Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению пролапсов гениталий у многорожавших женщин (МРЖ)

На правах рукописи

ДУРДЫЕВ ГЕЛЬДЫМУРАД АМАНОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРОЛАПСОВ ГЕНИТАЛИЙ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

*

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московский государственный университет

Защита диссертации состоится «_»_2004г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_»_2004 года.

И.М.ОРДИЯНЦ

А.П.КИРЮЩЕНКОВ Р.И.ШАЛИНА

медико-стоматологический

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ

2.006-4 1&195-

213 /ГТО

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Пролапс гениталий у женщин в настоящее время остается по-прежнему актуальной проблемой, значимость которой определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% (Краснопольский В.И. и соав., 2000; Кулаков В.И., 2000). Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12-15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28-40% (Голдина А.Я., Погасов А.Г., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2003).

В настоящее время известно более 300 способов коррекции пролапса половых органов, в том числе с использованием новых технологий, что, с одной стороны, свидетельствует о пристальном интересе ученых к этой проблеме, но, вместе с тем, и о неудовлетворенности результатами хирургического лечения. После различных операций рецидив заболевания развивается у каждой третьей больной.

Такое разнообразие оперативных методов исследования и высокий процент рецидивов после них показывает, что подход к хирургическому лечению остается чисто анатомическим и устраняется лишь видимый дефект, хотя причин, приводящих к пролапсу, как правило, несколько, и если остается хоть одна, то результаты операции будут неэффективны.

Недостатками операций, направленных на укрепление поддерживающего аппарата - тазового дна, как подчеркивают многие исследователи, являются: отсутствие нтмо^нпгти половой жизни,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург Т00£РК__

последующего осмотра шейки матки или каких - либо других манипуляций, а также значительного количества рецидивов при наличии вторичного заживления, наличия недержания мочи.

Недостатком операций, связанных с укорочением круглых связок и фиксацией матки к передней брюшной стенке или стенкам таза, является то, что они не устраняют причин, обуславливающих выпадение половых органов, и являются ненадежными, принципиально неверными и логически необоснованными. Операции, фиксирующие матку, не нашли широкого применения в наши дни, так как являются нефизиологичными ввиду неестественного положения влагалищной оси, и матка, фиксированная к передней брюшной стенке, превращается в неподвижный орган.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы хирургического лечения данных заболеваний с использованием традиционных методов хирургии и детальным описанием техники различных вмешательств влагалищных или абдоминальных доступов.

Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили обобщающих работ по комплексной оценке изменений тазового дна у многорожавших женщин (МРЖ) с пролапсом гениталий. Отсутствует анализ и критерии объективной оценки функциональных расстройств смежных органов у МРЖ. Неоднозначны взгляды и на факторы, способствующие их возникновению, что приводит к отсутствию профилактических мероприятий, а главное - нет алгоритма дифференцированного выбора метода хирургической коррекции с учетом паритета, возраста, степени и длительности пролапса.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость дальнейших поисков более эффективных средств диагностики и способов хирургического лечения пролапсов гениталий у МРЖ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность хирургического лечения пролапсов гениталий у многорожавших женщин с использованием новых технологий и усовершенствованием традиционных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• выявить основные этиологические факторы возникновения и развития несостоятельности связочного аппарата, мышечно-соединительнотканного комплекса матки и тазового дна при опущении и выпадении половых органов у многорожавших женщин на основании анализа клннико-анатомических данных;

• определить роль наследственных, социальных, травматических, ятрогенных факторов, гормональных нарушений и экстрагенитапьных заболеваний в развитии аномалий положений матки у МРЖ;

• определить информативную ценность результатов инструментальных и морфологических методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики причин пролапса гениталий у МРЖ;

• обосновать эффективность выбранного способа хирургической коррекции несостоятельности тазового дна для оптимизации здоровья и качества жизни МРЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Уточнены и научно обоснованы некоторые этиологические факторы и патогенетические звенья развития пролапса гениталий у МРЖ. На основании сопоставления клннико-анатомических данных с результатами ультразвукового, комплексного уродинамического и морфологического исследований выявлены основные этиологические факторы возникновения опущения половых органов и стрессового недержания мочи: наследственная предрасположенность, системная недостаточность

соединительной ткани, предшествующие роды, экстрагенитальные заболевания (в первую очередь обменных и сосудистых нарушений), перенесенные гинекологические операции.

Патогенетически обоснована эффективность использования кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией при оперативном лечении пролапса гениталий у МРЖ.

Разработана и внедрена дифференцированная система обследования МРЖ с пролапсом гениталий, позволяющая адекватно определить объем и доступ хирургического вмешательства, а также оценить эффективность его проведения.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые показано, что только комплексное обследование МРЖ с пролапсом гениталий, начиная от тщательного сбора анамнеза и заканчивая ультразвуковым, комплексным уродинамическим и морфологическим исследованиями, дает возможность правильно выбрать объем и доступ хирургического лечения, в также оценить его эффективность.

Дано клиническое обоснование главного принципа хирургического лечения пролапса гениталий у МРЖ, заключающегося в восстановлении анатомии и функции всех структур, вовлеченных в патологический процесс: связочного аппарата матки, мышц тазового дна, по показаниям -проведение коррекции стрессового недержания мочи.

Предложен алгоритм выбора наиболее оптимального варианта оперативного лечения пролапса гениталий у МРЖ - кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией, что позволяют одновременно выполнить укрепление всех структур, обеспечивающих нормальное анатомо-функциональное состояние органов малого таза, а также провести коррекцию и профилактику сопутствующих осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Тактика обследования и хирургическое лечение МРЖ с пролапсом гениталий внедрена в практику гинекологического отделения областной клинической больницы г.Туркмен Аббат Туркменистана.

Материалы диссертации включены в учебный- процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (IV и V курсы лечебного факультета).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г.Москва, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002); П-ой научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища» (г.Москва, 2002). Основные положения и выводы диссертации отражены в 2 печатных работах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬГООСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ведущее значение в возникновении пролапса гениталий у многорожавших женщин принадлежит возрасту, наследственным факторам, обменным и сосудистым нарушениям, осложненному течению и травмам при первых и повторных родах, интергенетическому интервалу (1,5 года) и связанному с ним частому повышению интраабдоминального давления при каждой последующей беременности, что особенно усугубляется на фоне эстрогенного дефицита. Развитию стрессового недержания мочи также способствуют нескорригированные нарушения, вызванные заболеваниями гениталий и хирургическими вмешательствами на них.

2. Применение ультразвукового и комплексного уродинамического исследований способствуют выявлению анатомо-функциональных нарушений соседних органов и систем, и тем самым определению оптимального объема и доступа хирургического лечения, а также объективной оценке его эффективности. Морфологическим субстратом более тяжелого течения заболевания является выраженная недостаточность соединительной ткани промежности, проявляющаяся разобщением гладкомышечных пучков врастающими пучками коллагеновых волокон.

3. Кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией позволяют одновременно выполнить укрепление всех структур, обеспечивающих нормальное анатомо-функциональное состояние органов малого таза, провести коррекцию и профилактику осложнений, вызванных пролапсом гениталий у многорожавших женщин. Влагалищная гистерэктомия является методом выбора при выпадении матки у многорожавших (8-12 родов) женщин в силу имеющихся анатомических изменений шейки матки у 86,98% и связочного аппарата у 91,7% пациенток.

4. Использованная нами тактика хирургического лечения наряду с проведением адекватной послеоперационной реабилитации по индивидуально подобранной программе позволили добиться стойкого положительного эффекта у 88,2% МРЖ с пролапсом гениталий, избежать повторного оперативного вмешательства в 98,8% наблюдений, получить удовлетворительный результат при коррекции стрессового недержания мочи у 82,2% больных и более, чем в 2 раза уменьшить число других дизурических явлений.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 142 источника, из которых 86 на русском и 56 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. С целью выбора оптимальной тактики ведения женщин с опущением половых органов проведено изучение факторов, способствующих развитию заболевания, его клинических проявлений у МРЖ.

Проспективный анализ данных анамнеза, клинического течения заболевания, функционального состояния соседних органов и в дальнейшем послеоперационного периода проведен у 169 пациенток, которым выполнено хирургического лечение в объеме кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией.

Клиническое исследование включало общий осмотр, оценку состояния молочных желез, нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделителъной систем. Особое внимание обращалось на наличие сосудистых заболеваний и являющихся проявлением несостоятельности соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи внутренних органов, частые вывихи суставов в анамнезе), а также симптомов, вызывающих частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры). Анализ менструальной функции включал установление возраста менархе, длительности менструального кровотечения, характера нарушения менструальной функции.

Репродуктивная функция оценивалась по числу беременностей, их исходу. Первостепенное значение придавалось анализу числа и особенностей течения родов, частоте их осложнений, травм мягких

родовых путей, применению оперативных вмешательств, акушерских щипцов, ручного обследования послеродовой матки, заживлению швов на промежности, массе новорожденных.

Изучение гинекологического статуса начинали с общепринятого влагалищного исследования в зеркалах, во время которого оценивалось состояние кожи промежности, слизистой влагалища, шейки матки, позиция стенок влагалища и шейки матки по отношению к интроитусу, наличие уретро-, цисто-, ректо-, энтероцеле, дислокации уретровезикального сегмента. Осмотр в зеркалах обязательно проводили как в покое, так и при натуживании и максимальном сжатии влагалища, то же проводили при введенных во влагалище пальцах врача для определения границ тазовых дефектов, эластичности, толщины и чувствительности тканей связочно-мышечного комплекса. Определение наличия зияния половой щели; с помощью двух пальцев, введенных во влагалище, пальпация ножек леваторов, выявление их атрофии и диастаза, установление степени рубцовой деформации в области промежности выполнялись для диагностики несостоятельности мышц тазового дна. Ректальное исследование проводилось больным с выраженным ректоцеле для определения его границ и с жалобами на недержание газов и кала для оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки.

Больные выполняли "кашлевую" пробу и пробу при натуживании (Вальсальвы), которые считались положительными при выделении мочи из уретры. Путем бимануального влагалищного исследования также определяли величину, форму, консистенцию, положение, подвижность матки и ее придатков, болезненность во время исследования для выявления сопутствующих заболеваний гениталий.

После осмотра пациенток в положении лежа исследование продолжалось в положении стоя. Для уточнения диагноза энтероцеле большой палец врача вводился во влагалище, а указательный в - прямую кишку, больную

просили присесть. При наличии энтероцеле пальпировался выпавший в грыжевой мешок кишечник.

В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования: клинический анализ крови и мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию почек, параметры состояния свертывающей системы крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора, постановка реакции Вассермана и теста на ВИЧ-инфекцию; изучение особенностей электрокардиограммы, рентгеноскопия грудной клетки.

Все женщины были осмотрены терапевтом. Осуществлялась консультация необходимыми специалистами.

При изучении настоящего заболевания выясняли условия труда пациенток, выполняют ли они работу, связанную с подъемом тяжести. Акцентировали внимание на связи между возникновением опущения половых органов и предшествующими родами. Большое значение имело изучение анамнестических данных, наличия, степени тяжести и структуры экстрагенитальных заболеваний.

Основными жалобами, беспокоившими больных с опущением половых органов, были: учащенное мочеиспускание, стрессовое недержание мочи, ощущение инородного тела в области промежности, неудобство при ходьбе, тянущие боли и тяжесть внизу живота, дискомфорт в области промежности, дискомфорт во время полового акта, запоры, затрудненное мочеиспускание, недержание газов, недержание кала.

Клинико-инструментальное обследование применялось для изучения общесоматического статуса больных, особенностей состояния органов малого таза и мочевых путей до и после проведения операций.

Инструментальные методы исследования Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, всем больным проводилась ультрасонография органов малого таза, по - показаниям - мочевых путей и

морфологические методы исследования, колыюскопия (простая и расширенная).

Двухмерное ультрасонографическое исследование проводили на аппарате «УЫиэоп - 730» австрийской фирмы «Кгес^е^гйк» при промежностном сканировании.

Двухмерное промежностное сканирование позволило уточнить характер генитальной патологии и выявить анатомические особенности нижних мочевыводящих путей и ретровагинальной перегородки. Для этого использовались следующие ультразвуковые критерии: величина уретровезикального угла; степень гипермобильности уретровезикального сегмента; ширина проксимальной части уретры.

Комплексное уродинамическое исследование. Исследование включало: урофлоуметрию, позволяющую оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря, судить о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры; цистометрию, предусматривающую синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и истинного детрузорного давления, определение состояния замыкательного аппарата уретры; профилометрию уретры - с целью определения максимального уретрального давления. Математически на основании вышеперечисленных данных определялась функциональная длина уретры.

Все клинические диагнозы были подтверждены данными гистологического исследования удаленного препарата. Морфологическое исследование проводилось с применением стандартной окраски и изучением в световом микроскопе биоптатов круглых, крестцово-маточных связок, т. 1еуа1оп аш, парауретрального пространства, взятых у 26 МРЖ с пролапсом гениталий и несостоятельностью мышц тазового дна.

Математическая обработка полученных результатов Полученные показатели у обследованных пациенток обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и математической

обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATIST1CA ® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft®Inc., США (2002). За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (Т>2). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции г>0,7, как имеющую среднюю силу при 1=0,69-0,3 и как слабую - при г<0,29.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Прежде всего, обращает на себя внимание то, что средний возраст обследованных нами пациенток составил 31,5±5,7 года. Тяжелый физический труд всегда считался одним из основных факторов, приводящим к опущению женских половых органов. В нашем исследовании 109(64,5%) больных указывали на занятия физическим трудом, связанным с подъемом тяжести.

Ряд авторов среди главных причин, вызывающих функциональную недостаточность внутренних половых органов и тазового дна, считают хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции. По нашим данным выявлено преобладание в структуре экстрагенитальных заболеваний болезней сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, вегето-сосудистая дистония и болезней обмена: ожирение, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет. У каждой второй пациентки наблюдалось их сочетание.

Отрицательное влияние на анатомо-функциональное состояние органов малого таза оказывает постоянное присутствия факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления. В нашей работе они выявлены у 25(14,8%) больных, причем, у каждой второй - их сочетание. У 17(10,1%) женщин наблюдались хронические запоры, у

17(10,1%) - в течение многих лет постоянный кашель на фоне хронических бронхолегочных заболеваний. Интергенетический интервал между родами в среднем составил 1,5 года.

Среди обследованных пациенток у 4,7% (8) - частые вывихи и подвывихи в анамнезе, у 2,4% (4) - грыжи внутренних органов различной локализации в анамнезе или в настоящее время. У 2,4% (4) - дискинезия желчевыводящих путей, у 2(1,1%) - пролапс митрального клапана. Эти заболевания являются проявлением системной недостаточности соединительной ткани и, скорее всего, играют основную роль в патогенезе развития пролапса гениталий у многорожавших женщин.

Одной из причин возникновения генитального пролапса могут быть наследственные изменения соединительной ткани. Проведенное нами гистологическое исследование биоптатов круглых и крестцово-маточных связок, полученных у 26 многорожавших пациенток с опущением внутренних половых органов во время оперативного лечения, выявило проявляющуюся разобщенность гладкомышечных пучков врастающими пучками коллагеновых волокон.

Одной из ведущих причин возникновения опущения стенок влагалища и матки традиционно считаются предшествующие роды, особенно травматичные и многократные.

Обследованные нами пациентки в среднем имели 540 беременностей, из них 276 завершились родами. Более половины пациенток перенесли не менее трех внутриматочных манипуляций, выполненных почти в 152(89,9%) случаев по поводу аборта, а так же в связи с удалением остатков плодного яйца или плацентарной ткани после самопроизвольного выкидыша. Учитывая, что во время любых внутриматочных вмешательств хирургом производится смещение матки книзу, то неоднократное их проведение следует считать отягощающим фактором возникновения опущения матки.

У 148(87,6%) всех пациенток роды протекали через естественные родовые пути. При анализе течения родов установлено, что преждевременные роды, которые ведутся без защиты промежности, произошли у 5(2,96%) пациенток. Аномалии родовой деятельности имели в анамнезе более % женщин; у 39(23,1%) применялась медикаментозная стимуляция родов. Быстрые роды были у 25(14,8%) пациенток. Следствием почти всех вышеперечисленных ситуаций стал родовой травматизм у многорожавших женщин. Данные нашего исследования подтверждают наличие в анамнезе высокой частоты родов крупным плодом. В общей популяции этот показатель колеблется в пределах 7,7% -10%. У обследованных нами пациенток с пролапсом гениталий роды крупным плодом встречались в 49(28,99%), то есть, как минимум в 3 раза превышали среднестатистические данные. Среди отклонений от нормального течения родов следует назвать роды в тазовом предлежании, роды двойней. У всех обследованных нами пациенток роды в 147(86,98%) случаев протекали через естественные родовые пути и сопровождались разрывами шейки матки и травмами промежности в анамнезе при первых или повторных родах. Разрывы промежности в родах произошли у 46(27,2%), женщин, в том числе третьей степени диагностированы в 3(1,8%). Разрывы шейки матки отмечены у 34(20,1%), причем у 3(1,8%) до сводов; и более, чем в половине наблюдений - в сочетании с травмами промежности. Изолированно разрывы стенок влагалища были в родах у 42(24,9%). Эпизиотомия произведена 8(4,7%), перинеотомия - 11(6,5%) пациенток.

Наложение акушерских щипцов применялось у 4(2,4%), вакуум-экстракция плода у 5(2,96%), плодоразрушающая операция - у одной больной. Заживление швов на промежности вторичным натяжением было у 9(5,3%). Образование свищей произошло у 3 пациенток после родоразрешающих операций. Любые повреждения промежности в родах являются фактором, играющим важную роль в возникновении пролапса гениталий. При анализе

причин возникновения заболевания у МРЖ выявлено, что число родов играет менее существенную роль, чем их травматичность. Среди обследованных нами МРЖ начало заболевания определялось не паритетом родов, а особенностями их течения: у 1 /3 жалобы появились после первых-вторых травматичных родов, у 3/4 - после осложненных (двойня, ручное отделение плаценты, травмы промежности) четвертых родов. Соответственно, фактором риска возникновения выпадения гениталий являются частые роды с перерывами менее полутора лет.

Таким образом, ведущее значение в возникновении пролапса гениталий у МРЖ принадлежит возрасту, наследственным факторам, обменным и сосудистым нарушениям, осложненному течению и травмам при первых и повторных родах, интергенетическому интервалу (1,5 года) и связанному с ним частому повышению интраабдоминального давления при каждой последующей беременности, что особенно усугубляется на фоне эстрогенного дефицита. Развитию стрессового недержания мочи также способствуют нескорригированные нарушения, вызванные заболеваниями гениталий и хирургическими вмешательствами на них.

При обследовании пациенток и выработки тактики ведения их мы придерживались принципа, что оценка гинекологического статуса и проведение функциональных проб наряду с тщательно собранным анамнезом имеет первостепенное значение в диагностике опущения половых органов.

При проведении ультразвукового исследования нами выявлены ультразвуковые признаки недержания мочи:

• смещение уретры вниз и вперед, изменение ее формы на линейную или Я-образную (в норме - дугообразная выпуклостью вперед),

• воронкообразный вид проксимального отдела уретры [у 144(85,2%)],

• увеличение заднего уретровезикального угла более 90 градусов,

• смещение дна мочевого пузыря до середины симфиза или ниже (в среднем ниже на Зсм, при напряжении - на 5см),

• увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лонного сочленения, которое в среднем составило 4см (в норме 1,5 см),

• увеличение диаметра уретры в среднем в 2 раза.

Применение ультразвукового исследования способствует выявлению анатомо-функциональных нарушений соседних органов и систем, и тем самым определению оптимального объема и доступа хирургического лечения, а также объективной оценке его эффективности. Морфологическим субстратом более тяжелого течения заболевания является выраженная недостаточность соединительной ткани промежности, проявляющаяся разобщением гладкомьпцечных пучков врастающими пучками коллагеновых волокон.

Главным принципом хирургического лечения опущения половых органов у многорожавших женщин мы считали восстановление анатомии и функции всех структур, вовлеченных в патологический процесс: связочного аппарата матки, мышц тазового дна, а по показаниям -проведение коррекции стрессового недержания мочи.

В нашей работе операцией выбора были кольпоперинеолеваторопластика при опущении внутренних половых органов в связи с имеющейся несостоятельностью мышц тазового дна и влагалищная гистерэктомия при полном выпадении гениталий.

Кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией позволяют одновременно выполнить укрепление всех структур, обеспечивающих нормальное анатомо-функциональное состояние органов малого таза, провести коррекцию и профилактику осложнений, вызванных пролапсом гениталий у многорожавших женщин. Влагалищная гистерэктомия была методом выбора при выпадении матки у многорожавших (8-12 родов) женщин в силу имеющихся анатомических изменений шейки матки у 86,98% и связочного аппарата у 91,7% пациенток.

Особый интерес представляет проведенный нами анализ результатов реконструктивно-пластических операций, проведенных многорожавшим женщинам. Ни частота осложнений (2,4%), ни отдаленный исход (1,5 года и более) не были больше, чем у малорожавших женщин (2,3%). Таким образом, общие причины перинеологии - чем раньше предпринимается хирургическое лечение пролапса, тем лучше исход - вполне применим и к МРЖ. Следует обратить внимание на то, что после операции остались жалобы на учащенное мочеиспускание у 19(11,2%) по сравнению с отмечавшими стрессовое недержание мочи в сочетании с учащенным мочеиспусканием до хирургического лечения. Восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, ликвидация цистоцеле и укрепление фасции мочевого пузыря привели к исчезновению дизурических явлений у 135(79,9%) больных.

Таким образом, использованная нами тактика хирургического лечения наряду с проведением адекватной послеоперационной реабилитации по индивидуально подобранной программе позволили добиться стойкого положительного эффекта у 149(88,2%) больных с пролапсом гениталий, избежать повторного оперативного вмешательства в 167(98,8%) наблюдений, получить удовлетворительный результат при коррекции стрессового недержания мочи у 139(82,2%) больных и более, чем в 2 раза уменьшить число других дизурических.

ВЫВОДЫ.

1. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища у МРЖ обусловлены несостоятельностью мышечно-соединительнотканного аппарата половых (тазовых) органов, в основе которого лежат отягощенная наследственность, генетические, обменно-эндокринные нарушения, неблагоприятные социальные и ятрогеннные факторы.

2. Факторами риска развития несостоятельности связочного аппарата матки и мышп тазового дна у МРЖ являются родовой травматизм (73,4%),

тяжелый физический труд (65,1 %), заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе варикозное расширение вен таза и ног (53,5%) и нарушение функций эндокринных органов (22,5%), генетически обусловленные заболевания, характерные для системной недостаточности соединительной ткани (28,4%), бронхолегочные заболевания (10,1%).

3. В комплекс поэтапного обследования МРЖ с опущением и выпадением половых органов целесообразно включать специальные методы диагностики (ультразвуковые, уродинамические) для выявления сопутствующих генитальных заболеваний и выработки дифференцированного подхода к тактике ведения больных по индивидуальной программе предоперационной подготовки, выбору доступа, объема операции, послеоперационной реабилитациии и адекватной оценке результатов лечения.

4. Тактика ведения МРЖ с пролапсом гениталий, объем и доступ хирургического лечения определяются возрастом больной, наличием и тяжестью сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, нарушением функции соседних органов.

Основным принципом хирургического лечения пролапса гениталий является коррекция всех структур, участвующих в сохранении нормального анатомо-топографического расположения тазовых органов: подвешивающего, поддерживающего и фиксирующего аппарата матки, послойное восстановление разошедшихся мышц тазового дна и паравагинальных дефектов. Укрепление или подвешивание периуретрального комплекса проводится при наличии симптомов стрессового недержания мочи или выявлении скрытых его дефектов (на соответствующих этапах) одновременно с основной операцией влагалищным доступами.

5. Разработанная нами система до и послеоперационного обследования и лечения МРЖ с пролапсом гениталий, основанная на тщательном изучении клинико-анамнестических данных и результатах

функциональных методов исследования, позволяет оптимально определить объем и доступ хирургического лечения, добиться стойкого положительного эффекта у 88,2%, избежать повторного оперативного вмешательства в 98,8% наблюдений, получить удовлетворительный результат при коррекции недержания мочи у 82,2% больных и более, чем в 2 раза уменьшить число других дизурических явлений.

6. Хирургическое лечение пролапса гениталий в объеме кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией и адекватная послеоперационная реабилитация позволяет не только повысить эффективность операций, но и в целом улучшить качество жизни МРЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Выбор тактики ведения, объема и доступа хирургического лечения больных с опущением женских половых органов, а также объективная оценка эффективности его результатов и послеоперационная реабилитация должны проводиться на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных, ультразвуковых и комплексных уродинамических методов исследования.

Вне зависимости от объема и доступа, операции, направленные на ликвидацию пролапса половых органов, в том числе осложненного недержанием мочи, должны в качестве основного или одного из компонентов включать коррекцию несостоятельности мышц тазового дна с обязательным сужением половой щели.

Кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией позволяют осуществить поэтапное укрепление подвешивающего, поддерживающего, фиксирующего комплексов: укорочение круглых маточных связок, закрытие маточно-прямокишечного углубления, укрепление крестцово-маточных связок, при необходимости провести коррекцию недержания мочи. При наличии элонгации шейки матки у

МРЖ, провести ее ампутацию и укорочение кардинальных связок, а при деформации, по возможности, - ее пластику.

Профилактика опущения и выпадения половых органов должна быть направлена на устранение и предупреждение факторов, приводящих к возникновению заболевания:

• многорожавшим женщинам следует рекомендовать выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, а также вообще уделять должное внимание физической культуре для улучшения тонуса сосудов и обменных процессов в организме;

• необходимо дополнить показания для абдоминального родоразрешения теми ситуациями, при которых имеется большая вероятность повреждения мягких тканей родового канала (рубцовая деформация промежности, аномалии родовой деятельности, роды крупным плодом, прогнозируемое использование акушерских щипцов и др.);

• исключить причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления за счет нормализации функции кишечника, терапии бронхо-легочных заболеваний, вызывающих кашель, а также ограничения поднятия тяжестей более 5-7 кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Т.М.Санакоева, Г.Ф.Тотчиев, Г.А.Дурдыев. Особенности хирургической коррекции пролапса гениталий у пациенток пожилого и старческого возраста //Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона. - Москва., 2004.- с. 6162.

2. Г.А.Дурдыев, И.М.Ордиянц. Факторы риска возникновения и развития пролапса гениталий у многорожавших женщин //Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона. - Москва., 2004,- с. 23-25.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРОЛАПСОВ ГЕНИТАЛИЙ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

ДУРДЫЕВ ГЕЛЬДЫМУРАД АМАНОВИЧ (Россия)

В диссертации уточнены и научно обоснованы некоторые этиологические факторы и патогенетические звенья развития пролапса гениталий у многорожавших женщин. На основании сопоставления клинико-анатомических данных с результатами ультразвукового, комплексного уро динамического и морфологического исследований выявлены основные этиологические факторы возникновения опущения половых органов и стрессового недержания мочи: наследственная предрасположенность, системная недостаточность соединительной ткани, предшествующие роды, экстрагенитальные заболевания (в первую очередь обменных и сосудистых нарушений), перенесенные гинекологические операции.

Патогенетически обоснована эффективность использования кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией при оперативном лечении пролапса гениталий у многорожавших женщин.

Разработана и внедрена дифференцированная система обследования многорожавших женщин с пролапсом гениталий, позволяющая адекватно определить объем и доступ хирургического вмешательства, а также оценить эффективность его проведения.

MODERN APPROACHES ТО DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT of GENITALIAN PROLAPS AT MULTIPARA

DUDEREV GELDYMURAD AMANOVICH (Russia)

In the dissertation specified and scientifically proved the ethiological factors and pathogenetic parts of development the genitalia« prolaps at multipara. On the basis of comparison of the clinic-anatomic data to results ultrasonic, complex urodynamic and morphological researches are revealed the ethiologic factors of genitalian prolapses and stress incontinent of the urine: inherited predisposition, system insufficiency of the connecting tissue, previous labors, extragenital diseases (first of all exchange and vascular impairment), the transferred gynecologic operations.

Patogenetic proved the efficiency of use colpoperineorrhaphy and levatoroplastic with ventrofixing at operative treatment genitalian prolaps at multipara.

The differentiated system of checking up multipara with genitalian prolapses is developed and introduced, allowing adequately to define volume and access of surgical intervention, and also to estimate efficiency of its carrying out.

Подписано в печать 04.10.2004 г. Зак. 161 тир. 100 экз. объем 1,3 п.л. Участок оперативной печати ИЭ РАН

РНБ Русский фонд

2006-4 18295

f

1 J \ . а -Л

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Пролапс гениталий у женщин в настоящее время остается по-прежнему актуальной проблемой, значимость которой определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% (Краснопольский В.И. и соав., 2000; Кулаков В.И., 2000). Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12-15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28-40% (Голдина А.Я., Погасов А.Г., 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2003).

В настоящее время известно более 300 способов коррекции пролапса половых органов, в том числе с использованием новых технологий, что, с одной стороны, свидетельствует о пристальном интересе ученых к этой проблеме, но, вместе с тем, и о неудовлетворенности результатами хирургического лечения. После различных операций рецидив заболевания развивается у каждой третьей больной.

Такое разнообразие оперативных методов исследования и высокий процент рецидивов после них показывает, что подход к хирургическому лечению остается чисто анатомическим и устраняется лишь видимый дефект, хотя причин, приводящих к пролапсу, как правило, несколько, и если остается хоть одна, то результаты операции будут неэффективны.

Недостатками операций, направленных на укрепление поддерживающего аппарата - тазового дна, как подчеркивают многие исследователи, являются: отсутствие возможности половой жизни, последующего осмотра шейки матки или каких - либо других манипуляций, а также значительного количества рецидивов при наличии вторичного заживления, наличия недержания мочи.

Недостатком операций, связанных с укорочением круглых связок и фиксацией матки к передней брюшной стенке или стенкам таза, является то, что они не устраняют причин, обуславливающих выпадение половых органов, и являются ненадежными, принципиально неверными и логически необоснованными. Операции, фиксирующие матку, не нашли широкого применения в наши дни, так как являются нефизиологичными ввиду неестественного положения влагалищной оси, и матка, фиксированная к передней брюшной стенке, превращается в неподвижный орган.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы хирургического лечения данных заболеваний с использованием традиционных методов хирургии и детальным описанием техники различных вмешательств влагалищных или абдоминальных доступов.

Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили обобщающих работ по комплексной оценке изменений тазового дна у многорожавыгах женщин (МРЖ) с пролапсом гениталий. Отсутствует анализ и критерии объективной оценки функциональных расстройств смежных органов у МРЖ. Неоднозначны взгляды и на факторы, способствующие их возникновению, что приводит к отсутствию профилактических мероприятий, а главное — нет алгоритма дифференцированного выбора метода хирургической коррекции с учетом паритета, возраста, степени и длительности пролапса.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость дальнейших поисков более эффективных средств диагностики и способов хирургического лечения пролапсов гениталий у МРЖ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность хирургического лечения пролапсов гениталий у многорожавших женщин с использованием новых технологий и усовершенствованием традиционных методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• выявить основные этиологические факторы возникновения и развития несостоятельности связочного аппарата, мышечно-соединительнотканного комплекса матки и тазового дна при опущении и выпадении половых органов у многорожавших женщин на основании анализа клинико-анатомических данных;

• определить роль наследственных, социальных, травматических, ятрогенных факторов, гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний в развитии аномалий положений матки у МРЖ;

• определить информативную ценность результатов инструментальных и морфологических методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики причин пролапса гениталий у МРЖ;

• обосновать эффективность выбранного способа хирургической коррекции несостоятельности тазового дна для оптимизации здоровья и качества жизни МРЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Уточнены и научно обоснованы некоторые этиологические факторы и патогенетические звенья развития пролапса гениталий у МРЖ. На основании сопоставления клинико-анатомических данных с результатами ультразвукового, комплексного уродинамического и морфологического исследований выявлены основные этиологические факторы возникновения опущения половых органов и стрессового недержания мочи: наследственная предрасположенность, системная недостаточность соединительной ткани, предшествующие роды, экстрагенитальные заболевания (в первую очередь обменных и сосудистых нарушений), перенесенные гинекологические операции.

Патогенетически обоснована эффективность использования кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией при оперативном лечении пролапса гениталий у МРЖ.

Разработана и внедрена дифференцированная система обследования МРЖ с пролапсом гениталий, позволяющая адекватно определить объем и доступ хирургического вмешательства, а также оценить эффективность его проведения.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые показано, что только комплексное обследование МРЖ с пролапсом гениталий, начиная от тщательного сбора анамнеза и заканчивая ультразвуковым, комплексным уродинамическим и морфологическим исследованиями, дает возможность правильно выбрать объем и доступ хирургического лечения, в также оценить его эффективность.

Дано клиническое обоснование главного принципа хирургического лечения пролапса гениталий у МРЖ, заключающегося в восстановлении анатомии и функции всех структур, вовлеченных в патологический процесс: связочного аппарата матки, мышц тазового дна, по показаниям -проведение коррекции стрессового недержания мочи.

Предложен алгоритм выбора наиболее оптимального варианта оперативного лечения пролапса гениталий у МРЖ - кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией, что позволяют одновременно выполнить укрепление всех структур, обеспечивающих нормальное анатомо-функциональное состояние органов малого таза, а также провести коррекцию и профилактику сопутствующих осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Тактика обследования и хирургическое лечение МРЖ с пролапсом гениталий внедрена в практику гинекологического отделения областной клинической больницы г.Туркмен Аббат Туркменистана.

Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (IV и V курсы лечебного факультета).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции акушеров-гинекологов Московского региона «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г.Москва, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002); П-ой научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища» (г.Москва, 2002). Основные положения и выводы диссертации отражены в 2 печатных работах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ведущее значение в возникновении пролапса гениталий у многорожавших женщин принадлежит возрасту, наследственным факторам, обменным и сосудистым нарушениям, осложненному течению и травмам при первых и повторных родах, интергенетическому интервалу (1,5 года) и связанному с ним частому повышению интраабдоминального давления при каждой последующей беременности, что особенно усугубляется на фоне эстрогенного дефицита. Развитию стрессового недержания мочи также способствуют нескорригированные нарушения, вызванные заболеваниями гениталий и хирургическими вмешательствами на них.

2. Применение ультразвукового и комплексного уродинамического исследований способствуют выявлению анатомо-функциональных нарушений соседних органов и систем, и тем самым определению оптимального объема и доступа хирургического лечения, а также объективной оценке его эффективности. Морфологическим субстратом более тяжелого течения заболевания является выраженная недостаточность соединительной ткани промежности, проявляющаяся разобщением гладкомышечных пучков врастающими пучками коллагеновых волокон.

3. Кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией позволяют одновременно выполнить укрепление всех структур, обеспечивающих нормальное анатомо-функциональное состояние органов малого таза, провести коррекцию и профилактику осложнений, вызванных пролапсом гениталий у многорожавших женщин. Влагалищная гистерэктомия является методом выбора при выпадении матки у многорожавших (8-12 родов) женщин в силу имеющихся анатомических изменений шейки матки у 86,98% и связочного аппарата у 91,7% пациенток.

4. Использованная нами тактика хирургического лечения наряду с проведением адекватной послеоперационной реабилитации по индивидуально подобранной программе позволили добиться стойкого положительного эффекта у 88,2% МРЖ с пролапсом гениталий, избежать повторного оперативного вмешательства в 98,8% наблюдений, получить удовлетворительный результат при коррекции стрессового недержания мочи у 82,2% больных и более, чем в 2 раза уменьшить число других дизурических явлений.

ВЫВОДЫ.

1. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища у МРЖ обусловлены несостоятельностью мышечно-соединительнотканного аппарата половых (тазовых) органов, в основе которого лежат отягощенная наследственность, генетические, обменно-эндокринные нарушения, неблагоприятные социальные и ятрогеннные факторы.

2. Факторами риска развития несостоятельности связочного аппарата матки и мышц тазового дна у МРЖ являются родовой травматизм (73,4%), тяжелый физический труд (65,1 %), заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе варикозное расширение вен таза и ног (53,5%) и нарушение функций эндокринных органов (22,5%), генетически обусловленные заболевания, характерные для системной недостаточности соединительной ткани (28,4%), бронхолегочные заболевания (10,1%).

3. В комплекс поэтапного обследования МРЖ с опущением и выпадением половых органов целесообразно включать специальные методы диагностики (ультразвуковые, уродинамические) для выявления сопутствующих генитальных заболеваний и выработки дифференцированного подхода к тактике ведения больных по индивидуальной программе предоперационной подготовки, выбору доступа, объема операции, послеоперационной реабилитациии и адекватной оценке результатов лечения.

4. Тактика ведения МРЖ с пролапсом гениталий, объем и доступ хирургического лечения определяются возрастом больной, наличием и тяжестью сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, нарушением функции соседних органов.

Основным принципом хирургического лечения пролапса гениталий является коррекция всех структур, участвующих в сохранении нормального анатомо-топографического расположения тазовых органов: подвешивающего, поддерживающего и фиксирующего аппарата матки, послойное восстановление разошедшихся мышц тазового дна и паравагинальных дефектов. Укрепление или подвешивание периуретрального комплекса проводится при наличии симптомов стрессового недержания мочи или выявлении скрытых его дефектов (на соответствующих этапах) одновременно с основной операцией влагалищным доступами.

5. Разработанная нами система до и послеоперационного обследования и лечения МРЖ с пролапсом гениталий, основанная на тщательном изучении клинико-анамнестических данных и результатах функциональных методов исследования, позволяет оптимально определить объем и доступ хирургического лечения, добиться стойкого положительного эффекта у 88,2%, избежать повторного оперативного вмешательства в 98,8% наблюдений, получить удовлетворительный результат при коррекции недержания мочи у 82,2% больных и более, чем в 2 раза уменьшить число других дизурических явлений.

6. Хирургическое лечение пролапса гениталий в объеме кольпоперинеорафии и леваторопластики с вентрофиксацией и адекватная послеоперационная реабилитация позволяет не только повысить эффективность операций, но и в целом улучшить качество жизни МРЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Выбор тактики ведения, объема и доступа хирургического лечения больных с опущением женских половых органов, а также объективная оценка эффективности его результатов и послеоперационная реабилитация должны проводиться на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных, ультразвуковых и комплексных уродинамических методов исследования.

Вне зависимости от объема и доступа, операции, направленные на ликвидацию пролапса половых органов, в том числе осложненного недержанием мочи, должны в качестве основного или одного из компонентов включать коррекцию несостоятельности мышц тазового дна с обязательным сужением половой щели.

Кольпоперинеорафия и леваторопластика с вентрофиксацией позволяют осуществить поэтапное укрепление подвешивающего, поддерживающего, фиксирующего комплексов: укорочение круглых маточных связок, закрытие маточно-прямокишечного углубления, укрепление крестцово-маточных связок, при необходимости провести коррекцию недержания мочи. При наличии элонгации шейки матки у МРЖ, провести ее ампутацию и укорочение кардинальных связок, а при деформации, по возможности, - ее пластику.

Профилактика опущения и выпадения половых органов должна быть направлена на устранение и предупреждение факторов, приводящих к возникновению заболевания:

• многорожавшим женщинам следует рекомендовать выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, а также вообще уделять должное внимание физической культуре для улучшения тонуса сосудов и обменных процессов в организме;

• необходимо дополнить показания для абдоминального родоразрешения теми ситуациями, при которых имеется большая вероятность повреждения мягких тканей родового канала (рубцовая деформация промежности, аномалии родовой деятельности, роды крупным плодом, прогнозируемое использование акушерских щипцов и др.);

• исключить причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления за счет нормализации функции кишечника, терапии бронхо-легочных заболеваний, вызывающих кашель, а также ограничения поднятия тяжестей более 5-7 кг.