Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Заболевание большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты

Актуальность проблемыВ настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС) [16, 17, 46, 48, 151].

Патологические изменения БДС имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли [8, 18, 21, 114, 159, 330, 338, 406, 430].

По данным литературы, рак БДС составляет 11,7-24,5% от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Аденома БДС отмечается лишь у 0,15% эндоскопических исследований по поводу механической желтухи, а у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) эта цифра колеблется от 1,8 до 9,6% [10, 21, 29, 36, 360, 404].

Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевы-водящих путях и поджелудочной железе [46, 128, 129, 158].

Различные данные о частоте стеноза БДС обусловлены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреато-дуоденальной зоны.

Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается, в среднем, у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение, имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5—10% [13, 14, 22, 27, 118, 144, 177, 227, 290, 356, 359].

Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков — главная причина выполнения повторных операций на билиарной системе. Основной причиной их является наличие лигатур стенки внепеченочных желчных протоков (ВЖП) из нерассасывающего материала, длительно стоящие наружные дренажи желчных протоков, стенты, посттравматические стриктуры ВЖП [73, 94, 128, 285, 293].

По данным разных авторов летальность после «традиционных» операций на высоте желтухи достигает 8—10%, а у пациентов старше 60 лет -15-20% [46, 50, 122, 129].

Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства и, в конечном счете, его эффективность у больных с дис-тальным блоком желчевыводящих путей определяется своевременностью установления точного топического диагноза, определения степени распространенности патологического процесса.

Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции би-лиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.

Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют получить ответ на все поставленные вопросы [30, 78, 80, 84, 110, 172, 203, 395].

Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны, в том числе и заболеваний БДС [35, 36, 41, 85, 180, 275,419,437, 450,453].

ЭРХПГ, наряду с малой травматичностью, позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных, ввиду чего этот метод в диагностике патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны сегодня признан первоочередным [91, 105, 132, 134, 183,256].

Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопических симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС. Это обусловлено, главным образом, тем, что основной опыт применения ЭРХПГ накоплен в диагностике холе-дохолитиаза, а ее применение у больных с заболеваниями БДС описано лишь в отдельных работах [129, 130, 164, 192, 291, 312, 314, 327, 344, 363, 390, 398].

Кроме того, остается также неясной связь между степенью морфологических изменений в БДС у больных с доброкачественными заболеваниями и выраженностью рентгено-эндоскопических симптомов.

Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некоррегированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства [50, 169, 178, 204, 250].

Все это диктует необходимость улучшения результатов диагностики заболеваний БДС путем окончательного уточнения их визуальных и рентгено-эндоскопических признаков.

Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций (бужирование, наложение билиодигестивных анастомозов, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, в том числе с па-пиллосфинктеропластикой, панкреатодуоденальная резекция), а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление и электроэксцизия аденом, механическая литоэкстракция, механическая ли-тотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков) [2, 19, 24, 28, 40, 44, 69, 111, 170, 194, 315, 342, 372, 385, 405, 465].

ЭПСТ обеспечила возможность лечения большого контингента больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота осложнений и летальности после ЭПСТ в несколько раз ниже аналогичных показателей при полостных операциях. ЭПСТ стала операцией выбора не только у больных с ПХЭС и осложненными формами ЖКБ, имеющих высокую степень операционного риска, но и важным этапом в лечении больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС [12, 15, 25, 42, 45, 79, 188, 189, 232, 262, 305, 362, 365, 440, 503].

Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюля-ций составляет от 4 до 28% случаев. Особенно трудности при канюляции отмечаются при стенозе БДС, что сопровождается значительным числом неудачи осложнений. Причины повышенной частоты осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [20, 75, 125, 181, 219, 240, 289, 292, 300, 301, 309, 343, 346, 451].

До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.

Цель исследованияСовершенствование методов диагностики и эндоскопических вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения больных с заболеваниями БДС.

Задачи исследования1. Определить структуру заболеваний органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны, ведущих к поражению БДС, и дать клиническую характеристику больных.

2. Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.

3. Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.

4. Оценить результаты применения различных эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболеваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.

5. Определить роль и место эндоскопических вмешательств при ракеБДС.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.

7. На основании полученных данных разработать классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.

Научная новизнаНа основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика больных с заболеваниями БДС доброкачественного и злокачестжелчи, панкреатическом, желудочном и кишечном соках. Повторяющиеся механические и химические раздражения слизистой оболочки ампулы БДС приводят в итоге к нарушению координации работы сфинктеров терминального отдела общего желчного и главного панкреатического протоков и БДС, результатом чего является развитие папиллита [87, 177].

Папиллит, возникающий на фоне дисфункции сфинктеров дисталь-ной части желчного «дерева», приводит к нарушению пассажа желчи и панкреатического сока через устье БДС, желчной гипертензии, холангиту, дистрофии и склерозу тканей, причем наибольшая выраженность органических изменений наблюдаются при этом в БДС и терминальном отделе общего желчного протока [87, 110, 135, 429]. Процесс практически сразу приобретает характер «замкнутого круга» и достаточно быстро приводит к развитию необратимых морфологических изменений в БДС [8, 52, 61, 63, 64].

Микроскопические изменения, сопровождающие стеноз БДС, могут быть различным и в зависимости от стадии заболевания — от отека и лейкоцитарной инфильтрации в остром периоде до склеротических изменений, нередко с гиперплазией желез, в хронической стадии [8, 66, 116, 143, 215].

В основе вторичного стеноза БДС лежат воспалительные и рубцово-склеротические изменения сосочка. Эти изменения ведут к нарушению проходимости желчных и панкреатических протоков с последующим развитием патологических изменений в желчных путях, печени, поджелудочной железе [48, 138, 139].

Хронические воспалительные изменения сосочка подразделяются на три формы: аденоматозный хронический папиллит, аденомиоматозный хронический папиллит и атрофическо-склеротический хронический папиллит. Для каждой формы папиллита имеется характерное изменение доли основных структурных компонентов: увеличение объема желез при аденоматозном папиллите, желез и мышц при аденомиоматозном папиллите, соединительной ткани при атрофическо-склеротическом папиллите [296].

По данным одних авторов, на долю изменений БДС, возникающих в результате желчнокаменной болезни, приходится 85—95% всех заболеваний сосочка. В основе стеноза сосочка лежат 5 факторов:1. Гипертрофия или гиперплазия мышечных сфинктеров сосочка;2. Воспалительная инфильтрация мышц;3. Гиперплазия желез стенки сосочка;4. Отек стенки и мышечных сфинктеров;5. Поражения БДС, связанные с заболеваниями двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, околососочковые дивертикулы) [48].

Кроме того, имеется поражение складок-клапанов сосочка при желчнокаменной болезни. Это расценивается как следствие их воспалительных изменений. Гиперпластические изменения слизистой оболочки сосочка являются результатом хронического воспаления при патологии желчевыводящих путей [48, 87, 151].

Аденоматозный хронический папиллит встречается при желчнокаменной болезни в 34,3% наблюдений, аденомиоматозный только в 12,5%, атрофическо-склеротический папиллит в большинстве случаев - 53,2% [8, 48, 282, 360].

Среди гиперпластических процессов желез БДС различают три варианта распространенности: очаговая гиперплазия, диффузно-очаговая и диффузная [8, 70, 140]. Основным местом их распространения является стенка общего канала сосочка, стенка интрамурального отдела общего желчного протока, реже - межпротоковая перегородка и наиболее редко — стенка интрамурального отдела главного панкреатического протока.

Атрофическо-склеротический хронический папиллит характеризуется выраженной атрофией железистых и мышечных структур БДС, развитием диффузного склероза его стенки. Изменения имеют относительно равномерный характер, отличие от очаговости, часто наблюдаемой при гиперпластических папиллитах. Стенка интрамурального отдела общего желчного протока во всех случаях подвергается более выраженным изменениям. Постоянно наблюдаются изъязвления эпителия протока, его дистрофические изменения и десквамация в просвет канала. Воспалительный инфильтрат локализуется преимущественно в области повреждении эпителия. Высоко характерной особенностью атрофическо-склеротического па-пиллита является отсутствие в эпителии бокаловидных клеток.

Морфологические изменения в БДС в виде воспалительно-дегенеративных изменений стромы, полипозных разрастаний, гиперплазии желез, а также гипертрофии мышечного слоя у больных с патологией гепа-топанкреатодуоденальной системы обнаруживаются очень часто [8, 48, 70, 117, 141, 151,215,406].

Вместе с тем, по данным других исследований, у 25^47,1% больных желчнокаменной болезнью изменения нормальной морфологической картины БДС отсутствуют или имеют незначительный характер [8, 70, 143].

Подобную разницу в морфологическом состоянии БДС до сих пор принято объяснять низкой диагностической эффективностью дуоденоби-опсии, отражающей состояние слизистой двенадцатиперстной кишки, покрывающей ампулу БДС, в то время как истинную информацию о состоянии БДС может дать только исследование его ткани, взятой из передней стенки ампулы после трансдуоденальной или эндоскопической папилло-сфинктеротомии, либо при исследовании секционного материала [18, 42, 46, 85, 126, 152, 190, 228, 261].

Помимо стенозирующего поражения БДС и терминального отдела холедоха, одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни является холедохолитиаз. Частота холедохолитиаза по данным разных авторов составляет от 5 до 18%. Согласно данным литературы, стенотиче-ские изменения терминального отдела холедоха и БДС наблюдаются у 4050% больных с холедохолитиазом [13, 14, 27, 37, 114, 118, 128, 131, 200, 398,401].

Нередко камни образуются в желчных протоках после перенесенных операций на желчных путях. Основной причиной их образования является наличие лигатур стенки внепеченочных желчных протоков из нерассасы-вающегося материала, длительно стоящие дренажные трубки желчных протоков, стенты, посттравматические стриктуры ВПЖ [46, 129, 130, 115, 192,304, 442,444, 490].

Существенную роль в образовании камней на лигатурах, инкрустации солями дренажных трубок и стентов желчных протоков, устанавливаемых на длительное время, играет высокая литогенность желчи. Лито-генность желчи возрастает при повышении содержания в ней холестерина и уменьшении количества фосфолипидов и желчных кислот. Известно, что повышенное содержание эстрогенов, применение инсулина, сандостатина также повышают литогенность желчи.

Наличие конкрементов обусловливает холестаз и гипертензию в желчевыводящей системе, что приводит к обструкции желчных путей и механической желтухе. Миграция конкрементов в протоковой системе вызывает приступы печеночных колик, а травмирование слизистой протоков приводит к воспалительным процессам и формированию в последующем стриктур терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки [74, 394, 415, 418, 447, 481].

Стриктуры БДС, вклинившиеся камни терминальных отделов желче-выводящих протоков являются причиной возникновения деструктивных форм панкреатита, холецистопанкреатита, а холестаз создает прекрасные условия для контаминации инфекции в билиарный тракт с последующим развитием эндотоксикоза [313, 370, 371, 377, 379, 393, 402, 403, 411, 420, 504].

Современный уровень развития медицины позволяет достаточно эффективно оценивать состояние органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у большинства больных [21, 26, 27, 58, 114, 212, 217, 218, 264].

Вместе с тем, диагностика доброкачественного стеноза БДС до настоящего времени остается трудной задачей. Причины этого кроются в отсутствии специфической клинической картины заболевания и изменений лабораторных данных, а также в сочетанном характере патологии у большинства пациентов [46, 128, 143, 159, 164, 192].

Сложностью является то, что на основании клинических и лабораторных данных у больных можно лишь заподозрить нарушение проходимости протоковых систем печени и поджелудочной железы на уровне ампулы БДС. Точно установить диагноз доброкачественного стеноза БДС на основании клинико-лабораторных данных практически нельзя, так как сходными симптомами проявляет себя целый ряд других патологических состояний (холедохолитиаз, холангит, дуоденостаз и т.д.) [421].

Известно, что папиллостенозы клинически проявляются в трех основных формах: 1) билиарной — протекающей в виде печеночных колик различной степени выраженности, хронического холецистита, а также вне-печеночного холестаза, вплоть до механической желтухи; 2) панкреатической - протекающей как хронический рецидивирующий или болевой панкреатит и 3) смешанной — характеризующейся сочетанной билиарной и панкреатической симптоматикой [46, 48, 129, 158].

Достаточно часто в начальных стадиях заболевания, когда отсутствуют характерные клинические проявления, диагностика папиллостеноза представляет значительные трудности. Поэтому точная дооперационная диагностика доброкачественного стеноза БДС может быть основана только на применении комплекса лабораторных и специальных инструментальных методов. Из методов лабораторной диагностики наиболее важными являются биохимическое исследование крови и мочи, также секреторной функции поджелудочной железы, что позволяет определить лишь выраженные проявления оттока желчи и панкреатического секрета (повышение уровней сывороточного билирубина, аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы, щелочной фосфотазы, изменение химического и энзимного состава непосредственно секрета поджелудочной железы и амила-зурию).

Наиболее распространенным в настоящее время методом доопераци-онной диагностики заболеваний печени и поджелудочной железы является ультразвуковое сканирование, позволяющее судить о состоянии внепече-ночных желчных протоков (холецистит, холедохолитиаз, панкреатит, желчную гипертензию) и не дающее возможности достоверно судить о состоянии терминального отдела общего желчного протока и БДС. В норме при УЗИ внутренний просвет холедоха колеблется от 2 до 7 мм, а непосредственно БДС не визуализируется. Расширение просвета холедоха более 8 мм многими авторами признается достоверным признаком билиар-ной гипертензии. Косвенными признаками патологического изменения непосредственно зоны Одди являются равномерное расширение на всем протяжении просвета желчного и/или панкреатического протока. Главный панкреатический проток (Г1Ш) при отсутствии панкреатической гипертензии определяется обычно в 30-54% случаев и представляет прямолинейную трубчатую структуру диаметром не более 1 мм. Наличие панкреатической гипертензии в результате окклюзии в дистальной части протока приводит к постоянному или временному расширению просвета вирсунгова протока. Диагностическим критерием протоковой гипертензии ГПП служит расширение его более 1 мм в теле поджелудочной железы [30, 45, 46, 102, 129, 130,212].

В последние десятилетия для диагностики гепатопанкреато-дуоденального рака перспективным оказалось изучение анатомо-топографических и функциональных особенностей поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей методом радиоиндикации. Радиоизотопная сцинтикография выполняется с целью дифференциальной диагностики желтух и определения уровня расположения препятствия для оттока желчи из печени. Для проведения исследования используются препараты, синтезированные на основе аминодиацетиловой кислоты и короткоживущего радионуклеида 99mTe (99тТе - ХИДА). Механическая непроходимость желчных путей вызывает изменение функционального состояния печени и ее морфологической структуры, что сказывается на способности печеночной клетки выделять радиоактивное вещество в желчные протоки. Использование специальных сцинтилляционных гамма-камер дает возможность получения сцинтикограмм, по которым делается заключение о функциональной способности печени, а в случае сохранения желчевыделительной функции печени оказывается возможным установить уровень расположения препятствия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Но радиоизотопное исследование как метод диагностики рака органов гепато-панкреатодуоденальной зоны широкого распространения в клинической практике не получил [18, 45, 110, 158].

Методы непрямой холеграфии позволяют судить о патологии холе-доха лишь у 25-50% пациентов, при этом не характеризуя изменения области БДС, поэтому в последнее десятилетие практически не применяются в клинической практике с этой целью [46, 158].

Долгое время основным методом диагностики доброкачественного стеноза БДС при первичных и повторных операциях на внепеченочных желчных протоках была интраоперационная холангиография, в том числе в сочетании с рентгено-телевизионной холангиоскопией [46, 129, 130, 143, 220].

Применение указанного метода позволяло с большой достоверностью выявить прямые (конусовидное или тубулярное сужение просвета ампулы БДС) и косвенные (замедление пассажа контрастного вещества через устье сосочка, компенсаторная эктазия желчных протоков, рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток) признаки доброкачественного стеноза БДС у большинства больных. Рентгено-телевизионная холангиоскопия, кроме того, позволяла оценить функциональное состояние сфинктера ампулы БДС [97, 102, 158, 220].

Для оценки проходимости устья БДС одновременно с этим были предприняты попытки внутриоперационного исследования гидродинамики этой зоны.

Наибольшее распространение получили методы внутриоперацион-ной манометрии (определения исходного давления и давления наполнения в общем желчном протоке) и внутриоперационной дебитоманометрии (определения количества жидкости, проходящей через устье БДС под постоянным давлением в единицу времени) [45, 46, 158, 423].

Результаты применения этих методов позволили даже разработать клиническую классификацию степеней доброкачественного стеноза БДС в зависимости от выраженности гидродинамических расстройств.

Однако в результате дальнейших исследований было обнаружено, что гидродинамические методы диагностики доброкачественного стеноза БДС не обладают необходимой диагностической достоверностью, так как дают информацию о работе сфинктеров терминального отдела общего желчного протока и БДС, а не отражают глубину морфологических и функциональных изменений в сосочке [159].

Другим внутриоперационным методом диагностики доброкачественного стеноза БДС является применение калиброванных зондов. Считается, что с их помощью можно установить степень органического сужения устья БДС: так, свободное прохождение зонда диаметром 3-4 мм через устье сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки свидетельствует об отсутствии явлений стеноза, затруднение или невозможность проведения зонда диаметром 3 мм является признаком стеноза устья БДС.

Одновременно с этим считается, что при ревизии устья БДС с помощью зонда всегда имеется опасность перфорации стенки общего желчного протока и возникновения ложного хода, а вследствие растяжения и частичного разрыва стенки ампулы сосочка легко провести зонды диаметром 3-4 мм через устье БДС даже при наличии стеноза [46, 129, 130].

Считается также, что определенную диагностическую ценность при доброкачественном стенозе БДС имеет внутриоперационная холедохоско-пия, с помощью которой можно выявить его характерные признаки, а именно: точечное сужение просвета на уровне ампулы сосочка, отсутствие видимых сокращений его сфинктера, невозможность проведения эндоскопа через устье сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки. Однако решающего значения в диагностике доброкачественного стеноза БДС холе-дохоскопия так и не приобрела [46, 129, 192].

В настоящее время ведущим инструментальным методом диагностики стенозирующих заболеваний БДС является ЭРХПГ [35, 36, 85, 264, 333].

Ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) с применением дуоденоскопа в 1970 году выполнил I. Oi [424]. Вопросы проведения исследования подробно изложены в литературе последних лет. Техника проведения ЭРХПГ стандартна и включает в себя: гастродуоденоскопию с помощью дуоденоскопа; детальный осмотр БДС и околососочковой области с верификацией малого дуоденального сосочка; катетеризацию БДС канюлей с наружным диаметром 1,7 мм; рентгенологическое исследование ге-патопанкреатодуоденальных протоков после ретроградного введения в них контрастного вещества [18, 35, 42, 98, 152, 162, 180, 196, 199, 222].

ЭРХПГ, обладая малой травматичностью, позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 86-96% больных [31, 36, 41, 106, 132, 134, 260, 267, 275]. Частота осложнений после исследования колеблется в широких пределах от 0,8 до 36% по данным различных авторов и в среднем составляет 2-7%. Наиболее частыми осложнениями являются острый панкреатит и холангит, летальность при этом составляет 0,001-0,8% [28, 42, 46, 47, 76, 98, 124, 200, 334].

В рентгенологической семиотике заболеваний желчных протоков и ГПП накоплен определенный опыт, тем не менее, интерпретация данныхисследования при стенозирующих изменениях БДС все еще лишена объективной оценки [327, 331].

Считается, что характерными рентгено-эндоскопическими симптомами доброкачественного стеноза БДС является нарушение эвакуации контраста через его устье и компенсаторное супрастенотическое расширение общего желчного протока и протоков поджелудочной железы [42, 46, 77, 85, 264, 267, 479]. Суждение о наличии билиарной гипертензии при отсутствии холедохолитиаза, а именно, о расширении желчного протока и нарушении его опорожнения, до последнего времени остается неоднозначным. Так, разные авторы при холангиографии считают расширенным диаметр желчного протока более 6 мм, 8 мм, 10 мм, 12 мм и 15 мм, а время, необходимое на полную эвакуацию контрастного вещества из желчного дерева, расценивают как замедленное, если оно превышает 15 мин., 30 мин., 40 мин. и 45 мин. Отдельные исследователи вообще не склонны к количественным характеристикам рентгенограмм, а придают значение лишь качественным признакам - «расширение просвета протока», «задержка эвакуации», симптом «писчего пера». В тоже время многие зарубежные авторы для оценки данных ЭРХПГ в последние годы используют следующие критерии: расширение холедоха более 12 мм, задержка эвакуации 10 мл контрастного вещества более 45 мин.

Оценка состояния ГПП имеет немаловажное, а иногда ведущее значение в диагностике доброкачественного стеноза БДС. Интерпретация данных рентгенологического исследования вирсунгова протока, также как и холедоха, неоднозначна в разных исследованиях. В норме на дуктограм-мах ГПП в области головки поджелудочной железы имеет ширину не более 3-7 мм и постепенно сужается к хвосту железы, а контрастное вещество (1—2 мл) в норме эвакуируется в двенадцатиперстную кишку за 2—5 мин. или не позднее 9—10 мин. Показатели эвакуации контраста, превышающие эти значения, расцениваются как патологические [134, 158, 196, 199, 260, 261].

Компенсаторная эктазия общего желчного протока с задержкой эвакуации контрастного вещества из его просвета у больных с доброкачественным стенозом БДС считается важнейшим рентгенологическим симптомом этого заболевания, а ее степень лежит в основе современной рентгено-эндоскопической классификации степени доброкачественного стеноза БДС [127].

Для характеристики стенозов JI.K. Соколов (1988 г.) с соавторами ввел понятие протяженности и выраженности сужения. Выделено три степени сужения:1 степень — фиброзно-склеротический процесс захватывает только фатеров канал, то есть поражает в основном сфинктер Одди. Протяженность его до 0,6 см;2 степень — фиброзно-склеротический процесс распространяется на дистальную часть собственных сфинктеров холедоха и главного панкреатического протока поджелудочной железы. Протяженность - до 1,5 см;3 степень - склеротический процесс распространяется на всю зону терминальных замыкающих сфинктеров. Протяженность его составляет до 2,5 см.

Выраженность стеноза определяется 4 стадиями:Стадия А - отражающая формирование стеноза — наиболее сложная в определении стадия. О ней можно говорить в случаях, когда эндоскопически определяются незначительные признаки хронического воспаления БДС, а при контрастировании желчных протоков появляются признаки начальной гипертензии в них, выражающиеся незначительным кратковременным расширением просвета (0,05-0,1 см больше нормы);Стадия В - просвет фатерова канала и терминального отдела холедоха сужены до 0,5 см на любом протяжении. Ширина внепеченочного желчного протока не превышает 1,5-1,8 см. Внутрипеченочные протоки не расширены;Стадия С - просвет зоны терминальных замыкающих сфинктеров сужен до 0,3 см. Внепеченочные протоки расширены до 1,9 см. Внутрипе-ченочные протоки не изменены;Стадия D — максимальное сужение фатерова канала и терминального отдела холедоха. Расширены вне- и внутрипеченочные желчные протоки.

Таким образом, при характеристике стеноза в каждом конкретном случае определяется его протяженность и выраженность сужения (IA ст., ИВ ст. и т.д.).

Признаком, указывающим на доброкачественный характер стенози-рующего процесса, является сохранение сократительной способности в зоне терминальных замыкающих сфинктеров, измененных фиброзно-склеротическим процессом. Сокращение и расслабление сфинктеров отчетливо видно при рентгенотелевизионном просвечивании, при анализе прицельных снимков, а также при кинопроекции рентгено-кинодокумента или просмотре видеозаписи [87, 110, 261, 267].

Вместе с тем в оценке рентгено-эндоскопических симптомов у больных с доброкачественным стенозом БДС и до настоящего времени остаются серьезные разногласия: одними признается возможность наличия ширины общего желчного протока до 11—12 мм без явлений внутрипротоковой гипертензии, другие же считают, что указанная ширина общего желчного протока уже является показанием для хирургической коррекции желчеот-тока [90, 158, 261, 264, 267, 327].

Диагностическая эффективность ЭРХПГ в настоящее время, в том числе и с использованием специальных технических приемов, достигает 67-96%. Однако частота его выявления тем выше, чем более выражено расширение ГТП и задержка эвакуации контраста из него [35, 36, 41, 90, 91, 109, 179, 180, 196, 222, 234, 251, 255]. Имеется четкая зависимость степени диагностической эффективности ЭРХПГ, количества осложнений и летальности после ее выполнения от опыта врача [291]. Применение этого современного метода дооперационной диагностики нарушений проходимости устья БДС уже давно должно было бы способствовать своевременной и правильной диагностике этого заболевания у большинства больных [53, 98, 183, 185, 252, 322, 373, 396, 407].

Однако до настоящего времени дооперационная выявляемость доброкачественного стеноза БДС у больных с патологией внепеченочных желчных протоков не превышает 17-30% [33, 46, 164, 192].

Именно это является причиной неуклонного роста числа повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанным и некор-регированным при первичных вмешательствах доброкачественным стенозом БДС [45, 46, 50, 169, 178, 250].

Все это является прямым следствием отсутствия четко установленных диагностических, в первую очередь, рентгено-эндоскопических признаков доброкачественного стеноза БДС и диктует острую необходимость их уточнения.

Принципы лечения больных с доброкачественным стенозом БДС и в настоящее время нельзя назвать четко определенными: по-прежнему остаются спорными показания к тому или ином виду хирургического лечения этого заболевания даже при установленном диагнозе [46, 49, 163, 158, 192, 267].

Были предприняты попытки дилатации устья БДС баллонными зондами. Однако при выполнении эндоскопической баллонной папиллодила-тации при папиллостенозе отмечен высокий (до 25-62%) уровень развития панкреатита в ближайшие сроки после операции при низкой эффективности вмешательства в целом [161, 163].

В патогенезе развития рестеноза БДС после ранее перенесенной ЭПСТ играет роль первоначально выраженный рубцово-воспалительный процесс. При дилятации рубцовых тканей папиллы, в отличие от ЭПСТ, рубцово-воспалительный процесс не ликвидируется, а также не происходит и адекватного раскрытия устья холедоха. Отсюда следует, что выполнение эндоскопической баллонной папиллодилятации при папиллостено-зене оправдано [163].

Все это является причиной того, что одно время при выборе метода хирургической коррекции нарушения проходимости общего желчного протока на уровне ампулы БДС, вследствие его доброкачественного стеноза, предпочтение отдавалось операциям, направленным на создание обходных билиодигестивных анастомозов [22, 45, 46, 168, 202, 236, 254, 336].

Из всех видов этих операций предпочтение было отдано супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии, особенно при наличии выраженной компенсаторной эктазии общего желчного протока [23, 45, 46, 86, 427, 470].

Несмотря на хорошие результаты, операция супрадуоденальной холедоходуоденостомии не лишена серьезных недостатков: развития недостаточности швов анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, кровотечения, послеоперационного панкреатита [45, 46, 129, 130].

Кроме того, в отдаленном периоде результатом этой операции может быть восходящий холангит [28, 47, 124] и холангиогенные абсцессы печени [46], хронический панкреатит вследствие образования «слепого мешка» в терминальном отделе общего желчного протока [46, 76, 124, 129, 130, 167]. Нередко в отдаленном периоде развивается стеноз или даже полная облитерация холедоходуоденоанастомоза [45, 46, 129].

Постоянное истечение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки у больных после холедоходуоденостомии способствует развитию и прогрес-сированию дуоденита, рефлюкс-гастрита, кроме того, способствует язво-образованию на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [97].

В целом, неудовлетворительные результаты после холедоходуоденостомии в отдаленном периоде встречаются у 8—37,1% больных [22, 46, 129, 130, 154,278].

В настоящее время при лечении больных с непроходимостью общего желчного протока на уровне ампулы БДС предпочтение отдается более радикальному и физиологичному прямому вмешательству на БДС - трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, в том числе и с папиллосфинкте-ропластикой [88, 89, 95, 96, 121, 271, 470].

Операция, дополненная этапом папиллосфинктеропластики, дает возможность получить стойкое широкое соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Вместе с тем папиллосфинктеро-пластика - технически трудный и рискованный этап операции, для ее выполнения было предложено множество различных методик, в том числе с использованием микрохирургической и лазерной техники.

Однако количество послеоперационных осложнений и летальность после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, в том числе и с папил-лосфинктеропластикой, остается высоким, значительно также количество рестенозов БДС, развивающихся в отдаленные сроки после операции, и рецидивов холедохолитиаза [45, 46, 88, 89, 95, 96, 104, 121].

Вследствие этого с целью улучшения отдаленных результатов папиллосфинктеропластики и снижения количества послеоперационных рестенозов БДС и рецидивного холедохолитиаза предпринимались попытки одновременного применения трансдуоденальной папиллосфинктеропластики и холедоходуоденостомии [46, 50, 51, 129, 187].

Результатом одновременного применения этих двух операций явилось определенное улучшение отдаленных результатов лечения больных доброкачественным стенозом БДС, вместе с тем пропорционально увеличивается количество послеоперационных осложнений за счет развития патологических состояний, присущих обеим операциям по отдельности.

Широкое применение трансдуоденальных операций на БДС сдерживается также высокой послеоперационной летальностью, достигающей 7— 15% от общего числа оперированных больных [45, 46, 129, 193, 202].

Основные причины летальных исходов после трансдуоденальных операций на БДС — послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, за-брюшинная флегмона, кровотечение и перитонит, развитие этих часто фатальных осложнений связано с техническими сложностями выполнения вмешательства [45, 46, 122, 243].

Знаменательным моментом в лечении больных с патологией внепе-ченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки стало появление и внедрение в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомии [34, 42, 93, 112, 132, 133, 148, 150, 159, 161, 164, 166, 181, 186, 219, 228, 240, 241, 244, 276, 285, 289, 290, 301, 306, 329, 452].

Две независимые друг от друга научные хирургические группы L. Demling и М. Classen в ФРГ и К. Kawaietal. В Японии доложили в 1973 г. сначала об экспериментальной, а уже в 1974 г. о нескольких случаях успешно проведенной ЭПСТ у человека [319, 383]. В России операция ЭПСТ впервые была проведена Д.Ф. Благовидовым и сотр. в 1976 году, а затем начала применяться А.С. Балалыкиным (клиника B.C. Савельева), Ю.И. Галлингером (клиника Ю.М. Панцырева), Ю.В. Васильевым (клиника А.С. Логинова).

В 1977 году М. Osnes и Т. Kahr впервые доложили о методе, при котором послеоперационная холедоходуоденальная фистула была расширена папиллотомом типа Demling-Classen для доступа в просвет холедоха и извлечения оставленных камней у 2 пациентов; осложнений авторы не наблюдали [425].C.I. Liguory и P. Loriga (1978) описывают метод «надсечения» БДС папиллотомом типа Sohma для доступа в просвет холедоха в случаях неудач глубокой канюляции стандартным способом и называют этот метод «preliminarysectioning» (в дословном переводе «предварительное рассечение») [399]. Немногим позже J.H. Siegel (1980) описал методику, использующую принцип надсечения устья БДС без этапа глубокой канюляции ТОХ, однако использовал для проведения операции стандартный папилло-том и назвал метод «предрассекающая папиллотомия» (precutpapillotomy) [461].

В этот же период времени были предложены способы, основанные на антеградном проведении папиллотома к БДС. D. Wurbsetal. (1978 г.) выполняют антеградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию через Т-образный дренаж холедоха [498]. Использовать одновременно антеград-ный (через холедох) и ретроградный (через дуоденоскоп) доступы впервые предложил W. Kapral (1979). Во время холецистэктомии через культю пузырного протока в просвет ДПК был проведен зонд с дистальной диатермической частью в виде пружины. В просвете ДПК зонд захватывался петлей, проведенной через инструментальный канал дуоденоскопа. Затем на диатермическую часть зонда подавался ток и под дуоденоскопическим контролем осуществлялся разрез продольной складки [380].

М. Osnes (1979) сообщает о супрапапиллярной холедоходуоденосто-мии (СПХДС), проведенной папиллотомом с торцевым расположением игольчатого электрода (needle-knifepapillotome) у 6 больных с желтухой (вызванной как холедохолитиазом, так и опухолями) с адекватной билиар-ной декомпрессией во всех случаях [426].

Р.В. Cotton et al. (1981) впервые докладывают о ретроградной ЭПТ у больного после резекции желудка по Billroth!! по антеградно проведенному направляющему катетеру [326]. Эта техника получила впоследствии название «рандеву» (rendes-voustechnique).

Основными принципами проведения операции ЭПСТ являются: 1) адекватная медикаментозная седация больного и релаксация перистальтики ДПК; 2) правильное позиционирование БДС; 3) выбор оптимального способа рассечения БДС; 4) четкое следование анатомическим ориентирам и знание топографической анатомии БДС и протоков; 5) постоянный контроль за натяжением струны и длиной разреза при выполнении типичной ЭПСТ и обязательный контроль за глубиной разреза при выполнении нетипичной ЭПСТ; 6) чередование режимов «разрез» и «коагуляция» при протяженных разрезах [18, 24, 34, 42, 157, 181, 195, 207, 240, 320, 329].

Накопленный за годы применения ЭПСТ опыт уверенно позволяет считать эту операцию альтернативой трансдуоденальных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, особенно у больных с по-стхолецистэктомическим синдромом [12, 25, 189, 196, 208, 247, 271, 492], а также у пациентов пожилого и старческого возраста при отсутствии показаний к холецистэктомии или высоком операционном риске [27, 46, 209, 245, 374,375,471].

Клинический опыт показал, что ЭПСТ позволяет значительно уменьшить количество повторных хирургических операций на желчных путях и значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны [11, 17, 19, 92, 158, 160, 239, 243].

К настоящему времени убедительно доказано, что ЭПСТ технически выполнима у 83,9-97,6% больных, а ее эффективность у больных с патологией терминального отдела общего желчного протока и БДС находится в пределах от 82 до 98,1% [20, 158, 161, 229, 237, 247, 266, 317, 318, 386, 434].

Несмотря на высокую эффективность и низкую травматичность по сравнению с трансдуоденальным доступом, проведению операции ЭПСТ, как и любой другой операции, неизбежно сопутствуют осложнения и летальность [7, 25, 38, 55, 182, 184, 197, 235, 258, 280, 382, 433].

К наиболее частым осложнениям по данным больших статистических исследований относятся: острый панкреатит, кровотечение, ретропе-ритонеальная (ретродуоденальная) перфорация, холангит [9, 17, 38, 75, 147, 158, 164, 367, 384, 412, 416, 485]. Кроме вышеописанных наблюдаются также: вклинение камня в терминальный отдел холедоха с прогрессиро-ванием и рецидивом желтухи и холангитом в 3—5% [18], единичные случаи вклинения корзины Дормиа [156, 159, 446], септицемия на фоне холангита [328, 355], острый холецистит [2, 120, 339]. Осложнения могут возникать в ходе самого оперативного вмешательства и в ближайшем и отдаленномпослеоперационном периоде [120]. Большинство авторов отмечает относительно легкое течение осложнений, что, очевидно, связано с минимальной травматизацией тканей при ЭПСТ [157, 345]. Общая частота осложнений, по данным различных авторов, составляет 6,9-11,0%, а смертность 0,2— 1,5%. В группе больных с осложнениями оперативное лечение требуется не более чем в 15-20% случаев (Cotton Р.В. et. al., 1991) [328].

К основным факторам, которые способствуют их развитию, относят: трудность канюляции суженного сосочка, что заставляет прибегать к атипичным способам вмешательства, протяженность стенозированного участка сфинктера Одди, молодой возраст пациента, невыраженное расширение желчного и/или панкреатического протоков, сопутствующий хронический панкреатит, травматичные инструментальные манипуляции на БДС и панкреатическом протоке и т.д. [20, 75, 98, 125, 328].

После накопления определенного опыта стало ясно, что преходящий характер одних осложнений требует всего лишь динамического наблюдения, а тяжесть других является показанием к интенсивной терапии или даже операции [332].

Острый панкреатит по данным многих авторов считается одним из наиболее частых осложнений и наблюдается в 0,9-3,3% случаев, составляя в среднем 2,6% от абсолютного числа пациентов [18, 38, 55, 129, 130, 158, 230, 232, 258, 324, 328, 345, 351, 397, 485].

Гидравлическая и химическая травма ацинусов при введении в панкреатический проток контрастного раствора - самая очевидная и распространенная причина, по мнению ряда специалистов [46, 328, 456]. По мнению других исследователей [164, 258, 328, 345, 439], пусковым механизмом развития острого панкреатита является коагуляционная травма дис-тальной части панкреатического протока, что при недостаточной длине папиллотомического разреза приводит к нарушению оттока секрета из Вирсунгова протока поджелудочной железы. Кроме того, нельзя отрицать механическое повреждение устья Вирсунгова протока вследствие многократной канюляции, что часто наблюдается при затруднениях стандартной канюляции холедоха [129, 130, 328, 345].

Умеренное повышение уровня сывороточной амилазы и амилазы мочи (диастазы) наблюдается, как правило, после ЭПСТ, и может быть бессимптомным [164]. Реже лабораторные показатели превышают норму в несколько раз и сопровождаются клинической симптоматикой в виде характерных «опоясывающих» болей в эпигастрии, тошноты и рвоты. При отсутствии прогрессирования осложнения стандартная консервативная терапия эффективно купирует симптомы в течение 2-3 суток [164, 328]. Развитие тяжелой формы острого панкреатита и панкреонекроза наблюдается редко, но требует немедленного перевода больного в отделение интенсивной терапии и динамического наблюдения хирургом.

В хирургическом лечении нуждаются не более 7% больных с острым панкреатитом после ЭПСТ, однако, несмотря на адекватную и массивную инфузионную терапию, умирают до 10% из них. Летальность при осложнении ЭПСТ острым панкреатитом составляет в среднем 0,2% от общего количества пациентов [328, 345].

Кровотечение наблюдается в 1,9-4,8% случаев, составляя в среднем 2,4% от абсолютного числа пациентов [25, 38, 55, 129, 130, 182, 184, 197, 258, 323, 325, 345, 397, 400, 485]. Кровотечение в виде подтекания крови из краев папиллотомического разреза наблюдается нередко, однако обычно оно останавливается самостоятельно или после орошения зоны растворами местных гемостатиков (холодная вода, ледяная аминокапроновая кислота, спирт) [258, 354, 446, 485].

По данным ряда авторов, кровотечение может наблюдаться отсро-ченно через 48 часов после ЭПТ и даже через 3-7 суток после проведения операции.

Летальность при осложнении ЭПСТ кровотечением колеблется от 0,03 до 1,3%, составляя в среднем 0,3% от общего количества пациентов [18, 47, 156, 164, 182, 184, 258, 325, 528, 345, 351, 397, 400, 485].

Ретроперитонеальная (ретродуоденальная) перфорация - сравнительно редкое, по сравнению с двумя вышеописанными, однако не менее тяжелое осложнение ЭПСТ, поскольку летальность при перфорации не уступает показателям при кровотечении и панкреатите. Перфорация, по данным ряда авторов, наблюдается в 0,3-2,1% случаев, составляя в среднем 0,8% от абсолютного числа пациентов [258, 325, 328, 345, 351, 397, 400, 485].

Причинами перфорации авторы единодушно считают нарушение техники выполнения операции: 1) разрез, выходящий за пределы интра-дуоденальной части БДС и 2) направление разреза за пределы рекомендуемого сектора 11—12 часов [164, 328].

Мнения авторов о целесообразности оперативного лечения в случае ретроперитонеальной перфорации диаметрально противоположны. Одни авторы считают операцию показанной в большинстве случаев неотложно, другие считают консервативное лечение достаточным [297, 383, 482].

Летальность при осложнении ЭПСТ ретроперитонеальной (ретро-дуоденальной) перфорацией составляет в среднем 0,17% от общего количества пациентов [18, 47, 156, 164, 182, 184, 258, 325, 328, 345, 351, 397, 485].

Холангит как осложнение ЭПСТ встречается, по мнению ряда авторов, крайне редко и носит транзиторный характер [399]; проявляется желтухой, болями в правом подреберье и гипертермией выше 38 С [345]. Однако по данным других исследователей осложнение наблюдалось достаточно часто - в 0,5—1,0% случаев [345, 485]. По мнению большинства авторов чаще всего причиной осложнения является неполная санация желчных протоков от камней [339, 345], а превентивное назобилиарное дренирование при оставленных камнях является надежной профилактикой осложнения [258,485].

Вклинение корзинки Дормиа, требующее оперативной коррекции, практически перестало наблюдаться после внедрения в арсенал инструментов механических литотрипторов. Универсальная конструкция литот-рипторной рукоятки Soehendra (Wilson-Cook inc.) позволяет заменить полихлорвиниловую оплетку на усиленную литотрипторную и освободить даже мягкую корзину после вклинения [44, 46].

Данные о частоте осложнений в отдаленные сроки после операции ЭПСТ и неудовлетворительных результатах противоречивы. По мнению одних авторов, осложнения включают в себя холецистит (больные, отказавшиеся от холецистэктомии после ЭПСТ) в 6,2% случаев, холангит в 3,8-4,1% и рестеноз БДС в 1,0-1,5% [92, 339].

У больных с доброкачественным стенозом БДС, в том числе и с сопутствующим холедохолитиазом, ЭПСТ представляется наиболее перспективным методом лечения [34, 42, 73, 93, 94, 111, 112, 262, 266, 267, 303, 391,471,475,477].

Однако и до настоящего времени многие вопросы применения ЭПСТ у больных с доброкачественным стенозом БДС остаются предметом дискуссии.

В частности, предметом дискуссии остается длина разреза ампулы БДС при выполнении ЭПСТ и необходимость частичного сохранения сфинктерного аппарата сосочка [11, 13, 16, 17, 19, 164].

Показано, что ЭПСТ создает новые функциональные условия в области устья БДС: в частности, у значительной части больных после ее выполнения развивается дуоденобилиарный рефлюкс, который, однако, у большинства из них не имеет клинических проявлений, либо они не носят серьезного характера [46, 130, 164, 392, 476].

Кроме того, в отдаленном периоде после операции наблюдается уменьшение размеров соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой на 1/2-1/3 диаметра, при этом оно частично сохраняет свою сфинктерную функцию.

Считается, что эти же механизмы лежат в основе развития рестено-зов БДС после ЭПСТ, которые наблюдаются у 0,4-3,9% больных, ввидучего отдельные хирурги до сих пор считают методом выбора в лечении доброкачественного стеноза БДС трансдуоденальную папиллосфинктеро-томию [92, 150, 174,213].

Немецкие исследователи (г. Ганновер) с помощью ботулинического токсина пытаются выяснить, имеется ли симптоматический ответ у пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди на инъекцию токсина, и тем самым прогнозировать исход эндоскопической сфинктеротомии. Суть исследования заключается в эндоскопической инъекции ботулинического токсина (100 ед.) в слизистую Фатерова сосочка, которая обеспечивает кратковременный терапевтический эффект почти у 80% пациентов. Делается заключение, что пациенты, ответившие на инъекцию ботулинического токсина, впоследствии могут надеяться на стойкий клинический эффект от ЭПСТ [493].

Анализируя данные литературы, можно сказать, что, несмотря на значительный прогресс, результаты дооперационной диагностики доброкачественного стеноза БДС и сегодня еще нельзя признать удовлетворительными, и особенно его начальных стадий. Верификация диагноза требует применения широкого спектра методов диагностики, а также правильной и объективной интерпретации полученных данных. Кроме того, остаются не до конца разработанными вопросы применения эндоскопических методов лечения этого заболевания.

1.4. Заключение.

Вопросы взаимосвязи патологии БДС с заболеваниями органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны играют важную роль в практической медицине, так как развивающиеся в их исходе заболевания БДС занимают ведущее место в клинически выявляемых причинах возникновения острого и хронического панкреатита, холангитов с внутрипротоковой гипертензи-ей, гепатитов и др.

Патоморфологические данные свидетельствуют о практически стопроцентном вовлечении БДС при патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Стеноз БДС в результате хронического папиллита - наиболее частое осложнение и по разным данным составляет 90-95%. Среди форм хронического папиллита атрофическо-склеротическая наиболее часто встречается при желчнокаменной болезни (53,2%). Обструкция желчных путей конкрементами ведет к травмированию слизистой оболочки протоков, воспалительным процессам и рубцовым стенозам терминального отдела холедоха и БДС. Вклинившиеся камни БДС являются одной из причин деструктивных панкреатитов. В то же время при хронических панкреатитах в 90,9% наблюдений встречается хронический папиллит. Гиперпластические полипы сосочка обнаруживаются в 36,4% случаев.

Также причиной стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки является аденомиоз, развивающийся вследствие перемещения ги-перплазированных желез в мышечный слой сосочка. Макроскопически сосочек увеличивается в размерах, приобретая шаровидную форму, и в ряде случаев может представлять определенную трудность в дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. Однако в аденомиозных изменениях наблюдается клеточная и ядерная атипия, отсутствуют митозы и признаки деструируюшего роста.

В последние годы возросли диагностические и лечебные возможности, применение малоинвазивных вмешательств на ранних стадиях заболевания, но, тем не менее, диагностика ампулярных опухолей трудна, поскольку не только на ранних стадиях развития, но и при наличии сформировавшегося объемного образования заболевание может протекать бессимптомно либо с диспепсическими жалобами неясного происхождения. Среди эпителиальных опухолевых образований БДС выделяют папиллярные аденомы и рак. Внешний вид аденомы может соответствовать крупному полипу, однако при гистологическом исследовании эпителий приобретает черты атипии и может малигнизироваться. Рак БДС встречается относительно редко и занимает 3% от опухолей желудочно-кишечного тракта. Источником злокачественного роста могут быть слизистая оболочка желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, эпителий самого БДС. Протоковый тип рака БДС составляет 20-27%, кишечный тип - 53-63%. Доминирующим гистологическим типом злокачественной опухоли БДС является аденокарцинома различной степени дифференцировки, на долю которой приходится до 70% всех случаев.

Диагностика ранних стадий заболевания крайне трудна как в силу сложного анатомического строения БДС, так и трудностей диагностики патологических процессов БДС и неспецифичностью клинических проявлений.

Хирургические операции на БДС постепенно уходят из повседневной практики при доброкачественных заболеваниях, уступая место мало-инвазивным вмешательствам.

Однако частота осложнений после ЭПСТ, выполненных по поводу папиллостеноза, в несколько раз выше, чем, например, при холедохолитиа-зе и не имеет тенденции к снижению. Причины до конца не изучены, а предрасполагающие факторы противоречивы.

При резектабельном раке БДС операцией выбора, по мнению многих специалистов, должна быть ПДР. Однако после ПДР отмечается высокая послеоперационная летальность.

При паллиативном лечении рака БДС применяются паллиативные хирургические вмешательства либо малоинвазивные эндоскопические методы.

Итак, в диагностике и лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, несмотря на достигнутые успехи в последнее время, остается множество вопросов и трудностей.

Решению вышеуказанных вопросов и трудностей посвящена настоящая работа.

ГЛАВА 2.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

Для решения поставленных задач работа была построена на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения заболеваний БДС, являющихся причиной внепеченочного холестаза.

Настоящая работа выполнена за период времени с 1983 по 2003 гг. на кафедрах эндоскопии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Никифоров П.А.), хирургии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Брехов Е.И.) и гастроэнтерологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Минушкин О.Н.) ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации, располагающихся на базе Городской клинической больницы № 51 (главный врач Шиба-лев А.Л.).

За указанный выше период времени были выполнены эндоскопические вмешательства на БДС у 1591 больного с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В исследование были отобраны 347 (21,8%) больных с заболеваниями БДС: 187 (11,7%) больных с доброкачественным стенозом (воспалительного характера) БДС, 119 (7,5%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, 41 (2,6%) больной раком БДС (рис. 1).

Эти больные составили соответствующие группы исследования, которые были эндоскопически оперированы. Формирование данных групп больных проводилось по принципу наличия патологии сосочка. Не были учтены другие критерии отбора (наличие выраженной сопутствующей патологии, околососочковых дивертикулов, операций на БДС в анамнезе, выполненных ранее резекций желудка по Бильрот-2 или различных билио-дигистивных анастомозов и др.).

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 22 до 90 лет, большинство составили женщины (67,7%), остальные - мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Как видно из таблицы, только 123 (35,5%) больных с заболеваниями БДС были моложе 60 лет, остальные же 224 (64,5%) пациента были старше этого возраста, имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем и обладали вследствие этого повышенным операционным риском.

Таблица 1.

Всем пациентам выполняли электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Как указано выше, в зависимости от характера поражения БДС и видов их эндоскопического лечения больные с заболеваниями БДС были распределены на три группы: I гр. составили 187 (53,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС; 2 гр. - 119 (34,3%) больных с доброкачественными образованиями БДС; 3 гр. - 41 (11,8%) больной раком БДС (табл. 2).

Нозологические формы заболеванийБДС11,8%■ Группа 2■ Группа 2■ Группа 3Рис. 1. Нозологические формы заболеваний БДС, составившие группы исследования.

Таблица 2.

В нашем исследовании больные с изолированным стенозом БДС составили лишь 18 (9,6%) больных, и поэтому данную классификацию мы не применяли.

Из состава больных с доброкачественным стенозом у 169 (90,4%)он протекал на фоне желчнокаменной болезни, только у 18 (9,6%) пациентов доброкачественный стеноз БДС был изолированным.

Из 187 больных с доброкачественным стенозом у 31 (16,6%) применена ЭПСТ без дополнительных лечебных манипуляций; у 127 (67,9%) больных ЭПСТ была дополнена эндоскопическими манипуляциями, направленными на ликвидацию сопутствующего холедохолитиаза: у 122 (65,2%) больных - механической литоэкстракцией из общего желчного протока, у 5 (2,7%) больных — литоэкстракцией с предварительной внутри-протоковой механической литотрипсией; еще у 2 (1,1%) больных с доброкачественным стенозом БДС, осложненным гнойным холангитом, ЭПСТ сочеталась с назобилиарным дренированием.

Больным с конкрементами желчного пузыря была выполнена холе-цистэктомия - лапароскопическим или традиционным доступом.

Из 27 (7,8%) больных с доброкачественным стенозом БДС у 18 (5,2%) выполнено хирургическое лечение, 9 (2,6%) больных отказались от выполнения эндоскопических вмешательств и от хирургического лечения.

Из состава больных с доброкачественными новообразованиями БДС у большинства 87 (73,1%) наличие опухоли сосочка сочеталось с холедохолитиазом, у 32 (26,9%) больных имелась доброкачественная опухоль БДС. Эндоскопическое лечение проведено всем больным.

У 14 (11,8%) произведено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ этим больным не была произведена в связи с отсутствием клинических и рентгенологических признаков непроходимости общего желчного и главного панкреатического протоков на уровне ампулы сосочка, а также сопутствующего холедохолитиаза.

У 105 (88,2%) больных в связи с осложненным течением заболевания (наличием механической желтухи и холангита), а также ввиду наличия сопутствующего холедохолитиаза, эндоскопическое удаление опухоли было дополнено ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохо-литиазом наряду с удалением опухоли производили ЭПСТ или тоэкстрак-цию из общего желчного протока; у 4 (3,4 %) больных с крупными, первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока ЭПСТ была дополнена механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки и назобилиарным дренированием.

Рак БДС в результате обследования был выявлен у 41 (11,8%) пациента. Во всех клинических наблюдениях рак этой локализации носил характер основного заболевания. У 18 (43,9%) больных раком БДС выполнена только ЭПСТ, у 7 (17,1%) - ЭПСТ с назобилиарным дренированием, ау 9 (21,9%) больных - ЭПСТ с эндопротезированием общего желчного протока. У 7 пациентов раком БДС выполнено хирургическое лечение без предварительного эндоскопического вмешательства.

Анализируя характер жалоб, нами установлено, что большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, правом подреберье, изменение окраски цвета кожи, мочи.

Таблица 3.

Характер жалоб у пациентов с заболеваниями БДС (п=347)Жалобы Число больных %Изменение цвета кожи, кала, мочи 298 85,9Боль в эпигастрии, правом подреберье 225 64,8Слабость 80 23,0Лихорадка 75 21,6Озноб 68 19,6Кожный зуд 63 18,2Анорексия 54 15,5Тошнота, рвота 37 10,61 Нарушение стула 27 7.7Отсутствие поступления желчи по дренажу 1 0,3Ведущими жалобами пациентов являлись: изменение цвета кожи, мочи и кала у 298 (85,9%) больных и боли в эпигастрии и правом подреберье — у 225 (64,8%). Слабость — частый симптом бластоматозного процесса, связанный с развитием раковой интоксикации, анемии. Слабость отмечали 80 (23%) больных.

Перемеживающаяся желтуха и холангит (острый рецидивирующий и хронический) - наиболее характерные признаки доброкачественного стеноза билиарного тракта. Для острого рецидивирующего холангита характерно интермитирующее течение, когда острые приступы перемежаются с периодами клинической ремиссии. При пароксизме наблюдается озноб, иногда повторяющийся в течение суток, повышение температуры тела, пот, боли в правом подреберье. Подобные жалобы предъявляли 68 (19,6%) больных. Жалобы больных при хронической форме холангита слабо выражены. Больные, как правило, отмечали постоянную потливость, слабость, утомляемость на протяжении длительного времени. Такие жалобы предъявляли 75 (21,6%) больных.

Кроме перечисленных жалоб у больных имелись диспепсические расстройства, проявляющиеся анорексией — у 54 (15,5%); тошнотой, рвотой - у 37 (10,6%), нарушениями стула — у 27 (7,7%).

У 5 (1,5%) больных имелись наружные билиарные дренажи, при этом у 4 пациентов дренажи функционировали в адекватном режиме, а у 1 (0,2%) больного количество оттекаемой желчи не превышало 80,0 мл и у него сохранялись признаки желтухи.

Из общего числа 347 больных, которым выполнено эндоскопическое вмешательство по поводу заболеваний БДС, 63 (18%) пациента к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопан-креатодуоденальной зоны. Характер перенесенных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоков отражен в табл. 4.

Таблица 4.

Клиническая картина при заболеваниях БДС разнообразна, а в ряде случаев нечетко выражена.

Общими для злокачественной опухолевой билиарной обструкции и желчнокаменной болезни были механическая желтуха, острый холангит. Специфическими проявлениями злокачественного поражения являлись интоксикация, для желчнокаменной болезни - реактивный панкреатит и холангит.

Клиника холедохолитиаза в большинстве случаев характеризуется болевым синдромом, как правило, связанным с приемом пищи.

При всех нозологических формах наиболее часто встречалась механическая желтуха, что составило 298 (85,9%) больных (табл. 5). У202 (58,2%) больных она проявилась иктеричностью склер, прокрашиванием кожных покровов (различные виды патологии БДС по частоте только механической желтухи значимо не различались р=0,409, р>0,05). При этом отмечалось изменение окраски кала и мочи. У 68 (19,6%) больных на фоне механической желтухи имелся острый гнойный холангит, что сопровождалось гипертермией и появлением ознобов. У 16 (4,6%) пациентов при наличии желтухи имелся острый холецистит, у 12 (3,5%) пациентов - острый панкреатит. В этих случаях был болевой синдром. Боль при желчнокаменной болезни носила как приступообразный, так и постоянный характер, с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области, иррадии-руя в правое плечо, правую лопатку. Боль при остром панкреатите локализовалась в верхних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, принимая характер опоясывающей.

Остальные симптомы наблюдались в виде желчной колики, что носило характер болевых приступов различной продолжительности и интенсивности (обусловлены развитием острой желчной гипертензией), локализующихся в правом подреберье, острого панкреатита, наружного желчного свища, - отмечены у 14,1% больных. Клинические проявления всех нозо-логиий по частоте только острого панкреатита (р=0,114, р>0,05), по наличию желчной колики (р=0,34, р>0,05), а также по наличию наружного ^ желчного свища (р=0,409, р>0,05) статистически значимо не различались (табл. 5).

Таблица 5.

Приведенные данные о клинических проявлениях заболеваний БДС убедительно свидетельствуют, что для этой патологии наиболее характерно нарушение проходимости общего желчного протока на уровне его терминального отдела и ампулярной части с развитием механической желтухи и вторичных осложнений в виде холангита, холецистита, панкреатита.

Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 2 и более месяцев. У большинства больных длительность желтушного периода находилась в пределах от 1 недели до 1,5 месяцев.

Степень нарушения проходимости общего желчного протока в терминальной его части и на уровне ампулы и, как следствие, уровень гипер-билирубинемии у больных с заболеваниями БДС был разным (табл. 6).

Таблица 6.

Такая же закономерность отмечена у остальных групп с доброкачественными новообразованиями и раком БДС. Уровень билирубина >200 мкмоль/л имелся у только у 20 (5,8%) всех больных.

2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка.

Согласно диагностическому алгоритму, перед проведением рентге-но-эндоскопических вмешательств больным проводили клиническое исследование, лабораторные исследования, неинвазивные инструментальные исследования.

Всем больным проводился клинический анализ крови и мочи. Данные клинического анализа крови не имеют решающего значения в диагностике заболеваний БДС, лишь подтверждают наличие патологических изменений без определения их специфики (анемия, лейкоцитоз, гиперэози-нофилия, ускорение СОЭ).

Биохимическое исследование сыворотки крови проводилось с обязательным определением аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинами-нотрансферазы (АлАТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) (унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту), определения уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфотазы (оптимизированным методом).

Аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ) являются наиболее чувствительными маркерами цитолитического синдрома — повреждения цитоплазмы и органелл клеток печени с нарушением проницаемости мембран. Гаммаглу-тамилтранспептидаза (ГГТП) во многом реагирует подобно аминотранс-феразам, превышая нормальный показатель как при длительном холестазе, так и при опухолях печени.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин являются основными индикаторами холестатического синдрома. ЩФ - фермент щеточной каемки эпителия желчных протоков, являющийся достаточно чувствительным и специфичным индикатором именно механической желтухи, в то время как билирубин отражает нарушения не только циркуляции желчи, но и секреции, то есть достаточно большого количества патологических процессов в печени.

При повышении уровня общего билирубина определялись фракции. Повышение прямой фракции позволяет подтвердить механический характер желтухи и является показанием к проведению ЭРХПГ даже при отсутствии клинических признаков желтухи.

В нашем исследовании билирубин был повышенным у всех больных с признаками механической желтухи.

Итак, изменения биохимических показателей крови дают возможность оценки скрининга и динамического развития внутренних патологических процессов.

Маркер опухолевого поражения СА 19-9 определялся нами только у больных с подозрением на обструкцию ТОХ, вызванную опухолью поджелудочной железы. Чувствительность этого теста для карциномы ПЖ составляет до 80%, а специфичность — до 90%. В связи с этим полученные данные оценивались нами только в комплексе с другими лабораторными и инструментальными данными, поскольку повышение СА 19-9 наблюдается также при желтухе доброкачественного генеза, опухолях почек и желчного пузыря. Дискриминационной дифференциально-диагностической концентрацией, отражающей опухолевую природу обструкции, считали превышение уровня в 140 Ед/мл.

Серологические тесты определения инфицированности вирусами гепатита В и С проводили рутинно всем больным для исключения паренхиматозного характера желтухи.

Все клинические, биохимические и серологические лабораторные исследования крови проводили по общепринятым унифицированным методикам с использованием электронных автоматизированных тест-систем.

Групповая принадлежность крови (с изогемаглютинирующими сыворотками и цоликлонами А и В) и резус-фактор (цоликлон реагент анти-D) определялись по стандартной методике. Реакция Вассермана, антиВИЧ, HBs-антиген и антитела к HCV определялись иммуноферментными методами.

Лабораторные исследования обязательны и играют важную роль в диагностике, но лишь в определении направления исследования. Важнейшее место в верификации диагноза занимают инструментальные методы диагностики, позволяющие выявить причину патологического процесса.

Для выявления заболеваний БДС были использованы различные не-инвазивные методы исследования: УЗИ, КТ, радиоизотопная гепатобили-осцинтиграфия.

Показания к применению эндоскопических методов диагностики устанавливались на основании данных анамнеза (наличие эпизодов механической желтухи), клинико-лабораторных признаков желтухи при поступлении больных в стационар, а также на наличии симптомов внутрипрото-ковой гипертензии в общем желчном и главном панкреатическом протоках, выявленных с помощью ультрасонографии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны и радиоизотопной гепатобилиосцинтиграфии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

УЗИ проведено всем больным исследуемых групп. Исследование проводилось натощак, на УЗ-сканерах фирмы Aloka (Japan) SSD-650 и 88В-4000,полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов.

УЗИ является самым щадящим и практически безвредным для больного исследованием, прост в выполнении, не требует сложной подготовки, не доставляет неприятных ощущений, обеспечивает быстроту постановки диагноза, что дает возможность использовать его в качестве метода экспресс-диагностики. У больных с подозрением на холестаз особое внимание обращалось на диаметр внутрипеченочных желчных протоков, внепече-ночных желчных протоков на уровне гепатикохоледоха и ТОХ, наличие акустических теней в протоках, оценивалось состояние поджелудочнойжелезы (размеры головки, тела, хвоста, эхогенность и однородность паренхимы, диаметр и контуры главного панкреатического протока). При наличии желчного пузыря традиционно оценивались его размеры, толщина и характер изменений стенки желчного пузыря, его содержимое.

Эхографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым относится наличие в просвете ОЖП гиперэхогенно-го образования с акустической тенью, к косвенным — расширение ОЖП и/или гепатикохоледоха, расширение внутрипеченочных протоков, эхо-генные структуры без акустической тени в их просвете, расширение ГПП.

Критериями диагностики билиарной гипертензии служили расширение просвета желчного протока более 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков. Диагностическими критериями гипертензии главного панкреатического протока служило расширение вирсунгова протока более 2 мм в теле поджелудочной железы.

В результате применения УЗИ признаки внутрипротоковой желчной гипертензии были выявлены у 298 (85,8%) пациентов.

У 73 (21%) больных при выполнении ультрасонографии были обнаружены явления хронического панкреатита, у 85 (24,5%) больных — хронический калькулезный холецистит.

Используя УЗИ, рак БДС был заподозрен у 48,86% случаев. Такая низкая диагностическая эффективность объясняется трудностью выявления опухолей БДС данным методом лучевой диагностики.

Эзофагогастродуоденоскоп ия (ЭГДС).

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки занимает важное место в диагностике заболеваний БДС.

ЭГДС выполнялась до операции только больным с неуточненным после УЗИ диагнозом при наличии жалоб на боли в животе или дискомфорт в эпигастрии, связанный с приемом пищи. В этих случаях исследование позволяет выявить или исключить заболевания желудка и ДПК, маекирующиеся клиническими проявлениями ЖКБ или симулирующими опухолевый инфильтрат. В основном осмотр желудка, двенадцатиперстной кишки в адекватном объеме производили с помощью аппарата с боковой оптикой.

Исследование проводили с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). В процессе исследования обращали внимание на деформации желудка и ДПК, а также косвенные признаки функционирования двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. К косвенным признакам патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны относили дуодено-гастральный рефлюкс желчи, множественные белые точки на слизистой ДПК, отражающие застой в системе лимфооттока (так называемый симптом «манной крупы»), отсутствие желчи в ДПК.

ЭГДС с помощью торцевых фиброскопов была выполнена 135 (38,9%) больным до проведения ЭРХПГ, 212 (60,1%) больным осмотр состояния слизистых желудка и ДПК было проведен с использованием дуо-деноскопа одновременно с выполнением ретроградного контрастирования.

Следует отметить, что у большинства больных одновременно было обнаружено несколько патологических изменений. Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

В результате выполнения дуоденоскопии характерные визуальные изменения БДС были обнаружены у 202 (58,2%) больных.

У 5 больных с заболеваниями БДС показаниями к выполнению гастродуоденоскопии явилось стойкое желчеистечение по наружному дренажу общего желчного протока в ближайшем послеоперационном периоде, а также результаты чрездренажной фистулографии, при которой у всехбольных было выявлено нарушение пассажа содержимого общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку на уровне его ампулярной части.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, эрозивные гастродуодени-ты, дивертикулы и др.

Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные при проведении ЭГДС как до, так и во время ЭРХГГГ, были обнаружены у 110 (31,7%) больных, результаты отражены на рис. 2.

17,1 17,1Стеноз БДС■ Поверхностный гастрит■ Атрофический гастрит■ Эрозивный гастродуоденит■ Полипы желудкаДоброкач н/оРак БДСI Гипертрофический гастрит I Поверхностный гастродуоденит I Язва 12-перстной кишки I Дивертикул 12-перстной кишкиРис. 2. Выявленные заболевания верхних отделов ЖКТ у обследованных больных.

Применение гастродуоденоскопии позволило установить высокую частоту сопутствующей патологии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и у больных с заболеваниями БДС. Они характеризуются достаточно большим разнообразием и в большинстве случаев не носят тяжелого характера. Однако у 10,9% больных с заболеваниями БДС сопутствующие заболевания слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта сопровождались эрозивно-язвенными ее поражениями, что при определенных условиях может в значительной мере отягощать течение основного заболевания и требовать в этих случаях изменения тактики лечения больных.

Расширение объема и увеличение числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости и, в частности, на органах гепатопанкреато-дуоденальной зоны повлекли за собой рост частоты различных осложнений, среди которых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают одно из главенствующих мест, характеризуются чрезвычайной трудностью лечения и обуславливают высокую летальность.

Кровотечения являются отражением осложненного течения острого эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, распространенность которого поистине высока.

В наибольшей степени это относится к тем больным, которые в недалеком прошлом считались безнадежными (распространенный онкологический процесс, отягощенный соматический статус, обусловленный характером и формой основного заболевания, пожилым возрастом, раковой интоксикацией, сопутствующими заболеваниями). Исходно тяжелое состояние больных, травматичность и объем оперативного вмешательства обуславливают, как правило, тяжелое течение послеоперационного периода. На этом фоне развитие любых осложнений может негативно сказаться на прогнозе лечения, особенно когда речь идет о послеоперационных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, риск которых значительно увеличивается.

Основным в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненной панкреатитом и/или билиарной гипертензией, считаем контрастирование желчевыводящих протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике.

Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1Т10и TJF10)c боковым расположением оптической системы фирмы «Olympus» (Япония). Прицельная биопсия БДС выполнялась стандартными биопсий-ными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (PR — 8Q, PR - 13Q) фирмы «Olympus» (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы «Simens» (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем.

В качестве рентгено-контрастных средств использовали водорастворимые йодсодержащие препараты (верографин 60%, урографин 60%, ом-нипак 72%). Количество вводимого контраста в желчные пути составляло не более 10 мл, а в главный панкреатический проток — не более 2 мл.

В качестве стандартной премедикации мы используем следующую комбинацию из 3 препаратов, вводимую внутримышечно: 1) промедол 2%-ный- 1,0 мл, 2) реланиум 2,0 мл, 3) атропин 0,1%-ный - 1,0 мл или мета-цин 1%-ный- 3,0-4,0 мл или 1 мл 2,5%-ного раствора бензогексония. Местная анестезия ротоглотки осуществляется лидокаином 2%-ным (спрей) в количестве 3-6 доз.

Исследование выполняется строго натощак. Больной укладывается на левый бок с заведенной за спину левой рукой. После введения аппаратав пищевод и проведения в ДПК больной разворачивается на живот, и правая нога сгибается в колене.

ЭРХПГ включает в себя следующие этапы: 1) осмотр желудка и ДПК, 2) доступ к БДС и осмотр, 3) выведение БДС в удобную позицию для канюляции, 4) канюляция БДС и пробное контрастирование, 5) контрастирование, рентгеноскопия и рентгенография протоковой системы, 6) при необходимости — контроль скорости и характера эвакуации контрастного вещества.

При осмотре околососочковой области и БДС придавали значение состоянию слизистой сосочка (отек, гиперемия, наличие новообразований устья сосочка), размерам и протяженности продольной складки, наличию дивертикулов околососочковой области, содержимому, поступающему из устья.

Неизмененным считали сосочек холмовидной или плоско-холмовидной формы, равномерной окраски (розовой), с четко визуализируемым устьем, с невыраженно выступающей продольной складкой в просвет двенадцатиперстной кишки.

При наличии макроскопических изменений БДС выполнялась прицельная дуоденобиопсия щипцами FB-26N фирмы «Olympus» из набора инструментов, прикладываемых к эндоскопу.

Методика взятия биопсийного материала у больных с заболеваниями БДС была общепринятой. Вместе с тем, у больных с доброкачественным стенозом взятие биопсийного материала производили после выполнения ЭПСТ из края разреза ампулы сосочка.

Биопсийный материал фиксировался в 10%-ном растворе формалина. После гистологической проводки заливался в парафин, срезы толщиной 4— 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, комбинированной окраской по ван Гизону и комбинированной окраской Шифф-реактивом и аль-циановым синим.

У всех 347 больных с заболеваниями БДС с целью верификации диагноза было предпринято его морфологическое исследование путем взятия прицельной биопсии. Изменения морфологической картины БДС было выявлено у 326 (93,9%) больных.

Канюляцию БДС протоковых систем проводили по стандартной методике, подробно описанной в руководствах А.С. Балалыкина, Ю.М. Галлингера и B.C. Савельева.

При канюляции БДС катетер старались провести селективно в холе-дох, а затем в панкреатический проток, для того чтобы под контролем рентгеноскопии качественно контрастировать протоковые системы, определенным количеством контрастного вещества, без создания гипертензии. Только при невозможности селективной катетеризации протоковых систем их контрастирование осуществляли из ампулы БДС.

При неудаче селективного контрастирования ОЖП и введении контрастного вещества в ГПП производили аспирацию с целью предотвращения развития острого панкреатита.

Выполнение ЭРХПГ сопровождалось следующими диагностическими целями:- рентгенологически изучить состояние внепеченочных желчных протоков и главного панкреатического протока путем определения его ширины, характера контуров и гомогенности его контрастирования;- рентгенологически изучить состояние желчного пузыря и пузырного протока, степень и равномерность заполнения контрастным веществом внутрипеченочных желчных протоков и их состояние, выявить наличие билиарнопанкреатического рефлюкса;- путем динамического рентгено-телевизионного наблюдения изучить скорость эвакуации контрастного вещества из вне- и внутрипеченочных желчных протоков и главного панкреатического протока через 10, 20 и 40 минут после внутрипротокового введения контрастного вещества;- на основании полученных данных установить клинический диагноз заболевания и определить необходимый объем последующего эндоскопического лечения.

Данные рентгенологического исследования, свидетельствующие о гипертензии гепатопанкреатодуоденальных протоков, оценивались следующим образом. Признаками протоковой гипертензии считали расширение желчного протока от 10 мм и более, замедление времени эвакуации контраста из холедоха в двенадцатиперстную кишку более 40 мин и/или расширение главного панкреатического протока от 5 мм и более и замедление времени эвакуации контраста из ГПП в двенадцатиперстную кишку более 10 мин.

ЭРХПГ выполнена у 340 больных с новообразованиями и доброкачественным стенозом БДС. У 7 больных к выполнению ЭРХПГ показаний не было.

Первичное контрастирование внепеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы при выполнении ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС было получено у 277 (81,5%) больных.

У 63 (18,5%) больных с заболеваниями БДС при выполнении ЭРХПГ первичного контрастирования протоковых систем печени и поджелудочной железы получено не было. У этих больных выполнению ретроградной холангиопанкреатографии предшествовала эндоскопическая папиллос-финктеротомия, носившая при этом не лечебный, а исключительно диагностический характер.

Всем больным после ЭРХПГ проводили консервативную профилактическую терапию в связи с существующим риском развития острого панкреатита. Назначали голод, холод на эпигастральную область, внутримышечное введение холинолитиков, внутривенную инфузию кристаллоидных растворов с препаратами, улучшающими микроциркуляцию, и ингибиторами протеаз. Лабораторный контроль уровня диастазы мочи (амилазы крови) проводили через 6, 12, 24 часа после исследования.

ЭРХПГ являлась основным этапом диагностики заболеваний БДС.

2.3. Методы эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке.

Как способ лечения и предоперационной подготовки больным выполнялся комплекс эндоскопических операций, включающий, в соответствии с показаниями, эндоскопическую папиллосфинктеротомию в различных ее видах, эндоскопическое удаление новообразований, механическую экстракцию камней (МЭК), механическую билиарную литотрипсию (MJIT), эндопротезирование общего желчного протока (ЭП), назобилиар-ное дренирование (НБД).

При различных заболеваниях БДС, сопровождающихся билиарной обструкцией, проявляющейся синдромом холестаза, в качестве первого этапа лечения применяли ЭПСТ, направленную на адекватную декомпрессию желчевыводящих протоков.

В настоящее время существует классификация различных способов ЭПСТ, которая представлена ниже:

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с заболеваниями БДС наибольший удельный вес составили больные с папиллитами (53,9%), на втором месте — больные доброкачественными новообразованиями БДС (34,3%), на третьем месте — больные раком БДС (11,8%). У 61,7% больных имелись конкременты желчного пузыря и протоков. Основным клиническим симптомом являлась желтуха (88,9%). 18% пациентов были ранее оперированы на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Эндоскопическое исследование позволяет определить визуальные признаки поражения БДС, проявляющиеся в изменении ткани сосочка: папилломатоз устья сосочка, одиночные или множественные опухолевидные образования, диффузное увеличение сосочка с бугристой поверхностью и внутрислизистыми кровоизлияниями, обширное изъязвление сосочка, увеличение или уменьшение размеров сосочка, деформация сосочка.

3. Морфологическая верификация установила, что у половины больных (53,9%) имеются папиллиты различной формы (атрофическо-склеротическая, аденоматозная, аденомиоматозная); у 1/3 (34,3%) больных с заболеваниями БДС имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомы с различной степенью дисплазии); у 11,8% - рак БДС (скирр, аденокарциномы различной степени дифференциации).

4. Диагностическая эффективность ЭРХПГ составила 81,5%. Уровень эффективности повышается: при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии желчевыводящих путей, селективной холеграфии и достигает 99,1%.

5. ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС проводится в следующих случаях: 1) При злокачественных поражениях - для определения распространенности процесса и билиарной гипертензии; 2) При доброкачественных процессах - для установления морфо-функциональных взаимоотношений, сопутствующего холедохолитиаза (выявление признаков вне- и внутрипеченочной гипертензии, степени дилатации протоков, уровня стеноза и его расположения, расширения протоковой системы поджелудочной железы, наличия конкрементов в протоках).

6. Результативность эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеотгока при доброкачественных и злокачественных заболеваниях БДС составляет 96,3%. Неудачи эндоскопического лечения стенозов БДС связаны с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков. Осложнения, по нашим данным, составляют 9,8% (неэффективная или технически сложная ЭПСТ, невозможность захвата камней, трудность заведения корзинки за камень). Для их предупреждения необходимо: выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов.

7. Эффективность чреспапиллярных операций при холедохолитиазе составляет 95,3%, и ее определяют комбинированное применение ЭПСТ, МЭК, МЛТ, НБД; тщательное соблюдение технических принципов операции; многоэтапность лечения.

8. В случаях операбельности рака БДС эндоскопическое лечение является эффективным средством предоперационной подготовки больных, при неоперабельности - окончательным методом декомпрессии. Результативность эндопротезирования при раке БДС определяется степенью распространенности бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эндопротезирование при раке БДС оказалось возможным в 77,7% случаев.

9. Анализ отдаленных результатов эндоскопических вмешательств у больных с заболеваниями БДС показал высокую эффективность лечения, которая составляет 98,7%, что делает эндоскопические методы лечения заболеваний БДС методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подозрение на наличие дистального стеноза, обусловленного заболеваниями БДС, требует выполнения дуоденоскопии с осмотром БДС. При выявлении патологии выполняется биопсия ткани сосочка с последующей ЭРХПГ.

2. Неудачи первичного контрастирования протоков при выполнении ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС диктуют необходимость выполнения диагностической папиллосфинктеротомии, обеспечивающей вскрытие ампулы сосочка и диагностику внут-риампулярных или инфильтративных новообразований БДС.

3. В случаях хронического рецидивирующего панкреатита с целью профилактики его обострения необходимо использовать избирательную канюляцию. Для получения недостающих сведений использовать ревизию желчных путей с помощью корзинки Дормиа и селективную холеграфию.

4. ЭПСТ при заболеваниях БДС, сопровождающихся обструкцией желчных протоков, должна проводиться с диагностической и лечебной целями. Показаниями для проведения диагностической ЭПСТ являются неудачи первичного контрастирования билиар-ной протоковой системы при ЭРХПГ и в случаях невозможности приобрести субстрат для биопсии (при внутриампулярных опухолях). Лечебная ЭПСТ проводится во всех случаях при доброкачественных заболеваниях БДС для восстановления проходимости протоков, при злокачественных поражениях - когда радикальную операцию провести невозможно.

5. Чреспапиллярный подход, как первый этап лечения, показан у больных с заболеваниями БДС и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит, панкреатит).

6. Для повышения эффективности чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при стенозирующих заболеваниях БДС и хо-ледохолиазе необходимо шире применять атипичные и смешанные способы ЭПСТ, назобилиарное дренирование, механическую билиарную литотрипсию при крупных камнях.

7. При невозможности удаления крупных конкрементов после ЭПСТ или из-за несоответствия размеров конкремента и диаметра части билиарного протока или образованного устья санация холедоха может быть выполнена после механической литотрип-сии.

8. С целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха в случаях невозможности санации холедоха после ЭПСТ и МЛТ необходимо назобилиарное дренирование.

9. Эндоскопическое лечение рака БДС направлено на восстановление проходимости ампулярной части общего желчного и главного панкреатического протоков и ликвидацию осложнений (панкреатит, желтуха, холангит).

10. В связи с тем, что заболевания БДС сопровождаются эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и могут осложняться кровотечениями, требуется профилактика или соответствующие лечебные мероприятия.