Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии

На правах рукописи

РГ5 ОД 1 2 ФЕВ 2004

Певзнер Павел Наумович

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

чреспузырной аденомэктомии

Специальность 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Зиновьевич ВИНАРОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Гориловскнй доктор медицинских наук, профессор Владимир Павлович Авдошнн

Ведущее учреждение: Московский государственный

меаико-етоматологическнй университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г.

в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11

при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу 119992, г.Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М. Сеченова. 117998, Москва, Нахимовский пр., д.49

Автореферат разослан "_" _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Владимир Иванович ТЕЛЬПУХОЕ

профессор

Актуальность проблемы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространенное урологическое заболевание. После 60 лет она обнаруживается у 80 - 84% мужчин (H.A. Лопаткин и соавт., 1982, 1997; M.A.-V. Monzer и соавт., 1985).

Несмотря на эффективность современных консервативных и малоинвазивных методов лечения, необходимость применения хирургических пособий не уменьшается. Широкое внедрение трансуретральных методов в экономически развитых странах (ТУР, электровапоризация, комбинация их, лазерная аблация) создает впечатление о возможности перехода к ним. Однако, публикации отечественных авторов последних лет свидетельствуют, что основным методом лечения ДГПЖ в нашей стране все еще остается чреспузырная аденоэктомия и составляет 70,1% (H.A. Лопаткин и соавт., 2002). Это связано с неэффективной диспансеризацией, социально-экономическими факторами и малой доступностью современных технологий.

Все существующие методы хирургического лечения вызывают большое количество однотипных осложнений. При операциях неудача отмечена у 20%, осложнения - у 40-50% (В.А.Азрильянт, 1974; М.Г. Цатурян, 1976; И.М.Быков, 1977), среди последних: воспалительные - до 60% (Э.Н.Ситдыков с соавт., 1995), обструкгивные - 1,7% (Л.М.Гориловский с соавт., 1988), 3,9% (О.Л.Тиктинский, 1988), от 6,8% до 40% (Э.Н. Ситдыков с соавт., 1995); кровотечение в раннем послеоперационном периоде в 0,2-10% (Н.АЛопаткин, 1992), при этом оно на! 5-20% меньше, чем при ТУР (И.Ф.Новиков и соавт., 2001). Послеоперационная летальность составляет 2,5-15% (В.Л.Полонский с соавт., 1969; Н.Ф.Сергиенко, 1980; Lidberg, 1970; Bieniak с соавт., 1977). ,

Предложения по улучшению результатов чреспузьтрной аденомэктомии полны противоречий и касаются, в первую очередь, гемостаза, формирования шеечно-уретрального соустья, дренирования мочевого пузыря.

В настоящее время хорошо известны факторы, способствующие возникновению послеоперационных осложнений, однако наличие у пациента одновременно нескольких га них затрудняет установить степень заинтересованности каждого в отдельности.

Поиск оптимальных методов профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений при выполнении чреспузыриой аденомэктомии определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Задачи исследования:

• изучить зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной аденомэктомии от объема, направления роста гиперплазии простаты, этапов операции, методов гемостаза, сопутствующих заболеванию хронического простатита и цистита;

• изучить зависимость продолжительности послеоперационного кровотечения от его интенсивности во время операции и от объема простаты и направления роста гиперплазии, сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и при их отсутствии, от методов гемостаза;

• изучить связь воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии с сопутствующими гиперплазии простаты хроническим простатитом и хроническим циститом, этапами операции, объемом, направлением роста гиперплазированной простаты, методами гемостаза интенсивностью и продолжительностью кровотечения;

• изучить причины обструктивных осложнений;

• усовершенствовать методы гемостаза и профилактики послеоперационных воспалительных и обструктивных осложнений.

Научная новизна:

• изучено влияние локальных факторов (объем гиперплазии простаты, направление ее роста, этапы операции, методы гемостаза, сопутствующие гиперплазии хронический простатит и хронический цистит) на кровотечение, воспалительные и обструктивные осложнения.

• усовершенствована методика остановки интраоперационного кровотечения но Neveu и соавт. (1970) и Harris (1927);

• предложена методика остановки продолжающегося после осуществления гемостаза кровотечения; доказано, что наиболее важным требованием в решении вопроса гемостаза является воздействие на все источники кровотечения и факторы, препятствующие его остановке;

• предложена и осуществлена методика профилактики деформации устьев мочеточников во время ушивания ложа; дано обоснование связи состояния шеечно-уретрального соустья с развитием воспаления ложа удаленной гиперплазированной ткани простаты и возникновения облитерации шейки мочевого пузыря;

• разработан и внедрен оригинальный метод ушивания мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии;

• разработана система профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Предложенные техника операции и методика гемостаза позволяют установить основной источник кровотечения и воздействовать на него, создают широкое соустье шейки мочевого пузыря и уретры, что способствует лучшему опорожнению ложа удаленной гиперплазии от сгустков крови в по-

слеоперационном периоде, снижают угрозу нагноения в нем и возникновения обструктивных осложнений.

Одновременное дренирование мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии уретральным катетером и надлобковым дренажем значительно снижает риск его тампонады в послеоперационном периоде, а при развитии - облегчает эвакуацию сгустков крови. Надлобковое дренирование не удлиняет сроков лечения и способствует более легкому течению послеоперационного периода. Ушивание передней стенки мочевого пузыря непрерывной нитыо в два ряда после завершения аденомэктомии и гемостаза снижает угрозу расхождения ее швов.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Изучение влияния локальных факторов (объем гиперплазированной простаты, ее расположение, сопутствующие ей хронический простатит и хронический цистит, этапы операции, методы гемостаза) на интенсивность и продолжительность кровотечения, возникновение воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии позволяет усовершенствовать методы их профилактики.

• Усовершенствованный нами метод Neveu-Harris при чреспузырной аденомэктомии и предложенные меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде обеспечивают снижение частоты кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Новгородской областной клинической больницы, хирургических отделений Боровичской и Валдайской ЦРБ, используются при обучении студентов, интернов, хирургов ЦРБ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация диссертационного материала.

1) Доклад на VIII итоговой конференции Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (8 апреля 2001 г.).

2) Апробация диссертации на межкафедральной конференции кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (17 сентября 2003 года).

3) Апробация диссертации на заседание кафедры урологии и курса урологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (11 декабря 2003 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 17 рисунками, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

и приложений. Библиография включает 192 отечественных и 91 зарубежных источников.

Содержание работы и методы исследования

Б основу работы положен анализ 493 историй болезни больных, которым произведена чреспузырная аденомэктомия с 1993 по 1999 гг. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст больных гиперплазией простаты (п=493)

Возраст Число больных

Абс. %

40-50 3 0,61

51-60 40 8,11

61-70 281 57

71-80 153 31,03

80 и более 16 3,25

Итого: 493 100

344 (69,78%) больных госпитализированы для планового оперативного лечения, 114 (23,12%) - в связи с острой задержкой мочи, 35 (7,1%) с макрогематурией, почечной коликой и острыми воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Одноэтапная аденомэктомия произведена у 251 больного (50,72%), двухэтапная - у 242 (49,28%). Стадии заболевания определены по классификации Сиуоп. Для оценки тяжести симптомов заболевания и качества жизни использовались международная система шкалы симптомов ЕРЯБ и (,)оЬ

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в табл.2.

Таблица 2

Стадии гиперплазии простаты (п=493).

Стадия заболевания Число больных

Абс. %

Первая 12 2,43

Вторая 114 23,13

Третья 12 2,43

Не установлена 355 72,01

Итого: 493 100

Аденомэктомия была выполнена в течение трех месяцев у 195 (80,58%) больных после выполнения эпицистостомии. У 244 больных (49,49%) объем железы превышал 60 см3 и у 306 (62,07%) она имела смешанный (внутри- и подпузырный) характер роста (табл.3).

Таблица 3

Объем пшерплазированной предстательной железы и направление ее роста (п^493).

Объем ДГПЖ и направление ее роста До 40 см3 До 60 см3 Свыше Внутри-60 см31 пузырное Подпу-зырное Смешанное (внутри- и подпузырное)

Колич. больных 127 122 244 120 67 306

% 25,75 24,75 49,49 1 24,34 13,59 62,07

Показаниями к аденомэктомии явились:

• острая задержка мочи при отсутствии восстановления самостоятельного мочеиспускания в течение 2-3 суток;

• повторяющаяся острая задержка мочи;

• макрогематурия;

• первая стадия заболевания при ретротригональном росте аденомы, выраженные ирритативные симптомы, наличие камней, опухоли мочевого пузыря;

• вторая стадия заболевания с количеством остаточной мочи свыше 100 мл, а таже менее 100 мл при выраженных обструктивных симптомах, прогрессироваиии их, отсутствии эффекта консервативного лечения;

• нарастающая обструкция нижних мочевых путей у больных с единственной почкой.

При определении показаний к операции мы учитывали жалобы больного, анамнез заболевания, данные международной системы шкалы симптомов IPSS и оценки качества жизни (QoL).

Всем больным проведены клинико-лабораторное, лучевое обследование и инструментальное по показаниям.

Клинико-лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус - фактора, скорости и длительности кровотечения, пробу Зимницкого, определение в сыворотке крови содержания глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, электролитов, протромбина; проводилось бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, исследование простатспецифического антигена (PSA).

Лучевое обследование включало рентгенологическое (обзорный снимок мочевой системы, экскреторную урографию, нисходящую и микционную цистографию, компьютерную томографию при подозрении на рак предстательной железы с метастазами), радиоизотопное - (реиографию с J 131 - гиппураном).

Для изучения состояния почек, верхних мочевых путей, паренхиматозных органов брюшной полости, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков применялась трансабдоминальная и транерекгальная ультросонография. Определялся

объем гиперплазировашюй простаты и количество остаточной мочи. Обследование проводили на аппаратах Philips Orion и Schimosonic SDL-310.

Инструментальное обследование предусматривало цистоскопию и уретроцистоскопию при макрогематурии и патологических изменениях на цистограмме (13 больных) и биопсию простаты при подозрении на рак, возникшего в результате пальцевого ректального исследования или повышенном содержании PSA.

В результате комплексного обследования больных ДГГ1Ж выявлены сопутствующие урологические заболевания у 405 (82,15%) и других органов -у 465 (94,32%).

Предоперационная подготовка больных, имевших сопутствующие неурологические заболевания, в условиях стационара, проведена 81 пациенту (16,4%).

При чреспузырной аденомзктомии применены следующие методы обезболивания: перидуральная (эпидуральная) анестезия у 394 (79,9%), интубациониый наркоз у 72 (14,6%) и масочный наркоз у 27 (5,5%) больных.

Мы применили следующие методы гемостаза:

- съемные лигатуры по П.И.Гельферу и соавт. (1959), Ю.А.Пытелю и соавг. (1974), Л.М.Гориловскому и соавт. (1981) -31;

- ушивание ложа аденомы на катетере Фоли - 223;

- усовершенствованный метод Neveu и соавт. (1970) - Harris (1927) -239;

- перевязка внутренних подвздошных артерий в комбинации с выше перечисленными методами - 4. С 1993 года мы использовали преимущественно два первых метода гемостаза, а с конца 1995 года -усовершенствованный метод Neveu - Harris.

Математическая обработка результатов исследования и лечения проведена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого под руководством проф. Б.Б.Фишмаиа. Применен метод регрессионного анализа с использованием диаграмм рассеивания.

Некоторые аспекты патогенеза кровотечения, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомип

Патогенетическую цепь развития осложнений чреспузырной аденомзктомии мы представляем следующим образом (рис 1).

Факторы, дюсобствующие кровотечению

Чреспузырмая деномэктомия

-» Неэффективный гемостаз

Рис. 1

Схема последовательности развития осложнений чреспузырной аденомэктомии

На возникновение осложнений чреспузырной аденомэктомии влияют многочисленные факторы. К ним относятся величина аденомы, направление ее роста, этапы операции, методы гемостаза, сопутствующие воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, методы и продолжительность дренирования мочевого пузыря. Все они в различных соотношениях присутствуют в каждом наблюдении, что затрудняет выбор метода операции, гемостаза, способов дренирования мочевого пузыря.

В связи с этим очень важно выяснить степень влияния их на развитие осложнений, и, в зависимости от результатов, наметить пути профилактики.

Кровотечение во время и после чреспузырной аденомэктомии является самым заметным и опасным осложнением. Согласно предложенной Н.А.Лопаткиным (1998) классификации интенсивности кровотечений мы наблюдали незначительное кровотечение у 368 (74,65%), умеренное и выраженное у 125 (25,45%).

Воспалительные осложнения - самые частые. Они нередко требуют длительного лечения и приводят к ХПН, уросепсису, летальным исходам.

При обструктивных осложнениях теряется смысл аденомэктомии.

С целью изучения зависимости интенсивности кровотечения, его продолжительности в послеоперационном периоде, а также воспалительных

и обструктивных осложнений от указанных факторов мы провели их ретроспективный анализ с последующей математической обработкой полученных результатов. Преимущество ретроспективного анализа состоит в том, что он позволил включить в него данные морфологических исследований удаленной гиперплазированной ткани простаты.

Исследования зависимости интенсивности кровотечения от указанных факторов показали, что величина простаты, этапы операции, методы гемостаза в одинаковой степени влияют на интенсивность кровотечения. Выраженное кровотечение возникало одинаково часто как при простате объемом до 40 см3, так и свыше 60 см5. Оно чаще отмечалось при подпузырном росте гиперплазии. При хроническом простатите увеличиваются показатели умеренного кровотечения.

Мы изучили влияние объема простаты, направления роста, методик гемостаза, хронического простатита и хронического цистита на продолжительность кровотечения. Отмечается увеличение продолжительности кровотечения от интенсивности его во время операции. Установлено, что послеоперационное кровотечение чаще всего ограничивается тремя сутками, после чего возможность продолжения его значительно снижается. При использовании усовершенствованного метода Neveu - Harris остановка его происходила быстрее, чем при других методиках.

Таким образом, на основании проведенных исследований, сделан вывод, что степень кровотечения главным образом зависит не столько от изолированных рассматриваемых факторов, сколько от их сочетаний. Операция становится более травматичной при подпузырном расположении гиперплазированной простаты и полинодозном ее строении.

Исследована зависимость возникновения воспалительных осложнений от этапов операции, интенсивности кровотечения, методов гемостаза, сопутствующих гиперплазии хроническом простатите и хроническом цистите.

Воспалительные осложнения органов мочеполовой системы после чреспузырной аденомэктомии составили 48,68%: при одноэтапной - 41,43%; при двухэтапной - 52,2%. Наиболее частыми осложнениями были уретрит, цистит, эпидидимоорхит, пиелонефрит, расхождение швов мочевого пузыря, нагноение в ложе удаленной гиперплазированной ткани простаты Снижение их при одноэтапной операции произошли за счет уменьшения числа наблюдений нагноения раны и расхождения швов мочевого пузыря.. Анализ частоты развития воспалительных осложнений показал статистически значимые различия при выраженном кровотечении, двухэтапной операции, хроническом простатите и хроническом цистите, гемостазе ушиванием ложа и съемной лигатурой. При чреспузырной аденомэктомии усовершенствованным методом Neveu - Harris отмечено снижение числа обструктивных осложнений с 13,77% до 2,93%.

Предложенная на рис. 1 схема, естественно, не учитывает все патогенетические механизмы. Однако, эффективное воздействие на отдельные звенья способствует снижению числа кровотечений, воспалительных и обструктнвпых осложнений.

Основные положения профилактики кровотечения,

воспалительных и обструктнвпых осложнении после чреспузырнои

адеиомэктомни

Мы изучили результаты чреспузырнои адеиомэктомни всех оперированных больных. Непосредственные результаты оперативного лечения больных ДГПЖ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Непосредственные результаты чреспузырнои адеиомэктомни (п=493)

Результаты лечения Выздоровление Улучшение Ухудшение Умерли Всего

Колич. больных 353 104 27 9 493

% 71,6 21,1 5,5 1,8 100

Ранние осложнения возникли у 276 (55,98%) больных. Среди них кровотечение - у 28 (5,68%); воспалительные - у 229 (46,45%); прочие - у 19 (3,85%).

Поздние осложнения и вновь выявленные заболевания возникли у 104 (21,09%) больных. Среди них у 42 обструктивные, у 5 недержание мочи, у 70 воспалительные, у 18 конкременты различной локализации, у 7 онкозаболевания, у 10 прочие. У некоторых больных отмечено несколько осложнений.

В связи с осложнениями 53 пациента оперированы повторно (табл. 5).

Таблица 5

Повторные оперативные вмешательства в связи с осложнениями чреспузырнои аденомэктомии (п=493)

Вид осложнения Кровотечение Гнойно-воспалит. Обструктивные Всего

Число 8 20 25 53

% 1,6 4,05 5,07 10,72

Таблица 6

Причины легальности после чреспузырной аденомэктомии (п=493)

Причины летальности Инфаркт миокарда Кровотечение н гнойно-септтнч. осложнения Тромбоэмбол. легочн. артер. хпн, уросепсис Всего

Колич.больных 1 5 2 1 9

% 0,2 1,01 0,4 0,2 1,82

Методы и результаты лечения поздних осложнений чреспузырно! аденомэктомии отражены в табл. 7.

Таблица 1

Методы и результаты лечения поздних осложнений чресиузырной аденомэктомии (п=104)

Методы лечения Результаты лечения

Консервативные Оперативные Выздо ровление Улучшение Без перемен

Абс. % Абс. % '"Абс. % Абс. % Абс. %

57 54,8 47 45,2 59 56,8 41 39,4 4 3,8

Как показали наши исследования, наиболее полно отвечает требования» профилактики осложнений усовершенствованный нами метод гемостаза п< Neveu - Harris.

Предложения Harris (1927) предусматривают, в первую очередь, создани широкого шеечно-уретрального соустья. С этой целью по средней лиши накладывается шов слизистой шейки мочевого пузыря и дном ложа аденомь: тем самым осуществляется низкая тригонизация и, отчасти, гемоста: Дополнительно сшивается слизистая шейки с капсулой аденомы в места кровотечения.

Метод Neveu и соавт. (1970) предусматривает: а) воздействие на тр источника кровотечения (a.prostatica, a.hemorroidalis media и a.pudend interna) пугем электрокоагуляции всех кровоточащих сосудов тампонирования ложа гиперплазии баллончиком катетера; б) формирован« широкого шеечно-урегралыюго соустья, путем циркулярного сшивани слизистой шейки мочевого пузыря с капсулой гиперплазированно простаты. Neveu и соавт. в 5,8% наблюдений отмечали послеоперационном периоде выраженное кровотечение. В связи с эти предусмотрены ряд усовершенствований:

- вместо "глухого" шва мочевого пузыря мы выполняе эпицистостомию;

- при сшивании слизисто-мышечного слоя с капсулой мы создае складку для предотвращения выхождения баллончика катетера Фоли i ложа аденомы в просвет мочевого пузыря; благодаря ей не про исход! деформация устьев мочеточников при ушивании ложа;

- через боковые отверстия на конце катетера Фоли проводится лигатур при натяжении которой баллончик катетера препятствует поступлени крови в мочевой пузырь, и тем самым способствует остановке кровотеченш

- мы предложили оригинальный метод ушивания раны мочево! пузыря, что в значительной степени явилось профилактикой инфильтращ его стенки.

Основные этапы операции представлены на рис. 2-8.

Рис. 2

Топографо-анатомические взаимоотношения гиперплазии простаты и шейки мочевого пузыря

(J. Neveu и соавт.)

Рис. 3

Разрез слизистой мочевого пузыря г капсулы гиперплазированной проста ты (.Шеуеи и соавт.)

Рис. 4 рис 5

Разрез слизистой мочевого пузыря и Гемостатический шов слизистой

капсулы гиперплазированной про- мочевого пузыря и капсулы ги-

сгаты при усовершенствованном ме- перплазированной простаты юде Neveu - Harris

Рис. 6

Циркулярный шов слизистой шейки мочевого пузыря с капсулой гипер-плазированной простаты

Рис. 7

Дренирование мочевого пузыря уретральным и надлобковыми дренажами и установка баллончика катетера Фоли в ложе удаленной гиперплазированной простаты

Рис. 8

Ушивание мочевого пузыря по завершении чрез-пузырной аденомэктомии

Для оценки эффективности предлагаемых мер профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомия больные разделены на контрольную и основную группы, В основу такого деления положены методы гемостаза.

В контрольную группу включены 254 больных, оперированных с 1993 по 1995 гг. Им проводился гемостаз путем ушивания ложа (223), съемными лигатурами (31), а в отдельных случаях - перевязка внутренних подвздошных артерий (3), которая явилась дополнительным методом остановки кровотечения.

Основную группу (239) составили больные, оперированные с ноября 1995 по 1999п\, у которых гемостаз осуществлен усовершенствованным нами методом Neveu - Harris.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Количество больных

183 ........

161

m р

24

43

54

JfflE

1 r

ЕШусоверш.метод Neveu-Harris H съемные лигатуры □ ушивание ложа на кат. Foley

умерен.

выражен.

Рис. 9

Зависимость интенсивности кровотечения от методов гемостаза (п=493)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Копжество богьньк 184

Рис. 10

Зависимость продолжительности кровотечения от методов гемостаза

(п=493)

Представленные фуппы больных сопоставимы по количеству наблюдений, возрасту, клиническим проявлениям, этапам операции. Проведена сравнительная оценка гемостаза основной и контрольной групп (рис. 9 и 10). Эти данные свидетельствуют о том, что интенсивность кровотечения во время операции не зависит от метода гемостаза. Продолжительность кровотечения в пределах первых трёх дней заметно снижается при гемостазе усовершенствованным методом Neveu - Harris.

В послеоперационном периоде кровотечение возникло у 28 больных - в контрольной группе у 19 (7,48%), в основной у 9 (3,76%)). У 14 больных кровотечение сопровождалось тампонадой мочевого пузыря - в контрольной группе у 10 (3,93%), в основной у 4 (1,67%). В связи с этим рецистостомия произведена при гемостазе съемной лигатурой у одного больного, при ушивании ложа у шести и усовершенствованном методе Neveu - Harris - у двух. Трое больных умерли при продолжающемся кровотечении и гнойно-септических осложнениях: двое в контрольной группе и один в основной. Им дополнительно произведена перевязка внутренних подвздошных артерий, тугое тампонирование ложа.

Таким образом, при использовании усовершенствованного нами метода Neveu - Harris отмечено уменьшение числа кровотечений, что, на наш взгляд, связано с преимуществами указанного метода.

Среди гнойно-воспалительных осложнений чресиузырной аденомэктомии заметное место занимают воспаления органов мошонки -эпидидимиты, эпидидимоорхиты, фуникулиты, мы их наблюдали у 41 (8,3%) больного (рис. 11).

Воспалительные осложнения после чреспузырной аденомэктомии

Рис. 11

Воспалительные осложнения чреспузырной аденомэктомии в контрольной (п=254) и основной (п=239) группах

А - уретрит Д - нагноение в ложе

Б - цистит Е - нагноение раны

В -эпидидимоорхит Ж - расхождение швов мочевого пузыря Г - пиелонефрит

Анализ факторов, влияющих на развитие воспалительного процесса органов мошонки, показал:

при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы, и, в первую очередь, предстательной железы, а также и при их отсутствии, острый эпидидимоорхит возникает одинаково часто;

при наличии бактериурии и без нее эпидидимоорхит возникает одинаково часто;

острый эпидидимоорхит возникает чаще спустя 5 суток после чреспузырной аденомэктомии, пик осложнений отмечается на 10 сутки;

имеется определенная связь развития острого эпидидимоорхита с восстановлением мочеиспускания;

при гемостазе усовершенствованным методом Neveu - Hams уменьшается частота возникновения эпидидимоорхита;

перевязка семявыносящих протоков способствует снижению числа эпидидимоорхитов;

сочетание острого эпидидимоорхита с другими воспалительными и обструктивными осложнениями наводит на мысль о существовании основного источника инфекции и, в частности, ложа аденомы.

Из 41 больного острым эпидидимоорхитом 27 пациентов (65,8%) получали консервативное лечение, 14 (34,2%) --оперативное. Показанием к последнему явилось прогрессирующее гнойное воспаление и выраженная интоксикация. Мы считаем, что чем тяжелее интоксикация, тем больше показаний к гемикастрации.

Наиболее эффективными методами профилактики эпидидимоорхита является вазорезекция и антибиотикотерапия. Однако нельзя ограничиваться этими рекомендациями. Об этом свидетельствуют наблюдения их возникновения даже при проведении этих профилактических мероприятий.

Среди других воспалительных осложнений мы отметили: длительно протекающий цистит, острый уретрит, острый пиелонефрит, нагноение послеоперационной раны, расхождение швов мочевого пузыря, нагноение в ложе. Все они в значительной степени удлиняли сроки послеоперационного периода.

У трех больных развился интерстициальный цистит со значительным уменьшением емкости мочевого пузыря, при этом у двух мочеиспускание не восстановилось, несмотря на хорошую проходимость уретры.

Острый гнойный уретрит отмечен у 29 больных на 4-7 сутки после операции. Его возникновение мы связываем с несоответствием диаметра уретрального катетера и уретры или с продолжительным уретральным дренированием. У 25 больных удалось купировать острый процесс консервативными мероприятиями, у 4 он осложнился образованием стриктуры уретры, причем у 1 - множественной. Этими причинами объясняется наше стремление к раннему восстановлению

самостоятельного мочеиспускания после чреспузырной аденомэктомии.

Частым осложнением чреспузырной аденомэктомии явилось нагноение в ложе удаленной гиперплазированной простаты (48 больных). Диагностика этого осложнения в условиях надлобкового дренирования мочевого пузыря нередко затруднительна: у 20 больных оно протекало бессимптомно и было установлено при закрытии надлобкового свища путем катетеризации мочевого пузыря или при мочеиспускании с зажатой надлобковой дренажной трубкой; у 10 - сопровождалось повышением температуры тела, ознобом, ухудшением общего состояния, и расценивалось как проявление острого пиелонефрита. Иногда этим симптомам предшествовали гнойные выделения из уретры. У 18 -отмечалась длительная лихорадка. После отмывания слизи и гноя из ложа температура и общее состояние быстро нормализовались.

Указанные воспалительные осложнения нижних мочевых путей, наряду с другими лежали в основе развития острого пиелонефрита (24 больных). У 18 удалось купировать острый процесс консервативными методами, 3 были оперированы. У 3 больных гнойный пиелонефрит явился одной из причин летального исхода.

К частым осложнениям чреспузырной аденомэктомии следует отнести нагноение швов передней брюшной стенки (30 - 6%), а также расхождение швов мочевого пузыря (23 - 4,7%). У всех этих больных наблюдалось нагноение раны и только у 7 нагноение передней брюшной стенки было изолированным. У 7 больных нагноение раны отмечено после одноэтапной операции, у 23 - после второго этапа. Из этой группы у 11 возник острый пиелонефрит, у 3 - острый эпидидимоорхит, у 6 - инфравезикальная обструкция, у 3 - подапоневротический мочевой затек, обусловленный дефектом стенки мочевого пузыря.

Следует отметить сравнительно редкое осложнение — остеит лонных костей. Оно наступило у трех больных с некрозом и расхождением стенки мочевого пузыря, сопровождающееся длительным заживлением раны. У двух - удалось добиться выздоровления, у одного - уменьшения боли.

Оценивая данные воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии, необходимо отметить значительно меньшее число уретритов, циститов, пиелонефритов, нагноения ложа, нагноения раны, расхождения швов мочевого пузыря у больных основной группы. Мы считаем, что снижение числа указанных осложнений связано с устранением непосредственных причин, их вызывающих, а также с совершенствованием отдельных этапов операции.

Поздние осложнения чреспузырной аденомэктомин

Среди поздних осложнений чреспузырной аденомэктомин особое место занимают обструктивные. Они имели место у 42 (8,56%) больных (рис. 12) и составили в основной группе 2,92% (п=239), в контрольной -

Рис. 12

Обструктивные осложнения у контрольной и основной групп больных после чреспузырной аденомэктомин. А - мембранозный отдел уретры Г - стриктура шейки мочевого пузыря

Б - висячий отдел уретры Д - облитерация шейки мочевого пузыря

В - простатический отдел уретры

Обструктивные осложнения выявляются при попытке восстановления мочеиспускания или формируются постепенно после выписки из стационара. В первом случае такие осложнения установлены у 21 больного (4,25%) - облитерация шейки мочевого пузыря (12), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (4), стриктура простатического отдела уретры (3), множественные стриктуры уретры (2). В дальнейшем 12 больным с облитерацией шейки мочевого пузыря произведено иссечение рубцово-измененной слизистой и капсулы, у 11 из них восстановилось самостоятельное мочеиспускание; 3 произведена оптическая уретротомия; 6 оптическая уретротомия дополнена ТУР шейки мочевого пузыря, одному из них уретротомия произведена дважды.

Отмечено значительное уменьшение сроков восстановления мочеиспускания при применении гемостаза по усовершенствованной нами методике Neveu - Harris (рис. 13).

В отдаленные сроки после чреспузырной аденомэктомни обструкция нижних мочевых путей установлена у 21 больного. Симптомы обструкции нарастали медленно.

Количество больных

Иусоверш. метод Ыеуеи-Нагпэ

Исъемные лигатуры

□ ушивание ложа

А Б В Г

Рис. 13

Сроки восстановления мочеиспускания после чреспузырной аденомэктомии А-до 10 дней Б-до 20 дней В - свыше 20 дней Г - не восстановлено

Мы изучили частоту обструктивных осложнений при различных методах гемостаза и на основании полученных данных пришли к заключению, что ушивание ложа без создания широкого шеечно-уретрального соустья приводит к возникновению большего числа обструктивных осложнений.

Ряд описанных осложнений чреспузырной аденомэктомии явились причиной возникновения других. У пяти больных отмечено недержание мочи: у двух - основной группы и у трех - контрольной. У двух больных оно было временным, у трех - стойким.

Некоторые особенности профилактики осложнений чреспузырной аденомэктомии простаты

Не все рассматриваемые в работе осложнения зависят от качества проведенной операции. Нередко они связаны с дефектами послеоперационного ведения больных.

Для раннего послеоперационного периода характерны ранние кровотечения и гнойно-воспалительные осложнения.

С целью профилактики указанных осложнений после чреспузырной аденомэктомии в течение 5-7 суток мы проводим антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, затем переходим к назначению уросептиков. По завершении операции проводим непрерывное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором в течение двух суток. Этим уменьшается возможность образования сгустков крови, фиксации инфекции на травмированных участках шейки мочевого пузыря и его передней стенки, что способствует более быстрому отторжению и эвакуации некротических тканей, устраняет негативные антикоагулянтное

и фибрииолитнческое влияние.

Через 2-3 суток после операции мы удаляем уретральный катетер. Раннее его удаление является профилактикой развития уретрита, нагноения в ложе аденомы, острого эпидидимоорхита.

При продолжающейся гематурии свыше 4-5 суток, которая чаще всего связана со скоплением сгустков крови в мочевом пузыре и ложе аденомы, отмываем их небольшими порциями антисептического раствора по катетеру проведенному по уретре. Данную процедуру мы провели у 36 (15%) больных. Отмывание ложа от сгустков следует проводить при значительной и продолжительной гематурии, поскольку они могут быть не только источником нагноения, но и стать причиной повторных кровотечений.

Несмотря на предпринимаемые меры профилактики, нам полностью не удалось избежать развития гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений. Некоторые из них, на наш взгляд, связаны с восстановлением мочеиспускания без достаточной уверенности в отсутствии воспаления или нагноения в ложе. Как показали наши наблюдения, воспалительный процесс в ложе и обструктивные осложнения чаще возникали в тех случаях, когда не было создано широкое соустье ложа аденомы и шейки мочевого пузыря, что чаще наблюдалось при подпузырном росте гиперплазии. Эти наблюдения побуждают нас к критическому отношению к необоснованно раннему восстановлению самостоятельного мочеиспускания у этих больных. Однако, из этого суждения не вытекает необходимость беспричинного длительного дренирования мочевого пузыря. Мы считаем, что чем тяжелее протекала операция, а затем ближайший послеоперационный период, тем более продолжительное время должно осуществляться надлобковое дренирование. Это относится и к наблюдениям с длительной дооперационной задержкой мочи.

Таким образом, от принятия правильного решения о продолжительности послеоперационного дренирования мочевого пузыря зависит снижение послеоперационных осложнений.

Следует подчеркнуть, что технически грамотно проведенная операция по усовершенствованной нами методике Neveu - Harris значительно снижает опасность развития рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, практически предотвращает облитерацию шейки, уменьшает вероятность воспалительного процесса в ложе аденомы, а комплексное лечение больных ДГПЖ в послеоперационном периоде способствует значительному снижению послеоперационных кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений. При этом результаты внедрення наших предложений лучше при внутрипузырном и промежуточном расположении гиперплазии простаты.

Выводы

1. Интенсивность кровотечения при чреспузырной аденомэктомии возрастает при подпузырном росте гиперплазии и сопутствующим ей хроническом простатите.

2. Продолжительность кровотечения после чреспузырной аденомэктомии возрастает при подпузырном росте гиперплазировапной простаты, сопутствующем ей хроническом простатите, выраженном кровотечении во время операции, гемостазе путем ушивания ложа гиперплазированной простаты и съемными лигатурами.

3. Частота воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии находится в прямой зависимости от выраженности кровотечения, вида гемостаза, сопутствующих гиперплазии хроническом простатите и цистите, этапов операции.

4. Основными причинами обструктивных осложнений являются:

а) травматично выполненная аденомэктомия, что чаще наблюдается при подпузырном расположении гиперплазии и полиподозном ее строении,

б) нерациональный гемостаз, суживающий шеечно-уретральное соустье,

в) воспалительный процесс в ложе гиперплазированной простаты и шейке мочевого пузыря.

5. Оптимальным методом гемостаза после чреспузырной аденомэктомии является усовершенствованный нами метод Neveu - Han-is, позволяющий практически всегда остановить кровотечение во время операции и значительно снизить его количество в послеоперационном периоде, создать широкое соустье между шейкой мочевого пузыря и ложем аденомы, которое обеспечивает дренирование последнего и тем самым уменьшает вероятность развития воспалительных осложнений, позволяет предотвратить возникновение шеечно-уретральной облитерации, особенно при внутрипузырном и смешанном росте гиперплазии простаты. В результате усовершенствованный метод Neveu -Harris в 2 раза сокращает количество кровотечений, в 3 раза -обструктивных I! в 1,5 раза - воспалительных осложнений.

6. Снижению воспалительных осложнений также способствует непрерывное в течение двух - трех суток орошение мочевого пузыря антисептическим раствором, раннее удаление уретрального дренажа, герметичное ушивание стенки мочевого пузыря.

Практические рекомендации

1. При объеме гиперплазии простаты 60 - 80 см3 и больше чреспузырная аденомэктомия должна быть операцией выбора, поскольку в случаях выраженного кровотечения трансуретральными методами сложнее добиться радикального ее удаления.

2. Среди наиболее распространенных методов гемостаза после чреспузырной аденомэктомии следует отдать предпочтение

усовершенствованному методу Neveu - Harris, так как он обеспечивает воздействие на основные источники кровотечения, создает условия остановки ранних послеоперационных кровотечений, способствует формированию широкого шеечно-уретрального соустья, уменьшает опасность повреждения устьев мочеточников.

3. Герметичное ушивание мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомин непрерывным двухрядным швом одной нитью является методом профилактики мочевой инфильтрации, надежно препятствует расхождению краев раны мочевого пузыря даже в условиях его тампонады сгустками крови и способствует разрешению ее консервативными методами.

4. Одним из условий благоприятного течения послеоперационного периода является адекватное дренирование мочевого пузыря, что обеспечивается одновременным уретральным и надлобковым дренированием.

5. Непрерывное струнное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором в течение 2-3 суток препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, снижает ее антикоагулянтную и фибринолитическую активность, уменьшает возможность вторичного инфицирования, что в совокупности способствует благоприятному послеоперационному периоду.

6. Уретральный катетер после чреспузырной аденомэктомин следует удалять через 2-3 суток, что является профилактикой развития уретрита, воспалительного процесса в ложе удаленной гпперплазированной ткани.

7. Сроки удаления надлобковой дренажной трубки индивидуальны. Раннее удаление надлобкового дренажа (6-8 сутки) показано при отсутствии воспалительных и обструктивных осложнений. Чем тяжелее послеоперационный период, тем более продолжительным должно быть надлобковое дренирование мочевого пузыря.

8. При продолжающемся свыше 4-5 суток после чреспузырной аденомэктомин кровотечении следует освободить ложе аденомы от сгустков, после чего кровотечение прекращается.

9. Двухсторонняя вазорезекция уменьшает частоту развития послеоперационного энндидимоорхита.

Основное содержание и результаты исследования отражены в следующих работах автора:

1. II.П. Певзнер, Л.А. Флягин Усовершенствованный метод Нагпя'а с нелыо гемостаза при чреспузырной аденомэктомин // Клиническая медицина (межвузовским сборник). Ал маты - Новгород, - 1998.-С. 130136

2. П.II. Певзнер, Л.Л. Флягнн Стриктура и облитерация уретры после

чреспузырной аденомэкчомии. // Клиническая медицина (межвузовский сборник). Алматы - Новгород, - 1998.-С. 136-140

3. П.Н. Певзнер. Основные положения профилактики кровотечений, обструктивных и воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомин простаты. // Клиническая медицина. Том 4. Великий Новгород - Алматы, - 1999. - С. 374-381.

4. П.Н. Певзнер, Л.А. Фляпш, С.Г. Спиридонов, Е.Р. Лоркиш, С.Г. Гусев Инфекцношш-воспалительные осложнения органов мошонки после чреспузырной аденомэктомин. И Клиническая медицина. Том 4. Великий Новгород-Алматы,- 1999. - С.381-386

5. П.Н. Певзнер, Е.Р. Барсегян Прогнозируемы ли осложнения чреспузырной аденомэктомин простаты. // Студенческая наука. Вел икий Новгород, - 2001. - С. 104-108

6. А.Э. Алиева, Е.Р. Барсегян, П.Н. Певзнер Отдаленные послеоперационные осложнения чреспузырной аденомэктомин предстательной железы // Актуальные проблемы современной медицины. Том 2. Великий Новгород, - 2000. - С. 191-193

Изд. лиц. ЛР№ 020815 ot2J.D9.98. Подписано в печать 08.01.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,9. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1.

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская. 41.

Отпечатано в ИПЦНовГУ им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий J 1овгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — распространенное урологическое заболевание у мужчин. Согласно данным Н.А. Лопаткина с соавт. (1982, 1998), М. Monzer и соавт. (1985), она обнаруживается у 80-84% мужчин старше шестидесяти лет. Лечение данного страдания — проблема не только урологическая, но и геронтологическая. С возрастом нередки сочетания запущенных стадий гиперплазии простаты и сопутствующих заболеваний, что отрицательно влияет на исходы лечения.

За последние годы изменились подходы к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Появились эффективные лекарственные препараты, малоинвазивные методы, однако, они не решили проблемы - у многих больных заболевание прогрессирует, поэтому потребность в хирургическом лечении по-прежнему велика.

Существующие методы лечения ДГПЖ вызывают значительное количество послеоперационных осложнений. В связи с этим большинство работ последнего десятилетия посвящены наиболее часто встречающимся - кровотечениям, воспалительным и обструктивным.

На страницах периодической печати постоянно возникают дискуссии по показаниям, выбору метода хирургического лечения, способам гемостаза, профилактики послеоперационных осложнений и летальности. Они обсуждались на Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988), пленумах Всероссийского общества урологов (Курск, 1993; Саратов, 1994), IX и X Всероссийских съездах урологов (Курск, 1997; Москва, 2002).

Минуло столетие, как была разработана радикальная аденомэктомия С.П. Федоровым (1909) и P.J. FreyeroM (1901). За этот период освоены новые методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты, широкое развитие и распространение получили трансуретральные операции, однако, характер осложнений не изменился.

Большинство авторов считают, что выбор метода хирургического лечения в зависимости от величины аденомы, локализации аденоматозных узлов, состояния шейки мочевого пузыря (МП), уродинамики верхних мочевых путей, воспалительного процесса в них, сопутствующих заболеваний и т.д. улучшают результаты (И. Журава, 1968; В.Н. Ткачук и соавт., 1985; С.К. Великанов, 1986; A.F. McGill, 1887; Th. Hrynschak, 1951; Е. Matouscher, 1978; H.L. Holtgrewe и сооавт., 1989).

При всем многообразии факторов, влияющих на выбор метода в экономически развитых странах отдается предпочтение трансуретральным. В этой связи возникают представления о бесперспективности использования открытых методов и в нашей стране. Данные отечественных авторов о соотношении открытых и трансуретральных методов опровергают данную точку зрения (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение открытых и трансуретральных операций гиперплазии простаты Российской федерации и отдельным регионам

Авторы Регион Год Методы хирургического лечения, % открытая трансуретральная

Лопаткин Н.А. и РФ 2002 70,5 29,5 соавт. Москва 69,4 30,6

Комяков Б.К. С.-Петербург 2000 64,67 35,33

Шумакова Е.А. Курск 2000 64,8 27,8

Ситдыков Э.Н. Казань 1995 91,31 8,69

Примечание 1 - По С.-Петербургу представлены данные годового отчета главного уролога. Примечание 2 - По данным Е.А. Шумаковой цистостомия выполнена в 7.4%.

Таким образом, чреспузырная аденомэктомия (ЧА) остается самым распространенным методом хирургического лечения, что объясняется малой доступностью современных технологий, неэффективной диспансеризацией и социальными факторами. Поэтому продолжение поиска улучшения ее результатов сохраняет ее актуальность.

Гемостаз в хирургии ДГПЖ занимает особое место, поскольку его эффективность предотвращает возникновение многих послеоперационных осложнений и определяет исход операции. К сожалению, предложенные методы гемостаза недостаточно надежны. Многие из них, положительно оцененные одними авторами, по сообщению других неэффективны. По выражению А. Репа и Е. Alcina (1962), предотвращение кровотечений из ложа гиперплазии простаты является "золотой мечтой" урологов.

На возникновение других послеоперационных осложнений влияют инфекция мочевых путей, мочевая инфильтрация, повреждение шейки мочевого пузыря и капсулы гиперплазированной простаты, способ дренирования (В.И. Русаков и соавт., 1971).

Недостаточно разработаны показания к раннему восстановлению мочеиспускания. Сторонники "глухого" шва мочевого пузыря считают, что он обеспечивает раннее восстановление мочеиспускания, что само по себе является профилактикой послеоперационных осложнений. На практике, у одних больных действительно ускоряется период реабилитации, у других он заканчивается серьезными осложнениями.

Позиция сторонников уретрального и надлобкового дренирования мочевого пузыря основана на следующих соображениях:

• возникающее в ближайшем послеоперационном периоде кровотечение бывает настолько значительным, что образующиеся сгустки крови не удается эвакуировать из мочевого пузыря при наличии только уретрального дренажа;

• при развитии гнойного уретрита возникает необходимость удаления уретрального катетера, что чревато несостоятельностью швов стенки мочевого пузыря, развитием острого пиелонефрита, возникновением резорбтивной лихорадки;

• не всегда диагностируются обструктивные осложнения до восстановления мочеиспускания.

Осложнения чреспузырной аденомэктомии могут возникнуть на всех этапах лечения и связаны с многочисленными факторами, а условия их возникновения на каждом последующем этапе в значительной степени предопределены предыдущим. В то же время имеются наблюдения, когда при их наличии отмечается гладкое послеоперационное течение.

В настоящее время большинство урологов считают, что

- гемостаз должен быть адекватен интенсивности кровотечения;

- проведение его не должно сопровождаться деформацией устьев мочеточника;

- создание широкого соустья шейки мочевого пузыря и ложа аденомы является профилактикой гнойного воспаления, рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, стенозов простатического отдела уретры. Спорным остается вопрос о целесообразности вазорезекции.

Отсутствие осложнений при выполнении ЧА не гарантирует их возникновение в послеоперационном периоде, а недостаточные сведения о патогенезе препятствуют разработке методов профилактики.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

• изучить зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной аденомэктомии от объема, направления роста гиперплазированной простаты, этапов операции, методов гемостаза, сопутствующих заболеванию хронического простатита и цистита;

• изучить зависимость продолжительности послеоперационного кровотечения от его интенсивности во время операции и от объема простаты и направления роста гиперплазии, сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и при их отсутствии, от методов гемостаза;

• изучить связь воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии с сопутствующими гиперплазии простаты хроническим простатитом и хроническим циститом, этапами операции, объемом, направлением роста гиперплазированной простаты, методами гемостаза интенсивностью и продолжительностью кровотечения;

• изучить причины обструктивных осложнений;

• усовершенствовать методы гемостаза- и профилактики послеоперационных воспалительных и обструктивных осложнений.

Научная новизна:

• изучено влияние локальных факторов (объем гиперплазированной простаты, направление ее роста, этапы операции, методы гемостаза, сопутствующие ей хронический простатит и хронический цистит) на кровотечение, воспалительные и обструктивные осложнения;

• усовершенствована методика остановки интраоперационного кровотечения по Neveu и соавт. (1970) и Harris (1927);

• предложена методика остановки продолжающегося кровотечения после осуществления гемостаза; доказано, что наиболее важным требованием в решении вопроса гемостаза является воздействие на все источники кровотечения и факторы, препятствующие его остановке;

• предложена и осуществлена методика профилактики деформации устьев мочеточников во время ушивания ложа; дано обоснование связи состояния шеечно-уретрального соустья с развитием воспаления ложа удаленной гиперплазированной простаты и возникновения облитерации шейки мочевого пузыря;

• разработан и внедрен оригинальный метод ушивания мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии;

• разработана система профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Предложенные техника операции и методика гемостаза позволяют установить основной источник кровотечения и воздействовать на него, создают широкое соустье шейки мочевого пузыря и уретры, что способствует лучшему опорожнению ложа удаленной гиперплазии от сгустков крови в послеоперационном периоде, снижают угрозу нагноения в нем и возникновения обструктивных осложнений.

Одновременное дренирование мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии уретральным катетером и надлобковым дренажем значительно снижает риск его тампонады в послеоперационном периоде, а при развитии - облегчает эвакуацию сгустков крови. Надлобковое дренирование не удлиняет сроков лечения и способствует более легкому течению послеоперационного периода. Ушивание передней стенки мочевого пузыря непрерывной нитью в два ряда после завершения аденомэктомии и гемостаза снижает угрозу расхождения ее швов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Изучение влияния локальных факторов (объем гиперплазированной простаты, ее расположение, сопутствующие ей хронический простатит и хронический цистит, этапы операции, методы гемостаза) на интенсивность и продолжительность кровотечения, возникновение воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии позволяет усовершенствовать методы их профилактики.

2) Усовершенствованный нами метод Neveu-Harris при чреспузырной аденомэктомии и предложенные меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде обеспечивают снижение частоты кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Новгородской областной клинической больницы, хирургических отделений Боровичской и Валдайской ЦРБ, используются при обучении студентов, интернов, хирургов ЦРБ.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы шесть научных работ.

Апробация диссертационного материала.

1) Доклад на VIII итоговой конференции Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (8 апреля 2001 г.).

2) Апробация диссертации на межкафедральной конференции кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (17 сентября 2003 года).

3) Апробация диссертации на заседание кафедры урологии и курса урологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 11 декабря 2003 г.

Структура и объем диссертации.

Выводы

1. Интенсивность кровотечения при чреспузырной аденомэктомии возрастает при подпузырном росте гиперплазии и сопутствующем ей хроническом простатите.

2. Продолжительность кровотечения после чреспузырной аденомэктомии возрастает при подпузырном росте гиперплазированной простаты, сопутствующем ей хроническом простатите, выраженном кровотечении во время операции, гемостазе путем ушивания ложа гиперплазированной простаты и съемными лигатурами.

3. Частота воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии находится в прямой зависимости от выраженности кровотечения, вида гемостаза, сопутствующих гиперплазии хроническом простатите и цистите, этапов операции.

4. Основными причинами обструктивных осложнений являются: а) травматично выполненная аденомэктомия, что чаще наблюдается при подпузырном расположении гиперплазии и полинодозном ее строении, б) нерациональный гемостаз, суживающий шеечно-уретральное соустье, в) воспалительный процесс в ложе гиперплазированной простаты и шейке мочевого пузыря.

5. Оптимальным методом гемостаза после чреспузырной аденомэктомии является усовершенствованный нами метод Neveu — Harris, позволяющий практически всегда остановить, кровотечение во время операции и значительно снизить его количество в послеоперационном периоде, создать широкое соустье между шейкой мочевого пузыря и ложем аденомы, которое обеспечивает дренирование последнего и тем самым уменьшает вероятность развития воспалительных осложнений, позволяет предотвратить возникновение шеечно-уретральной облитерации, особенно при внутрипузырном и смешанном росте гиперплазии простаты. В результате усовершенствованный метод Neveu — Harris в 2 раза сокращает количество кровотечений, в 3 раза — обструктивных и в 1,5 раза - воспалительных осложнений.

6. Снижению воспалительных осложнений также способствует непрерывное в течение двух - трех суток орошение мочевого пузыря антисептическим раствором, раннее удаление уретрального дренажа, герметичное ушивание стенки мочевого пузыря.

Практические рекомендации

1. При объеме гиперплазии простаты 60 — 80 см3 и больше чреспузырная аденомэктомия должна быть операцией выбора, поскольку в случаях выраженного кровотечения трансуретральными методами сложнее добиться радикального ее удаления.

2. Среди наиболее распространенных методов гемостаза после чреспузырной аденомэктомии следует отдать предпочтение усовершенствованному методу Neveu — Harris, так как он обеспечивает воздействие на основные источники кровотечения, создает условия остановки ранних послеоперационных кровотечений, способствует формированию широкого шеечно-уретрального соустья, уменьшает опасность повреждения устьев мочеточников.

3. Герметичное ушивание мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии непрерывным двухрядным швом одной нитью является методом профилактики мочевой инфильтрации, надежно препятствует расхождению краев раны мочевого пузыря даже в условиях его тампонады сгустками крови и способствует разрешению ее консервативными методами.

4. Одним из условий благоприятного течения послеоперационного периода является адекватное дренирование мочевого пузыря, что обеспечивается одновременным уретральным и надлобковым, дренированием.

5. Непрерывное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором в течение 2-3 суток препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, снижает антикоагулянтную и фибринолитическую активность, уменьшает возможность вторичного инфицирования, что в совокупности способствует благоприятному послеоперационному периоду.

6. Уретральный катетер после чреспузырной аденомэктомии следует удалять через 2-3 суток, что является профилактикой развития уретрита, воспалительного процесса в ложе удаленной гиперплазированной ткани.

7. Сроки удаления надлобковой дренажной трубки индивидуальны. Раннее удаление надлобкового дренажа (6-8 сутки) показано при отсутствии воспалительных и обструктивных осложнений. Чем тяжелее послеоперационный период, тем более продолжительным должно быть надлобковое дренирование мочевого пузыря.

8. При продолжающемся свыше 4-5 суток после чреспузырной аденомэктомии кровотечении следует освободить ложе аденомы от сгустков, после чего кровотечение прекращается.

9. Двухсторонняя вазорезекция уменьшает частоту развития послеоперационного эпидидимоорхита.