Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и лечения вагинитов у юных беременных

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 5 ВНВ 2004

Сикерина Ольга Владимировна

Оптимизация диагностики и лечения

вагинитов у юных беременных

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Ижевск 2003

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Клара Георгиевна Серебренникова

Раиса Ивановна Шалина Борис Евгеньевич Гребенкин

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « # » 11 2003 г. в «УД » часов на заседании диссертационного совета К 208.029.01 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д.281

С диссертацией можно ознакомится государственной медицинской академии Д.281).

в Научной библиотеке Ижевской (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров,

Автореферат разослан « » ноября 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Тетелютина Фаина Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема беременности и родов у юных первородящих в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации имеет особую актуальность. По данным социологических исследований в России около 50,0% подростков имеют опыт сексуальных отношений, средний возраст сексуального дебюта составляет 15,8+0,2 лет [А.Н.Баранов, 1997г., В.И.Кулаков, 2003г.].

Ежегодно каждый десятый младенец рождается у юной женщины, и чаще всего (69,7%) вне зарегистрированного брака [Е.В. Уварова, 2003г., В.Е. Радзинский, 2003г.]. Материнская смертность среди подростков в 5-8 раз выше, чем в целом в популяции. Отмечается снижение частоты рождения живого ребенка у матери-подростка.

Среди юных беременных чаще, чем у взрослых женщин, развиваются анемии, гестозы, невынашивание беременности, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовые эндометриты [Е.М. Вихляева, 2001г., В.И.Сидельникова, 2002г. Е.А. Брюхина, 2002г.].

Значительная часть осложнений, возникающих во время беременности, обусловлена предшествующими заболеваниями, особое место среди которых занимают вагинальные инфекции [В.И.Сидельникова, 2002г., В.Н. Серов, 2003 г.].

Вагинальные инфекции в акушерской практике являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде [В.Л. Тютюнник, 2001, F. Rivasi, 1998].

Нарушения вагинального микроценоза у юных беременных ведут к осложнениям гестационного периода, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода, хориоамниониту, рождению детей с малой массой тела, к возникновению раневой инфекции родовых путей в послеродовом периоде, эндометриту, септическим инфекциям новорожденного [Г.А.Самсыгина, 1998г., В.Н.Прилепская, 2001г., В.Н. Серов, 2002г., С.Реггу, 1995г.].

Наиболее часто встречающиеся вагинальные инфекции проявляются бактериальным вашнозом и кандидозным вульвовагинитом. Бактериальный вагиноз у юных женщин, в частности, во время беременности встречается в 24-36%

[А.Л.Тихомиров, Д.М. Лубник, 2003], вагинальный кандидоз в 30-40% [В.Л. Тютюнник, 2001, М.Е.Яос1е, 2000].

Высокая корреляция между различными инфекционными осложнениями и вагинальными инфекциями в акушерско-гинекологической практике, особенно у юных первородящих, обуславливает различные нарушения, как в соматической, так и репродуктивной системе.

Разработка индивидуальных подходов к повышению эффективности диагностики, лечения и оптимизации методов терапии и профилактики вагинальной инфекции у юных беременных, а также поиск методов реабилитации репродуктивного здоровья, внедрение поэтапного ведения беременных с ранних сроков гестации является актуальной проблемой современного акушерства, представляет значительный научный интерес и большую практическую ценность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация методов диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза у юных первобеременных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья у юных беременных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом.

2. Выявить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода и функциональное состояние фетоплацентарной системы в зависимости от характера биоценоза влагалища у юных беременных.

3. Изучить показатели гуморального иммунитета и микробиоценоза влагалища у юных беременных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом.

4. Оптимизировать профилактические мероприятия и тактику лечения у юных беременных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенных исследований получены новые данные о состоянии репродуктивного и соматического здоровья у юных беременных, выявлены факторы риска развития вульвовагинальной инфекции во время гестации, ее влияние на течение и исходы беременности у юных беременных.

Установлено что у юных беременных с нарушениями микроценоза влагалища в динамике гестации частота акушерских и перинатальных осложнений выше, чем у юных беременных с нормальным микроценозом влагалища.

В работе применен новый методологический подход к ведению юных беременных с вульвовагинальными инфекциями, предложена организация акушерской помощи как система диагностического мониторироваиия, комплексной патогенетической терапии вульвовагинальных инфекций и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные результаты исследования позволили рекомендовать практическому здравоохранению научно-обоснованную тактику проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями, что позволило улучшить акушерские и перинатальных исходы.

На основании результатов комплексного клинического, функционального и лабораторного обследования фетоплацентарного комплекса у юных беременных разработан стандарт, механизм прогнозирования перинатальных осложнений, принципы реабилитации беременных группы высокого перинатального риска

Предложен алгоритм обследования юных беременных и комплекс мероприятий по профилактике и лечению ранней плацентарной недостаточности у юных беременных с вагинальной инфекцией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование методов комплексной лабораторной диагностики позволяет улучшать качество раннего скрининга бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза.

2. Развитие беременности у юных первородящих с вульвовагинальными инфекциями характеризуется значительным числом акушерских и перинатальных осложнений, обусловленных как нарушениями репродуктивной системы, так и инфицированием.

3. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий у юных беременных зависит от группы риска, состояния микробиоценоза влагалища, раннего скрининга и состояния здоровья юных беременных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002г.), I международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002г.), научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» (Петрозаводск, 2002г.), на научно-практических конференциях Ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской республики (Ижевск, 2002-2003гг.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

На основании клинико-лабораторных исследований разработан комплексный, поэтапный, патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения юных беременных с вульвовагинальными инфекциями. Полученные данные позволили разработать эффективную систему диагностики, лечения и профилактики вульвовагинальной инфекции у юных беременных. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской Республики, Пермской области. Материалы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

Клинические исследования, анализ и интепретация данных проведена автором самостоятельно. Все результаты, представленные в работе, автором получены лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста иллюстрирован таблицами (22), рисунками (11). Список литературы включает 194 источника (114 отечественных и 80 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований.

Для реализации поставленных задач в 7 клинической больнице г.Перми в период с 2000г. по 2003 г. проведено клинико-лабораторно-инструментальное обследование 159 юных беременных в возрасте с 14 до 19 лет. В результате диагностического поиска 58 беременных из дальнейших исследований были исключены, из которых у 53 пациенток были выявлены сексуально-трансмиссивные заболевания; у 5 произошел самопроизвольный выкидыш до 12 недель беременности. В основную группу вошли 101 пациентка, у которых в динамике гестации (I, II, III триместрах и на 3-5 сутки после родов) проводили исследование микробиоценоза влагалища.

По результатам клинико-лабораторных исследований исследуемые группы были распределены: I группа - юные беременные с нормальным биоценозом влагалища (n=20); II группа - юные беременные с бактериальным вагинозом (n=44); III группа - юные беременные с урогенитальным кандидозом (п=37). Основные группы беременных были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, паритету родов, сроку гестации. Средний возраст пациенток основной группы составил 17,2+1,2 лет, в группе сравнения - 17,8+0,9 лет (р>0,05).

Всех беременных обследовали в соответствии с единым алгоритмом (рис.1.) который включал: клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Предложенный алгоритм существенно повысил частоту подтверждения нозологических форм вульвовагинальной инфекции, что в последствии обеспечило эффективность патогенетического лечения и профилактических мероприятий у юных беременных.

Тактика наблюдения осуществлялась в два этапа: на I этапе проводилось формирование групп и обследование пациенток на наличие вульвовагинальной инфекции; на II этапе в динамике наблюдения в зависимости от сроков гестации была проведена оценка состояния микробиоценоза влагалища и определена эффективность методов лечения вульвовагинальной инфекции у юных беременных.

Рис. 1. Алгоритм обследования юных беременных с вульвовагинальной инфекцией

Общеклинические методы исследования проводились по предложенному алгоритму с характеристикой репродуктивного, соматического статуса, динамики лабораторных методов и проводимой терапии. В комплексе лабораторно-инструментальных методов, помимо обычных клинических исследований крови, мочи, бактериоскопии вагинальных мазков, использован ряд дополнительных методов:

- исследование Т- и В- систем иммунитета реакцией спонтанного розеткообразования (Londal L et al в модификации Сметаниной М.А.), уровней иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Mancini, определение фагоцитарной активности лейкоцитов;

- бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала с изучением видового состава с помощью коммерческих систем «Лахема» - Чехия, посев на желточно-солевом агаре, кровяном агаре, среде Эндо и среде MRS по методике Ю.М.Фельдмана и соавт (1987г.). Тип биоценоза влагалища оценивали по классификации Киры Е.Ф. (1995);

- рН- метрия содержимого влагалища из заднего свода, аминотест;

- кольпоскопия.

Состояние фетоплацентарной системы оценивалось на основании комплексного обследования: ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Алока-1700»(Япония); выполняли расширенную фетометрию, плацентографию, исследование околоплодных вод с использованием процентильных кривых (Демидов В.Н., 1999), позволяющих определить степень отклонения размеров внутриутробного плода от нормативных величин. Кардиотокографическое исследование проводилось с использованием аппаратов «Fetalgard-2000». Определяли биофизический профиль плода. Состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар сразу после рождения и через 5 мин. Показатели длины (см) и массы тела (г) при рождении сравнивались с центильными таблицами К.Полячека и Г.М.Дементьевой (1981).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных программ "Microsoft Excel 2000». Рассчитывались параметры: М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка величины, 5 -среднеквадратическое отклонение. При сравнительной оценке 2-х величин вычисляли критерий достоверности Фишера-Стьюдента и степень вероятности Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнивая социально-средовые факторы риска, достоверные различия в исследуемых группах не выявлены. К моменту зачатия и в период вынашивания настоящей беременности в 65,3% случаев юные матери были одинокими; каждая десятая пациентка училась в школе или работала, более чем в 70,0% наблюдений юные беременные были домохозяйками; каждая шестая пациентка указала на наличие вредных привычек (р>0,05). Во всех группах отмечалось раннее начало половой жизни: средний возраст начала половой жизни в основной группе составил 15,54±0,11 лет, в группе сравнения - 15,34+0,14 лет (р > 0,05).

Анализируя акушерско-гинекологический анамнез, не выявлено достоверных различий между группами в среднем возрасте наступления менархе, который во II группе составил 12,80+0,18, в III группе 13,28±0,24 лет, в группе сравнения 13,02+0,11 лет (р>0,05). У пациенток основных групп более часто ранее (13,6%) и позднее (13,5%) наступление менархе. Масса тела и размеры таза беременных основной группы существенно не отличались от группы сравнения (р>0,05).

Изучение соматического анамнеза пациенток обследуемых групп показало, что во всех группах беременных был одинаковый прегравидарный фон, обусловленный низким индексом соматического и репродуктивного здоровья: более чем в 70,0% наблюдений у юных беременных выявлены экстрагенитальные заболевания, среди которых доминировали хронический пиелонефрит (32,4%), вегетососудистая дистония (15,9%), хронические заболевания ЛОР-органов (13,6%) (р>0,05).

Проспективное исследование в группах юных беременных позволило сделать заключение о высокой частоте различных осложнений беременности и родов в II и III группе, достоверно превышающих аналогичные показатели в группе сравнения (р<0,05). Учитывая одинаковый прегравидарный фон в группах обследуемых, проблемы беременности и родов у беременных основных групп обусловлены вульвовагинальными инфекциями, и являются клиническим проявлением хронической плацентарной недостаточности, с нарастающей симптоматикой в динамике гестации.

Одним из частых осложнений беременности у пациенток основных групп была угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, причем при

ю

наличии вульвовагинальных инфекций частота осложнений достоверно превышала показатели в I группе: у беременных И группы угроза прерывания беременности диагностирована в 65,9% случаев, в III третьей группе в 54,1% наблюдений, тогда как в I группе в 10,0% (р<0,001).

В ранние сроки беременности угроза прерывания, обусловленная как предгравидарным состоянием пациенток, так и инфекциями, и служащая прогностическим критерием развития фетоплацентарной недостаточности, составила во II группе 40,9% наблюдений, в 25,0% случаев в III группе (р<0,01). В течение второго триместра беременности угроза прерывания у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями составила 15,8%, причем чаще у пациенток с бактериальным вагинозом, нашими исследованиями подтверждено, что вульвовагинальная инфекция является одним из клинических проявлений плацентарной недостаточности. В третьем триместре беременности угроза преждевременных родов имела место только у юных беременных с бактериальным вагинозом в 6,9% наблюдений, у 1 пациентки сохраняющая терапия была неэффективна и произошли преждевременные роды.

Гестоз развился в 29,5% и 32,4% случаев в II и III группе, что достоверно выше, чем в группе сравнения - 15,0% (р<0,05). Необходимо отметить, что в 17,8% наблюдений регистрировались среднетяжелые и тяжелые формы гестоза. Общая прибавка массы тела у обследуемых основной группы к моменту родов в среднем составила 15,64±1,27 кг, в группе сравнения - 9,88±0,79 кг (р < 0,001).

Анемия осложнила течение беременности в 43,2% наблюдений в II группе ив 54,1% случаев в III группе, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (30,0%), состояние гемопоэза усугублялось с увеличением срока гестации в основных группах (р<0,01). Заслуживает внимания факт, который в последнее время подтвержден многими исследователями, что дисбиотические и воспалительные заболевания влагалища чаще выявляются у женщин с анемией беременных. В наших исследованиях анемия беременных в 1,4 раза чаще встречалась во II группе и в 1,8 раза в III группе, чем у женщин с нормальным биоценозом влагалища (р<0,05).

Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) в основных группах

диагностирована в каждом втором случае, тогда как в группе сравнения в 20,0%

наблюдений (р<0,05). В динамике гестации изменения в функциональном

и

состоянии фетопладентарного комплекса выявлены в 43,2% наблюдений в субкомпенсированной, и в 11,4% случаев декомленсированной плацентарной недостаточности, осложнившейся тяжелой внутриутробной гипоксией и задержкой внутриутробного развития плода. Во второй группе в 1 наблюдении беременность закончилась антенатальной гибелью плода в 38 недель, при этом перинатальная смертность составила 22,7%о (р<0,05).

Обращает внимание высокая частота многоводия у юных беременных с нарушением микробиоценоза влагалища, которое у пациенток II группы составило 13,6±4,11%, а в III группе 5,4±2,42%.

Проведенный в сравнительном аспекте анализ исходов настоящей беременности показал, что роды в срок произошли в 74,1% случаев у беременных основных групп, в 95,0% случаев в группе сравнения (р<0,05). При этом в основных группах достоверно чаще роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных, которое было у каждой пятой пациентки, тогда как в группе сравнения встречалось в 10,0% случаев (р<0,05). Аномалии родовой деятельности в основных группах составили соответственно 21,4%, и 18,9% наблюдений, что достоверно не отличалось от группы сравнения - 15,0% (р>0,05). Путем операции кесарева сечения родоразрешены 17 (21,0%) юных первородящих основной группы и 3 (15,0%) группы сравнения (р>0,05).

В послеродовом периоде у пациенток с бактериальным вагинозом чаще регистрировалось расхождение швов на промежности (9,1%), по сравнению с другими группами (р>0,05). Необходимо отметить, что осложненное течение родов и пуэрперия у обследованных юных беременных возникает, в основном, при ассоциации возбудителей (бактероиды, пептострептококки) и грибами рода Candida.

В 10,9% наблюдений в основной группе беременных было диагностировано внутриутробное инфицирование, что потребовало дальнейшего стационарного лечения.

Юным беременным всех групп в динамике гестации было проведена оценка состояния фегоплацентарной системы на основании ульразвукового, кардиотокографического и допплерографического обследования. При ультразвуковой плацентографии у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями выявлены как органометрические, так и морфологические

изменения (р<0,05). Изучение эхографической картины структурных изменений плаценты выявило нарушение созревания плаценты у юных беременных обследуемых групп: преждевременное «созревание» плаценты было зарегистрировано в 18,5% наблюдений у беременных с бактериальным вашнозом и в 10,6% случаев у пациенток с УГК. У беременных II и III группы отмечено избыточное кальцинирование плаценты соответственно в 41,6% и 25,9% случаев, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 14,8% (р<0,05). Вероятнее всего появление кальцинатов в структуре плаценты было следствием реакции сосудов хориона на постинфекционные изменения, проявления степени тяжести гестоза беременности, естественный некроз ворсин при их «старении». У 40,7% юных беременных с бактериальным вагинозом отмечены участки расширения межворсинчатого пространства плаценты (р<0,05) в которых при длительном стазе крови наступают необратимые изменения, ведущие к возникновению тромбов межворсинчатого пространства. Инфаркты плаценты, обусловленные поражением материнских сосудов базальной пластинки (истинные) или ишемическим некрозом ворсин хориона (ложные) определялись чаще у пациенток основных групп (29,6% и 16,9%) и только в 3,7% наблюдений в группе сравнения (р<0,05). У 22,2% юных беременных основных групп отмечены ультразвуковые признаки отека плаценты, которые могут быть обусловлены внутриутробным инфицированием.

В проведенном исследовании мы определили, что показатели индекса амниотической жидкости более 95 процентиля регистрировались у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями в 22,2% наблюдений пациенток, что достоверно превышает показатели в группе сравнения (р<0,05).

При сравнительном анализе кардиотокографических кривых, обращает на себя внимание достоверное снижение вариабельности базального ритма у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями, как в отношении амплитуды, так и частоты осциляций (р<0,05), значимое увеличение низковариабельных и «немых» кардиотокографических кривых у юных беременных с бактериальным вагинозом и беременных с УГК-42^%и33,4% пациенток соответственно (р<0,05).

Результаты гистологического изучения последов свидетельствовали об имеющейся плацентарной недостаточности у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями, гистологическими критериями которой

являлись нарушения роста и созревания ворсинчатого дерева, а также . выраженные воспалительные, инволютивно-дистрофические и циркуляторные повреждения плаценты (р<0,05). При сочетании вульвовагинальных инфекций с поздним гестозом объем и глубина патологических изменений, связанных с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, возрастала: увеличивалось количество инфарктов, интервилезных кровоизлияний, тромбов в межворсинчатом пространстве, а также площадь, занятая массами фибриноида. По сравнению с беременными группы сравнения у юных беременных основных групп оказались достоверно сниженные компенсаторно-приспособительные реакции плаценты (р<0,05).

Неблагоприятный прегравидарный фон, высокая частота осложнений беременности и родов имели непосредственное влияние на внутриутробное развитие плода, адаптацию новорожденных в условиях родового стресса.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение беременности и родов, привели к рождению 41,9% новорожденных у юных матерей с вульвовагинальными инфекциями в той или иной степени гипоксии. При этом в гипоксии средней степени родилось 32,4% детей во II группе, что превышает показатели III группы (21,6%) и группы сравнения (р<0,05). Достоверные различия получены при сравнении массо-ростовых показателей новорожденных, в основных группах средняя масса тела новорожденных была меньше, чем в группе сравнения, и составила соответственно во II, III и I группах 2869,5±78,4,2905,4±78,7 и 3236,1±48,4 гр. (р<0,05).

Исследование микробиоценоза влагалища проводили в сроках 5-8 недель, в 20-25 недель, в 35-38 недель и четвертое на 3-5 сутки после родов. У всех обследуемых проводили качественный и количественный анализ микрофлоры влагалища. Практически во всех случаях из отобранного материала был получен рост микроорганизмов (аэробов и анаэробов), и только в 9 случаях (8,9%), из-за отсутствия первичного роста, были выполнены повторные исследования.

В результате проведенного клинико-микробиологического изучения микрофлоры влагалища в течение всей беременности и в послеродовом периоде установлено, что только у 20 (19,8±4,2%) из 101 пациентки на протяжении всего периода обследования определялся нормоценоз (р<0,05). Во всех других

14

наблюдениях - 81 (80,2±4,1%) в различные сроки гестации или после родов выявлены нарушения биоценоза влагалища - бактериальный вагиноз у 44 (43,6±4,5%) пациенток, а урогенитальный кандидоз соответственно у 37 (36,6±4,3%). Необходимо отметить, что у 12 (11,9±2,7%) беременных в течение гестационного периода встречался как бактериальный вагиноз, так и урогенитальный кандидоз.

В I триместре иормоценоз диагностирован у 52 (51,5±4,5%) юных беременных; бактериальный вагиноз диагностирован у 30 (29,7±4,1%), а урогенитальный кандидоз у 19 (18,8±3,3%) юных беременных. Во II триместре нормоценоз определялся у 81 (80,2±2,4%) юной беременной; у 4 юных беременных (9,1±4,0%) выявлен рецидив бактериального вагиноза после проведенного лечения в I триместре; у 4 пациенток (10,8±5,0%) наступил рецидив УГК. В III триместре нормоценоз выявлен у 91 (90,1±1,7%) - юной беременной; рецидив после выздоровления наступил у 3 (6,8 ±4,0%); рецидив УГК наступил у 3 (8,1±4,0%). После родов нормоценоз диагностирован у 93 (92,1±2,26%) пациенток; рецидив бактериального вагиноза наступил у 4 (9,1±4,0%); УГК не обнаружен ни в одном случае.

При сравнительном анализе высеваемых микроорганизмов из влагалища обследуемых пациенток в течение беременности и в послеродовом периоде необходимо отметить, что наиболее значимыми штаммами среди аэробных микроорганизмов были коринебактерии, грибы рода Candida, стрептококки и стафилококки (рис.2).

Количество коринебактерий в I триместре из-за большого разброса максимальных и минимальных значений не отличалось между группами. Во II триместре коринебактерий достоверно больше выявили у юных беременных с УГК по сравнению с пациентками, у которых был нормоценоз (р<0,05). В III триместре коринебактерии значимо меньше встречались у юных беременных с нормоценозом по сравнению с пациентками, у которых был диагностирован БВ и УГК (р<0,05).

Грибы рода Candida в течение всей беременности больше всего высевали у беременных с УГК по сравнению с пациентками, у которых был нормоценоз и БВ (р<0,001). В послеродовом периоде дрожжеподобные грибы выявляли редко у всех родильниц.

Стрептококки в I триместре достоверно в больших количествах высевали у юных беременных с БВ (р<0,01) и УГК (р<0,05). В послеродовом периоде стрептококки больше встречались у родильниц с нормоценозом по сравнению с пациентками у которых был диагностирован БВ (р<0,05). Во II и III триместрах значимых различий не выявили.

Количество стафилококков в I, II и III триместрах между обследуемыми группами значимо не отличалось. В послеродовом периоде среднее количество стафилококков было наибольшим у родильниц с нормоценозом по сравнению с пациентками у которых был диагностирован БВ (р<0,05).

Среди анаэробных микроорганизмов наиболее значимыми штаммами были лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококки и бактероиды (рис.3).

Лактобактерии и бифидобактерии в I, II и III триместрах значимо меньше выявляли у пациенток с БВ (р<0,001). Во II триместре лакто- и бифидобактерии в наибольших количествах выявляли у юных беременных с нормоценозом по сравнению с пациентками II и III групп (р<0,05).

Бактероиды и пептострептококки в течение всей беременности достоверно в больших количествах высевали у юных беременных с БВ (р<0,001). В послеродовом периоде значимых различий не выявили.

Терапия бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза осуществлялась в два этапа. Первый был направлен на патогенетическое лечение, оптимизацию физиологических условий влагалищной среды. Второй предусматривал восстановление биоценоза влагалища, назначением эубиотиков.

Для лечения БВ у юных беременных был предложен модифицированный метод, который на первом этапе включал назначение 2% крема клиндамицина в виде влагалищных аппликаций на ночь. Вначале исследования применяли по 7 аппликаций клиндамицина, а затем, проведя промежуточный контроль эффективности через 3-5 дней и получив хорошие результаты, терапия назначалась на 3 дня. Обследуемую группу составили 44 пациентки, у которых в I, II и III триместрах беременности был диагностирован БВ. Беременные по длительности применения препарата были разделены на 2 группы. Первую составили 24 пациентки, которые применяли клиндамицин в течение 3 дней. Вторую - 20 беременных, которые применяли препарат 7 дней.

Коринебактерии

Ч. •■

I чмместр II триместр III триметр тюспород ГКрИм

Стафилококки

ч

I триместр || трмместр 11) триместр лос/прод. период

Стрептококки

Энтерококки

I триместр и триместр III триместр поел ер од. период

Энтеробактерии

Кандиды

В Нормоцетоз @ Бактериальный вагиноз

В Урогенитальный кандидоз

Рис. 2 Количество аэробных микроорганизмов в течение беременности и послеродовом периоде у обследованных юных беременных.

Лактобактерии

Иримстр Итримстр Штрштетр поомрод пркц

Бифидобактерии

I,. <\ —

КСЬхя (* '

I триместр Игрчметр 1)1 тршмстр послероА период

Пропионибактерии

I 1рин*стр Ц тряы»стр 1Я триметр поел*род. мрмод

Пептострептококки

|1р*местр Нтрмктр |{| трим»стр послероА период

Бактероиды

Рис. 3. Количество анаэробных микроорганизмов в течение беременности и послеродовом периоде у обследованных юных беременных.

Всего УГК был диагностирован у 37 юных беременных, которые по

суточной дозе применяемого препарата были разделены на 2 группы. В I группу

вошли 12 беременных, у которых выставлен диагноз "острый кандидозный

вульвовагинит". Им назначали Пимафуцин вагинально по 100 мг (1

18

суппозиторий) в течение 3-х дней. Во II группу вошли 10 пациенток с хроническим УГК. Им назначали Пимафуцин по 1 раз в день в течение 10 дней. Препарат назначался в виде вагинальных суппозиториев перед сном.

На 2-м этапе проводили восстановление биоценоза влагалища, использовали лекарственный препарат лактобактерин (живые лактобациллы) «Ацилакг» выпускаемый Пермским научным объединением «Биомед». Препарат назначали в течение 10 дней по 1 влагалищной суппозитории на ночь.

Всем пациенткам было рекомендовано не применять других интравагинальных или системных антибактериальных препаратов, а также воздержаться от половой жизни. Одним из условий терапии являлось лечение полового партнера. Кроме того, все беременные были информированы об особенностях проведения клинических исследований.

Первый контроль проводили через 7-10 дней после окончания лечения. Результаты терапии оценивали как полный эффект (клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей), незначительный эффект (улучшение клинических или лабораторных показателей), отсутствие эффекта (отсутствие изменения клинических и лабораторных показателей). Второе обследование проводили через 1 месяц после окончания лечения, выполняя идентичные исследования.

До лечения у всех беременных с бактериальным вашнозом I и II исследуемых групп был выявлен дисбиоз влагалища. После проведенного лечения на 7-10 день в 1 группе у 9 (37,5%) женщин диагностирован нормоценоз, у 13 (54,2%) пациенток промежуточный тип биоценоза, у 2 (8,3%) беременных дисбиоз влагалища. Во II группе нормоценоз выявлен у 6 (30,0%) пациенток, промежуточный тип биоценоза - у 12 (60,0%), дисбиоз влагалища - у 2 (8,0%) юных беременных.

Через месяц после лечения состояние биоценоза было следующим. В I группе нормоценоз выявлен у 9 (37,5%) пациенток, промежуточный тип биоценоза диагностирован у 11 (45,8%) и дисбиоз влагалища - у 2 (8,3%) юных беременных. Во II группе нормоценоз выявлен у 6 (30,0%) пациенток, промежуточный тип биоценоза - у 11 (55,0%) и дисбиоз влагалища - у 1 (2,7%) юной беременной. У одинакового количества пациенток, по 3 в каждой группе, выявлен вагинит, вызванный грибами рода Candida. Это потребовало назначения противогрибковых препаратов.

Таким образом, после окончания лечения на 7-10 день клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей наблюдалась у 89,7±5,64% I и 92,6±5,04% пациенток II групп. Через месяц после окончания лечения стойкий клинический эффект отмечен у 82,8±7,01% I и 85,2±6,83% пациенток II групп.

Проведение сравнительного анализа лечения БВ показало высокую эффективность местного применения далацина, используемого на первом этапе. При этом результаты трехдневного курса лечения не уступают семидневной терапии (р>0,05). Это, вероятно, связано с тем, что для успешного лечения важна не длительность, а подобранное количество антибактериального препарата. Учитывая, что БВ приводит к снижению или полному отсутствию во влагалище лакто- и бифидобактерий, для восстановления пула этих микроорганизмов необходимо проводить второй этап лечения с назначением эубиотиков.

После проведенного лечения у юных беременных с УГК на 7-10 день в I группе у 3 (25,0%) пациенток выявлен нормоценоз, у 5 (41,7%)- промежуточный тип биоценоза, у 4 (33,3%) - вагинит. Во II обследуемой группе у 1 (10,0%) пациентки выявлен нормоценоз, у 3 (30,0%) - промежуточный тип биоценоза и у 6 (60,0%) беременных -вагинит.

После окончания лечения на 7-10 день клиническое выздоровление и отсутствие мицелия, спор грибов при микроскопии наблюдалось в 66,7±10,0% наблюдений у пациенток I группы, у 40,0±10,0% юных беременных II группы. Назначенное лечение оказалось неэффективным у 4 (33,3± 14,0%) пациенток I группы и у 6 (60,Oil 0,0%) II группы. Всем им был назначен повторный трехдневный курс лечения Пимафуцином. При исследовании через 10 дней после окончания второго курса лечения выздоровление наступило еще у 3 (25,0±9,0%) пациенток I группы и у 2 (20,0±11,0%) пациенток II группы.

Таким образом, общая эффективность лечения Пимафуцином составила 90,9±6,0% в I группе и 54,6±15,0% во II группе. Полученную низкую эффективность после повторного курса в III группе мы связывали с развитием устойчивости грибов рода Candida в течение такой пролонгированной схемы терапии.

выводы.

1. В течение беременности и в послеродовом периоде нормальный биоценоз влагалища встречается лишь у 28,1±3,09% юных беременных, В 39,7±3,15% диагностирован бактериальный вагиноз (БВ) и 32,2±3,25% урогенитальный кандидоз (УГК). В I, И, III триместрах и в послеродовом периоде БВ обнаружен соответственно у 28,9+2,12; 9,9±2,32; 7,3±1,38% и 6,6±1,26% юных беременных. УГК выявлен в динамике гестации указанного у 15,7±3,31%; 11,6±2,81%; 9,1±2,31% обследованных юных первородящих.

2. Течение беременности и родов у юных первобеременных с вульвовагинальными инфекциями характеризуется значительным числом осложнений: угроза прерываний беременности при БВ возрастает в 4,7 раза, а при УК - 3,9 раза чаще, чем у юных беременных с нормоценозом влагалища, ОПГ-гестоз развился более чем в 30,0% наблюдений, хроническая плацентарная недостаточность была у каждой второй пациентки (р<0,05). Состояние фетоплацентарной системы у юных беременных с вульвовагинальными инфекциями характеризовалось морфологическими, гемодинамическими и функциональными нарушениями (р<0,05).

3. У юных беременных и у родильниц с БВ достоверно снижена концентрация лакто- и бифидобактерий и увеличена в 100-1000 раз концентрация бактероидов и пептострептококков. У беременных с УГК сохраняется общая тенденция увеличения лактобактерий и уменьшения, как численности, так и количества аэробных и некоторых анаэробных микроорганизмов.

4. Юные беременные с вульвовагинальной инфекцией имеют несущественные, но достоверные отличия в содержании субпопуляций иммунокомпетентных клеток, влияющие на иммунный статус беременных (р<0,05).

5. Беременные с БВ и УГК подлежат лечению во все сроки гестации. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при вульвовагинальной инфекции у юных беременных определяется этапностью лечения: I этап - этиотропная патогенетическая терапия; II этап -восстановление нормоценоза влагалища. Эффективность двухэтапного лечения при БВ у юных беременных составила 89,7±4,34%, стойкий клинический эффект в 85,8±5,01% у юных беременных при УГК составил 92,4±7,24%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую частоту распространения БВ и УК у юных беременных, их отрицательное влияние на течение беременности и ее исходы - юных беременных рекомендуется включать в группу повышенного риска, и проводить скрининговое обследование всех юных беременных 1 раз в триместр. С целью повышения качества диагностики и лечения вульвовагинальной инфекции у юных беременных необходимо проведение комплексного исследования с предложенным алгоритмом обследования.

2. Интравагинальный путь введения этиотропных препаратов при вульвовагинальной инфекции у юных беременных является наиболее безопасным и снижает риск развития системных побочных эффектов у матери и плода, при данном способе введения быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление.

3. В комплексной терапии на II этапе целесообразно комбинированное (пероральное и интравагинальное) назначение гомологичных бактериофагов, биопрепаратов, препаратов, усиливающих репаративные процессы и нормолизующих микробиоценоз влагалища.

4. Всем юным беременным с вульвовагинальными инфекциями в динамике гестации необходимо проводить одновременно с базовым лечением основного заболевания профилактическую терапию плацентарной недостаточности, включающую антиоксидантную и антигипоксическую терапию, дезагреганты, метилксантины, ПНЖК, а также коррекцию микробиоценоза генитального тракта

5. При планировании последующей беременности у пациенток с вульвовагинальными инфекциями необходимо осуществлять программу прегравидарной подготовки, направленную на санацию хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний, повышение иммунорезистентности организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Серебренникова К.Г., Сикерина О.В. Оптимизация диагностики и лечения бактериального вагинита у юных первородящих. // Тезисы докладов IX российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 8-12 апреля 2002 г. - С.405-406.

2. Сикерина О.В. Профилактика бактериального вагинита у юных первородящих с ранних сроков гестации. // Материалы II межвузовской конференции молодых, ученых и студентов. - Ижевск. 2002.-е.229.

3. Пашукова Е.А., Сикерина О.В. Особенности лечения бактериального вагинита у юных первородящих. // Материалы IV Российского форума "Мать и дитя".-Москва. 2002.-е.562.

4. Серебренникова К.Г., Сикерина О.В., Пашукова Е.А., Кузнецова Е.П. Профилактика бактериального вагинита у юных первородящих с ранних сроков гестации. // I международная конференция «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». Москва. 26 апреля 2002 г. С. 98-99

5. Серебренникова К.Г., Сикерина О.В., Пашукова Е.А., Кузнецова Е.П. Профилактика бактериального вагинита у юных первородящих. // Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». Петрозаводск. 17-19 июня 2002г. - С. 102.

6. Серебренникова К.Г., Тетелютина Ф.К., Сикерина О.В. Состояние иммунного статуса у юных беременных с бактериальным вагинитом. // Материалы V Российского Форума "Мать и дитя".- Москва.2003. - с.209-210.

7. Серебренникова К.Г., Сикерина О.В. Определение антилизоцимной активности микрофлоры влагалища в диагностике и терапии бактериального вагинита у юных первородящих. // Материалы Международного Конгресса "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний". -Москва.2003.-с. 13-14.

8. Серебренникова К.Г., Сикерина О.В. Определение антилизоцимной активности микрофлоры влагалища в диагностике и терапии бактериального вагинита у юных первородящих. I/ Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Москва. 12-16 мая2003 г.-С. 13-14

9. Серебренникова К.Г., Протопопова Т.А., Сикерина О.В. Оптимизация эффективности терапии бактериального вагинита у юных первородящих. // Третья международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, 15-17 октября 2003 г. - С. 391