Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки

пз СГ1

? 7 МЛ^7

На правах рукописи

СИДОРОВ Дмитрий Владимирович

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

(14.00.14 — Онкология) (14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московской научно-исследовательском онкологическом институте им. ПА.Герцена (директор — академик РАМН, профессор В.И.ЧИССОВ)

Научные руководители:

доктор медицинских наук ЛА.Вашакмадзе доктор медицинских наук, профессор С Л-Дарьилова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор &АЛ>ердов доктор медицинских наук А.В. Бойко

Ведущее учреждение:

Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится <Л<?1997 г.

В -/ужасов на заседании диссертационного совета Д.084.17.01. при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена( 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. Автореферат разослан У^ 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.А. МАКСИМОВ

АВТОРЕФЕРАТ

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

На протяжении последнего десятилетия в структуре онкологической заболеваемости населения России рак прямой хншкп занимает 6-е место. Вместе с тем в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе я в США, эта патология стала конкурировать по частоте с раком желудка.

Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили расширить показания х выполнению технически очень сложных оперативных вмешательств в большинстве онкологических и проктологических учреждений нашей страны. Однако это не оказало существенного влияния на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Главной причиной неудач являются локо-регионарные .рецидивы, частота которых после хирургического лечения рака прямой кишки, по данным разных авторов, колеблется от 20 % до 40 % (Кныш В. И. и соавт. 1990; Мельников Р. А. и соаэт. 1983; Брапов №. 1989), а 5-леггаяя выживаемость в пределах 45% — 60% (Канаев С. В. и соавт., 1983., Мельников Р. А. и соавт., 1986., Кикоть и соавт., 1985., Чиссов и соавт., 1990 Бердов Б. А. и соавт., 1986; МоЬшс1с]ш М. й аН., 1985).

Источником локо-регионарных рецидивов являются комплексы опухолевых клеток (субклинические очаги) в парарекгальной клетчатке, либо параректальные лимфатические узлы не удаленные во время операции. Даже при экстирпации прямой кишки по. поводу рака ь Н-Ш стадии не представляется возможным тотальное удаление парарекгальной клетчатки (

Федоров В. Д. и соавг. 1987; Одарюк Т. С. и соавт. 1992; Чиссов В .И. и соавт. 1994).

Это обстоятельство служит серьезным обоснованием для использования дополнительного к оперативному средства локо-регионарного противоопухолевого воздействия — лучевой терапии.

В настоящее время мнение о целесообразности комбинированного лечения рака прямой кишки находит все больше сторонников ( Барсуков Ю. А. и соавт., 1992; Бондарь Г. В. и соавт. 1990; Джульбеков К. И. 1991; Holm J. 1994; Worid J. et. al. 1992 ). Развитие комбинированного метода лечения злокачественных опухолей ряда локализаций не могло не оказать положительного влияния на принципиальные подходы к лечению ыестао-распространенного, но резеетабельного рака прямой кишки. Второй предпосылкой безусловно явилась современная оптимизация лучевой терапии. Внедрение в .клиническую практику источников излучений высоких энергий и всевозможных технических усовершенствований, достижения радиобиологии позволяют клиницисту в каждой конкретной ситуации выбирать из множества вариантов облучения наиболее адекватный поставленной задаче.

Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт позволяет говортъ об эффективности комбинированного метода, поскольку он обеспечивает заметное снижение частоты рецидивов, удлинение безрецидивного периода и увеличение продолжительности жизни пациентов, страдавших раком прямой кишки ( Кныш В.И. и соавт.,1990; Чиссов В.И. и соавт.,1994; Friedman F. и соавт.,1985; Rocheferdiere А. и соавт. 1990; Moslein G. и соавт.,1994).

Однако несомненно, что эффективность эгого метода, как и всякого другого, определяется не только онкологическими результатами. Всегда следует- отдавать себе отчет в том, какой ценой они достигаются, поскольку

известно негативное влияние ионизирующего излучения на нормальные ткана, окружающие опуясшь. Последнее может повлечь за собой постоянное или временное изменение их характеристик: снижение резорбтивных и репарационных способностей а, как следствие этого, увеличение частоты и утяжеление интра- и послеоперационных осложнений и последующей реабилитации.

Частота а структура ослскзкеннй, сопровоэдающах различные виды оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, изучены я многократно описаны ( Де С. Е. и соавт. 1982; Зыбина М. А. и со авт. 1981; Симакина Е. П. 1971; Dubois J. В. 1989; Репе F. et. al. 1992). Сообщения об осложнениях комбинированного лечения немногочисленны, оин отражают отдельные аспекты проблемы и не систематизированы. В то ет Бремя постоянно возрастает контингент больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению, расширяется география использования метода, в исследование включаются все новые клиники, поэтому аспект проблемы, касающийся особенностей интра- и послеоперационного периода, нам представляется чрезвычайно важным.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования—улучшение результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки за счет изучения частоты, структуры и особенностей течения интра- и послеоперационных осложнений п разработки методов их профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. В сравнительном аспекте изучить частоту н структуру шпраоперационкых осложнений при комбинированном п хирургическом лечении.

2. Оценить частоту и структуру послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении.

3. Проанализировать зависимость осложнений от вида оперативных вмешательств.

4. Вшвить особенности клинического течения осложнений при комбинированном лечении.

5. Сравнить' показатели частоты и причин летальности при хирургическом и комбинированном лечении и сопоставить их с характером и тяжестью осложнений.

6. Разработать методы лечения и способы профилактики осложнений при комбинированном лечении.

Научная вдздша нсслздоаашш. Анализ репрезентативного гатериала, накопленного в одной клинике, позволил выявить отсутствие сколько—нибудь существенных различий в частоте и структуре 'интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом и двух вариантах комбинированного лечения больных раком прямой кишки. Исключения составляют только особенности промежиостной раны. Это служит еще одним аргументом для широкого внедрения предоперационного облучения при лечении больных с местко— распространенными, но резекгабелышми поражениями этой локализации.

Впервые клинически И лабораторий Изучены фаза заживления промежностцой раны. Убедительно показано, что более длительное заживление промежносгаой раны после предоперационного облучения связано с негативным влиянием ионизирующей радиации на резорбтивиую способность нормальных тканей, что проявляется в задержке фазы очищения раны. Последующее закрытие раны не отличается от такового после хирургического лечения.

Для снижения числа послеоперационных осложнений разработан комплекс профилактических н лечебных мероприятий, главное звено каждого направлено на стимуляцию очистки ран промели оста.

Впервые в лечебной комплекс включено местное применение препарата «Лапрот», обладающего аягноксндаяпюй активностью, а тагсгс бактериостатическим н стимулирующим фагощгш действием. В результате процент нагноения промежыостных ран при юомбпшфовшпом язчешш удалось снизить с 31,2% до 20,0%.

Прпктпчгскгп зкачягавсп».

Изучите структуры и особенностей течения пшрэ- п послеоперационных осложнений после хирургического а двух вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки в зависимости от метода предоперационного облучения а характера операции позволило выработать рекомендации по ведекшо этого контингента больных.

Комплекс профялагсгачесхих в лечебных мероприятий после комбинированного лечения, как.минимум, доянеа состоять из открытого ведения промежносгной раны, еженедельного бастершлошчес&ого исследования с соответствующей сменой шпибяоткоэ и срздста, стимулирующих очищение ршш. Впервые показана эффективность использования с этой целью препарата «Лапрот».

За счет применения данного комплекса удалЬсь заметно снкзшъ число нагноений промежностпых ран при комбинированном лечения с 31% до 20% и сократить сроки пребывания больных в стационаре па 5-7 дней.

Таким образом, проведенные исследования способствуют оппшшацпн комбинированного метода лечения больных местно-рзспростракаюьш, е:о резектабельным раком прямой га пики и тем самьш широкому шедрешпо его в практику.

Внедрение в практику.

Результаты исследования свидетельствуют об оправданности использования предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком прямой кишки по критерию осложнений. Они используются в клинике абдоминальной онкологии и отделения лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, а также включены в программу преподавания на кафедре

онкологии ФППО ММА нм. И.М.Сеченова.

»

Апробация работы.

Основные положения диссертации я результаты проведенных исследований были доложены на совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной онкологии и лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена, а также кафедры онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, конференции молодых ученых МНИОИ им. П.А.Герцена 1994-1995 годов, конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова 1995г.

Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста, содержит 5 глав, выводы, список литературы, который включает 130 источников, иллюстрирована 20 таблицами.

Солеризине работы.

Работа основана на опыте хирургического и комбинированного лечения 336 больных раком прямой кишки П> - Ш стадиями в абдоминальной клинике МНИОИ им. П. А. Герцена аа 1976-1994 гг. Среди них было 165 жешцин и 171 мужчин.

1) 141 пациент оперирован после предоперационного облучения (основная группа).

2) 195 человек подверглись только операции (контрольная группа),

По локализации опухоли, протяженности ее по кишке, местной распространенности, форме роста, морфологической структуре основная и контрольная группы были сопоставимы.

Для опенки распространенности процесса в настоящем исследовании мы пользовались международной классификацией по системе ТЫМ, предложенной в 1978 году.

Среди 336 радикально оперированных больных брюшно-промежностная экстирпация была выполнена у 242 больных, что составило-72%.

Нами проанализированы две методики предоперационной лучевой терапии: 74 пациентам проведено предоперационно интенсивно-концентрированное облучение (ИКО) и 67 больным—облучение по схеме динамического фракционирования дозы (СДФ).

Поскольку показатели осложнений и летальности наиболее объективно отражают непосредственные результаты лечения, их можно использовать как , один из критериев при сравнительном изучении эффективности хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки.

• Интрзоперационные осложнения и летальность.

В основной группе интраоперационные осложнения наблюдались у 8 из 141 пациента — 5,7%. Ни одно из них не закончилось летальным исходом. Структура их была следующей:

1. Массивное кровотечение из сосудов малого таза — 2 наблюдения.

2. Нарушение целостности стенки кишки — 2 наблюдения.

3. Повреждение органов мочевыводящей системы — 3 наблюдения ( в 2 случаях был поврежден мочеточник и в 1 — мочевой пузырь).

В группе хирургического лечения процент интраоперационных осложнений составил — 5,6% (11 из 195), а летальности 2,1 % (4 из 195).

2 случая интраоперационной смерти явились следствием тяжелого шока, развившегося на промежносгном этапе брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, еще 2- кровопотери, не совместимой с жизнью.

Всего в этой группе массивное кровотечение наблюдалось у 9 больных (более 3 литров), нарушение целостности стенки кишки - у-2-х, повреждение

органов ыочгвывадения у.4 (у 2 -шгаггочншс, у.1--мочевой пузмрь п у 1-урстра).

Средняя величина кровопотерн в основной н контрольной группах составила 1540 ± 250 ил и 1250 ± 345мл соответстасшго.

Таким образом, предоперационное облучение не оказало негативного влияния на шпраоперационные осложнения. Примерно равные частота нарушения целостности органов малого таза и кровопотеря позволяют заключить, что при обоснованно выбранных сроках вмешательства ткани в зоне операции реагируют на травму также, как у больных хирургической группы.

Не существует единого мнения в вопросе, ухудшает ли предоперационная лучевая терапия течение послеоперационного периода у больных, перенесших радикальные операции ва прямой кишке. Только детальный анализ всего многообразия осложнений позволит судить объективно о роли каждого из них в исходе лечения, а также преимуществах и недостатках того или иного метода лечения.

Послеоперационные осложнения и летальность.

Мы учитывали все возникавшие осложнения от самых незначительных, не влияющих на течение послеоперационного" периода, до осложнений, которые приводили к легальным исходам. Основная группа состояла из двух подгрупп:

Комбинированному лечению с использованием в первом этапе предоперационной лучевой терапии по схеме ишенсивио-концешрировгнного облучения подверглось 74 больных, осложнения возникла у 29 человек, что сосгашло-39,2%. Общее количество ослоиненпй

с учетом сочетания двух или нескольких у одного пациента- 58. Удельный вес —0,78.

После проведения в предоперационном периоде облучения по схеме динамического фракционирования дозы радикальному хирургическому лечению подверглось-67 больных. Осложнения возникли у 26(39%). Общее количество послеоперационных осложнений составило-53. Удельный вес — 0,8.

В контрольной груше послеоперационные осложнения возникли у 96 из 195 больных, что составило-49, 2%. Общее количество осложнений при хирургическом лечении рака прямой кишки достигло-169. Удельный вес — 0,86.

Таблица J& 1

Послеоперационные ссжшнешш при комбинированном и хирургическом лечении

Метод лечения Общее число больных Общее число больных с • - ослоазгелкяин i~ %±ш

Хирургический 195 96 49,2±3,6

ИКО 74 29 39Д±5,8

СДФ 67 26 39,0±6,0

Как видно из таблицы, наметилась, тенденция к снижению числа послеоперационных осложнений прн комбинированном лечении, однако различия статистически недостоверны (1<2;р>0,05). Мы полагаем, что определенную роль в снижении осложнений сыграл тот факт, что при выполнении настоящего исследования в последние годы была разработана система профилактики и лечения ряда из них.

Для изучения структуры послеоперационных осложнений мы условно разделили их на три группы:

1. Гнойно-воспатпеяыше осложнения со стороны органов малого таза, брюшной полости и передней брюшной стенки

2. Осложнения со стороны органов мочевыделения или так называемые урологические осложнения.

3. Негнойные осложнения.

Такое разделение позволило нам провести тщательный анализ каждого, определить его удельный вес в обшей структуре послеоперационных осложнений, зависимость от метода лечения, а также наметить меры профилактики и дальнейшей лечебной тактики в каждом конкретном случае. Последнее важно потому, что совершенствование хирургической техники, новые лекарственные препараты и нетрадиционные способы послеоперационного ведения больных могут оказать свое положительное влияние на уменьшение процента осложнений и тяжести их течения.

Для удобства изложения материала мы выделили: I группу больных, получавших хирургическое лечение, П—с предоперационной лучевой терапией по ИКО и Ш—группу с предоперационным облучением по СДФ.

Проведенный сравнительный анализ данных 3-х групп больных не выявил статистически достоверной разницы между ними по частоте и структуре осложнений. Гнойно-воспалительные осложнения в I группе составили 56,8%, во П я Ш группах 63,8% н 60,4% соответственно. Урологические осложнения 14,8% в I группе п 19,0% и 15,1% во П и Ш. Частота негнойных осложнений составила 28,4% против 17,2% и 24,5% при двух вариантах комбинированного лечения.

Таблица №2

Структура послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении

Вид осложнений Хирургическое лечение Комбинированное лечение

ИКО СДФ

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Гнойно- воспшштельные 96 56,8 37 63,8 32 60,4

Урологические 25 14,8 11 19,0 8 15,1

Негаойные 48 28,4 10 17,2 13 24,5

Итого: 169 100 58 100 53 100

При анализе гнойно—воспалительных осложнений выяснилось, что ведущим во всех группах явилось нагноение промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: в I группе этот показатель составил—27,1%, во П и Ш 35,1% и 31,2% соответственно. Вторым по частоте было нагноение срединной раны—26,0% в I группе и 21,6% и 21,9% в группах комбинированного лечения. Затем следовали нагноения со стороны малого таза (абсцессы, флегмоны), составившие— 15,6% в I груше и 16,2% н 18,8% во П и III группах. Перитонит в структуре гнойно-воспалительных осложнений занял четвертое место и составил— 11,5% при хирургическом лечении, 8,1% и 9,3% во П и Ш группах соответственно.

Таблица № 3

Частота я струстурл гисйшьЕОспалнтельпых сслохязений при хирургическом н комбштро ванном лечении

Структура гнойно-воспалительных осложнений Хирургнчесое лечение Комбинированное лечение

ИКО СДФ

абс. % абс. % абс. %

Нагноение промежностей раны 26 27,1 13 35,1 И 31,2

Нагноение срединной раны 25 26,0 8 21,6 7 21,9

Нагноение в малом тазу 15 15,6 6 16,2 б 18,8

Перитонит 11 11,5 3 8,1 3 9,3

Параколостомическин абсцесс 8 8,3 2 5,4 3 9,3

Септшсопиемия 3 3,1 2 5,4 - -

Нагноение парзректальной к-ки 2 2,1 3 8,1 2 6,3

Флегмона передай Брюшной стенки 4 4,2 - - • -

Межкишечный абсцесс 2 2,1 - - -

ИТОГО: - 96 100 37 100 32 100

Представленные данные свидетельствуют в пользу того, что предоперационная лучевая терапия не оказала негативного влияния на структуру и частоту гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с хирургическим лечением. Вместе с тем отмечена тенденция к увеличению процента нагноения промешгостной раны.

Урологические осложнения.

Эти осложнения, как правило, не представляют непосредственной опасности для жизни больных, но значительно удлиняют сроки пребывания в стационаре и затрудняют реабилитацию пациентов.

В структуре урологических осложнений на долю послеоперационных циститов в группе хирургического лечения приходится 10 наблюдений, во II и Ш группах по 2 наблюдения соответственно. Атония мочевого пузыря диагностирована нами в 4 случаях в I группе, в 5 случаях при использовании ИКО и в 4 наблюдениях при СДФ. Частота пиелонефритов в I группе составила 6 наблюдений, при комбинированном лечении 3 и 2 случая соответственно.

СТРУКТУРА УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

10

2 2

Цистит

Уретрит Атония мочевого пузыря Пиелонефрит

□ Хирург. О ИКО

□ СДФ

6

5

4

4

3

2

1

Также, как н в случае гнойно-воспалительных осложнений, нами не отмечено влияния предоперационной лучевой терапии на структуру и частоту урологических осложнений по сравнению с хирургической группой.

Негпойные - данную группу составили очень разнородные по своему характеру осложнения. Сюда вошли осложнения, характерные только для определенного вида оперативных вмешательств, ятрогенные осложнения и т. п. Мы сочли нецелесообразным разделять эту группу на более мелкие подгруппы. Несмотря на достаточно большое количество негнойных осложнений, удельный вес каждого нз них в обшей структуре послеоперационных осложнений невелик.

Наибольшее количество всех вндоэ ослозпеннй диагностирован) после брюшно-промегшостных экстирпаций—81% пря хирургическом лечении, при комбинированном леченпп-69,5% (ИКО) п 69,0% (СДФ). Среда пнх преобладали пюйко—воспалительные: 53,9%; 59,0% и 50,0% соответственно. В труппе сфяяхтеросохрзняющях операций процент послеоперационных осложнений составил 39,6% при хирургическом, 40,3% и 38,5% соответственно при комбинированном лечении.

Посяеопераштготзя детальпсспь.

Послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака прямой кишки составила—б, 15±1, 7%, при комбинированном лечении—8, 5±2, 3% (р>0, 05). Среди больных, подвергшихся комбинированному лечению с использованием предоперационной лучевой терапии методикой интенсивно-концентрированного облучения, послеоперационная летальность составила—10, 3±3, 5%, при использования схемы динамических) фракционирования- б, 8±3, 1% соответственно. Различия между группам статасгаческа недостоверны.

Таблица №4.

Структура н частота послеоперационной летальности при комбинированном и хирургическом лечении

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Хирургическое лечение (195) Комбинированное лечение

ИКО (68) СДФ (74)

абс. % абс. % абс. %

Пернтошгг 7 3,6 3 4,4 2 2,7

Флегмона малого таза 1 0,5 1 1,5 2 2,7

ОППН 1 0,5 - - 1 1,4

ТЭЛА 2 1,0 1 1,5 - -

Сепсис - - 1 1,5 - •

Инфаркт миокарда 1 0,5 1 1,5 1 1,4

Г ИТОГО: 12 б, 15 7 10,3 5 6,8

ОППН- острая почечно-печеночная недостаточность.

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии. При хирургическом лечении среди причин послеоперационной летальности на первом месте находится перитонит. Из И больных с перитонитом умерло 7, что составило—3, 6. •% от общего числа оперированных и 58% от числа умерших. Другими причинами летальных исходов явились: острый инфаркт миокарда у больных старческого возраста-2 наблюдения; - ОППН—1; ТЭЛА—1 больной; сепсис-1; 1 больной умер вследствие тяжелой гнойной интоксикации, развившейся на фоне обширной флегмоны малого таза в результате несостоятельности культи прямой кишки после операции Гартмана. °

В группе комбинированного лечения в структуре послеоперационной летальности на первом месте также стоит перитонит« который явился

причиной смерти у 5 больных от общего числа оперированных (3,5%) и 41%

I

от числа умерших.

. Другими причинами летальных исходов при комбинированном лечении были: флегмона малого таза—3 наблюдения ( после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у 2 больных и вследствие несостоятельности колоректального анастомоза после передней резекции прямой кишки- у 1; инфаркт миокарда у 1 больного; тромбоэмболия легочной артерии—у 1 ; сепсис—у 1.

Особенности осложнений после комбинированного лечения.

Нами не выявлено существенных особенностей в клинике большинства послеоперационных осложнений у больных, получавших предоперацнонно лучевую терапию. Единственным, но достаточно существенным отличием явился процесс заживления промежностных ран.

1. Средний послеоперационный койко-день при неосложненном течении после БПЭ при хирургическом лечении составил-25,8, при комбинированном -32,4, причем при использовании ИКО- 33,5 и СДФ- 31,25.

Что же касается осложненного послеоперационного течения, а именно нагноения промежносгной раны, то здесь средний послеоперационный койко-день при хирургическом лечении составил-58,3, а при комбинированном лечении-65, в том числе при ИКО-67,5, при СДФ 62,5 дней.

2. В процессе заживления, помимо постоянного клинического наблюдения осуществляли бактериологический контроль отделяемого го раны, а также изучали цитологические мазки-отпечатки с внутренней поверхности раны, что позволяло объективно оценивать фазы воспалительного процесса. На основании анализа полученных данных мы пришли к выводу, имеющему важное теоретическое и практическое

значение. Нами отмечено, что предоперационное облучение оказывает негативное влияние только на первую фазу воспалительного процесса— очищение, которое резко замедляется. Это свидетельствует о подавлении резорбтивных способностей нормальных тканей. Затем рана отходит от шока, нанесенного лучевым воздействием. После того, как рана очистилась, темпы ее закрытия ничем не отличаются от таковых после хирургического лечения. Следовательно, репараторные свойства нормальных тканей от облучения не пострадали.

Исходя из сказанного, усилия клиницистов должны быть направлены на стимуляцию очищения раны. С этой целью нами впервые предпринята попытка местного использования препарата «Лалрот».

Теоретическими предпосылками к местному использованию препарата послужили следующие его свойства:

— выраженный детоксшшрующий эффект, купирующий токсикозы различного генеза: лекарственные, лучевые, послеоперационные. Основой механизма действия этого препарата является его высокая антиоксидантная активность;

— бактериостатическое действие на ряд патогенных микроорганизмов, в том числе на Pseudomonas aeruginosa, что обусловлено его способностью, во-первых, сорбировать ионы железа из среды и, во-вторых, нарушать транспорт жизненноважных питательных веществ в бактериальные клетки;

— лактоферрин способен модулировать действие фагоцитирующих клеток крови: моноцитов и нейтрофилов, причем он оказывает влияние как на первую, так и на вторую стадию фагоцитоза;

— для стамуляцнп фагоцитарной функции монощггоз необходим непосредственный контакт лгкгоферрпна с клетками, то) осуществляется за счет рецепторных взаимодействий.

Начиная с 1994 года, в группе из 15 человек, получавших комбинированное лечение, вместо мазевых, мы использовали тампоны с раствором «Лапрота». Полученные нами данные свидетельствуют о ускорении процесса очищения ран промежности и снижении числа нагноения последних. Так, процент нагноения промежностных ран составил — 20,0% (3 из 15) против 34,2% и 35,1% в группах П и Ш. За счет увеличения темпов очистки промежностной раны срок пребывания больных в стационаре был сокращен на 5-7 дней.

Наш опыт позволяет заключить, что вопрос о тактике ведения промежностных ран после хирургического лечения должен решаться строго индивидуально в каждой конкретной клинической гапуацпп. В тоже время мы настаиваем на необходимости открытого ведения тазово-промежностаых ран у больных, перенесших предоперационное облучение. По вашему мнению, к этому предрасполагают несколько условий:

1. Снижение резорбтпвных способностей нормальных тканей, подвергшихся лучевой терапии, что приводет к замедлению процесса очищения.

2. Затрудненный отток раневого содержимого при "глухом шве промежности" даже в случае установки дрепажей и ггшвной аспирации, что приводят к формированию гнойных полостей и ззтешз.

3. Возможность быстрой и эффективной диагностики осложнений со стороны малого таза и, как следствие этого, своевременный" выбор адекватной лечебной таэтшен.

Таким образом, подробный анализ частоты и структуры шпраоперационных и послеоперационных осложнений в процессе хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки не выявил статистически достоверного увеличения числа интра- и послеоперационных осложнений в группе комбинированного лечения в сравнении с контрольной группой хирургического лечения. Тяжесть возникших осложнений также не отличалась по группам. Этот факт позволяет нам сделать заключение, что применение у больных раком прямой кишки, изученных вариантов предоперационной лучевой терапии, которые достоверно уменьшают частоту локо-регионарных рецидивов и улучшают показатели 5-летней выживаемости, представляется вполне оправданным и по критерию осложнений. Разработанный нами способ профилактики и лечения промежностных ран позволил свести к минимуму единственное значительное осложнение-вялое заживление и опасность нагноения промежностных ран.

ВЫВОДЫ.

1. Сравнительное изучение шпраоперационных осложнений при хирургическом и двух вариантах комбинированного лечения (интенсивно-кондешрированное облучение—ИКО и облучение по схеме динамического фракционирования—СДФ) не выявило различий в их частоте и структуре: процент их составил соответственно 5,6% и 5,7%.

2. Анализ также не выявил статистически достоверной разницы послеоперационных осложнений при хирургическом и двух вариантах комбинированного лечения рака прямой кишки, они составили соответственно 49,2%, 39,1% и 39,0% . С учетом развития у одного пациента нескольких осложнений их общее число достигло по группам 169,58 и 53, а удельный вес— 0,86; 0,78; 0,8.

3. Структура послеоперационных осложнешШ при хирургическом п двух Еариалтах предоперационной лучевой терапии (ИКО и СДФ) не носит статистически достоверных . различий. Показзтелн гнойно— воспалительных ослоаскеннЯ составили 56,8%; 63,8% и 60,4%; урологических—14,8%; 17^%и 15,1%; непшйиих—28,4%; 17,2% и 24,5%.

4. Пра хирургическом и дауя вариантах комбинированного лечения показатели псслесперацпошюй лстальноста были подобташ: 6,15% (12 га 195); 10,3% ( 7 из 68) и 6,8% (5 из 74). Причиной смерти ео всех группах чаще всего был перптопггп 3,6%; 4,4% а 2,7% соответственно от общего числа опе^проггнпш п 58%; 42,9% п 40,0% от числа умерших.

5. Напболыаез количество всех садоз осло:злений днвгностороЕзко после бргашно-проиеяжсспаи знстнрпгцпй—81% при хирургическом лечеппя, пра комбинированном лечешш-69,5% (ИКО) и 69,0% (СДФ). Среда шк преобладали гаойно—соспалотельпые: 53,9%-, 59,0% и 50,0% соответственно. В группе сфпшсгеросоярзняощги операций процент послеоперационный ослоаиеннй сеспшил 39,6% пра хирургическом 40,3% и 38,5% соответстсепно при комбинированном лечении.

6. Выявлено более длгггельпсз зэзшшеяке проиегшостной ргкы у большое, перенесших бркотгао-промег-тостую экстирпацию после предоперационного облучения: 25,8 дней ори хирургическом и 32,4 дней при комбинированном лечении, что обусловлено • удлинением периода очищения раны (замедлена перзая фаза воспалительного процесса). После очищения рапы темпы сз гакратия ш отличаются от тзховых после хирургического лечения.

7. При хирургическом и комбинированном лечении частота вагноення ран промежности составила соответственно: 27,1%; 35,1% и 31 Использование комплекса профилактических и лечебных мероприятий,

впервые включающих местное применение препарата «Лапрот», позволило снизить частоту нагноения ран промежности после комбинированного лечения до 20,0 %, а так же ускорить темпы очистки раны от некротического налета и сократить время пребывания больных в стационаре в среднем на 5-7 дней.

Практические рекомендации.

У больных раком прямой кишки оправдано и целесообразно применение предоперационной лучевой терапии по методике интенсивно-концентрированного облучения и схеме динамического фракционирования в первом этапе комбинированного лечения, как методов, достоверно не увеличивающих частоту и тяжесть послоперационных осложнений н летальность, по сравнению с хирургическим лечением.

При комбинированном лечении у больных, перенесших брюшно-промежностную эктирпацию прямой кишки, ведение промежностной раны рекомендовано осуществлять открытым способом с целью профилактики развития грозных гнойно-воспалительных осложнений.

Комплекс профилактических и лечебных мероприятий на этапе заживления промежностной раны при комбинированном лечении должен быть направлен на стимуляцию и ускорение первой фазы воспалительного процесса (очищения раны от некротического налета). Одним из вариантов такого воздействия может быть использование нового препарата «Лапрот».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака прямой кишки // Вопросы онкологии.—1991.— № 1. (соавт. В.И.Чкссов, ТАПанкова, Е.С.Киселева, СЛ.Дарьялова, Т.А.Белоус).

2. Вопросы комбинированного лечения рака прямой кишки // Доклад на 408 заседании Московского Онкологического Общества—1994. (соавт. В.И.Чиссов, ТАПанкова, ЛАВашакмадзе, СЛ. Дарьялова)

3. Комбинированное лечение рака прямой кишки И В кн: Проблемы современной онкологии. «Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов» — Ростов-на-Дону,—1995. (соавт. ВЛ.Чиссов, ТАПанкова, ЛАВашакмадзе, СЛ-Дарьялова).

4. Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кяшки // Актуальные вопросы клинической медицины — Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И-М.Сеченова - 1995.

5. Выбор метода лечения больных раком прямой кишки // Методические рекомендации. Принята в печать, (соавт. ВЛЧкссов, ЛАВашакмадзе, ЛАБабаян, СЛ.Дарьялсва").

6. Комбинированное лечение рака прямей кишки // Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта Тезисы дохладов Российской научной конференции, Москва, 20-21 ноября 1996г. (соавт. В.И.Чиссов, ТАПанкова, Л.АВашакмадзе, Л А Бабаян, СЛ.Дарьялова).

7. Диагностика и лечение внутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций // Российский онкологический журнал 1996. Принята в печать, (соавт. В.И.Чиссов, ЛАВашакмадзе, А.В.Бутенко, В.В.Козлов, Степанов С.О.).

8. Маяоинвазнвное лечение гнутрибрюшных абсцессов после онкологических абдоминальных операций. Тезисы. Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию онкологической службы Чувашии. Чебоксары 1996. Принята в печать, (соавт. ЛАВашакмадзе, А.В.Бутешсо, Степанов С.О.).