Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения селезенки

Министерство здравоохранения РСФСР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.411—001

АФЕНДУЛОВ СЕРГЕИ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

(клинико-экепериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание .ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991 г.

Работа, выполнена в Карагандинском. медицинском ..институте.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор С. В. ЛОХВИЦКИЙ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. КЛИМАНСКИЙ.

доктор медицинских наук, профессор И. И. ЗАТЕВАХИН.

доктор медицинских наук, И. Н. БЕЛОВ.

Ведущее учреждение—Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Ъ

Защита состоится «О^—А, ----199] г.

на заседании специализированного совета № Д.074.05.09 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: ул. Россолимо, 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовская пл. 1.

Автореферат разослан «-» - 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. С. КОРОЛЕВА

0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения селезенки являются тяжелой травмой органов брюшной полости и частота их составляет 17,5—23,4% (Горшков С. 3., Волков В. С., 1978; Романенко А. Б., 1978; Enge J., 1987). Частота сочетанных повреждений при закрытой травме селезенки — 56—76%, причем 30—35% из них сопровождаются шоком и массивной кровопотерей (Кузьмичев А. П., Абакумов М. А. и соавт., 1985; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986). По данным J. Aleva и соавт. (1974) повреждение селезенки наблюдается у половины больных с закрытой травмой живота, у 14,3% при ранении холодным оружием и у 1/3 при огнестрельных.

Многие вопросы патогенеза, диагностики, хирургического лечения, профилактики осложнений, исходы и причины летальности, пути реабилитации у больных с данной патологией изучены недостаточно. Все это служит причиной частых диагностических и тактических ошибок, многочисленных тяжелых осложнений и высокой летальности, которая по данным Arden G. (1981) достигает 81%. В среднем летальность при травме селезенки колеблется от 23 до 40,9 % (Анишин .Н С. и соавт., 1986; Асланян А. А. и соавт., 1987; Земской В. С. и соавт., 1987; Уткин В. В. и соавт., 1988; Grigorjew А., 1977; De Frey et al., 1980). Активное изучение хирургами вопросов диагностики и лечения не привело к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных. Частота послеоперационных осложнений достигает 29% (Diallo А. О. et al., 1985).

Большое количество осложнений, особенно гнойно-воспалительного характера связывают с удалением органа и нарушением иммунологического статуса больных (Кузин М. И. и соавт., 1985 Кущ Н. Л. и соавт., 1986; Павловский М. П. и соавт., Юдин М. Я., 1990; Miller С. М„ Gdanietz К., 1978) и развитием постспленэктомического синдрома. Однако это положение не является общепринятым и спленэктомия про-

должает оставаться основной операцией, которую выполняют хирурги в своей практической деятельности. Поэтому изучение патогенеза, диагностики и разработка различных способов хирургического лечения и профилактики ранних и поздних осложнений способных улучшить результаты лечения являются актуальной задачей неотложной абдоминальной хирургии. -

Цель и основные задачи работы. Целью работы является разработка рациональных методов лечения больных с повреждением селезенки способных снизить летальность и улучшить отдаленные результаты.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Создать в эксперименте стандартизированные модели повреждений селезенки и изучить динамику морфологических изменений в органе в остром периоде травмы, а также при аутотрансплантации ткани селезенки.

2. На модели повреждения селезенки изучить состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты крови в условиях сочетанной травмы и аутотрансплантации ткани селезенки.

3. Разработать в эксперименте различные виды органо-сохраняющих операций на селезенке, способных улучшить результаты лечения больных.

4. Разработать способы повышения эффективности аутотрансплантации селезенки и предупреждение осложнений.

5. Изучить влияние пневмококковой инфекции на результаты лечения повреждения селезенки в зависимости от объема выполненной операции.

6. Изучить клинические симптомы, диагностику, результаты лечения, осложнения, причины летальных исходов у больных с повреждением селезенки.

7. Изучить состояние основных показателей гомеостаза у больных в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде и наметить пути их коррекции.

8. Обосновать рациональный выбор оперативного пособия у больных с повреждением селезенки и внедрить различные виды оперативных вмешательств в клиническую практику.

9. Изучить отдаленные результаты лечения больных с повреждением селезенки и наметить пути реабилитации больных, перенесших травму селезенки.

Для решения поставленных задач проведены экспериментальные исследования на 25 собаках и 840 крысах. Клиническая часть работы представляет анализ результатов лечения 326 больных, а отдаленные результаты прослежены у 101 человека.

Научная новизна. Создано новое устройство, которое позволило создать экспериментальную модель травмы селезенки с дозированным усилием, которое производит повреждение органа заданной степени (А. С. № 1225550).

Впервые в эксперименте и в клинике показано развитие острого травматического сплешгга с последующим развитием склероза паренхимы селезенки.

Впервые в эксперименте изучена морфология повреждений селезенки в условиях экспериментального перитонита, массивной кровопотери. Изучена динамика свободноради-калыюго окисления и антиоксидантной защиты крови при сочетанных повреждениях в условиях пневмококковой инфекции и различных видах оперативных вмешательств.

Разработан новый гемостатический шов паренхиматозных органов (А. С. № 1528457). В эксперименте предложен новый способ органосохраняющей операции—резекция селезенки с гетеротопической пересадкой на сосудистой ножке (заявка на изобретение № 4886594/14 с приоритетом от 27.11.1990), для чего предложен новый способ наложения сосудистого анастомоза (заявка на изобретение № 4642308/14 с приоритетом от 26.01. 1989).

Впервые проведено электронно-микроскопическое исследование морфологии селезенки при аутотрансплантации и изучена динамика показателен иммунитета, свободноради-кального окисления и антиоксидантная защита крови при аутотрансплантации ткани селезенки .и других видал.оперативных вмешательств на селезенке. I

Впервые доказана эффективность подводного искрового разряда при аутотрансплантации ткани селезенки для профилактики осложнений и улучшения приживления ; ауто-трансплантата. ,

Предложена новая развернутая классификация травм селезенки с учетом характера морфологических изменений и клинических проявлений.

Предложены новые модификации оперативных доступов в брюшную полость при травме селезекки и определены показания к ним. ;

Разработан способ операции на селезенке с удалением травмированной части с сохранением участка здоровой ткани на верхнем или нижнем полюсе селезенки без мобилизации диафрагмально-селезеночной или диафрагмально-обо-дочной связок (заявка на изобретение № 4928789 с приоритетом от 17.04.1991 г.) ,

Разработаны принципы хирургической реабилитации больных, перенесших травму селезенки, включая иммунокор-рекцшо, предложен новый способ пластики послеоперационных грыж брюшной полости (А. С. № 1616617).

Практическая ценность работы. Разработан хирургический алгоритм выбора объема оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения селезенки и тяжести состояния больных. Сформулированы принципы профилактики интраоперационных повреждений селезенки.

Предложены различные способы органосохраняющих операций на селезенке и сочетанных повреждениях других органов брюшной полости и обоснован выбор оптимальных вариантов. Изучение результатов лечения повреждений селезенки показало, что у 16,8% больных развивается постсплен-эктомический синдром с клиническими проявлениями и у 37,2% различные осложнения, что позволило разработать систему реабилитационного лечения больных, перенесших травму селезенки. Применение комплекса диагностических и тактико-технических приемов уменьшило летальность на 5,3%, сократить сроки стационарного лечения на 4,5 дня, а в результате реабилитационного лечения 97,1% больных возвратить к активной трудовой деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая программа при травме селезенки, включает клиническое и рентгенологическое исследование брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию, что предупреждает диагностические ошибки. ,

2. Оптимальными доступами для' лечения повреждении селезенки является модификация косо-срединного доступа и косо-параректального слева, обладающими наилучшими ха-рактеритиками и малой травматичностыо.

3. Основным видом оперативного вмешательства на селезенке при травме должны стать органосохраняющие операции, разработка и внедрение различных операций способствует улучшению результатов лечения больных с повреждением селезенки.

4. В послеоперационном периоде'у 'больных с повреждением селезенки наблюдается расстройство гомеостаза, что требует проведения коррегирующей; терапии.

5. Больные, перенесшие травму ;сёлезенки, подлежат диспансерному наблюдению, что позволяет своевременно диагностировать развитие постсплеиэктомического синдрома и другие поздние осложнения и провести реабилитационное консервативное или оперативное лечение.

6. Разработанная диагностико-тактическая программа, усовершенствованные и разработанные способы хирургического вмешательства и профилактика возможных осложнений обеспечивают снижение летальности и сокращение сроков лечения, что обеспечивает получение экономического эффекта.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертации внедрены в следующих формах:

1. Методические рекомендации «Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений печени, селезенки и поджелудочной железы». МЗ Каз.ССР, Караганда, 1987 г.

2. Изобретение «Хирургический зажим». А. С. № 1225550 от 22 декабря 1985 г. '

3. Изобретение «Способ наложения гемостатических швов паренхиматозных органов». А. С. № 1529457 от 15 августа 1989 г.

4. Изобретение «Способ хирургического лечения грыж белой линии живота». А. С. № 1616617 от 1 сентября 1990 г.

6. Изобретение «Способ ушивания ободочной кишки». Положительное решение по заявке №'4685739/14, с приоритетом от 27.04. 1989 г. ' : '

6. Изобретение «Способ наложения сосудистого анастомоза». Заявка № 4642303/14, с приоритетом от 26.01 1989 г.

7. Изобретение «Способ органосохраняющей операции на селе.енке». Заявка № 4928789/14, с приоритетом от 17.С4. 1991г.

8. По результатам исследований оформлены 8 рационализаторских предложении, выпущено 2 информационных листка.

Результаты исследования внедрены в областной, городских больницах № 1, 3 и 4 г. Караганды, медсанчасти Карагандинского металлургического комбината г. Темиртау, городских больницах Абая, Сарани, Балхаша, Кустаная, Рудного, Джезказгана, а также в учебном процессе клиник Карагандинского, Алма-Атинского, Семипалатинского, Башкирского медицинских институтов и Алма-Атинского института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные разделы диссертации доложены на зональной конференции «Травмы живота» (Москва,'1984), Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери» (Москва, 1986), на пленуме общества хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1989), Республиканской конференции «Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме» (Актюбинск, 1989), выездном Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Караганда, 1989), заседаний Областного общества хирургов (Караганда, 1989), 22 Объединенном Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и 5 съезде хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), на конференцин «Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины» (Караганда, 1990), 5 съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), Пленуме'правления проблемной комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-наДону, 1991), межкафедральном заседании клиник хирургического профиля Карагандинского медицинского института (Караганда/ 1991).

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, 13 тезисов съездов, пленумов, конференций и симпозиумов, 8 статей в сборниках научных работ, 1 методические рекомендации, 3 описания изобретений, 2 информационных: листка.

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литераторы включающий 534 источника (отечественных—265, зарубежных—269). Диссертация содержит 64 таблицы и 59 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И :

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа является фрагментом тем МЗ СССР и АМН СССР «Разработать новые и усовершенствовать существующие методы диагностики и хирургического лечения, медицинскую реабилитацию при повреждениях органов брюшной полости», ГР № 01860012219 и «Разработать новые и усовершенствовать существующие методы диагностики и хирургического лечения, медицинскую реабилитацию при повреждениях селезенки», ГР № 01860094839. Отраслевая проблема С. 11.

Экспериментальные исследования. Для выполнения поставленных задач в эксперименте были проведены 5 серий опытов на 840 крысах и 25 собаках.

Серия I—разработка модели закрытой и открытой травмы селезенки (50 крыс и 25 собак).

Серия II—изучение морфологических изменений в селезенке при травме, аутотрансплантации ткани селезенки и в условиях кровопотери (90 крыс).

Серия III—изучение свободно-радикального окисления и знтиоксидантной защиты крови при спленэктомии, кровопо-гере, перитоните и аутотрансплантации ткани селезенки (245 крыс).

Серия IV—разработка и изучение эффективности различных видов органосохраняющих операций на селезенке и профилактики осложнений (380 крыс и 25 собак).

Серия V—изучение течения травмы селезенки и выбор объема операции в условиях пневмококковой инфекции (75 крыс).

Для моделирования повреждений селезенки в эксперименте использовали аппарат, содержащий зажим, воспринимающее и регистрирующее устройство, в результате чего производили измерение действующей силы. При действии силы 82,8—128,5 Н у собак получали макроскопическую кар-

тину ушиба селезенки, от 128,5—174,5 Н—разрыв селезенки, свыше 174,5Н—разможжение. На крысах эти показатели были соответственно 68,2—92,5 Н, 97,2—144 Н и свыше 144 Н.

Для моделирования открытой травмы селезенки было разработано устройство, которое при смеие насадок позволяло наносить различные виды открытых повреждений с одинаковым по силе действием.

В эксперименте на собаках была изучена динамика морфологических изменений в селезенке при ее травме в сроки от I дня до 1 года. Повреждение селезенки приводит к некробиозу клеточных элементов и краевым дефектам органа. Возникает воспалительная реакция (спленит), сопровождающаяся фибринозной экссудацией и нейтрофильной инфильтрацией. Появление огромного количества макрофагов-сиде-рофагов, характерных для селезенки, быстро ликвидируют гематому, а участки поврежденных клеток и разрывы замещаются грануляционной тканью. Восстановительные процессы протекают очень быстро и к 15 дню репарация заканчивается. При выраженной травме в конечном счете происходит торможение репаративного процесса, что приводит к грубым рубцам и частичной атрофии органа.

При изучении динамики морфологических изменений при травме селезенки в эксперименте в условиях кровопотери отмечено, что реакция ткани селезенки имеет те же основные черты. Особенностью является преобладание фибринозной экссудации, которая занимает огромные участки и с трудом локализуется. При этом происходит усиление деструктивных изменений и торможение репаративных процессов.

С использованием общей морфологии и электронной микроскопии изучены морфологические изменения в селезенке при аутотрансплантации ее в большой сальник. Сроки наблюдения от 1 дня до 8 мес. после операции. Исследования показали, что значительная часть аутотрансплантата подвергается некрозу. Оставшиеся жизнеспособные участки лимфо-идной ткани регенерируют от периферии к центру пересаженной ткани и проявляют функциональную активность к 3 месяцам после операции. Иекротизированные участки'замещаются соединительной тканью и фиброзируются, а сохраненные выполняют функцию нормальной ткани селезенки.

Ьажным вопросом патогенеза травмы селезенки является изучение свободнорадикального окисления (СРО) и антиок-сидантной защиты крови (АОЗ). Выявленные нарушения СРО—ЛОЗ, оценка их роли в патогенезе, позволит выявить биологические активные ссщсства способные купировать выявленные нарушения. Было изучено состояние СРО—ДОЗ при травме селезенки после спленэктомии, при сочетанных повреждениях в условиях экспериментального перитонита, кросэпотери и при аутотрансплаптации ткани селезенки.

При травме селезенки и спленэктомии наблюдали следующую закономерность: максимальное отклонение уровня диеновых коныогатов (в 8,5 раз) на 3 сут. после операции. Затем уровень их снижался к 2—3 мес. после операции. Иными словами, наблюдался экстремальный характер изменений, причем максимальное увеличение совпадало с 3-ми сут. после операции. Активность церулоплазмина плазмы крови резко снижалась у животных в ранних сроках после спленэктомии. Снижение активности глутатнонредуктазы наблюдалось на 1 сут. после операции, а с 10 дня находилась на одном уровне. В сроки операции до 2 мес. активность глутатнонредуктазы достигала контрольного уровня. Соотношение окси-метгемоглобина (Д1/Д2) показало резкое уменьшение этого показателя на 1 сут. после спленэктомии, что было связано с кровопотерен во время операции. Анализ изменений активности пероксидазы показал волнообразный характер изменений. Так, активность пероксидазы возрастала в 1,7 раза на 1—3 сут. после операции, а затем снижалась до контрольного уровня на 5—10 сут. Изменения уровня средних молекул выявил достоверное увеличение этого показателя у крыс на 5 сут. после спленэктомии (на 75,5% по сравнению с контролем), что было связано с интоксикацией послеоперационного периода. На 5 сут. после операции наблюдалось снижение уровня общих лнпидов на 64,2% по сравнению с контролем. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что травма селезенки и спленэктомии приводят к активизации свободнорадикального окисления и нарушению антиоксидантной защиты крови, что связано со спленэктомией, кровопотерен и воспалительной реакцией брюшной полости после операции. Активация СРО происходит к 3 дню и пролонгированное снижение к 2—3 мес. после операции. В целом просматривается логическая зависимость: увеличение уровня диеновых коныогатов сопровождается

уменьшением активности церулоплазмина, а возрастание активности фермента коррелирует с падением скорости накопления первичного продукта СРО. Таким образом, при травме селезенки и сплснэктомии имеет место активация СРО и нарушение ЛОЗ. Синдром интоксикации исчезает на довольно ранних сроках после операции, то синдром пероксидации держится довольно долго.

Показатели СРО—АОЗ при травме селеезнки и спленэк-томии в условиях кровопотери указывали на его активацию уже на более ранних этапах с момента операции. При этом была выявлена выраженная активация СРО и дисбаланс АОЗ. Нарушения окислительного метаболизма были не выражены, что можно объяснить выраженным стимулированием кроветворения — усиливался процесс образования новых эритроцитов, которые обладали мощной системой АОЗ и противостояли окислительному процессу.

Летальность и состояние СРО—АОЗ изучены при травме селезенки в условиях перитонита в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства. Анализ летальности в группах показал, что при выполнении органосохра-няющей операции летальность ниже чем в остальных группах. Одним из важных моментов операции является укрытие сальником поврежденной селезенки, что позволяло уменьшить интоксикацию на фоне сохраненной функции селезенки.

Анализ показателей СРО—АОЗ показал, что максимальное нарушение СРО совпадает с максимальной летальностью крыс. У животных после спленэктомии и органосох-раняющей операции с сохранением сальника нарушения СРО—АОЗ были менее выражены. Особый интерес вызывает поведение системы АОЗ: так активность церулоплазмина и глутатионредуктазы у животных после органосохраняющих операций выражены слабо. Наиболее выраженные изменения претерпевает каталаза. Доказательством улучшения метаболизма в организме животных после органосохраняющей операции с использованием сальника является снижение уровня средних молекул. !

Состояние СРО—АОЗ было изучено при аутотрансплан-тации ткани селезенки в сроки от 1 дня до 4 мес. после операции. Уровень диеновых коныогатов в плазме крови животных резко возрастал к 3 дню после операции, а через 1 мес. этот показатель снижался до контрольных цифр. На поздних сро-

ках прослеживалась определенная цикличность динамики изменения диеновых копыогатов. Активность церулоплазми-на снижалась в ранние сроки после операции, а в поздние проявлялась определенная тенденция к возрастанию. Тем не менее прослеживалась корреляция между уровнем диеновых копыогатов и активностью церулоплазмипа—увеличение содержания диеновых коньюгатов сопровождалось снижением церулоплазмипа и наоборот.

Уровень средних молекул достоверно возрастал с 3 дня операции и держался иа высоких цифрах до 1 месяца, затем в последующие сроки этот показатель практически не отличался от значений контроля. ;

Анализ полученных данных показал нарушение нормальной скорости окислительных процессов при аутотранспланта-ции ткани селезенки и наблюдался цикличный характер. Причиной нарушения СРО—АОЗ была потеря селезенки и связанная с этим кровопотеря, воспалительный процесс брюшной полости после сплепэктомии и некроз аутотран-сплантата после операции.

Выполнение органосохраняющих операций на селезенке является одним из путей улучшения результатов лечения больных с травмой селезенки. В эксперименте разработано, изучено и внедрено в хирургическую практику несколько хирургических пособий.

Одним из недостатков швов паренхиматозных органов брюшной полоти является невозможность наложения швов на всю глубину имеющейся раны, что ведет к формированию «карманов» и развитию осложнений. С целью предупреждения подобных осложнений предложен шов паренхиматозных органов позволяющий прошить рану через ее дно. Для этого вкол хирургической иглы выполняют через дно раны к неповрежденной поверхности органа с обеих сторон имеющейся раны, выкол осуществляется через сальник. Натягивание нитей с обеих сторон раны обеспечивает тугую тампонаду дна раны.

Предложенный способ был апробирован в эксперименте на 20 крысах. Для контроля выполняли шов обычным способом. Имеющуюся рану заполняли контрастным веществом. Проведенное исследование показало отсутствие «карманов»

контрастного вещества по ходу раневого канала и свое преимущество перед известными способами.

В эксперименте разработана методика резекции селезенки с последующей пересадкой части селезенки на сосудистой ножке. Исследования были выполнены на 25 собаках с использованием атравматического шовного материала и оптического увеличения. У 5 животных для анастомоза использовали сосуды шеи—наружная яремная вена и общая сонная артерия, у 20—правую желудочно-сальниковую артерию и вену. Наложение анастомозов выполняли с искусственным «расширением» диаметра анастомоза. Предложенный способ наложения анастомоза не вызывал сужение и способствовал профилактике возможных осложнений. Исследования периферической крови, микроскопические и макроскопические наблюдения показали возможность выполнения подобных оперативных вмешательств и сохранение функции пересаженной селезенки.

Несмотря на большое количество предложенных органо-сохраняющих операций сохранить селезенку у ряда больных не представляется возможным. В связи с этим был использован способ аутотрансплантациц ткани селезенки. В эксперименте на 240 крысах проведено изучение различных аспектов пересадки ткани селезенки. ,

Исследования различных способов аутотрансплантации ткани селезенки показали, что пересадка в большой сальник отдельными фрагментами является наиболее целесообразным. Уменьшение массы аутотрансплантата наблюдалось на 45—55%, а лизис его у 38% животных. Пересадка ткани селезенки в виде гомогената и в прямую мышцу живота животного имели при исследовании худшие показатели.

Для оценки функционального состояния иммунокомпе-тентных клеток пересаженной ткани селезенки была использована спонтанная и индуцированная конванавалином А реакция бластной трансформации. Функциональную активность клеток исследовали на 3—5—10 дней после операции и 1—3—6 мес. Исследования показали, что в ранние сроки после аутотрансплантации ткани селезенки наблюдался высокий процент гибели спленоцитов, что было связано с отсутствием кровоснабжения пересаженной ткани селезенки. Однако часть клеток сохраняло свою функциональную актив-

иость, па что указывала спонтанная пролиферация при культивировании в питательной сфере, а также способность реагировать на митоген к 3 мес. после операции у 60% животных, у которых происходило приживление спленоцитоп и частичная нормализация их функции. К 6 мес. наблюдалось полное приживление аутотраисилантата и восстановление иммунологической функции.

Лишенный кровоснабжения аутотрансплантат легко подвергается инфицированию. В связи с этим разработан метод профилактики нагноения аутотрансплаптата. Для этой цели использовали подводный искровой разряд (ПИР) умеренной мощности, который обладает рядом факторов: ударной волной, акустическим колебанием широкого диапазона частот, гидропотоками ультрафиолетовой радиацией. Фрагменты селезенки помещали в емкость с 500 мл физиологического раствора, куда помещали электрод. Затем в течении 1 минуты, через раствор пропускали ПИР от 0,5 до 2,0 Вт/см2. После обработки аутотрансплаптата селезенки производили пересадку в большой сальник. Количественная сценка содержания микробов в аутотрансплантате после обработки ПИР и контрольной группой (помещение фрагмента селезенки в 500 мл физ. р-ра с 1,0 канамицина), клиническая оценка до 2 мес. после пересадки показала значительное преимущество предложенного способа.

В эксперименте была поставлена задача выяснить влияние объема оперативного вмешательства на селезенке в условиях пневмококковой инфекции и состояние свободнора-дикального окнеления и антиоксидантной защиты крови (СРО—ДОЗ). Эксперименты были выполнены на 75 крысах с эндотрахеальным введением пневмококковой взвеси в дозе 1,5-109/мл. Животному вводили 0,5 мл. Все животные были разделены на 3 группы по объему выполненной операции: спленэктомия, оргапосохраняющая операция, аутотрансплан-тация ткани селезенки. Если на 5 день после операции летальность составила соответственно 28%, 8%, 32%, то через 3 мес. после выполнения этих операций соотношение изменилось—40% после сплеиэктомии и 10% после аутотрансплаи-тации ткани селезенки. Эксперимент показал преимущество выполнения органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде и аутотрансплантацни ткани селезенки в отдаленном периоде.

При изучении СРО—ЛОЗ у животных с пневмококковой н-гфекцнен установлено, что спленэктомия сопровождается регкоп активизацией СРО и нарушением ДОЗ. У животных после а\ тогрансплантации ткани селезенки не наблюдается тенденция к нормализации СРО—АОЗ и, напротив углубляются метаболические нарушения и интоксикация, что свя-чано с частичным некрозом аутотрансплантатов. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются в группе органо-сохраняющих операций, где устойчивость эритроцитов к пе-рекпснсму гемолизу и уровень средних молекул находились в пределах контрольной группы.

Характеристика клинических исследований. Клинический материал включает результаты лечения 326 больных с травмой селезенки ц ее последствиями. Только 54,7% больных доставлялись в стационар в течении первых 2 час. Мужчин было 204 (71,6%), женщин—81 (28,4%). В возрасте до 40 лет наблюдали 252 (77,3%) больных. Закрытые повреждения селезенки отмечены были у 223 (78,2%) пострадавших, открытые—у 62 (21,8%)- Бытовая травма имела место у 144 (64,6%), производственная—у 13 (5,8%), среди них транспортная у 63 (28,3%), спортивная—у 3 (1,3%). Интраопе-рационные и машшуляциопные повреждения селезенки отмечены у 4' (12,6%) больных.

Изолированные закрытые повреждения селезенки имели место у 121 (54,3%) больных, сочетанные—у 102 (45,7%). Наиболее часто наблюдалось сочетаниое повреждение поджелудочной железы—31 (18,9%), печени—23 (14%), левой почки—26 (15,8%). У 36 больных наблюдались двухфазные разрывы селезенки.

Повреждение тела селезенки наблюдали у 125 (40%), нижнего полюса—у 79 (25,2%), верхнего полюса—у 71 (22,7%), сосудистой ножки—у 38 (12,1 %).

Клиника и диагностика. Клиническая картина повреждений селезенки зависит от вида травмы, характера повреждения селезенка, массивности кровотечения, наличия сопутствующих повреждений. В удовлетворительном состоянии госпитализировано 43 (15,1%) больных, средней тяжести—105 (36,8%), тяжелой—137 (48,1%).

Наиболее частыми жалобами больных при поступлении были: болн в животе—у 92,1% больных, слабость и голово-

кружение—у 52,7%, затрудненное дыхание—у 26,2%, потеря сознания—у 14,5%.

Многообразие клинических появлений травмы селезенки позволило выделить 4 группы: 1) острая клиника кровопоте-ри—у 91 (40,8%); 2) подострая клиника кровопотери—у 24 (10,8%); 3) клиника перитонита связанная с сочетанным повреждением органов брюшной полости или нагноением ге-моперитопеума—у 53 (23,8%); 4) неясная клиническая картина—у 55 (24,6%).

Наиболее часто со стороны брюшной полости и живота определялись следующие симптомы: болезненность в различных отделах живота—201 (91,3%), напряжение мышц брюшной стенки—135 (61,3%), симптом Щеткнна—Блюмберга —• 127 (57,7%), отсутствие дыхательных движений брюшной стенки—91 (41,3%), притупление в отлогих местах—73 (33,1%), отсутствие перистальтики—70 (31,8%), вздутие живота—64 (29%), симптом «ваньки-встаньки»—46 (16,3%).

При открытой травме селезенки у 74,2% больных локализация ран определялась на грудной клетке слева. В 7—10 межреберье по передне-аксиллярной линии у 13 (20,9%) больных, в 7—10 межреберье по задне-аксиллярной линии у 12 (19,4%) и средне-акснллярной линии у 10 (16,1%). Только у 14 (22,5%) больных наблюдались достоверные признаки проникающих ранений живота.

Шок имел место у 70 (24,5%) больных. Шок I—II ст. наблюдали у 44 (15,4%) больных, III—IV ст.—у 26 (9,1%).

Анализ клинических проявлений повреждений селезенки позволяет сделать вывод об отсутствии специфических симптомов травмы селезенки и у большинства больных клиника обусловлена внутренним кровотечением, шоком и перитонитом.

Особые трудности диагностики повреждений селезенки имеются на догоспитальном этапе. 219 (76,8%) больных осмотрены врачами скорой помощи, травмпункта или поликлиники. У 11 (3,9%) больных травма живота не была распознана. Закрытая травма живота была диагностирована у 93 (50,5%) больных, травма селезенки—у 14 (7,6%). Наиболее часто больным выставлялся диагноз: черепно-мозговая травма (10,9%), перелом ребер (8,7%) и костей скелета (7,1%),

перитонит (4,9%), острый холецистопапкреагнт (4,3%). Среди больных с открытой травмой селезенки ранение живота было распознано у 44,7% больных, груди—у 42,6%, поясничной области—у 10,6%, сердца—у 2,1%. Травма органов брюшной полости не была распознана у 55,3%.

Показатели гемограммы имеют малую диагностическую ценность и только могут указывать лишь на наличие катастрофы в брюшной полости. При поступлении в гемограмме определялась тенденция к сгущению и только в более поздние сроки выявлялась нарастающая анемия.

42 пострадавшим (18,8%) было использовано «динамическое наблюдение». Анализ результатов лечения показал порочность подобной тактики, что приводило к запоздалой диагностике п операции. Только активная диагностическая программа способна своевременно поставить показания к хирургическому лечению у больных с травмой селезенки. Важное место в которой занимают лапароцентез и лапаро-скопля. Они были использованы у 79 (35,4%) больных. Однако у 4 (1,8%) больных был получен ложноотрицательный результат, оставление дренажа в брюшной полости и повторный лапароцентез способствовали установлению диагноза. Для исключения ложноотрицателытых результатов используется оставление в брюшной полости лапароскопических гильз собственной конструкции, что показало их целесообразность и удобство в обращении.

Рентгенологическое исследование брюшной полости выявило у 5 больных косвенные признаки повреждения селезенки. У большинства больных рентгенологическое исследование не проводилось в связи с тяжестью состояния больных. У 4 больных использовали метод вульнерпграфии, который позволил определить проникающий характер ранения.

Травма селезенки была распознана до операции у 87 (30,5%) больных: у 62 (51,2%) больных с закрытой изолированней травмой селезенки, сочетапной—у 23 (22,5%) и открытой—у 2 (3,2%). У оставшихся больных с закрытой травмой были выставлены следующие диагнозы: черепно-мозговая травма—у 6,7 больных, перелом ребер—у 6,7%, прободная язва желудка—у 2,7%, острый холецисто-панкреатит —у 2,7%, другие—у 6,1%. У 12 (11,7%) больных с сочетан-

ной закрытой травмой селезенки при первичном осмотре патологии органов брюшной полости вообще не было замечено.

Только у 26,7% больных на догоспитальном этапе проводились реанимационные мероприятия включая внутривенное введение полиглюкина и противошоковой жидкости, обезболивающих средств и иммобилизации.

Для уменьшения объема кровопотери на догоспитальном этане у больных с травмой паренхиматозных органов предложен пояс для создания компрессии в брюшной полости. Конструкция пояса позволяет моделировать реберную дугу, а застегивание его позволяет уменьшить кровотечение из паренхиматозных органов брюшной полости.

В первые 2 часа после поступления в хирургический стационар было оперировано 155 (54,4%) больных, до 4 часов —55 (19,3%), до 6 час—29 (10,2%) и свыше 6 час—46 (16,1%).

Показания к операции, доступ, объем операции. Диагноз повреждения селезенки является показанием к оперативному лечению. Однако наблюдения больных с двухфазными разрывами селезенки и тяжелой симультанной патологией показывают, что при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению оно может быть отсрочено. При позднем поступлении больных с изолированной травмой селезенки, при отсутствии клиники перитонита и продолжающегося кровотечения и наличии серьезных противопоказаний к оперативному лечению, возможно, как исключение, проведение консервативной терапии в условиях строгого наблюдения в хирургическом стационаре. (

Выбор оперативного доступа в хирургии повреждений селезенки является ключевым, так как т'олько достаточный доступ обеспечивает полноценный доступ к селезенке и возможность выполнения органосохраняющей операции.

У 236 (72,4%) больных использовали верхне-срединный доступ или же различные модификации с пересечением прямой мышцы живота. Наблюдения показали, что подобный доступ является травматичным и дает большое количество послеоперационных осложнений.

Предложены 2 оперативных доступа к селезенке. При отсутствии уточненного диагноза использовали срединный

доступ с дальнейшим его продлением к X ребру слева без пересечения прямой мышцы живота. В тех наблюдениях, когда до операции больным был выставлен диагноз повреждение селезенки использовали косо-параректальный разрез слева. Выполняли парарекгальный доступ слева до 10—12 см недоходя до реберной дуги 2,0—2,5 см. Далее разрез продлевали под углом 110—115° паралельно реберной дуги слева до белой линии живота. Рассечение передней и задней стенок влагалища прямых мышц живота проводили без пересечения прямой мышцы слева.

Для оценки предложенных доступов на 10 трупах, были определены критерии оперативных доступов—глубина раны (ГР), угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД). Исследования показали, что УОД и УНООД выгодно отличаются от показателей ранее известных способов, что позволяет рекомендовать эти способы для хирургического лечения патологии селезенки.

Органосохраняющие операции на селезенке были выполнены у 65 (19,9%) больных. Ушивание разрывов—у 39 (12%), резекция верхнего полюса селезенки—у 1 (0,3%), .-.уготрансплантация ткани селезенки—у 22 (6,7%). У 3 (0,9%) больных выполнена органосохраняющая операция по разработанному в клинике методу. Он заключается в удалении травмированной части селезенки с сохранением участка здоровой части на верхнем либо нижнем полюсе селезенки без мобилизации диафрагмалыю-селезеночной или диафраг-малыю-сбодочной связок.

Анализ органосохраняющих операций показал, что при многообразии видов и характера повреждений селезенки требуется наличие различных способов их выполнения. Разработка тактических и технических вопросов позволила увеличить их с 10,2% в 1982 г. до 19,9% в 1990 г.

Спленэктомия, которая была выполнена у 261 (80,1%) технически довольно легко выполнима и позволяет быстро остановить кровотечение из поврежденной селезенки. Недостатком ее является удаление иммунокомпетентного органа, в связи с чем выполнение органосохраняющих операций является наиболее целесообразным. Однако отрыв селезенки, разможжение ее на отдельные фрагменты, повреждение

сосудистой ножки и тяжелая степень кровопотери делают ее неизбежной. Важным техническим моментом выполнения ее является профилактика попадания в зажим стенки желудка и хвоста поджелудочной железы. С целыо избежать подобные осложнения усовершенствовали два инструмента. Хирургический зажим, отличающийся тем, что бранши его изогнуты под углом и моделируют кривизну ворот селезенки, длина захвата бранш составляет 4,0 см, что в среднем соответствует ширине сосудистой ножки селезенки.

Для мобилизации связок селезенки может быть использована модифицированная игла Дешана. Прототип имеет недостаток—рабочая часть иглы фиксирована под углом 90° и не позволяет при необходимости изменить этот угол, что вызывает определенные неудобства в работе. В нашей конструкции рабочая часть иглы и ее ручка соединены между собой посредством шайбы, внутри которой имеется внутренняя резьба для ручки и восьмигранное отверстие для рабочей части иглы. Движение ручки против часовой стрелки освобождает рабочую часть иглы, что позволяет изменить угол между рабочей частью и ручкой иглы. Затем движение руч-кц по часовой стрелке фиксирует иглу в нужном положении. Использование усовершенствованной иглы Дешана показало ее удобство, целесообразность и отпадает необходимость в производстве комплекта из двух.

Обязательным условием окончания операции на селезенке, особенно после спленэктомии является дренирование левого поддиафрагмального пространства. Однако у 51 (15,6%) больного дренирование брюшной полости не было произведено, что явилось у ряда больных причиной послеоперационных осложнений или же причиной поздней диагностики при кровотечениях в послеоперационном периоде. У 7 (2,7%) больных неуверенность в гемостазе после выполнения операции привела к использованию тампонов, что явилось дополнительным источником инфицирования брюшной полости, а в отдаленном периоде причиной образования послеоперационных грыж. ,

Анализ хирургического лечения повреждений селезенки позволил выявить несколько причин ведущих к предпочтительному выбору спленэктомии как способа лечения ее травм.

1. Психологическая причина, особенно проявляющаяся у молодых хирургов. Желание сделать престижную радикаль-

ную операцию приводит к тому, что сразу выполняется епленэктомия. Только 16 (6,1%) больных, которым была выполнена спленэктомия была предпринята попытка выполнения органосохраняющей операции и их безуспешность приводила к удалению органа. Органосохраняющие операции выполнены у 47 (21%) с закрытой и открытой травмой селезенки и у 18 (43,9%) больных с интраоперационными повреждениями. Этот факт можно объяснить тем, что больных с травматическими повреждениями чаще оперируют экстренно, а с интраоперационными—в плановом порядке, при отсутствии кровопотери и шока, чаще более квалифицированными хирургами. При интраоперационной травме селезенки оперирующий хирург хочет исправить свою ошибку с минимальной потерей для больного.

2. Выполнение органосохраняющих операций на селезенке требует большого времени и технически более сложно, необходим полноценный доступ или расширение имеющегося, что приводит к дополнительной кровопотере. Поэтому хирурги предпочитают у больных быстро закончить оперативное пособие и сразу производят спленэктомию.

3. Несовершенство способов гемостаза на селезенке при ее травме, отсутствие возможности проведения наиболее надежного и полноценного контроля после операции, приводит к боязни внутрибрюшного кровотечения в послеоперационном периоде, что также заставляет хирургов делать спленэктомию.

Анализ проведенных операций показывает, что ход оперативных вмешательств состоял из следующих этапов: осмотр, пальпация, принятие решения, мобилизация слезенки, выполнение операции на селезенке и остановка кровотечения. Трудно при такой последовательности этапов надеяться на перераспределение объема оперативных вмешательств на селезенке. Анализ показывает, что только изменение этапов позволяет на это надеяться: осмотр, пальпация, временная остановка кровотечения, мобилизация диафрагмально-селезеноч-ной и диафрагмально-ободочной связок, принятие решения, выполнение операции на селезенке и остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения может быть достигнута тампонадой, пережатием или взятием на турникеты сосудистой ножки, а проведенная затем мобилизация связок «вывихнуть» селезенку в рану для

осмотра и принятия прапилыюго решения. Полноценная оценка характера повреждения селезенки и возможность выполнения органосохраняющей операции возможна когда она находится в «руках» хирурга, что можно достичь ее мо-мобилизацией. На 10 трупах нами намечен способ мобилизации ее. Он состоит в пересечении диафрагмальио-селезеноч-иой, диафрагмально-ободочной и глубокого листка желудоч-но-селезеночной связки. Только после их пересечения селезенка становится более мобильной. При необходимости для завершения мобилизации можно лигировать сосуды 2 порядка сосудистой ножки. Только после выполнения этого этапа возможно правильное решение и выполнение последующих этапов.

Многообразие и характер повреждений селезенки диктует различный подход к выбору объема оперативного вмешательства. На основе проведенного анализа и собственного опыта был разработан хирургический алгоритм у больных с повреждением селезенки.

Анализ органосохраняющих операций показал, что многообразие хирургических ситуаций при повреждении селезенки требует проведение различных способов и четкой тактической программы. Каждому повреждению — свой ваг7'''^ операции. Если до 1982 г. органосохраняющие операции сы-ли выполнены у 10,2% больных, то разработка разлн" --ых тактических и технических вопросов позволила к 1990 г. увеличить их до 19,9%, то есть почти в 2 раза. Хирургический алгоритм представлен в табл. 1.

Сочетанные повреждения значительно отягощают состояние больных с повреждением селезенки. Выполнение симультанных операций приводит к дополнительной кровопо-тери, развитию шока, что ухудшает прогноз послеоперационного периода. От правильного выбора объема оперативного вмешательства и правильного технического выполнения зависит исход абдоминальной травмы.

У большинства больных с повреждением полых органов брюшной полости было произведено ушивание дефекта. У 1 больного был выполнен гастроеюноанастомоз. У б больных с травмой топкой кишки была выполнена резекция ее с наложением анастомоза бок в бок. У больных с повреждением ободочной кишки использовался способ ушиваания дефекта с подкрепелнием зоны ушивания дефекта кишки лоскутом

■Л л

тении. Лоскут выкраивался из близлежащей тении без вскрытия слизистого слоя и перемещался на линию швов ушитой рапы и фиксировался отдельными серозно-мы-шечпыми швами. Кроме того, у 1 больного дополнительно была выполнена подвесная энтеростомия, у 2 — наложение двухствольного противовосстествениого заднего прохода. С целью профилактики несостоятельности швов выполнялась трансанальная декомпрессия толстой кишки с проточным промыванием кишки антисептиками, что предупреждало повышение внут-рикишечного давления.

Характер и различные степени повреждения поджелудочной железы приводили к разнообразному подходу в хирургическом лечении. Различный объем операции дополнялся новокаиновой блокадой поджелудочной железы. Для лечения травмы поджелудочной железы предложен способ гипотер-мического лаважа сальниковой сумки, позволяющий контролировать и регулировать температурный режим поджелудочной железы и одновременно промывать сальниковую сумку от токсических продуктов и секвестров. Проведение способа осуществлялось сконструированным утфойством, которое проводило" постоянное измерение температуры поджелудочной железы, а отключение гипотериического лаважа происходило автоматически по достижении железой заданной температуры. Проведение гипотериического лаважа сальниковой сумки благоприятно действовало на течение послеоперационного периода, что выражалось в улучшении самочувствия больных, уменьшении болевого синдрома, снижении показателен лейкоцитов крови, амилазы крови и мочи.

У 1 больного с повреждением печени произведена резекция левой доли печени, атипичная резекция нижней доли легкого — у 4, резекция почки — у 3, нефрэктомия — у 3.

Правильный выбор объема оперативного вмешательства и его техническое исполнение, полноценное проведение реанимационных мероприятий позволяло добиваться положительного результата в лечении больных с тяжелой сочетаний травмой селезенки.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ

Таблица 1

I степень — ушиб с под- 2 степень — едипнч- 3 степень—мпожест-капсульнон гематомой ные разрывы и раны, венные разрывы, раз-

разрывы капсулы можжение

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП

ДРЕНИРОВАНИЕ и ПОДВЕДЕНИЕ САЛЬНИКА (ушиб с подкал-сульной гематомой)

временны» гемостаз

УШИВАНИЕ (единичные раны, разрывы и декапсуляция)

РЕЗЕКЦИЯ (множественные раны разрывы верхнего или нижнего полюса)

СУБТОТАЛЫ1АЯ РЕЗЕКЦИЯ

(множественные разрывы, разможжепис, раны с сохранением полюсов селезенки)

\

Безуспешность гемостаза и операции

СПЛЕНЭКТОМИЯ

АУТОТРАНСПЛАНТА-ТИЯ ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИ

3 степень—множественные разрывы, раз-можжение

4 степень — отрыв селезенки от сосудистой ножки

Состояние гомсостаза. Травматический шок, массивная кровопотеря, различные гнойные осложнения, хирургичесское вмешательство приводят к различным расстройствам водно-электролптнэго, белкового, кислотно-щелочного и других видов обменов составляющих гомеостаз больного с травмой селезенки. Изменения эти носят закономерный характер и требуют в послеоперационном периоде необходимой коррекции с целью профилактики развития возможных осложнений.

КЩС. Величина активной реакции (РН), состояние пар-шюпального давления углекислого газа над жидкостью (рСо2), истинный бикарбонат крови (АВ) и избыток (или дефицит) основании (ВЕ) показывает, что у больных с травмой селезенки в раннем послсоперацинном периоде преобладает дыхательный ацидоз и метаболический алкалоз. Дыха-тельпын ацидоз у э тих больных характеризуется нормальной концентрацией в крови водородных ионов и повышением в крови показателя рСс2 выше 40 мм рт. ст. Содержание бикарбоната в плазме в раннем послеоперационном периоде не менялось. Метаболический алкалоз у больных с травмой селезенки в раннем послеоперационном периоде характеризовался нормальными показателями рН и повышением показателя ВЕ со знаком плюс свыше 2,3 ммоль/л. Изменение кислотно-щелочного состояния носило компенсированный характер и коррегировалось проведенной терапией.

ОЦК. Массивная кровопотеря у больных с травмой селезенки, наличие сочетанных повреждении приводило к значительным изменениям объема циркулирующей крови и ее компонентов в раннем послеоперационном периоде. Дефицит ОЦК у больных с закрытой травмой селезенки был—6,4% и — 8,6%, а при открытой травме он достигал — 16,5%. Объем циркулирующего белка (ОЦВ) наиболее был низок у больных с изолированной травмой селезенки я составил — 20,5%. С открытой травмой селезенки и закрытой сочетан-ной он составил соответственно — 12,2% и — 10,4%. Объем циркулирующих глобулинов (ОЦГ) также находился в состоянии дефицита и составил соответственно —■ 15%, — 18,4%, — 16,7% при закрытой изолированной, закрытой со-четанпой и открытой травме селезенки. Наиболее выражено состояние дефицита глобулярного объема (ГО). У больных с закрытой изолированной травмой селезенки он был — 29,7%, закрытой сочетанной — 31,2%, а у больных с откры-

топ травмой селезенки он составил — 38,5%. Объем циркулирующей плазмы (ОЦ11) с открытой травмой селезенки был в состоянии дефицита (— 17,7%), а при закрытых повреждениях он превышал должный объем соответственно на 14,7% и 12,4%. Показатели гематокрита во всех группах были на низких цифрах, что в основном было связано с массивной кровопотерей. ;

Электролитный обмен. Снижение концентрации натрия в плазме менее 135 мзкв/л отмечено в группе больных с закрытой травмой селезенки. Гипокалиемия после органосохраня-ющих операций, по-видимому, связана в этой группе с потерей калия с рвотой и длительным стоянием желудочного зонда. В этой группе больных был более выражен послеоперационный парез, обусловленный техническими трудностями выполнения операции. Кроме того, недостаточное введение калия в процессе инфузионной терапии также поддерживало содержание его па низких цифрах.

Белковый обмен. Гипопротеинемия была обусловлена: кровопотерей, аутогемодилюцией, выходом низкодисперстных фракций в ткани через поврежденные гипоксией стенки микрососудов, усилением катаболизма белков и снижением синтеза белка в результате нарушения процессов дезаминирова-ния и переаминирования в печени, нарушением питания в раннем послеоперационном периоде. Уровень общего белка в крови коррелировал с объемом кровопотери и тяжестью травмы и шока. Так, при закрытой сочетанной травме он был наиболее низок и составил 53,4±4,4 г/л. Отмечено заметное спюкение уровня альбуминов и повышение уровня фракций глобулинов. Наиболее выраженная гипопротеинемия наблюдалась у больных с гнойно-септическими осложнениями и летальными исходами.

Свертывающая система. Удаление селезенки приводило к развитию гипертромбоцитоза, который колебался от 403,0 до 541,8 тыс. в 1 мм3. Изучение 7 показателей свертывающей системы крови показало наличие гнперкоагуляции в послеоперационном периоде у больных после сплеиэктомии. После органосохраняющнх операций склонность к гиперкоагуляции была менее выражена.

СРО—АОЗ. Изучение состояния свободнорадикалыюго окисления (СРО) и антиоксидаитной защиты (АОЗ) крови в условиях удаленной селезенки является важным звеном в патогенезе развития постспленэктомического состояния.

У больных после спленэктомии отмечено достоверное увеличение уровня первичных и вторичных продуктов СРО — диеновых коньюгатов и малонового диальдегида. Так, уровень диеновых коньюгатов возрос в 4,8 раз по сравнению с

контролем, а содержание малонового диальдегида увеличилось на 65,63%. Одновременно в плазме крови этой группы больных установлено увеличение уровня средних молекул, которое было достоверно выше значений контроля в 3,8 раз.

Анализ компонентов АОЗ крови показал, что активность каталазы практически не менялась, а активность церулоплаз-

мина, наоборот, снижалась, по сравнению со значением контроля на 49,3%. В эритроцитах выявлено снижение уровня витамина Е в 1,6 раз по сравнению с контролем. Кроме того,

выявлена некоторая активация глутатионредуктазы (р<0,05) при одновременном снижении активности пероксидазы (р<0,01). При этом уровень общих липидов в плазме крови находился в пределах контроля.

Таким образом, у больных после спленэктомии установлена в крови активация СРО и дисбаланс некоторых компонентов АОЗ.

Иммунологический статус. В послеоперационном периоде у больных проводилась оценка показателей иммунологического статуса. Изучение его состояния проведено в зависимости от выполненного объема оперативного вмешательства, течения послеоперационого периода и динамики этих показателей в течении одного года после операции. ,

У всех больных имелись выраженные индивидуальные колебания всех изученных параметров. Оценивая показатели гемограммы в раннем послеоперационном периоде, можно отметить относительный лейкоцитоз после спленэктомии и сдвиг влево. Анализ количественного и качественного состава лимфоцитов показал достоверное снижение Т—лимфоцитов (Е—РОЛ%) у всех больных (р<0,01), снижение теофиллин—

резистентных лимфоцитов у больных после ушивания селезенки (р<0,01) и снижение В—лимфоцитов у больных которым была выполнена операция аутотрансплантация ткани сслс'.енкн (р<0,01). Достоверно было увеличено число О— лимфоцитов. Выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов после спленэктомии, ушивания селезенки и аутотрапенлантации ее ткани. Определение уровня сывороточных иммупоглобулн нос пока зало снижение у больных после тотрансплаитацни селезенки, у остальных больных изменения уровней иммуноглобулинов имели тенденцию к снижению. Эти изменения в периферической крови больных после операции можно объяснить ссчетанным действием механической травмы, кросопотерн и операционного стресса, а все наступающие количественные и качественные изменения циркули-р' ющих клеток н иммуноглобулинов отражают ответную реакцию иммунной системы. Так, если в наблюдаемый период количество общей популяции лимфоцитов не менялось, то изменение качественного состава, в частности увеличение количества О—лимфоцитов, свидетельствует об обогащении циркулирующих лимфоцитов клетками с пониженной функциональной активностью: либо юными или стареющими, либо клетками временно лишенными рецепторов или заблокированными рецепторами Т— и В—лимфоцитов. Таким образом, травма селезенки и различные виды оперативных вмешательств, вызвавшие значительную стрссс-реакцию, определяют п раннем послеоперационном периоде изменение состава циркулирующих иммуиокомпетентных клеток, а при выполнении аутотрансп^аптации ткани селезенки — снижение В—лимфоцитов н дпегаммаглобулинемню.

С целью выяснения причин возникновения осложненного течения послеоперационного периода произведено сравнение двух групп больных у которых послеоперационный период протекал без гнойно-воспалительных осложнений и с осложнением. Показатели клинического анализа крови отличались у них выраженным увеличением юных нейтрофилов (сдвиг влево) и лимфопеиией в группе больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде. Анализ средних значений Т—лимфоцитов выязвил снижение всей популяции Т—лимфоцитов (р<0,05), теофиллип-резистент-ных Т—лимфоцитов (р<0,05), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,05), особенно в группе больных с осложненным послеоперационным периодом. Наряду с этим

отмечено увеличение О—лимфоцитов (р<0,01), А (р< <0,001) Лд М и Зё О (р<0,05).

Сравнение показателей иммунного статуса у больных в раннем послеоперационном периоде показало, что в группе больных с осложненным гнойно-воспалительным течением, изменения показателей описанных выше имеют боле выраженный характер. Эти изменения могут свидетельствовать как о разнонаправленном действии состояния иммунной системы — увеличение уровня иммуноглобулинов, О—лимфоцитов, так и о возможно имеющейся, либо развивающейся иммунологической недостаточности', о чем -¡свидетельствует снижение Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтро-филов, что и лежит в основе снижения противоинфекционной резистентности организма больных с травмой селезенки в раннем послеоперационном периоде.

Осложнения и летальность. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 106 больных (37,2%). С закрытой изолированной травмой —- у 29 (23,9%), сочетанной — у 39 (38,2%), открытой — у 38 (61,7%).

Пневмония и плеврит наблюдались у 37 больных (12,9%), нагноение раны и эвентрация — у 46 (16,1%), разлитой гнойный перитонит ■— у 6 (2,1%), внутрибрюшные абсцессы — у 9 (3,1%), сепсис — у 3 (1%), внутрибрюшные инфильтраты — у 1 (0,3%), острый тромбофлебит — у 2 (0,7%), ранняя спаечная непроходимость — у 2 (0,7%), внутрибрюш-ное кровотечение — у 5 (1,7%), послеоперационный панкреатит — у 10 (3,5%), наружный панкреатический свищ — у 3 (1%), кишечный свищ — у 1 (0,3%).

Частота гнойно-воспалительных осложнений при выполнении органосохраняющих операций на селезенке составила 34%, после спленэктомин — 38,8%. Увеличение частоты выполнения органосохраняющих операций на селезенке при ее повреждении один из реальных и возможных путей снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений.

Умерли после операции 57 человек (17,5%). При закрытой травме •— 33 (14,8%), в том числе изолированной — 8 (6,6%), сочетанной — 25 (24,5%). При открытых повреждениях умерли 13 человек (20,9%), из них огнестрельные ранения были у 2, колото-резанные — у И (18,9%). Леталь-

ность на 285 больных с травмой селезенки (без интраопера-циониых) составила 46 (16,1%) человек.

Оргапосохраняющие операции были выполнены у 4 умерших (8,7%), спленэктомия — у 42 (91,3%). Анализ летальности показал, что внедрение современных методов лечения, диагностики и активная профилактика возможных осложнений позволило снизить летальность с 18,4% до 13,1%.

Причинами летальных исходов были: острая кровопотеря

— у 13 (31,6%) человек, перитонит — у 16 (28,1%), шок — у 9 (15,8%), двухсторонняя пневмония — у 4 (7%), сепсис

— у 3 (5,3%), панкреонекроз — у 2 (3,5жировая эмболия и другие — у 5 (8,7%). !

Продолжительность стационарного лечения зависела от тяжести повреждения селезенки и массивной кровопотери, наличия повреждений других органов и развития послеопе-рационых осложнений. После органосохраняющих операций средний срок пребывания в стационаре составил 18,1 дней, после ушивания селезенки — 14,8, аутотрансплантации ткани селезенки — 16,9. )

Внедрение комплекса лечебно-диагностических мероприятий при лечении повреждений селезенки позволило сократить средние сроки пребывания в стационаре на 4,5 дня. Сокращение сроков стационарного лечения больных с травмой селезенки и летальности на 5,3% принесло экономический эq,)фeкт на сумму 65980 рублей.

Отдаленные результаты лечения. Из 269 больных, выписанных из стационара, обследовано в стационарных и амбулаторных условиях 101 человек (37,5%). Спленэктомия была выполнена у 81 человека, аутотрансплантация ткани селезенки у 9, другие органосохраняющие операции — у 11В течении 1 г после операции осмотрен 21 человек, до 3 лет

— 24, до 5 лет — 21, до 10 лег — 21, свыше 10 лет — 14, свыше 20 лет — 7. |

Гнлертромбоцитоз был выявлен у 38,8% больных, у 45,6% наблюдались изменения в гемограмме: снижение количества пейтрофилов у 18,5%, эозинофилия — у 13,5, лим-фопения — у 3,7%, лимфоцитоз — у 3,7%, наличие юных и незрелых форм — у 4,9%, наличие телец Жолли — у 1,2%. !

Клинические признаки какого-либо заболевания у 43 человек не были обнаружены. Жалоб не предъявляли. У ос-

тальных 58 человек отмечены те или иные патологические состояния. У 11 человек в различные сроки развились заболевания, происхождение которых трудно связать с перенесенной операцией на селезенке: язвенная болезнь желудка и гастрит — у 3, хронический лейкоз — у 1, инфаркт миокарда — у 1, сахарный диабет — у 1, облитерирующий эндарте-риит сосудов нижних конечностей — у 1, другие — у 4. В этой группе 9 человек перенесли различные оперативные вмешательства, причем у 6 из них послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны и у 1 больного тромбофлебитом подключичной вепы справа.

У 41 человека в отдаленном послеоперационном периоде развились осложнения, связанные с перенесенной травмой и операцией. Абсцессы брюшной полости наблюдались у 2 больных (1,9%), лигатурные свищи — у 5 (4,9%), спаечная кишечная непроходимость — у 7 (6,8%), послеоперационные грыжи — у 22 (21,5%). Грыжи эпигастральной области наблюдались у 14 больных, левой подреберной обласи — у 3, диафрагмальная грыжа слева — у 1, гигантские грыжи с локализацией в 2 и более областях — у 4. Рецидивные грыжи были у 4 из них.

В плане послеоперационной медицинской реабилитации 15 больным было выполнено грыжесечение в плановом порядке, 2 — по экстренным показаниям. Оперативное лечение не произведено 5 больным, из них 3 в связи с наличием серьезных противопоказаний (сахарный диабет, ожирение III степени, постннфарктный кардиосклероз), 2 — от операции отказались. Среди больных, оперированных в плановом порядке симультанные вмешательства были выполнены у 4 больных.

С целью профилактики рецидива послеоперационных грыж брюшной стенки нами разработан способ многослойного грыжесечения с использованием задних листков влагалища прямых мышц живота с обеих сторон (А. С. № 1616617).

Предложенный способ был применен при лечении 19 больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки, из них у 7 после спленэктомиии. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 4 лет, рецидивов грыж не отмечено. Наблюдения показали надежность многослойной пластики. Кроме того, с целью изучения состояния функции мышц брюшной

стенки у этих больных была произведена элёктромиография. Элсктромиографнческие исследования больных оперированных предложенным способом мало отличаются от контрольной группы, что совпадает с клиническими данными: в отдаленном периоде не отмечено атрофии мышц брюшной стенки или же мышечной слабости. ,

У 5 больных был выявлен хронический посттравматический панкреатит. Рубцово-индуративная форма — у 1, ки-стозная форма — 1, свищевая — 3. Всем больным проводилась консервативная терапия, которая включала создание функционального покоя поджелудочной железы, лечение болевого синдрома, коррекцию панкреатической внешнесекре-торной недостаточности и местного лечения свищей поджелудочной железы. I

Хирургическое лечение было проведено 2 больным. Наружное дренирование посттравматической ложной кисты (марсупиализация) произведена 1 больному, как вынужденная операция, которая была выполнена при нагноении кисты. У другого больного, после ушивания раны селезенки развился стойкий сложный панкреатический свищ, безуспешное консервативное лечение которого потребовало выполнения повторной операции — дистальной резекции поджелудочной железы вместе со свищом. :

Постспленэктомический синдром с клиническими проявлениями имел место у 17 (16,8%) больных. Мужчин было 8, женщин — 7. Возраст больных был следующим: до 15 лет

— 4, до 20 — 1, до 30 — 3, до 40 — 3, до 50 — 1, до 60 лет

— 5 человек. Через 2 г после операции обследовано было 4 больных, до 3 лет — 1, до 5 лет — 4, до 8 лет — 7, до 10 —1. Всем была выполнена операция спленэктомия. Больные жаловались на общую слабость, снижение работоспособности н физической силы. 8 обследованных предъявляли жалобы на периодические боли в животе, чаще в левом подреберье. Механизм возникновения боли ае совсем ясен. Боли носили ноющий характер, были малоинтенсивными и самостоятельно проходили. Больные отмечали появление боли в связи с физической нагрузкой. !

Больные отмечали учащение респираторных вирусных инфекций и ангин, что было отмечено у 10 больных. 2 больных отмечают развитие после перенесенной операции хрони-

ческого бронхита, рецидивирующего фурункулеза — 1, у 3 больных развился пиелонефрит. Следует отметить, что инфекционная заболеваемость после сплепзктомии по поводу травмы селезенки значительно выше, особенно в первые 1—3 года после операции. Так, в течении отдаленного периода после спленэктомии 2 человека перенесли повторые пневмонии с затяжным течением, рецидивирующий средний отит — 1. С течением времени мы отметили, что заболеваемость снижалась.

Проведенный анализ иммунологического состояния больных отразил достаточно выраженные изменения иммунологической системы. У всех рупп обследованных было достоверно сниженным число теофиллинрезистентных лимфоцитов и уровень ^ А (р<0,05). У больных после спленэктомии сохранялось статистически достоверным снижение общей популяции Т-лимфоцитов как в относительном, так в абсолютном значении (р<0,01), увеличение абсолютного числа В-лим-фоцитов (р<0,01). Отмечалось увеличение адгезивной способности нейтрофилов (Е—РОН%) при снижении их фагоцитарной активности (р<0,001). У лиц перенесших аутотран-сплацтацию ткани селезенки, изменения также были выражены. Так, имелось снижение Т-лимфоцитов (р<0,01), увеличение В-лимфоцитов (р<0,001), увеличение адгезивной способности нейтрофилов (р <0,001) при снижении их фагоцитарной активности. Мепеее выраженными были изменения в группе лиц которым была произведена органосохраняющая операция на селезенке. Кроме отмеченных уже снижений теофиллин-резистентных лимфоцитов и ^ А, имелось снижение абсолютных значений В-лимфоцитов (р<0,01) и фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,01).

Изучение состояния здоровья у лиц перенесших сплен-экомию в отдаленном периоде позволило в связи с клиническими проявлениями выделить три группы: здоровые, болеющие и больные с постспленэктомическим синдромом (ПСЭС). В группу «болеющие» были отнесены лица с различными заболеваниями не связанными с перенесенной ранее сплен-эктомией.

При анализе состояния иммунной системы этих больных отмечалось статистически значительное снижение Т- и В-лимфоцитов, увеличение адгезивной активности нейтрофилов (р<0,001) и напротив, снижение их фагоцитарной активнос-

тп. Выраженным было также снижение уровней всех классов иммуноглобулинов (р<0,001).

Прнвеленгые показатели иммунологических параметров позволили сделать вывод о том, что изменения их уровней и ('¡п'пкинональноп активности был достаточно гетерогенным. Так, количество Т-лнмфоинтов было сниженным во всех группах, но статистически значимым это снижение было в группе «здоровые».

В группе «болеющие» их абсолютное значение было выше (р<0,05), а в группе с ПСЭС—ниже относительное значение (р<0,05). Вместе с тем, количество теофиллин—резис-тглгтнпх лимфоцитов превышало во всех группах контрольные цифры, однако статистически достоверным было их по-шшение в группе «здоровые» (р<0,001). Анализ показателе*! системы полинуклеарных фагоцитов крови выявил значительнее повышение их адгезивной способности у лиц сос-! яющнх группу «болеющие» и с ПСЗС (р<0,001) и снижение числа фагоцитирующих нейтрофилов в относительных значениях в группе «здоровых» и ПСЭС (соответственно р<0,001 н р<0,01) и увеличение абсолютных значений фагоцитарной активности во всех группах.

Значительно отличались от контрольной группы уровень сывороточных иммуноглобулинов. Наиболее выраженным было снижение Лр; А, М. у лиц с ПСЭС (р<0,001), а в группе «здоровые» и «болеющие» обнаружено снижение А и ^ М (р<0,001).

Выявленная гетерогенность иммунологических параметров у лиц перенесших различные по объему оперативные вмешательства на селезенке при определенной ситуации может реллпзовыгатьт п виде сочетаний колебаний разных показателен, выходящих за пределы контрольных значений или же в их существенном отклонении. Эти изменения зависят от выраженности клинических проявлений сформировавшейся иммунологической недостаточности, лежащей в основе снижения противоинфекционной резистентности. Степень реагирования иммунной системы не у всех больных достаточна, что и приводит к возникновению постспленэктомического синдрома.

Из 101 больного, перенесших повреждение селезенки, трудовой маршрут был изучен у 81, остальные больные бьг

ли дошкольного, школьного возраста или же прекратили трудовую деятельность. Среди них рабочих было 63,2%, служащих — 5,8%, колхозников — 3,4%, лица несовершеннолетнего возраста составили 19,8%, пенсионеры по возрасту — 3,7, домохозяйки 4,1%.

С учетом течения отдаленного послеоперационного периода, выделяли легкую, среднюю и тяжелую форму.

К первой группе были отнесены 37 человек, у которых в отдаленном периоде не выявилось каких-либо патологических состояний связанных с перенесенной травмой селезенки и операцией. Они считали себя здоровыми, жалоб не предъявляли, в каком-либо лечении они не нуждались, количество дней временной нетрудоспособности составило 42,5 дней. Все совершеннолетние больные, входящие в эту группу, возвратились к своей прежней специальности.

Ко второй группе были отнесены 17 больных, у которых отмечались клинические явления постспленэктомического синдрома (ПСЭС). Этим больным не требовалось проведение хирургического лечения. Трудоспособность у этих больных была снижена, но смену профессии не сделал ни один человек. Обще количество дней временной нетрудоспособности в среднем составило 49,3 дней. Затем боьлным предоставлялся в течение 1 месяца труд, не связанный с физическим перенапряжением, ночными сиенами и переохлаждением. По истечении этого срока они возвратились к прежней работе.

К третьей группе были отнесены 27 человек с послеоперационными осложнениями, требовавшими хирургического лечения. К этой группе были отнесены больные с хроническими абсцессами брюшной полости (2),лигатурными свищами (3), острой кишечной непроходимостью (5), послеоперационными грыжами (1г)), кистами и свищами поджелудочной железы (2).

Все больные были оперированы: вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса слева—1, удаление большого сальника вместе с абсцессом — 1, удаление лигатурных свищей — 3, интерстинолиз и ликвидация тонкокишечной непроходимости — 3, ликвидация заворота сигмовидной кишки — 1, удаление инородного тела — I, грыжесечение — 15, марсупиализация кисты подл^елудочной железы

— 1, резекция поджелудочной железы вместе с наружным свищом — 1. Все больные были осмотрены: через 1 год после оперативного вмешательства — 6, через 3 года—8, более 5 лет — 13. Хорошие результаты отмечены у 25 (92,6%), удовлетворительные — у 1 (3,7%), неудовлетворительные — у 1 (3,7%).

Общее количество дней временной нетрудоспособности в среднем составило 116,4. На время лечения в этой группе больных 7 человек были признаны инвалидами (у 2 человек определена III группа и у 5— II группа инвалидности).

В комплекс реабилитационного лечения входили не только хирургическое лечение, но и коррегирующая консервативная терапия. У больных с хроническим панкреатитом в фазе клинической ремиссии консервативная терапия включала: 1) полное запрещение алкоголя; 2) рациональную, дробную диету; 3) коррекцию экзокринной недостаточности (панкреатин, мексаза, фестал и др.) поджелудочной железы; 4) местное лечение свищей поджелудочной железы.

Учитывая наличие у больных после спленэктомии нарушений в иммунологической системе, а также в связи со снижением противоинфекционной резистентности и повышением риска возникновения гнойных осложнений после повторных операций, сочли необходимым включение иммуностимулирующих препаратов — нуклеината натрия, левами-золя и Т-активна в комплекс реабилитационной терапии, а также в предоперационную подготовку перед повторными операциями. Иммунокоррекцня была проведена 21 больному, у 13 с ПСЭС и у 8 перед повторными операциями.

Анализ динамики иммунологических показателен в результате проведенного лечения показал, что применепг' нммунокоррегирующн.х препаратов вызывало увеличение теофиллнн — речнетентныч лимфоцитов (р<0,05), снижение В- н О-лимфоцнтов (р <0,05), увеличение фагоцитарной активности нейтрофплов (р<0,05) и снижение уровня Jrr А (р<0,01).

Изучение иммунологических показателей после проведенной терапии показало их нормализацию, что несомненно играло важное значение в результатах реабилитации больных с ПСЭС я поело повторных оперативных вмешательств.

После коррегирующего консервативного и хирургического лечения полная нетрудоспособность определена у 3 (2,9%) больных. Причем у 2 больных инвалидность .была обусловлена сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — рецидивом гигантской послеоперационной грыжи.

Таким образом, больные перенесшие травму селезенки нуждаются в диспансерном наблюдении, что позволяет проводить своевременную консервативную терапию и хирургическое лечение, позволяющее в оптимальные сроки восстановить трудоспособность больных и возвращать подавляющее большинство (97,1%) к активной трудовой дея тельности.

ВЫВОДЫ

1. Способы моделирования травмы селезенки в эксперименте и устросйтва для их осуществления позволяют получить стандартизированные повреждения и воспроизвести их различные степени, что является необходимым условием достоверности оценки результатов экспериментальных исследований.

2. Повреждение селезенки приводит к развитию посттравматического спленита, а восстановительные процессы заканчиваются к 15 суткам. Течение репаративного процесса зависит от степени кровопотери и массивности повреждения органа.

3. При аутотрансплантации ткани селезенки возникает некроз части пересаженной ткани, а оставшаяся жизнеспособная лимфоидная ткань регенерирует от периферии к центру аутотрансплантата и к 3 месяцу принимает обычное морфологическое строение. Оптимальным способом аутотрансплантации является пересадка отдельными фрагментами в большой сальник и в этот срок приживление спле-ноцитов наступает у 60% животных, а к 6 мес. восстанавливается их иммунологическая функция.

4. Аутотрансплантация ткани селезенки не усиливает противоинфекционную защиту в раннем послеоперационном периоде, и напротив, сопровождается аутоинтоксикацией, что подтверждается повышением средних молекул и отсутствием снижения летальности при моделировании пневмококковой инфекции.

5. Повреждение селезенки в условиях экспериментального перитонита отягощает течение послеоперационного пг

риода, что связано с высокой разорбцией токсинов в кровь через поврежденную поверхность селезенки, а выполнение органосохраняющеп 'ог/ераиии с укрытьем поврежденной поверхности сальником благоприятно воздействовало на течение и исход травмы за счет снижения интоксикации на 4юне сохраненной функции селезенки.

6. Внедрение прецизионной техники позволяет выполнить пересадку фрагмента селезенки на сосудистой ножке. Предложенный способ микрососудистого анастомоза обеспечивает искусственное расширение его диаметра.

7. Расширение возможностей и увеличение частоты выполнения органосохраняющих операций на 9,7% было обеспечено наличием рациональных доступов, мобилизацией связочного аппарата селезенки и использованием предложенного гемостатического шва, а при невозможности ушивания раны — оставлением селезеночной ткани на полюсах органа без мобилизации диафрагмально-селезеночной или диафрагмально-ободочноп связок.

8. В раннем послеоперационном периоде у больных после травмы селезенки развиваются изменения в кислотно-щелочном, электролитном, иммунологическом состоянии, объеме ОЦК и его компонентов, белковом обмене, свертывающей системе крови и СРО-АОЗ, требующие коррекции

, в комплексе реанимационных мероприятий.

9. У 62,4% больных в отдаленном периоде после удаления селезенки развился постспленэктомический синдром, различные проявления которого позволили выделить следующие формы: 1) латентную (с гематологическими и иммунологическими нарушениями) — у 45,6% больных; 2) с клиническими проявлениями — 16,8%.

10. Разработанная система хирургической помощи больным с повреждением селезенки включающая усовершенствованные и предложенные способы органосохраняющих операций и профилактику осложнении обеспечили снижение летальности с 18,4% до 13,1, сокращение сроков стационарного лечения с 24,3 до 19,8 дней, что позволило получить экономический эффект в объеме 65980 рублей в год.

11. Больные, перенесшие травму селезенки подлежат диспансерному наблюдению, что позволяет своевременно выявить поздние осложнения и провести реабилитационное

коррегирующее консервативное и оперативное лечение, тем самым обеспечив возвращение 97,1% больных к активной трудовой деятельности.■

12. При хирургическом лечении больных, ранее перенесших сплеэктомию, в предоперационном и послеоперационном периоде целесообразно определение иммунологического статуса с последующим использованием иммунокоррегирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В постановке диагноза повреждения селезенки большое значение имеют следующие факторы: достаточное знакомство хирургов с патологией, анамнестические данные, клинические симптомы и правильно составленная диагностическая программа с использованием лапароцентеза и лапароскопии. Метод «динамического наблюдения» должен быть оставлен, т. к. приводит к запоздалой диагностики, что ухудшает результаты лечения.

2. При повреждении селезенки основным видом оперативного вмешательства должны стать различные виды органо-сохраняющих операций, причем увеличение процента выполнения органосохраняющих операции зависит от знания и владения хирургами различными видами операций на селезенке. Только при безуспешной попытке ее выполнения производится спленэктомия с последующей аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник отдельным фрагментом.

3. Для профилактики лечения аутотрансплантата селезенки целесообразно использование подводного искрового разряда (ПИР) с режимом действия до 2,0 Вт/см2 в течении 1 мин.

4. При повреждении селезенки оптимальными доступами являются предложенная модификация срединного доступа и косо-параректального слева, обладающие наилучшими характеристиками доступов и малой травматичностью.

5. Хирургическое лечение повреждений селезенки требует обязательного проведения следующих этапов: осмотр, пальпация—временная остановка кровотечения—мобилизация селезенки без сосудистой ножки—принятия решения—выполнение операции на селезенки.

6. Предложенный способ пластики послеоперационных грыж в комплексе реабилитационного лечения, является эффективным, обеспечивает восстановление нарушенных анатомических структур брюшной стенки, предупреждает рецидивы, что подтверждается клиническими наблюдениями и электромиографическими исследованиями брюшной стенки у оперированных больных.

7.Больпые после спленэктомин нуждаются в диспансерном наблюдении в течении 3-х лет с целью проведения консервативного и хирургического реабилитационного лечения.

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1 Огнестрельное ранение легкого, диафрагмы, селезенки и почки. //Здравоохранение Казахстана,—1983.—№ 8,—С. 68—69. Соавт,—В. X. Манер и В. Д. Киаус.

2. Хирургическое лечение хронического посттравматического панкреатита. //Клин, хирургия,—1983,—№ П.—С. 45—47. Соавт,—С. В. Лохвицкий.

3. Автоматическое устройство для охлаждения поджелудочной железы. //Хирургия,—1984,—№ 7—С. 116—118. Соавт,—С. В. Лохвицкий, В. С. Малкин, А. В. Стрижко.

4. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезенки у детей. //Тез. докл. III съезда детских врачей Казахстана.—Караганда.—1984.— т. 3,—С. 129—131. Соавт,—К. Д. Султанов.

5. Резекция толстой кишки и поджелудочной железы со спленэкто-мией при острой обтурационной кишечной непроходимости. // Клин, хирургия.—1985,—ЛЬ 2.—47 с. Соавт,—В. В. Дарвин.

6. Диагностика и лечение изолированных ранений селезенки. //Тез. докл. регионарной научно-практич. конференции.—Караганда.—1985.— С. 120—121.

7 Торакоабдоминальные ранения селезенки. // Клин, хирургия.— 1985'.— № 10,—62 с.

8. Хирургический зажим. //Открытия н изобретения.—1986,—№ 15.— 23 с. Соавт.—С. В. Лохвицкий.

9. Лечение наружных панкреатических свищей. // Здравоохранение Казахстана,—1986,—№ 9,—С. 55—58. Соавт—С. В. Лохвицкий.

10. Объем кровопотери, реинфузия и трансфузия крови при повреждения селезенки. //Тез, докл. Всесоюзн. симпозиума «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери»,—Москва.—1986.— С. 141—142. Соавт.—С. В. Лохвицкий.

11. Лечение ранений селезнкн //Здравоохранение Казахстана,—1986. —№ 12.-С. 47—48.

12. Результаты активного лечения н профилактики гнойно-воспалитёль-ных осложнений при травме паренхиматозных органов брюшной полости. //Сб. научи, трудов «Активные методы лечения хирургической инфекции»,— Караганда,—1986,—С. 105—108. Соавт,—Б, А. Бегежанов.

13. Диагностика и тактика хирургического лечения повреждении печени, селезенки и поджелудочной железы //Метод, рекомендации,—Караганда,—1987,—23 с. Соавт,—С. В. Лохвицкий, Б, А. Бегежанов.

14. Диагностика и лечение перитонита (инфицированного гемоперито-неума) при закрытой травме селезенки. // Сб. научных работ «Перитонит»,— Караганда,—1987— С. 155—158.

15. Результаты лечения и реабилитации больных с травмой паренхиматозных органов брюшной полости. // Сб. научных работ «Комплексное лечение больных с повреждениями п заболеваниями костей, суставов и полостных органов»,—Алма-Ата,—1987,—С. 243—246. Соавт.—С. В. Лохвицкий, Б. А. Бегежанов.

16. Закрытые сочетанные повреждения поджелудочной железы и селезенки. //Клип, хирургия.—1988,—№ 4.—С. 24—26.

17. Органосохраняющие операции при травме селезенки. //Сб. научных работ «Повреждения1 органов брюшной полости».—Караганда.—1988.— С. 42—46. ;

18. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита крови при спленэктомии. //Тез. Всесоюзн. конф. «Крообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях».—Ереван.—1989,— С. 389—400. Соавт,—Л. Е. Муравлева,

19. Повреждения селезенки при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //Тез. 19 Пленума общества хирургов Казахстана.—Алма-Ата,—1989.—С. 63—64.

20. Послеоперационные осложнения как причины летальных исходов при травме селезенки. // Сб. научных трудов «Послеоперационные осложнения».—Караганда.—1989.—С. 86—89.

21. Травма селезенки в условиях перитонита. //Тез. республ. научн,-практ. конф. «Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме».—Актюбинск.—1989.—С. 148—150.

22. Особенности клинического течения травматического перитоннта. // Тез. республ. научи.-практ. конф. «Профилактика и лечение осложнении в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме»—Актюбинск,—1989,—С. 146—148. Соавт,—Б. А. Бегежанов, В. В. Дарвин, М. К. Каппис, ;

23. Способ наложения твмостатаческпх швов паренхиматозных органов. //Открытия и изобретения,—1989.—№ 64.-24 с. Соавт,—С. В. Лохвицкий,

24. Способ наложения гемостатических швов паренхиматозных органов брюшной полости. Информационный листок ЦНТИ.—Караганда.—1990.— № 45,—2-с. Соавт,—С. В. Лохвицкий.

25. Способ пластики послеоперационных грыж брюшной стенки. Информационный листок ЦНТИ.—Караганда.—1990,—№ 46,—2 с. Соавт,— С. В. Лохвицкий.

26. Двухфазные разрывы селезенки. //Клин, хирургия.—1990.—№. 4— С. 35—37. Соавт,—С. В. Лохвицкий.

27. Свободнорадикальное окисление и аптноксидангная защита при травме селезенки в условиях экспериментального перитонита. // Респуб. сб. научных работ.—Караганда. 1990.—С. 81—85. Соавт,—Л. Е. Муравлева

28. Оосповные принципы хирургической помощи при травме живота мирного времени. //Материалы международной конференции «Медицина катастроф»,—Москва.—1990.—188 с. Соавт.—С. В. Лохвицкий, Б. Л. Бегежанов, В. В. Дарвин и др.

29. Новый способ хирургического лечения послеоперационных грыж. // Тез. 22 Пленума правления Всесоюзного общества хирургов и 5 съезда хирургов Казахстана.—Алма-Ата.—1990,—С. 172—173. Соавт.—С. В. Лохвицкий, И. М. Рлклефс.

30. Повреждения живота: итоги 10-летних научных исследований. // Тез. научи, конф. «Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины».—Караганда.—1990.—С. 89—90. Соавт.—Б. А. Бегежанов, В. В. Дарвин, М. К. Каппис и др.

31. Иммунореабилитация больных после спленэктомии. //Тез. 2 Международного симпозиума,—Цхалтубо.—1990.—93 с. Соавт.—Г. И. Шара-футдинова.

32. Повреждения селезенки при хирургических операциях. // Хирургия,—1990.—№ 12,—С. 121—124. Соавт,—С. В. Лохвицкий.

33. Клинико-иммунологические параллели в отдаленном постспленэк-томическом периоде. //Сб. научных работ «Иммунопатология и аллергия».—Алма-Ата.—1991.—С. 134—138. Соавт,—С. В. Лохвицкий, Н. В. Козаченко.

34. Травма живота: итоги догоспитального этапа и пути улучшения результатов. //Тез. докл. 5 съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. —Ташкент,—1991.—С. 7—8. Соавт.—Б. А. Бегежанов, В. В. Дарвин, М. К. Каппис.

35. Новые виды швов в хирургии повреждений органов брюшной полости. //Тез. докл. Всесоюзной конференции по неотложной хирургии.— Ростов-на-Дону,—1991.—С. 254—255. Соавт,—С. В. Лохвицкий, В. В. Дарвин. i

36. Способ хирургического лечения грыж белой линии живота. // Открытия и изобретения.—1990—№ 48.—23 с. Соавт.—С. В. Лохвицкий.

37. Реннфузия крови при сочетанной травме полых органов брюшной полости. //Клин, хирургия.—1991.—№ 3,—С. 41—42. Соавт,—С. В. Лохвицкий, М. К. Каппис.

38. Гнойно-воспалительные осложнения как причины летальных исходов после сплепэктомни //Тез. научн. конф. «Актуальные вопросы хирургической инфекции»,—Семипалатинск.—1991—С. 140—141.

ИЗОБРЕТЕНИЯ по теме диссертации ]

1. Хирургический зажим. А. С. № 1225550.

2. Способ наложения гемостатических швов паренхиматозных органов. А. С. № 1528457.

3. Способ хирургического лечения грыж белой линии живота. А. С. № 1616617.

4. Способ ушивания ободочной кишки (положительное решение на выдачу А. С. по заявке № 4685739/14 с приоритетом от 27.04.1989 г.)

5. Способ наложения сосудистого анастомоза (заявка на изобретение Л» 4642308/14 с приоритетом от 26.01.1989 г.)

6. Способ органосохраняющей операции на селезенке (заявка на изобретение № 4886594/14 с приоритетом от 27.11.1990 г.)

7. Способ органосохраняющей операции на селезенке (заявка на изобретение № 4928789/14 с приоритетом от 17.04.1991 г.)

5 Городская типография, г. Темиртау, К-91 г. 5616—100