Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация профилактики послеродового эндомиометрита с применением энергии электромагнитных полей

На правах рукописи

НЕСТЕРОВА Татьяна Владимировна

I 3

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМИОМЕТРИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНЕРГИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 2002

Работа выполнена на кафедре акушерстпа и гинекологии ПДО Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель -Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Г. Б. Бечнощенко

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Аккср доктор медицинских наук профессор Е. А. Бутова

Ведущая органтацип: Тюменская государственная

медицинская академия

Защита состоится £ ¿¿-¿2|<Уе-%_2002 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета К.208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ^^" сЛ^ 2(>02 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К.208.065.01

доктор медицинских наук, доцент И.Г.Ваганова

гъо. Уб 2о

ОГ.ЩАИ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеродовые инфекционио-воспалитсльные заболевания до настоящего времени имеют большое медицинское, социальное, демографическое и экономическое значение, гак как являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. 13 структуре причин материнской смертности в Российской Федерации они занимают 2-4 место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13 -15 % (Баев О. Р., 1997; Акопяп А. С., 1998; Стрнжаков A.II.,200I). В последние годы в мире отмечается увеличение частоты послеродовых заболеваний, в частности - эндомиометрита. Это связано с изменением характера возбудителя, снижением резистентности организма в связи с социальными условиями жизни, влиянием производственных факторов и внешней среды (Кулаков В. И., 1999; Краснопольский В. И., 2001; Серов В. П., 2001). Частота эндометрита после самопроизвольных родов в общей популяции составляет 3 - 8 %, при патологических родах - 10-20 %, после операции кесарева сечения 30-35 %, в группе женщин с высоким риском развития септических осложнений - 55,5 % ( Воропаева С. Д., 1997; Гуртовой I>. JI.,1999; Серов В.II. с соавт. 2002; Ledger W.J., 1998, Liboinbo A. et. al., 1999; Chapman S. Т., 1999). Актуальность проблемы послеродового эндомиометрита определяется не только значительной распространенностью, существенными экономическими потерями, по и возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые нередко являются причинами смерти родильниц.

В настоящее время разработаны основные патогенетические направления в вопросе профилактики развития послеродового эндомиометрита, сформирована концепция развития патологического процесса, накоплен значительный материал по использованию преформированных (физических) факторов с целью реабилитации женщин после физиологических и осложненных родов. Однако при этом в программах профилактики развития инфекционно- воспалительных заболеваний в пуэрперальном периоде отсутствуют направления активной про-

з

филактики среди групп высокого инфекционного риска (Ковалев М. И., 1997). Анализ литературы, посвященной профилактике эндомиометрита в послеродовом периоде, позволяет сделать следующие выводы:

- проблема профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний после родов пока не решена;

- проблема профилактики инфекционных осложнений пуэрперия не только не утрачивает своей актуальности, но и становится все более серьезной в связи с повсеместной тенденцией к возрастанию числа родильниц групп высокого риска;

- имеется необходимость совершенствования применяемых и разработки новых методов профилактики инфекционных осложнений в акушерской практике;

- для достижения максимального эффекта необходимо использование всего имеющегося в арсенале врачей комплекса профилактических мероприятий, воздействующих на различные этапы и механизмы предупреждения развития инфекционных осложнений, в частности инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) после родов.

В связи с этим весьма перспективным является использование энергии электромагнитных полей (ЭМП), в частности низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) оптического диапазона и электромагнитно-резонансного излучения (ЭМРИ) средневолнового радиодиапазона.

В доступной литературе обнаружены единичные работы, касающиеся применения лазерного излучения с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний после родов (Абузяров Р.Р.,1992; Иванян А.Н.,1994; Ковалев М.И..1997). Практически отсутствуют сведения об использовании низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения, а также о воздействии электромагнитно-резонансных волн в диапазоне 1001 ООО кГц на послеродовую матку с целью профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого риска.

Цель исследования: Оптимизация профилактики послеродового эндомио-

метрита с применением энергии электромагнитных полей.

Задачи исследования:

1.Провести комплексную, многофакторную оценку риска развития послеродового эндомиометрита, направленную на оптимизацию выбора метода его профилактики.

2. Обосновать возможность использования энергии электромагнитных полей оптического (НЛИ) и радиоволнового (ЭМРИ) диапазонов для профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска.

3. Разработать эффективный метод комплексной, дифференцированной профилактики послеродового эндомиометрита и дать рекомендации для его использования в клинической практике.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения энергии электромагнитных полей с общепринятыми методами в программе профилактики послеродового эндомиометрита.

Научная новизна исследования. Впервые на современном методическом уровне в условиях акушерской клиники с целью профилактики развития эндомиометрита у родильниц групп высокого риска разработан, научно обоснован и апробирован метод воздействия переменным электромагнитным полем с несущей частотой 440 кГц, промодулированной напряжением звуковой частоты от 10 до 1000 Гц.

Благодаря эффективному сочетанию двух методик - применения низкоинтенсивного лазерного излучения и электромагнитно-резонансного излучения -впервые стало возможным осуществление активных профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса в матке и ее инволюцию в пуэрперальном периоде.

На основе определения клеточного состава лохиального отделяемого и данных эхографического исследования впервые показано ускорение репаративных процессов в матке у родильниц высокого инфекционного риска при использовании энергии электромагнитных полей.

Впервые показано достоверное снижение уровня маркеров эндоинтоксика-

ции у родильниц высокого инфекционного риска при использовании энергии электромагнитных полей.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику методы использования низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и электромагнитно-резонансного излучения в средневолновом диапазоне с несущей частотой 440 кГц с целью профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого риска.

Предложены сроки, продолжительность, параметры воздействия лазерного и электромагнитно-резонансного излучений в программе предупреждения развития инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) в пуэрперальном периоде.

Доказано, что применение энергии электромагнитных полей, в частности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения и электромагнитно-резонансного излучения, можно рекомендовать в акушерскую клинику как простые и эффективные методы профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования нашли практическое применение в лечебной деятельности клинического родильного дома №4, родильных домов №2 и №5 города Омска. По материалам исследования утверждены и опубликованы методические рекомендации "'Лазерная терапия в гинекологии и репродуктологии", "Реабилитация в послеродовом периоде", "Послеродовый период (физиология и реабилитация при акушерской и экстрагенитальной патологии)" и информационное письмо "Применение энергии электромагнитных полей в программе профилактики послеродового эндомиометрита".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в т.ч 4 методические рекомендации. Имеется патент на изобретение № 2160129 "Внутриполостной излучатель для физиотерапии" (положительное решение ВНИИПГЭ от 10.12.2000г.). Получено уведомление о положительном результате на заявку № 99114811\14 (015489) о выдаче патента РФ на изобретение

"Способ лечения послеродового воспаления матки и устройство для его осуществления" (решение ВНИИПГ от 04.03.2002).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций врачам на кафедре акушерства и гинекологии ПДО ОГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на секции по физико-химической и лазерной медицине Ученого Совета Минздрава России на 2-ом Международном конгрессе (Москва, 1999); на 5-ой Региональной научно-практической конференции "Проблемы экологии и здоровья населения" (Омск, 1998); на Региональной научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней" (Омск, 1999); на Межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации "Здравоохранение Сибири" "Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией" (Омск, 2000), на заседании научного общества акушеров-гинекологов Омской области (Омск. 2000), на объединенном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОГМА (Омск, 2002).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Механизм положительного влияния электромагнитных полей (НЛИ и ЭМРИ) на организм женщины с риском развития послеродового эндомиомет-рита обусловлен физиологическим воздействием на сократительную активность миометрия, улучшением репаративной функции эндометрия и формированием полноценного ответа гематологических'показателей.

2.11спользование НЛИ и ЭМРИ в программе профилактики инфекционно-воспалительных осложнений снижает реализацию послеродового эндомиомет-рита за счет элиминации микробной флоры в лохиальном отделяемом и ускорения перехода воспалительной цитограммы к регенераторному варианту, нормализации показателей эндоинтоксикации., что подтверждает клинический эффект методик.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного нами способа про-

филактики послеродового эндомиометрита у родильниц групп риска позволяет сократить сроки пребывания женщин в стационаре, снижает число осложнений, способствуя физиологическому течению пуэрперия.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 40 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 287 работ, из них 202 отечественных и 85 иностранных.

Микробиологические и цитологические исследования выполнены на базе ЦНИЛ ОГМА (зав. отделом - к.м.н. Э.Г. Потиевский). Технический раздел работы осуществлен при участии и консультативной помощи члена-корреспондента Академии военных наук, профессора А. А. Соловьева, кандидата технических наук Д. С. Рябоконя. Автор выражает Э.Г. Потиевскому, А. А. Соловьеву и Д. С. Рябоконю глубокую признательность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Патогенетическое обоснование применения энергии электромагнитных полей. В современной медицине системный подход позволяет представить воспалительный процесс как генератор усиленного возбуждения; в начальной стадии процесса в организме происходит встречная деятельность этого генератора с генератором торможения. Если активности генератора торможения недостаточно, развивается патология, которая начинает подавлять не только генератор торможения, но и включать в орбиту своего влияния другие физиологические системы. При этих условиях достижение динамического равновесия (подавление патологического процесса) может быть достигнуто либо применением фармакологических препаратов, либо воздействием физических факторов, в частности, внешнего электромагнитного поля.

Электромагнитные поля получают все более широкое распространение в качестве немедикаментозного метода коррекции и лечения разнообразных патологических состояний. Во многих экспериментальных и клинических иссле-

дованиях показано, что электромагнитные поля обладают выраженной физиологической активностью. В определенных дозировках, не вызывая генерацию эндогенного тепла в тканях, они оказывают профилактическое и лечебное действие, повышая адаптационные возможности организма, стабилизируют работу сердечно-сосудистой системы (восстанавливают кровообращение, активизируют микроциркуляцию в тканях, улучшают реологические свойства крови) и условно-рефлекторную деятельность. В патологически измененных тканях электромагнитное поле вызывает увеличение проницаемости клеточных мембран, катализируя включение в клетки ионов калия (Алиев с соавт.,1997; Полонский А. К., 1999) за счет магнитной релаксации и химической поляризации ядер и электронов, за счет раскрытия лимфатических капилляров и стимуляции развития лимфатических коллатералей, что улучшает лимфоток и уменьшает отек тканей (Раевский А. Г., 1997).

В основе механизма лечебно-профилактического действия лазерного излучения лежит рефлекторный ответ организма, реализуемый нейрогуморальным путем в виде активной биорегуляции, изменяющей интенсивность биохимических и биофизических процессов с улучшением трофики тканей (Александров М. Т. с соавт., 1990). Имеет значение (Бецкий О.В., 2000) и коррекция нарушенного равновесия гипоталамических связей за счет воздействия на центральные и периферические звенья гипоталамо-гипофизарного рефлекса комбинированным магнито-лазерным излучением.

Электромагнитное излучение оказывает на биологические объекты энергоинформационное воздействие. Энергетическое воздействие заключается в том, что при поглощении квантов излучения молекулами биологической среды повышается "внутренняя" энергия последних. За счет этого молекулы приобретают новые свойства или изменяют какие-либо фундаментальные характеристики. Как следствие, изменяется физико-химическая активность молекул и активизируются в ту или иную сторону практически все процессы в тканях, органах и в организме в целом (Девятков Н. Д. и др., 2000).

В нашей работе проводилось трансабдоминальное применение низкоинтен-

сивного лазерного излучения (НЛИ) с помощью аппарата "Узор" в первой группе наблюдаемых (180 сеансов).

Совместно с научными сотрудниками Омского НИИ приборостроения (к.т.н. Д.С.Рябоконь) был разработан аппарат "Ореол" (рис.1) для воздействия энергией электромагнитного поля при помощи двух резонансных излучателей (накожного и влагалищного). "Ореол" в 200 ^.демонстрировался на Всемирном салоне изобретений "Эврика -2001" в Брюсселе, где удостоен Диплома и Золотой медали. Получена рекомендация Министерства здравоохранения (Комиссии по новой технике) на проведение опытно-конструкторских работ (ОКР).

Электромагнитно-резонансное излучение (ЭМРИ) этим аппаратом (патент № 2160129, от 10.12.2000г.) было применено второй группе родильниц. Всего проведено 350 сеансов.

Частота гармон. сигн. Несущая частота

Режим работы

Частота моделирующего напряжения синусоидальной формы

Максимальный ток в обмотке излучения

Напряжение питания

Напряженность электриче-

100-1000 кГц 440кГц

Непрерывный

10-1000 Гц

30 мкА 6 В, постоянный ток 0.1 В/м

ского поля излучателя.

Рис.1. Внешний вид и технические характеристики аппарата "Ореол"

Материалы и методы исследования. Для решения задач, поставленных в работе, нами с целью выявления факторов высокого инфекционного риска ретроспективно проанализированы истории родов 100 родильниц, заболевших эндометритом в г. Омске и области (данные отделения гнойной гинекологии БСМП №1 г. Омска). Проспективно в динамике наблюдались и обследовались 106 женщин групп высокого инфекционного риска (данные клинического родильного дома № 4 г. Омска).

Для сравнительной оценки результатов применения НЛИ и ЭМРИ с профилактической целью родильницы были разделены на три клинические группы,

подобранные по методу сопряженных пар:

- первая группа (основная) - 36 родильниц высокого риска, которым, наряду с традиционной медикаментозной профилактикой, проводилось воздействие ИЛИ. Применяли аппарат "Узор", работающий на арсениде галлия и генерирующий излучение в ближнем инфракрасном спектре с длиной волны 0,89 мкм;

- вторая группа (основная) - 35 родильниц высокого риска, которым дополнительно к общепринятым медикаментозным средствам использовали ЭМРИ, образованное амплитудно-модулированным синусоидальным сигналом с несущей частотой в радиоволновом диапазоне 440 кГц и частотой модуляции в диапазоне 10-1000 Гц, индексом модуляции - 30% с помощью наружного и внут-риполостного излучателей.

- третья группа (контрольная) - 35 родильниц, использовавших традиционную медикаментозную профилактику реализации ИВЗ без применения пре-формированных воздействий.

Все женщины обследованы в условиях стационара по единой программе: сбор анамнеза, оценка жалоб и клинических данных, объективное исследование. Лабораторные обследования проводились в 1-е сутки после родов и в динамике (3-е и 5-е сутки): общий анализ крови и мочи; бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала; бактериологическое и цитологическое изучение лохий; исследование морфологии периферической крови с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ); проводились основные биохимические исследования - определение общего белка и белковых фракций, ферментов - ЩФ, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ, креатининкиназы (КК), сахара крови; показателей "острофазовых реакций" (СРБ, сиаловых кислот); ПТИ.

Дополнительные методы исследования включали: изучение рН лохиального отделяемого, состояния аутофлоры кожи надлобковой области; ультразвуковое сканирование. Применяли трансабдоминальную эхографию органов малого таза с помощью ультразвукового аппарата "Aloka-SSD -280" (Япония) и "RT-50" ("General-Electric)" (США) в реальном масштабе времени по принципу "серой

шкалы".

Бактериологические исследования проводились у родильниц, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22.04. 1985г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Исследования проводились на первые и пятые сутки послеродового периода. Определялись следующие параметры:

1. Общее микробное число (ОМЧ);

2. Наличие (или отсутствие) ассоциаций возбудителей;

3. Вид выделенной культуры;

4. Степень чувствительности выделенной культуры к антибиотикам.

Забор материала проводили из полости матки мягким резиновым катетером

длиной 12 см при помощи шприца Брауна. Материал доставлялся в бактериологическую лабораторию для немедленного посева в течение 30 минут - 1 часа. Содержимое эмульгировали в 1 мл стерильного физиологического раствора, условно принимали полученную взвесь за разведение 1:10 (10"'). Из этой эмульсии готовили серийные разведения (0,5 мл из предыдущего разведения + 4,5 мл физиологического раствора) до разведения, каждый раз меняя пипетки. Засевали по 0,1 мл из разведений 10"7,10"3 .КГ*, 10"' на чашки Петри с 5% кровяным агаром. Чашки инкубировали в течение суток при 37°С. На следующие сутки определяли ОМЧ по количеству микроорганизмов в максимальном разведении, где еще был рост данного вида бактерий. Отмечали наличие ассоциаций микроорганизмов и преимущественный рост отдельных видов бактерий. Проводили отсев колоний на элективные питательные среды с целью их идентификации. Идентификацию выделенных чистых культур проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам. Чувствительность к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием бумажных дисков. При постановке заключительного бактериологического диагноза выделенных культур использовали классификацию микроорганизмов Вег-gey (1984).

Цитологическое исследование лохиального отделяемого проводилось на первые, пятые (иногда - третьи) сутки после родов.

С целью изучения особенностей репаративного процесса в послеродовой матке произведены аспирационные биопсии из полости матки у родильниц групп высокого инфекционного риска на 1-5 сутки пуэрперия с помощью шприца Брауна и окраской клеточных элементов по Романовскому-Гимзе. Окрашенные цитологические отпечатки исследовались путем количественной оценки характера клеток с помощью условных обозначений (++++) с последующим составлением цитограмм и определением их типов (Костючек Б.М. с соавт., 1990).

Исследование цитограмм проводилось на микроскопе МБЛ-16 с количественным и качественным анализом плазматических клеток, эозинофилов, сег-ментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов при увеличении в 280 и 450 раз. Оценка результатов основывалась на патофизиологической классификации воспалительного раневого процесса по четырем критериям: ранний или дегенеративно-некротический период; дегенеративно-воспалительный, регенеративный (I и II фазы).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ БТАТСКАЛСБ версии 3.0 с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (М), средней ошибки, средней арифметической (ш) как меры изменчивости выборочного значения М. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар (Закс Л., 1976); в отдельных случаях применяли критерий Фишера (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Специальным методам исследования предшествовала клиническая интерпретация анамнестических данных (по результатам ретро и проспективного анализа -206 родильниц) с оценкой факторов риска развития послеродового эн-

дометрита.

В группе женщин, заболевших ИВЗ матки и находящихся в специализированном учреждении (п=70), наиболее частой соматической патологией были заболевания желудочно-кишечного тракта (21,4%), перенесенные оперативные вмешательства внеабдоминального происхождения (32,8%), хроническая желе-зодефицитная анемия (12,4%), явившиеся, несомненно, факторами риска. Далее следует выделить отягощенный акушерский анамнез: воспалительные заболевания, осложненное течение беременности (в 97,1%) и родов (98,5%).Сочетания факторов риска имелись у 10,0% родильниц с нормальным течением послеродового периода и у 78, 6 % обследованных, заболевших ИВЗ. По данным изучения ретроспективного материала и гинекологического анамнеза выяснено, что в основной фуппе наблюдаемых достоверно чаще ранее были хронические воспалительные заболевания матки и придатков (соответственно 64,8 % против 25,7% в группе контроля, р<0.05), кольпиты и эрозии шейки матки ( 100,0% и 37,2 %, р<0,01). Полученные данные о частоте и характере осложнений беременности у родильниц исследуемых групп показали, что наиболее частыми были угроза прерывания беременности в I триместре, ранний токсикоз, гес-тоз,гестационный пиелонефрит (соответственно у 25,2; 36.7; 31,0 и 8,5% против 8,5; 17,1; 1,4 и 5,7%; р<0.01; <0,05; <0,05 и >0,05 в основной и контрольной группах). При изучении соматического анамнеза отмечено, что ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний принадлежит сердечно-сосудистой патологии и железодефицитной анемии, однако значимой разницы по группам не отмечено (р>0,05).

Анализ течения родов у родильниц исследуемых групп показал, что все роды в контрольной группе были срочными, у 28,6% женщин протекали без осложнений. У представительниц основных групп достоверно чаще отмечено многоводие, аномалии положения плода, наличие хронической плацентарной недостаточности (р< 0,001)и задержки внутриутробного развития плода (р<0,05); в два раза чаще имели место преждевременные роды.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что решающим в раз-

витии послеродовых инфекционных заболеваний являются состояние здоровья женщины и наличие очагов хронической инфекции. В связи с этим необходима полноценная санация очагов инфекции до беременности, тщательный дифференцированный подход к методам родоразрешения у женщин групп высокого риска по развитию послеродовой инфекции, применение в пуэрперальном периоде наиболее рациональных (немедикаментозных) методов профилактики развития эндомиометрита.

В патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия среди женщин групп риска существенная роль принадлежит наличию резидентной флоры в половом тракте до родоразрешения. контаминации тканей микроорганизмами в процессе родового акта и инволюции матки в послеродовом периоде, что побуждает к поиску новых подходов к профилактике эндомиометрита. Особенностью микрофлоры полового тракта обследованных родильниц до начала использования различных методов профилактики явилась ассоциативность условно-патогенных возбудителей: преобладала смешанная флора (54,7+3,4%) и кокковая (34.2±1,9%) в основной и контрольной (соответственно в 29,6±2,2% п 38.0+2,1%) группах.

Для выбора этиотропной, рациональной профилактики ПЭ имеет важное значение не только определение представителей микрофлоры, но и степени бактериальной обсемененности полости матки. У родильниц 1-ой группы до начала применения НЛИ массивное обсеменение лохий (>105 КОЕ/мл) выявлено в 11,2% случаев, в то время как после завершения курса профилактики эта величина снизилась до 2,8% ( р<0,001). Во 2-ой основной группе в 1-е сутки пуэрперия массивная обсемененность полости матки микроорганизмами составила 11.5%, по ¡авершении применения ЭМРИ показатель уменьшился до 2.9% ' р<-0,001 >. В группе женщин, не применявших физиотерапевтических методов профилактики после родов, массивное обсеменение лохий микроорганизмами на 3-й сутки зафиксировано в 11,5% случаев, к 5-м суткам оно составило 14,5% ( р<0,05). При этом наиболее выраженным относительно снижения роста золотистого стафилококка явилось воздействие НЛИ, в отношении протея - приме-

нение ЭМРИ.

Нами определялось также состояние аутофлоры кожи родильниц с помощью посевов - отпечатков с области проекции дна матки, позволяющее судить о снижении местной неспецифической защиты организма (Зак И.Р. с соавт., 1985). До применения энергии ЭМП во всех изучаемых группах обнаружено большое число микробных колоний (88,0+2,8; 89,1±2,3; 96,0+3,6), значительно превышающее таковое у практически здоровых небеременных женщин (19,3+2,5). К пятым суткам послеродового периода отмечено достоверное снижение ( р<0,001) этого показателя ( до 41,7+3,0; 67,4+2,9 микр.кол. в обеих основных группах), превышающее, однако, уровень их у здоровых небеременных женщин (соответственно в 2,2 и 3,5 раза).

По анализу состояния рН маточного содержимого и данных цитограмм ас-пирационного экссудата (лохий) отмечено, что: во-первых, кислотно-основное состояние полости матки претерпевает под влиянием применения обоих видов энергии электромагнитных полей определенные изменения (повышение рН), близкие к физиологическим; во-вторых, на фоне применения ЭМП в динамике к пятым суткам отмечен переход воспалительно-регенеративного в регенеративный тип мазка, свидетельствующий о благоприятном течении репаративных процессов в полости матки.

К завершению использования НЛИ в 1-ой основной группе все показатели достигли средне-нормативных данных, в то же время у родильниц, не использующих данного метода, остались увеличенными уровни содержания плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов (р<0,001 и <0,01); уровень лимфоцитов оказался в 2,5 раза ниже этого показателя у здоровых родильниц.

Во 2-ой основной фуппе (применение ЭМРИ) под влиянием профилактического использования данного метода отмечено, что к 5-м суткам пуэрперия уровень плазматических клеток приблизился к средне-нормативному показателю, в то время как в контрольной группе он остался повышенным. Подобным же образом изменялись эозинофилы, нарастая до показателя нормы к заверше-

нию профилактического применения ЭМРИ и оставаясь почти в 2 раза выше в группе контроля (р<0,001).

Данные содержания сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов к 5-м суткам пуэрперия также претерпели изменения, приближаясь к показателям здоровых родильниц, в то время как у женщин, получавших традиционную профилактику, оставались повышенными сегментоядерные нейтрофилы (р<0,001) и сниженными - лимфоциты(р<0,01).

Таким образом, по завершении использования ИЛИ и ЭМРИ преобладал переходный тип лохий (от воспалительно-регенеративного к регенеративному): количество сегментоядерных нейтрофилов снижалось до 60-70% с нарастанием числа лимфоцитов до 37-38%, что характеризует процесс очищения раны. Менее выраженными были аналогичные изменения у родильниц, применявших традиционную профилактику воспалительных осложнений пуэрперия.

На современном этапе развития диагностики наиболее информативным методом является ультразвуковое сканирование полости малого таза с измерением размеров тела и полости матки (Иванова H.A., 1994; Стрижаков А.Н., 1999). В нашем исследовании инволюцию матки мы оценивачи по показателям длины, ширины, переднезаднего размера тела и полости матки. Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии энергии ЭМП на процесс инволюции матки в послеродовом периоде. При этом наиболее значимое воздействие оказывало применение НЛИ и ЭМРИ на изменение размеров полости матки. Разница, например, длины тела матки между размерами в 1-ой основной группе и контрольной составила к 5-м суткам 3,2±0,5 мм; между данными П-ой группы и контрольной -1,9+0,6 мм (соответственно р<0,001 и <0,05). На состояние переднезаднего размера тела матки применение НЛИ оказывало (в сопоставлении с данными контроля) большее воздействие (р<0,001), чем энергия ЭМРИ. Данные ширины и переднезаднего размера полости матки изменились существенно з основных группах в сравнении с показателями контроля (р<0,001), особенно во 2-ой группе родильниц, получавших ЭМРИ.

Положительная динамика в основных группах по сравнению с данными

группы контроля нами отмечена и в изменениях переднезаднего размера полости матки. Так, если в группе женщин, получавших медикаментозную профилактику, динамика изменения данного параметра была ниже показателей здоровых родильниц и составляла лишь около 10,1 % (в норме 25%), то применение НЛИ привело к полному соответствию динамики инволюции матки для женщин групп риска. В среднем переднезадний размер полости матки при использовании НЛИ уменьшился на 25,5+0,5%. Профилактическое применение электромагнитно-резонансного воздействия привело к большему ускорению инволюции матки: переднезадний размер полости уменьшился к 5-м суткам на 28,6+0,6%, что несколько выше средне-нормативного показателя.

Таким образом, по данным УЗИ, оба физиотерапевтических метода (НЛИ и ЭМРИ) способствуют ускорению инволюции матки у родильниц групп риска в сравнении с данными женщин, применяющих общепринятую методику профилактики. Наиболее интенсивное воздействие на инволютивные процессы оказывает ЭМРИ, поскольку в течение пяти суток пуэрперия у женщин этой группы отмечено в большей степени уменьшение ширины матки и переднезаднего размера полости матки (р<0,001 ).

Оценка гематологических параметров в динамике с учетом правильной интерпретации клинических данных и оценкой факторов, способных вызывать количественные изменения клеток крови при физиологических процессах в организме, является объективным критерием течения раневого процесса (resp. в послеродовой матке), независимым прогностическим показателем (Бурлев В.А., 1996). Наши исследования показали, что в первые сутки послеродового периода у родильниц 1-ой группы в 57,3 +4.8% имела место железодефицитная анемия легкой степени (30.0+7,3% - во Н-ой и 53,3+9.1 % - в контроле). Отмечено также наличие лейкоцитоза (соответственно в названных группах у 71,8+4,4%, 52,5+9,9% и 60,0±8,9% родильниц), снижение уровня лимфоцитов, что согласуется с литературными данными и обусловлено предшествующими изменениями в организме беременной (Чернуха Е.А. с соавт., 1996).

На третьи и пятые сутки послеродового периода в показателях крови pois

дильниц обследуемых групп имелись определенные изменения морфологии крови, касающиеся большего позитивного влияния ЭМРИ (достоверное снижение СОЭ, лейкоцитов - р<0,01 и <0,001- при относительно стабильном уровне лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов). Выявленная в первые сутки послеродового периода у родильниц обеих основных групп лимфопения несколько нивелировалась уже к третьим суткам с достоверным увеличением уровня лейкоцитов в периферической крови, особенно при использовании ЭМРИ (р<0,01). В группе женщин, получавших традиционные методы профилактики ИВЗ, нормализации уровня лейкоцитов не происходило и к пятым суткам послеродового периода; оставалась также повышенной СОЭ.

Анализ биохимических исследований ферментативного и белкового видов обмена, данных "острофазовых" реакций показал, что после родов в крови родильниц исследуемых групп в динамике применения ЭМП происходило некоторое снижение показателей щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, свидетельствующее об улучшении состояния внутриклеточного метаболизма за счет стабилизации функциональной активности этих ферментов в мембранах нейтрофилов.

Анализ полученных данных о состоянии биохимических исследований сыворотки крови показал, что у родильниц основных групп к 5-м суткам послеродового периода увеличивалось содержание общего белка, альбуминов, АГК, и было наиболее отчетливым на фоне применения ЭМРИ

В первые сутки во всех клинических группах были увеличенными показатели уровня сиаловых кислот, данные СРБ, ЛИИ и ГПИ, что расценивалось нами в качестве начального этапа воспалительного процесса. К пятым суткам в 1-ой и П-ой основных группах происходило заметное снижение уровня сиаловых кислот (р<0,01), СРБ (р<0,001), показателей ЛИИ и ГПИ (р<0,001), что было более значимым на фоне использования ЭМРИ.

Показатели белковых фракций и соотношение альбумины/глобулины к 5-м суткам пуэрперия также претерпевали определенные положительные изменения (увеличение концентрации альбуминов, снижение уровня у- глобулинов,

нарастание альбумино-глобулинового коэффицента у родильниц, применявших НЛИ и ЭМРИ). Можно предположить, что показатели общего белка и белковых фракций, данные "острофазовых" реакций, отражая начальный этап регенерации эндометрия и истощение белковых запасов в организме, предшествуют появлению клинических симптомов ИВЗ, т.е. могут иметь прогностическую значимость. Эти изменения были наиболее значимыми при использовании ЭМРИ, свидетельствуя о начале анаболических процессов в организме, направленных на восстановление репаративных процессов в матке.

В результате профилактического применения НЛИ и ЭМРИ наблюдались и определенные изменения показателей маркеров эндоинтоксикации (ЛИИ, ГПИ). На фоне применения энергии электромагнитных полей лейкоцитарный индекс интоксикации и гематологический показатель интоксикации имели тенденцию к снижению (соответственно в 2,37 и 2,86 раза в первой группе и в 2,86 и 2,95 - во второй; р<0,001). При сопоставлении данных 5-х суток пуэрперия с показателями 1-х суток во всех группах отмечена та или иная степень снижения показателей ЛИИ и ГПИ, наиболее значимая во И-й группе, т.е. на фоне применения ЭМРИ.

Анализируя результаты клинических наблюдений, мы пришли к выводу, что послеродовый период у родильниц, использовавших с целью профилактики ПЭ энергию ЭМРИ, протекал без осложнений, лишь у 1 (2,4%) женщины по данным эхографии имели место невыраженные симптомы неадекватной инволюции матки. По завершении применения с профилактической целью НЛИ на фоне благополучного течения пуэрперия эхографически у 2 (5,5%) женщин были выявлены признаки субинволюции матки . У 3 (8,6%) наблюдаемых, не использовавших преформированных факторов, пуэрперий осложнился эндомио-метритом, у 10 (28,5,0%) эхографически определялась неадекватная инволюция матки.

Итак, результаты углубленного обследования родильниц групп риска свидетельствует о том, что угроза развития послеродового эндомиометрита сопровождается катаболической направленностью местных обменных процессов (по

результатам цитологического исследования лохий) и повышением эндогенной интоксикации (по показателям лейкоцитарного и гематологического индексов интоксикации, данным "острофазовых" реакций).

Детализация и сопоставление эффективности применения ЭМРИ и НЛИ у родильниц групп риска с целью профилактики ПЭ дали возможность отметить более значимый положительный эффект влияния энергии ЭМРИ. Так, по данным УЗИ оба метода (НЛИ и ЭМРИ) способствуют ускорению инволютивных процессов матки у родильниц групп высокого инфекционного риска в сопоставлении с показателями женщин, применяющих традиционную профилактику ПЭ. При этом наиболее интенсивное воздействие оказывает ЭМРИ, поскольку к пятым суткам после родов у наблюдаемых этой группы отмечена большая степень уменьшения ширины тела матки и, особенно, переднезаднего размера полости (р<0,001) в сравнении с этими показателями на фоне НЛИ.

При использовании ЭМРИ в данных морфологического состава крови также происходили большей степени выраженности позитивные изменения в сопоставлении с результатами применения НЛИ : достоверное снижение СОЭ (р<0,01), лейкоцитов (р<0,001), повышение уровня лимфоцитов на фоне исходной лимфопении (р<0,01), более быстрые темпы нормализации показателей ■'острофазовых" реакций (снижение СРБ, сиаловых кислот, повышение уровня альбуминов и содержания общего белка). Тенденция к снижению показателей ЛИИ и ГПИ была, однако, более выраженной при использовании энергии НЛИ.

В группе высокого риска родильниц отмечается воспалительный тип цито-грамм аспирационного материала из полости матки. По завершении применения с целью профилактики низкоинтенсивного лазерного излучения и энергии электромагнитно-резонансного излучения отмечен воспалительно-регенеративный тип цитограмм, свидетельствующий об адекватном процессе очищения раневой поверхности эндометрия (уменьшение уровня нейтрофилов до 60-70% и увеличение уровня лимфоцитов до 37-38%).

К окончанию использования низкоинтенсивного лазерного излучения и электромагнтно-резонансного излучения отмечено снижение массивной обсе-

мененности полости матки микроорганизмами в четыре раза (р<0,001), в то время как в группе родильниц, использующих профилактические медикаментозные средства, этого не происходило. Обнаружено также существенное уменьшение числа микробных колоний на коже надлобковой зоны (р<0,001) по завершении использования энергии электромагнитных полей. Следует отметить, что более существенное снижение числа микробных колоний на коже надлобковой зоны по завершении использования двух видов энергии ЭМП обнаружено при применении НЛИ (снижение до 41,7+3,0 против 67,4+2,9 микр. кол. при использовании ЭМРИ, р<0,001).

Таким образом, применение разработанного нами патогенетического подхода к профилактике послеродового эндометрита в группе родильниц высокого риска с использованием энергии ЭМП (НЛИ и ЭМРИ) позволяет профилакти-ровать инфекционно-воспалительные осложнения пуэрперия, снизить сроки пребывания родильниц в условиях стационара, экономит материальные затраты, используемые для курации женщин с эндомиометритами, снижает число неблагоприятных последствий для репродуктивной функции. Методы НЛИ и ЭМРИ хорошо переносятся женщинами, не вызывают аллергических реакций.

Учитывая достаточно высокую эффективность предложенного подхода, простоту методик, минимальные временные и экономические затраты, отсутствие осложнений, следует рекомендовать более широкое использование энергии ЭМП в послеродовом периоде. Предложенный нами метод профилактики ИВЗ у родильниц с применением ЭМРИ является новым, современным, перспективным, способствующим физиологическому течению послеродового периода, экономичным и безопасным (напряженность электрического поля излучателей -0.1 В/м, что в 150 раз меньше допустимого для детей и беременных). Новизна, перспективность и клинико-лабораторная обоснованность метода определяют целенаправленность его внедрения в акушерскую практику.

Полученные материалы доказывают, что использование средств, корреги-рующих общее состояние женщины и способствующих инволюции матки в послеродовом периоде при начинающемся воспалительном процессе, является

вполне оправданным, а полученные результаты дают основание рекомендовать патогенетический подход к принципам профилактики этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска реализации послеродового эндометрита являются: соматические заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, железодефи-цитная анемия), хронические инфекции, осложненный акушерско-гинекологический анамнез (воспалительные процессы), отягощенное течение беременности ( 97,1%), осложнения в родах ( 98.5%). Сочетания факторов риска выявлены у 78,6% обследованных.

2. Разработаны и обоснованы новые подходы и принципы профилактики послеродового эндометрита в группах высокого инфекционного риска с использованием энергии электромагнитных полей (низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и электромагнитно-резонансного излучения радиоволнового диапазона с несущей частотой 440 кГц.

3. Энергия электромагнитных полей в послеродовом периоде у женщин групп риска развития эндомиометрита (по данным клинико-лабораторных и эхографических показателей) вызывает повышение сократительной активности матки, ускоряет процессы ее инволюции.

4. Использование энергии электромагнитных полей благоприятно влияет на течение послеродового периода, приводит к нормализации гематологических данных и показателей белкового обмена, способствует снижению уровня маркеров эндогенной интоксикации и "острофазовых" реакций

5. Применение энергии электромагнитных полей в программе оптимизации профилактики послеродового эндомиометрита является эффективным, патогенетически оправданным и экономичным. У родильниц с клиническими и ультразвуковыми признаками субинволюции матки целесообразно использование ЭМРИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют представить следующие рекомендации практическому здравоохранению:

1. Для внедрения в практику родовспомогательных учреждений рекомендуется новый метод профилактики эндометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска - использование энергии электромагнитных полей.

2. Новый способ профилактики ИВЗ в пуэрперальном периоде с применением энергии ЭМП (НИИ и ЭМРИ)) показан родильницам групп высокого риска.

3. Профилактика эндометрита у родильниц групп высокого риска осуществляется сертифицированными, запатентованными аппаратами "Узор" и "Ореол" с применением специальных накожных и влагалищных излучателей. Процедуры использования НЛИ и ЭМРИ должен осуществлять врач, прошедший специальную подготовку и имеющий навыки работы с данной аппаратурой.

4. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением осуществляется с первых суток после родов ежедневно в специально оборудованном помещении с соблюдением мер предосторожности, предусмотренных Правилами работы с лазерами (утверждены Министерством здравоохранения СССР, 1980). НЛИ применяется трансабдоминально с помощью терапевтической установки "Узор" на область послеродовой матки контактно-зеркальным методом. Датчик световода с зеркальным отражателем плотно прикладывается к передней брюшной стенке над областью проекции матки. Время экспозиции при сканирующем перемещении датчика составляет 64 сек. или по 32 сек. с двух полей. В сутки проводится 1 сеанс. Курс превентивной лазерной терапии составляет 5 сеансов.

5. Электромагнитно-резонансное излучение (ЭМРИ) проводится на физиотерапевтической установке "Ореол" путем воздействия электромагнитным полем с несущей частотой 440 кГц при помощи двух резонансных излучателей. Первый излучатель является накожным, второй - влагалищным. В сутки проводится 2 сеанса (утром и вечером) длительностью 25 минут. Ток в

катушке излучателя составляет ЗОмкА, частота модуляции 10 - 1000 Гц. На 3-5-е сутки послеродового периода первая процедура проводится с использованием накожного излучателя (помещается над лоном), вторая - с применением влагалищного излучателя. Первые и вторые сутки воздействие осуществляется синусоидальным сигналом, на 3-5-е сутки - синусоидальным амплитудно-модулированным сигналом с индексом модуляции 30%. «Ореол» рассчитан на 8 часов непрерывной работы. Напряженность электрического поля излучателей- ОД В/м (норма для детей и беременных -15,0 В/м).

6. Для контроля за течением процесса в полости матки рекомендуется использовать, помимо клинических данных, комплекс лабораторных методов (бак-териоскопических, бактериологических, цитологических, гематологических, биохимических) и показателей сонографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение лазера в акушерстве // Росс. вест. черинатологии и педиатрии.-1993.-Вып. 6,- С. 8-11.

2. Лазерная терапия в репродуктологии и гинекологической патологии // Методические рекомендации для слушателей ФУВ, интернов и субординаторов.- Омск, 1994. - 20 с. (соавт. Г.Б. Безнощенко, А.А.Соловьев, Н.О. Бортник, Н.И. Косых, В.А. Лебедева О.А Неверовский).

3. Эффективность активного наблюдения в женской консультации за беременными групп риска возникновения железодефицитных состояний // Актуальные вопросы внутренней патологии. - Омск, 1994. - С. 67-69. (соавт. Г.Б. Безнощенко, М.В. Ткачева).

4. Иммунная система у родильниц после кесарева сечения под влиянием лазеротерапии железодефицитных состояний // Сб: Актуальные вопросы современной медицины.-Бешкек, 1995.-С30-31. (соавт.М.В. Ткачева).

5. Лазеротерапия у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерстве // Рос. вест, перинатологии и педиатрии,-1997.-Вып. 1.-С. 64-66.

6. Клиническая оценка применения лазеротерапии у родильниц с инфекцией мочевыводящих путей // Немедикаментозные методы профилактики и лече-

ния соматических заболеваний: Тезисы докладов Всеросс. научно-практич. Конференции..- Новосибирск, 1997. - С. 71-72. (соавт. Г.Б. Безнощенко, O.A. Неверовский, Г.В. Кривчик, C.B. Кашталинская.

7. Послеродовый период (физиология и реабилитация при акушерской и экст-рагенитальной патологии) // Методические рекомендации для врачей, интернов, ординаторов. - Омск, 1998. - С.35. (соавт. Г.Б. Безнощенко).

8. Комплексная терапия начальных форм послеродовой инфекции // Клиническая фармакология - практическому здравоохранению: Тез. Докл. межвузовской научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической фармакологии СГМУ. - Саратов, 1998.. - С. 110-111 (соавт. Г.Б. Безнощенко).

9. Профилактика послеродового эндомиометрита: проблемы, вопросы тактики // Проблемы экологии и здоровья населения: Материалы 5-й регион, науч.-практ. конференции. - Омск, 1998. - С. 188-189. (соавт. Г.Б. Безнощенко, В.Д. Конвай).

10. Преформированные факторы в профилактике воспалительных заболеваний женских гениталий //Защитно- приспособительные системы организма и здоровье: Тезисы докладов 1-й Международной конференции.- Акмола,

» 1998.-С. 79-80. (соавт. Е.А.Савина, Г.Б. Безнощенко).

11. Опыт применения пектинов в терапии вагинозов // Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней: Тез. Докл. региональной научно-практич. конференции. - Омск, 1999. - С. 39-40. (соавт. Э.Г. Потиевский, А.Н. Пиценко).

12. Клиническая оценка эффективности применения лазеротерапии у родильниц группы риска по гнойно-септической инфекции // Тез. Докл. Всеросс. научно-практич. конференции. - Казань, 1999. - С. 55-56. (соавт. O.A. Неверовский, Г.Б. Безнощенко, В.Д. Конвай.).

13. Послеродовая инфекция и патология мочевыводящих путей // Росс. вест. М., 1999. - С. 98-99. (соавт. К.П. Хребтов).

14.Послеродовые осложнения и заболевания мочевыводящей системы //Современные аспекты профилактики и лечения инфекционных болезней. — Омск, 1999,- С.34-35.

15. Акушерская тактика ведения беременности и родов у женщин с экстрагени-тальной патологией // Здравоохранение Сибири: Материалы межрегион, на-учно.-практич. конференции. - Омск, 2000. - С. 73-75. (соавт. Н.И Косых, И.М. Чусова).

16. Патент 2160129 RU CI 7А 61 N 2102 Внутриполостной излучатель для физиотерапии - № 99114268; Заявл. 29.06.99. (соавт. Рябоконь Д.С., Безнощен-ко Г.Б).

17. Лазерная терапия в гинекологии и репродуктологии // Методические рекомендации для врачей, ординаторов, интернов, студентов. - Омск, 2001. - 22 с. (соавт. Г.Б. Безнощенко).

18. Реабилитация в послеродовом периоде // Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, слушателей ФУВ, ординаторов, интернов. - Омск, 2001. - 29 с. (соавт. Г.Б. Безнощенко).

19. Роль переменного электромагнитного поля в профилактике послеродового эндомиометрита у родильниц групп высокого риска // Материалы 6-й межрегиональной конференции. - Омск, 2001. - С. 20-22. (соавт. Г.Б. Безнощенко)

20. Заявка № 99114811/14 (015489) от 07.07.1999г.о выдаче патента РФ на изобретение "Способ лечения послеродового воспаления матки и устройство для его осуществления" // Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы, решение В НИШИ' от 04.03.2002. (соавт. Д.С. Рябоконь, Г.Б. Безнощенко).

21. Preformative factors on the prophylactis of gynecologic inflamative diseasis //International journal of immunoreabilitation.-Omsk, Russia, 2000. - p. 69 ( соавт. Г.Б. Безнощенко, E.A. Савина, T.B. Сушинская).

Актуальность проблемы.

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания до настоящего времени имеют большое медицинское, социальное, демографическое и экономическое значение, так как являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации они занимают 2 - 4 место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% [6, 10, 173].

Несмотря на успехи, достигнутые в снижении материнской смертности от септических осложнений, эта причина остается еще довольно значимой и показатель ее составляет 2,0 на 100 ООО живорожденных, снижение величины этого показателя за последние годы было незначительным [11, 165].

Наиболее распространенным проявлением инфекционно-воспалитель-ных заболеваний (ИВЗ) является послеродовый эндомиометрит (ПЭ), частота которого в последние годы в мире увеличивается [2, 10].Это связано с изменением характера возбудителя, снижением резистентности организма в связи с социальными условиями жизни, влиянием производственных факторов и внешней среды [109, 102, 165, 275].

Частота эндомиометрита после самопроизвольных родов, в общей популяции родивших составляет 3 - 8%, при патологических родах - 10-20%, после операции кесарева сечения 30-35%, в группе женщин с высоким риском развития септических осложнений - 55,5% [41, 53, 164, 165, 166, 214, 247, 249, 283].

Актуальность проблемы послеродового эндомиометрита определяется не только значительной распространенностью, существенными экономическими потерями, но и возможными осложнениями (перитонит, сепсис, септический шок), которые нередко являются причинами смерти родильниц.

Вероятность развития послеродового эндомиометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска возрастает в 6-18 раз по сравнению с самопроизвольными родами [53, 164,213, 231].

В настоящее время разработаны основные патогенетические направления в вопросе профилактики развития послеродового эндомиометрита, сформирована концепция развития патологического процесса, накоплен значительный материал по использованию преформированных (физических) факторов с целью реабилитации женщин после физиологических и осложненных родов. Однако при этом в программах профилактики развития ин-фекционно- воспалительных заболеваний в пуэрперальном периоде отсутствуют направления активной профилактики среди групп высокого инфекционного риска [94]. Анализ литературы, посвященной профилактике эндомиометрита в послеродовом периоде, позволяет сделать следующие выводы:

- проблема профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний после родов пока не решена;

- проблема профилактики инфекционных осложнений пуэрперия не только не утрачивает своей актуальности, но и становится все более серьезной в связи с повсеместной тенденцией к возрастанию числа родильниц групп высокого риска;

- имеется необходимость совершенствования применяемых и разработки новых методов профилактики инфекционных осложнений в акушерской практике;

- для достижения максимального эффекта необходимо использование всего имеющегося в арсенале врачей комплекса профилактических мероприятий, воздействующих на различные этапы и механизмы предупреждения развития инфекционных осложнений, в частности инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) после родов.

В связи с этим весьма перспективным является использование энергии электромагнитных полей (ЭМП), в частности низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) оптического диапазона и электромагнитно-резонансного излучения (ЭМРИ) средневолнового радиодиапазона.

В доступной литературе обнаружены единичные работы, касающиеся применения лазерного излучения с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний после родов [4, 81, 94]. Практически отсутствуют сведения об использовании низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения, а также о воздействии электромагнитно-резонансных волн в диапазоне 100-1000 кГц на послеродовую матку с целью профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого риска.

Цель исследования.

Оптимизация профилактики послеродового эндомиометрита с применением энергии электромагнитных полей.

Задачи исследования.

1. Провести комплексную, многофакторную оценку риска развития послеродового эндомиометрита, направленную на оптимизацию выбора метода его профилактики.

2. Обосновать возможность использования энергии электромагнитных полей оптического (НЛИ) и радиоволнового (ЭМРИ) диапазонов для профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска.

3. Разработать эффективный метод комплексной, дифференцированной профилактики послеродового эндомиометрита и дать рекомендации для его использования в клинической практике.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения энергии электромагнитных полей с общепринятыми методами в программе профилактики послеродового эндомиометрита.

Научная новизна исследования.

Впервые на современном методическом уровне в условиях акушерской клиники с целью профилактики развития эндомиометрита у родильниц групп высокого риска разработан, научно обоснован и апробирован метод воздействия переменным электромагнитным полем с несущей частотой 440 кГц, промодулированной напряжением звуковой частоты от 10 до 1000 Гц.

Благодаря эффективному сочетанию двух методик - применения низкоинтенсивного лазерного излучения и электромагнитно-резонансного излучения - впервые стало возможным осуществление активных профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию течения раневого процесса в матке и ее инволюцию в пуэрперальном периоде.

На основе определения клеточного состава лохиального отделяемого и данных эхографического исследования впервые показано ускорение репара-тивных процессов в матке у родильниц высокого инфекционного риска при использовании энергии электромагнитных полей.

Впервые показано достоверное снижение уровня маркеров эндоинток-сикации у родильниц высокого инфекционного риска при использовании энергии электромагнитных полей.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в практику методы использования низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и электромагнитно-резонансного излучения в средневолновом диапазоне с несущей частотой 440 кГц с целью профилактики эндомиомет-рита у родильниц групп высокого риска.

Предложены сроки, продолжительность, параметры воздействия лазерного и электромагнитно-резонансного излучений в программе предупреждения развития инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) в пуэрперальном периоде.

Доказано, что применение энергии электромагнитных полей, в частности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения и электромагнитно-резонансного излучения, можно рекомендовать в акушерскую клинику как простые и эффективные методы профилактики эндомиометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования нашли практическое применение в лечебной деятельности клинического родильного дома № 4, родильных домов № 2 и № 5 города Омска. По материалам исследования утверждены и опубликованы методические рекомендации "Лазерная терапия в гинекологии и репродукто-логии", "Реабилитация в послеродовом периоде", "Послеродовый период (физиология и реабилитация при акушерской и экстрагенитальной патологии)" и информационное письмо "Применение энергии электромагнитных полей в программе профилактики послеродового эн домиометрита".

На защиту выносятся следующие положения:

1. Механизм положительного влияния электромагнитных полей (ИЛИ и ЭМРИ) на организм женщины с риском развития послеродового эндомио-метрита обусловлен физиологическим воздействием на сократительную активность миометрия, улучшением репаративной функции эндометрия и формированием полноценного ответа гематологических показателей.

2.Использование ИЛИ и ЭМРИ в программе профилактики инфекцион-но-воспалительных осложнений снижает реализацию послеродового эндо-миометрита за счет элиминации микробной флоры в лохиальном отделяемом и ускорения перехода воспалительной цитограммы к регенераторному варианту, нормализации показателей эндоинтоксикации, что подтверждает клинический эффект методики.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного нами способа профилактики послеродового эндомиометрита у родильниц групп риска позволяет сократить сроки пребывания женщин в стационаре, снижает число осложнений, способствуя физиологическому течению пуэрперия.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на секции по физикохимической и лазерной медицине Ученого Совета Минздрава России на 2-ом Международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Москва, 1999); на 5-ой Региональной научно-практической конференции "Проблемы экологии и здоровья населения" (Омск, 1998); на Региональной научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней" (Омск, 1999); на Межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации "Здравоохранение Сибири" "Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстра-генитальной патологией" (Омск, 2000), на заседании научного общества акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2000), на объединенном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОГМА (Омск, 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в т.ч. 4 методические рекомендации, Имеется 2 патента на изобретение: № 2160129 "Внут-рнполостной излучатель для физиотерапии", выдан ФИПС России (РАПТЗ) 10.12.2000 года и "Способ лечения послеродового воспаления матки и устройство для его осуществления" на заявку № 99114811 / 14 (015489), выдан ФИПС России (РАПТЗ) 04.06.2002 года.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций врачам на кафедре акушерства и гинекологии ПДО ОГМА.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 41 таблицей, 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 287 работ, из них 202 отечественных и 85 иностранных.

Микробиологические исследования выполнены на базе ЦНИЛ ОГМА и

Микробиологические исследования выполнены на базе ЦНИЛ ОГМА (зав. отделом - к.м.н. Э.Г. Потиевский). Технический раздел работы осуществлен при участии и консультативной помощи члена-корреспондента Академии военных наук, профессора А. А. Соловьева, кандидата технических наук Д. С. Рябоконя. Автор выражает Э. Г. Потиевскому, А. А. Соловьеву, Д. С. Рябоконю глубокую признательность.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска реализации послеродового эндометрита являются: соматические заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, железодефицитная анемия), хронические инфекции, осложненный акушер-ско-гинекологический анамнез (воспалительные процессы), отягощенное течение беременности (97,1%), осложнения в родах ( 98.5%). Сочетания факторов риска выявлены у 78,6% обследованных.

2. Разработаны и обоснованы новые подходы и принципы профилактики послеродового эндометрита в группах высокого инфекционного риска с использованием энергии электромагнитных полей (низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и электромагнитно-резонансного излучения радиоволнового диапазона с несущей частотой 440 кГц.

3. Энергия электромагнитных полей в послеродовом периоде у женщин группы риска развития эндомиометрита (по данным клинико-лабораторных и эхографических показателей) вызывает повышение сократительной активности матки, ускоряет процессы ее инволюции.

4. Использование энергии электромагнитных полей благоприятно влияет на течение послеродового периода, приводит к нормализации гематологических данных и показателей белкового обмена, способствует снижению уровня маркеров эндогенной интоксикации и "острофазовых" реакций.

5. Применение энергии электромагнитных полей в программе оптимизации профилактики послеродового эндомиометрита является эффективным, патогенетически оправданным и экономичным. У родильниц с клиническими и ультразвуковыми признаками субинволюции матки целесообразно использование ЭМРИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют представить следующие рекомендации практическому здравоохранению:

1. Для внедрения в практику родовспомогательных учреждений рекомендуется новый метод профилактики эндометрита у родильниц групп высокого инфекционного риска - использование энергии электромагнитных полей.

2. Новый способ профилактики ИВЗ в пуэрперальном периоде с применением энергии ЭМП (НЛИ и ЭМРИ)) показан родильницам групп высокого риска.

3. Профилактика эндометрита у родильниц групп высокого риска осуществляется сертифицированными, запатентованными аппаратами "Узор" и "Ореол" с применением специальных накожных и влагалищных излучателей. Процедуры использования НЛИ и ЭМРИ должен осуществлять врач, прошедший специальную подготовку и имеющий навыки работы с данной аппаратурой.

4. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением осуществляется с первых суток после родов ежедневно в специально оборудованном помещении с соблюдением мер предосторожности, предусмотренных Правилами работы с лазерами (утверждены Министерством здравоохранения СССР, 1980). НЛИ применяется трансабдоминально с помощью терапевтической установки "Узор" на область послеродовой матки контактно-зеркальным методом. Датчик световода с зеркальным отражателем плотно прикладывается к передней брюшной стенке над областью проекции матки. Время экспозиции при сканирующем перемещении датчика составляет 64 сек. или по 32 сек. с двух полей. В сутки проводится 1 сеанс. Курс превентивной лазерной терапии составляет 5 сеансов.

5. Электромагнитно-резонансное излучение (ЭМРИ) проводится на физиотерапевтической установке "Ореол" путем воздействия электромагнитным полем с частотой в радиоволновом диапазоне 100-1000 кГц при помощи двух резонансных излучателей. Первый излучатель является накожным, второй - влагалищным. В сутки проводится 2 сеанса (утром и вечером) длительностью 25 минут. Ток в катушке излучателя составляет ЗОмкА, частота модуляции 10- 1000 Гц.

Начиная с первых суток послеродового периода, процедуры проводятся с применением накожного излучателя (помещается над лоном). С третьих суток - с использованием как накожного, так и влагалищного излучателей. Первые и вторые сутки воздействие осуществляется синусоидальным сигналом, на 3-5-е сутки - синусоидальным амплитудно-модулированным с индексом модуляции 30%.

6. Для контроля за течением процесса в полости матки рекомендуется использовать, помимо клинических данных, комплекс лабораторных методов (бактериоскопических, бактериологических, цитологических, гематологических, биохимических) и показателей сонографии.

131