Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Торакоскопическая симпатспланхнэктомия в лечении больных нерезектабельным раком поджелудочной железы

ои-з

ЯКОВЛЕВА Диана Михайловна

На правах рукописи

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТСПЛАНХНЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

1 1 окт из

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

003480897

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Беляев Алексей Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по,здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » ноября 2009 года в П часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальном}' развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, З&невский пр., д. 1/82).

.2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям органов брюшной полости. Большинство хирургов сосредотачивает свое внимание на резектабельных опухолях, в действительности же к моменту обращения больных большая часть опухолей поджелудочной железы является нерезектабельной (80%). В большинстве случаев первичной задачей лечения рака поджелудочной железы является паллиативная или симптоматическая терапия с максимально возможным уменьшением симптомов заболевания и улучшением качества жизни. Болевой синдром часто является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. При этом медикаментозная терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной (Осипова H.A. и соавт., 1998).

Проблема лечения хронической боли рассматривается как один из основных компонентов паллиативной помощи онкологическим больным. Качество жизни при изучении онкологических заболеваний служит основным критерием клинической эффективности и является одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения.

За последние годы в связи с развитием эндовидеохирургической техники приобрела распространение торакоскопическая

симпатспланхнэктомия, но единого мнения об эффективности и объеме данного оперативного вмешательства нет. Выделение наиболее эффективного малоинвазивного метода, направленного на стабилизацию состояния и купирование болевого синдрома у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы, является первостепенной задачей, направленной на улучшение качества жизни этих пациентов.

Цель исследования

Обоснование выбора оптимального объема торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе периферической нервной системы, направленного на улучшение качества жизни путем уменьшения или

купирования болевого синдрома у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы. Задачи исследования

1. Оценить влияние болевого синдрома на качество жизни больных с нерезектабельными злокачественными опухолями поджелудочной железы.

2. Определить необходимый объем, показания и противопоказания к выполнению торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы, перенесших торакоскопическую симпатспланхнэктомию и без нее.

4. Изучить влияние торакоскопических вмешательств в зависимости от

объема на миоэлектрическую активность ЖКТ, болевой синдром и качество

жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Научная новизна

В работе доказано, что двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным, эффективным методом улучшения качества жизни больных нерезектабельным раком поджелудочной железы. Выявлено влияние торакоскопической симпатспланхнэктомии (ТССЭ) на миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта и болевой синдром у пациентов с опухолями поджелудочной железы (ПЖ). Доказано, что наличие нарушений миоэлектрической активности (НМА) ЖКТ на дооперационном этапе у больных с выраженным болевым синдромом на фоне рака ПЖ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого пареза ЖКТ в после операционном периоде. Практическая значимость

Уменьшение болевого синдрома, отсутствие необходимости применения наркотических аналгетиков облегчает соматическое, психическое состояние и обеспечивает социальную поддержку пациентам раком поджелудочной

железы в инкурабельной стадии заболевания, тем самым, улучшая качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством, двухсторонняя резекция нервных структур - важнейший фактор, обеспечивающий адекватный обезболивающий эффект у больных с нерезектабельным раком ПЖ.

2. Для решения вопроса о выполнении ТССЭ, необходимо обязательное изучение выраженности БС, который снижает КЖ, и миоэлектрической активности ЖКТ в дооперационном периоде.

3. Наличие изначально нарушенной миоэлектрической активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, выполнение и участие в оперативных вмешательствах по теме диссертационного исследования. Автором проведены статистическая обработка и анализ материала, изучение особенностей миоэлектрической активности ЖКТ у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на заседании проблемной комиссии по хирургии НИИ СП им. И.И.Джанелидзе (г.Санкг-Петербург, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г.Харьков, 2008); на I съезде хирургов -гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г.Геленджик, 2009),; на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г.Санкт-Петербург, 2007); на Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, (г. Москва, 2008).

Реализация результатов работы

Результаты исследования диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гепатологии, отдела панкреатологии, отделения неотложной онкологии ГУ СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе, в учебный процесс 2-ой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМеДА им. С.М.Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 1 статья в центральном журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения и библиографического указателя. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель содержит 136 отечественных и 179 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использован ретроспективный анализ, включающий 408 историй болезни (мужчин 224, женщин 184) больных нерезектабельным раком поджелудочной железы с 2000 по 2005 годы и проспективный клинический материал, включающий 152 больных тем же патологическим процессом, которые находились на обследовании и лечении в клиниках Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И.Джанелидзе. в период с 2002 по 2007 годы. Из имеющегося материала выделены группы сравнения: контрольная - пациенты нерезектабельными опухолями поджелудочной железы (ПЖ), выраженным болевым синдромом (БС), получавшие симптоматическую терапию и опытная группа - пациенты с перенесенной ТССЭ.

Среди пациентов проспективного анализа с нерезектабельным раком поджелудочной железы (РПЖ) мужчин было 83 (54,6%), женщин 69 (45,4%).

Возраст пациентов варьировал от 28 до 91 года. Средний возраст больных РПЖ составил 59,2 года - для мужчин и 68,7- для женщин соответственно.

Основными целями применения методов исследования были:

а) определение интенсивности болевого синдрома, исследование качества жизни

б) мониторинг миоэлектрической активности ЖКТ

в) оценка качества примененного лечения.

Из 152 больных 31 (19 мужчин и 12 женщин) перенесли торакоскопические вмешательства на симпатическом отделе периферической нервной системы.

В исследование включались больные с доказанным РПЖ. Больные были распределены на 4 группы в зависимости от тяжести состояния при поступлении в стационар: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, терминальное и выполнен сравнительный анализ КЖ данных групп.

Далее выполнен анализ влияния БС на отдельные показатели КЖ больных с нерезектабельным РПЖ и влияние объема торакоскопического вмешательства на выраженность болевого синдрома и качество жизни.

Оценка качества жизни (КЖ) пациентов проводилась нами при помощи опросников качества жизни SF-36 (Ware J. Е., 1993), EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26 во всех группах больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы при поступлении в стационар. До- и после торакоскопического вмешательства у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы, имеющих выраженный болевой синдром.

"SF-36 Health Status Survey" SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах

по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

ЕСЖТС <ЗЬ(2-СЗО является инструментом, защищенные авторскими правами, которые были переведены и проверены на 81 языках и используется в более чем 3000 исследований по всему миру в многоцентровых рандомизированных исследованиях в Европе. Современная версия-ЕСЖТС (5Ь(3-СЗО включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие). 3 шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего КЖ и одиночных пунктов.

Модуль ЕСЖТС <ЗЬС)-РАШ6 позволяет оценить специфические аспекты жизни больных раком ПЖ, которые не находят отражения в базовом опроснике. Он включает шкалу оценки боли, желтухи, кахексии, диспепсии, сексуальности, удовлетворения лечением, финансовыми сложностями. Для каждой шкалы и пункта производится линейная трансформация необработанных оценок в баллы по шкале от 0 до 100; оценка 100 баллов по определенной шкале или пункту соответствует или наилучшей из возможных оценок функции/качества жизни, или максимальному проявлению симптома.

Гастроэнтерологический мониторинг был выполнен 62 пациентам с нерезектабельными опухолями ПЖ и 18 «условно здоровым» добровольцам с помощью медицинского программно-аппаратного комплекса «ГАСТРОН-1» на дооперационном этапе. Из них - 26 больных перенесли различные объемы торакоскопических вмешательств. Данной группе ЭГИГ была так же выполнена через 1 месяц после оперативного вмешательства.

Выполнена сравнительная оценка миоэлектрической активности (МЭА) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) «условно здоровых» добровольцев (контрольная группа) с больными нерезектабельным РПЖ (основная группа), которые были распределены на 3 подгруппы в зависимости от интенсивности БС и типа моторики.

00 00

Исследование проводилось в первой половине дня (с 9 до 10 ) натощак с водной нагрузкой на 10 минуте исследования (200мл теплой питьевой воды). За 12 часов до проведения ЭГИГ из комплекса интенсивной терапии нами исключены лекарственные препараты, влияющие на двигательную активность ЖКТ: прокинетики, холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, а также энтеральное питание.

Данные обработки выводятся в виде таблиц числовых значений и графиков. Применение в анализе специально разработанных оригинальных алгоритмов, выявляющих связь между электрической и моторной активностью, позволяло наглядно представить информацию о состоянии моторики в виде таблиц и графиков, пригодных для клинической интерпретации.

Основной оценкой эффективности лечения служили снижение интенсивности болевого синдрома (БС) и улучшение качества жизни, которые мы оценивали по опросникам SF - 36 через 1 месяц, EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-PAN26 через 1 неделю, 1 месяц после перенесенного торакоскопического вмешательства и отсутствие выраженных нарушений МЭА ЖКТ в послеоперационном периоде.

Все методы обследования пациентов как до, так и после лечебных мероприятий соответствовали Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - 10), которая применяется в нашей стране с 1999 года и стандартам (протоколам) диагностики и лечения органов пищеварения, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98 г.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, значимость различий определяли по Т-критерию Вилкоксона, медианному критерию. Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для IBM PS/AT "Statistica 5.5 for Windows" и модулем анализа данных "Microsoft Excel 2000".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ретроспективном и проспективном анализе структуры госпитализированных больных в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе за 2000 - 2007 годы среднее количество больных онкозаболеваниями различной локализации, получавших стационарное лечение в год - 761, из них 92 пациента раком гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ). В 74% случаев (68 больных) злокачественных новообразований ГПДЗ диагностирован рак ПЖ

Смертность составила 40,23% от общего количества больных, получавших лечение, с онкопатологией ГПДЗ и 3,51% от всех больных злокачественными новообразованиями с 2000 по 2007 годы. Из всех умерших больных состояние 20% при поступлении оценивалось как терминальное (эрозивные кровотечения, гиперосмолярная кома, полиорганная недостаточность тяжелой степени). В основном летальные исходы обусловлены полиорганной недостаточностью на фоне прогрессирования ракового процесса.

Ретроспективно изучены 408 историй болезни пациентов РПЖ, получавших лечение с 2000-2005 год. При анализе полученных данных, в 39,8% случаев (162 пациента) при поступлении больных в стационар диагноз был ранее установлен, в 50,5% (205) - в результате обследования и в 9,7% (40) - интраоперационно или при аутопсии. Лишь у одного больного (0,3%) заболевание было диагностировано на доклиническом этапе вследствие диспансеризации. Метастатическое поражение печени при первичной госпитализации выявлено у 52,1% больных. Начало клинических проявлений заболевания до поступления в стационар в среднем составило 3,1 месяца.

Информативность различных методов исследований представлена в таблице 1. При этом наиболее информативными методами диагностики нерезектабельности новообразования ПЖ были МСКТ и МРТ в сосудистом режиме. Высокая разрешающая способность данных методов исследований позволяет отказаться от «ненужной» лапаротомии, которая только усугубляет КЖ пациентов с нерезектабельными опухолями ПЖ.

Таблица 1

Диагностическая ценность различных методов исследований при РПЖ

Методы диагностики Выявление опухоли(%)

Лучевые (86,4%) УЗИ 78

МСКТ 86,2

МРТ 95

ФГДС (44,6%) сдавление извне 36,5

Прорастание 6,6

стеноз на фоне прорастания 1,5

Онкомаркеры (72,4%) СА 19.9 90,3

СЕА 69,8

АФП 57,1

Нами выполнен проспективный анализ количества и объема паллиативных оперативных вмешательств у пациентов нерезектабельным раком ПЖ, получавших стационаное лечение с 2003 по 2007 годы (таблица 2). В 94,2% случаев опухолевого поражения ПЖ, осложненного механической желтухой, выполнены различного объема дренирующие оперативные вмешательства (билиодигестивные анастомозы, чрескожно-чреспеченочное холангаодренирование, холецисто - или холедохостомии).

При первичной госпитализации БС различной интенсивности отмечен у 37,9% пациентов, из них у 15,8% выраженный. С течением времени на фоне прогрессирования заболевания у 45,8% больных выявлен выраженный стойкий болевой синдром, плохо купируемый нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в 7,7%- умеренный, хорошо корригируемый обезболивающей терапией.

В работе использован клинический материал, включающий 121 больного раком поджелудочной железы. В исследование включались больные с

доказанным нерезектабельным раком ПЖ, пациенты, перенесшие гастропанкреатодуоденальную резекцию, в анализ не входили.

Таблица 2

Паллиативные операции в зависимости от локализации опухолевого процесса в поджелудочной железе с 2003 по 2007 гг. (проспективный анализ)

По объему эперативного вмешательства Количество операций

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

Гепатикоеюностомия по Ру 31 25 26 22 28

Холецистоеюностомия 28 22 18 19 16

ЧЧХ - дренирование - - - 33 32

ЧЧХ - стентирование - - - 7 11

ТТСЭ 4 4 6 8 7

ВСЕГО: 63 51 50 89 94

При ретроспективном анализе получаемой терапии по поводу болевого синдрома, схемы терапии соответствовали рекомендациям усовершенствованной «анальгетической лестницы», разработанной Михайловичем В.М. и Игнатовым Ю.Д. (1990г.) (Рис. 1).

Выполнен проспективный анализ терапии БС пациентов нерезектабельным РПЖ, получавших стационарное лечение с 2003 - 2007гг. Все пациенты с выраженным болевым синдромом были распределены на 2 группы: основная - получавшие консервативную терапию, контрольная -подвергнутые двухсторонней ТССЭ. В основную группу вошли пациенты с выраженным болевым синдромом, которым в связи с высоким риском анестезиологического пособия ТССЭ не выполнялась (14 больных). При этом средняя продолжительность жизни пациентов в обеих группах составила 5,5 месяцев от момента постановки диагноза.

Неш ркотическце анальгетики

Постановку диагноза | ; Слабые наркотические анальгетики

; | Сильнодействующие

: ; наркотические

: : анальгетики

Догоспита льный этап 1 ; 2 ; 3 4 5 месяцы

Рис. 1. Используемая терапия в группе пациентов, получавших консервативную терапию.

У пациентов подвергнутых двухсторонней ТССЭ обращало на себя внимание применение ненаркотических анальгетиков и слабых наркотических анальгетиков, только на далеко зашедших стадиях заболевания (Рис. 2).

Ненарко: ические анальгетики ;

: Ненаркотические анальгетики

ТССЭ

' Слабые

Постановка диагноза! наркотические анальгетики

;

Догоспи тальный этап 1 2 3 4 5 | месяцы

Рис. 2. Используемая терапия в группе пациентов, подвергнутых двухсторонней ТССЭ.

При этом их применение в основном обусловлено осложнениями со стороны органов грудной полости (плеврит, пневмония); слабых наркотических анальгетиков - в среднем за 1 неделю до летального исхода с целью седации.

Таким образом, при ретроспективном и проспективном анализах выявлено влияние двухсторонней ТССЭ на наиболее часто используемую схему анальгетической терапии болевого синдрома.

Далее сравнивали ЮК, используя опросники КЖ ББ-Зб, ЕСЖТС (2Ь<3-СЗО и ЕСЖТС ОЬС^-РАШб в зависимости от тяжести состояния при поступлении. При этом на ранних стадиях заболевания физическое состояние не нарушено или нарушено незначительно. Однако прослеживаются отчетливые изменения психологического и социального функционирования. В поздних стадиях онкологического заболевания прослеживаются критические изменения во всех сферах жизнедеятельности.

При сравнительном анализе физического компонента здоровья (ФКЗ) и психического компонента здоровья (ПКЗ) в 1 и 2 группах пациентов (в удовлетворительном состоянии и средней степени тяжести) в зависимости от наличия болевого синдрома, получены статистически достоверные отличия в значениях показателей ПКЗ (р<0,01) и отсутствие различий показателей ФКЗ (р>0,05). Что так же свидетельствовало об однородности выборок по тяжести состояния. В 3 группе (тяжелое состояние) статистически достоверных отличий по показателям ПКЗ и ФКЗ не получено (р>0,1).

Используя опросники качества жизни ЕОЯТС ОИЗ-СЗО и ЕОЯТС С?ЬС)-РАЫ26, выполнено распределение больных на группы и сравнение по интенсивности БС для решения вопроса о необходимости применения ТССЭ.

Учитывая известные данные о влиянии симпатической нервной системы на функцию ЖКТ, мы посчитали необходимым изучить его моторно-эвакуаторную функцию до и после ТССЭ, ввиду отсутствия информации по этому вопросу в доступных нам литературных источниках.

На дооперационном этапе у 62 больных была обследована моторно-эвакуаторная функция ЖКТ методом электрогасТроинтестинографии (ЭГИГ). В основную группу вошли пациенты нерезектабельным РПЖ. Далее основная группа была распределена на 3 подгруппы по изменениям миоэлектрической активности (МЭА) ЖКТ и наличию БС. Сравнение производили с группой контроля - «условно здоровых» добровольцев (18 человек). Оперированы только пациенты с выраженным болевым синдромом (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по группам в зависимости от типа моторики

ЖКТ и наличия или отсутствия болевого синдрома

Этапы обследования Количество больных

Условно-здоровые Рак ПЖ без БСине НМА ЖКТ РакПЖс выраженным БС и без признаков НМА ЖКТ РакПЖ с выраженным БС и признаками НМА ЖКТ

Дооперационный 18 24 30 8

Послеоперационный - - 25 6

Одним из звеньев патогенеза нарушения моторной активности (НМА) ЖКТ является нарушение автономной координационной регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, проявляющегося блокадой генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК). Отражением его деятельности является биоэлектрическая активность ЖКТ.

При анализе данных ЭГИГ производился расчет мощности миоэлектрической активности отделов ЖКТ за период измерения приведённый к единице времени в одну минуту (мкВ/мин). Определялась базальная, максимальная, средние показатели мощности МЭА ЖКТ, при этом оценивались как абсолютные значения МЭА, так и отношение средних показателей мощности МЭА проксимальных отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная и тощая кишка) к мощности МЭА дистальных отделов

ЖКТ (подвздошная и толстая кишка) и коэффициента координированное™ (КК), характеризующего работу ММК.

При исследовании МЭА ЖКТ больных РПЖ были выявлены два типа моторной активности ЖКТ: нарушенная и «условно» не нарушенная. За «условно» не нарушенную моторную активность принимался гипомоторный тип активности ЖКТ - в основном за счет сниженной МЭА тонкой кишки, для НМА - гипермоторный тип, за счет ДПК, тощей кишки и вырженной гипомоторики подвздошной кишки, дискоординированности моторики всего ЖКТ, связанной с нарушением генерации ММК. Поэтому были исследованы показатели МЭА в зонах генерации ММК, а именно в гастродуоденальном, дуоденоеюенальном и илеоцекальном переходах.

В качестве контрольной группы использованы «условно здоровые» добровольцы, при этом нормальный уровень средних показателей суммарной мощности МЭА ЖКТ составил 493,25,5±343,4мкВ/мин. В исследуемых группах: РПЖ без БС и нарушенной моторной активности ЖКТ 304±251,25 мкВ/мин, РПЖ с выраженным БС и без признаков нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ 276,84±240,5мкВ/мин и рак ПЖ с выраженным БС и признаками НМА ЖКТ 503±408,85мкВ/мин соответственно.

Уменьшение средних показателей (СП) суммарной мощности МЭА на 38,2% отмечено в группе с РПЖ без БС, причем как за счет снижения активности проксимальных, так и дистальных отделов ЖКТ. В группе больных, имеющих выраженный БС и клинические проявления НМА (тошнота, отрыжка, срыгивание, рвота, вздутие живота) отмечено повышение суммарной мощности средних показателей миоэлектрической ативности ЖКТ на 9% в основном за счет проксимальных отделов ЖКТ - повышения МЭА ДПК 186,75±172,1 мкВ/мин и тощей кишки 220,1±166,1 мкВ/мин, при этом, тонус подвздошной кишки был значительно ниже, чем в контрольной группе. В группе больных, имеющих выраженный БС без нарушения моторики обращает на себя внимание незначительное различие в суммарной мощности СП МЭА в сравнении с группой больных РПЖ без БС.

При анализе коэффициентов координированное™ в зонах генерации ММК у различных групп пациентов (таблица 4) выявлено, что электрическая активность гастродуоденального перехода статистически достоверно не отличалась (р>0,05).

Таблица 4

Коэффициент координированное™ в зонах генерации мигрирующего миоэлеюгрического комплекса у различных групп пациентов в дооперационном периоде

Зоны генерации Коэффициент координированное™

Норма Рак ПЖ без БС и н НМА ЖКТ РакПЖс выраженным БС и без признаков НМА ЖКТ РакПЖ с выраженным БС и признаками НМА ЖКТ

ГДП 1,027±0,003 1,051±0,009 1,085±0,005 1,041 ±0,001

ДЕП 2,126±0,014 2,096±0,034 2,186±0,004 1,915±0,015

ИЦП 2,523±0,077 1,289±0,021 1,265±0,005 1,353±0,003

ГДП - гастродуоденальный переход; ДЕП - дуоденоеюнальный переход;

ИЦП - илеоцекальный переход

В тоже время определено статистически значимое снижение электрической активности дуоденоеюенального перехода у пациентов нерезектабельным РПЖ, имеющих выраженный БС и признаки НМА ЖКТ. При сравнительном анализе электрической активности в илеоцекальной зоне всех групп больных раком ПЖ по сравнению с группой контроля отмечено статистически значимое снижение электрической активности - примерно в 2 раза (р<0,01).

С 2002 по 2008 год торакоскопические вмешательства на симпатической нервной системе были выполнены 31 больному с нерезектабельным раком ПЖ (19 мужчин, 12 женщин) средний возраст которых составил 60,2 года. Данный вид оперативного вмешательства использовалась нами в сочетании или без симультантных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В 16 случаях как самостоятельное оперативное вмешательство и как симультантная

операция у 15 пациентов. По объему оперативного вмешательства пациенты были распределены на 4 группы (таблица 5).

Таблица 5

Количество больных в группах, распределенных по объему торакоскопического вмешательства

Правосторонняя ТССЭ Левосторонняя ТССЭ 2х-сторонняя ТССЭ 2х-сторонняя ТСТ Всего

Кол-во больных 5 9 10 7 31

В 5 случаях односторонние оперативные вмешательства обусловлены становлением освоения методики (2002 год), в 9 случаях - техническими сложностями во время операции (выраженные плевральные сращения у 1 пациента, анатомические особенности так же у 1), нестабильностью гемодинамических показателей, связанных с сопутствующей соматической патологией и явлениями полиорганной недостаточности на фоне раковой интоксикации у 7 больных.

В раннем послеоперационном периоде (1 неделя) 28 пациентов отметили уменьшение БС, 8 из них - его полное купирование. У 3 больных эффект достигнут не был (2 - после правосторонней ТССЭ, 1 - после левосторонней). Однако с течением времени, в среднем, от 1 до 2 недель у 17 больных возник рецидив БС (все пациенты, перенесшие односторонние оперативные вмешательства и 6 - 2х-стороннюю торакоскопическую спланхникотомию (ТСТ). В данной группе у 12 пациентов отмечено полное восстановление болевого синдрома, а у 5, перенесших 2х-стороннюю ТСТ, лишь его не значительный регресс. При статистическом анализе в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 месяц) не получено достоверных различий (р>0,2) показателей интенсивности БС в группах после

односторонней ТССЭ и 2х-сторонней ТСТ в сравнении с дооперационными показателями (Рис.4). Хороший стойкий эффект от оперативного вмешательства отмечен в 38,7% случаев (10 пациентов перенесших 2х -стороннюю ТССЭ, 1- после 2х - сторонней ТСТ).

Изменение ЕС в зависимости от объема операции и сроков п/о периода (ЕОЫТС <}Ь<3-С30, ОЬ<3-РАШ6)

объем операции

Идо операции

0 через 1нед. после ТС

□ через 1 мес после ТС

Рис. 4. Динамика болевого синдрома в зависимости от объема оперативного вмешательства и сроков послеоперационного периода.

1 - правосторонняя ТССЭ; 2 - левосторонняя ТССЭ; 3 - 2х сторонняя ТССЭ; 4 - 2х сторонняя ТСТ

Так же доказательством эффективности 2х-сторонней ТССЭ, служит положительная динамика в снижении интенсивности БС в группе пациентов, находящихся на обезболивающей терапии наркотическими анальгетиками. Но в связи с формированием стойкой психологической зависимости на фоне длительного применения данной группы препаратов, отказаться от их приема пациенты не всегда способны.

При сравнительном анализе физического и психического компонентов здоровья групп пациентов нерезектабельным РПЖ, подвергнутых ТССЭ и группы получавшей консервативную терапию, выявлена их статистически достоверная разница (р<0,05). Оценивая выраженность болевого синдрома в

тех же группах пациентов, с течением времени на фоне прогрессирования заболевания получена статистически достоверная разница (р<0,05) показателей в зависимости от проводимой терапии (Рис.6).

Интенсивность болевого синдрома на фоне прогрессирования заболевания в зависимости от получаемой терапии(8Р-36)

при 2 4

поступлении месяцы

Рис. 6. Динамика интенсивности болевого синдрома с течением времени на фоне прогрессирования заболевания в зависимости от получаемой терапии.

После перенесенного торакоскопического вмешательства у пациентов без нарушения моторики достоверного снижения суммарной мощности средних показателей МЭА ЖКТ не отмечено (276,84±240,5мкВ/мин и 353,9±194,53мкВ/мин (р>0,05), а в группе с явлениями НМА ЖКТ - примерно в 5 раз (с 503±408,85 до 103,1±85,93 мкВ/мин) снижение суммарной мощности средних показателей миоэлектрической активности ЖКТ (р<0,01) за счет снижения МЭА во всех отделах ЖКТ.

Отношение средних показателей МЭА проксимальных к дистальным отделам ЖКТ в группах подвергнутых ТССЭ вне зависимости от объема оперативного вмешательства в послеоперационном периоде снизился примерно в 1,5 раза, что свидетельствует о двигательных нарушениях ЖКТ,

клинически значимых у больных, имеющих изначальное нарушение моторной активности ЖКТ.

При сравнении показателей миоэлектрической активности ЖКТ пациентов, подвергнутых ТССЭ в до- и после операционном периодах (таблица 6), статистически достоверных отличий электрической активности гастродуоденального перехода не выявлено (р>0,1).

Таблица 6

Коэффициент координированности в зонах генерации ММК у различных

групп пациентов в послеоперационном периоде

Коэффициент координированности

& До ТССЭ После ТССЭ

и <0 и « Я О СП РакПЖс выраженным БС и без признаков НМА ЖКТ РакПЖ с выраженным БС и признаками НМА ЖКТ РакПЖс выраженным БС и без признаков НМА ЖКТ РакПЖ с выраженным БС и признаками НМА ЖКТ

гдп 1,085±0,005 1,041 ±0,001 1,046±0,006 1,043±0,003

ДЕП 2,186±0,004 1,915±0,015 2,673±0,013 1,837±0,003

ИЦП 1,265±0,005 1,353±0,003 1,321±0,001 1,175±0,005

Отмечено значительное повышение электрической активности в послеоперационном периоде в группе пациентов без признаков НМА на уровне дуоденоеюнального перехода и не значительное повышение - в илеоцекальной зоне. Статистически значимое снижение показателей электрической активности водителя ритма в дуоденоеюнальном (р<0,01) и илеоцекальном переходах в группе больных с нарушенной миоэлектрической активностью в после операционном периоде (р<0,05).

Клинически в раннем послеоперационном периоде у данных 6 пациентов отмечено снижение уровня БС и развитие стойкого пареза ЖКТ плохо корригируемого медикаментозно. По объему выполненного оперативного вмешательства: 1-левосторонняя ТССЭ, 3 - 2х-сторонняя ТСТ и 2 - 2х-

сторонняя ТССЭ. В течение 1-3 недель у 4 больных возник рецидив БС равного или более выраженного по интенсивности дооперационному. В результате, данная методика не только не помогла, а ухудшила КЖ больных.

Таким образом, 2х-сторонняя ТССЭ является малоинвазивым, эффективным оперативным вмешательством, позволяющим уменьшить интенсивность БС или купировать его, и таким образом, улучшающим качество жизни больных РПЖ. В предоперационном периоде обязательно изучение качества жизни и миоэлектрической активности ЖКТ для решения вопроса о необходимости выполнения данного оперативного вмешательства и возможного развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Между болевым синдромом и качеством жизни больных нерезектабельным раком поджелудочной железы существует прямая зависимость. Устранение болевого синдрома является первостепенной задачей в оказании паллиативной помощи данным пациентам. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии необходимо обязательное изучение качества жизни пациента, выраженности болевого синдрома и моторной активности желудочно-кишечного тракта в дооперационном периоде.

2. При исследовании миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта пациентов с раком поджелудочной железы выявлены два типа моторной активности: гипомоторный и гипермоторный. Гипермоторному типу соответствует дискоординированность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации мигрирующего миолектрического комплекса.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия вызывает нарушение генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне дуоденальноеюнального и илеоцекального переходов, приводящее к стойкому послеоперационному парезу ЖКТ у больных, имеющих гипермоторный тип миоэлектрической активности. Наличие нарушенной миоэлектрической

активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхпэктомии.

4. Двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством в лечении хронического болевого синдрома и улучшении качества жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Двухсторонняя резекция нервных структур является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии больным нерезектабельным раком поджелудочной железы, на дооперационном этапе необходимо изучение выраженности болевого синдрома. Наличие хорошо купируемого ненаркотическими аналгетиками болевого синдрома, высокий риск анестезиологического пособия, наличие постоянного электрокардиостимулятора и выраженные плевро-легочные сращения являются противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

2. В предоперационном периоде необходимо оценить миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта. Гипермоторный тип активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия обязательна в' полном объеме, т.е. двухстороннее пересечение спланхнических нервов и симпатических стволов на протяжении, т.к. только данный объем является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

4. При высоком риске выполнения односторонней торакоскопической симпатспланхнэктомии от оперативного вмешательства рекомендуется воздержаться в связи с отсутствием эффекта при данном объеме и возможным развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

5. Рекомендовано решение вопроса о применении торакоскопической симпатспланхнэктомии до назначения наркотических аналгетиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багненко С,Ф. Место нарушений моторики двенадцатиперстной кишки в развитии диспепсических болей после лапароскопической холецистэктомии / С.Ф.Багненко, В.Г.Назаров, М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С.14.

2. Багненко С.Ф. Место торакоскопической симпатспланхнэктомии в лечении болевого синдрома у больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы / С.Ф.Багненко, М.Ю.Кабанов, В.И.Иванов, Д.М.Яковлева // Скорая медицинская помощь. -2004. - Т.5, №3.-С.2И -212„

3. Синенченко Г.И. Роль серотонина адипината в нормализации моторики кишки в раннем послеоперационном периоде / Г.И.Синенченко, М.Ю.Кабанов,

A.В.Колунов, Д.МЛковлева // Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период социально-экономических реформ: Сб. работ науч.- практ. конф., посвященной 290-летию 1 Военно-морского клинич. Госпиталя. - СПб., 2005.-С. 126-127.

4. Кабанов М.Ю. Перифирическая электрогастроинтестинография в диагностике послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости / М.Ю.Кабанов, А.В.Колунов, Д.М.Яковлева // Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период социально-экономических реформ: Сб. работ науч.- практ. конф., посвященной 290-летию 1 Военно-морского клинич. Госпиталя. - СПб., 2005. - С. 55-56.

5. Багненко С.Ф. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия как метод, улучшающий качество жизни больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы / С.Ф.Багненко, М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева,

B.И.Иванов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2007. - С. 259-260.

6. Яковлева Д.М. Роль торакоскопической симпатспланхнэктомии в лечении хронического болевого синдрома у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы / Д.М.Яковлева // Анналы хирургической гепатологии. -2007.-Т.12, №3.-С. 288.

7. Багненко С.Ф. Применение сменных транспеченочных каркасных стентов у больных с посттравматическими стриктурами печеночного и общего желчного протока / С.Ф.Багненко, В.Е.Савелло, М.Ю.Кабанов, А.Ю.Корольков, Д.М.Яковлева // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. -2008. - Т. 167, №2. - С. 69-72.

8. Багненко С.Ф. Торакоскопичесая симпатспланхнэктомия в комплексном лечении болевого синдрома / С.Ф.Багненко, М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева, А.В.Краденов // Харьковская хирургическая школа. - 2008. - Т.29, №2. - С. 76-79.

9. Багненко С.Ф. Место чрескожных дренирующих вмешательств в лечении механической желтухи доброкачественного генеза у пациентов с различным типом дуоденальной моторики / С.Ф.Багненко, М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева, А.А.Алиева // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, №3. - С. 106-107.

10. Багненко С.Ф. Каркасное стентирование в комплексном лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчевыводящих протоков / С.Ф.Багненко, М.Ю.Кабанов, А.Ю.Корольков, Д.М.Яковлева // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13, №3. - С. 106.

11. Багненко С.Ф. Чрескожные дренирующие вмешательства в лечении механической желтухи различного генеза у пациентов с. различным типом дуоденальной моторики / С.Ф.Багненко, "М.Ю.Кабанов, Д.М.Яковлева, А.В.Краденов // Харьковская хирургическая школа.-2009.-Т. 2, №1.-С.69 - 70.

Подписано в печать 06. 10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 518. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность темы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям органов брюшной полости. Из них от 60% до 80% являются нерезектабельными. Ко времени установления диагноза более чем у 80% больных имеются распространенные формы рака (Bottger Т.С, Junginger Т. 1999), в том числе у 60—70% определяются метастазы в печени, у 40% — диссеминация по брюшной полости (Fennelly D., KelsenD.P.,1996).

Медиана общей продолжительности жизни больных распространенным нерезектабельным РПЖ от момента установления диагноза составляет 3—6 месяцев, на протяжении первого года умирает около 85% больных (Willett C.G, Clark J.W. 2003). Заболеваемость раком ПЖ за последние 30 лет в нашей стране возросла на 30% и составляет 9,5 мужчины и 7,6 женщины на 100.000 населения.

Большинство хирургов сосредотачивает свое внимание на резектабельных опухолях, в действительности же к моменту обращения больных большая часть опухолей поджелудочной железы является нерезектабельной (80%) и выбор оптимального способа паллиативных операций при соответствующих к ним показаниях имеет важное значение для максимального продления жизни пациентов и улучшения ее качества.

Качество жизни при изучении онкологических заболеваний служит основным критерием клинической эффективности и является одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии - это восстановление или сохранение качества жизни: Понимание недостаточности оценки только биологических последствий воздействия злокачественного процесса на пациента выделило восстановление качества жизни как новую цель лечения.

Болевой синдром при раке поджелудочной железы в 70% случаев является главным проявлением заболевания, но только 20-50% из них получают эффективное обезболивание (Осипова Н.А. и соавт., 1998). Система специализированной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в нашей стране, как и во многих других странах мира, находится в стадии становления, а избавлением от боли этого контингента больных занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в этой области. Подавляющее большинство этих пациентов находится в домашних условиях и не получает полноценной помощи (Осипова Н.А. и соавт., 1998).

Хирургия боли" при заболеваниях поджелудочной железы имеет более чем полувековую историю. Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы - резекция полулунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т.д. - оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., 1965; Трунин М.А. и соавт., 1967; Copping J. et al., 1969; Sadar E.S. et al., 1974; Sauvanet A. et al., 1992; White T.T. et al., 1966).

С целью устранения болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы в настоящее время приобрела распространение тораскопическая спланхникосимпатэктомия (Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Melki J. et al., 1993; Wong G., et al., 2001). Однако существует противоположное мнение: блокада чревного сплетения является методом выбора при терапии боли у больных распространенным, нерезектабельным раком поджелудочной железы; эффективность контроля боли возможна без спланхникэктомии в большинстве случаев, при помощи блокады чревного сплетения-50% раствором спирта (Шалимов С.А. и соавт., 2007).

Несмотря на противоположность мнений, задача всех авторов сводится к улучшению качества жизни этих пациентов. f 11

Задачей нашей работы явилось выделение наиболее эффективного малоинвазивного метода, направленного на стабилизацию состояния и купирование болевого синдрома у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Цель исследования.

Обоснование выбора оптимального объема торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе периферической нервной системы, направленного на улучшение качества жизни путем -уменьшения или купирования болевого синдрома больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние болевого синдрома на качество жизни больных с нерезектабельными злокачественными опухолями поджелудочной железы.

2. Определить необходимый объем, показания и противопоказания к выполнению торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы, перенесших торакоскопическую симпатспланхнэктомию и без нее.

4. Изучить влияние торакоскопических вмешательств в зависимости от объема на миоэлектрическую активность ЖКТ, болевой синдром и качество жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Научная новизна.

В работе доказано, что двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным, эффективным методом улучшения^ качества жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Изучена миоэлектрическая активность желудочноt i ь f S кишечного тракта пациентов с опухолями ПЖ в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома (БС) и признаков нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в до- и после операционном периодах. Оценено влияние торакоскопической симпатспланхнэктомии (ТССЭ) на формирование мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК) и интенсивность болевого синдрома у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы (ПЖ). Установлено, что после перенесенного торакоскопического вмешательства у пациентов с признаками нарушения моторики ЖКТ, снижается суммарная мощность средних показателей миоэлектрической активности (МЭА) ЖКТ примерно в 5 раз за счет снижения моторной активности во всех отделах ЖКТ. Выяснено отсутствие влияния ТССЭ на формирование ММК в зоне гастродуоденального перехода. Выявлено, что у пациентов с признаками нарушенной МЭА ЖКТ после перенесенной ТССЭ происходит гиперактивация водителя ритма в зоне дуоденоеюнального перехода. В группе с ненарушенной МЭА сохраняется смена автономной регуляции моторики как тонкой, так и толстой кишки, объективным отражением которой является снижение электрической активности ММК в зоне дуоденальноеюнального и илеоцекального переходов.

Доказано, что наличие нарушений миоэлектрической активности (НМА)

ЖКТ на дооперационном этапе у больных с выраженным болевым t синдромом на фоне рака ПЖ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого пареза ЖКТ в после операционном периоде.

Практическая значимость. Уменьшение болевого синдрома, отсутствие необходимости применения наркотических аналгетиков облегчает соматическое, психическое состояние и обеспечивает социальную поддержку пациентам раком поджелудочной железы в инкурабельной стадии заболевания, тем самым, улучшая качество жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством, двухсторонняя резекция нервных структур - важнейший фактор, обеспечивающий адекватный обезболивающий эффект у больных с нерезектабельным раком ПЖ.

2. Для решения вопроса о выполнении ТССЭ, необходимо обязательное изучение выраженности БС, который снижает КЖ, и миоэлектрической активности ЖКТ в дооперационном периоде.

3. Наличие изначально нарушенной миоэлектрической активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на заседании проблемной комиссии по хирургии НИИ СП им. И.И.Джанелидзе (г.Санкт-Петербург, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Харьков,

2008); на I съезде хирургов - гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г.Геленджик,

2009),; на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г.Санкт-Петербург, 2007); на Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, (г. Москва, 2008).

Внедрение работы.

Научно-практические разработки диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гепатологии, отдела панкреатологии, отделения неотложной онкологии ГУ СПб НИИСП им. И.И.

Джанелидзе, в учебный процесс 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМеДА им. С.М.Кирова.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 1 статья в центральном журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения и библиографического указателя. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель содержит 136 отечественных и 179 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Между болевым синдромом и качеством жизни больных нерезектабельным раком поджелудочной железы существует прямая зависимость. Устранение болевого синдрома является первостепенной задачей в оказании паллиативной помощи данным пациентам. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии необходимо обязательное изучение качества жизни пациента, выраженности болевого синдрома и моторной активности желудочно-кишечного тракта в дооперационном периоде.

2. При исследовании миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта пациентов с раком поджелудочной железы выявлены два типа моторной активности: гипомоторный и гипермоторный. Гипермоторному типу соответствует дискоординированность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации мигрирующего миолектрического комплекса.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия вызывает нарушение генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне дуоденальноеюнального и илеоцекального переходов, приводящее к стойкому послеоперационному парезу ЖКТ у больных, имеющих гипермоторный тип миоэлектрической активности. Наличие нарушенной миоэлектрической активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхпэктомии.

4. Двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством в лечении хронического болевого синдрома и улучшении качества жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Двухсторонняя резекция нервных структур является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии больным нерезектабельным раком поджелудочной железы, на дооперационном этапе необходимо изучение выраженности болевого синдрома. Наличие хорошо купируемого ненаркотическими аналгетиками болевого синдрома, высокий риск анестезиологического пособия, наличие постоянного электрокардиостимулятора и выраженные плевро-легочные сращения являются противопоказанием- к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

2. В предоперационном периоде необходимо оценить миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта. Гипермоторный тип активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия обязательна в полном объеме, т.е. двухстороннее пересечение спланхнических нервов и симпатических стволов на протяжении, т.к. только данный объем является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

4. При высоком риске выполнения односторонней торакоскопической симпатспланхнэктомии от оперативного вмешательства рекомендуется воздержаться в связи с отсутствием эффекта при данном объеме и возможным развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

5. Рекомендовано решение вопроса о применении торакоскопической симпатспланхнэктомии до назначения наркотических аналгетиков.