Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-анатомическое обоснование органосохраняющих операций при повреждениях селезенки

На правах рукописи

О".

сг.

о

ГО

.'-Г 00

г:- см

АЛЕКСЕЕВ Валерий Семенович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ

(клинико-эксперимеитальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 1997

Работа выполнена на кафедре общей хирургии медицинского института Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор О. П. БОЛЬШАКОВ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. ВОЛКОВ доктор медицинских наук, профессор А. Н. БЕЛЯЕВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Военно-медицинская академия

Защита состоится " " 1997 года на заседании

диссертационного совета К 063.72.09 при Мордовском государственном университете имени Н.П. Огарева (430000 г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан " ^ " 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

С. А. КОЗЛОВ

Актуальность проблемы. Повреждения селезенки встречаются у 12-50 % больных с травмой живота, занимая третье место по частоте после повреждений кишечника и печени (Усов Д.В. и соавт., 1983; Байбула-тов Р.Ш., 1986; Шапкии B.C. и соавт., 1988; Rciclunann I., 1978; Wel-la M.F. et al., 1986). Итраоперационныс повреждения селезенки наблюдаются в 0,4-4,6 % абдоминальных операций и чаще возникают при вмешательствах на желудке (Уткин В.В. и соавт., 1988; Николаев 0.11. и соавт., 1990; Волобуев Н.Н. и соавт., 1995; Alexandre H.I. et al., 1983; Angelcscu N. et al., 1985). За последнее время отмечается тенденция к увеличению числа повреждений селезенки (Кузин II.И. и соавт.,1985; Горюнов В.Г., 1986; Зулькарнеев Р.А. и соавт., 1996).

Частота спленэктомий, производимых iio поводу травмы селезенки остается довольно высокой. Известно, что эта операция далеко пе безразлична для организма и нередко сопровождается серьезными послеоперационными осложнениями и функциональными нарушениями. Вынужденная сплснэктомия при интраоперационном повреждении селезенки в ходе резекции желудка, чревата возможностью развития ншемиче-ского некроза культи желудка и несостоятельности желудочно-кишечного соустья (Дружков IS.К., 1978; Катаное IIC. и соавт., 1995; Isabella V. et al., 1984).

В настоящее время большинство хирургов склоняется к органосо-храияющей тактике лечения травмы селезенки (Кошелев В.Н. и соавт., 1991; Сафронов Э.П., 1991; Васильков В.П., 1992; Епифанов U.C., 1992; Beal S.L. et al., 1988; Ghosh S. et al., 1988).

Однако, проблема оказания помощи больным с повреждениями селезенки не нашла своего окончательного разрешения из-за трудностей оперативного доступа и достижения гемостаза, что определяет необходимость поиска новых более оптимальных доступов и методов гемостаза.

Доступ к селезенке можно улучшить не только путем расширения операционного разреза, по и за счет ее мобилизации (Barrett I. et al., 1983;

Klaue P., 1985; Olivero S., 1987). Однако, в клинических работах сведения о мобилизации селезенки разноречивы, излагаются поверхностно и схематично. Некоторые известные способы мобилизации селезенки дня выполнения органосохраняющей операции неэффективны и поэтому не нашли широкого распространения в хирургической практике, а отдельные из них требуют дополнительного изучения и коррекции (Цснер Х.Х. и соавт., 1984; Рылюк А.Ф., 1995).

Важной стороной проблемы интраоперационных повреждении селезенки является их профилактика. Для предупреждения ятрогенной травмы селезенки разработаны щадящие оперативные приемы, предложены различные приспособления и устройства (Лоховицкий C.B. и соавт., 1990; Николаев О.Н. и соавт., 1990; Волобуев H.H. и соавт., 1995; Angelescu N. et al.,1985; O'Conor G.S. et al., 1986). К сожалению, имеющиеся устройства и приспособления далеки от совершенства, как правило, они выполнены без учега топографии и размеров околосслезеночного поддиафрагмального пространства. Поэтому они не находят широкого применения в повседневной хирургической практике.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования является обоснование и разработка технических приемов мобилизации селезенки, повышающих возможности органосохраняющего лечения ее травмы, а также усовершенствование способа профилактики интраоперационных повреждений селезенки.

Для достижения поставленных целей потребовалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ клинических наблюдений больных с травмой селезенки, выявить факторы, способствующие выполнению органосохра-няющих операций па селезенке и предупреждению ее интраоперационных повреждений.

2. Изучить связки селезенки и расположение в них кровеносных сосудов применительно к методике се мобилизации на сосудистой ножке

)месте с хвостом поджелудочной железы для более полного выведения в )перацио1!иуго рану.

3. Изучить форму, емкость левого полдиафрагмального про-ггранства и разработать адекватное устройство для приближения низведения) и фиксации селезенки в операционной ране.

Научная новизна. В результате тонографо-анатомнчсскнх исследо-)аний обоснована возможность мобилизации селезенки на сосудистой южке вместе с хвостом поджелудочной железы, не дающая выраженных шрушений кровоснабжения селезенки, желудка и хвоста поджелудочной келезы. Доказано, что мобилизация селезенки по разработанной методи-се позволяет вывести се из левог о полдиафрагмального пространства на /ровень плоскости раневой аипертуры. При этом улучшается доступ ко 1сем отделам селезенки, создаются оптимальные условия для достижения жончательного гемостаза. Иа основании полученных результатов раз-)аботан способ лечения травмы селезенки ( патент на изобретение спосо-)а лечения травмы селезенки № 2073492, приоритет 01.04.92 г.).

Изучена форма и емкость левого полдиафрагмального пространства, !ыявлеиа его индивидуальная изменчивость. Установлена незначимая обратно пропорциональная зависимость емкости пространства от величин.! селезенки. Определена средняя емкость и усредненная коифигура-П1я околоселсзсночного полдиафрагмального пространства. Па основа-<пи полученных данных сконструировано баллонное устройство для фпближепия (низведения) и фиксации селезенки в операционной ране свидегельство на полезную модель устройства № 1957, приоритет )5.07.94 г.). Измерением объективных показателен всрхнссрсдинного до-пуна к селезенке по методике Л.Ю. Созон-Ярошевича с помощью скон-:труированной угломер-линейки (свидетельство на полезную модель ^ст-)ойсгва № 1956, приоритет 15.07.94 г.), показана целесообразность и эффективность использования баллонного устройства при операциях на келудке.

Практическая ценность работы. Полученные результаты топографо-анатомических исследований и клинических наблюдений показали возможность и эффективность мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвосгом поджелудочной железы, позволили расширить показания к выполнению органосохраняющнх операций при повреждениях селезенки.

Доказана целесообразность использования в клинической практике разработанного баллонного устройства для профилактики повреждений селезенки в ходе операций на желудке.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный способ лечения травмы селезенки и сконструированное устройство для фиксации селезенки в операционной ране используется в хирургических стационарах МУЗ МСЧ ХБК, МСЧ ПО ЧЗПТ, МСЧ ПО им. В.И. Чапаева, Республиканского онкологического диспансера г. Чебоксары.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на 3-ей республиканской конференции хирургов Чувашской республики по актуальным вопросам хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки (Чебоксары, 1992); ежегодных научно-практических конференциях медико-санитарной части Чебоксарского хлопчатобумажного комбината (1993, 1994, 1995); Международной выставке "Чувашия —новое время" (Чебоксары, 1994); Республиканской выставке "Здравоохранение Чувашии" (Чебоксары, 1994); совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1997); Юбилейной научной конференции, посвященной 30-летию Чувашского госуниверситета им.И.Н.Ульянова (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе описание 1 изобретения и 2 полезных моделей.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст из-

ложен на 159 страницах машинописи, иллюстрирован II таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы включает 117 отечественных и 103 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мобилизация селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы, выполненная с учегом топографо-анатомических особенностей селезеночных сосудов и связочного аппарата, позволяег избежать грубых нарушений кровоснабжения селезенки, желудка и хвоста поджелудочной железы.

2. Разработанная техника мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы для выведения в операционную рапу обеспечивает хороший доступ ко всем отделам селезенки и повышает возможности органосохраняющего лечения ее повреждений.

3. При высоком положении селезенки в левом подциафрагмалыюм пространстве, укорочении ее связок необходимо применение устройств для приближения (низведения) и фиксации селезенки в операционной ране.

4. Использование нового пневматического баллонного устройства для приближения (низведения) и фиксации селезенки в операционной ране способствуег профилактике повреждений селезенки в ходе вмешательств на желудке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы основана на анализе результатов хирургического лечения 135 больных с повреждениями селезенки, среди которых 104 получили повреждение селезенки при абдоминальной травме и 31 в ходе операций на органах брюшной полости. Топографо-анатомическне и экспериментальные исследования выполнены на 52 трупах и 25 органокомплексах взрослых людей разного иола, умерших в возрасте от 21 года до 82 лет от заболеваний, не связанных с патологией

органов брюшной полости. На 22 трупах и 25 оргапокомплексах изучень особенности хирургической анатомии селезенки, выполнены экспериментальные операции с мобилизацией селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы, изучено состояние васкуляризацин селезенки, желудка и поджелудочной железы после мобилизации. На 30 трупах изучалась форма и емкость околоселезеночного иоддиафрагмаль-ного пространства с целыо разработки устройства для профилактики ин-траоперационных повреждений селезенки при хирургических вмешательствах на желудке.

Методы исследования включали:

1) инъекцию в чревный ствол и селезеночную артерию через катетер контрастной массы, приготовленной разведением порошка свинцового сурика на клее марки "ХКС" или "КСК";

2) рентгенографию;

3) препарирование сосудов и связок селезенки и их морфометрию;

4) выполнение экспериментальных операций по мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочпой железы и полным выведением ее в операционную рану;

5) получение гипсовых слепков околоселезеночного поддпафраг-мального пространства;

6) измерение объективных показателей всрхнссредииного доступа к селезенке по методике АЛО. Созоп-Ярошсвича с целыо определения эффективности сконструированного баллонного устройства для приближения и фиксации селезенки в операционной ране.

Результаты измерений обрабатывались методом вариационной статистики. Для каждого показателя вычислялось значение средней арифметической, квадратнческое отклонение, средняя ошибка. Оценка достоверности разности между двумя средними величинами осуществлялась с помощью критерия Стыодента. Методом наименьших квадратов вычислялся коэффициент корреляции. Для проверки достоверной зави-

симости двух величин использовался критерий Фишера.

1'Е'ЗУЛЬТЛТЫ 11ЛПЛЮДЕ11IIЙ

Среди 104 больных с повреждениями селезенки при травме живота мужчин было 64, женщин 40. Пострадавших с бытовой травмой было 85 (81,7 %), с автодорожной — 19 (18,3 %). Удар тупым предметом явился причиной повреждения селезенки у 48 пострадавших, транспортные повреждения у 19, проникающие ранения брюшной полости у 15, падение с высоты у 12, у 10 пострадавших причину травмы установить не удалось.

В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили 65 (62,5 %) пострадавших, 31 (29,8 %) в состоянии средней тяжести, и у 8 (7,7 %) состояние было удовлетворительным. С изолированными повреждениями селезенки было 53 (51 %) больных, с сочетанными — 51 (49 %), трое из которых умерли до операции не выходя из шока в ближайшее после поступления время.

Степень и тяжесть повреждений селезенки у больных была различной. Капсулярные повреждения размерами 0,2 х 0,5 см наблюдались у 8 пострадавших, единичные чрескапсулярные повреждения размерами ог 0,5 х 4,0 до 0,5 х 8,0 см у 42, множественные чрескапсулярные повреждения у 35, двухмоментные разрывы с обширной отслойкой капсулы селезенки у 10, размозжение и фрагментация органа у 7, отрыв сосудистой ножки селезенки у 1, ранение селезеночной вены у 1.

Из 104 поступивших пациентов оперированы 101 (3 больных погибли в приемном отделении). У 90 (89,2 %) оперированных выполнена верхнесрединная лаиаротомпя, у 7 (6,9 %) — продольно-поперечный разрез по Кохеру и у 4 (3,9 %) — косой разрез, параллельный левой реберной дуге. В условиях современного наркоза с применением мышечных релаксантов срединный разрез позволяет провеет широкую ревизию брюшной полости, а при обнаружении повреждений — выполнить экстренное оперативное вмешательство не только на селезенке, но и на других орга-

и

нах живота. Несмотря на стремление сохранить селезенку, это не всегд; удавалось. Только у 21 пострадавшего были выполнены органосохра няющие операции на селезенке. У данных больных разрывы размерам! от 0,3 х 0,5 до 0,5 х 4,0 см локализовывалнсь преимущественно в обласп нижнего полюса, переднего края и на висцеральной поверхности селезси ки. Гемостаз достигался тампонированием раны гемостатнческой губкой наложением швов или сочетанием тампонирования (гемостатическо! губкой, сухим тромбином, прядью большого сальника) с ушиванием. У 4-х пациентов из 21 чрескапсулярные разрывы селезенки размерами оI 0,3 х 1,0 до 0,5 х 8,0 см локализовались в труднодоступных для вмешательств местах: в области заднего края, ворот и на диафрагмалыюй поверхности. Для улучшения доступа у этих больных производилась мобилизация селезенки на сосудистой ложке вместе с хвостом поджелудочной железы с полным выведением ее в операционную рану. Гемостаз достигался укрытием раны селезенки и образовавшегося в ней кровяного сгустка гемосгатичсской губкой. Губка фиксировалась нитями, проведенными вокруг селезенки. Нити завязывались на губке только для се удержания и остановки паренхиматозного кровотечения. Гемостатичс-ская губка плотно прилегала к ране селезенки, что обеспечивало хороший гемостаз.

Самой, частой операцией, которая выполнялась при повреждении селезенки была спленэктомия. Нам пришлось ее выполнить у 80 (79,8 %) пациентов из 101. Сплепэктомшо производили при отрыве или ранении сосудистой ножки селезенки, размозжеиии и фрагментации органа, двух-моментных разрывах с обширной отслойкой капсулы селезенки, единичных и множественных чрескапсулярных разрывах, при неустойчивой гемодинамике и тяжелом состоянии пострадавших, безуспешности достижения гемостаза. Из 80 сплснэктомированпых больных у 74 удаление селезенки было произведено сразу, у 6 — только после безуспешной попытки достижения гемостаза (табл. 1).

Таблица 1

Вилы операций при травме селезенки в зависимости от степени и локализации повреждения

Степень и локализация повреждений селезенки Виды операций

Органосохраняюшие | Спленэктомня

Лапаротомия Тампонирование Ушивание Ушивание + тампонирование Мобилизация + тампонирование Мобилизация + ушивание + тампонирование Спленэетомия Мобилизация + спленэктомия Всего

Единичные капсулярные и чрескапсулярные разрывы (ранения) на висцеральной поверхности, в области переднего края или нижнего полюса размерами до 0.5 х 4,0 см

Двухмоментные разрывы с обширной отслойкой капсулы селезенки

Отрыв селезенки от сосудистой ножки или ранение селезеночной вены

17

Единичные чрескапсулярные разрывы (ранения) на диафрагмальной поверхности, в области заднего

края или верхнего полюса размерами до 0,5x8,0 см ^ 1 1 11 14

Множественные чрескапсулярные повреждения 1 - 18 - 19

Разрывы, проходящие через ворота селезенки 1 - 15 - 16

9 1 10

Размозжение или фрагментация органа .......7.7

. • 2 - 2

ВСЕГО: 3 2 4 8 3 1 79 1 101

При изучении препаратов удаленной селезенки у 61 пострадавшего с единичными и множественными чрескапсулярнымн повреждениями селезенки было установлено, что разрывы располагались преимущественно в области заднего края, заднего конца, ворот и на диафрагмальной поверхности. У 29 пострадавших из этой группы отмечались сочетанные повреждения других органов, больные находились в тяжелом состоянии и гемодинамика у них была неустойчивой. У остальных 32 пострадавших, составивших 40 % от всех силенэктомированных больных, степень и характер повреждений селезенки, а также общее состояние позволяли использовать хирургические возможности для выполнения оргапосохра-няющих операции. Однако, расположение селезенки глубоко в задних отделах левого подреберья и недостаточная ее подвижность обусловливали трудности осмотра, ушивания, а в ряде случаев даже обнаружения места пс»режд:'.н!1й. что и вынуждало отдавать предпочтение сплеиэктомии.

С'рзд! 31 больного с интраоперационными повреждениями селезенки в возрасте от 31 до 76 лег, мужчин было 21, женщин 10. Ятрогенные повреждения селезенки чаще наблюдались у больных в возрасте от 51 до 70 лет. У 30 (96,1 %) из них травма селезенки произошла в ходе операций ш; желудке. У 15 больных отмечалось наличие спаек вокруг селезенки, у 22 относительно короткая желудочпо-селезеночная связка. У 16 больных повреждения локализовались на висцеральной поверхности селезенки, у 7

— в области нижнего полюса, у 4 — верхнего полюса, у 4 — на диафрагмальной поверхности. У 16 пациентов повреждение селезенки произошло в ходе мобилизации большой кривизны и дна желудка, у 2 — при выделении кардиального отдела, у 4 — при рассечении сращений диафрагмы с желудком и селезенкой, у 2 — на этапе наложения гастроэнтерознасто-моза, у 2 — при проведении гастросюнального зонда в тощую кишку, у 4

— в ходе пальпаторной ревизии желудка и санации левого поддиафраг-мнлыюго пространства и у 1 — при дренировании области селезенки.

Интраоперационные повреждения селезенки редко были обширными. Превалировали повреждения размерами от 0,2 х 0,3 до 1,5 х 2,5 см, в виде линейных капсулярных разрывов, а также полных н неполных (языкообразпых) отрывов капсулы селезенки вместе с паренхимой в местах прикрепления спаек и связок. Лишь в двух случаях мы наблюдал): обширную декапсуляцию на диафрагмальнон поверхности селезенки размерами 3,0 х 4,0 и 4,0 х 6,0 см при выделении ее из сращений с Диафрагмой. В 5 случаях участки дскапсуляции локализовались на диафрагмальнон и висцеральной поверхности, а также в области полюсов селезенки. Кровотечение из них удалось остановить тампонированием гемо-статической губкой или сухим тромбином. У I больного, имевшею надрыв капсулы селезенки размерами 0,3 х 0,5 см в области ворот селезенки, гемостаз достигнут электрокоаугуляцией. У 6 больных ушивание раны селезенки сочетали с тампонадой гсмостатичсскон губкой или сальником на ножке. У данных больных раны размерами 0,2 х 0,3 до 1,0 х 2.0 см располагались в области нижнего полюса и переднего края селезенки. Двоим пациентам с обширной декапсулицией на диафрагмальнон поверхности селезенки- выполнялась мобилизация селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы с неполным выведением ее в операционную рапу. Окончательный гемостаз достигался укрытием дс-капсулировапной поверхности селезенки гсмостатнческой губкой. В 17 (54,8 %) случаях пшраоперацпомных повреждении селезенки была выполнена спленэктомия.

Изучение собственного клинического материала показало, что вынужденная спленэкзомпя с целью гемостаза при травмах селезенки остается довольно частой. Нам пришлось ее выполнить у 80 (79,2 %) из 101 пострадавшего с травмой живот и у 17 (54,8 %) из 31 больного с иптрао-перацпоннымн повреждениями селезенки. Только у 2! (20,8 %) пострадавшего с травматическими и у 14 (45,2 %) больных с интраонерацноп-нымн повреждениями селезенки были произведены оргаиосохраняюшне

операции.

Вместе с тем, иаш опыт убеждает в том, что в ряде случаев, даже при "неблагоприятной" локализации рапы селезенки (на диафрагмальпой поверхности, в области заднего края, верхнего полюса или ворот) можно избежать спленэктомии при условии выведения селезенки в операционную рану. Расширение показаний к органосохраняющим операциям может быть обеспечено приемами мобилизации селезенки.

С целью разработки и обоснования различных приемов мобилизации изучены некоторые топографо-анатомическис особенности селезенки. Анализ полученных материалов показал, что относительно "жесткая" фиксация селезенки в задних отделах левого подреберья была обусловлена особенностями строения связочного аппарата.

Связки селезенки представлены дубликатурой брюшины, идущей к селезенке от стенок брюшной полости или соседних органов.

Анализ материала показал, что размеры связок зависят от величины селезенки. Чем больше продольный размер селезенки, тем шире и короче связки, которые резко ограничивают подвижность селезенки. Доступ к диафрагмальпой поверхности, верхнему полюсу, заднему краю и ворогам селезенки затрудняется при относительно коротких связках, особенно желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной.

Положение дисталыюй части селезеночной артерии, вены, а также их ветвей к селезенке относительно хвоста поджелудочной железы было различно. В ряде случаев артерия подходила к хвосту железы по верхнему его краю, в других — отдельные участки артерии прикрывались поджелудочной железой.

Дорзальнее от селезеночных сосудов и хвоста поджелудочной железы располагался слон рыхлой жировой клетчатки. Это обстоятельсгво имеет важное хирургическое значение, так как способствует выделению в вентральном направлении селезенки вместе с хвостом поджелудочной железы и селезеночными сосудами, не повреждая последние.

Изучение топографии селезенки, строения се связок и взаимоотношения их с сосудами позволили разработать методику мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы для полного выведения ее в верхнесрединную рану.

Мобилизацию следует начинать с пересечения желудочно-ободочной связки между зажимами по направлению к желудочно-селезеночной связке. Затем рассекается желудочно-селезеночиая связка, являющаяся по су-щсству продолжением желудочно-ободочной связки. Короткие сосуды желудка лигируготся. Пересечением верхней трети связки достигают заднего конца селезенки. Со стороны свода селезеночного углубления сальниковой сумки под подвешивающую связку как можно дальше от ворот селезенки подводится зажим и проделывается отверстие с выходом у верхнего края заднего листка диафрлгмалыю-селезеночной связки. Подвешивающая связка селезенки захватывается зажимами и пересекается, что обеспечивает мобилизацию заднего конца селезенки.

Селезенка отклоняется вперед и вправо. Кончиками ножниц под визуальным и пальпагорным контролем снизу вверх по всей ширине рассекается задний листок диафрагмалыю-селезсночной связки, отступя ог заднего края селезенки на 1,5-2 см. Затем правой рукой проникают в клетчаточное пространство между поджелудочной железой и пререналь-ной фасцией.

После этого селезенка вместе с хвостом поджелудочной железы ог-деляегся от ретроперитопеальиого ложа и полностью выводится в операционную рану. Для временной остановки продолжающегося кровотечения сосудистая ножка селезенки пережимается между пальцами. Раневая поверхность селезенки и оставленный в ней в качестве биологического тампона образовавшийся кровяной сгусток укрываются гсмостатической губкой так, чтобы прикрывалась вся раневая поверхность. Губка фиксируется кстгутовыми нитями, проведенными вокруг селезенки. Нити, фиксирующие гемостаз пческую губку затягиваются только для ее удержания

и остановки паренхиматозного кровотечения. Плотно прилегая к селезенке гемостатическая губка дополнительно обеспечивает хороший биологический гемостаз.

* По достижении надежного гемостаза селезенка погружается в брюшную полость и фиксируется в ложе 3-мя узловыми швами за пересеченные связки. Срединная рана ушивается послойно наглухо.

Проверка сохранности главных ветвей бассейна селезеночной артерии методом инъекции и рентгенографии на препаратах показала хорошую заполняемость сосудистого русла селезенки, желудка и поджелудочной железы.

С помощью мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы нами выполнены оргапосохраняющие операции на селезенке у 6 больных. У 4-х из них при травме живота наблюдались разрывы труднодоступных отделов селезенки. У всех 6-х больных послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде контрольные анализы крови на альфа-амилазу и сахар были в пределах нормы. Раны зажили первичным натяжением. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, результаты проведенных исследований и клинических наблюдении дают основание использовать мобилизацию селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы для выполнения органосохраняющих операций на селезенке при труднодоступных локализациях повреждений. Считаем, что условиями для выполнения мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы являются: отсутствие выраженного периспленита (массивных сращений селезенки) и инфильтрата в области хвоста поджелудочной железы.

Частое повреждение селезенки в ходе операций на желудке требует совершенствования способов и устройств для профилактики ее интрао-

псрациомпых попреждсмий. Анализ нашего клинического материала показал, что наиболее часто иптраоперационнме повреждения селезенки возникают в результате чрезмерной тракции желудка и растяжения селезенки между желудочно-селсзепочной и диафрагмалыю-селезеночной связками. При укорочении этих связок и наличии спаек риск повреждения селезенки возрастает. С цслыо разработки адекватного устройства для приближения и фиксации селезенки в операционной ране методом гипсовых заливок изучалось околоселезепочное подднафрагмалыюе пространство на 30 трупах взрослых людей разного пола и возраста. С учетом индивидуальных особенностей формы и объема левого поддиафраг-мальпого пространства было сконструировано баллонное устройство, успешно использованное при операциях на желудке у 17 больных.

В ы В о д ы

1. Частота вынужденных спленэктомий при травматических разрывах и интраоперационных повреждениях селезенки остается еще довольно высокой и достигает, по нашим данным, 73,5 %.

2. Одной из причин, побуждающих хирургов произвести спленэкто-мию, являются повреждения селезенки и области ее заднего края, заднего конца, ворот или на днафрагмальной поверхности. По нашим данным, такая локализация повреждений наблюдается в 48,5 % случаев.

3. Частота вынужденных спленэктомий может быть снижена за счет улучшения доступа к селезенке путем ее мобилизации на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы и выведением в операционную рапу. Выведение селезенки в операционную рапу обеспечивает хороший доступ ко всем ее отделам и улучшает условия достижения гемостаза.

4. Полное выведение селезенки в операционную рану достигается пересечением желудочно-селсзепочной, подвешивающей, ободочно-селезеночной, заднего листка диафрагмально-селезепочной связки и ту-

пым мануальным выделением ее вместе с хвостом поджелудочной железы из ретроперитонсалыюго ложа. Проведенные топо1-рафоанатомичсскнс и ангиографическне исследования показали сохранность основных вегией сел'езеночной артерии и хорошую заполняемость сосудистого русла селезенки, желудка и поджелудочной железы.

5. Наиболее часто (до 95 %) иитраоперацпонные повреждения селезенки возникают в ходе хирургических вмешательств на желудке при наличии спаек в левом поддиафрагмальпом пространстве и коротких связок селезенки. Профилактика повреждений селезенки в этих случаях должна проводиться рассечением спаек и ее приближением к операционной ране с помощью усовершенствованного баллонного устройства, обеспечивающего низведение и фиксацию селезенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повреждении селезенки следует отдавать предпочтение орга-носохраняющсму лечению. Показания к спленэктомин должны быть следующими: отрыв сосудистой ножки селезенки, размозжение и фрагментация органа, двухфазный разрыв с обширной отслойкой капсулы селезенки, тяжелое состояние пострадавшего с неустойчивой гемодинамикой, безуспешность попыток достижения гемостаза.

2. Мобилизация селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы и выведение ее в рану расширяет возможности органосохраняющего лечения травмы селезенки. Для полного выведения селезенки в операционную рану необходимо пересечь желудочно-селезеночную, подвешивающую, ободочно-селезеночную и задний листок днафрагмально-селезеночной связки. Пересечение первых трех связок следует дополнять с их лидированием.

3. Во избежание повреждения основных ветвей селезеночной артерии рассечение подвешивающей и ободочно-селсзеночной связок следует проводить как можно дальше от ворот селезенки.

4. Рассечение заднего листка диафрагмально-селезеночиой связки следует проводить под визуальным и пальпаториым контролем с целью предотвращения повреждения подлежащих тканей.

5. При короткой желудочно-селсзеночной связке профилактику нн-зраоиерациоииых повреждений селезенки в ходе вмешательств на желудке можно обеспечить с помощью специального баллонного устройства, сконструированного с учетом формы и размеров околоселезеночн'ого подциафрагмального пространства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика хирурга при интраоперациоиных повреждениях селезенки // Материалы 3-й республиканской конференции хирургов Чувашской Республики.— Чебоксары, 1992. — С. 68-70 (соавт. Е.С. Катанов).

2. Лечение травм и интраоперациоиных повреждений селезенки // Тезисы докладов научно-практической конференции / Научные достиженя в практику здравоохранения. — Чебоксары, 1993. — С. 126-133 (соавт. Е.С. Катанов).

3. Лечение повреждений селезенки II Тезисы докладов к научно-практической конференции, посвященной 40-летию медико-санитарной части Чебоксарского хлопчатобумажного комбината.— Чебоксары, 1993.—С. 82-85 (соавг. Е.С. Катанов).

4. Травма селезенки (Обзор литературы) II Мед. журн. Чувашии.— 1993,—№ 1,— С.36-43 (соавт. Е.С. Катанов).

5. Повреждения селезенки при операциях на желудке II Вопросы клинической медицины.— Чебоксары, 1994.— С.132-135 (соавт. Е.С. Катанов, А.А. Кузьмин, Г.П. Спиридонов).

-

6. Возможности иитраоиерацнонной коррекции положения селезенки II Мед. журн. Чувашии.— 1994.— № 1-2.— С.33-37 (соавт. О.П. Большаков, Е.С. Катанов).

7. Влияние метода резекции желудка и енленэктомии на кровоснабжение культи желудка// Мед. журн. Чувашии,— 1995,—№ 1-2,—С. 16-20 (соавт. Е.С. Катанов, Г.М. Островский, A.A. Кузьмин).

8.Способ мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы и зоны риска при этой операции II Мед. жури. Чувашии.— 1995.— №. 3-4.— С.61-64 (соавт. Е.С. Катанов).

ПАТЕНТ И СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Патент № 2073492 на изобретение способа лечения травмы селезенки II приоритет 01.04.92, (соавт. Е.С. Катанов).

2. Свидетельство на полезную модель устройства № 1956. Угломер-линейка для определения показаний хирургического доступа II приоритет 15.07.94, (соавт. Е.С. Катанов).

3. Свидетельство на полезную модель устройства № 1957. Устройство для фиксации селезенки в операционной ране// приоритет 15.07.94, (соавт. Е.С. Катанов).