Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин

На правах рукописи

МУЦАЕВА Зарган Джунаидовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оозиь. • ^

Москва - 2007

003061472

Работа выполнена ФГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Николаевич СЕРОВ

Торчииов АмнрханМихайлович Ордиянц Ирина Михайловна

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита^диссертации состоится р/^/ХЛАр?,_2007 г

в \~br~ ч на заседании диссертационного совета К 208 041 01 при ГОУ ВГГО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» 127006 Москва, ул Долгоруковская , д 4

Почтовый адрес

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « МГМСУ» РОСЗДРАВА По адресу 125206, г Москва, ул Вучетича,д 10 а

[«

Автореферат разослан « » / ЦЧ_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ

В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеется небольшое число работ, посвященных проблеме многорожавших женщин Исследования проводились в различных аспектах и посвящены изучению течения и осложнения беременности и родов у этого контингента (Нурмагомедова С С , 2000, 2006, Рудакова ЕБ и соавт, 2000, Амирханова МИ, 2001, Омаров С-МА и соавт, 2002, Гаджирамазанов К А , 2002, Багрий Е Г , 2004, Кузнецова С В , 2004, Celix С et al, 2003, Basson Е et al, 2004, Odukogbe A A et al, 2001, Manandhar D S et al, 2004)

К настоящему времени накоплен значительный опыт изучения патогенеза, диагностики, отдельных видов экстрагенитальной патологии, относящихся к сопутствующим заболеваниям многорожавших Так, исследования показывают возрастающую роль анемии в исходе беременности и родов у этих женщин (Низамова А Ф, 2002, Шехтман M M , 2003)

Значимость в проблеме многорожавших ожирения отражены в исследованиях КанНИ (2001), Багрий Е Г (2003)

Важное место в структуре экстрагенитальной патологии у многорожавших занимает варикозная болезнь (Науменко H H , 2003)

Ряд работ посвящены пролонгированию беременности у многорожавших (Mannoff D N , Chinn А , 2001)

Исследования Heinberg ЕМ et al (2002), Мирсаидовой M У (2004) установили, что многорожавшие женщины без соматических и акушерских осложнений имеют благополучные роды через естественные родовые пути

Работами (ВОЗ, 1978, Гаджимурадова С M , 2002, Кочофа Ж О , 2003) показано, что многорожавшие составляют группу высокого риска материнской и перинатальной смертности Проблема многорожавших женщин остается актуальной, поскольку уровень многократных родов в ряде субъектов РФ, в тч и Чеченской Республике, сохраняется на высоких цифрах, составляя группу высокого риска репродуктивных осложнений и потерь

Вместе с тем, в доступной нам литературе последних десятилетий мы не встретили работ по особенностям течения беременности, родов, послеродового

периода у многорожавших женщин, подвергшихся мощному воздействию комплекса психогенных факторов военных действий и последующего вынужденного перемещения в другие места проживания

В связи с изложенным представляется актуальным изучение проблемы многорожавших женщин в условиях переходного периода Чеченской Республики

Цель исследования - оптимизация акушерской помощи многорожавшим женщинам

Задачи исследования:

1 Представить медико-социальную характеристику многорожавших женщин

2 Выявить особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин в современных условиях

3 Изучить исходы родов для матери и новорожденного у многорожавших женщин

4 Разработать систему мер по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам

Научная новизна

Впервые в условиях переходного периода в Чеченской Республике — регионе с высокой рождаемостью изучено течение беременности, родов, послеродового периода у многорожавших женщин, состояние здоровья их детей в раннем неонатальном периоде

Проведен клинико-статистический анализ репродуктивных потерь

Предложен алгоритм по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам

Практическая значимость

Выявлены медико-организационные недочеты в оказании акушерской помощи многорожавшим женщинам Предложены оптимальные мероприятия для улучшения качества медицинской помощи этому контингенту

Возрастание частоты осложнений гестационного процесса при многократных родах дает основание рекомендовать для сохранения здоровья женщин в регионе с

высокой рождаемостью, наряду с соблюдением интергенетического интервала не менее 2-3 лет, ограничения количества беременностей после 4-5-х родов

Рекомендованный алгоритм медико-организационных мероприятий по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам послужит основой для улучшения основных показателей службы родовспоможения в республике

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации и результаты работы доложены 6 10 2006 на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г)

Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 01 12 2006 г

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Материалы диссертационной работы, полученные результаты внедрены в клиническую практику ГУ Республиканский клинический центр по охране здоровья матери и ребенка Чеченской Республики (ГУ РКЦ ОЗМР ЧР), учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Чеченского государственного университета, использованы в виде лекций для практических врачей на семинарах в г Грозном

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в т ч 2 - в центральной печати

Основные положения, выносимые на защиту

1 Медико-социальная характеристика многорожавших женщин в условиях переходного периода в Чеченской Республике выявляет низкий индекс соматического здоровья, неконтролируемую фертильность, недостаточность медицинского обслуживания

2 Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у многорожавших женщин и показателей физического развития их новорожденных дают основание рекомендовать для сохранения здоровья женщин в регионе с относительно высокой рождаемостью, наряду с соблюдением интергенетического интервала не менее 2-3 лет, ограничение количества беременностей после 4-5 родов

3 Низкий социально-экономический уровень жизни населения Чеченской Республики, высокая экстрагенитальная заболеваемость, отсутствие адекватной антенатальной помощи и преемственности между женской консультацией и акушерским стационаром в значительной степени обусловливают высокие показатели репродуктивных потерь

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.

Автором разработана документация для сбора информации об общем состоянии беременной, родильницы, роженицы, ребенка

Лично Муцаевой 3 Д проведено исследований состоящих из первичной медицинской документации 692 женщин с 1-11 родами, родоразрешенных в 2004 г Это группа является ретроспективной в ГУ Республиканский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка Чеченской Республики , а также первичная документация 472 беременных , рожениц и родильниц с 1-14 родами в 2005 г - это группа проспективная Группа сравнения составили 406 первородящих и рожающих 2- раз из архивного материала и 203 из проспективного наблюдения Кроме того, изучено состояние 489 новорожденных родившихся у женщин проспективной группы, представлен клинический анализ случаев материнской смертности а период 2003-2005гг., анализ материалов государственной статистики по демографии и родовспоможению в РФ и ЧР за 2003-2005гг Применены методы клинического анализа, вариационной

статистики, экспертных оценок Изучая контингент рожающих женщин в ЧР, автор установила сог/иально-медицинский портрет современной первородящей и многорожавшей женщины

Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 22 декабря 2005г

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста, иллюстративный материал представлен в виде 124 таблиц и 12 рисунков Библиография включает 165 источников, в т ч отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в родильном отделении ГУ Республиканский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка Чеченской Республики (ГУ РК ЦОЗМР ЧР) за период с 2004 по 2005 гг

Для определения частоты МНР в республиканской популяции женщин, изучения особенностей течения их беременности нами проведено выборочное исследование архивного материала ГУ РК ЦОЗМР ЧР за 2004 год

С целью исключения сезонности колебаний нами взята для изучения первичная медицинская документация за нечетные месяцы года, что составило 2306 Отбирая каждую третью историю родов (30% выборка) за указанные месяцы, мы получили 692, в т ч 237 (34,3%) первородящих, 455 повторнородящих, в т ч вторые роды - у 169 (24,4%), третьи роды - у 127 (18,4%), четвертые роды - у 90 (13,0%), пятые - у 39 (5,6%), шестые - у 20 (2,9%), седьмые - у 5 (0,8%), восьмые - у 2 (0,3%), девятые - у 1 (0,1%), десятые - у 1 (0,1%), одиннадцатые - у 1 (0,1%) Таким образом, группу многорожавших (>3 родов) составили 286 (41,3%) женщин, группу малорожавших -406 (58,7%) Разработке подвергнуто 692 истории родов, 195 обменных карт

Проспективную группу (выборочный метод) исследования составили 472 женщины, родоразрешенные в ГУ РК ЦОЗМР ЧР в 2005 гг и их новорожденные дети (489)

Учитывая, что все женщины проживали на территории одной республики, в равной мере были подвержены воздействию климато-географических и психогенных факторов военных действий, условия их труда и быта во многом определялись социально-экономической ситуацией в республике, репродуктивное поведение находилось под влиянием сложившихся в данной республике традиций, культур, моральных и нравственных ценностей, 5-я часть родов Республики происходит в ГУ РК ОЗМР ЧР, где родоразрешаются жительницы как городов (41,2%), так и сельских местностей (58,8%) и их соотношение соответствует средне республиканским уровням (городских - 57,5%, сельских - 42,5%), мы сочли возможным экстраполировать

полученные при данном исследовании результаты на республику в целом и сравнить с официальными показателями

Для изучения причин материнской смертности в современных условиях Чеченской Республики нами изучена медицинская документация 18 случаев материнской смерти в 2003-2005 гг

В работе использованы следующие методы исследования общеклиническое обследование было традиционным и включало в себя изучение анамнеза, данных объективного обследования, общепринятых в акушерстве

Наряду с обще клиническими методами исследования проводились следующие методы

- ультразвуковое исследование,

- биохимические методы исследования включали в себя определение общего белка, креатинина, уровня общего билирубина,

- гемостазиологические определение времени свертывания крови по методу Ли-Уайта, количество тромбоцитов, определение протромбинового индекса,

- состояние центральной и периферической гемодинамики определение артериального давления (мм рт ст), показателей пульса (уд /мин),

- измерение кровопотери визуальным методом

Кроме того, были использованы клинико-статистический анализ, метод экспертных оценок

Все полученные результаты специального обследования пациенток нами были обработаны методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (т)

Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 и I > 2

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования проведено изучение архивного материала - 692 истории родов и 195 обменных карт Ретроспективное исследование дало возможность

- определить структуру паритета родов многорожавшие, МНР (>3 родов) составили 41,3% (рис 1),

- соотношение доли жительниц городских поселений (41,2%) и сельских местностей (58,8%) в популяции рожающих женщин (РФ - 71,1% и 28,9%),

- долю женщин, наблюдавшихся во время беременности. 23,1% МНР и 31,8% малорожавших, МР (первые и вторые роды) (РФ - 96,3%) Из наблюдавшихся встали на учет в ранние сроки 22,7% в основной группе и 33,3% - в контрольной Терапевтом и стоматологом осмотрены всего лишь 18,2% многорожавших, на ЮУ и ВИЧ обследованы 54,5%, в тч дважды - 18,2%, УЗИ проведено у 56,1% беременных. Анализ крови (НЬ, Ь, СОЭ) сделан у 36,4%, общий анализ мочи - у 27,3%, мазок - у 28,8%,

- социальное положение рожающих женщин 90,3% МНР и 76,8% МР являются домохозяйками, 8,2% МНР и 21,2% МР - служащими, по 1,5% - рабочими,

- возрастную структуру рожающих женщин до 30 лет в группе многорожавших оказалось 27,6%, в группе малорожавших - 83,0%,

- установить частоту наступления последующих родов в течение одного года после предыдущих в группе МНР она составила 45,1%, в группе малорожавших -84,0% То есть, с высокой степенью достоверности (1=9,5)

Рис, 1. Структура паритета родов (п=692) (в %) (ретроспективное исследование, 2004 г.)

доказано, что в настоящее время женщины Республики рожают чаще, чем их сверстницы в 80-е годы прошлого столетия (рис. 2);

- оценить состояние соматического статуса рожающих женщин: все беременные страдали анемией; каждая четвертая (25,9%) МНР и каждая седьмая (14,3%) малорожавших имели ожирение; у каждой четвертой (23,4%) МНР была варикозная болезнь (у 3,2% - малорожавших); у 3,8% МНР и 2,7% малорожавших выявлено заболевание почек (рис. 3);

- беременность 22,4% МНР и 29,6% малорожавших осложнилась ранним токсикозом, 25,5% МНР и 13,3% малорожавших - гестозом. Доля женщин с угрозой прерывания беременности в обеих группах была одинаковой (17,1% и 16,0%);

- крупный плод был в 3 раза чаще (31,5%) у МНР, чем у малорожавших (10,6%) (РФ -9,2%).

Следующий этап нашего исследования был посвящен проспективному наблюдению за течением беременности, родов, послеродового периода у 472

Рис. 3- Экстрагенитальная патология н осложнения беременности у мнпгорожавшнх и малорожавшнх женщин

женщин, их нозорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Основную ]"руппу - (многорожавшие, МНР) составили 269 (57,0%) женщин с 3-14 родами, группу сравнения (малорожавшнх, МР) - 203 (43,0%) женщины с первыми - вторыми родами.

В активном репродуктивном возрасте (20-29 лет) находились 21,5% МНР и 64,1% - МР.

Доля жительниц городских поселений в обеих группах была равной (38,3% и 38,9%).

Во время настоящей беременноеги находились под наблюдением медицинских работников рапные доли женщин (30,9% и 30,5%). Клиническое изучение первичной документации показало, что не были реализованы традиционные методы ведения беременных в женской консультации.

Из анамнеза МНР установлено, что на фоне всеобщей анемии у 38,3% было ожирение, у 30,8% - варикозная болезнь, у 9,3% - заболевание почек и т.д.

На ранних сроках гестации 39,8% МНР и 51,2% МР женщин страдали токсикозом беременных У каждой четвертой (23,8%) МНР и каждой шестой (14,8%) МР была угроза прерывания беременности Гестоз различной степени тяжести диагностирован у каждой третьей (34,2%) МНР и каждой пятой (22,7%) МР женщины

Приведенные высокие цифры свидетельствуют о патогномоничности этих состояний для населения нашей республики, находящегося в состоянии постоянного стресса О правомерности этого тезиса говорят результаты исследований в соседнем благополучном Ставропольском роддоме (Абрамович С А , Толстопятова Н В , 2003), где угроза прерывания беременности выявлена всего лишь у 3,8% многорожавших и у 2,0% - у первородящих, гестоз - у 5,0% многорожавших и у 2,5% первородящих По материалам этого же исследования, анемией страдали 22,5% МНР и 15,0% -первородящих А вот доля женщин, страдавших варикозной болезнью, в Ставропольском роддоме оказалась выше (37,5% среди МНР и 19,5% среди первородящих), чем у нас (30,8% у МЕР и 2,0% у малорожавших)

Кроме того, следует отметить, что у 9,3% МНР и у 1,5% МР был рубец на матке после кесарева сечения, у 2,2% МНР и у 1,0% МР - неправильное положение плода, у 0,4% МНР - аномальная локализация плаценты, у 10,4% МНР и у 3,0% МР - тяжелая анемия, у 13,0% МНР и 2,0% МР - мертворождение в анамнезе, у 7,4% МНР и у 6,4% МР - тазовое предлежание плода

Все перечисленное дало возможность составить социально-медицинский портрет современных рожающих женщин с различным паритетом родов в Чеченской Республике (табл 1)

Согласно данным Чернухи Е А (2003), к акушерским факторам риска относятся возраст матери, число родов в анамнезе, мертворождения, кесарево сечение в анамнезе, осложнения данной беременности (угроза прерывания, гестоз, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др )

Таблица 1

Социально-медицинский портрет рожающей женщины в Чеченской Республике

Составляющие ^ Первородящая 1 Многорожавтая 1

Возраст 22,8 ±0,6 г 37,2 ±1,4 г

Рост 161,9 ±0,4 см 162,0 ±1,0

Масса тела 70,3 ± 1,3 кг 79,1 ±1,6 кг

Менархе 13,5 ±0,2 г 13,3 ±0,4 г

Образование

среднее 81,4% 92,2%

высшее 18,6% 7,8%

В зарегистрированном браке 33,8% 80,4%

Половая жизнь 21,7 ±2,6 г 19,3 ±0,9 г

Домохозяйки 73,8% 90,3%

Служащая 25,5% 8,2%

Городские жительницы 35,9% 38,3%

Сельские жительницы 64,1% 61,7%

Страдает

анемией 100% 100%

варикозной болезнью 0,7% 30,8%

ожирением 15,2% 38,3%

пиелонефритом 5,5% 9,3%

В состоянии стресса 100% 100%

Наблюдались по беременности 31,8% 30,9%

В анамнезе потеря плода 21,2% 55,0%

медицинский аборт 3,4% 34,2%

самопроизв аборт 16,3% 26,4%

мертворождение 2,0% 13,0%

Применительно к нашему материалу, эти факторы имели следующие цифровые значения возраст (>30 лет) - 53,0%, паритет (МНР) - 57,0%, мертворождения в анамнезе- 8,3%, кесарево сечение в анамнезе- 5,9%, угроза прерывания данной беременности- 23,8%, гестоз при данной беременности - 34,2%, неправильное положение плода - 8,7%, аномальная локализация плаценты - 0,4%, тяжелая анемия -7,2%

Наши данные о частоте преждевременных родов (9,3% у МНР) -корреспондируются с материалами (7,6%) Манквич Я Б, Патрикеевой Е П (2004, Ставропольский роддом) В среднем по РФ этот показатель составил в 2005 г 3,3%, т е у МНР женщин процент преждевременных родов в 3 раза выше, чем в популяции

Во время настоящей беременности прошли стационарное лечение 13,9% МНР, в основном по поводу угрозы прерывания беременности

Из род блока были переведены и до родов находились в ОПБ 33,8% МНР, из них 29,7% с гестозом разной степени тяжести, 12,0% - с рубцом на матке после кесарева сечения, 6,6% - с тяжелой анемией и т д

Частота абдоминального родоразрешения в нашей клинике составила 14,0%, в тч 5,6% - повторное На нашем материале оно выполнено у 17,1% МНР, у 11,3% -малорожавших (РФ в среднем - 17,9%)

Для сравнения частота кесарева сечения в группе МНР в Ставропольском роддоме составляет 25%, а по нашим данным - 17,1% Доля плановых операций в Ставропольском роддоме равнялась 68%, экстренных - 32% Соотношение наших показателей - совершенно обратное плановых - 39,1%, экстренных — 60,9%, что соответствует контингенту рожающих женщин в Республике (наблюдаются около трети) В структуре показаний к кесареву сечению на нашем материале основные ранговые места у МНР заняли рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (45,7%), ПОНРП (13,0%), тазовое предлежание плода (10,8%), поперечное положение плода (6,5%) и т д По материалам Ставропольского роддома - рубец на матке, ЭГЗ, гестоз В группе первородящих по нашим результатам ведущее место занимает возраст более 30 лет в сочетании с другой патологией, как и по данным Мекши 10 В (2006)

В сообщении Манкевич Я Б, Патрикеевой Е П (2004), дородовое излитие околоплодных вод было у каждой третьей МНР (32,5%), на нашем материале - у 16,4%, что, по-видимому, связано с отсутствием акушерской агрессии (большинство женщин не наблюдались во время беременности и на роды поступили с активной родовой деятельностью)

По данным ЗсЬшагсг ИХ ег а1 (1995), в норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев (цит по Чернухе ЕА 2003), те частота дородового излития околоплодных вод составляет 25% Результаты наших исследований согласуются с этими цифрами в группе малорожавших несвоевременное излитие околоплодных вод зарегистрировано нами у 23,6% рожениц, в группе многорожавших - 16,4% Ю В Мекша (2006) на материале ГУ НЦАГиП РАМН приводит 42,7% случаев несвоевременного излития околоплодных вод у первородящих

Чернуха Е А (2003) приводит частоту рассечения промежности - 16,5-20%, а рассечение и разрывы промежности - 20-25% На нашем материале, частота

рассечения промежности в группе малорожавших составила 24,4%, а рассечение и разрывы вместе - 29,4%

Почти у каждой 10-й (9,6%) родильницы было ручное вхождение в матку В 0,5% случаев проведено инструментальное выскабливание матки

Акушерские кровотечения в группе МНР в 2 раза больше, чем среди малорожавших, что, по-видимому, связано с наличием у МНР варикозной болезни, часто сочетающейся с варикозом вен матки (Репина М А, 2005) Слабость родовой деятельности у МНР в 2 раза меньше, чем у малорожавших, соответственно частоте дородового излития околоплодных вод

Продолжительность первых родов на нашем материале составила 11 час Ю'± 30', по данным Чернухи ЕА - 8 час Г ± 11' Соответственно 1 период 10 час 15'±30' (собственные данные) и около 7 час (Чернуха Е А, 2003), II период ЗГ54" ± 1 '24" и 45-60', III период 10'30"±24" и 5-15 минут Таким образом, продолжительность I родов в ГУ РКЦ на 3 часа больше, чем по данным Чернухи Е А Повторные роды у нас составили от 7 час 54'±25'12" (вторые роды) до 7 час 6'±16' (>9роды) По сведениям Чернухи Е А -6 час 5'

Результаты наших исследований оказались созвучными с данными Радзинского В Е (2005) о более короткой продолжительности родов у женщин, начинающих родовой акт в родовспомогательном учреждении, по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов

Средняя величина кровопотери в родах не превышает физиологически допустимый уровень 400 мл

В послеродовом периоде у МНР отмечено больше осложнений по сравнению с малорожавшими (рис 4)

Кесарево сечение

Ги пото ни чеекое кровотечение

Гестю

0% 10% 20% 30% 40%

Рис- 4. Осложнения родов у наблюдаемых женщин

Кроме того, у МНР в 0,7% выявлен парез кишечника, в 0,4% - расхождение послеоперационного шва, перитонит. Проведенная комплексная терапия оказала положительный эффект и эти родильницы выписаны домой в интерпале 12,8±3,4 сут. (3 роды) - 9,8±0,6 сут. (>9 родов) с рекомендацией явиться в женскую консультацию через 10 дней, принимать антианемическую терапию, контрацепция » течение одного года, лечение кольпита.

В изучаемых группах жен шин родилось 489 детей, из них живых - 478 (97,8%), мертвых - 11 (2,2%). В раннем неонатальном периоде скончались 12 (2,5%) новорожденных. Таким образом, показатели перинатальных потерь были следующими: мертворождаемость - 22,59Ц ранняя не о катальная смертность - 25,1%о, перинатальная смертность - 47,0%о.

Володин 11,11. (2006) считает, что одной из причин высокой частоты перинатальной заболеваемости и смертности в нашей стране является высокая частота соматической патологии у беременных. На нашем материале, 100% женщин страдали

анемией, 38,3% - ожирением, 30,8% - варикозной болезнью, 9,3% - заболеванием почек итд

Патогенетической основой развивающихся при анемии расстройств является тканевая гипоксия плода с поражением нервной системы и других жизненно важных органов (Шехтман М М, 2003), что проявляется развитием у ребенка гипоксической энцефалопатии и других неврологических расстройств, соматических нарушений, анемии вследствие угнетения эритропоэза и др Анемия способствует снижению иммунного статуса беременной, а также развитию плацентарной недостаточности с синдромом задержки внутриутробного роста плода, возникновению осложнений в процессе родов и послеродовом периоде

Живых детей массой тела до 2499 г родилось 8,1%, крупновесных - 20,1% Для сравнения в Чеченской Республике соответственно - 4,3% и 17,5%, в РФ - 5,9% и 9,2%

Недонашиваемость новорожденных, родившихся живыми (число родившихся недоношенными на 1000 родившихся живыми) на нашем материале составила 87,9%о, в ЧР - 40,2%о, в РФ - 54,0%о

Выявлена разная масса тела новорожденных у женщин с различным паритетом родов дети первородящих весили в среднем 3307,6±70,0 г, при пятых родах -3478,0±120,0 г, при седьмых родах - 3757,9±90,0 г и тд Следует отметить, что различия между массой тела при первых и седьмых родах достоверны (1=3,9), при первых и пятых, при пятых и седьмых - не существенны (£=1,9)

По данным Чернухи ЕА (2003), средняя масса плода в настоящее время составляет 3200-3500 г, по материалам нашего исследования - 3307,6 -- 3757,9 г Крупный плод по литературе (Чернуха Б А, 2003) встречается в 5%, а по нашим наблюдениям у 15,5% в группе малорожавших и у 23,4% - в группе МНР

При рождении состояние 5,5% доношенных новорожденных оценено по шкале Апгар низкими баллами (0-4 балла), 60,2% имели легкую и 31,7% - среднюю степень асфиксии

Из 42 недоношенных детей легкая степень дыхательных нарушений (2-3 балла по шкале Сильвермана) зарегистрирована у 45,2% (19), средняя (4-5 баллов) - у 16,6% (7), тяжелый респираторный дистресс-синдром (6 баллов и более) - у 38,1% (16)

У 362 (75,7%) новорожденных были выявлены различные патологические состояния, что превышало аналогичные данные по стране Оценивая особенности заболеваемости новорожденных на нашем материале, мы пришли к выводу, что у 24,3% (116) детей при рождении не выявлено никакой патологии, у 50,0% (239) выявлены отклонения, носящие транзиторный характер, в основном, неврологические расстройства, перенесенная асфиксия, у 25,7% (123) - диагностирована более грубая патология

Анализируя структуру заболеваемости, мы смогли выявить, что на первое место выступают неврологические расстройства (48,5%) В группе первородящих показатель такой же - 48,4%, на материале Мекши Ю В - 32,0% Высоким оказался уровень респираторных и сердечно-сосудистых нарушений (23,5%) Обращал на себя внимание значительный удельный вес функциональных расстройств, обусловленных состоянием незрелости плода (11,5%) (рис 5)

В среднем один ребенок имел более двух заболеваний (2,4), 1,6 -неврологических расстройств, 0,56 - респираторных и сердечно-сосудистых нарушений, 0,28 - замедление роста и недостаточность питания и тд На нашем материале общая заболеваемость новорожденных (2395,4%о) оказалась более высокой по сравнению со средним показателем по стране (608,5%о) Причем, неврологические расстройства составили 163,2%о (государственная статистическая отчетность не учитывает неврологические расстройства), респираторные нарушения - 562,8%о (РФ -37,5%о), замедление роста и недостаточность питания - 276,2%о (РФ - 94,8%о), родовая травма-87,9%о (РФ

- 40,4%¡>), перинатальные гематологические нарушения - 73,2f§ (РФ - 13,0%о) и т.д., нередко сочетающиеся друг с другом, (ф, Да 32 за 2005 г., РФ).

Невролотнчеткие Респираторные и Замедление роста я Иыутрнматочная

расо ройсгва сердечно- недостач очность гипоксии,

сосудистые питания асфиксии при

заболевания родах

Рис. 5. Основные заболевания всех новорожденных в раннем неонятальном

периоде

Приведенные высокие показатели заболеваемости и смертности новорожденных связаны с большой концентрацией беременностей и родов высокого риска в ГУ РКЦ ОЗМР ЧР.

Проведенная работа показала, что основные ранговые места в структуре заболеваемости принадлежат неврологическим расстройствам, респираторным нарушениям, замедлению роста и недостаточности питания, что позволяет считать врача невропатолога ведущим в процессе постнатального наблюдения.

По данным исследований Барашнева Ю.И (2006), головной мозг плода обладает очень высокой {генетически детерминированной) устойчивостью к действию гипоксии и в большинстве случаев обнаруживаемые неврологические расстройства носят обратимый характер. Характерная для новорожденных высокая нейропластичность ЦНС способствует достаточно надежной компенсации негрубых гипоксических повреждений.

Особенности течения беременности и родов у МНР женщин по сравнению с первородящими представлено на рис 6

Рис. 6. Особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин

По оперативным данным Министерства здравоохранения Чеченской Республики, показатель материнской смертности за последние годы составил 2002 г -55,3 2003 г - 38,4,2004 г. - 78,5,2005 г - 43,6 на 100 тыс живорожденных

Нами изучено 18 случаев МС в Республике за 2003-2005 гг и выявлена следующая структура причин акушерские кровотечения - 6 случаев, осложнения анестезии и акушерская эмболия - 3, самопроизвольный аборт - 3, гестоз - 2, сепсис -2, разрыв аневризмы брюшной полости — 1, разрыв матки - 1

По результатам нашего исследования, смерть 7 женщин из 18 признана предотвратимой, 6 - непредотвратимой, 5 - условно предотвратимой

Клинический анализ первичной медицинской документации умерших матерей выявил нерешенные вопросы родовспоможения на современном этапе низкое качество наблюдения в женской консультации, неготовность акушерских стационаров к оказанию экстренной акушерской помощи, недостаточную квалификацию акушеров-гинекологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов родовспомогательных учреждений

Учитывая, что многорожавшие женщины имеют высокую экстрагенитальную заболеваемость, значительная часть этих женщин во время беременности не наблюдаются, имеют сочетанную акушерскую патологию, приводящую к высоким показателям материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, с целью оптимизации акушерской помощи этому контингенту, с учетом влияния на их здоровье различных факторов, на основе системного подхода, нами разработан алгоритм оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам (рис 7)

При этом мы придерживались определений ВОЗ относительно трех уровней профилактики

- первичной, преимущественно социальной профилактики, укрепление здоровья на индивидуальном уровне,

вторичной или социально-медицинской профилактики, связанной с проведением медицинских осмотров и ранним выявлением заболеваний,

- третичной или преимущественно медицинской, реабилитационной

Учитывались все факторы

- бытовые факторы, зависящие от самого человека,

лечебно-профилактические, зависящие от органов и учреждений здравоохранения,

- производственные, зависящие от других ведомств (дошкольное учреждение, школа, ВУЗ, производство и т д)

ВЫВОДЫ

1 После 4-5 родов существенно возрастают осложнения беременности и родов Более частая экстрагенитальная патология, гестоз, осложнение в процессе родов, крупный плод способствуют росту материнской и перинатальной смертности

2 Многорожавшие женщины имеют высокий уровень экстрагенитальной патологии частота анемии беременных достигает 100%, ожирения - 38,3%, варикозной болезни - 30,8%, заболевания почек - 9,3% и как следствие процент нормальных родов составил в 2005 г всего 14,4% (РФ - 33,7%) Сопоставление этих показателей с группой малорожавших выявил достоверную разницу частоты

варикозной болезни 0=3,3), ожирения (1=3,0), анемии средней и тяжелой степени (1=3,0)

3 Особенностями течения беременности у многорожавших женщин является высокая частота раннего токсикоза - 39,8%, угрозы прерывания беременности -23,8%, гестоза - 34,2%, обусловленных высокой частотой ЭГ патологии у этого контингента По сравнению с малорожавшими беременность в 1,5-1,6 раза чаще осложняется угрозой прерывания беременности, гестозом, крупным плодом Дородовое излитие околоплодных вод у МНР (16,4%) значительно (в 1,4 раза) реже, чем у малорожавших (23,6%), соответственно и слабость родовой деятельности - 0,7% у многорожавших и 1,5% у малорожавших Частота акушерских кровотечений у МНР в 2 раза чаще, чем у малорожавших Продолжительность родов у МНР женщин в 1,6 раза короче, чем у первородящих, возрастает число быстрых родов

4 Частота кесарева сечения в группе МНР составляет 17,1%, малорожавших -11,3% Среди многорожавших доля плановых кесаревых сечений равна 39,1%, экстренных - 60,9% Летальность после кесарева сечения (0,5%-0,4%) более чем в 10 раз превышает этот показатель в среднем по стране (0,03%)

5 У многорожавших женщин по сравнению с малорожавшими достоверно (1=2,2) чаще рождение крупного плода Средняя масса тела плода при первых-вторых родах - 3311,7±81,0 г, при третьих и более родах - 3490,1±135,0 г Выявлено повышение массы тела плода до восьмых родов включительно, а с девятых -снижение Мальчиков рождается на 10,4% больше, чем девочек (55,2% и 44,8% -соответственно)

6 В структуре заболеваемости новорожденных первые ранговые места занимают неврологические расстройства (48,5%), респираторные нарушения (23,5%), замедление роста и недостаточность питания (11,5%) Число заболеваний у всех новорожденных на 1000 родившихся живыми на нашем материале составило 2395,4 (в РФ - 608,5) Перинатальная смертность общая в исследуемых группах равнялась 47,0%о, в группе МНР - 63,8%о, в группе малорожавших - 24,2%о (1=3,0)

7 Основными причинами МС явились акушерские кровотечения (33,2%), прочие акушерские причины, аборт (по 16,7%), гестоз, сепсис (по 11,1%) Структура причин

смерти свидетельствует о недостаточной организации медицинской помощи на всех этапах гестации Высокие показатели материнской смертности (2004 г - 78,5, 2005 г - 43,6 на 100 тыс живорожденных) обусловлены сложившейся в Республике в последнее 10-летие социально-экономической ситуацией, отсутствием адекватной дородовой диагностики и, как следствие, недооценки пренатальных факторов риска, частыми беременностями с коротким интервалом, недостаточным уровнем подготовки медицинского персонала, отсутствием преемственности между амбулаторной и стационарной помощью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов в практике ведения беременных высокого риска необходимо восстановление социально-экономической базы Республики, комплексная диспансеризация, основанная на трехэтапной технологии перинатальной профилактики, превентивная госпитализация и родоразрешение в условиях ГУ РК ЦОЗМР

2 Высокая экстрагенитальная заболеваемость женщин республики диктует необходимость усиления терапевтической службы путем укомплектования штатов участковых терапевтов

3 За новорожденными детьми с повышенным перинатальным риском рекомендуется регулярный (ежеквартальный) педиатрический и неврологический контроль

4 Основными мерами профилактики материнской и перинатальной смертности в ЧР является дородовое наблюдение и адекватная диагностика, преемственность в оказании медицинской помощи, родоразрешение беременных с высоким перинатальным риском в оснащенных родовспомогательных учреждениях, внедрение современных технологий родовспоможения, развитие патологоанатомической службы

5 Для полноты учета регистрацию каждого случая материнской и перинатальной смерти возложить на лечебное учреждение, где наступил летальный исход

6 Система мер по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам представлена в алгоритме (рис 7)

Рис. 7. Алгоритм оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам

в ЧР

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Муцаева 3 Д Здоровье многорожавших женщин //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Матер научн трудов /Под ред Кулакова В И, Адамян JI В -М , 2006 -С 31-32

2 Серов В Н , Муцаева 3 Д Материнские потери многорожавших женщин // АГ - ннфо Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2006. -№ 2. -С. 1315.

3 Муцаева 3 Д Медико-социальная характеристика современного контингента беременных и рожениц в Чеченской Республике //Проблемы репродукции. -2006. -№4.-С. 92-97.

4 Муцаева 3 Д Материнская смертность в Чеченской Республике //Мать и дитя Матер VIII Рос Форума -М, 2006 -С 649-650

5 Муцаева 3 Д Здоровье беременных в регионе с высокой рождаемостью //Мать и дитя Матер VIII Рос. Форума -М,2006 -С 168

6 Муцаева 3 Д Здоровье новорожденных в регионе с высокой рождаемостью //АГ-иифо. Журнал Российской ассоциации акушеров - гинекологов -2006. -№3. -С. 26-27.

Заказ №462. Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 \vmv.postator ги

В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеется небольшое число работ, посвященных проблеме многорожавших женщин. Исследования проводились в различных аспектах и посвящены изучению течения и осложнения беременности и родов у этого контингента [6,7,20,39,73,74,75,76,94,133,135,149,154].

К настоящему времени накоплен значительный опыт изучения патогенеза, диагностики, отдельных видов экстрагенитальной патологии, относящихся к сопутствующим заболеваниям многорожавших. Так, исследования показывают возрастающую роль анемии в исходе беременности и родов у этих женщин [70,126].

Значимость в проблеме многорожавших ожирения отражены в исследованиях Кан Н.И. [31], Багрий Е.Г. [7].

Важное место в структуре экстрагенитальной патологии у многорожавших занимает варикозная болезнь [69].

Ряд работ посвящены пролонгированию беременности у многорожавших [151].

Исследования Heinberg Е.М. et al. [143], Мирсаидовой М.У. [65] установили, что многорожавшие женщины без соматических и акушерских осложнений имеют благополучные роды через естественные родовые пути.

Работами ВОЗ [162], Гаджимурадовой С.М. [21], Кочофа Ж.О. [35] показано, что многорожавшие составляют группу высокого риска материнской и перинатальной смертности. Проблема многорожавших женщин остается актуальной, поскольку уровень многократных родов в ряде субъектов РФ, в т.ч. и Чеченской Республике, сохраняется на высоких цифрах, составляя группу высокого риска репродуктивных осложнений и потерь.

Вместе с тем, в доступной нам литературе последних десятилетий мы не встретили работ по особенностям течения беременности, родов, послеродового периода у многорожавших женщин, подвергшихся воздействию комплекса психогенных факторов военных действий и последующего вынужденного перемещения в другие места проживания.

В связи с изложенным представляется актуальным изучение проблемы многорожавших женщин в условиях переходного периода Чеченской Республики.

Цель исследования — оптимизация акушерской помощи многорожавшим женщинам

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику многорожавших женщин.

2. Выявить особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин в современных условиях.

3. Изучить исходы родов для матери и новорожденного у многорожавших женщин.

4. Разработать систему мер по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам.

Научная новизна

Впервые в условиях переходного периода в Чеченской Республике — регионе с высокой рождаемостью изучено течение беременности, родов, послеродового периода у многорожавших женщин, состояние здоровья их детей в раннем неонатальном периоде.

Проведен клинико-статистический анализ репродуктивных потерь.

Предложен алгоритм по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам.

Практическая значимость

Выявлены медико-организационные недочеты в оказании акушерской помощи многорожавшим женщинам. Предложены оптимальные мероприятия для улучшения качества медицинской помощи этому контингенту.

Возрастание частоты осложнений гестационного процесса при многократных родах дает основание рекомендовать для сохранения здоровья женщин в регионе с высокой рождаемостью, наряду с соблюдением интергенетического интервала не менее 2-3 лет, ограничения количества беременностей после 4-5-х родов.

Рекомендованный алгоритм медико-организационных мероприятий по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам послужит основой для улучшения основных показателей службы родовспоможения в республике.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации и результаты работы доложены 6.10.2006 на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г.).

Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 01.12.2006 г.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Материалы диссертационной работы, полученные результаты внедрены в клиническую практику ГУ Республиканский клинический центр по охране здоровья матери и ребенка Чеченской Республики, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Чеченского государственного университета, использованы в виде лекций для практических врачей на семинарах в г. Грозном.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в т.ч. 2 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальная характеристика многорожавших женщин в условиях переходного периода в Чеченской Республике выявляет низкий индекс соматического здоровья, неконтролируемую фертильность, недостаточность медицинского обслуживания.

2. Особенности течения беременностей, послеродового периода у многорожавших женщин и показателей физического развития их новорожденных дают основание рекомендовать для сохранения здоровья женщин в регионе с относительно высокой рождаемостью, наряду с соблюдением интергенетического интервала не менее 2-3 лет, ограничение количества беременностей после 5-6 родов.

3. Низкий социально-экономический уровень жизни населения Чеченской Республики, высокая экстрагенитальная заболеваемость, отсутствие адекватной антенатальной помощи и преемственности между женской консультацией и акушерским стационаром в значительной степени обусловливают высокие показатели репродуктивных потерь.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. После 4-5 родов существенно возрастают осложнения беременности и родов. Более частая экстрагенитальная патология, гестоз, осложнение в процессе родов, крупный плод способствуют росту материнской и перинатальной смертности.

2. Многорожавшие женщины имеют высокий уровень экстрагенитальной патологии: частота анемии беременных достигает 100%, ожирения - 38,3%, варикозной болезни - 30,8%, заболевания почек — 9,3% и как следствие процент нормальных родов составил в 2005 г. всего 14,4% (РФ — 33,7%). Сопоставление этих показателей с группой малорожавших выявил достоверную разницу частоты варикозной болезни (1=3,3), ожирения (1=3,0), анемии средней и тяжелой степени (1=3,0).

3. Особенностями течения беременности у многорожавших женщин является высокая частота раннего токсикоза - 39,8%, угрозы прерывания беременности - 23,8%, гестоза — 34,2%, обусловленных высокой частотой ЭГ патологии у этого контингента. По сравнению с малорожавшими беременность в 1,5-1,6 раза чаще осложняется угрозой прерывания беременности, гестозом, крупным плодом. Дородовое излитие околоплодных вод у МНР (16,4%) значительно (в 1,4 раза) реже, чем у малорожавших (23,6%), соответственно и слабость родовой деятельности - 0,7% у многорожавших и 1,5% у малорожавших. Частота акушерских кровотечений у МНР в 2 раза чаще, чем у малорожавших. Продолжительность родов у МНР женщин в 1,6 раза короче, чем у первородящих, возрастает число быстрых родов.

4. Частота кесарева сечения в группе МНР составляет 17,1%, малорожавших - 11,3%. Среди многорожавших доля плановых кесаревых сечений равна 39,1%, экстренных - 60,9%. Летальность после кесарева сечения (0,5%-0,4%) более чем в 10 раз превышает этот показатель в среднем по стране (0,03%).

5. У многорожавших женщин по сравнению с малорожавшими достоверно 0^=2,2) чаще рождение крупного плода. Средняя масса тела плода при первых-вторых родах - 3311,7±81,0 г, при третьих и более родах -3490,1±135,0 г. Выявлено повышение массы тела плода до восьмых родов включительно, а с девятых — снижение. Мальчиков рождается на 10,4% больше, чем девочек (55,2% и 44,8% - соответственно).

6. В структуре заболеваемости новорожденных первые ранговые места занимают неврологические расстройства (48,5%), респираторные нарушения (23,5%), замедление роста и недостаточность питания (11,5%). Число заболеваний у всех новорожденных на 1000 родившихся живыми на нашем материале составило 2395,4 (в РФ — 608,5). Перинатальная смертность общая в исследуемых группах равнялась 47,0%о, в группе МНР — 63,8%о, в группе малорожавших - 24,2%о (1=3,0).

7. Основными причинами МС явились акушерские кровотечения (33,2%), прочие акушерские причины, аборт (по 16,7%), гестоз, сепсис (по 11,1%). Структура причин смерти свидетельствует о недостаточной организации медицинской помощи на всех этапах гестации. Высокие показатели материнской смертности (2004 г - 78,5; 2005 г. - 43,6 на 100 тыс. живорожденных) обусловлены сложившейся в Республике в последние 10-летия социально-экономической ситуацией, отсутствием адекватной дородовой диагностики и, как следствие, недооценки пренатальных факторов риска, частыми беременностями с коротким интервалом; недостаточным уровнем подготовки медицинского персонала, отсутствием преемственности между амбулаторной и стационарной помощью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов в практике ведения беременных высокого риска необходимо восстановление социально-экономической базы Республики, комплексная диспансеризация, основанная на трехэтапной технологии перинатальной профилактики, превентивная госпитализация и родоразрешение в условиях ГУ РК ЦОЗМР.

2. Высокая экстрагенитальная заболеваемость женщин республики диктует необходимость усиления терапевтической службы путем укомплектования штатов участковых терапевтов.

3. За новорожденными детьми с повышенным перинатальным риском рекомендуется регулярный (ежеквартальный) педиатрический и неврологический контроль.

4. Основными мерами профилактики материнской и перинатальной смертности в ЧР является дородовое наблюдение и адекватная диагностика, преемственность в оказании медицинской помощи, родоразрешение беременных с высоким перинатальным риском в оснащенных родовспомогательных учреждениях, внедрение современных технологий родовспоможения, развитие патологоанатомической службы.

5. Для полноты учета регистрацию каждого случая материнской и перинатальной смерти возложить на лечебное учреждение, где наступил летальный исход.

6. Система мер по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам представлена в алгоритме (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам в ЧР

240