Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Травма селезенки и ее последствия (клиника, диагностика и хирургическое лечение)

/¿о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛАТВИЙСКОЙ ССР {/^

РИЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЮДИН Михаил Яковлевич

УДК 616.411—089.87-02.—001.—07

ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РИГА — 1990

Работа выполнена на 2-ой кафедре хирургии Рижского медицинского института..

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор УТКИН В. В.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор ЛУКОМСКИИ Г. И. доктор медицинских наук профессор КЛИМАНСКИЙ В. А. доктор медицинских наук профессор ГАУЕН Я. К.

Ведущее учреждение —

Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР

Защита диссертации состоится «_

1990 г.

в _ часов на заседании Специализированного совета Д 081.01.02.

при Рижском медицинском институте (226007, Рига, ул. Дзирциема, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рижского медицинского института.

Автореферат разослан «_

1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук профессор

МИХЕЛСОН М. О.

»

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Диагностика и лечение травм селезенки - важный раздел абдоминальной хирургии. Операции на селезенке ВЫПОЛНЯЮТСЯ ДОВОЛЬНО ЧаСТО. ПО даННШ Cooper et aiв 1984 г. их было выполнено в США. 35 тыс., а, по данным sii -fert et al. (1986), в ФЕТ - 10 тыс. Число операций на селезенке о каждым годом увеличивается (В.А.Климанскнй с со-авт., 1985; В.С.Шашшн с соавт., 1988). Более 25$ всех операций на селезенке выполняются при ее травме (В. В. Уткин и А.К.Пакалнс, 1974; Б.Х.Абасов с соавт., I932;Cooper et al., 1986; Leppaniemi et al. , 1988).

Травматические повреждения селезенки вызывают все возрастающий интерес (Duff et al. , I987;Silfert et al. , 1987). Отмечается несомненный рост количества больных с травмами селезенки, связанными с социально-техническими условиями (А.А.Асланян с соавт., 1987; Cooper et al. , 1985). При травмах живота частота повреждений селезенки занимает 2-3-е место среда повреждений органов брюшной полости (М.М. Абакумов, 1988; Yaii et al. , 1986). Кроме того, в 0,4-255 наблюдений встречаются интраоперационвне повревдения селезенки при операциях на органах брюшной полости (В.П.Спивак О соавт., 1986; Angelescu et al. , 1985).

Сведения отечественной и зарубежной литературы последних лет свидетельствуют о том, что травма селезенки - сложная диагностическая проблема, при этом ошибки диагностики (гшго- и гипердиагностика) повреждений селезенки достигают 60$ (Р.Ш.Байбулатов, 1986; Benjamin et al. , I976;Stritt-matter et ai., 1988). В то же время появилась новые методы исследования, диагностические возможности которых нуждаются в изучении. С внедрением этих методов стали чаще выявляться последствия травм селезенки (Wens et ai. , 1987; Kangi et al., 1987).

Результаты лечения травм селезенки за последние года не имеют тенденции к улучшению. Летальность после спленэк-томий составляет от 5 до 21%, осложнения же в ближайший послеоперационный период развиваются в 15-38$ (ziemski et al. , 1984; Pate et al. , 1985; Encke et al. , 1986).

Не решены вопроси тактики хирургического лечения травм селезенки (Н.М.Кузин, 1984). Нуждаются в дальнейшем изучении вопросы диагностики и лечения постспленэктомических изменений , частота различных осложнений в отдаленный период после спленэктомкй варьирует в. пределах 15-60% (Р.Н.Гланц с соавт., 1973; Н.Л.Кущ с соавт., 1987; К.Г.Григорьев с со-авт., 1988; Polk et al. , 1984; Pate et al. , 1985; Stry-kor et al., 1988).

. Следовательно, травмы селезенки продолжают оставаться в центре внимания специалистов, что обусловлено высокой частотой данной патологии, трудностями диагностики а неопределенностью в тактике хирургического обследования и лечения данной патологии.

Цель и задачу исследования. В настоящей работе мы поставили перед собой цель: улучшить диагностику и результаты лечения травм селезенки и их последствий. Непосредственными задачами работа были следующие:

1) изучить структуру и частоту травм селезенки и их последствия;

2) выявить диагностическую достоверность современных методов исследования и определить варианты тактики обследования больных с повреждениями селезенки;

3) на основании применения новых методов диагностики разработать современную классификацию травм селезенки; '

4) разработать новые виды органосохраняющих операций на селезенке (перитонеоспленопексия, центральная и периферическая резекция селезенки, а также сплензктомия с подсадкой селезеночной ткани);

5) изучить ближайшие и отдаленные результаты различных видов хирургического лечения травм селезенки.

Натчндя ровизна работы заключается в следующем: впервые изучена структура травмы селезенки и ее последствий; впервые выявлена диагностическая достоверность и дана оценка современным методам исследования при травме селезенки; разработана новая классификация травм селезенки и их последствий.

Разработаны и модифицированы новые виды органосохрапя-- 4 -

ющих операций на селезенке (перитонеоспленопексия, центральная и периферическая резекция селезенки, склеивание селезенки, а такие спленэктомия с подсадкой селезеночной ткани).

Изучены иммунологические и гематологические показатели при травме селезенки и ее последствиях.

Впервые проведена апробация отечественного иммуномоду-лятора леакадина у больных с травмами селезенки.

.Разработана рабочая классификация постспленэктомическо-го' оицдрома.

Практическая ценность работы и внедрение в практику. В результате осуществленного нами исследования в практику внедрен новый подход й' комплексной диагностике и лечению травм селезенки и их последствий. С учетом современных данных и на основе применения новых современных методов диагностики разработана удобная для клиники классификация травм селезенки. Разработаны и внедрены в практику новые виды органо-сохраняющих операций при травмах селезенки. На основании изучения анатомо-топографических изменений, гематологических и иммунологических данных до а после спленэктомни при различных формах травматологических повреждений селезенки разработаны и усовершенствованы ноше методы профилактики я лечения осложнений в ранний и поздний послеоперационный период.

Внедрен в клиническую практику иммуномодулятор леакадин, синтезированный в Институте органического синтеза АН ЛатвССР. _

Составлены и издана методические рекомендации "Заболевания селезенки" (Рига: МЗ ЛатвССР, 1989). Написана глава "Заболевания селезенки" в учебнике "Хирургические болезни" профессора В.В.Уткина (на латышском языке).

Полученные результаты внедрены в 15 лечебных учреждениях Латвии, РСФСР, а также в Народной Республике Болгарии. ; Материалы диссертаций; используются в .учебной'протраш-ю Рижского медгашского института;'.. . »•••>-: • - ' ' ' '

" Апробация работи. Основные положения диссертации долек, кош на: Г) Объединенном заседгшшг ка$едрн научной органи-. -пагаСадглч, и ЬтГедрн ^лургип Д 2 Новосибирского медицин*

окого института (Новосибирск, ноябрь 1986), 2) I Всесоюзном симпозиума по компьютерной томографии с международным участием (Москва, май 1987), 3) I Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов институтов усовершенствования врачей (Москва, май Х987), 4) конференции: Современные проблемы гомеостаза (Москва, апрель 1987), 5) Международной конференции: Инвазивяне вмешательства под контролем ультразвука и компьютерной томографии (Москва, ноябрь, 1987), 6) 1У Всесоюзном симпозиуме по хирургии портальной гипертензии (Ташкент, октябрь 1988), 8) Всесоюзной научной конференции молодых ученых (с международным участием) (Москва , ноябрь 1988), 8) совместном заседании Научных обществ хирургов и онкологов (Рига, сентябрь 1988), 9) заседании Научного общества хирургов ЛатвССР, посвященном памяти акад. П.Я.Страдыня (Рига, январь 1988), 10) У1 научной конференции хирургов Прибалтийских республик (Вильнюс, сентябрь 1988), II) Объединенном заседании сотрудников клиники Окружной больницы г.Русе (Болгария, Русе, март,1988), 12) Объединенном заседании сотрудников 2-ой кафедры хирургии, кафедры онкологии РМИ и Республиканской клинической больницы им.П.Страдыня (Рига, декабрь 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, список которых приведен в конце автореферата. Получены удостоверения на 12 рационализаторских предложений.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 263 названия (120 на русском языке и 143 - на иностранных). Работа изложена на 202 страницах машинописи, содержит 28 таблиц и 54 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) структуру травмы селезенки составляют разрыв, гематома, ушиб, сшгенит, а ее последствия - абсцесс, киста, спленолитиаз, посттравматическая тромбофлебитическая спле-номегалия, с юга но з, аневризма и стеноз селезеночной артерии;

2) в комплексе методов диагностики при травма селезсп-

- 6 -

ки и ее последствиях ведущее значение имеют КТ, сцинтигра-фия, УЗИ, ангиография, лапароскопия; для диагностики внут-рибрюшного кровотечения показан как минимум лапароцентез;

3) показанием к неотложному хирургическому лечению при травме селезенки является ее разрыв с внутрибрюшннм кровотечением или большой (более 5 см) периспленальнйй гематомой, в остальных случаях необходимо динамическое наблюдение и консервативная терапия; показаниями к хирургическому лечению последствий травмы селезенки являются ее абсцесс, большие кисты селезенки, спленомегалия Ш-1У степени, ги-перспленязм;

4) при иммунодефицитных состояниях, вызванных травматической патологией селезенки, а также после спленэктомии показана иммунокорригирующая терапия леакадином в дозе 0,2 г в/в или перорально, курс лечения 10 дней;

5) разработанная классификация травмы селезенки и ее последствий систематизирует' повреждения селезенки, способствует улучшению диагностики и лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ,

Материал и методы исследования

В период 1975-1988 гг. на базе клиник 2-ой кафедры хирургии Рижского медицинского института и Кузбасского научно-исследовательского института травматологии и реабилитации обследованы 3380 больных с травмой органов брюшной полости и 1560 больных с различными последствиями закрытой травмы кивота. Из этих больных травма селезенки констатирована у 720 больных (21$): у 553 больных (16$) имела место сочетанная и множественная травма селезенки и у 167 (5%) - изолированная травма селезенки; последствия травмы селезенки были у 89 больных (5,9%).

Настоящая работа основана на клиническом изучении 306 больных с различной травматологической патологией селезенки (70 женщин и 221 адужчина в возраста от 15 до 86 лет, а также 15 мальчиков в возрасте 14-15 лет).

В диагностике и дифференциальной диагностике травмы се- 7 -

лезенки использован целый ряд методов, они охарактеризованы в табл. I.

Таблица I Чувствительность, специфичность, информативность методов, примененных в диагностике травмы селезенки

Методы исследования Число исследований Чувстви- тель- ностьШ Специфич-ноГ Инфор-матив- Wb

Рентгеноскопия и рентгенография 186 91 34 50

Компьютерная томография 84 96 96 98

Ангиография 10 84 74 96

Ультрасонография 45 55 75 85

Сдантиграфия 18 66 57 80

Лапароцентез 39 63 63 87

Лапароскопия 12 60 75 90

Диагностическая лапаротомия 24 90 85 99

Эффективность того или иного метода диагностики определяют по его специфичности, чувствительности и информативности. Для оценки эффективности современных методов исследования в диагностике травм селезенки мы использовали метод • Тиец (1978). При этом применяли следующие форлулы: чувствительность = ш • 100, специфичность = ^ . 100, информативность - jj]] • ЮО, где Ш - истинные положительные результаты: число больных, у которых заболевание было правильно классифицировано с помощью данного метода; ЛП - ложные положительные результаты: число больных, у которых заболевание ошибочно классифицировано по результатам данной пробы; ИО - истинные отрицательные результаты: число больных с правильно классифицированным данным методом забо-левашем; ЛО - ложные отрицательные результаты: число больных с неправильно классифицированным данным методом заболеванием.

У 152 больных диагноз травмы селезенки был верифнциро-- 8 -

ван при патологоанатомическом исследовании препаратов селезенки, у 12 больных - во время диагностической лапаротомии, у 38 больных - при отдаленном наблюдении. Правильность установленного диагноза оценивалась по заключениям каждого конкретного метода исследования и сравнивалась с окончательным диагнозом. При этом те случаи, при котррых имелся патологический травматический процесс в селезенке, и он не был диагностирован данным методом или имелись какие-либо сомнения в диагнозе, мы относили к ложноотрицателышй и расценивали как гиподиагвостику. В противоположность этому диагностика травма селезенки каким-либо конкретным методом в то Время как травмы не было наш отнесена к ложнополоямтельным результатам и расценивалась как гипердиагностика.

При изучении чувствительности, специфичности и информативности того или иного метода диагностики наш установлено преимущество КГ и ангиографии в диагностике травмы селезенки и ее последствий. Определенное значение в скрининг-диагностике играют сцинтпграфия, лапароцентез, 731.

Локализация разрыва селезенки и морфологический характер повреждений селезенки отражены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Локализация разрыва селезенки

Локализация разрыва селезенки

Количество больных

абс. %

23 13,5

47 27,-7

37 21,8

21 12,3

42 24,7

170 100,0

Верхний полюс Нижний полюс Область ворот

Диафрагмалызая поверхность Висцеральная поверхность "

Всего

Еазшт-аалещш!

Среди 217 больных с травг.юП селезоптсг оэ раэрнп диагностирован у Н7 большие, ил шгх у 50 бплм'лх бчло иитгл-РПЭрШЩОШОО Ж'П) '0'~Л0КИЛ.

. Таблица 3 Морфологический характер повреждений селезенки

Морфологический характер повреждений селезенки

Количество больных

абс. %■

20 11,7

34 20,0

51 30,0

21 12,4

14 8,2

23 13,5

2 1,2

4 2,4

I 0,6

170 100,0

Надрыв капсулы Разрыв капсулы

Поверхностный разрыв паренхимы Глубокий разрыв паренхимы Тотальный разрыв

Разрыв паренхимы без разрыва

капсулы Отрыв полюса селезенки Надрыв сосудов ножки селезенки Отрыв селезенки Всего

Причины возникновения разрыва селезенки следующие: у 53 больных - удар о движущийся транспорт, у 20 - удар тупым предметом в левое подреберье, у 14 - падение с высоты, у 2 - падение при движении и у 8 - колото-резаная рана.

Одномоментный разрыв селезенки был у 87 больных, двух-моментный - у 10 больных. Единичный разрыв селезенки имел место у 65 больных, множественные разрывы - у 32 больных. Центральная локализация разрыва была у 21 больного, периферическая - у 76 больных.

Разрыв селезенки с кровотечением в брюшную полость на-рлвдался у 69 больных, с образованием периспленальной гематомы - у 28. Подобное распределение больных мы считаем целесообразным, ибо клиническая картина разрыва селезенки характеризуется не только величиной и степенью внутрибрюпь рого кровотечения, но и локализацией и размерами периспле-цальной гематомы. При этом имеются определенные различия в тактике хирургического лечения этих групп больных.

Разрыв селезенки с периспле-цельной гематомой. Периспленальная гематома диагностирована у 28 болышх с раэрчвом селезенки.

Периспленальная гематома до 3 см в поперечнике определена у 4 больных, 3-5 см - у 5, более 5 см - у 19 больных.

При разрыве селезенки 18 отмечали боль в левой половине живота и левом подреберье, у 8 больных боль усиливалась при дыхании. У 12 больных симптомы раздражения брюшины были положительные. У 15 больных выявлены тахикардия и учащенное дыхание. Артериальное давление у 19 больных было в пределах нормы. Снижение АД со 100 до 90 мм рт.ст. отмечено у 4, с 90 до 70 мм рт.ст. - у 3, ниже 70 мм рт.ст. - у 2 больных. В анализах крови у II больных определены лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Периспленальная гематома диагностирована на основании обзорной рентгеноскопии и -графии органов брюшной полости у 2 больных, ангиографии - у I больного, УЗИ - у 5, сцин-тиграфии - у 2, КТ - у 18 больных.

На наличие периспленальной гематомы при обзорной рентгенографии и -скошш указывало высокое стояние левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, усиление легочного рисунка в базальных отделах левого легкого. Ангиогра-фическими признаками периспленальной гематомы'считали выход контрастного вещества за пределы капсулы селезенки и накопление его в периспленальном пространстве, смещение силуэта селезенки. При УЗИ отмечались нечеткость'контуров селезенки с пониженной эхогенностьга, скопление жидкости вокруг селезенки. При сцинтиграфии характерен выход радиопрепарата за пределы капсулы селезенки и повышенное накопление его в периспленальной.области.

Необходимо подчеркнуть, что в диагностике периспленальной гематомы ведущая роль принадлежит КТ. КТ признаками периспленальной гематомы, по нашим данным, следует считать: нарушение целостности капсулы селезенки, скопление крови под диафрагмой, в селезеночном кармане, в области ворот селезенки, уменьшение перпсшкзналыюго пространства.

Оперативное вмешательство осуществлено у 25 больных с пчрпспленалт-ной гематомой: в сроки до 6 чзсов с момента ус-^ тановления диагноза опорировапи 6 больных, 6-12 часов - 14, 12-24 часов - 4, спише 24 часов - I ^ол Спленэктомия

- Т.1 -

произведена у 16 больных; спленэктомия с пересадкой селезеночной ткани - у 4, спленоррафия - у I, спленоррафия и оментопексия - у 3, периферическая резекция селезенки - у I больного. Консервативная терапия была единственным методом лечения у 3 больных.

Следовательно, в наблюдений при удовлетворительном состоянии, стабильной гемодинамике и небольших размерах пе-риспленальной гематомы (до 5 см в поперечнике) консервативная терапия оказалась эффективной. При этом необходимым условием является динамическое наблюдение за больными с помощью УЗИ, КТ или сцинтиграфического контроля. Б противном случае показана лапаротомия.

Разрывы селезенки с кровотечением в брюшную полость. Разрыв селезенки с кровотечением в брюшную полость диагностирован у 69 обследованных наш больных. В отличие от периспленаль-ной гематомы разрыв селезенки с кровотечением в брюшную полость имеет более характерную клиническую картину. Чаще других клинических симптомов отмечены боли в животе слева, в левом подреберье, по всему животу, рвота, вздутие живота, отставание левой половины живота в акте дыхания, напряжение мышц брюшной стенки слева. У 52 больных был положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При аускультации живота у 46 больных констатировано ослабление перистальтики кишечника. У 22 больных при ректальном исследовании отмечена болезненность при пальпации брюшины малого таза. Симптом "ваныш-встаныш" при разрыве селезенки, по нашим данным, встречается редко. У 20 больных был так называемый первичный обморок: кратковременная потеря сознания непосредственно при разрыве селезенки. У 66 больных наблюдалось затрудненное дыхание и тахипноэ. Снижение АД со 100 до 90 мм рт.ст. определено у 32 больных, с 90 до 70 мм рт.ст. - у 16, нияэ 70 мм рт.ст. - у 14 больных; лишь у 7 больных АД было в пределах нормы. У 64. больных отмечены снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формула влево, снижение уровня гемоглобина и гематокрита.

Рентгенографическое обследование органов плевральной и брюшной полостей произведено у всех больных. У 34 имелись рентгенологические признаки, косвенно указывающие на разрыв селезенки: усиление селезеночной тени в левом поддиа-фрагмальном пространстве (9 больных), высокое стояние левого купола диафрагмы (14 больных), уровень свободной жидкости в брюшноЗ полости (15 больных).

•Большую ценность в диагностике разрыва селезенки имеет сцинтиграфия. Пряше признаки в диагностике разрыва селезенки - это выход радаопрепарата за анатомические границы селезенки и накопление его в свободной брюшной полости (2 больных). Косвенным признаком разрыва селезенки служит время накопления радаопрепарата в паренхиме селезенки (5 больных). С помощью сцинтиграфии разрыв селезенки диагностиро-. ван у 5 больных.

Определенную ценность в диагностике разрыва селезенки имеет У2И, при котором признаками разрыва селезенки являются изменения контуров селезенки (12 больных), уменьшение числа эхо-структур селезенки (14 болышх), выявление жидкости в свободной брюшной полости и селезеночном кармане (17 больных). С помощью УЗИ разрыв селезенки диагностирован у 23 больных.

Особуж> ценность в диагностике разрыва селезенки имеет КТ, с помощью которой выявляют нарушение целостности капсулы селезенки, скопление крови в свободной брюшной полости. Денситометрические показатели при этом составляют 40 ± 24 Н. Разрыв селезенки с помощью КТ диагностирован у 29 болышх.

Определенное значение в диагностике разрыва селезенки с внутрибрюпшым кровотечением имеют лапароцентез и лапароскопия: с помощью первого метода диагноз установлен у 8 больных, второго способа - у 10 больных. Необходимо отметить, что у всех этих больных из брюшной полости во время исследования была получена кровь, но источник кровотечения не был выявлен.

Б сроки до 2 часов разрыв селезенки с кровотечением в

брюшную полость распознан у 32 больных, до 6 часов - у 20, до 12 часов - у 4, до 24 часов - у 7, свыше 24 часов - у 6 больных. Все больные с разрывом селезенки и кровотечением в брюшную полость были оперированы.

. Операции проводились под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии у 57 больных, срединной лапаротомии с косым разрезом вдоль левой реберной дуги - у ГО больных, путем гораколапаротомии у 2 больных. Слленэктомия произведена у 47 больных, спленэктомия с подсадкой селезеночной ткани - у 10, склеивание селезенки - у 4, спленоррафия и оментолиенопексия - у 4, периферическая резекция - у 4 больных.

Из 41 больного после спленэктомии по поводу разрыва селезенки умерли 5 больных, причинами их смерти была сердечно-сосудистая недостаточность (2 больных), гнойная инток- . сикация (2 больных), печеночная недостаточность (I больной).

Травматическая внутриселезе-ночная гематома (ТВСГ) диагностирована нами у 25 больных (15/0.

Причиной ТВСГ у 20 больных служила закрытая травма се-■ лезещш, у 5 - пункция селезенки (у 3 из них пункция выполнялась с диагностической целью, у 2 больных селезенка была повреждена при выполнении пункции левой плевральной полости).

При закрытой травме селезенки у 15 больных гематома располагалась периферически, у 5 - центрально. Гематома се-'лезенки с поперечником до 2 см определена у I больного, 25 см - у 13, более 5 см - у 6 больных. Из 5 больных, у которых гематомы в селезенке развивались после пункции, у 4 они локализовались периферически, у I больного - центрально. Попоречпик гематомы у этих больных был от 2 до 7 см.

Клиническая картина ТВСГ определяется прежде' всего ее размерашг, локализацией в селезенке, наличием или отсутствием спленомегалип.

У 22 из 25 больных боль в животе была слева и в левом подреберье. При пальпации левой половины живота отмечалась резистентность мыши передней брюшной стешсп. У. 22 из 25

больных отмечались тахикардия и тахинноэ. Артериальное давление было снижено у 4 больных. В анализах крови у 11 больных снижено количество эритроцитов, содержание гемоглобина, • определен лейкоцитоз.

„ У 22 больных ТВСГ диагностирована с помощью КГ; у 2 -при ангиографии, у I больного - при сцинтиграфии.

КГ признаками ТВСГ мы считаем ограниченное понижение радиоплотности до 20-40 Н без нарушений целостности капсулы селезенки. При свежей субкапсулярной гематоме контуры селезенки выбухают, определяется пространство между капсулой и паренхимой селезенки, по форме напоминающее "месяц". Края селезенки при "старении" гематомы становятся выпуклыми, как линзы. Центрально расположенные гематомы, как пранило, округлой формы. Основными ангиог£афическими признаками ТВСГ являются окклюзия артерий различного калибра, смещение сосудов, деформация сосудистого рисунка. При сцинтиграфии отмечаются неравномерное накопление радиопрепарата в селезенке, спленомегалия.

У 12 больных с ТВСГ лечение начинали, с консервативных мероприятий: назначали антибиотики, обезболивающие, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крони, витамины, при отсутствии противопоказаний - физиотерапию. Консервативная терапия была единственным видом лечения у 6 больных (24/0.

Оперативное вмешательство произведено у 19 больных с ТВСГ: в сроки до 6 часов с момента установления диагноза оперированы 5 больных, 6-12 часов - 8, 12-24 часа - 2, свыше 24 часов - 4 больных. Спленэктомия произведена у 14 больных, спленэктомия и подсадка селезеночной ткани - у 4, периферическая резекция селезенки - у I больного.

При гистологическом исследования у оперированных больных с ТВСГ выявлялось массивное кровоизлияние в паренхиму селезенки или субкапсулярно и в зависимости от давности этого кровоизлияния - различной степени воспалительная реэгсцшт, преимущественно лейкоцитарная. У 8 болышх в зоне поверхности разрыва пяренхимн отмечен некроз.

Ушиб селезенки при ее травме определен у 27 больных (15$). .-

Косвенными признаками ушиба являются: наличие удара в левую половину грудной клетки или живота, повреждение ыяг-. кцх тканей в области проекции селезенки, боль в левом подреберье, ограничение подвижности левого купола диафрагма при отсутствии данных о внутрйбрюшном кровотечении.

У 25 болышх, обследованных нами, ушиб селезенки диагностирован с помощью КТ и у 2 при селективной целиакогра-фии. При КТ определялись небольшие очаговые (у 4 больных) или диффузные (у 21 больного) изменения в селезенке с пониженной или неравномерной радиоплотностью. Форма селезенки была округлой в основном .за счет висцеральной поверхвооя ти (у 14 болышх). На ангиограммах определялись задержка контрастного вещества в селезенке, неравномерное заполнение внутриселезеночных сосудов, отсутствие экстравазации контрастного вещества в паренхиму селезенки и за пределы, капсулы.

В основном гематологические и биохимические показатели были в пределах нормы, лишь у 2 больных имел место лейкоцитоз. У всех болышх была нормальная температура тела.

Лечение ушиба селезенки начинали с консервативных мероприятий: назначали обезболивающую терапию, спазмолитики, препараты, улучшающие шкроцирвудяцшо, антибиотики; на область проекции селезенки накладывали пузырь со льдом; назначали постельный режим на 2-3 дня. При отсутствии нарастания клинической симптоматики диагностический контроль с помощью КТ осуществляли на 4-5-й день после транш. Единственным методом лечения консервативная терапия явилась у 24 болышх (88$).

Особые трудности представляет интраоперационная диагностика ушиба селезенки. Лапаротомия произведена у 3 из 27 больных с ушибом селезенки, поскольку нельзя было исключить ее разрыв: При ревизии брюшной полости у этих болыш?; пальпировалась увеличенная селезенка с различной консистенцией по плотности. При атом у 2 болышх была изменена окраска капсулы селезенки, что послужило основали™ сплоняк-

томки, поскольку нельзя было исключить внутриселе зеночную гематому. При патологическом исследовании у этих больных диагностирован УС, причем у больных с ушибами селезенки выявлялись небольшие кровоизлияния в паренхиму и капсулу селезенки, с лейкоцитарной инфильтрацией и отеком интерсти-циальной ткани.

Травматический спленит. При-травме селезенки у 18 больных (12$) выявлен травматический спленит.

Диагноз травматического спленита был основан на данных комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований.

В клинической картине основными признаками травматического спленита у всех больных были боли в области селезенки, слева в животе. У 14 из 18 больных отмечена повышенная мышечная резистентность. У 9 больных пальпировался увеличенный край селезенки. При пальпации селезенки отмечалась резкая болезненность, которая усиливалась на вдохе. В анализах крови определены лейкоцитоз (9-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Больные поступали в клинику с диагнозом закрытая травма селезенки. Для уточнения диагноза все больные были дополнительно обследованы, ибо клинико-рентгенологические данные не подтверждали характер патологического процесса.

Ультрасонографическое исследование произведено у 9 больных. При У311 у всех больных была выявлена увеличенная селезенка с четкими контурами. При КГ у 12 больных выявлялась увеличенная гомогенная селезенка.

Лапароцентез был произведен у 3 больных с травматическим спленитом: у I больного в брюшной полости обнаружено 500 мл серозной жидкости, прозрачной, без запаха. При лабораторном исследовании отклонений от нормы не определено. При лапароскопии у I больного диагностирована увеличенная селезенка, повреждений внутренних органов не выявлено.

Основный! признаками травматического спленита являются спленомеголия после травмы, локальная болезненность в области селезенки и общие воспалительные проявления.

У 14 из 18 больных была легкая форма травматического оплешта. В результате противовоспалительной терапии, физиотерапии явления спленита купировались в течение 4-12 дней. Вместе с тем у 5 из 14 из этих больных сохранялась спленомегалия II степени по Хегглину в течение года после травмы. При этом каких-либо жалоб больше не предъявляли.

У 4 больных была среднетяжелая форма травматического оплешта с явлениями интоксикации и анемии. Эти больные также получали консервативную терапию и были выписаны из стационара на 21-28-й день после травма.

Лапаротомия произведена у 3 больных с травматическим спленитом. По поводу сшгеномегалии у этих больных произведена спленэктоыия.

При гистологическом исследовании больных с травматическим спленитом определялась лейкоцитарная инфильтрация, отек и гиперемия красной пульпы. У некоторых больных был так называемый ыиелоз, т.е. наличие элементов миелоидного ряда.

Диагностика и лечевпо последствии травмр селезендат

Посттравматический абсцесс с е л е з е н к и. Из 89 больных с последствиями травмы селезенки посттравматический•абсцесс органа установлен у 14 больных (16%).

У 2 больных абсцесс развился в сроки до I года после транш селезенки, у 3 - от I до 3 лет, у 5 - от 3 до 5 лет, и у 4 больных абсцесс возник спустя более 5 лет посла травмы.

Диагноз был верифицирован на основании клинико-рентге-нологических данных у 2 больных, ангиографии - у I больного, УЗИ - у 2 больных, с помощью КТ - у 9 больных.

Клиническая картина посттравматического абсцесса в селезенке определяется превде всего его размерами, локализацией, наличием или отсутствием спленомогалин, глшшческгаш проявлениями гнойно-воспалительных процессов в организме.

У 13 из 14 больных с абсцессом солезошш была повышена температура тела, причем у 6 больных болое 30°. У И биль-

ных отмечалась боль в левой половине живота и в левом подреберье, у 3 больных - боль по всему кивоту. При пальпации левой половины живота определялась резистентность мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины у 9 больных были положительные. Увеличенная селезенка пальпировалась у 2 больных. У 3 больных изменений в анализах крови не было, а у II - был лейкоцитоз, у 8 - анемия.

. Автографическими признаками посттравматического абсцесса селезенки служат наличие полостного образования, связанного с селезенкой, различных размеров и толщины капсулы. У I больного в полости образования определялся уровень жидкости. При УВИ у 2 больных выявлено раьной эхогеняости ограниченное образование, связанное с селезенкой, у одного больного - различная по толщине капсула, жидкость и воздух в полости абсцесса. У всех 9 больных, обследованных с помощью КГ, выявлен абсцесс, исходящий из селезенки.

У 14 больных с посттравматическим абсцессом селезенки произведено хирургическое лечение - спленэктошя. Умерли двое, причиной их смерти явились гнойная интоксикация, прогрессирующий-перитонит, сепсис.

Посттравматические кисты селезенки. Среди 89 больных с последствиями травмы селезенки посттравматическая киста была диагностирована у 10 больных (8,9$).

У 3 больных кисты селезенки развились в сроки до I года после травмы, у 5 больных - от I до 3 лет, у 2 больных -от 3 до 5 лет. У всех больных наблюдались одиночные кисты.-

Клиническая картина посттравматической кисты селезенки определяется прежде всего ее размерами. Жалобы на боли в животе были у 8 больных."

Правильный диагноз кисты селезенки установлен у 2 больных при ангиографии, у I больного - при сцинтиграфии, у 3 больных - с помощью УЕИ и у 4 больных - при КТ. Следует отметить, что у 2 больных киста в селезенке обнаружена случайно, при исследовании органов брюшной полости: у I больного при У31 и у I больного при КТ.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у ■ 8 больных были отмечены дзмбнешш в левом поддиафрагмаль-ном пространстве: усиление селезеночной тени, высокое стояние левого купола диафрагмы, смещение келудка и селезеночной кривизны ободочной кишки. Для дифференциальной диагностики образования в левой половине кивота у 3 больных были произведены ирригография, экскреторная урография, у всех больных - контрастное исследование келудка. Однако точный диагноз кисты селезенки при рентгенологическом исследовании не установлен ни у одного больного. При этом проводилась дифференциальная диагностика с кистой поджелудочной железы, опухолями келудка и кишечника, а также забрюшинного пространства. ' •

При У31 выявлялось полостное образование с различной степенью четкости контуров, причем отраженные эхо-сигналы были однородные, что указывало на гомогенность содержимого полости кисты. .При КГ кисты иле ли округлую форвд-, четкие контуры. Донситометричоская плотность содержимого кисты, как правило, была пониженной и равномерной. Капсула кисты селезенки была плотная и различной толщины. У 4 больных в стенке кисты имелись кальцинаты. У 2 больных выявлена сшю-номегалия.

Лечение посттравматических кист селезенки хирургическое. При больших кистах с выраженной спленомегалией, высоким стоянием купола диафрагмы слева, при явлениях периспленита использовали тораколапаротомный доступ, в остальных случа-■ях предпочтение отдавали верхней срединной лапаротомии. То-раколапаротошя была произведена у 3 больных, верхнесрединная лапаротомия - у 5 больных; у 2 "болышх с небольшими кистами селезенки операция не выполнялась.

Окончательно диагноз посттравматической кисты селезенки устанавливали при гистологическом исследовании. У всех больных были ложные кисты селезенки без эпителиальной выстилки. Степки кист плотные, с выраженной соединительнотканной стро-мой. У 4 больных в стенке кисты обнаружены кровоизлияния, гаюсидерин, кальцинаты, что также позволяло считать эти ¡жсты посттравматического происхождения.

Летальных исходов у обследованных нами больных данной группы не было.

Посттравматический спленоли-т и а з. У 80 обследованных наш больных во время КГ как случайная находка обнаружены кальцинаты в селезенке.

У 35 больных появление кальцинатов в селезенке мы расценивали как исход ранее перенесенного туберкулеза. У них тлелись кальцинаты в легких, печени и других органах.

Эти больные длительное время лечились по поводу различных форм туберкулеза. У 4 больных причины появления кальцинатов в селезенке выявить не удалось.

У 41 больного (45#) с кальцинаташ в селезенке в сроки давностью от 2 до 18 лет была травма левой половины живота и грудной клетки, из них у 25 - был перелом ребер левой половины грудной клетки, у 7 - перелом 1-2 ребер, у II - перелом 3 ребер, у I - перелом 6 ребер и у 8 больных имела место закрытая травма кивота и левой половины грудной клетки. Кальцинаты в селезенке у этих больных были как единичные, так и множественные. Ш предполагаем, что у этих больных кальцинаты развились на месте небольших гематом селезенки.

Чаще всего кальцинаты не характеризовались какой-либо клинической картиной. Из 33 больных с кальцинаташ в селезенке лишь у 8 больных развилась спленомегвлия Ц и III степени по Хегглину, причиной ее, по-видимому,можно считать кальцинаты, локализующиеся центрально (в области селезеночных вен), частично нарушающие отток крови от селезенки. Поскольку у этих болышх развитие кальцинатов в селезенке связано с травматическим повреждением ее, мы выделяем посттравматический спленолитиаз в отдельную форму последствий травмы селезенки.

Диагностика посттравматического спленолитиаэа возможна с помощью КГ и У31. Лишь при выраженной спленомегалии появляется клиническая симптоматика, связанная либо с увеличением размеров селезенки, либо с гиперспленизмом.

Из 33 болышх с посттравматическим спленолитпазом 28 находятся на диспансерном наблюдении.

Показаниями к операции являлась спленомегалия Ш-1У степени и гиперспленизм: Сплензктомия была произведена у. 5 больных, у которых причиной спленомегалии был посттравматический сплёнолитиаз, у 2 из них произведена подсадка се-лезеночнбй ткаш.

Посттравматический спленоз. Из 89 болышх с последствиями травмы селезенки посттравматический спленоз обнаружен нами у 7 (7,8$). У 4 больных этот диагноз установлен случайно при резекции желудка, у 2 - при гастрэктомии по поводу рака желудка и у I больного -при холецистэктоьпш.

В наших наблвдениях у 5 болышх имелся множественный . спленоз и у 2 - единичный.

Клиника посттравматического спленоза разнообразна и зависит от локализации, приживления селезеночной ткани, размеров, а также анатомо-топографического и функционального влияния на другие органы.

Диагностика посттравматического спленоза основывалась на комплексном сцинтиграфкческом (наполнение радиопрепарата в образовании) и КТ исследовании, так как только УЗИ или КГ не позволяли точно установить диагноз.

Из 7 больных с посттравматическим спленозом образование экстирпировано' у I больной с единичным спленозом, у 4 больных взято по одному наиболее легко удаляемому образованию для гистологического исследования.

Посттравматическая троыбофле-'бическая спленомегалия. Нами обследованы 18 больных (I%) с посттравматической тромбофлебиче- . ской силеномегалией.

Основными жалобами были: у 10 больных тяжесть в животе, у 4 - боли в левом подреберье, у 3 - боли при дыхании, у 2 больных - периодическое нарушение, проходимости кишечника. У всех больных пальпировалась увеличенная селезенка, у 8 была гепатомегалия, у 7 болышх были симптомы портальной гипертензии.

При лабораторном исследовании у всех болышх отмечены признака пшерспленизма: у 16 - была анемия, у 12 - лейко-Г,цигопекая, у 17 - тромбоцитопения.

- 22 -

Посттравматическая тромбофлебическая спленомегалия диагностирована на основании сцинтиграфии у 4 больных, ангиографии -у I, и у 13 больных окончательный диагноз установлен при эксплюративной лапаротомии.

• Основное значение в диагностике посттравматической тром-бофлебической спленомегалии играли сцинтиграфия и ангиография.

УЗИ и КГ позволяли выявить увеличенную селезенку, однако на основании только этих обследований ни в одном случае диагноз не был установлен.

У 17 из 18 больных с посттравматической тромбофлебиче-ской спленомегалией произведена спленэктомия: I больной отказался от предложенной операции. Летальных исходов не было.

Посттравматический стеноз и аневризма селезеночной артерии. Из 89 больных с последствиями травмы селезенки у 3 больных (3,3$) диагностированы посттравматическая аневризма и стеноз селезеночной артерии.

У всех этих больных аневризма селезеночной артерии разлилась через 1-3 года после травмы нивота.

Клиническая картина аневризмы селезеночной артерии не имела характерной симптоматики.

Диагноз установлен при КТ как случайная находка: показаниями к КГ у 2 больных был хронический панкреатит и у 2 - боли в животё неясного генеза.

В настоящее время все больные находятся на диспансерном наблюдении. Оперативное вмешательство не было произведено в связи с небольшими размерами аневризмы, отсутствием инфаркта селезенки, спленомегалии, гиперспленизма.

На основании тщательного изучения клинической картины и результатов диагностики с помощью современных методов нами разработана классификация травмы селезенки и ое последствий. Эта клпесифшкщпя приведена на рис. :

Распределение большх в зависимости от тдда операции и токалиэшш! упзрылэ солезрюш здппвтаялеио в табл. 4.

Рис. Классификация траш селезенки и ее последствий.

Таблица 4 Распределение больных по виду операции

Операция Количество

больных

абс. %

Спленэктомия 143/7 55,0/0,49

Спленэктомия с подсадкой селезеночной .36/1 13,8/0,26

ткани

Склеивание селезенки 15/0 5,8/0

Спленоррафия и оментоспленопексия 31/0 11,9/0

Спленоперитонеопексия : I8/I 6,9/0,55

Периферическая резекция селезенки 12/0 4,6/0

Центральная резекция селезенки 5/0 1,9/0

Всего 260/9 100/0,34

Вторая цифра - летальность.

' У 39 больных выполнена спленэктомия с подсадкой селезеночной ткани в нашей модификации, которая заключалась в следующем: удаленную селезенку скальпелем в поперечном направлении, тангенциально разрезали на 4-6 кусочков на расстоянии 5 мм друг от друга. Полученные кусочки размещали в большом сальнике, либо формируя "карман", либо путем расслоения его.

При небольших разрывах капсулы у 15 больных гемостаза раны селезенки удалось добиться с помощью клея "Каноконлит" (Болгария). При небольших периферических повреждениях селезенки у 18 больных выполнена спленоперитонеопепсия по методу Усова в нашей модификации. При повреждении полюсов селезенки у 12 больных произведена периферическая резекция селезенки по методу Duff . у 5 больных при разрывах селезенки была произведена центральная резекция селезенки. Операция заключалась в лигнровании корня селезенки (артерии и вены), резекции ее центральной части. При этом производилась оментопексия оставшихся полюсов селезенки.

После спленэктомии осложненный ранний период был у 7,5$, после органосохраняющих операций осложнения в ранний период развились у С,8% оперированных.

- 25 -

Наш изучены результаты диагностики и' лечения ослож- ' нений после спленэктомии. При этом установлено, что основными осложнениями, возникающими после спленэктомии, являются постспленэктомический панкреатит (43, £$), бронхолегоч-ные осложнения (22,8$), левосторонняя поддиафрагмальный абсцесс (19,6$), тромбоз мезентериальных сосудов (8,6$), кровотечения в свободную брюшную полость (5,4$). Основными осложнениями после органосохраняющих операций были внут-рибркшные кровотечения (97,4$), панкреатит (2,1$), бронхо-легочные осложнения (0,5$). С целью изучения анатомо-топо-графических и некоторых функциональных изменений в ранний послеоперационный период после спленэктомии и органосохра-няющих операций на селезенке были произведены комплексные исследования с применением КТ, УЗИ, сцинтиграфии, иммунологических и гематологических методов.

При сциитиграфическом исследовании наш было установлено, что подсаженная селезеночная ткань в ранний период после спленэктомии фушсщганирует (накопление радиопрепарата 99-МТС) у 38$ больных.

У оперированных после спленэктомии были выявлены нарушения в иммунном статусе. В первую очередь это выражается в снижении количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличении хелперно-супрессорного коэффициента.

Полученные наш данные подтверждают результаты других .авторов ( иуЪгап et а1., 1986), которые также обнаружили понижение супрессорной функции Т-лиыфоцитов после спленэктомии. Вместе с тем после спленэктомии отмечалось также снижение общего количества Т-ликфоцптов. Кроме того в ранний послеоперационный период снижены В-лимфоциты. Наряду с этим нам не удалось выявить достоверного изменения уровня

и 1еЛ . При изучении иммунологических показателей у лиц после спленэктомии и подсадки селезеночной ткани наш выявлено достоверное снижение количества Т- и В-лимфоцитов, в то время как количество ишунорегулирующих клеток крови оставалось в пределах нормы. У больных с травмой селезенки после органосохрашшцих операций достоверных изменений показателей ¡гуморального и клеточного иммунитета не выявлено. „.

С целью терапии больных со сниженными иммунологическими показателями наш применен препарат леакадин, синтезированный в Институте- органического синтеза АН ЛатвССР. Все пациенты прошли 10-дневный курс1 лечения, в суммарной дозе 2,0 г. Установлено, что леакадин обладает нммунокорригиру-ющим эффектом, обусловленным способностью мобилизовать эф-фекторное звено клеточного иммунитета.

В отдаленный послеоперационный период после спленэкто-мии по поводу травмы селезенки у 61$ обследованных не отмечено осложнений. У этих лиц достоверных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета по сравнению со здоровыми лицами не выявлено.

У 82% обследованных в подсаженной селезеночной ткани после спленэктомии отмечено накопление радиопрепарата 99-МТС.

У 39$ больных после спленэктомии развился так называемый постспленэктомический синдром. Термин постспленэктоми-ческий синдром подразумевает болезнь, связанную с удалением селезенки. На самом деле под этим термином понимают ряд патологических состояний, часто разных по патогенезу, а некоторые хирурги свда относят и заболевания, стимулирующие этот синдром. Мы же считаем, что данный термин - наиболее удачное название для патологических состояний у больных после спленэктомии.

Анализ результатов исследования у 52 больных позволил установить причины и предложить рабочую классификацию постспленэктомического синдрома:

I) обусловленный изменениями, возникающими в результате оперативного вмешательства:

а) интраоперационные повреждения (стенки желудка,хвоста поджелудочной железы, толстой кишки);

б) изменения анатомо-топографических и функциональных связей органов левого верхнего квадрата живота в результате поривисцерита (рефлюкс-эзофагит, колит, гастрит, портальная гипертензия), мы наблюдали у 24 больных (46$);

~ 2) обусловленный морфологическими и функциональными изменениями, не связанными со спленэктомией и не корригированные во время операций: хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, гастродуодешт, камни желчного пузыря, мы наблюдали у 16 больных (30$);

3) связанный с анатомическими и функциональными изменениями после спленэктоыии: интраперитонеалышй спленоз, заболевания, развившиеся на фоне дисбаланса иммунологических и гематологических показателей, мы наблюдали у 12 болышх (24$). '

Таким образом, у 70$ болышх постсплонэктомическнй .синдром связан непосредственно со спленэктомией.

Следовательно, при развитии постепленэктоыического ешь дрома необходима его своевременная диагностика и лечение с учетом выявленных причин.

ВЫВОДЫ

I. Травма селезенки среда обследованных больных с по-вревдешшми органов брюшной полости составляет 21$ (соче-танная.и множественная травма - 16$ и 5$ - изолированная травма). В структуре травмы селезенки разрыв селезенки составляет 58$, внутриселезеночная гематома - 15$, ушиб се. лезенки - 15$, травматический спленит - 12$. В 71$ разрыв селезенки сопрововдается кровотечением в свободную полость, !в 29$ при разрыве селезенки образуется периспленальная гематома.

2. Последствия травмы селезенки'наблюдаются у 5,9$ больных при посттравматической патологии органов брюшной полости. В структуре посттравматической патологии селезенки посттравматический абсцесс составляет 16$, посттравматическая киста - 8,9$, посттравматический спленолитиаз -45$, посттравматический спленоз - 7,8$, посттравматическая тромбофлебическая спленомегалия - 19$, посттравматическая аневризма и стеноз селезеночной артерии - 3,3$.

3. Ведущую роль в диагностике и дифференциальной диагностике травмы селезенки играют компьютерная томография, сцинтиграфия, ангиография, ультразвуковое исследование, порядок применения которых зависит от нозологической формы травмы селезенки и ее последствий. Эти методы диагностики обладают наибольшей специфичностью, чувствительностью и информативностью при травме селезенки.

4. Осложнения после спленэктомии по поводу травмы селезенки развиваются у 7,5% больных. У 18$ больных с неос-ложненннм ранним послеоперационным периодом отмечались нарушения анатомо-топографических взаимоотношений органов брюшной полости, которые могут быть причиной развития функциональных нарушений со стороны органов брюшной полости в отдаленный послеоперационный период.

5. На основании комплексного обследования с использованием компьютерной томографии, сцинтиграфии, ультразвукового исследования установлено, что в ранний послеоперационный период пересаженная селезеночная ткань функционирует у 38$ больных, в отдаленный же период после операции - у 32$ больных.

6. В ранний период после спленэктомии отмечаются нарушения в состоянии иммунитета: свикениб количества Т- и В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-суирессоров, увеличен хелперно-су-прессорный коэффициент. После спленэктомии и подсадки селезеночной ткани отмечается нормализация количества Т-лимфо-цитоа-супрессоров, хелперно-супрёссорного коэффициента на фоне снижения количества Т- и В-лимфоцитов. Основными осложнениями в ранний период после спленэктомии является пост-спленэктомическнй панкреатит (43,6$), бронхолегочше заболевания (22,8$), левосторонний подзщафрагмалышй .абсцесс (19,6$), тромбоз мезентериальных сосудов (8,7$).

7. В отдаленный период после спленэктомии по поводу травмы селезенки у 39$ больных развивается постспленэктоми-чзскдй синдром, который у 70$ из этих болышх связан непо-

' срэдстгенно со слленэктошей (у 24$ развивается на фоне дисбаланса иммунной систеют, у 30$ болышх обусловлен сопутствующей патологи»;!).

8. Эффективным иммунокорригирувощм препаратом после спленэктомии является леакадин - препарат, обеспечивающий нормализацию показателей клеточного звена иммунитета.

9. Разработанные органосохраняющие операции являются альтернативой спленэктомии и позволяют избежать нежелательных ее последствий, а при невозможности сохранить селезенку необходима подсадка селезеночной ткани. После органосо-храняющих операций в ранний период осложнения развились в 6,8$ наблюдений: внутрибрюшные кровотечения (97,4$), панкреатит (2,1$), бронхолегочные осложнения (0,5$).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

В результате осуществленного наш исследования для клинической практики рекомендуем следующее.

1) Исходя из того, что структуру травмы селезенки представляют различные клинико-морфологические варианты травматического процесса в селезенке (разрыв, гематома, ушиб, спленит), а структуру последствий травмы селезенки составляют абсцесс, киста, спленолитиаз, посттравматическая тром-бофлебическая спленомегалия, аневризма и стеноз селезеночной артерии, рекомендуется осуществлять диагностику нозологических форм травмы селезенки, что позволяет проводить адекватную терапию.

2) В диагностике травмы селезенки целесообразно использовать компьютерную томографию, сциятиграфию, ультразвуковое обследование, ангиографию, лапароскопию. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения при разрыве селезенки показан лапароцентез.

3).Первым этапом диагностики травмы селезенки должно быть определение наличия или отсутствия внутрибрюшного кровотечения, при его наличии показана неотложная лапаротопия. При отсутствии данных о внутрибрюашом кровотечении необходимо определить клинико-мор^ологический вариант транш селезенки.

- 30 -

4) При большой периспленальной гематоме рекомендуется производить лапаротогшю и эвакуацию гематош. Эвакуация гематомы должна быть осуществлена бережно и осторожно, но по-^ вреждая сгустка в области разрыва селезенки. При отсутствии кровотечения из места разрыва целесообразно склеивание селезеночной ткани с целью предупреждения повторного кровотечения, для чего может быть использован клей "Каноконлит" (Болгария). Тактика хирургического лечения должна быть направлена на сохранение селезенки, а не на ее удаление.

5) При небольшой периспленальной гематоме и стабильной гемодинамике целесообразно консервативное лечение с динамическим наблюдением за пострадавшим. При этом необходимым условием является возможность проведения компьютерной томографии, сцинтиграфии или ультразвукового исследования. В противном случае показана лапаротомия, поскольку невозможно контролировать состояние гематош.

6) Основным признаком ушиба селезенки является сплено-мегалия, возникающая сразу после травмы. Ведущими методами диагностики при этом являются компьютерная томография, ангиография, сцинтиграфия. Необходимость в установлении диагноза ушиба селезенки возникает при исключении разрыва или гематош селезенки.

7) Главными признаками травматического спленита являются спленомегалия и общие воспалительные проявления после травмы, в ряде случаев - гиперспленизм. Основныш методами диагностики являются компьютерная томография, сцинтиграфия, ультрасонография, в сопоставлении с данными лабораторных исследований. Показано противовоспалительное консервативное лечение.

8) Рекомендуем обследовать больных, у которых в анамнезе была травма живота,на предмет выявления посттравдаги-ческой патологии селезенки. Показаниями к хирургическому лечению при последствиях травмы селезенки являются абсцесс и большие кисты (свыше 5 см) селезенки, спленомегалия ТИТУ степени, гиперспленизм.

- 31 -

9) Сдленэктоыию целесообразно рассматривать как вынужденную операцию при травме селезенки. Основными осложнениями спленэктомии в ближайший послеоперационный период являются постспленэктомический панкреатит, бронхолегочные осложнения, левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, тромбоз мезентериальных сосудов. С целью профилактики и диагностики этих осложнений хирург как во время спленэктомии, так и в послеоперационный период должен быть настороже.

10) Лечение постспленэктомического синдрома рекомендуется проводить с учетом выявленных причин. При определении иммунодефицитного состояния показана иммунокорригирующая терапия. С этой целью'предлагаем применять препарат леакадин, синтезированный в Институте органического синтеза АН ЛатвССР. Препарат применяется в дозе 0,2 г в/в или перорально; курс лечения 10 дней.

11) В хирургическом лечении травмы селезенки целесообразно применение органосохраняющих операций, которые позволяют избежать нежелательных последствий спленэктомии. С этой целью показано ушивание или склеивание селезенки, омен-то-, перитонео-, спленопексия, резекция селезенки.

12) При вынужденной спленэктомии рекомендуется подсадка селезеночной ткани по предложенной нами методике, а в послеоперационный период иммунокорригирующая терапия.

13) Разработанная нами классификация травм селезенки

и ее последствий, которая содействует улучшению диагностики и дифференциальной диагностики травмы селезенки, способствует выбору тактики хирургического и консервативного лечения, удобна в повседневной практической работе хщ'У^'о.

- -32 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака основных локализаций. - Рига, 1986. - 105 с. / Работа на соискание премии Ленинского комсомола Латвии.

2. Компьютерная томография в диагностике петрификатов в селезенке // Компьютерная томография в клинике. - М.,

1987. - С. I20-I2I (в соавторстве).

3. Компьютерная томография в диагностике заболеваний селезенки // Компьютерная томография в клинике. - М., 1987. - С. II5-II6 (в соавторстве).

4. Диагностика и лечение внутриселезеночшх гематом // Клиничеокая хирургия. - 1988. - № 9. - С. 36-38 (в соавторстве).

5. Спленэктомия при операциях на органах брюшной полости // Клиническая хирургия. - 1988. - № 9. - С. 61-62 (в соавторстве).

6. Результаты спленэктомии при хронических днффУзных заболеваниях печени // Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. -Ташкент, 1988. - С. 162-163 (в соавторстве).

7. Современные методы диагностики заболеваний селезенки в хирургической практике // Клиническая медицина. -

1988. - Л 12. - С. 86-90 (в соавторстве).

8. Диагностика и лечение закрытых повревдений селезенки // Хирургия.' - 1988. - № 5. - С. 84-86 (в соавторстве).

9. Иммунотерапия рака легкого низкими дозами леака-дина // Экспериментальная и клиническая фармакотерёпия. -Рига, 1989. - С. 89-100 (в соавторстве).

10. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике патологии селезенки // Инвазивные вмешательства под .контролем ультразвука и компьютерной томографии/ Материалы международного симпозиума. - М., 1987. - С. II9-I20 (в соавторстве).

11. Профилактика и лечение постспленэктсмических панкреатитов // Современные вопросы гепатобилиарной и цанкре-

- 33 -

атной хирургии/ Материалы У1 научной конференции хирургов Прибалтийских республик. Вильнюс, 1988. - С.. 172-173 (в соавторстве).

12. Постспленэктомический панкреатит // Вестник хирургии. - 1968. - № 7. - С. 102-105 (в соавторстве).

13. Оперативные доступы в лечении хирургической патологии селезенки // Тезисы докладов объединенной научной конференции молодых ученых-медиков ЛССР. - Рига, 1988. -С. 219-220 (в соавторстве).

14. Диагностика и лечение тромбоза и. стеноза селезеночных вен // Тезисы докладов объединенной научной конференции молодых ученых-медиков ЛССР. - Рига, 1988.^ С. 220221.

15. Спленэктомии при хронических диффузных заболеваниях печени // Современные проблемы реконструктивной хирургии. - М., 1988. - С. 56 (в соавторстве).

16. Сцинтиграфия в диагностике травматических повреждений печени и селезенки // Современные проблемы реконструктивной хирургии. - М., 1988. - С. 46'(в соавторстве).

17. Диагностика и лечение кист селезенки // Хирургия.

- 1989. - JS 4. - С. 94-96 (в соавторстве).

18. Диагностика и хирургическое лечение пороков развития селезенки // Клиническая хирургия. - 1989. - № 6. -

С. 60-61.

19. Диагностика и лечение абсцессов селезенки // Вестник хирургии. - 1989. - И 4. - С. 86-88 (в соавторстве).

20. Определение количества некоторых иммунокомпетент-ных клеток у больных раком желудка после гастрэктомии и спленэктомии // Современные проблемы гемостаза. - М., 1987.

- С. 110 (в соавторстве).

21. Спленэктомия в лечении волосато-клеточного лейкоза // Вестник хирургии. - 1989. - № 5. - С. 39-43 (в соавторстве).

22. Диагностика и лечение последствий травмы селезенки // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 46-40 (в соавторстве).

- 34-

23. Методические рекомендации "Ыезаз s'isiTbas". -Rrga: rmi, 1989.-34 с. (на латышском языке).

24. Liesaa saalimaanaa // lfirurglakaa alimlbas /prof. V.Utkina macibu gramata. - Riga: Zinatne, 1990 ( На лаТЫШском языке).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ЛЕЕЩЛОЕЕНИЯ

1) Способ диагностики внутрибрюшного кровотечения из паренхиматозных органов (удостоверение о рационализаторском предложении J6 2293 от 17.03.1986 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

2) Способ подготовки больных к спленэктомии (удостоверение на рационализаторское предложение № 2412 от

13.10.1986 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

3) Способ пункции селезенки (удостоверение о рационализаторском предложении № 2300 от 03.06.1986 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

4) Способ профилактики осложнений после спленэктомии (удостоверение о рационализаторском предложении $ 2372 от 03.06.1986 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

5) Способ диагностики абберантных селезенок (удостоверение о рационализаторском предложении № 3186 от 17.12.

1986 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

6) Способ спленэктомии при дистопии селезенки (удостоверение о рационализаторском предложении JS 3364 от 7.12.

1987 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

7) Устройство для эмболизации почечной и селезеночной артерии (удостоверение о рационализаторском предложении.

К 3261 от 8,04.1987 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

8) Способ профилактики ятрогешюго панкреатита после спленэктомии (удостоверение о1рационализаторском предложении 1Ь 3262 от 8.C4.IS87 г., видалисо лкштсторетвом здравоохранения ЛатвССР).

9) Способ хирургического лечения периферических по-вревдений селезенки (удостоверение о рационализаторском предложении № 3260 от 7.04.1989 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

10) Способ центральной резекции селезенки (удостоверение о рационализаторском предложении 1г 3185 от 17.12.86 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

11) Способ профилактики тромбоза вен после спленокто-мии (удостоверение о рационализаторском предложении й 3259 от 8.04.1987 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР).

12) Способ подсадки ткани селезенки (удостоверение о рационализаторском предложении Л 3363 от 14.01.1988 г., выданное Министерством здравоохранения ЛатвССР),

- 36' -