Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Принципы оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы (показания, техника, осложнения и их профилактика)

РГ6 од

На правах рукописи

О р '' Л ' ' " 1 (. »; и V •'

БРАТЧИКОВ Олег Иванович

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Пытель

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Аляев

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Горвнов

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.Ссргиенко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московский областной

научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "_" декабря 1995г. в

14°.° часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.09 при Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (Москва, 119881, ул. Большая Пироговская, д.2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан •_" ноября 1995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Гиперплазия (аденома) предстательной железы является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. У мужчин старше 60 лет ее частота составляет 80-84% ( Лейбман И.Г.,1952; Лопаткин H.A. и со-авт., 1980; Monzer M.A-Y.,19 85 ). Liessner, Tisell,(1979) находили узловатые новообразования в предстательной железе у 41% мужчин старше 50 лет; после 60 лег - у 73%, а старше 70 лет - у 100 процентов. Около 30% мужчин в возрасте от 40 до 80 лет подвергаются аденомэктомии (Glynn R.J. et al.,1985; Barry M.J.1990). Среди мужчин, ежегодно умирающих от заболеваний почек и мочеполовых органов, гипертрофия и новообразования простаты составляют 33 процента. В США у 68% мужчин старше 50 лет имеются гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, причем 400 тыс. больных ежегодно подвергаются оперативному лечению и на эти цели тратится более 1 млрд. долларов ( Carter Н.В., Coffey D.S., 1990 ).

В проблеме гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) практически нет ни одного до конца решенного вопроса, начиная с терминологии и кончая проблемами диагностики и лечения. Свидетельством тому является то, что вопросы гиперплазии предстательной железы практически не сходят с повестки любых урологических форумов. Только в России за последние годы этот вопрос обсуждался трижды: 8-ой Всероссийский съезд урологов ( Свердловск, 19 88 ), пленумы Всероссийского общества урологов ( Курск, 1993 и Саратов, 1994 ). А по количеству публикаций данная проблема уступает лишь мочекаменной болезни и пиелонефриту.

Медикаментозные методы лечения ГПЖ малодоступны и не всегда эффективны. Не могут быть признаны удовлетворительными и результаты оперативного лечения. Послеоперационные неудачи достигают 20% и более. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 40-45% больных (Адрельянд В.А.,1974; Сатурян М.Г., 1976; Быков И.М.,1977). А по данным, приведенным Ситдыковым Э.Н. с соавт.(1995) обструктивные осложнения после аденомэктомии достигают 50%; воспалительные - 60%. Летальность после аденомэктомии колеблется от 0,8 до 13% (Полонский Б.Л. и соавт,19б9; Рубинов Д.М. и соавт,1970; Ploch, 1967; Милев и Мурджев,19 68; Lidberg,1970; Barendt, Mollin,1977). По данным Bieniak et al.(1977) y больных старше

6 5 лет послеоперационная летальность достигает 15 процентов.

Правда, в последнее время появилось много новых технологий диагностики и лечения гиперплазии простаты. Так, во многих клиниках появилась и используется современная эндоскопическая аппаратура, аппараты для местной гипертермии, термотерапии и лазерной хирургии, разработаны новые методики оперативных вмешательств, внедрены в практику новые эффективные медикаментозные средства и число их продолжает расти. Накапливается опыт и получены первые оценки различных вариантов лечения гиперплазии предстательной железы. В то же время практический врач не имеет научно обоснованных рекомендаций и испытывает большие затруднения в выборе метода лечения конкретного больного. А это очень важно, так как речь идет о лицах пожилого и старческого возраста, имеющих до 3-4 и более сопутствующих заболеваний и ошибка в выборе оптимального варианта лечения зачастую стоит жизни пациента.

Таким образом, актуальность проблемы не вызывает сомнений и определяет цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Выработать показания к различным методам оперативного лечения ГЛЖ (чреспузырная аденомэктомия, позадилобковая аде-номэктомия и трансуретральная резекция).

2.В эксперименте изучить параметры оперативного доступа к предстательной железе при различных вариантах разреза передней брюшной стенки и разработать методы дооперационного прогнозирования показателей операционной раны.

3.Усовершенствовать технику оперативного лечения ГПЖ, предложив новые варианты дренирования и герметизации мочевого пузыря.

4.Изучить взаимосвязь послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с предоперационными воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

5.Разработать комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных кровотечений, гнойно-воспалительных и обс-труктивных осложнений аденомэктомии простаты.

6.Изучить отдаленные результаты различных методов операций и определить пути оптимизации лечения ГПЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе экспериментальных данных изучения пространственных отношений в ране при различных разрезах передней брюшной стенки определен оптимальный доступ к предстательной

железе с учетом размеров, формы роста аденомы и типа конституции больного. Это позволило предложить формулы для доопе-рационного прогнозирования параметров операционной раны, что существенно влияет на выбор доступа и способа оперативного лечения гиперплазии простаты.

Впервые подробно описаны варианты течения ГПЖ в зависимости от формы роста узлов и их влияния на функцию мочевого пузыря и почек.

Впервые выработаны принципы отбора больных для различных методов лечения - позадилобковой аденомэктомии, чреспу-зырной аденомэктомии, трансуретральной резекции простаты и симптоматического.

Разработаны новый способ позадилобковой аденомэктомии простаты (A.c. № 1630793) и способ дренирования при аденомэктомии (заявка № 4720890/14 с приоритетом от 19.07.1989 года), что существенно улучшило результаты оперативного лечения больных ГПЖ.

Впервые установлена зависимость между послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и предоперационным циститом, простатитом и камнями мочевыводящих путей, что существенно повлияло на выбор лечебной тактики.

Впервые разработана методика послеоперационной ирригационной уретроцистоскопии с целью диагностики и коррекции нарушений мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны и внедрены новые варианты аденомэктомии, которые значительно повысили надежность дренирования и герметизации мочевого пузыря. Даны четкие рекомендации врачам по отбору больных для того или иного метода лечения гиперплазии предстательной железы. Изучены причины возникновения и выработан комплекс мероприятий для профилактики послеоперационных кровотечений, гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты. Разработана и внедрена в практику послеоперационная ирригационная уретроцистоскопия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Разнообразие клинических проявлений гиперплазии предстательной железы, ее размеры, форма роста, степень нарушения уродинамики и выделительной функции почек, конституциональные особенности больного и выраженность сопутствующих заболеваний определяют выработку для каждого конкретного больного оптимального варианта лечения (радикального хирургического, паллиативного или медикаментозного).

2.При выборе доступа для хирургического лечения гиперплазии предстательной железы необходимо провести доопера-

ционное прогнозирование параметров раны.

3.Перед операцией у больного обязательно исследуется моча, секрет предстательной железы и, при выявлении простатита, цистита или пиелонефрита, необходимо провести доопера-ционное комплексное лечение до полной санации очага инфекции и продолжить его в интенсивном режиме после операции.

4.Уролог должен владеть всеми вариантами методов лечения гиперплазии простаты и оперировать больного не тем методом, которым он лучше владеет, а тем, который идеально подходит больному.

5.У больных, которые испытывают затруднения при мочеиспускании или его невозможность в раннем послеоперационном периоде должна широко использоваться ирригационная уретро-цистоскопия с целью устранения изменений в задней уретре и шейке мочевого пузыря, препятствующих нормальному акту мочеиспускания.

6.Индивидуализация методов лечения гиперплазии простаты, технические усовершенствования операций, применение комплексной профилактики и терапии послеоперационных кровотечений, гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений -пути повышения эффективности лечения ГПЖ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на XV Всесоюзном совещании хирургов гражданской авиации (Хабаровск, 1984г.); на совместном заседании Краевого научного общества хирургов и урологов (Хабаровск, 1985,1986гг.); Итоговой конференции Хабаровского государственного медицинского института (1987г.); 8 Всероссийском съезде урологов (СвердловЬк, 1988г.); IV конференции урологов и нефрологов Белорусии (Минск,1989г.); Рабочем совещании Правления Всероссийского научного медицинского общества урологов (Красноярск, 1990г.); Заседаниях Проблемного научного центра № 26 "Уро-нефрология" (Курск,1990,1991гг.); Межобластной научно-практической конференции врачей-хирургев и смежных специалистов (Кривой Рог, 1991г.); Российско-Германском симпозиуме "Новые методы эндоскопической диагностики и лечения" (Курск, 1991г.); Российско-Датском симпозиуме по уродинамике (Москва, 1992г.); Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Курск, 1993г.); Пленуме Всероссийского общества урологов (Пермь,1994г.); Международной конференции "Лечение доброкачественной гиперплазии простаты на аппарате Простатрон" (Барнаул, 1994г.); Пленуме Всероссийского общества урологов (Кемерово,1995г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы в центральной печати и местных сборниках. Получено 1 авторское свидетельство на изобретение и 1 приоритетная справка по заявке на изобретение.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений г. Курска, г.Орла, г.Белгорода, г.Воронежа, г.Екатеринбурга, г.Челябинска. Часть материалов используется для преподавания урологии в Курском государственном медицинском университете и Ярославском государственном медицинском институте. Изданы методические рекомендации для урологов, хирургов и студентов старших курсов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 51 рисунком, состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, методы обследования, результаты клинических и экспериментальных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 214 отечественных и 135 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

»

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕТ ДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положено изучение результатов лечения 507 больных гиперплазией предстательной железы, подвергшихся различным вариантам операции, гемостаза, дренирования мочевого пузыря и послеоперационного ведения. Причем, 383 больных (1987-1994гг) находились на лечении в урологической клинике Курского государственного медицинского университета, на базе клинической больницы скорой медицинской помощи г.Курска, а 124 больных (1990-1994гг) проходили лечение (трансуретральную резекцию простаты) в урологическом отделении городской клинической больницы №60 г.Москвы.

Кроме того, были выполнены топографо-анатомические исследования с целью оценки оперативных доступов к предстательной железе и выработки методов их дооперационного прогнозирования. Объектом исследования служили 4 0 невскрытых трупов пожилых мужчин от 59 до 87 лег, у которых при ректальном исследовании определялась гипертрофия предстательной железы и не было оперативных вмешательств на мочевом пузыре.

Таблица fil

Распределение больных гиперплазией предстательной железы по видам оперативных вмешательств и возрасту (п=507)

Операция Возраст больных Средний возраст

<50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

ЧПА (263) 4 44 137 73 5 - 66,3

ПЛА (120) - 12 37 58 13 - 68,2

ТУР (124) - 7 49 44 20 4 72,9

Всего(507) 4 63 223 175 38 4 69,1

Примечание: ЧПА- чреспузырная аденомэктомия, ЕЛА- поза-дилобковая аденомэктомия, ТУР- трансуретральная резекция.

Из таблицы №1 видно, что большая часть больных (78,5%) находилась в возрасте 61-80 лет. Если посмотреть возраст больных по выполненным им операциям, то чреспузырная аденомэктомия выполнялась самым молодым пациентам (средний возраст 66,3 года), позадилобковая аденомэктомия производилась больным постарше (68,2 года) и самым старшим - ТУР (72,9 года) . Так как средний возраст наблюдаемых больных составил 69,1 лет, то вполне естественно, что некоторые больные имели по 2-4 сопутствующих заболевания (таблица №2). Чаще всего это была сердечно-сосудистая и легочная патология.

Продолжительность заболевания гиперплазией предстательной железы варьировала от нескольких месяцев до 10-15 лет и более. За это время появлялись различные осложнения ГПЖ, связанные с обструкцией пузырно-уретрального сегмента и сдавлением дистальных отделов мочеточников (таблица №3). Кроме того, у 37 больных выявлены урологические заболевания не связанные с гиперплазией предстательной железы.

Из 507 больных 395 поступили на лечение в плановом порядке и 112 экстренно в связи с острой задержкой мочеиспускания . 40 больных поступили с надлобковыми мочевыми свищами для аденомэктомии. По стадиям развития болезни согласно классификации Guyon'a больные распределились следующим образом: 1 стадия заболевания была у 81 (16%), 2 стадия - у 202 (39,8%) и 3 стадия -у 72 (14,2%) больных (рис.1).

Таблица №2

Сопутствующие заболевания, выявленные у больных гиперплазией предстательной железы до операции (п=50 7)

Сопутствующие заболевания К-во больных

Абс. %

Атеросклеротический.коронарокардиосклероз 335 66,1

Гипертоническая болезнь 225 44,4

Эмфизема легких, пневмосклероз 225 44,4

Хроническая коронарная недостаточность 146 28,8

Нарушения ритма сердца 143 28,2

Постинфарктный кардиосклероз 108 21,3

Хронический бронхит 52 10,3

Легочно-сердечная недостаточность 1-26 ст. 49 9,7

Заболевания сосудов нижних конечностей 44 8,7

Сахарный диабет 40 7,9

Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки 20 3,9

Склероз сосудов головного мозга 8 1,6

Хронический гепатит 8 1,6

Ожирение 6 1,2

Бронхиальная астма 1 0,2

Хронический лимфолейкоз 1 0,2

Искусственный водитель ритма сердца 1 ■ 0,2

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987). При обнаружении патологических изменений в осадке мочи, производили посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности его к антибактериальным препаратам.

Кроме микроскопического, бактериологического и цитологического анализов секрета простаты, мы определяли рН секрета (в норме рН секрета простаты = 6,5 - 6,8) и содержание лимонной кислоты (в норме концентрация лимонной кислоты в секрете простаты > 80 ммоль/мл) . По нашим данным ' у всех больных (34), которым определяли содержание лимонной кислоты в секрете, отмечалось его снижение, что свидетельствовало о длительном воспалительном процессе в простате.

Кроме того выполнялись биохимические, функциональные,

Таблица №3

Осложнения гиперплазии простаты и другие заболевания мочевой системы, выявленные до аденомэктомии (п=507)

Заболевания Количество больных

Абс. %

Хронический простатит 276 54,4

Хронический цистит 263 51,9

Хронический пиелонефрит 240 47,3

ХПН 78 15,4

Камни мочевого пузыря 42 8,3

Камни простаты 18 3,6

Опухоли и кисты почек 16 3,2

Камни почек 14 2,8

Камни мочеточников 12 2,4

Единственная почка 12 2,4

Опухоли мочевого пузыря 9 1,8

иммунологические, рентгенологические и радиоизотопные исследования.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ почек, мочевого пузыря и простаты производились на аппаратах "АНока-БЭОбЗО", "ТоэЬ!-Ьа-250А' (Япония) и "Оогп1ег-А12200" (Германия) с применением линейного и секторального датчиков. Для более детального ультразвукового исследования простаты применялся трансректальный датчик с частотой 3,5 мгц. Масса аденомы определялась по формуле:

М = 0,542 *а*Ь*с*Р.

Где: М - масса аденомы в граммах; а,Ь,с - три измерения простаты; Р = 1,05 гр/см - удельный вес аденоматозной ткани (НеппеЬеггу et а1.,1979).

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ исследования нижних мочевых путей мы проводили на установке "(ЖООШ-ЮОО" (Дания) и аппарате "Рельеф - 01" (Россия). Приборы регистрируют мгновенную, среднюю объёмную скорость потока мочи и объём мочи, фиксируют время мочеиспускания. Постоянная регистрация скорости потока мочи образует урофлоуметрическую кривую. В норме при объёме мочеиспускания 150 мл максимальная объёмная скорость потока мочи 15-35 мл/сек, средняя скорость потока мочи 8-15 мл/сек, время достижения максимального значения

Рис.1. Распределение бо/ъшх по стадно заЕолееажя <п=50?).

2 стадия 39.8*

<152)

4-10 сек. и время мочеиспускания не более 20 сек. Процент участия внутрибрюиного давления в создании внутрипуэырного вычисляли как среднее арифметическое для следующих пяти точек: 1) начало акта мочеиспускания; 2) максимальный объём скорости потока мочи; 3) максимальное внугрипузырное давление; 4) максимальное внутрибрюпное давление; 5) конец мочеиспускания .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Размеры опухоли и предстательной железы в целом, не всегда пропорционально влияют на клинику заболевания. Варианты развития аденомы зависят от формы роста ее и выраженности капсулы предстательной железы. Мы считаем, что существует 4 формы роста и соответственно клинических проявления гиперплазии предстательной железы:

1) .' При слабо развитой фиброзной капсуле предстательная железа увеличивается по мере её гиперплазии в 2-3 раза, но

не происходит сдавления простатической части уретры и не появляется выраженной клиники заболевания. У таких больных ГПЖ имеет многолетнее течение без ХИН и парадоксальной ишурии. Это ПОДПУЗЫРНЫЙ рост опухоли. Отличается не высоким положением шейки над лоном и отсутствием сдавления мочеточников.

2). Фиброзная капсула предстательной железы хорошо развита, удерживает гиперплазированные ткани в пределах простаты и рост аденомы происходит в малом геометрическом объеме за счет атрофии ткани простаты и сдавления уретры. У таких больных рано наступают клинические симптомы болезни, прявля-ет.ся остаточная моча, трабекулярность слизистой и парадоксальная ишурия. Затем уже появляются уретерогидронефроз, пиелонефрит и ХПН. Этот вариант роста условно можно назвать ВНУТРИПРОСТАТИЧЕСКШ. Отличительными моментами его является обычное расположение мочевого пузыря и отсутствие симптома "рыболовных крючков". К этому варианту относится и так назы-• ваемый синдром средней доли, когда асимметрично развитая средняя доля (в виде клюва или грубого клапана) закрывает внутреннее отверстие уретры и вызывает обструкцию шейки мочевого пузыря.

3). Рост опухоли ограничивается капсулой простаты, но находит выход в шейку мочевого пузыря, под треугольник Ль-ето, поднимает и сдавливает дистальные отделы мочеточников. В этой группе больных декомпенсация мочевого пузыря и почек наступают параллельно, иногда патология почек наступает несколько раньше. Этот вариант роста СУБТРИГОНАЛЬНЫЙ и отличается выраженным симптомом "рыболовных крючков" и уретерогид-ронефрозом.

4). Рост опухоли не ограничивается капсулой простаты, но увеличиваясь в объеме, она растет в шейку мочевого пузыря, сдавливает мочеточники и очень высоко поднимает пузырь над лоном. Это ВНУТРИПУЗЫРНЫЙ тип роста опухоли, который на ранних стадиях уже дает почечную недостаточность и длительное время за счет отсутствия обструкции шейки сохраняет функцию мочевого пузыря. Отличительным моментом его является раннее развитие ХПН и длительное отсутствие остаточной мочи. Этот вариант отличается очень высоким расположением мочевого пузыря, симптомом "рыболовных крючков", большим дефектом контрастного вещества на нисходящей цисгограмме и ранней гиперазотемией .

Иногда встречаются смешанные варианты роста аденомы в самых разнообразных сочетаниях и соответственно клинических проявлениях, но чаще всего гиперплазия развивается преимущественно по одной из описанных форм роста.

- 13 -

Выявить вариант роста гиперплазии предстательной железы можно с помощью экскреторной урографии, восходящей уретро-цистографии и ультразвукового исследования и иногда с помощью уретроцистоскопии. Последняя применяется в исключительных случаях (подозрение на рак, дивертикулы, камни).

Говорить о принципах лечения ГПЖ, когда нет устраивающей всех клинической классификации болезни нельзя. Поэтому мы предлагаем свой вариант классификации ГПЖ, в основу которой положена классификация Сергиенко Н.Ф.

Мы попытались в своей классификации отразить функцию мочевого пузыря, степень почечной недостаточности и особенно их несоответствия: отмечено, что при терминальной ХПН может сохраняться функция мочевого пузыря, а при парадоксальной ишурии, может длительно сохраняться выделительная функция почек.

Взяв за прототип систему Т N М в онкологии и адаптировав ее применительно к гиперплазии предстательной железы, мы предлагаем аббревиатуру "С М П", где:

С - стадия заболевания; М - состояние мочевого пузыря; П - состояние почек.

"С" предусматривает 4 стадии заболевания (С1,С2,СЗ,С4); С1 - первая стадия ГЛЖ (начальная), когда опухоль небольшая, клинические проявления незначительные, функция мочевого пузыря и почек не нарушена. Остаточной мочи нет. Клубочковая фильтрация 80-120 мл/мин, креатинин сыворотки крови 0,088-0,105 ммоль/л. Записать это можно так: С1 Мо По-С2 - вторая стадия ГЛЖ (компенсированная), опухоль небольшая, клинические проявления выражены, функция мочевого пузыря от нормальной до компенсированной, начальная стадия почечной недостаточности. Остаточной мочи до' 50 мл. Клубочковая фильтрация 60-80 мл/мин, креатинин сыворотки крови 0,106-0,21 ммоль/л. Записать это можно так: С2 Мо-1 П1-СЗ - третья стадия ГПЖ !субкомпенсированная), опухоль средних размеров, выраженные клинические симптомы, компенсированная или субкомпенсированная функция мочевого пузыря, интермитирую-щая почечная недостаточность. Остаточной мочи до 200-300 мл. Клубочковая фильтрация 30-60 мл/мин, креатинин сыворотки крови 0,22-0,43

ммоль/л.

Записать это можно так: СЗ Mj.2 П2. С4 - четвертая стадия ГПЖ (терминальная), опухоль любых размеров, чаще большая, самые тяжелые больные, декомпенсация функции мочевого пузыря, терминальная почечная недостаточность. Остаточной мочи 500 мл и более, чаще парадоксальная ишурия. Клубочковая фильтрация 15-30 мл/мин и ниже, креатинин сыворотки крови 0,440,69 5 ммоль/л и выше. Записать это можно так: С4 М3 П3.

"М" предполагает 4 варианта функционального состояния мочевого пузыря (Mg, Mj, М3)

Мо - функция мочевого пузыря не нарушена, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия в норме. Mi - функция мочевого пузыря нормальная или компенсированная, остаточной мочи до 50мл. При уроф-лоуметрии незначительное снижение максимальной и средней объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. м2 ~ Функция мочевого пузыря субкомпенсированная, остаточной мочи от 50 до 300мл. При фармакоу-рофлоуметрии слабая реакция на лазикс, а затем ухудшение.

Мз - Функция мочевого пузыря почти отсутствует, остаточной мочи более 300мл или парадоксальная ишурия. При фармакоурофлоуметрии мочится каплями и нарастает остаточная моча.

"П" выражает 4 варианта функции почек (По, П1# Пг, П3) По - суммарная функция почек не нарушена. П1 - начальная стадия хронической почечной недостаточности. Клубочковая фильтрация снижена от 80 до 60 мл/мин. Содержание креатинина в сыворотке крови колеблется от 0,105 до 0,21 ммоль/л. Пг - интермитирующая стадия хронической почечной недостаточности. Клубочковая фильтрация снижена до 60-30 мл/мин. Креатинин сыворотки крови от 0,22 до 0,43 ммоль/л. Изменения в почках обратимы и консервативное лечение ХПН имеет большие возможности. П3 - терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Клубочковая фильтрация 30-15 мл/мин и ниже. Концентрация креатинина крови 0,44-0,695 ммоль/л и выше. Изменения в почках

- 15 -

носят не обратимый характер и лечебные мероприятия направлены на заместительную (гемодиализ) или симптоматическую терапию ХПН.

Предложенная классификация позволяет кратко записать любой из выше указанных вариантов развития ГПЖ. Например, при внугрипростатическом росте аденомы, когда рано наступает декомпенсация мочевого пузыря и сохраняется выделительная функция почек, записать это состояние можно так - С2 Мз Щ, СЗ М3 П!. При субтригональном росте аденомы, когда в первую очередь сдавливаются дистальные отделы мочеточников и наступает ХПН, ситуацию можно записать - С2 Мо Пх, С2 Мо П2.

Применяя разработанную нами классификацию на практике, мы убедились, что она сложна, не совсем удобна в работе и лучше пользоваться классификацией виуоп'а (1895). Тем не менее, мы удовлетворены, что напомнили практическим врачам о прямой зависимости гиперплазии простаты, функциональной способности мочевого пузыря и выделительной функции почек.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ.

Трансуретральная резекция простаты должна выполняться при малых размерах аденомы (20-50гр), в 1 и 2 стадии заболевания, смешанной форме роста опухоли, сохраненной функции мочевого 'пузыря и почек, отсутствии крупных конкрементов, дивертикулов и инфильтрирующих опухолей мочевого пузыря, наличием сопутствующих заболеваний и неблагоприятным пооперационным прогнозированием залобкового доступа, являющихся противопоказанием для позадилобковой аденомэктомии. Небольшие поверхностные опухоли и мелкие конкременты кочевого пузыря не являются противопоказаниями для ТУР.

Позадилобковая аденомэктомия производится при средних размерах аденомы (50-100гр), в 1 и 2 стадии заболевания, при внутрипростатической или подпузырной формах роста опухоли, сохраненной функции мочевого пузыря и почек, благоприятными результатами дооперационного прогнозирования залобкового доступа и отсутствии дивертикулов, крупных камней и опухолевых заболеваний мочевого пузыря. Единичные небольшие камни мочевого пузыря не являются противопоказанием для ПЛА, так гак их можно удалить перед тригонизацией шейки.

Чреспузырная аденомэктомия, одномоментная или после зистостомии, выполняется тем больным, которым не показаны юзадилобковая аденомэктомия и трансуретральная резекция тростаты. Средние или крупные размеры аденомы (более 80гр.), зо 2 и 3 стадии заболевания, при любой форме роста аденомы, гарушением функций мочевого пузыря ж почек, наличием камней,

л

дивертикулов или опухоли мочевого пузыря и не благоприятными результатами прогнозирования залобкового доступа.

Последнее время, в связи с внедрением ТУР и освоением позадилобковых операций значительно сокращается количество чреспузырных операций. По нашему мнению абсолютными показаниями к чреспузырной операции со временем останутся только крупные внутрипузырные аденомы осложненные кровотечением с тампонадой мочевого пузыря свертками крови и сочетание ГПЖ с заболеваниями мочевого пузыря, требующими открытой операции.

ТЕХНИКА АДЕНОМЭКТОМИИ постоянно совершенствуется, предлагаются новые методы гемостаза, дренирования мочевого пузыря, послеоперационного ведения больных. Нами предложен способ дренирования мочевого пузыря при аденомэктомии (заявка № 4720890/14 с приоритетом от 19. 07. 1989 года) и разработан новый способ внепузырной позадилобковой аденомэктомии простаты, позволяющий за счет изоляции полости мочевого пузыря от ложа аденомы, уменьшить до минимума количество мочи попа-даемой через рану капсулы в полость малого таза и обеспечить адекватное дренирование мочевого пузыря (авторское свидетельство К1630793, от 28.02.91г).

Способ осуществляется следующим образом:

Перед операцией для опорожнения мочевого пузыря устанавливается уретральный катетер. Поперечный или продольный разрез передней брюшной стенки в зависимости от конституции больного. Послойно подходят к прямым мышцам живота, которые раздвигают в стороны ранорасширителем. Поперечную фасцию рассекают у лонного сочленения. Сдвигая паравезикальную клетчатку и брюшину краниально, тупо отслаивая шейку мочевого пузыря и простату от задней поверхности симфиза, достигают дна позадилонного пространства.

Движения должны быть аккуратными, чтобы предотвратить повреждение перипростатического и лонного венозных сплетений. Достигнув дна ретциевого пространства вторым и третьим пальцами правой руки изучают расположение предстательной железы и мочевого пузыря. Граница между простатой и шейкой мочевого пузыря легко определяется по разности консистенции тканей и веэикопростатическому переходу. Жировая клетчатка над простатой минимально сдвигается в дистальную и латераль ные стороны. Отсепаровывать переднюю поверхность пузыря и предстательной железы полностью не следует, так как при этом часто возникает кровотечение из многочисленных вен, располо женных по передней поверхности этих органов.

Поперечный разрез капсулы простаты производят на 1,5-2 см ниже шейки. Перед разрезом капсулы удаляют уретральный

катетер. Глубина разреза несколько больше толщины капсулы, длина - в зависимости от величины аденомы. Энуклеацию аденомы начинают с передней поверхности, стараясь попасть в слой между хирургической капсулой и аденомой. Вход между капсулой и аденомой осуществляют ножницами вогнутостью книзу или пальцем с латеральных сторон.

Простатическую уретру под контролем пальца пересекают у перехода в перепончатую. Аденому захватывают щипцами Мюзо, вывихивают в рану и начинают выделение задней поверхности. Последним этапом отделяют аденому от слизистой шейки мочевого пузыря.

Сразу же после энуклеации аденоматозных узлов производят тугую тампонаду ложа сухой марлевой салфеткой.' Через 3-5 минут салфетки удаляют. При необходимости временное тампонирование повторяют. Производят визуальный контроль ложа аденомы и дополнительное лигирование кровоточащих сосудов. Необходимо тщательно проверить при помощи пальца состояние ложа аденомы и мочевого пузыря.

Григонизацяя (фиксация задней губы шейки мочевого пузыря к задней стенке ложа аденомы) использовалась нами только в случаях значительного порожка, образованного после энуклеации аденомы между задней губой шейки мочевого пузыря и задней стенкой ложа аденомы.

Затем по уретре вводят головчатый металлический буж. Кончик его выводят через рану капсулы простаты в ретциево зросгрансгво и к нему прикрепляют сквозной катетер № 20-22 ю шкале Шарьера длиной 80-90 см. По центру сквозной катетер теет 2-3 боковых отверстия на 1 см друг от друга. Фиксиро-занный к бужу конец сквозного катетера выводят через уретру, зторой конец проводят через полость мочевого пузыря, далее 1ерез колотую ранку на его верхушке выводят на переднюю зрюшную стенку у верхнего края кожной раны. Катетер устанав-гивают так, чтобы его боковые отверстия располагались в по-юсти мочевого пузыря.

Капсулу простаты ушивают узловыми (или непрерывными) :етгутовыми швами в один ряд. Желательно использовать атрав-[атические иглы и хромированный кетгут или синтетические иссасывающиеся нити. Наложение двухрядного и тем более рехрядного шва не всегда возможно, но иногда удается нало-ить второй уплотняющий шов атравматической кетгутовой нитью 6/0.

Затем после основного ушивания капсулы простаты на мы- • ечный слой передне-боковой стенки шейки мочевого пузыря акладывают съемный разделительный полукисетный шов Для это-

го колющей иглой с длинной нитью из синтетического материала делают первый стежок на правой боковой стенке шейки мочевого пузыря, второй - на передней, третий - на левой боковой. Расположение стежков поперечное по отношению к вертикальной оси тела и на 0,5 - 1 см проксимальнее ушитой капсулы простаты. Концы нити проводят через турникетную трубку и затягивают до плотного прижатия шейки к катетеру по окружности. Верхний конец трубки выводят через рану на переднюю брюшную стенку. Нижний конец трубки имеет 2-3 боковых отверстия для отведения раневого отделяемого. Рана ушивается. Сквозной катетер фиксируется. Налаживается система орошения¡мочевого пузыря. Общий вид способа представлен на рис.2.

Рис.2. Общий вид способа

1- мочевой пузырь, 2- сквозной дренаж, 3- тур-никег, 4- разделительный шов, 5- ушитая капсула простаты.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ АДЕНОМЭКТОМИИ.

После того, как установлена стадия ГПЖ и выбран вариант операции необходимо позаботиться о выполнении общих профилактических мероприятий для снижения количества послеопера-

- 19 -

ционных осложнений. К ним относятся:

- выбор оптимального варианта операции для каждого конкретного больного.

- диагностика и санация предоперационного цистита, простатита, пиелонефрита.

- дооперационное прогнозирование параметров доступа и варианта разреза передней брюшной стенки.

- введение за 1 час до аденомэктомии суточной дозы антибиотика широкого спектра у больных, прошедших санацию очагов воспаления и проведение "кинетического удара" больным, идущим на операцию с бактериурией.

- перед аденомэктомией обязательное выполнение двусторонней вазотомии.

- тщательный гемостаз и адекватное своевременное восполнение кровопотери.

- оптимальное дренирование мочевого пузыря и операционной раны.

- герметичное ушивание раны капсулы и мочевого пузыря.

- обязательное орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами.

- сокращение дренирования мочевого пузыря при ТУР до 1-2 суток, внепузырной позадилобковой аденомэктомии - до 3-4 суток и после чреспузырной надлонной аденомэктомии до 5-7 суток. . .

- первые сутки после операции масса», ЛФК и активное поведение в постели, на вторые сутки поднять больного и разрешить хождение по палате.

- на 4-8 сутки после операции у больных, которых не восстановилось адекватное самостоятельное мочеиспускание необходимо применять контрольную ирригационную уретроцистоско-пию с целью ревизии и коррекции пузырно-уретрального сегмента .

Этот комплекс общих мероприятий необходимо применять всем больным не зависимо от характера операции (ТУР, ПЛА, ЧПА). Кроме того, каждая операция имеет свои специфические особенности, свои осложнения и естественно свои методы их профилактики.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Если посмотреть таблицу К 4, где показаны послеоперационные кровотечения у 51 больного из 507 оперированных тремя методами, то самый большой процент кровотечений отмечается при чреспузырной аденомэктомии (13,7%), средний при ТУР (8,9%) и самый низкий при позадилобковой аденомэктомии (3,3%). Мы объясняем высокий процент послеоперационных кро-

Таблица К4

Частота послеоперационных кровотечений в зависимости от метода аденомэктомии (п=507)

Операция К-во б-ных К-во кровотечений Реоперировано больных

Абс. %

Позадилобковая аденомэктомия 120 4 3,3±1,6 2

ТУР 124 11 8,9±2 , 6 Р!<0 ,05 3

Чреспузырная аденомэктомия 263 36 13,7±2,1 Р!<0,001 Р2<0,05 10

Всего 507 51 10,1±1,3 15

Примечание: Р; - достоверность различий частоты кровотечений между ТУР/ПЛА и ЧПА/ПЯА; Р3 - между ЧПА/ТУР.

вотечений при чреспузырном доступе выполнением операции вслепую, что да же при благоприятной ситуации не позволяет провести эффективный гемостаз. Операция выполняется "не на прямую", а на соседнем органе, через мочевой пузырь, что естественно резко снижает возможности контроля за кровотечением и его ликвидации.

Несколько лучше обстоят дела при трансуретральной резекции простаты. У хирурга появляется возможность с помощью оптики непосредственно наблюдать операционное поле и проводить гемостаз. Но в данном случае благоприятный исход зависит от многих факторов, ведущими из которых являются опыт хирурга и совершенство используемой аппаратуры. По нашему мнению этот метод не является идеальным для гемостаза по нескольким позициям: при ТУР не радикально убирается гиперп-лазированная ткань простаты; очень часты микроперфорации хирургической капсулы; даже при автоматической ирригации трудно достичь абсолютной прозрачности жидкости; самые современные резектоскопы ограничивают угол обзора и не могут исключить труднодоступные участки в операционном поле. И,' самое

главное, при ТУР нет выбора средств гемостаза. Так, при чреспузырной или позадилобковой аденомэктомиях можно кровоточащий сосуд электрокоагулировать, . можно про'шить нитью. Наконец, можно профилактически лигировать сосуды на протяжении со стороны шейки мочевого пузыря или под лоном на капсуле простаты до аденомэктомии.

Самым оптимальным для предварительной перевязки сосудистых стволов, прямого обзора ложа аденомы и проведения надежного окончательного гемостаза является позадилобковый способ операции. По нашим данным при- ПЛА зарегистрировано всего 3,3% кровотечений.

В своей работе мы придаем большое значение профилактике кровотечений из ложа аденомы и используем все имеющиеся рациональные средства:

1. Перед операцией необходимо исключить нарушения в системе гемокоагуллции, варикозную болезнь нижних конечностей, тазовый флеботромбоз и геморрой. •

2. У больных гипертонической болезнью добиться нормализации артериального давления или стабилизации его на субнормальных цифрах. Иногда с этой целью больной переводится в терапевтическое отделение и берется на операцию из терапевтической палаты после нормализации артериального давления и хорошо проведенной премедикации.

Нередко кровотечение из ложа аденомы возникает в первые часы после операции и связано с тем, что после выхода итэ наркоза у больного резко повысилось артериальное давление. В связи с этим мы рекомендуем в течение первых суток после операции тщательно следить за АД и регистрировать его каждые 30 минут. Особое значение имеет и такой феномен, когда операция заканчивается на пониженном АД и создается видимость полного гемостаза. В раннем послеоперационном периоде, при повышении давления даже до нормальных цифр, может возникнуть серьезное кровотечение.

3. Если чреспузырная аденомэктомия прошла технически гладко и кровотечение легко остановлено, то операцию заканчиваем ленинградским методом - глухой шов мочевого пузыря с установкой двух трубок по уретре или 3-х ходового катетера Фоли для орошения.

4. При прогнозируемом сложном случае, перед энуклеацией узлов необходимо перелить 200-300 мл крови и к концу операции добиться соответствия перелитой крови объёму кровопоте-ри.

5. При грудной аденомэктомии, большой аденоме, повреждении хирургической капсулы, когда с кровотечением справить-

ся не удается мы разработали следующую методику: в ложе аденомы устанавливается марлевый тампон с Н2О2, по уретре проводится специальный эвакуатор, соединенный с вакуумом, ассистенты пузырными крючками показывают шейку мочевого пузыря, тампон удаляется, включается вакуум, конец эвакуатора устанавливается в ложе аденомы и под контролем глаза провог дится электрокоагуляция кровоточащих сосудов или их прошивание тонкими рассасывающимися нитями. В данной ситуации мы обязательно используем катетер Foley с баллоном объёма удаленной опухоли, установленным в ложе аденомы. Через 24-48 часов,.при отсутствии выделения крови по катетеру и по уретре, объём баллона уменьшается до 10 мл и катетер выводится из ложа в шейку мочевого пузыря.

6. В редких случаях, когда кровотечение не остановлено мы используем наложение съёмных швов. После энуклеации узлов, на 0,5 см от края, по всей окружности дефекта слизистой шейки мочевого пузыря, накладываются п-образные синтетические швы таким образом, чтобы вкол и выкол приходились на слизистую, а нить проходила параллельно краю дефекта. Число швов зависит от величины дефекта и обычно колеблется от 6 до 10. В шейку мочевого пузыря по уретре устанавливается ла-тексная или селиконовая трубка диаметром 18-20 по Шарьеру с 2-3 боковыми отверстиями. Нити выводятся по уретре наружу поочередно натягиваются так, чтобы со стороны шейки из низведенной слизистой образовался ровный симметричный конус. Затем концы нитей завязываются одним общим узлом и фиксируются в натянутом состоянии пластырем к бедру. В мочевой'пузырь через отдельный прокол устанавливается тонкая цистосто-мическая трубка для орошения и рана ушивается.

Таким образом, самым надежным методом профилактики послеоперационных кровотечений является открытая радикальная позадилобковая операция по Лидскому-Миллину, которая выполняется непосредственно на простате, а не через соседний орган, и позволяет под контролем зрения надежно выполнить гемостаз с блокированием всех трех источников кровотечения, что затруднено при ТУР и особенно при чреспузырной аденомэк-томии.

ПРОФИЛАКТИКА ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Сравнительные данные обструктивных осложнений различных вариантов аденомэктомии представлены в таблице №5. Из данных таблицы вытекает, что самый низкий процент обструктивных осложнений приходится на позадилобковую аденомэктомию (1,7%), несколько выше (4,8%) при ТУР и самый высокий (7,3%) отмечен при чреспузырной аденомэктомии. Причем, после ПЛА не отмече-

но ни одного случая стриктуры простатического отдела уретры, а после ТУР и ЧПА послеоперационные стриктуры уретры встречались в 2 раза чаще, чем склероз шейки мочевого пузыря.

Результаты свидетельствуют о том, что при позадилобко-вой аденомэктомии операция выполняется непосредственно на больном органе, все её этапы открыты для зрительного контроля и это дает возможность радикально и деликатно удалить аденоматозные узлы, аккуратно отсечь слизистую уретры, провести надежный гемостаз и тщательную ревизию ложа аденомы.

Выполнить полностью эту задачу при ТУР не всегда возможно из-за несовершенства аппаратуры, неполной прозрачности жидкости, трудности проведения резекции строго в пределах хирургической капсулы и недостаточного опыта хирурга.

И конечно, все это невозможно при чреспузырной аденомэктомии, которая выполняется через соседний орган, практически вслепую. Существенным является и то, что ЧПА производится в более поздних стадиях, при больших размерах аденомы с более длительным дренированием мочевого пузыря. Все это объясняет больший процент обструктивных осложнений после чреспузырной аденомэктомии, чем после ТУР и ПЛА.

Таблица №5

Частота обструктивных осложнений аденомэктомии в зависимости от вида операции (п=507)

Операция К-во б-ных Стриктура уретры Склероз шейки Общий процент

Абс. % Абс. %

ПЛА 120 - - 2 1,7+1,2 1,7+1,2

ТУР 124 4 3 , 2±1,6 2 1,6±1,1 4,8±1,9 Р!>0,05

ЧПА 263 11 4,2+1,2 2 2,3±0,9 6,5±1,5 Р!<0,01 Р2>0,0 5

Всего 507 15 3,0+0,8 10 2,0+0,6 5 , 0±1,0

. Примечание: Р!- достоверность различий частоты обструктивных осложнений между ТУР/ПЛА и ЧПА/ПЛА; Р2- между ЧПА/ТУР

- 24 -

Основываясь на анализе собственных клинических наблюдений, мы рекомендуем с целью профилактики обструктивных осложнений аденомэктомии придерживаться следующих положений;

1. Осуществлять четкий отбор больных для различных вариантов аденомэктомии, отдавая предпочтение позадилобковому способу и ТУР.

2. Выявлять до операции и проводить соответствующую терапию цистита, простатита, пиелонефрита, осложняющих течение гиперплазии простаты. В комплексную предоперационную терапию простатита необходимо включать трансректальное низкоинтенсивное лазерное излучение аппаратом локального воздействия "Изель-П". Режим излучения непрерывный; длина волны лазерной 0,85 ± 0,03 мкм, светодиодной - 0,95 ± 0,05 мкм; плотность мощности (потока) лазерного излучения 1,5 мВт/см1, светодиодного - 20 мВт/см3. Экспозиция 5-7 минут, курс лечения составляет 6-10 ежедневных процедур в условиях поликлиники.

3. Следует избегать травматизации хирургической капсулы аденомы, выполняя энуклеацию деликатно, анатомично, четко чувствуя слой. Не отрывать дистальный отдел слизистой уретры с аденоматоэными узлами, а отсекать его скальпелем или изогнутыми ножницами.

4. При любой модификации гемостаза стремиться накладывать на шейку только поперечные, а не продольные швы и использовать кетгуговые нити К 00 и тоньше, способные рассасываться до наступления прочного сращения по линии швов.

5. Отдавать предпочтение глухому шву мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания на 3-5 сутки после операции. Так как длительное дренирование мочевого пузыря поддерживает воспалительный процесс и создает благоприятные условия для развития рубцового стенозирования, а раннее естественное мочеиспускание является своего рода антеградным гидробужирова-нием уретры.

6. С целью профилактики обструктивных осложнений ложе аденомы обрабатывают интраоперационно пенообразующим водорастворимым препаратом эктерицида - эктеризолем. Обязательным является постоянное послеоперационное орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами и ежедневные инстилляции эктерицида до удаления дренажа или постоянного катетера.

7. Основным методом профилактики обструктивных осложнений при чреспузырной аденомэктомии является операция с низведением слизистой шейки мочевого пузыря к дистальному дефекту уретры и натяжением нитей на несколько дней.

8. Не использовать постоянный уретральный катетер диа-

- 25 -

метром, превышающим просвет уретры.

9. Шире использовать предложенную нами методику послеоперационной ирригационной уретроцистоскопии. Целью метода является осмотр задней уретры и шейки мочевого пузыря у больных, которые не смогли адекватно мочится после удаления катетера или цистостомической трубки. Обычно она выполняется на 6-8 сутки после операции. Метод предусматривает удаление фибрина, остатков гиперплазированной ткани, висящих в просвет уретры или шейки, некротически измененных, инкрустированных солями и способных, поддерживая воспаление, привести к обструктивным осложнениям.

10. Эффективным методом профилактики стриктуры задней уретры и склероза шейки мочевого пузыря является послеоперационное трансректальное применение низкоинтенсивного лазерного и светодиодного излучений аппаратом локального воздействия "Изель-П". Эффект достигается противоотечным, противовоспалительным, бактериостатическим (бактерицидным), иммуно-коррегирующим и стимулирующим' регенераторные процессы действием. Применение данного аппарата показано в дооперационном и послеоперационном периодах у больных ГПЖ, осложненной простатитом и в послеоперационном периоде у больных ГПЖ, осложненной циститом и пиелонефритом.

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Изучая секрет предстательной железы у всех больных ГПЖ, идущих на операцию, было установлено, что более 10 лейкоцитов в поле зрения простатического секрета имеют 55% первичных плановых больных и 82% больных с цистостомой, камнями мочевого пузыря и острыми задержками мочеиспускания с многократными катетеризациями в анамнезе, а в удаленных адено-матозных узлах признаки воспаления достигают 70% процентов.

Начиная с 1994 года, в комплекс амбулаторного лечения простатита мы включали ниэкоинтенсивное лазерное излучение обладающее противоотечным, обезболивающим, противовоспалительным и иммукокоррегирующим эффектом, что значительна повысило результативность комплексной терапии. Для полостной терапии простатита мы ректально использовали аппарат лазерного локального воздействия "Изель-П" отечественного производства, имеющий низкоэнергетические источники лазерного и светодиодного излучения.

Получив значительное улучшение результатов комплексного предоперационного лечения простатита с применением аппарата

•Изель-П" в условиях поликлиники, мы стали использовать этот метод с целью послеоперационной профилактики гнойно-септических и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты в стационаре. Используя противоотечный, противовоспалительный, бактерицидный (бактериостатический), иммунокоррегирующий и стимулирующий регенераторные процессы эффекты воздействия, мы пришли к заключению, что "Изель-П" необходимо применять в дооперационном (амбулаторно) и послеоперационном периоде при ГПЖ, осложненной простатитом и в послеоперационном периоде у больных ГПЖ, получавшим предоперационную терапию по поводу цистита и пиелонефрита. Так, используя указанную методику у 34 больных, мы не получили ни одного случая обструктивного осложнения при контрольном обследовании оперированных больных через 3 и 6 месяцев.

Проводя анализ послеоперационных осложнений, мы выяснили, что чаще всего гнойно-воспалительные осложнения отмечены после ТУР простаты (58,8%), реже при чреспузырной операции (35,8%) и еще реке (19,7%) - после позадилобковой аденомэк-' томии. При изучении характера воспалительных осложнений оказалось, что они примерно однородны при ПЛА и ЧПА и разнятся только количественно, а при ТУР резко доминирует послеоперационный цистит, составляя 54% из 58,8%. Данный феномен мы объясняем несколькими причинами. Во-первых, до операции у 29 пациентов был надлобковый мочевой свищ, а у 14 камни в мочевых путях. Во-вторых, примерно у 60% больных в удаленных при ТУР аденоматоэных узлах были обнаружены воспалительные изменения. Если при открытой операции аденома удаляется целыми долями или единым блоком, то при трансуретральной резекции идет постепенная фрагментация опухоли с освобождением гнойных полостей и обсеменением ложа аденомы и пузырной мочи гнойным содержимым. Кроме того послеоперационный цистит может поддерживать и мелкие обрывки ткани аденомы и капсулы, которые при любой технике электрорезекции остаются на раневой поверхности простаты.

Источниками инфекции при ТУР могут б^ть уретральная флора, инфицированная моча, микроабсцессы в простате, нестерильный эндоскопический инструмент- и ирригационный раствор, уретральный катетер и системная инфекция. Отягощает ситуацию и изменения свойств самих микробов: приобретение ими факторов патогенности, факторов защиты от антибиотиков (выработка бета-лактамаз) и способности обмениваться информацией. Все это значительно затрудняет борьбу с ними. В НИИ Урологии (Москва) разработана и апробирована антимикробная терапия методом "кинетического удара", который заключается в струй-

ном внутривенном введении антибиотиков во время операции и в течение трех суток после неё (Перепанова Т.С. и соавт.1991).

Учитывая всё выше изложенное, мы предлагаем комплекс мероприятий для профилактики гнойно-воспалительных осложнений аденомэкгомии простаты:

1. Своевременная диагностика гиперплазии предстательной железы, четкий отбор больных для хирургического лечения с приоритетом одномоментных радикальных операций.

2. Ведущим методом профилактики указанных осложнений является дооперационная диагностика и полная санация воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит). В сомнительных случаях берется пункционной иглой биоптат ткани простаты для морфологического исключения или подтверждения простатита. В комплексную дооперационную терапию простатита необходимо включать трансректальное низкоинтенсивное лазерное излучение аппаратом вокального воздействия "Изель-П". Антимикробная терапия проводится до полной стерилизации мочи (не менее 7 дней), продолжается во время операции и 5-7 дней после удаления уретрального катетера или мочепузырных дренажей.

3. Ограничение применения длительного дренирования мочевого пузыря постоянным катетером и повторных катетеризаций в предоперационном периоде, заменяя их при необходимости чрезкожной пункционной цистостомией. В случаях использования постоянного катетера производить его замену не реже 5-7 дней и проводить профилактический предоперационный курс антибио-тикотерапии, продолжая его после операции.

4. Исключить грубое обращение с тканями в момент аденомэкгомии, выполняя все элементы операции технично, анатомич-но и деликатно. После энуклеации узлов ложе аденомы обработать пенообразующим водорастворимым эктеризолем.

5. Использовать оптимальный для данного больного метод гемостаза с целью снижения до минимума кровопотери, так как имеется прямая зависимость между объёмом кровопотери и количеством послеоперационных гнойно-воспалительных и обструк-тивных осложнений.

6. Исключительно важным моментом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является герметизация швов капсулы простаты и стенки мочевого пузыря с применением атрав-магического хромированного кетгута и синтетических рассасывающихся нитей типа "Оехоп", "Махоп", "Novafil" и пр.

,7. Адекватное дренирование полости мочевого пузыря и операционной раны. Сокращение сроков дренирования мочевого

пузыря при ТУР до 1-2 суток, при позадилобковой аденомэкто-мии до 3-4 суток и при чреспузырной аденомэктомии до 5-7 суток. Причем, для дренирования мочевого пузыря и раны необходимо использовать апирогенные, химически не активные ( не вызывающие реакции тканей) катетеры и трубки разового применения. Хорошо известно, что раннее восстановление самостоятельного физиологического мочеиспускания предупреждает развитие различных послеоперационных осложнений и значительно сокращает длительность послеоперационного периода. При необходимости более длительного дренирования, производить замену дренажей не реже, чем через 5 суток.

8. Обязательное использование в послеоперационном периоде (независимо от вида операции) орошения мочевого пузыря антисептическими растворами на протяжении всего периода дренирования, но не менее 2-3 суток и ежедневные внутрипузырные. инстилляции эктерицида.

9. У пациентов без предоперационной бактериурии необходима однократная инъекция суточной дозы антибиотика широкого спектра действия за 1 час до аденомэктомии. В случае появления у данной группы больных послеоперационной бактериурии, антибактериальная терапия рекомендуется, до удаления катетера.

10. Широкое использование ирригационной уретроцистоско-пии в раннем послеоперационном периоде. Особенно в случаях выраженной дизурии при неадекватно .восстановившемся самостоятельном мочеиспускании или неудачной попытке закрытия моче-пузырного свища.

11. Профилактическая двусторонняя вазотомия больным старше 50-55 лет.

12. Для сокращения числа нагноений операционной раны необходимо обеспечить четкую герметизацию швов капсулы простаты и мочевого пузыря с адекватным его дренированием; использовать для дренирования операционной раны резиновые трубки, обработанные гентамицином или латексные трубчатые выпускники; апоневроз и кожу желательно зашивать шелком пропитанным тетрациклином или гентамицином.

13. Повышение санитарно-эпидемиологического состояния урологического отделения.

Общая ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ у наших больных составила 3,2% (умерло 16 из 507 больных). По видам операций летальность выглядит так: чреспузырная аденомэктомия - 4,6%, ТУР - 2,4%, позадилобковая аденомэктомия - 0,8%. Таким образом, летальность после ПЛА в три раза ниже, чем после ТУР и почти в 6 раз ниже, чем при чреспузырной аденомэктомии.

- 29 -

Принципиального различия между способами аденомэктомии простаты (чреспузырная, позадилобковая или ТУР) по нашему мнению не существует. Есть только особенности того или иного метода. Так, особенностью позадилобковой операции является то, что она с первого взгляда более трудная и кровавая, но больные, даже престарелые, с выраженными сопутствующими заболеваниями, легко переносят послеоперационный период. Быстро восстанавливается самостоятельное мочеиспускание за счет того, что мочевой пузырь не попадает в зону операции", не рассекается, детрузор сохраняет свою функцию. И есть все осложнения характерные для разреза передней брюшной'стенки и образовавшегося дефекта (ложе после аденомэктомии) в пузыр-но-уретральном сегменте.

Трансуретральная резекция имеет неоспоримое преимущество в том, что больному не производится ни каких разрезов, что исключает сразу целую группу осложнений. Больной даже считает ТУР не операцией, а лечебной манипуляцией. Но результат ТУР полностью зависит от технической оснащенности и опыта врача. Единственным недостатком этой операции является то, что многими авторами подвергается сомнению ее радикальность и с этим связаны и ложные рецидивы заболевания и кровотечения из остатков гиперплазированной ткани.

Чреспузырная аденомэктомия самая травматичная из всех перечисленных. Во-первых потому, что рассекается передняя брюшная стенка. Во-вторых - рассекается мочевой пузырь, растягивается крючками. Это нарушает иннервацию, кровоснабжение и отток лимфы. В-третьих - сама аденомэктомия выполняется вслепую, без четкого гемостаза и с двойной травмой для мочевого пузыря (разрез передней стенки и грубая травма шейки). Особенностью чреспузырной аденомэктомии является то, что операция выполняется на простате, но через соседний орган, которым является мочевой пузырь. Это выглядит так же не логично, как если бы операцию на печени выполняли через грудную клетку.

При выполнении любого варианта аденомэктомии нарушается целостность пузырно-уретрального сегмента. Ложе аденомы это рана. Любая рана должна пройти все стадии заживления. Альтерация (повреждение), через несколько минут наступает гиперемия и реактивный отек, который рассасывается 3-4 дня. Эксу-дация (проникновение лейкоцитов из сосудистого русла) наступает через 10-15 часов, достигает максимума на 2-3 сутки и спадает в течение 5-7 дней. Пролиферация (макрофагальная инфильтрация) развивается на 2-3 сутки, достигает максимума к 5-7 дню и спадает к концу 2 недели. Склероз (рубцевание) на-

чинается на 5 сутки, достигает максимума к 14 суткам. Полная организация (заживление) раны наступает через 1-2 месяца. Если при открытых операциях хирург может произвести тригони-зацию, наложение швов, перемещение слизистой и иногда полностью закрывает образовавшийся дефект, то при ТУР этой возможности нет и заживление зависит только от. скорости и эффективности сокращения капсулы простаты.

По нашему твердому убеждению хирургическая операция в настоящее время остается единственным радикальным методом лечения больных ГПЖ и задача хирургов состоит в совершенствовании оперативней техники и одновременном поиске альтернативных щадящих методов лечения больных с высоким операционным риском.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее целесообразным доступом оперативного лечения ГПЖ по критериям Созон-Ярошевича является надлобковый поперечный.

2. Успех оперативного лечения больных ГПЖ во многом зависит от эффективности. предоперационной терапии простатита, наблюдаемого в 55-82% случаев.

3. Трансуретральная резекция простаты показана больным ГПЖ 1 и 2 стадии, весом аденомы 20-50 грамм, внутрипростати-ческой и подпузырной формами роста и сохраненной функцией мочевого пузыря и почек.

4. Позадилобковая аденомэктомия простаты показана больным ГПЖ 1 и 2 стадии, весом аденомы 50-100 грамм,подпузырной и смешанной формами роста, благоприятным прогнозированием параметров залобкового доступа, компенсированными функциями мочевого пузыря и почек при отсутствии дивертикулов, Камней и опухоли мочевого пузыря.

5. После"позадилобкового удаления аденоматозных тканей более 100 г необходимо применение сквозного катетера и разделительного шва, что обеспечивает оптимальное дренирование мочевого пузыря и уменьшает количество осложнений.

6. Чреспуэырная аденомэктомия простаты показана больным ГПЖ 2 и 3 стадии, весом аденомы 80 и более грамм, внутрипу-зырной или смешанной формами роста, субкомпенсированной фун-

кции мочевого пузыря и почек, наличии дивертикулов, камней и опухоли мочевого пузыря.

7. При субтригональной форме роста ГПЖ даже при почечной недостаточности показана чреспузырная аденомэктомия с дополнительным дренированием верхних мочевых путей.

8. Цистостомия при позадилобковом и чреспузырном способах аденомэктомии показана при большом количестве остаточной мочи и возможности внутрипузырного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

9. Перед восстановлением спонтанного мочеиспускания, когда выполнялась цистостомия, вместо проведения по уретре бужа или катетера показана эрригационная уретроцистоскопия, позволяющая убедиться не только в проходимости мочеиспускательного канала, но и провести необходимую коррекцию шейки и задней уретры.

10. Относительно высокий процент смертности после чреспузырной аденомэктомии объясняется наличием тяжелых интеркурентных заболеваний у лиц преклонного и пожилого возраста, которые давали осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на .предоперационную подготовку.

11. Возможные отдаленные осложнения после различных способов аденомэктомии в виде развития стеноза шейки мочевого пузыря и уретры -требуют диспансерного наблюдения с обязательным использованием урофлоуметрии в динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода операции обязательно учитываются: размеры и форма роста аденомагозных узлов, стадия развития болезни, функциональное состояние мочевого пузыря и почек, дооперационное прогнозирование параметров доступа, наличие осложнений ГПЖ и сопутствующих заболеваний.

2. При сочетании ГПЖ с гнойным простатитом антибактериальная терапия должна быть использована в предоперационном периоде, во время и после операции.

3. Любые виды нарушений мочеиспускания (затруднения, поллакиурия, странгурия и др.) требуют комплексного эндоскопического, рентгенологического и уродинамического обследования пациента.

4. При опухоли, дивертикуле, камнях мочевого пузыря возможно выполнение комбинированной операции в сочетании с чреспузырной надлобковой аденомэктомией.

- 32 -

5. При технически трудной энуклеации аденоматозной ткани необходимо ее тщательное гистологическое исследование с целью исключения рака простаты.

6. При выполнении ТУР необходимо использовать 7-8%-ный раствор глюкозы для профилактики так называемого ТУР-синдрома.

7. Для профилактики поздних обструктивных осложнений аденомэктомии пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении урологом с обязательным проведением урофлоуметрии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ послеоперационных осложнений при внепузырной позадилонной аденомэктомии. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Тезисы 3 межобластной научно-практической конф. хирургов.- Кривой Рог, 1990.- С.113-114 (соавт.- Дюкарев Ю.И.).

2. Вариант внепузырной позадилобковой аденомэктомии. // Тезисы 11 Областной научно-практической конф. урологов.- Тула, 1992.- С.167-169 (соавт.- Дюкарев Ю.И.).

3. Взаимосвязь гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии простаты с циститом и простатитом. II Пленум Всероссийского общества урологов,- Пермь, 1994.- С.31.

4. Внепузырная позадилонная аденомэктомия простаты. II Урология и нефрология (соавт.- Дюкарев Ю.И.) - принята в печать .

5. Гемосорбция в комплексном лечении больных с урологическим сепсисом. II 8 Всероссийский съезд урологов.- Свердловск,1988.- С.134 (соавт,- Жданов A.A., Немировский Г.М., Сумин С. А. и др.).

6. Диагностика острого гнойного пиелонефрита. II Острый пиелонефрит. Сборник научных трудов 3-ей межрегиональной научно-практической конф. урологов.- Харьков, 1995.- С. 37-39.

7. Камни мочевых путей до и после аденомэктомии предстательной железы. // Пленум Всероссийского научного общества урологов,- Ростов-на-Дону, 1992, С.26-28 (соавт.- Поздняков И.Н., Коробов С.А.).

8. К тактике лечения больных аденомой предстательной железы, осложненной уролитиазом. // Дистанционная литотрип-сия в лечении моче- и желчекаменной болезни. Труды межобластной научно-практической конф. врачей с международным участием,- Днепропетровск, 1994,- С.111-113 (соавт.- Новиков В.Д.).

- 33 -

9. Некоторые вопросы патогенеза, лечения и профилактики пиелонефрита. // Советская медицина.- 1973.- М 10.- С. 52-58 (соавт.- Войно-Ясенецкий A.M., Ильенко Е.П., Дорофеева Е. В.)

10. Необходимость эндоскопического контроля после аденомэктомии. // Пленум Всероссийского научного общества урологов.- Курск, 1993.- С.158-159 (соавт.- Пытель Ю.А.).

11. Оптимизация хирургического лечения больных аденомой предстательной железы. // Тезисы XI Областной научно-практической конф. урологовТула, 1992.- С.164-166.

12. О выборе способа аденомэктомии. // Пленум Всероссийского научного общества урологов.- Курск, 1993.- С. 26-27 (соавт.- Асламазов Э.Г., Рапопорт Л.М., Кораев К.Н.). :

13. Опыт 200 операций внепузырной позадилонной аденомэктомии. // 8-ой Всероссийский съезд урологов.- Свердловск, 1988.- С.305-306 (соавт,- Мосиенко А.Г., Дюкарев Ю.И.).

14. Отбор больных для внепузырной позадилонной аденомэктомии. // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Тезисы межобластной научно-практической конференции врачей-хирургов и смежных специалистов.- Кривой Рог, 1991,- С.155-156 (соавт,- Дюкарев Ю.И.).

15. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии простаты у больных с предоперационным циститом и простатитом. // Пленум Всероссийского общества урологов.-Пермь, 1994.- С. 32-33 (соавт.- Дюкарев Ю.И., Новиков В.Д., Поповский A.A. и др.). '

16. Профилактика острого пиелонефрита у больных после аденомэктомии простаты. // Острый пиелонефрит. Сборник научных трудов 3-ей межрегиональной научно-практической конф. урологов.- Харьков, 1995.- С. 130-132.

17. Профилактика повреждений нижних мочевых путей при трансуретральных операциях. // Тезисы конф. ВНОУ "Травмы органов мочеполовой системы".- Ростов-на-Дону, 1993.- С. 11-12 (соавт.- Калганов A.M., Мирингоф А.Л.).

18. Пути повышения эффективности хирургического лечения аденомы предстательной железы. II Актуальные проблемы урологии.- Ростов-на-Дону, 1995.- С. 38-40.

19. Состояние и пути улучшения амбулаторной помощи больным аденомой предстательной железы.// Рабочее совещание Правления ВНОУ.- Красноярск, 1990.- С. 6 (соавт. Железнов А.О., Новиков В.Д., Дюкарев Ю.И., Поздняков И.Н.).

20. Сочетание рака мочевого пузыря и аденомы простаты.// Пленум Всероссийского общества урологов.- Кемерово, 1995.- С.205-206 (соавт. Березуцкий Н.Т.).

- 34 -

21. Способ поэадилобковой аденомэктомии. A.c. К 1630793 от 28.02.1991г.(соавт.- Дюкарев Ю.И., Мосиенко А.Г.).

22. Способ дренирования при аденомэктомии. Заявка на изобретение № 4720890/14, с приоритетом от 19.07.1989 г. (соавт.- Дюкарев Ю.И.).

23. Терапия больных аденомой предстательной железы пра-зозином, // Пленум Всероссийского общества урологов.- Саратов, 1994.- С.29-30.

24. Трансуретральная резекция в лечении больных гиперплазией простаты. // Актуальные вопросы урологии.- Ростов-на-Дону, 1995.- С.36-38 (соавт.- Гориловский M.JI.) .

25. Трансуретральное и интраоперационное удаление камней мочеточников у плановых и экстренных больных. // Материалы 4-го Всесоюзного съезда урологов.- Москва, 1990.- С. 64-65 (соавт.- Поздняков И.Н., Долженков С.Д.).

26. "Эссенциальная" гематурия или опухоль мочевой системы ? // Актуальные вопросы урологии. Материалы 1-ой конференции урологов Кузбасса.- Кемерово, 1973.- С.63-64.