Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика некроза низводимой кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишки

На правах рукописи

РГ5 ОД 2 2 ФЕЗ 2002

Мельников Евгений Анатольевич

Профилактика некроза низводимой кишки при брюшно-анальиой резекции прямой кишки

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Ф.Ш. Ахметзянов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

И.В. Федоров - доктор медицинских наук В.Ю. Терещенко

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ.

Защита состоится _ в _ на заседании

Диссертационного совета Д.208.033.01. Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования МЗ РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Автореферат разослан «_

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

»

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Актуальность настоящего исследования определяется высокой частотой рака прямой кишки в структуре онкологической заболеваемости, высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности (Петров В.П. и соавт., 1996, 2000), неудовлетворительной запирательной функцией анального сфинктера после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением толстого кишечника, необходимостью поисков путей снижения послеоперационных осложнений и летальности после таких оперативных вмешательств. Наиболее частыми осложнениями после брюшно-анальной резекции прямой кишки является некроз низведенной кишки (Федоров В.Д. и соавт., 1975, 1978, 1984; Петров В.П. и соавт., 2000). По общепринятому мнению, частые ближайшие и отдаленные осложнения после операции связаны с некрозом низведенной кишки. Некоторые авторы (Яновой В .В. 1991, 1992, 1993; Маринич Ю.В. 1991) связывают снижение послеоперационных осложнений с нормализацией кровообращения в низводимой кишке. Цель работы.

Целью настоящей работы является снижение частоты некроза низведенной кишки после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки, уменьшение количества послеоперационных осложнений.

Для решения поставленной цели ставятся следующие задачи:

1. изучение ближайших послеоперационных осложнений после различных видов брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака;

2. разработка новой методики брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки;

3. изучение течения послеоперационного периода, анализ причин осложнений после предлагаемой нами операции брюшно-анальной резекции прямой кишки;

4. изучение запирательной функции анального сфинктера после операций, выполненных по разным методикам. Научная новизна

1. Разработана новая методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением с иссечением слизистой оболочки анального канала и пластикой ее слизистой и подслизистой оболочками низводимой кишки.

2. Установлено, что благодаря нахождению в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек не происходит нарушения кровообращения в низведенной кишке и не наступает некроза в ней.

3. В результате отсутствия в анальном канале полнослойно низведенной кишки, функция анального жома восстанавливается быстрее, исчезает необходимость проведения деаульсии ануса.

Практическая значимость

В результате внедрения разработанной операции снижается частота некроза низведенной кишки, уменьшается число гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу, увеличиваются шансы на проведение успешной операции у тучных больных с полной и короткой брыжейкой, уменьшается время пребывания больного в стационаре, уменьшается расход лекарственных средств, необходимых в послеоперационном периоде, быстрее восстанавливается функция анального сфинктера. Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования и разработанная методика операции внедрены в практическую работу Казанского городского онкологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета. Методика операции брюшно-анальной резекции с низведением изложена в методических рекомендациях.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 185-летию КГМУ (Казань); Всероссийской конференции по онкопроктологии (Набережные Челны, 1998); V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), заседании общества онкологов РТ (Казань, 2001). Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, среди них патент на изобретение №2171635 от 12.01.1999 г. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 12 рисунков. Включает в себя введение, литературный обзор, 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 176 источников. Положения, выносимые на защиту

1. Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника снижает количество некрозов низведенной кишки.

2. Снижение числа ранних послеоперационных осложнений является лучшей профилактикой развития поздних послеоперационных осложнений: колоанальных свищей, стриктур анального канала, недержание анального сфинктера.

3. Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника приводит к более быстрому восстановлению функции анального сфинктера.

Материалы и методы исследования Работа выполнена за период с 1997 по 2001 гг. на базе Казанского •ородского онкологического диспансера. За указанный период в клинике 5ыло произведено 100 операций брюшно-анальной резекции прямой кишки с шзведением у больных раком прямой кишки. Все больные оперированы в

плановом порядке под комбинированной анестезией. Продолжительность операции составила от 120 до 360 минут.

Обследованные нами пациенты были разделены на две группы, в зависимости от вида произведенного оперативного вмешательства. В I группу вошли больные (50 человек), которым произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением по предложенной нами методике (патент на изобретение № 2171635 от 12.01.1999). Во II группу (50 человек) вошли больные, у которых была произведена операция брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением по методике Нисневича-Петрова-Холдина.

Для оценки кровоснабжения подготовленной к низведению кишки, из множества критериев, мы выбрали пульсацию краевого сосуда в месте пересечения толстого кишечника. Это обязательное условие, которое используется при операции брюшно-анальная резекция с низведением в нашей клинике в течение 10 лет, что позволяет нам провести ретроспективный анализ развившихся послеоперационных осложнений.

При исследовании функции анального сфинктера в качестве контрольной группы выступали 50 больных в возрасте от 40 лет, находящиеся в хирургическом отделении с доброкачественными новообразованиями кожи.

Подбор групп был репрезентативен как по половому (табл.1), возрастному составу (во все группы вошли больные в возрасте от 33 до 75 лет в примерно одинаковом количестве), так и по стадии заболевания.

Таблица 1

Половой состав исследуемых больных

Пол I группа (п=50) II группа (п=50) контрольная группа (п=50)

Мужчины 29 26 25

Женщины 21 24 25

Средний возраст (табл. 2) оперированных больных был примерно одинаковым как в I, так и во II группе.

Таблица 2

Возрастной состав исследуемых больных

Группа До 50 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и более Средний возраст, годы

I 5 11 27 7 60,4±9,9

II 11 9 23 7 59,3±10,7

Контрольная 9 8 28 5 58,7±11,4

Наиболее часто больные оперированы во II стадии заболевания (табл. 3) по классификации Dukes. По одному больному в каждой группе с IV стадией заболевания (солитарные mts in hepar) была выполнена сфинктеросохраняющая операция.

Таблица 3

Стадии заболевания по Dukes

Группа I стадия II стадия III стадия IV стадия

I (п=50) 3 28 18 1

II (п=50) 7 26 16 1

Контроль за послеоперационным периодом проводился, ориентируясь на следующие показатели:

^ развитие некроза низведенной кишки, •/ протяженность некроза,

развитие гнойно-воспалительных процессов в полости малого таза, ^ развитие свищей между низведенной кишкой и влагалищем, ^ развитие параректальных свищей.

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в полости малого таза определяли по:

^ гнойным выделениям из дренажей, установленных в малом тазу,

■S наличию инфильтратов и абсцессов в малом тазу, S наличию лейкоцитоза в анализах крови и лейкоцитарный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле.

Для исследования функции сфинктера использовались как объективные, так и субъективные критерии оценки. К объективным относятся: манометрия по методике, предложенной П.Д. Колченоговым. К субъективным критериям относятся: пачкание белья, сдержанность, количество дефекаций за сутки, дифференцировка больным кала и газов, удержание газов, жидкого и твердого кала.

На основе опроса больных через 6 месяцев после операции была определена степень недостаточности сфинктера заднего прохода у оперированных больных по классификации A.M. Аминева (I960):

I степень - недержание появляется при значительной физической нагрузке;

II степень - недержание наблюдается при легкой физической нагрузке;

III степень - недержание жидкого кала и газов;

IV степень - недержание газов, жидкого и твердого кала.

Результаты исследований Разработка метода низведения толстого кишечника после брюшно-анальной резекции прямой кишки

Для улучшения микроциркуляции участка кишечника, находящегося в анальном канале, с целью снижения послеоперационных осложнений, нами была разработана и внедрена в клинику методика низведения толстого кишечника при брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака (Патент на изобретение № 2171635 от 12.01.99 г.). Улучшение кровотока достигается за счет уменьшения объема тканей, находящихся в анальном канале и, как следствие этого, уменьшения сдавления кишечника анальным сфинктером. Толщина слизистой и подслизистой оболочек, находящихся после низведения в анальном канале кишки, соизмерима с толщиной

слизистой оболочки анального канала, поэтому отпадает надобность в проведении девульсии сфинктера.

Методика операции заключается в следующем: после нижне-срединной лапаротомии проводится мобилизация нисходящего отдела толстой и прямой кишок до леваторов со стороны брюшной полости. Со стороны промежности анус ушивается по Кохеру. Производится циркулярный разрез на границе слизистой и кожи, слизистая анального канала с геморроидальным сплетением тупым и острым путем отделяется от наружного и внутреннего сфинктеров, выше которого пересекается мышечный слой прямой кишки. На уровне предполагаемой верхней резекционной линии, в месте хорошего кровоснабжения, которое определяется по пульсации сосуда, рядом с сосудом производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки толстой кишки. Демукозирование проводится в дистальном направлении на протяжении 3,54 см. Демукозирование кишечника и выделение слизистой анального канала является самым ответственным этапом операции, так как существует риск вскрытия просвета кишечника и инфицирования брюшной полости и полости малого таза. Ниже демукозированного участка кишечник перевязывается лигатурой и пересекается, резецированный участок кишечника удаляется. Проксимальный конец толстого кишечника проводится через анальный канал, при этом со сфинктером соприкасается только подготовленный, как указано выше, подслизистый слой кишечника. Серозно-мышечная оболочка низведенного кишечника несколькими узловыми швами подшивается к внутреннему сфинктеру, а слизистая кишечника подшивается узловыми швами по периметру к коже (рис. 1). Таким образом, в анальном канале располагается только слизистая и подслизистая оболочки низведенного толстого кишечника.

Рис. 1. Схема операции:

1 - слизистая и подслизистая оболочки низводимой кишки; 2 - мышечная и серозная оболочки низводимой кишки; 3 - внутренний сфинктер; 4 -кожа.

В тех случаях, когда опухоль малых размеров, препарат, после демукозирования анального канала, проводят через анус, не производя пересечения кишечника в брюшной полости. Кишечник пересекается со стороны промежности, и слизистая кишечника подшивается к коже, как было описано выше.

Операцию заканчивают забрюшинным дренированием полости малого таза через прокол в правой подвздошной области, перитонизацией малого таза дренированием брюшной полости, ушиванием брюшной полости. Дренирование малого таза со стороны промежности мы не проводим, так как в послеоперационном периоде по ходу дренажей происходит инфицирование полости малого таза, что может способствовать развитию воспачения и отхождению низведенной кишки в полость малого таза.

Важным является отсутствие натяжения низводимой кишки. Она должна иметь свободный ход 4-5 см. Следует обратить особое внимание на деликатность в обращении с тканями, особенно при выделении слизистой оболочки анального канала, так как мы считаем, что восстановление функции анального жома напрямую связана с минимальным травмированием сфинктера.

Результаты клинических исследований

При изучении течения послеоперационного периода отмечается взаимосвязь в возникиовении различных ранних послеоперационных осложнений (табл. 4). Так, при возникновении некроза низведенной кишки развивается гнойно-воспалительный процесс в малом тазу, который в свою очередь часто заканчивается образованием толстокишечно-вагинального свища или рубцеванием анального канала. Таким образом, развитие одного осложнения является следствием возникновения другого. Для удобства анализа течения послеоперационного периода воспалительный процесс в малом тазу был выделен в отдельную группу, несмотря на то, что часто он

является следствием развития другого осложнения. Примером может явиться некроз низведенной кишки с развитием флегмоны малого таза.

Таблица 4

Структура и частота послеоперационных осложнений

Осложнения I группа II группа

Некрозы низведенной кишки 2 (4 %) 12 (24 %)

Гнойно-воспалительные процессы в малом тазу 6(12%) 6 (12 %)

Нагноения срединной послеоперационной раны 2 (4%) 1 (2%)

Перитонит 0 2 (4%)

Толстокишечно-влагалищные свищи 0 5 (10 %)

Стриктуры анального канала 1 (2%) 3 (6%)

Циститы 1 (2 %) 2 (4 %)

Тромбофлебит нижней конечности 1 (2 %) 0

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 3 (6 %)

Всего в I группе послеоперационные осложнения возникли у 9 больных (18%). У 3 пациентов (6%) наблюдалось по два осложнения: у одного некроз слизистой анального канала на 1x0,5 см и абсцесс малого таза, который вскрыт и санирован через просвет кишки и по ходу дренажной трубки, через левую подвздошную область. У второго больного произошел тромбоз поверхностных вен нижней левой конечности и нагноение срединной послеоперационной раны. Цистит и инфильтрат в полости малого таза развился у третьего пациента.

Во II группе у 22 больных (44%) наблюдались ранние послеоперационные осложнения. Ранняя спаечная кишечная непроходимость и циститы наблюдались в 3 (6%) и 2 (4%) случаях соответственно. Воспалительные процессы в полости малого таза (инфильтрат, флегмона, абсцесс) с последующим образованием толстокишечно-влагалшцного свища наблюдались у 3 пациентов (6%). В двух случаях (4%) причиной нагноения в малом тазу и развитием толстокишечно-влагалищного свища явился некроз

низведенной кишки. В одном случае (2%) флегмона малого таза сочеталась с нагноением послеоперационной срединной раны. У 8 пациентов (16%) некроз низведенной кишки привел к развитию воспаления в малом тазу, а еще у двух больных (4%) - к перитониту. Еще один больной (2%), с инфильтратом в малом тазу, лечился консервативно с хорошим эффектом.

Наиболее тяжелым осложнением, после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, является некроз низведенной кишки. При использовании описанной нами методике возник краевой некроз в анальном канале у 2 больных (4%). В одном случае возник краевой некроз слизистой 1x0,5 см у прогивобрыжеечного края кишки. У этого больного слизистая отделялась от мышечной оболочки на протяжении 4 см, недостаточность микроциркуляции и послужила причиной некроза на ограниченном участке слизистой. У второго больного возник циркулярный краевой некроз шириной

I см, слизистая была мобилизована на большом протяжении (4,5 см), с чем мы и связываем развитие некроза.

Во II группе больных, оперированных по методике Нисневича-Петрова-Холдина, некроз развился у 12 пациентов (24%). Протяженность некроза определялась при проведении ректороманоскопии. Из 12 человек во

II группе у 2 некроз развился на протяжении 3 см, у 5 пациентов - на протяжении 4 см, у 1 - на 5 см и у 4 - больных на протяжении 7-8 см. Таким образом, наиболее часто (58,3%) некроз развивался на участке кишечника (34 см), находящегося в анальном канале (I степень по Яновому В.В.). Некроз у этих больных, по нашему мнению, развился вследствие сдавления сосудов брыжейки кишки сфинктером и нарушения микроциркуляции так как, при подготовке трансплантата во всех случаях отмечалась хорошая пульсация краевого сосуда (обязательное условие при проведении низведения кишки), который после низведения находился за анальным сфинктером. В 4-х случаях (33,3%) некроз был по протяженности более 6 см (III степень по Яновому В.В.). Большое значение в течении послеоперационного периода имеет значение не только развитие некроза, но и его протяженность (табл. 5 ).

Таблица 5

Протяженность некроза низведенной кишки

Протяженность некроза, I группа II группа

см (п=2) (п=12)

До1 2 -

2,0 - -

3,0 - 2

4,0 - 5

5,0 - 1

6,0 - -

7,0 - 3

8,0 - 1

Так, у 2 больных I группы, у которых развился незначительный краевой некроз, было достаточно проведения консервативной терапии (санация анальной зоны, перевязки, сидячие ванночки с антисептическим раствором).

При некротизировании низведенного кишечника на большом протяжении и возникновении флегмоны малого таза, невозможно произвести ренизведение кишечника, поэтому возникает необходимость в наложении двухствольного противоестественного ануса. Это необходимо для отключения дистального отдела толстого кишечника от пассажа каловых масс и стихания воспалительных процессов в полости малого таза. Так, 6 из 12 пациентов II группы, .у которых развился некроз, была наложена трансверзостома, кроме этого, 3 больным дополнительно проведено пресакральное дренирование малого таза. Наложение противоестественного ануса, для лечения развившегося осложнения, сводит на «нет» все усилия врача по проведению сфинктеросохраняющей операции. В лучшем случае больному требуется еще одно повторное хирургическое вмешательство для

закрытия колостомы, а при развитии стриктуры анального канала и его рубцевании колостома может остаться навсегда.

Ренизведение толстого кишечника с пресакральным дренированием малого таза, при небольшом по протяженности некрозе (I степень), проведено 2 больным (4%). Ренизведение проводилось через промежностную рану путем мобилизации и подтягивания толстого кишечника. Релапаротомию с дополнительной мобилизацией толстого кишечника и повторным ренизведением мы не производили. В одном случае в связи с протяженным некрозом (III степень) и развитием флегмоны малого таза и забрюшинного пространства была произведена экстирпация культи прямой кишки, дренирование забрюшинного пространства н малого таза, с наложением колостомы. Трем пациентам с некрозом во П группе больных проводилась противовоспалительная терапия: санация анальной зоны, перевязки, очистительные клизмы, сидячие ванночки с антисептическим раствором (рис. 2).

Ш

□ трансверзостомия ЕЗ ренизведение 0 экстирпация □ консервативное

Рис. 2. Лечение некроза во II группе больных

Наиболее часто после брюшно-анальной резекции прямой кишки возникают гнойно-воспалительные осложнения. В наших исследованиях они развились у 6 больных (12 %) I группы и у 6 больных (12 %) - во II группе. У

этих больных воспаление развилось без некроза низведенной кишки. Наиболее частой причиной развития воспалительного процесса в малом тазу, является некроз низведенной кишки, так как при этом происходит попадание толстокишечного содержимого в полость малого таза. Так, у всех 12 пациентов II группы, у которых развился некроз низведенной кишки, наблюдался гнойно-воспалительный процесс в малом тазу. Высокая частота воспалительных процессов в малом тазу связана со вскрытием просвета кишечника и инфицированием малого таза. Большое значение для развития воспаления имеет наличие хронической кишечной непроходимости, вскрытие просвета толстой кишки и инфицирование операционной раны во время операции.

При развитии воспалительного процесса в малом тазу очень часто происходит образование свищевого хода с влагалищем. У больных II группы свищ сформировался в 5 случаях (10%). В первой группе такие осложнения не наблюдались. Двум больным была наложена трансверзостома, для отключения дистального отдела толстого кишечника и стихания воспалительного процесса в малом тазу. В дальнейшем для закрытия свища всем больным потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Стриктура анального канала развилась у 1 (2%) больного I группы, у которого развился в послеоперационном периоде циркулярный некроз низведенной кишки на протяжении 1 см. Во II группе стриктуры развились у 3 (6%) пациентов, у всех был некроз кишки с развитием воспалительного процесса в малом тазу. Как в I, так и во II группе больным проводилось консервативное лечение и бужирование анального канала.

В I группе больных летальных исходов не было. Во II группе больных, оперированных по методике Нисневича-Петрова-Холдина, в послеоперационном периоде умерли 4 человека (8%). У всех развился некроз низведенной кишки, а у 2 больных некроз был более 6 см (III степень), при этом развился перитонит, что и явилось непосредственной причиной смерти.

В 2 случаях развилась флегмона малого таза и забрюшинного пространства, прогрессирование воспаления привело к летальным исходам.

При неосложненном течении послеоперационного периода больные II группы находились в стационаре более длительное время, так как им потребовалась повторная операция - отсечение избытка низведенной кишки. При развитии некроза низведенной кишки или воспаления в малом тазу, послеоперационный период (табл. 6) значительно увеличивался.

Таблица 6

Длительность послеоперационного периода, дни.

I группа II группа

1 ..... с некрозом (п=2) без некроза (п=48) с некрозом (п=8) без некроза (п=38)

Кол-во дней 30±3 16,9±б,4 30,3±10,7 23,5±9,7

Среднее значение 17,7±6,9 24,6±10,1

В I группе у 2 больных с развившимся краевым некрозом длительный послеоперационный период объясняется в одном случае развитием абсцесса в полости малого таза, а во втором нагноением срединной послеоперационной раны. Применение предлагаемой методики позволяет снизить время пребывания . пациентов в стационаре в послеоперационном периоде.

Функциональное состояние сфинктера после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением

По истечении 3 и 6 месяцев после проведения операции больным I и II групп проводилась манометрия, для оценки восстановления запирательной

функции анального сфинктера. Полученные результаты (табл. 7) сравнивались с данными контрольной группы.

Таблица 7

Результаты манометрии у больных после брюшно-анальной резекции, мм. рт. ст.

1 | 3 месяцев 6 месяцев Контрольная группа

I группа II группа I группа 1 II группа

С некрозом [37,5±17,6** I (п=2) 27,8±10,б** (п=6) 50±21,2* (п=2) 32,1±4,5** (п=6) 73,3±12,1* (п=50)

Без некроза 49,4±8,7** (п=37) 42,5±12** (п=30) 56,8±8,4** (п=37) 5б,1±10,3** (п=30)

Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0,01

Таким образом, восстановление функции (по данным манометрии) после операции у больных I группы происходит быстрее, чем у больных И группы, хотя после 6 месяцев функция сфинктера в I и II группах больных без некроза низведенной кишки примерно одинаковая. У пациентов II группы, у которых в послеоперационном периоде развился некроз низведенной кишки, функция была значительно снижена и с течением времени практически не улучшалась.

Оценка функционального состояния анального сфинктера после операций на прямой . кишке очень затруднена и наблюдаются значительные расхождения как между различными методиками исследования, так и между субъективными и объективными методами исследования, что подтверждают результаты нашей работы. По результатам опроса, больные, перенесшие операцию брюшно-анальную резекцию с низведением, через 6 месяцев были разделены на группы по степени недостаточности сфинктера заднего прохода по классификации А.М. Аминева (табл. 8).

Таблица 8

Недостаточность анального сфинктера

Степень I группа II группа

недостаточности с некрозом (п=2) без некроза (п=37) с некрозом (п=6) I без некроза 1 (п=30)

Хорошая функция 1 (2%) 21 (42%) 0 10(21,6%)

I степень 0 9(18%) 0 12 (26,1%)

II степень 0 16 (32%) 1 (2,2%) 9(19,6%)

III степень 1 (2%) 2 (4%) 3 (6,6%) 7(15,2%)

IV степень ° 1 0 4 (8,7%) 0

Из таблицы видно, что недостаточность I-II степени в обеих группах развилась примерно у половины пациентов. Хорошие функциональные результаты в I группе наблюдались значительно чаще (43,8 против 26,3 % у больных II группы).

Обсуждение полученных результатов

При сравнительном изучении больных двух групп наблюдается значительное снижение частоты некроза и его протяженности. Так, во II группе больных некроз развился в 12 случаях, в то время как у больных, оперированных по новой методике, в 2 случаях. В I группе некроз был ограниченным и по протяженности не достигал 1 см. Из 12 человек во II группе, у 9 некроз развился на участке до 3 см выше анального сфинктера (I степень), а у 3 человек более 7 см (III степень). Большое значение в течении послеоперационного периода имеет значение не только развитие некроза, но и его протяженность, так, у 2 больных в I группе с незначительным некрозом достаточно было проведение консервативной терапии, а 6 больным II группы потребовалось наложение трансверзостомы, еще в одном случае была произведена экстирпация культи прямой кишки. При ограниченном по

протяженности некрозе возможно проведение ренизведения с широким пресакральным дренированием, что выполнено у 2 больных II группы. При проведении низведения большинство хирургов ориентируются на видимую пульсацию краевого сосуда, несмотря на это, довольно часто возникает некроз. Мы связываем это со сдавлением проходящих в анальном канале сосудов брыжейки. После операции развивается отек в дистальной культе низведенного трансплантата, что ещё больше нарушает микроциркуляцию в нем. Подтверждением этому может служить то, что наиболее часто некроз развивается в анальном канале и на протяжении 2-3 см выше ануса.

При развитии некроза внутрикишечная инфекция проникает в полость малого таза с развитием флегмоны малого таза, а в особо тяжелых случаях -флегмоны забрюшинного пространства. Так, у всех 12 человек с некрозом во II группе отмечались гнойно-воспалительные процессы в малом тазу. В то время как при отсутствии некроза гнойные осложнения были как в I группе, так и во II группе у 6 (12%) больных.

При развитии некроза низведенного кишечника на большом протяжении и возникновении флегмоны малого таза, невозможно произвести ренизведение кишечника. В связи с чем возникает необходимость в наложении двухствольного противоестественного ануса. Это необходимо для отключения дистального отдела толстого кишечника от пассажа каловых масс и стихания воспалительных процессов в малом тазу. Так, 6 из 12 пациентам II группы, у которых развился некроз, была наложена трансверзостома. Наложение противоестественного ануса для лечения развившегося осложнения сводит на «нет» все усилия хирурга по проведению сфинктеросохраняющей операции. В лучшем случае больному требуется еще одно повторное хирургическое вмешательство для закрытия колостомы, а при развитии стриктуры анального канала и рубцевании колостома может остаться навсегда.

Довольно часто развитие воспаления в малом тазу приводит к образованию параректальных и ректовагинальных свищей. В I группе мы

такид осложнений не наблюдали, в то время как во II группе ректовагинальные свищи образовались у 5 (10 %) человек. В дальнейшем всем им потребовалось проведение повторной операции для закрытия свищевого хода.

Применение разработанной методики позволило нам снизить срок пребывания больного после операции в стационаре с 24,6 до 17,7 дней, так как нет надобности в проведении второго этапа - отсечения избытка культи. В процессе освоения методики операции срок пребывания больного в стационаре после операции уменьшился до 12 дней. Развитие различных осложнений приводит к увеличению сроков нахождения больного на койке, расходованию дополнительных лекарственных средств и увеличению стоимости лечения пациента. Так, если у 38 больных II группы, у которых не было некроза, послеоперационный период равен в среднем 23,5 дней, то у 8 больных, выписанных из стационара, у которых развился некроз, он увеличился до 30,4 дней.

Хирургические манипуляции в полости малого таза, а также выполнение промежностного этапа оперативного вмешательства приводят к неизбежной травме и нарушению иннервации анального сфинктера. В результате этого тонические усилия внутреннего сфинктера оказываются недостаточными для обеспечения давления покоя в анальном канале, являющегося важной составляющей анального держания. Вследствие пересечения нервных волокон происходит исчезновение ректоанального рефлекса, играющего немаловажную роль в координации и согласовании нервно-рефлекторной деятельности аноректальной области. Это подтверждается результатами исследования функции сфинктера после операции через 3 и 6 месяцев после операции. Так, по данным манометрии удерживающая функция сфинктера наиболее слабая сразу после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде функция медленно улучшается. В I группе больных восстановление происходит быстрее, так как во время операции не проводится девульсии ануса и в анальном канале находится только слизистая

оболочка, что не вызывает развития «усталости» сфинктера. Через 6 месяцев после операции функциональные результаты у больных обеих групп, без некроза кишки, улучшаются и становятся примерно одинаковыми, хотя и не достигают по значению результатов контрольной группы больных. В отдаленные сроки сказывается отсутствие удаленной слизистой оболочки анального канала, с рецепторной зоной, у пациентов I группы. Часть функции рецепторов слизистой оболочки берут на себя, по-видимому, барорецепторы мышц тазовой диафрагмы. Очень плохие функциональные результаты отмечаются у больных II группы, у которых в послеоперационном периоде развился некроз низведенной кишки. При появлении некроза низведенной кишки функция сфинктера не восстанавливается. У 5 больных II группы с некрозом по истечении 6 месяцев развилась недостаточность сфинктера III-IV степени.

Различие в результатах оценки функционального состояния сфинктера заднего прохода, по данным манометрии и оценки недостаточности сфинктера по A.M. Аминеву (1960), говорит о трудностях объективизации и оценки функциональных результатов после операций на прямой кишке. Немаловажную роль в этом играет и психологическое состояние больного, перенесшего операцию. Так, для одних пациентов недержание газов не представляет особых неудобств, и они оценивают результаты операции как хорошие. В то время как другие пациенты жалуются на недержание газов и проявляют беспокойство.

Хороших функциональных результатов достигают те больные, которые в послеоперационном периоде и после выписки из стационара регулярно проводят тренировку анального сфинктера.

Выводы

1. Основным послеоперационным осложнением при операции брюшно-анальной резекции прямой кишки является развитие некроза низведенной кишки.

2. Наиболее частой причиной некроза низводимой кишки является сдавление экстраорганных сосудов в анальном канале.

3. Профилактика некрозов низведенной кишки включает элементы рационального лигирования сосудов толстой кишки, расположение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочки низводимой кишки.

4. Внедрение описанной методики операции способствует сокращению частоты послеоперационных осложнений и более быстрому восстановлению запирательной функции анального жома.

Практические рекомендации

При подготовке трансплантата для низведения необходимо особое внимание уделять кровоснабжению трансплантата. Местом для ориентира является наличие хорошо пульсирующего на глаз кровеносного сосуда.

Трансплантат должен быть достаточной длины, чтобы не было натяжения брыжейки с проходящими в ней сосудами и был свободный ход кишки на 4-5 см.

Демукозирование низводимой кишки является обязательным техническим приемом, способствующим профилактике некроза низводимой кишки в тех случаях, когда производится брюшно-анальная резекция с иссечением слизистой оболочки анального канала.

При расположении в анальном канале только слизистого и подслизистого слоя нет необходимости в проведении девульсии анального сфинктера, что положительно сказывается на функциональных результатах операции.

Эти рекомендации позволяют снизить частоту некрозов низведенной кишки, гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, сокращают течение послеоперационного периода и время пребывания больного в стационаре, способствуют более быстрому восстановлению функции анального сфинктера.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ низведения толстой кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишки// Тез. докл. юбилейной конференции, посвященной 185 летаю КГМУ: Новые медицинские технологии в хирургии. - Казань. -1999. - Т.2. - С. 261-262 (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

2. К вопросу о хирургическом лечении нижнеампулярного рака прямой кишки// Тез. докл. Всероссийской конференции по онкопроктологии. Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань. -1999. - Т.З. - С. 67-69 (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

3. Патент на изобретение № 2171635 «Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки» от 12.01.99. (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

4. Способ низведения при брюшно-анальной резекции прямой кишки// Тез. докл. V Всероссийского съезда онкологов: Высокие технологии в онкологии. - 2000. - Т.2. - С. 197-198 (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

5. Брюшно-анальная резекция с низведением при лечении рака прямой кишки// Казанский медицинский журнал. - 2000. - № 6. - С. 513 (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

6. Способ низведения при брюшно-анальной резекции прямой кишки// Методическое пособие. - Казань: КГМУ, 2001. (соавторы: Ф.Ш. Ахметзянов, А.Г. Сунгатуллин).

Актуальность проблемы

Актуальность настоящего исследования определяется высокой частотой рака прямой кишки в структуре онкологической заболеваемости, высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности (Петров В.П. и соавт., 1996, 2000), неудовлетворительной запирательной функцией анального сфинктера после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением толстого кишечника, необходимостью поисков путей снижения послеоперационных осложнений и летальности после таких оперативных вмешательств. Наиболее частыми осложнениями после брюшно-анальной резекции прямой кишки является кекроз низведенной кишки (Федоров В.Д. и соавт., 1975, 1978, 1984; Петров В.П. и соавт., 2000) По общепринятому мнению, частые ближайшие и отдаленные осложнения после операции связаны с некрозом низведенной кишки. Некоторые авторы (Яновой В.В. 1991, 1992, 1993; Маринич Ю.В. 1991) связывают снижение послеоперационных осложнений с нормализацией кровообращения в низводимой кишке.

Цель исследования

Целью настоящей работы является снижение частоты некроза низведенной кишки после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки, уменьшение количества послеоперационных осложнений.

Для решения поставленной цели ставятся следующие задачи:

1. изучение ближайших послеоперационных осложнений после различных видов брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака;

2. разработка новой методики брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки;

3. изучение течения послеоперационного периода, анализ причин осложнений после предлагаемой нами операции брюшно-анальной резекции прямой кишки;

4. изучение запирательной функции анального сфинктера после операций, выполненных по разным методикам.

Научная новизна

1. Разработана новая методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением с иссечением слизистой оболочки анального канала и пластикой ее слизистой и подслизистой оболочками низводимой кишки.

2. Установлено, что благодаря нахождению в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек не происходит нарушения кровообращения в низведенной кишке и не наступает некроза в ней.

3. В результате отсутствия в анальном канале полнослойно низведенной кишки, функция анального жома восстанавливается быстрее, исчезает необходимость проведения девульсии ануса.

Практическая значимость

В результате внедрения разработанной операции снижается частота некроза низведенной кишки, уменьшается число гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу, увеличиваются шансы на проведение успешной операции у тучных больных с полной и короткой брыжейкой, уменьшается время пребывания больного в стационаре, уменьшается расход лекарственных средств, необходимых в послеоперационном периоде, быстрее восстанавливается функция анального сфинктера.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования и разработанная методика операции внедрены в практическую работу Казанского городского онкологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета. Методика операции брюшно-анальной резекции с низведением изложена в методических рекомендациях.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции посвященной 185-летию КГМУ (Казань); Всероссийской конференции по онкопроктологии (Набережные Челны, 1998); V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), заседании общества онкологов РТ (Казань, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, среди них патент на изобретение № 2171635 от 12.01.1999 г. Положения, выносимые на защиту

1. Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника снижает количество некрозов низводимой кишки.

2. Снижение числа ранних послеоперационных осложнений является лучшей профилактикой развития поздних послеоперационных осложнений: колоанальных свищей, стриктур анального канала, недержание анального сфинктера.

3. Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника приводит к более быстрому восстановлению функции анального сфинктера.

ВЫВОДЫ

1. Основным послеоперационным осложнением при операции брюшно-анальной резекции пряМой кишки является развитие некроза низведенной кишки.

2. Наиболее частой причиной некроза низводимой кишки является сдавление экстраорганных сосудов в анальном канале.

3. Профилактика некрозов низведенной кишки включает элементы рационального лигирования сосудов толстой кишки, расположение в анальном канале только слизистой „ подслизистой оболочки низводимой кишки.

4- Внедрение описанной методики операции способствует сокращению частоты послеоперационных осложнений и более быстрому восстановлению запирательной функции анального жома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При подготовке трансплантата для низведения необходимо особое внимание уделять кровоснабжению трансплантата. Местом для ориентира является наличие хорошо пульсирующего кровеносного сосуда.

Трансплантат должен быть достаточной длины, чтобы не было натяжения брыжейки с проходящими в ней сосудами и был свободный ход кишки на 4-5 см.

Демукозирование низводимой кишки является обязательным техническим приемом, способствующим профилактике некроза низводимой кишки в тех случаях, когда производится брюшно-анальная резекция с иссечением слизистой оболочки анального канала.

При расположении в анальном канале только слизистого и подслизистого слоя нет необходимости в проведении девульсии анального сфинктера, что положительно сказывается на функциональных результатах операции.

Эти рекомендации позволяют снизить частоту некрозов низведенной кишки, гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, сокращают течение послеоперационного периода и время пребывания больного в стационаре, способствуют более быстрому восстановлению функции анального сфинктера.