Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства: клинико-анатомическое обоснование профилактики неудовлетворительных результатов

003473200

На правах рукописи

УЛЬЯНОВ ВЛАДИМИР ЮРЬЕВИЧ

ЧРЕСПАПИЛЛЯРНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов-2009 1 0 -'Ю Щ

003473200

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Калмин Олег Витальевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «Л^» С^сО^Ы/ 2009 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « ^¿М 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием эндоскопии и эндоскопической хирургии, в том числе чреспапиллярных эндоскопических вмешательств (ЧПЭВ), выполняемых при патологии выводных протоков печени и поджелудочной железы (Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. и соавт., 2005; Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Агафонов И.В. и соавт., 2006; Колесников Л.Л., 2008; Baron T.N., Harewood G.C. et. al., 2004).

В силу своих преимуществ ЧПЭВ стали альтернативой традиционным «открытым» хирургическим способам лечения патологии органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны (Брискин B.C., Эктов П.В., Титова Г.П. и соавт., 2003; Оноприев А.В., Габриэль С.А., Тхамадонова Л.Ф. и соавт., 2005; Ревякин В.И., Прокушев B.C., Магомедов М.С. и соавт., 2006; Coppola R., Riccioni ME. et. al., 2001). Преимущества ЧПЭВ заключаются в их малой травматичное™ без ущерба для радикальности, косметическом эффекте, возможности выполнения у соматически тяжелых и пожилых пациентов, снижении сроков пребывания в стационаре, нетрудоспособности и реабилитации, т.е. в экономических преимуществах (Мамакеев М.М. и соавт., 2004; Балалыкин В.Д. и соавт., 2006; Larkin С.J., Huibregtse К. et. al., 2001), поэтому научно-практический интерес представляет выяснение причин трудностей, неудач, осложнений и ошибок, возникающих в ходе ЧПЭВ (Амеличкин Н.А., Гвоздик В.В., Муцуров Х.С. и соавт., 2006; Сусло А.П., Широченко Н.Д. и соавт., 2006; Юрченко В.В., 2006; Bhasin D.K., Malhi N.S. et al., 2001).

Между тем, этот вопрос освещен в литературе недостаточно: описаны лишь отдельные случаи некоторых негативных последствий. Сведения о них не систематизировались, имеются значительные расхождения данных о частоте их встречаемости, не рассматривались возможные меры коррекции и профилактики с учетом типов телосложения пациентов, индивидуально-типологических особенностей формы живота, вариантной анатомии выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Отмеченные пробелы не позволили до сих пор разработать алгоритм индивидуализированного выбора техники и тактики ЧПЭВ. Решение данной проблемы важно для дальнейшего развития эндоскопического направления в хирургии.

Цель исследования

Улучшить результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом индивидуализации их техники и тактики, на основании вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей форм живота и двенадцатиперстной кишки у больных различного типа телосложения.

Задачи исследования

1. Определить типы телосложения больных, индивидуально-типологические особенности форм живота и двенадцатиперстной кишки, анатомические варианты впадения выводных протоков печени и поджелудочной железы и частоту их встречаемости.

2. Выявить индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени и поджелудочной железы, влияющие на результаты ЧПЭВ у больных различного телосложения и различными формами живота.

3. Спланировать проведение ЧПЭВ с учетом прогностически значимых вариантов индивидуальной изменчивости морфологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике неудовлетворительных результатов ЧПЭВ с учетом вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей форм живота у больных различного типа телосложения.

Научная новизна

Систематизированы и дополнены данные о причинах возникновения неудовлетворительных результатов эндоскопических операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Выявленные индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют имеющиеся в литературе разрозненные сведения по этому вопросу, знание которых крайне необходимо в интра- и послеоперационном периодах для профилактики неудовлетворительных результатов, в основе которых могут лежать трудности, неудачи, осложнения и ошибки оперативно-технического характера.

Разработан алгоритм индивидуально-типологического подхода к выполнению ЧПЭВ.

Практическая значимость работы

Полученные данные об индивидуально-типологической изменчивости выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют новыми сведениями медицинскую антропологию.

Сведения о вариабельности строения выводных протоков печени и поджелудочной железы используются в учебном процессе кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии.

Результаты исследования используются в практической работе эндоскопических и хирургических отделений городских клинических больниц №2, №6.

Применение в клинической практике индивидуализировашюго алгоритма выбора тактики и техники ЧПЭВ позволяет создать наиболее оптимальные условия для выполнения оперативных приемов, сократить сроки лечения в 1,5 раза, уменьшить частоту возникновения неудовлетворительных результатов на 48,1% и снизить летальность до 0,8%.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургического отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. В.Н. Кошелева» (Саратов). Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева и кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: содержательно-технологические и нормативно-правовые аспекты» (Заречный, 2005); III Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); совместном заседании кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева, кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии ле-

чебного факультета им. Г.Н. Захаровой, кафедры анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и кафедры военпо-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (Саратов, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неудовлетворительные результаты ЧПЭВ детерминированы индивидуально-типологическими особенностями пациентов и вариантами индивидуальной изменчивости морфологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.

2. Прогнозирование неудовлетворительных результатов, основанное на комплексной клинической оценке данных предоперационного обследования и анализе индивидуальных анатомических особенностей выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с учетом типа телосложения пациентов, позволяет составить алгоритм пред-, интра- и послеоперационной тактики и техники ЧПЭВ.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 38 работ, из них 6 - в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения - «Алгоритм действий при выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2747 от 12.02.08 г.), «Классификация негативных последствий чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2748 от 12.02.08 г.), «Метод органопротекции паренхимы поджелудочной железы при выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2749 от 12.02.08 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 26 рисунками; приведены выписки из 20 историй болезней. Список литературы представлен 223 источниками, среди которых 152 отечественных и 71 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Проведены ретроспективный и проспективный анализы неудовлетворительных результатов на основании изучения протоколов 453 ЧПЭВ, выполненных 362 пациентам, находившимся на стационарном лечении в МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И.Разумовского» в период с 2000 по 2005 гг.

Критериями включения в исследование были наличие патологии выводных протоков печени и поджелудочной железы, требующей выполнения ЧПЭВ, информированное и добровольное согласие пациентов.

Индивидуально - типологические особенности телосложения, форм живота, вариантная анатомия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, общего желчного протока и протока поджелудочной железы изучены у 121 пациента по результатам проведенных антропометрических измерений, данным рентгенологического и эндоскопического исследований.

Для определения соматотила применена упрощенная схема, предусматривающая минимальное количество измерений в ходе обследования и простоту методики определения по данным антропометрии: отношение длины туловища (яремно-

лобкового расстояния) к общей длине тела, выраженное в процентах (В.В. Гинзбург, 1963):

d.jugulo-pubica(cM) х 100% длина тела (см)

При долихоморфии этот показатель равен 28,5%, при мезоморфии - 28,5 -31,5%, брахиморфии - более 31,5%.

Формы живота оценивали по следующим параметрам (В.Н.Шевкуненко, 1932):

1. Distantia costarum - расстояние между нижними точками десятых ребер на уровне средней подмышечной линии.

2. Distantia symphisoxiphoidea - расстояние между основанием мечевидного отростка и лобковым симфизом.

3. Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями крыльев подвздошных костей.

Выделены три формы живота: овальная, грушевидная, узким концом направленная вверх и грушевидная, узким концом направленная вниз. При овальной форме живота distantia symphisoxiphoidea длинная, a distantia costarum и distantia spinarum -короткие или равные. При грушевидной форме живота, узким концом обращенной вверх, distantia costarum заметно меньше, чем distantia spinarum. При грушевидной форме живота, узким концом обращенной вниз distantia costarum больше, чем distantia spinarum.

Эндоскопические типы двенадцатиперстной кишки были рассмотрены согласно классификации А.М.Нечипай (2002): подковообразная, хорошо выражены все отделы кишки; выпрямленная в верхней части, верхний изгиб не выражен и через привратник виден просвет нисходящей части; выпрямленная в нижней части, не выражен нижний изгиб, а эндоскоп от верхнего изгиба без резких поворотов доводится до две-надцатиперстно - тощекишечного изгиба; выпрямленная на всем протяжении, изгибы двенадцатиперстной кишки не дифференцируются до двепадцатиперстно - тощекишечного изгиба.

Измерение параметров общего желчного пршока, протока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки проводилось при помощи ультразвукового аппарата «Aloka-2000» и электронно - оптического преобразователя «Philips» BV-25 . Дуо-деноскопия выполнялась фиброскопом FD-34W фирмы «Pentax», эндоскопическая папиллотомия производилась стандартными папиллотомами (N2020C-40) в рентгеновском кабинете, оснащенным электронно-оптическим преобразователем в положении больного лежа на животе. Для выполнения катетеризации общего желчного протока использовали канюли фирмы «Pentax». Механическая экстракция конкрементов осуществлялась корзинками К2418В, для биопсии использовались биопсийные щипцы К2418 R. В качестве источника света применялся галогеновый осветитель «Pentax» LH-150PC. Для контрастирования использовались препараты «Тразограф» и "0мнипак-240". Дальнейший ход операции осуществлялся по одной из общепринятых методик: по Erlangen (1974), K.Kawai (1973), M.Osnes (1978), D.Wurbs et al.,

(1980), с предрассечением. При проведении операции использовали режим смешанного тока при применении устройства «Martin» СЕ-100.

Структура неудовлетворительных результатов представлена следующим образом:

трудности - рассматривались как неблагоприятные ситуации, возникающие в ходе выполнения операций, которые не удавалось ликвидировать, не меняя методики вмешательства;

неудачи - определялись как невозможность выполнения вмешательства, отказ от его выполнения или завершение его на этапе кашоляции и контрастирования;

осложнения - оценивались как ухудшение состояния здоровья, являющиеся прямым следствием эндоскопических манипуляций, требующие изменения хирургической тактики;

- ошибки, возникающие при выполнении ЧПЭВ, условно разделены на диагностические, тактические, технические и организационные.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ STATISTICA 6,0. Проверяли гипотезы о виде распределений (критерий Шапиро-Уилкса). Большинство наших данных не соответствует закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовался U - критерий Манна-Уитни, на основании которого рассчитывались Z - критерий Фишера и показатель достоверности р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изменчивость анатомии двенадцатиперстной кишки, большого сосочка и выводных протоков печени и поджелудочной железы в связи с результатами чрес-папиллярных эндоскопических вмешательств

Исследование выявило, что анатомические варианты и аномалии развития органов билиопанкреатодуоденальной зоны и их выводных протоков встречались в 7,6% наблюдений (рис. 1), при этом в 4,2% они являлись причинами неудовлетворительных результатов ЧПЭВ.

Анатомические варианты и аномалии развития органов билиопанкреатодуоденальной зоны и их выводных протоков определяли развитие трудностей в 3,1% наблюдений и неудач - в 1,1%. Удельный вес осложнений, возникших вследствие индивидуальных анатомических особенностей, был незначительным (0,2%). Ошибок ЧПЭВ, допущенных вследствие анатомических причин, не было.

Возникающие трудности встречались интраоперационно и были связаны с трудностями канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки (13) и контрастирования общего желчного протока (1).

Трудности кашоляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки обусловливались особенностями вариантной анатомии двенадцатиперстной кишки и большого сосочка - деформациями двенадцатиперстной кишки вследствие повышенной складчатости слизистой оболочки (0,2%) или рубцовых процессов (0,2%); деформацией (0,2%), отсутствием (0,2%), малыми размерами (0,2%) и конусовидной формой (0,4%) большого сосочка, а также аномалиями двенадцатиперстной кишки - дивертикулами 1-Й типов (условно) (1,2%).

7 6 5 4 3 2 1 О

Рис.1. Частота встречаемости анатомических вариантов и аномалий развития органов билиопанкреатодуоденальной зоны и их выводных протоков: 1 -

повышенная складчатость слизистой двенадцатиперстной кишки, 2- рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, 3 - парафатериальные дивертикулы, 4 - отсутствие большого сосочка, 5 - малые размеры большого сосочка, 6 - конусовидная форма большого сосочка, 7 - извитость общего желчного протока, 8 - низкое впадение пузырного протока, 9 - впадение общего желчного протока в устье большого сосочка, 10 - добавочные ветви протока поджелудочной железы, 11 - наличие малого сосочка двенадцатиперстной кишки, 12- аномальное панкреатобилпарное соустье.

Индивидуальные анатомические особенности, лежащие в основе трудностей ЧПЭВ, привели к невозможности осуществления канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 5 (1,1%) наблюдениях, в остальных случаях при изменении техники выполнения оперативных приемов вмешательства удалось осуществить.

Причиной трудностей контрастирования протоковых систем была аномалия развития двенадцатиперстной кишки - сдавление общего желчного протока парафаге-риальным дивертикулом (0,2%). В этом случае контрастирование выполнить не удалось.

Данные, полученные при изучении неудач ЧПЭВ. показали, что их причинами в 5 (1,1%) наблюдениях были особенности топографии и строения желчевыводящих путей - извитость общего желчного протока (0,2%), низкое впадение пузырного протока (0,2%), впадение общего желчного протока в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (0,2%), наличие малого сосочка двенадцатиперстной кишки (0,2%), а также аномалия развития в виде панкреатобилиарного соустья (0,2%).

Возникшие неудачи служили показанием к выполнению хирургических вмешательств и не влияли на их характер, особенности выполнения и результаты лечения,

Таким образом, на результаты ЧПЭВ оказывают влияние варианты индивидуальной анатомической изменчивости, а также аномалии развития органов билиопан-креатодуоденальной зоны и их выводных протоков.

Соматотипические особенности пациентов в связи с результатами чрсспапиллярных эндоскопических вмешательств Установлено, что для больных с мезоморфным типом телосложения наиболее характерна овальная форма живота, которая встречалась у 71,5% пациентов. Реже у этих пациентов отмечалась грушевидная форма живота, узким концом направленным

_I

щт t.----1 ............

Щ . i щ. ¡ ' i и--—~Н Ш .... I наИМ 11 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

вверх (у 19% пациентов). Грушевидная форма живота, узким концом направленным вниз, обнаружена лишь у 9,5% обследованных.

У пациентов с долихоморфным типом телосложения наиболее часто встречалась грушевидная форма живота, узким концом направленным вверх (в 79,4% случаев). Живот грушевидной формы, узким концом направленным вниз, был отмечен у 11,8% обследованных. У 8,8% пациентов с долихоморфным типом телосложения живот был овальной формы.

У больных брахиморфного типа телосложения был живот грушевидной формы, узким концом направленным вниз (58,4% наблюдений). Частота встречаемости овальной и фушевидной форм живота, узким концом направленным вверх, в группе пациентов с брахиморфным типом телосложения была одинакова (по 20,8% наблюдений) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от типа телосложения и формы

живота (п=121)

\форма живота Тип телосложения Овальнач Грушевидная, узким концом направленным вверх Грушевидная, узким концом направленным вниз

Абсолютное число пациентов % Абсолютное число пациентов % Абсолютное число пациентов %

Мезоморфный (п=63) 45 71,5 12 19,0 6 9,5

Долихоморфный (п=34) 3 8,8 27 79,4 4 11,8

Брахиморфный (п=24) 5 20,8 5 20,8 14 58,4

Исследована зависимость вариантов форм двенадцатиперстной кишки от форм живота (табл.2).

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от форм живота и

\Форма две-\ надцати-Хперетной \ишки Форма \ живота \ Подковообразная Выпрямленная с невыраженным верхним изгибом Выпрямленная с невыраженным нижним изгибом Выпрямленная с невыраженными верхним и нижним изгибами

Абсолютное число пациентов % Абсолютное число пациентов % Абсолютное число пациентов % Абсолютное число пациентов %

Овальная (п=53) 2 3,8 24 45,2 23 43,4 4 7,6

Грушевидная, узким концом направленная вверх (п=64) 28 63,6 5 11,4 7 15,9 4 9.1

Грушевидная, узким концом направленная вниз (п=24) 4 16,7 4 16,7 3 12,5 13 54,1

При изучении зависимости формы двенадцатиперстной кишки от форм живота обнаружено, что у пациентов с овальной формой живота преобладали выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным верхним изгибом (у 45,2% пациентов) и выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным нижним изгибом (у 43,4 % пациентов). У пациентов с овальной формой живота редко встречались выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (7,6%) и подковообразная форма двенадцатиперстной кишки (3,8

Установлено, что для больных с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вверх, наиболее характерна подковообразная форма двенадцатиперстной кишки, частота встречаемости которой составляет 63,6 %. Частота встречаемости других форм двенадцатиперстной кишки у пациентов с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вверх, примерно одинакова: выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным нижним изгибом встречается в 15,9 %; выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным верхним изгибом - в 11,4 %, выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами - в 9,1 % случаев.

У пациентов с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вниз, наиболее часто встречается выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (в 54,1% случаев). Реже встречаются другие формы двенадцатиперстной кишки: подковообразная и выпрямленная с невыраженным верхним изгибом (по 16,7% больных), выпрямленная с невыраженным нижним изгибом (у 12,5 % больных).

Изучена зависимость формы двенадцатиперстной кишки от типов телосложения (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от форм двенадцатиперстной кишки и типов телосложения (п=121)

\Форма двенад- Подковообразная Выпрямленная с Выпрямленная с Выпрямленная с

\ цатилсрст-\ной киш- невыраженным верхним изгибом невыраженным нижним изгибом невыраженными верхним и ниж-

\ки ним изгибами

\ Абсолютное % Абсолютное % Абсолютное % Абсолютное %

Тип \ч число число число число

телосложения \ пациентов пациентов пациентов пациентов

Мезоморфный (п=63) 10 15,9 23 36,5 23 36,5 7 11,1

Долихоморфный 19 55,9 5 14,7 6 17,6 4 11,8

(п=34)

Брахиморфный (п=24) 5 20,8 5 20,8 4 16,7 10 41,7

Анализ зависимости формы двенадцатиперстной кишки от типа телосложения показал, что у пациентов с мезоморфным типом телосложения преобладают выпрямленная с невыраженным верхним изгибом и выпрямленная с невыраженным нижним изгибом формы двенадцатиперстной кишки. Частота встречаемости этих форм у пациентов с мезоморфным типом телосложения одинакова и составляет 36,5% случаев. Значительно реже у пациентов с мезоморфным типом телосложения встречается под-

ковообразная форма двенадцатиперстной кишки (15,9%). Выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами обнаружена лишь у 11,1% больных с мезоморфным типом телосложения.

Обнаружено, что для больных с долихоморфным типом телосложения наиболее характерна подковообразная форма двенадцатиперстной кишки. Подковообразная форма двенадцатиперстной кишки встречается у 55,9 % пациентов с долихоморфном типом телосложения. Частота встречаемости других форм двенадцатиперстной кишки у пациентов с долихоморфным типом телосложения примерно одинакова. Так, им-прямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным нижним изгибом встречается в 17,6 % , выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженным верхним изгибом - в 14,7 %, а выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами - в 11,8% случаев.

У пациентов с брахиморфным типом телосложения наиболее часто встречается выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним я нижним изгибами (в 41,7% случаев). Реже встречаются другие формы двенадцатиперстной кишки: подковообразная и выпрямленная с невыраженным верхним изгибом (по 20,8% пациентов), выпрямленная с невыраженным нижним изгибом (у 16,7 % больных).

Определены варианты величин расстояния от привратника до большого сссоч-ка двенадцатиперстной кишки в зависимости от типов телосложения (табл. 4).

Таблиц:1.4

Зависимость расстояния от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной

кишки от типа телосложения (п=121)

Тип телосложения Мезоморфный Долихоморфный Брахиморфный

(п=63) (п=34) (п=24)

Расстояние от при- 95 (80; 108) 112(104;115) 75 (74;86)

вратника до большо- 2|=3,48; 7.|=3,45

го сосочка двенадца- р,=0,000498 р,=0,000556;

типерстной кишки, г2=4,70;

мм р2=0,000003

Примечания: в каждом случае приведены средняя величина (медиана - Ме), нижний и верхний квартили(25%;75%);

Ъ\, р! - по сравнению с группой больных с мезоморфным типом телосложение; '¿ъ р2- по сравнению с группой больных с долихоморфным типом телосложения.

В результате проведенных исследований установлено, что у пациеятог- с долихоморфным типом телосложения расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки статистически достоверно больше, чем у больных с мезоморфным типом телосложения (р<0,001). Данные, представленные в таблице сгиде-тельствуют о том, что у больных с брахиморфным типом телосложения обнаружено наименьшее расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки; при этом оно статистически достоверно отличается от группы пациентов как с мезоморфным типом телосложения, так и с долихоморфным. Следует ог^гткп. :ге-

значительное перекрытие квартиль-диапазонов и, как следствие, высокую степень достоверности различий расстояния от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки у фупп пациентов с мезо-, долихо- и брахиморфным типами телосложения, что предоставляет возможность с достаточно высокой точностью оценить расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки по типу телосложения пациента.

Изучение расположения большого сосочка на стенках двенадцатиперстной кишки показало, что наиболее часто большой сосочек располагается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки - 89 (73,5%) наблюдений, в 32 (26,5%) - большой сосочек располагался на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки; передней и латеральной локализации мы не встретили. Взаимосвязи расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки с типом телосложения и формой двенадцатиперстной кишки выявлено не было.

Исследованы анатомические варианты углов впадения общего желчного протока относительно вертикали нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (табл.5).

Таблица 5

Распределение величин угла, образованного общим желчным протоком и осью

нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (п=121)

Тип телосложения Мезоморфный (п=63) Долихоморфный (п=34) Брахиморфный (п=24)

Величина угла между общим желчным протоком и осью двенадцатиперстной кишки, град 45 (33; 68) 24 (19;52) г,=3,17; р,=0,001535 98 (51; 106) г,=4,14 р,=0,000034; Ъг=4,36 р2=0,000013

Примечания: в каждом случае приведены средняя величина (медиана - Ме), нижний и верхний квартили(25%;7.5%);

р| - по сравнению с группой больных с мезоморфным типом телосложения; 7г, р2- по сравнению с группой больных с долихоморфным типом телосложения.

Представленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с долихоморфным типом телосложения величина угла между общим желчным протоком и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки статистически достоверно меньше, чем у больных с мезоморфным типом телосложения (р<0,005). У больных с брахиморфным типом телосложения обнаружена наибольшая величина угла между общим желчным протоком и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки, при этом обнаружены статистически достоверные различия по сравнению с группой пациентов мезоморфного (р<0,0001) и долихоморфного типов телосложения (р<0,0001).

Определены анатомические варианты углов впадения протока поджелудочной железы относительно вертикали нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (табл.6).

Установлено, что величина угла между протоком поджелудочной железы и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки у группы больных с долихоморфным

типом телосложения статистически достоверно меньше по сравнению с группой пациентов мезоморфного типа телосложения (р<0,005). Наибольшая величина угла между протоком поджелудочной железы и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных с брахиморфным типом телосложения. Его величина у больных с брахиморфным типом телосложения статистически достоверно больше по сравнению с группой пациентов мезоморфного (р<0,05) и долихоморфного типов телосложения (р<0,001).

Таблица 6

Распределение величин угла, образованного протоком поджелудочной железы

и осью нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (п=121)

Мезоморфный (п=63) Долихоморфный (п=34) Брахиморфный (п=24)

Величина угла между протоком поджелудочной железы и осью двенадцатиперегно й кишки, град 33 (26; 37) 21 (17,36) 2|=2,87; р,=0,004016 41 (36,47) 21=2,74 р,=0,006060; 7.2=3,56 р2=0,000371

Примечания: в каждом случае приведены средняя величина (медиана- Ме), нижний и верхний квартили(25%;75%);

Ъъ р| - по сравнению с группой больных с мезоморфным типом телосложения; Ъ2, р2- по сравнению с группой больных с долихоморфным типом телосложения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с различными типами телосложения отмечаются статистически достоверные различпя по таким показателям, как расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, величины углов между общим желчным протоком и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки и между протоком поджелудочной железы и вертикальной осью двенадцатиперстной кишки. Полученные данные позволяют оценить величину указанных показателей по типу телосложения.

Неудовлетворительные результаты чреспапнллярных эндоскопических вмешательств: хирургические аспекты

Анализ хирургических аспектов неудовлетворительных результатов ЧПЭВ показал, что трудности в ходе их выполнения отмечались в 17 (3,8%) наблюдениях.

Трудности канюляции устья большого сосочка были обусловлены неадекватным анестезиологическим пособием, приведшим к невозможности релаксации двенадцатиперстной кишки (14), а также деформацией последней вследствие экстраорганных воздействий (аневризма брюшной части аорты) (I), что не позволило осуществить данный этап вмешательства в 6 наблюдениях. Повторные попытки ЧПЭВ не осуществлялись; всем пациентам выполнены хирургические вмешательства.

Невозможность контрастирования желчевыводящих путей (2) определялась изменениями локальной топографии органов билиопанкреатодуоденальней зоны вследствие существующего в предоперационном периоде патологического процесса (острый панкреатит), приведшего к компремированию общего желчного протока. Ввиду значительного риска развития панкреатита тяжелой степени все манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки после контрастирования прекращались, проводилась стандартная медикаментозная терапия до купирования патологи-

ческого процесса. После этого в плановом порядке выполняли хирургические вмешательства.

Неудачи ЧПЭВ, возникшие в 6 (1,2%) наблюдениях, были связаны с аномалиями строения двенадцатиперстной кишки (дивертикулы III - IV типов), которые не позволили выполнить оперативный прием вследствие ограниченности операционного поля, трудностей визуализации рассекаемых тканей. В этих случаях эндоскопические манипуляции ограничивались диагностической дуоденоскопией, хирургические вмешательства выполнялись открытым способом.

Осложнения ЧПЭВ возникали на любом этапе их выполнения, а также в ближайшем послеоперационном периоде у 58 (16%) пациентов: интраоперационно - кровотечения из папиллотомной раны (28), ретродуоденальная перфорация (1); после операции - транзиторная гиперамилаземия (15), панкреатит легкой (7) и тяжелой (4) степеней, холангит (4). Медикаментозная коррекция, в том числе с использованием эндоскопических методов лечения, позволила купировать осложнения в 91% случаев, однако в 9% - потребовалось хирургическое лечение. Летальность в этой группе составила 0,8%.

Ошибки ЧПЭВ отмечались в 21 (4,6%) наблюдении, в 95% они не влияли на исход эндоскопического вмешательства, однако в 5% потребовалось хирургическое лечение.

При рассмотрении диагностических ошибок прослежена их связь с дефектами рентгенологического обследования и неверная трактовка полученных результатов обследования.

Ошибки тактического плана были следствием субъективных причин - отказа от выполнения инструментальной ревизии желчевыводящих путей, увеличения длительности выполнения оперативных приемов, невыполнения назобилиарного дренирования.

Технические ошибки были связаны с несоблюдением правил эксплуатации эндоскопического оборудования, нарушениями техники выполнения оперативных приемов и несоответствием выбранных эндоскопических инструментов локальным анатомическим условиям.

Организационные ошибки определялись неверным выбором эндоскопических инструментов и аппаратуры.

Таким образом, хирургические аспекты неудовлетворительных результатов ЧПЭВ определяются нарушениями техники осуществления оперативных приемов и отклонениями от методических и тактике - технологических принципов выполнения этих операций.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты ЧПЭВ опосредованы трудностями (6,9%), неудачами (4,6%), осложнениями (16,2%) и ошибками (4,6%): трудности - невозможностью канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и контрастирования протоковых систем; неудачи - индивидуально-типологическими особенностями топографии органов билиопанкреатодуоденальной зоны; осложнения -нарушениями техники выполнения оперативных приемов; ошибки - отклонениями от методических и тактико-технологических принципов выполнения вмешательств.

2. На результаты ЧПЭВ в 7,6% наблюдений влияют индивидуальные анатомические особенности пациентов. Трудности канюляции связаны с деформацией, отсутствием, малыми размерами, гипермобилыюстыо и конусовидной формой большого сосочка и индивидуальной топографией двенадцатиперстной кишки - повышенной

складчатостью слизистой оболочки, Рубцовыми процессами, наличием дивертикулов. Трудности контрастирования обусловлены наличием аномалий строения двенадцатиперстной кишки (дивертикулы). Изменения ампулярной части (аденома) и извитость общего желчного протока, варианты впадения пузырного протока и протока поджелудочной железы, а также аномальное панкреатобилиарное соустье являются причиной неудач ЧПЭВ.

3. Для больных с мезоморфным типом телосложения наиболее характерна овальная форма живота (71,5%), с долихоморфным - грушевидная форма живота, узким концом, направленным вверх (79,4%), с брахиморфным - грушевидная форма живота, узким концом, направленным вниз (58,4%).

4. У пациентов с овальной формой живота встречается выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним (45,2%) или нижним (43,4%) изгибами; у больных с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вверх - подковообразная форма двенадцатиперстной кишки (63,6%); у пациентов с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вниз - выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (54,1%)

5. Для пациентов с мезоморфным типом телосложения характерны выпрямленная с невыраженным верхним изгибом и выпрямленная с невыраженным нижним изгибом формы двенадцатиперстной кишки (по 36,5%); с долихоморфным - подковообразная форма двенадцатиперстной кишки (55,9%); с брахиморфным - выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (41,7%).

6. У пациентов с долихоморфным типом телосложения расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки статистически достоверно больше, чем у больных с мезоморфным типом телосложения (р<0,001). У больных с брахиморфным типом телосложения обнаружено наименьшее расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки; при этом оно статистически достоверно отличается от группы пациентов как с мезоморфным типом телосложения, гак и с долихоморфным.

7. У пациентов с долихоморфным типом телосложения величина угла между общим желчным протоком и вертикальной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки статистически достоверно меньше (р<0,05), чем у больных с мезоморфным типом телосложения. У больных с брахиморфным типом телосложения обнаружена наибольшая величина угла; при этом обнаружены статистически достоверные различия по сравнению с группами мезоморфного (р<0001) и долихоморфного типов телосложения (р<0001).

8. Величина угла между протоком поджелудочной железы и вертикальной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки у больных с долихоморфным типом телосложения статистически достоверно меньше (р<0,005) по сравнению с группой пациентов мезоморфного типа телосложения. Наибольшая величина угла наблюдается у больных с брахиморфным типом телосложения, что статистически достоверно больше по сравнению с группой пациентов мезоморфного (р<0,05) и долихоморфного типов телосложения (р<0,001).

9. Разработанные меры профилактики неудовлетворительных результатов ЧПЭВ на основании индивидуально-типологической характеристики больных и связанной с ней локальной соматической конституцией органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны снижают риск возникновения неудовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения пациентов с патологией органов билиопанкреато-дуоденальной зоны определяется индивидуально-типологическим подходом к выбору наиболее рациональных лечебных мероприятий в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей органов билиопанкреатодуоденальной зоны и типологических характеристик пациентов, в связи с чем необходимо проводить не только тщательное медицинское, но и анатомо-антропологическое обследования с изучением типов телосложения, форм живота и двенадцатиперстной кишки, топографии большого сосочка для прогнозирования возможных неудовлетворительных результатов ЧПЭВ на предоперационном этапе.

2. Для оценки возможности выполнения оперативных приемов необходимо учитывать предложенные анатомические ориентиры - форму большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его устья, соотношения углов между общим желчным протоком и продольной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки, протоком поджелудочной железы и продольной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

3. Наиболее оптимальные условия для выполнения дуоденоскогпш, канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки, контрастирования протоковых систем печени и поджелудочной железы, выполнения и завершения оперативных приемов имеются при наличии у обследованных лиц долихоморфного типа телосложения с подковообразной формой двенадцатиперстной кишки, а также мезоморфного типа телосложения с выпрямленной с невыраженным нижним изгибом формой двенадцатиперстной кишки, что дает возможность подтягивания нисходящей части двенадцатиперстной кишки вдоль продольной оси и фиксации ее в этом положении, что делает большой сосочек двенадцатиперстной кишки и его устье более стационарными.

4. Выполнение канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и последующих оперативных приемов с наименьшими трудностями осуществляется при мезоморфном и брахиморфном типах телосложения. При долихоморфном типе телосложения трудности выполнения ЧПЭВ определяются длинами рабочих частей дуоденоскопа, а также нарушением соразмерности углов, необходимыми для успешной селективной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

5. Локализация большого сосочка не оказывает влияния на результаты ЧПЭВ.

6. Оптимальные условия для выполнения ЧПЭВ создаются при полушаровидной форме большого сосочка двенадцатиперстной кишки - количество пробных канюляции и неудач контрастирования при этом минимально. Коническая форма большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяет трудности канюляции ввиду избыточной мобильности, однако, если кашолировать устье удается, то остальные этапы вмешательства осуществляются без особенностей. Плоская форма большого сосочка двенадцатиперстной кишки рассматривается как наиболее сложная из-за трудностей канюляции и визуализации рассекаемых тканей.

7. Развитие негативных последствий ЧПЭВ форма устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки не определяет, однако, влияет на время, затраченное на ка-нюляцию и кратность попыток. При наличии рваных, щелевидных или строго опре- , деленных форм устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки время и кратность попыток канюляций меньше, чем при наличии ворсинчатой или зернистой формы.

8. Наличие угла впадения общего желчного протока к вертикали нисходящей части двенадцатиперстной кишки в пределах 19 - 68° определяет увеличение продолжительности селективной канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выполнения оперативных приемов вследствие ограниченности операционного поля.

9. При наличии величины угла впадения протока поджелудочной железы к вертикали нисходящей части двенадцатиперстной кишки, равной 36 - 47°, риск случайной канюляции и контрастирования протока поджелудочной железы, а также необоснованной вирсунготомии возрастает. При наличии величины угла в пределах 17 - 37° вероятность этих негативных последствий меньше.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ульянов, В.Ю. Большой дуоденальный сосочек с позиций подходов к эндоскопическим оперативным вмешательствам / В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков // Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: содержательно-технологические и нормативно-правовые аспекты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Заречный, 2005. - С. 128-129.

2. Ульянов, В.Ю. Особенности вариантной анатомии желчевыводящих протоков в аспекте прогнозирования результатов чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Молодые ученые - здравоохранению региона: Сб. трудов науч.-практ,- конф. СГМУ. - Саратов, 2005. - С.268.

3. Ульянов, В.Ю. Факторы, влияющие на результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Молодые ученые - здравоохранению региона: Сб. трудов науч.-практ. конф. Саратовского ГМУ. - Саратов, 2005. - С. 269.

4. Ульянов, В.Ю. Прикладные особенности вариантной анатомии терминальных отделов желчевыводящих пугей / В.Н.Николенко, В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы обл. науч.-практ. конф. - Пенза, 2006. -С.218-219.

5. Ульянов, В.Ю. Методы, повышающие диагностическую ценность чреспапиллярных эндоскопических вмешательств на терминальных отделах желчевыводящих путей / Г.А.Блувшгейн, К.В.Чуенков, В.Ю.Ульянов // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы обл. науч.-практ. конф. - Пенза, 2006. - С. 46.

6. Ульянов, В.Ю. Причины неудач и осложнений чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов. Е.В.Ульянова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрег. науч.-практ. конф. студ. и молод, ученых с междунар. участием -Саратов, 2006. -С. 289.

7. Ульянов, В.Ю. Анализ результатов чреспапилляриых эндоскопических вмешательств, выполняемых при патологии терминальных отделов желчевыводящих путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / В.Ю.Ульянов // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрег. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием - Саратов, 2006. - С. 290.

8. Ульянов, В.Ю. Анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки как фактор, влияющий на результаты чреспапиллярньк эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов, Е.В.Ульянова // Вестник РГМУ. - 2007. - № 2 (55).-С.135-136.

9. Ульянов, В.Ю. Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства и причины послеоперационных осложнений / Г.А.Блувштейн, В.Н.Николенко, В.Ю.Ульянов

// Материалы 11-го Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии / Под ред. Ю.И.Галлингера. - М, 2007. - С. 66-68.

10. Ульянов, В.Ю. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки как фактор, определяющий исходы дуоденоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов //Актуальные вопросы в клинической медицине: Материалы междунар. науч. конф. студентов и молодых ученых,- Харьков, 2007. -С. 141.

11. Ульянов, В.Ю. Ретродуоденальные перфорации при выполнении чреспа-пиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2007.-С. 318-319.

12. Ульянов, В.Ю. Результаты применения назобилиарного дренирования при патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны / В.Ю.Ульянов И Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2007. - С.319-320.

13. Ульянов, В.Ю. Острый постпапиллотомический панкреатит / В.Ю.Ульянов // Аспирантские чтения: Материалы межрег. конф., поев. 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И.Разумовского. - Саратов, 2007. -С.154-155.

14. Ульянов, В.Ю. Острые постпапиллотомические кровотечения /

B.Ю.Ульянов, Е.В.Ульянова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й открытой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов. - Волгоград, 2007. - С. 85.

15. Ульянов, В.Ю. Алгоритм оказания помощи пациентам с патологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Г.А.Блувштейн, В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков // Медико-биологические и социальные проблемы современного человека: Материалы I междунар. науч. конф. молодых ученых и студентов - Тирасполь, 2007. - С.152-154.

16. Ульянов, В.Ю. Морфометрические особенности терминальных отделов желчевыводящих путей в аспекте выполнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Материалы 35-й конф. молодых ученых и 59-й науч. студ. конф. - Смоленск, 2007. - С. 52-53.

17. Ульянов, В.Ю. Анализ негативных последствий эндоскопических вмешательств на терминальных отделах желчевыводящих путей / В.Ю.Ульянов // Вестник Рос. Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - С.718.

18. Ульянов, В.Ю. Острый постпапиллотомический холангит / В.Ю.Ульянов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Труды межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 239-241.

19. Ульянов, В.Ю. Анализ ошибок, возникающих при выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Труды межрег. науч.-практ. конф. - Пенза, 2007. -

C.241-243.

20. Ульянов, В.Ю. Метод, повышающий эффективность внутрипротоковых вмешательств на внепеченочных желчных путях / В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков // Материалы III Всерос. Бурденковской студенческой науч. конф. - Воронеж, 2007. - С. 322-323.

21. Ульянов, В.Ю. Анатомические причины неудач и осложнений чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов, Е.В.Ульянова // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: Материалы 10-й юбил. итоговой открытой межрег.

науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием, поев. 20-летию Кировской ГМА / Вятский медицинский вестник. - 2007. - №1. - С. 20-21.

22. Ульянов, В.Ю. Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства при опухолевой обструкции внепеченочных желчных путей / В.Ю.Ульянов. К.В.Чуенков, Г.А.Блувштейн // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 2. - С.66.

23. Ульянов, В.Ю. Применение чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при экстренной патологии органов билиопанкреатодуоденальной области / Г.А.Блувштейн, К.В.Чуенков, В.Ю.Ульянов // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 2. - С. 13.

24. Ульянов, В.Ю. Морфологическое обоснование негативных сторон чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Материалы Междунар. дистанционной науч.-практ. конф., поев. 110-летию со дня рожд. проф. А.П.Соколова. -Пермь, 2007. - С. 196-198.

25. Ульянов, В.Ю. Анатомические и структурные изменения, лежащие в основе неудач и осложнений эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и па-пиллосфинктеротомии / Г.А.Блувштейн, В.Ю.Ульянов // Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.С.Горбунова.-Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2007. -С. 23-25.

26. Ульянов, В.Ю. Послеоперационное ведение и реабилитация больных, перенесших чреспапиллярные эндоскопические вмешательства /В.Ю.Ульянов, Е.В.Ульянова // Сибирский вестник гелатологии и гастроэнтерологии / Научно-практический журнал Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2007. - № 21. - С. 138-139.

27. Ульянов, В.Ю. Оптимизация подходов к профилактике осложнений чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Актуальные вопросы неотложной хирургии (клиника, диагностика острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота): Материалы Рос. науч.-практ. конф. - Курск, 2007. - С. 247-249.

28. Ульянов, В.Ю.Отдапенные осложнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Травма груди. Гнойно-септические и другие осложнения в хирургии: Материалы юбил. межрег. науч.-практ. конф. хирургов - Балаково, 2007.-С. 118-119.

29. Ульянов, В.Ю. Результаты применения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при билиарной обструкции / Г.А.Блувштейн, В.Ю.Ульянов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 41.

30. Ульянов, В.Ю. Классификация негативных последствий чреспапиллярных эндоскопических вмешательств /В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков //Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы III Поволжской межобл. конф. хирургов. - Саратов, 2007. -С.41.

31. Ульянов, В.Ю. Трудности канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки на этапе анестезиологического обеспечения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов, К.В.Чуенков, Е.В.Ульянова //Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы III Поволжской межобл. конф. хирургов. - Саратов, 2007. - С. 40.

32. Ульянов, В.Ю. Ятрогенные осложнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов //Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы III Поволжской межобл. конф. хирур. - Саратов, 2007. - С. 39.

33. Ульянов, В.Ю. Результаты применения органопротективной методики выполнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств в отношении паренхимы поджелудочной железы / К.В.Чуенков, В.Ю.Ульянов // Современные проблемы хирургии: Сб. тр. науч.-практ. юбил. конф., поев. 5-летию каф. общей хирургии СПб МАПО. - СПб., 2007. - С. 216.

34. Ульянов, В.Ю. О негативных последствиях чреспапиллярных эндоскопических вмешательств и мерах их профилактики / В.Ю.Ульянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 112-119.

35. Ульянов, В.Ю. Дуоденохоледохеальный рефлюкс, как позднее осложнение чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // Вестник РГМУ. -2008. - №2 (61). - С.139.

36. Ульянов, В.Ю. Рекомендации по обследованию пациентов перед выполнением чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / Е.В.Ульянова, В.Ю.Ульянов // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2 (61). - С. 140.

37. Ульянов, В.Ю. Типологические характеристики внепеченочных желчных путей / В.Ю.Ульянов // Морфология. - 2008. - № 2. - С.140.

38. Ульянов, В.Ю. Анатомо - типологические особенности, определяющие исходы чреспапиллярных эндоскопических вмешательств / В.Ю.Ульянов // III Должа-новские чтения: Материалы конф. - Воронеж, 2007. - С.104-109.

Подписано в печать 22.05.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 104.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием эндоскопии и эндоскопической хирургии, в том числе чреспапиллярных эндоскопических вмешательств, выполняемых при патологии выводных протоков печени и поджелудочной железы [15, 52. 54, 155].

В силу своих преимуществ чреспапиллярные эндоскопические вмешательства стали альтернативой традиционным «открытым» хирургическим способам лечения патологии органов билиопанкреатодуоденальной зоны [24, 92, 105, 169]. Преимущества чреспапиллярных эндоскопических вмешательств заключаются в их малой травматичности без ущерба для радикальности, косметическом эффекте, возможности выполнения у соматически тяжелых и пожилых пациентов, снижении сроков пребывания в стационаре, нетрудоспособности и реабилитации, т.е. в экономических преимуществах [12, 72, 203], поэтому научно-практический интерес представляет выяснение причин трудностей, неудач, осложнений и ошибок, возникающих в ходе чреспапиллярных эндоскопических вмешательств [6, 125, 146,158].

Между тем, этот вопрос освещен в литературе недостаточно: описаны лишь отдельные случаи неудовлетворительных результатов, сведения о них не систематизировались, имеются значительные расхождения данных о частоте их встречаемости, не рассматривались возможные меры коррекции и профилактики с учетом типов телосложения пациентов, индивидуально-типологических особенностей формы живота, двенадцатиперстной кишки, вариантной анатомии выводных протоков печени, поджелудочной железы. Отмеченные пробелы не позволили до сих пор разработать алгоритм индивидуализированного выбора техники и тактики чреспапиллярных эндоскопических вмешательств. Решение данной проблемы важно для дальнейшего развития эндоскопического направления в хирургии [1, 23. 64, 68. 90, 153.214].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств, индивидуализировав их технику и тактику, на основании вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей формы живота и двенадцатиперстной кишки у больных различного типа телосложения. I

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Определить типы телосложения больных, индивидуально-типологические особенности форм живота и двенадцатиперстной кишки, анатомические варианты впадения выводных протоков печени и поджелудочной железы и частоту их встречаемости.

2. Выявить индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени и поджелудочной железы, влияющие на результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных различного» телосложениями формой живота.

3". Спланировать проведение' чреспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом- прогностически^ значимых вариантов- индивидуальной, изменчивости морфологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике неудовлетворительных результатов чреспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом вариантной анатомии выводных протоков печени и поджелудочной железы, индивидуально-типологических особенностей формы живота у больных различного типа телосложения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Систематизированы и дополнены данные о причинах возникновения неудовлетворительных результатов эндоскопических операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Выявленные индивидуальные анатомические особенности выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют имеющиеся в литературе разрозненные сведения по этому вопросу, знание которых крайне необходимо в интра- и послеоперационном периодах для профилактики неудовлетворительных результатов, в основе которых могут лежать трудности, неудачи, осложнения и ошибки оперативно-технического характера.

Разработан алгоритм индивидуально-типологического подхода к выполнению чреспапиллярных эндоскопических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные об индивидуально-типологической изменчивости выводных протоков печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки существенно дополняют новыми сведениями медицинскую антропологию.

Данные о вариабельности строения выводных протоков печени и поджелудочной железы используются в учебном процессе кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии.

Результаты исследования используются в практической работе эндоскопических и хирургических отделений городских клинических больниц №2, №6.

Применение в клинической практике индивидуализированного алгоритма выбора тактики и техники чреспапиллярных эндоскопических вмешательств позволяет создать наиболее оптимальные условия для выполнения оперативных приемов, сократить сроки лечения в 1,5 раза, уменьшить частоту возникновения неудовлетворительных результатов на 48,1% и летальность до 0,8%.

АППРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: содержательно-технологические и нормативно-правовые t 5 аспекты» (Заречный, .2005); III Поволжской Межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); совместном заседании кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева, кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета им. F.H. Захаровой; кафедры анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» и кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» (Саратов, 2008).

По теме диссертационного исследования опубликовано 38 работ, из них б г в журналах, включенных : в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных: результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени; доктора: и кандидата медицинских наук. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения - «Алгоритм действий при. выполнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2747 от 12.02.08 г.), «Классификация? негативных последствий чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2748 от 12.02.08 г.), «Метод органопротекции паренхимы поджелудочной железы при вьшолнении чреспапиллярных эндоскопических вмешательств» (№ 2749 от 12.02.08 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 26 рисунками, приведены выписки из . 20 историй болезней. Список литературы представлен 223 источниками, среди которых 152 отечественйых и 71 - зарубежных.

выводы

1. Неудовлетворительные ■ результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств опосредованы трудностями (6,9%), неудачами (4,6%), осложнениями (16,2%) и ошибками (4,6%): трудности -невозможностью канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и контрастирования протоковых систем; неудачи - индивидуально-типологическими особенностями топографии органов билиопанкреатодуоденальной зоны; осложнения - нарушениями техники выполнения оперативных приемов; ошибки - отклонениями от методических и тактико-технологических принципов выполнения вмешательств.

2. На результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств в 7,6% наблюдений влияют индивидуальные анатомические особенности пациентов. Трудности канюляции связаны с деформацией, отсутствием, малыми размерами, гипермобильностью и конусовидной формой большого сосочка и индивидуальной топографией двенадцатиперстной кишки -повышенной складчатостью слизистой оболочки, Рубцовыми процессами, наличием дивертикулов. Трудности контрастирования обусловлены наличием аномалий строения двенадцатиперстной кишки (дивертикулы). Изменения ампулярной части (аденома) и извитость общего желчного протока, варианты впадения пузырного протока и протока поджелудочной железы, а также аномальное панкреатобилиарное соустье являются причиной неудач чреспапиллярных эндоскопических вмешательств.

3. Для больных с мезоморфным типом телосложения наиболее характерна овальная форма живота (71,5%), с долихоморфным - грушевидная форма живота, узким концом, направленным вверх (79,4%), с брахиморфным - грушевидная форма живота, узким концом, направленным вниз (58,4%).

4. У пациентов с овальной формой живота встречается выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним (45,2%) или нижним (43,4%) изгибами, у больных с грушевидной формой живота, узким концом, направленным вверх - подковообразная форма двенадцатиперстной кишки (63,6%), у пациентов с грушевидной формой живота,, узким концом, направленным вниз - выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (54,1%)

5. Для пациентов с мезоморфным типом телосложения характерны выпрямленная с невыраженным верхним изгибом и выпрямленная с невыраженным нижним изгибом формы двенадцатиперстной кишки (по 36,5%), с долихоморфным - подковообразная форма двенадцатиперстной кишки (55,9%), с брахиморфным - выпрямленная форма двенадцатиперстной кишки с невыраженными верхним и нижним изгибами (4.1,7%).

6. У пациентов с долихоморфным типом телосложения расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки статистически достоверно- больше, чем у больных с мезоморфным типом телосложения (р<0,001). У больных с брахиморфным типом телосложения обнаружено^ наименьшее расстояние от привратника до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при этом оно статистически достоверно отличается? от группы пациентов, как с мезоморфным типом телосложения, так и с долихоморфным.

7. У пациентов с долихоморфным типом телосложения величина угла между общим желчным протоком и вертикальной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки статистически достоверно меньше (р<0,05), чем у больных с'мезоморфным типом телосложения. У больных с брахиморфным типом телосложения обнаружена наибольшая величина угла, при этом обнаружены статистически достоверные различия по сравнению с группами мезоморфного (р<0001) и долихоморфного типа телосложения (р<0001).

8. Величина угла между протоком поджелудочной железы и вертикальной; осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки у больных с долихоморфным типом телосложения статистически достоверно меньше (р<0,005) по сравнению с группой пациентов мезоморфного типа телосложения. Наибольшая величина угла наблюдается у больных с брахиморфным типом телосложения, что статистически достоверно больше по сравнению с группой пациентов мезоморфного (р<0,05) и долихоморфного типов телосложения (р<0,001).

9. Разработанные меры профилактики неудовлетворительных результатов чреспапиллярных эндоскопических вмешательств на основании индивидуально-типологической характеристики больных и связанной с ней локальной соматической конституцией органов билиопанкреатодуоденальной зоны, снижают риск возникновения неудовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения пациентов с патологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны определяется индивидуально-типологическим подходом к выбору наиболее рациональных лечебных мероприятий в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей органов билиопанкреатодуоденальной зоны и типологических характеристик пациентов, в связи с чем необходимо проводить не только тщательное медицинское, но и анатомо-антропологическое обследование с изучением типа телосложения, формы живота и двенадцатиперстной кишки, топографии большого сосочка для прогнозирования возможных неудовлетворительных результатов чреспапиллярных эндоскопических вмешательств уже в предоперационном периоде.

2. Для оценки возможности выполнения оперативных приемов необходимо учитывать предложенные анатомические ориентиры - форму большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его устья, соотношения углов между общим желчным протоком и продольной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки, протоком поджелудочной железы и продольной осью нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

3. Наиболее оптимальные условия для выполнения дуоденоскопии, канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки, контрастирования протоковых систем печени и поджелудочной железы, выполнения и завершения оперативных приемов имеются при наличии у обследованных лиц долихоморфного типа телосложения с подковообразной формой двенадцатиперстной кишки, а также мезоморфного типа телосложения с выпрямленной с невыраженным нижним изгибом формой двенадцатиперстной кишки, что дает возможность подтягивания нисходящей части двенадцатиперстной кишки вдоль продольной оси и фиксации ее в этом положении, что делает большой сосочек двенадцатиперстной кишки и его устье более стационарными.

4. Выполнение канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и последующих оперативных приемов с наименьшими трудностями осуществляется при мезоморфном и брахиморфном типах телосложения. При долихоморфном типе телосложения трудности выполнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств определяются длинами рабочих частей дуоденоскопа, а также нарушением соразмерности углов, необходимыми для успешной селективной канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

5. Локализация большого сосочка не оказывает влияния на результаты чреспапиллярных эндоскопических вмешательств.

6. Оптимальные условия для выполнения чреспапиллярных эндоскопических вмешательств создаются при полушаровидной форме большого сосочка двенадцатиперстной кишки - количество пробных канюляций и неудач контрастирования при этом минимально. Коническая форма большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяет трудности канюляции ввиду избыточной мобильности, однако, если канюлировать устье удается, то остальные этапы вмешательства осуществляются без особенностей. Плоская форма большого сосочка двенадцатиперстной кишки рассматривается как наиболее сложная из-за трудностей канюляции и визуализации рассекаемых тканей.

7. • Развитие негативных последствий чреспапиллярных эндоскопических вмешательств форма устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки не определяет, однако, влияет на время, затраченное на канюляцию и кратность попыток. При наличии рваной, щелевидной или строго определенной формы устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки время и кратность попыток канюляций меньше, чем при наличии ворсинчатой или зернистой форйы.

8. Наличие угла впадения общего желчного протока к вертикали нисходящей части двенадцатиперстной кишки в пределах 19-68° определяет увеличение продолжительности селективной канюляции устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и выполнения оперативных приемов вследствие ограниченности операционного поля.

9. При наличии величины угла впадения протока поджелудочной железы к вертикали нисходящей части двенадцатиперстной кишки, равной 36 — 47° риск случайной канюляции и контрастирования протока поджелудочной железы, а также необоснованной вирсунготомии возрастает. При наличии величины угла в пределах 17-37° вероятность этих негативных последствий меньше.