Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика осложнений при операциях на селезенке

На правах рукописи

.Ск

ч

Л? V

КОЧУ КОВ ВИКТОР ПЕТРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕЛЕЗЕНКЕ

14.00.27- хирургия (клинико-экспериментальные исследования)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и Карагандинской медицинской академии

Научный руководитель-Доктор медицинских наук, профессор С.А. Афендулов

Научный консультант-Доктор медицинских наук, профессор С.К. Жаугашева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мясников Доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится '_'_ 1997г.

в_часов на заседании диссертационного Ученого Совета Д.084.62.02.

при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской медицинской государственной академии им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан '_'_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Неретина

J

Общая характеристика работы

Актуальное!!, проблемы

Диагностика заболеваний селезеики представляет известные трудности. Расхождения до- и юслеоперационных диагнозов при патологическом состоянии селезенки значительно и составляет по данным литературы от 17 до 33% (Уткин В.В. н соавт., 1987).

Травма селезеики - одна из наиболее тяжелых разновидностей повреждений органов брюшной юлости, частота которой не имеет тенденции к снижению. Частота ее составляет 17,5-22,34% (Горшков 13., Волков P.C., 1978; Зурнадокьянц В.А., Назарочкин Ю.В., 1996; Enge J., 1987).

Летальность при травме селезенке колеблется от 23 до 40,9% (Мамедов И.М., Алиев С.А., 1984; iVilson H.N., 1996).

Послеоперационная летальность находится в прямой зависимости от количества поврежденных >рганов. Так при повреждении двух органов она составляет 6,4-32%, четырех органов - 55,5% (Reichmann j., 1978). При изолированных повреждениях селезенки летальность достигает 50% (Pol П., Malagony М., 1985).

Частота послеоперационных осложнений при травме и заболеваниях селезенки составляет от 29 до >5% (Кузин М.И. и соавт., 1985; Гостищев В.К., 1992; Пучков K.Ü. и соавт., 1997).

Непаразитарные кисты селезенки относятся к редким заболеваниям и составляют 0,5-2% от всех отологических изменений этого органа (Кургузов О.П. и соавт., 1990; Кубышкип A.A. и соавт., 1996; ^трекаловский В.П. и соавт., 1997).

Опухоли селезеики встречаются редко, протекают скрыто, позднее появляется увеличение :елезенки, распад опухоли, кахексия, асцит и прогноз в поздних стадиях неблагоприятный (Петровский ¡.В., 1980).

Показатель постспленэктомических осложнений, особенно при сочетанных травмах органов ipioumoñ полости, весьма высок - 11-32% при 2-3 (соответственно) сочетанных повреждениях; при иодированных повреждениях селезенки инфицированные осложнения встречаются несколько реже - 0,5% случаев. Главное место среди постспленэктомических инфекционных осложнений занимает сепсис -:%, при изолированных повреждениях селезенки летальность достигает 50% (Pol П., Malagony М., 1985). То данным П. Вецег и соавг. (1988), частота сепсиса у населения 0,01%, а после удаления селезеики по юводу травмы она уже составляет 0,6%, после сплспэктомии при абдоминальных вмешательствах - 0,86%.

Риск развития тяжелых проявлений постсплепэктомического синдрома обосновывает стремление к ыполпению органосохраняющих операций, число которых до сих пор невелико (Земляной Ю.А., 1980; 1улгаков Г.А., 1990; Wolters V., 1990; KelerR.H., 1994).

Восприимчивость к инфекции, преимущественно к пневмококковой микрофлоре, у детей после пленэктомии (50% всех случаев сепсиса) достигает 4%, смертность - 88% (Зурнаджьяпц В.A., 11азарочкпн Э.В., 1996).

Таким образом, несмотря на некоторые успехи в хирургии травм и заболеваний селезенки езультаты лечения этой распространенной патологии оставляют желать лучшего. Внедрение в

клиническую практику лапароскопической хирургии нилистси ключом к улучшению результатов решения многих вопросов, о которых говорилось выше.

Цель работы

Сшгштк частому послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на сслезеи цугом внедрения хирургических и других методов профилактики и лечения.

Основные задачи работы

1. Изучить частоту н причины иослеоперациоиных осложнений и л стал),поен, у больных с различи патологией селезенки.

2. Изучить и эксперименте фармакокипетнку амипогликозндоп и цсфалоспоринои в кроии и селезенке I эидолимфатичсском введении н сравнить полученные параметры с таковыми при пнутрнммшечн введении.

3. Обоснован, режимы дотирования аминоглнкотндов н цсфалоснорнноп при лечении послеопсрацпоин осложнений при операции па селезенке.

4. Обоснован, рациональные методы профилактики послеоперационных осложнений при оиератипп вмешательствах на селезенке.

Научна»новизна работы

1. Ппсрвмс в эксперименте проведено фирм;* коки мети чес кос исследование ¡шипоглнкозндо! цефалоспорпнов в ткани селезенки экспериментальных животных при эидолимфатичсском введепш сопоставлении сзаковымн при внутримышечном введении.

2. Разработан способ дренирования остаточной полости после сплспэктомии, как профшкисп послеоперационных осложнений.

3. Предложен способ замещения остаточной полости после сплспэктомии с нспользоваш большого сальника нлн ободочной кншкн.

4. 11рсдложси способ сохранения селезсики при ее травме, расширяющий возможности выполна органосохраняюших операций.

5. Показана возможность использования лапароскопических методов оперативного вмспштсльс при патологии селезенки: лапароскопической сплспэктомии, иссечении кист сслсзс! омснтосплснопексни, ауготрансплаптации селезеночной ткани.

Мрлктичсскпи значимость работы 1'азработапы принципы хирургических вмешательств с использованием ланароскопнчсс техники у больших с патологией селезенки, сформулированы принципы профилактики интраоперациош и послеоперационных осложнений у больных при операциях на селезенке.

С учетом фармакокннсзпчсскпх препаратов разработан режим дозировании амшюгликозндо цефллоспорина при эидолимфатичсском их введении больным с операцией на селезенке.

Применение хирургических и медикаментозных методов лечения позволит уменьшить число ослеоперационных осложнений и летальность, сократить сроки стационарного лечения.

Предложены различные способы лапароскопических операций, органосохраияющих операций на слсзсмкс и сочстамных повреждениях других оргапоп брюшной полости, обоснован оптимальный вариант рофилактики послеоперационных осложнений.

Комплексное использование интра- и послеоперационных способов профилактики гпоГшо-оспалитсльных осложнений при операциях па селезенке позволило снизить частоту их на 6,2%.

Основные положение, пмпссспные на защиту . Основным видом оперативного вмешательства на селезенке при травме должны стать органосохраняющие операции, разработка и внедрение лапароскопических операций способствует улучшению результатов лечения больных с повреждениями селезенки. . Оптимальным способом лечения повреждений и заболеваний селезенки является использование

лапароскопической хирургии, обладающей малой ннвазивностыо. . С учетом фармакокипетических параметров разработан режим дозирования аминогликозидов и

цефалоспорипов при эидолимфатичес'ком их введении больным с операцией на селезенке. . Внедрение в клиническую практику комплекса профилактических мероприятий во время и послеоперационном периоде позволяет снизить процент гноГшо-воспалительных осложнений у больных при хирургическом вмешательстве на селезенке.

Реализация результатов исследования

Усовершенствованная техника лапароскопических операций применяется в Липецкой бластной клинической больнице, медсанчасти АО 'НЛМК', Елецкой городской больнице №2, [аплыгинском и Уеманском ТМО Липецкой области.

Результаты работы используются в преподавании на курсе хирургических болезней ФУВ !ГМА. По материалам работы оформлено 8 рационализаторских предложений.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 38 Международном онгрессе хирургов (Лиссабон, Португалия, 1995), II Международном конгрессе по ммунореабилитацни в медицине (Анталия, Турция, 1996), 19 научно-практической конференции ирургов республики Карелия (Петрозаводск, 1996), па научно-практической конференции Типецк, 1996), заседаниях областного общества хирургов (Липецк, 1997), I Всероссийской онференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической

конференции хирургов, (Улаи - Удэ, 1997), Научно - практической конференции, (Липец! 1997), XXXVII Международном конгрессе хирургов, (Акапулько, Мехико,1997).

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 в зарубежны изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованно литературы, включающего 134 отечественных источников и 54 зарубежных источнико] Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 28 рисунками и фотографиями.

Содержание работы

Экспериментальные исследования проведены на 39 половозрелых кроликах шиншилл обоего пола, массой от 3 до 3,5 кг, у которых моделировали острый гнойный перитонит (Хлопе H.A. и др.,1981). Острый гнойный перитонит является моделью воспаления достаточно четк воспроизводимой в эксперименте.

В соответствии с целью исследований проведены следующие серии экспериментов:

1) Изучение динамики концентрации антибиотиков в сыворотке крови и ткани сслезенк интактных животных при внутримышечном введении (10 животных).

2) Изучение динамики концентрации антибиотиков в сыворотке крови и ткани сслезенк интактных животных при эндолимфатическом (в подколенный лимфатический узел) введенл (14 животных).

3) Изучение динамики концентрации антибиотиков в сыворотке крови и ткани селезенк животных с моделью воспаления при эндолимфатическом введении (15 животных).

Во всех сериях забор крови осуществляли из вены ушной раковины в динамике времен Забор ткани селезенки осуществляли во время повторной лапаротомии.

Уровень активности антибиотика в тканях выражали в мкг/мл и мкг/г. Для определен! степени интенсивности перехода антибиотика из сыворотки крови больных и; экспериментальных животных в очаг микробного воспаления рассчитывали показатель F коэффициент распределения ткань/кровь. Для расчета использовали метод "площадей" (Мапуйл( К.К., Кашина Л.Б., 1990,Gallo et al.1984).

Изучение динамики концентрации антибиотиков в сыворотке крови и ткани селезеш проводились на интактных животных и животных с моделью воспаления. Препараты вводили! внутримышечно и эндолимфатически (в подколенный лимфатический узел). Концентрат

нтнбиотнков в исследуемых тканях определяли в динамике времени через 1, 3, б, 12 и 24 часа, антибиотики вводили в дозе, соответствующей максимальной суточной дозе для человека.

Экспериментальная фармакокинетика гентамицина изучена на 17 кроликах шиншиллах с [ассой от 3 до 3,5 кг. Животным внутримышечно или эндолимфатичсски вводили гентамицин в ,озе 4 мг/кг и через 0,5; 1; 3; б; 12 и 24 часа определяли его содержание в сыворотки крови и ткани елезеикн.

Фармакокинетичсские параметры гентамицина в сыворотки крови экспериментальных животных при различных методах введения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Фармакокинетические параметры гентамицина в сыворотки крови экспериментальных животных при различных методах введения

Параметры Размер- Путь введения

ность в/м э/л э/л при воспалении

Зремя полувсасывания час 0,647 2,97 0,4

Зремя полувыведения час 0,689 4,82 9,31

вреднее время удержания, час 1,93 11,2 14,0

УЮТ

Максимальная концентрация, С мкг/мл 6,47 4,94 4,59

Зремя достижения, Смаке час 0,963 5,4 1,9

Эбъём распределения, V л 0,235 0,372 0,757

Эбщии клиренс, СЬ мл/мин 3,93 0,892 0,940

Площадь под кривой, АиС мкг/мл/час 16,9 74,7 71,0

Эндолимфатическое введение гентамицина ннтактным животным существенно меняет ^армакокинетику препарата. Анализ, представленных в таблице данных показывает, что при зндолимфатическом введении антибиотик замедленно поступает в кровь из места введения. Период полувсасывання (Т 1/2) гентамицина в 4,5 раза больше, чем при внутримышечном введении. Гентамицин при зндолимфатическом введении накапливается в сыворотке крови значительно медленнее. Максимальная концентрация определяется лишь через 5,4 часа, в то время как при внутримышечном введении к концу первого часа.

При зндолимфатическом введении гентамицин циркулирует дольше в организме экспериментальных животных; среднее время удержания для антибиотика (MRT составляет

11,2 часа) в 5,8 раз больше, чем после внутримышечного. Об этом же свидетельствует и разница в периодах полувыведения: если при внутримышечном введении Т1/2 составляет 0,689 час, то при его эндолимфатическом применении увеличивается до 4,82 в час, то есть более чем в 6 раз. Но низкий общин клиренс (СЬ - 0,892 мл/мин) и относительное большее время удержания антибиотика подтверждают, что гентамицин медленнее выводится из организма при эндолимфатическом введении по сравнению со стандартным внутримышечном введением. При эндолимфатическом введении гентамицнна возрастает объем распределения препарата до 0.372 л (внутримышечное введение - 0,235 л), что может быть связано с более интенсивным распределением антибиотика из центральной камеры (кровь) в периферическую (ткань селезенки).

Все вышеуказанные изменения в параметрах фармакокинетики антибиотика при переходе от внутримышечного к эндолимфатнческому введению суммируется в сдвиге величины интегральной площади под фармакокинетической кривой (АТЛС) для гентамицина: при эндолимфатическом введении в 4,4 раза больше, чем А11С при внутримышечном введении.

Таким образом, в качестве особенностей фармакокинетики гентамицина в сыворотки крови интактных животных при эндолимфатическом введении можно назвать следующее:

- пролангация времени пребывания гентамицина в крови животных (рост Т 1/2 и МЯТ) очевидно за счет более медленного поступления препарата из места введения в кровь (Т 1/2 полувсасывапня) и снижения скорости введения (СЬ);

- увеличение возможности перехода гентамицина из крови в ткань селезенки, что отражается I увеличении объема распределения и площади под кривой.

Развитие выявленных особенностей фармакокинетики гентамицина, связанных с эндолимфатнческим методом введения интересно было проследить в условиях эксперимента ш животных не интактных, здоровых, а с моделью воспаления.

При сравнении данных, полученных при эндолимфатическом введении животным при воспалент и эндолимфатическом введении кроликам без воспаления обнаружены следующие особенности:

- препарат более интенсивно поступает в кровь с места введения (уменьшение времени полувсасывания I 7,4 раза);

- быстро достигает максимальной концентрации (время достижения Смаке снижена в 2,8 раз);

- основная часть препарата быстро распределяется из центральной камеры в периферическую (рост объем; распределения в 2 раза);

- еще более удлиняется период полувыведения, при почти неизменном клиренсе (Т 1/2 увеличиваете: почти в 2 раза);

- увеличивается время удержания препарата в организме;

- существенных изменений в площадях под фармакокинетическими кривыми не обнаружено.

Таким образом, при эндолимфатпчсском введении гептамиципа животным с воспалением ■величивается вероятность перехода антибиотика из крови в ткань селезенки в том числе на фоне гролопгации времени сохранения эффективной терапевтической концентрации.

Фармакокннетические параметры гентамицина в селезенке представлены в табл. 2.

Таблица 2

Фармакокннетические параметры гентамицина в селезенке

Параметры Размер- Путь введения

ность в/м э/л э/л при воспалении

Зремя полувыведсния час 2,84 2,11 2,07

вреднее время удержания MRT час 5,99 6,05 5,92

Иаксимальпая концентрация С м кг/мл 12,20 13,5 20,05

1рсмя достижения Смаке час 2,72 3,03 2,96

Збъсм распределения V л 0,0847 0,0547 0,0362

Збщий клиренс CL мл/мин 0,344 0,3 0,202

1лощадь под кривой A1JC мкг/мл/час 96,8 111 165

Гентамицин при эндолимфатическом введении накапливается в селезенке медленнее: (аксимапьная концентрация определяется через 3,03 час, при внутримышечном через 2,72 час.

Период полувыведения при эндолимфатическом введении (2,11 час) близок к таковому при шутримышечпом введении (2,84час), однако при эндолимфатическом введении препарат задерживается в :елсзенке дольше: если при внутримышечном введении (MRT) составляет 5,99 час, то при тдолимфатичсском увеличивается до 6,05 час.

Увеличение периода полувыведения, (Т1/2), рост времени удерживания препарата (MRT) приводят : увеличению в 1,2 раза площади под фармакокннетнчсскон кривой (AUC) при эндолимфатическом ¡ведении гентамицина.

Интенсивность перехода (F) гентамицина из крови в селезенку иптактных животных при шутримышечпом составляет 5,7; при эндолимфатическом - снижается до 1,5.

Таким образом, при эндолимфатическом введении гентамицина отличия в |)армакокинетических параметрах по сравнению с внутримышечным, заключается в том, что iKTiiBiibiii препарат появляется в селезенке позже, пиковая концентрация уровня активности штибиотика выше, увеличивается время задержки. По всем остальным показателям существенных пменснии не обнаружено.

При сопоставлении фармакокинетическнх параметров в селезенке животных с моделью юепаления и без такового после эндолимфатического введения гентамицина выявлено, что триод полувыведения гентамицина в селезенке животных с воспалением (Т 1/2 2,07 час), ■есколько меньше чем у иптактных (Т 1/2 2,11 час). Пиковая концентрация гентамицина в :елезенке животных с воспалением в 1/5 раза выше чем у интактных. Скорость выведения

антибиотика снижается при переходе от эндолимфатического у интактных животных эндолнмфатнческому у животных с моделью воспаления и составляет соответственно 0,3 мл/мин 0,202 мл/мин. Это находит отражение в существенном (1,5 раза) увеличении площади п< фармакокинетической кривой: АиС у животных с моделью воспаления составляет 165 мкг/г/час, интактных 111 мкг/г/час.

Интенсивность перехода (И) гентамицина из крови в селезенку интактных животных п| эндолимфатическом введении составляет 1,5, у животных с воспалением увеличивается до 2,3.

Таким образом, при эндолимфатическом введении гентамицина животным с модель воспаления гентамицин активно накапливается в селезенке и сохраняется более 12 часов.

! Экспериментальная фармакокинетика сизомицина изучена на 13 кроликах шиншилла

' массой от 3 до 3,5 кг. Животным внутримышечно или эндолимфатически вводили сизомнцин дозе 2 мг/кг и через 1; 3; 6; 12 и 24 часа определяли его содержание в сыворотке крови и тка! селезенки.

Пиковая концентрация сизомицина в крови интактных животных при традиционном пу введения (внутримышечно) и эндолимфатическом практически одинакова, но при альтернативш пути введения уровень концентрации сизомицина превышает МПК для болынинст возбудителей, сохраняясь более 6 часов.

Максимальная концентрация антибиотиков при эндолимфатическом введении животньк моделью воспаления значительно ниже чем у здоровых животных, однако, противомикробн активность сохраняется дольше.

Фармакокинетические показатели сизомицина в крови при сравниваемых способ введения представлены в табл. 3.

Таблиц:

Фармакокинетические параметры сизомицина в сыворотке крови

Параметры Размерность Путь введения

в/м э/л э/л при воспалении

Время полувыведения час 2,62 4,53 6,94

Среднее время удержания MRT час 3,78 6,54 10,00

Объём распределения V л 0,416 0,301 0,462

Общий клиренс CL мл/мин 1,83 0,768 0,770

Площадь под кривой AUC мкг/мл/час 18,2 43,4 43,3

Анализ полученных данных показывает, что при эндолимфатическом введении сизомишш Польше циркулирует в организме экспериментальных животных. Среднее время удерживания [MRT) для антибиотика в 1,7 раза больше, чем при внутримышечном введении.

При эндолимфатическом введении создаются высокие и длительно удерживающиеся концентрации сизомиципа. Это отражает разница в периодах полувывсдсния: если при внутримышечном введении Т 1/2 составляет 2,62 час, то при эндолимфатическом применении увеличивается до 4,53 час. Общий клиренс прогрессивно снижается при переходе от внутримышечного к эндолимфатическому введению и соответственно составляет 1,83 и 0,768 мл/мин.

При эндолимфатическом и внутримышечном введении сизомнцина величины объема распространения близки. Величина площади под фармакокинетической кривой при эндолимфатическом введении сизомиципа почти в 2,4 раза выше, чем AUC при внутримышечном введении.

Таким образом, в качестве особенностей фармакокинстики сизомиципа в сыворотке крови интактных животных можно назвать следующее:

- эндолимфатический способ введения сизомиципа обеспечивает максимальные начальные концентрации в крови. Активность сизомнцина почти в 1,6 раза превосходит максимум, достигаемый при внутримышечном введении;

- эндолимфатическое введение сизомиципа обеспечивает длительное сохранение сизомнцина в крови за счет удлинения периода полувыведения в 1,7 раз, рост MRT в 1,7 раз, снижение тотального клиренса почти в 2,4 раза, увеличение величины площади под фармакокинетической кривой в 2,4 раза.

Развитие выявленных особенностей фармакокинстики сизомнцина было изучено также на животных с моделью воспаления.

Анализ представленных данных показывает, что при эндолимфатическом введении животным с моделью воспаления значительно дольше циркулирует в организме. Среднее время удерживания для антибиотика почти в 1,5 раза больше, чем при эндолимфатическом введении интактным животным. Об этом же свидетельствует разница в периодах полувывсдсния: если у интактных животных Т 1/2 составляет 4,53 час, то при его эндолимфатическом введении животным с моделью воспаления увеличивается до 6,94 час.

Задержка препарата (рост MRT, Т 1/2), что сизомицин медленнее выводится из организма при эндолимфатическом введении у животных с моделью воспаления.

Таким образом, если сравнить параметры фармакокинетики при эндолимфатическом введении здоровым животным с показателями типичными для животных с моделью воспаления, то выявляется следующее, что имеется тенденция к пролангированшо пребывания антибиотика в

сыворотке крови животных с моделью воспаления.

Фармакокинетичсские показатели сизомнцина в селезенке при сравниваемых способах

введения представлены в табл. 4.

Фармакокннетические параметры снзомицина в селезенке

Таблица

Параметры Размерность Путь введения

в/м э/л э/л при воспалении

Время полувыведения час 2,95 5,77 5,84

Среднее время удержания MRT час 4,26 9,77 9,52

Максимальная концентрация С мкг/г - 6,79 14,7

Время достижения Смаке час - 3,06 2,57

Объём распределения V л 0,146 0,510 0,251

Общий клиренс CL мл/мин 0,571 1,02 0,497

Площадь под кривой AUC мкг/г/час 146 81,7 168

Анализ, представленных в таблице 4 данных показывает, что при эндолимфатическо: введении среднее время удержания снзомицина в 2,3 раза больше, по сравнению внутримышечным введением.

Период полувыведения препарата при эндолнмфатическом введении почти в 2 раза болыш чем при внутримышечном.

Объем распределения снзомицина при эндолнмфатическом введении в 3,4 раза больше, че при внутримышечном введении. Скорость выведения препарата увеличивается в 1,7 раза. Вс вышеуказанные параметры суммируются и отражаются в изменении величины AUC, котора составляет при внутримышечном введении 146 мкг/г/час, при эндолнмфатическом введени интактным животным несколько уменьшается. Из таблицы 4 видно, что уровень концеитрацп снзомицина, создающийся в ткани селезенки животных с моделью воспаления выше чем интактных животных и чем дальше от момента введения тем больше эта разница.

Таким образом, при эндолнмфатическом введении снзомицина интактным животным п сравнению с внутримышечным введением снижается активность препарата, но время пребывани антибиотика в ткани селезенки удлиняется (рост MRT, Т 1/2).

Период полувыведения при эндолнмфатическом введении снзомицина животным моделью воспаления (5,84 час) близок к таковому при эндолнмфатическом введении здоровы животным (5,77 час). Совпадают показатели временного удержания препарата. Одновременно 2 раза снижается скорость исчезновения антибиотика из селезенки животных с воспалением, 2 раза увеличивается площадь под фармакокипетическон кривой.

п

Интенсивность перехода (И) сизоминина из крови в ткань селезенки при эндолнмфатическом введении животным с воспалением составляет 4,0, при эидолнмфатическом введении интактпым животным 1,6.

Таким образом, при эндолнмфатическом введении животным с воспалением по сравнению с таковым у интактных животных сизомицнн более интенсивно переходит из крови в ткань селезенки, накапливается в значительных количествах и длительно там удерживается.

Экспериментальная фармакокинетика клафорана изучена на 9 кроликах шиншилла с массой от 3 до 3,5 кг. Животным внутримышечно и эндолимфатически вводили клафоран в дозе 30 мг/кг и через 1; 3; 6; 12; 24 часов.

Фармакокинетические показатели клафорана в селезенке при сравниваемых способах введения представлены в табл. 5.

Таблица 5

Фармакокинетические параметры клафорана в селезенке

Параметры Размерность Путь введения в/м э/л

Время полувыведепия час 5,07 16,6

Среднее время удержания MRT час 7,32 24,9

Максимальная концентрация С мкг/г - 19,7

Время достижения Смаке час - 3,06

Объём распределения V л 0,107 0,0894

Общий клиренс CL мл/мин 0,243 0,0621

Площадь под кривой AUC мкг/г/час 137 537

Анализ представленных в таблице данных показывает, что наиболее существенные изменения отмечены в параметрах, характеризующих время пребывания клафорана в селезенке. Так, среднее время удерживания препарата в селезенке при эндолнмфатическом введении в 3,4 раза выше. При внутримышечном введении период полувыведения (Т1\2) составляет 5,07 час, при эндолнмфатическом применении увеличивается в 3 раза. Одновременно значительно снижается общий клиренс: если при внутримышечном он составляет 0,243 мл/мин, то при эндолнмфатическом введении уменьшается до 0,0621 мл/мин. Уменьшается кажущийся объем распределения. Величина площади под фармакокинетическои кривой для клафорана при эндолнмфатическом введении в 4 раза выше, чем АиС при внутримышечном введении.

Интенсивность перехода (Р) антибиотика из крови в интактную селезенку при внутримышечном составляет 3,3, при эндолимфатпческом увеличивается до 4,2.

Таким образом, эндолимфатичсское введение клафорана интактным животным обеспечивает интенсивное поступление препарата в ткань селезенки, создает пиковую концентрацию, превышающую таковую при внутримышечном введении, пролонгирует время пребывания в этой ткани антибиотика.

Полученные результаты позволили выявить следующие особенности фармакокинстики антибиотиков. Так, в частности, при изучении фармакокинетики гентамицина у здоровых кроликов после однократного введения антибиотика в дозе 4 мг/кг выявлено, что при эндолимфатпческом введении по сравнению с внутримышечным:

- активность препарата в сыворотке крови возрастает медленнее, препарат медленнее исчезает из крови и медленнее выводится. Время сохранения антибиотической активности возрастает в 5,8 раз (увеличение МЯТ, Т 1/2, А11С).

Таким образом, при эндолимфатпческом введении антибиотиков в ткани селезенки создаются и длительно удерживаются высокие концентрации препаратов. Исходя из этого на основании полученных ранее расчетов фармакокинетики можно рекомендовать однократное суточное введение в разовой дозе больным, что позволит создать эффективный терапевтический уровень антибиотиков в ткани мишени (селезенки).

Изучены результаты лечения 160 больных. Из них мужчин - 98, женщин -62. Травма селезенки, включая интраоперационную травму и двухфазный разрыв селезенки наблюдались у 134 больных. Хронический лимфолейкоз у 10 больных, лимфосаркома у 1 больного, врожденная микросфероцитарная анемия у 3, эхинококковая киста селезенки у 1, туберкулез селезенки у 1, киста селезенки у б, абсцесс селезенки у 1, другая - у 3 больных. Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений у этих больных представлен в табл. 6.

Таблица 6

Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от объема операций

на селезенке

Характер осложнений Органосохраняющие операции п-43 Аутотранс- плантация п=26 Спленэктомия п=117

Нагноение ран н эвентрацня 1 4 19

Легочные осложнения 2 4 15

Гнойные осложнения брюшной полости 3 1 10

Сепсис 3

Другие 1 8

Всего 6(14,1%) 10(38,9%) 55 (47,0 %)

Иммунологический статус у лиц с повреждениями и заболеваниями селезенки изучен в различные сроки после операции. Результаты проведенного иммунологического больных в отдаленном периоде в зависимости от проведенного объема операции на селезенки представлены в табл. 7.

Таблица 7

Иммунологические показатели в отдаленном периоде в зависимости от объема операции

Показатели Спленэктомия Аутотрансплаитация ткани селезенки Ушивание селезенки

ЕРОЛ, % 59,5±2,б 61,4+1,9 65,3±2,3

абс. 1,37+0,1 1,1 ±0,2 0,97±0,1

Иммуноглобулины,

г/л

А 1,93+0,09 1,6±0,05 1,7±0,2

М 1,1 ±0,06 1,39±0,04 1,2±0,05

в 18,0±0,6 16,7+1,0 18,0+0,5

Лейкоцитоз 7,3+0,4 8,1 + 1,8 10,0+1,4

Лимфоциты 30,3+1,9 26,6+1,1 28,4+1,5

Нейтрофнлы:

палочкоядерные 1,4±0,1 5,2±3,8 4,0±0,6

сегментоядерные 52,3±1,7 56,0+6,2 59,0+1,2

Анализ показал достаточно выраженные изменения иммунологичексой системы у лиц перенесших оперативное лечение.

У лиц перенесших аутотрансплантацига ткани селезенки, имелось снижение Т-лимфоцитов (р<0,01), увеличение В-лимфоцитов (р<0,001), увеличение адгезивной способности нейтрофилов (р<0,001) при снижении их фагоцитарной активности. Незначительными были изменения у лиц перенесших ушивание селезенки.

Изменение иммунологических показателей в отдаленном периоде после травмы селезенки показали более выраженную тенденцию к нормализации количественного и качественного состава циркулирующих лимфоцитов и нейтрофилов у лиц, которым была проведена органосохраняющая операция. У лиц после спленэктомии и аутотрансплантацин ткани селезенки, такой тенденции не прослеживалось.

Сроки госпитализации больных с травмой селезенки колебались от 2 до 48 часов. 54,7 % больных доставлены в стационар в первые 2 часа после травмы, особенно высок этот показатель с сочстанными повреждениями селезенки. Группа больных с изолированной травмой селезенки поступали в основном спустя 48 и более часов с момента травмы, как правило, все больные были с двухфазными разрывами селезенки.

Возраст пациентов был от 2 до 73 лет. Травмы происходили в вечернее (76,2 %) и дневное время (23,8 %). Травма селезенки чаще наблюдалась в молодом трудоспособном возрасте. Мужчин было 94 человека (70 %), женщин 40 человек (30 %).

Закрытые повреждения селезенки были отмечены у 102 (76 %) больных, огнестрельные у 4 (3 %), колото-резаные повреждения у 28 (21 %) больных. Большая часть закрытых травм селезенки относится к бытовым, на втором месте транспортная.

Интраоперационная травма селезенки была у 8 больных при выполнении резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 больных при выполнении гастрэктомни по поводу рака желудка и в одном случае при выполнении нефростомии слева по поводу калькулезного пиелонефрита.

Солитарные кисты селезенки имели место у 6 больных, в одном случае была эхинококковая киста селезенки. Во всех наблюдениях, кроме эхинококковой киста в анамнезе у больных была травма, давность которой была от 1 месяца до 2 лет.

По локализации кисты селезенки распределились следующим образом: в верхнем полюсе - 3, в воротах селезенки - 1 и в нижнем полюсе - 3. По величине кисты селезенки колебались от 5 до 13 см. Сплснэктомия была выполнена 3 больным с непаразнтарными кистами селезенки и у одной больной с эхинококковой кистой. Лапароскопическая санация кисты в одном наблюдении. Лапароскопические операции на селезенке представлены в табл. 8.

Таблица 8

Лапароскопические операции на селезенке

Название операций Количество больных

Сплснэктомия 4

Новоканновая блокада ножки селезенки 4

Санация кисты селезенки 1

Аутотрансплантация ткани селезенки 1

Омснтосплснопсксия при травме 1

Основным методом лечения истинных кист селезенки являлось лапароскопическое иссечение стенок кисты с последующей диеэпитализацней оставшегося дна кисты, с использованием днатермо- гидродиатермокоагуляции.

В полость кисты подводится прядь сальника. На завершающем этане операции производится дренирование поддиафрагмального пространства. Интраоперационных осложнений не было. Объем кровопотерн не превышал 400 мл.

Сплеиэктомия с хроническим лнмфолеикозом выполнена у 10 больных; с врожденным микросфероцитарной анемией нами оперировано 3 больных; в одном случае спленэктомия выполнялась по поводу лимфосаркомы. Мужчин было - 4, женщин - 10.

Возраст больных колебался от 27 до 68 лет. Средний промежуток времени от начала заболевания до клинических проявлений составил от 2 месяцев до года. Размеры удаленной селезенки колебались от 15 х 10 х 7 до 45 х 15 х 10. У всех больных до операции была выраженная анемия.

В работе использовалось лапароскопическое оборудование и инструменты фирмы Karl Storz (Германия), Baxter (США), Olympus (Япония), Auto Suture (США). Для ушивания троакарных ран брюшной стенки мы использовали модифицированную иглу Deschamps (удостоверение на рац. предложение № 2157 от 27.03.1996г., ВГМА).

Нами выполнено 5 лапароскопических вмешательств у 4 больных: с кистой селезенки у 2 больных, с лимфолейкозом у 1 больной и у 1 больной с туберкулезом селезенки. В одном случае выполнена лапароскопическая спленэктомия при рецидиве кисты селезенки.

Лапароскопическая спленэктомия выполнена 4 больным, все лица женского пола, возраст от 21 до 65 лет.

Одиночные кисты селезенки были у 3 больных, в одном случае киста локализовалась в области верхнего полюса размером до 6 см в диаметре, в другом случае наблюдали локализацию кисты в нижнем полюсе до 15 см, а в диаметре и в третьем случае в области ворот до 17 см. Техника лапароскопической спленэктомни заключается в следующем: при проведении спленэктомии из латерального доступа используется 4 троакара, больной укладывается на правый бок с приподнятым головным концом. Троакары размещаются следующим образом: первый на 4-5 см ниже левой реберной дуги по средпеключнчнон линии (11 мм троакар); второй - по средней линии, на 3-4 см ниже мечевидного отростка (11 мм троакар); третий - по левой заднеподмышечной линии, между краем реберной дуги и крылом подвздошной кости (5 мм троакар) и четвертый - в мезогастральпой области, по левой переднеиодмышечной липни (11 мм троакар). Третий троакар вводится после рассечения днафрагмально-ободочной связки. Данная методика выполнена у 2 больных (Рац. предложение № 2209 от 04.03.1997г., ВГМА).

Методика, состоящая из введения 5 троакаров отмечается дополнительным введением пятого троакара 10 мм в правой мезогастралыгай области по срсдпеключичной линии.

Латеральный доступ (4 троакара) позволяет визуализировать и выделить все структуры в воротах селезенки. В случае с большой селезенкой можно обойти хвост поджелудочной железы. Сравнивая два доступа мы пришли к выводу, что при широком спектре патологии, различных размерах селезенки и состоянии больных, латеральный доступ более удобен и наиболее подходит для лапароскопической спленэктомии.

При выполнении лапароскопической спленэктомии с использованием 5 троакаров при магистральном типе кровоснабжения, что имело место у 1 больной, было возможным клипнрование селезеночной артерии, после предварительного вскрытия брюшины над селезеночной артерией.

При рассыпном типе артериального кровоснабжения подобная методика не дает эффекта. В данном случае сосуды в воротах селезенки прошивали с использованием сшивающего эндоскопического аппарата "Endo Gia-30". При этом возрастает риск повреждения хвоста поджелудочной железы, с последующим развитием реактивного посттравматичсского панкреатита, в наших случаях такого осложнения мы не наблюдали. С целью профилактики развития послеоперационного панкреатита нами предложен способ лапароскопической антибиотико-новокаиновой блокады сосудистой ножки селезенки (Рац. предложение № 2241 от 16.06.1997г., ВГМА).

Длительность открытой спленэктомии составляет в среднем 60-100 минут, при выполнении лапароскопической спленэктомии в наших наблюдениях первых двух спленктомий 180-200 минут, в двух других наблюдениях 150-180 минут.

Послеоперационный период после лапароскопической спленэктомии значительно отличается от послеоперационного периода после открытой спленэктомии, на следующие сутки больные были активны, ходили и принимали жидкую пищу, принимали лечебные процедуры.

В послеоперационном периоде мы наблюдали два осложнения, оба осложнения относятся к группе внеабдомннальных осложнений. У одной больной было нагноение раны, через которое эвакуировался макропрспарат, после очищения раны были наложены вторичные швы. В другом наблюдении на 4 сутки был обнаружен поверхностный тромбофлебит нижней конечности справа, что потребовало дополнительного лечения по поводу тромбофлебита.

Нами оперировано 3 больных лапароскопическим методом с кистами селезенки. Женщин -3, возраст от 50 до 60 лет.

Техника лапароскопического вмешательства при кистах селезенки (Рац. предложение № 2213 от 31.03.1997г., ВГМА) заключается в следующем: операция выполнялась под общим обезболиванием, в положении больного на спине с несколько опущенным ножным концом стола и поворотом вправо.

Основным оперативным методом лапароскопического лечения кист селезенки являлось иссечение стенок кисты с последующей диэпитализацией с помощью электрокоагуляции.

Лапароскопическое лечение кист селезенки позволяет сохранить селезенку, выполнить малотравматичную операцию с хорошим косметическим результатом и избежать послеоперационных осложнений.

Разработан способ лапароскопической аутотрансплантацин ткани селезенки при выполнении лапароскопической спленэктомии. После выполнения этапа лапароскопической спленэктомии и удаления селезенки через мнниразрез из брюшной полости берутся фрагменты селезенки 2 х 2,5 см., в количестве 5-6 фрагментов и помещались вновь в пластиковый контейнер и вводится в брюшную полость, накладывается вновь пневмоперитонеум. Фрагменты селезенки помещается в карман большого сальника и фиксируется 1-2 клипсами.

Спленорафия относительно безопасная процедура при травматическом повреждении селезенки и ее следует попытаться применять по отношению ко всем пациентам, кроме тех у кого селезенка разорвана в области ворот или оторвана сосудистая ножка, при многочисленных сопутствующих повреждениях рекомендуется спленэктомия.

В хирургии травмы селезенки имеются два принципиальных подхода: спленэктомия к органосохраняющие операции.

Спленэктомия до настоящего времени является операцией выбора, что связано с технической легкостью выполнения, надежностью гемостаза.

Выполнение органосохраняющнх операций на селезенке - это проблема достижения надежного гемостаза.

Нами выполнено 43 органосохраняющнх операций, из них у 42 с травмой селезенки и у 1 больной с кистой селезенки. При ннтраоперационной травме выполнено 10 попыток ушивания селезенки из них 5 закончились удачно, в 5 случаях произведена спленэктомия.

В 12 случаях выполнено ушивание селезенки при повреждении последней.

Нами предложен способ сохранения селезенки с использованием сетки из пролена. В случае разрыва небольших размеров к поврежденному участку подводится прядь сальника непосредственно в рану селезенки, затем лоскутом из пролена окутывается полюс селезенки. Фиксируется лоскут с одной стороны к связочному аппарату ворот селезенки, затем путем подтягивания и тампонирования сальником места разрыва другой конец фиксируется к париетальной брюшине (рац. предложение № 2252 от 18.06.1997г., ВГМА).

Нами оперированы 3 больных с поддиафрагмальным абсцессом слева, у всех 3 больных была торакоабдомннальная травма с ранением селезенки, гемотораксом, перелом ребер слева. В 1 случае произведено ушивание селезенки, в 2 других - сплснэктомия.

Все больные повторно оперированы, выписаны в удовлетворительном состоянии.

В группе больных, где основным видом оперативного вмешательства была сплснэктомия с целыо профилактики осложнений гнойно-ссптичсского характера нами предложен способ активного дренирования поддиафрагмалыюго пространства (Рац. предложение № 2207 от 18.02.1997 г., ВГМА).

При использовании данной методики с использованием вакуум-аспирации обращает на себя внимание, что в первые двое суток количество ссррозно-гсмаррогнчсского отделяемого составляло 200-250 мл, в последующие сутки по 30-50 мл с полным прекращением на 4-5 сутки.

После спленэктомии с целыо ликвидации остаточной полости нами предложен способ перемещения мобилизованного участка большого сальника в ложе селезенки (Рац. предложение № 2158 от 27.05.1996г., ВГМА).

В тех случаях когда отсутствует большой сальник с целыо ликвидации остаточной полости нами предложен способ перемещения селезеночного угла ободочной кишки в поддиафрагмальное пространство слева с последующей фиксацией к париетальной брюшине (Рац. предложение № 2207 от 18.02.1997 г., ВГМА). Использование обеих методик позволяет ликвидировать образующуюся 'полость' после спленэктомии, которая способствует образованию подднафрагмальных абсцессов.

После экспериментального изучения прямой эндолимфатнчсской антибиотикотерапни с целыо профилактики гнойно-септических осложнений, полученные результаты начали использовать в клинике. Применение прямой эндолимфатнчсской антибиотикотерапни непосредственно внутрисосудистос введение нами использовано у 10 больных, интранодулярное введение - у 6 больных, введение в жслудочно-селезсночную связку - у 2 больных (Рац. предложение № 2241 от 16.06.1997г., ВГМА).

Однократное введение антибиотика в разовой дозе позволяет поддерживать высокий уровень антибиотика превышающий внутримышечный в 3 раза. Длительность удержания препарата при эндолимфатическом введении возрастает по сравнению с внутримышечным в 3-4 раза, что позволяет считать этот путь введения антибиотиков оптимальным для профилактики послеоперационных осложнений.

Таким образом применение хирургических и медикаментозных методов лечения позволило снизить число послеоперационных осложнений на 6,2%.

Выводы

1. В раннем послеоперационном периоде у больных при операциях на селезенке развивается большое количество гнойно-воспалительных осложнений, связанных с потерей иммуиокомпетентного органа.

2. Основным видом оперативного вмешательства при травме селезёнке должны быть различные виды органосохраняющих операций, а при безуспешности их выполнения операция заканчивается аутотрансплантацией ткани селезенки.

3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при операциях на селезёнке должна быть комплексной и включать хирургическое пособие во время операции, активные методы аспирации и рациональную антибиотнкотерапию в послеоперационном периоде.

4. При эндолимфатическом введении антибиотиков по сравнению с внутримышечном быстрее поступает из крови в селезенку (И возрастает 2-4 раза) и создается больший уровень концентрации антибиотика, превышающий внутримышечный в 3 раза. Длительность удержания препарата при эндолимфатическом введении возрастает по сравнению с внутримышечным в 3,4 раза.

5. Различные лапароскопические вмешательства в хирургии селезёнки эффективны в профилактике послеоперационных осложнений, менее травматичны, позволяют сократить сроки пребывания больных в стационаре и получать хороший косметический результат.

6. Комплексное использование интра- и послеоперационных способов профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях на селезенке позволили снизить частоту их на 6,2%.

Практические рекомендации

1. Выполнение аутотрансплантации ткани селезенки после спленэктомии является технически не сложным способом сохранить функцию селезенки и не дает осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

2. После выполнения спленэктомии замещение остаточной полости необходимо производить участком мобилизованного большого сальника или перемещением мобилизованным отделом ободочной кишки.

3. Дренирование поддиафрагмального пространства слева необходимо осуществлять всем больным системой для активной аспирации. Сроки ее проведения определяются течением послеоперационного периода.

4. Внедрение лапароскопической технологии позволит выполнять оперативные вмешательства (сплепэктомню, дренирование кист, аутотрансплантацию ткани селезенки и другие)

малоннвазивиым способом, позволяющим уменьшить количество осложнении в послеоперационном периоде.

5. Катетеризация лимфатического сосуда на стопе для эндолимфатичсскон аптибиотикотерапии технически доступна, а введение антибиотиков осуществляется один раз в сутки и соответствует разовой дозе принятой для внутримышечного введения (гентамицин - 80 мг, сизомицин - 50 мг, клафоран - 1000 мг).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Ведение больных с хирургическим сепсисом// II Всесоюзная конференция 'Хирургический сепсис', Тула, 1989 г. (в соавторстве с В.Е. Жилиным, B.C. Мамоновым)

2. Профилактика нагноений послеоперационных ран// Тезисы докладов IV научно-практической конференции, апрель 1992 г., г. Липецк (в соавторстве с В.Е. Жилиным, B.C. Мамоновым)

3. Роль лапароскопии в диагностике закрытых повреждений живота// Тезисы докладов IX съезда хирургов Липецкой области, 1994 (в соавторстве с С.Н. Куприяновым )

4. Результаты лапароскопических операций// VIII Всероссийский съезд хирургов: Сборник тезисов. - Краснодар, 1995.С.353-354. (в соавторстве с С.Г. Чигриным, Н.В. Черных, К.В. Клейном)

5. Лапароскопическая санация брюшной полости// Тезисы докладов научно-практической конференции, г. Липецк, 1995г. (в соавторстве с О.В. Жилиным, В.В. Заркуа)

6. Ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждения селезенки// Тезисы докладов XIX научно-практической конференции хирургов республики Карелия 18-20 сентября 1996 г., Петрозаводск, стр. 49-50 (в соавторстве с С.А. Афсндуловым )

7. Постспленэктомичский синдром// Тезисы II Международного конгресса Иммупо-рсабилитация и реабилитация в медицине, 1996 г., Анталия, Турция., стр. 236 (в соавторстве с С.А. Афендуловым)

8. Перспективы эндоскопической хирургии// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' стр.3-5 (в соавторстве с С.А. Афендуловым, H.H. Малюковым)

9. Осложнения в лапароскопической хирургии, связанные с троакарными ранами// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' стр.30-31 (в соавторстве с B.C. Мамоновым, О.В. Жилиным)

10. Абсцессы брюшной полости после повреждений органов брюшной полости// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' стр.22-23 (в соавторстве с Н.В. Лебедевым, A.M. Моторкнным)

11. Непаразитарные кисты селезенки// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' стр.15 (в соавторстве с B.C. Мамоновым )

12. Повреждения селезенки// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' стр.16 (в соавторстве с Н.В. Лебедевым)

13. Ушивание селезенки в условиях центральной районной больницы// Тезисы докладов научно-практической конференции 25-26 апреля 1996 г., г. Липецк 'Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации.' (в соавторстве с М.К. Каднровым )

14. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости// Тезисы докладов I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии, Москва, 20-21 февраля 1997 г., стр. 41. ( в соавторстве с С.А. Афепдуловым, Е.И. Беловым)

15. Лапароскопическое дренирование послеоперационных абсцессов брюшной полости// Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, -Сборник тезисов. -Улан - Удэ, 1997. С.49.

16. Диагностика двухфазных разрывов селезенки// Областная научно-практическая конференция 'День науки': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997. С.25.

17. Роль УЗИ в диагностике аутотрансплантата ткани селезенки// Областная научно-практическая конференция 'День науки': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997. С.26 (в соавт. с М.Н. Ландо, А.П. Припачкиной)

18. Диагностика и динамический контроль состояния аутотрансплантата ткани селезенки // Областная научно-практическая конференция 'День науки': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997. С.78 (в соавт. с М.Н. Ландо, А.П. Припачкиной, IO.A. Колтаковым)

19. Рациональная антибактериальная терапия в профилактике послеоперационныхс осложнений при операциях на селезенке (в соавт. с С,А. Афепдуловым, Жаугашевой С.К.) //'Осложнения и новые технологии в хирургии': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997.

20. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист селезенки (в соавт. с B.C. Мамоновым, О.В. Жилиным, В.В. Заркуа) //'Осложнения и новые технологии в хирургии': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997.

21. Лапароскопическая сплснэктомия (в соавт. с О.В. Жилиным, В.В. Заркуа) //'Осложнения и новые технологии в хирургии': -Сборник тезисов. -Липецк, 1997.

22. Organ preserving operations on a spleen //XXXVI World Congress of Surgery, Lisbon, Portugal, 27 August - 2 September, 1995: abstract 438. (with Afcndulov S.A.)

23. Complication prophylaxis after spleen operations //XXXVII World Congress of Surgery, Acapulco, Mexico, August 24-30, 1997: abstract 281. (with Afcndulov S.A., Zhaugasheva S.K.)

Рационализаторские предложения

1. Способ лапароскопической сплснэктомин (Рац. предложение № 2209 от 04.03.1997г., ВГМА).

2. Способ лапароскопической аутотрансплантацпн ткани селезенки при лапароскопической сплснэктомин (Рац. предложение № 2220 от 04.04.1997г., ВГМА).

3. Способ дренирования остаточной полости после спленэктомии, как профилактика послеоперационных осложнений (Рац. предложение № 2207 от 18.02.1997 г., ВГМА).

4. Способ лапароскопической антибиотико-новокаиновой блокады при спленэктомии целью профилактики послеоперационного панкреатита и послеоперационных осложнений (Рац. предложение № 2241 от 16.06.1997г., ВГМА).

5. Способ лапароскопического лечения кист селезенки (Рац. предложение № 2213 от 31.03.1997г., ВГМА).

6. Способ хирургического лечения абсцессов и кист органов брюшной полости и забрюшннного пространства (Рац. предложение № 2158 от 27.05.1996г., ВГМА).

7. Способ ушивания брюшной стенки и модификации иглы Дсшана при выполнении лапароскопических операций (Рац. предложение № 2157 от 27.05.1996г., ВГМА).

8. Способ сохранения селезенки (Рац. предложение № 2252 от 18.06.1997г., ВГМА).