Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика плацентарной недостаточности аспирином (в малых дозах) и курантилом у беременных с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом



од

^ШИОЩ^ЛВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618. 3-003. 6-099-08-03971:615. 273. 53.

КАТАМАДЗЕ КАХАБЕР ТЕИМУРАЗОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АСПИРИНОМ (В МАЛЫХ ДОЗАХ) И КУРАНТИЛОМ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Н ХРОНИЧЕОТШ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор И. С. Сидорова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: ф

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Тареева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

йоктор медицинских наук, профессор Т. А. Старостина, доктор медицинских наук.прфессор ЕЕ Федорова.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский государственный медицинский университет имени К И. Пирогова.

Защита состоится "_"_1993 г.

на заседании Специализированного совета Д. jo74.05.02 при Московской медицинской академии им. И. Ь. Сеченова ( г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

( г. Москва, Зубовская пл., д. I ). Автореферат разослан "__"___}.993г.

Учеыьй секретарь Специализированного совета, д. и. н., профессор

А. К Щулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современном акушерстве все большее внимание привлекает проблема плацентарной недостаточности (ПН),которая лежит в основе развития осложнений беременности и родов,позднего гестоза,синдрома задержки внутриутробного развития плода ( ВЗРП), высокой перинатальной заболеваемости и смертности.

Особенно опасно и вероятно развитие ПН у больных с артериальной гипертензиой (АГ) и хроническим гломерулонефритом (ХГН),так как ведущими патогенетическими механизмами этих заболеваний являются сосудистые расстройства спастического характера, повышенное периферическое сосудистое сопротивление,нарушение . микроциркуляции, гемодинамики, гиперкоагуляция и т. д. (Л. В. Ванина, 1991;Г. Ч.. .'.' Савельева и соавт. ,1991;М. М. Шехт-ман, 1987; Р. Junger. S. et al. ,1990; P. Marche et al. ,1985).

В порледние годи в патогенезе ПН,позднего гестоза,синдрома ВЗРП основное значение отводят нарушению синтеза и соотношению простатландиног. класса Е2 и F2L,a также простациклина (12) и тромбоксана (1х). Обладая'разнонаправленным действием на тонус сосудов,функции нальяые свойства форменных элементов крови, они обеспечивают сохранение гемостаза при беремен-' ности. Исходное снижргие синтеза простациклина и ПГЕ2 или недостаточный их синтез в плаценте неизменно вызывают или усугубляют развитие плацентарной недостаточности и связанных с ним осложнений для магери и плода. (XL M. Марков, 1985;К К Пив ницкий,1983;D. К. Paokham et al. ,1988;H. С. S. Wallenburg, 1990).

Несмотря на многообразие вариантов медикаментозной профилактики и лечения ПН их эффективность у больных с АГ и ХГН весьма недостаточная,поэтому эти Заболевания, в определенной степени, относятся противопоказанием^. к беременности. Важно разработать тот вид медикаментозной профилактики,который воздействует на синтез простатландинов,стимулируя продукцию,вазо-дилятаторов и антиагрЛ'антов. Наиболее целесообразно использовать профилактику,направленную на коррекцию простатландинового обмена,у пациенток с исходным его нарушением (АГ и ХГН). (М. Beaufils et al. ,1985;M.G. Elder et al., 1985;G.A. Fitzgerald et al. ,1987;L. A. Harker, 1983;S. V. Walsh, 1985;H. C. S. Wallenburg, 1990;H. C. S. Wallenburg.1991).

Целью настоящей работы явилось снижение частоты и тяжести развития плацентарной недостаточности у больных с АГ и ХГН путем применения аспирина в малых дозах и курантила Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность применения малых доз аспирина и курантила для профилактики раавитир плацентарной

недостаточности у больных с высокой вероятность^ развития это-

1

го осложнения. |

2. Изучить влияние этих препаратов на 'гемодинамику в системе мать-плацента-плод у беременных с зышеуказанными забо-

I

леваниями. 'I

3. Исследовать воздействие сочетания зтих1 препаратов на состояние эритрона, определяющего степень выраженности микро: циркуляторных нарушений.

4. Доказать эффективность предлоге)» oft медикаментозной профилактики на примере морфологического убстрата плаценты у больных с ЛГ и ХГН.

Научная новизна. Впервые предложена и доказана высокая эффективность сочетанного применения аспирина в малых дозах и курантила в профилактике развития ПН и позднего гестоза у больных с АГ и ХГН.

Подтверждена универсальная закономерность гемодинами-ческих изменений в системе мать-плацента-плод при развитии плацентарной недостаточности и улучшение показателей кровотока при использовании вышеуказанной медикаментозной терапии.

Установлена высокая информативность оценки состояния эритрона,отражающего выраженность микроциркуляторных нарушений, а также доказана эффективность вышеуказанной профилактики на состоянии эритрона и морфологического субстрата плаценты.

Практическая значимость работы заключается в разработке метода профилактики плацентарной недостаточности у больных с АГ и ХГН Исследования позволили расширить представление о патогенезе ПН и главном звене нарушения микроциркуляции и гемо-

о

динамики при этом осложнении. Разработан алгоритм наблюдения за этими больными во вромя беременности. Показана прогностическая значимость оценки изменений кровотока в системе мать-плацента- плод при развитии ПН у больных с АГ и ХГН,а также состояния эритрона и морфологического субстрата плаценты под влиянием вышеуказанных препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Аспирин в малых дозах (125 мг/сут.) и курантил значительно снижают частоту и тяжесть проявления плацентарной недостаточности у беременных с АГ и ХГН;

- Положительное ьлйяние указанных препаратов ^отражается на улучшении кровотока в. системе ма'ть-плацента-плод,состоянии •.•Р л рм!-': ?:»1хеиии структурных нарушений в плаценте; \

- Восстановление поверхностной архитетаоники эритроцитов, улучшение маточно-плацентарйой перфузии, а также нормализация процессов созревания плацентой уменьшение морфологических эквивалентов ПН способствуют снижению частоты БЗРП,позднего гестоза,улучшают исходы берем« шости и родов для матери и плода. ' • •»

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику работы родильного дома N27,женской консультации N60 ьри роддоме N3J.B учебный процесс кафедры "акушерства и гинекологии ФУ В ММА.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены на заседании Московсш го научно-прак"и-ческого общества акушеров-гинекологов в 199: году,VI Конгрессе Европейской ассоциации гинекологов и акушеров (Мэскяа 1991г).научно-практической конференции с врачами-курсантам аттестационных циклов (1991,1992 г. г.).

Публикации результатов работы. По мат> ¡риалам диссертации опубликовано 5 печатных научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена ia 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения,обзора литературы,четырех глав собственных иссл дований,обсуждения полученныхрезультатов,выводов,практических >;ком*ндаций,списла литературы, содержащего 120 работы отечественных и 78 раб ,т иностраннывх авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обг«'М и методы исследования. Длл реыеки^ ггоетаьл'-мшх ; п-

дач нами проведено обследование и наблюдение ва течением беременности и родов 103 женщин с нейроциркуляторной дистонией (ШШ) п" гипертоническому типу ГБ и ХГН. Из них- 51- составили осноьнук! группу, контрольную. Женщинам основной группы с иг-Лью профилактики ПН назначали аспирин в малых дозах ( К^мг/сут. ) и курантил (225 мг/сут.) с 13-20 недельного срока беременности вплоть до родоразрешения. В контрольной группе профилактику ПН ж- гроводили. В остальном тактика ведения беременности и родов г обеих группах была единой.

Стадию ГБ определяли по классификации А. Л. Мясникова, форму ХГН - но классификации Е. М. Тареева.

Условиями подбора больных являлись:

1. Наличие подтчержденного диагноза

2. Срок беременности до 20 недель

3. Возможность постоянного наблюдения за беременной

со стороны акушера-гинеколога, нефролога и терапевта

4. Докатанная переносимость аспирина и курантила а прошлом

После включения в испытание больные подвергались стратификационной блоковой рандомизации.

Существенных различий по возрасту, паритету беременности и родов, основным клиническим признакам (АД, протеинурия, сывороточному уровню креатинина) в основной и контрольной группах не было. Также не было существенных межгрупповых различий в частоте леренесегш. заболеваний, осложнений предыдущих беременностей и родов.

У 57 пациенток : 30-основной и 27-контрольной) изучено состоянии маточно-илчцентарного и плодово-плацентарного кровотока. У ' из них : ::о женщин основой группы) проведено мор-¿ологичеегсо и иолу количественное исследование плацент. По-

верхностная архитектоника эритроцитов исследована у 20 беременных основной и у 20 контрольной группы, а также у 10 здоровых - в каждом триместре беременности.';-

Статистическая обработка результатов исследований проведена методами вариационного анализа на ЭВМ - IBM/PC AT.

Проводился'подсчетсредних арифметических величин (М) и их ошибок (м). Полученные данные между группами сравнивались с использованием критерия Стыодента (t) л показателя соответствия XU - квадрат (X).

Результаты исследований.

Все больные (51), которым с 13-20 недель беременности применяли аспирин (125 мг/сут.) и курантил (225 мг) лечение переносили хорошо. Ни в одном клиническом наблюдении не было показаний к отмене препаратов. Изучение динамики показателей общеклинического исследования показало, что среднее артериальное давление (САД), средние цифры протеинурии,гематурии и кре-атинина существенно- не отличались в-основной и контрольной группах в сроки 22-24 недели беременноотиДоказатели САД (мм.рт.ст.) у женщин основной группы составляли 106,23+1,62, в контрольной 105,17 (р>0,05). Не безынтересио подчеркнуть, что унаблюдаемых беременных, динамика АД в первом триместре беременности была различной. Из 103 обследованных женщин у 27 (26,2X)- в 9-10 недель выявлено уверенноз снижение АД (105/60-110/70 мм. рт. ст.), у 76 ( 73,8%) отмзчен|а умеренная ги-пертензия (140/90-150/100 мм. рт. ст.). Патологических изменений в моче у женидан с ГБ на протяжении второгс триместра беременности нами не зафиксировано ни в осюзк«£ ни в контрольной

Сл 1! /

группах. У женщин с ХГН суточная потере оелку (г/сут.) с мочей в стоке 22-24 нед. составили 1,28£0((2 (¿сионая) и 1,39+022

(контрольная). Содержание креатинина (ммоль/л) - соответственно: 0,79+0,04 и 0,7(5+0,04. (р>0,05).Отеков и гипертензии не было.

По мере развития беременности в более поздние ее сроки (32-34 недели). отмечина периодическая гипертензия, CAJ у жен-шин без профилактики IIH было значительно более высоким, составляя 123,7+1,37 против 114,9+1,32 у женщин основной группы (р<0,05). В основной группе на фоне проводимой медикаментозной профилактики ш наблюдали обострение ГБ у двух пациенток, в группе без профилактики у 7.

У больных с ХГН периодически или постоянно в моче определялся белок, единичкые в поле зрения цилиндры и эритроциты. Однако в основной исследуемой группе средние значения протеину-рии (г/сут. ) и гематурии (ед. вп. Зр.) были сравнительно ниже (р'0,5), составляя 1,62Ю,21 против 2,01+0,43 (контроль) и соответственно 17,11+'?,2 и 21,24+5,51 (р>0,5). Содержание креа-

О - —

тинина (м. моль/л) г,н-ачителыю не отличались в группах сравнения (в основной-0,8:;+0,07, к контрольной -0,8+0,05).

Настоящая беремекно^ть у 30,1% (31 женщин) осложнилась ранним токсикозом,у 38,23% (39)- угрозой выкидыша и презвдевре-менных родов. При этом чаце эти осложнения наблюдались в контрольной группе. У 3 (!5,8¡:%) женщин этой группы произошел поздний выкидыш в сроки 22, 26 и 28 недель беременности, масса плодов равнялись 431, 5бг и 840 граммов, что ни в одном случае не соответствовало гсрам< трам гестационного срока. В основной грунт- тгднпл ьыкщкшей не было.

110,71% осл< жнением настоящей беременности явилась гадержн раг.я:гия . плода. Следует подчеркнуть', что ее с/м с. i : упг:е Сег'-мепых сез профилактики Ш! составляла

17,3%, что в 4,5 раз чаще (р<0,05),чем з основной исследуемой

группе женщин(3,92%). Частота гестоза ОПТ составила 5,88% (у б

а

женщин): в основной группе нефропатия диагностирована у 1 (1,96%),в контроле у 5 (9,8).

Длительность беременности у женшин основной группы соответствовала 38,12+0,38 недель, в контредьной 38,03 Ю,4 нед. (р>0,05).

Роды были срочными у 74% всех наблюдаемых больных с ГБ и ХГН, преждевременными у 22%. В основной группе в 2,3 раза реже, чем в контрольной (р<0,05). Запоздалые роды (на 41-42 неделе беременности) отмечены у 5%, несколько чащ> в основной группе (у 7,8% против 2,04% в контроле).

Наиболее частыми осложнениями родов язились: несвоевременное излитие околоплодных вод (22%), анамалии родовой деятельности (10%). При этом несвоевременное из.штие околоплодных вод в основной группе отмечено у 11 рожениц (23,53%), в контрольной у 11 (22,45%).В основной груш.е у 2 рорниц отмечена слабость, у 1 дискоординация сократительной деятельности,всего ' частота этого осложнения у женщин осног.ной исследуемой группы составила 5,88%, в контроле у 7 (14,29л). С.:абос|ть у 4, диско-ординация родовой деятельности у 3. Разный в продолжительности родов и безводного промежутка у обсл дов^нных основной группы статистически не достоверна, (р>0,0 5). |б (90,20%) рс-жениц основной и 39 ( 79,59%) контрольном рэдор^зрешены черс з естественные родовые пути.

Основными показаниями к кесареву С'-чеи'Ю у обследованн х нами пациенток явились: тяжелая форма ге' то? г. и необходимость з немедленном родоразрешении у 4% (из них у 1,96% осноьн я группа, 5,12% •• контрольная),обострена ХГН у Ж (1,96% осно -

- и -

ная группа и 4,09%- контрольная), ЗВУР и гипоксия плода у 4%(1,Ь>6% и 6,12% соответственно). У 4,09% рожениц показанием к операции явилось отсутствие биологической готовности шейки матки в сочетание с несвоевременным излитием околоплодных вод,у 4,09% - рубец ка матке. Частота этих осложнений была одинаковой в обеих группах. Средняя кровопотеря при кесаревом сечении в основной группе составила 750,0+240 мл,в контрольной -820+180 мл. У 2 рожениц основной и у 3 контрольной группы произведено ручное обелкдо! ание стенок послеродовой матки по поводу дефекта последа. У 2 обследованных основной группы имело место надвлагалищнал ампутация матки без придатков по поводу гипотонического крсзсте^ения (1) и множественными миомами матки больших размеров (1)../ одной пациентки контрольной группы произведенна экстирлация матки без придатков в раннем послеродовом периоде по позоду гипотонического кровотечения.

Надо отметить,что то объему кровопотери при самопроизвольных родах и в р.«:нем послеродовом периоде группы достоверно не отличались друг от друга.

Средняя масса новорожденных в основной ' группе (3122,4+65г) была статистически достоверно выше,чем в контрольной (2942,8+60гI. Надо отметить,что гипотрофия новорожденных статистически достоверно чаще имело место в контрольной группе(121. чем в ос зсвноЛ (2). Для оценки ЗВУР плода пользовались таблицами Г. М .¡.емечтьевой.Е. В. Коротковой ,(1981). Развитие новорожденных оценлЕали при помощи таблицы,предложенной Б. И. Илы'.ной ( 1975).

Мы также обнаружили что 42 (82,3%) новорожденных основной и 23 (57,ад кон'.-рзлы ой группы по шкале Апгар были оценены баллом р 0,05). НЖ .• -2ст присутствовала у-б (11)8%) ново-

рожденных основной и у 15(30,6%) контрольнс-iï группы,а НМК Зет у 2(3,9%) и 6 (12,2%) соответственно. 1 новорожденный у пациентки контрольной группы погиб на 1 c^jîh жизни. Причиной смерти явилась недоношенность (28-29 нед.),гипотрофия II ст,НМК-Зет. 6 новорожденных (1 из основной,5 из контрольной группы) в связи с тяжелы^ общим состоянием были госпитализированы в институт педиатрии. У всех был поставлен клинический диагноз: перинатальная энцефалопатия гипоксичеокого генеза. У 5 сопутствовала недоношенность,в/у гипотрофии,у одной также ги-поспадия - мошоночная форма и эмфалит.

Трое из 6 выше упомянутых новорожденные после проведения месячного курса лечения (АБ-терапия,метаболиты и др.) были выписаны в относительно удовлетворительном состоянии (прибавка веса в среднем 540+30 г). Остальные 3 новорс.данных стационар ное лечение получали более месяца (37,42,51 дней).

Таким образом, применяемая профилактическая терапия зна чительно улучшила исходы беременности и уменьшила частот/ осложнения родов в основной группе по сравнению с: контрольной.

Дополнительным потверждением эффективности нами предло женной профилактики являются результаты УЗИ цопл^рометрии,мор фометрии плацент и изучения поверхностной архитектоники эрит роцитов.

В динамике беременности у больных -контрольной группы вы явлено повышения систолодиастолических соотношений (С/Д) в ма точной артерии с 3,09+0,05 (в 26-28 неде.ь беременности) до 3,26+0,3 (29-31 неделя). В дальнейшем щоиемчдила стабилизации С/Д. В часности в этих же артериях СД в 32-: ¡4 нед. беременности составил 2,66+0,003, в 35-37 недель- 2/ Ю, )3 и непосредствен но перед родами -У,, 28+0,03. Особенно ut;; ,<- i lut- счшл-ии»; мчюч-

- 13 -

ного кровотока наблюдалось в 29-31 неделю беременности.

В группе женщин с использованием изучаемой медикаментов ной профилактики показатели маточно-плацентарного кровотока были значительно ближе к нормальным значениям (данные Д. Ю. По -лубенцева 1992г.), составляли в 26-28 нед. беременности 2,54+0,03, 29-31 нед.-2,45+0,02, 32-34 нед.-2,19+0,02, 35-37 недель-2,05+0,03. Перед родами (38-41нед.) С/Д соотношение составило 1,91+0,03.

В артерии пуповины у беременных контрольной группы также обнаружено более выраженное снижение кровотока в сравнении с показателями женщин основной исследуемой группы (таблица 1).

У 2 беременных контрольной группы было обнаружено критическое снижение кровотока в артериях пуповины,а у одной в аорте плода. Следует отметить,что кровоток в аорте плода у обследуемых беременных был Солее стабильным по сравнению с показателями в маточных артериях и в артериях пуповины.

Таким образом,в контрольной группе наблюдается статистически достоверное снижение кровотока в артериях пуповины, аорте плода, и" маточных артериях.

Полученные нами результаты изучения поверхностной архитектоники эритроцитов показывают,что даже у соматически здоровых беременных по мере увеличения срока беременности происходят значительные изменения в системе зритрона,которые выражаются трансформацией поверхностей архитектоники эритроцитов: ь уменьшении числа дискоцитов.в нарастании переходных и непере ходных, и в появлении патологических форм.

Процентное содержание дискоидных форм эритроцитов у лен ваш ь основной группы на протяжении всей беременнсстн coxp.ni:; л;-<" ириблизигельно на одном уровне, дал» с некоторой

цией к увеличению во 2 и 3 триместрах сравнении с 1 триместром-. от 66,53+1,28% до 68,33+1,28% во 2 триместре у 'Г/,67+0,61% в 3 триместре, хотя и были несколько снижень всравнении с показателями, полученными у здоровых беременных женщин.

В контрольной же группе по мере роста срока беременности мы наблюдали уменьшение числа дискоидных форм эритроцитов (от 67,56+1,94 до 58,11+1,17). приблизительно на 9%. Процентное содержание переходных форм в основной группе в течение 1 и 2 триместра не изменялось и составило примерно 14%, в 3 триместре количество их возрастало до 19,33+0,72%.

В контрольной группе переходные формы эритроцитов составляли приблизительно 15% и незначительно колебались на протяжении всей беременности. Непереходные формы в основной группе уменьшались по мере нарастания сроков беременности в 1 тр. с 3,6+0,92% до 12,87+0,82% во втором, и до 10,6710,51% в 3 триместре. В контрольной группе процентное содержание непереходных форм эритроцитов возрастало соответственно с 13,22+1,04% до 19,78+1,56 %. У женщин основной исследованной группы пато-йогические формы эритроцитов по мере увеличения срока беременности уменьшались с 5,67+0,51% в 1тр. до 2,33+0,18% в 3 триместре. В контрольной же группе процентное содержание патологических форм эритроцитов возрастало с 3,00+0,27% до 6,44+0,74%. (Таблица 2).

Таким образом,поверхностная архитектоника эритроцитов у беременных основной группы значительноЛлучше ,чем у пациенток контрольной группы: почти на 9% выше процентное содержание дискоидных форм,на 4% переходных форм,и на 9% меньше число непереходных, и на 4% патологических форм эритроцитов.

- 15 -

Улучшение деформируемости эритроцитов,что нами было достигнуто С применением вышеуказанной профилактической терапии, играет важную роль в улучшении плацентарной перфузии и предполагает не столь выраженную плацентарную недостаточность у женщин основной группы по сравнению с контрольной.

Макроскопическое изучение плацент не выявило какую-либо разницу между основной и контрольной группами. Средняя масса

о

плацент в основной группе равнялась 411,8+31,1 г. ,что на 50,0 г. выше,чем в контрольной группе,однако эта разница статистически недостоверна. Основное внимание обращали на оценку степени незрелости ворсинчатого дерева с использованием для этого морфологической классификации вариантов относительной и патологической незрелости плаценты. В большинстве наблюдений .и контрольной группе было диагностировано'два варианта патологической незрелости плаценты,когда во всех микропрепаратах преобладали промежуточнодифференцированные ворсины - 4(25,057.) и хаотичные склерозированные ворсины - 7(43,75%). В основной группе в 4-х наблюдениях мы обнаружили вариант патологической ' незрелости -плаценты,преобладание хаотичных склерозированных ворсин (26,6%). В двух наблюдениях (13,3%) диагностировали другой вариант патологической незрелости - преобладание промежуточных ворсин,которые также имели лучшую васкуляризацию .чем в аналогичных плацентах контрольной группы. Полуколичественный анализ микроскопических изменений в основной и контрольной 'группах показал что в контрольной группе отмечалось достаточно большое накопление межворсинчатого фибриноида (Таблица 3). Несомненной гистологической особенностью контрольной группы, било оыед.уление значительного объема мё«ворсинчатых кровоиз-.уяиий. .•{•«•л.ю« их давность соответствовала 3'4 неделям , но

ч> «--.оторых из них по периферии отмечался слор из свежих эрит-■•■.,'тов матери. Это свидетельствовало о пролонгированном харак-

■ -'Рк сромбообразования в межворсинчатом пространстве.

Во всех плацентах женщин контрольной группы выявлены

■ ■к.'нространенные инволютивные процессы.

По степени выраженности компенсаторных реакций, в частости ангиоматоз терминальных ворсин в контрольной группе плацент следует говорить скорее о слабой их выраженности, ч скольку лишь в редких ворсинах выявлялось от 8 до 12 капил-■чрэв - синусоидов. Вместе с тем, можно судить о достаточной эндокринной функции плаценты,исходя из морфофункционального ,'пстояния синцитиотрофобласта ворсин.

В целом же,в контрольной группе плацент.морфологически .'¡кагностирована высокая степень плацентарной недостаточности V 3 из 5 баллов), причем, основной вклад в нее обеспечивает патологическая незрелость ворсинчатого дерева, обширные межворсинчатые кровоизлияния и тромбоз,выраженные инвалютивные процессы при несомненно слабых компенсаторных реакциях плодных гапилляров.

В основной группе в плацентах обнаружено достоверное уменьшение встречаемости межворсинчатого фибриноида (Таблица 3). • Участки склеенных'ворсин занимали объем в препаратах в 2 раза меньше, чем в контрольной группе. В основной группе практически отсутствовали участки некроза ворсин и почти в 6 раз неже отмечались межворсинчатые кровоизлияния.

Инвалютивные процессы в основной группе ¿¡о сравнению с контрольной протекали разнонаправленно: если объем псевдоин-•£арктсв резко уменьшался , то количество выявленных кальцифи-■;-.1Тов стало больше в 2 раза, однако ъ сумм-; они находились ь

пределах возрастной нормы. Адаптационные реакции находилио примерно на одинаковом уровне в основной и контрольной группах плацент.

По морфологическим признакам можно предполагать значительную активацию синтеза плацентарного лактогёнав основной группе, если судить по возросшей в 5 раз активности периферического цитотрофобласта в составе клеточных островков и септ.

о

По совокупности признаков в частности меньшей степени незрелости ворсинчатого' дерева, уменьшение объема микропатологии, главным образом за счет межворсинчатых кровоизлияний выразилась в резком уменьшении степени плацентарной недостаточ ности, которая в среднем составила 1,23 балла, т.е. харыктери зовалось главным образом начальными ее стадиями.

въезды

1. Применение, аспирина в малых дозах 125мг/сут. и куран тила 225мг/сут. с 13-20 нед. срока беременности значительно снижает частоту клинических проявлений плацентарной недоста точности у беременных с хроническим гломерулонефритом и арте-риальной гипертонией, что выражается в уменьшении частоты: ЗВУР ( основная-3,92%, контрольная-17,3%), выкидышей ( основ ная-О, контрольная-5,8%).позднего токсикоза беременных (оеиоь ная-1,9б%,контрольная-9,8%),превдевременных родов '(001101! ная-13,7%, контрольная-30,6%).

2. Предложенная профилактика значительно улучшает <ШК и МПК у беременных с ХГН и АГ.

3. У беременных с вышеуказанными зкетрагенитс льними .ягоч леианиями происходит нарушения поверхностной г рхитеч-ло.шьп

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНОГО И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Срок беременности, недели основная группа п-30 контрольная группа п-27

Маточная артерия

26-28 2.54 »0.03 3.09Ю.05

29-31 2.45*0.02 3.2610.30

32-34 2.1910.02 2.6610.03

35-37 2.05Ю.03 2.5010.03

38-41 1.91 Ю.ОЗ 2.2810.03

Артерия пуповины

26-28 3.5110.04 3.7610.03

29-31 3.1410.06 3.4610.04

32-34 2.8410.04 3.31 Ю.ОЗ

35-37 2.6210.02 3.06Ю.03

38-41 2.43 Ю.ОЗ 2.81 Ю.04

Аорта

26-28 6.2110.04 6.7610.04

29-31 6.03Ю.05 6.5210.03

32-34 5.7410.03 6.2610.08

35-37 6.3910.03 6.87Ю.03

38-41 5.2810.05 5.5210.03

различия между основной и контрольной группой достоверны на всех сроках и для всех сосудов (р<0,05).

Таблица 2.

Процентное содержанке групп эритроцитов у здоровых беременных и у пациенток основной и контрольной групп по триместрам.

Формы Группа Триместр

I 2 3

Дискоидные формы основная 66.53 11.28 68.33 »1.28 67.67 »0.61

контрольная 67.56 »1.94 64.00 »1.98 58.11 »1.17

норма 86.82 10,61 78.30 »2.43 72.80 »1,26

Переходные формы основная 14.20 »0.99 14.40 »0.87 19.33 »0.72

контрольная 16.22 »1.40 15.00 »1.35 15.67 »0.94

норма 4.64 »0,76 10.10 »0,87 11.40 »0,89

Непереходные формы основная 13.60 »0.92 12.87 »0.82 10.67 »0.51

контрольная 13.22 »1.04 17.00 »1.54 19.78 »1.56

норма 8.54 »0,76 9.70 »0,64 14.30 »1,02

Патологические формы основная 5.67 »0.51 4.07 »0.50 2.33 »0.18

контрольная 3.00 »0.27 4.00 »0.35 6.44 »0.74

норма 0.00 »0.00 1.90 »0.21 1.50 »0.51

Макроформы основная 5.13 »0.51 8.07 »0.61 8.27 »0.60

контрольная 5.11 »0.58 7.33 »0.85 7.89 »0.64

норма 5.18 »0.67 6-50 »1.23 10.10 »0.72

Микроформы основная 6.67 »0.37 7.60 »0.62 7.87 »0.92

контрольная 6.67 »0.38 10.78 »1.19 12.33 »1.19

норма 2.18 »0.29 4.90 »1.03 6.20 »1.54

курсив - достоверность отличия от нормы

штриховка - достоверность различия леченных и нелеченных

Таблица 3.

Морфологические показатели плаценты в основной и контрольных

группах

Мофологические показатели Основная п-20 Контрольная п-17

Межворсинчатый фибриноид 1.82»0.22 2.7910.18 *

Псевдоинфаркты 0.55*0.19 2.17Ю.21 *

Склеенные ворсины 0.8240.16 1.9210.18 *

Истинные инфаркты 0.0010.00 0.58 Ю.30

Межворсинчатые кровоизлияния 0.3610.11 2.0410.46 *

Ангиоматоз терминальных ворсин 1.2710.45 1.29Ю.31

Синцитиальные почки 1.18Ю.17 2.08Ю.34 *

Активность периферического ци-тотрофобласта 1.64Ю.35 0.3310.14 *

Морфофункцональное состояние синцитиотрофобласта 1.64Ю.23 1.7510.17

Степень сужения сосудов опорных ворсин 1.2710.34 1.83 Ю.23

Специализированные терминальные ворсины 1.73*0.43 1.25Ю.29

Кальцификаты 1.8210.42 0.83Ю.23 *

Плацентарная недостаточность 1.23Ю.30 ' 3.08Ю.14 *

Масса плаценты 411.8131.10 365.25U7.62

Норма 422.55115.40 413.83U2.79

% отклонения от нормы -3.27i5.50 -11.1713.78

* - Различия статистически значимы (р<0,05)

эритроцитов, что выражается: в уменьшении процентного содержания дискоидных и переходных форм и в увеличении непереходных и патологических форм эритроцитов.

4. Аспирин в малых дозах и курантил значительно улучшает поверхностную архитектонику эритроцитов, что способствует улучшению маточно-плацентарной перфузии и уменьшению выраженности ПН.

5. Вышеуказанная меди&ииентозная профилактика у беременных с ХГН и АГ уменьшает морфологические эквиваленты ПН, что выражается: в улучшении созревания плацент и усилении активности периферического цитотрофобласта, а также в уменьшении объема межворсинчатого фибриноида, псевдоинфарктов, склеенных ворсин, истинных инфарктов, межворсинчатых кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с подозрением на ХГН и АГ должны быть обсле -

■ дованы акушером-гинекологом совместно нефрологом и терапевтом для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении,веде¡ши беременности и родов.

2. Для профилактики ПН у беременных вышеуказанными акстра генитальными заболеваниями следует назначить аспирин в малых дозах (125- мг/сут) и курантил (225 мг/сут),начиная с 14

'нед. беременности и заканчивая в сроке 37-38 недель.

3. Для выявления ранней стадии ПН необходимо использовать УЗИ доплерометрию,позволяющую оценить тяжесть нарушения ФПК и МПК.

4. Опенка эффективности медикаментозной профи йктики ГП у

беременных ХГН и АГ целесообразно производить с учетом показа-■■ел^й системы эритрона.

5. Ретроспективное изучение морфологии плаценты позволяет уточнить степень выраженности ПН и клинический диагноз.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Особенности системы эритрона у беременных "группы . риска" (низкая плацентация,ОПТ-гестоз) //Экологические факторы

и кровотворение.-Российский научный симпозиум: Тезисы докладов. -Москва, 1992. -С. 91-92.

2. Excretion of PGE2 in urine in the . toxemia pregnancy//Abstract. European association of gynaecologists and

obstetricians 6-th meeting. -Moscow,199l, June 5-8.-P. 73.

/

3. Prevention of toxemia of pregnancy by anti-agregant agants (Kurantil and aspirin in hypertensive womerV/Abstract. European association of gynaecologists and obstetricians 6-th meeting. -Moscow, 1991, June 5-8.-P. 91.

4. Prevention of pregnancy complications with acetylsalicylic acid and dipyridamol in women with chronic gionerulonephritis.//Abstract. 11th Danube symposion on nephrology. -Wien, Aus.tria.9-12 September, 1992. -P. 16.

5. Acetylsalicylic acid and dipyridamol for prevention of uteroplacental and fetoplacental circulatory , insufficiency// 8th World congress on hypertension in pregnancy.-Buenos Aires,Argentina,8-12 November,1992. Abstract will Ьэ published in "Clinical and Experimental Hypertension-Part B-Hypertension m Pregnancy".'