Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика перинатальных осложнений для матери и плода у юных женщин

Р Г Б ОА

1 5 ДЕК

На правах рукописи ЧЕЧУЛИНА Ольга Васильевна

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА У ЮНЫХ ЖЕНЩИН

14,00.01. — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ — 1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Казанской государственной медицинской академии последипломного образования (ректор академик АНТ профессор М. К. Михайлов) и на базе 4 родильного дома г. Казани (глав, врач Дорохи-на Л. П.)......

Научный руководитель —

Официальные оппоненты —

Ведущая организация —

т„ ¿(сл ее*'/

Кандидат медицинских наук, доцент Тухватуллина Л. М.

лср1 рт

доктор медицинских наук, профессор Садыков Б. Г.

доктор медицинских наук, профессор Лннева О. И.

(г. Самара)

Нижегородская Государственная медицинская академия.

Защита состоится «_»_ 1996 года

в ___час. на заседании /!■ и с се/, г/'Ць-срш'гс?. совета

Д. 074. 12. 01 Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»__1996 года.

Ученый секретарь ¿¡лс серу ¿о; ¡¿¿р-но хирургического совета, доктор мед. наук

И. Е. Микусев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Здоровью подростков, лиц в возрасте от 10 до 18 лет, в последние годы уделяется все больше внимания. Это ясно прослеживается в Положении о репродуктивном здоровье подростков, подготовленном в 1989 г. совместно Всемирной организацией здравоох-анения (ВОЗ), Фондом народонаселения ООН, Детским фондом ООН; в материалах дискуссий по вопросам здоровья молодежи, на Всемирной ассамблее по Здравоохранению в 1989 г., в принятой в 1990 г. программе ВОЗ по здоровью подростков; в серии резолюций по здоровью молодежи и предупреждению беременности до наступления функциональной зрелости (Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья женщин, 1994).

Согласно мнению С. А. Шелала (1988), «мир захлеснут новый» эпидемией», но речь идет об эпидемии, обусловленной не вовлечением в нее все больших масс людей в связи с заболеванием, а беспрецедентным распространением состояния, особо опасного для здоровья женщин и детей, каким является беременность у женщин не достигших 20 лет».

Из 5 миллиардов человек, живущих сегодня в мире, примерно один миллиард составляют подростки в возрасте 10—18 лет. Это период особенно бурных физиологических и психических изменений в организме. И оттого, насколько будет внимательно общество относиться к проблемам сексуального поведения подростков, в значительной мере зависит здоровы будущих поколений.

В настоящее время, несмотря на общую тенденцию к снижению рождаемости в России, среди женщин фертильного возраста, отмечается рост частоты родов у юных. Беременность в подростковом возрасте, обусловленная ранним началом половой жизни, плохой осведомленностью о методах контрацепции и недостаточно широким их распрстранением, является весьма серьезной проб-

лемой в области акушерства и гинекологии (Антонов А. И. 1980.. Гринина О. В., Степанова И. П. 1982., Белова В. А. 1983., Игнатьева Р. К., Инагамов Д. А. 1992., Астахова Т. М. 1994). Анализ тенденции изменения плодовитости у женщин данного возраста, общего числа родов, приходящихся на женщин в возрасте до 20 лет в отдельных странах, позволяет отметить, что эта проблема характерна для всех регионов мира. В последние годы отмечается увеличение числа публикаций, посвященных изучению осложнении беременности и родоЕ у несовершеннолетних, Еопрсеам медико-социальных проблем абортов, особенностей контрацепции у мо. лодых нерожавших женщин (Старовойтова И. М.,Беккер С. М. 1975., Мгуте С.Д. 1976., Чалых Б. П. 1979., Гросс К. Я., Каюте Р. А., Каск В. А. 1986., Кобозева И. П., Лебединская О. И., Андрюши-на Е. В. 1992., Феоктистова С. С., Денисенко О. Н. 1993., Гуркин Ю. А. 1993., Баешхсо Г. И. 1993). II лишь единичные работы посвящены состоянию внутриутробного плода и фзтоилацентарного комплекса. Остаются не изученными вопросы состояния внутриутробного плода и ноЕорозкденнего у юных женщин в зависимости от возраста, соматического здоровья и социального статуса. Не разработана тактика ведения беременности и родов у'них. Все вышеизложенное лишний раз подтверждает актуальность данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение исходов беременности и родов для матери и плода путем изучения состояния фетоплацентарного комплекса, профилактики и лечения его нарушений.

ЗАДАЧИ.

1. Изучить социально-клинические особенности течения 'беременности, родов, послеродового периода у юных женщин в разных возрастных группах, а также при наличии у них экстрагени-тальной патологии (ЭГП).

2. Провести оценку состояния фетоплацентарной системы у юных беременных путем исследования биохимического и биофизического профиля.

3. Изучить течение неонатального периода и катамнез юных матерей и их детей.

4. Разработать схему профилактики перинатальных осложнений у беременных-подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Оценка состояния фетоплацентарного комплекса и внутриутробного плода на основании изучения биохимического и биофизического профиля его у юных женщин в различных возрастных, группах (до 16, и старше 16 лет) и с экстрагенитальиой патологией. • Патогенетическое обоснование немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики и лечения перинатальных осложнений. на основании комплексного исследования биофизических и биохимических параметров плода у юных женщин.

Комплексная оценка состояния новорожденых и детей юных матерей на основании результатов общеклшшческих и ультразвуковых исследований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты исследований могут быть использованы при наблюдении за юными беременными, для определения состояния внутриутробного плода у них, своевременного назначения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений „беременности и родов.

Применение электроанальгезип позволило уменьшить медикаментозную терапию, окагало значительных! клинический гффект в проведении профилактики и лечения плацентарной недостаточности.

По результатам исследований в 1994 г. изданы учебное пособие для грачей-курсантов совместно с кандидатом мед. паук доцентом Тухвату длиной Л. М. «Юные беременные. Проблемы и тактика ведения», методические рекомендации совместно с Республиканским центром охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ «Тактика ведения беременности и родов у юных женщин».

Комплексная патогенетическая профилактика и терапии: внедрена в практику и в настоящее время применяется в родильном отделении 4-го род. дома; в учебный процесс 2-й кафедры акушер-стЕа -гинекологии КГМА (раздел ювеиильного акушерства) г. Казани.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ И ЗАЩИТЕ

Значение показателей фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена (ПЛ), острадиола, альфа-фетопроте::на, троф-областического Р —гликопротепда, сер^ошша, кардпотокогра-фии, фетометрии с определением биофизического профиля плода,,,

допплерометрии, сцинтиграфии) для определения состояния внутриутробного плода у юных женщин. Комплексна.1: профилактика перинатальных осложнений у них.

Тактика ведения беременности и родов у юных женщин. Ведение послеродового и постнатального периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены на:

— заседании научного общества акушеров-гинекологов г. Казани 1992, 19/Х.

— Третьем Объединенном съезде детских Ерачей и акушеров-гинекологов Чувшской ССР «Актуальные вопросы перинатологии и гинекологии». 1992, 14/Х.

— I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии», г. Санкт-Петербург 1993, 2/VII.

— Республиканской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы охраны здоровья школьников», г. Казани 1995.

— Конференции молодых ученых, посвященной 75-летию Казанского ГИДУВа, 1995,1/У1.

— Стендовый доклад I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Угрожающее состояние плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении», г. Суздаль 1995, 31/У1.

— Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ЮЕенильного акушерства и гинекологии», г. Казани 11/1Х, 1996.

— Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинаталогии». г. Нижнекамск 27/1Х, 1996.

— На заседаниях проблемной комиссии КГМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 фотокопиями и 30 таблицами. Библиография включает 203 наименования отечественыых д 89 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ЮНЫХ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ.

Высокий перинатальный риск, обусловленный возрастной функциональный незрелостью подростка и неадекватностью адаптационных кехагшзмоз, психоэмоциональное напряжение, отягощающее течение беременности у них, побудило нас провести анализ точения беременности и родов у 750 юйых беременных, и рожениц. Из них 208—ретроспективный анализ историй родов родильного дома К> 4 г. Казани за 1Г87—1038 годы и 544 собственных наблюдений (1991—1995) га течением беременности и родов у ксешцпн к возрасте 14—18 лет.

При ретроспективном анализе историй выявлено: работающих было 69,2%, неработающих—2,2%, учащихся—28,0%. Замужним—70$%, незамужних—29,2%, одинокие беременные проживали в семье. На учете но беременности состояли 95,1%, остальные 4,9% женскую консультацию не посещали. Только 13,6% женщин обратились в первом триместре. Первобеременных было 91,7%, в анамнезе были аборты но желанию—3,0%, самопроизвольные—2,9%, кесарево сечение у 2 (1—ПОНРП, 1—угроза разрыва матки по рубцу).

В группе собственных наблюдения работающих—19,5%, неработающих—42%, учащихся средних школ—10%, училищ— 18Д%,' высших учебных заведений—10,4%. В возрасте 14—17 лет не посещали учебное заведение—20%'. Замужних 52%, незамужних 43%. По нашим данным в раннем сроке беременности в женскую консультацию обращаются лишь 14,9%, 78,3%—в более поздние сроки, 37 кодрстоксв (0,8%), родивших в возрасте до 18 лет, вообще не посещали женскую консультацию; медицинское наблюдение не осуществлялось. Сравнение социального статуса беременных полностью отражает экономическую ситуацию в стране.

Контрольную группу составили 31 беременная практически здоровые в возрасте 20—25 лет для сравнения изучаемых показателей и состояния внутриутробного пледа п новорожденного.

Основную группу составили 168 юных женщин, которым проведено динамическое наблюдение во время беременности и родов с оценкой состояния внутриутробного плода н ногорогп-ояного. Остальным 376 женщинам из групп« собственных наблюдений; поступившим на роды, проводилось динамическое наблюдение состояния плода и коррекция его во время родов.

Все беременные основной группы (168) были разделены в зависимости от возраста: юные беременные в возрасте до 16 лет (49), юные беременные в возрасто от 16 до 18 лет (119). В каждой возрастной группе выделены женщины с соматической патологией (анемия, хронический тонзиллит, хронический и острый пиелонефрит, НЦД по гипертоническому, гипотоническому типу, заболевания желудочно-кишечного тракта, проляпс митрального клапана, диффузное увеличение щитоеидной железы, мочекаменный диатез).

Из 49 юных беременных младшей возрастной группы без соматической патологии были 25, с ЭГП—24. Осложнения беременности в первой и второй подгруппе встретились в 88% и 100% соответственно (анемия, угроза прерывания беременнсти, ранние, поздние ОПГ-гестозы, ОРВИ, фетоплацентарная недостаточность, ЗВУР). Осложнения в родах в 84 % и 92 % соответственно (несвоевременное отхождение околоплодных еод, внутриутробная гипоксия плода, слабость родовых сил» дискоординация родовой деятельности, быстрые роды, ПОНРП, травмы родовых путей, кровотечение в послеродовом периоде). Преждевременных родов было 24% у здоровых юных беременных и 41,7%—с ЭГП.

В возрастной группе старше 16 лет (119) беременных без соматической патологии было 76, с ЭГП—43. Осложнения беременное ти у них встречались в 55,3%, 76,3%, в родах—36,8%, 65,1% соответственно. Преждевременных родов было 9,2% и 16,3% в 1 и 2 подгруппах.

На основании характеристики собственных наблюдений в зависимости от возраста и наличия ЭГП выявлен высокий процент осложнений беременности в группе до 16 лет, и с ЭГП, он почти в 3 раза превышал показатели контрольной группы. Наиболее высокий процент осложнений в родах был у рожениц с ЭГП, причем в 2 раза чаще в младшей возрастной группе, а по сравнению с контрольной — в 3,2. Перинатальная заболеваемость также оказалась выше в группе с ЭГП до 16 лет, свидетельствует о высоком риске родов в этой группе. С учетом высокого процента патологических показателей у женщин с ЭГП обеих возрастных групп Есе беременные с ЭГП были выделены в 3 группу. Поэтому необходимо пересмотреть систему оценки социально-биологических перинатальных факторов риска и выделить возраст для матери до 16 лет с оценкой в 4 балла. Юных матерей старше 16 лет следует отнести ко 2 группе риска родов, а младше 16 лет и с ЭГП—к 3 степени риска родов.

Для юных беременных характерна страдание плода в виде его гипоксии и задержки роста вследствие плацентарной недостаточности, поэтому у них очень важно правильно оценить функцию длаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности о

целью пролонгирования беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка.

. Для оценки состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода нами проводилось исследование сыворотки крови на ПЛ, АФП, ТБГ, эстрадиол, серотоннн на сроках 18—20, 26—28 и 32—34 недели, а также КТГ, ультразвуковая фетометрия с определением БФП, допплотетрия, сцинтиграфия.

Методы исследования:

1. Концентрация зстрадиола в сыворотке крови нами определялась радиоммунологическим методом по системе «Amersham» (Британия).

2. Исследование ПЛ в сыворотке крови лооводилось радиоиммунологическим методом по системе «РИО», на приборе «ГАММА-12» ХОП ИБОХ АНРБ.

3. С учетом высокой диагностической ценности метода нами проводилось исследование АФП по системе фирмы «Roch» имму-неферментным методом (тестсистемы и оборудование концерна «Хофирман—Ла Рош» (СССР-Швейцария). Твердофазный иммуно-ферментный метод определения АФП ИФА «Диашпое» основан на принципе «сэндвича».

4.0пределение ТБГ с помощью метода двойной иммунодиффу-зпи в агаре по Оухтерлояи, основанного на встречной диффузии антигена и антитела с образованием видимой линии преципитации в модификации Н. И. Храмковой и Г. И. Абелевой.

5. Высокочувствительный метод количественного определения серотонина по Ц. И. Герасимовой (1977), проводилось на флюоа-риметре ФМ-Ц-2.

6. Кардиотокография осуществлялась с помощью фетального монитора FETALGARD 2000 «ANALOGIC»

7. Ультразвуковое сканирование проводилось в режиме реального масштаба времени аппаратом SDL 310 SHIMASONIC, датчиком 3,5 MHZ.

8. Допплерометрическое исследование проводилось на аппарате УЗИ сканер SSH—140 А/Б TOSHIBA, УЗИ «ДИСК».^Челябинск. 1 *

9. Для изучения состояния маточно-плацентарного кровотока методом динамической снинтиграфии плаценты использовали гамма-камеру «LFOV» с диаметром кристалла 39 см, сопряженную с вычислительной системой «Гамг.та-П ».

10. Нейросонография проводилась с помощью аппарата «Ausonics sonorengerMJ—2000» (Австралия), использовался секторальный датчик с частотой колебаний 5,0 МГц.

Результаты всех анализов подвергнуты корреляционному и дисперсионному анализу (Лакин Г. Ф. 1990., Митропольский А. К. -1971). Для оценки достоверности расности показателей сравниваемых рядов применялись кепарамстргчс-екие методы: критерий •Розенбаума, критерий И. Вклксока—Манна-—Уитнн, критерий Сдермана, критерш! Стьюдента. Анализ результатов проводили на ЭВМ типа ВМ РС/АТ с помощью пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования дали восмсжноеть характеризовать состояние фетоилацентарного комплекса, плацентарного кровотока и состояние внутриутробного плода у юных беременных. При этом частота патологических показателей исследуемых параметров в изучаемых группах была следующей. Табл. 1.

Частота патологических показателей исследованных параметров в разных группах в процентах.

Табл. 1.

ГРУППЫ Э ПЛ АФП ТБГ Ст ]КТГ БФП ДМ

До 16 лет 83,3 100 80 72,2 73,7 56,2 37,5 82,4

N=25

Старше16 лет 70,7 — 72,5 60,0 74,6 23 29,8 52,9

N = 76

Беременные 74,3 100 80 71 Во 04,7 32,1 67,9

с ЭПГ

N=67

Контрольная 27,3 — 25,8 19,3 59,3 14,8 — 52,0

Как свидетельствует таблица наиболее высокий процент патологических показателей (эстрадиола, ПЛ, АФП, ТБГ, серотонина, КТГ, ЕФП плода, допплерометрии) были в группе младше 16 лет и с ЭГ|1? что по-видимому связано со значительным напряжением гормонального звена вследствие функциональной незрелости организма и нарушения адаптационных возможностей. Зто приводит к нарушению функции плаценты, угрожающему соетояншр плода, особенно при патологически протекающей беремездюсти.

При нормально протекающей беременности отмечается резкий подъем уровня эстраднола к 0—10-й неделе и затем постепенное увеличение до конца беременности с 3 пиками высокой концентрации в 23—24; 35—36; 39—40 недель беременности. Так как юные женщины на учет в женскую консультацию до беременности сстаюг на более поздних сроках, в наших исследованиях первый высокий уровень эстрадпола зафиксирован в 16 недель беременности, что по-гдадкмему молено связать с началом функции плаценты и высокой напряженностью гормонального звена. Второй пик высокой концентрации его отмечен на сроке гестации 23—24 недели с сохранением этого уровня до 28 недель и был нами расценен, как критический срок по плацентарной недостаточности. Третий пик отмечен на более раннем сроке гсстации 33—34 недели, что характерно для угрозы прерывания беременности..

Сравнивая показатели содержания эстраднола в крови мы видим, что в группе до 16 лет он превышал в 1,5 раза показатель группы старше 16, в 1,3 раза группы с ЭГП и в 1,4 раза показатель контрольной группы, что оказалось статистически достоверным (р<0,05). В группе с ЭГП эстрадиол превышал в 1,2 раза показатель группы старше 16 лет и в 1,08 раза контрольной группы (р-<0.01), в группе старше 16 лет он приближался к показателям контрольной группы и составил 0,9 (р<0,05).

Частота патологических показателей эстраднола в группе до 16 лет составила 83,3% и только у 16,7% зстрадпол был в норме, В группе беременных с ЭГП у 74,3 % женщин содержание эстраднола было несколько выше контрольной группы, в группе старше 16 лет и в контрольной показатель в пределах нормы у и 72,7% соответственно.

Преобладание активности плацентарного лахстогена (ПЛ) при физиологической беременности отмечается с 23—24 до 35—36 недель и по-видимому, является условием, определяющим рост и развитие плода в зтот период.

При исследовании ПЛ у юных женщин было отмечено патоло- * гическое отклонение показателей от нормы во всех изучаемых группах и наиболее выражено до 16 лет и с ЭГП. Так, снижение показателя ПЛ в группе до16 лет было в 1,3 раза по сравнению с группой старше 16 лет, что оказалось статистически достоверным (р <0,001). В группе с ЭГП показатель в 1,27 раз был шшее группы старше 26 лет без соматической патологии. Это является подтверждением клинической значимости определения ПЛ в сыворотке крови беременных при патологически протекающей беременности и угрожающем состоянии плода.

При физиологической беременности концентрация АФП прогрессивно увеличивается до 33—34 недель, а затем епп;::потся. По нашим данным во всех исследованных группах отисчояо снижение уровня АФП, более интенсивное в группе до 16 лет и с ЭГП,

что свидетельствует о нарушении фетоплацентарного комплекса. Характерен пик снижения на сроке гестации 23—24 недели в младшей Еозрастной группе, свидетельствующей о функциональной незрелости организма, и пик резкого скачка е группе с ЗГИ, характеризующий угрожающее состояние плода при патологически протекающей беременности. При наличии ЭГП мы отметшпг медленное снижение уровня АФП после 34 недель беременности, по его уровень остается более высоким по сравнению с нормальными показателями. Снижение АФП в группе до 16 лет по' сравнению с группой старше 16 лет в 1,32 раза и контрольной группой в. 1,27 раза. F в группе с ЭГП отмечено повышение его в 1,06 раза по сравнению с контрольной группой.

Концентрация ТБГ в крови прогрессирует в течение беременности, и резко снижается накануне родов. При патологической беременности значительно изменяется уровень, этого гликопротеида, что позволяет использовать его для диагностшси патологии плаценты ; мы отметили снижение его во всех изучаемых группах, более выраженное до 16" лет и с ЭГП. В группе с ЭГП при начале функции плаценты отмечен, резкий пик снижения уровня ТБГ, if критическим сроком снижения его концентрации явился срок гестации 29—35 недель.

Таким образом, наблюдалось снижение ТБГ' в первой группе по сравнению со второй в 0,71 раза, с третьей в 0,73 раза и с контрольной в 0,65 раза,, что является статистически достоверным (р <0,001).. Отмечено снижение в 0,97 раз в группе с ЭГП по сравнению с группой старше 16 лет и в 0,89 раза—с контрольной (р <0,001).

Высокий процент отклонений показателя АФП и ТБГ у юных беременных в зависимости от возрастной группы и наличия' ЭГП доказывает его достаточную информативность для оценки состояния фетоплацентарного комплекса-.

Имеющиеся в литературе сведения о воздействиях серотонина на центральную нервную систему, колебания его в периферической крови в период беременности и значение этого амина в конт-рактильной способности, матки,, позволило нам изучить показатель серотонина с целью выявления осложнений беременности в группе юных женщин. Отмечено увеличение серотонина во. всех изучаемых группах, характерен высокий пик его в 23—2'4" и 33'—36 недель беременности и более выражен в группе до 16 лет. При сравнении показателей серотонина выявлено увеличение в I группе по отношению ко 2 в 1,09' раза, к 3—в Г,31 раза1, однако эти колебания недостоверны (р>0,05). По сравнению с контрольной группой он был в 2,46 раза выше, что является статистически достоверным (р<0,05). В группе беременных с ЭГП по отношению к группе старше 16 лет, также отмечено увеличение серотонина з 1,2' раза, а к контрольной-—в 1,88 раза (р <0',05).

J0

Таким: образом, показатели серотойтша были выше- у беременных в зависимости от возрастной* группы и наличия ЗГИ, причём: патологические показатели его чаще встречались (до В&%} у беременных с' ЭТИ, это, вероятно, свидетельствует о Нарушении компенсаторных возможностей у юных беременных с ЕТП. Наиболйэ-ебгсокис показателя биогеииого' ашша отмечены в младшей- возрастной группе-, что' можно* объяснить чрезвычайным напряжением всех систем адаптации. Изменения уровня' серотоинна на 2—3' недели опережали' клинические проявлений фетоплацептар-ной недостаточности. Мероприятия- по- улучшению маточно-пла-центарного кровотока снизил показатели серо тонина у всех беременных основной группы.

Следовательно, изучение содержания серотоншГа у беремей-ных грушгы риска может указать на нарушение компенсаторнш: реакций до появления клинических признаков- ФПН и этот метод может быть использован с целью выявления риска плацентарной недостаточности- Для проведения профилактических Мероприятий.

Большое значение для? выявления ранний признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и- резервных возможностей имеют функциональные методы исследования?.

При кардиомониторнОм наблюдении: с' оценкой по шкале Фишера.,. мм выявили снижение суммарной балльной оценки в-1 группе по!отношению ко 2' в-0,93: раза; к 3; и к контрольной в 0,95-раза,-что статистически достоверно (р <0',05). В' I группе—43,8% КТГ составило" 8-10- баллов,, во 2—72%-; в 3—35',5'%, а; в контрольной —85-,2-.%,.

Сравнивая показатели- биофизического профиля мы' также-отметили- снижение его» в младшей возрастной группе-в-0,90; 0,94 ;, в 0-,85 ра-за соответственно- изучаемым группам: (старше 16, с ЗГИ и. контрольной); что статистически достоверно (р<0,05). В- группе беременных с ЭГП отмечено снижение показателей БФП плода в 0,96, в 0,91 раза по сравнению с беременными старше 16 лет и контрольной группы (р<; 0,05)". В первой группе патологический БФП (7 и ниже баллов) отмечен у 37,5%, во 2—29,8%, в 3— 32,1 %, а* в- контрольной группе БФП плода у всех обследуемых составил 8-10 баллов, что соответствовало норме.

Изучение маточно-плацентарного и плодового кровотока1 методом допплерометрии и сравнение показателей его выявило увеличение систолодиастолического отношения в артерии пуповины в: 1 группе-по сравнению* со 2; 3 и контрольной, в 1,03, 1,06, 1,08 раза, что статистически достоверно (р<0,05). Кровоток в марочной артерии по систолодиастолическому показателю наиболее низким был-в-первой группе. 1 степень нарушения кровотока бы-

ла установлена у 49 женщин (1А—40, 1Б—9} II степень—у 20, III—у 8 (на сроках гестации 18, 24, 32, 34 по одной к 37-S8—4 беременные).

Анализ результатов сцинтиграфии показал следующее: в 1 группе маточно-плацентарный кровоток (МПК) изменен, компенсирован за счет легкого увеличения скорости заполнения ыеж-ворсинчатого пространства, площадь которого снижена. Во бто-рой группе МПК не изменен, а в группе беременных с ЭГП МПК изменен, компенсирован за счет увеличения площади межворсинчатого пространства, скорость кровотока в межворсинчатом пространстве снижена.

Проведен корреляционный анализ при КТГ и при БФП плода на 7 и ниже баллов с лабораторными показателями (АФП, ТБГ, ПЛ, эстрадиола, серотонина) и функциональными методами исследования (допплерометрпя, сцинтиграфия).

Исследования показали, что при патологическом КТГ наиболее высокую информативность имеют зстрадиол, ПЛ, допплеро-метрия и БФП плода; при патологическом БФП плода наиболее высокую информативность имеют ПЛ, ТБГ, допплерометрия, КТГ.

Полученные результаты свидетельствуют, что комплексное обследование юных женщин с высоким перинатальным риском, обусловленным возрастной функциональной незрелостью подросткового возраста, гложет помочь в реальной оценке развития и прогноза исхода беременности в каждом отдельном наблюдении и выборе соответствующей тактики ведения.

С целью корреляции фетоплацентарного комплекса (нормализации сосудистого тонуса в системе маточио- и фетоплацентар-ных бассейнов, расслабления мускулатуры матки, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови в системе мать-плацента-плод) использовали комплекс мероприятий, включающих центральную электроанальгезию, витамин Е, антиагрегатные препараты и спазмолитики.

Комплексная профилактика плацентарной недостаточности.

Таблица 2.

Назначения Длительность Спогоб применения На каком сроке

Центральная 1 час через день 18—20

электроакальге- 7-10 дней при частоте сле- 26—28

гезия дования импульсов 32—34

до 800 Гц 36—38

Токоферола ацетат

Т

рентал

7-10 дней

7-10 дней

В/м по 100 мг 1 раз в день или. Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день

Внутрь по 1 т. 2 раза в день

18-20 26—28 32—34

26—28 32—34 36-Т-38

Схема лечения фетоплацектарной недостаточности.

Назначения

Центральная

злектро-

анальгезия

Токоферола ацетат

Трентал либо

Агапурин ретард

Пентилин Пентометэ

Но-шпа либо

Папаверина гидрсхлорид

Таблица 3.

Длительность

Способ применения

от 6-7 процедур при положите-зффекте до 10-12

2 недели

3-4 цнфузии

2 недели 3-4 инфузии

2 недели 2 недели

20-30 мин. в день при частоте 800-1000 Гц

В/м по 100 мг 3 раза в день. Затем 100"мг в день в теч. 2 недель.

В/в 5 мл на 400 мл р-ра (5% глюкоза, 0,9 % изото- . нический р-р, реополгоглю-кпн). Затем по 1 т 3 раза в день до 4 недель.

Внутрь цо 1 т 3 разз В день

В/в 5 мл на 400 щ.п изотонического р-ра, ежедневно увеличивая дозу на 50 мг до 300 мг

В/м 2%—2,0 Сут. доза Внутрь по 1 т 2 раза в день

В/м 2%—2,0 Сут. доза 0,020,1 либо Внутрь по 1 т 2 раза в день.

Комплексная профилактика плацентарной недостаточности проведена 91 юной женщине и была эффективна у 48 беременных. Беременность протекала без осложнений для плода, исходы родов, после проведенной профилактики, для материи и плода были благоприятные во всех наблюдениях. Перинатальных потерь не было, перинатальная заболеваемость 8,3 %. Проведенная профилактика плацентарной недостаточности явилась достаточной профилактикой осложнений у матери, поскольку у наблюдаемой группы беременных осложнения беременности и родов снижены, что по-видимому связано с нормализацией микроциркуляции как плацентарного и маточного кровотока. Лечение проведено 77 юным беременным с проявлением клиники плацентарной недостаточности и неэффективностью прогеденной профилактики. Контролем профилактики и лечения ф ег о п л а ц е н т а р ко й недостаточности служили показатели биохимического и биофизического профиля плода, показатели кровотока; их улучшение свидетельствовало об эффективности лечения. Хороший эффект характеризовался увеличением содержания ТБГ и НФП в периферической крови снижением серотонина и эстрадиола, улучшением картины КТГ, БФП плода и допплерометрии. Отсутствие эффекта не давало изменений указанных параметров: в 1 группе— £4,29%, во 2—18,52%, в 3—19,4%. Этим беременным с учетом неэффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии проведено досрочное родоразрешение: кесарево сечение—2, индуцированных родов через естественные родовые пути при сро. ке гестации 32-37 недель—12. Исходы родов следующие—для матерей у всех благоприятные; антенатальная смерть—1, интрана-тальная—2, 9 детей переведены на второй этап выхаживания. У остальных 63 женщин основной группы с удовлетворительным эффектом лечения плацентарной недостаточности исходы родов следующие: преждевременные роды 33,3%, 13,6%, 34,5% соответственно 1, 2, 3 группам, срочные 66,7%, 86,4%, 65,5%. Все матери и 56 детей выписаны домой, 7 детей переведены на второй этап выхаживания с благополучным исходом лечения.

С учетом высокой частоты антенатальных изменений состояния плода по показателям биохимических и биофизических методов исследования проведено ультразвуковое исследование головного мозга 74 новорожденным. Выявлены перинатальные нарушения у 48,2% (дилятацня желудочков, внутричерепные кровоизлияния, отечность, кефалогематома, гидроцефалия, легкая гнпертензия). Полученные результаты ультразвуковой соногра-фии показали высокую частоту патологии ЦНС у новорожденных (более, чем у половины), что, возможно, связано с большим процентом осложнений беременности и родов у юных матерей, выявлена значительная зависимость клинических и эхографиче-

ских данных. Ранняя диагностика характера поражений ЦНС (гидроцефальные проявления, кровоизлияния или отек мозга) позволили провести своевременную и целенаправленную терапию новорожденным и получить положительный эффект от лечения, подтвержденный в большинстве случаев динамикой сонографи-ческих показателей.

Проведенные исследования, профилактические и лечебные мероприятия позволили снизить перинатальную заболеваемость в 1,07; 1,07; 1,63; 1,12 раз по отношению к юным беременным не входящим в основную группу. Перинатальная смертность снижена в 1,17; 1,32; 1,17; 1,18 раза в группах до 16 лет без соматической патологии и с ЭГП; старше 16 лет без соматической патологии и с ЭГП.

Изучен катамнез у юных матерей и их детей первых трех лет жизни, а также состояние лактации у них; дети юных матерей прикладывались к груди позже на 2, 3, 4 сутки. К моменту выписки из родильного дома 87,3% детей находились на грудном вскармливании. На исскуственное вскармливание к концу первого месяца перешли 55,6%, 2—26,7%, 3—11,1%, 5—4,4% и только один ребенок до первого года жизни находился на грудном вскармливании.

При оценке физического и психомоторного развития, соответствие физическим нормам выявлено у 62 %. 55,6 % детей состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами: феб-рильная эпилепсия—4,4 %, аффект респираторной пароксизмы —11,1%, пирамидальная недостаточность (15,6%), миотоничес-кий синдром—22,3%, натальная травма шейного отдела позвоночника—2,2%. 35,6% детей продолжают находиться под наблюдением невропатолога на 2 и 3-м году жизни.

Дети, рожденные от юных матерей, имели высокий процент заболевания органов дыхания, причем встречались частые заболевания до 5-7 раз. в год у одного и того же ребенка на 1 и 2 году жизни. Чаще заболевания встречались в социально неблагополучных семьях (матери-одиночки, неблагоприятные бытовые условия,. низкая мотивация матерей). Высокий процент заболеваемости детей, требует оптимизации планирования семьи, ведения беременности и родов у юных женщин и рационального ведения неонатального периода.

ВЫВОДЫ

1.. Анализ течения беременности и родов юных женщин выявил высокий процент осложнений для матери и плода. И он оказался выше в младшей возрастной группе и в группе с экстраге-

нитальной патологией (ЭГП) соответственно в 1,87, 1,81 раза но сравнению со старшей возрастной группой перинатальная заболеваемость была у них в 3,44, 3,32 раза выше, а смертность в 3,4, 2,17 раза выше чем в старшей возрастной группе. Все это позволило младшую возрастную группу и юных беременных с ЭГП отнести к 3 степени риска родов.

2. Наиболее высокий уровень эстрадиола у юных беременных выявлен на сроке гестации 16—18, 23—24, 27—28 недель и был расценен,как критический срок по угрозе плацентарной недостаточности, особенно в группе до 16 лет и с ЭГП. Патологическое отклонение (высокий показатель) плацентарного лактогена было отмечено во всех 3 группах, но более характерно для группы до 16 лет и с ЭГП.

3. Уровень фетоплацентарных белков оказался следующим:

—Снижение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в критический срок по угрозе плацентарной недостаточности (23—24 недели) в младшей ввозрасткой группе. В группе юных бс-ремекных с ЭГП этот показатель превышал уровень его при физиологически протекающей беременности, что свидетельствует о влиянии на уровень АФП соматических заболеваний и, подтверждает недостаточность фетоплацентарного комплекса.

—Снижение трофобластического р —гликопротеида отмечено во всех изучаемых группах на ранних сроках гестации, но наиболее выражено в младшей возрастной группе и при наличии ЭГП на сроке 29—35 недель. Причем оно выявлено до проявления клиники плацентарной недостаточности и гипоксического синдрома.

4. Активация концентрации серотонина в сыворотке крови беременных выражена в группе до 16 лет и с ЭГП на сроке 23—24 и 33—35 недель, это вероятно связано с нарушением компенсаторных возможностей у этих групп беременных.

5. Фукциональиые методы исследования фетоплацентарного комплекса (КТГ, БФП плода, сцинтиграфии, допплерометрии) показали патологические изменения наиболее часто (58,7%) в младшей возрастной группе и у беременных с ЭГП (54,9%); у беременных старше 16 лет отклонения от нормы были отмечены у 36,9%. При этом наиболее информативными методами исследования явились допплерометрия и кардиотокография.

6. Комплексная профилактика и лечение плацентарной недостаточности с включением электроанальгезии способствовало:

— нормализации биохимических и биефизических показателей;

— снижению перинатальной заболеваемости соответственно группам исследования в 1,07, 1,63, 1,1 раза и смертности е 1,17, 1,17, 1,25 раза.

7. Применение нейросонографии у новорожденных дало возможность ранней диагностики поражений центральной нервной системы в 48,2% (дилятацня желудочков, внутричерепные кровоизлияния, отечность, кефалогематома, гидроцефалия, легкая гипертензия) и своевременной и целенаправленной терапии новорожденных с благоприятным исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом исходов беременности и родов в младшей возрастной группе до 16 лет следует шире пропагандировать работу подростковых центров типа «Ювента» Приволжского района г. Казани, г. Н.Челнов, телефона «Доверия», основная цель их направлена на пропаганду здорового образа жизни, полового воспитания и контрацепции. Внедрить подготовку медицинского персонала в родовспомогательных учреждениях по ювенильному акушерству.

2. С учетом высокого риска родов для матери и плода целесообразно проводить профилактику и реабилитацию соматических и инфекционных заболеваний подростков вне беременности. При взятии на учет по беременности своевременно проводить коррекцию соматической патологии.

3. На основании проведенных исследований критическим сро. ком плацентарной недостаточности следует считать в младшей возрастной группе 16-18, 23-24 недели, в группе экстрагениталь-ной патологией 23-24, 27-28 недель. Профилактику фетоплацен-тарной недостаточности целесообразно проводить этим группам беременных в указанные сроки с включением в комплекс центральной электроанальгезии.

4. Беременных до 16 лет и с ЭГП рекомендуется госпитализировать за 7-10 дней до срока родов в родовспомагательное учреждение III уровня.

5. В подготовке к родам у юных беременных следует шире применять ЦЭА и психопрофилактический комплекс, в родах— своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха и рациональное обезболивание.

6. Новорожденные от юных матерей относятся к группе риска по поражению ЦНС, поэтому им целесообразно проводить динамическую нейросонографию для своевременной коррекции выявленных отклонений. ...

7. В послеродовом периоде юным матерям следует проводить профилактику гипогалактики и психологическую реабилитацию.

8. Учитывая высокий уровень болезней органов дыхания у детей, рожденных от юных матерей, первого и второго года жизни, необходима оптимизация ведения младенческого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение беременности и родов у юных женщин. ((Тезисы докладов 1 Всероссийского сеъезда акушеров-гинекологов и педиатров.—Челябинск 1992, с. 19 (соав. О. В. Чечулина, Т. Н. Шадрина, Л. М. Тухватуллина).

2. Течение беременности и родов у подростков и их исходы. ((Тезисы докладов 3-го Объединенного съезда детских врачей и акушеров-гинекологов Чувашской ССР.— Чебоксары, 1992, с. 5950. (соав. О. В. Чечулина, Т. Н. Шадрина, Л. М. Тухватуллина, Э. А. Гайнуллина).

3. Состояние фетоплацентарной системы и исходы родов у юных женщин ((Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-практической конференции детской и подростковой гинекологии.— Санкт-Петербург, 1993, с. 192-193. (соав. О. В. Чечулина, Л. М. Тухватуллина, И. К. Андреева).

4. Профилактика осложнений беременности и родов у подростков. ((Тезисы докладов 1 Украинской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья девушек-подростков. —Харьков, 1993, с. 154-156.

5. Импульсные токи в профилактике фетоплацептаркои недостаточности у юных беременных. ((Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. —Нижнекамск, 1994, с. 153-154. (соав. О. В. Чечулина, Л. М. Тухватуллина).

6. Профилактика осложнений беременности и родов у юных женщин. ((Еаз, мед. журнал, том XXVI, 1995, с. 156-160. (соав. Л. М. Тухватуллина, О. В. Чечулина).

7. Значение допплераметрии в профилактике перинатальной патологии у юных женщин. ((Тезисы докладов научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летшо Казанского ГИДУВа, 1995, с. 32-34. (соав. О. В. Чечулина, 3. Н. Сафина).

8. Перинатальные осложнения у юных женщин и пути их коррекции. ((Тезисы докладов I Съезда Российской ассоциации специалистов в перинатальной медицине. — Суздаль, 1995, с. 120 (соав. Л, М. Тухватуллина, О. В. Чечулина, Э, А. Гайнуллина, Г. 3. Юсупова, О.. А. Степанова).

9. Значение доиплерометрии в профилактике перинатальной патологии у юных женщин. ((Там же—Суздаль, 1995, с. 129).

10. Особенности течения и исхода беременности у подростков. ((Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. —Казань, 1995, с. 69. (соав. О. В. Чечулина, Л. М. Тух-катуллина).

11. Клинико-эхографические критерии ранней диагностики перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных от юных матерей. ((Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции.—Екатеринбург, 1996, с. 229-231. (соав. О. В. Чечулина, Л. М. Тухватуллина, О. А. Степанова).

12. Профилактика внутриутробной гипоксии и ЗВУР плода у юных женщин. ((Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. —Нижнекамск, 1996, с. 59. (соав. О. В. Чечулина, Л. М. ТухЕатуллина).

13. Особенности течения ОПГ-гестоза у юных женщин. ((Тезисы докладов Всероссийской конференции «Проблема ОПГ-гесто-зов»,—Москва, 1996, с.401 /са/их Тчрв&тчолинд ЛМ./

14. Нейросонография в диагностике перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных юных матерей. Тезисы докладов научно-практической конференции специалистов перинатальной медицины «Перинатальные поражения нервной системы» —Уфа 1996.

15. Ранняя диагностика перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных от юных матерей. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов принял в печать.