Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика послеоперационных панкреатитов при операциях по поводу нерезектабельного рака панкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

Санамянц Сергей Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г Ростов-на-Дону 2007 г

003070207

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАН И РАМН, ПРОФЕССОР Ю С СИДОРЕНКО)

-член-корр РАМН, В.Ф. Касаткин

- доктор медицинских наук, A.A. Маслов

- доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

- Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится V 2007 г в ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологаи» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « 26»___04 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, V

доктор медицинских наук, профессор / Г.А. Неродо

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению В России за последние 30 лет их количество увеличилось на 30% и достигает 10,6 на 100 000 населения В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки)

Резектабельность при опухолях головки поджелудочной железы и периам-пуллярной зоны составляет в среднем 20-35% с тенденцией к резкому снижению (до 1-2%) у больных старших возрастных групп (Патютко Ю И , Котельников А Г , 2005, 2006) Широкое применение оперативного вмешательства ограничено поздним выявлением заболевания (Решетников Е А , 2006), поэтому подавляющее большинство оперативных вмешательств при данной патологии завершается созданием обходных соустий, летальность при этом варьирует в широком диапазоне от 4,9 до 43% (Шетверян Г А , Ратникова Н П , 2006)

Деструктивные панкреатиты поджелудочной железы и недостаточность панкреатоеюноанастомоза - наиболее грозные осложнения хирургического лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны Одной из причин развития послеоперационных осложнений является рефлюкс кишечного содержимого в вирсунгов проток железы

Для наложения панкреатоеюноанастомоза чаще всего используется выключенная из пассажа по РУ или Брауну тонкая кишка Однако, исследования многих авторов показывают, что отводящая петля кишки должна быть длиной не менее 80 см, так как достаточный по длине отводящий отрезок кишки значительно снижает кишечный рефлюкс, что, в свою очередь, уменьшает вероятность развития панкреатита (Гальперин И В и соавт , 2005, Сангаджиев С Б , Агллулин И Р , 2005, Явишева Т М , Щербаков С Д , Голубева И С , 2005)

В последнее время для улучшения результатов паллиативных хирургических вмешательств и предотвращения рефлюксов предлагаются операции с

формированием различных видов клапанов в области анастомоза между вирсун-говымпротоком и тонкой кишкой (Тарасевич И С , 2001)

Таким образом, создание новых, более надежных, способов формирования антирефлюксных кишечных вставок, позволит снизить число послеоперационных осложнений и летальность после операций по поводу нерезектабельного рака гепатопанкреатодуоденальной зоны Научный поиск в данном направлении требует дальнейшей разработки в условиях клиники

Цель исследования. Снижение числа послеоперационных осложнений и летальности от них при наложении панкреатоеюноанастомоза, за счет профилактики и предупреждения рефлюкса инфицированного кишечного содержимого в проток поджелудочной железы при нерезектабельном раке билиопанкреато-дуоденальной зоны

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Изучить опыт торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института по паллиативному хирургическому лечению нерезектабельного рака гепатопанкреатодуоденальной зоны в период с 1993 по 2006 г

2 Разработать способы формирования антирефлюксной вставки при паллиативных операциях по поводу рака гепатопанкреатодуоденальной зоны

3 Определить показания к применению антирефлюксных вставок в клинической практике

4 Оценить непосредственные и ближайшие результаты применения антирефлюксной вставки как способа профилактики послеоперационного рефлюкс-панкреатита

Научная новизна работы. Впервые в хирургическую практику внедрен способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого в вирсунгов проток, позволяющий предупредить развитие послеоперационного панкреатита при формировании панкреатоэнтероанастомоза (патент РФ №2290082 от 27 12 2006 г)

Практическая значимость работы. Использование в клинической практике способов профилактики рефлюкса кишечного содержимого снижает число послеоперационных панкреатитов и связанных с ними гнойно-септических осложнений

Применение двух способов формирования антирефлюксной кишечной вставки позволяет индивидуализировать подход к пациенту и тактику дренирующей операции в зависимости от анатомических особенностей тонкой кишки

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических и хирургических отделений клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГМУ, онкодиспансеров г г Ростова-на-Дону, Таганрога Обучено 6 специалистов на рабочем месте

Основное положение, выносимое на защиту. Продольный панкреатоею-ноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отрезке тонкой кишки предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в вирсунгов проток, снижает риск развития панкреонекроза и несостоятельности швов соустья

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 76 отечественных и 42 зарубежных источников Работа иллюстрирована 27 таблицами и 51 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

В работе проанализировано 63 клинических случая Пациенты были оперированы в торако-абдоминальном отделении ФГУ «РНИОИ» в период с 1993 по 2006 гг Больным в качестве паллиативной дренирующей операции наклады-

валя холецйстоэнтероанастомозы и панкреатоэнтероаиастомозы на выключение^ по Ру петле тонкой кишки. Для предотвращения рефлюкса кишечного содержимого и желчи в панкреатический проток 32 больным основной группы, оперированным с 2000 по 2006 гг., формировали разработанный антирефлюкс-ный механизм на петле топкой кишки, В контрольной группе пациентов, оперированных с 1993 по 1999 гг., знтирефлюксные механизмы в коде дренирующей операции не формировали.

Основная группа состояла из 20 мужчин и 12 женщин, средний возраст которых составлял 56 лет (рис, I),

Нерентабельный рак головки поджелудочной железы был выявлен у 28 пациентов (стадия IVА—IVТ^Мо-Т^ММО, рак большого дуоденального сосочка у - 4 (Т^М |Мо-Т4Ы|М|). Адйнокарцинома имела место у 26 пациентов (81,3%), недифференцированный рак - у 6 больных (18,8%). 11ерезектабельность опухоли была связана с метастазированием в печень — у 26 (81,3%) пациентов и/или прорастанием в крупные магистральные сосуды: портальную вену - 4 (12,5%), брыжеечные сосуды -6 (18.8%), нижнюю полую вену - 1 (3,1%) наблюдение.

-II — 50 51 - 60 61-7(1 Возраст

!'in\ 1, Распределение больных нерезектабеяьныМ раком биляопанкреатодуоде-кадьной ЗОНЫ ПО попу И LlO'ipilCiy в основной группе (п-32).

Сопутствующая патология у пациентов основной группы представлена в таблице 1.

Ч.

Структура сопутствующих мбмСпгаиб в основной группе пациентов ([>=32)

Сопутствующие заболевания айе. ч. %

Артериальная типертензия ! степени 1 V

Артериальная гнпертензнл 11 степени 4 12,5

Артериальная гипертензиЯ III степени 1 3,1

Постинфарктпшн кардиосклероз 2 6,3

Ишемическая болезнь сердца 2 6,3

Хронический пиелонефрит 1 3,1

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 4 12,5

Всего: 13 46,9

В контрольную группу больных нерезектабельный раком йблиопанкреато-дуоденапьной зоны был включён 31 пациент, оперированный в паллиативном обь-смс за период с 1993 по 1999 гг. При механической желтухе им формировала холе-цистоэнтеро- н панкреатоэнгероанйстомозы на выключенной но Ру петле тонкой кишки, Методики антирефлюксной защиты в контрольной группе не применялись.

Средний возраст больных контрольной группы составлял 54 года, среди них было 18 мужчин и 13 женщин (рис. 2).

Возраст

1'нс. 2. Характеристика больных контрольной группы по полу и возрасту (и = 31).

Нерезектабельный рак головки поджелудочной железы был Йыявлен у 26 (83,9%) пациентов (стадия 1\'Л-1\'В, Т4Ь][М0 Т,|М|М|), рак большого дуоденального сосочка у 5 (16,1%) (Т^Мо-Т^М,).

Аденокарцинома была диагностирована у 25 (80,7%), недифференцированный рак - у 6 (19,4%) больных Нерезектабельность опухоли была связана с метастазированием в печень - 28 (90,3%) больных и/или прорастанием в крупные сосуды портальную вену - 6 (19,4%), брыжеечные сосуды - 5 (16,1%), нижнюю полую вену - 1 (3,2%) случай

Структура сопутствующей патологии в контрольной группе представлена в таблице 2

Таблица 2

Структура сопутствующих заболеваний в контрольной группе больных (п=31)

Сопутствующие заболевания абс ч %

Артериальная гипертензия 11 степени 2 6,5

Артериальная гипертензия III степени 3 9,7

Постинфарктный кардиосклероз 2 6,5

Ишемическая болезнь сердца 3 9,7

Хронический пиелонефрит 2 6,5

Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 9,7

Всего 15 48,4

Хирургические приемы профилактикирефлюкса кишечного содержимого применяемые в основной группе больных

Для профилактики рефлюкса кишечного содержимого в просвет панкреатического протока в основной группе больных применялись два антирефлюкс-ных механизма Первый использовался при достаточной длине брыжейки тонкой кишки, второй - при короткой брыжейке Разработанные способы были опробованы на секционном материале для детальной технической разработки и доказательства воспроизводимости в клинике

Способ 1 При достаточной длине (>6 см) брыжейки тонкой кишки предотвращался заброс кишечного содаржимого в вирсунгов проток рядом технических приемов (рис 3)

В 40 см от панкреатоэнтероанастомоза дважды рассекали серозный слой кишки перпендикулярно ее оси циркулярно (2), разрезы располагали на расстоянии 10 см один от другого (3) Поворачивали вышеуказанный сформированный

участок кишки на 45° вокруг оси кишки (1), накладывали ряд серо-серозных швов в области циркулярных разрезов, фиксируя изменения положения сегмента относительно основной петли кишки (4)

4

/

Рис 3 1-й способ формирования последовательности инвагинационных клапанов

Вышеописанный способ лег в основу патента РФ и был применен у 10 пациентов

Способ 2 При недостаточной длине (<6 см) брыжейки тонкой кишки рассекали в двух местах серозный слой кишки в 40 см от панкреатоэдигестивно-го анастомоза циркулярно перпендикулярно ее оси на расстоянии 10 см один от другого (1) (рис 4)

Рис 4 2-й способ формирования последовательности инвагинационных клапанов

В области выделенного сегмента накладывали отдельные узловые швы (2) Накладывали суживающие серо-серозные швы на дистальный край кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краям (3) Выполняли суживающие серо-серозные швы на дистальный край выделенного сегмента кишки, затем прошивали отдельными серо-серозными швами проксимальный край выделенного сегмента кишки Над суживающими швами накладывали серозно-мышечные швы, окончательно формируя антирефлюксный механизм (4)

Вышеописанный способ лег в основу заявки на изобретение, получено

положительное решение о выдаче патента РФ №2294152 от 27 02 2007 г Способ был применен у 22 больных

Для интерпретации биохимических показателей на различных этапах лечения выявляли основной вектор меняющихся клинических признаков по сравнению с нормой

Учитывая, что само понятие «клинический статус» предполагает необходимость измерения комплекса взаимосвязанных показателей, решение задачи проводили посредством многомерного статистического анализа

Основным понятием такого анализа является «линейная комбинация» Она представляет собой функцию, в которой каждый из учтенных признаков входит со своим коэффициентом - вкладом

Ь=р,х1х+ +Р,х,+ +Ррхр,

где Ь - значение линейной комбинации,

XI - численное значение 1-того показателя (признака),

р1 - коэффициент линейной комбинации, отражающий вклад 1-того признака в его значение, р - число признаков

Коэффициенты Р определяются с учетом всей системы взаимных связей показателей После того, как эти коэффициенты определены, постановка численных значений показателей конкретного больного в функцию позволяет объе-

динить всю информацию, заключенную в комплексе показателей в одно число -значение линейной комбинации

Получаемая величина Ь отражает одновременно индивидуальность клинического статуса данного больного и специфику системы связей характеристик той группы, к которой этот больной принадлежит

Описание больного по некоторому комплексу признаков геометрически эквивалентно определению его координат в пространстве с размерностью, равной числу учтенных признаков В таком пространстве отдельному больному соответствует точка, а группе больных - облако точек Центр облака имеет координаты, равные средним значениям учтенных признаков в группе

Исходное пространство, осями которого являются сами учтенные признаки, в силу их корреляции косоугольно Поэтому многие методы многоугольного анализа, в том числе и использованный нами метод главных компонент, предполагают переход из исходного косоугольного пространства признаков в новое пространство, оси которого взаимно перпендикулярны (ортогональны) Удобство такого пространства состояло в том, что расстояния между всеми его точками (в нашем случае - больными) связаны постоянными соотношениями

Задача оценки сходства или различия клинического статуса конкретных больных сводилась при таком подходе к определению расстояний между соответствующими точками в ортогональном пространстве Различия между группами больных оценивались, соответственно, по расстоянию между центрами облаков точек

Для выяснения значимости модифицированного способа наложения пан-креатоеюноанастомоза для снижения осложнений послеоперационного периода был проведен статистический анализ с применением двухвходовых таблиц сопряженности и рассчитыванием критерия независимости х2 Пирсона

Статистическая обработка клинических данных проводилась согласно общепринятым методикам (Урбах В Ю , 1975) с использованием критерия достоверности Стыодента и углового преобразования Фишера (Гублер Б В, 1978, Платонов А Е , 2000) Достоверными считались различия при р<0,05

Результаты исследования

С целью предотвратить рефяюкс инфицированного и агрессивного кишечного содержимого и проток поджелудочной железы нами была разработана хирургическая методика изложения панкреатоеюпоанастомоза с антиреф-лкжсными свойствами. Она была реализована у 32 боль[1ых основной группы. В контрольной группе (п=3 I) панкреатодигестканое соустье формировали традиционно,

В основной группе больных неощюжненное послеоперационное течение Наблюдали у 21 больного (65,6%), V остальных пациенте и - I I (34,4%) возникли различные осложнения, V больных контрольной группы гладкое послеоперационное течение было отмечено у меньшего количества 12 (38,7%) (р<0,05) пациентов, а у (61,2%)-развивалисьосложнения (рис. 5).

Структура послеоперационных осложнении на госпитальном этапе наблюдений представлен® в табл. 3,

Основная группа

34,4%

65,6%

□ Неусложненное течение ш П/о осложнении:

Контрольная группа

61,2%

ЗК,7%

□ Неисполненное течение Ш П/о осложнения

Рис. 5. 1'аспределение бопьнш основной и контрольной групп в зависимости от встречаемости осложнений в раннем послеоперационном периол" (%).

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных двух групп была гинерамилаземня, что было фоном для возникновения различных осложнений от клинически невыраженного панкреатита до пан-креонекроза и несостоятельности панкреатического анастомоза.

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных исследуемых групп

Характер осложнения Основная группа Контрольная группа,

абс ч % абс ч %

Гиперамилаземия 5 15,6 19 61,3

Панкреатит 2 6,3 18 58,1

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 0 0,0 5 16,1

Абсцесс брюшной полости 1 3,1 3 9,7

Перитонит 1 3,1 3 9,7

Панкреонекроз 0 0,0 2 6,5

Примечание У одного больного отмечено несколько осложнений

Из таблицы 3 видно, что основной группе уровень амилаземии колебался от 178 до 2879 Е/л, в среднем составив 512,4±77,2 Е/л В контрольной группе уровень амилаземии был выше и варьировал от 211 до 4413 Е/л, в среднем составив 827,9±99,5 Е/л Таким образом, у больных основной группы уровень амилазы крови был на 38,1% меньше (р<0,05) Поскольку частота и выраженность гиперамилаземии у больных основной группы были ниже, чем в контроле, то и частота панкреатита и несостоятельности панкреатокишечного анастомоза значительно уступала аналогичным показателям в контрольной группе

Случаи панкреонекроза были отмечены у двух больных контрольной группы (6,5%) и не встречались в основной Одним из характерных осложнений выступала несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, которая была отмечена у 5 (16,1%) больных контрольной группы Использование разработанного способа наложения панкреатоеюноанастомоза у больных основной группы не сопровождалось развитием его несостоятельности

В раннем послеоперационном периоде среди больных основной группы умер 1 больной (3,1%), а в контрольной -3 (9,7%) больных, те летальность в основной группе была ниже, чем в контроле (р<0,05)

У больных обеих групп оценивали клиническую динамику нормализации пищеварительного статуса, в которую включали такие параметры как длительность послеоперационного гастростаза, возобновление перистальтики, появление стула, сроки начала энтерального питания и длительность послеоперационного койко-дня (табл 4)

Таблица 4

Характеристика клинических проявлений нормализации пищеварения у пациентов исследуемых групп

Клинические проявления Основная группа, п=32 Контрольная группа, п=31

Начало перистальтики (сутки) 2,1+0,2* 3,8±0,1

Появление стула (сутки) 4,0+0,4« 8,8±0,3

Начало энтерального питания (сутки) 9,8±0,5* 12,3±0,4

Послеоперационный койко-день (сутки) 20,7±0,7 (р=0,05) 27,9±1,1

Примечание * - достоверные различия между группами при р<0,05

В результате сравнительной оценки в двух группах по изучаемым параметрам получена достоверная разница в основной группе по сравнению с контрольной В основной группе перистальтика у оперированных больных появлялась практически на 2-е сутки, а первый стул был отмечен на 4-е сутки Это благоприятно влияло на дальнейшее послеоперационное течение, которое выражалось в тенденции (р=0,05), к снижению послеоперационного койко-дня у пациентов основной группы Пациенты основной группы быстрее возвращались к энтеральному питанию, у них наблюдали раннюю активизацию кишечной моторики

Для выяснения значимости модифицированного способа наложения пан-креатоеюноанастомоза для снижения осложнений послеоперационного периода был проведен статистический анализ с применение двухвходовых таблиц сопряженности и рассчетом критерия независимости %2 Пирсона На начальном этапе анализа изучено влияние хирургической модификации наложения анастомоза на угрозу гиперамилаземии (табл 5)

Оценка значимости модифицированного способа наложения панкреатоеюноанастомоза на развитие гиперамнлаземии в послеоперационном периоде

Хирургическая модификация наложения пакреатоеюноана-стомоза абс ч /% Гиперамилаземия Всего

присутствует отсутствует

Присутствует абс ч 5 27 32

% от суммы по столбцу 20,8 69,2 50,8

Отсутствует абс ч 19 12 31

% от суммы по столбцу 79,2 30,8 49,2

Всего абс ч 24 39 63

% от суммы по столбцу 100 100 100

Х2=13,9

Установлено, что среди пациентов, у которых в послеоперационном периоде была зарегистрирована гиперамилаземия, преобладали больные (79,2%), у которых панкреатоеюноанастомоз накладывали без модификаций Критерий независимости х2, характеризующий связь между хирургической тактикой и развитием гиперамилаземии после операции составил 13,9 (р<0,05), что немного превышало критическое значение (13) и свидетельствовало о том, что предпринятые способы антирефлюксной защиты достоверно определяли состояние функции поджелудочной железы после операции

Распределение пациентов с учетом развития после операции панкреатита при различной тактике оперативного вмешательства представлено в таблице 6

Таблица 6

Значимость способов наложения панкреатоеюноанастомоза на частоту развития послеоперационного панкреатита

Хирургическая модификация наложения пакреатоеюноанастомоза Абс ч /% П/о панкреатит Всего

присутствует отсутствует

Присутствует абс ч 2 30 32

% от суммы по столбцу 10 69,8 50,8

Отсутствует абс ч 18 13 31

% от суммы по столбцу 90 30,2 49,2

Всего абс ч 20 43 63

% от суммы по столбцу 100 100 100

Х2=19,5

Среди больных, у которых имело место развитие послеоперационного панкреатита, панкреатодигестивное соустье было наложено традиционно, а модифицированная хирургическая методика приводила к резкому сокращению данного осложнения, соответствующий критерий х2 имел значение 19,5 и значительно превышал критическую величину (13), что свидетельствовало о детерминированности развития послеоперационного панкреатита при отсутствии анти-рефлюксных механизмов у панкреатодигестивного соустья

Предметом последующего анализа явилось установление угрозы несостоятельности анастомоза при двух его вариантах Полученные данные представлены в таблице 7

Все случаи несостоятельности панкреатодигестивного соустья наблюдались у больных контрольной группы, где оперативная тактика анастомозирова-ния была традиционной Критерий независимости %2 имел высокое значение -5,6, что позволило утверждать о значимости хирургической тактики для уменьшения несостоятельности панкреатоеюноанастомоза

Таблица 7

Оценка значимости способов наложения панкреатоеюноанастомоза на развитие несостоятельности соустья

Модификация наложения пакреатоеюноанастомоза Абс ч /% Несостоятельность соустья Всего

присутствует отсутствует

Присутствует абс ч 0 32 32

% от суммы по столбцу 0 55,2 50,8

Отсутствует абс ч 5 26 31

% от суммы по столбцу 100 44,8 49,2

Всего абс ч 5 58 63

% от суммы по столбцу 100 100 100

Х2=5,6

На следующем этапе было изучено влияние техники анастомозирования на частоту панкреонекроза (табл 8) У больных все случаи панкреонекроза встречались только при проведении стандартной операции, когда не были предприняты

механизмы, предотвращающие заброс кишечного содержимого в вирсунгов проток Критерий х2=3,1, что свидетельствовало о достоверности влияния изменения тактики хирургического вмешательства на развитие деструктивных процессов в поджелудочной железе после операции

Таблица 8

Оценка значимости способов наложения панкреатоеюноанастомоза на развитие панкреонекроза

Модификация наложения пакреатоеюноанастомоза Абс ч /% Панкреонекроз Всего

присутствует отсутствует

Присутствует абс ч 0 32 32

% от суммы по столбцу 0 52,5 50,8

Отсутствует абс ч 2 29 31

% от суммы по столбцу 100 47,5 49,2

Всего абс ч 2 61 63

% от суммы по столбцу 100 100 100

х2=з,1

Поиск основного вектора изменения клинического статуса в ходе лечения состоял в определении расстояний центров двух групп до точки «нормы» Это открыло возможность судить о том, в какой из групп клинический статус в начале лечения изменяется более подвижно (рис 6-7)

"♦"Норма

-06 -04

Контр Гр

Оснгр

-01 -О 5-

^ Норма

—1-1 5

—2-

Контр[р 04

Осн Гр

а б

Рис 6 Ординация центров клинических и биохимических показателей у больных исследуемых групп в пространстве главных компонент (а - через 7 дней, б - через 14 дней после операции)

а б

Рис. 7. Ординация центров клинических и биохимических показателей у больных исследуемых групп в пространстве главных компонент (а - через 21 день, б - через 28 дней после операции)

Сравнительный анализ данных рисунков 6-7, где отражена ординация центров групп в двухмерном пространстве первой и второй главных компонент относительно точки нормы, убеждает в том, что клинический статус после операции быстрее и существеннее двигался к норме, правда, не достигая ее, в основной группе больных, где выполнялась антирефлюксная защита панкреатоди-гистивного анастомоза

Сравнительный анализ ближайших результатов показал, что медиана выживаемости в основной группе составила 11,2 мес против 6,2 месяцев в контрольной (р<0,05)

Для выявления факторов, имеющих прогностическое значение для выживания пациентов, был проведен мультивариантный регрессионный анализ (Сох proportional hazards model) Учитывались факторы, связанные как с течением заболевания, так и с предоперационной подготовкой и особенностями хирургического вмешательства С этой целью были анализированы 7 факторов (продолжительность операции, наличие метастазов в лимфоузлах, кровопотеря, гемо-трансфузия, стадия заболевания, диаметр и дифференцировка опухоли), которые могли бы иметь прогностическое значение на выживаемость пациентов с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны Полученные данные представлены в таблице 9

Параметры прогнозирования одногодовой выживаемости больных в исследуемых группах

Фактор Основная группа, п=32 Конфольная группа, п=31

Коэффициент Вальда Р Коэффициент Вальда Р

Стадия заболевания 4,1 <0,05 5,6 <0,01

Метастазы в л/у 5,7 <0,001 7,9 <0,001

Полученные данные показали, что только два фактора (стадия заболевания и наличие метастатического поражения лимфатических узлов) имели статистически достоверное прогностическое значение для пациентов (см табл 9) Остальные факторы, включенные в анализ, не влияли на одногодовую выживаемость паллиативно оперированных больных

Таким образом, анализ результатов показал, что наиболее опасным осложнением в послеоперационный период после проведения панкреатодигестивной операции у больных основной и контрольной групп является несостоятельность панкреатического соустья и панкреонекроз С учетом различных прогностических факторов (локализация опухоли, стадия заболевания, гиперамилаземия в первые сутки после операции), применением антирефлюксных механизмов удалось снизить количество осложнений в раннем послеоперационно периоде и повысить выживаемость больных

ВЫВОДЫ

1 Анализ структуры послеоперационных осложнений после паллиативных операций по поводу нерезектабельного рака гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о высокой частоте развития острого панкреатита, панкре-онекроза, несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, что в целом составляет от 35 до 60% случаев осложнений

2 Экспериментальное моделирование рефлюкса желчи в вирсунгов проток поджелудочной железы неминуемо приводит к каскаду патологических процессов с исходом в деструктивный панкреатит и панкреонекроз Уровень амила-земии в основной группе пациентов (512 Е/л) был достоверно на 38,5% (р<0,05)

ниже, чем в контрольной группе (827 Е/л) за счет предупреждения рефлюкса кишечного содержимого в панкреатический проток

3 Продольный панкреатоеюноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отделе тонкой кишки предотвращает рефлюкс кишечного содержимого и снижает частоту развития панкреонекроза и несостоятельности панкреатоэнтеронастомоза в основной группе пациентов, тогда как в контрольной эти осложнения развивались у 6,5 и 16,1% пациентов соответственно Летальность в основной группе снизилась в 3 раза (3,1 против 9,7% в контроле) (р<0,05)

4 Гладкое течение послеоперационного периода выражается в раннем восстановлении перистальтики кишечника, возобновлении энтерального питания, укорочению сроков лечения Медиана одногодичной выживаемости после паллиативного хирургического лечения в основной группе была выше и составила 11,2 мес против 6,2 мес (р<0,05) в контроле

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для предотвращения развития острого панкреатита при формировании продольного панкреатоэнтероанастомоза рекомендуем разработанные ан-тирефлюксные механизмы Формировать антирефлюксный механизм целесообразно на расстоянии не менее 40 сантиметров от продольного панкреатоэнтероанастомоза

2 При достаточной длине брыжейки тонкой кишки целесообразно использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в повороте выделенного сегмента кишки на 45° При недостаточной длине брыжейки тонкой кишки следует использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в наложении ряда суживающих просвет тонкой кишки швов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ранняя профилактика послеоперационных осложнений при панкреато-дуоденальной резекции // Современные наукоемкие технологии 2005 №8 С 68 (соавт Каймакчи О Ю , Данильчук О И , Максимов А Ю )

2 Современный подход к интенсивной терапии больных после панкреа-тодуоденальной резекции // Современные наукоемкие технологии 2005 №8 С 74 (соавт Каймакчи О Ю , Чижиков Н Б , Максимов А Ю )

3 Новые подходы к лечению панкреатита в хирургии злокачественных опухолей поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургии Сб научн работ, посвящ 90-летию проф П Л Шорлуяна Ростов н/Д, 2005 С 82-84 (соавт Маслов А А , Чижиков Н Б )

4 Оценка эффективности хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и факторы прогноза развития послеоперационных осложнений // Известия ВУЗов Северо-Кавказский регио Естественные науки 2007 №3 С 111-112 (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю)

5 Способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого Патент РФ №2290082 Бюл №36 от 27 12 2006 г (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю )

6 Способ формирования последовательности инвагинационных клапанов Патент РФ №2294152 Бюл №6 от 27 02 2007 г (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю )

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 124 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы По данным Б.И. Долгушина, В.Ю. Косырева, Г.Т. Сишокова, A.M. Нечипай, В.Г. Коломина, С.В. Ширяева, О.В. Чистякова, И.А. Титова, А.В. Кукушкина, Б.М. Медведева (2004) опухоли органов билиопанкреатодуо-деналыюй зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. В России за последние 30 лет их количество увеличилось на 30% и достигает 10,6 на 100 000 населения. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).

Резектабельность при опухолях головки ПЖ и периампуллярной зоны составляет в среднем 20-35% с тенденцией к резкому снижению (до 1-2%) у больных старших возрастных групп (Bakkevold К.Е., Ramberstad В., 1993; Huguier М. et. al., 1996). Широкое применение оперативного вмешательства ограничено поздним выявлением заболевания (Bardaxogiou Е. et al., 1994; Gillen Р, 1986). Поэтому подавляющее большинство оперативных вмешательств при, данной патологии завершается созданием обходных соустий, летальность при этом варьирует в широком диапазоне от 4,9 до 43% (Эндер Л.А., Агуреев А.И., 1988; La Ferla G., Murray W.R., 1987; Sarr M.G., Cameron J.L., 1982; Singh S.M, Reber H.A., 1989; Ubhi C.S, Doran J., 1986).

Деструктивные панкреатиты поджелудочной железы и недостаточность панкреатоеюноаностомоза — наиболее грозные осложнения хирургического лечения рака органов БПДЗ. Одной из причин развития послеоперационных осложнений является рефлюкс кишечного содержимого в проток железы.(С. А. Шалимов, М. Е. Нечитайло, Б.Захаров, 1991).

Чаще всего для наложения панкреатоеюноанастомоза используется выключенная из пассажа по РУ или Брауну тонкая кишка. Однако, исследования многих авторов показывают, что отводящая петля кишки должна быть длиной не менее 80—100 см. Только достаточный по длине отводящий отрезок кишки значительно снижает кишечный рефлюкс, что, в свою очередь, уменьшает вероятность развития панкреатита. (Шалимов и соавторы, 1988,1993, Гальперин и другие, 1995).

В последнее время для улучшения результатов хирургических вмешательств и предотвращения рефлюксов предлагаются операции с формированием различных видов клапанов в области анастомоза между протоком и тонкой кишкой. (Тарасевич И. С., 1988).

Таким образом, создание новых, более надежных, способов формирования антирефлюксных вставок, позволит снизить число гнойно-септических осложнений и летальности после операций по поводу рака ге-пато-панкреатодуоденальной зоны. Научный поиск в данном направлении требует дальнейшей разработки в условиях клиники.

Цель исследования

Снижение числа послеоперационных осложнений и летальности от них при наложении панкреатоеюноанастомоза, за счет профилактики и предупреждения рефлюкса инфицированного кишечного содержимого в проток поджелудочной железы при нерезектабельном раке билиопанкреа-тодуоденальной зоны.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить опыт торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института по паллиативному хирургическому лечению нерезектабельного рака гепатопанкреатодуоде-нальной зоны в период с 1993 по 2006 г.

2. Разработать способы формирования антирефлюксной вставки при паллиативных операциях по поводу рака гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. Определить показания к применению антирефлюксных вставок в клинической практике.

4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты применения антирефлкжсной вставки как способа профилактики послеоперационного рефлюкс-панкреатита.

Научная новизна работы

Впервые в хирургическую практику внедрен способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого в вирсунгов проток, позволяющий предупредить развитие послеоперационного панкреатита при формировании панкреатоэнтероанастомоза (патент РФ №2290082 от 27.12.2006 г.).

Практическая значимость работы

Использование в клинической практике способов профилактики рефлюкса кишечного содержимого снижает число послеоперационных панкреатитов и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

Применение двух способов формирования антирефлкжсной кишечной вставки позволяет индивидуализировать подход к пациенту и тактику дренирующей операции в зависимости от анатомических особенностей тонкой кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических и хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ), кафедры онкологии РостГ-МУ, онкодиспансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту

Продольный панкреатоеюноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отрезке тонкой кишки предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в вирсунгов проток, снижает риск развития пан-креонекроза и несостоятельности швов соустья.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 76 отечественных и 42 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 51 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры послеоперационных осложнений после паллиативных операций по поводу нерезектабелыюго рака гепатопанкреато-дуоденальной зоны свидетельствует о высокой частоте развития острого панкреатита, панкреонекроза, несостоятельности панкреатоеюноанастомо-за, что в целом составляет от 35 до 60% случаев осложнений.

2. Экспериментальное моделирование рефлюкса желчи в вирсунгов проток поджелудочной железы неминуемо приводит к каскаду патологических процессов с исходом в деструктивный панкреатит и панкреонекроз. Уровень амилаземии в основной группе пациентов (512 Е/л) был достоверно на 38,5% (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе (827 Е/л) за счет предупреждения рефлюкса кишечного содержимого в панкреатический проток.

3. Продольный панкреатоеюноанастомоз в сочетании с клапанным механизмом на отключенном отделе тонкой кишки предотвращает реф-люкс кишечного содержимого и снижает частоту развития панкреонекроза и несостоятельности панкреатоэнтеронастомоза в основной группе пациентов, тогда как в контрольной эти осложнения развивались у 6,5 и 16,1% пациентов соответственно. Летальность в основной группе снизилась в 3 раза (3,1 против 9,7% в контроле) (р<0,05).

4. Гладкое течение послеоперационного периода выражается в раннем восстановлении перистальтики кишечника, возобновлении энтераль-ного питания, укорочению сроков лечения. Медиана одногодичной выживаемости после паллиативного хирургического лечения в основной группе была выше и составила 11,2 мес. против 6,2 мес. (р<0,05) в контроле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения развития острого панкреатита при формировании продольного панкреатоэнтероанастомоза рекомендуем разработанные антирефлюксные механизмы. Формировать антирефлюксный механизм целесообразно на расстоянии не менее 40 сантиметров от продольного панкреатоэнтероанастомоза.

2. При достаточной длине брыжейки тонкой кишки целесообразно использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в повороте выделенного сегмента кишки на 45°. При недостаточной длине брыжейки тонкой кишки следует использовать способ профилактики рефлюкса, заключающийся в наложении ряда суживающих просвет тонкой кишки швов.