Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин

2 <» ФЕВ 1ЯЯ7

На правах рукописи

РАДЖАБОВА Шарипат Шамильевна ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МАХАЧКАЛА - 1997

Работа выполнена в Дагестанской Государственной Медицинской Академии и Дагестанской научной центре РАМН

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор ОМАРОВ С.М-А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ХАШАЕВА Т.Х. Доктор медицинских наук, профессор РАДЗИНСКИЙ В.Е.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.084.72.01 при Дагестанской Государственной Медицинской Академии (адрес: 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. В.И.Ленина, 1)

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук АБУЛАЕВ М.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы научные и практические учреждения здравоохранения проводят большую работу по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи многорожавшим женщинам (МРЖ) (Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1984-1989; Каюпова НА., 1987; Фролова О.Г., 1989;Радзинский В.Е., 1990-1994).

Важнейшим условием осуществления задач по профилактике и снижению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности является совершенствование мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи, развитие наиболее рациональных форм медицинского обслуживания МРЖ (Хамидов М.Х., 1986; Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1987), особенно на этапе родоразрешения.

В Дагестане МРЖ составляют более 32,0% среди всех рожающих и характеризуются более осложненным течением беременности, родов и послеродового периода на фоне высокой отягощенности экстрагенитальными заболеваниями (82,0%), что обусловливает в последние годы родоразреше-ние МРЖ путем КС. Это приобретает определенное значение не только в снижении материнской и перинатальной смертности, но и в предотвращении материнского и детского травматизма, что дает возможность получать более благоприятные конечные результаты как для матери, так и для ребенка (Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1988; Савельева Г.М., 1989; ОзолсАЛ., 1993).

Вместе с тем, особенности КС у МРЖ в настоящее время не иссЛедованы, не обобщены данные клинических наблюдений, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешению МРЖ только через естественные родовые пути, вплоть до эмбриотомии. Однако рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у данного контингента женщин обусловил необходимость оптимизации тактики их родоразрешения , в том числе и за счет увеличения частоты КС.

КС относится к хирургическому вмешательству, при проведении которого даже в плановом порядке не исключается возможность осложнений, которые зависят от анестезиологического обеспечения, технического выполнения хирургического вмешательства, объема операции и других факторов.

Большое значение в исходе операции играет величина кровопотери, избежать которой при КС практически невозможно. В то же время нельзя считать решенным вопрос о восполнении кровопотери при КС, когда необходимо проводить заместительную терапию или ограничиться лишь ин-фузионно-трансфузионной терапией, направленной на восполнение ОЦК и обеспечение адекватной тканевой перфузии, особенно у МРЖ, гомеостаз которых существенно отличается от перво- и повторнородящих женщин (Пальванова Б., 1992; Ордиянц И.М., 1995; Радзинский В.Е., Озолс АЛ., 1995).

Литературные данные об успешном применении гемодилюции с целью предродовой подготовки беременных для устранения исходной ги-поволемии (Серов В.Н., Маркин С А., 1987) до сих пор не проверены на МРЖ. Не разработана методика трансфузионной подготовки беременных МРЖ к плановой операции КС с учетом показателей гемостаза до операции, во время абдоминального родоразрешения и в динамике послеоперационного периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить комплексный метод профилактики осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин на основании изучения особенностей их гомеостаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений у многорожавших женщин в Дагестане.

2. Определить характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении (АР) у многорожавших женщин в сравнении с повторнородящими.

3. Выявить особенности фето-плацентарной системы у многорожавших женщин накануне операции.

4. Изучить состояние гемодинамики и гемостаза МРЖ во время и после операции.

5. Разработать комплекс мероприятий для профилактики выявленных нарушений.

6. Оценить эффективность предложенных методов профилактики осложнений абдоминального родоразрешения у многорожавших женщин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые проведено изучение частоты шпра- и послеоперационных осложнений кесарева сечения при экстрагенитальной и акушерской патологии у многорожавших женщин.

Определены особенности гемостаза и гемодинамики накануне и во время операции кесарева сечения у многорожавшнх женщин и разработан комплекс мероприятии, направленных на снижение заболеваемости и смертности этого контингента.

Научная значимость заключается в впервые проведенном скрининге многорожавшнх беременных женщин с целыо выделения групп риска абдоминального родоразрешения и внедрения методов профилактики гемоди-намических и гемостазиологических осложнений во время и после кесарева сечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение комплексного метода профилактики осложнений кесарева сечения у многорожавшнх женщин позволило снизить материнскую смертность с 89 до 67 на 100 тлк.р.

Коррекция гемодинамическнх и гемокоагуляционных осложнений кесарева сечения у многорожавшнх женщин способствовала снижению частоты ишраоперационной патологической кровопотери с 5,6% до 0,4% и послеродовых кровотечений с 12,8% до 4,5%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе методические рекомендации Минздрава Дагестана (1994), статьи (3) и тезисы докладов (3).

Фрагменты работы доложены на Республиканской научной конференции по акушерству и гинекологии Молдавской ССР (1989), на XIV Все-

союзном съезде акушеров-гинекологов (1990), на I съезде акушеров-гинекологов Узбекистана (1990).

Основные положения работы включены в программу подготовки студентов 1У-У1 курсов ДОДНМИ по акушерству (1994-1995).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Республиканской проблемной комиссии по охране материнства и детства при УМС МЗ Дагестана (1995).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. МРЖ относятся к группе риска по возникновению и развитию ге-модинамических (14,5%) и гемостазиологическнх (23,4%) осложнений в ин-тра- и послеоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении, достоверно повышающих материнскую заболеваемость и летальность.

2. Нарушения фето-плацентарного гомеостаза у МРЖ, обусловленные большой распространенностью экстрагенитальных заболеваний (96%), осложнениями беременности (72,3%) и родов (68,4%); нарушениями эндокринной функции плаценты (достоверное снижение эстриола, плацентарного лактогена, прогестерона), маточно-плацентарной гемодинамики (снижение объема циркулирующей крови), позволяют включить МР в группу риска анте- и интранатального дистресса плода и обосновать необходимость при наличии показаний оперативного родоразрешения путем планового КС в интересах плода.

3. В основе патогенеза гемодинамических изменений лежат нарушения процессов метаболической адаптации: содержание гемоглобина у многоро-жавших женщин достоверно ниже, чем у повторнородящих; в 28,4% отмечается гипопротеинемия и в 35,5% - изменения в содержании электролитов,

что обусловливает развитие гиповолемического синдрома, диагностируемого практически у всех МРЖ накануне АР.

4. Свертывающая система крови у многорожавших женщин отличается склонностью к гиперкоагуляции до операции и в послеоперационном периоде.

5. Инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК и ОЦЭ, гемодилюция накануне, во время и в первые сутки послеоперационного периода позволили нормализовать показатели кислотно-основного состояния, реологических и коагуляционных свойств крови, ее электролитного и белкового состава и снизить число интраоперационных осложнений с 5,6% до 0,4%, а материнскую смертность после кесарева сечения у МРЖ с 89 до 67 на ЮОт^к.р.

6. Коррекция метаболических реакций в фето-плацентарной системе с использованием дезагрегантов (трентал, реополиглюкин, эуфиллин), дотация белка и электролитов, ангаоксидантов и низкоконцентрированной ппо-козы позволяет достоверно улучшить состояние плода накануне операции и снизить перинатальную смертность при абдоминальном родоразреше-нии МРЖ с 48,1 °/оо до 23,8 °/го.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, III, IV и V глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа заключением, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 6 рисунков.

Указатель литературы включает 83 источника на русском и 30 - на других языках.

Работа выполнена в 1990-1995 гт. на базе Государственного Ордена Дружбы Народов медицинского института и Республиканского Перинатального Центра.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выяснения частоты и структуры оперативных методов родо-разрешения изучено 5025 историй родов, подробный анализ результатов абдоминального родоразрешения осуществляли у 361 оперированной женщины.

Под нашим непосредственным динамическим наблюдением находилось 280 женщин, из них 250 многорожавших и 30 повторнорожавших. В динамике обследовано 255 женщин, подвергнутых КС.

Все беременные подвергались клинико-лабораторным методам обследования как до операции, так и в динамике послеоперационного периода.

Обследование многорожавших женщин проводилось амбулаторно и в стационаре. При сборе анамнеза обращали внимание на возраст менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикла, особенности репродуктивной функции (брачный возраст, паритет, исход беременности и родов).

Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе.

Течение настоящей беременности изучалось по триместрам. Анализировали показания к КС, срок его выполнения, технику, шпра- и послеоперационные осложнения.

Состояние новорожденного при рождении оценивали по шкале Ап-гар, обращали внимание на пол, массу, длину тела, окружность головы и груди. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с иеонатологом.

Кроме общеклинических, проведены специальные методы исследования: определение объема кровопотерн во время операции, реологических свойств крови, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови, а также ионо- и протеннограммы.

Указанные исследования проводились перед хирургическим вмешательством, во время операции и в динамике послеоперационного периода на 2-7 сутки.

Целью этих исследований явилась необходимость научного обоснования предоперационной подготовки беременных МРЖ к плановому абдоминальному родоразрешению, выявления гемодинамических нарушений в интраоперационном периоде и разработка адекватной корреги-рующей терапии, направленной на предупреждение послеоперационных осложнений.

У обследованных многорожавших женщин в III триместре беременности было изучено содержание гормонов ФПС (эстриола, эстропа, эс-традиола, прогестерона).

Определение концентрации гормонов проводилось при помощи радиоиммунологических методов (РИА) с использованием стандартных коммерческих наборов инофирм (894 исследования).

Кислотно-основное состояние крови (КОС) изучено у 118 женщин. Исследование КОС производилось на аппарате "Радиометр ВТ-ЗВООД" (Швейцария). Определялись следующие параметры: pH крови, парциальное давление углекислого газа (рСОг), парциальное давление кислорода (рОг), истинные бикарбонаты (НСОз), общее содержание углекислого газа (СОгст), дефицит/избыток оснований (ВЕ), стандартный бикарбонат (sBC), стандартные избыточные основания (sBE), кислородное насыщение крови (SO2).

Эти показатели использовались для диагностики и коррекции дыхательных и метаболических расстройств в организме беременных МРЖ и родильниц.

Состояние свертывающей системы крови изучено у 248 многорожав-ших женщин.

Исследованы следующие показатели коагулограммы: время свертывания крови по Ли-Уайту, степень тромботеста по МА. Котовщиковой, время рекальцификации плазмы по Бербергофу и Року, толерантность плазмы к гепарину по Поллеру, концентрация фибриногена по РА. Рут-берг и фибриногена Б по Л.Б. Заикиной, ретракция кровяного сгустка и спонтанный фибринолиз по методу МА.Котовщиковой и Б.И.Кузника.

Концентрация ионов калия и натрия в плазме крови у 237 обследованных МРЖ определялась путем пламенной фотометрии с использованием прибора ПФМ.

Для изучения особенностей метаболических процессов у много-рожавших женщин определяли общий белок и белковые фракции в сыворотке крови (236).

Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом элекгрофотометрического разделения на бумаге, используя спо-

собность белков перемещаться в электрическом поле постоянного тока в щелочной среде в присутствии мединал-вероналового буфера.

Артериальное давление определялось методом артериальной осциллографии. На осциллограмме определяли максимальное (Мх), среднее (Му), минимальное (Мп) артериальное давление, осцилляторный индекс (ОП), пульсовое давление (ПД) и тонический коэффициент (ТК). Осцилляторный индекс характеризует размах пульсовых колебаний исследуемой артерии, с которой записана осциллограмма. Пульсовое давление соответствует разности между максимальным и средне-динамическим давлением к разности между средним и минимальным давлением:

ТК= М«-Му Мт-М,

Обследование проводилось в утренние часы (от 6 до 10 часов), в отдельной палате, в спокойной обстановке.

Центральное венозное давление (ЦВД) измерялось флеботонометром ВА.Вальдмана (1926). Обследование проводилось натощак, в утренние часы ( от 6 до 10 часов), в одном и том же помещении, при одинаковой температуре.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) вычисляли по следующей формуле:

_ЩПх100_

ИЮ-(Г„*<У>6)

где: Г - венозный гематокрит.

Венозный гематокрит определяли центрифугированием крови в ге-паринизированных капиллярах.

Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) рассчитывали как разность между объемом крови и плазмы.

Расчет ОЦК, ОЦП, ОЦЭ производили на кг веса обследуемых.

Определение содержания сывороточного железа, железосвязывающей способности белков сыворотки крови проводилось с применением набора реактивов фирмы "Лахема" (Чехия).

Определение параметров внешнего дыхания - жизненной емкости легких (ЖЗЛ) и форсированной жизненной емкости (ФЖЕ) - производилось на спирометре производства завода "Красногвардеец".

Математическая обработка проводилась методом вариационной статистики с расчетом среднестатистических значений, ошибки, среднеквадратичного отклонения, оценки достоверности различий с использованием ЭВМ типа "1ВМ-РС/АТ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На протяжении ряда последних десятилетий, вплоть до 1970-80 гг., в бывшем ¿ССР проблемы КС у МРЖ как бы не существовало, а родораз-решение указанным способом проводилось только по жизненным показаниям со стороны матери (ПОНРП, полное предлежание плаценты, несостоятельность рубца на матке, угроза разрыва матки).

Проведенный в 1985-86 гг. анализ много- и часторождаемости, анализ материнской летальности (Средняя Азия, Азербайджан, Казахстан, Узбекистан, Туркменистан и Дагестан) показал, что МРЖ умирают от различных причин в 17 раз чаще повторнородящих. Более двух третей этих погибших женщин можно было бы спасти (67,0%) при своевременном производстве КС, поэтому с конца 80-х годов во всех республиках бывшего СССР существенно расширились показания к КС у МРЖ (Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., 1988; Омаров МА., Нурмагомедов С.Н., Алие-

ва Ж.Ж., 1989; Каюпова НА., 1989; Радзинский В.Е., 1987-1995; Пальва-нова Б., 1992; Озолс АЛ., 1991, 1994).

Анализ ближайших и отдаленных результатов кесарева сечения у МРЖ показал, что пятую часть перинатальных потерь при многократных родах также можно предотвратить операцией КС.

Однако и до настоящего времени материнская смертность при КС у МРЖ остается высокой, а частота послеоперационных осложнений превышает таковую у повторнородящих в 6 и более раз. Это стало основанием дня комплексного исследования особенностей гомеостаза беременных МРЖ для разработки и внедрения комплексного метода профилактики осложнений КС у многорожавших женщин.

с.

Проведенный нами клинический анализ показал, что факторами, оказывающими непосредственное влияние на течение беременности, являются более старший возраст (31 ± 1,6 лет) и короткий интервал между родами (1,5 ± 0,6 г.), частые роды. Возраст и число родов сопряжены: с увеличением числа родов достоверно увеличивается и возраст. Кроме того, взаимосвязаны паритет и исход предыдущих беременностей, процент благоприятного исхода родов снижался в зависимости от роста паритета: в 2,5 раза увеличивалось невынашивание беременности, в 1,5 раза - перинатальная заболеваемость и смертность. Исход предыдущих беременностей также был связан с интервалом между родами. Интервал в 1,5 года характерен не только для МРЖ, но и для повторнородящих женщин. В связи с этим у преимущественного большинства обследованных нами рожениц зачатие произошло еще в период лактации или совпало с ее окончанием.

У МРЖ достоверно чаще, чем у повторнородящих, выявлены экс-трагенитальные заболевания (анемия, болезни сердца и сосудов, пиелонефриты), осложнения беременности (ПТБ). Показанием к кесареву сечению чаще всего была ПОНРП (20,3%), что достоверно выше, чем у по-

вторнородящнх (13,8%). Та же закономерность отмечена и при предле-жании плаценты (2,7% и 8,8% соответственно).

Второе место среди показаний к кесареву сечению у МРЖ занимали узкие тазы - 13,2%. Этот показатель снижался по мере увеличения порядкового числа родов. На третьем месте среди показаний к КС у МРЖ был рубец на матке - 8,8%, что значительно ниже, чем у повторнородящих -12,7%.

Большее число МРЖ по сравнению с повторнородящими проопери-рованно в связи с наличием экстрагенитальной патологии (5,3%) и соче-танного позднего гестоза (5,8%). Заслуживает внимания факт появления показания к КС у МРЖ со стороны плода - 1,7%. Как правило, это были женщины, в анамнезе которых были мертворождения и случаи неонаталь-ной и младенческой смертности.

Приведенные данные свидетельствуют о сохраняющихся различиях в подходе к АР у МРЖ в сравнении с повторнородящими; особенного внимания заслуживает факт неблагоприятного состояния МРЖ перед операцией, показанием к которой у каждой пятой послужила ПОНРП, в то время как неправильное положение плода явилось показанием лишь в 6,2% случаев.

У МРЖ экстренные операции кесарева сечения преобладали над плановыми и запланированными (40,0%; 32,5%; 27,5% соответственно).

Столь высокий процент ургентных операций подтверждает наличие резерва для оптимизации ведения беременности и родов у данной категории женщин.

Операция кесарева сечения во всех случаях производилась под инту-бационным наркозом закисью азота с использованием нейролепто-анальгетиков. Разрез на матке в подавляющем большинстве случаев про-

изводился поперечный в нижнем-сегменте по Гусакову, ушивание матки производилось по Ельцову-Стрелкову.

Средняя кровопотеря во время операции у повторнородящих составила 665 ± 195,4 мл, у МРЖ - 930,0 ± 228,0 мл, что соответствовало 0,78 ± 0,6% и 1,21 ± 0,4% (р<0,001) к массе тела.

У МРЖ отмечалась тенденция к увеличению кровопотери во время кесарева сечения до 500 мл у 36,1 %, от 500 до 1000 мл - 41,6%. от 1000 до 1500 мл - 14,1%, свыше - 9,2%.

Осложнения во время операции в обследованных группах проявились в основном в виде кровотечения. У повторнородящих кровотечения встречались в 0,9% случаев, а у МРЖ - в 5,6%.

В послеоперационном периоде также заметно увеличивалась частота кровотечений в зависимости от паритета: у повторнородящих - 1,3%, а у МРЖ - в 12,8%. Гнойно-воспалительные осложнения встречались в 4,1% и 7,0% соответственно.

При исследовании гомеостаза выявлено, что обследованный контингент беременных характеризуется комплексом патологических изменений в системе показателей красной крови и свертывающей системы, биохимических показателей и электролитов крови перед операцией, во время операции и в первые сутки после операции.

У МРЖ количество эритроцитов за неделю и перед операцией было на одном уровне (3,0+0,1.10/л), во время операции показатель эритроцитов снижался (р<0,05) и достоверно повышался в послеоперационном периоде (р<0,05), превышая первоначальный показатель после операции (3,4+0,1.10/л).

Динамика уровня гемоглобина во все периоды исследовзния представлена следующим образом. У МРЖ наиболее выражено снижение его

(82,2 ± 2,0 г/л) во время операции, после операции уровень гемоглобина превышал первоначальный показатель (р<0,05), но не достигал нижней границы нормы (108,1 ± 1,4 г/л).

Гематокрит в предоперационном периоде у МРЖ был в пределах нормы, достоверно снижался (р<0,05) во время операции (0,20 ± 0,001), повышался в послеоперационном периоде, достигая к седьмому дню первоначальных значений (р<0,05). У МРЖ показатель гематокрита во все периоды исследования был достоверно более низким (р<0,05).

Результаты исследования свертывающей системы крови свидетельствуют, что у беременных МРЖ до операции КС наблюдается статистически достоверное увеличение концентрации фибриногена и укорочение времени свертывания крови, что указывает на наличие склонности к тромбообразованию.

Так, содержание фибриногена, составляя накануне операции 4,88 ± 0,25 г/л, снижалось во время операции на 11,6%, но оставалось достаточным для обеспечения гемостаза во время операции. В послеоперационном периоде показатель фибриногена возвращался к величине, соответствующей 4,4 ± 0,38 г/л.

У МРЖ к моменту операции происходило возрастание концентрации фибриногена (р<0,05). Еще более этот показатель повышался в первый день после операции и снижался к седьмому дню после операции (р<0,05). Уровень фибриногена во все периоды исследования, кроме первых суток после операции, у МРЖ был достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Таким же изменениям у многорожавших женщин подвергался показатель ретракции кровяного сгустка. Однако достоверное увеличение времени рекальцификации плазмы, снижение ретракции кровяного сгустка, при практически неизменной толерантности плазмы к гепарину и досто-

верном повышении общей фибринолитическои активности крови, свидетельствует, что механизмы компенсации в организме таких женщин активизируются, что способствует поддержанию гемостаза на определенном физиологическом уровне.

Колебания протромбиновой активности не носили такой выраженной зависимости от паритета, как фибриноген. Показатели протромбиновой активности у МРЖ во все периоды исследования были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).

Обращает на себя внимание повышение агрегации тромбоцитов (р<0,05), увеличение их числа (р<0,05) и снижение фибринолитической активности у МРЖ.

Анализ полученных результатов показал, что у беременных МРЖ до операции КС наблюдается выраженный сдвиг коагуляционных свойств крови в сторону гиперкоагуляции, что позволяет отнести их в группу повышенного риска возникновения тромбсомболических осложнений.

Анализ результатов исследования КОС и насыщения крови кислородом (вОг) у всех обследованных МРЖ в предоперационном периоде свидетельствует, что рН, составляя накануне операции 7,43%, снижался на 9,7% на третий день после операции по сравнению с исходной величиной. Однако на седьмой день послеоперационного периода величина рН возвращалась к исходному уровню.

Парциальное давление кислорода незначительно снижалось на третий день после операции и возвращалось к исходным данным к седьмому дню. Что касается активных и стандартных бикарбонатов, то выявлено их повышение к третьим суткам послеоперационного периода и снижение на седьмые сутки.

Большим колебаниям подвержены буферные основания, концентрация которых прогрессивно снижалась с 44,89 ± 1,17 на третьи сутки до 41,8 ± 0,8 на седьмые сутки после операции по сравнению с исходными величинами перед операцией. рСОг к седьмому дню послеоперационного периода был снижен на 9,8%.

Биохимические исследования крови представлены следующим образом. Общий белок крови у МРЖ во все периоды исследования был низким. Особенно низкое значение общего белка крови было в послеоперационном периоде (52,1 + 1,1 г/л). Только на седьмые сутки после операции показатель общего белка достигал нижней границы нормы (65,2 ± 2,1 г/л).

При этом уровень альбуминовой фракции был на 7,5% ниже предоперационного уровня, в то же время поддержание уровня общего белка обеспечивалось за счет повышения концентрации глобулиновых фракций, в частности у - глобулина, на 5,5%.

Снижение белков крови у женщин во время беременности, преимущественно за счет альбуминовых фракций, можно объяснить использованием белков матери для возрастающих потребностей плода. Однако у МРЖ снижение белков достигает пороговых величин, когда поддержание его уровня не компенсируется повышением концентрации шобулинов, приводит к нарушению защитно-приспособительных механизмов и играет определенную роль в развитии плацентарной недостаточности.

Уровень электролитов крови у МРЖ был во все периоды исследования низким, но в пределах нормативных значений.

Уровень калия в плазме крови составил 4,6 + 0,9 ммоль/л, что соответствовало нормативным значениям (3,8 ± 5,2 ммоль/л). Содержание натрия также соответствовало норме и составляло 146,7 +.5,5 ммоль/л. И только в

первые сутки после операции показатели натрия (130,4 ± 3,4 ммоль/л) и калия (3,01 ± 0,12 ммоль/л) были ниже нормы.

ОЦКу МРЖ снижался на 3,85% во время операции и на 12,1% в послеоперационном периоде по сравнению с этими показателями накануне операции.

Объем циркулирующих эритроцитов снижался с 1880,3 ± 162,8 мл до операции до 1700 ± 101,6 мл во время операции.

Показатель ОЦП имел одинаковую величину накануне и во время операции, но значительно снижался в послеоперационном периоде (на 13,5%).

Таким образом, выявленные изменения гемодинамических и реологических свойств крови, обусловленные преимущественно усилением агрегации эритроцитов, склонность к тромбообразованию и метаболическому ацидозу наиболее выражены у беременных МРЖ, что позволило отнести их к группе риска по развитию у них интра- и послеоперационных осложнений.

Выявленные изменения гомеостаза МРЖ до абдоминального родо-разрешения обусловливают выделение их в группу высокого риска по реализации гемодинамических осложнений КС в послеоперационном периоде.

На основании проведенных исследований, выявивших основные особенности гомеостаза многорожавших женщин и фето-плацентарной системы у них, нами была разработана система дооперационной подготовки, интра- и послеоперационная инфузионная терапия многорожавших женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

В основе предложенной терапии было: адекватное восполнение ОЦК и ОЦЭ, коррекция реологических свойств крови и улучщение микроциркуляции, восполнение дефицита белка и нормализация электро-

литного баланса до, во время операции ив 1-2 сутки послеоперационного периода, интра- и послеоперационная инфузия утеротонических препаратов.

С целью восполнения ОЦК и ОЦЭ, коррекции микроциркуляции использовались реополиппокин, реоппоман, реомакродекс; эритроцитная масса, альбумин, плазма крови, а также метилксантины - трентал, эуфил-лин, как для дезагрегации тромбоцитов, так и для снижения метаболического ацидоза и целенаправленной метаболической коррекции нарушенных адаптационно-гомеостатических реакций в ФПС. В первую группу вошли 56 женщин, которым проводилась традиционная терапия, во вторую группу - 100 женщин, им проведена предложенная нами комплексная система дооперационной подготовки, а также интра- и послеоперационная инфузионная терапия.

Группы были сопоставлены по паритету, национальному и социальному составу, возрасту, росту и массе тела, наличию экстраге-нитальных заболеваний и осложнений настоящей беременности, среднему сроку беременности к моменту операции, технике кесарева сечения.

Оценка эффективности различных методов профилактики проводилась при помощи сравнения клинического течения послеоперационного периода и результатов функциональных и биохимических исследований.

В зависимости от вида проводимой трансфузионной терапии нами было изучено состояние реологических свойств крови, свертывающей системы крови, кислотно-основное состояние и электролитный состав тсрови у МРЖ.

Клинико-статистический анализ, проведенный в данных группах, показал, что продолжительность операции составила 57,6±2,2 мин в первой группе, а у 13 МРЖ после кесарева сечения потребовалось расширение

объема хирургического вмешательства. Величина кровопотери во время операции составила 816,2 ± 179,9 мл. Течение послеоперационного периода у родильниц I группы осложнилось анемией у 5, ОРВИ - у 1, лохиометра диагностировано у 1 и обострение экстрагенитальной патологии - у 1 МРЖ.

Анализ икгра- и послеоперационного периода во 2 группе показал отсутствие необходимости увеличения объема хирургических вмешательств во время операции; средний объем кровопотери составил 608 ± 153,9 мл, в этой группе гнойно-воспалительных заболеваний после КС не бьшо.

Данные коагулограммы свидетельствуют о выраженной гиперкоагуляции у женщин I группы. Так, на протяжении всего периода наблюдения остается высоким содержание фибриногена, только к седьмому дню после операции достоверно увеличивается время свертывания крови и толерантность плазмы к гепарину и уменьшается степень тромботеста.

У женщин 2 группы установлено статистически достоверное удлинение времени свертывания крови в сравнении с показателем при традиционной терапии и снижение степени тромботеста. Выявлено достоверное снижение уровня фибриногена Б, который отмечен у 28,6% много-рожавших женщин I группы и у 12,6% многорожавших женщин 2 группы (р<0,001). У женщин 2 группы выявлена тенденция к гипокоагуляции. Об этом свидетельствует удлинение времени толерантности плазмы к гепарину, времени свертывания крови и склонность к активации общего фибри-нолиза.

Динамика изменений КОС и насыщения крови кислородом (эОг) указывает на наличие метаболического ацидоза у беременных женщин I группы до операции кесарева сечения, так как наблюдается достоверное снижение истинных и стандартных бикарбонатов, общего СОг при значительном дефиците буферных оснований. О компенсации имеющегося ацидо-

за свидетельствует достоверное снижение парциального давления углекислого газа в результате альвеолярной гипервентиляции (достоверное повышение рОг). В послеоперационном периоде, при проведении традиционной терапии, изменения КОС в сторону метаболического ацидоза продолжали сохраняться, однако по сравнению с исходным уровнем происходило достоверное повышение парциального давления углекислого газа в результате альвеолярной гнповентиляции (снижение рОг).

При проведении комплексной инфузионной терапии многорожавшим женщинам 2 группы компенсация метаболического ацидоза проявлялась в достоверном повышении истинных и стандартных бикарбонатов, общего СО2, а также в некотором повышении ВЕ. В данной группе отмечается еще более значительное снижение рСОг и повышение рОг, а также повышенное насыщение гемоглобина кислородом при одновременном увеличении ВЕ.

Таким образом, предложенная комплексная терапия способствует увеличению истинных и стандартных бикарбонатов, общего СОг, а также парциального давления кислорода и насыщения им гемоглобина.

Некоторый дефицит буферных оснований полностью компенсируется альвеолярной гипервентиляцией и к моменту выписки ВЕ полностью восстанавливается.

В целом можно констатировать нормализацию обменных процессов, происходящих в организме МРЖ. Динамика изменений содержания электролитов в плазме крови свидетельствует о снижении уровня ионов калия и натрия в интра- и послеоперационном периоде у женщин I группы, восстановление которых происходило только к выписке. Достоверно снижалось и содержание общего белка и белковых фракций (р<0,001). Следовательно, традиционная терапия не предотвращает нарушений электролитного баланса крови и диспротеинемии.

У млогорожавшнх женщин 2 группы комплексная терапия способствовала повышению содержания ионов калия и натрия. Содержание общего белка и его фракций в плазме крови в динамике обследования повышалось после проведения терапии в конце беременности, сохранялось в ин-тра- и послеоперационном периоде, а к моменту выписки даже превышало исходный уровень.

Клинический анализ показал существенное улучшение течения ин-тра- и послеоперационного периода (отсутствие необходимости расширения объема оперативного вмешательства, достоверное уменьшение объема кровопотери во время операции, отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений) в результате коррекции гемостазиологических и гемодинами-ческих показателей, что позволяет сделать вывод о достаточной эффективности комплексного метода профилактики осложнений АР у МРЖ.

Внедрение указанных методов профилактики послеоперационных осложнений в акушерстве позволило в течение 2 лет снизить частоту осложнений после КС на 46,8%.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска осложнений КС у МРЖ является более старший возраст (30,0±1,5 г), осложненное течение беременности (78,0%), проведение большинства операций в ургентном порядке по жизненным показаниям (40,0%).

2. Частота осложнений во время и после КС у МРЖ достоверно превышает таковую у повторнородящих: патологическая кровопотеря отмечается в 8,3% (у повторнородящих - 3,8%), средняя ее величина (900+150 мл) в 1,5 раза превышает этот объем у повторнородящих (650±100 мл). Чаще развиваются гипо- и атонические состояния матки во время (5,6%) и после (12,8%) операции при 0,9% и 1,3% соответственно у повторнородящих. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (7,0%) и расхождение швов (4,8%) также превышают аналогичные цифры у повторнородящих (4,1% и 1,4%).

3. Подавляющее большинство МРЖ в конце беременности характеризуется выраженными нарушениями гомеостаза: гиповолемия, проявляющаяся нарушением реологических свойств крови (достоверное снижение ОЦК и ОЦП на 6,2% и 7,8%); склонность к гиперкоагуляции, компенсированный метаболический ацидоз (возрастание СОг) на 2,6%, снижение рОг на 8,2%, стандартных бикарбонатов - на 10,1%).

4. Комплексная терапия, проводимая с целью предоперационной подготовки многорожавших женщин, основанная на обязательном введении коррегирующих реологические свойства крови и утеротонических препаратов, продолжении инфузии во время операции, способствует улучшению реологических свойств крови, уменьшает тенденцию к гиперкоагуляции и метаболическому ацидозу, уменьшает величину интра- и послеоперацион-

ной кровопотери и профилактирует нарушения тонуса матки во время и после операции.

5. Предложенный комплекс мероприятий обеспечивает нормализацию гомеостаза и позволяет профилактировать летальность МРЖ при КС, снизить частоту интраоперационных осложнений с 5,6% до 0,4% и послеоперационных осложнений с 8,2% до 4,5%, существенно улучшить состояние плода и новорожденного: перинатальная смертность снижается с 48,1 °/оо до 23,8 °/оо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширение относительных показаний к абдоминальному родо-разрешению МРЖ, как для уменьшения материнской летальности, так и с целью снижения травматизма новорожденного и перинатальной смертности, является устойчивой тенденцией современного родовспоможения.

Для получения оптимальных конечных результатов для матери и ребенка операцию КС в большинстве случаев следует проводить в плановом порядке, для чего в женской консультации необходимо формировать группы беременных МРЖ, планируемых для возможного абдоминального родоразрешения.

2. В комплекс предоперационной подготовки этих беременных (за две недели до предполагаемого срока родов) рекомендуется инфузионная терапия, включающая белковые препараты (замороженная плазма, альбумин), гемокорректоры (лактасол, реополиглюкин) в зависимости от степени и характера выявленных нарушений гомеостаза.

3. Восстановление ОЦК и ОЦЭ во время операции и в послеоперационном периоде необходимо проводить с учетом кровопотери, исходного и контролируемого состояния гемодинамики, реологических свойств крови, гематокрита и гемограммы.

4. Предложенные рекомендации позволяют профилактировать материнскую летальность, уменьшить интраоперационные осложнения с 5,6% до 0,4%, перинатальную смертность - с 48,1%о до 23,8 %о.