Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин

На правах рукописи

□□3054ВЭ7 МУСАНГУЗОВА МАДИНА ЮНУСОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003054697

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский научный центр РАМН» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сидорова Ираядя Степановна

доктор медицинских наук, доцент, Михельсон Александр Феликсович

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится «16. 02» 2007 г. В 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, д.29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «./& >«#/£^¿2^/2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. доцент

Шовкун В.А..

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРД - аномалии родовой деятельности

БФПП - биофизический профиль плода

ДРД - дискоординация родовой деятельности

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИР - индекс резистентности

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

МПК - маточно-плацентарный комплекс

МРЖ - многорожавшие женщины

НЦД — нейро-циркуляторная дистония

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ППП - патологический прелименарный период

ПРЖ - перво- и повторнорожавшие женщины

ОПБ - оптическая плотность билирубина

ППК - плодово-плацентарный комплекс

РДС - синдром дыхательных расстройств

СДО — систолодиастолическое отношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По заключению комитета экспертов (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.

Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестаций у многорожавших женщин (МРЖ) женщин в регионах с высокой рождаемостью.

Повышенный риск беременности и родов у МРЖ объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, повышенной частотой экстрагенитальных заболеваний. Укорочение интергенетического интервала между родами также оказывает неблагоприятное влияние на гестацию у данной категории женщин (Омаров С.-М.А., Абу Насер М„ 1999; Нурмагомедов С.С., 1999; Раджабова Ш.Ш., 2000; Амирханова М.И., 2001; Б.Б.Пельванова, 1987).

По данным Омарова С.-М.А. и Омарова Н.С.-М. (1999), общая заболеваемость у МРЖ в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской - 39,3 на 100 тыс. живорожденных и перинатальной - 31,4%о смертности при многократных родах.

Центральной прблемой в современном акушерстве является регуляция родовой деятельности, т.е. выяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки необходимая предпосылка к уменьшению количества патологических родов (Абрамченко В.В., 1997; Раскуратов Ю.В., 1995, Маринушкин A.A., 1994; Асатова М.М., Гафарова, 1995; Чернуха Г.А., 1995).

Сложность и актуальность проблемы аномалий родовой деятельности обусловлена тем, что она находится на стыке целого ряда узловых вопросов современного акушерства: гипотонических маточных кровотечений, преждевременных и запоздалых родов, детского и материнского травматизма и нередко является первопричиной материнской и перинатальной смертности (Радзинский В.В., 2003; Басин Б.А., 1997; Чертовский Ю.И., Милютина Ю.И. 1995; Дуда И.В., 1997; Чернуха Г.Е., Чернуха Е.А.,1999; Сидорова И.С., 2000).

Развитие аномалий родовой деятельности у МРЖ влечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает частоту родового травматизма, патологического течения последового и раннего послеродового периода. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу АРД (Сидорова И.С., 2000).

Специальных исследований по проблеме АРД у МРЖ с позиции перинатального акушерства не проводилось.

Целью нашего исследования являлось улучшение исхода родов у многорожавших женщин на основании изучения ключевых звеньев патогенеза аномалий родовой деятельности. Разработка новых подходов к профилактике и терапии аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность аномалий родовой деятельности среди многорожавших женщин.

2. Выделить факторы риска развития аномалий родовой деятельности у

многорожавших женщин.

3. Оценить роль концентрации прогестероновых рецепторов в формировании аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

4. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий путем разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных схем лечения аномалий родовой деятельности.

5. Оценить эффективность предложенных методов профилактики и лечения аномалий родовой деятельности и выработать алгоритм ведения многорожавших женщин входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Научная новизна

На основании полученных данных о влиянии концентрации прогестероновых рецепторов на сократительную деятельность матки, расширены представления о патогенезе аномалий родовой деятельности.

Впервые с помощью современных лабораторных методов исследования изучена концентрация прогестероновых рецепторов миометрия у многорожавших женщин и их роль в инициации аномалий родовой деятельности, выделены группы риска у многорожавших женщин по возникновению аномалий родовой деятельности.

На основании анализа наследственных, анамнестических клинических данных, а также течения родов и их исхода, разработан и предложен алгоритм действия, который позволяет выработать адекватную тактику ведения родов у беременных многорожавших женщин, входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

На основании проведенных исследований предложены концептуальные патогенетически обоснованные методы лечения аномалий родовой деятельности.

Доказано положительное влияние новых методов терапии на состояние плода, новорожденного и исход родов.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у многорожавших женщин группы риска.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программ «Безопасное материнство» и «Здоровье дагестанской семьи» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе в программе подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов факультета повышения квалификации и последипломной

подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии и Дагестанского научного центра РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2006, а также стендовым докладом «Современные методы лечения и профилактики АРД» на Республиканской научно-технической конференции «Новые технологии в медицине», г.Махачкала, 2003. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2005г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 5 июля 2006 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Аномалии родовой деятельности и их коррекция у многорожавших».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлено, что многократные роды являются универсальным фактором риска для развития аномалий родовой деятельности. С увеличением кратности родов повышается вероятность развития аномалий родовой деятельности и их выраженность. Вместе с тем, в современной медицине имеются возможности для предотвращения или сведения к минимуму осложнений беременности, родов, состояния плода и новорожденного у данной категории женщин.

2. Количество прогестероновых рецепторов в миометрии у многорожавших женщин со слабостью родовой деятельности достоверно выше, чем у перво- и повторнородящих женщин. Следовательно, в патогенезе аномалий родовой деятельности в первую очередь имеет значение нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам.

3.Истощение адаптационно-приспособительных механизмов у многорожавших женщин, приводит к срыву компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса, что непосредственно влияет на развитие аномалий родовой деятельности.

4. Разработанная нами система пренатальной подготовки эффективна, способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин и благоприятному исходу для матери и плода.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 174 странице машинописного текста, содержит 36 таблиц и 26 рисунков. Указатель литературы включает 202 источника, 135 - на русском и 67 - на других языках.

Работа выполнена в Перинатальном центре Республики Дагестан (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА), лабораториях Дагестанского научного центра РАМН, а также в лабораториях клинической биохимии НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН г. Москва (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Кушлинский Н.Е.).

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач были обследованы различные группы беременных женщин. На этапе формирования групп наблюдения был использован метод рандомизации, обеспечивающий случайное распределение больных в группах, что позволяет добиться отсутствия различий между исследуемыми группами. Этим достигается снижение вероятности систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким-либо признакам.

Было обследовано 250 беременных женщин, из которых 170 - многорожавшие женщины. Основную группу составили 110 многорожавших женщин (МРЖо), своевременно взятых на учет в женской консультации, получивших комплексную дородовую подготовку, обследование которых проводилось в динамике. Группу сравнения разделили на две части: 1-ая группа (60 женщин) - МРЖ1, не получившие полноценной пренатальной подготовки, поступившие в Перинатальный центр за 1-2 недели до родоразрешения или непосредственно на роды, и 30 - перво- и повторнорожавшие с аномалиями родовой деятельности (ПРЖ2) - 2-ая группа, а также контрольная группа- 50 женщин с физиологическим течением гестации.

В соответствии с поставленной целью и задачами в программу наших исследований было включено проведение клинико-статистического анализа особенностей гестации. Обследование пациенток проводили согласно нозологии имеющейся патологии.

Диагноз аномалии родовой деятельности выставлялся согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1995) нарушения родовой деятельности (родовых сил) включенных в рубрику (060- 075) «Осложнения родов и родоразрешения».

В родах вели партограммы, где отражались: общее состояние роженицы (ЧСС, АД, температура тела, мочеиспускание), динамика раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода (данные влагалищного исследования), излитие околоплодных вод, вводимые медикаменты.

Для мониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки (СДМ) и состоянием плода мы применяли метод наружной кардиотокографии при помощи кардиомонитора Biosis-118.

С целью определения концентрации рецепторов прогестерона в миометрии, брали биоптат миометрия размером 1x1x1см у рожениц из зоны разреза в нижнем маточном сегменте, полученный во время абдоминальных родов. Исследование рецепторов стероидных гормонов проводилось в цитозолях быстрозамороженных образцов биоптатов миометрия конкурентным радиолигандным методом.

Диагностика состояния МПК основывалась на результатах комплексного обследования матери и плода, которые включали в себя ультразвуковую диагностику (эхографию с фето- и плацентометрией, включая определение биофизического профиля

плода (БФПП)), допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. В ходе исследования анализировались следующие параметры: максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии.

Проведены исследования реологических и коагуляционных свойств крови, электролитов и белкового состава крови, а также оценка объема кровопотери в родах.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистики. Вычислялись среднее арифметическое, ошибка средней арифметической. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и точного f-критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах с помощью критерия Манна-Уитни. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Результаты оценивались с уровнем значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первоначально был произведен сравнительный анализ течения беременности и родов у беременных в зависимости от кратности родов.

I——МРЖ I

1) анемия, 2) ожирение, 3) эндокринные заболевания; 4) заболевания мочевыделительной системы, 5) патология ССС, 6) заболевания ЖКТ, 7) патология органов зрения, 8) заболевания ЦНС

Рис. 1. Рейтинг экстрагенитальной патологии у МРЖ.

У МРЖ неблагоприятное течение беременности усугубляется наличием соматической патологии, что, несомненно, доказывает увеличение перинатального риска по мере возрастания паритета. Основную долю в экстрагенитальной патологии у МРЖ занимает железодефицитная анемия - 67,2%, ожирение - 61,6% и заболевания почек -38,8%. Варикозной болезнью страдают 20,7% МРЖ. Гипертоническая болезнь, различные варианты нейроциркуляторной дистонии диагностированы у МРЖ в 2 раза чаще, чем у ПРЖ с АР Д.

Доказано, что все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики, в том числе и ангиопатии матки. Возникают каскадные, взаимосвязанные и взаимообусловленные

изменения в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Все эти явления приводят к метаболическим нарушениям, существенному ухудшению конечных трофических процессов в матке, прежде всего при формировании плода и плаценты.

Некоторые виды соматической патологии не влияли ни на течение беременности, ни на развитие АРД, ни на состоянии плода но обязательно учитывались при выборе метода родоразрешения, а именно: высокая распространенность патологии органов зрения, диагностированна в 2 раза чаще у МРЖ относительно перво- и повтонорожавших и здоровых женщин.

Частым осложнением течения беременности у многорожавших оказался гестоз. У женщин с многократными родами гестоз развивался на 10% чаще, чем у ПРЖ с АРД. Тяжёлое течение гестоза наблюдалось у МРЖ в 1,3 раза чаще, чем у ПРЖ с АРД.

Довольно часто в обеих группах имеет место развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая высокую частоту таких осложнений, как гестоз и анемия, не вызывает удивления факт развития ФПН у 56,7% многорожавших женщин, что соответственно в 1,6 раза выше, чем у ПРЖ с АРД. У женщин с высокой кратностью родов ФПН развивается в 5,7 раза чаще, чем в группе здоровых женщин.

Заслуживают внимания такие осложнения, как угроза прерывания беременности и преждевременные роды. Показатели угрозы прерывания беременности у МРЖ в 1,4 раза превосходят таковые у ПРЖ с АРД (23,6% против 16,7%) и в 2 раза выше, чем аналогичный показатель в группе контроля.

Преждевременные роды у многорожавших женщин развивались в 1,7 и 5,8 раза чаще, чем соответственно у перво- и повторнородящих и здоровых женщин.

Тяжелым осложнением беременности и родов является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Она встречалась у многорожающих женщин в 1,6 раз чаще, чем у ПРЖ с АРД. Наши данные о значительной частоте преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты у женщин с многочисленными родами согласуются с данными других исследователей. Мы изучили частоту преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в зависимости от порядкового номера родов и выяснили, что у женщин, имевших в анамнезе более 7 родов, резко возрастала частота этого осложнения. Так из 25 женщин основной и 1-й группы сравнения, имевших в анамнезе 7 и более родов, у 9 (36%) возникла ПОНРП. А остальные 2 случая ПОНРП отмечены среди 106 женщин, имеющих в анамнезе 4-6 родов, что составляет 1,9%.

У многорожавших высокую частоту преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты обуславливает аутосенсибилизация элементами плодного яйца, которая усиливается как с повышением числа родов в анамнезе, таки при частом следовании их друг за другом. Снижение эластичности миометрия у многорожавщих женщин, нарушение кровообращения в малом тазу вследствие возрастных изменений сосудов и атрофических процессов в миометрии также влияют на высокую частоту отслойки нормально расположенной плаценты.

Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось у МРЖ в 11,6%, что в 1,2 раза чаще, чем у перво- и повторнородящих женщин с АРД и в 5,8 раз чаще, чем в контрольной группе.

Таким образом, установлено, что у многорожавших тяжёлая акушерская патология при беременности наблюдается значительно чаще, чем у перво- и повторнородящих с

АРД.

С целью выявления гемодинамических и гемостазиологических нарушений у многорожавших женщин во втором триместре беременности нами было проведено

определение показателей биохимического состава и электролитов крови и анализ данных коагулограммы. В основной и 1-й группе сравнения отмечается тенденция к гипопротеинемии, преимущественно за счёт альбуминовых фракций 38,2 +0,42 г/л и 38,6 ±0,48 г/л против 42,2±1,4 г/л и 44,8±1,1 г/л во второй группе сравнения и контрольной группе соответственно.

Исследование показателей электролитного обмена в плазме крови во втором триместре беременности выявило снижение концентрации Ыа+, К+, Са2+ у многорожавших женщин. Содержание калия у многорожавших до лечения было на 7,8% ниже, натрия - на 3,8% меньше, кальция - на 4,8% больше, чем у перво- и повторнородящих с аномалиями родовой деятельности.

Как видно из результатов исследования, здоровые беременные женщины имеют достаточный резерв компенсаторно-приспособительных реакций для сохранения электролитного гомеостаза. Регуляторные механизмы обеспечивают адекватное перераспределение витаминов, минералов и микроэлементов между тканями матери, плацентой и плодом. Таким образом, надо полагать, что метаболические нарушения у МРЖ связаны не столько с кратностью родов, сколько с неблагоприятным фоном (сопутствующей экстрагенитальной патологией) и развивающимися осложнениями беременности.

При исследовании коагулограммы констатированы гиперкоагуляционные сдвиги сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у многорожавших, отличавшиеся от физиологических изменений при беременности тем, что тенденция к развитию гиперкоагуляции возрастала на фоне прогрессирующего угасания противосвертывающей и фибринолитической активности крови, проявлялась уже на ранних сроках развития беременности (в 1 триместре) и выражалась в первичном повреждении сосудисто-тромбоцитарного звена.

На основании проведенных исследований, нами разработана программа, направленная на снижение частоты развития АРД у многорожавших женщин. Центральным звеном предложенной нами программы, является проведение догестационной подготовки, включающая в себя проведение адекватной превентивной подготовки, направленную на коррекцию экстрагенитальной патологии, предоставление квалифицированных услуг в области контрацепции и планирования семьи. Основной задачей ведения беременности многорожавших женщин на амбулаторном этапе является профилактика осложнений беременности, нарушений состояния плода, а также обострения соматического заболевания. Проведение тотальной витаминизации и превентивной антианемической терапии с момента наступления беременности, а также коррекцию дефицита белка. Проводились мероприятия направленные на нормализацию гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; а также профилактика и лечение акушерских осложнений и фетоплацентарной недостаточности.

В результате комплексной предродовой подготовки МРЖ основной группы была выявлена нормализация показателей биохимического состава крови, электролитного обмена и системы гемостаза: общий белок у беременных в обследуемых группах повысился на 9,1%. Повысился уровень альбуминов на 15,3%. Значительно уменьшилась степень диспротеинемии в 85,4% случаях.

Это объясняется дополнительным поступлением в организм белков с пищей и инфузионными препаратами, снижением их потери с мочой, улучшением белковообразовательной функции печени под воздействием гепатопротекторной терапии. Отмечено улучшение показателей электролитного обмена в результате

адекватной терапии обнаруженных нарушений у многорожавших женщин основной группы. Содержание Ыа увеличилось на 3,6%, К-на 12,8%, Са-на 12%.

Под действием дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузии декстранов отмечено удлинение времени свертывания на 9,2%, времени рекальцификации - на 4%. Выявлено снижение протромбинового индекса на 12,4%, уровня фибриногена на 26,5%. Фибринолитическая и антикоагуляционная активность крови повысилась на 7,9%, число тромбоцитов увеличилось на 17,4%.

Функциональное состояние ЦНС плода отражает комплекс его биофизических характеристик - БФПП, диагностическая ценность которого определяется сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности плода и хронического внутриутробного страдания.

Патологическая оценка БФПП у многорожавших встречалась в 2 раза чаще, чем у перво- и повторнородящих, и составила 5,5% в основной группе до лечения и 6,7% в первой группе сравнения против 3,3% во 2-й группе сравнения. Оценка БФПП в 5 и менее баллов в группе контроля не наблюдалась, клинически это подтвердилось отсутствием перинатальных потерь в этой группе. Нарушение БФПП, оцененное как сомнительное, выявлено у 3,33% здоровых женщин, а в основной группе (до лечения) и в 1-й группе сравнения сомнительная оценка отмечена в 2,8 и в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе, а во второй группе сравнения - в 3 раза чаще, чем в группе здоровых женщин.

Как уже было сказано ранее, женщины основной группы в стационаре получали полную дородовую подготовку, так как были госпитализированы своевременно. Нами отмечено значительное улучшение показателей внутриутробного состояния плода на фоне превентивной терапии. Результаты оценки БФПП до и после лечения показали повышение числа баллов БФПП у женщин в основной группе в результате полной пренатальной подготовки. Так, случаев с патологической оценкой БФПП в 5 и менее баллов после лечения в основной группе не было зарегистрировано, а количество пациенток с сомнительной оценкой БФПП снизилось в 1,3 раза. Число наблюдений с нормальной оценкой (10-12 баллов) увеличилось в 1,9 раза в результате лечения, и составило 82,7%.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют не только об эффективности проводимой терапии, но и об определенных трудностях и сложностях лечения данного контингента женщин, так как процент сомнительной оценки БФПП в основной группе даже после превентивной терапии остаётся высоким - в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе.

Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, начиная с 23-24 недель беременности.

В группе многорожавших женщин, не получавших пренатальной подготовки в должном объёме (1-й группе сравнения) и в основной группе до лечения, отмечены патологические КСК в маточных артериях и в артерии пуповины, которые характеризовались снижением конечной диастолической скорости кровотока. Данные изменения свидетельствуют о значительном повышении периферического сопротивления в этих сосудах, что выражается увеличением ИР выше нормативных показателей (до 0,49±0,09 и 0,49±0,07 в маточной артерии, до 0,82±0,02 и 0,85±0,06 в пу повинной артерии), увеличением С ДО - до 2,27±0,19 и 2,25±0,12 в маточной артерии, до 3,02±0,05 2,98±0,04 в пуповинной артерии. То есть при многократных родах развиваются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном

кровотоке. Наличие дикротической выемки регистрировалось у 15% (9) беременных 1-й группы сравнения и у 16,4% (18) пациенток основной группы. Эти изменения, как правило, наблюдались у женщин с гестозом средней и тяжелой степени.

Патологические КСК в среднемозговой артерии в отличие от артерии пуповины характеризовались не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока и снижением численных значений ИР в группах многорожавших женщин по сравнению с контрольной группой (0,75±0,05 против 0,71±0,01), СДО - 4,38±0,09 против 4,49±0,05 в соответствующих группах исследования. Снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии свидетельствует о компенсаторной централизации кровообращения, что говорит о сниженной плацентарной перфузии вследствие гипоксии плода.

Показатели плодового кровотока у многорожавших свидетельствуют о выраженной компенсаторно-приспособительной реакции в плодово-плацентарной гемодинамике. Установлено, что фетоплацентарная недостаточность у исследованного контингента женщин развивается по типу первичных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне с постепенным последующим вовлечением в процесс плодово-плацентарного кровотока.

Данные, полученные при допплерометрии плодово-маточного кровотока у беременных основной группы до и после проведения комплекса мероприятий по дородовой подготовке. В основной группе после лечения отмечено увеличение диастолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности в маточных артериях. Положительные сдвиги отмечены также при исследовании КСК в пуповинной артерии, где индексы кровотока приблизились к показателям в контрольной группе. Обнаруженная положительная динамика в данных допплерометрии была подтверждена благоприятным перинатальным исходом в основной группе.

Хотя гемодинамические нарушения, которые могут быть выявлены при допплерометрическом исследовании, отмечены в подавляющем большинстве наблюдений ФПН, не все формы ФПН сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. С этим, по-видимому, бывает связано большинство ложноотрицательных результатов допплерометрии при этой патологии. Поэтому следует еще раз подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трёх основных взаимодополняющих методов исследования в акушерской клинике: УЗИ, допплерометрии и КТГ.

Как видно из представленных данных, при адекватной дородовой подготовке можно добиться нормализации гемодинамики в ФПК и, следовательно, улучшения перинатальных исходов у многорожавших женщин.

При оценке реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) плода на протяжении всей активной фазы родов, как при выявлении нарушений сократительной деятельности матки (то есть до начала лечения), так и в течение всего периода корригирующей терапии при помощи кардиотокографии выявлены следующие изменения.

В 1-й группе сравнения в подавляющем большинстве наблюдений происходят выраженные изменения большинства показателей кардиотокограммы: увеличивается число наблюдений с поздними и вариабельными децелерациями, с неполным восстановлением базального ритма после децелерации, происходит углубление амплитуды децелерации и их продолжительности, а также снижение вариабельности базального ритма, что свидетельствует о неблагополучном состоянии плода. Эти изменения могут объясняться неблагоприятным влиянием на плод гипердинамических

по амплитудно-временным показателям схваток, при которых существенно уменьшается оксигенация плода, развивается гипоксия.

Во второй группе сравнения происходило патологическое изменение большинства показателей реактивности ССС плода. Наиболее часто отмечались такие нарушения показателей реактивности ССС, как тахикардия, появление осцилляции с амплитудой 5-9 уд/мин, уменьшение числа периодических акцелераций и изменение их вида, длительная регистрация ранних или единичных поздних децелераций. Все это свидетельствует о начальных этапах развития гипоксии и страдании плода.

А в основной группе при сравнительном анализе с 1-й и 2-й группами сравнения были отмечены лучшие показатели реактивности сердечно-сосудистой системы плода и соответствие их показателям в группе здоровых женщин, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Таблица 27.

Характеристика сократительной деятельности матки в родах у многорожавших

Показатель Основная группа 1-я группа сравнения

Латентная фаза Активная фаза Латентная фаза Активная фаза

Амплитуда сокращений, мм рт ст 41,6±3,3 70,5±5,4 34,4±4,5 48,4±4,6

Длительность сокращений (сек) 69,7±8,2 85,5±8,0 56±5,0 65,6±5,1

Частота сокращений (за 10 мин.) 2,2±0,3 4,5±0,5 1,5±0,4 3,1±0,4

Маточная активность (уел ед) 81,0±19,2 364,3±62,5 51,6±22,3 158,6±27,1

р<0,05

Изучение характеристик сократительной деятельности матки в родах показало, что сократительная активность миометрия в основной группе МРЖ в активной фазе периода раскрытия была достоверно выше, чем у МРЖ в 1-й группе по всем показателям (р<0,05).

Было выявлено, что количественные показатели сократительной деятельности матки в родах у многорожавших отличаются достоверным снижением амплитуды маточных сокращений и суммарного давления в полости матки при схватках, но более высоким "тонусом покоя" в паузах. Еще более выражена растянутость маточных циклов, снижена суммарная интенсивность сокращений матки на протяжении всего родового акта.

Также у многорожавших снижена и длительность сокращений матки в родах, и частота сокращений, и маточная активность, как в латентную, так и в активную фазу родов.

Таблица 28.

Характеристика сократительной деятельности матки в родах у перво- и

повторнородящих и в группе здоровых женщин

Показатель 2-я группа сравнения Контрольная группа

Латентная фаза Активная фаза Латентная фаза Активная фаза

Амплитуда сокращений, мм рт ст 30,5±3,4 51,3±3,6 42,6±3,2 81,4±2,5

Длительность сокращений (сек) 58,4±8,5 79,4±8,0 69,0±5,0 85,7±3,7

Частота сокращений (за 10 мин.) 1,6±0,5 3,50±0,4 2,4±0,7 5,1±0,4

Маточная активность (уел ед) 73±18,3 286,7±34,2 91,1±22,3 376,2±18,9

р<0,05

Как видно из представленных данных, в результате проведенной дородовой подготовки у женщин основной группы амплитуда сокращений в латентную фазу повысилась на 17% и составила 41,6±3,3 мм.рт.ст., в активную фазу стала выше на 31,5% и составила 70,5±5,4 мм.рт.ст. Длительность сокращений увеличилась, в среднем, на 13,7±8,1 секунд в латентную фазу, и на 19,9±7,6 секунд в активную фазу по сравнению с результатами в 1-й группе сравнения. Частота сокращений увеличилась в 1,5 раза как в латентной фазе (с 1,5±0,4 до 2,2±0,3 за 10 минут), так и в активной фазе родов (с 3,1±0,4 до 4,5±0,5 сокращений за 10 минут). Показатель маточной активности увеличился в 1,5 раза в латентной фазе и в 2,3 раза в активной фазе родов и стал приближен к параметрам, обнаруженным у здоровых женщин.

Ведение родов с использованием партограммы позволяет прогнозировать осложнения в родах и проводить своевременную их профилактику. У всех женщин регистрацию схваток продолжали до рождения плода.

I—А—основная группа гр сравнения —•—2-я гр сравнения

Рис. 20. Партограмма в группах исследования.

Средняя продолжительность латентной фазы у женщин основной группы составила 4,4 ± 0,3 часа, у женщин 1-й группы сравнения - 4,8±0,2 часа, у женщин 2-й группы сравнения 6,2 ± 0,3 часа. Затянувшаяся латентная фаза выявлена у 3,6% рожениц основной группы, у 20% пациентки 1-й группы сравнения и у 23,3% жещин 2-й группы сравнения. Тем не менее, у рожениц основной группы с этой аномалией после адекватных акушерских мероприятий впоследствии отмечена нормальная родовая деятельность, завершившаяся нормальными родами.

У меньшего числа женщин (у 10% в 1-й группе сравнения и у 13,3% женщин в группе перво- и повторнородящих) развилась другая аномалия - вторичная остановка раскрытия маточного зева (по классификации Фридмана) и продолжительная активная фаза, потребовавшая стимуляции родовой деятельности во всех случаях, при неэффективности которой в 25% случаях произведена операция кесарева сечения.

В среднем, у перво- и повторнородящих 2-й группы сравнения продолжительность I периода родов была длиннее на 2 ч 5 мин ± 20 мин., и общая продолжительность родов на 2ч 15 мин ± 25мин., чем у женщин 1-й группы сравнения. В основной группе продолжительность I периода родов снижена на 45 мин. и составила 6 часов 45 минут±10 минут, общая продолжительность родов - на 1 ч 20 мин. (р<0,05).

Активная фаза характеризовалась дальнейшим раскрытием маточного зева от 3 до 10 см. Скорость раскрытия маточного зева у женщин 2-й группы сравнения составила в среднем 1,94 см/ч; у пациенток 1-й группы сравнения - 2,2 см/ч, в основной группе -

2,4 см/ч. При нормальном течении родов кривая динамики раскрытия маточного зева не должна пересекать предупредительную линию.

Первичная слабость родовой деятельности выявлена у 3,6% рожениц основной группы, у 15% рожениц 1-й группы сравнения и у 16,7% перво- и повторнородящих.

Вторичная остановка раскрытия маточного зева регистрировалась, когда в период максимального подъёма на кривой в активной фазе родов раскрытие прекращалось на 2 и более часов. Вторичная слабость родовой деятельности диагностирована у 8,3% многорожавших пациенток, и у 6,7% женщин 2-й группы сравнения, а в основной группе случаев развития вторичной слабости родов не наблюдалось. У них длительность и течение латентной фазы не отличалась от нормального течения родов.

Таким образом, вовремя выявленные аномалии родовой деятельности при использовании партограммы позволили предупредить осложнения родов путем применения адекватных акушерских мероприятий.

Анализ течения и исходов родов, протекавших со слабостью родовой деятельности, доказывает, что проведение общепринятых мероприятий по подготовке беременных, угрожаемых по развитию нарушений сократительной деятельности матки, явно недостаточно. Для улучшения исходов родов, целесообразно продолжить изучение патогенеза слабости родовой деятельности и разработать патогенетически обоснованную технологию родоразрешения беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию нарушений сократительной деятельности матки. Наиболее перспективным в этом плане нам представляется изучение роли половых стероидов и чувствительности миометрия к ним в инициации родовой деятельности и в патогенезе её нарушений.

Материал для исследования - биоптат миометрия - брали в ходе выполнения операции кесарево сечение из зоны разреза в нижнем маточном сегменте.

Всего обследовано 35 женщин, родоразрешённых путём операции кесарево сечение. Пациентки были подразделены на 3 группы исследования:

1-я группа - 19 многорожавших женщин, которые родоразрешены в плановом и экстренном порядке,

2-я группа - 10 МРЖ, родоразрешённых оперативным путём в результате неэффективности коррекции аномалий родовой деятельности.

3-я группа - 6 перво- и повторнородящих женщин, родоразрешённых по поводу аномалии родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии.

Таблица 29.

Содержание рецепторов прогестерона (ЯР) при плановых и экстренных _операциях кесарева сечения в 1-й группе_

Группа N содержание ЯР, фМоль/мг

Плановое кесарево сечение 13 6,23±0,5

Экстренное кесарево сечение 6 9,52±0,9

Результаты проведенных исследований у женщин 1-й группы показали, что уровень рецепции прогестерона в миометрии был равен в среднем 6,87±1,4 фМоль/мг

белка (р<0,05). Индивидуальные колебания этого показателя были достаточно широкими: от 5 до 17,40 фМоль/мг.

Причём при экстренной операции уровень рецепторов прогестерона составлял в среднем 9,52±0,93 фМоль/мг белка. Индивидуальные значения находились в интервалах: от 6 до 17,4 фМоль/мг белка. Уровень рецепции прогестерона в утеромиоцитах при плановой операции был равен в среднем - 6,23 ± 0,5 фМоль/мг белка. Вариации этого показателя изменялись от 5 до 15,12 фМоль/мг.

Таким образом, при абдоминальном родоразрешении МРЖ в экстренном порядке нами выявлено повышение концентрации рецепторов прогестерона в миометрии по сравнению с показателем при плановом оперативном родоразрешении.

Средний показатель содержания рецепторов прогестерона у МРЖ второй группы составил 21,95±2,6 фМоль/мг белка (р<0,05). Отмечались индивидуальные вариации этого показателя - от 7 до 42,41 фМоль/мг белка.

Таблица 30.

Содержание рецепторов прогестерона (ЯР)

Группа N Содержание ЯР, фМоль/мг

МРЖ 10 21,95±2,3

Перво- и повторнородящие женщины 6 15,97±2,4

р<0,05

Результаты проведенных исследований в третьей группе показали, что уровень рецепции прогестерона в миометрии у перво- и повторнородящих женщин со слабостью родовой деятельности был равен в среднем 15,97±1,7 фМоль/мг белка (р<0,05), с индивидуальными колебаниями от 3 до 25,8 фМоль/мг белка.

Медикаментозная коррекция слабости родовой деятельности утеротониками проводилась 100% рожениц во второй и третьей группах. Однако в представленных наблюдениях (как у МРЖ, так и перво- и повторнородящих женщин) лечение было неэффективным.

Полученные нами результаты показали, что количество прогестероновых рецепторов в миометрии у МРЖ со слабостью родовой деятельности достоверно выше, чем у перво- и повторнородящих женщин.

Таким образом, полученные нами результаты лабораторных исследований убедительно показали, что в патогенезе слабости родовой деятельности в первую очередь имеет значение нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам. Повышение содержания рецепторов прогестерона в утеромиоцитах у МРЖ при слабости родовой деятельности, по-видимому, свидетельствует о компенсаторной реакции по принципу обратной связи.

Полученные данные о зависимости характера осложнений и механизма родов явились основанием для дифференцированного подхода к выбору способа родоразрешения у многорожавших женщин, относящихся к группе риска по развитию АРД.

За неделю до родов мы проводили дородовую подготовку, что включает в себя комплекс мероприятий по созданию биологической готовности организма к родам.

Учитывая обнаруженное при исследовании увеличение активности прогестероновых рецепторов за счет повышения концентрации в утеромиоцитах многорожавших женщин, мы рекомендуем в обязательном порядке применение антипрогестагена-мифегин. Мифегин является синтетическим препаратом антигестагенного действия, который взаимодействует с прогестероном на уровне его рецепторов. Образование на мембране клетки комплекса рецептор-антигестаген препятствует действию прогестерона на миометрий. Помимо этого, мифегин влияет на активность и других рецепторных систем. Антигестагены увеличивают чувствительность матки к окситоцину, которая подавляется в процессе гестации прогестероном. Назначался мифегин по 200мг в день перорально с интервалом в 24 часа.в течение двух дней. Через 48-72 часа после последнего приема препарата производилась повторная оценка состояния шейки матки (Н.Д.Гаспарян 2002г). При необходимости, для дальнейшей подготовки и индукции родов назначался ПГ Е2 (Препидил гель), Pharmacia & Upjohn для эндоцервикального введения. Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 мл (Зг) в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Препидил гель зарегестрирован в России и разрешен для применения (И.С. Сидорова 2000г).

С целью усиления окислительно-восстановительных процессов в организме, пополнения его энергетических ресурсов и повышения работоспособности миометрия мы парентерально вводили 40 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (5%-10,0 мл), витаминами В] и В6 по 1-2 мл. Одновременно подкожно вводили 6-8 ЕД инсулина. Введение указанных препаратов обязательно в сочетании с оксигенотерапией (вдыхание увлажненной 60% кислородной смеси в течение 30-60 мин./2 раза в день).

Хороший эффект дает внутривенное введение кальция хлорида (10 мл 10% раствора) или кальция глюконата (10 мл 10% раствора), а также кокарбоксилаза или АТФ, фолиевая кислота по 0,02 г/ 3 раза в день или метионин по 0,25-0,5 г/по 3 раза в день.

Кроме того, рекомендуется всем МРЖ вводить внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, являющегося блокатором окисления жирных кислот и экзогенным сенсибилизатором Р-адренорецепторов. Под действием данного препарата улучшается функциональное состояние плода в родах (увеличение базальной частоты сердечных сокращений, амплитуды осцилляций, акцелераций) и повышается оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Было выявлено, что данные позитивные изменения могут быть не только следствием цитопротекторного действия милдроната на клетки ЦНС плода, но и результатом активизации маточно-плацентарного кровотока вследствие статистически достоверного снижения базисного давления матки между схватками.

Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде.

Нами предложены схемы коррекции аномалии родовой деятельности.

1. Патологический прелиминарный период: ПГЕ2 гель (при «незрелой» шейке матки Р-р Милдроната 10%- 5,0 в/в болюсно) Р-р глюкозы 5%-200,0 + р-р

Гинипрала Юмкг в/в 0,3 мкг/мин. Акушерский сон.

2.Слабость родовой деятельности: глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевый комплекс + акушерский сон —> амниотомия + Р-р Милдроната 10%- 5,0, р-р простенона 0,1%-1,0 + р-р глюкозы 5%-400,0 в/в кап (при открытии шейки матки не более 4см), р-р окситоцина 2,5ЕД+ р-р энзапроста 2,5мг в/в кап (при вторичной слабости родовой деятельности). Продолжительность родостимуляции многорожавших женщин Зчаса. В случае неэффективности -кесарево сечение.

3.Дискоординированная родовая деятельность: Акушерский медикаментозный сон в сочетании с внутривенным болюсным введении раствора 10%- 5,0 милдроната. При отсутствии эффекта через 1,5-2 часа введение р-ра гинипрала 10 мкг в/в капельно эпидуральная анестезия. В случае неэффективности -кесарево сечение.

Проведенное исследование показало, что существующие в настоящее время подходы к лечению АРД, можно сказать, достигли пика своего развития. Хорошо известные схемы родостимуляции простагландинами, окситоцином или комбинацией этих утеротоников в сочетании со спазмолитическими и наркотическими препаратами (или без использования последних) приводят приблизительно к одинаковым исходам родов. Иными словами, статистически достоверных различий по числу оперативных родов и состоянию новорожденного между группами не выявлено. Предложенное нами использование к комплексе лечебных мероприятий сенсибилизатора Р-адренорецепторов - милдроната - позволило не только повысить эффективность родовозбуждения, но и привело к достоверному увеличению оценки по шкале Апгар на 5 мин. Данные позитивные изменения могут быть не только следствием цитопротекторного действия милдроната на клетки ЦНС плода, но и результатом активизации маточно-плацентарного кровотока вследствие статистически достоверного снижения базисного давления матки между схватками.

Применение ЭА также значительно повышает эффективность терапии аномалий родовой деятельности, особенно при ДРД и ППП. Являясь высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом леченияни, ЭА получила широкое распространение только в крупных клинических родовспомогательных учреждениях. В экономически развитых странах с ЭА проходит до 80% всех родов. ЭА проводится анестезиологом, при этом в родах требуется динамический контроль фетальной и материнской гемодинамики. Не вызывает сомнений необходимость длительного и максимально полного выключения болевой чувствительности, как патогенетически обоснованного подхода к лечению ППП.

Замыкает цепь лечебных мероприятий при ДРД острый токолиз. противоречивые данные о целесообразности использования Р-адреномиметиков и их влиянии на организм плода зачастую пугают практических специалистов. Усугубляет сложившуюся

ситуацию необходимость динамического наблюдения вводимого лекарственного средства и побочные эффекты со стороны роженицы. Все это делает токолиз непривлекательным методом в действиях практических акушеров. Мы рекомендуем для нейтрализации негативных эффектов, связанных с введением Р-адреномиметиков, применять милдронат. Препарат вводят непосредственно перед проведением токолиза. За счет сенсибилизирующего действия, которое милдронат оказывает на (3-адренорецепторы, возрастает сродство последних с вводимыми Р-адреномиметиками. Это позволяет при достижении необходимого токолитического эффекта сократить дозу р-адреномиметиков в 2 раза, что практически полностью устраняет побочные эффекты данных препаратов. Кроме того, милдронат способствует нормализации энергетического обмена утеромиоцитов, снижая риск развития гипо- и гипертонической дисфункции матки в родах.

Оптимальным лечебным подходом к коррекции слабых маточных сокращений является внутривенное введение утеротонических препаратов на фоне болюсного внутривенного введения блокаторов окисления жирных кислот (милдроната), которые увеличивают взаимодействие ß-аренорецепторов с агонистами, снижают концентрации активированных жирных кислот (ацил-КоА и ацилкорнитина), увеличивая таким образом транспорт АТФ в цитозоль, и активируют альтернативный процесс производства энергии клетками -окисление глюкозы (аэробный гликолиз), что позволяет предотвратить развитие базального гипертонуса и устранить нарушения энергетического метаболизма утеромиоцитов.

В основной группе преждевременные роды не наблюдались. Отмечается высокая частота срочных родов (произошедших в сроке гестации от 37 до 41 нед.) - 91,8%, а частота запоздалых родов в 2,6 раза меньше, чем у многорожавших 1-й группы сравнения, в 1,2 раза меньше, чем во второй группе сравнения.

Частота оперативных родов у многорожавших была в 1,4 раза больше, чем у женщин 2-й группы сравнения, и в 4,2 раза больше, чем в контрольной группе.

Как уже указывалось ранее, в основной группе многорожавшие женщины получали подготовку родовых путей к программному родоразрешению. В результате чего в основной группе самопроизвольные роды наступили у 35,5% беременных, оперативное родоразрешение произведено в 11,8%.

Наблюдение за течением беременности и предпочтительное программирование родов у МРЖ привело к снижению количества запоздалых родов в 1,6 раза в сравнении с группой контроля.

Индуцированные роды наблюдались у многорожавших 1-ой группы сравнения в 1,2 раза чаще, чем у перво- и повторнородящих и в 3,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Во всех случаях индуцирование родов проведено в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, которое чаще всего развивается из-за неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления, в результате чего снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличению амплитуды маточных сокращений.

У 88,2% рожениц основной группы роды прошли через естественные родовые пути, что в 1,3 раза больше, чем в 1-й группе сравнения. Данный факт объясняется повышением числа родов по программному варианту.

Основными показаниями к программированным родам в основной группе были длительно текущий гестоз - 33,3%, ФПН - 35,5%, сочетанная экстрагенитальная патология - 34,2%, тенденция к перенашиванию- 14,8%, Rh-конфликтная беременность -3,7%.

Также удалось добиться снижения процента оперативного родоразрешения в 2,4 раза по сравнению с многорожавшими, не получавшими специальную дородовую подготовку, и в 1,7 раза по сравнению с перво- и повторнородящими, у которых роды осложнились развитием аномалий родовой деятельности.

Также нужно отметить, что процент показаний к оперативному родоразрешению со стороны плода у многорожавших составил - в основной группе - 5,4%, что в 1,5 раза меньше, чем в 1-й группе сравнения (8,3%), в 1,2 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем у перво- и повторнородящих 2-й группы сравнения (6,7%).

ВЗРП II-III степени тяжести диагностирована у 14,5% плодов, в то время, как только у 1 новорожденного основной группы выявлена гипотрофия III степени, у 1 - II степени и у 8,1% — I степени. Остальные дети в основной группе родились без

клинических признаков гипотрофии, что указывает на эффективность проводимой терапии ФПН в 70% случаев. Перинатальных потерь в основной группе не было.

При изучении структуры аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин выявлена высокая частота слабости родовой деятельности (первичная, вторичная, слабость потуг) до 23,3%. Дисфункции маточных сокращений по гипертоническому типу (патологический прелиминарный период, дискоординированная родовая деятельность)чаще диагностировались у перво- и повторнородящих.

В результате предложенного комплекса мер по полноценной пренатальной подготовке нам удалось предотвратить появление в родах у многорожавших таких осложнений, как патологический прелиминарный период, вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки. Произошло снижение процента оперативного родоразрешения в 2,4 раза. Снизилась частота таких осложнений в родах, как раннее излитие околоплодных вод в 2,8 раза, первичная слабость родовой деятельности — в 4,1 раза, частота быстрых родов - в 2,2 раза А также снизился материнский травматизм в 3,7 раза, гипотоническое кровотечение - в 5 раз.

У МРЖ рожениц основной группы отмечено укорочение продолжительности родов по сравнению с аналогичными показателями в 1-й и 2-й групп сравнения и приближение к показателям в группе здоровых женщин.

Объём кровопотери при родоразрешении через естественные родовые пути у больных основной группы варьировал от 250 мл до 450 мл, составил в среднем 236,4 ±32,1 мл, а в 1-й группе сравнения - 322,1±35,7 мл и во 2-й группе сравнения - 316,5±28,4 (р<0,001).

Предрасполагающими факторами к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде у многорожавших женщин являются: нарушения нейрогуморального гомеостаза, гестоз, анемия, крупный плод, развитие аномалий родовой деятельности.

Течение послеродового периода в значительной степени зависит от особенностей течения беременности и родов. Субинволюция матки и эндометрит развились у многорожавших группы сравнения в 1,3 раза чаще, а гипогалактия в 1,5 раза реже, чем у перво- и повторнородящих.

В результате проведенных нами исследований было выявлено, что беременность и роды у многорожавших протекают с большим числом осложнений, неблагоприятно влияющих на плод и новорожденного. Высокий риск развития аномалий родовой деятельности у МРЖ связан, главным образом, с неблагополучным экстрагенитальным статусом. Возраст старше 35 лет, неблагоприятные социально-бытовое условия женщин, стресс, неправильное питание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, интергенетический период менее 2 лет также относятся к факторам, способствующим развитию АРД, и многорождение на этом фоне становится реально опасным.

Представленные данные доказывают, что своевременная, полноценная, патогенетически обоснованная профилактика, коррекция и терапия АРД, обследование с применением современных перинатальных технологий, оптимизация тактики ведения и родоразрешения беременных имеют определенную эффективность. Они не позволяют, однако, полностью исключить развитие АРД, а лишь приостанавливают дальнейшее их прогресирование.

Систематизация факторов, приводящих к развитию АРД, с учетом патогенентических механизмов их развития дает возможность осуществить научно-обоснованный подход к профилактике и терапии данного гестационного осложнения у женщин.

ВЫВОДЫ

1.Роды у МРЖ характеризуются развитием аномалий родовой деятельности с превалированием первичной и вторичной слабости до 23%.

2. Полученные нами результаты показали, что количество прогестероновых рецепторов в миометрии у МРЖ со слабостью родовой деятельности достоверно выше, чем у перво- и повторнородящих женщин. Это доказывает тот факт, что в патогенезе слабости родовой деятельности в первую очередь имеет значение нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам.

3. Особенности рецепторного насыщения миометрия определяют особенности тактики родоразрешения: при отсутствии быстрого эффекта от введения стимулирующей терапии следует безотлагательно приступать к оперативному родоразрешению.

4. Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде.

5. Применение в концептуальной схеме лечения аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин антипрогестагена мифегина, глюкозо— витаминно-кальциевого комплекса с обязательным введением сенсибилизатора р-адренорецепторов — милдроната - позволило не только повысить эффективность родовозбуждения, но и статистически достоверно снизить количество аномалий родовой деятельности с 46,6% при традиционной тактике до 24,8%. в основной группе.

6. Разработанная нами система пренатальной подготовки эффективна, способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин и благоприятному исходу для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование беременности с индивидуальным подбором оральных контрацептивов с учетом имеющейся патологии. Интергенетический интервал должен составлять не менее 2-х лет. В интергенетическом интервале необходимо восстановить запасы железа в организме многорожавших женщин проведением специальной циклической терапии.

2. Независимо от социального уровня жизни, необходимо изучать фактическое питание беременных многорожавших женщин с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий для восстановления нарушенных обменных процессов, создания положительного энергетического баланса, проводить тотальную витаминизацию и превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности, а также коррекцию дефицита белка; ликвидацию гипоксии организма; нормализацию гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактику и лечение акушерских осложнений.

3. Проведение комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у многорожавших женщин с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода, а также прогнозировать возникновение аномалий родовой деятельности.

4. У многорожавших женщин фетоплацентарная недостаточность развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоплацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности назначая утрожестан в суточной дозе 200-300 мг до 16-18 недель беременности, что способствует полноценному формированию плаценты, антиагреганты (курантил), актовегин per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, начиная с 1 триместра беременности.

5. Применение витамино-глюкозо-кальциевого фона совместно с кокарбоксилазой или АТФ, фолиевой кислотой по 0,02 г/ 3 раза в день или метионином по 0,25-0,5 г/по 3 раза в день, в сочетании с антипрогестагеном- мифегин- в подготовке к родам патогенетически оправдано, учитывая обнаруженное при исследовании увеличение числа прогестероновых рецепторов в утеромиоцитах многорожавших женщин.

6. Применение ЭА значительно повышает эффективность терапии аномалий родовой деятельности. Возникающий при ЭА регионарный симпатический блок (за счет блокады преганглионарных симпатических волокон) обусловливает снижение адренореактивности в зоне действия анестезии, выработку катехоламинов надпочечниками, способствует улучшению кровообращения в маточно-плаценарном комплексе.

8. Оптимальным лечебным подходом к коррекции слабых маточных сокращений является внутривенное введение утеротонических препаратов на фоне болюсного внутривенного введения милдроната, что позволяет предотвратить развитие базального гипертонуса и устранить нарушения энергетического метаболизма утеромиоцитов.

9. Система детальной перинатальной подготовки беременных к родам многорожавших женщин изложена в нашей монографии «Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин».

10. На практике, все многорожавшие женщины, относятся к группе высокого перинатального риска и поэтому их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий. Все многорожавшие женщины должны быть госпитализированы в стационары высокого риска (III этапа), что позволит снизить частоту осложнений беременности и родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мусангузова М.Ю. «Оценка перинатальных исходов у многорожавших женщин с аномалиями родовой деятельности» // Журнал «Медицина. Наука и Практика».- Махачкала.-№2.-2005.-С. 92-94.

2. Мусангузова М.Ю. «Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожаших женщин» // Журнал «Известия высших учебных заведений Северокавказский регион», серия «Естественные науки»-Ростов-на-Дону.-№10.-2006.-С.112-116.

3. Мусангузова М.Ю. «Перинатальные аспекты аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. -№2.-2005.- С. 89-91.

4. Мусангузова М.Ю. «К вопросам об аномалиях родовой деятельности у многорожавших женщин» // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. -2006.-С. 32-33.

5. Мусангузова М.Ю. «Сравнительная характеристика перинатальных исходов у многорожавших женщин с аномалиями родовой деятельности» // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2006. - С. 41-42.

6. Мусангузова М.Ю., Омаров С.-М.А. «Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин» - Махачкала «Типография ДНЦ РАН»-2006.-161 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л Заказ N9 б.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

По заключению комитета экспертов (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.

Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждения осложнений гестаций у многорожавших женщин (МРЖ) в регионах с высокой рождаемостью.

Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, повышенной частотой экстрагенитальных заболеваний. Укорочение интергенетического интервала между родами также оказывает неблагоприятное влияние на гестацию у данной категории женщин [15,18,73,87,174].

По данным Омарова С.-М.А. и Омарова Н.С.-М. (1999), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции [83]. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской - 39,3 на 100 тыс. живорожденных и перинатальной - 31,4%о смертности при многократных родах [26,158].

Сложность и актуальность проблемы аномалий родовой деятельности обусловлена тем, что она находится на стыке целого ряда узловых вопросов современного акушерства: гипотонических маточных кровотечений, преждевременных и запоздалых родов, детского и материнского травматизма и нередко является первопричиной материнской и перинатальной смертности [3,17,42,123,179,185,199

Развитие аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин влечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает частоту родового траматизма, патологического течения последового и раннего послеродового периода. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу аномалий родовой деятельности [106].

Специальных исследований по проблеме аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин с позиции перинатального акушерства не проводилось.

Цель работы:

Улучшение исхода родов у многорожавших женщин на основании изучения ключевых звеньев патогенеза аномалий родовой деятельности. Разработка новых подходов к профилактике и терапии аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аномалий родовой деятельности среди многорожавших женщин.

2. Выделить факторы риска развития развития аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

3. Оценить роль концентрации прогестероновых рецепторов в формировании аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

4. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий путем разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных схем лечения аномалий родовой деятельности.

5. Оценить эффективность предложенных методов профилактики и лечения аномалий родовой деятельности и выработать алгоритм ведения многорожавших женщин входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Научная новизна исследования.

На основании полученных данных о влиянии концентрации прогестероновых рецепторов на сократительную деятельность матки, расширены представления о патогенезе аномалий родовой деятельности.

Впервые с помощью современных лабораторных методов исследования изучена концентрация прогестероновых рецепторов миометрия у многорожавших женщин и их роль в инициации аномалий родовой деятельности, выделены группы риска у многорожавших женщин по возникновению аномалий родовой деятельности.

На основании анализа наследственных, анамнестических клинических данных, а также течения родов и их исхода, разработан и предложен алгоритм действия, который позволяет выработать адекватную тактику ведения родов у беременных многорожавших женщин, входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

На основании проведенных исследований предложены концептуальные патогенетически обоснованные методы лечения аномалий родовой деятельности.

Доказано положительное влияние новых методов терапии на состояние плода, новорожденного и исход родов.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у многорожавших женщин группы риска.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин с ожирением и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программ «Безопасное материнство» и «Здоровье дагестанской семьи» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе в программе подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии и Дагестанского научного центра РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2006, а также стендовым докладом «Современные методы лечения и профилактики АРД» на Республиканской научно-технической конференции «Новые технологии в медицине», г.Махачкала, 2003. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2005г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 5 июля 2006 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Аномалии родовой деятельности и их коррекция у многорожавших».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1.Роды у многорожавших хактеризуются развитием аномалий родовой деятельности с превалированием первичной и вторичной слабости до 23%.

2. Полученные нами результаты показали, что количество прогестеро-новых рецепторов в миометрии у МРЖ со слабостью родовой деятельности достоверно выше, чем у перво- и повторнородящих женщин. Это доказывает тот факт, что в патогенезе слабости родовой деятельности в первую очередь имеет значение нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам.

3. Особенности рецепторного насыщения миометрия определяют особенности тактики родоразрешения: при отсутствии быстрого эффекта от ведения стимулирующей терапии следует безотлагательно приступать к оперативному родоразрешению.

4. Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное монитор-ное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде.

5. Применение в концептуальной схеме лечения аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин антипрогестагена мифегина, глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевого комплекса с обязательным введением сенсибилизатора (3-адренорецепторов - милдроната - позволило не только повысить эффективность родовозбуждения, но и статистически достоверно снизить количество аномалий родовой деятельности с 46,6% при традиционной тактике до 24,8%». в основной группе.

6. Разработанная нами система пренатальной подготовки эффективна, способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности у много-рожавших женщин и благоприятному исходу для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование беременности с индивидуальным подбором оральных контрацептивов с учетом имеющейся патологии. Интергенетический интервал должен составлять не менее 2-х лет. В интергенетическом интервале необходимо восстановить запасы железа в организме многорожавших женщин проведением специальной циклической терапии.

2. Независимо от социального уровня жизни, необходимо изучать фактическое питание беременных многорожавших женщин с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий для восстановления нарушенных обменных процессов, создания положительного энергетического баланса, проводить тотальную витаминизацию и превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности, а также коррекцию дефицита белка; ликвидацию гипоксии организма; нормализацию гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактику и лечение акушерских осложнений.

3. Проведение комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у многорожавших женщин с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода, а также прогнозировать возникновение аномалий родовой деятельности.

4. У многорожавших женщин фетоплацентарная недостаточность развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоп-лацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности назначая утрожестан в суточной дозе 200-300 мг до 16-18 недель беременности, что способствует полноценному формированию плаценты, ан-тиагреганты (курантил), актовегин per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, начиная с 1 триместра беременности.

5. Применение витамино-глюкозо-кальциевого фона совместно с ко-карбоксилазой или АТФ, фолиевой кислотой по 0,02 г/ 3 раза в день или ме-тионином по 0,25-0,5 г/по 3 раза в день, в сочетании с антипрогестагеном-мифегин- в подготовке к родам патогенетически оправдано, учитывая обнаруженное при исследовании увеличение числа прогестероновых рецепторов в утеромиоцитах многорожавших женщин.

6. Применение ЭА значительно повышает эффективность терапии аномалий родовой деятельности. Возникающий при ЭА регионарный симпатический блок (за счет блокады преганглионарных симпатических волокон) обусловливает снижение адренореактивности в зоне действия анестезии, выработку катехоламинов надпочечниками, способствует улучшению кровообращения в маточно-плаценарном комплексе.

8. Оптимальным лечебным подходом к коррекции слабых маточных сокращений является внутривенное введение утеротонических препаратов на фоне болюсного внутривенного введения милдроната, что позволяет предотвратить развитие базального гипертонуса и устранить нарушения энергетического метаболизма утеромиоцитов.

9. Система детальной перинатальной подготовки беременных к родам многорожавших женщин изложена в нашей монографии «Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин».

10. На практике, все многорожавшие женщины, относятся к группе высокого перинатального риска и поэтому их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий. Все многорожавшие женщины должны быть госпитализированы в стационары высокого риска (III этапа), что позволит снизить частоту осложнений беременности и родов.

11 .При неэффективности коррекции аномалий родовой деятельности у многорожавших, следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу операции кесарева сечения. Важно учитывать, что многорожавшие женщины находятся в группе риска возможных осложнений в процессе введения утеротонических препаратов. Следовательно, продолжительность ро-достимуляции в случае неэффективности сокращается до 3-х часов.