Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком на основе анализа факторов риска

На правах рукописи

ФРОЛОВ Сергей Александрович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ФАКТОРОВ РИСКА

14.01.17- хирургия 14.01.12 - онкология

19 ДЕК 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005544160

Казань - 2013

005544160

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Гатауллин Ильгиз Габдуллович - доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

- Карпухин Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минобрнауки Российской Федерации.

- Тазиев Рафкат Мингазович - доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация - ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ^ _2013 г. в1г часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов пищеварения. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2010 г. в мире зарегистрировано более миллиона первичных больных раком толстой кишки, что составляет 8,7 % от всех злокачественных опухолей. Ежегодно 150 тыс. новых случаев заболевания выявляются в Европе и столько же в США [Parkin D.M., 2012]. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает 3-е место. Более чем у 50 тыс. пациентов в России ежегодно устанавливается диагноз колоректальный рак. В структуре заболеваемости эта форма занимает 9,8 % у мужчин и 11,7 % у женщин. Каждые 5 лет прирост заболеваемости в России составляет около 15 % для ободочной кишки и 10 % для прямой кишки [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011].

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, наукоемкость применяемых лечебных подходов обуславливают колоссальные финансовые затраты для лечения данной группы больных. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного стадирования, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Операции, выполняемые при колоректальном раке, предполагают удаление большого массива тканей, формирование межкишечных анастомозов или колостомы, могут быть связаны со значительной кровопотерей, нередко продолжительность операций превышает 2,5-3 часа [Барсуков Ю.А., 2006].

Благодаря применению современных источников энергии для рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов, малоинвазивных хирургических доступов, детальной отработке методики операции, совершенствованию мануальных навыков, зачастую удается обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода. Тем не менее, уровень послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии достаточно высок. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 12-47% [Г.И. Воробьев, 2003; В.П. Петров, 2005; P. Gordon, 2007, Ю.А. Шелыгин, 2010]. Осложнения радикального хирургического лечения рака прямой кишки влияют на сроки безрецидивной выживаемости пациентов. Неосложненный послеоперационный период является залогом своевременного начала дополнительного специального лечения, приемлемого качества жизни пациентов. Уровень послеоперационных осложнений напрямую связан с длительностью стационарного лечения, что обуславливает рост экономических затрат на лечение данной группы больных [R. Veldkamp, 2005; F. Marra, 2007]. Уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре улучшит психологическое состояние больного, его качество жизни, а также противоэпидемическую обстановку в клинике.

Индивидуализировать подходы к ведению больных, с тем, чтобы сократить длительность пребывания пациента в стационаре без ущерба для качества лечения, возможно [Ре1апау С.Р., 2007]. Для этого необходима научно-методическая основа: прогнозирование — выявление надежных предикторов послеоперационных осложнений, профилактика - разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий.

Все это определяет актуальность избранной для научного исследования темы.

Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком путем оптимизации ведения пред- и послеоперационного периода на основе анализа факторов риска гнойных послеоперационных осложнений

Задачи исследования:

1. Изучить структуру осложнений в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.

2. Оценить характер микробной флоры, ассоциированной с колоректальной карциномой.

3. Выявить значимые факторы риска возникновения гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

4. Разработать модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий для снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

Научная новизна.

Определены значимые факторы риска развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком. Впервые показана роль микробной флоры, ассоциированной с опухолью толстой кишки в развитии гнойных послеоперационных осложнений. Впервые разработана модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком. Впервые обоснована возможность применения системной и местной озонотерапии для профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных колоректальным раком позволяет выявить пациентов группы высокого риска развития осложнений, определить необходимость активного лечебно-диагностического подхода в послеоперационном периоде, а в случае благоприятного прогноза — обосновать более раннюю выписку больного из стационара. Комплекс профилактических мероприятий позволяет сократить число гнойных послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре.

Внедрение результатов исследования. Разработанные технологии по прогнозированию и профилактике гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком внедрены в практическую работу ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Минздрава РФ; в учебные программы для врачей интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии» (г. Самара 6 декабря 2012г.); научно-практической конференции, посвященной 45-летию создания онкологической службы г. Тольятти (10-11 сентября 2012г.); совместном заседании областных обществ хирургов и онкологов (г. Самара 23 октября 2013г.); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры общей хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры хирургии №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минобрнауки РФ, Приволжского филиала ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН (г. Казань, 2013г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе три статьи в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 191 источника литературы, в том числе 115 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 23 таблицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимыми прогностическими критериями развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком являются: возраст больного старше 70 лет, локализация опухоли в прямой кишке, 3-4 стадии опухоли, наличие у пациента осложненного рака, высокий уровень С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде.

2. На основе исследования разработана индивидуальная модель прогноза гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком — интегральный прогностический критерий, учитывающий пред- и интраоперационные факторы риска.

3. Бактериальная флора, ассоциированная с опухолью толстой кишки, существенно отличается от флоры, связанной с неизмененной

слизистой, и характеризуется преобладанием условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов.

4. Применение внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора при хирургическом лечении больных колоректальным раком является патогенетически обоснованным методом профилактики послеоперационной гиперкоагуляции.

5. Местное применение озонированного физиологического раствора является эффективным методом предоперационной санации толстой кишки.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2009 по 2011 годы в отделении колопроктологии ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер. Под наблюдением находились пациенты, поступившие за этот период времени в отделение для хирургического лечения по поводу колоректального рака, и методом случайной выборки были включены в исследование. Из исследования были исключены пациенты, которым были выполнены эксплоративные и симптоматические оперативные вмешательства.

Больные были разделены на 2 группы. I группа - 278 больных, которым выполнено оперативное вмешательство без применения комплекса профилактических мероприятий (группа сравнения). II группа (основная) включала 100 пациентов, которым проводился комплекс мероприятий по профилактике гнойных послеоперационных осложнений.

Возраст пациентов колебался от 27 до 85 лет. Мужчин в первой группе было 130 (46,8%), женщин 148 (53,2%). Во второй группе мужчин -50 (50%), женщин - 50 (50%). Соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 0,9:1, во второй - 1:1. Более 60% пациентов в обеих группах были старше 60 лет.

Сопутствующие заболевания имелись более чем у 80% больных, как в основной, так и в контрольной группе. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания легких, хронические заболевания печени и почек, аденома простаты, сахарный диабет. У 25% больных была выявлена патология двух органов и систем, у 9% - трех и более.

По классификации ASA (American Society of Anesthesiologists) исходное состояние пациентов перед операцией оценивалось на уровне 2-3 класса.

У пациентов, включенных в исследование, в 16 случаях опухоль локализовалась в слепой кишке (4%), в восходящем отделе - у 14 пациентов (4%), в печеночном изгибе - у 8 (2%), в поперечно-ободочной кишке - у 4 (1%), в селезеночном изгибе - у 14 (4%), в нисходящем отделе -у 17 (4,5%), в сигмовидной кишке - у 108 пациентов (29%), в 197 случаях (52%) в прямой кишке.

Распределение больных по стадиям рака, согласно классификации TNM (6-ое издание 2002 г) было произведено после получения результатов морфологического исследования удаленного препарата. У всех пациентов при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата была выявлена аденокарцинома той или иной степени дифференцировки. Стоит отметить, что у пациентов, включенных в исследование, преобладали опухоли ТЗ-Т4 (более 80%), регионарное метастазирование имело место в 34% случаев. Все это говорит о том, что большинство пациентов поступают на лечение, имея уже местно-распространенное злокачественное новообразование.

На догоспитальном этапе всем пациентам проводили обследование согласно общепринятым стандартам по диагностике колоректального рака. Обязательными методами обследования были: фиброколоноскопия с биопсией, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, рентгенография легких. По показаниям выполняли КТ органов брюшной полости, МРТ малого таза, изотопную ренографию, трансректальное ультразвуковое исследование и др.

В стационаре при обследовании больного, помимо оценки данных анамнеза и физикального осмотра, каждому пациенту выполняли общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, оценивали функцию внешнего дыхания, коагулограмму, определяли группу крови с резус-фактором по общепринятым методикам. Все больные осматривались терапевтом. Кроме этих манипуляций, по показаниям выполняли ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Продолжительность и объем предоперационной подготовки зависел, прежде всего, от общего состояния больного, выраженности эндогенной интоксикации и нарушений водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса.

Анестезиологическое пособие обеспечивали современным комбинированным наркозом с использованием эпидуральной блокады и современных ингаляционных анестетиков.

Окончательный объем операции определяли интраоперационно, в соответствии с общепринятыми стандартами хирургического лечения колоректального рака.

Базовая интенсивная терапия в обеих группах в послеоперационном периоде была идентичной. В послеоперационном периоде пациентам всех групп проводили следующие лечебные мероприятия: адекватное послеоперационное обезболивание (преимущественно эпидуральная анестезия); сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия; профилактика и лечение нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем; своевременное восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта; ликвидация водно-электролитных нарушений.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем оперированным назначали эластическое бинтование нижних конечностей, раннюю активизацию, терапию антикоагулянтами.

Отличием в группах было использование в периоперационном периоде во второй группе пациентов оригинальной методики местного и системного применения озонотерапии с целью профилактики послеоперационных осложнений. Больным наряду с комплексной медикаментозной терапией проводилась внутривенное введение озонированного физиологического раствора в день предшествующий операции и на 2, 3, 4, 5 сутки послеоперационного периода. Приготовление раствора осуществлялось на медицинской озонотерапевтической установке «Медозонс ВМ» (Производитель: ООО Медозонс, Россия. Сертификат соответствия № РОСС. 1Ш.АЯ74.В13882). Объем инфузии - 400 мл, концентрация озона в жидкости 1-6 мкг/мл, кратность — 1 раз в день.

С целью предоперационной санации толстой кишки в нашем исследовании использовали оригинальную методику с применением озонотерапии. Предоперационную подготовку толстой кишки осуществляли в день накануне операции раствором макрогола принимаемого per os с большим количеством жидкости, или с помощью очистительных клизм у пациентов с явлениями хронической кишечной непроходимости. Затем толстая кишка обрабатывалась озонированным физиологическим раствором в виде клизмы. Концентрация озона в растворе 20-40 мкг/мл. Объем клизмы составлял 1,0-1,5 литра.

У всех больных раком толстой кишки оценивали в динамике общеклинические показатели, состояние электролитного, белкового и углеводного обменов, показателей коагулограммы, степень эндогенной интоксикации.

У пациентов основной группы выполнена также микробиологическая оценка биоптатов опухоли и неповрежденной слизистой толстой кишки, а также исследование уровня С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде.

Количественное определение уровня С-реактивного белка в плазме крови в динамике осуществляли нефелометрическим методом на биохимическом анализаторе специфических белков IMMAGE (BeckmanCoulter, США). Количественное определение уровня С-реактивного белка проводили больным основной группы до операции, а также на 1,2,3, 5, 7 сутки после операции.

Учитывая, что в основной группе пациентов фармакологическую профилактику развития послеоперационной гиперкоагуляции мы потенцировали сеансами внутривенной озонотерапии, в послеоперационном периоде в динамике оценивали гемокоагуляционные показатели. Изучение показателей коагулограммы (ПТИ, MHO, АЧТВ, фибриноген) осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции. Применялся коагулометр ACL 7000 (Instrumentation Laboratory).

Пациентам основной группы во время проведения диагностической фиброколоноскопии производился забор биоптата слизистой оболочки в 5 см от опухоли и биоптата опухолевой ткани биопсийными щипцами. Полученный материал в стерильных контейнерах транспортировался в микробиологическую лабораторию. Биологический материал засевался на плотные и жидкие питательные среды. Производилась микроскопия с окраской по Граму, после чего производился отсев колоний и идентификация микроорганизмов до семейства и, по возможности, до вида по биохимическим свойствам с применением микробиологических анализаторов Vitek2 (Biomerieux, Франция) и WalkAway (Siemens, США).

С целью оценки санирующего действия клизмы с озонированным физиологическим раствором во время операции в максимально асептических условиях производился забор биоптатов опухоли и нормальной слизистой в 3-5 см от опухоли из удаленного препарата. Биологический материал подвергался микробиологической оценке по схеме, описанной выше.

У пациентов группы сравнения заносили в базу данных предоперационные факторы риска, а также прогностические критерии связанные с операцией.

К 1 группе факторов риска были отнесены: пол, возраст, индекс массы тела, локализация опухоли, длительность анамнеза заболевания, стадия опухоли, специальное (неоадьювантное) лечение в анамнезе, наличие осложненного рака толстой кишки (параканкрозное воспаление, хроническая кишечная непроходимость), степень анестезиологического риска по ASA.

Ко 2 группе предикторов послеоперационных осложнений были отнесены: характер оперативного вмешательства (комбинированное, стандартное), наличие кишечной стомы, стаж работы хирурга (< 5 лет, > 5 лет), длительность операции (<3 часов, >3 часов), объем кровопотери (<500 мл, >500 мл), интраоперационная контаминация брюшной полости.

Анализ литературы, посвященной данной проблеме, показывает, что прогностический критерий, признаваемый эффективным разными группами исследователей, до сих пор не найден.

В нашем исследовании мы предлагаем интегральный прогностический критерий (ИПК), учитывающий оценку оперирующего хирурга, основанную на субъективном анализе предоперационных факторов риска (общее состояние больного, запущенность основного заболевания, тяжесть сопутствующей патологии, объем планируемой операции: 1- хороший, 2 - удовлетворительный, 3 — плохой прогноз), а также таких интраоперационных критериев как продолжительность операции (более 3 часов - + 1 балл) и интраоперационная контаминация раны (в случае перфорации опухоли/кишки/параканкрозного абсцесса +1 балл).

Диагноз послеоперационного осложнения устанавливали на основании клинических данных, которые при необходимости уточняли данными инструментальных методов исследования (рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, ЦЦК вен нижних конечностей), лабораторных методов исследования.

Фиксировали также сроки установления диагноза послеоперационного осложнения, необходимость повторных операций, послеоперационный койко-день, летальность.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения осложнения были диагностированы в 72 случаях (25,9%). Имели место и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, случаи послеоперационной пневмонии, язвенные кровотечения. Структура послеоперационных осложнений у больных группы сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура послеоперационных осложнений у больных группы сравнения

Вид осложнения Количество больных с осложнениями

N %

Инфаркт миокарда 2 0,07%

ТЭЛА 1 0,03%

Венозный тромбоз 2 0,07%

Пневмония 2 0,07%

Атония мочевого пузыря 15 5,4%

Гнойно-воспалительные 48 17,2%

Язвенное кровотечение 3 1,0%

Спаечная кишечная непроходимость 2 0,07%

Всего 72 25,9%

У больных I группы преобладали послеоперационные осложнения гнойно-воспалительного характера - 17,2%. Летальность составила 0,7% (умер один пациент). С целью систематизации гнойные осложнения были разделены на 3 группы: 1 — нагноение послеоперационной раны (включая параколостомическую рану, промежностную рану), 2 — абсцесс брюшной полости или пресакрального пространства, 3 — несостоятельность швов анастомоза. Случаи несостоятельности швов культи прямой кишки относили в группу абсцесса пресакрального пространства. Отдельно указывали наличие или отсутствие перитонита, повторных операций, летальности. Структура гнойно-воспалительных осложнений у больных I группы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура гнойных послеоперационных осложнений у больных группы сравнения

Вид гнойного осложнения Абс. % Перитонит Повторная операция Умерло

Нагноение послеоперационной раны 31 11,1 0 0 0

Абсцесс брюшной полости 3 1,0 0 3 0

Абсцесс пресакрапьного пространства 7 2,5 1 3 1

Несостоятельность швов анастомоза 7 2,5 1 3 0

Всего: 48 17,2% 2 9 1

Статистический анализ показал, что локализация опухоли у пациента в прямой кишке является значимым фактором риска гнойных послеоперационных осложнений. Так, частота гнойных осложнений при локализации опухоли в прямой кишке составила 22,2%, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки — 3%, в левой половине — 11,1%. (р<0,05).

Интересным оказалось влияние стадии заболевания на непосредственные результаты хирургического лечения колоректального рака. 3-4 стадии заболевания были диагностированы у 34% пациентов. Частота гнойных осложнений у пациентов с 3-4 стадией колоректального рака - 24,2%, аналогичный показатель у пациентов с 1-2 стадией заболевания составил 13,6 % (р<0,05).

Значимым фактором прогноза развития гнойных осложнений оказался возраст больного старше 70 лет (р=0,005).

Наличие у пациента осложненного рака, по нашим данным, не явилось статистически значимым фактором риска развития гнойных послеоперационных осложнений (р>0,05). Однако, при более детальном анализе, выявлено, что в случае наличия у пациента декомпенсированной хронической кишечной непроходимости (острой кишечной

непроходимости) (5 пациентов) или параканкрозного абсцесса (3 больных) риск развития гнойных осложнений высокий (до 58 %).

Неоадьювантное лечение (предоперационная лучевая терапия) проводилось лишь пациентам с локализацией опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки. В данной группе больных частота гнойных осложнений чрезвычайно высокая - до 45%. Экстраполировать эти данные, делая заключение о прогностической значимости этого критерия, на всю I группу считаем некорректным.

При статистическом анализе, других значимых предоперационных факторов риска, среди анализируемых (пол, индекс массы тела, длительность анамнеза заболевания, степень анестезиологического риска по ASA), выявлено не было (р>0,05).

Влияние факторов риска, оцениваемых перед операцией, на частоту гнойных послеоперационных осложнений представлено в таблице 3.

Влияние факторов риска, оцениваемых перед операцией, на частоту гнойных послеоперационных

_ _ осложнений

Фактор риска Переменная Всего Число больных с гнойными осложнениями Р

N %

Локализация опухоли Правая половина ободочной кишки 29 3 10,3 <0,05

Левая половина ободочной кишки 99 11 11,1

Прямая кишка 150 34 22,2

Стадия заболевания 1-2 ст 183 25 13,6 <0,05

3-4 ст 95 23 24,2

Пол мужской 130 26 20,0 >0,05

женский 148 22 14,8

Возраст больного <70 лет 197 26 13,1 0,005

>70 лег 81 22 27,1

Индекс массы тела кг/м2 <30 231 36 15,5 >0,05

>30 47 12 25,5

Длительность анамнеза заболевания < 6 мес 223 36 16,1 >0,05

> 6 мес 55 12 21,8

Степень анестезиологического риска по АБА 2 класс 76 34 16,8 >0,05

3 класс 202 14 18,4

Наличие осложненного рака да 66 16 24,2 >0,05

нет 212 32 15,0

Таблица 4

Влияние факторов риска, связанных с операцией на частоту гнойных послеоперационных

осложнений

Фактор риска Переменная Всего Число больных с гнойными осложнениями Р

N %

Интраоперационная контаминация брюшной полости нет 265 41 15,4 <0,005

да 13 7 53,8

Характер хирургического вмешательства Стандартное 260 44 16,9 >0,05

Комбинированное 18 4 22,2

Объем кровопотери < 500 мл 262 45 17,1 >0,05

> 500 мл 16 3 18,7

Длительность операции < 3 часов 232 36 15,5 0,05

> 3 часов 46 12 26,0

Формирование кишечной стомы Да 108 22 20,3 >0,05

Нет 170 26 15,2

Стаж работы хирурга < 5 лет 91 17 18,6 >0,05

> 5 лет 187 31 16,5

Влияние факторов риска, связанных с операцией на частоту гнойных послеоперационных осложнений представлено в таблице 4.

С высокой статистической достоверностью можно говорить о том, что интраоперационная контаминация брюшной полости вследствие перфорации опухоли, абсцесса, является эффективным предиктором развития гнойных послеоперационных осложнений (р<0,005).

По нашим данным, длительность операции более 3 часов, также может оказывать влияние на течение послеоперационного периода - до 26 % гнойных осложнений, против 15,5 % в подгруппе больных, у которых хирургическое вмешательство длилось менее 3 часов (р=0,05).

Интегральный прогностический критерий оказался эффективным в предсказании гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком. Так, в случае, когда ИПК составляет 1-2 балла, риск развития гнойных осложнений составил не более 10 %. В те случаях, когда ИПК составляет 4-5 баллов, риск развития осложнений достигает 2850%.

Влияние значения интегрального прогностического критерия на частоту гнойных послеоперационных осложнений представлено в таблице 5.

Таблица 5

Влияние значения интегрального прогностического критерия на частоту гнойных послеоперационных ____осложнений

Значение ИПК в Количество % гнойных Р

баллах больных осложнений

1 58 8,0 <0,05

2 116 10,2

3 85 16,3

4 15 28,7

5 4 50,0

Анализ микрофлоры биоптатов эпителия толстой кишки больных основной группы методами классической микробиологии позволил нам выделить доминирующие группы бактерий, характерные для области опухолевого роста и неповрежденного эпителия. Из биоптатов опухолевой ткани было выделено 256 микробных изолятов, причем преимущественно (в 199 изолятах) были идентифицированы грамотрицательные бактерии (77,8 %). Из биоптатов неповрежденной слизистой было выделено 228 микробных изолятов, в числе которых преобладали (в 164 случаях) грамположительные микроорганизмы (71,9 %). Число изолятов основных групп бактерий, колонизирующих эпителий толстой кишки представлено в таблице 6.

Таблица 6

Число изолятов основных групп бактерий, колонизирующих эпителий толстой кишки.

Источник биопсии Группы бактерий

Грамположительные Грамотрицательные

N % N % Р

Нормальная слизистая 164 71,9 64 28,1 <0.005

Опухолевая ткань 57 22,2 199 77,8 <0.005

Таким образом, нормальная слизистая толстой кишки обсеменена преимущественно грамположительными бактериями. В первую очередь, основываясь на культуральных и морфологических свойствах, это облигатно анаэробные микроорганизмы семейств Ьас1оЬасШасеае, В1й(1оЬас1епасеае. Опухолевая ткань была, в основном, обсеменена грамотрицательными бактериями. Определение физиолого-биохимических свойств выделенных грамотрицательных бактерий позволило отнести представителей доминантных групп к семейству Еп1егоЬас1епасеае, т.е. условно-патогенным аэробным и факультативно анаэробным бактериям. При этом в малигнизированном эпителии толстой кишки были выявлены ассоциации условно-патогенных возбудителей, у которых, кроме того, были более выраженные факторы антагонизма - подвижность, гемолитическая, антагонистическая, рибонуклеатическая активность.

В таблице 7 представлены грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные микроорганизмы, которые удалось идентифицировать из биоптатов опухоли различных отделов толстой кишки.

Таблица 7

Микроорганизмы, ассоциированные с опухолью толстой кишки (число микробных изолятов)

Микроорганизм Правая половина ободочной кишки (n=13) Левая половина ободочной кишки (п=40) Прямая кишка (п=47)

N % N % N %

Грамотрицательные:

E. coli 13 100,0 40 100,0 47 100,0

Klebsiela pneumoniae 2 15,3 14 35,0 20 42,2

Klebsiela oxytoca 1 7,6 7 17,5 15 31,9

Pseudomonas aeruginosa 2 15,3 4 10,0 10 21,2

Kluwera cryocrescens - - 1 2,5 4 8,5

Proteus mirabilus - - 1 2,5 1 2,1

Flavobacterium - - - - 2 4,2

Proteus vulgaris - - 2 5,0 2 4,2

Enterobacter cloacae - - - - 1 2,1

Hafnia alvei - - - - 1 2,1

Enterobacter agglomerans - - - - 1 2,1

Грамположительные:

Staphylococcus saprophyticus - - 1 2,5 7 14,8

Enterococcus faecalis 1 7,6 3 7,5 7 14,8

Streptococcus bovis - - 2 5,0 6 12,7

Staphylococcus epidermidis 2 15,3 3 7,5 5 10,6

Enterococcus faecium - - 2 5,0 6 12,7

Streptococcus pluranimalium - - 2 5,0 3 6,3

Staphylococcus aureus - - 1 2,5 3 6,3

Streptococcus viridans - - - - 3 6,3

В таблице 8 представлен количественный состав микроорганизмов, колонизирующих опухоль различных отделов толстой кишки.

Таблица 8

Количественный состав микроорганизмов в биоптате опухоли в различных отделах толстой кишки,

КОЕ/г.

Локализация опухоли Грамотрицательные бактерии Грам пол ожител ьные бактерии

Правая половина ободочной кишки 104.3М),4

Левая половина ободочной кишки 103,1*0,4

Прямая кишка 1О5,1±0,5

Показано, что микробная флора, ассоциированная с опухолью толстой кишки, претерпевает количественные и качественные изменения по направлению от баугиниевой заслонки к анальному каналу — увеличивается количество, расширяется спектр условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов от 104 КОЕ/г в правой половине ободочной кишки до 108 КОЕ/г в прямой кишке. Опухолевая патология толстой кишки характеризуется нарушением баланса в микрофлоре, уменьшением количества протективных микроорганизмов, нарастанием условно-патогенной флоры.

С целью предоперационной санации толстой кишки для пациентов основной группы в нашем исследовании использовалась оригинальная методика с применением озонотерапии.

Для оценки санирующего эффекта озонированного раствора проводили оценку количественных изменений эубиоза толстой кишки. В таблице 9 представлен количественный состав микрофлоры опухоли толстой кишки до и после санации озонированным физиологическим раствором.

Таблица 9

Количественный состав микрофлоры опухоли толстой кишки до и после санации озонированным _физиологическим раствором (КОЕ/г)

Локализация опухоли До санации После санации

Грам- бактерии Грам+ бактерии Грам-бактерии Грам+ бактерии

Правая половина ободочной кишки 104,3 ±0,4 108,2±О,7 |03,О±О,4

Левая половина ободочной кишки |05,1 ±0,6 |0б,2±О,5 Ю1'40" ю5111-'

Прямая кишка 105.Ы,5 Ю2'241'2 * 104,О±О,8

Примечание: * - р<0,05 (достоверность относительно исходного значения)

Из приведенных данных видно, что до санации в толстой кишке выявлена микробная контаминация условно-патогенными и патогенными микроорганизмами до 108 КОЕ/г. После озонирования толстой кишки выявлено уменьшение абсолютного количества аэробных микроорганизмов до 102 КОЕ/г.

Эффективность системного применения озонотерапии путем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора оценивали, исследуя в динамике показатели коагулограммы. Изучение

показателей коагулограммы (ПТВ, MHO, АЧТВ, фибриноген) осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции. Забор проб для анализов производился до проведения сеансов озонотерапии.

Показатели коагулограммы пациентов группы сравнения в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о наличии у пациентов тенденции к гиперкоагуляции. Указанные признаки гиперкоагуляции были обнаружены у 82 % пациентов I группы. Изученные показатели у остальных 18% пациентов этой группы отражали состояние нормокоагуляции.

Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов I группы представлена в таблице 10 и на рис. 1.

Таблица 10

Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов группы сравнения

Показатель коагулограммы До операции 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки

Фибриноген г/л 4,62 ±0,58 4,83± 0,36 5,12±0,53* 4,92± 0,33

ПТВ с. 12,03 ±0,63 11,83 ±0,76 11,78 ±0,95* 11,9± 1,31

MHO 1,03 ±0,1 0,97 ± 0,07 0,95 ±0,1 0,97 ± 0,08

АЧТВ с. 28,30 ± 1,02 26,72 ± 0,86 26,12 ± 1,12 * 26,60 ± 1,1

Примечание: * - р<0,05 (достоверность относительно значения до операции)

1,05

1 —; 0,95 -- | 0,9 -

j

.... h

2-е суг 4-е сут 6-е суг

12,1 12 11,9 11,8 -11,7 -g 11,в

28,5

28 ■

27,5 ■

27 ■

26,5 •

26 -

25,5 •

25

5.2 5,1

5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 -Н 4,4

4.3

if

[□Фибриноген

Рис. 1 Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов группы сравнения

Основываясь на данных литературы о поливалентном позитивном влиянии озонотерапии на микроциркуляцию, у пациентов основной группы в план ведения периоперационного периода включены сеансы внутривенной озонотерапии. Базовое лечение и послеоперационное ведение пациентов основной группы были осуществлены так же, как и в группе сравнения.

Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов основной группы показана в таблице 11 и на рис.2.

Показатель коагулограммы До операции 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки

Фибриноген г/л 4,58± 0,37 4,25± 0,42 4,08± 0,32 * 4,12± 0,36

ПТВ с. 11,50 ± 1,37 11,80 ±1,32 с 12,20 ± 1,42 * 12,10± 1,64 *

MHO 1,0 ±0,14 1,08 ±0,12 1,12 ± 0,14 1,11 ±0,10

АЧТВ с. 29,2 ± 0,95 29,90±1,03 * 29,85±1,21 29,80 ± 1,20

Примечание: * - р<0,05 (достоверность относительно значения до операции)

1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 -(0,90

30 -, 29,8 29,6 29,4 29,2 29 28,8

К

<sf й?

И

12,40 п 12,20 12 00 11 80 11 60 11 40 +-Г 11 20 11 00

У

4,8 4,6 4,4 +4,2 —

4 -I-

3,8

□ оптв

[□Фибриноген |

Рис. 2 Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов основной группы

Сеансы внутривенной озонотерапии позволили добиться сдвигов показателей плазменного-коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции. Это выражается в повышении уровня MHO относительно предоперационного на 10%, уровня ПТВ - на 6%, АЧТВ на 2%, снижения уровня фибриногена на 11%.

Механизм влияния озонотерапии на гемостаз сегодня окончательно не ясен и, несомненно, требует дальнейшего углубленного изучения. При анализе полученных результатов мы можем лишь констатировать факт снижения коагуляционного потенциала, проявляющийся признаками восстановления состояния нормокоагуляции и тенденции к гипокоагуляции под действием сеансов озонотерапии у больных, имеющих признаки изначальной гиперкоагуляции. Вместе с тем, сеансы озонотерапии не вызывали ухудшения гемокоагуляционных показателей у больных с исходно нормальными значениями коагулограммы. Полученные нами результаты позволяют оценить разработанные мероприятия как безопасные и имеющие предпосылки быть использованными в целях профилактики послеоперационных осложнений, причиной, или способствующим фактором которых, может стать послеоперационная гиперкоагуляция, нарушения микроциркуляции: сосудистые тромбозы, несостоятельность

швов анастомозов, некрозы кишечных трансплантантов, гнойно-септические осложнения, послеоперационная пневмония.

В основной группе из 100 пациентов, которым в периоперационном режиме проводилась оригинальная методика озонотерапии с оценкой эубиоза толстой кишки, выздоровели без развития послеоперационных осложнений 82 (82 %) пациента. В этой группе имело место 18 % осложнений. Все осложнения имели специфический хирургический характер. Летальных исходов в основной группе больных не было.

Сравнение результатов хирургического лечения пациентов I и II групп представлены в таблице 12.

Гнойно-воспалительные осложнения развились у 12 пациентов основной группы. Характеристика послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов основной группы представлена в таблице 13.

Таблица 12

Сравнение результатов хирургического лечения пациентов

Вид осложнения Группа сравнения (п=278) Основная группа (п=100)

N % N %

Инфаркт миокарда 2 0,07 0 0

ТЭЛА 1 0,03 0 0

Венозный тромбоз 2 0,07 0 0

Пневмония 2 0,07 0 0

Атония мочевого пузыря 15 5,4 5 5,0

Гнойно-воспалительные 48 17,2 12 12,0

Язвенное кровотечение из верхних отделов ЖКТ 3 1,0 0 0

Спаечная кишечная непроходимость 2 0,07 1 1,0

Всего 72 25,9 18 18,0»

Примечание: * - р': 0,05 (достоверность при сравнении результатов лечения в двух группах)

Таблица 13

Характеристика послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов _основной группы

Хар-р гнойного осложнения Абс. % Перитонит Повторная операция Умерло

Нагноение послеоперационной раны 8 8,0 0 0 0

Абсцесс брюшной полости 1 1,0 0 1 0

Абсцесс пресакрального пространства 2 2,0 0 0 0

Несостоятельность швов анастомоза 1 1,0 0 0 0

Всего: 12 12,0 0 1 0

Сравнение частоты и структуры гнойных послеоперационных осложнений у пациентов I и II групп представлено в таблице 14.

Характеристика гнойно-септических послеоперационных осложнений у пациентов I и И

групп

Вид осложнения Группа сравнения (п=278) Основная группа (N=100)

Количест! больных осложнен ю иями Количест! больных с осложнен 0 иями

п % п %

Нагноение послеоперационной раны 31 11,1 8 8,0

Абсцесс брюшной полости 3 1,0 1 1,0

Абсцесс пресакрального пространства 7 2,5 2 2,0

Несостоятельность швов анастомоза 7 2,5 1 1,0

Всего: 48 17,2 12 12,0 *

Примечание: * - р<0,05 (достоверность при сравнении результатов лечения в двух грушах)

Таким образом, предлагаемый комплекс профилактических мероприятий позволил снизить частоту послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком с 25,9% до 18%, в том числе, частоту гнойно-септических осложнений с 17,2% до 12 %.

С-реактивный белок - "золотой маркер" острой фазы воспаления, пожалуй, самый чувствительный и динамичный маркер синдрома системного воспаления. Количественное определение уровня С-реактивного белка проводили больным основной группы до операции, а также на 1, 2, 3, 5, 7 сутки после операции, для оценки эффективности его использования в качестве прогностического критерия развития гнойных послеоперационных осложнений.

Основная группа больных разделена на 2 подгруппы: пациенты с гнойными осложнениями (12 больных) и пациенты без гнойных осложнений (88 больных). Значения С-реактивного белка у пациентов основной группы в периоперационном периоде представлено в таблице 15.

Таблица 15

Значения С-реакгивного белка у пациентов основной группы в периоперационном периоде.

Подгруппы больных Средний уровень С-реакгивного белка (мг/дл)

До операции 1-есут 2-есут 3-есут 5-е сут 7-е сут

С осложнениями 1,1±0,6 12,44=2,2 16,3±2,5 16,1±1,8 12,5±2,1 11,6*1,9

Без осложнений 1,2±0,4 7,3±1,8 10,7±1,9 9,4±2,5 5,7±2,0 3,8±1,6

Ко 2-м суткам после операции уровень С-реактивного белка у всех пациентов достигал пика - в подгруппе с осложнениями 16,3±2,5 мг/дл, в подгруппе без осложнений - 10,7±1,9 мг/дл. В подгруппе больных без осложнений СРБ постепенно и неуклонно снижался и к 5-м суткам в среднем составлял 5,7±2,0 мг/дл (р<0,05). При осложненном течении послеоперационного периода к 5-м суткам после операции уровень СРБ

продолжал нарастать или сохранялся на высоком уровне (среднее значение 12,5±2,1 мг/дл).

Был проведен анализ прогностической значимости определения уровня СРБ на 5-е послеоперационные сутки. За критическое значение уровня СРБ принято 10 мг/дл. Для данного метода были рассчитаны показатели его прогностической эффективности: чувствительность, специфичность, точность. По нашим данным чувствительность описанного метода составила 88%, специфичность 76%, точность — 83%. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования динамики уровня СРБ в качестве предиктора послеоперационных осложнений.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности комплексного, патогенетически обоснованного подхода, включающего воздействие на состояние микроциркуляции в тканях, подвергаемых операционной травме, и эндогенную микрофлору толстой кишки. Использование эффективных прогностических критериев гнойных послеоперационных осложнений, интегрального прогностического критерия, определение уровня СРБ в сыворотке крови позволяют осуществлять мониторинг пациентов в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Частота послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком составляет 25,9%. Основной группой послеоперационных осложнений являются гнойно-септические, их частота достигает 17,2%.

2. Микрофлора, ассоциированная с опухолями толстой кишки, характеризуется преобладанием грамотрицательной факультативной условно-патогенной флоры; претерпевает количественные и качественные изменения по направлению от баугиниевой заслонки к анальному каналу -увеличивается количество, расширяется спектр условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов от 104 КОЕ/г в правой половине ободочной кишки до 108 КОЕ/г в прямой кишке.

3. Значимыми факторами риска развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком являются: возраст больного старше 70 лет, локализация опухоли в прямой кишке, 3-4 стадии опухоли, наличие осложненного рака (параканкрозный абсцесс, декомпенсированная хроническая кишечная непроходимость), уровень С-реактивного белка в плазме крови более 10 мг/дл в раннем послеоперационном периоде.

4. Интегральный прогностический критерий является эффективным инструментом прогнозирования течения послеоперационного периода. В случае, когда ИПК составляет 1-2 балла, риск развития гнойных осложнений составил не более 10 %. В тех случаях,

когда ИПК составляет 4-5 баллов, риск развития осложнений достигает 2850%.

5. Проведение сеансов внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора больным колоректальным раком в периоперационном периоде позволяет добиться сдвигов в коагулограмме в сторону умеренной гипокоагуляции. Это выражается в повышении уровня MHO относительно предоперационного на 10%, уровня ПТВ — на 6%, АЧТВ на 2%, снижения уровня фибриногена на 11%.

Озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 2040 мкг/мл обладает выраженными санационными свойствами при местном применении, эффективен в снижении количества условно патогенной грамотрицательной флоры, ассоциированной с опухолью толстой кишки с 108 КОЕ/г до 102 КОЕ/г.

6. Применение комплекса профилактических мероприятий позволяет снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 25,9% до 18,0%, в том числе, частоту гнойно-септических осложнений с 17,2% до 12,0 %.

Практические рекомендации

1. Использование интегрального прогностического критерия позволяет обосновать раннюю выписку пациента в случае благоприятного прогноза, а также выявить пациентов группы высокого риска развития гнойных послеоперационных осложнений с тем, чтобы выбрать адекватный объем оперативного вмешательства, скорректировать предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода.

2. Определение уровня С-реактивного белка количественным методом в плазме крови на 2-е и 5-е сутки после операции может помочь прогнозировать течение послеоперационного периода. Рост уровня СРБ к 5-м послеоперационным суткам или сохранение его на уровне более чем 10 мг/дл, является показанием к активному лечебно-диагностическому подходу, направленному на поиск и лечение септического очага. Снижение уровня СРБ к 5-м послеоперационным суткам ниже 10 мг/дл может быть дополнительным аргументом для выписки пациента.

3. Проведение сеансов внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора (400 мл) с концентрацией озона 1-6 мкг/мл 1 раз в день в периоперационном периоде является безопасным и эффективным способом профилактики осложнений послеоперационного периода.

4. Включение в алгоритм предоперационной подготовки толстой кишки клизм с озонированным физиологическим раствором в объеме 1,01,5 литров с концентрацией озона 20-40 мкг/мл позволяет добиться санирующего эффекта, существенно уменьшить количество условно-патогенных бактерий, ассоциированных с опухолью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савинков В.Г. Лечение рака ободочной кишки в Самарской области / В.Г. Савинков, Л.И. Чамзинская, А.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург, С.М.Дудко, С.А.Фролов // Сборник тезисов и статей 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2010. - С. 76-77.

2. Савинков В.Г. Хирургическое лечение рака прямой кишки в условиях онкологического диспансера / В.Г. Савинков, Л.И.Чамзинская,

A.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург, С.М.Дудко, С.А.Фролов // Сборник тезисов и статей 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. -Самара, 2010.-С. 77-78.

3. Савинков В.Г. Оптимизация послеоперационного периода у пациентов получивших комбинированное лечение рака прямой кишки /

B.Г. Савинков, Л.И.Чамзинская, А.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург, С.А.Фролов,

A.М.Козлов // Материалы конференции посвящ. памяти проф. В.И. Кныша «Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака». -М„ 2011.-С. 61-62.

4. Савинков В.Г. Результаты хирургического лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью в специализированном отделении / В.Г. Савинков, Л.И.Чамзинская, А.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург,

C.А.Фролов, А.М.Козлов // Материалы конференции посвящ. памяти проф.

B.И. Кныша «Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака». — М„ 2011. - С. 45.

5. Савинков В.Г. Непосредственные результаты нервосберегающей хирургии рака прямой кишки / В.Г. Савинков, Л.И.Чамзинская, А.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург, С.А.Фролов, А.М.Козлов // Материалы Пятой международной конференции Российская школа колоректальной хирургии «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки». - М., 2011. - С. 57-58.

6. Савинков В.Г. Возможности прогнозирования послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком / В.Г. Савинков, Л.Б.Гинзбург, С.А.Фролов // Материалы ежегодной научно-практ. конференции «Новые технологии в онкологии». - Самара, 2011. - С. 229.

7. Савинков В.Г. Урологические осложнения хирургии рака прямой кишки / В.Г. Савинков, Л.И.Чамзинская, А.В.Мешков, Л.Б.Гинзбург, С.А.Фролов, А.М.Козлов П Колопроктология. - 2011. -№3(37). - С.85-86.

8. Гатауллин И.Г. Современные подходы к профилактике послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком / И.Г.Гатауллин, С.А. Фролов, В.Г.Савинков, И.М.Ворошева, Е.В.Фролова, Е.Г.Шелякина // Тезисы научных работ. VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии». — М., 2012. - С. 56.

9. Козлов C.B. Предоперационная подготовка толстой кишки у больных колоректальным раком: микробиологические аспекты / C.B. Козлов, И.Г.Гатауллин, С.А.Фролов, Н.В.Мальцева // Материалы ежегодной научно-практ. конференции «Новые технологии в онкологии». -Самара, 2012. - С. 95-96.

10. Князев P.A. Ближайшие результаты хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака / Р.А.Князев, В.Г.Савинков, А.В.Мешков, С.А.Фролов // Материалы ежегодной научно-практ. конференции «Новые технологии в онкологии». - Самара, 2012. - С. 80.

11. Фролов С.А. Влияние озонотерапии на показатели коагулограммы в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком / С.А. Фролов, В.Г.Савинков, Е.В.Фролова, Т.Ш.Тимирбулатов // Материалы VII Международной конференции молодых ученых-медиков. -Курск, 1-2 марта 2013. - С. 313-318.

12. Фролов С.А. Профилактика гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком на основе анализа факторов риска / С.А. Фролов // Сборник научных трудов. Конференция молодых ученых. - Санкт-Петербург, 27 марта 2013 года. - С. 58-61.

13. Гатауллин И.Г. С-реактивный белок — фактор прогноза гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком / И.Г. Гатауллин, C.B. Козлов, С.А. Фролов, Е.В. Фролова, В.Г. Савинков // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. -№4(139). - С. 37-40.

14. Фролов С.А. Особенности микрофлоры, связанной со злокачественными опухолями толстой кишки / С.А. Фролов, И.Г. Гатауллин, В.Г. Савинков, Н.В. Мальцева // Колопроктология. - 2013. -№4(46). - С. 18-21.

Список используемых сокращений

ASA - американская ассоциация анестезиологов

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ИМТ - индекс массы тела.

ИПК - интегральный прогностический критерий

КТ - компьютерная томография

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПТВ - протромбиновое время

СВР — системная воспалительная реакция

СРБ — С-реактивный белок

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК — цветное допплеровское картирование

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 11.11. 2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел.: (846) 276-85-92, 276-85-72.