Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки

Фокин, Дмитрий Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фокин, Дмитрий Владимирович Красноярск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки

. / / о 1

На правах рукописи

Фокин Дмитрий Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003474772

Красноярск - 2009

003474772

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ИПО « Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно -Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Сухорукое Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Евгений Георгиевич Белобородое Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская Московская Академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 037. 02 при ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного университета им. Проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Колоректальный рак представляет все более актуальную проблему в развитых мировых державах, и прогнозы на ближайшее десятилетие далеко не утешительны. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.

Скрытое течение заболевания на ранних стадиях развития, определенные трудности в диагностике заболевания ведут к высокой частоте запущенных случаев и как следствие - высокой летальности. По данным М.И.Давыдова, Е.М.Аксель (2002г.), Г.И.Воробьева (2008), на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40%. Это обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (Ш-1У стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% больных раком прямой кишки.

Оценивая варианты оперативного лечения, следует иметь в виду, что вмешательства при «низких» раках прямой кишки отличаются высокой трав-матичностью и продолжительностью. Это сопровождается высокой частотой послеоперационных гнойных осложнений. Количество послеоперационных осложнений на фоне комбинированного лечения при низких раках прямой кишки колеблется в пределах 32 - 86% (Т.С. Одарюк соавт. 2003; Е.В. Ван-цинова с соавт. 2007; В.Т. Кохнюк с соавт. 2007; Ю.Э. Наров с соавт. 2007).

Известно, что развитие опухолевого процесса в организме сопровождается снижением иммунной реактивности. (И.В. Дунаевский, В.И. Гель-фонд,2005). Предоперационная лучевая терапия, проводимая онкологическим больным, усиливает сдвиги иммунитета (С.Г. Бугайцов, А.И. Рыбин, 2007). Однако характер изменения иммунитета у больных с раком прямой кишки, получавших предоперационную лучевую терапию, и степень ее влияния на течение послеоперационного периода остаются малоизученной проблемой.

Предпринимаемые в настоящее время меры профилактики не привели к существенному снижению числа гнойных осложнений. Поэтому разработка новых методов профилактики, основанных на стимуляции иммунологической реактивности организма, представляется актуальной и клинически важной проблемой.

Цель исследования: повысить эффективность профилактики гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комбинированного лечения на частоту и структуру послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки.

2. Исследовать параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных раком прямой кишки на фоне комбинированного лечения.

3. Разработать и внедрить в клинику метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки, основанный на экстракорпоральной иммунокоррекции имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинта.

4. Оценить клиническую эффективность разработанного комплекса профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении больных раком прямой кишки.

Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале проведено изучение показателей иммунитета у больных раком прямой кишки, предварительно (перед хирургическим вмешательством) получавших лучевую терапию. Установлено значительное изменение иммунограммы у пациентов в предоперационном периоде. Впервые показано, что изменения иммунного статуса в варианте иммунодефицита средней тяжести существенно повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Разработана оригинальная методика иммунокоррекции (патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006) с применением экстракорпоральной фиксации препарата «имунофан» на лейкоцитах крови пациента и раннего применения иммуномодулятора Реаферон- ЕС-липинт (per os) при первых признаках восстановления перистальтики кишечника. Впервые в исследовании подтверждена клиническая эффективность разработанной методики, позволившей уменьшить выраженность иммунодефицита и статистически достоверно сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в практику методика иммунокоррекции и профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у пациентов с раком прямой кишки, получавших предоперационную лучевую терапию (патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006, рационализаторские предложения № 56, 57), позволяющая снизить проявления иммунодефицита у больных в предоперационном периоде и сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное лечение рака прямой кишки сопровождается увеличением количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета.

2. Разработанный метод комплексной иммунопрофилактики адаптирован к применению у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки в раннем послеоперационном периоде, и позволяет скорректировать иммунный гомеостаз.

3. Комплекс иммунокоррекции и интраоперационной хирургической терапии позволяет снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 53,1% до 22,6%.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу городского колопроктоло-гического центра на базе МУЗ ГКБ № 20 г. Красноярска, в работу отделения гнойно-септической хирургии МУЗ ГКБ№ 6г. Красноярска. Теоретические и практические результаты работы внедрены в тематику лекционного курса и практические занятия по хирургии на кафедре хирургических болезней ИПО Красноярской государственной медицинского университета. Издано методическое пособие для врачей-хирургов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях краевого научно-практического общества хирургов Красноярского края (Красноярск, 2006, 2007, 2008, 2009); материалах 1го съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан- Удэ, 2005), на 2ом съезде колопроктологов России с международным участием г. Уфа, 2007., Красноярской краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии», 2008.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки. Получено три удостоверения на рационализаторские предложения.

Личный вклад автора. Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, регистрация и анализ всех клинических, функциональных, биохимических и иммунологических параметров обследования пациентов, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Внедрен в клиническую практику способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после комбинированного лечения рака прямой кишки.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами. Библиография включает 189 источников, из них 130 отечественных и 59 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Данная работа проводилась в два этапа в соответствии с поставленными задачами. На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 285 больных раком прямой кишки с целью выявления частоты послеоперационных осложнений за период с 2006 по 2008 годы, лечившихся в Городском центре колопроктологии на базе клинической больницы №20 г.Красноярска (группа сравнения). В исследование включены больные раком прямой кишки, госпитализированные на плановое оперативное лечение.

Мужчин было 146 человек, женщин - 139, соответственно 51,2% и 48,8%. Распределение по возрастным категориям: 8 человек в возрасте от 21 до 40 лет, 87 от 41 до 60 лет. Итого трудоспособная категория включила в себя 95 больных. Старше 60 лет было 190 больных.

Все больные разделены на две подгруппы. Подгруппа больных, у которых выполнено только хирургическое лечение рака прямой кишки, - 158 человек. Причинами невыполнения лучевой терапии служили: у 95 больных индивидуальный отказ от проведения радиотерапии, а 63 пациентам отказано на основании выставленных противопоказаний врачом-радиологом. В подгруппе из 127 больных проведено комбинированное лечение рака прямой кишки: дистанционная гамматерапия по традиционной схеме (C.B. Кана-ев,2003) с выполнением оперативного вмешательства не позднее, чем через 24-48 часов после окончания курса лучевой терапии.

В основное исследование включены 93 больных, у которых изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после операции по поводу рака прямой кишки. Все больные разделены на 3 подгруппы.

Исследуемая подгруппа 1-30 больных, пролеченных только хирургическим методом, без предоперационного курса лучевой терапии.

Исследуемая подгруппа 2-31 больной, получившие комбинированное лечение, заключающееся в сочетании предоперационного интенсивного концентрированного курса лучевой терапии и радикального хирургического лечения.

Исследуемая подгруппа 3-32 больных так же оперированы через 1-2 сутки после предоперационного курса лучевой терапии. Дополнительно им проводилась экстракорпоральная иммунотерапия в сочетании с пероральным приемом Реаферон-ЕС-Липинта. В данной подгруппе изучено состояние иммунитета и влияние иммунокоррекции на развитие и частоту послеоперационных осложнений.

У всех больных в исследуемых подгруппах показатели иммунитета исследованы исходно при поступлении (перед проведением лучевой терапии), после лучевой терапии (подгруппы 2 и 3) и в послеоперационном периоде на 3-й, 6-е и 10-е сутки.

Общая схема комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

Методика предоперационной лучевой терапии у всех больных была стандартной и соответствовала интенсивному концентрированному курсу [Канаев C.B. 2002]: суммарная доза (СД) составляла 20 Гр, разовая доза (РД) 5 Гр. Фракционирование 4-5 дней, интервал до операции 1-3 дня.

Во время операций использовался срединный лапаротомный доступ, защита операционной раны осуществлялась многослойным обшиванием салфетками. При брюшно-промежностных вмешательствах применялся двух-бригадный синхронный метод оперирования. Полость таза после удаления прямой кишки санировалась путем промывания раствором антисептика (ди-оксидин 1%). Для наложения анастомозов использовались сшивающие отечественные аппараты УО - 40 -60; АКА - 2 или АКА -4, или двухрядный шов.

Полость таза при брюшно-промежностных операциях дренировалась со стороны промежности с восстановлением целостности тазовой брюшины. В качестве дренажей использовались силиконовые трубки диаметром до 1,0 см с микроирригаторами.

В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Для улучшения процессов репарации и с целью парентерального питания в первые 5-7 суток переливались белковые препараты и аминокислоты (альбумин 10% - 200 ml, одно-группная плазма - 300 мл, инфузол - 800 мл в сутки). Для улучшения микроциркуляции и профилактики тромбоэмболических осложнений вводились антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

В послеоперационном периоде учитывали частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений: нагноение срединной лапоротомной раны, развитие гнойных процессов в полости малого таза, несостоятельность анастомозов, послеоперационный перитонит, эвентерация, летальность. Развитие и течение гнойно-септических процессов контролировалось клинически, бактериологически, биохимически, иммунологически, рентгенологически.

Все биохимические, общеклинические, иммунологические, рентгенологические исследования выполнялись в соответствующих лабораториях и рентгенологическом отделении городской клинической больницы № 20 г. Красноярска.

Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов имунофаном.

После окончания лучевой терапии и за день до операции больным проводили первый сеанс экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ИФТ) имунофаном.

Кровь пациента забиралась через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл во флакон с антикоагулянтом, в качестве которого использовали гепарин из расчета 25 ЕД./100 мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузиро-вали. В стерильный флакон собирали лейкоцитарную пленку и разводили

раствором ЫаС1 0,9% - 200-250 мл и "Средой 199" 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному. Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляли имунофан из расчета 75-125 мкг на 1x109 лейкоцитов: полученный раствор инкубировали 90 минут при 1:0=370С, затем повторно центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляли раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывали 3 раза раствором №С1 0,9% - 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводили ЫаС1 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливали больному.

Выполнение экстракорпоральной ИФТ

Рис1. Эксфузия 300-500 мл крови

Рис 2. Плазмаэкстракция с отделениеем лейкоцитарной пленки.

|§|||Щ§§| - ■ .

Рис 3.Инкубация лейкоцитов с имунофаном в течение 60 мин.

Рис 4. Реинфузия активированной лейкоцитарной массы на 50 мл 5% раствора глюкозы.

Через сутки после операции проводили второй сеанс экстракорпоральной ИФТ.

Курс лечения Реаферон-ЕС-Липинтом больных раком прямой кишки.

Вечером накануне операции больным назначали Реаферон-ЕС-Липинт 1 млн. ЕД внутрь (per os).

В послеоперационном периоде Реаферон-ЕС-Липинт назначали по 500 тыс. ЕД внутрь, утром, за 30 мин до еды, в течение 3 дней.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета определяли в иммунологической лаборатории. Исследовали следующие показатели клеточного иммунитета: Т-лимфоциты, Т-хелперы (Т-х), Т-супрессоры (Т-с), В-лимфоциты - которые определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана.

Высчитывали иммунорегуляторный индекс - Т-х/Т-с.

Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли методом связывания и поглощения частиц латекса, подсчитывали фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ).

Из показателей гуморального иммунитета определяли иммуноглобулины сыворотки крови методом радиальной диффузии в геле по Манчини с моноспецифическими диагностическими сыворотками против IG G (H+L), IG G (Н), IG М, IG А человека сухих.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом измерения величины светового рассеяния раствора поли-этиленглюкина, который способен осаждать из сыворотки агрегированные иммуноглобулины и ЦИК, на фотоэлектрокалориметре при длине волны 450 нм. За норму были приняты показатели здоровых людей, определенные в лаборатории Центр-СПИД г. Красноярска.

Исследования выполняли перед оперативным вмешательством (сразу после курса лучевой терапии) на 3, 6, 10-е сутки послеоперационного периода.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная

ошибка (m). Уровень значимости отличий при множественном сравнении количественных признаков групп оценивали по непараметрическому критерию Курскала-Уоллиса (Я), попарное сравнение групп по непараметрическому критерию Даннета (Q). Качественные признаки групп оценивали при помощи таблиц сопряженности по критерию %. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р < 0,05 (С. Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Ретроспективный анализ течения послеоперационного периода

При анализе вариантов оперативного лечения больных раком прямой кишки мы придерживались классификации Государственного научного центра колопроктологии (Б.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин 1994), согласно которой все одномоментные операции разделяются на паллиативные, расширенные (подразумевают удаление нескольких отделов толстой кишки, а также региональных лимфатических узлов II-III порядка), комбинированные (удаляются или резецируются органы, вовлеченные в опухолевый процесс за счет прорастания опухоли или наличия отдаленных метастазов) и со-четанные (помимо резекции толстой кишки производится вмешательство на других органах по поводу сопутствующих заболеваний).

Структура выполненных оперативных вмешательств у больных группы сравнения в соответствии с этой классификацией представлена в таблице 1.

Достоверных отличий в объемах оперативных вмешательств, выполненных больным в подгруппах сравнения, выявлено не было.

Таблица 1.

Структура выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки в группе клинического сравнения._

Подгруппы Объем оперативных вмешательств

Паллиативные Расширенные Комбинированные Сочетан-ные

Без лучевой терапии 30 102 9 17

18,99% 64,56% 5,70% 10,76%

С предоперационной лучевой терапией 15 84 14 14

11,87% 66,14% 11,02% 11,02%

Уровень значимости отличий Р 0,09 0,75 0,10 0,84

Всего 45 186 23 31

15,79% 65,26% 8,07% 10,88%

При анализе характера вмешательств на прямой кишке можно отметить, что радикальные сфинктеросохраняющие брюшноанальные и внутрибрюш-ные резекции прямой кишки выполнены 163 (57,19%) больным, радикальные экстирпации прямой кишки выполнены 77 (27,02%) больным. Подробная характеристика вариантов оперативных вмешательств у больных в подгруппах сравнения представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Варианты операций при лечении рака прямой кишки в группе клиниче-_ского сравнения.___

Вариант оперативного вмешательства Больные оперированные без лучевой терапии Больные оперированные с предоперационной лучевой терапией Уровень значимости отличий Р Итого

БПЭ прямой кишки с наложением колостомы 34 36 0,18 70

21,52% 28,35% 24,56%

БПЭ прямой кишки с низведением на промежность 4 3 0,68 1

2,53% 2,36% 2,46%

БАР прямой кишки с наложением колостомы 6 1 0,47 13

3,80% 5,51% 4,56%

БАР с наложением колоаналь-ного анастомоза 47 51 0,06 98

29,75% 40,16% 34,39%

ВБР с наложением колорек-тального анастомоза 29 11* 0,01 40

18,35% 8,66% 14,04%

Операция Гартмана 8 4 0,37 12

5,06% 3,15% 4,21%

Паллиативные вмешательства 30 15 0,09 45

18,99% 11,81% 15,79%

Всего 158 127 285

Таким образом, больные в подгруппах сравнения были сопоставимы по полу и возрасту, тяжести заболевания, объемам выполняемых оперативных вмешательств и характеру мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Таблица 3.

Структура послеоперационных осложнений в группе клинического

сравнения.

Осложнение Больные оперированные без лучевой терапии п=158 Больные оперированные с предоперационной лучевой терапией N=127

Инфильтрация п/о ран 11 (7,0%) 19(15,0%)*

Нагноение п/о ран 6 (3,8%) 13 (10,2%)*

Эвентерация 1 (0,6%) 2(1,6%)

Некроз низведенной кишки 3(1,9%) 2(1,6%)

Несостоятельность анастомоза 2(1,3%) 2(1,6%)

Внутрибрюшные гнойники 3(1,9%) 5 (3,9%)

Перитонит 2(1,3%) 4(3,1%)

Некроз колостомы 3(1,9%) 0 (0,0%)

Кровотечения 6 (3,8%) 4(3,1%)

Кишечная непроходимость 5 (3,2%) 1 (0,8%)

Итого 42 (26,6%) 52 (40,9%)*

* - Р < 0,05

При анализе структуры послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений отмечается достоверное превышение частоты возникновения воспалительных инфильтратов послеоперационных ран в подгруппе с предоперационной лучевой терапией - 19 (15,0%) случаев против 11 (7,0%) в подгруппе с хирургическим лечением лечением (р<0,05). Так же достоверно отличалась частота нагноения послеоперационных ран в подгруппе с лучевой терапии 13 (10,2%), в сравнение с подгруппой с хирургисеским лечением 6 (3,8%)(р<0,05). Достоверных отличий в частоте возникновения других по-

слеоперационных осложнений выявлено не было, однако итоговые суммарные значения развившихся послеоперационных осложнений в подгруппе с комбинированным лечением достоверно отличались от подгруппы без лучевой терапии - 52 (40,9%) и 42 (26,6%) соответственно (р<0,05)(таблица 3). Следует отметить и большую частоту тяжелых осложнений в группе пациентов с комбинированным лечением (перитонит, внутрибрюшные абсцессы и т.д.)

На фоне развившихся послеоперационных осложнений умерло 11 человек, общая послеоперационная летальность у больных, оперированных в плановом порядке по поводу рака прямой кишки, составила 3,9%. Из них 5 человек входили в подгруппу оперированных без лучевой терапии, летальность 3,2%. В подгруппе с комбинированным лечением в послеоперационном периоде умерло 6 человек, летальность 4,7%. Достоверных отличий частоты летальных исходов в подгруппах не зафиксировано.

В результате проведенного ретроспективного анализа результатов лечения больных раком прямой кишки установлена зависимость частоты развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений от проведения предоперационной лучевой терапии. Причем достоверное увеличение числа нагноений операционной раны и развития воспалительных инфильтратов послеоперационных ран, вероятнее всего, связано с угнетением иммунологической реактивности после предоперационного курса радиотерапии.

Анализ влияния экстракорпоральной иммуно-фармакогерании на на динамику иммунологического статуса и развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки на фоне предоперационной лучевой терапии.

Всем больным, включенным в основное исследование, выполнены радикальные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки. Объемы хирургических вмешательств представлены в таблице 4.

При анализе динамики изменений иммунологических показателей у больных раком прямой кишки, включенных в основное исследование, можно отметить следующее: у больных исследуемой подгруппы 1 перед операцией наблюдалось увеличение лейкоцитов в периферической крови на 58,6% (Р<0,001) по сравнению со средней нормальной величиной (табл. 5), при этом абсолютное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов было ниже нормы на 9,3% (Р<0,02) и 18,6% (Р<0,001) соответственно; кроме того, увеличивалось содержание ЦИК на 30,5% (Р<0,001) выше нормы, а фагоцитарный индекс (ФИ) был на 26,5% (Р<0,001) ниже нормы. Эти изменения соответствуют иммунодефицитному состоянию легкой степени в клеточном звене иммунитета и напряжению реакции аутоиммунной активности.

Таблица 4

Объем оперативных вмешательств при хирургическом лечении рака прямой кишки в исследуемых группах.

Вариант хирургического вмешательства Хирургическое лечение. Исследуемая подгруппа 1 п=30 Комбинированное лечение. Исследуемая подгруппа 2 п=31 Комбинированное лечение + иммунокорри- гирующая терапия. Исследуемая подгруппа 3 п=32

БПЭ прямой кишки с наложением колостомы 7 (23,33%) 5 (16,13%) 6 (18,75%)

БПЭ прямой кишки с низведением на промежность 4 (13,33%) 6 (19,35%) 5 (15,63%)

БАР прямой кишки с наложением колостомы 5 (16,67%) 4 (12,90%) 5 (15,63%)

БАР с наложением колоанального анастомоза 9 (30,00%) 10 (32,26%) 9 (28,13%)

ВБР с наложением колоректального анастомоза 5 (16,67%) 6 (19,35%) 7 (21,88%)

В дальнейшем оперативное лечение и так называемая «хирургическая стрессорная реакция» приводили к нарастанию лейкоцитоза на 96,2% (р<0,001) — (3 сут) и 81,1% (р<0,001) — (6 сут) выше нормы (табл. 11-12), прогрессированию лимфопении - на 14,2% (р<0,001) — (3 сут) и 26,2% (р<0,001) — (6 сут) ниже нормальных значений, угнетению Т-лимфоцитов на 30,5% (р<0,001) — (3 сут) и 43,2% (р<0,001) — (6 сут) ниже нормы, уменьшению иммунорегуляторного индекса (ИРИ) на 25,4% (р<0,02) — (3 сут) и 36,9% (р<0,001) — (6 сут) по отношению к средним нормальным значениям; еще сильнее снижался ФИ на 33,5% ниже нормы (3-6 сут), продолжали нарастать ЦИК на 82% (р<0,001) — (3 сут) и 71,7% (р<0,001) — (6 сут)(таблица №6).

Таблица 5

Влияние предоперационной лучевой терапии на показатели иммуно-_граммы в предоперационном периоде у больных РПК._

Показатель Нормальное значение * Исходные значения (исследуемая подгруппа 1) п=62 Состояние после ИКК (исследуемая подгруппа 2) п=31

Лейкоциты, Ю^/л 4-7 5,50 ±0,11 8,72 ±0,13 Р<0,001 9,92 ±0,15 Р<0,001 Р1<0,001

Лимфоциты, Ю^/л 1,5-3,0 2,25 ± 0,055 2,04 ± 0,06 Р<0,02 1,98 ±0,06 Р<0,001 Р1>0,5

Т-лимфоциты, абс. 0,85-1,5 1,18 ±0,02 0,96 ± 0,02 Р<0,001 0,82 ±0,01 Р<0,001 Р1<0,001

ИРИ 1,2-2,5 1,22 ±0,06 1,32 ±0,04 Р>0,1 1,10 ±0,08 Р>0,1 Р1<0,02

ФИ, % 40-8 24,0 ± 1,17 56,60 ± 1,32 Р<0,001 45,10 ± 1,9 Р<0,001 Р1 <0,001

г/л 1,4-4,2 2,80 ±0,10 2,74 ±0,12 Р>0,5 2,64 ± 0,08 Р>0,1 Р1>0,5

^М, г/л 0,5-2,3 1,4 ±0,07 1,33 ± 0,04 Р>0,5 1,24 ±0,08 Р>0,1 Р1>0.25

ДО, г/л 8-16,6 12,3 ± 0,32 13,56 ±0,43 Р<0,02 13,33 ± 0,39 Р<0,05 Р1>0,5

ЦИК, у. е. 0-100 50,0 ± 3,63 65,25 ± 1,98 Р<0,001 82,21 ±3,88 Р<0,001 Р1 <0,001

Р - достоверность отличий в сравнении с нормальными значениями.

Р1 - достоверность отличий в сравнении со значениями исследуемой подгруппы 1.

* За нормальные значения приняты показатели полученые у здоровых доноров.

Таблица 6

Динамика изменений показателей иммунного статуса на 3-й сутки

послеоперационного периода на фоне лучевой терапии и _ иммунокоррегирующей терапии_____

Показатель Хирургическое лечение. Исследуемая подгруппа 1 п=30 Комбинированное лечение. Исследуемая подгруппа 2 п=31 Комбинированное лечение + ЭИТ. Исследуемая подгруппа 3 п=32 Р

Лейкоциты, 109/л 10,79 ± 0,72 рЗ<0,01 13,32 ±0,48 р1<0,01 7,44 ± 0,35 р2<0,01 <0,001

Лимфоциты, 109/л 1,93 ± 0,09 рЗ>0,05 1,84 ±0,10 р 1 >0,05 2,01 ±0,05 р2>0,05 >0,05

Т-лимфоциты, абс. 0,82 ± 0,04 рЗ<0,01 0,69 ± 0,04 р1>0,05 0,97 ± 0,03 р2<0,01 <0,001

ИРИ 0,91 ±0,11 рЗ<0,01 1,87 ±0,39 р1<0,05 1,47 ±0,03 р2<0,01 <0,001

ФИ, % 51,20 ± 2,19 рЗ<0,01 37,38 ±2,08 р1<0,01 61,60 ±2,08 р2<0,01 <0,001

^А, г/л 2,64 ± 0,20 рЗ>0,05 2,31 ±0,19 р1>0,05 2,80 ± 0,05 р2<0,05 <0,05

^М, г/л 1,25 ± 0,07 рЗ<0,01 1,11 ±0,07 р1>0,05 1,51 ±0,07 р2<0,01 <0,001

ДО, г/л 16,13 ±0,97 рЗ>0,05 13,97 ±0,81 р1>0,05 14,73 ± 0,36 р2>0,05 >0,05

ЦИК, у. е. 91,00 ±4,33 рЗ<0,01 88,28 ± 3,49 р1>0,05 65,90 ± 2,96 р2<0,01 <0,001

Р - уровень значимости критерия Курскала-Уоллиса (множественное сравнение). р1 - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 1.

р2 - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 2.

рЗ - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 3.

Таким образом, хирургическая травма способствовала прогрессиро-ванию иммунодефицитного состояния в клеточном звене до средней степени тяжести. При этом к 6 суткам развивалась неблагоприятная реакция со стороны гуморального иммунитета: ^ А был ниже нормы на 11,8% (р<0,02), М - на 12,9% (р<0,05). На фоне интенсивной терапии в послеоперационном периоде к 10 суткам (табл. 8) наблюдалась положительная динамика иммунного статуса пациентов: восстанавливалась функция гуморального звена (но уровень ^ А был еще ниже нормы на 11,4% (р<0,02), несколько уменьшался лейкоцитоз (однако превышал норму на 62% (р<0,001), количество лимфоцитов увеличилось (но лимфопения сохранялась на 13,3% (р<0,001) ниже нормальных значений), оставались сниженными Т-лимфоциты на 25,4% (р<0,001) и ИРИ на 26,2% (р<0,01), ФИ оставался ниже нормы на 24,1%,

ЦИК превышали норму на 52,8% (р<0,001). То есть к 10 суткам состояние клеточного звена иммунитета характеризовалось иммунодефицитом легкой степени, а в целом иммунный статус пациентов приближался к состоянию, соответствующему предоперационному периоду.

Предоперационная лучевая терапия у больных исследуемой подгруппы 2 (табл. 5) приводила (по сравнению с исследуемой подгруппой 1) к увеличению количества лейкоцитов на 13,8% (Р1<0,001), лимфопении - на 12% ниже нормы (Р1>0,05). При этом абсолютное число Т-лимфоцитов снизилось на 14,6% (Р1 <0,001) по сравнению с исследуемой подгруппой 1 и на 30,5% (Р<0,001) по сравнению с нормой, ИРИ был меньше, чем в исследуемой подгруппе 1 на 16,6% (Р1<0,02), однако достоверно не отличался от нормальных физиологических колебаний; ФИ был на 20,3% (Р1 <0,001) меньше, чем в исследуемой подгруппе 1 и ниже нормы на 41,2% (Р<0,001). Показатели гуморального звена иммунитета достоверно не менялись. Однако более заметно активизировалась аутоиммунная реакция больных исследуемых подгрупп: ЦИК были выше, чем в исследуемой подгруппе 1 на 26% (Р1 <0,001) и превышали норму на 64,4% (Р<0,001).

Таким образом, предоперационная лучевая терапия у больных раком прямой кишки ведет к прогрессированию иммунодефицита за счет угнетения клеточного звена и к развитию иммунодефицитного состояния средней степени тяжести(таблица 7).

Таблица 7

Динамика изменений показателей иммунного статуса на 6-и сутки

послеоперационного периода на фоне лучевой терапии и _ иммунокоррегирующей терапии__

Лейкоциты, 109/л 9,96 ± 0,47 рЗ>0,05 14,06 ±0,57 р1<0,01 9,51 ±0,46 р2<0,01 <0,001

Лимфоциты, 109/л 1,66 ±0,09 рЗ>0,05 1,66 ±0,09 р1>0,05 1,83 ± 0,06 р2>0,05 >0,05

Т-лимфоциты, абс. 0,67 ± 0,04 рЗ<0,01 0,57 ± 0,03 р1>0,05 0,85 ± 0,04 р2<0,01 <0,001

ИРИ 0,77 ± 0,08 рЗ<0,05 0,61 ± 0,05 р1>0,05 0,98 ± 0,07 р2<0,01 <0,001

ФИ, % 51,13 ±2,18 рЗ<0,01 41,03 ± 1,77 р1<0,01 66,20 ± 2,44 р2<0,01 <0,001

^А, г/л 2,47 ±0,18 рЗ>0,05 2,42 ±0,17 р1>0,05 2,77 ± 0,06 р2<0,05 <0,05

^М, г/л 1,22 ±0,05 рЗ<0,01 1,15 ±0,06 р1>0,05 1,58 ±0,06 р2<0,01 <0,001

^О, г/л 16,29 ±0,96 рЗ<0,01 15,02 ±0,66 р1>0,05 17,91 ±0,62 р2<0,01 <0,005

ЦИК, у. е. 85,87 ±4,34 рЗ>0,05 95,80 ± 3,47 р1<0,05 74,50 ±3,41 р2<0,01 <0,001

р2 - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 2.

рЗ - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 3.

Операционная травма значительно влияла на состояние иммунной системы больных, перенесших предоперационную лучевую терапию. У больных исследуемой подгруппы 2 отмечались более высокие показатели лейкоцитоза (табл. 6-8) по сравнению с исследуемой подгруппой 1 на протяжении всего периода наблюдения: к 3-м суткам послеоперационного периода - на 24,2% (р1<0,01), к 6-м суткам - на 46,6% (р1<0,01), к 10-м - на 31,5% (р1<0,01).

Показатели клеточного звена иммунитета группы больных, получивших курс предоперационной лучевой терапии, оставались стабильно ниже показателей исследуемой подгруппы 1: абсолютное количество лимфоцитов было ниже нормы на 19,6-26,2%% на всех этапах исследования, однако за счет более выраженного лейкоцитоза достоверно не отличалось от исследуемой подгруппы 1. Абсолютное количество Т-лимфоцитов даже к 10-м суткам остается на 27,2% (р]<0,01) ниже показателя исследуемой подгруппы 1, при этом прогрессировала тяжесть иммунодефицитного состояния со средней степени тяжести на 3 сутки (ниже нормы на 41,5%) до тяжелого клеточного иммунодефицита на 6 сутки послеоперационного периода (ниже нормы на 51,7%). ИРИ был ниже нормы на этапах исследования на 31,1-50,0%%, достоверно не отличался от данного показателя в исследуемой подгруппе 1. Фагоцитарный индекс (ФИ) у больных исследуемой подгруппы 2 интенсивно снизился к 3-м суткам послеоперационного периода, отставая от показателя исследуемой подгруппы 1 на 26,2% (р1<0,001), с течением времени эта разница постепенно уменьшается, достигая к 10-м суткам 13,8% (р1<0,02). Однако на всех этапах послеоперационного исследования ФИ был ниже нормы на 50,9-34,5%%.

Изменения гуморального звена иммунной системы больных исследуемой подгруппы 2 достоверно не отличались на всем протяжении послеоперационного периода от исследуемой подгруппы 1, однако на 3 сутки отмечалось большее угнетение ^А на 12,5% по сравнению с исследуемой подгруппой 1 (данный показатель был ниже нормы на 17,5%).

Проведение больным исследуемой подгруппы 3 иммунокорригирую-щей терапии Реаферон-ЕС-Лип интом и ЭИФТ имунофаном перед оперативным лечением и в послеоперационном периоде позволило оптимизировать показатели иммунитета (табл. 6-8).

Таблица 8

Динамика изменений показателей иммунного статуса на 10-и сутки

послеоперационного периода на фоне лучевой терапии и _ иммунокоррегирующей терапии_

Лейкоциты, 107л 8,91 ±0,52 рЗ>0,05 11,72 ±0,79 р1<0,01 8,05 ± 0,42 р2<0,01 <0,001

Лимфоциты, 10ч/л 1,95 ±0,10 рЗ>0.05 1,77 ±0,10 р1>0,05 2,09 ± 0,06 р2<0,01 <0,05

Т-лимфоциты, абс. 0,88 ±0,06 рЗ<0,05 0,64 ± 0,05 р1<0,01 1,01 ±0,04 р2<0,01 <0,001

ИРИ 0,90 ± 0,09 рЗ<0,01 0,81 ±0,07 р1>0,05 1,52 ±0,13 р2<0,01 <0,001

ФИ, % 58,47 ±2,72 рЗ<0,01 50,43 ± 2,07 р1<0,05 75,40 ± 2,35 р2<0,01 <0,001

^А, г/л 2,48 ±0,18 рЗ<0,05 2,49 ±0,18 р1>0,05 3,01 ± 0,09 р2<0,01 <0,005

^М, г/л 1,22 ±0,05 рЗ<0,01 1,12 ±0,66 р1>0,05 1,79 ±0,09 р2<0,01 <0,001

г/л 17,26 ±0,94 рЗ>0,05 18,14 ±0,99 р1>0,05 15,88 ±0,52 р2>0,05 >0,05

ЦИК, у.е. 76,40 ±3,38 рЗ<0,01 79,63 ±4,41 р1>0,05 62,77 ± 2,90 р2<0,01 <0,005

р2 - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 2.

рЗ - уровень значимости критерия Данна при попарном сравнении с исследуемой подгруппой 3.

В исследуемой подгруппе 3 отмечались более низкие показатели лейкоцитоза на протяжении всего периода наблюдения в сравнении с больны-ми(подгруппы 2), получившими предоперационную лучевую терапию без иммунокоррекции: на 28,3% (р2<0,01) к 3-м суткам послеоперационного периода, на 34,9% (р2<0,01) — к 6-м суткам, на 31,3% (р2<0,01) — к 10-м суткам. Кроме того, данный показатель на 3 и 10 сутки был ниже, чем в исследуемой подгруппе №1 на 10,9% и 9,7% соответственно, однако эти отличия не были достоверны.

Показатели клеточного звена иммунитета у больных этой подгруппы сохранялись на достаточно высоком уровне, несмотря на операционную травму. Так, абсолютное количество лимфоцитов к 6-м суткам послеопера-

ционного периода превышало аналогичные показатели исследуемой подгруппы 1 и исследуемой подгруппы 2 на 10,4%, к 10-м - на 18,1% (р2<0,01). Абсолютное количество Т-лимфоцитов на протяжении всех этапов исследования было выше, чем в исследуемой подгруппе 2 на 24,6-57,8%% и превышало показатель исследуемой подгруппы 1 на 6 и 10 сутки на 26,9% (рЗ<0,01) и 14,8% (рЗ<0,05) соответственно. ИРИ у больных исследуемой подгруппы 3 на 3 сутки послеоперационного периода достоверно не отличался от нормального значения, на 6 сутки был выше, чем у больных исследуемой подгруппы 1 и исследуемой подгруппы 2 на 27,3% (рЗ<0,05) и 60,7% (р2<0,01) соответственно. Уже к 10 суткам послеоперационного периода ИРИ находился в пределах физиологических колебаний и превышал этот показатель в исследуемой подгруппе 1 и исследуемой подгруппе 2 на 68,9% (рЗ<0,01) и 87,7% (р2<0,01).

Фагоцитарный индекс у больных исследуемой подгруппы 3 хотя и был ниже нормы на 3-6 сутки на 25,8% и 14,0% соответственно, но превышал аналогичные значения по сравнению с исследуемой подгруппой 1 на 11,7-29,5%% с 3 по 10 сутки, а по сравнению с исследуемой подгруппой 2 - был выше на 51,2% (р2<0,01), 61,4% (р2<0,01), 45,5% (р2<0,01) соответственно в периоды 3,6, 10 суток.

Проведение иммунокорригирующей терапии больным исследуемой подгруппы 3 эффективно предупреждало нарушения в гуморальном звене иммунитета. Так, концентрация иммуноглобулинов классов А, М и в в послеоперационном периоде колебалась в пределах физиологических нормальных величин, а ЦИК на 6 и 10 сутки послеоперационного периода были на 22,2-21,2% ниже, чем в исследуемой подгруппе 2 и на 13,2-17,8% меньше, чем в исследуемой подгруппе 1.

Таким образом, проведение больным раком прямой кишки иммунокорригирующей терапии Реаферон-ЕС-Липинтом и ЭИФТ имунофаном после лучевой терапии до операции и в послеоперационном периоде позволило оптимизировать показатели клеточного звена иммунитета (абсолютные значения лимфоцитов и Т-лимфоцитов, соотношение классов Т-лимфоцитов -ИРИ), активизировать фагоцитоз и нормализовать фагоцитарный индекс к 10 суткам, поддерживать на нормальном уровне функцию гуморального звена. В результате воспалительная реакция, вызванная лучевой агрессией и хирургическим вмешательством, была менее выражена (более низкие значения лейкоцитоза, ЦИК, АБОК) и купировалась в более ранние сроки (на 6-10 сутки).

Угнетение иммунной системы сказывается на течении послеоперационного периода (табл. 9). Общее количество гнойных осложнений в исследуемой подгруппе 1 составило 26,7% (8 человек). В исследуемой подгруппе 2 число осложнений достоверно (р1<0,05), (р2<0,05) превышало общее количество гнойно-воспалительных осложнений исследуемой подгруппы 1 и исследуемой подгруппы 3 и составило 53,1% (17 человек). Среди пациентов исследуемой подгруппы 3 общее количество гнойных осложнений не превы-

шало 22,6% (7 человек). Тяжесть этих осложнений варьировалась от инфильтратов и нагноений послеоперационной раны до развития разлитого перитонита у 1 больного.

Таблица 9

Структура послеоперационных гнойно-воспалительных Осложнений в исследуемой группе.

Осложнение Хирургическое лечение. Исследуемая подгруппа 1 п=30 Комбинированное лечение. Исследуемая подгруппа 2 п=31 Комбинированное лечение + иммунокорри- гирующая терапия. Исследуемая подгруппа 3 п=32

Инфильтрация п/о раны 3 (10,0%) 9 (28,1%) 3 (9,7%)

Нагноение п/о ран 2 (6,7%) 6 (18,7%) 1(3,1%)

Эвентерация 1 (3,3%) - -

Некроз низведенной кишки 1 (3,3%) - 1(3,1)%

Несостоятельность анастомоза 1 (3,2%) -

Внутрибрюшные гнойники 1 (3,3%) -

Перитонит - 1 (3,2%) 1(3,1%)

Некроз колостомы - - 1(3,1%)

Итого 8 (26,7%) 17 (53,1%)* 7 (22,6%)**

• * - р1 < 0,05 сравнение с исследуемой подгруппой 1 . ** - р2 < 0,05 сравнение с исследуемой подгруппой 2

Наиболее часто отмечалось образование инфильтрата в области послеоперационной раны - до 28,1% наблюдений в группе больных с комбинированным лечением без иммунокоррегирующей терапии. Количество нагноений послеоперационной раны так же наиболее часто - в 18,7% случаев отмечается в группе комбинированного лечения. Сочетание иммунокоррегирующей терапии с комбинированным методом лечения эффективно снижает число нагноений послеоперационной раны до 3,1%, что в два раза ниже аналогичного показателя исследуемой подгруппы 1.

Достоверных отличий в структуре послеоперационной летальности выявлено не было. Так, в группе больных, получавших только хирургическое лечение, летальность составила 3,3% (1 больной), в группе больных с комбинированным лечением - 6,3% (2 больных), в группе больных, получавших комбинированное лечение в сочетании с экстракорпоральной иммунофарма-котерапией - 3,2% (1 больной).

Таким образом, проведение иммунокоррегирующей терапии Реаферон-ЕС-Липинтом и ЭИФТ имунофаном после лучевой терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки позволяет оптимизировать показатели клеточного звена иммунитета (абсолютные

значения лимфоцитов и Т-лимфоцитов, соотношение классов Т-лимфоцитов - ИРИ), активизировать фагоцитоз, нормализовать фагоцитарный индекс уже к 10 суткам и стимулировать функцию гуморального звена иммунитета. В результате воспалительная реакция, вызванная лучевой агрессией и хирургическим вмешательством, купируется в более ранние сроки (на 6-10 сутки), о чем свидетельствуют более низкие значения лейкоцитоза, ЦИК, АБОК в этой группе больных и значительно сокращает число послеоперационных гнойно-восполительных осложнений.

Выводы:

. Комбинированное лечение рака прямой кишки сопровождается увеличением количества гнойно-хирургических осложнений с 26,7% до 53,1% в раннем послеоперационном периоде.

. Крупнофракционная предоперационная лучевая терапия, являясь эффективным методом профилактики рецидивов онкологического процесса, в то же время сопровождается угнетением клеточного звена иммунной системы и способствует развитию вторичного иммунодефицита тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде (снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов на 14,6% за счет Т-хелперов. Уменьшении фагоцитарного индекса на 40,2% (р<0,01)).

• Разработанный метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений после комбинированного лечения рака прямой кишки позволяет достоверно оптимизировать показатели клеточного звена иммунитета, активизировать фагоцитоз и нормализовать фагоцитарный индекс с 37,38 ± 2,08% (3-й сутки) до 75,40 ± 2,35% (Р<0,001) к 10-ым суткам послеоперационного периода.

. Иммунокорригирующая терапия, включающая реаферон-ЕС-липинт и экстракорпоральную иммунофармакотерапию имунофаном, является эффективным методом предупреждения иммунодефицита после курса крупнофракционной предоперационной лучевой терапии и позволяет добиться снижения числа гнойно-воспалительных осложнений с 53,1 до 22,6%.

Практические рекомендации.

1. Направленность сдвигов показателей иммунитета у больных в предоперационном периоде коррелирует с частотой развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и позволяет прогнозировать риск их возникновения.

2. Введение в программу предоперационного исследования больного с раком прямой кишки оценки иммунологической реактивности позволяет своевременно сформулировать показания для иммунокоррекции.

3. Проведение иммунокоррекции с применением препаратов Реаферон-ЕС-Липинта и экстракорпоральной иммунофармокотерапией имунофаном

снижает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшает результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.A.A.Попов, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова, Д.В.Фокин, С.И.Ростовцев. Первый опыт применения иммунокорректоров у онкологических больных (тезисы). Аллергология и иммунология. - 2005. - Т.6., №2. - С. 186.

2. А.А.Попов, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова, Д.В.Фокин, С.И.Ростовцев. Возможности прогнозирования и профилактики гнойно-септических осложнений у онкологических больных в хирургическом стационаре (тезисы). Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: Тезисы докладов. - Улан-Удэ, 2005.-С 323.

3. А.М.Сухоруков, Д.В.Фокин, Е.А.Попова, А.А.Попов, С.И. Ростовцев. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных в хирургическом стационаре (тезисы). Сибирский Консилиум. - 2006. -№1.- С.48.

4. С.Н. Соляников, Н.И.Давыдова, Д.В.Фокин, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова. Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении рака прямой кишки (статья). Первая краевая - 2007. - №28.- С. 18-19.

5. А.М.Сухоруков, Фокин Д.В., Давыдова Н.И., Соляников С.Н. Структура больных с раком прямой кишки и клинические варианты течения заболевания в практике неотложного специализированного отделения за последние 10 лет (1996-2006гг.) (тезисы). Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 332.

6. Д.В.Фокин, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова. Экстракорпоральная иммунотерапия в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком прямой кишки (статья). Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №3,- С. 21-26.

7. А.А.Поздняков, Н.И.Давыдова, Д.В.Фокин, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова, С.Н.Соляников. Влияние предоперационной лучевой терапии на течение послеоперационного периода у больных раком прямой кишки // Сборник научно-практических статей, посвященный 50-летию МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона». - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2008. - С. 192-193.

8. А.А.Попов, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова, А.А.Поздняков, С.И.Ростовцев, Д.В.Фокин. Место экстракорпоральной иммунофармокотерапии в лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: Тезисы докладов. - Улан-Удэ, 2005,-С.ЗЗЗ.

9. А.А.Поздняков, Н.И.Давыдова, Д.В.Фокин, А.М.Сухоруков, Е.А.Попова, С.Н.Соляников. Результаты лечения рака прямой кишки //

Сборник научно-практических статей, посвященный 50-летию МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона». - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2008. - С. 194-195.

10. А.А. Поздняков, Н.И. Давыдова, Д.В. Фокин, A.M. Сухоруков, Е.А. Попова, С.Н. Соляников. Экстракорпоральная иммунотерапия в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком прямой кишки II Сборник научно-практических статей, посвященный 50-летию МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С.Берзона». -Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2008. - С. 196-197.

11. Сухоруков A.M., Фокин Д.В. Профилактика послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки (рац. предложение). Удостоверение на рационализаторское предложение № 56 от 09.04.2009. - Красноярск: ГКБ №20.

12. Сухоруков А.М., Фокин Д.В., А.А.Поздняков. Экстрокорпоральная иммунотерапия в профилактике послеоперационных гнойно - септических осложнений у больных раком прямой кишки (рац. предложение). Удостоверение на рационализаторское предложение № 57 от 09.04.2009. - Красноярск: ГКБ №20.

13. Попова Е.А., Сухоруков A.M., Фокин Д.В. Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком прямой кишки (патент на изобретение). Патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006.

Список сокращений. АКА 2 - аппарат компрессионных анастомозов БАР - брюшно - анальная резекция БПЭ - брюшно-промежностная экстерпация ВБР - внутри - брюшная резекция ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИКК- интенсивный короткофокусный курс (лучевой терапии)

КАА - колоанальный анастомоз

КРА - колоректапьный анастомоз

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

РВО - реконструктивно - восстановительные операции

РД - разовая доза

РОД - разовая доза облучения

РПК - рак прямой кишки

СД - суммарная доза

СК - субтотальная колэктомия

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭАЛИ - экстракорпоральная активация лейкоцитов имунофаном

ЭИФТ - экстракорпоральная иммунофармокотерапия

Фокин Дмитрий Владимирович Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Подписано в печать 20.06.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Оглавление диссертации Фокин, Дмитрий Владимирович :: 2009 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Комбинированное лечение рака прямой кишки

1.2. Состояние иммунитета у больных раком прямой кишки

1.3. Методы профилактики гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

1.4. Иммунопрофилактика у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

1.5. Обоснование целесообразности применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

ГЛАВА. II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ, ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИМУНОФАНОМ И РЕАФЕРОН-ЕС-ЛИПИНТОМ.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2.Схема лечения больных раком прямой кишки, фармакотерапия имунофаном и Реаферон-ЕС-Липинтом

2.3. Методы исследования

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НА ФОНЕ КРУПНОФРАКЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фокин, Дмитрий Владимирович, автореферат

Актуальность работы. Колоректальный рак представляет все более актуальную проблему в развитых мировых державах, и прогнозы на ближайшее десятилетие далеко не утешительны. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.

Задачи исследования:

2. Исследовать параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с раком прямой кишки на фоне комбинированного лечения.

Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале проведено изучение показателей иммунитета у больных раком прямой кишки, предварительно (перед хирургическим вмешательством) получавших лучевую терапию. Установлено значительное изменение иммунограммы у пациентов в предоперационном периоде. Впервые показано, что изменения иммунного статуса в варианте иммунодефицита средней тяжести существенно повышает риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Разработана оригинальная методика иммунокоррекции (патент РФ на изобретение № 2281783 от 20.08.2006) с применением экстракорпоральной фиксации препарата имунофан на лейкоцитах крови пациента и раннего применения иммуномодулятора Реаферон- ЕС-липинт (per os) при первых признаках восстановления перистальтики кишечника. Впервые в исследовании подтверждена клиническая эффективность разработанной методики, позволившей уменьшить выраженность иммунодефицита и статистически достоверно сократить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Комплекс иммунокоррекции и хирургических методов профилактики, позволяет снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 53,1% до 22,6%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами. Библиография включает 216 источников, из них 103 отечественных и 113 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки"

Выводы:

1. Комбинированное лечение рака прямой кишки сопровождается увеличением количества гнойно-хирургических осложнений с 26,7% до 53,1% в раннем послеоперационном периоде.

2. Крупнофракционная предоперационная лучевая терапия, являясь эффективным методом профилактики рецидивов онкологического процесса, в то же время сопровождается угнетением клеточного звена иммунной системы и способствует развитию вторичного иммунодефицита тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов на 14,6% за счет Т-хелперов. Уменьшением фагоцитарного индекса на 40,2% (р<0,01).

3. Разработанный метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после комбинированного лечения рака прямой кишки позволяет достоверно оптимизировать показатели клеточного звена иммунитета, активизировать фагоцитоз и нормализовать фагоцитарный индекс с 37,38 ± 2,08% (3-й сутки) до 75,40 ± 2,35% (Р<0,001) к 10-ым суткам послеоперационного периода.

4. Иммунокоррегирующая терапия, включающая реаферон-ЕС-липинт и экстракорпоральную имму но фармакотерапию имунофаном, является эффективным методом предупреждения иммунодефицита после курса крупнофракционной предоперационной лучевой терапии и позволяет добиться снижения числа гнойно-воспалительных осложнений с 53,1 до 22,6%.

Практические рекомендации.

3. Проведение иммунокоррекции с применением препаратов Реаферон-ЕС-Липинта и экстракорпоральной иммунофармокотерапией имунофаном снижает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшает результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фокин, Дмитрий Владимирович

1. Адьюввантная полихимиотерапия рака прямой кишки/Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, П.В. Еропкин, Е.А. Кузнецова// Актуальные вопросы колопроктологии: матер. 2 съезда колопроктологов России с междунар. участием. Уфа: Регион. Медиа-Холдинг, 2007 - С. 241-242.

2. Актуальные вопросы иммунофармакотерапии/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.-М:Медицина,1987.- 60 с.

3. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Хирургия. 1998. - N 4 .- С. 4-8.

4. Арцимович, Н.Г. Новые подходы к выбору и применению иммунокоррекции/ Н.Г. Арцимович, ТА. Фаддаева, Т.С.Галушина //Intern. J. Immunorehabilitation.-1997.-№ 6.-С. 70-72.

5. Бережная, Н.М. Сложности интерпретации цитокиновой регуляции при патологии (астма, рак, дерматиты)/ Н.М. Бережная //Аллергология и иммунология.- 2004.-№3.-С.368-369.

6. Белобородов, В.Б. Этиотропная терапия грибковых менингитов/ В.Б. Белобородов//Соп8Шит Medicum.-2002.-№ 1. -С.38-42.

7. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия/ Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин.- М.:Универсум,1993.- 398 с.

8. Ю.Бижко, И.П. Информативность лейкоцитарного индекса при ожоговой болезни/ И.П. Бижко, В.Н. Барвинский, C.B. Слесаренко //Клинич. хирургия.-1991. -№ 3. -С.36-37.

9. П.Брюсов, П.Г. Профилактика несостоятельности сигмаректальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака/П.Г. Брюсов, И.М. Ипоятов, С.Н. Переходов//Хирургия.-1996.-№2.-С. 45-48.

10. Бугайцов, С.Г. Применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечение больных раком шейки матки/ С.Г. Бугайцов, А.И. Рыбин // С>нкология.-2007.-№4.-С. 371 373.

11. Н.Вертлимд, А. Внутривенное питание/ А. Вертлимд, A.B. Судтян. -М.; Стокгольм, 1984. 300 с.

12. Влияние синтетического регуляторного пептида тимогексина на продукцию различных классов иммуноглобулинов/ В.В. Лебедев, С.Г. Кремлев, В.М. Писарев и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1994.- №10.-С.417-420.

13. Возможная роль нарушений редокс-статуса организма в паранеопластических изменениях иммунной системы/ Р.Г. Хецуриани, В.А. Кипиани, К.Г. Гамбашидзе и др. //Аллергология и иммунология.- 2004.- №3.-С.391-393.

14. Возможности иммуномодуляции клетками, опосредующими дифференцировку В-лимфоцитов/ И.С. Гущин, В.М. Писарев, Н.С. Прозоровский и др.//Актуальные проблемы иммунологии. Иммунодефициты и иммунокоррекция Владивосток, 1987.-С.150-152.

15. Волкова, М.А. Интерфероны и их противовирусное действие/ М.А. ВолковаУ/Вирусные гепатиты достижения и перспективы. - 1999.-№2.-С.З-11.

16. Георгиев, В.П. Клетки-регуляторы гуморального иммунитета, индуцированные антигеном или фармакологическими препаратами/ В.П. Георгиев, В.М. Писарев, В.П. Лесков //XI научная конференция болгарских аспирантов в СССР.- М.,1989.-С.39-40.

17. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц.-М.: Практика, 1998.- 459 с.

18. Горбачева, С.М. Сорбция ликвора при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы/ С.М. Горбачева //Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-Омск, 2002.-С.267-268.

19. Григорьев, Е.Г. Хирургия колостомированного больного/ Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак.- Новосибирск: Наука, 2001.118 с.

20. Георгиев, В.П. Клетки-регуляторы гуморального иммунитета, индуцированные антигеном или фармакологическими препаратами/ В.П. Георгиев, В.М. Писарев, В.П. Лесков //XI научная конференция болгарских аспирантов в СССР-М.,1989.-С.39-41.

21. Дистальный край резекции в хирургии рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Анналы хирургии. -2001.-N4.-С. 22-26.

22. Дунаевский, И.В. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных оперируемых по поводу колоректального рака/ И.В. Дунаевский, В.И. Гельфонд //Практическая онкология.- 2005.-№2.-С.127- 131.

23. Иммунокорригирующее лечение при инфекциях вопросы стратегии/ В.П. Кузнецов, Е.В. Маркелова, Н.В. Колесникова и др. // Успехи клинич. иммунологии и аллергологии,- 2001.- №2.-С.199-230. .

24. Иммунология травмы/ И.И. Долгушин, Л.Я. Эберт, Р.И. Лифшиц Свердловск: Свердлов, изд-во Урал, ун-та.- 1989.- 188 с.

25. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм/ В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, C.B. Гаврилин и др.-СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002.- 72 с.

26. Иммунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней/ В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова, О.Г. Степанов и др.-М.: Праминко, 1998. 120 с.

27. Иммунофан пептидный препарат нового поколения в леченииинфекционных и онкологических заболеваний: свойства, область96применения/ В.И. Покровский, В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова и др. //Практикующий врач.- 1998.- №1. -С.14-15.

28. Использование клеток-продуцентов медиаторов иммунного ответа для иммунокоррекции/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.//Моноклональные антитела в микробиологии и вирусологии: сб. тр. ЦНИИВС им. Мечникова. -М.,1985.-С.136-140.о

29. Иегер, Л. Клиническая иммунология и аллергология/ Л. Иегер.- М.: Медицина, 1990.- Ч. 1. 528 с.

30. Караулов, A.B. Клиническая иммунология/ A.B. Караулов.- М.: Мед. информ. агентство, 1999.- 606 с.

31. Карсонова, М.И. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций/ М.И. Карсонова, Т.И. Юдина, Б.В. Пинегин //Мед. иммунология.-1999.- №1-2.-С.119-132.

32. Кетлинский, С.А. Иммунология для врача/ С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина.-СПб.: Гиппократ, 1998. 156 с.

33. Кетлинский, С.А.Эндогенные иммуностимуляторы/ С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, A.A. Воробьев. СПб.: Гиппократ, 1992.- 139 с.

34. К летки-усилители как модуляторы иммуногенеза/ В.М. Писарев,

35. B.П. Лесков, В.П. Георгиев и др. // Вестн. АМН СССР. 1989.-№2.1. C.58-68.

36. Козлов, В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса/ В.К. Козлов.- СПб.: Изд-во "Ясный Свет",2002. 48 с.

37. Козлов, B.K. Ронколейкин: биологическая активность, иммунокорригирующая эффективность и клиническое применение/ В.К. Козлов.- СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. 82 с.

38. Кококулина, Ж.Н. Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных: автореф. дис. . канд.мед.наук/ Ж.Н. Кококулина.-Новосибирск,1998.- 22 с.

39. Колокольцов, A.A. Реаферон-ЕС / A.A. Колокольцов, Л.П. Камший.-Новосибирск:Б.и., 2001. 30 с.

40. Комбинированные радикальные и циторедуктивные операции в лечении распространенного рака прямой кишки/С.В. Васильев, H.H. Симонов, В.В. Олейник и др.//Колопроктология.-1996.-№4.- С.32-37.

41. Коррекция ронколейкином иммунной недостаточности при инфекционной патологии/ В.Н. Егорова, A.B. Елькин, А.Т. Журкин и др. //Terra Medica.-2000.-№ 1.- С.7-9.

42. Корнева, Е.А. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем/ Е.А. Корнева, Т.Б. Казакова // Мед. иммунология.-1999.- № 1-2. -С. 17-22.

43. Костюченко, А.Л. Защитные детоксицирующие механизмы организма и повышение их активности при остром эндотоксикозе/

44. A.JI. Костюченко, К.Я. Гуревич, H.A. Беляков.- СПб.:Деан, 2002. -43 с.

45. Красноумов, А.Н. Отечественный препарат панаксел в комбинированном лечении плоскоклеточного рака/ А.Н. Красноумов, В.Д. Жарская //Аллергология и иммунология.- 2004.-№3.-С.512-513.

46. Кузнецов, В.П. Вторичные иммунодефициты (ВИД) и их коррекция лейкинфероном проблемы, перспективы/ В.П. Кузнецов, A.B. Караулов //Успехи клинич. иммунологии и аллергологии. - 2001 -№. 1.- С.206-222.

47. Лесков, В.П. Вспомогательные молекулы межклеточного взаимодействия как физиологически активные пептиды клеточной мембраны/ В.П. Лесков, В.М. Писарев // Вестн. АМН СССР.- 1989.-№2. С.83-90.

48. Лопаткин, H.A. Эфферентные методы в медицине/ H.A. Лопаткин, Ю.М. Лопухин.-М.: Медицина, 1989. 352 с.

49. Мельник, В.М. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке//В.М. Мельник, А.И. Пойда //Анналы хирургии. М.: Медицина, 2002.-№5.- 80 с.

50. Меньшиков, В.В. Качество клинических лабораторных исследований: новые горизонты и ориентиры/ В.В. Меньшиков.-М.:Медицина, 2002. 304 с.

51. Механизмы ингибиции фактора некроза опухоли альфа-синтетическим гексапептидом иммунофаном/ В.М. Писарев, A.B. Тутельян, A.B. Данилина и др. // Вопр. мед. химии. - 1995. -№2. -С.32.

52. Нестерова, И.В. Иммунотропные препараты и современная иммунотерапия в клинической иммунологии и медицине/ И.В. Нестерова, Р.И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология.-2000,- №3.-С. 18-28.

53. Новые направления лечебно-реабилитационных мероприятий при базально-клеточном раке/С.Ю. Алентьева, А.Е. Дорофеев, C.B. Сучков и др.// Аллергология и иммунология.-2004.-№3.-С.511 -512.

54. Новые подходы к иммунофармакотерапии базалиом различных иммунологических фенотипов/ С.Ю. Алентьева, А.Е. Дорофеев, Е.С. Снарская и др. // Аллергология и иммунология.-2004.-№3.-С.510-512.

55. Новые синтетические иммунорегуляторные пептиды: механизмы действия и клинико-диагностические аспекты применения при инфекционной патологии/ В.В. Лебедев, В.М. Писарев, М.П. Смирнова и др. // I съезд иммунологов России. — Новосибирск, 1992.-С.270-272.

56. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.И. Воробьев, С.И. Севостьянов, Л.Ф. Подмаренкова и др. // Анналы хирургии. 2007.- N 2 . - С. 64-71.

57. Петров, Р.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии/ Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин// Иммунология.-1994.-№4. -С. 6-10.

58. Писарев, В.М. Иммуногенетический анализ активации клеток регуляторов как механизма фармакологической модуляции иммуногенеза: автореф. дис. . д-ра мед.наук./ В.М. Писарев.- М., 1995.- 40 с.

59. Покровский, С.Н. Сорбционные технологии итоги и перспективы/ С.Н. Покровский //Эфферентная терапия.- 2003. - №1. -С.42-46.

60. Покровский, В.И. Иммунология инфекционного процесса/ В.И. Покровский, С.П. Гордиенко, В.И. Литвинов.- М.:Медицина, 1993. -306 с.

61. Попова, Е.А. Прогнозирование, профилактика и коррекция эндотоксикозов у ожоговых больных: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Попова. СПб., 2000. - 42 с.

62. Рагинене, И.Г. Влияние вегетативной нервной системы на показатели иммунитета и особенности иммунореактивности человека/ И.Г. Рагинене, Н.И. Камзалакова, Г.В. Булыгин // Мед. иммунология.- 2002.- № 2. -С. 131-132.

63. Реаферон-ЕС-Липинт. Лекции для врачей. Новосибирск:Б.и., 2002. -8 с.

64. Результаты интраоперационной внутритазовой химиотерапии с гипертермией в лечении больных с местно-распространенным ракомпрямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, И.А. Ревельский и др. // Рос. онкол. журн. 2008. - N 3 . - С. 12-15.

65. Ронколейкин: иммунотерапия инфекционных заболеваний/ Ю.В. Лобзин, В.К. Козлов, А.Т. Журкин и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2001.- № 2. -С. 1-26.

66. Сапин, М.Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит/ М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк.- М.: Джангар, 2000. 184 с.

67. Свадовский, А.И. Цитокиновая иммунотерапия в комбинированном лечении внутримозговых опухолей головного мозга: автореф. дис. .д-ра мед. наук. / А.И. Свадовский М., 1998. - 42 с.

68. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции/ A.A. Новик, В.Н. Цыган, Н.Х. Дулатова и др.- СПб.: Спец. лит., 2001. -101 с.

69. Смирнов, B.C. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний пептидными биорегуляторами/ B.C. Смирнов, В.В. Малинин, С.А.

70. Кетлинский // Иммунодефицитные состояния.- СПб., 2000. -С. 477533.

71. Состояние антиоксидантной и иммунной систем у онкологических больных на этапах хирургического лечения с интраоперационной радиотерапией/ Ю.С. Донскова, H.A. Осипова, Р.И. Якубовская и др.//Анестезиология и реаниматология.- 2004. №3.-С.67-70.

72. Старченко, A.A. Сепсис нейроиммунологическая проблема?!/ A.A. Старченко// Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- СПб., 2000.-С. 256- 258.

73. Столяров, И.Д. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике/И.Д. Столяров.- СПб.: Сотис, 1999. 176 с.

74. Страчунекий, JI.C. Антибактериальная терапия/ JI.C. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов.- М.: Медицина, 2000. 191 с.

75. Тотолян, A.A. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний/ A.A. Тотолян //Мед. иммунология.-1999.- №1-2. С.75-108.

76. Трехлетние результаты лапароскопических операций по поводу рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - N 3 . - С. 36 - 38.

77. Фактор некроза опухоли и возможности коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний/ A.A. Лешин, В.М. Писарев, С.Г. Кремлев и др. //Анестезиология и рениматология. -1993. №2.-С.38-40.

78. Федоровский, Н.М. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдромаэндотоксикации/ Н.М. Федоровский, В.К. Гостищев, O.A. Долина//Вестн. интенсивной терапии. -1993. -№ 2.-С.31-33.

79. Хирургия рака толстой кишки/ Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак и др.// Тезисы докладов 1 съезда колопроктологов России с международным участием.- Самара, 2003,- С.217 -219.

80. Хирургическое лечение распространенных форм рака толстой кишки/ Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак и др.// Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл.- М., 2005.- С. 200- 203.

81. Черешнев, В.А. Иммунофизиология: проблемы и перспективы развития/ В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков // Мед. иммунология.- 2002,-№2.-С. 135-136.

82. Щербак, С.Г. Случай излечения больного хрониосепсисом при применении экстракорпоральной иммунофармакокоррекции интерлейкином-2/ С.Г. Щербак //СПИД, рак и родственные проблемы: матер. 3 междунар. конф.- СПб., 1995. -С.46 48.

83. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной иммунофармакотерапии /И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.// Актуальные вопросы иммунофармакологии. -М.,1987.- С.71-82.

84. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия/ И.С. Гущин,

85. В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др. //Актуальные вопросы105клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии— Каунас, 1986.- С.59-60.

86. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией/ С.М. Юдина, A.M. Гапонов, В.М. Писарев и др. //Вестн. интенсивной терапии.-1995.-№3.-С.23-28.

87. Экстракорпоральная фармакоиммунокоррекция у септических больных/ Г.А. Смирнов, В.А. Лазанович, С.И. Яковенко и др. // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000.-С. 252 - 254.

88. Annese, V. Genetics of inflammatory bowel disease. The beginning of the end or the end of the beginning?/ V. Annese, A. Latiano, A. Andriulli //Dig. Liver Dis.-2003.-V. 35.- P.9-10.

89. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease: clinical role and review of the literature/ G. Lombardi, V. Annese, A. Piepoli et al. //Dis. Colon Rectum.-2000.-V. 43.-P.1007 -1010.

90. Argon plasma coagulation therapy for hemorrhagic radiation proctosigmoiditis/ R.A. Silva, A.J. Correia, L.M. Dias et al. //Gastrointest. Endosc.-1999.-V. 50.-P.4-6.

91. Association of HLA class-II genes and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in Chinese patients with inflammatory bowel disease/ Y.T. Lee, J.J. Sung, P. Poon et al. //Scand. J. Gastroenterol.-1998.-V. 33.-P.7-8.

92. Augmentation of human K-cell activity with interferon/ J.R. Ortaldo, S. Pestka, R.B. Ilease et al. //Scand. J. Immunol.- 1980.- V. 12.-P. 365 -367.

93. The Basingstoke experience of total mesorectal excision/ R.J. Heald, B.J. Moran, R.D. Ryall et al. //Arch. Surg.-1998.-V. 133.-P.9-11.

94. Bonen, D.K. The genetics of inflammatory bowel disease/ D.K. Bonen, J.H. Cho//Gastroenterology.-2003.-V. 124.-P.36 39.

95. Brunswick, M. Obligatory role of gamma-interferon in T-cell-replacing factor-dependent, antigen-specific murine B cell responses/ M. Brunswick, Ph. Lare// J. Exp. Med.- 1985.- V. 161. -P.953 955.

96. Bullard, M. K. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure/ M. K. Bullard, L. Judith// Dis. Colon Rectum.- 2005.-V. 48.-P.43 8-443.

97. Cancer statistics/ A. Jemal, A. Thomas, T. Murray, M. Thun // Cancer J. Clin.-2002.-V. 52.-P.47 49.

98. Clinical and genetic heterogeneity in Mexican patients with ulcerative colitis/ J.K. Yamamoto-Furusho, L.F. Uscanga, G. Vargas-Alarcon et al. //Hum Immunol.-2003.-V. 64.-P.23 25.

99. Clinical phenotype is related to HLA genotype in the peripheral arthropathies of inflammatory bowel disease/ T.R. Orchard, S. Thiyagaraja, K.I. Welsh et al. //Gastroenterology.-2000.-V. 118.-P.8 10.107

100. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. //Lancet.-2001.-V. 358.-P.304 306.

101. Colub, Z.H. Systemic administration of human leukocyte interferon to melanoma patients. II. Cellular events associated with changes in natural killer cytotoxicity/ Z.H. Colub, P. D'Amore, M. Rainey //J. Nat.Cancer Inst.- 1982.- V. 68. -P. 711 714.

102. Counter, S.F. Prospective evaluation of formalin therapy for radiation proctopathy/ S.F. Counter, D.P. Froese, M.J. Hart //Am. J. Surg.-1999.-V. 177.-P.8-11.

103. Comparison between endorectal coil and pelvic phased-array coil magnetic resonance imaging in patients with anorectal tumor/ H. Matsuoka, A. Nakamura, T. Masaki et al. //Am. J. Surg.-2003.-V. 185.-P.32 34.

104. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer/ N.K. Kim, M.J. Kim, S.H. Yun et al. //Dis. Colon Rectum.-1999.-V. 42.-P.5-7.

105. Contribution of genes of the major histocompatibility complex to susceptibility and disease phenotype in inflammatory bowel disease/ J. Satsangi, K.I. Welsh, M. Bunce et al. //Lancet.-1996.-V. 347.-P.7-11.

106. The correlation of acute toxicity and late rectal injury in radiotherapy forcervical carcinoma: evidence suggestive of consequential late effect (CQLE)/ C.J. Wang, S.W. Leung, H.C. Chen et al. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1998.-V. 40.-P.91 93.

107. Del Prete, G. Human Thl and Th2 cells:functional propertes, mechanismus of regulation and role in desease/ G. Del Prete, E. Maggi, S. Romagnani//J. Lab. Invest.- 1994.-V. 70.-P.299-306.

108. Dieter, H. Immediate radical resection after local excision of rectal cancer: An oncologic compromise?/ H. Dieter, B. G. Wolff et al. // Dis. Colon Rectum.-2005.-V. 48.-P.429-437.

109. Distinct clinical and laboratory activity of two recombinant interleukin-2 preparations/ J.A. Hank, J. Surfiis, J. Gan et al. // Clin. Cancer Res.- 1999.- V. 5.-P. 281-289.

110. The distribution of HLA-DRB alleles in ulcerative colitis patients in Turkey/ F.A. Ujar, N. Imeryuz, G. Saruhan-Direskeneli et al. //Eur. J. Immunogenet.-1998.-V. 25.-P.6-11.

111. Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer/ E. Kapiteijn, C.A. Marijnen, I.D. Nagtegaal et al. //N. Engl. J. Med.-2001.-V. 345.-P.46 49.

112. Elson, M.L. The role of retinoids in wound healing/ M.L. Elson //J. Am. Acad. Dermatol.-1998.-V. 39.-P.79-81.

113. Endorectal surface coil MR imaging as a staging technique for rectal carcinoma: a comparison study to rectal endosonography/ C. Maldjian, R. Smith, A. Kilger et al.//Abdom. Imaging.-2000.-V. 25.-P.80 -82.

114. Enk, A. Successful therapy of lung metastases in malignant melanoma by inhalative IL-2 therapy/ A.Enk //Anticancer Res.- 1999.-V.19, № 3a.- P.2002 2006.

115. A favourable pathological stage after neoadjuvant radiochemotherapy in patients with initially irresectable rectal cancer correlates with a favourable prognosis/ O. Reerink, R.C. Verschueren, B.G. Szabo et al. //Eur. J. Cancer.-2003.-V. 39.-P.5-7.

116. Forni, G. Potential of local cytokines: Experimental and clinical findings/ G. Forni// Anticancer Res. 1999.- V. 19, № 3a.- P.2002-2003.

117. Foster, G.P. The role of interferon-alpha in virus elimination: Viral inhibitors resulting in persistent infection/ G.P. Foster, H.C. Thomas// Falk Symposium. Immunology and liver.- Basel: Kluwer Acad. Publ., 1993.-V.70.-P. 131-136.

118. Frey, P. Actions des glucocorticosteroides sur les fonotions lymphocytaires/ P. Frey //Med. Mai. Infect.- 1985.- V. 15, №5.-P. 194199.

119. Gagliardi, G. Preoperative staging of rectal cancer using magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils/ G. Gagliardi, S. Bayar, R. Smith, R.R. Salem//Arch. Surg.-2002.-V. 137.-P.51 54.

120. A genome-wide analysis provides evidence for novel linkages in inflammatory bowel disease in a large European cohort/ J. Hampe, S. Schreiber, S. Shaw et al. //Am. J. Hum. Genet.-1999.-V. 64.-P. 16-19.

121. Genome wide search in Canadian families with inflammatory bowel disease reveals two novel susceptibility loci/ J. Rioux, M. Silveberg, M. Daly et al. //Am. J. Hum. Genet.-2000.-V. 66.-P.70 72.

122. Genetic marker in clinically well-defined patients with ulcerative colitis/ G. Bouma, M.A. Garcia-Gonzalez, B.U. Meijer et al. //Clin. Exp. Immunol.-1999.-V. 115.-P.294-300.

123. Genetic analysis on Italian families with inflammatory bowel disease supports linkage to the IBD1 locus: a GISC study/ V. Annese, A. Latiano, P. Bovio et al. //Eur. J. Hum. Genet.-1999.-V. 7.-P.73 76.

124. Ginsburg, P.M. A pilot study of thalidomide for patients with symptomatic mesenteric panniculitis/ P.M. Ginsburg, E.D. Ehrenpreis//Aliment. Pharmacol. Ther.-2002.- V. 16.-P.22-24.

125. Goldberg, S.M. Globalization comes to colon and rectal surgery/ S. M. Goldberg // Dis. Colon Rectum.-2005.-V. 48.-P.428 429.

126. HLA-DRB 1*1502 confers susceptibility to ulcerative colitis, but is negatively associated with its intractability: a Korean study/ S.J. Myung, S.K. Yang, H.Y. Jung et al. //Int. J. Colorectal Dis.-2002.-V. 17.-P.7-10.

127. HLA antigens and pANCA define ulcerative colitis as a genetically heterogenous disorder/ F. Perri, V. Annese, A. Piepoli et al.//Ital. J. Gastroenterol.-1998.-V. 30.-P.61 63.

128. HLA-DR and -DQ phenotypes in inflammatory bowel disease: a meta-analysis/ P.C. Stokkers, P.H. Reitsma, G.N. Tytgat, van S.J. Deventer //Gut.-1999.-V. 45.-P.401 403.

129. HLA class II haplotype associations with inflammatory bowel disease in Jewish (Ashkenazi) and non-Jewish Caucasian populations/ E. Trachtenberg, H. Yang, E. Hayes et al. //Hum. Immunol.-2000.-V. 61.-P.33-35.

130. Heriot, A.G. Preoperative staging of rectal carcinoma/ A.G. Heriot, A. Grundy, D. Kumar //Br. J. Surg.-1999.-V. 86.-P.28-31.

131. Hong, J.J. Review article: current therapeutic options for radiation proctopathy/ J.J. Hong, W. Park, E.D. Ehrenpreis //Alim. Pharmacol. Ther.-2001.-V. 15.-P.62 64.

132. Horace, R. Long-term outcomes of transanal rectocele repair/ R. Horace, M. Francis // Dis. Colon Rectum.-2005.-V. 48.-P.517 518.

133. Identification of novel susceptibility loci for inflammatory bowel disease on chromosomes lp, 3q, and 4q: evidence for epistasis between lp and IBD1/ J.H. Cho, D.L. Nicolae, L.H. Gold et al. //Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-1998.- V. 95.-P. 7-10.

134. Imaging of anorectal disease/ J. Stoker, E. Rociu, T.G. Wiersma, J.S. Lameris //Br. J. Surg.-2000.-V. 87.-P.27-29.

135. Induction chemotherapy and radiotherapy in loco-regionally advanced epidermoid carcinoma of the anal canal/ C. Svensson, S. Goldman, B. Friberg, B. Glimelius //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1998.-V. 41.-P.7-9.

136. Influence of surgery on metachronous distant metastases and survival in rectal cancer/ F. Kockerling, M.A. Reymond, A. Altendorf-Hofinann et al. //J. Clin. Oncol.-1998.-V. 16.-P.9-11.

137. Interferon-induced enhangement of macrophages results in increased numbers and density of Fc-receptors/ S.N. Vogel, D.S. Finbloom, K.E. English et al. // J. Immunol.- 1983.- V. 130. -P. 1210 -1212.

138. Iwamoto, T. Effect of radiotherapy on anorectal function in patients with cervical cancer/ T. Iwamoto, S. Nakahara, R. Mibu et al. // Dis. Colon Rectum.-1997.-V. 40.-P.7-10.

139. Jessup, J.M. The National Cancer Data Base report on patterns of care for adenocarcinoma of the rectum/ J.M. Jessup, A.K. Stewart, H.R. Menck //Cancer.-1998.-V. 83.-P. 18-20.

140. Linkage of inflammatory bowel disease to human chromosome 6p/ J. Hampe, S. Shaw, R. Saiz et al. //Am. J. Hum. Genet.-1999.-V. 65.-P.55-57.

141. Local recurrence after curative excision of the rectum for cancer without adjuvant therapy: role of total anatomical dissection/ E.L. Bokey, B. Ojerskog, P.H. Chapuis et al. //Br. J. Surg.-1999.-V. 86.-P.70-74.

142. Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment, and outcomes/ J.V. Klas, D.A. Rothenberger, W.D. Wong et al.//Cancer.-1999.-V. 85.-P.93 96.

143. Moore, E.M. Rectal bleeding after radiation therapy for prostate cancer: endoscopic evaluation/ E.M. Moore, TJ. Magrino, P.A. Johnstone //Radiology.-2000.-V. 217.-P.8-11.

144. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison/ G. Brown, C J. Richards, M.W. Bourne et al. // Radiology 2003.-V.227.-P.7-11.

145. MR imaging and computed tomography in patients with rectal tumors clinically judged as locally advanced/ L. Blomqvist, T. Holm, S. Nyren et al. //Clin. Radiol.-2002.-V. 57.-P. 8-10.

146. Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer analysis of clinical outcomes from a 13-year institutional experience/ M.W. Onaitis, R.B. Noone, M. Hartwig et al. //Ann. Surg.-2001.-V. 233.-P.85-87.

147. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer/ M.G. Harisinghani, J. Barentsz, P.F. Hahn et al. //N. Engl. J. Med.-2003.-V. 348.-P.9-11.

148. Oral vitamin A therapy for a patient with a severely symptomatic postradiation anal ulceration: report of a case/ J. Levitsky, J.J. Hong, A.B. Jani et al. //Dis. Colon Rectum.-2003.-V. 46.-P.82-84.

149. Outcomes of patients receiving radiation for carcinoma of the rectum/ L.R. Cola, L.L. Gunderson, D. Haller et al. //Cancer.-1999.-V. 86.-P.8-10.

150. Peiffert, D. Radiochemotherapy in anal canal epidermoid cancer/ D. Peiffert//Ann. Chir.-2000.-V. 125.-P.25-27.

151. Perilesional enhancement of hepatic metastases: correlation between MR imaging and histopathologic finding-initial observations/ R.C. Semelka, S.M. Hussain, H.B. Marcos, J.T. Woosley //Radiology.-2000.-V. 215.-P.94-97.

152. Poon, J. T. C. Evaluation of P-POSSUM in surgery for obstructing colorectal cancer and correlation of the predicted mortality with different surgical options/ J. T. C. Poon, B. Chan, W. L. Law// Dis. Colon Rectum.-2005.-V. 48. P.498 - 501.

153. Practice parameters for the management of rectal cancer/ J. J. Tjandra, J. W. Kilkenny, W. D. Buie et al. // Dis. Colon Rectum.-2005.-V. 48.-P.423 426.

154. Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness/ N.K. Kim, M.J. Kim, J.K. Park et al. //Ann. Surg. 0ncol.-2000.~v. 7.-P.7-11.

155. Preoperative concomitant radiotherapy and chemotherapy in ultrasound-staged T3 and T4 rectal cancer/ G. Luppi, M. Santantonio, F. Bertolini et al. //Tumori.-2003.-V. 89.-P.6-9.

156. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis/ C. Camma, M. Giunta, F. Fiorica et al. //JAMA.-2000.-V. 284.-P. 15-20.

157. Preoperative chemoradiation in patients with resectable rectal cancer: results on tumor response/ F. Bozzetti, S. Andreola, D. Baratti et al. //Ann. Surg. Oncol.-2002.-V. 9.-P.9-12.

158. Protective effect of vitamin A on acute radiation injury in the small intestine/ M. Beyzadeoglu, M. Balkan, M. Demiriz et al. // Radiat. Med.-1997.-V. 15. P. 5-8.

159. Preoperative chemoradiation in fixed distal rectal cancer: dose time factors for pathological complete response/ M. Mohiuddin, W.F. Regine, W.J. John et al. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2000.-V. 46.-P.8-11.

160. The presence of anti-neutrophil antibodies reflects clinical and genetic heterogeneity within inflammatory bowel disease/ J. Satsangi, C.J. Landers, K.I. Welsh et al. //Inflamm. Bowel Dis.- 1998.-V. 4.-P.26-27.

161. Racial disparities in rectal cancer treatment: a populationbased analysis/ A.M. Morris, K.G. Billingsley, N.N. Baxter, L.M. Baldwin //Arch. Surg.-2004.-V. 139.-P.5-9.

162. The rectus abdominis myocutaneous flap: modifications, complications, and sexual function/ H.O. Smith, M.C. Genesen, G.L. Runowicz, G.L. Goldberg//Cancer.-1998.-V. 83.-P.20-22.

163. Recent advances in the treatment and outcome of locally advanced rectal cancer/ J.N. Vauthey, R.W. Marsh, R.A. Zlotecki et al. //Ann. Surg.-1999.-V. 229.-P.54-57.

164. Results of salvage abdominoperineal resection for anal cancer after radiotherapy/ M. Pocard, E. Tiret, K. Nugent et al. //Dis. Colon Rectum.-1998.-V. 41.-P.93-95.

165. Results of salvage abdominoperineal resection for recurrent anal carcinoma following combined chemoradiation therapy/ B.C. van der Wal, B.I. Cleffken, B. Gulec et al. //J. Gastrointest. Surg.-2001.-V. 5.-P.7-10.

166. Robert, K.H. Interferon induces proliferation and differentiation on primary chronic lymphocytic leykaemia cells/ K.H. Robert// Clin. Exp. Immunol.- 1985.- V. 62. -P. 530 533.

167. Rubin, B.Y. Differential efficacious of human type I and type II interferons as antiviral and antiproliferative agents/ B.Y. Rubin, S.L. Gupta// Proc. Nat. Acad. Sci. USA.- 1980,- V. 77. -P. 5928-5933.

168. Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a speciality service/ W.E. Enker, N. Merchant, A.M. Cohen et al. //Ann. Surg.-1999.-V. 230.-P.54-57.

169. Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer/ P.J. Nilsson, S. Svensson, S. Goldman, B. Glimelius//Br. J. Surg.-2002.-V. 89.-P.9-12.

170. The sentinel node in anal carcinoma/ M.R. Keshtgar, A. Amin, I. Taylor et al. //Eur. J. Surg. Oncol.-2001.-V. 27.-P.4-7.

171. Sauer, R. Adjuvant versus neoadjuvant combined modality treatment for locally advanced rectal cancer: first results of the German rectal cancer study (CAO/ARO/AIO-94)/ R. Sauer //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2003.-V. 57.-P.5 8.

172. Sentinel lymph node biopsy for squamous cell carcinoma of the anal canal/ P. Rabbitt, N. Pathma-Nathan, T. Collinson et al. // J. Surg.-2002.-V. 72.-P.4-7.

173. Short chain fatty acids are effective in short-term treatment of chronic radiation proctopathy: randomized, double-blind, placebocontrolled trial/ A. Pinto, P. Fidalgo, M. Cravo et al. //Dis. Colon Rectum.-1999.-V. 42.-P.95-98.

174. Steeg, P.S. Interferon regulation of DR antigen expression and alloantigen-presenting capabilities of the promyelocytic cells Line HL 60/ P.S. Steeg // Scand. Immunol.- 1985.- V. 21. -P. 425 427.

175. Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum/ S. Zaheer, J.H. Pemberton, R. Farouk et al. //Ann. Surg.-1998.-V. 227.-P.11-13.

176. A successful and sustained treatment of chronic radiation proctitis with antioxidant vitamins E and C/ M. Kennedy, K. Bruninga, E.A. Mutlu et al. //Am. J. Gastroenterol.- 2001.-V. 96.-P.4-8.

177. Talley, NJ. Validation of a new quality of life scale for functional dyspepsia: a United States multicenter trial of the Nepean Dyspepsia Index/ N.J. Talley, M. Verlinden, M. Jones //Am. J. Gastroenterol.-1999.-V. 94.-P.7-9.

178. Topical butyrate for acute radiation proctitis: randomized crossover trial/P. Vernia, P.L. Fracasso, V. Casale et al. //Lancet.-2000.-V. 356.-P.5-8.

179. Transanal endoscopic microsurgery (T.M.E.): a welcome option for local excision of rectal cancer following preoperative radiation or chemoradiation/ J. Marks, G. Marks, M. Mohiuddin et al. //Surg. Endosc.-2001.-V. 15.-P.535 537.

180. Use of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for rectal cancer among the elderly: a population-based study/ A.I. Neugut, A.T. Fleischauer, V. Sundararajan et al. //J. Clin. Oncol.-2002.-V. 20.-P.50-54.

181. Use of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for colorectal cancer in a population-based cohort / J.Z. Ayanian, A.M. Zaslavsky, C.S. Fuchs et al.// J. Clin. 0ncol.-2003.-v. 21.-P.300 303.

182. Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clinical features and the role of HLA genes/ T. R. Orchard, C.N. Chua, T. Ahmad et al.//Gastroenterology.-2002.-V. 123.-P.8-11.

183. Warren, M.K. Bone marrow-derived macrophages: development and regulation of differentiation markers by colony stimulating factors and interferons/ M.K. Warren, S.N. Vogel // J. Immunol.- 1985.- V.134. -P.982 984.

184. Weir, M.P. Structure-activity relationships of recombinant human interleykin-2/ M.P. Weir, A.M. Chaplin // Biochemistry.- 1988.-V. 27.-P. 6883 6886.

185. Wiig, J.N. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe/ J.N. Wiig, E. Carlsen, O. Soreide //Semin. Surg. Oncol.- 1998.-V. 15.-P.86-89.

186. Who gets adjuvant treatment for stage II and III rectal cancer? Insight from surveillance, epidemiology, and end results/ D. Schrag, S.E. Gelfand, P.B. Bach et al. //Medicare J. Clin. Oncol.-2001.-V. 19.-P.8-12.

187. Yeoh, E.K. Acute effects of therapeutic irradiation for prostatic carcinoma on anorectal function/ E.K. Yeoh, A. Russo, R. Botton //Gut.-1998.-V. 43.-P.7-11.

188. Ygeeswaran, G. Natural cell-mediated immunity against tumors/ G. Ygeeswaran; Ed. R.B. Herberman.- New York.Merck, 1980.-765 p.

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки

Оглавление диссертации Фокин, Дмитрий Владимирович :: 2009 :: Красноярск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фокин, Дмитрий Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фокин, Дмитрий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций