Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью с использованием комбинированного сорбционного препарата

РГ6 од

3 С

На правах рукописи

ШАКЛЕИН Александр Васильевич

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭНДОМИОМЕТРИТОВ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО СОРБЦИОННОГО ПРЕПАРАТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учейой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -1999

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института

Научный руководитель: Доктор медицинских наук КУЛЕШОВ В. М.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор АГРАНОВСКАЯ Б. А. Кандидат медицинских наук КУЗНЕЦОВА Т. А.

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " 23 " сентября 1999 г. в 10— часов на заседании Диссертационного совета (К 084.25.03) при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г. Барнаул, проспект Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат диссертации разослан "_" _1999 г.

Ученый секретарь /

диссертационного совета К 084.25.0:5. ^/^АХМАТОВ И. И.

/Ч/С А/£ . 'V •- Я <■ , 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Под неразвивающейся беременностью ' : в [астоящее время понимают внутриутробную гибель зародыша в первом риместре беременности и наличие аюмбрионии (Демидов В.Н., Стыгар А.М., 985; Фукс М.И,1987; Винницкий О.И., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1990). 1еразвивающаяся беременность является одной из важных причин 1еринатальной смертности, составляя 10-20% в структуре репродуктивных ютерь (Винницкий О.И.,1988). Частота невынашивания беременности оставляет от 13% до 30% по данным многочисленных исследований у нас в тране и за рубежом и не имеет тенденции к снижению (Новиков Ю.И., Алипов 3.И., 1980; Дж. Браун 1982).

Прерывание беременности в первом триместре по типу неразвивающейся -[аблюдается в 45-88,6 % случаев (Батырова А.К. и др.,1991; Клечан М.М., 1995; Демидова Е.М. и др.,1996; Кулаков В.И. и др., 1996; Коломийцева А.Г. и др., 998; Nowicki В. et. al., 1997; Negishi H. et. al., 1998; La Sala G.B. et. al., 1998). внутриутробная гибель зародыша в первом триместре в большинстве случаев >бусловлена патологией его развития.

К причинам приводящим к возникновению неразвивающейся беременности »тносятся: болезни мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, другие гаги инфекции в организме беременной, острые или хронические заболевания ениталий, а гак же перенесенные в прошлом аборты, лечебно-диагностические (ыскабливания, вызывающие нарушение физиологических барьеров организма, юторые в норме защищают половую систему от внедрения патогенных {икробов и других повреждающих факторов (Клечан М.М., 1995; Кулаков В.И. I др., 1996; Коломийцева А.Г. и др., 1998; Терешина Л.П., 1998; Me Gregor J.

et. al,, 1995; Andersen A.N. et. al., 1994; Bulletti C., Flamigni C., Giacomucci E., 996; Ford J. H. et. al., 1996; Zhang H., Bracken M.B., 1996; Muhlemann K. et. al., .996; Nowicki B. et. al., 1997; Krohn M.A. et. al, 1998; Negishi H. et. al., 1998; La iala G.B. et. al., 1998). У женщин с неразвивающейся беременностью фоническое воспаление матки и придатков встречаются до 80,4% случаев. При [аличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и у шфицированных женщин неразвивающаяся беременность встречается начительно чаще, чем в общей популяции (Сидельникова В.М. и др., 1994; Сошелева Н.Г., 1996; Коломийцева А.Г. и др., 1998; Krohn M. A. et. al, 1998). Троцент инфицирования плодного яйца в группе женщин с неразвивающейся временностью достаточно высок и поданным ряда авторов достигает 50-86,3% Батырова А.К. и др.,1991; Пестрикова Т.Ю., 1994; Nowicki В. et. al, 1997).

Послеабортные осложнения встречаются у 10-58% женщин (Серов В.Н. и ф.,1994; Кулаков В.И. и др., 1996). Среди них ведущее место занимает 1етроэндометрит, частота которого колеблется от 11,4% до 30% (Прилепская

В.Н. и др.,1994; Басин Б.Л. и др., 1995; Усанов В.Д., 1995; Кулаков В.И. и др.,1996; Косиочек Д.Ф.,1998; Трубина Т.Б. и др., 1998; Avonts D., Piot P., 1985).

Таким образом, женщины с неразвивающейся беременностью относятся к группе высокого инфекционного риска реализации гнойно-септических осложнений после инструментального выскабливания стенок полости матки в первом триместре.

Лечению больных с воспалительными процессами матки и ее придатков посвящено большое число исследований, но полное выздоровление у этой категории лиц не превышает 58-67% (Савельева Г.М. и др., 1987; Айламазян Э.К.,1991; Дубоссарская З.М., 1991; Миров И.М. и др.,1993; Битюкова В.В., 1995; Кулаков В.И. и др., 1996; Пекарев О.Г., 1997; Макаров К.Ю.,1997; Маринкин И.О., 1998).

При различных гнойно-септических заболеваниях наблюдается развитие эндотоксикоза, сопровождающегося накоплением в интерстициальном пространстве продуктов нарушенного метаболизма. При этом в регионарных лимфатических узлах значительно снижается их транспортная функция вплоть до развития полного лимфостаза, а также изменяется цитологический состав и детоксикационные способности лимфоидной ткани (Шевела А.И., 1991, Любарский М.С. и др., 1992; Плешаков В.П.,1995; Маринкин И.О., 1996, 1998).

Не снижающийся уровень гнойно-септических осложнений после инструментального выскабливания стенок полости матки ставит задачу поиска более современных методов профилактики и лечения данных осложнений, которые обеспечивали бы не только общий саногенный и детоксиканионныв эффект, но и непосредственно воздействие на очаг воспаления.

Цель исследования.

Снизить частоту развития эвдомиометритов при неразвивающейся? беременности за счет местного применения комбинированного сорбционногс препарата.

Задачи исследования.

1. Изучить роль условно-патогенной микрофлоры в этиологи неразвивающейся беременности и эвдомиометритов в послеабортном периоде.

2. Разработать методику аппликационно-сорбционного дренирования матки < использованием тампона-дренажа с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 > адсорбированным на нем диоксиднном у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментального опорожненш полости матки.

3. Применить аппликационно-сорбционное дренирование маты комбинированным сорбционным препаратом для профилактики остры: неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментального опорожнени; полости матки.

1 Определить в эксперименте эффективность комбинированного сорбционного препарата СУМС-1 с диоксидином по отношению к условно-патогенной микрофлоре.

5. Изучить характер репаративного процесса в матке при использовании комбинированного сорбционного препарата.

6. Провести сравнительную оценку эффективности сорбентной профилактики, по сравнению с существующими традиционными способами у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментального опорожнения полости матки.

7. Оценить результаты восстановления менструальной функции у женщин со стандартными и предложенным методами лечения.

Научная новизна.

Установлена преимущественная роль условно-патогенной микрофлоры при неразвивающейся беременности в первом триместре.

Определена эффективность применения комбинированного сорбционного препарата СУМС-1 с диоксидином по отношению к условно-патогенной микрофлоре.

Показана возможность адсорбции диоксидина на углеродминеральном сорбенте СУМС-1 и возможность его диффузии в окружающую среду.

Выявлены активизация репаративных процессов в эндометрии после инструментального опорожнения полости матки по поводу неразвивающейся беременности при местном применении комбинированного сорбционного препарата и позитивное влияние сорбционного дренирования матки на восстановление овариально-менстру&тьной функции.

Практическая значимость.

Аппликационно-сорбционное дренирование с использованием комбинированного сорбционного препарата СУМС-1 с диоксидином является методом эффективного воздействия на условно-патогенную микрофлору с целью профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментального опорожнения полости матки.

Предложенный метод аппликационно-сорбционного дренирования при ведении больных с неразвивающейся беременностью является высоко эффективным по сравнению с традиционными подходами ведения для ранней реабилитации специфических функций женского организма.

Результаты внедрения. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Полученные в работе результаты вошли в практику преподавательской работы кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ИМИ, а также нашли практическое применение в лечебной деятельности 1-й муниципальной гинекологической больницы, муниципального центра планирования семьи и репродукции.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Углеродминеральный сорбент СУМС-1 „является хорошим носителем для антибактериального препарата даоксидин, а его адсорбция на СУМС-1 не препятствует воздействию на условно-патогенную микрофлору, которая является наиболее частой причиной развития эвдомиометритов у пациенток с неразвивающейся беременностью.

2. Применение комбинированного сорбционного препарата СУМС-1 с диоксидином у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментального опорожнения полости матки способствует быстрому купированию воспалительного и ускорению регенеративного процесса.

3. Дренирование полости матки комбинированным сорбционным препаратом после инструментального опорожнения в первом триместре у женщин с неразвивающейся беременностью является методом профилактики гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на 59-60-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1998,1999); научно-практической конференции Государственной областной клинической больниць: "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине' (Новосибирск, 1998,1999); на конференции "Актуальные вопросы современное медицины" (Новосибирск, 1998,1999); Международном симпозиуме "Медицин; и охрана здоровья" (Тюмень, 1998); на четвертой Чуйской международно! научно-практической конференции (Бишкек, 1998); объединенном заседанш проблемной комиссии "Охрана здоровья матери и ребенка" Новосибирскогс медицинского института и клинического отдела Института клинической * экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страница: машинописного текста, . состоит из введения, шести глав, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 3; таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 342 источнике! отечественных и зарубеясных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан проанализирован и описан лично автором.

Диссертация выполнена в качестве самостоятельного фрагмент; комплексной научной темы: "Разработка и внедрение эффективных методо) диагностики, лечения и реабилитации при острых и хронически: воспалительных заболеваниях половой сферы у детей, подростков и женщин" разрабатываемой кафедрой акушерства и гинекологии педиатрическое факультета Новосибирского медицинского института, а также часть» комплексного исследования проводимого в Институте клинической \ экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме: "Использование

методов сорбционной и лимфогенной детоксикации при гнойно-септической патологии", научный консультант доктор медицинских наук, профессор И.О. Маринкин.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением, обследованием и лечением находилось 121 пациентка после инструментального выскабливания стенок полости матки в первом триместре. Из них: 103 пациентки с неразвивающейся беременностью в первом триместре, которым по медицинским показаниям было произведено инструментальное выскабливания стенок полости матки; 18 здоровых пациенток детородного возраста после артифициального аборта.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, патоморфологическое, биохимическое и ультразвуковое исследование. Кроме этого исследовались метроаспираты из полости матки. В зависимости от метода лечения все пациентки были разделены на три группы (таблица 1).

1-я группа (основная) - 43 пациентки с неразвивающейся беременностью в первом триместре, которым после инструментатьного выскабливания полости матки наряду с традиционным ведением в послеабортном периоде проводилось внутриматочное введение тампона-дренажа с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином.

2-я группа (сравнения) - 60 пациенток, которым проводилась в послеабортном периоде антибактериальная, противовоспалительная, утеротоническая терапия и физиолечение.

3-я группа (контрольная) - 18 пациенток детородного возраста, которым был произведен медицинский аборт по желанию в первом триместре беременности.

Методика внутриматочного применения тампона-дренажа с адсорбированным на нем диоксидином. Для достижения поставленных целей мы модифицировали и апробировали метод аппликационно-сорбционного дренирования, который нашел широкое применение в хирургической и урологической практике при терапии гнойных ран и перитонитов (Любарский М.С. и др., 1992, 1993, 1994; Нимаев В.В., Поспелов В.П., 1993; Плешаков В.П. и др., 1994, 1995; Еркович A.A., и др., 1994), а так же в акушерско-гинекологической практике для профилактики и лечения острых неспецифических эндомиометритов у женщин после родов и прерывания беременности в поздние сроки (Маринкин И.О. и др., 1995, 1998; Макаров К.Ю., 1996; Пекарев О.Г., 1997). В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сообщений, касающихся применения

Таблица 1.

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования пациенток после инструментального

выскабливания стенок полости матки в периом триместре

Группы наблюдений Всего Возраст (лет) Определение индексов интоксикации Биохимические методы Морфологические исследования УЗИ Микробиологические исследования

1 - основная группа (традиционный метод ведения + тампон-дренаж -СУМС-1 с адсорбированным диоксидином) 43 17-40 86 76 123 129 118

II - группа сравнения (традиционный метод ведения) 60 17-40 120 104 192 177 122

111 - контрольная группа 18 17-45 18 18 18 36

ВСЕГО 121 ; 224 198 .. 333 342 240

углеродминерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином. для профилактики острых неспецифических эндомиометритов. Данный метод профилактики эндомиометритов нами применён впервые.

Мы использовали углеродминеральный сорбент СУМС-1, помещенный в отрезок капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3 нм и адсорбированным на нем диоксидином.

После изготовления тампона-дренажа стандартной конструкции он помещался в полиэтиленовый пакет и герметично запаковывался. Готовые упаковки подвергались стерилизации стандартной дозой электронов на установке ß - ускорителя в ИЯФ СО PÀH. Тампон-дренаж представляет собой капроновый контейнер, поделенный на-четыре сегмента, внутри каждого из которых помещен углеродминеральный сорбент СУМС-1. Длина сегмента составляет 2,5-3 см. Общая длина дренажа 10-12 см. Диаметр тампона 0,5-0,7 см.

В асептических условиях после проведения инструментального выскабливания полости матки передняя губа шейки матки фиксировалась пулевыми щипцами. Маточным зондом производилось зондирование матки. После вскрытия упаковки и фиксации на сорбенте диоксидина (процедура производилась в стерильных условиях, тампон-дренаж помещался в емкость, наполненную 1% раствором диоксидина, время экспозиции 10-15 минут). Без расширения цервикального канала, стерильным инструментом (анатомический пинцет, корнцанг) производилось введение дренажа-тампона таким образом, чтобы его нити или часть сегмента находились во влагалище (рис.1). В дальнейшем с их помощью производилось удаление отработанного тампона-дренажа.

Нахождение сегмента в верхней трети влагалища способствует его санации, тем самым снижается вероятность вторичного инфицирования матки после удатения тампона. В типичных случаях процедура проста, поскольку цервикальный канал имеет диаметр не менее 7-10 миллиметров.

На первые сутки после операции проводилось контрольное ультразвуковое исследование. Ограничений в режиме пациенток при данной методике не требовалось.

Удаление сорбционного дренажа-тампона производилось через 24 часа, путем потягивания инструментом (корнцанг, пинцет) за его нити или нижний сегмент, находящийся в верхней трети влагалища.

Исследование чувствительности культур микроорганизмов к СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином и возможность диффузии последнего из соединения с сорбентом в окружающую среду

Для опыта были исследованы культуры микроорганизмов, выделенные от больных: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonos aeruginosae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis,

маиса

Рис. 1. Расположение тампона-дренажа с углеродминеральным сорбенте СУМС-1 и адсорбированным на нем диоксидином в полости матки.

Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Candida albicans, ß-гемолитичесю стрептококк.

Посев микроорганизмов производился на чашку Петри, на дно котор< помещали 4,5 грамма сорбента СУМС-1 с предварительно адсорбированным i нем в течение 15 минут 1% раствором диоксидина. Затем наливал расплавленный питательный агар в количестве 25 мл.

После застывания агара производили посев культур в количестве 103-1 КОЕ/мл. В качестве контроля делали посев на чашках с простым питателънь агаром и сочетание простого питательного агара с сорбентом СУМС-1 б предварительной иммобилизации диоксидина. Отличия в росте культур i чашках с СУМС-1 я простым питательным агаром без сорбента не было, ро микроорганизмов был обильный. Это связано с тем, что СУМС-1 адсорбиру на себя токсины и микробы, не уничтожая последние. На чашках с СУМС-1 адсорбированным на нем диоксидином отсутствовал рост Escherichia coli Candida albicans при посеве 105 КОЕ/мл. Отсутствовал рост Enterococcus faeca' и ß - гемолитического стрептококка в количестве 105 КОЕ/мл на чашках сорбентом СУМС-1 и адсорбированным на нем диоксидином, долитых 5 кровяным агаром.

Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae в количестве 1 КОЕ/мл давали рост мелких, нетипичных колоний.

Чашка N 1. СУМС-1 без предварительной нмммобилизашш 1% раствора диоксидина (рост Escherichia coli обильный).

Чашка N2. СУМС-I с предварительной иммобилизацией 1% раствора диоксидина (роста Escherichia coli нет).

Рис. 2. Чашки Петри с СУМС-1 без и с предварительной иммобилизацией 1% раствора диоксидина. И с последующим посевом на них культуры микроорганизмов Escherichia coli 105 КОЕ/мл.

При посеве К)" КОЕ/мл отсутствовал рост Staphylococcus epidermidis, Pseudomonos aeruginosae, Proteus mirabilis.

Таким образом, предложенное нами комбинированное сорбционное соединение не только адсорбирует на себя токсины и микробные клетки, но и уничтожает последние. За счет диффузии диоксидина из СУМС-1 подавлялся рост микроорганизмов полностью при концентрации 10* КОЕ/мл. При повышении концентрации до Ю5 КОЕ/мл ингибирующее действие диоксидина несколько снижается (рис.2).

Так, по данным Б Л. Гуртового и др. (1996), диагностический критерий бактериальной инфекции по степени обсемененности материала аэробными микроорганизмами для эндометрита >102 КОЕ/мл, степень обсемененности низкая <!02 КОЕ/мл, умеренная - 10М0' КОЕ/мл, высокая >10' КОЕ/мл. По данным Д.Ф. Костюченко (1989), для развития локализованных форм инфекции после аборта достаточно обсемененности 104-105 КОЕ/мл

Динамику общего состояния больных и уровень эндогенной интоксикации оценивали по уровню С-реактивного белка (СРБ), альбумина и белковых фракций в сыворотке крови, ЛИИ (Кальф-Калив Я.Я.,1950), ГПИ (Васильев B.C., Комар В.И., 1983), по температурной реакции организма.

биохимические исследования проводили дважды (при поступлении и выписке из стационара) у 90 больных с неразвивающейся беременностью и однократно у 18 пациенток после артифициального аборта.

ЛИИ и ГПИ определяли дважды (при поступлении и выписке из стационаре у 103 пациенток с неразвивающейся беременностью и у 18 женщин поел артифициального аборта - всего 224 анализа. С целью контроля за проводимо терапией и оценки динамики репаративных процессов в матке мы использовал метод аспирационной биопсии из полости матки больных с помощы двухпросветного катетера (Чикин В.Г.и др., 1989; Маринкин И.О. и др., 199Í Пекарев О.Г., 1997; Paavoaen J.,.Kivat N et. al., 1985; Watts J.R. et. al., 1998).

Полученный материал наносили на стекло тонким слоем и фиксировали смеси Никифорова в течении 10 секунд. Мазки просушивали на воздух« окрашивали по Романовскому - Гимза в течение 30 минут и проводил микроскопию (подсчет клеточных элементов « 200 клеточных структур).

Исследование цитограмм проводилось на микроскопе МБЛ-16 количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофило! лимфоцитов, полибластов, моноцитов, макрофагов, эозинофилов фибробластов при увеличении 280, 450 и 630 раз. Интерпретация результата исследования 237 аспирационных биоптатов из полости матки основывалась и классификации раневого процесса, предложенной М.Ф. Камаевым (1970).

Проведено 342 ультразвуковых исследований органов малого таз пациенткам после медицинского аборта по желанию на 1-е и 3-й сутк послеабортного периода и женщинам с неразвивающейся беременностью поел инструментального выскабливания полости матки на 1-е, 3-й, 5-е сутк послеоперационного периода. Использовалось надлонное расположени датчика 3,5 Мгц " при наполненном мочевом пузыре с помощью аппарата "ALOKA-500", "SHIMASONIC SDL 310. В качестве сравниваемых иараметро анализировались длина тела матки, ее передне-задний размер и ширина. Кром этого, учитывая рекомендации L.F.Orsini, S.Venturoli, S.Lorusso (1985 высчитывался объем тела матки, как один из наиболее точны неспецифических показателей ее инволюции.

Микробиологическое исследование 240 биосубстратов проводилось согласи приказа N 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. Для бактериологического исследовани содержимое цервикального канала забирали стерильными ватными тампонам! после предварительной обработки наружного зева шейки матки 0,25° спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. После инструментальног выскабливания стенок полости матки производили исследование метроаспират на 3-4-е сутки после операции по общепринятой методике с видовой количественной оценкой аэробной и анаэробной микрофлоры. Для искточени контаминации содержимого полости матки с содержимым цервикальног канала, стенки последнего изолировали двухпросветным стерильньи катетером до внутреннего зева, через который в полость матки вводил стерильный одноразовый катетер, содержимое аспирировали шприцем. ] асептических условиях производили забор элементов ткани плодного яйц;

Взятый материал помещали непосредственно в ту емкость, которая направлялась в лабораторию. Это исключало случайную контаминацию проб.

У 96 пациенток произведено патоморфологическое исследование элементов плодного яйца и децидуальной ткани для исключения внутриматочной инфекции.

Обработка статистических показателей проводилась с использованием пакета прикладных; программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, versión 2.6, Serial Number 958367 и GSS*CGI Computer Graphics Interface, versión 2.13, позволяющих вести математическую обработку данных по 17 статистическим параметрам.

Представленные в работе рисунки получены с использованием прикладной графической программы Microsoft Excel 7.0; Adobe photoshop 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Искусственные аборты являются сравнительно частой причиной возникновения эндомиометрита не только в связи с возможностью занесения в матку возбудителей экзогенной инфекции, но и в следствии возникновения условий, предрасполагающих к развитию инфекционного процесса. К ним относятся травма рецепторов матки, создающая патологическую афферентацию в центральную нервную систему, нарушение функции эндокринной системы, кровопотеря, зияние внутреннего зева матки и т. д. (Сидельникова В.М., и др., 1994; Кулаков В.И. и др., 1996; Усанов В.Д, 1995; Гуртовой Б.Л, и др., 1997; Горделадзе А.С. и др.. 1997; Трубина Т.Б. и др., 1998; Krohn М.А. et. al., 1998).

В последние годы в развитии послеабортных гнойно-воспалительных осложнений возросла роль условно-патогенной микрофлоры, грамотрицательной микрофлоры (энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла), а так же неспоробразующих анаэробов (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии), которые в симбиозе с аэробами образуют высоковирулентные полимикробные ассоциации, обладающие резистентностью к большинству используемых антибактериальных препаратов, кроме того, возникновение и тяжесть послеабортного эндометрита в значительной мере зависит от массивности инфицирования и состояния иммунной системы женщины (Попова Т.В., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1990; Цвелев Ю.В. и др.,1990; Гуртовой Б.Л. и др., 1996; Косточек Д.Ф.,1998; Кира Е.Ф.,1998; R. Gibbs et. al., 1976; Spitzbart H. Et al., 1985; Sweet R. L., 1985; Watts D. H. Et. al. 1991; Alnaes M. Et. al. 1993; Hamadeh G. et. al. 1995; Henderson E„ Love E.J. 1995; Nowicki B. Et. al. 1997; Krohn M.A. et. al., 1998; Negishi H. Et. al. 1998).

Для больных с неразвивающейся беременностью в первом триместре и для пациенток после артифициального аборта было характерно: неблагоприятный

преморбитный фон, преобладание служащих и домохозяек, высокий процеь гинекологической заболеваемости в анамнезе.

Субъективные признаки беременности чаще сохранялись на моме! диагностирования неразвивающейся беременности, т.к. у большинства пациенте замерший плод в полости матки находился не более 2-х недель. В основнс группе у 22 (51,2%), в группе сравнения у 38 (63,3%). Чаще матка i соответствовала сроку беременности, была меньше: в основной группе у ^ (67,4%), в группе сравнения у 46 (76,7%) пациенток соответственно. В 100 случаев диагноз погибшей беременности подтвержден трансвагинальны ультразвуковым исследованием. Пациентки сравниваемых групп щ поступлении жаловались на боли с кровянистыми выделениями, в основж группе у 17 (39,5%), в группе сравнения у 29 (48,3%) и на кровянист! выделения из половых путей у 10 (23,3%) и у 14 (23,3%) соответственно. А (25,6%) пациенток основной группы - предъявляли жалобы на боли вни: живота.

В сравниваемых группах чаще всего наблюдалась внутриутробная гибе. эмбриона. В основной группе у 39 (90,7%), в группе сравнения у 56 (93,34 пациенток, примерно в одинаковом соотношении встречались анэмбриония I-и анэмбриония И-го типа. В основной 2 (4,7%) и 2 (4,7%) и в группе сравнения (3,3%) и 2 (3,3%) соответственно.

По данным А.В. Бартельса (1973), В.И. Кулакова и др. (1987) на 3-4-й да после операции количество патогенных микроорганизмов в полости матки рез] увеличивается, что способствует развитию эндомиометрита. Это не противореч нашим данным, -т.к. в 33% случаях у пациенток группы сравнен эндомиометрит развивался и диагностировался на 3-4-е суп послеоперационного периода.

В результате проведенного обследования мы обнаружили, что структу микрофлоры цервикального канала, элементов ткани плодного яйца и аспира из полости матки на 3-4-е сутки распределились следующим образом: > Наличие инфекции в цервикальном канале в основной и группе сравнен

наблюдалось соответственно у 68,3% и 77,3% пациенток (рис.3)

В структуре микрофлоры цервикального канала преобладали различи) штаммы стафилококков: в основной и группе сравнения у 7 (17%) и у 11 (25е больных соответственно. Наблюдался высокий процент лактобацилл - от 2,4 , 15,9%, что согласуется с результатами Д.Ф. Костючек (1998). У 6 (14,6" больных основной и у 15 (34,1%) группы сравнения в чистой форме или ассоциациях, обнаружены различные штаммы стрептококков, в том чис анаэробные у 4,8% и 20,5% больных соответственно. Наши данные противоречат точке зрения Е.Ф. Кира (1998). Наблюдался высокий проце различных штаммов стафилококков в основной и группе сравнения у 7 (17%" у 11 (25%) соответственно. Причем Staphylococcus epidermidis встречался у 5

основная группа

группа сравнения

31,7%

22,7%

683%

77,3%

Q - роста нет. 0 - наличие микроорганизмов.

Рис.3. Показатели инфицирования цервикального канала у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре

(12,2%) в основной и у 6 (13,6%) пациенток группы сравнения в чистой форме и в ассоциации.

> При изучении микрофлоры элементов плодного яйца у женщин основной и группы сравнения наличие инфекции наблюдалось соответственно у 84,6% и у 79,5% пациенток (рис.4), что не соответствует данным П.М. Самчука (1995), который указывал, что у женщин которым производилось инструментальное выскабливание стенок полости матки в первом триместре, полость матки и элементы плодного яйца оставались стерильными.

В наших исследованиях Enterococcus faecalis встречался в основной группе у 4 (10,3%), в группе сравнения у 7 (17,9%) пациенток. При исследовании его чувствительности к антибактериальным препаратам в условиях бактериологической лаборатории было выявлено, что он устойчив практически ко всем используемым антибактериальным препаратам, кроме ванкомицина и диоксидина.

У 8 (20,5%) больных основной и у 8 (20,5%) - группы сравнения в чистой форме и в ассоциациях с другими микроорганизмами обнаружено несколько разновидностей штаммов стрептококков, причем анаэробные в одинаковом процентном соотношении в обеих группах 12,8%. Staphylococcus epidermidis встречался у 15 (38,5%) пациенток основной и у 10 (25,6%) группы сравнения, что согласуется с данными В.А. Кулавского, Е.В. Уткина (1984), Э.А. Казачкова (1985), А.Н.Стрижаковаидр.,(1990), Д.Ф. Косточек (1998).

> При изучении микрофлоры метроаспиратов у женщин основной группы и группы сравнения на 3-4-е сутки послеабортного периода наличие инфекции в полости матки наблюдалось соответственно в 23,7% и 77% случаев (рис.5). По нашим данным, в 7 (17%) случаях у женщин основной и у 9 (23%)

пациенток группы сравнения микрофлора, выделенная из цервикального канала и полости матки, была идентичной. Таким образом, процент инфицирования микроорганизмами цервикального канала выше в группе сравнения 77,3%, чем

основная группа группа сравнения

20,5%

О - роста нет. В " наличие микроорганизмов.

Рис 4. Показатели инфицирования элементов плодного яйца у женщин неразвивающейся беременностью в первом триместре.

в основной 68,3%. При изучении посевов элементов плодного яйца у женщ; ! основной группы наличие микроорганизмов обнаружено у 84,6% пациенток, группе сравнения - у 79,5% пациенток. Результаты метроаспиратов, полученн] на 3-4-е сутки послеабортного периода, указывали на то, что инфицирован полости матки у женщин основной группы было ниже (23,7%), чем в груп сравнения (77%).

У 20 (33,3%) пациенток группы сравнения после инструментально выскабливания стенок полости матки развился острый неспецифичесю эндомиометрит и у 9 (15%) обострение хронического сальпингита. В основн< эндомиометрит развивался и диагностировался на 3-4-е сут . послеоперационного периода. У 11 пациенток острый эндомиометрит им стертое, у 6 - абортивное и у 3 - классическое течение.

При классической форме эндомиометритов у наблюдаемых нами больш преобладали ассоциации аэробов, при стертой и абортивной - ассоциащ аэробов и анаэробов, что согласуется с результатами исследований А. Исаевой и др., (1989).

.... При исследовании цитологического состава метроаспиратов у пациенток неспецифическими эндомиометритами, было обнаружено, что только к 10-суткам послеабортного периода тип мазка соответствовал 1-й фа регенеративного периода. В основной группе - случаев эндомиометрита было,

Субинволюция матки - это один из патогенетических признак послеабортных инфекционных осложнений (Гургенидзе А.К., 1984; Стыг А.М. и др., 1988; Воропаева С.Д. и др., 1986; Вдовиченко Ю.П., 195 . Стрижаков А.Н. и др., 1991; Зак И.Р., Смекуна Ф.А., 1991). По даннь ультразвукового исследования у 11 (18,3%) пациенток группы сравнен эндомиометрит протекал в виде субинволюции матки, что согласуется с

основная группа

группа сравнения

23,7%

23%

76,3%

77%

] - роста нет. §| - наличие микроорганизмов.

Рис. 5. Показатели инфицирования метроаспирата у женщин с еразвивающейся беременностью в первом триместре на 3-4-е сутки ослеоперационного периода.

аботами Б.Л. Басина (1995), В.И Кулакова (1996), О.Г. Пекарева (1997), Д.Ф. оспочек (1998).

В результате проведенного ультразвукового сканирования у 2 (3,7%) ациенток группы сравнения удалось визуализировать остатки элементов лодного яйца в виде гиперэхогенных инородных включений. Произведено нструментальное удаление остатков. Во всех случаях после атоморфологического исследования выставлен диагноз "эндометрит на фоне статков плодного яйца".

По данным УЗИ, на 1-е 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода у ациенток с неразвивающейся беременностью обнаружены следующие зменения: в основной и группе сравнения достоверные различия в длине, гарине и объеме матки (р<0,05), они значительно меньше у тех пациенток, оторым наряду с традиционным методом профилактической терапии, рименяли внутриматочное введение тампона-дренажа с углеродминеральным эрбентом СУМС-1 и адсорбированным на нем диоксидином. Различий в сновной и контрольной группе не зафиксировано (р>0,05).

В течение всего наблюдаемого послеоперационного периода у пациенток равниваемых груш инволюция матки несколько ускорялась, контуры ее риобретали четкость, но достоверное отличие заключалось лишь в том, что у ациенток основной группы инволюция матки шла значительно быстрее, чем у ациенток группы сравнения. К 3-м суткам объем матки (0,515 ± 0,04 х 105 мм3 0,736 ± 0,03 х 105 мм3, р<0,05, соответственно).

Таким образом, наличие в полости матки тампона-дренажа с СУМС-1 с дсорбированным на нем диоксидином не только не препятствовало её

инволюции, но и способствовато более быстрому возвращению органа исходному состоянию,

С целью контроля ■ за лечением и профилактики осложнений пос инструментального выскабливания стенок полости матки у женщин неразвивающейся беременностью, относящихся к группе высокого рис реализации гнойно-воспалительных заболеваний, нами изучена динами изменения уровня С - реактивного белка (СРБ), По данным Г.К. Парафейник др., (1979), по содержанию СРБ можно судить о стадии и динами воспалительного процесса.

Анализируя данный показатель, мы выявили, что степень выраженное положительной реакция СРБ в "плюсах" до лечения у пациенток основной группы сравнения была несущественной (0,72 + 0,1 и 0,7 + 0,12 р>0,( соответственно).

После лечения СРБ в основной и г руппе сравнения достоверно уменьшит 1 в основной группе - в 2,7 раз (с 0,72 + ОД до 0,27 + 0,07; р<0,05 ), в группе традиционным ведением - в 1,8 раза (с 0,7 + 0,12 до 0,4 + 0,06: р<0,05).

У пациенток основной группы после лечения С-реактивный бел приближатся к показателям женщин контрольной группы, достоверно отличаясь от нее (0,27 ± 0,07 и 0,2 ± 0,06 соответственно, р>0,05). В то вре,\ как у женщин группы сравнения после лечения данный показатель отличатся пациенток контрольной группы (0,4 + 0,06 и 0,2 + 0,06, соответственно, р<0,05

Известно, что при наличии воспаления происходят нарушения белково обмена. Профилактическое введение тампона-дренажа СУМС-1 адсорбированным на нем диоксидином способствовало росту уров альбуминов (с 52,5 + 0,7 до 57,7 + 0,6; р<0,01), в то время как в группе традиционным подходом к ведению нослеабортного периода урове альбумина в послеоперационном периоде существенно не менялся (с 52,2 + С до 52,9 + 0,7, р>0,05) и был ниже, чем в основной группе (р<0,05).

В послеабортном периоде в основной группе происходило достоверн снижение ^-фракции белков с 14,7 + 0,5 до 12,5 + 0,4 и 7 - с 18,3 + 0.5 до 16,4 0,5 (р<0,05).

После профилактического лечения происходило снижение глобулинов! фракций белков а-, съ и \'> основной группы пациенток и приближение пациенткам контрольной группы с 5,2 + 0,2 до 4,7 + 0,2; с 9,06 + 0,3 до 8,6 + О •ис 14,7+0,4 до 12,5 +0,4 соответственно, (р>0,05).

Многие авторы отмечают^ что в процессе эффективного лечен1 повышаются альбумины и. снижаются глобулиновые фракции, повышает' альбуминтглобулиновый (А/Г) коэффициент, а общий белок при этом остает без изменений (Кулавский В.А. и др.,1984; Иванов И.И, 1988; Бурлев В. А. др., 1996; Горин B.C., 1996). Протеинограмма всегда улучшалась у т< больных, у которых в результате рациональной терапии наступш

оздоровление. Наши результаты согласуются с этим утверждением. Только у [ациенток основной группы этот показатель увеличивался после лечения.

Таким образом, изученные нами биохимические параметры показали, что в Lpouecce лечения нормализация показателей отмечалась лишь у тех гациенток, которым в комплексном лечении был применен аппликационно-юрбционный метод с использованием углеродминерального сорбента СУМС-1 ; адсорбированным на нем диоксидином.

Анализируя гематологические показатели у женщин сравниваемых групп, )'ыло выявлено, что до лечения у пациенток основной и группы сравнения нет юстоверного отличия в показателях СОЭ (р>0,05).0ни были достоверно выше ю сравнению с контрольной группой (р<0,01). СОЭ, как один из ведущих юказателей воспалительной реакции, снижалась там, где после щструментального выскабливания стенок полости матки применялся тампон-фенаж с угдеродминеральньш сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем шоксидином, и практически не отличалась от нормы (р>0,05).

Для оценки тяжести воспалительного процесса и эффективности доводимого лечения, подсчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации ЛИИ) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ).

ЛИИ и ГПИ пациенток анализируемых групп до лечения существенно не отличались друг от друга (р>0,05) и были выше нормы (р<0,05; р<0,01, соответственно). Нами отмечена положительная динамика изменений этих юказателей в результате проводимого лечения: ЛИИ в основной группе снизился (с 1,6 ± 0,2 до 0,6 ± 0,07, в группе сравнения с 1,85 + 0,1 до 1,1 ± ),08; р<0,01). ГПИ в основной группе снизился с 1,9 + 0,2 до 0,5 + 0,04, в группе сравнения - с 2,29 ± 0,13 до 1 + 0,09; (р< 0,01).

В основной группе больных, которым наряду с традиционной терапией применялось внутриматочное введение тампона-дренажа с СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином, ЛИИ и ГПИ после лечения приближались к показателям здоровых женщин (р>0,05).

В группе сравнения не отмечено достоверного снижения ЛИИ и ГПИ после аечения по сравнению с основной и контрольной группами.

Адекватной заменой исследования биопсийного материала является доследование аспирационных цитограмм из полости матки для оценки стадии воспалительного процесса (Чикин В.Г. и др. 1989; Фурсова З.К. и др. 1991; Басалаева Н. Л., 1995; Макаров К.Ю., 1996; Пекарев О.Г., 1997; Маринкин И.О., 1998; J.Paavonen, N.Kivat et. al, 1985; F.J.Cormellie, J.Brosens, 1985; Watts J.R. et. al., 1997). Мы использовали метод аспирационной биопсии из полости матки больных с помощью двухпросветного катетера. * За норму были приняты результаты исследования метроаспиратов у 18 клинически здоровых женщин после проведенного медицинского аборта по желанию на 3-й сутки не осложненного послеабортного периода (контрольная группа).

НЕИТРОФИПЫ

ЛИМФОЦИТЫ

3-й сутки

5-е сутки

7-е сутки

5-е сутки

7-е ерш

ЛОЖБЛАСГЫ

5-е сутки

7-е сутки

■ Контрольная группа □Основная группа Ш Группа сравнения

Рис.6. Основные клеточные показатели в метроаспирате у женщин неразвивающейся беременностью в первом триместре после инструментально: выскабливания полости матки.

На 3-й сутки послеоперационного периода морфологическая картина мазков-пиратов в основной группе соответствовала 1-й фазе регенеративного периода; группе сравнения - дегенеративно-воспалительному типу. Для- женщин нтрольной группы тип мазка соответствовал переходу , из 1-й ко 2-й фазе генеративного периода ■ ■

У больных основной группы в процессе лечения на 5-е сутки происходили стоверные изменения в численности нейтрофилов, лимфоцитов (с 57,4 ± 1,3 > 49,3 + 2,09; с 19,6 + 1,07 до 23,6 +1,6, соответственно) и отмечалось появление горобластов (1,6 + 0,3; р<0,01), что наиболее характерно для 2-й фазы генеративного периода и указывало на благоприятное течение репаративных юцессов. з .

На (рис.6) отражена цитология метроаспиратов у женщин с неразвивающейся ременностыо в первом триместре после инструментального выскабливания енок полости матки в динамическом наблюдении за репаративными юцессами.

У больных группы Сравнения и на пятые сутки послеоперционцогр периода !зок соответствовал дегенеративно-воспалительному типу.:Только к.седьмым ткам послеоперационного периода происходило снижение числа,нейтрофилов 72,8 + 1,04 до 61,1 ±1,9, р<0,01), увеличение количества лимфоцитов, шибластов и эозинофилов. Тип мазка при этом соответствовал 1-й фазе генеративного периода. ~ '

Репаративные процессы, в полости матки у женщин с неразвивающейся ременностыо в первом триместре после инструментального выскабливания 1ут значительно быстрее у тех больных, которым наряду с адиционнЫми методами лечения применялась внутриматочная аппликация УМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином. У пациенток основной группы течение первых же суток отмечалось улучшение самочувствия (исчезновения абости, головокружения), нормализация сна, аппетита, уменьшение и ;чезновение кровянистых выделений, а так же болей в нижних отделах живота. Нормализация температуры у пациенток основной группы наступала в ;рвые трое суток послеабортного периода в 36 (83,7%) случаях, у пациенток уппы сравнения - в 23 (38,3%) случаях. У пациенток основной - в 2 (4,7%) [учаях, группы сравнения в 21 (35%) случаях температура тела »рмализовалась после пятых суток.

Анализируя полученные результаты у пациенток основной группы, в 81,4% [учаев симптомы интоксикации купировались в.гечение первых трех суток, в то >емя как у женщин группы сравнения этот показатель был равен 46,7%. Резюмируя все выше изложенное, можно заключить, что у женщин основной уппы исчезновение признаков интоксикации, болей внизу живота, выделений 1 половых путей и нормализация температуры тела происходили в течение ¡рвых трех суток послеоперационного периода, в то время как у пациенток руппы сравнения эти симптомы исчезали только 6-му дню.

Клиническое выздоровление при применении аплликационно-сорбционно! дренирования полости матки с использованием СУМС-1 и адсорбированным I нем диоксидином наступало в 100% случаев, в то время как у женин группы сравнения этот показатель составлял 85 + 4,64 %.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пос. инструментального выскабливания стенок полости матки у женщин неразвивающейся беременностью в первом триместре в сравниваемых групп; составила 6,9 ± 0,38 койко-дней - в основной и 9,8 + 0,42 койко-дней - в груп: сравнения (р<0,01).

Соответственно, пациентки, которым проводилась с целью профилактш гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде традиционн терапия и профилактическая внугриматочная сорбционная, выписывались стационара со 100% клиническим выздоровлением значительно раньше, 1 сравнению с пациентками с традиционным ведением послеабортного период Оценивая отдаленные результаты после операции у женщин основной и груш сравнения, было отмечено, что восстановление регулярного менструапьно цикла в основной группе происходило через 4-6 месяцев и он практически отличался по продолжительности от циклов до операции. У пациенток основн группы в течение наблюдаемого времени также происходило снижение цикло! гиперполименореей (р<0,05), начиная с 4-го месяца наблюдения происход рост числа овуляторных циклов: через 2 месяца они составляли 17,1%, чере: месяца -50%, через 6 месяцев - 56,7%.

В группе сравнения отмечено медленное восстановление рит менструального цикла, и в течение 6 месяцев наблюдения он так и приблизился к дооперационному (р<0,05). У женщин группы сравнения через т месяца после выскабливания определялась достоверная разница в увеличен циклов с гипоменаруальным синдромом в сравнении с дооперацинш периодом (р<0,01), также происходил рост числа овуляторных мснструальн циклов, однако количество гиполютеальных из них составляло 94,1%. Появлеь 2-х фазных циклов с полноценной лютеиновой фазой наблюдалось только к 6-месяцу послеабортного периода.

У пациенток, которым одновременно с традиционным ведением примешш аппликационно-сорбционное дренирование с СУМС-1 и адсорбированным нем диоксидином, отмечено более раннее восстановление регулярш менструальнго цикла, большее число полноценных двухфазных циклов, сравнению с женщинами с традиционным ведением послеабортного периода.

Достоверных различий в уменьшении или увеличении циклов альгодисменореей у пациенток сравниваемых групп отмечено не было (р>0,05)

Резюмируя все выше изложенное, можно сделать заключение о том, 1 предложенный нами метод профилактики гнойно-септических осложнение женщин с неразвивающейся беременностью, относящихся к группе высок

фекционного риска их реализации, принципиально отличается от ществующих способов ведения пациенток с данной патологией. Аппликационно-сорбшонный метод с использованием углеродминерального рбента СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином, непосредственно здействуя на очаг воспаления, адсорбируя на себя токсины, микробные клетки, ■ак же разрушая последние, способствует ускорению репаративных процессов в лости матки, уменьшению обсемененности патогенными микроорганизмами, едотвращает развитие гнойно-воспалительных заболеваний матки. Данный :тод способствует снижению длительности пребывания больных в стационаре и лее раннему восстановлению полноценного двухфазного цикла. Предложенный метод патогенетически оправдан, прост и доступен в полнении, что позволяет его использовать у пациенток, относящихся к группе [сокого риска реализации гнойно-воспалительных заболеваний,'* после струментального выскабливания стенок полости матки в первом триместре.

ВЫВОДЫ:

Условно-патогенная микрофлора в 79-84% случаях является причиной [фицирования плодного яйца при неразвивающейся беременности, при этом лько в 17-23% случаев микрофлора цервикального канала и полоста матки :ентична.

У пациенток с неразвивающейся беременностью при традиционном методе дения послеабортного периода эндомиометрит развился в 33,3% случаев, пользование комбинированного сорбционного препарата позволяет ачительно снизить частоту послеабортных эндомиометритов.

Углеродминеральный сорбент СУМС-1 является активным носителем юксидина с возможностью диффузии последнего из данного соединения в ружающую среду с последующим воздействием на условно-патогенную 1крофлору.

Использование комбинированного сорбционного препарата в качестве мпона-дренажа у пациенток с неразвиающейся беременностью в 1Слеабортаом периоде, приводит к быстрому снижению токсической нагрузки организм.

Внутриматочная аппликация комбинированного сорбционного препарата у циенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре, ускоряет паративные процессы в матке.

Профилактическое введение в полость матки тампона-дренажа с мбинированным сорбционным препаратом пациенткам с неразвивающейся ременностью, является высокоэффективным методом профилактики гнойно-птических осложнений.

7. Метод аппликационно-сорбционного дренирования с использован комбинированного сорбционного препарата доступен, патогенетически оправ и прост в использовании.

8. Применение с профилактической целью комбинированного сорбционн препарата у пациенток с неразвивающейся беременностью в послеаборп периоде ведет к более раннему восстановлению полноценного овариаль менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с неразвивающейся беременностью в первом триместре пс инструментального выскабливания полости матки для выявления возбудите! определения его чувствительности к антибиотикам, с целью исключе контаминации содержимого полости с содержимым цервикального кан рекомендуется взятие метроаспирата с использованием двухпросветс стерильного катетера.

2. У больных с неразвивающейся беременностью в первом триместре ш инструментального выскабливания полости матки с целью профилага реализации гнойно-септических осложнений рекомендуется введение тамга дренажа с углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на диоксидином однократно, на одни сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Хоптян Д.А. Значение цитологичеа исследования аспирационных биоптатов после инструменталы опорожнения матки в первом триместре у женщин с нсразвисающ! беременностью // Новые методы диагностики, лечения заболевани управления в медицине. - Новосибирск, 1998. - С. 265-267.

2. Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Чернякина О.Ф. 1 условно-патогенной микрофлоры в возникновении внутримато1 инфекции у женщин с неразвивающейся беременностью // Актуал! вопросы современной медицины: Тезисы докл. научно-практ. конф. вра -Новосибирск, 1998. - Т. 1. - С. 184-185.

3. Шаклеин A.B., Кулешов В.М. Современный метод профилактики ост неспецифических метроэндометригов в первом триместре у женщк неразвивающейся беременностью // Материалы четвертой Чуй международной научно-практической конференции. - Бишкек, 1998. 135-138.

Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова H.A. Преимущества аппликационно-сорбционного метода в послеабортной реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 1998. -С. 350.

Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Исследование чувствительности условно-патогенной микрофлоры к сорбенту СУМС-1 с адсорбированным на нем диоксидином // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 1998. - С. 350-351. Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф., Илизарова H.A. Применение гистероскопии для выявления внутриматочной патологии у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Достижения эндоскопии в гинекологии: Тезисы докл. областной научно-практ. конф. по эндоскопии в гинекологии. - Томск, 1998. - С.42-43.

Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова H.A. Восстановление менструального цикла у женщин с неразвивающейся беременностью в зависимости от метода ведения послеабортного периода // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 184-186.

Илизарова H.A., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Шаклеин A.B. Применение геллазы для профилактики неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 183-184.

Лицензия ЛР-020475, январь 1998 г, подписано в печать 11.06.99 формат бумаги 62x84 1/16, отпечатано на ризографе, шрифт №10, изд. л. , тираж-10 6,типография СибГУТИ 630102, Новосибирск, ул. Кирова, 86.