Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патология большого дуоденального сосочка у пациентов после холецистэктомии: клиника, диагностика, судебно-медицинская оценка последствий лечения

На правах рукописи

БЕРЕЗНИКОВ Алексей Васильевич

ПАТОЛОГИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омской государственной медицинской академии» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Трухан Дмитрий Иванович, кандидат медицинских наук Машкова Марина Владимировна

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел .(3812)-23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «23» сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного ^

совета, доктор медицинских наук Е.А. Потрохова

2/£<3

21

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: за последние десятилетия развитие эндоскопической хирургии сменило превалирующую технологию оперативного лечения ЖКБ, это привело к увеличению числа холецистэктомий и к увеличению пациентов с постхолецистэктоми-ческим синдромом соответственно. Необходимость исследования патологии большого дуоденального сосочка после холецистэктомии возникла достаточно давно, однако научно-практического решения этой проблемы не существует до настоящего времени. Кроме того, смена технологии повлекла за собой трансформацию клинической картины постоперационных проявлений.

В современных условиях формирования новой системы - врачей общей практики -семейных врачей разработка алгоритмов диагностики и лечения, их стандартизация становится одной из первоочередных задач в сфере внутренних болезней. Дифференцированные, стандартизированные подходы помогут врачу общей практики, а также врачу терапевту и гастроэнтерологу проводить полноценно и обоснованно, как диагностический, так и лечебные этапы у данной группы больных.

Современные система отношений между потребителями, страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг предполагает возможность внешнего контроля качества оказанных услуг, выявления брака и привлечения к ответственности виновных лиц В этих условиях объективную оценку последствий оказанных медицинских услуг даёт судебно-медицинская экспертиза. Увеличение числа эндоскопических операций и операций с малыми хирургическими доступами, соответственно, увеличивает количество пациентов, прооперированных данными методами. Высокая себестоимость высокотехнологических вмешательств, к которым относится эндоскопическая хирургия, и постоянно возрастающий спрос приводит к росту их стоимости. Длительная курации таких пациентов и высокая стоимость этих вмешательств способствуют увеличению числа гражданско-правовых споров о стоимости хирургического и послеоперационного лечения, а также о наличии или отсутствии вреда, причиняемого такими оперативными вмешательствами, компенсации морального и материального вреда. Для проведения экспертизы в гражданском процессе необходима разработка алгоритма, определяющего подходы к оценке различных видов патологии большого дуоденального сосочка в послеоперационном периоде, с позиций выявления причин и условий появления тех или иных патологических процессов Важно подчеркнуть, если ранние послеоперационные или интраопе-рационные осложнения достаточно очевидны по связи с теми или иными этапами оперативного вмешательства, то связь поздних осложнений требует специальной оценки в рамках дифференцировки с прогрессированием основного заболевания, осложнениями, связанными с послеоперационным ведением и поведением больных, с осложнениями обусловленными нарушениями технологии лечебно-диагностического процесса. Алгоритм работы врача-терапевта в рамках этой патологии в составе судебно-медицинской экспертной комиссии в отечественной литературе никогда не рассматривался. Отсутствие специальной подготовки врачей клиницистов для работы в судебно-медицинских комиссиях требует наработки таких материалов и алгоритмов.

Цель исследования: разработать научно-обоснованные принципы консервативного ведения больных после эндоскопической холецистэктомии и алгоритм судебно-медицинской экспертной оценки в гражданском процессе последствий хирургической и терапевтической помощи больным с постхолецистэктомическим синдромом, реализующимся в виде патологии большого дуоденального сосочка.

Задачи исследования:

1. Проанализировать группу больных с постхолецистэктомическим синдромом в аспекте поиска патологии большого дуоденального сосочка;

2. Разработать клинические, параклинические, эндоскопические и морфологические критерии патологии большого дуоденального сосочка в аспекте диагностики, ди-

намики течения и исходов.

3. Разработать дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных с патологией большого дуоденального сосочка в постхолецистэктомическом периоде.

4. Разработать рекомендации по диагностике и лечению больных с постхолецисгэктомическим синдромом в практике семейного врача.

5. Разработать методологические основы и практические рекомендации по оценке последствий лечебной помощи пациентам с постхолецистэктомической патологией, после эндоскопических вмешательств в рамках судебно-медицинской экспертизы в граизданском процессе.

Научная новизна работы: в работе впервые проанализировано патология большого дуоденального сосочка в аспекте связи с постхолецисгэктомическим синдромом. Установлена прямая корреляционная связь иежду постхолецистэктомической динамикой выделения желчи и развитием воспалительных процессов различных элементов большого дуоденального сосочка, включая сфинктеры. Разработаны дифференцированные критерии диагностики воспаления большого дуоденального сосочка в аспекте исходов: стриктуры устья холедоха или недостаточности сфинктера Одди.

Предложены методы и технологические приёмы дифференцированного ведения ;

больных с постхолецисгэктомическим синдромом в практике семейного врача.

Разработаны впервые в отечественной литературе принципы методология и алгоритм работы врача терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии по оценке последствий эндоскопической холецистэктомии.

Практическая значимость работы: для практики амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитационного лечения, а так же оемейной медицины разработаны комплексные критерии диагностики конкретных элементов патологии фатерова соска в рамках постхолецистэктомического синдрома. Предложенная методология позволяет создать и осуществлять конкретную программу послеоперационного лечения и реабилитации больных после операций на желчных путях Разработанные диагностические критерии могут представлять собой этапные элементы контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий Выделение из постхолецистэктомического синдрома патологии большого дуоденального сосочка конкретизирует и делает более направленной терапию и реабилитацию этой большой группы больных.

Предложенная методология судебно-медицинской экспертизы медицинской помощи при постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка позволит более объективно и обоснованно подойти к данному вопросу при выполнении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных симпозиумах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии в Западной Сибири» (Омск 2003 г.), всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе» Омск (2004 г.). Материалы диссертации доложены на заседании Омского отделения Всероссийского Научного Общества судебных медиков (Омск 2005 г.), на заседании 6-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тюмень 2005 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ. Положения, выносимые на защиту:

1. Постхолецистэктомический синдром включает в себя патологию большого дуоденального сосочка, которая технологически может быть выделена с последующим определением еб динамик и исходов в виде стриктуры или недостаточности устья холедоха в большом дуоденальном сосочке.

2. Дифференцированный подход к лечению на основании клинико-эндоскопических признаков позволяет влиять на состояние большого дуоденального сосочка и вносить коррекцию в лечебные и реабилитационные мероприятия с целью профилактики неблагоприятных исходов.

3 Судебно-медицинская экспертиза последствий лечения пациентов с постхолеци-стэктомическим синдромом в гражданском процессе основывается не на оценке результата ведения пациента, а на последовательном контроле технологических этапов лечебно-диагностического процесса с дифференцированной оценкой каждого из них применительно к результатам контрольно-диагностических исследований на каждом из этапов лечения

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 30 рисунками.

Работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав с изложением полученных результатов, заключений, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 110 источников на русском языке и 105 - на иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа включала в себя следующие исследования:

1). Проспективное когортное исследование для оценки и сравнения клинических проявлений при различных вариантах постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка.

2) Проспективное рандомизированное исследование эффективности различных схем терапевтического лечения стенозирующего дуоденального папиллита

3) Пилотное исследование основных вопросов по оценке качества лечебно-диагностической помощи в судебно-медицинской практике

4) Проспективное исследование случаев постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка в аспекте экспертизы лечебно-диатостической помощи.

В процессе исследования из 534 пациентов в соответствии с критериями включения и исключения выбраны 182 пациента, с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди, которые составили группы исследования.

Для осуществления поставленных задач использованы следующие методы Оценка клинической картины, осуществлялась посредством сбора и анализа жалоб пациента, анамнеза заболевания, его объективных проявлений. Особое внимание уделялось проявлениям заболевания со стороны ЖКТ, их динамике и особенностям.

Клинико-лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением сывороточной активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, уровня общего и прямого билирубина, дуоденальное зондирование с исследованием полученного секрета; паразитологическое исследование кала, выявление маркеров вирусных гепатитов проводились по стандартным методикам в лабораториях Омской Областной Клинической Больницы и ГУ «Западно-Сибирский Медицинский центр Минздрава России»

Кпинико-инструментальные методы исследования: ультрасонографическая оценка внепечбночных желчных путей, после секреторной стимуляции (динамическая ультрасо-нография). Метод основан на сравнении состояния общего желчного протока и протока поджелудочной железы до и после секреторной стимуляции. Для стимуляции секреции желчи нами использовалась пища богатая липидами (жирный завтрак) Критерием указывающим на приходящую панкреато-билиарную гипертензию служит расширение одного из протоков более чем на 2 мм от исходного размера, расширение внутрилеченочных желчных протоков Измерения проводят в начале исследования, через 30 и 45 минут от секреторной стимуляции.

Ультрасонография органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография, фиброэзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка с биопсией тканей фэтерова соска проводились в соответствии с общепринятой методологией.

Патоморфологические методы: патоморфологическому исследованию подвергались биопсии полученные из большого дуоденального сосочка и парафатеральной области Отдельные кусочки были получены из проекции сфинктера. Материал фиксировался в 10% нейтральном забуференном формалине. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, отдельные срезы окрашивались по Романовскому - Гинзе, ШИК-методом, апьциановым синим

Статистические методы: использован широкий спектр методов непараметрической статистики Для статистического анализа формировали электронную базу данных, в которую заносили качественные и количественные признаки Анализ проводили с помощью программы Microsoft Access 2000, Biostatistics 4.03. Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики Из методов вариационной статистики применялись вычисление средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения {<т), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t)

Необходимость применения непараметрических методов статистического анализа обусловлена особенностями распределения случаев в некоторых группах в ходе оценки эффективности лечения. Так в ряде групп случаи не распределялись согласно кривой Гаусса - Лапласа, соответственно, применение параметрической статистики привело бы к смещению результатов Для статистической оценки тенденций внутри и меяеду такими группами, принимавшими участие в исследовании, использовались критерий знаков (sign fest), критерий Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon pairs test). Оценка распределения в сравниваемых группах осуществлялась с помощью критерия X2 (хи-квадрат). Наличие корреляционных связей в группах меэду изучаемыми признаками оценивалось методом ранговой корреляции, с последующим определением статистической значимости различия коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Любое оперативное вмешательство на внепеченочных желчных путях, включая эндоскопическую холецистэктомию, у большинства пациентов влечет за собой полное нивелирование бывшей клиники - выздоровление, однако в 26,7% случаев возникает новое заболевание, обусловленное сочетанием имевшей место желчно-каменной болезни и новыми условиями работы панкреато-билиарной сферы. В 23,4% случаев постхолецистэк-томичесхая патология сводится к болезни большого дуоденального сосочка.

Согласно современной номенклатуре выделяют дисфункцию сфинктера Одди, объединяющую в себя такие патологические процессы в зоне Одди, как нарушение функциональной активности сфинктера - дискинезия сфинктера Одди, хронический рецидивирующий воспалительный процесс в тканях большого дуоденального сосочка - стенози-рующий дуоденальный папиллит, исход воспалительного процесса - стеноз, недостаточность БДС, либо их сочетание

Данные патологические состояния, как правило, не изолированы, а являются этапами одного длительного процесса В основе клинической картины дисфункции сфинктера Одди лежит периодической повышение внутрипротокового давления в панкреатическом или билиарном тракте в ответ на нагрузку желчегонной пищей - приходящая панкреато-билиарная гипертензия, выраженность которой возрастает по мере поэтапной динамики постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка В зависимости от заинтересованности панкреатического или билиарного трактов выделяют дисфункцию сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типу. Остановимся подробнее на особенностях клинической картины разных типов дисфункции сфинктера Одди в зависимости от этапа патологии БДС.

Клинические особенности и диагностические критерии патологии фатерова сосочка

В нашем исследовании принимали участие 182 пациента с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди. Распределение данной группы по типам дисфункции

сфинктера Одди было следующим* 145 пациентов с дисфункцией сфинктера Одди били-арного типа и 37 пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатического типа.

В исследовании патологии большого дуоденального сосочка при билиарнои типе дисфункции сфинктера Одди принимали участие 145 пациентов: 63 пациента с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа, обусловленной дискинезией сфинктера, 61 - с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа, обусловленной стенозирующим дуоденальным папиллитом, 21 пациент с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа, обусловленной стенозом фатерова соска.

Ведущим клиническим синдромом был болевой синдром. Боль локализовалась в 54% случаев в правом подреберье, у 16% - в подложечной области, у 10% - параумбили-кально, у 10% - распространенно по эпигастрию (включая разные сочетания указанных зон). Характер и длительность боли определялись степенью приходящей панкреато-билиарной гипертензии и, соответственно, этапом патологии большого дуоденального сосочка. Так при дисфункции сфинктера Одди, обусловленной дискинезией сфинктера, имели место кратковременные (менее 1 часа) в 60,3% случаев эквиваленты боли (тяжесть, дискомфорт) в 39,7% - ноющая, давящая боль; при стенозирующем дуоденальном папиллите болевые приступы были более длительны - до 2 часов, в 90,2% имела места ноющая либо давящая боль, в 9,8% острая боль, стеноз большого дуоденального сосочка вызывал длительную до 3 часов (иногда более долго) в 76,7% случаев интенсивную острую боль и у 33,3% интенсивную ноющую давящую боль.

Следует подчеркнуть, что болевой синдром в зависимости от патологического состояния фатерова сосочка различно отвечал на прием спазмолитических препаратов: при дискинезии сфинктера Одди - в 65% необходимости в применении медикаментов не возникало, в 33,3% - боль купировалась быстро после однократного приема терапевтической дозы спазмолитиков миотропного ряда, в 1,7% случаев необходим повторный прием; сте-нозирующий дуоденальный папиллит в 100% случаев вызывал необходимость принимать спазмолитические средства, причем только у 8,2% пациентов эффект наступал довольно быстро после однократного приема препарата, в 73,0% требовался повторный прием спазмолитиков, у 16,4% заметного облегчения не наступало; при стенозе фатерова соска повторный приём спазмолитиков имел эффект в 33,3% случаев, значительного облегчения не наступало в 66,7%.

Боль довольно часто сопровождается диспептическими проявлениями тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изжога, однако достоверной зависимости между выраженностью диспепсии и этапом патологии БДС получить не удалось.

При дискинезии сфинктера Одди и стенозе большого дуоденального сосочка большинство пациентов не отмечают периодов обострения и ремиссии, тогда как, при стенозирующем дуоденальном папиллите таковые четко выражены и довольно часто совпадают с обострениями хронического дуоденита.

Приверженность к диете так же зависит от этапа патологии большого дуоденального сосочка: при дискинезии сфинктера 60,7% пациентов диету не соблюдают, при стенозирующем дуоденальном папиллите все пациенты соблюдают диету в период обострения и только 21,4% вне обострения, при стенозе фатерова соска пациенты жестко придерживаются диеты.

Объективно у большинства пациентов отмечалась боль при пальпации в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного, у части пациентов имел место симптом Ортнера.

В исследовании патологии большого дуоденального сосочка при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди принимали участие 37 пациентов, из которых у 29 человек дисфункция сфинктера Одди обусловлена дискинезией сфинктера Одди, у 5 - стенозирующим дуоденальным папиллитом, у 3 - стенозом большого дуоденального сосочка.

Аналогично билиарному типу ведущим в клинике был болевой синдром с локализацией боли в левом подреберье (29,7%), опоясывающей боли (21,7%) в зоне Шоффара (13,5%), сочетание указанных мест локализации боли - (35,1%) В труппе пациентов с дискинезией сфинктера Одди в 77,8% случаев беспокоил дискомфорт, в 32,2% - ноющая

боль; при стенозирующем дуоденальном папиллите - в 60,0% ноющая боль, в 40,0% интенсивный острый болевой синдром; при стенозе фатерова соска во всех 100% случаев -острая боль Продолжительность боли при дискинезии сфинктера Одди распределилась следующим образом в 88,8% случаев до 1,5 часов, в 21,2% в интервале от 1,5 до 3 часов, в группе стенозирующего дуоденального папиллита в 60,0% случаев боль длилась в пределах от 1,5 до 3 часов, в 40,0% случаев более 3 часов; при стенозе большого дуоденального сосочка продолжительность боли превышала 3 часа в 100% случаев

Потребности в спазмолитических препаратах не возникало в 59,2% случаев, применение препаратов дает хороший эффект в 40,8% случаев; при стенозирующем дуоденальном папиллите применение препаратов с достаточным эффектом - 40,0% случаев, эффект недостаточен, необходим повторный прием - 60,0%; в группе пациентов со стенозом фатерова соска необходимость в повторном приеме препаратов возникала у 33,3% пациентов, не отмечали эффекта от применения спазмолитиков - 66,7%

Особенности течения заболевания распределились в группах неоднородно- при дискинезии сфинктера Одди пациенты отмечают редкие болевые эпизоды в 51,9% случаев, частые болевые эпизоды - 44,4% случаев, нет светлых промежутков - 3,7% При стенозирующем дуоденальном папиллите четкие ремиссии и обострения отмечают 80,0% пациентов, нет светлых промежутков - 20%. При стенозе большого дуоденального сосочка периоды ремиссии и обострения отмечали 66,7% пациентов, нет светлых промежутков -33,3% случаев.

При дискинезии сфинктера Одди 29,6% не соблюдают диеты, 44,4% соблюдают диету с большими погрешностями, 26,0% пациентов соблюдают диету с небольшими погрешностями При стенозирующем дуоденальном папиллите 20,0% пациентов соблюдают диету с большими погрешностями, 60,0% - с небольшими погрешностями, 20,0% жестко придерживаются диеты При стенозе большого дуоденального сосочка - 33,3% соблюдают диету с небольшими погрешностями, 66,7% - жёстко придерживаются диеты.

Диспептический синдром имел клинические проявления, как и при дисфункции сфинктера Одди билиарного типа, но был более выражен и чаще встречался (100% случаев)

Наличие четких ремиссий и обострений зависит не только от таковых при стенозирующем дуоденальном папиллите, но и в течении обструктивного панкреатита, который имеет место у 18,9% пациентов (у 80,0% пациентов в группе стенозирующего дуоденального папиллита и в 100% случаев в группе стеноза большого дуоденального сосочка)

Объективно у большинства пациентов отмечалась боль при пальпации в эпигастрии, левом подреберье, в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона.

В клинической диагностике патологии сфинктера Одди необходимо в сущности разрешить два вопроса: во-первых, установить наличие и степень выраженности приходящей ланкреато-билиарной гипертензии, как основного механизма формирования клинических проявлений, во-вторых, установить причину панкреато-билиарной гипертензии Причинами могут быть дискинезия сфинктера Одди, стенозирующий дуоденальный па-пиллит, стеноз фатерова сосочка.

Основными диагностическими подходами в обследовании больных с постхолеци-стэктомической дисфункцией сфинктера Одди являются:

1 Определение функциональных возможностей зоны Одди, выявить синдром приходящей панкреато-билиарной гипертензии. Для решения данной диагностической задачи наиболее приемлема динамическая сонография, кроме того, достаточной информативностью обладает время выведения контраста при ЭРХПГ (в связи с осложнениями данная процедура не может иметь широкого применения) В определенной степени информацию о приходящей панкреато-билиарной гипертензии несет транзиторное повышение биохимических показателей синдрома холестаза, в сочетании с изменением сывороточной активности трансаминаз, а в ряде случаев и амилазы;

2 Выявление причины приходящей панкреато-билиарной гипертензии Для этого необходимо определить анатомическое состояние большого дуоденального сосочка эндоскопически, рентгенографически (ЭРХПГ), морфологически

При исследовании пациентов с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа методом динамической сонографии с жирным завтраком получен ряд данных представленных в таблице №1

ТевпиирШ

Пр1К1дяи^пан^зеет>&жыврнвяаипвртвюиявр

Выратаиюстъ приходящей панреагобипиарной гиперген-зии Пациенты с диамнеэи-ей сфинктера Одди Пациенты соспэнози-ррощим дуэденагъ-ньмпагигь лигом Пац иенты со стенозом большого дуоденапьно-гоаххмсэ

Нетрасшкзеюя иалвдоа и вцхуитаа лрстгока 12,7% 0%* 0%*

Растление хследаха менее чем на 2 ми сгг исходного диаметра 79,3% 0%* 0%*

Расширение хшедскз более чем на 2 ма от иоодного диаметра без расинзения внутрипечбнснных аегнных трогаю. 8,0% 89,5% 143%

Расимрение иапедска более чем на 2 мм от иооэдного диаметре в сснегании с растлением внугрипеченочных жвтныхпрогоша 0% 11,5% 81,0%

Расшрение жладоа более 12 мм и внутрипененсмных грспоиждонутрит>енойнзруэ<и 0%* 0%* 4,7%

ПздачгтЕ'гпввипсквЕиетвсфае^ед

При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди получены аналогичные результаты, представленные в таблице N82 В сравнительном аспекте приходящая пан-креато-билиарная гипертензия зависит от патологического процесса в зоне Одди. Минимальная её выраженность при дискинезиях сфинктера Одди, умеренная при стенози-рующем папиллите и выраженная при стенозе большого дуоденального сосочка. Выявлены статистически достоверные различия выраженности панкреато-билиарной гипер-тензии в группах (р < 0,05), доказана статистически достоверная корреляционная связь (р < 0,05) мехаду причиной панкреато-билиарной гипертензии и её выраженностью.

Таблица №2

Даные дшзммесюй ооноерафш цри лостиэпедотнтмтэоО <Эиэ^ пвнфеетичесюгопылавревп1ш>кгр№па(_______

Сонарафтеаме критерии Дккинеэия сфинктера Одди Стеноэи-pyiaifw ДУЭДе-нальный папилпит Стеноз большого дуоденального ооооча

Исследование не информативно 46,0% 20% 0%

Отсутствие рааиретя вцхужзеа протока при провокации 31,0% 0%* 0%*

Раанфеие вирсунгтеа протоа гри провокад« менее чем в 2 раза 13,8% 40,0% 0%

Расширение вирсунпеа пропжа гри прсвоюции более чем в 2 раза ог иоодного диаметра 0% 40,0% 66,7%

Раащэение вирсунова протока до грсеаации С%* 0%* 33,3%

Пр>м>аик*помэче^ппгазшЕГИвстрое,ие^

Информативность биохимического исследования маркеров синдрома холестаза и цитолиза гепатоцитов, сывороточной активности амилазы в группах с различным типом дисфункции сфинктера Одди несколько уступало информативности динамической сонографии. В исследуемых группах у пациентов с дискинезией сфинктера Одди патологических изменений не выявлено все показатели в пределах нормы (100% случаев); у пациентов со стенозирующим дуоденальным папиллитом повышение маркеров биохимического

синдрома цитолиза и холестаза, активности амилазы в сыворотке крови отмечалось в 59,0% случаев, при стенозе большого дуоденального сосочка повышение данных биохимических показателей регистрировалось в 90,4% случаев У 61,9% пациентов исследование выполнялось в первые 2 суток после одного выраженного или двух болевых приступов.

Диагностика панкреато-билиарной гипертензии при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди базируется более на биохимических изменениях (увеличение активности амилазы в сыворотке крови), чем на динамической сонографии, т.к биохимические показатели имели более высокую зависимость от функциональной и органической патологии 6ДС. При дискинезии сфинктера повышение амилазы сыворотки крови менее 2 норм выявлено у 3,4%, при стенозирующем дуоденальном папиллите (обострение) повышение амилазы до 2 норм - у 20%, более 2 норм у 80%, на фоне стеноза БДС у всех выявлено повышение сывороточной активности амилазы более 2 норм.

Всем пациентам со стенозирующим дуоденальным папиллитом выполнены посевы порции «А» полученной при дуоденальном зондировании. У всех 100% специфической патогенной флоры не выявлено, в 68% при посеве порции «А» микрофлоры не получено, в 20% получены бифидобактерии, у 12 % лактобактерии (из них у 5% пациентов бафидо-и лактофлора в сочетании), у 5% в посеве выявлен эпидермальный стрептококк.

На втором этапе обследования для установления причин панкреато-билиарной гипертензии и характера патологического процесса в зоне Одди мы использовали ФЭГДС (с осмотром фатерова соска в ряде случаев с биопсией тканей БДС и парафатеральной области), ЭРХПГ.

ФЭГДС с осмотром фатерова соска в ряде случаев с биопсией тканей БДС и парафатеральной области позволяет морфологически описать состояние большого дуоденального сосочка и его окружения (таблица№3).

ТебпицзЫгЗ

Эндсскпнвспв изменения в двенадцатиперстной kuums, пврафетерапьной области, вешим дцоденагыоисоооне______

Эодосюпжеская хараивриспла Падонгыс диамепне-скиии расстройствами Пациенты оостенеш-руощим дуодекаль-гыи папиллитом Пациенты оо стенозом багьшого дуоденального ооосма

Воспалитвгьныв иэменвшя в дуоденальной слизистой 38,0% 885% 30,3%

Воспалительные иэменежя парафатеральной слизистой 0%* 96,7% 0%*

Деформация большого дуоденального ocxxwa 0% 54,1% 81,0%

УЬелтемефатероваооосчка 0%* 100% 0%*

Воспагиюьные изменения амэисгси фатерова соооча 0%* 100% 0%*

Измок» ио1|ххие га 9,5% 100%* 100%*

Затрудненное поступление иети 0% 14,7% 61,9%

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ограничено опасностью достаточно тяжелых осложнений панкреатиты, некрозы поджелудочной железы, холангиты, реактивные лапиллиты. В нашем исследовании ЭРХПГ проведено в группе с дискинезией сфинктера Одди 8,2% пациентов, в группе со стенозирующим дуоденальным папиллитом в 59% пациентов, и 90,8% пациентам со стенозом большого дуоденального сосочка (таблица№4).

Морфологическое исследование биоптатов из сфинктера Одди и парафатеральной области позволяет с абсолютной точностью верифицировать характер патологии БДС, однако, имеет ряд отрицательных моментов - биопсия из БДС не может быть проведена

более 2 раз, т к возникает функционально-значимая деформация БДС, в большинстве случаев вызывает реактивное воспаление, некоторые исследователи указывают на возможность хронизации воспалительного процесса

ТаблиирШ

Особенности ЭРХГТ в разлшных гр/ггек гшувьтов с пвтогсеивй бсгыиого д^оденвгьюго со-

атю

ЭРХПГ-цзигерий Пациенты с диомнепме-схими расстройствами Пациенты оо сгеноадоадо дуоденальным папипптам Пацлентыоо стенозом большего д^>-денального сосочка

Сменив гросвета большого д>оденального оо-оочка 0% 94,4% 100%

Расширение холедооа г|зи введении контраста 0% 61,1% 94,7%

Изменения вцхушва протаю 11,1% 333% 89,5%

Зэдеривса вьеедения контраста 0% 30,5% 100%

Г^мвенля: метду гтцгрутгам с реагоыным варвлсм пзпспспм ВДЗ пхуен4дхжвфькревпшяврвупяа<гкЭ1:ЖТ<р<

ООД

Мы не проводили биопсий из БДС у пациентов с дискинезией сфинктера Одди, так как это могло привести к возникновению стенозирующего дуоденального папиллита. При исследовании 57 биоптатов слизистой оболочки большого дуоденального сосочка у пациентов с эндоскопическими признаками стенозирующего дуоденального папиллита, и пациентов с доказанным стенозом большого дуоденального сосочка. Биопсия тканей большого дуоденального сосочка проведена у 46 пациентов со стенозирующим дуоденальным папиллитом: у 17 пациентов изменения в биоптатах соответствовали катаральному воспалению, у 27 пациентов - экссудативному воспалению, у 2 пациентов отмечены атрофи-ческие изменения. При стенозе большого дуоденального сосочка биопсия выполнена 10 пациентам у всех пациентов отмечены выраженные стеноз и фиброз тканей фатерова сосочка, кроме того, у 2 пациентов выявлены признаки экссудативного воспаления слизистой оболочки, атрофические изменения слизистой оболочки выявлены у 8 пациентов. Следует подчеркнуть, что динамика изменения характера воспаления в фатеральной слизистой зависит от этапа патологии большого дуоденального сосочка и в определенной степени отражает состояние последнего.

Дифференцированные подходы к лечению пациентов с патологией фатерова соска

Проблема дифференцированного лечения дисфункции сфинктера Одди остается нерешенной до настоящего времени, отсутствуют схемы лечения и реабилитации таких пациентов, нет длительных наблюдений за динамикой процесса. В нашем исследовании мы подошли к лечению таких пациентов с позиций состояния большого дуоденального сосочка.

Для проведения рандомизированного проспективного исследования отобрана группа пациентов со стенозирующим дуоденальным папиллитом в соответствии с критериями включения и критериями исключения В результате отобран 61 пациент, которые случайным образом разделены на две группы В первую группу вошли 30 пациентов, вторую группу составил 31 пациент Данные группы не имели статистически значимых различий (р > 0,05) по следующим показателям: пол, возраст, способ выполнения холецистэкгомии, время от выполнения холецистэктомии до начала исследования, сопутствующая патология. Таким образом, результаты проведенного исследования не зависят от изначальных различий в группах.

Схема лечения сформирована с учетом возможных этиологических причин и патогенетических механизмов папиллита, в качестве патогенетического лечения (базисной терапии) в неб включены омепразол по 20 мг 2 раза в день 3 недели и амоксициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, при непереносимости которого использовали ци-профлоксацин в дозе 250 - 500 мг 2 раза в сутки на 7 дней. Симптоматический компонент

составил гимекромон по 200 мг 3 раза в сутки 2 недели После завершения первого этапа лечение дополняется прокинетиками - донперидом по 10 иг 3 раза в день 2 недели После окончания антибактериальной терапии назначались пробиотики и пребиотики Бифи-форм по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 недель Одновременно с приемом пробиоти-ков назначались пребиотики- Хилак-форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 недели, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 недель.

Группу сравнения составили пациенты, получавшие лечение амбулаторно в участковой службе различных поликлиник города Омска, схему лечения в основном составили спазмолитические препараты в 65% случаев сочетавшиеся с Н2 гистаминоблокаторами.

Желаемый эффект от лечения - индукция и стабилизация ремиссии стенозирующего дуоденального папиллита. Критерии ремиссии: 1). Отсутствие или ослабление выраженности болевого синдрома; 2). Отсутствие или минимальная выраженность приходящей панкреато-билиарной гипертензии; 3). Отсутствие признаков папиллита при ФЭГДС Индукция и стабильность ремиссии стенозирующего дуоденального папиллита отражены на рисунке №1.

Отправные точки 18-19 сутки

Активность грсяесса в группе

исследован«

Рис №1 Днамика активности «хзвгинетюзо гроираз в бопмхзи дуоденагьном соооче не фоне рвэпмых схем печения

Следует подчеркнуть, что в обеих группах отмечена индукция ремиссии с последующей тенденцией к обострению процесса, однако ремиссия была д ости тута у большего числа пациентов второй группы, а так же в последующем оказалась более стабильной на протяжении всего периода наблюдения. У второй группы все точки контроля статистически достоверно отличались от отправной точки (р < 0,05), тогда как во второй группе достоверные различия получены лишь на этапе первого и второго контроля. Схему лечения пациентов второй группы следует признать более эффективной, чем схему лечения пациентов первой группы.

Судебно-медицинская экспертиза последствий лечения после эндоскопической холецистэктомии в гражданском процессе

Для формирования методологии судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи в гражданском процессе мы разработали обобщенную схему лечебно -диагностического процесса и выделили основные нарушения в технологии работы с пациентами.

Далее были определены типы основных возможных ошибок: 1 Неверное формирование диагностической гипотезы (причины: недостаточно или неверно собранные жалобы, анамнез и объективные данные, неверная трактовка клинических данных),

2. Необоснованность клинического диагноза: недостаточный объем параклинических методов исследования, (причины* доступные, не имеющие противопоказаний в данном случае исследования не внесены в план врачом; отказ пациентов от данного вида исследования; наличие абсолютных противопоказаний к исследованию); неверные результаты параклинических исследований (причины1 нарушение технологии проведения, неверное прочтение результата, неисправность оборудования, некондиционность материалов), неверная трактовка результатов параклинических исследований; 3 Неверная формулировка диагноза

Следует четко подразделить хирургический и терапевтический подходы в лечении с позиций риска развития осложнений В хирургической практике такой риск намного выше, чем в терапевтической Так к обычным рискам недостаточной диагностики и как следствие невмешательства в патологический процесс, и риску осложнений при медикаментозном лечении присоединяется операционный риск Если у терапевтических пациентов в большинстве случаев осложнения заболевания связаны с невмешательством врача, то у хирургических пациентов гораздо чаще с оперативным вмешательством Принципиальная разница хирургических и терапевтических подходов к лечению породила необходимость создание дифференцированных моделей лечебного процесса и соответственно дифференцированного перечня типовых нарушений технологии.

Типовые нарушения технологии хирургического лечения- 1) Недостаточный объем, неверные результаты, неверная трактовка результатов параклинических исследований; 2) Неверный выбор лечения; 3) Неправильный выбор варианта оперативного лечения; 4). Недостаточная подготовка пациента к операции; 5) «Травматичное» проведение оперативных вмешательств; 6) Отсутствие должного объема, неверное выполнение и трактовка интраоперационных диагностических вмешательств; 7) Недостаточный контроль в динамике и коррекция проводимого лечения, недостаточный контроль результатов лечения; 8) Недостаточный объем постоперационных исследований;

В лечении терапевтической патологии могут быть выявлены следующие нарушения технологии: 1) Неверное лечение как следствие диагностической ошибки, 2). Неверная компоновка схемы лечения (сочетание несовместимых лекарственных средств, неполнота схемы, составление схемы без учета сопутствующих заболеваний, что привело к ухудшению состояния), 3) Необоснованное применение стандартной терапии, 4) Несвоевременное и неполноценное выполнение схемы лечения (по вине пациента и персонала), 5). Недостаточный контроль в динамике и коррекция проводимого лечения, в) Недостаточный контроль результатов лечения.

Основной и принципиальной задачей методологии экспертной оценки на наш взгляд следует считать дифференцировку осложнений, развитие которых - результат несовершенства существующей технологии лечения, и осложнений, возникших при нарушении технологии диагностики и лечения. Выявление нарушений технологии и их причин становится основной функцией судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе

В настоящей работе нами было проанализировано 150 случаев осложненного течения отдаленного (от 12 до 24 мес) постоперационного периода По виду оперативного лечения мы разделили пациентов на две группы, первую группу (исследования) - составили лица, перенёсшие эндоскопическую холецистэктомию (п=100), вторую группу (контроля) - неэндоскопическую холецистэктомию (п=50) Структура осложнений со стороны билиарного тракта представлена в таблице №5

Таблица №5

Варианты comwemoso течения ипдёлетоэо поспеопервцвнною периоде, у пзцхнтсв перенесших хагвицтэктомио__________

Варианты ослотетопэтечения. Группа иосле-дсвамп Группа юнфо-ля

Хопедсмогвлиэз 4,0% 2,0%

Структуры жпадска 1,0% 10,0%

Хопангит.жледсбмт 2,0% 8,0%

Камень устья ВДС 30% 20%

Диомнеэияофтсгера Оади 580% 46,0%

СгеноаирроцИйдеданагмйпапиплиг 25,0% 22,0%

Стеноз ВДС 5,0% 6,0%

Недостаточность ВДС 20% 40%

Следует подчеркнуть, что структура патологии после эндоскопической холецистэк-томии трансформировалась с увеличением доли конкрементов в билиарном тракте (7%)

и патологии большого дуоденального сосочка (90%), уменьшением доли холангитов и хо-ледохитов, уменьшением количества пациентов с недостаточностью БДС Остальные показатели были вариабельны, но не имели отличий более чем в 1,3 раза

На следующем этапе исследования мы выявили вероятные причины данных осложнений, как нарушения лечебно-диагностической технологии приводящие к ним (таблица N66).

Таблица №6

Веретье п/хшы оошомэо течения отдвпешхо поававрецхшхо периода, у паци-ентовперен&гишхапецхтзютхжио_____

Варианты оатсмменно-го течения. Причины оспоренного течения

Грртпа пациентов, перенесших эщосмзпи-чвадохопецисгакпжию Группа пациентов, перенеашх холецсгзк-томиию

Халедсюли-тиаз Не гроведено,иш проведено не качественно ЭРХПГ Не проведено, или грсведено не кэнесгеен-но исспедаваюе трогав зоедом, ллбохо-лантопанфеатофэфия.

Сфиоуры хотедсоа Последствия разрешавшегося иопедою-литиаза иги халангига Последствия оперативных вмешательств на хопедое, «травмапмого» зондирования, разрешившегося юпедрхолитиаза или хо-ланпла

Холатгг, м> ледсмиг Как следствие разрешившегося хопедсно-литиааа, редко возитает на фоне недостаточности ВДС. Холедсмолитиаз, вмешательства на маледо->е, длительное дренцхвание, «травматичное» зондирование, рещю всанмвет на фоне недостаточности ВДС

Камень устья ВДС Не гроеедено, и™ гроведено не качественно ЭРХПГ Негроееяено.игмгроееденонекэвсгеен-но исследование гржжаэоцдоч либо ЭРХПГ

Стеноаи-рующий дуоденальный папиллиг Этап патологии ВДС, не связанной сопе-ративным лечением, последствия травмы ВДС камнем, ослсиюме дуодеипа и я> лаиига,, следствие «травматичного» выполнения ЭРХПГ. Этап патологии ВДС, несвязаннойсопера-тивмям лечением последствия тргвш ВДС камнем, ослсомение дуоденита и жпанпла, следствие «тревматтного» выполнения эоццфовамяжледови^М 1).

Частота типовых нарушений технологии хирургического лечения приведена в таблице №7. Кроме того, там указана частота осложнений возникших по причине технологических особенностей и предшествующего течения заболевания.

На основании разработанной нами методологии судебно-медицинской экспертизы последствий консервативного лечения мы провели анализ и сравнение с эталоном качества помощи по материалам амбулаторных и стационарных карт. Распределение частоты диагностических и лечебных ошибок в терапевтической практике приведено в таблице №8.

Основная масса ошибок совершается на этапе диагностики. Так наиболее распространенное нарушение в диагностической технологии это недостаточный объем параклинических методов. До 78% случаев пациентов со стенозирующего дуоденального папил-литом получают лечение под диагнозом - дискинезия сфинктера Одди. Причина данной ошибки - отсутствие в плане обследования ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка, причем в 69% случаев ФЭГДС выполнялось, но предписания об осмотре БДС не сделано, в 1% случаев врач-эндоскопист не выполнил предписание; в 4% случаев ФЭГДС не выполнялось вообще, причем в 2% в связи с сопутствующей патологией, в 1% - отказ пациентов, и в 1% отсутствие назначения. Кроме того, только в 5% проводилась оценка функциональных возможностей зоны Одди. Значительно реже прослеживается ошибка в сборе клинических данных. Анамнестические особенности, указывающие на наличие стенозирующего дуоденального папиллита присутствуют в большинстве случаев, и лишь в 4% случаев отсутствуют, что объясняет невыполнение ФЭГДС с осмотром фатерова сосочка.

Габпщэ№7

Честапвтиювых нарушение технапогиихцзурянесноэолеченшвревпнъкгррттах

Типовое нарушение Группа исследования Группа контроля

Недостаточный объем параклинических методов исследования 42% 20%

Неверные результаты параклинических исследований 2% 2%

Неверная трактовка результатов параклинических исследований 3% 2%

Неверное лечение как следствие диагностической ошибки 35% 15%

«Травматичное» проведение оперативных вмешательств 8% 28%

Недостаточный контроль в динамике и коррекция проводимого лечения, недостаточный контроль результатов лечения 15% 13%

Особенности технологии, как причина осложнения 8% 15%

Особенности течения заболевания 12% 11%

ТабпицаНвв

РвареОелепвчастоть1диеештнеск1хипенвБ^кои

Нозология Диагностические ошибки Лечебные ошибки

Дискинезия сфинктера Одди 5% 3%

Стенозирующий дуоденальный папиллит 78% 80%

Стеноз большого дуоденального сосочка 16% 17%

Нарушения технологии лечения пациентов, так же наиболее характерны в отношении стенозирующего дуоденального папиллита В 97,5% случаев диагностические ошибки приводят к неправильному лечению. Наиболее часто данную патологию технологически ведут как дискинезия сфинктера Одди, а при выраженном клиническом течении - как стеноз БДС В 2,5% случаев при наличии подтвержденного диагноза стенозирующий дуоденальный папиллит проводилась терапия по варианту дискинезии сфинктера Одди При экспертизе качества терапевтической помощи выявлен ряд типовых нарушений в технологии ведения пациентов с постхолецистэктомической патологией БДС, которые отражены в таблице №9.

Те6пица№9

Тшичьыв ошибки з терепеетнеоюй технологии ведения пациентов с гоут(Х1вицсгга<тжи«-аюйпвтэпогидйЕДр___

Тип ошибки Диамнеаин вдс Стеноэи-руюцгёпа-шггаг Стеноз ВДС

Недостаточно собранный анамнез 2% 4% 5%

Неверная оценка тмнескихд ажьк 1% 74% 5%

Неярсгатонный объем параотинжеспк методов 2% 78% 6%

Неверное лечение какспвдсшиедиап«хяжесюйошиб1в11 3% 78% 16%

Неверное формирование оаны лтения и талика л&ения - 2% 1%

Таким образом, результаты исследования проведенного с группой больных с по-слехолецистэктомическим синдромом, развившимся после эндоскопической холецистэк-томии позволили, прежде всего, выявить наиболее информативные исследования на

различных этапах послеоперационного течения, в которых пациента наблюдает терапевт и семейный врач и обозначить варианты выбора методов и схем консервативного лечения Установлено, что постхолецистэктомический синдром развивается у значительного числа лиц, перенесших эндоскопические вмешательства При этом выявлены дифференциально-диагностические критерии, которые позволяют установить фазу появления тех или иных осложнений и их связь с прогрессированием воспалительного процесса в желчных путях или недостатками в технологии оперативного лечения или послеоперационной терапии на ранних или поздних этапах. Разработанные принципы и методология могут быть положены в основу последипломного обучения врачей-терапевтов, участвующих в судебно-медицинских экспертных комиссиях по гражданским делам.

ВЫВОДЫ

1. В группе пациентов, перенёсших эндоскопическую холецистэктомию, в 19,2% случаев на первый план выходит патология большого дуоденального сосочка - дисфункция сфинктера Одди, включающая в себя дискинезию сфинктера Одди, стенозирующий дуоденальный папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка 2 Диагностическими критериями постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка следует считать болевой синдром в эпигастрии, связанный с нутритивной нагрузкой пищей, усиливающей панкреатическую и билиарную секрецию Для органической патологии БДС перечень критериев дополняется инструментальными проявления синдрома приходящей панкреато-билиарной гипертензии -расширение холедоха и вирсунгова протоков более чем на 2 мм в диаметре при динамической сонографии, повышение активности маркеров синдрома холестаза и амилазы крови при биохимическом исследовании, а также изменениями макро характеристик фатерова соска при ФЭГДС Целесообразным считаем выделить дополнительно инструментальные и морфологические диагностические критерии для стено-зирующего дуоденального папиллита" умеренное увеличениие БДС, гиперемия слизистой оболочки, отечность тканей сосочка, контактная кровоточивость слизистой, изменение просвета сосочка верифицируемые при ФЭГДС, а так же при исследовании биоптатов воспалительные изменения в слизистой сосочка, в подслизистом и мышечном слоях сосочка; для стеноза большого дуоденального при ФЭГДС характерно деформация сосочка, бледность слизистой, трудность при взятии биопсии, при ЭРХПГ сужение в пределах зоны Одди, замедление выхода контраста, при исследовании биоптатов из БДС характерны атрофические изменения слизистой, склероз подслизистого и мышечного слоев. Признаками прогрессирования патологии большого дуоденального сосочка следует считать появление или увеличение выраженности синдрома приходящей билиарной гипертензии, а так же появление признаков воспалительного процесса или склерозирования тканей большого дуоденального сосочка К признакам положительной динамики следует отнести стабильность клинической картины с минимальной симптоматикой, отсутствие воспаления тканей фатерова сосочка, отсутствие воспалительного процесса в холедохе или парафатеральной слизистой.

3. Дифференцированные подходы к ведению и реабилитации больных с постхолецистэктомической патологией БДС должны основываться на результатах эндоскопической диагностики Решающее значение в выборе схемы лечебно-реабилитационных мероприятий должен иметь этап постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка Для лечения дискинезии сфинктера Одди без изменений парафатеральной слизистой применять спазмолитические препараты миотропного действия по требованию, для лечения стенозирующего дуоденального папиллита и дискинезии сфинктера Одди в сочетании с дистальным дуоденитом - схему, включающую спазмолитики миотропного действия (до 14 дней), блокаторы протоновой помпы, антимикробные препараты фторхинолоны: ципрофлоксацин, пефлоксацин,

макролиды: медикамецин, кпаритромицин (7-10 дней), антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин; при стенозе БДС показана папиллосфинктеротомия.

4 Основное число хирургических осложнений после эндоскопической холецистэктомии имеют четкую связь с нарушениями технологии оперативного лечения, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи;

5. Осложнения, развивающиеся после эндоскопической холецистэктомии, укладывающиеся в рамки дисфункции сфинктера Одди нельзя отнести к последствиям нарушения технологии оперирования, что должно иметь отражение в выводах судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе.

6 Основной ошибкой лечебно-диагностического процесса в терапевтической практике следует считать недостаточный объем диагностических методов и необоснованность диагноза, значительно реже неверный выбор схемы лечения при правильном диагнозе. Стеноз большого дуоденального сосочка формируется в более короткие сроки при отсутствии адекватного лечения стенозирующего дуоденального папиллита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внесены рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в практике семейного врача, терапевтической и гастроэнтерпологической служб. Рекомендовано обязательное исследование большого дуоденального сосочка при ФЭГДС, в неясных случаях дополненное биопсией, у лиц, перенесших холецистэкто-мию, дифференцированные подходы к лечению дисфункции сфинктера Одди, в зависимости от этапа патологии фатерова соска, обязательное применение схем, включающих антибактериальную терапию при стенозирующем дуоденальном папил-лите.

2. Рекомендовано при экспертизе в гражданском процессе рассматривать дискинезию сфинктера Одди, стенозирующий папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка, его недостаточность как этапы единой патологии большого дуоденального сосочка, не связанные с технологией оперативного лечения, а ряд хирургических осложнений относить к нарушениям технологии оперативного лечения

с

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дисфункции сфинктера Одди - причина формирования панкреато-биллиарного реф-люкса у больных желчнокаменной болезнью / В А. Ахмедов , Т И Белоглазова, А В Березников , Р.К Бикбавова, В.Г. Иовлев, С.А. Копейкин, (И.В. Подойников II Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2001. - Ns13 - С 119 -120.

2 Роль ЭРХПГ в дифференциально-диагностическом процессе у пациентов, перенесших холецистэкгомию I A.B. Березников, Е.В. Желтухова, Г.И. Нечаева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии» - Омск -2004.- С. 201-204.

3. Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа, причины, особенности клинических проявлений / Г.И. Нечаева, AB. Березников, Т.Н Березникова, В А Ахмедов, Е.В Желтухова// Материалы научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в сибирском федеральном округе» - Омск - 2004 . - С 174-178

4. Особенности клинических проявлений и скрининг - диагностика дисфункции сфинктера Одди билиарного типа / A.B. Березников, Е.В Желтухова, Г.И. Нечаева, В А Ахмедов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2004. - №18 - С. 158 -160.

5. Антибактериальные лекарственные средства в терапии дисфункции сфинктера Одди, ассоциированной с папиллитом и хроническим дуоденитом у лиц, перенесших холеци-стэктомию / Г.И Нечаева, A.B. Березников, ЕВ Желтухова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии» - Омск. -2004,- С. 127-130.

6. Лечение дисфункции сфинктера Одди, ассоциированной с хроническим дуоденитом у пациентов перенёсших холецистэкгомию / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, В А. Ахмедов, A.B. Березников, Е.В. Желтухова// Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология - 2003. - Ns5. - С. 159 - 160.

7. Место ЭРХПГ в обследовании пациентов перенёсших холецистэкгомию / Г И Нечаева, И .А. Викторова, В.А. Ахмедов, А.В Березников, С.А. Копейкин, Е В Желтухова II Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2003. - №16. - С 170-172

8. Адекватное лечение папиллита, как основа профилактики стеноза большого дуоденального сосочка, у пациентов перенесших холецистэктомию / Г И Нечаева, А ,В Березников, Е.В. Желтухова, В.А Ахмедов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2004. - № 5. - С. 44 - 49.

9. Технология оценки терапевтической помощи в судебно-медицинской практике / В П. Конев, A.B. Березников, Е.В. Желтухова II материалы 6 Всероссийского съезда судебных медиков - Москва-Тюмень - 2005 - С. 155-156.

10 Осложнения эндоскопических операций на желчном пузыре в судебно-медицинском аспекте / В.П. Конев, A.B. Березников, Е В. Желтухова // материалы 6 Всероссийского съезда судебных медиков - Москва-Тюмень - 2005. - С. 156-157.

На правах рукописи

БЕРЕЗНИКОВ Алексей Васильевич

ПАТОЛОГИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05- внутренние болезни 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омсх - 2005 г.

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 22.09.2005 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г Омск, ул. Ленина, 12, тел. 23-05-98

»18483

РЫБ Русский фонд

2006-4 21663

Актуальность проблемы: За последние десятилетия развитие эндоскопической хирургии сменило превалирующую технологию оперативного лечения ЖКБ, это привело к увеличению числа холецистэктомий и к увеличению пациентов с постхолецистэктомическим синдромом соответственно. Необходимость исследования патологии большого дуоденального сосочка после холецистэктомии возникла достаточно давно, однако научно-практического решения этой проблемы не существует до настоящего времени. Кроме того, смена технологии повлекла за собой трансформацию клинической картины постоперационных проявлений.

В современных условиях формирования новой системы - врачей общей практики - семейных врачей разработка алгоритмов диагностики и лечения и их стандартизация становится одной из первоочередных задач в сфере внутренних болезней. Дифференцированные, стандартизированные подходы помогут врачу общей практики, а также врачу терапевту и гастроэнтерологу проводить полноценно и обоснованно как диагностический, так и лечебные этапы у данной группы больных.

Современные система отношений между потребителями, страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг предполагает возможность внешнего контроля качества оказанных услуг, выявления брака и привлечению к ответственности виновных лиц. В этих условиях объективную оценку последствий оказанных услуг медицинских услуг даёт судебно-медицинская экспертиза. Увеличение числа малых эндоскопических операций и операций с малыми хирургическими доступами ведет с одной стороны к увеличению числа этих больных, а с другой высокая себестоимость этих высокотехнологических вмешательств приводит к росту их стоимости. Длительная последующая курация таких пациентов и высокая стоимость этих вмешательств приводят к увеличению числа гражданско-правовых споров о стоимости хирургического и послеоперационного лечения, а также о наличии или отсутствии вреда причиняемого такими оперативными вмешательствами и компенсации морального и материального вреда. Для экспертной оценки в гражданском процессе необходима разработка алгоритма подходов к оценке различных видов патологии большого дуоденального сосочка в послеоперационном периоде, с позиций выявления причин и условий появления тех или иных патологических процессов послеоперационной патологии большого дуоденального сосочка. Важно подчеркнуть, что если ранние послеоперационные или интраоперационные осложнения достаточно очевидны по связи с теми или иными этапами оперативного вмешательства, то связь поздних осложнений требует специальной оценки в рамках дифференцировки с про-грессированием основного заболевания, осложнениями, связанными с послеоперационным ведением и поведением больных, с осложнениями обусловленными нарушениями технологии лечебно-диагностического процесса. Алгоритм работы врача-терапевта в рамках этой патологии в составе судебно-медицинской экспертной комиссии в отечественной литературе никогда не рассматривался. Отсутствие специальной подготовки врачей клиницистов для работы в судебно-медицинских комиссиях требует наработки таких материалов и алгоритмов.

Цель исследования: разработать научно-обоснованные принципы консервативного ведения больных после эндоскопической холецистэктомии и алгоритм судебно-медицинской экспертной оценки в гражданском процессе последствий хирургической и терапевтической помощи больным с постхолеци-стэктомическим синдромом, реализующимся в виде патологии большого дуоденального сосочка.

Задачи исследования:

1. Проанализировать группу больных с постхолецистэктомиче-ским синдромом в аспекте поиска патологии большого дуоденального сосочка;

2. Разработать клинические, параклинические, эндоскопические и морфологические критерии патологии большого дуоденального сосочка в аспекте диагностики, динамики течения и исходов.

3. Разработать дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных с патологией большого дуоденального сосочка в постхолецистэктомическом периоде.

4. Разработать рекомендации диагностике и лечению больных с постхолецистэктомическим синдромом в практике семейного врача.

5. Разработать методологические основы и практические рекомендации по оценке последствий лечебной помощи пациентам с по-стхолецистэктомической патологией, после эндоскопических вмешательств в рамках судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе.

Научная новизна работы: В работе впервые проанализировано патология большого дуоденального сосочка в аспекте связи с постхолецистэктомическим синдромом. Установлена прямая корреляционная связь между постхоле-цистэктомической динамикой выделения желчи и развитием воспалительных процессов различных элементов большого дуоденального сосочка, включая сфинктеры. Разработаны дифференцированные критерии диагностики воспаления большого дуоденального сосочка в аспекте исходов: стриктуры устья холедоха или недостаточности сфинктера Одди.

Предложены методы и технологические приёмы дифференцированного ведения больных с постхолецистэктомическим синдромом в практике семейного врача.

Разработаны впервые в отечественной литературе принципы методология и алгоритм работы врача терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии по оценке последствий эндоскопической холецистэктомии.

Практическая значимость работы: Для практики амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитационного лечения, а так же семейной медицины разработаны комплексные критерии диагностики конкретных элементов патологии постхолецистэктомического синдрома. Предложенная методология позволяет разрабатывать и осуществлять конкретную программу послеоперационного лечения и реабилитации больных после операций на желчных путях. Разработанные диагностические критерии могут представлять собой этапные элементы контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий.

Выделение из постхолецистэктомического синдрома патологии большого дуоденального сосочка позволяет конкретизировать и сделать более направленной терапию и реабилитацию этой большой группы больных.

Предложенная методология судебно-медицинской экспертизы медицинской помощи при постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка позволит более объективно и обоснованно подойти к данному вопросу при выполнении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных симпозиумах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии» Омск 2004 г., всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в сибирском федеральном округе» Омск 2004 г.

Материалы диссертации доложены на заседании Омского отделения Всероссийского Научного Общества Судебных медиков 2005 г, На заседании 7-го Всероссийского съезда судебных медиков.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постхолецистэктомический синдром включает в себя патологию большого дуоденального сосочка, которая технологически может быть выделена с последующим определением её динамик и исходов в виде стриктуры или недостаточности устья холедоха в большом дуоденальном сосочке.

2. Дифференцированный подход к лечению на основании клинико-эндоскопических признаков позволяет влиять на состояние большого дуоденального сосочка и вносить коррекцию в лечебные и реабилитационные мероприятия с целью профилактики неблагоприятных исходов.

3. Судебно-медицинская экспертиза последствий лечения пациентов с по-стхолецистэктомическим синдромом в гражданском процессе основывается не на оценке результата ведения пациента, а на последовательном контроле технологических этапов лечебно-диагностического процесса с дифференцированной оценкой каждого из них применительно к результатам контрольно-диагностических исследований на каждом из этапов лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 30 рисунками, 11 фотографиями. Работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав с изложением полученных результатов, заключений, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 110 источников на русском языке и 105 - иностранных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИИ БОЛЬШОГО

ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Патология большого дуоденального сосочка была всегда известна клиницистам, соответственно, достаточно давно были отработаны лечебные и диагностические манипуляции (тюбажи, дуоденальное зондирование, применение многих лекарственных препаратов). При этом все воздействия, в основном, осуществлялись в отношении сфинктера Одди, собственно же структурные компоненты патологии сосочка в целом до появления эндоскопов с манипуляторами были известны мало и сейчас о патологии большого дуоденального сосочка, как достаточно сложной анатомической структуры, известно не так много. Появление такой патологии в исходе операций на желчных путях и желчном пузыре, чаще всего обозначается как постхолецистэктомический синдром, при этом не выделяется конкретно патология структурно связанная с большим дуоденальным сосочком, именно это и явилось необходимой предпосылкой для анализа литературы в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. В группе пациентов, перенёсших эндоскопическую холецистэктомию, в 19,2% случаев на первый план выходит патология большого дуоденального сосочка - дисфункция сфинктера Одди, включающая в себя дискинезию сфинктера Одди, стенозирующий дуоденальный папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка.

2. Диагностическими критериями постхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка следует считать болевой синдром в эпи-гастрии, связанный с нутритивной нагрузкой пищей, усиливающей панкреатическую и билиарную секрецию. Для органической патологии БДС перечень критериев дополняется инструментальными проявления синдрома приходящей панкреато-билиарной гипертензии - расширение холедоха и вирсунгова протоков более чем на 2 мм в диаметре при динамической сонографии, повышение активности маркеров синдрома холестаза и амилазы крови при биохимическом исследовании, а также изменениями макро характеристик фатерова соска при ФЭГДС. Целесообразным считаем выделить дополнительно инструментальные и морфологические диагностические критерии для стенозирующего дуоденального папиллита: умеренное увеличениие БДС, гиперемия слизистой оболочки, отечность тканей сосочка, контактная кровоточивость слизистой, изменение просвета сосочка верифицируемые при ФЭГДС, а так же при исследовании биоптатов воспалительные изменения в слизистой сосочка, в подслизистом и мышечном слоях сосочка; для стеноза большого дуоденального при ФЭГДС характерно деформация сосочка, бледность слизистой, трудность при взятии биопсии, при ЭРХПГ сужение в пределах зоны Одди, замедление выхода контраста, при исследовании биоптатов из БДС характерны атрофи-ческие изменения слизистой, склероз подслизистого и мышечного слоёв. Признаками прогрессирования патологии большого дуоденального сосочка следует считать появление или увеличение выраженности синдрома приходящей билиарной гипертензии, а так же появление признаков воспалительного процесса или склерозирования тканей большого дуоденального сосочка. К признакам положительной динамики следует отнести стабильность клинической картины с минимальной симптоматикой, отсутствие воспаления тканей фатерова сосочка, отсутствие воспалительного процесса в холедохе или парафатеральной слизистой.

3. Дифференцированные подходы к ведению и реабилитации больных с по-стхолецистэктомической патологией БДС должны основываться на результатах эндоскопической диагностики. Решающее значение в выборе схемы лечебно-реабилитационных мероприятий должен иметь этап по-стхолецистэктомической патологии большого дуоденального сосочка. Для лечения дискинезии сфинктера Одди без изменений парафатеральной слизистой применять спазмолитические препараты миотропного действия по требованию, для лечения стенозирующего дуоденального папиллита и дискинезии сфинктера Одди в сочетании с дистальным дуоденитом - схему, включающую спазмолитики миотропного действия (до 14 дней), бло-каторы протоновой помпы, антимикробные препараты фторхинолоны: ци-профлоксацин, пефлоксацин, макролиды: мидекамицин, кларитромицин (7-10 дней), антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин; при стенозе БДС показана папиллосфинктеротомия.

4. Основное число хирургических осложнений после эндоскопической холецистэктомии имеют четкую связь с нарушениями технологии оперативного лечения, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи;

5. Осложнения, развивающиеся после эндоскопической холецистэктомии, укладывающиеся в рамки дисфункции сфинктера Одди нельзя отнести к последствиям нарушения технологии оперирования, что должно иметь отражение в выводах судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе.

6. Основной ошибкой лечебно-диагностического процесса в терапевтической практике следует считать недостаточный объем диагностических методов и необоснованность диагноза, значительно реже неверный выбор схемы лечения при правильном диагнозе. Стеноз большого дуоденального сосочка формируется в более короткие сроки при отсутствии адекватного лечения стенозирующего дуоденального папиллита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внесены рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в практике семейного врача, терапевтической и гастроэнтерполо-гической служб — рекомендовано обязательное исследование большого дуоденального сосочка при ФЭГДС, в неясных случаях дополненное биопсией, у лиц, перенесших холецистэктомию, дифференцированные подходы к лечению дисфункции сфинктера Одди, в зависимости от этапа патологии фатерова соска, обязательное применение схем, включающих антибактериальную терапию при стенозирующем дуоденальном папиллите.

2. Рекомендовано при экспертизе в гражданском процессе рассматривать дискинезию сфинктера Одди, стенозирующий папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка, его недостаточность как этапы единой патологии большого дуоденального сосочка, не связанные с технологией оперативного лечения, а ряд хирургических осложнений относить к нарушениям технологии оперативного лечения.