Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика острого панкреатита после рентгенэндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке

На правах рукописи

Аминов Ильяс Хукмуллович

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСОЧКЕ

(клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 ' НАР 2015

Кемерово — 2015

005560469

005560469

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Подолужный Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Штофин Сергей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедрой общей хирургии

Маркелова Надежда Михаиловна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры общей хирургии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Защита состоится

года

часов на заседании

.2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРЕКТИРИСКТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Желчнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний органов пищеварения, частота возникновения которого увеличивается с возрастом людей, особенно у женщин. Исследования свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое (Барановский A.M., 2011).

Частота обнаружения холедохолитиаза у пациентов с желчнокаменной болезнью увеличивается с возрастом и давностью заболевания. У пациентов моложе 60 лет камни общего желчного протока встречаются в 8-15% случаев, у больных старше 60 лет частота холедохолитиаза достигает 30-60% (Шаповальянц С.Г., 2011; Ветшев П.С., 2011). Стенозы выходного отдела общего желчного протока на уровне большого дуоденального сосочка встречаются в 0,7-35,6% случаях от общего числа больных с патологией билиарного тракта (Балалыкин A.C., 2007). У 25-50% больных с нарушением пассажа желчи (на фоне холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка) развиваются серьезные осложнения (холангит, калькулезный панкреатит, механическая желтуха) (Быстров С.А., 2011; Дадвани С.А., 2009), при этом с холедохолитиазом связано 40% случаев острого панкреатита (Шаповальянц С.Г., 2011; Attasaranya S., 2008). Хирургические операции при холедохолитиазе, особенно выполняемые в экстренном порядке у больных пожилого возраста, в 41-55% случаев сопровождаются осложнениями, а летальность достигает 15-35,3% (Паршиков В.В., 2011; Dolay К, 2008).

В настоящее время эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией с последующей ревизией общего желчного и печёночного протоков являются ведущим методом лечения холедохолитиаза (Гальперин Э. И., 2009). При этом, проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, как и любого другого оперативного вмешательства, сопряжено с возможным развитием осложнений и неблагоприятных исходов.

Общее количество ранних осложнений после вмешательства составляет 0,8 -20 % с летальностью в 1,5-2 % (Федоров А. Г., 2012; Jeurnink S. М., 2011).

Наиболее часто после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии отмечено возникновение острого панкреатита, частота развития которого, по данным наиболее крупных проспективных исследований варьирует от 1% до 9% (Lin-Lee Wong, 2014). До настоящего времени вопросы медикаментозной профилактики острого панкреатита после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка до конца не решены и требуют дальнейшей разработки (Lazaraki G, 2008).

Определение объема медикаментозной профилактики, выявление факторов риска развития острого панкреатита с целью уменьшения частоты его возникновения после ренттенэндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке явилось приоритетной задачей настоящей работы.

Степень разработанности темы исследования

Исследования, посвященные изучению премедикации эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, в русскоязычной литературе практически отсутствуют. В работах зарубежных авторов (Zheng М., 2008; Wong L.L., 2014; Dumonceau J.M., 2010) указывается, что использование для премедикации рентгенэндоскопических вмешательств на БДС препаратов, влияющих на сократимость сфинктера Одди, противовоспалительных препаратов, ингибиторов панкреатической секреции и ингибиторов протеаз позволяет уменьшить частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии. В доступных литературных источниках практически отсутствуют данные о применении нейролептанальгезии в схеме медикаментозной подготовки больных к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Цель исследования: Разработать схему премедикации, снижающую частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка.

Задачи исследования:

1. Уточнить факторы риска и частоту развития острого панкреатита после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка.

2. Оценить эффективность включения в стандартную премедикацию (атропин, димедрол, промедол) дроперидола 0,25% - 2 мл в/м и нитросорбида 10 мг сублингвально.

3. Исследовать результаты расширения объёма премедикации перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией дополнительным введением в/венно 40 мг эзомепразола.

Научная новизна исследования:

1. Показано, что факторами риска развития острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются молодой возраст пациента, наличие сложностей при канюляции большого дуоденального сосочка, проведение атипичной (супрапапиллярной) папиллосфинктеротомии, введение контраста в вирсунгов проток.

2. Доказано, что использование премедикации эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в объеме: атропина сульфат 0,1 % - 1,0 мл в/м, димедрол 1 % - 1,0 мл в/м, промедол 2 % - 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25 % - 2,0 мл в/м; за 60 мин до проведения - нитросорбид 10 мг сублингвально, статистически значимо снижает частоту развития острого панкреатита и гиперамилаземии после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка.

3. Установлено, что дополнительное включение в премедикацию эзомепразола не снижает частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка.

Практическая значимость работы. На основании проведенного сравнительного анализа результатов различных способов медикаментозной профилактики определен наиболее эффективный и безопасный объём

премедикации эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показано, что применение за 30 минут до вмешательства: атропина сульфат 0,1 % - 1,0 мл в/м, димедрол 1 % - 1,0 мл в/м, промедол 2 % - 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25 % - 2,0 мл в/м, за 60 мин до проведения исследования -нитросорбид 10 мг сублингвально уменьшает частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии.

Доказано, что факторами риска развития острого панкреатита являются молодой возраст пациента, наличие сложностей при канюляции большого дуоденального сосочка, проведение атипичной пагшллосфинктеротомии, введение контраста в вирсунгов проток.

Методология и методы исследования. По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Для решения задач исследования 360 больным с осложненной формой желчнокаменной болезни проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследования, изучены результаты применения различных объемов медикаментозной подготовки перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития острого панкреатита после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка являются возраст пациента, объём проводимой медикаментозной премедикации, сложность канюляции большого дуоденального сосочка, проведение атипичной папиллосфинктеротомии, введение контраста в вирсунгов проток в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Пол больного, диаметр холедоха, уровень билирубинемии не входят в группу риска развития острого панкреатита после вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

2. Использование премедикации в объёме: атропина сульфат 0,1 % — 1,0 мл в/м, димедрол 1 % — 1,0 мл в/м, промедол 2 % — 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25 % - 2,0 мл в/м; за 60 мин до проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - нитросорбид 10 мг сублингвально, статистически

значимо снижает частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка, снижает частоту болевого синдрома, тошноты и рвоты.

3. Дополнительное включение в схему премедикации ингибитора протонной помпы эзомепразола в дозировке 40 мг в/вено за 30 минут до оперативного вмешательства не снижает частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии большого дуоденального сосочка.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и разработки внедрены в работу Кузбасского Областного гепатологического центра, отделения общей хирургии (МБУЗ Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово)

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты исследования можно считать достоверными, с учетом достаточной выборки обследованных (3 группы исследуемых больных по 120 человек в каждой) и использованием корректных методов статистической обработки полученных данных.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 12-13.04.2012), на 12-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции и 14-й Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции (Красноярск, 3-4.05.2012), на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 6-7.09.2012), на региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, (Барнаул, 28.09.2012), на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГИУВа «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 26.10.2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 25 таблиц, 19 рисунков.

Список литературы включает 268 источника (72 отечественных и 196 иностранных).

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ и обобщение данных литературы по теме диссертации, сбор, регистрация и систематизация, а также статистическая обработка полученных результатов, оформление и публикация статей по тематике исследования, написание диссертационной работы. До 30 % больных были на курации у автора на различных этапах лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положен анализ результатов обследования и лечения 360 больных с осложнённой формой желчнокаменной болезни (ЖКБ), проходивших стационарное лечение в хирургическом отделении №2 МБУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово с января 2010 года по январь 2012 года. Исследование явилось рандомизированным проспективным испытанием. Исследование проведено в соответствии с принципами научных медицинских исследований, заложенными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1989 года и

приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266, одобрено локальным этическим комитетом. Больные были госпитализированы как в плановом, так и в экстренном порядке. Критерий включения: 1) больные с холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) вне зависимости от наличия или отсутствия механической желтухи на этом фоне. Критерии исключения: 1) механическая желтуха на фоне онкологических заболеваний печени, 12-перстной кишки, БДС, желчевыводящих путей и желчного пузыря; 2) острый панкреатит и/или панкреонекроз на момент проведения эндоскопического вмешательства на БДС или при госпитализации больного в стационар (в том числе при папиллолитиазе); 3) развитие после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) ретродуоденальной перфорации, перфорации интра- и ретродуоденального отдела холедоха, кровотечения из области папиллотомии, холангита, острого холецистита. Помимо этого, учитывались общие противопоказания к проведению ЭРХПГ: 1) заболевания, при которых проведение эндоскопического исследования может вызвать ухудшение состояния больного (острая сердечно-сосудистая недостаточность, эпилепсия, инфаркт миокарда); 2) технические трудности, препятствующие ее выполнению (стеноз пищевода, привратника и 12-перстной кишки и невозможность проведения эндоскопа; рубцово-язвенные изменения луковицы 12-перстной кишки и постбульбарного отдела (не позволяющие выполнить установку эндоскопа для манипуляции на большой дуоденальный сосочек); резекция желудка по Бильрот-И в анамнезе (при отсутствии возможности проведения эндоскопа по приводящей петле и манипуляций на большом дуоденальном сосочке); расположение большого дуоденального сосочка в полости крупного дивертикула); 3) некоррегируемая коагулопатия.

Статистические исследования данной работы начались с проверки подчинения выборок нормальному закону распределения.

В таблице 1 показано распределение исследуемых групп больных по возрасту.

Таблица 1 - Разделение больных по возрасту

Возраст, лет Количество больных

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Абс. % Абс. % Абс. %

20-30 4 3,3 5 4,2 6 5

30-40 4 3,3 8 6,7 7 5,8

40-50 11 9,2 12 10 11 9,2

50-60 26 21,7 27 22,5 14 11,7

60-70 35 29,2 22 18,3 28 23,3

70-80 33 26,7 28 23,3 40 33,3

80 и более 8 6,7 18 15,0 14 11,7

Средний возраст 62,2 ± 1,25 61,4 ± 1,45 63,1 ± 1,41

Начальные характеристики исследуемых групп (по возрасту) совпадают по критерию х2 с уровнем значимости 0,05. Это также свидетельствует о случайности и репрезентативности выборки. х1т Для наших выборок (выборки сравнивались попарно) не превысили числа 8,64. По таблице значений >£7^,(0,05,4) = 9,49. Достоверность совпадений в выборках доказана: они сделаны из одной генеральной совокупности случайным образом (поскольку 8,64< 9,49). Также, исследуемые группы были сопоставимы между собой по полу, диаметру холедоха (на основании результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости), количеству больных с желтухой на момент поступления и с нормальным уровнем билирубинемии, частоте сложных случаев канюляции БДС, проведению типичной и супрапапиллярной (атипичной) эндоскопической папиллотомии (СЭПТ) и контрастированию вирсунгова протока в ходе ЭРХПГ (р>0,05).

Всем пациентам выполнялась ЭРХПГ с различным объемом вмешательства на БДС (канюлирование БДС, типичная эндоскопическая папиллотомия, СЭПТ), ревизия холедоха корзинкой Дормиа.

Перед вмешательством больным проводилась премедикация, в зависимости от вида которой пациенты были разделены на 3 группы. Распределение больных на группы проводилось случайным образом.

Пациенты группы 1 (п=120) за 30 минут до вмешательства получали премедикацию в объёме: атропина сульфат ОД % - 1,0 мл в/м, димедрол 1 % -1,0 мл в/м, промедол 2 % — 1,0 мл в/м.

Группа 2 (п=120), за 30 минут до вмешательства: атропина сульфат 0,1% - 1,0 мл в/м, димедрол 1% - 1,0 мл в/м, промедол 2% - 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25% - 2,0 мл в/м; за 60 мин до ЭРХПГ - нитросорбид 10 мг сублингвально.

Объём премедикации у пациентов группы 3 (п=120): за 30 минут до вмешательства: атропина сульфат 0,1% - 1,0 мл в/м, димедрол 1% - 1,0 мл в/м, промедол 2% - 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25% - 2,0 мл в/м, эзомепразол - 40 мг в/венно; за 60 мин до проведения ЭРХПГ - нитросорбид 10 мг сублингвально.

После ЭРХПГ проводилось динамическое наблюдение за состоянием больного, оценивали жалобы пациента, клинические проявления. Исследовались уровень и длительность амилаземии в динамике после ЭРХПГ. Нормальным уровнем а-амилазы сыворотки крови считали 12-32 мг/мл в час. Первая оценка уровня амилаземии проводилась в 18.00 в день исследования; при наличии клинических проявлений острого панкреатита контроль а-амилазы сыворотки крови проводился раньше. Дальнейшая тактика определялась в зависимости от лабораторных и клинических данных:

А) Повышение уровня а-амилазы крови более чем в 3 раза по сравнению с нормой и клинические проявления острого панкреатита (ОП) - ЭРХПГ-индуцированный панкреатит; проводилось лечение по схеме ОП, назначался контроль амилаземии на 08.00 следующих суток. При сохраняющейся

гиперамилаземии и клинических проявлениях ОП продолжалось проведение консервативной терапии, динамического контроля амилаземии.

Б) Повышение а-амилазы крови менее чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, отсутствие клиники ОП - ситуация расценивалась как транзиторная гиперамилаземия (ТГ); разрешался приём жидкости, назначался контроль амилаземии на 08.00 следующих суток. При развитии клиники ОП, сохраняющейся гиперамилаземии констатировалось развитие острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита; проводилась терапия по схеме ОП, назначался контроль амилаземии в динамике.

В) Повышение амилазы крови менее чем в 3 раза, наличие клинических проявлений ОП - диагностировался ЭРХПГ-индуцированный панкреатит; проводилась терапия по схеме ОП, контролировалась амилаземия на 08.00 следующих суток. При сохраняющейся гиперамилаземии и клинических проявлениях ОП продолжалось консервативная терапия, динамический контроль амилаземии.

Г) Повышение уровня амилазы крови более чем в 3 раза при отсутствии клиники ОП - диагностировался ЭРХПГ-индуцированный панкреатит; проводилась консервативная терапия по схеме ОП, контроль амилаземии на 08.00 следующих суток. При сохраняющейся гиперамилаземии продолжалась консервативная терапия, динамического контроля амилаземии

Д) Отсутствие клинических проявлений ОП и нормоамилаземия -данных за ЭРХПГ-индуцированный панкреатит нет. Пациенту разрешался приём жидкости, на следующие сутки — энтеральное питание.

В оценке результатов исследования использована интегрированная система для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде STATISTICA 6.1 Stat_Soft® Inc. (правообладатель лицензии - ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет», номер лицензии -AXXR009E747530FAN25). Параллельно все вычисления дублировались вручную с помощью статистических функций в компьютерной программе Microsoft Excel и программы «Педагогическая статистика» с сайта www.mtas.ru.

Полученные в ходе исследования количественные и качественные показатели были обработаны методом математической статистики. Оценки статистической значимости совпадения и различий для экспериментальных данных между группами проводили с использованием критерия %2. Проведена проверка о нормальном распределении выборочной совокупности по критерию Пирсона. Для выявления значимых различий средних уровней показателей независимых выборок использовали как параметрический критерий Стьюдента, так и непараметрический критерий Манна-Уитни. Результаты исследований полностью совпали. Сравнение процентов (долей) осуществлялось с помощью многофункционального Ъ, аналогичного критерию Стьюдента для долей. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Для определения взаимосвязи между отдельными качественными и количественными показателями использовали двухфакторный дисперсионный анализ.

При этом, если не оговаривалось противное, критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем пациентам проводилась ЭРХПГ. На основании результатов контрастирования внепечёночных желчных протоков у 94 пациентов группы 1 (78,3%) выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), в 60 (50%) случаях при этом отмечена сложность канюляции БДС, что у 25 (20,8%) больных потребовало выполнение СЭПТ; у 19 пациентов (15,8%) исследование сопровождалось введением контраста в вирсунгов проток.

У 90 пациентов группы 2 (75%) выполнена ЭПСТ, в 66 (55%) случаях имелась сложность канюляции БДС, 30 (25%) больным при этом выполнено предварительное рассечение устья БДС с целью канюлирования холедоха; вирсунгов проток законтрастирован у 23 (19,2%) больных.

В группе 3 ЭПСТ проведена у 96 больных (80%), затруднения при канюляции БДС отмечены у 60 больных (50%), при этом 25 пациентам (20,8%)

выполнено СЭПТ; контрастирование вирсунгова протока зарегистрировано у 23 (19,2%) больных.

После вмешательства у 16 (13,3 %) больных группы 1 отмечено развитие острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Транзиторная гиперамилаземия (ТГ) зафиксирована у 18 (15%) больных. У 86 (71,3%) пациентов клинических и лабораторных проявлений ОП и ТГ после вмешательства не зарегистрировано.

После ЭРХПГ у 5 (4,2 %) пациентов группы 2 зафиксирован ОП. У 14 (11,7%) больных зарегистрирована ТГ. У 101 (84,1%) пациента клинических и лабораторных проявлений ОП и ТГ после вмешательства не зарегистрировано.

У пациентов группы 3 ОП после ЭРХПГ развился в 7 (5,9%) случаях, ТГ отмечена у 9 (7,5%) больных. У 104 (86,6%) пациентов клинических и лабораторных проявлений ОП и ТГ после вмешательства не было.

С помощью критерия Стьюдента для независимых выборок сравнивались средние значения показателей в группах (таблицы 2, 3,4).

Таблица 2 - Сравнение средних значений показателей длительности и уровня гиперамилаземии между группой 1 и группой 2

Среднее значение Коэффициент Критический

Показатель показателя в группе достоверности уровень при

1 2 (0 а =0,05

Длительность гиперамилаземии, суток 0,53 0,25 2,428 Ткр= 1,96

Уровень амилаземии, мг/мл в час 46,487 25,017 2,853

В группе 2 по сравнению с группой 1 статистически значимо ниже уровень амилазы (р<0,005) и длительность амилаземии (р<0.016)

Таблица 3 - Сравнение средних значений показателей длительности и уровня гиперамилаземии между группой 1 и группой 3

Показатель Среднее показател; 1 значение в группе 3 Коэффициент достоверности « Критический уровень при а =0,05

Длительность гиперамилаземии, суток 0,533 0,19 3,056 Ткр= 1,96

Уровень амнлаземии, мг/мл в час 46,48667 30,61 1,817

В группе 1 по сравнению с группой 3 статистически значимо выше длительность амилаземии (р<0,002). Таблица 4 - Сравнение средних значений показателей длительности и уровня гиперамилаземии между группой 2 и группой 3

Показатель Среднее значение показателя в группе Коэффициент достоверности (9 Критический уровень при а =0,05

2 3

Длительность гиперамилаземии, суток 0,25 0,19 0,722 Ткр= 1,96

Уровень амилаземии, мг/мл в час 25,017 30,608 -0,819

При анализе результатов, представленных в таблице 4, между группой 2 и группой 3 статистически значимых различий не выявлено.

С помощью критерия Стьюдента для независимых выборок исследовалось влияние проводимых манипуляций в ходе ЭРХПГ на уровень а-амилазы сыворотки крови в каждой отдельной группе больных (таблицы 5,6,7).

Таблица 5 - Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 1 в зависимости от особенностей оперативной эндоскопии БДС

Особенность оперативной эндоскопии БДС Средний уровень а-амилазы крови в группе больных, мг/мл в час Коэффициент достоверности (0 Критический уровень при а =0,05

Сложная канюляция БДС Да Нет 2,55 Ткр= 1,96

62,9 30,07

Проведение СЭПТ Да Нет 4,41

99,12 32,64

Контрастирование вирсунгова протока Да Нет 3,37

95,47 37,27

Результаты применения критерия Стьюдента позволяют сделать вывод о том, что в группе 1 все особенности оперативного эндоскопического вмешательства на БДС привели к статистически значимому повышению а-амилазы сыворотки крови.

Таблица 6 - Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 2 в зависимости от особенностей оперативной эндоскопии БДС

Особенность оперативной эндоскопии БДС Средний уровень а-амилазы крови в группе больных, мг/мл в час Коэффициент достоверности О) Критический уровень при а =0,05

Сложная канюляция БДС Да Нет 2,55 Ткр = 1,96

33,28 14,9

Проведение СЭПТ Да Нет - 0,327

22,93 25,7

Контрастирование вирсунгова протока Да Нет 3,9

52,78 18,43

Анализ результатов, представленных в таблице 6, позволяет сделать вывод о том, что в группе 2 все особенности оперативных эндоскопических вмешательств, кроме проведения супрапапапиллярной эндоскопической папиллотомии, приводят к повышения а-амилазы сыворотки крови.

В таблице 7 приведены аналогичные результаты для группы 3.

Таблица 7 - Сравнение средних уровней а-амилазы сыворотки крови в группе 3 в зависимости от особенностей оперативной эндоскопии БДС

Особенность оперативной эндоскопии БДС Средний уровень а-амилазы крови в группе больных, мг/мл в час Коэффициент достоверности (0 Критический уровень при а =0,05

Сложная канюляция БДС Да Нет 1,99 Ткр= 1,96

41,97 19,25

Проведение СЭПТ Да Нет 2,06

53,4 22,16

Контрастирование вирсунгова протока Да Нет 3,5

70,26 21,2

Результаты применения критерия Стьюдента позволяют сделать вывод о том, что в группе 3 все особенности оперативных эндоскопических вмешательств на БДС привели к статистически значимому повышению а-амилазы сыворотки крови.

На основании данных корреляционного анализа выявлена отрицательная корреляция возраста и уровня амилаземии, т. е. чем больше возраст пациента, тем меньше уровень повышения амилазы у больного (р<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод о статистически значимом снижении частоты развития ОП и ТГ после применения медикаментозной премедикации ЭРХПГ по схеме: за 30 минут до вмешательства - атропина

сульфат 0,1% - 1,0 мл в/м, димедрол 1% - 1,0 мл в/м, промедол 2% - 1,0 мл в/м, дроперидол 0,25% - 2,0 мл в/м; за 60 мин до проведения ЭРХПГ - нитросорбид 10 мг сублингвально. Применение эзомепразола не продемонстрировало уменьшения частоты развития ОП и ТГ после ЭРХПГ. Доказано, что факторами риска развития острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита являются молодой возраст больного, наличие сложностей при канюляции БДС, проведение атипичной папилллосфинктеротомии, введение контраста в вирсунгов проток. Пол больного, диаметр общего желчного протока и уровень билирубина сыворотки крови не являются факторами риска развития ОП и ТГ (рХ>,05).

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита являются молодой возраст пациента, наличие сложностей при канюляции БДС, проведение атипичной (супрапагшллярной) папиллотомии, введение контраста в вирсунгов проток. Пол больного, диаметр гепатикохоледоха (по данным УЗИ органов брюшной полости) и уровень билирубина сыворотки крови статистически значимо не увеличивают риск развития острого панкреатита после рентгенэндоскопических вмешательств на БДС.

2. После оперативной эндоскопии БДС при стандартной премедикации в 13,3% случаев развивается острый ЭРХПГ-индуцированный панкреатит и в 15% транзиторная гиперамилаземия.

3. Дополнение стандартной премедикации дроперидолом и нитросорбидом статистически значимо снижает частоту развития острого панкреатита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии БДС.

4. Расширение премедикации введением ингибитора протонной помпы эзомепразола не сопровождается статистически значимым снижением частоты

развития острого панкретита и транзиторной гиперамилаземии после оперативной эндоскопии БДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывать факторы риска развития острого панкреатита, связанные с пациентом, перед планированием рентгенэндоскопических вмешательств на БДС. При наличии факторов риска - решение вопроса о возможности применения других методов визуализации внепечёночных желчных путей (магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография).

2. Для премедикации ЭРХПГ, помимо стандартных медикаментов, за 30 минут до вмешательства использовать дроперидол 0,25 % - 2,0 мл в/м; за 60 мин до проведения ЭРХПГ - нитросорбид 10 мг сублингвально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Сравнительный анализ методов медикаментозной профилактики ЭРХПГ- индуцированного панкреатита / И. X. Аминов, М. В. Чуркин, Е. Ю. Плотникова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2012. -Ко 7. -С. 22-28.

2. Аминов, И. X. Медикаментозная профилактика реактивного панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обзор литературы / И. X. Аминов // Медицина в Кузбассе. - 2013. - Т. XII, № 4. -С. 8-14.

3. Аминов, И. X. Влияние вида премедикации и факторов риска на развитие острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангаопанкреатографии / И. X. Аминов, М. В. Чуркин, К. А. Краснов // Медицина в Кузбассе. - 2014. - Т. XIII, № 3. - С. 21-27.

Материалы конференций

4. Первый опыт оптимизация способа профилактики реактивного панкреатита, возникающего после рентгенэндоскопических вмешательств на

большом дуоденальном сосочке / И. X. Аминов, К. А. Краснов, А. Б. Старцев и др. // Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - М., 2011. — С. 128.

5. Aminov, I. Н. First experience of optimization of prevention of responsive pancreatitis occurring after endoscopic operations on the duodenal papilla magna / I. H. Aminov // Сборник материалов международной конференции и научно-практической школы «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей». - М., 2011. - С. 142.

6. Аминов, И. X. Оптимизация способа профилактики реактивного панкреатита, возникающего после рентгенэндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке / И. X. Аминов // Вестн. Кузбасского научного центра «Достижения медицинской науки Кузбасса - практическому здравоохранению». - Кемерово, 2012. - Вып. № 15. - С. 17-18.

7. Aminov, I. Н. Pancreatitis prevention after roentgen-endoscopic procedures on the major duodenal papilla / I. H. Aminov // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». - Кемерово, 2012.-С. 216.

8. Профилактика панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / И. X. Аминов, В. И. Подолужный, М. В. Чуркин и др. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2012.-С. 143-144.

9. Профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита, возникающего после рентгенэндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке / И. X. Аминов, К. А. Краснов, О. А. Краснов и др. // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : материалы регион, науч.-практ. конф. хирургов Сибири, посвящ. 100-летию со дня рождения основателя

каф. госп. хирургии АГМУ проф. A.B. Овчинникова. - Барнаул, 2012. - С. 1011.

10. Сравнительный анализ методов медикаментозной профилактики острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита / И. X. Аминов, М. В. Чуркин, В. И. Подолужный и др. // Сборник тезисов XXXIX сессии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам». - М., 2013.-С. 123.

11. Влияние вида премедикации и факторов риска на развитие острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита / И. X. Аминов, М. В. Чуркин, В. И. Подолужный и др. // Материалы XX Юбилейного Международного Конгресса хирургов-генатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Донецк, 2013. - С. 78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС Большой дуоденальный сосочек

ЖКБ Желчнокаменная болезнь

оп Острый панкреатит

еэпт Супрапапиллярная эндоскопическая папиллотомия

тг Транзиторная гиперамилаземия

эпст Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 16.02.2015г. Формат 21.30. Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано салон оперативной печати «Яркий мир» директор Сарапулов С. П. 650099, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 128 тел.: 75-41-80