фибринолнза. Это выражается в достаточн<

500

т

т о

ш

®

500

/ -

Р

I

цт

^>/00 4

I 11 ш

Группа больных

V'-

©

А

ч

1

г

/3-Я

У/-

I;!

с-

I Я . 11( Гриппа больных

Рис.3, к -время свертываемости крови; Б -фибриноген плазмы крови.

-до операции; {=5 -непосредственно посла операции; □ -через 3 часа после операции; 0 -через 24 часа после операции.

20 30 ГКО, мин.

20 Я ГКС, ми».

Ню. 4. Аутокоагуляционный тест. А -I группа; Б -Щ группа.

операции; ® -непосредственно после операции; о -через после операции.

о -до 3 часа

eu g

* ÙO

В w

I i

го

®

I

20

ь J

(D

/ 2 3 *t 5 6 7

бремя исслеШаииа

и / Z J * 5 Ы Время исследоНания

Ric.5. Фибринолитическая активность плазмы крови. А -I группа; Б -Ш группа.

О -суммарная фибринолитическая активность; о -ферментативный фибринолиз; о -неферментативный фибринолиз.

m

]

<3

о

6Û0

I

Щ2Ш

§

12 3^567

Время исслеШания

О

©

i 2 3 I/ 5 6 7

Врет я uccwdoêatwz

РЧс.б. Фибринолитическая активность мочи. А -I группа; Б -Ш группа.

О -суммарная фибринолитическая активность; о -ферментативный фибринолиз; © -иаферментативный фибринолиз.

инактивация фибринолитической активности мочи в 1-е сутки поо-лэ операции а в некотором сглаживании гиппркоагуляционных нарушений в позднем послеоперационном периоде. Однако во 2-й группа, как и в 1-й, выявлены ранние гилер- и гипокоагудяцион-цые сдвиги о явлениями ДВС-синдрома и коагулопатии потребления.

Динамические исследования гемокоагуляции и фибринолиза у больных с применением комбинированного гемостаза (гипотерми-ческал инфилътглцая субкапсулярного пространства, УЛГ и орошение мочевого пузыря антисептическими растворами) показывает, что при такой тактике предупреждаются основные нарушения, являющиеся пр чинами тромбогеморрагаческих осложнений. В частности, отсутствуют признаки ДВС-синдрома, ранней гипокоагуляции а ноздней гиперкоагуляции, а также повышение ферментативного а неферментативного фибринолиза крови и мочи. На наш взгляд, полученный эффект в первую очередь должен объясняться снижением выброса тромбопластических и фибринолитических субстанций аденомы предстательной железы в ток циркулирующей крова. Вторым моментом является то, что при орошении мочевого пузыря антисептическими растворами обеспечивается удовлетворительная функция дренажной трубки, предупреждается инфицирование мочи, бтймулируется эпителизация ложа аденомы и заживление раны.

Ecjíh первым направлением улучшения результатов оперативного лечения больных А1Ш является профил^тИка '^ромбогвморраги-ческих осложнений, вторам, и на мепзо важным, должна считаться разработка аффективных методов гемостаза при кроёдтечеия-ях в послеоперационном периоде.

Анализ клинического материала, охватывающего I2S больных с геморрагическими осложнениями после чреспуэырной адекомэкто-иии простаты, показывает, что с помощью существующих консерва-гивкых и оперативных способов остановки кровотечения не всегда гдается достичь желаемого результата. Введение гемостатиков и гагибиторов фибринолиза ограничено трудностями своевременного [абораторного контроля состоянием гамокоагуляция и фибриноли-¡а, а таете опасностью троагботических осложнений. А оперативна способы гемостаза (реэпицистостомия, тампонирование ложа пенсии, осуществление компрьссаи с катетером Фолз, лигировазе кровоточащих сосудов, билатеральная перевязка внутренних

подвздошных артерий) не всегда был эффективным и не предупреждал развития рецидивов кровотечения. Клинические наблюдения показали, что геморрагия из ложа аденомы часто осложнялась геморрагическим шоком, тампонадой мочевого пузыря, хроническим пиелонефритом, ОПН и обострением ХПН, что нередко (13,5?) приводило к летальному исходу.

С учетом изложенного выше нами был разработан новый способ гемостаза при геморрагических осложнениях после чрэспузыр-ной аденомэктомии простаты с установлением гипотермо-компрес-сионных катетеров, проведением УЛГ и одновременно капельного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами.

Указанный способ применен у 17 больных: у 9 при раннем и у 8 - при позднем 1фовотечении. Показанием к УЛГ являлись неэффективность консервативных, а в ряде случаев - оперативных методов гемостаза.

у 3 больных для устранения тампонада мочевого пузыря п установления катетера для УЛГ потребовалось произвести рвэпицис-тостойка, а у остальных 14 больных в перевязочной (или в палате) после обильного промывания мочевого пузыря был установлен разработанный нами уретральный катетер для УЛГ. После 3-часовой гипотермии (14-15°С) у всех был достигнут хороший гемоста-тичэский эфрект, количество крови в промнвной жидкости через I ч после начала гипотермии и орошения мочевого пузыря не превышало 5-10 г/л.

В указанной группе больных серьезных осложнений после гемостаза не наблюдалось. Больные своевременно были выведены из состояния.геморрагического шока; олигоанурия разрешилась в 1-е сутки после осложнения благодаря адекватному переливанию инфу-зионных средств и стимуляции диуреза; обострение хронического пиелонефрита, ХПН купированы в последующие дни. Летальных исходов в группе больных с геморрагическими осложнениями, устраненными с помощью УЛГ, не было.

Исследования гемокоагуляцпи и фибриноллза произведены в момент кровотечения, через 24 ч и на 4-5-е сутки после него. Во время кровотечения выявлены значительная гилозсоагуляция, гипофибриногенемия, повышение неферлентативного и ферментативного фибринолиза крсви и мота, увеличение содержания.пара-коагулянтов крови.

Через I и 4-0 сут после геморрагии отмечалась устойчивая

тенденция к нормализации всех показателей свертывающей и фиб-ринолитической систем, что подтверждает эффективность профилактики рецидивов кровотечения путем гемостаза с помощью УЛГ и капельного орошения мочевого пузыря.

Наш клинический опыт показывает, что наиболее грозным и практически не поддающимся традиционным методам лечения осложнением является профузная геморрагия, вызванная действием про-теолитических ферментов (местный фибринолиз). Пока единственным эффективным методом борьбы с фибринолитическим кровотечением является разработанный нами способ гемостаза с проведением управляемой локальной гипотермии и капельного орошения мочевого пузыря. Холод, ингибируя (на необходимое время) про-теолитические ферменты, обеспечивает эффективный гемостаз, не влияя на коагуляционные и фибринолитические свойства циркулирующей крови.

ВЫВОДЫ

1. Ключевыми факторами в гонезе геморрагических осложнений после чроспузырной аденомэктомии простаты являются ги-перкоагуляционный сдвиг с явлениями ЛВС-синдрома и вслед за ним ги по ко агуляция с признаками коагулопатии потребления,

с повышением ферментативного и неферментативного фибринолиза.

2. Осуществление гемостаза при чреспузырной аденомэктомии предстательной железы с помощью УЛГ снижает послеоперационную кровопотерю до 96,8+12,2 мл, уменьшает частоту геморрагических осложнений в 6 раз.

3. Способ гемостаза с проведением УЛГ положительно влияет на гемокоагуляционные нарушения при аденомэктомии простаты, в частности инактивирует местный фибринолиз в раннем и сглаживает гилеркоагуляционный сдвиг в позднем периоде.

4. При комбинировании УЛГ с гипотерлической инфильтрацией субкапсулярного пространства аденомы и капельным орошением мочевого пузыря антисептическими растворами интраопера-

• ционная кровопотеря снижается до 70,8+8,5 мл, срок макрогематурии уменьшается до 2,8+0,4 сут, обеспечивается профилактика тромбогеморрагических осложнений, летальность составила 0,7$.

5. Применение комбинированного гемостаза у больных AUS предотвращает ранние гипер- и пшокоагулящгошша сдвиги, блокирует активизацию фибринолитической системы, что объяс-

няется значительным „снижением выброса тромбопластических к фибринолитических субстанций предстательной железы и ее аденомы в кровоток.

6. При геморрагических осложнениях после чреспузирной аденомэктомии простаты с целью остановки кровотечения успешно применяется УЛГ я капельное орошение мочевого пузыря, которые способствуют хорошему местному гемоотатическоыу аффекту и•восстановлению равновесия свертывающей и фибринолитичео-вой систем организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЖЕЗЩЩИИ

1. Предлагаемый новый способ определения количества кров! в моче является простым и доступным методом, позволяющим точно вычислить кровопотерю в произвести адекватную компенсацию при профузной гематурии.

2. В качестве оптимальных рекомендуются следующие параме! ры для УЛГ при аденомэктомии простаты: устройство - уретральный гипогермо-компрессионный катетер, темпиратура жидкости -14-15°С, срок компрессии - 3-4 ч.

3. Гэмокоагуляция в фибринолиз при аденомэктомии простать подвержены резким колебаниям; для назначения гемоотатической, антифибринолитической или коагулянтной терапии необходим лабораторий контроль о помощью стандартизованных методов исследования.

4. У больных о повышенным риском развития тромбогеморра-точеских и гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется сочетание УЛГ с гипотермической инфильтрацией субкапсулярного пространства о капельным орошением мочевого пузыря антисептическими растворами.

5. С целью надежного гемостаза при геморрагических ослог нениях после чреспузирной аденомэктомии простаты рекомендуют ся установление компрессии предложенными уретральными баллон ними катетерами, проведение УЛГ я орошение мочевого пузыря.

СПИСОК ШУБЛИКОВШЖ РАБОТ

I. Гнойно-воспалительные осложнения у большое после аденомэктомии предстательной железы /Д1атериалы 8-й конференции молодых ученых НИИКиЭХ им.М.А.Топчибашева. - Баку,1987. -С.8-10.

2. Ранние и поздние- послеоперационные кровотечения при аденомэктомии предстательной железы //Материалы В-Й конференции молодых учэных НИИКиЭХ им.М.А.Топчибашева.:- Баку, 1987. -

С. 12-13 (соавт. Мамедов М.Э.).

3. Геморрагические осложнения при аденомэктомии предстательной, жалозы //Азерб.мед.аурн. - 1938. - №6. - С.58-62 (соавт. Эфендиев Н.Л.).

4. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при чрес-пузырной аденомэктомии предстательной железы //УШ Всероссийский съезд урологов. Тез.докл. - Свердловск, М.,1988. - С.356-358 (соавт. Эфендиев Н.Л.).

5. Аденомэктомия предстательной железы у больных пожилого

и старческого возраста с нарушением ритма сердечной деятельности /Д Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. - Тбилиси. Тез. и рефераты докл. - Часть 2. - Киев,1988. - С.745 (соавт. Э£«ндиев Н.Л., Рзаев А.Ю., Агакишиев Д.Г.).

6. Аденомэктомия предстательной железы у больных с ишемичес-« кой болезнью сердца и нарушением ритма сердечной деятельности// Ишемическая болезнь сердца. Темат.сб.науч.тр. Азерб.мед.ин-та им.Н.Нариманова. - Баку,3988. - С.100-104 (соавт. Эфендиев Н.Л* Рзаев А.Ю., Агаюшиев Д.Г.).

РЛЦШШПШТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Катетер для проведения управляемой локальной гипотермии (УЛГ) и капельного оропения мочевого пузыря при аденомэктомии простаты. - Азерб.мед.ин-т им.Н.Нариманова, удостоверз-ние ft 181, 20.02.1988 г.

2. Катетер для проведения локальной гипотермии при чрес-пузырной аденомэктомии предстательной железы (совм. с Зфенди-евым Н.Л., Джавадовым Ф.Г.). - Азерб.мед.ин-т нм.Н.Нариманова, удостоверение й 182, 20.02.1983 г.

3. Способ гемостаза при чреспузырной аденомэктомии простаты. - Азерб.мед.кн-т ли.Н.Нариманова, удостоверение й 226, I5.04.IS89 г.

4. Способ определения количества кровопотери при гематурии. - Азорб.мед.ин-т им.Н.Нариманова, удостоверение ft 227, 15.04.1989 г.