Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии

Ситников, Николай Васильевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ситников, Николай Васильевич Москва 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии

На правах рукописи

СЮ345Э2Ы

СИТНИКОВ Николай Васильевич

Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003459261

Работа выполнена в урологическом центре ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского

Научный консультант руководитель отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А.Герцена

доктор медицинских наук, профессор Русаков И.Г.

Официальные оппоненты: профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО ММА Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Борисов В.В.

заместитель директора ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Н.К.

руководитель курса урологии кафедры хирургии ГНУВ МО РФ

доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Н.Ф.

Ведущее учреждение: ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»

Защита состоится « »_2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

»_2008 года.

И.М.Ордиянц

Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) - второе по распространенности онкологическое заболевание в Европейском Союзе (Berry R. et al., 2000), и вторая по частоте причина смерти от раковых болезней среди американских мужчин. В странах Европы ежегодно выявляются более 85 ООО новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. Во всем мире заболеваемость РПЖ устойчиво возрастает на 3% в год, и за это РПЖ был назван эпидемиологами «онкологической бомбой замедленного действия». Медико-социальная значимость РПЖ в России показательно объясняется следующими цифрами (Максимов В.А. и др., 2008): стандартизированный показатель заболеваемости (СПЗ) в РФ - 18%, прирост заболеваемости - 131,39 (1место), среднегодовой прирост - 8,75%, среднегодовой темп прироста -5,01%, показатель смертности (на 100 тыс. мужского населения) - 9,52, прирост показателя смертности за последние 10 лет - 62,99%. Учитывая тот факт, что пик заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост заболеваемости РПЖ.

В России на долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только около одной трети всех выявленных случаев болезни, а у остальных больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса (Соков Д.Г., Русаков И.Г. и др., 2005). Тем не менее, с каждым годом в России возрастает число впервые выявленных случаев рака простаты: уже в 2001 году морфологически верифицировано 75,2% РПЖ, среди них локализованный РПЖ (I-II стадии) был выявлен у 34,4% (Велиев Е.И., 2003).

Выбор метода лечения локализованного РПЖ (ЛРПЖ) представляет трудную задачу. Сегодня в качестве основных рассматриваются (Аполи-

хин О.И. и др., 2002) три метода радикального лечения ЛРПЖ: радикальная открытая (РПЭ) или лапароскопическая простатэктомия, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и интерстициальная лучевая терапия (брахите-рапия). От выбора между этими видами лечения может зависеть выживаемость и риск острых или хронических ятрогенных нарушений (Barry MJ, Albertsen PC et al., 2001), количество и тяжесть поздних послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни (КЖ) пациентов. Поэтому, нередко возможные, или предполагаемые осложнения являются определяющими при выборе метода лечения больных с ЛРПЖ (Penson D. et al., 2003). Из-за стресса, вызванного хирургическим вмешательством и риска осложнений, различные виды простатэктомий обычно выполняются у мужчин более молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, с ожидаемым сроком продолжительности жизни не менее 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2002).

Эректильная дисфункция (ЭД) является частым осложнением РПЭ (Stanford J.L. et al., 2000). По данным разных авторов ее частота варьирует от 29 до 86% даже после нервосберегающей РПЭ (Catalona WJ. et al., 1993; Walsh P.C., 2000; Stanford J.L. et al., 2000). Развитие ЭД после РПЭ связано с множеством патогенетических причин, как нейрогенного, васкулогенно-го характера, так и с влиянием нарушений психоэмоционального состояния на эректильную функцию (ЭФ). До настоящего времени не разработан алгоритм обследования, не выявлены объективные критерии оценки ЭД в различные сроки после РПЭ для определения стратегии и тактики лечения эректильных расстройств.

Нарушение психофизиологического статуса (ПФС) у больных после РПЭ, на наш взгляд, следует рассматривать как одно из самых основных осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов вместе с ЭД и недержанием мочи (НМ), так как тяжесть этих осложнений и изменения ПФС в значительной мере отражаются на КЖ. В связи с этим, боль-

шое внимание в разных странах мира, в том числе и в нашей стране, уделяется проблемам диагностики, лечения и профилактики ЭД, НМ после РПЭ.

В связи с вышеизложенным, реабилитация пациентов, подвергающихся РПЭ - серьезной и сложной операции, сопровождающейся множеством осложнений, является, несомненно, важной, актуальной и социально значимой проблемой. Однако данной проблеме в современной урологии до настоящего времени должного внимания не уделялось, поэтому пациенты, перенесшие РПЭ, зачастую оказываются наедине с проблемой адаптации к новому, резко сниженному КЖ и, как правило, не готовы к негативным последствиям проведенного хирургического лечения.

Актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью совершенствования средств и методов медицинской реабилитации пациентов после РПЭ, важностью формирования у таких больных адекватной мотивации на выполнение мониторинга состояния своего здоровья, проведения оздоровительных и лечебно - реабилитационных мероприятий, активной профилактики осложнений и прогрессирования заболевания. В настоящее время в урологии практически отсутствует эффективный алгоритм и медико-психологические критерии мониторинга состояния здоровья таких больных. Не разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в различные сроки после операции. При этом особое значение в наблюдении за пациентами, перенесшими РПЭ, играет выявление психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием, а проведение адекватных психокоррекционных мероприятий является одним из необходимых направлений комплексного реабилитационного лечения (Роюк Р.В., 2006; БоиЬапи Я.Ь. е1 а!., 2002).

адаптационного потенциала, вегетативной регуляции функций, механизмов неспецифической резистентности, что также негативно сказывается на течении восстановительного процесса, работоспособности и КЖ таких больных. При этом указанные явления, как правило, не учитываются практикующими урологами, до настоящего времени не разработаны программы выявления и эффективной коррекции перечисленных общеорганизмен-ных отклонений.

Одной из гипотез проведенного нами исследования явилось предположение о возможности научно обоснованного использования факторов физической природы общего механизма действия (гипокситерапии, аэрокриотерапии) для решения проблемы коррекции перечисленных нарушений, комплексной реабилитации больных, перенесших РПЭ. До настоящего времени подобных исследований не проводилось, хотя имеются отдельные работы (Голубчиков В.А. и др., 2003; Горанчук В.В., 2003; Кочетов А.Г. и др., 2004, 2005; Цибизов Д.Н., 2008; Иванов А.О. и др., 2008), в том числе и наши предварительные исследования (Ситников Н.В. и др., 2006, 2007), в которых показана высокая эффективность применения различных вариантов гипокситерапии (ГТ) и аэрокриотерапии (АКТ) в реабилитации других категорий пациентов, имеющих отклонения функционального состояния «общеорганизменного» уровня.

Цель исследования - разработать систему мероприятий мониторинга функционального состояния, медицинской и психофизиологической реабилитации больных локализованным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Задачи исследования 1. Выявить виды, частоту, тяжесть и определить динамику осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием стандартных и модифицированных субъективно-объективных методик исследования.

2. Охарактеризовать возможности электронейромиографии (ЭНМГ) и до-плеровского исследования сосудов полового члена для определения степени тяжести ЭД. Разработать прогностические критерии для определения тактики ведения больных с ЭД на основании объективных и субъективных методов оценки.

3. Провести комплексную оценку состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде с использованием кли-нико-физиологических и лабораторно-инструментальных исследований. Выявить интегральные критерии функционального состояния больных после РПЭ для определения направлений и содержания коррекционных и реабилитационных программ.

4. Охарактеризовать особенности изменений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ в доолерационном и раннем послеоперационном периоде. Определить сроки проведения и спектр оптимальных психодиагностических процедур для комплексной оценки ПФС больных РПЖ, контроля эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Определить основные направления и характер психокоррекционных программ и методов психофизиологической реабилитации в зависимости от особенностей ПФС на различных этапах ведения больных. Провести оценку эффективности использования разработанных психотерапевтических мероприятий в комплексной реабилитации больных РПЖ.

6. Определить показания, разработать оптимальные режимы и оценить эффективность использования нормобарической ГТ в комплексной реабилитации больных после РПЭ.

7. Обосновать целесообразность использования криотерапии в системе реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ, оценить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения характера реабилитационных мероприятий у больных

после РПЭ целесообразно использование субъективных (ПЕР-5, «дрип-тест», определение дистресса от нарушенных функций) и объективных (ЭНМГ, допплерография сосудов полового члена, шкала Юнема, «рас!-тест», видеоуретроцистоскопия) методов оценки тяжести поздних осложнений РПЭ.

2. Применение разработанных психокоррекционных программ, назначаемых с учетом экспресс-оценки отклонений ПФС и субъективного статуса больных РПЖ, позволяет значительно повысить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении купирования основных осложнений РПЭ, повышения КЖ пациентов.

3. Использование в системе реабилитационных мероприятий у больных РПЖ в послеоперационном периоде различных вариантов гипокситерапии и криотерапии сопровождается существенной долговременной оптимизацией объективного и психофизиологического статусов, приводя к улучшению КЖ больных.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые проведена многогранная оценка и определены интегральные критерии функционального состояния больных в различные сроки после РПЭ. В процессе исследования использованы стандартные шкалы по оценке тяжести ЭД и НМ в оригинальной модификации. Впервые показана важная роль оценки уровня психологического дистресса (ПД) от нарушенной функции (ЭД и НМ) в определении характера и сроков проведения реабилитационных мероприятий по нивелированию осложнений РПЭ. Впервые применена игольчатая ЭНМГ в сочетании с допплерографией сосудов полового члена для оценки степени нарушений ЭФ и определения тактики реабилитационных мероприятий.

Впервые показана необходимость комплексной психофизиологической оценки состояния больного РПЖ в предоперационном периоде и проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на его коррекцию.

Впервые разработаны программы проведения коррекционных и реабилитационных мероприятий у больных РПЖ после РПЭ с учетом результатов экспресс-оценки функционального состояния пациентов.

Впервые обосновано использование в составе реабилитационных мероприятий больных РПЖ после РПЭ физических факторов общеорганизмен-ного механизма действия - циклических гипоксических и криотермиче-ских воздействий. Показана высокая эффективность различных методик медикаментозной и немедикаментозной коррекции и реабилитации послеоперационных осложнений у больных РПЖ в зависимости от функционального состояния пациентов, характера осложнений, ПФС.

Практическая значимость заключается в разработке нового подхода к комплексному обследованию больных РПЖ, основанного на оценке наиболее информативных параметров объективного, субъективного и психофизиологического статусов пациентов. Определены наиболее информативные методы оценки тяжести осложнений РПЭ. Для углубленной оценки тяжести поздних осложнений РПЭ, определения содержания реабилитационных мероприятий предложено использование нового диагностического критерия - уровня ПД от нарушенной функции.

Для комплексной оценки компонентов функционального состояния больных, влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий, рекомендовано включение в спектр проводимых исследований физиологических методов диагностики (ритмокардиография, РЭГ, РВГ, ЭЭГ, лазерная допплерофлоуметрия, вискозиметрия).

В качестве обязательных направлений предоперационной подготовки больного, улучшения течения послеоперационного периода предложено применение психокоррекционных мероприятий, осуществляемых лечащим врачом (рациональная психотерапия, активная мышечная релаксация). Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных РПЖ рекомендовано включение в их состав новых немедикаментозных

методов воздействия - нормобарической ГТ и АКТ, разработаны методические рекомендации по их использованию.

Разработанные программы реабилитационных мероприятий позволяют оптимизировать результаты оперативного лечения больных, определять тактику хирургического лечения осложнений РПЭ.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе урологического центра 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 5ЦВКГ ВВС МО РФ, ГКГ МВД РФ; в учебном процессе в 1 ЦНИИИ ВМФ, кафедре урологии ВМедА, ГИУВ МО РФ. Получены 7 рационализаторских удостоверений по теме исследования: «Коррекция психофизиологического статуса больных после радикальной простатаэк-томии», «Оптимизация диагностики и лечения функционального состояния больных после радикальной простатэктомии», «Совершенствование методов оценки психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии», «Оптимизация алгоритма диагностики недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии» и др. Получено решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса с использованием криотерапии» № 2007136063/14 (039426) от 29.09.2008г.

Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на 1 съезде сексопатологов и андрологов Украины (Киев, 2004); IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (Москва 2004); IV Российском научном Форуме "Мужское здоровье и долголетие" (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2006); Первом Всероссийском образовательном курсе "Мужское здоровье" (Кисловодск, 2007); II конгрессе

Российского общества урологов, 2007г.; Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008).

Публикации. По материалам исследования опубликованы: 2 монографии, 83 печатных работы, из них 19 статей в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 346 страницах (из них 290 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы на 35 страницах, содержащего 349 источников (из них 159 отечественных и 190 иностранных). В тексте имеются 44 таблицы и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе диссертационного исследования обобщены данные зарубежной и отечественной литературы по эпидемиологии РПЖ, проблемам диагностики, основным методам лечения РПЖ, осложнениям РПЭ, в том числе и по нарушениям ПФС, а также о реабилитации онкологических больных.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Все больные проходили обследование и оперативное лечение в урологическом центре ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского» и в МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1998 по 2007 гг. К основным исследованиям по теме данной работы привлекались пациенты с удовлетворительным исходом РПЭ и благоприятным дальнейшим прогнозом: исходный уровень ПСА менее 20 нг/мл и отсутствие биохимического рецидива опухоли в течение полугода после операции; отсутствие необходимости в дальнейших хирургических мероприятиях по поводу основного заболевания; наличие удовлетворительных результатов послеоперационных гистологических исследований (индекс Глисона 7 баллов и менее, отсутствие положительного хирургического края, прорастания опухоли в близлежащие органы, периневрального роста, отдаленного

метастазирования); отсутствие ранних послеоперационных соматических осложнений (главным образом - острых нарушений коронарного и мозгового кровообращения); возраст пациента менее 72 лет.

При полной оценке отдаленных осложнений РПЭ в группах пациентов акцент был сделан на оценке более значимых для КЖ пациентов поздних осложнений РПЭ, таких как ЭД, НМ и психосоматические расстройства. Кроме того, через 2 мес. после РПЭ выполнялись обязательные углубленные психодиагностические исследования. Задачей этих исследований была характеристика ранних психических реакций пациентов, развивающихся в ответ на проведенную РПЭ.

Из 372 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, 162 пациента были оперированы в урологическом центре ЦВКГ им. A.B. Вишневского, 210 больных - в МНИОИ им. П.А.Герцена. Три пациента умерли в течение первых 10 дней после РПЭ от развившейся острой почечной недостаточности, вызванной массивной кровопотерей (более 2000 мл), девять пациентов - от других причин (инфаркт миокарда (ИМ), септический эндокардит, острое нарушение мозгового кровообращения). Операция РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков (СНП) выполнена 108 больным (30% от всей выборки, п= 360). Среди них двухсторонняя нервосберегаю-щая РПЭ (НСРПЭ) проведена 46 больным, которые имели относительно более молодой возраст, благоприятный прогноз лечения (уровень ПСА крови, индекс Глисона, характер поражения опухолью ПЖ), сохранную эректильную функцию (ЭФ) до операции. Таким образом, по теме диссертации проведены исследования с участием 360 пациентов с РПЖ.

Возраст пациентов составил от 54 до 72 лет в среднем 61,2±1,01 года. Объем ПЖ по данным УЗИ и МРТ в среднем составил 57,9±14,1 мл. Уровень ПСА до операции находился в пределах 4,2-20 нг/мл, в среднем 12,8+2,1 нг/мл.

В основном, диагноз злокачественного новообразования устанавливался с учетом данных исследования уровня ПСА после трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ. По данным гистоморфологического исследования макропрепаратов операционного материала 360 пациентов были установлены следующие стадии новообразования ПЖ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по патоморфологической стадии новообразования

Стадия новообразования Количество больных %

рТ2а No Mo 66 18,3

pT2b No Mo 140 38,8

pT3aNoMo 83 23,1

pT3aNl Mo 9 2,5

pT3b No Mo 53 14,7

pT3bNl Mo 9 2,5

Итого 360 100

Из таблицы видно, что локализованный РПЖ диагностирован у 206 пациентов, что составило 57,2% от общего количества больных. Распространение ракового процесса за пределы капсулы ПЖ выявлено у 145 (40,2%) больных, из них прорастание в семенные пузырьки отмечено у 53 пациентов (14,7%). Метастазирование в регионарные лимфоузлы диагностировано у 18 (5%) пациентов.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 170±23,5 мин, а объем интраоперационной кровопотери - 802±54 мл и варьировал от 350 до 1930 мл. Продолжительность РПЭ зависела от объема ПЖ, рубцовых изменений после биопсии ПЖ, количества биопсий простаты, предыдущих операций по поводу доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) простаты (ТУР аденомы ПЖ, ЧАЭ), визуализации ПЖ во время операции и анатомических особенностей пациента, кровотечения из дорсального венозного комплекса (ДВК). Кровотечение, превышающее 700 мл, как правило, имело место из ДВК при объемах ПЖ более 70 мл. Повреждение прямой кишки во время операции диагностировано у 5 (1,4%) больных, в трех случаях (0,83%) отмечено повреждение мочеточника.

Данные осложнения диагностированы во время операции и благополучно ликвидированы.

Среди сопутствующей патологии лидирующее место занимала ише-мическая болезнь сердца (ИБС), которая диагностирована у 126 больных (35%). Гипертоническая болезнь (ГБ) находилась на втором месте (82 человека, 22,7%). Сочетание ИБС с ГБ выявлено у 36 больных (10%). Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован у 28 (7,8%) пациентов, а в сочетании с ИБС у 19 (5,3%) из обследованных больных.

Из 360 пациентов, прооперированных по поводу РПЖ, у 14 человек (3,9%) при гистоморфологическом исследовании послеоперационного материала индекс Глисона превышал 7 баллов, что послужило причиной «повышения стадии РПЖ» (прогноза заболевания), установленной перед операцией. Еще у 22 больных (6,1%) было выявлено наличие положительного хирургического края. У 18 больных из этих групп имело место сочетание указанных признаков. В течение полугодового периода после РПЭ у 16 больных (4,4%) имело место развитие биохимического рецидива. Общее число пациентов с неблагоприятным прогнозом успешности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий составило 52 человека (14,4%). Все эти больные были исключены из основных исследований по теме диссертации. Еще 48 (13%) человек отказались от участия в исследованиях по субъективным и объективным причинам. Таким образом, общее количество пациентов, включенных в группы сравнения, составило 260 человек.

Для решения поставленных в работе задач нам представлялось целесообразным проведение комплексного обследования, включающего методы углубленной оценки объективного, субъективного и психофизиологического статуса больных. В числе этих методов особо выделены клинико-психофизиологические и физиологические исследования, направленные на углубленное изучение функционального состояния пациентов и редко

применяющиеся в клинике. Исследования, таким образом, проводились по следующим направлениям:

углубленное клиническое обследование: расширенное изучение анамнеза жизни и болезни, жалоб пациентов;

общеклинические анализы крови (автоматический счетчик клеток "SYSTEM 9000" фирмы "Serono Bayker Diagnostic", Швеция) и мочи; исследование крови на ПСА (тест-система Хема, кат. № 2212 (ООО «Хема-Медика", Москва) с подсчетом результатов на многоканальном спектрофотометре УНИПЛАН («Picon», inc. Compani, Россия), биохимический анализ крови с помощью автоанализатора "ABBOTT' (Германия); комплексное физиологическое обследование (исследования системного и регионарного кровообращения, микроциркуляции, вегетативной регуляции функций, состояния биоэлектрической активности головного мозга («Bio-рас systems, Inc.», (США) - компьютеризированный вариант полиграфа, состоящий из нескольких блоков (электрокардиографического, реографиче-ского, лазернодопплерофлоуметрического, спирометрического, электроэнцефалографического), объединенных единой программной оболочкой); физических свойств и газотранспортной функции крови (прибор "Микро-аструп ABL-303" фирмы "Radiometr", Дания), вискозиметрия (вискозиметр ВК4 отечественного производства));

ректальное пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков (ПРИ); субъективно-объективные методики оценки ЭД и HM (IIEF-5, «pad-тест» в оригинальной модификации, шкала Юнема в модификации, ДРИП-тест). УЗИ органов мочеполовой системы, ТРУЗИ (аппарате "Antares" фирмы "Simens" (Германия), аппарат «TOSHIBA-220» (Япония) с помощью универсального конвексного датчика PVG-60IV-7,5 МГц); KT, MPT органов малого таза.

допплерография сосудов полового члена на аппарате SONOLINE Antares (датчик Multi-D, VFX 9-4) до- и на фоне интракавернозного фармакотеста (ИКФТ)).

ЭНМГ на аппарате «Нейро-ЭМГ Микро» с помощью игольчатого электрода фирмы "Dan-tec";

исследование уродинамики (КУДИ) на «MMS-Family - 2000» (Голландия), урофлоуметрия ("Floumapper-Urofloumetr" (Lund Instrument, Sweden)); эндовидеоуретроцистоскопия по стандартной методике;

• комплексная оценка ПФС (оценка самочувствия, активности и настроения (САН), суицидального риска (методика «Сигнал»), нервно-психической устойчивости (оценка стрессоустойчивости (ОСУ)), исследование «типов отношения к болезни» (ТОБ); тест оценки фрустрационной толерантности (тест Розенцвейга)).

Исследования по перечисленным группам методик в большинстве

случаев проводились в динамике. В случае невозможности проведения лонгитюдных исследований, отдаленные результаты оценивались с помощью катамнестических карт.

Статистический анализ и обработку полученного материала производили на ПЭВМ "Pentium IV" с использованием пакетов прикладных программ «STATISTICA», версия 7.0 для «WINDOWS-XP», «Microsoft Excel». Были использованы методы описательной статистики; достоверность различий определялась по методу Стьюдента и по критерию U-Вилкоксона. Были применены дисперсионный и корреляционный анализы полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В основу третьей главы положены данные о видах, частоте и тяжести осложнений РПЭ. Основными осложнениями интраоперационного периода, по данным многих зарубежных и отечественных урологов, являются: кровотечение, повреждение прямой кишки и мочеточников.

Частота встречаемости этих осложнений по результатам нашего исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Виды и частота интраоперационных осложнений РПЭ (п=360)

Осложнения N (%)

Кровопотеря более 1 л 26 (7,2%)

Повреждения прямой кишки 5(1,4%)

Повреждение мочеточника 3 (0,83%)

Преимущественно в этом периоде наблюдения встречалось самое грозное и опасное осложнение - кровотечение. Кровотечение возникало из-за повреждения, неадекватного лигирования вен ДВК. В среднем, интрао-перационная кровопотеря составляла 802 ± 54,2 мл (п=360). Объем крово-потери (832±36,7 мл) увеличивался при объеме ПЖ больше 70 мл, что, по-видимому, связано с излишней травматизацией ДВК при мобилизации простаты.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде по данным многих зарубежных авторов возникает редко и не превышает 0,5%. Частота встречаемости ранних послеоперационных осложнений в нашей серии исследований представлена в таблице 3.

В структуре кардиоваскулярных осложнений ИМ выявлен у трех больных (0,83%), в остальных случаях наблюдались временные нарушения ритма сердечных сокращений (1,66%) и эндокардит (0,27%). Раневые осложнения имели место у 11 (3,05%) пациентов и были представлены инфекцией послеоперационной раны, серомами и гематомами в области послеоперационной раны и ложа удаленной ПЖ. Длительное отделение жидкости (свыше 100 мл) по страховым дренажам по прошествии 4 дней наблюдалось у 5 (1,38%) пациентов. В 3 (0,83%) случаях это была моча, в остальных - лимфа.

Таблица 3

Частота ранних послеоперационных осложнений РПЭ (п=360)

Осложнения N (%)

Кардиоваскулярные осложнения инфаркт миокарда нарушения сердечного ритма эндокардит 3 (0,83) 6(1,66) 1 (0.27)

Раневая инфекция И (3,05)

Длительное отделение жидкости по дренажам (лимфорея, моча) 5 (1,38)

тромбоз глубоких вен 4(1,1)

легочная тромбоэмболия 3 (0,83)

кровотечение 2 (0,55)

пузырно - ректальный свищ 1 (0,27)

ОНМК 2 (0,55)

Резюмируя главу 3.1. нашей работы об интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях хочется заключить следующее: интрао-перационными основными осложнениями были повреждения прямой кишки, мочеточников (в сумме составили 2,23%), кровотечение в объеме более 1 л было у 7,2% пациентов. Ранние послеоперационные осложнения в сумме были отмечены у 38 (10,5%) больных, из них тяжелые послеоперационные осложнения у 22 (6,1%) пациентов.

Из числа больных с интраоперационными и ранними послеоперационными осложнениями (34 (9,4%) пациентов), а также с неблагоприятным прогнозом по данным гистологического исследования удаленного материала (18 (5%) больных с pT3aNlMo и pT3bNlMo) нами были преднамеренно исключены из дальнейшего исследования 52 пациента.

Основными осложнениями позднего послеоперационного периода, значительно влияющими на КЖ пациентов, являлись ЭД, НМ и нарушения ПФС. Исследования, проведенные Meyer J.P. et al., (2003) показали, что более 70% пациентов, перенесших РПЭ, имели умеренное или серьезное снижение КЖ по результатам оценки их эректильной функции (ЭФ). Патогенез ЭД у больных после радикальных операций на органах малого таза чаще всего связан с прямым интраоперационным повреждением тазового нервного сплетения (Walsh Р.С. et al., 1984).

В связи с большой частотой ЭД после РПЭ, огромным ее влиянием на КЖ, отсутствием четкого алгоритма обследования и объективных критериев оценки ЭД в различные сроки после РПЭ у этой категории больных, для определения стратегии и тактики лечения эректильных расстройств нами был применен комплекс методов обследования. Последний включал в себя подробную беседу с использованием специализированных субъективно-объективных методик оценки ЭФ: анкета IIEF-5 в оригинальной модификации, дополненная вопросом о дистрессе от нарушенной функции, шкала МКФ; инструментальные методы - ЭНМГ, ИКФТ с оценкой результатов по шкале Юнема в оригинальной модификации (таблица

4), допплерографию сосудов полового члена до- и после ИКФТ.

На динамику регресса ЭД после НСРПЭ влияют несколько факторов: повреждение и парез кавернозных нервов, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии и др.

Таблица 4.

Модификация шкалы Юнема для определения скорости и степени

развития эрекции (Ситников Н. В., Кочетов А. Г., Роюк Р. В., 2005 г.)

Стадия эрекции Степень эрекции (баллы) в зависимости от времени появления Консистенция полового члена

до 10 мин после 10 мин

ЕгО 0 0 Полное отсутствие реакции на введение препарата

Ег1 2 1 Незначительная тумесценция

Ег2 4 3 Неполная тумесценция

ЕгЗ 6 5 Полная тумесценция

Ег4 8 7 Полуригидное состояние кавернозных тел

Ег5 10 9 Полная ригидность кавернозных тел, полноценная эрекция

Примечание. Данная шкала была дополнена временным фактором и пробаллирована.

Кроме того, далеко не все пациенты к моменту установления диагноза - рак простаты и рекомендованного оперативного лечения имели адекватную ЭФ и вели половую жизнь.

У 252 пациентов (70 % больных, п- 360) РПЭ выполнялась не по нер-восберегающей методике. Среди этих больных у 48 (13,3%) на доопераци-онном этапе были выявлены следующие органические причины ЭД: ИБС, ГБ, распространенный атеросклероз, сахарный диабет и др. В ряде случаев НСРПЭ не выполнялась по другим причинам: этап освоения хирургической техники, опухолевая инвазия в апикальную часть ПЖ и признаки местно распространенного процесса (п=96, 26,6%), технические трудности во время операции (большой объем ПЖ, конституциональные особенности, интраоперационная кровопотеря (п=26, 7,2%), возраст пациента (старше 70 лет, п=39, 10,8%). Часть пациентов (п=34, 9,4%), кроме перечисленных выше 13,3% с органическими причинами ЭД, имели тяжелую степень ЭФ смешанного генеза в течение нескольких лет до установления диагноза

РПЖ (результаты тестов НЕБ, МКФ) и на момент выявления рака простаты не испытывали психологического дистресса от ЭД (рис.1).

22,7%

27,2%

□ Нормальная ЭФ E¡ Легкая степень ЭД

И ЭД средней степени тяжести Ш Тяжелая ЭД

Рис.1. Распределение больных (п=360) по тяжести ЭД перед РПЭ

В исследовании, касающемся динамики ЭД в различные сроки после РПЭ, приняли участие 108 пациентов (30% больных, п= 360), которым была выполнена НСРПЭ. Из них у 62 пациентов (17,2%) проведена односторонняя НСРПЭ, у 46 (12,8%) - двусторонняя НСРПЭ. Средний возраст этих пациентов составил 57,9+2,1 года.

По нашему мнению, в целях большей объективизации состояния ЭФ данной категории больных в различные сроки после РПЭ необходимо подходить с позиций комплексной оценки со стороны объективного, субъективного и ПФС. Однако, для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (физио-, медикаментозная и немедикаментозная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопроте-зирование), на наш взгляд, предпочтение надо отдавать объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

Исследование субъективного статуса (IIEF-5, МКФ и др. методики) с определением ПД от ЭД в различные сроки после РПЭ и ПФС, несомненно, также необходимо. Отношение пациентов к нарушению своей копуля-тивной функции в различные сроки после РПЭ, безусловно, различное. Во многом оно зависит от общего соматического статуса, психоэмоционального состояния, социальной адаптированности, проблем в семье, наличия

рецидива основного заболевания, своего отношения к нарушенной ЭФ и других причин. Динамика уменьшения тяжести ЭД у больных после НСРПЭ на основании данных анкеты НЕР-5 с количественной оценкой ПД от нарушенной функции отражены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей шкалы ПЕР-5 (в баллах) после НРПЭ _ в различные сроки после операции (п=108)_

Группа (число больных) Период наблюдения

До операции 3 мес. после операции 6 мес. после операции 9 мес. после операции 12 мес. после операции

Одностороннее сохранение СНП (п=62) 25,2±0,4 7,2±0,4 8,8±0,9 9,4±1,0+ 10,0±1,2+

Двухстороннее сохранение СНП (п=46) 24,0±0,3 8,2±0,9 10,2±1,4 12,3±0,8*+ 13,2±1,3*+

Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием (до операции) значимы на протяжении всего периода наблюдения.

Примечание 2. Достоверность различий (р<0,05): между группами - *; по сравнению с обследованием на этапе 3 мес. после операции - +.

Анализ полученных данных показывает наиболее выраженную динамику улучшения ЭФ у больных после двухсторонней НСРПЭ на протяжении всего периода наблюдения. Уже к 12-му мес. послеоперационного периода индекс ПЕР-5 у больных с двухсторонним сохранением СНП составил 13,2±1,3 баллов, а в группе больных с односторонним СНП -10,0+1,2 баллов. На снижение степени тяжести ЭД влияли следующие факторы: регресс пареза кавернозных нервов (ЭНМГ), наличие других осложнений и сопутствующей патологии, возраст пациента, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение ЭД.

При комплексной оценке субъективного статуса (шкалы МКФ и НЕР-5) отчетливо прослеживается тенденция увеличения количества пациентов (особенно, при двусторонней НСРПЭ) с легкой и средней степенью тяжести ЭД от 3-го к 12-му мес. наблюдения после операции в противовес уменьшению количества респондентов с тяжелой степенью ЭД (рис. 2). Так, количество больных с умеренными нарушениями ЭД возрастает с 12,2

(3 мес. наблюдения) до 34,3% (12 мес.), с легкой степенью ЭД с 0% до 16,2%, соответственно.

Через 3 мес. после Через 6 мес после Через 9 мес. после Через 12 мес. после РПЭ РПЭ РПЭ РПЭ

■ Легкая степень ЭД ОЭД средней степени тяжести Ш Тяжелая ЭД

Рис.2. Распределение больных (п=108) по тяжести ЭД после НСРПЭ (%)

В то же время, число пациентов с тяжелой степенью ЭД прогрессивно снижается с 87,8% до 49,5% к 12 мес. Причем, как увеличение числа больных с легкой и умеренной степенью ЭД, так и уменьшение относительного числа пациентов с тяжелыми нарушениями ЭД, особенно к 12 мес. наблюдения после РПЭ, обусловлено, в основном, за счет лиц, которым была проведена двусторонняя НСРПЭ.

Различия по индексу ПЕР-5 у пациентов с одно- и двусторонним сохранением СНП после РПЭ на этапах наблюдения 6-12 мес. в возрасте 65 лет и старше свидетельствуют о значительном влиянии возрастных изменений на динамику регресса ЭД и о вероятно, нецелесообразном сохранении СНП с одной стороны у пациентов старше 65 лет. Двустороннее же сохранение СНП у больных в возрасте более 65 лет должно быть строго обосновано.

С целью оценки влияния ЭД на ПФС больных РПЖ, перенесших операцию РПЭ, как уже указывалось выше, анкета ПЕР-5 была дополнена вопросом о ПД от нарушенной функции, включавшем в себя специальную шкалу интенсивности. Через 3 месяца после РПЭ средне - сильный (3-4 балла) ПД от нарушенной ЭФ отмечался у большинства больных - 177

(77%), а слабый ПД (2 балла) зарегистрирован лишь у 53 (23%) пациентов.

При дальнейшем наблюдении (6-9 мес.) отмечается уменьшение числа больных со средне-сильным ПД до 60,8% и увеличение количества больных со слабым ПД (39,2%). К 12 месяцу послеоперационного периода по сравнению с другими срезами наблюдения (3-9 мес.), несмотря на уменьшение степени тяжести ЭД (рис. 3), средне - сильный ПД отмечен у 167 (72,7%) больных, а слабый ПД зарегистрирован лишь у 63 (27,4%) пациентов. Нельзя не отметить тот факт, что у 11,8% пациентов с ЭД легкой и умеренной степенью тяжести, ПД оставался средне-сильным (3-4 балла). При проведении дополнительного опроса пациентов, принимавших участие в исследовании, мы пришли к выводу, что через 2-6 месяцев после РПЭ (с сохранением СНП и без сохранения СНП) проблема восстановления ЭФ не являлась значимой (рис.3.). %

72,7

Приоритет

эректильной

дисфункции

2 мес.

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

■ ' ■"■ психологический дистресс средне-тяжёлый —в—эректильная дисфункция тяжелой степени -■в--эректильная дисфункция умеренной степени — х- - эректильная дисфункция легкой степени Рис. 3. Взаимосвязь тяжести ЭД в различные сроки после РПЭ с ПД.

Причинами, которые оказывали значительное негативное влияние на уровень ПД на ранних этапах наблюдения после РПЭ, являлись: наличие

болевого и астенического синдрома, НМ разной степени тяжести, начало периода социальной адаптации, канцерофобия.

Среди объективных методик исследования ЭФ после НСРПЭ важное место, по нашему мнению, принадлежит ЭНМГ полового члена с помощью игольчатого электрода. Это связано как с максимальной объективизацией оценки тяжести ЭД после РПЭ, так и с прогнозированием успеха лечения эректильных расстройств.

На основании отдельных характеристик ЭНМГ и их динамики на различных этапах наблюдения после РПЭ мы в настоящем исследовании судили о степени сохранности кавернозных нервов (рис.4). Данное исследование проводилось пациентам, которым с учетом объективных признаков и по результатам тестов ПЕР-5, МКФ, ИКФТ планировалась нервосбе-регающая РПЭ (НСРПЭ). ЭНМГ осуществлялась в динамике: в исходном состоянии и спустя 3, 6,9 и 12 мес. после НСРПЭ.

Пациент: К

Возраст: 59 лет

Дата операции: 3.04.2006 г.

Дата исследования: 10.07.2006 г.

Количество потенциалов - за 30 кии -3

Индекс НЕР-5 =12 баллов

2,6мсек • • • • :- Индекс ПЕР-5 =15 баллов

Дата исследования: 23.10.2006 г.

Количество потешшштав - за. 30 мин - 7 Индекс ПЕР-5 =14 баллов

Дата исследования: 10.04.2007 г.

Количество потенциалов-за 30 мин-17 Индекс ПЕР-5 =19 баллов

Дата исследования: 15.01.2007 г. Количество потенциалов-за 30 мин- 10

Рис.4. Динамика основных характеристик игольчатой ЭНМГ у больного К., 59 лет в различные сроки после НСРПЭ.

Основные характеристики ЭНМГ- потенциала двигательной единицы отражены на рис. 5.

Рис. 5 Потенциал двигательной единицы (ПДЕ).

Примечание: А - принцип измерения параметров ПДЕ: амплитуда от пика до пика -1800 мкВ, длительность-15 мс, количество фаз - 3 (1,2, 3 - фазы потенциала); Б - ПДЕ мышцы здорового человека; В - полифазный ПДЕ, имеющий 7 фаз и регистрируемый при патологии периферического нейромоторного аппарата.

ЭНМГ- показатели, благодаря которым мы могли извлекать максимальную диагностическую информацию были следующие: 1) количество потенциалов спонтанной активности (КПСА) за 30 мин; 2)амплитуда электрической активности (АЭА); 3) продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности (ПИПСА).

Несмотря на то, что игольчатая ЭНМГ является инвазивным методом исследования, она достигла конкуррентности с морфогистохимическим изучением биоптатов мышц и позволяет получить даже большую информацию, так как дает возможность проследить развитие патологического процесса. Совпадение результатов исследований полученных этими двумя методами, наблюдалось более чем в 90% наблюдений (Наштапоуа-РеШюеиасг, .ГесЬ-гескэууБка, 1971).

Как видно на примере с одним из пациентов после выполненной нами НСРПЭ (рис. 4), данные игольчатой ЭНМГ надежно и прямо коррелировали с показателями НЕБ-б на всех этапах наблюдения (3-12 мес.). Полученные данные свидетельствуют в пользу интегрированного подхода к оценке ЭФ у пациентов в различные сроки после НСРПЭ.

Характеристика основных показателей ЭНМГ у наших пациентов после двусторонней НСРПЭ (п=46) приведены в таблице 6. Пациенты были разделены на группы по следующим критериям: тяжесть ЭД (результаты шкалы ПЕР-5), оценка общего самочувствия (методика САН) на этапе 3 мес., степень нарушения ЭФ до операции, вид медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Анализируя данные ЭНМГ у больных в установленные сроки наблюдения (3, 6, 9, 12 мес. после РПЭ) отмечена следующая динамика показателей. У больных группы 1 наблюдалась позитивная динамика всех трех оцениваемых параметров, начиная уже с 3 мес. после операции.

Таблица 6

Характеристика показателей ЭНМГ у пациентов (п= 46) по группам в различные сроки после двусторонней НСРПЭ в зависимости от применяе-

мого лечения и тяжести ЭД до- и после операции.

Сроки проведения ЭНМГ Группы больных ПОКАЗАТЕЛИ ЭНМГ

КПСА (кол-во за 30 мин) АЭА (мкВ) ПИПСА (мсек)

До операции 19+3 153+12 2,9-6,3

3 мес. после НСРПЭ Группа1 14±3+ 115±11* 2,6-3,9*

Грулпа2 20±4+ 155+13+х 3,2 -6,5+х

ГруппаЗ 3±1* 100±12* 1,5-2,8*

6 мес. после НСРПЭ Группа1 17±3+ 143±И+ 2,9 - 5,8+

Группа2 19±3+ 113±13*+ 3,2-4,8*+

ГруппаЗ 5±2* 80±13* 1,5 -3,0*

9 мес. после НСРПЭ Группа1 21±3+ 150±14+ 2,9 - 5,6

Группа2 15±3+ 121±13*х+ 2,4-5,9

ГруппаЗ 7±3* 90±13* 2,5-5,0

12 мес. после НСРПЭ Группа1 30±4*+ 168114+ 3,2-6,4+

Группа2 3±2*х 125±14*х+ 2,2-4,8*х+

ГруппаЗ 0+2* 0+3* 0+2*

Примечания. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с исходным (до операции) состоянием; + - по сравнению с 3-й группой пациентов; х - между 1-й и 2-й группами.

Так, через 3 мес. КПСА составляло 14 ± 3 /30 мин , а к 6 и 12 мес. увеличилось до 17 ± 4 /30 мин и 30 ± 4 /30 мин, соответственно. Второй показатель - АЭА на 3 мес. наблюдения составляла 115±5 мкВ, через 6 мес. и 12 мес. -143±17 мкВ и 168±18 мкВ, соответственно.

У больных 2 группы, несмотря на то, что через 3 мес. после операции оцениваемые параметры ЭНМГ были лучше чем в группе 1 (КПСА было 20 ± 6/30мин), к 6 мес. КПСА уменьшилось до 13 ± 5 /30 мин, а АЭА за тот же период снизилась с 155±5 /ЗОмин до 113±3/30мин, ПИПСА на 3 мес. этапе наблюдения с 3,2-6,5 мсек уменьшилась до 3,2-4,8 спустя 6 мес. после операции. Несмотря на больший спектр процедур проводимого лечения, в процессе динамического наблюдения (9, 12 мес. после РПЭ) продолжался негативный тренд показателей: к 12 мес. КПСА уменьшилось до 3 ± 2 /30 мин, ПИПСА сохранялась на прежнем уровне, отмечалось лишь незначительное повышение АЭА до 125+7 мкВ. Но, как указывалось выше, на такой изолированный показатель, как АЭА нельзя полагаться как на критерий сохранности кавернозных нервов.

У больных 3 группы на всем периоде наблюдения после НСРПЭ все параметры ЭНМГ сохранялись на низком уровне, а к 12 мес. наблюдалась картина «электрического молчания», свидетельствующая о полном повреждении СНП и о ЭД тяжелой степени.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что достоверно судить о степени сохранности кавернозных нервов мы можем уже через 6 мес после операции (показатели ЭНМГ группы 1). Причем, надо отметить тот факт, что исходя из опыта многих практикующих урологов, все пациенты, независимо от предполагаемой степени сохранности нервов, пока нет убедительных данных о полном повреждении эректильных нервов, должны получать медикаментозное лечение, направленное на улучшение регионарного кровотока, микроциркуляции и, соответственно, большей оксигенации кавернозной ткани. Медикаментозное лечение было направлено не только на коррекцию нарушений ЭФ, но и ее профилактику, учитывая звенья патогенеза ЭД, такие как нарушение оксигенации кавернозной ткани, парез и повреждение эректильных нервов, развитие кавернозного фиброза и как следствие, нарушение веноокклюзивного механизма и др.

Поэтому, в обязательный спектр назначаемых медикаментов входили: ингибиторы 5-ФДЭ (сиалис), препараты, улучшающие нервную проводимость (нейромедин), микроциркуляцию (пентоксифилин).

В период 6-12 мес. после НСРПЭ, учитывая имеющиеся к этому времени объективные данные (результаты ЭНМГ, УЗДГ до- и после ИКФТ с оценкой степени эрекции по шкале Юнема), а также показатели шкалы ИЕР-5 должен обсуждаться вопрос либо о продолжении предлагаемого лечения с возможными коррективами в случае сохранения кавернозных нервов, либо о его прекращении при их полном повреждении.

Транзиторный характер регресса паретических нарушений эректиль-ных нервов в 1-ой, и частично во 2-ой группах пациентов предполагает, во-первых, что в его основе лежали обратимые функциональные изменения, а во-вторых, применяемое лечение было адекватным.

Если на этапах наблюдения 3-6 мес. после НСРПЭ изолированное исследование данных ЭНМГ может свидетельствовать о степени сохранности кавернозных нервов, и соответственно предполагать степень тяжести ЭД, то на следующих этапах наблюдения для получения полной картины состояния ЭФ пациента, показатели ЭНМГ необходимо сопоставлять с характеристиками допплерографии, ИКФТ, а также данными оценки субъективного статуса (анкеты ПЕР-5, МКФ).

Одним из наиболее важных объективных методов исследования и прогнозирования состояния, динамики и тяжести ЭД, наряду с ЭНМГ является доплеровское исследование сосудов (УЗДГ) полового члена (рис.6). Для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах в состоянии покоя, затем - на фоне применения ИКФТ с аудио-видео-сексуальной стимуляцией. Кроме этого, нами оценивалась эхоструктура кавернозных тел для исключения их фиброзных изменений, измерялась площадь кавернозных тел до- и после ИКТ.

Рис. 6. Допплерограмма сосудов полового члена пациента через 6 мес. после РПЭ с односторонним сохранением СНП на фоне ИКФТ. Примечание: допплерограмма на стороне сохраненного СНП (а. кауегп.зш). На фоне ИКФТ (каверджект 10 мкг) мы оценивали длительность фаз

тумесценции и эрекции по модифицированной нами шкале Юнема

(табл.7).

Таблица 7.

Динамика показателей модифицированной шкалы Юнема после

Группа (число больных в группе) 3 мес. после операции 6 мес. после операции 9 мес. после операции 12 мес. после операции

Одностороннее сохранение СНП (п=62) 3,1 ±0,2 4,4±0,3+ 6,2+0,2++ 6,4±0,4++

Двухстороннее сохранение СНП (п=46) 4,8±0,4* 6,3±0,3*+ 7,4±0,4*+ 7,7+0,2*++

Примечание 1. Различия по сравнению с исходным состоянием (3 мес после НСРПЭ) значимы на протяжении всего периода наблюдения. Примечание 2. Достоверность различий (р< 0,05): между группами - *, по сравнению с обследованием на этапе 3 мес после операции- +.

Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами шкалы Юнема. Так, среди пациентов с двусторонним сохранением СНП через 6 мес. балл по шкале Юнема в среднем составлял 7,7 балла, а по данным УЗДГ кавернозных артерий пиковая систолическая скорость (РБ) находилась в пределах 22-34 см/сек.

Общая динамика улучшения степени и скорости развития эрекции во всех группах была, естественно, однонаправленной, но более выраженной она выглядела в группе больных, которым РПЭ проводилась с двусторонним сохранением СНП. Так, у пациентов после двусторонней НСРПЭ по-

казатели шкалы Юнема уже на этапе 9 мес. были в пределах 7,4±0,4, напрямую коррелируя с данными УЗДГ, а также шкалы ПЕР-5 (12,3+0,8). У больных после одностороннего сохранения СНП данные характеристики были достоверно ниже - 6,2+0,2 и 9,4±1,0, соответственно.

Через год после операции полное восстановление ЭФ отмечено у 12 (11,1%) больных, а легкая степень ЭД определялась в 16,2% случаев.

Таким образом, подводя некоторые предварительные итоги, можно сделать ряд выводов: на динамику регресса ЭД влияет ряд факторов и условий - возраст пациента, двух- или одностороннее сохранение СНП, характер ЭФ до операции, выполнение больным рекомендаций по медикаментозному лечению, наличие и степень кавернозного фиброза, общее самочувствие и наличие других осложнений, обострение сопутствующих заболеваний. Разумеется, возникновение ЭД связано преимущественно с оперативным вмешательством. Тем не менее, сбрасывать со счетов психогенные причины ЭД, как это было видно на примере ПД, в особенности у больных с онкологической патологией нельзя.

Нарушения ПФС в послеоперационном периоде, учитывая их тяжесть и характер, следует рассматривать как одно из осложнений РПЭ. В то же время, нарушения ПФС влияют на тяжесть и динамику регресса таких осложнений как НМ и ЭД и, наоборот, НМ и ЭД влияют на степень нарушения ПФС в виде дисстресса от нарушенных функций (рис. 7).

Рис. 7. Взаимообратные отношения поздних осложнений у пациентов после РПЭ.

Недержание мочи, наряду с ЭД, является серьёзным психотравми-рующим осложнением РПЭ, которое крайне негативно отражается на КЖ пациента (Лоран О.Б., 1999; Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2001; Петров С.Б., Велиев Е.И., 2002, Рассветаев А.В., 2003; Fowler F.L. et al., 1995; Lit-win M.S. et al., 1995). Некоторые больные именно из-за боязни появления НМ в послеоперационном периоде отказываются от возможного радикального хирургического лечения (Као Т.С. et al., 2000)

Для уточнения природы расстройств мочеиспускания, приводящих к НМ, или возникающих вследствие него, а также определения вида НМ, в настоящем исследовании мы применили следующие диагностические тесты и опросники: «дрип-тест», позволяющий дифференцировать распространенные виды НМ (стрессовое НМ, ургентное НМ, смешанное НМ (ур-гентно-стрессовое)), шкалу I-PSS. Более точно сталировать НМ позволяет «pad-тест» (табл.8), особенно если он выполняется в сочетании с такими методами исследования, как КУДИ, эндовидеоцистоскопия и др.

Таблица 8

Частота встречаемости НМ легкой и средней степени тяжести после РПЭ

по данным «pad-тест» (п=230)

Степень тяжести НМ (%, п=230) Сроки наблюдения после операции

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Легкая степень 38,2% 22,8% 12,4%

Средняя степень 21,5% 7,9% 3,2%

Тяжелая степень 2,6% 2,6% 2,6%

ИТОГО 62,3% 33,3% 18,2%

В полном объеме диагностические исследования по определению вида и степени НМ проведены у 230 пациентов. Через три месяца после РПЭ 87 пациентов (37,8%, п=230) полностью удерживали мочу. Среди них 46 больных (52,87%) удерживали мочу сразу после удаления уретрального катетера, в среднем на 16 - 22 сутки после операции.

По результатам «pad-тecтa», НМ легкой и средней степени тяжести было выявлено у 59,7% (п=230) пациентов через три месяца после РПЭ. В дальнейшем частота встречаемости этих категорий НМ заметно снижалась, и к 12 месяцу послеоперационного периода только у 15,6% больных

отмечалось НМ легкой и средней степеней тяжести. Тяжелая степень НМ на протяжении всего послеоперационного периода отмечена у 6 (2,6%) пациентов. Таким образом, на конечном этапе наблюдения 188 (81,8%) больных полностью удерживали мочу.

При выяснении причин, вызывающих НМ и определении его видов, получены достаточно интересные данные. Так НМ, обусловленное недостаточностью наружного сфинктера уретры через 3 месяца после РПЭ в группах больных с НМ (62,3%, п=230) диагностировано в 48% случаев (рис.8). Данные КУДИ подтверждают преобладание стрессового НМ на раннем этапе наблюдения (ургентное и смешанное НМ составляли лишь 7,4% и 6,4%, соответственно). В группе больных через 3 мес. после РПЭ со стрессовым НМ, максимальный градиент давления закрытия наружного сфинктера уретры был в среднем 36,3 ± 5,64 см вод. ст., а в группе больных, удерживающих мочу, данный показатель приближался к норме (N > 60 см вод ст.) и составил 58,8 ± 3,6 см вод. ст.

При дальнейшем наблюдении нами отмечено уменьшение частоты встречаемости сфинктерной недостаточности у пациентов, и соответственно, частоты стрессового НМ до 20,5% на этапе 6 мес. после РПЭ, и до 8,9% к концу 12 мес. Нельзя не отметить важность бактериологического исследования мочи и видеоуретроцистоскопии.

40 30 20 10 о

Рис. 8. Виды НМ после РПЭ по данным «ДРИП-тест» (п=230)

Так, на различных сроках наблюдения у больных с НМ были выявлены следующие причинные негативные факторы кроме сфинктерной недостаточности (табл.9): клинически значимая бактериурия, воспалительные изменения зоны анастомоза (анастомозит), цистит, лигатурные камни.

Таблица 9

Факторы, влияющие на ургентный (смешанный) характер НМ после РПЭ по данным видеоуретроцистоскопии и бактериологического

исследования мочи (п=230)

Дополнительные этиологические факторы (%) Сроки наблюдения после РПЭ

3 мес 6 мес 12 мес

Клинически значимая бактериурия (>104) 8,4% 6,2% 9,2%

Воспалительные изменения зоны анастомоза, явления цистита 4,5% 11,6% 10,5%

Лигатурные камни - 9,6% 6,8%

Среди больных с ургентным и смешанным НМ через 3 мес. после РПЭ в 8,4 % случаях определялась бактериурия 104-10б (E.coli, streptococcus faecalis, proteus mirabilis, serrachia, staphylococcus sapr. и др.), а у 4,5% -явления цистита и анастомозита. У остальных пациентов с ургентным и смешанным НМ имели место признаки гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) без привязанности к конкретному причинному фактору.

В дальнейшем (6 мес. после РПЭ), в отличие от стрессового НМ, частота ургентного НМ незначительно возросла, что было обусловлено увеличением числа больных с воспалительными изменениями зоны анастомоза (табл. 9), циститом и появлением пациентов с лигатурными камнями. Так, у 11,6% пациентов диагностированы анастомозит и цистит; в 9,6% случаев выявлены лигатурные камни в зоне анастомоза.

Спустя 12 мес. после операции НМ, вызванное наличием лигатурных камней отмечено у 6,8% пациентов, клинически значимая бактериурия определялась в 9,2% случаев, анастомозит диагностирован в 10,5% наблюдений. В своем большинстве у пациентов имелось сочетание анастомозита и наличия лигатурных конкрементов.

Таким образом, на конечном этапе наблюдения ургентное НМ отмечено у 6,5% пациентов, в процентном отношении, тем самым, немного уступая стрессовому НМ (8,9%). Характеризуя данные табл. 8, следует за-

ключить, что количество пациентов со стрессовым и смешанным НМ прогрессивно снижалось с 3 мес. к концу наблюдения, в то время как ургент-ное НМ имело лишь тенденцию к снижению к 12 мес. после РПЭ.

Подводя некоторые итоги наших данных по оценке НМ, как позднего осложнения РПЭ, можно сделать ряд выводов:

- вид НМ и его удельный вес в общей структуре НМ напрямую был связан со сроками послеоперационного периода, присутствием патологических факторов (бактериурия, анастомозит и др.);

- бактериурия, анастомозит, лигатурные камни, цистит, эссенциаль-ный ГМП были причинами ургентного или смешанного вида НМ;

- на степень НМ влияла техника РПЭ (среди больных с тяжелой степенью НМ не было пациентов с сохраненными СНП);

- к концу периода наблюдения большинство больных (81,8%) удерживали мочу.

Нам было интересно провести исследование по оценке динамики ПД от другого основного осложнения РПЭ - недержания мочи (рис. 9).

психологический дистресс средне-тяжелый недержание мочи легкой степени недержание мочи средней степени недержание мочи тяжелой степени

Рис.9. Тяжесть недержания мочи и ПД от нарушенной функции В отличие от ПД, вызванного ЭД, уровень тяжести ПД от НМ в течение всего периода наблюдения снижался плавно и напрямую коррелиро-

вал с тяжестью НМ. Это объясняется большим влиянием данного осложнения на психоэмоциональное состояние пациентов.

У всех больных со средней степенью тяжести НМ на всех сроках наблюдения ПД от нарушенной функции находился в пределах 2-3 баллов (средне-сильно). У этой группы пациентов данные объективных методов исследования напрямую коррелировали с нарушениями ПФС: уровень реактивной тревожности, астении и депрессии был высоким в отличие от пациентов с легкой степенью тяжести НМ.

У 12% больных с легкой степенью тяжести НМ через 3 мес. после операции дистресса от нарушенной функции не было (0 баллов). У 15% больных этой группы ПД от нарушенной функции был в пределах 1-2 баллов (слабо-средне). В последующие сроки динамического наблюдения - 6, 12 мес. после РПЭ, количество больных с легкой степенью НМ существенно уменьшилось, благодаря чему и средне-сильный ПД через 6 и 12 мес. после операции отмечен у 12 (5,2%) и 5 больных (2,1%), соответственно. У 6 (2,6%) пациентов с полным НМ и 3 (1,3%) больных со средней степенью тяжести НМ выявлена склонность к суицидальному риску. Этим пациентам психокоррекция проводилась с участием психотерапевта.

Среди поздних осложнений РПЭ необходимо выделить стриктуры пу-зырно-уретрального сегмента, которые нами наблюдались у 8 (3,4%) больных, что потребовало применения хирургической коррекции. У 5 из них стриктура везикоуретрального сегмента сочеталась с лигатурными камнями. В основном, учитывая особенности и технику операции (близость наружного сфинктера), пациентам, требующим вмешательства по поводу стриктуры анастомоза, проводилось этапное бужирование. Двум пациентам из-за неэффективности проводимого бужирования выполнена внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом» с хорошим эффектом.

В общем виде схема реабилитации больных после РПЭ нам предтав-ляется следующим образом (рис. 10). Коррекцию нарушений ПФС, являю-

щихся по нашему определению одним из ранних и поздних осложнений РПЭ, все-таки надо выделять в отдельный вектор реабилитационных мероприятий.

Поз АНИ* ОСЛОЖИ«

РПЭ

Показатели функционального состояния:

— • а риа вольность сердечного

ЭрЧСТИАЬИОЯ дмсфунким«

Показатели субъективно-социологического статуса

— характеристики ЭЭГ;

— покамтеди общ. анализа крови:

— »»кость крови;

ритме и 1и«шим работа сердца;

Стриктуры ур»тро*«)ик алкного

— интегральный показатель микроциркуляи.им и ж. р.

Наруш#ни> ПФС

НАПРАВЛЕНИЯ И ХАРАКТЕР РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рис.10. Направления и характер реабилитационных мероприятий у пациентов после РПЭ.

Для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (физио-, медикаментозная и немедикаментозная терапия, интракавер-нозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопротезирование), предпочтение мы отдавали объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

Особенностью данной работы явилось углубленное исследование не только специфических для РПЖ урологических симптомов и осложнений в динамике ведения больных, но и был сделан акцент на оценку общих сдвигов функционального состояния (физиологических функций, психофизиологического и социально-психологического статусов), которые существенным образом влияют на успешность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая, что подобные исследования в практической урологии являются крайне редкими, мы использовали большой спектр современных клинико-физиологических, лабораторно-инструментальных и психофизиологических методик исследования. В результате применения данных методов исследования у больных на разных

этапах наблюдения у нас имелась возможность получения целостной и динамичной картины функционального состояния пациента, что учитывалось при назначении специфических коррекционных и реабилитационных мероприятий (активная мышечная релаксация, психофармакотерапия, рациональная психотерапия, нормобарическая гипокситерапия (НГТ), аэрокриотерапия в апробированных режимах).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым интраоперационным осложнением РПЭ явилась кро-вопотеря, при этом кровотечение в объеме более 1 л имело место примерно у 7% пациентов. Частота повреждений прямой кишки и мочеточников в сумме составила около 2% от общего числа прооперированных. Ранние послеоперационные осложнения развивались примерно у 11% больных, из них тяжелой степени - у 6% пациентов. В позднем послеоперационном периоде, кроме ведущих осложнений (ЭД и НМ), имеющих место более чем у 90 % пациентов и крайне негативно влияющих на КЖ, необходимо учитывать развивающиеся у больных различные нарушения физиологического, психофизиологического и социально-психологического статусов.

2. Число пациентов с тяжелой степенью ЭД прогрессивно снижается с 90% до 50% к 12 мес. после РПЭ. Увеличение числа больных с легкой и умеренной степенью ЭД и уменьшение относительного числа пациентов с тяжелыми нарушениями ЭД, особенно к 12 мес. наблюдения, происходит, в основном, за счет лиц, которым была проведена двусторонняя НСРПЭ. Результаты тестирования по шкале НЕР-5 у пациентов старше 65 лет с одно- и двусторонним сохранением СНП на этапах наблюдения 6-12 мес. свидетельствуют о значительном влиянии возрастных изменений на динамику регресса ЭД и, вероятно, о нецелесообразности одностороннего сохранения СНП у таких больных. Двустороннее же сохранение СНП у больных в возрасте более 65 лет должно быть строго обосновано.

нако, для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (медикаментозная и немедикаментозная, физио-, консервативная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопроте-зирование) предпочтение надо отдавать объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ с помощью игольчатого электрода, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до и после ИКФТ).

4. Характеристиками игольчатой ЭНМГ, на которых может базироваться дальнейшая стратегия ведения больных с ЭД, являются: количество потенциалов спонтанной активности за определенный промежуток времени, амплитуда электрической активности, продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности. При КПСА менее 5 за 30 мин, АЭФ менее 90 мкВ и ПИПСА, находящейся в пределах 1,8-2,9 мс, уже на этапе 6 мес. после РПЭ можно свидетельствовать о нецелесообразности приема медикаментозных препаратов для регрессии ЭД. При значениях вышеуказанных характеристик КПСА 5-7/30 мин, АЭА - 90-130 мкВ, ПИПСА-2,5-4 мс для определения дальнейшей тактики лечения необходимо ориентироваться на данные допплерографии сосудов полового члена с ИКФТ и его интерпретацией по шкале Юнема, показатели ПЕР-5.

5. Комплексная оценка состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде (2 мес. после РПЭ) показала, что практически у всех пациентов имеют место выраженные отклонения ней-роэндокринной регуляции функций, нарушения систолической и диасто-лической функций миокарда, ухудшение регионарного кровообращения и микроциркуляции. У многих больных имели место явления железодефи-цитной постгеморрагической анемии.

физиологических систем в организме больных в послеоперационном периоде с целью назначения адекватных реабилитационных программ, направленных на коррекцию выявленных негативных отклонений.

7. Проведенные нами психодиагностические исследования на доопераци-онном и раннем послеоперационном этапах выявили, что примерно у 90% пациентов имеет место неадекватная внутренняя картина болезни с преобладанием неврастенических, ипохондрических или тревожно-деперессивных тенденций. Почти у 75% больных были выявлены низкая фрустрационная толерантность и отсутствие способности к адекватной психоэмоциональной регуляции, что свидетельствует о социальной дезадаптации таких пациентов. Примерно у 20% больных отмечен высокий риск суицидального поведения. В результате проведенного исследования было подтверждено взаимовлияние личностных девиаций в ПФС больного и выраженности поздних осложнений РПЭ (ЭД и НМ).

8. Учитывая динамику развития личностных девиаций больных РПЖ, оптимальными сроками проведения психофизиологических исследований являются: на дооперационном этапе - примерно за 1 мес. до предполагаемой операции; на послеоперационном этапе - через 2 мес. после РПЭ и затем 1 раз в 3-4 мес. в течение года наблюдения (для оценки эффективности проводимых психореабилитационных мероприятий).

9. В качестве оптимального спектра психодиагностических приемов для наиболее полной и достоверной оценки динамики ПФС больных РПЖ мы предлагаем использование как широко известных психологических тестов (СМИЛ, тест оценки внутренней картины болезни, тест оценки фрустраци-онной толерантности), так и новейших объективных психофизиологических методик (оценки суицидального риска «Сигнал», оценки способности к психоэмоциональной регуляции).

тивной мышечной релаксации; привлечение в тяжелых случаях клинических психологов, психотерапевтов и психиатров. Проведение перечисленных мероприятий целесообразно начинать на этапе подготовки больного к операции с учетом особенностей его ПФС. Оптимальным сроком начала применения психореабилитационных программ является этап 2 мес. после РПЭ ввиду наличия на данном этапе максимальной психоэмоциональной напряженности пациентов, развивающегося ПД от нарушенных функций, резкого снижения психических и физиологических резервов организма.

11. В случае систематического проведения предложенных нами психокор-рекционных мероприятий у больных РПЖ наблюдается оптимизация личностного профиля и внутренней картины болезни, достоверно снижается суицидальный риск, отмечается улучшение способности к регуляции поведения и повышение фрустрационной толерантности. Указанные явления благоприятно сказываются на течении восстановительных процессов в организме пациентов, ускоряют процесс их социальной адаптации и, в конечном итоге, повышают качество жизни.

12. Высоко эффективным способом медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование HIT (12 ежедневных сеансов 30-мин дыхания смесью с 12%-ным содержанием 02). Проведение первого курса НГТ возможно уже через 2 мес. после РПЭ. Для развития и закрепления благоприятных эффектов метода спустя 3 мес. целесообразно повторное использование курса HIT. Для назначения данного метода нет возрастных ограничений, использованию НГТ не препятствует наличие пограничных отклонений в состоянии организма, низкий исходный уровень его функциональных резервов.

емкости крови. Перечисленные механизмы лежали в основе значительного (примерно на 5-7%) повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в отношении коррекции основных осложнений РПЭ.

14.Еще более эффективным средством медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование аэрокриотерапии в апробированном режиме (3-мин воздействия крайне низких (около -110°С), температур, проводимые через день, при общем числе сеансов в одном цикле - 7). Учитывая высокую «нагрузочность» криотермических воздействий, назначение первого цикла АКТ возможно не ранее, чем через 3 мес. после РПЭ. Целесообразным также является повторение курса АКТ спустя примерно 3 мес. Однако назначение АКТ возможно лишь лицам до 65 лет с сохранностью механизмов терморегуляции и отсутствием выраженной хронической патологии кислородтранспортных систем.

15. Благоприятные эффекты АКТ реализуются путем стимуляции адаптивных структурно-функциональных изменений целостного организма, проявляются уже к окончанию первого цикла и закрепляются после повторного проведения курса криотерапии. Использование АКТ сопровождается развитием выраженных позитивных сдвигов нейрогуморальной регуляции, оптимизацией систолической и диастолической функций сердца, регионарного кровообращения и микроциркуляции; субъективного, психоэмоционального и социально-психологического статусов. Отражением перечисленных феноменов явилось существенное (в среднем на 10-12%) повышение эффективности реабилитационных мероприятий в отношении купирования поздних осложнений РПЭ - НМ и ЭД. В связи с этим мы считаем АКТ методом выбора в физической реабилитации больных после РПЭ (главным образом после НСРПЭ) при наличии благоприятного прогноза к восстановлению нарушенных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения качества диагностики поздних осложнений РПЭ у больных РПЖ целесообразно использование анкеты ПЕР-5, шкалы Юнема, «дрип-теста» в предлагаемой нами модификации. Для определения или уточнения вида и причин ЭД и НМ помимо традиционно используемых

тестов следует применять инструментальные методы исследования - доп-плерографию сосудов полового члена, игольчатую ЭНМГ, УЗИ, смотровую эндовидеоуретроцистоскопию, КУДИ.

2. С целью оценки влияния тяжести поздних осложнений РПЭ на ПФС пациентов следует проводить оценку ПД от нарушенной функции.

3. Первичную оценку ПФС больных РПЖ целесообразно проводить в предоперационном периоде, примерно за 1 мес. до планируемой операции. Повторные психофизиологические исследования следует выполнять через 2 мес. после РПЭ, то есть в начальный период социально-психологической адаптации пациента. В качестве психодиагностических методов выбора в оценке субъективного, психофизиологического и социально-психологического статусов таких больных следует рассматривать тесты САН, СМИЛ, рисуночных ассоциаций Розенцвейга, оценки ВКБ.

4. Для диагностики таких опасных и частых психических нарушений у больных РПЖ, как риск аутоагрессивного поведения, резкое снижение способности к психоэмоциональной регуляции, следует отдавать предпочтение психофизиологическим методам («Сигнал», ОСУ), дающим объективную информацию и легко доступным в использовании.

5. Для коррекции нарушений ПФС больных РПЖ на дооперационном и послеоперационном этапах целесообразно использование лечащим врачом доступных психореабилитационных методов (активная мышечная релаксация, рациональная психотерапия, психофармакотерапия).

6. Назначение указанных мероприятий в дооперационном периоде следует проводить с учетом данных первичного психофизиологического обследования. В послеоперационном периоде курс психореабилитационных процедур целесообразно начинать спустя примерно 2 мес. после операции. Содержание, объем и длительность проводимых в послеоперационном периоде мероприятий должны корригироваться с учетом динамических психофизиологических обследований, осуществляемых 1 раз в 3-4 мес. в течение, по крайне мере, года после операции.

7. Целесообразно внедрить в практическую деятельность урологических отделений многопрофильных стационаров использование НГТ и АКТ в комплексной реабилитации больных, перенесших РПЭ. При назначении реабилитационного лечения с использованием данных методов следует ориентироваться на степень тяжести заболевания, характер проведенного оперативного вмешательства и внутриоперационные осложнения, прогноз успешности лечения, выраженность поздних послеоперационных ослож-

нений и степень ПД от нарушенной функции, наличие хронических сопутствующих заболеваний, текущее функциональное состояние больного.

8. Назначение НГТ целесообразно у пациентов с начальными признаками стабилизации функционального состояния при отсутствии тяжелых органических нарушений газотранспортных механизмов. Для назначения данного метода нет возрастных ограничений, использованию НГТ не препятствует наличие пограничных отклонений в состоянии организма, низкий исходный уровень его функциональных резервов. Проведение первого курса НГТ возможно уже через 2 мес. после РПЭ.

9. Для развития и закрепления благоприятных эффектов метода спустя 3 мес. целесообразно повторное использование курса НГТ. Организация проведения курсов НГТ у указанных категорий больных заключается в следующем: а) оптимальным является периодический режим НГТ: 30-мин сеанс непрерывного дыхания гипоксической газовой смесью с содержанием кислорода в азоте 12%; б) рекомендуемая продолжительность курса - не менее 12 сеансов; в) сеансы рекомендуется проводить ежедневно.

10. У больных более молодого возраста (до 65 лет), с благоприятным прогнозом к выздоровлению и восстановлению нарушенных в результате операции функций, более оправданным в качестве метода медицинской реабилитации является применение курса АКТ. Назначение первого цикла АКТ возможно не ранее, чем через 3 мес. после РПЭ; целесообразным является повторение курса АКТ спустя примерно 3 мес. Учитывая крайне выраженную «нагрузочность» криотермических воздействий на организм, проведение АКТ является возможным лишь у пациентов с сохранностью механизмов терморегуляции; отсутствием выраженной хронической патологии кислородтранспортных систем (ИБС, ГБ тяжелой степени, тяжелые формы хронических неспецифических заболеваний легких, анемия и др.); наличием достаточного объема физиологических резервов в организме; отсутствием у пациентов острых инфекционных заболеваний и осложнений. В случае соблюдения указанных условий организация проведения курсов АКТ заключается в следующем: а) длительность экспозиции (от 2,5 до 4,5 мин) и температура в криокамере (от -100 до - 120°С) варьируются в зависимости от индивидуальной переносимости криотермического воздействия (чем выше переносимость, тем более длительным и «жестким» должно быть криовоздействие); б) по мере развития первичных адаптивных сдвигов в организме пациентов в результате проводимого курса АКТ длительность сеансов может постепенно увеличиваться параллельно с понижени-

ем «рабочей» температуры во время сеанса; в) минимальная продолжительность курса - 7 сеансов, проводимых через день.

11. Методика проведения сеансов и курсов НГТ и АКТ должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в измененных условиях, необходимости немедленного сообщения медперсоналу о появлении или усугублении негативных субъективных ощущений во время воздействия.

12. Перед началом курсов пациенту разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. Сеансы HIT желательно проводить в одно и то же время дня. Перед началом сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния человека за сутки.

13. Во время сеанса осуществляется мониторное наблюдение за состоянием пациента. При существенном ухудшении состояния пациента (по субъективным и объективным критериям) сеанс прекращается. Существенное ухудшение состояния пациента является следствием либо неправильного выбора режима, либо неверной оценки состояния больного до сеанса.

14. Внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность онкоурологических отделений.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов А.О., Цибизов Д. Н., Кочетов А. Г.. Ситников Н.В. и др. Решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения заболеваний проста-то-везикулярного комплекса с использованием криотерапии» № 2007136063/14 (039426) от 29.09.2008г

2. Голубчиков В.А, Кочетов А.Г., Ситников Н.В, Иванов А.О. Хронический простатит. Современные подходы к диагностике и лечению. -М.: «Полиграфикс РПК», 2005. - 120с.

3. Голубчиков В.А., Алексеев М.Я., Ситников Н.В, Кочетов А.Г., Подгорный В.Ф. Сравнительная оценка консервативного лечения хронического простатита с применением аппаратно-программного комплекса "Андро-Гин'7/ Урология. - 2000.- № 1. - С. 20-24.

4. Голубчиков В.А, Родоман В.Е., Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Руденко Б.П. Патогенетическое обоснование сочетанного применения физических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Урология,- 2001. - № 4,- С. 15-21.

5. Оболенский В.А., Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Рейнюк O.JI, Кочетов А.Г. Недержание мочи после радикальной простатэктомии Н X Российский Съезд урологов: Материалы. - Москва, 2002. - С.-465 - 466.

6. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г, Рейнюк O.JI. Современные методы лечения рака предстательной железы // X Российский Съезд урологов: Материалы. - Москва, 2002.-С.-483 - 484.

7. Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Оболенский В.А., Рейнюк О.Л., Кочетов А.Г. Результаты лечения больных раком предстательной железы после радикальной позадилонной простатэктомии // Там же. - С.- 98.

8. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Иванов А.О., Ситников Н.В., Оболенский В.А., Грошилин С.М. Динамика "внутренней картины болезни" при лечении больных хроническим простатитом // Сексология и сексопатология. - 2003. - №5.- С.24-28.

9. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Ситников Н.В., Оболенский В.А., Грошилин С.М., Иванов А.О., Карпин С.П. Эффективность использования сочетанного действия физических факторов в лечении патоспермии у больных хроническим простатитом // Российский медицинский журнал. - 2003,-№ 6. - С.32-34.

10. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Иванов А.О., Ситников Н.В. и др. Динамика психофизиологических качеств больных хроническим простатитом при использовании в лечении сочетанного действия физиотерапевтических факторов // Урология. - 2003. - № 5.- С.26-31.

11. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Иванов А.О., Ситников Н.В., Оболенский В.А. и др. Эффективность использования нормобарической гипокси-терапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом И Сексология и сексопатология. - 2003.- №9. - С. 22-28.

12. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Иванов А.О., Ситников Н.В., Нагорнюк В.Н. Нормобарическая гипокситерапия - эффективный метод в комплексном лечении хронического простатита // Военно-медицинский журнал-2004.-№5.-С. 26-31.

13. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А, Ситников Н.В. и др. Повышение эффективности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

с сопутствующим хроническим простатитом // Материалы 1-го сьезда анд-рологов и сексопатологов Украины. - Киев, 2004. - С. 49-54.

14. Голубчиков В.А, Ситников Н.В., Кочетов А.Г. и др. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом //Урология,- 2005.-№ 4.-С. 9-12.

15. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Новые алгоритмы диагностики и лечения нарушений функционального состояния больных с эректильной дисфункцией после радикальной проста-тэктомии // Военно-Медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 36-40.

16. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Особенности лечения нарушений психофизиологического статуса у больных после радикальной простатэктомии // XXXVI науч-практ. конф. 5ЦВКГ ВВС РФ: Сб. науч. тр. - Красногорск, 2006. - С. 326-327.

17. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Роюк Р.В., Нагорнюк В.Н.. Наш алгоритм оптиимзации диагностики недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии // Там же.-С. -.327-328.

18. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Оптимизация диагностики психофизиологического статуса больных после радикальной простатэктомии // Там же. - С. 155-156.

19. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Совершенствование методов диагностики и лечения эректильной дисфункции функционального характера у больных после радикальной простатэктомии //Там же.-С. 181-182.

20. Ситников Н.В., Русаков И.Г. Роюк Р.В. Иванов А.О., Кочетов А.Г. Современные подходы к реабилитации пациентов после радикальной позади-лонной простатэктомии // Журнал «Паллиативная медицина».- 2006.- № 12. -С. 41-49.

21. Ситников Н.В., Русаков И.Г. Роюк Р.В. Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Новые подходы к оценке качества жизни пациентов после радикальной по-задилонной простатэктомии // Журнал «Онкоурология». - 2007. - № 3. С.63-67.

22. Ситников Н.В., Роюк Р.В. Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Русаков И.Г. Качество жизни больных после радикальной позадилонной простатэктомии //Российский онкологический журнал.- 2007.- № З.С.42-46.

23. Ситников Н.В., Билык Н.Л, Кочетов А.Г. и др. Оптимизация методов диагностики эректильной дисфункции у пациентов после радикальной

простатэктомии // Материалы Первого Всероссийского образовательного курса "Мужское здоровье". - Кисловодск, июнь. 2007. - С. 150-151.

24. Ситников Н.В., Билык Н.Л, Кочетов А.Г. и др. Ультразвуковая доппле-рография сосудов полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии//Там же.- С.151-152.

25. Нагорнюк В.Н., Ситников Н.В., Переходов С.Н., Кочетов А.Г. и др. Оценка клинической эффективности включения общих тепловых воздействий в комплексное лечение больных абактериальным хроническим простатитом // Военно-Медицинский журнал. - 2007.- № 2.- С. 55.

26. Ситников Н.В., Переходов С.Н., Кочетов А.Г. и др. О психологической реабилитации больных, перенесших радикальную простатэктомию // Военно-Медицинский журнал. - 2007.- № 2.- С. 56.

27. Ситников Н.В., Роюк Р.В., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Новые аспекты оценки функционального состояния больных после радикальной простатэктомии // Военно-Медицинский журнал. - 2007.- № 9,- С. 78.

28. Ситников Н.В., Билык H.JI., Кочетов А.Г. и др. Электронейромиогра-фия в диагностике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии // Материалы II конгресса Российского Общества онкоурологов.-2007.-С,- 52-53.

29. Ситников Н.В., Билык H.JL, Кочетов А.Г. и др. Корреляция данных электронейромиографии с показателям допплерографии, интркавернозного фармакологического теста и данными оценки субъективного статуса у больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии // Там же. -С.-53-54.

30. Ситников Н.В., Роюк Р.В., Иванов А.О., Кочетов А.Г. и др. Новые аспекты диагностики поздних осложнений радикальной простатэктомии // Там же.-С.-54-55.

31. Ситников Н.В., Оболенский В.А., Беловол А.Н. и др. Современные методы лечения рака предстательной железы// Тезисы научно-практической конференции, посвященной 30-летию 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского. -М„ 1998.-С. 141-142.

32. Ситников Н.В., Сидоров В.А., Оболенский В.А., Полякова С.А. Уроди-намические исследования нижних мочевых путей при лечении рака мочевого пузыря // Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко "Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения". - М., 2003.-С. 275-276.

33. Шаплыгин JI.B., Ситников Н.В., Сидоров В.А. и др. Радикальная цис-тэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Воен.-мед. журн. -2003.-N12.-С. 43-46.

34. Ситников Н.В., Сидоров В.А., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г. О влиянии хирургического лечения рака мочевого пузыря на качество жизни пациентов // Тезисы 2-й Международной медицинской выставки "Мужское здоровье и долголетие". - М., 2004. - С. 108.

35. Шаплыгин JI.B., Ситников Н.В., Сидоров В.А. Качество жизни пациентов после радикальной цистэктомии // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 242-243.

36. Немытин Ю.В., Ситников Н.В., Дронов В.И. и др. Морфо-функциональные особенности кишечного мочевого резервуара // Воен.-мед. журн.-2005.-N9.-С. 14-19.

37. Сидоров В.А., Шаплыгин JI.B., Ситников Н.В. и др. Функция почек после кишечной пластики при раке мочевого пузыря // Урология. - 2005. - N 2. С.- 32-35.

38. Ситников Н.В., Билык H.JI, Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Бурлаков Е.В., Шоуа А.Б. Электронейромиография как метод прогнозирования динамики эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии // Сб. тез. науч. тр. посвящ. 40-летию ФГУ ЗЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России "Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Красногорск, 2008. - С. 192-193.

39. Ситников Н.В., Билык H.JI, Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Шоуа А.Б. Комплексная оценка эректильной дисфункции после операции - радикальной простатэктомии // Там же. - С. 189-191.

40. Ситников Н.В., Сидоров В.А. Организация и особенности реабилитации больных, перенесших радикальную простатэктомию И Там же. - С. 194-196.

41. Денисов И.Н., Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Харченко Н.В., Добровольская Н.Ю., Костин A.A., Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Фомин Д.К., Нестеров П.В., Гамидов М.И. Лекции цикла «Урология». - Москва, 2008.-170с.

Ситников Николай Васильевич (Россия) ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Для определения характера реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ оказалось целесообразным использование субъективных (IIEF-5, «дрип-тест» в оригинальной модификации, определение дистресса.от нарушенных функций) и объективных (электронейромиография, доппле-рография сосудов полового члена, шкала Юнема, «pad-тест», видеоуретро-цистоскопия) методов оценки тяжести поздних осложнений радикальной простатэктомии (эректильной дисфункции и недержания мочи). Применение разработанных психокоррекционных программ, назначаемых с учетом экспресс-оценки отклонений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ, позволило значительно повысить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий после РПЭ и качество жизни пациентов. Применение в системе реабилитационных мероприятий у больных РПЖ в послеоперационном периоде различных вариантов ги-покситерапии и аэрокриотерапии сопровождалось существенной и долговременной оптимизацией объективного и психофизиологического статуса, приводя к улучшению качества жизни больных.

Sitnikov Nikolay Vasilevich (Russia) PROPHYLAXIS OF COMPLICATIONS AND EARLY AFTERTREAT-MENT OF PATIENTS AFTER THE RADICAL PROSTATECTOMY

For definition of character of rehabilitational actions in patients after RPE was expedient to use subjective (IIEF-5, "drip-test" in original updating, definition distress (of the broken functions) and objective (electroneuromyography, dopplergraphy of vessels of a penis, Yunem scale, "pad-test", videouretrocysto-scopy) methods of an estimation of gravity of late complications of a radical prostatectomy (erectile dysfunction and an incontience of urine). Application of psychocorrection programs appointed tor view of the express-estimation of deviations of the subjective and psychophysiological status of PC patients has allowed to raise considerably efficiency of treatment-and-reabilitation actions after RPE and quality of life of patients. Application in system of rehabilitational actions at PC patients in the postoperative period of various variants hy-poxytherapy and aerocryotherapy was accompanied by essential and long-term optimization of the objective and psychophysiological status, leading to improvement of quality of patients life.

Подписано в печать 09.12.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № В64_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Ситников, Николай Васильевич :: 2008 :: Москва

Список условных обозначений, сокращений и терминов.5

Введение.8

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения и реабилитации больных локализованным раком предстательной 16-70 железы (обзор литературы)

1.1. Общие сведения об эпидемиологии различных форм рака предстательной железы, факторах риска, смертности больных в 16-29 мире и в России

1.2. Современные подходы к лечению локализованных форм рака ^ 50 предстательной железы

1.3. Осложнения радикальной простатэктомии и их влияние на ^ ^ качество жизни больных

1.4. Современное состояние проблемы реабилитационного лечения онкологических больных

Глава 2. Организация, материал и методы исследования 71

2.1. Организация исследования 71

2.2. Общая характеристика больных РПЖ, принявших участие в исследовании

2.3. Методы клинических, лабораторных, инструментальных, физиологических и психофизиологических исследований 76 "

2.3.1. Клинические исследования 76

2.3.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 77.

2.3.3. Методики физиологических исследований

2.3.4. Психологические и психофизиологические исследования 91

2.4. Методы лечения. юо - 109 2.4.1. Хирургическое лечение локализованного рака предстательной железы. Варианты применяемой техники Ю0- 102 радикальной простатэктомии

2.4.2. Медикаментозная терапия осложнений хирургического лечения

2.4.3. Психотерапевтические мероприятия 103

2.4.4. Медикаментозная психокоррекция 108-109 2.5. Реабилитационные мероприятия с использованием физических факторов адаптирующего механизма действия, лечебная физкуль- 109-110 тура

2.6 Методы статистического анализа результатов исследований

Глава 3. Характеристика осложнений радикальной простатэктомии с позиции оценки показателей объективного и субъективного 112статусов

3.1. Интраоперационные и ранние осложнения РПЭ 112

3.2. Поздние послеоперационные осложнения 115-151 3.2.1.Эректильная дисфункция; методы комплексной оценки 116

3.2.2. Недержание мочи: характеристика степени и динамики НМ после РПЭ по объективным и субъективным показателям.

3.2.3. Стриктуры пузырно-уретрального сегмента

Глава 4. Особенности состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде

Глава 5. Особенности отклонений психофизиологического статуса, их диагностика и коррекция на различных этапах ведения больных 173

5.1. Особенности психофизиологического статуса больных РПЖ до РПЭ

5.2. Психофизиологический статус больных в раннем периоде после радикальной простатэктомии

Глава 6. Комплексная реабилитация больных после радикальной простатэктомии

6.1. Психофизиологическая реабилитация больных в позднем 215 послеоперационном периоде

6.2. Реабилитация больных после РПЭ с использованием

234 физических факторов общего действия

6.2.1. Использование гипокситерапии в комплексной реабилитации

237 больных после РПЭ

6.2.2. Криотерапия как метод выбора в реабилитации больных

250

РПЖ в послеоперационном периоде

Введение диссертации по теме "Урология", Ситников, Николай Васильевич, автореферат

Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) - второе по распространенности онкологическое заболевание в Европейском Союзе (Berry R. et al., 2000), и вторая по частоте причина смерти от раковых болезней среди американских мужчин. В странах Европы ежегодно выявляются более 85 ООО новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. Во всем мире заболеваемость РПЖ устойчиво возрастает на 3% в год, и за это РПЖ был назван эпидемиологами «онкологической бомбой замедленного действия». Медико-социальная значимость РПЖ в России показательно объясняется следующими цифрами (Максимов В.А. и др., 2008): стандартизированный показатель заболеваемости (СПЗ) в РФ - 18%, прирост заболеваемости - 131,39 (1 место), среднегодовой прирост - 8,75%, среднегодовой темп прироста — 5,01%, показатель смертности (на 100 тыс. мужского населения) - 9,52, прирост показателя смертности за последние 10 лет - 62,99%. Учитывая тот факт, что пик заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни, а демографическая обстановка характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению числа лиц пожилого возраста, эпидемиологический прогноз предсказывает дальнейший рост заболеваемости РПЖ.

Среди всех методов лечения локализованного РПЖ радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» (Debruyne F.J., Beerlage Н.Р., 2000), в том числе, и в связи с более высокими показателями выживаемости при выполнении РПЭ (Richie J.P., 1998). Кандидатами для РПЭ являются пациенты с локализованными формами РПЖ, молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, с ожидаемым сроком жизни не менее 10 лет (Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2002), высокой степенью дифференцировки опухоли, низким уровнем ПСА.

Реабилитация пациентов, подвергающихся радикальной простатэк-томии - серьезной и сложной операции, сопровождающейся множеством осложнений является, несомненно, важной, актуальной и социально значимой проблемой (Ситников Н.В. и др., 2005). Однако данной проблеме в современной урологии до настоящего времени должного внимания не уделялось, в связи с чем пациенты, перенесшие РПЭ, зачастую оказываются наедине с проблемой адаптации к новому, резко сниженному качеству жизни и, как правило, не готовы к негативным последствиям проведенного хирургического лечения.

Актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью совершенствования средств и методов медицинской реабилитации пациентов после радикальной простатэктомии, важностью формирования у таких больных адекватной мотивации на выполнение мониторинга состояния здоровья, проведения оздоровительных и лечебно - реабилитационных мероприятий, активной профилактики осложнений и прогресси-рования заболевания (Велиев Е.И., 2003; Пушкарь Д.Ю. и др., 2007).

В настоящее время в урологии практически отсутствует эффективный алгоритм и медико-психологические критерии мониторинга состояния здоровья таких больных. Не разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в различные сроки после операции. При этом особое значение в наблюдении за пациентами, перенесшими РПЭ, играет выявление психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием, а проведение адекватных психокоррекционных мероприятий является одним из необходимых направлений комплексного реабилитационного лечения (Роюк Р.В., 2007; ЗоиЫнш К.Ь. е1 а1., 2002).

Кроме этого, как было выявлено в наших предварительных исследованиях, в состоянии объективного статуса пациентов преимущественно старшего возраста, перенесших РПЭ, естественно, развиваются тенденции к ухудшению функционирования физиологических систем, снижению адаптационного потенциала, вегетативной регуляции функций, механизмов неспецифической резистентности, что также негативно сказывается на течении восстановительного процесса, работоспособности и качестве жизни таких больных. При этом указанные явления, как правило, не учитываются практикующими урологами, до настоящего времени не разработаны программы выявления и эффективной коррекции перечисленных общеор-ганизменных отклонений.

Одной из гипотез проведенного нами исследования явилось предположение о возможности научно обоснованного использования факторов физической природы общего механизма действия (гипокситерапии (ГТ), аэрокриотерапии (АКТ)) для решения проблемы коррекции перечисленных нарушений, комплексной реабилитации больных, перенесших РПЭ. До настоящего времени подобных исследований не проводилось, хотя имеются отдельные работы (Голубчиков В.А. и др., 2003; Горанчук В.В., 2003; Кочетов А.Г. и др., 2004, 2005; Цибизов Д.Н., 2008; Иванов А.О. и др., 2008), в том числе и наши предварительные исследования (Ситников Н.В. и др., 2006, 2007), в которых показана высокая эффективность применения различных вариантов гипокситерапии и аэрокриотерапии в реабилитации других категорий пациентов, имеющих отклонения функционального состояния «общеорганизменного» уровня.

Задачи исследования

1. Выявить виды, частоту, тяжесть и определить динамику осложнений радикальной простатэктомии в различные сроки наблюдения с использованием стандартных и модифицированных субъективно-объективных методик исследования.

4. Охарактеризовать особенности изменений субъективного и психофизиологического статуса больных РПЖ в дооперационном и раннем послеоперационном периоде. Определить сроки проведения и спектр оптимальных психодиагностических процедур для комплексной оценки ПФС больных РПЖ, контроля эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения характера реабилитационных мероприятий у больных после РПЭ целесообразно использование субъективных (НЕР-5, «дриптест», определение дистресса от нарушенных функций) и объективных

ЭНМГ, допплерография сосудов полового члена, шкала Юнема, «рас1тест», видеоуретроцистоскопия) методов оценки тяжести поздних осложнений РПЭ.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые обосновано использование в составе реабилитационных мероприятий больных РПЖ после РПЭ физических факторов общеорганизмен-пого механизма действия - циклических гипоксических и криотермиче-ских воздействий. Показана высокая эффективность различных методик медикаментозной и немедикаментозной коррекции и реабилитации послеоперационных осложнений у больных РПЖ в зависимости от функционального состояния пациентов, характера осложнений, ПФС.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 346 страницах (из них 290 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы на 34 страницах, содержащего 344 источников (из них 160 отечественных и 184 иностранных). В тексте имеются 44 таблицы и 37 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика осложнений и ранняя реабилитация больных после радикальной простатэктомии"

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частым интраоперационным осложнением РПЭ явилась кровопотеря, при этом кровотечение в объеме более 1 л имело место примерно у 7% пациентов. Частота повреждений прямой кишки и мочеточников в сумме составила около 2% от общего числа прооперированных. Ранние послеоперационные осложнения развивались примерно у 11% больных, из них тяжелой степени - у 6% пациентов. В позднем послеоперационном периоде, кроме ведущих осложнений (ЭД и НМ), имеющих место более чем у 90 % пациентов и крайне негативно влияющих на качество их жизни, необходимо учитывать развивающиеся у большинства больных различные нарушения физиологического, психофизиологического и социально-психологического статусов.

2. Число пациентов с тяжелой степенью ЭД прогрессивно снижается с 90% до 50% к 12 мес после РПЭ. Причем как увеличение числа больных с легкой и умеренной степенью ЭД, так и уменьшение относительного числа пациентов с тяжелыми нарушениями ЭД, особенно к 12 мес наблюдения, происходит, в основном, за счет лиц, которым была проведена двусторонняя НСРПЭ. Результаты тестирования по шкале ПЕР-5 у пожилых пациентов (старше 65 лет) с одно- и двусторонним сохранением СНП на этапах наблюдения 6-12 мес. свидетельствуют о значительном влиянии возрастных изменений на динамику регресса ЭД и, вероятно, о нецелесообразности одностороннего сохранения СНП у таких больных. Двустороннее же сохранение СНП у больных в возрасте более 65 лет должно быть строго обосновано.

3. В целях большей объективизации состояния ЭФ в различные сроки после РПЭ необходимо подходить с позиций комплексной оценки со стороны объективного, субъективного и психофизиологического статусов. Однако для построения дальнейшей программы реабилитации пациента по ЭФ (медикаментозная и немедикаментозная, физио-, консервативная терапия, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, фаллопротезирование) предпочтение надо отдавать объективным инструментальным методикам обследования (ЭНМГ с помощью игольчатого электрода, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до и после ИКФТ).

4. Характеристиками игольчатой ЭНМГ, на которых может базироваться дальнейшая стратегия ведения больных с различными степенями нарушения ЭФ являются: количество потенциалов спонтанной активности за определенный промежуток времени; амплитуда электрической активности; продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности. При КПСА менее 5 за 30 мин, АЭФ менее 90 мкВ и ПИПСА, находящейся в пределах 1,8-2,9 мс, уже на этапе 6 мес после РПЭ можно свидетельствовать о нецелесообразности приема медикаментозных препаратов для регрессии ЭД. При значениях вышеуказанных характеристик КПСА 5-7/30 мин, АЭА - 90-130 мкВ, ПИПСА-2,5-4 мс для определения дальнейшей тактики лечения необходимо ориентироваться на данные допплеро-графии сосудов полового члена с ИКФТ и его интерпретацией по шкале Юнема, показатели ПЕР-5.

5. Комплексная оценка состояния физиологических функций больных в раннем послеоперационном периоде (2 мес. после РПЭ) показала, что практически у всех пациентов имеют место выраженные отклонения нейроэндокринной регуляции функций, нарушения систолической и диастолической функций миокарда, ухудшение регионарного кровообращения и микроциркуляции. У многих больных имели место явления железодефицитной постгеморрагической анемии.

6. Зарегистрированные нарушения функционального состояния являлись прямым следствием онкологического заболевания и перенесенного оперативного вмешательства, а их наличие существенно ухудшало течение восстановительных процессов в организме больных. Выявленные факты доказывают необходимость проведения углубленных исследований по оценке качества нейроэндокринной регуляции функций, состояния транспортных физиологических систем в организме больных в послеоперационном периоде с целью назначения адекватных реабилитационных программ, направленных на коррекцию выявленных негативных отклонений.

7. Проведенные нами психодиагностические исследования на доопе-рационном и раннем послеоперационном этапах выявили, что примерно у 90% пациентов имеет место неадекватная внутренняя картина болезни с преобладанием неврастенических, ипохондрических или тревожно-деперессивных тенденций. Почти у 75% больных были выявлены низкая фрустрационная толерантность и отсутствие способности к адекватной психоэмоциональной регуляции, что свидетельствует о социальной дизадаптации таких пациентов. Примерно у 20% больных отмечен высокий риск суицидального поведения. В результате проведенного исследования было подтверждено взаимовлияние личностных девиаций в ПФС больного и выраженности поздних осложнений РПЭ (ЭД и НМ).

8. Учитывая динамику развития личностных девиаций больных РПЖ, оптимальными сроками проведения психофизиологических исследований являются: на дооперационном этапе — примерно за 1 мес до предполагаемой операции; на послеоперационном этапе - через 2 мес после РПЭ и затем 1 раз в 3-4 мес. в течение года наблюдения (для оценки эффективности проводимых психореабилитационных мероприятий).

9. В качестве оптимального спектра психодиагностических приемов для наиболее полной и достоверной оценки динамики ПФС больных

РПЖ мы предлагаем использование как широко известных психологических тестов (СМИЛ, тест оценки внутренней картины болезни, тест оценки фрустрационной толерантности), так и новейших объективных психофизиологических методик (оценки суицидального риска «Сигнал», оценки способности к психоэмоциональной регуляции).

10. Наиболее адекватным вариантом психокоррекционной и психореабилитационной помощи больным РПЖ на этапах ведения больных мы считаем проведение лечащим врачом психофармакотерапии, объемной индивидуальной рациональной психотерапии, обучение пациента методике активной мышечной релаксации; привлечение в тяжелых случаях клинических психологов, психотерапевтов и психиатров. Проведение перечисленных мероприятий целесообразно начинать на этапе подготовки больного к операции с учетом особенностей его психофизиологического статуса. Оптимальным сроком начала применения психореабилитационных программ в постоперационном периоде является этап 2 мес. после РПЭ ввиду наличия на данном этапе максимальной психоэмоциональной напряженности пациентов, развивающегося дистресса от нарушенных функций, резкого снижения психических и физиологических резервов организма.

11. В случае систематического проведения предложенных нами психо-коррекционных мероприятий у больных РПЖ наблюдается оптимизация личностного профиля и внутренней картины болезни, достоверно снижается суицидальный риск, отмечается улучшение способности к регуляции поведения и повышение фрустрационной толерантности. Указанные явления благоприятно сказываются на течении восстановительных процессов в организме пациентов, ускоряют процесс их социальной адаптации и, в конечном итоге, повышают качество жизни.

12. Высоко эффективным способом медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование нормобарической гипокси-терапии (12 ежедневных сеансов 30-мин дыхания смесью с 12%-ным содержанием Ог). Проведение первого курса НГТ возможно уже через 2 мес. после РПЭ. Для развития и закрепления благоприятных эффектов метода спустя 3 мес. целесообразно повторное использование курса НГТ. Для назначения данного метода нет возрастных ограничений, использованию НГТ не препятствует наличие пограничных отклонений в состоянии организма, низкий исходный уровень его функциональных резервов.

13. Результатом использования НГТ у больных, перенесших РПЭ, является развитие отсроченных структурно-функциональных изменений в организме, направленных на повышение устойчивости органов и тканей к транзиторной гипоксии, что проявляется в оптимизации регуляторных процессов, состояния системного, регионарного кровообращения, микроциркуляции; повышении эффективности внешнего дыхания; увеличении кислородной емкости крови. Перечисленные механизмы лежали в основе значительного (примерно на 5-7%) повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий в отношении коррекции основных осложнений РПЭ - ЭД и НМ.

14. Еще более эффективным средством медицинской реабилитации больных после РПЭ является использование аэрокриотерапии в апробированном режиме (3-мин воздействия крайне низких (около -110°С), температур, проводимые через день, при общем числе сеансов в одном цикле - 7). Учитывая высокую «нагрузочность» крио-термических воздействий, назначение первого цикла АКТ возможно не ранее, чем через 3 мес. после РПЭ. Целесообразным также является повторение курса АКТ спустя примерно 3 мес. Однако назначение

АКТ возможно лишь лицам сравнительного молодого (до 65 лет) возраста с сохранностью механизмов терморегуляции и отсутствием выраженной хронической патологии кислородтранспортных систем.

15. Благоприятные эффекты АКТ реализуются путем стимуляции адаптивных структурно-функциональных изменений целостного организма, проявляются уже к окончанию первого цикла и закрепляются после повторного проведения курса криотерапии. Использование АКТ сопровождается развитием выраженных позитивных сдвигов нейрогуморальной регуляции; оптимизации систолической и диасто-лической функций сердца, регионарного кровообращения и микроциркуляции; субъективного, психоэмоционального и социально-психологического статусов. Отражением перечисленных феноменов явилось существенное (в среднем на 10-12%) повышение эффективности реабилитационных мероприятий в отношении купирования поздних осложнений РПЭ - НМ и ЭД. В связи с этим мы считаем АКТ методом выбора в качестве метода физической реабилитации больных после РПЭ (главным образом после НСРПЭ) при наличии благоприятного прогноза к восстановлению нарушенных функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ

21) Заявка № 2007 ¡36063''14(039426) (22) Дата подачи заявки 01.10.2007

24) Д.па начала отсчета срока деиепшя пжента 0]. 10.200? ($5)Дак1 начала рассмотрения межд>паро.цчоП заявки ну иааион.ыыюи фазе

ПРИОРИТЕТ УС ГАПОВЛЕП ПО ДА 1Е [х] (22) подачи чаявкн 01Л0.2007 [ ] (23) поступления дополнительных материалов от h ранее поданной чаявке .Vt о Г ] (62) [] приоритета изобретения по первоначальной шы^е № ОТ , из которой данная заявка выделена [] подачи первоначальной заявки .Y« ОТ , in которой данная заявка выделена [] (66) подачи ранее поданной "шшки Лг ОТ

П (30) подачи перноШых) ючвкщок) в государстве-участнике Парижской конвенции

31) Помер первой!ы\) заявки! ек) (32) Дата подачи псрвоЙ(ы\) jjhbkh(ok) (33) Кул страны

1. ] (86) Заявка № РСТ/ [ 3 i %) Зачвьа Nb ЬА ] (87) Номер публикации и дага публикации заявки РСТ

2) Ав1-ор(ы) Иванов А.О. Цибизов Д.Н. Кочегов А.Г., Ситников П.В. Наюрнюк В.Н., Переходов СП. Клпрнн А.Д. Костин A.A., Грошилин С.М. RU

73) Патентообладателей) Иванов Андрей Олегович. Цибизов Дмитрий Николаевич, Кочетов Александр Геннадиевич. Сишикои Николай Васильевич, Нагорнюк Василии Николаевич. Переходов Сергей Николаевич, Каприн Андрей Дмшриеиич, Kocjuh Андрей Александрович. Грошилин Сергей Михайлович. RU

54) Название шобрешшч СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОСТА ГО -ВЕЗИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИОТЕРАПИИ l V >!'» i>OOf)rt 1 | ДОМ 08.09.2008 1-1310?. ]

ВНИМАНИЕ! С це.ши иск-иочепип ошибок просьба проверить спадения, п/шсеоешшс и чакинчешш, т./, они ба изменения будут внесены в Государственный реестр изобретении Российский ФеОерииии. ч незамейлите-шю сообщить иб обнаруженных ошибках.

Форма ЛГа 01а

21)2007136063/14

5ПМПК

А61¥ 7/00 (2006.01) А61К31/00 (2006.01) Л61Р 13/08 (2006.01) А61В 18/02 (2006.01)

57)

Способ лечения заболеваний простато-везикулярного комплекса, в том числе часто сопровождающихся нарушениями фертильносги, заключающийся в том, что проводят курс криотерапии, включающий 10 ежедневных сеансов по одному сеансу в день, во время которого на помещенного в криотермическую камеру пациента воздействуют в течение 2-3 минут парами теплоносителя на основе жидкого азота при поддержании температуры внутри камеры в диапазоне от - 140°С до -180°С, при этом курс криотерапии включают в консервативную комплексную терапию заболевания в фазе затухающего обострения или нестойкой ремиссии заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Ситников, Николай Васильевич

1. Акимов А.Г. Дифференцированное применение нормобарической ги-покситерапии и оксигенобаротерапии при лечении ИБС, ГБ, НЦД: Ав-тореф. дис. . д-ра мед.наук. СПБ., 2002. — 38 с.

2. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний в России в 1996 году // Урология и нефрология. 1999. № 2. - С. 3-10.

3. Александров М.В. Состояние биоэлектрической активности головного мозга и психические расстройства при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. -СПб, 2002.-38 с.

4. Александров М.В. Электроэнцефалография в психофизиологических исследованиях. СПб., 2000. - 37 с.

5. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Радикальное хирургическое лечение рака предстательной железы // М-лы X Российского съезда урологов. М., 2002.-С. 386-387.

6. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний // М-лы Российской онкологической конф. -СПб., 2005. С. 75-76.

7. Алешин И.А., Волович В.Б., Забиров М.Р. и др. Влияние адаптации к периодической гипоксии на течение идиопатических аритмий, микроциркуляцию и свертывание крови // Кардиология. — 1992. N 4. - С. 35-38.

8. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Григорян В.А. и соавт. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в лечении рака предстательной железы // Онкоурология. 2007. - № 2. - С. 42-51.

9. Анистратенко Л.Г. Адаптация к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии как способ повышения работоспособности // М-лы Юбилейной науч. конф. 1 ЦНИИ МО РФ. СПб., 2005. - С. 9-10.

10. Бабинцев A.B., Сухов В.Ю., М.И.Школьник и др. Алгоритм диагностики лимфогенных метастазов рака предстательной железы в регионарных лимфатических узлах // М-лы X Юбил. науч.-практ. конф. урологов. Харьков, 2002. - С. 110.

11. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1976. - 296 с.

12. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных. JL: Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1987. — 33 с.

13. Бажин Е.Ф., Цейтина Г.П. Самооценка онкологических больных и уровень психологической адаптации // Психологическое обеспечение физического здоровья человека. М., 1989. - С. 98-99.

14. Бек А. Психология стресса: Пер. с англ. М.: Наука, 1978. - 386 с.

15. Берников А.Н. Качество жизни новая парадигма медицины // Тезисы интенсивного общеобразовательного курса «Качество жизни урологического пациента». - М., 2005. - С. 3 - 9.

16. Блинов H.H., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных //Вопросы онкологии. 1996. - Т. 42, № 5. - С. 86-89.

17. Бойцов С.А. Артериальные гипертензии. М.: Медицина, 2006. - 388 с.

18. Василевский А.И., Синицын B.C. Нормативные показатели теста САН: Метод, рекомендации. JL: ВМедА, 1979. - 32 с.

19. Вассерман А.И. Методы психодиагностики. Т. 1. СПб.: ТД «ОЛБИ», 2003.-С. 244-245.

20. Вейн A.M. Вегетативные и нейроэндокринные расстройства // Болезни нервной системы: Руководство для врачей. М., 1985. - Т.2. - С. 406-474.

21. Велиев Е.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: Дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 2003.-350с

22. Велиев Е.И., Петров С.Б. Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и местнораспро-странённых форм // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 1314. - С. 564-567.

23. Великолуг А.Н., Овчарова Р.В., Дрегало А.А.и др. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации // Паллиативная медицина и реабилитация. -1997. №2. - С.39-40.

24. Войтенко A.M. Методы коррекции функциональных состояний военнослужащих / Учебное пособие. СПб.: ВМедА, 2002. - 88 с.

25. Володин Б.Ю., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина JI.H. Значение психологической реабилитации в онкологии // Паллиативная медицина и реабилитация. -1999. №3. - С.23-28.

26. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Издательство ТРТУ, 1997. - 370 с.

27. Гидиков A.A. Теоретические основы электромиографии. Л.: Наука, 1975.- 180 с.

28. Гнатышак А.И., Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы // Совершенствование методов реабилитации онкологических больных.— Л., 1978. С. 31-32.

29. Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1977. - 21 с.

30. Гнездилов A.B., Корнева Т.В., Щеголев A.A. Некоторые аспекты психологической и психотерапевтической работы в онкологической клинике // Актуальные вопросы изучения механизмов гомео-стаза. Каунас, 1983 - С.144-145.

31. Голубчиков В.А., Кочетов А.Г., Иванов А.О. и др. Противовоспалительный эффект нормобарической гипокситерапии у больных хроническим абактериальным простатитом // М-лы XII Российского съезда урологов. -М., 2004. С. 252-253.

32. Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О. и др. Гипокситерапия. -СПб: ООО «ОЛБИ-СПБ», 2003. 536 с.

33. Горизонтов П.Д., Белоусова О.И., Федотова М.И. Стресс и система крови. М.: Медицина, 1983. - 240 с.

34. Грошилин С.М. Физиологическое обоснование использования температурных воздействий для коррекции функциональных состояний военнослужащих. Р.-н.-Д.: АНТ, 2004. - 78 с.

35. Грошилин С.М., Ан Р.Н., Иванов А.О. и др. Коррекция астенических расстройств у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций путем тренировок к гипоксии-гиперкапнии // Экология человека. 2006. - №5. - С. 34-37.

36. Грошилин С.М., Апчел В.Я., Иванов А.О. Сравнительная характеристика немедикаментозных способов повышения терморезистентности военнослужащих // М-лы Всероссийской науч. конф. СПб., 2005. - С. 7-9.

37. Стайнек Г., Хельгесен Ф., Адольфссон Я. и др. Когда обеспечивается лучшее качество жизни после радикальной простатэктомии или при выжидательной тактике? // N. Engl. J. Med. -2002.-Vol. 347, N 11.

38. Данилова H.H. Психофизиология. M.: Аспектпресс, 1998. - 373 с.

39. Данилова Т.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований предстательной железы в России // М-лы IX Всерос. конф. онкологов «Гормонозависимые опухоли». СПб., 2002. — С. 3536.

40. Денисов J1.E. Николаев A.M. Виноградова H.H. Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М., 1997. - С. 122-134.

41. Доскин В.А., Лаврентьева H.A., Стронгина О.М., Шарай В.Б. Психологический тест «САН» применительно к исследованиям в области физиологии труда // Гигиена труда. 1975, № 5. - С. 28-32.

42. Дубровский В.И. Основы реабилитации в спорте. М.: ФиС., 1991. -245 с.

43. Евдокимов В.И., Макаров Р.Н., Марищук В.Л. Методы психофизиологической саморегуляции в летной практике. Кировоград: Мин. гражд. авиации, 1988. - 88 с.

44. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных // Анализ сердечного ритма. Вильнюс, 1982. - С. 22-32.

45. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография. М.: Мэйби, 1991.-77 с.

46. Загрядский В.П., Сулимо-Самуйлло З.К. Методы исследования в физиологии военного труда. Л.: Б.и., 1991. - 112 с.

47. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина. 1991. - С. 640.

48. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина. 2001. - 430 с.

49. Зотов М.В. Психофизиологические подходы к изучению, оценке и коррекции суицидальной настроенности при депрессивных и субдепрессивных состояниях // М-лы Всеармейской науч. конф. СПб., 2001.-С. 24-26.

50. Зотов М.В., Петрукович В.М. Методы объективного исследования суицидального риска // М-лы Междунар. науч.-практ. конф. СПб., 2003.-С. 30-31.

51. Зотов М.В., Петрукович В.М. Реализация психофизиологического подхода к оценке стрессоустойчивости // М-лы Всероссийской научной конференции «Психофизиология профессиональной деятельности человека». СПб., 2004. - С. 96-97.

52. Зотов М.В., Петрукович В.М., Иванов А.О. Использования регистрации резервов внимания в диагностике нервно-психической устойчивости человека // М-лы науч. конф. — СПб., 2005. — С. 45.

53. Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространенными формами злокачественных образований: Дисс. . канд. мед. наук. — Уфа, 1998.- 136 с.

54. Зотов П.Б., Новиков Г.А., Уманский С.М. Суицидальное поведение онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 4. — С. 25-29.

55. Иванов А.О. Использование нормобарической гипоксической тренировки для повышения физической работоспособности // Физиология человека. 2001. - Т. 27, № 3. - С. 120-125.

56. Иванов А.О. Клинико-физиологическое обоснование использования нормобарической гипоксии для улучшения здоровья и профессиональной работоспособности военнослужащих // М-лы Всеарм. науч.-практ. конф. СПб., 2000. - С. 123-126.

57. Иванов А.О., Кочетов А.Г., Голубчиков В.А. и др. Нормобарическая гипокситерапия — эффективный метод в комплексном лечении хронического простатита // Военно-медицинский журнал. 2004. - № 5.-С.-26-31.

58. Илларионов В.В. Основы реабилитологии // Врач. 1997. - № 3. - С. 24-28.

59. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. - 312 с.

60. Каплан Г.И., Седок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Т.Б. Дмитриева. М., 1998. - 505с.

61. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1985. - 576 с.

62. Коваленко В.П., Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. -Новосибирск: Наука, 1987. 198 с.

63. Коган М.И., Зимин О.Н., Сизякин Д.В., Фомкин Р.Г. // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - с.71-72;

64. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. 2006. - Москва. - 351 с.

65. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Средства и методы сохранения и восстановления профессиональной работоспособности лиц с напряженным характером труда / Учебные материалы. СПб.: Б.и., 1993. -56 с.

66. Копанев В.И., Ишутин В.Н., Чепрасов В.Ю. Контрастные температурные воздействия как способ реабилитации пилотов // Физиология человека. 1992. - Т. 18, № 1. - С. 23-29.

67. Корзунин В.А. Закономерности динамики профессионально важных качеств военных врачей в процессе профессионализации: Автореф. дис. . д-ра психол. наук. СПб., 2003. - 48 с.

68. Корзунин В.А. Психофизиологическая коррекция пограничных функциональных состояний / Методическое пособие. СПб., 2002. - 74 с.

69. Кочетов А.Г. Клинико-физиологическое обоснование использования немедикаментозных методов в комплексном лечении больных хроническим простатитом: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2005. -421с.

70. Кочетов А.Г. Сочетанное воздействие факторов физической природы в комплексном лечении больных хроническим простатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. — 24 с.

71. Кочетов А.Г., Голубчиков В.А., Иванов А.О. и др. Эффективность использования нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Сексология и сексопатология. 2003.-№ 9. - С. 22-28.

72. Кочетов А.Г., Иванов А.О., Голубчиков В.А. и др. Влияние гипокситерапии на состояние иммунного статуса больных хроническим простатитом // М-лы Пленума Российского общества урологов. 2004. - С. 439.

73. Кутрувелис П. Новый метод лечения рака предстательной железы: Пер. с англ. / Под ред. Академика РАМН А.Ф.Цыба. М., 2007.

74. Лакин Г.Ф. Биометрия: Изд. 4- е, перераб. и доп. М.: Высш. шк, 1990. - 352 с.

75. Ласовская Т.Ю. Особенности проведения музыкотерапии у больных с онкологическими заболеваниями // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. -№ 2-3. - С. 171-176.

76. Левин А.Э., Исаченкова O.A., Костина О.В. и др. Динамика свобод-норадикального окисления (СРО) под влиянием ГБО-терапии в различных группах больных // М-лы Всеармейской науч.-практ. конф. с международным участием. СПб., 1997. - С. 19-20.

77. Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И. и др. Заболеваемость раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря в России и Омской области // Онкоурология. 2008. - № 1. - С. 65.

78. Леонов О.В., Копыльцов Е.И., Широкорад В.И. и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями онкоурологических локализаций в Омской области // Инновационные технологии в онкологии. -Иркутск, 2005. С. 123-124.

79. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журн. невропатологии и психиатрии. 1980. -Вып.8. - С. 1195-1198.

80. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г. Урология. Город: Издательство, 1995. - с.

81. Лоран О.Б. Радикальная позадилонная простатэктомия // Пленум Правления Рос. о-ва урологов: Материалы. М., 1999. - С. 205-208.

82. Лурия P.A. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Л.: Б.и., 1944. - 27 с.

83. Лустин С.И. Физиологическое обоснование повышения устойчивости к гипоксии для коррекции функционального состояния организма: Ав-тореф. дис. . д-ра мед.наук. СПб., 1994. - 32 с.

84. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии //

85. Consilium medicum. 2004. - Т 6, № 7.

86. Мазо Е.Б., Жуков О.Б., Зубарев А.Р. Дифференциальная диагностика психогенной и васкулогенной эректильной дисфункции при ультразвуковом исследовании полового члена //Сексология и сексопатология.-2003.-№ 1.-С. 16-19.

87. Максимов В.А., Борисик В.И., Забиров К.И. и др. Онкоурологическое направление деятельности городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы // Онкоурология. 2008. - № 1. - С. 68-71.

88. Марилова Т.Ю. Психологические особенности онкологических больных, их знание для врачей онкологов // Вестн. московского онкологического общества. 2001. - № 3. - С. 2-3.

89. Марисов JI.B., Винаров А.З. Инцидентальный рак предстательной железы // Онкоурология. 2008. - № 1. - С.60.

90. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. -М.: Агропринт, 1999. 153 с.

91. Медведев В.И. Адаптация человека. СПб.: Институт мозга человека РАН, 2003.-584 с.

92. Медведев В.И. Экстремальные состояния в процессе деятельности // Физиология трудовой деятельности. СПб.: Наука, 1983. - С. 153-161.

93. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г Закономерности адаптации к факторам внешней среды. М.: Медицина, 1988. - 325 с.

94. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и профилактики. М.: Медицина, 1973. - 360 с

95. Меерсон Ф.З., Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М.: Hypoxia Medical, 1992. - С. 168-226.

96. Методы исследования в психологии / Под ред. Л.И. Вассермана, Т.2. СПб.: ОЛБИ, 2001. - 334 с.

97. Монаков Д-М. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронического неинфекционного простатита у лиц молодого и среднего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003. 18 с.

98. Мурашева З.М., Асеев A.B., Горбунов В.Я. Реабилитация больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 1992. - № 2. - С. 2325.

99. Мчедлишвили Г.И. Микроциркуляция крови. М.: Наука, 1989. -296 с.

100. Нагорнюк В.Н. Использование общих тепловых и гипоксических воздействий в лечении больных абактериальным хроническим простатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

101. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. -Иваново: Ивановская ГМА, 2003. С. 20.

102. Новиков B.C. Методы исследования в физиологии военного труда. М.: Воениздат. - 1993. - 240 с.

103. Новиков B.C., Боченков A.A. Теоретические и прикладные основы профессионально-психологического отбора военнослужащих // Руководство. СПб.: ВМедА, 1997. - 188 с.

104. Новиков Г.А., Уманский С.М., Наумов М.М., Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространенными формами злокачественных образований // Паллиативная медицина и реабилитация. -1998.-№2-3.-С. 176-178.

105. Обрезан А.Г. Изменения диастолической функции левого желудочка у больных с сердечно-сосудистой патологией: Дис. . д-ра мед.наук. СПб., 2001. - 412 с.

106. Овчинников Б.В. Коррекция функциональных состояний // Актуальные проблемы физиологии военного труда. СПб., 1992. - С. 141157.

107. Парцерняк A.B. Вегетозы. СПб.: Наука, 1998. - 306 с.

108. Переверзев A.C., Коган М.И. Рак простаты. Харьков, 2004.

109. Петров С.Б., Велиев Е.И. Пределы хирургического лечения рака предстательной железы: есть ли они? // М-лы III ежегодной Российской онкологическая конф. СПб., 1999. - С. 80-84.

110. Петров С.Б., Велиев Е.И. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы // Практическая онкология. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 50-52.

111. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. СПб.: Медицина, 1998. -254 с.

112. Психология и педагогика. Военная психология / Под. ред. А.Г. Маклакова- СПб.: Питер, 2005. 464 с.

113. Психофизиологическое обеспечение боевой деятельности частей и подразделений / Метод, рекомендации. М., 1995. - 98 с.

114. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 167 с.

115. Пушкарь Д.Ю. и др. Локализованный рак предстательной железы: пути решения проблемы // Медицина. 2007. - № 5(22) - С. 26-31.

116. Райхман Я.Г., Поляничко М.Ф. Рак простаты на юге России // М-лы 3 Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ. Краснодар, 1999.

117. Рассветаев A.B. Прогнозирование недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003.- 173с.

118. Реймондс Дж. Самоубийство: Пер. с англ. М.: Мысль, 1991. - 399 с.

119. Родоман В.Е., Савинов В.В., Андрюхин'И.И. и др. Иммунокор-рекция в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Вестник дерматологии. 1983. - № 9. - С. 69-72.

120. Роюк Р.В. Оптимизация методов диагностики и коррекции осложнений радикальной простатэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 24 с.

121. Руководство по фармакологической коррекции боеспособности и трудоспособности личного состава ВС СССР / Утв. Нач. ЦВМУ МО СССР, 1989 г.

122. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Белова Е.А., Воробьев Н.В. и др. Определение «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком предстательной железы // Методы диагностики и лечения онкоурологиче-ских заболеваний. СПб., 2005. - С. 80-81.

123. Сапов И.А., Новиков B.C. Неспецифические механизмы адаптации человека. JL: Наука, 1984. - 146 с.

124. Сапова Н.И. Комплексная оценка данных ритмокардиографиче-ского исследования в покое и при функциональных пробах / Методические рекомендации НИИ ПММ. СПб., 1993. - 35 с.

125. Сапова Н.И. Комплексная оценка регуляции сердечного ритма при дозированных функциональных нагрузках // Физиол. журн. им. Сеченова. 1983. - Т. 68, N 8. - С. 1159-1164.

126. Сдвижков A.M., Борисов В.И., Болдова Е.Г. Психосоматические эффекты и ситуация тревожного ожидания при онкологических заболеваниях // Вест. Московского онкологического Общества. —2001. -№3.- С. 3-4.

127. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с англ. М.: Медицина, 1960. - 254 с.

128. Семке В.Я., Гузев А.Н. Актуальные проблемы онкопсихиатрии: региональный и профилактический аспекты // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. — М., 2006. С. 237-239.

129. Ситников Н.В., Голубчиков В.А., Переходов С.Н. и др. Психологический аспект реабилитации больных после радикальной простатэк-томии // Мужское здоровье и долголетие. М., 2005. - С. 125-126.

130. Ситников Н.В., Переходов С.Н., Кочетов А.Г. и др. О психологической реабилитации больных, перенесших радикальную простатэк-томию // Военно-медицинский журн. 2007. - № 2. - С. 56.

131. Смирнов В.П., Головина И.Е., Щербатова H.A. Морфогистохими-ческая и электронно-микроскоспическая количественно-качественная оценка органной микроциркуляции // Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. Горький, 1989. - С. 78-85.

132. Собчик JI.H. Методы психологической диагностики / Метод, руководство. Вып. 1. М.: Б.и., 1990. - 73 с.

133. Тимофеев В.И., Войтенко A.M. Психофизиологические особенности деятельности летного состава при выполнении длительных полетов и их психологическое обеспечение / Учебное пособие. СПб.: ВМедА, 1993.-76 с.

134. Тищенко М.И. Измерение ударного объема крови по интегральной реографии тела человека// Физиол. журн. СССР. 1973. - Т. 59, № 8.-С. 1216-1219.

135. Тулупов А.Н. Патогенез и коррекция гемореологических нарушений у больных сепсисом: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1991. - 438 с.

136. Тхостов А.Ш. Психологический анализ личности при некоторых онкологических заболеваниях: Автореф. дис. . канд. психол. наук. -М., 1980.-21 с.

137. Тхостов А.Ш., Артюшенко Ю.В. Особенности осознания заболевания у онкологических больных // Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза. СПб., 2003. - С. 248-250.

138. Федорова З.Д., Бессмельцев С.С., Котовщикова М.А. и др. Методы исследования агрегации, вязкости и деформируемости эритроцитов / Метод, рекомендации. Л.: ЛИПК, 1989. - 27 с.

139. Филимоненко Ю.И., Юрьев А.И., Нестеров В.Н. Экспресс-методика для оценки эффективности аутотренинга и прогноза успешности деятельности человека // Личность и деятельность. Вып. 11.Л.: ЛГУ, 1982.-С. 52-57.

140. Хмелевский Е.В., Паныиин Г.А., Каприн А.Д. и др. Роль брахитерапии в радикальном лечении рака предстательной железы // Вопросы онкологии. 2006. - Том 52, № 6. - С. 663 - 669.

141. Ходжкин А. Нервный импульс. М.: Мир, 1965. - 126 с.

142. Хрестоматия краткий психологический словарь / Под ред. К.К.Платонова. -М.: Высшая школа, 1995. - 134 с.

143. Цибизов Д.Н. Применение аэрокриотерапии в комплексном лечении больных хроническим абеактериальным простатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 24 с.

144. Чермянин С.В. Особенности организации медико-психологической помощи при масштабных авариях и катастрофах // Психофизиологическое сопровождение профессиональной деятельности военнослужащих СПб., 1998. - С. 34-36.

145. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.A. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения России в 2004году. М., 2005. - 25с.

146. Чоговадзе A.B., Алферова Т.С., Поляев Б.А. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях // Здравоохранение РФ. 1998. - № 5. - С. 45-48.

147. Шевченко Н.Ф. Психологические аспекты онкологии // Вопросы онкологии. 1998. - № 7.-С. 19-23.

148. Шипош К. Значение аутогенной тренировки и биоуправления с обратной связью электрической активностью мозга в терапии неврозов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1980. - 32с.

149. Шостак В.И. Практикум по физиологии военного труда. Д., 1991.-98 с.

150. Aaronson N.K., Cull А., Kaasa S., Sprangers M. The European Organisation (or Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int. J. Ment. Health. 1994. -Vol. 23.-P. 75-96.

151. Abate-Shen C., Shen M. M. Molecular genetics of prostate cancer // Genes Dev. 2000 - Vol. 14. - P. 2410-2434.

152. Abbou C.C., Hoznek A., Salomon L., Lobontiu A., Saint F., Cicco A, Antiphon P., Chopin D. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case // Prog. Urol. 2000. - Vol. 10., № 4. - P. 520-523.

153. Adolfsson J., Steineck G., Whitmore W.E.Jr. Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer // Cancer. 1993. -Vol. 72.-P. 310-322.

154. Alexander F.E., Boyle. P. The rise of prostate cancer: Myth or reality? // The epidemiology of prostate Diseases / Ed by M.J. Garrawcus. Edinburg: Churchill Livingstone, 1995.

155. Allue Lopez M., Allelpuz Losa C., Borque Fernando A. et al. Incidental prostatic cancer: Tla -Tib. Our experience after observation/radical surgery and literature review // Actas Urol. Esp. 2006. - Vol. 30, N 8. - P. 749753.

156. Amling C.L., Bergstralh E.J., Blute M.L. et al. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point?//J. Urol. 2001. - Vol. 165. N4.-P. 1146- 1151.

157. Annunziata M.A., Burgess C. Stress and cancer // J. Cancer Surv. -1998. Vol. 3. - P. 403-416.

158. Appel M.L., Berger R.D., Saul J.P. Beat-to-beat variability in cardiovascular variables: noise or music? // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 14. -P.1139-1148.

159. Appelbaum P.S., Grisso T. Assesing patient capacities to consent to treatment //N. Engl. J. Med. 1998. -№ 319. - P. 1635-1638.

160. Argyropoulos A., Doumas K., Farmakis A. et al. Characteristics of patients with stage Tib incidental prostate cancer // Scand. J. Nephrol. -2005. Vol. 39, N 4. - P. 289-93.

161. Aus G., Adolfsson J., Selli C., Widmark A. Treatment of patients with clinical T3 prostate cancer // Scand. J. Urol. Nephrol. 2002. - Vol. 36, № 1. - P. 28-33.

162. BaiderL. Psycho-oncology. -N.-Y.: Magic inc., 1995. P. 234-239.

163. Barraclough J. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks // Psycho Oncology. - 1994. - Vol. 3. - P. 87-101.

164. Berglund G., Cunningham A.J. From neglect to support to coping; the evolution of psychosocial intervention for cancer patients // Stress and Breast Cancer.: Chichester etc., 1994. P. 135—154.

165. Berry R., Shaid D.J., Smith J.R., et al. (2000a) Linkage analyses at the chromosome I loci Iq 25-25 (HPCI), Iq42,2- 43 (PCAP), and I p36 (CAPB) in families with hereditary prostate cancer. Am J. Hum Gener 66:539-546.

166. Bishoff J.T., Reyes A., Thompson I.M. Pelvic lymphadenectomy can be omitted in selected patients with carcinoma of the prostate: development of a system of patient selection // J. Urol. 1995. - Vol. 45. - P. 270-274.

167. Bollinger A., Yanar A., Hoffman U. et al. Is high-frequency flux motion due to respiration or vasomotor activity? // Prog. Appl. Microcyrc. -1993.-Vol. 20.-P. 52-58.

168. Bolund C. Cancer: psychological factors in influencing progression // Stress and Breast Cancer. -Chichester, 2006. P. 65-75.

169. Boyle P., Maisonneuve P., Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments // Europ. J. Urol. -1996. Vol. 29 (suppl. 2). - P. 3-9.

170. Boyle P., Zaridze D.G. Risk factors for prostate and testicular cancer // Eur. J. Cancer. 1993. - Vol. 29A, N 7. - P. 1048-1055.

171. Brasso K, Friis S, Kjaer SK, et al: Prostate cancer in Denmark: A 50-year population-based study // J. Urol. 1998. - Vol. 51. - P. 590.

172. Brasso K, Iverson P: Prostate cancer in Denmark. Incidence, morbidity and mortality // Scand. J. Urol. Nephrol. 1999. - Vol. 203 (suppl. 29).

173. Buchrle C.P., Schmmidt P., Juenemann K.P. Automatic acquisition andanalysis of EMG data from corpus cavernosum recordings in the dog // Int. J.1.potence Res. 1992. - Vol. 4, N 2. - P. 29.

174. Buchthal F., Pinelli P., Rosenfalck P. Action potentials parameters in normal human muscle and their physiological determinant // Acta Physiol. Scand. 1954. - Vol. 32. - P. 219-229;

175. Buchthal F. An introduction of electromyography. — Copenhagen: Gyldendal, 1957.-43 p.

176. Buchthal F., Schmalbruch H. Motor unit of mammalian muscle // J. Physiol. Rev. 1980. - Vol. 60. - P. 90-142;

177. Burish T.G., Jenkins R.A. Creative techniques of psychotherapy. New York: Macmillian, 1992. - P. 48 -56.

178. Burnett A.L., Mostwin J.L. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: Relevance to continence preservation following major pelvic surgery // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 3. - P. 1301-1306.

179. Campbell S.C., Klein E.A., Levin H.S., Piedmonte M.R. Open pelvic lymph node dissection fore prostate cancer: a reassessment // J. Urol. -1995.-Vol. 46.-P. 352.

180. Catalona W.J., Carvalhal G.F., Mager D.E., Smith D.S. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J. Urol. 1999. - Vol. 162, № 1. - P. 433438.

181. Catalona W.S., Basler J.W. Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1993. -Vol. 150.-P. 905-907.

182. Chang S.S., Gaudin P.B., Reuter V.E., Heston W.D. Prostate-specific membrane antigen: Present and future applications // J. Urol. 2000. - Vol. 55, N5.-P. 622-629.

183. Chatton-Reith J. Quality of life and supportive care // Supportive care in cancer. 2000. - Vol. 5, № 6. - P. 124-128.

184. Chaussy C., Thuroff S., Rebillard X. et al. Technology insight: high-intensity focused ultrasound for urologic cancers // NCP Urology. 2005. -Vol. 2, №4. - P.191-198.

185. Clar H. Colour Physiology and Medicine // Zurich: Medico, 1961. P. 1-42.

186. Clar H. Verlaufsstudie uber is lahre mit dem Lusher // Zurich, 1968 -39 s.

187. Cohen Ch., Brumlic К. (Коуэн Ч., Брумлик К.) Руководство по электромиографии и электродиагностике. М.: Медицина, 1975. - 192 с.

188. Conrad S., Pieper A., De la Maza S.F., et al: Long-term results of the Stamey bladder neck suspension procedure: A patient questionnaire based outcome analysis // J. Urol. 1997. - Vol. 157, № 5. - P. 1672-1677.

189. Davidson P.J., van den Ouden D., Shroeder F.H. Radical retropubic prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity // Eur. Urol. 1996. - Vol. 29, № 2. - P. 168-173.

190. Debruyne P.M., Beerlage H.P. The place of radical prostatectomy in the treatment of early localized prostate cancer // Radiother. Oncol. 2000.-Vol. 57, №3.-P. 259-262.

191. Denis L.G. The role of active treatment in early prostate cancer // Ra-diother. Oncol. 2000. - Vol. 57, № 3. - P. 251-258.

192. Devies M.A., Koul D., Dhesi H. et al. Regulation of Ant / PKB activity, cellular growth, and apoptosis in prostate carcinoma cells by MMAC/PTEN // Cancer Res. 1999. - Vol. 59. - P. 2551-2556.

193. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement//Am. Heart J. 1991. - Vol. 121.-P. 1244-1263.

194. Eastham J.A., Kattan M.W., Rodgers E. et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy // J. Urol. 1996. - Vol. 156. - P. 1707.

195. Eastham J.A., Scardino P.T. Radical prostatectomy // Campbell's Urology. Vol. 3.- Philadelphia: WB Sounders, 1998.

196. Eastham J.A., Scardino P.T. Radical prostatectomy for clinical stage T1 and T2 Prostate Cancer // Genitourinary Oncology. Vol. 3.- Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.

197. Eckhard C. Untersuchungen uber die Erection des Penis beim Hunde. -Beitr. Anat. Physiol. 1863. - № 3. - S. 123-166.

198. Edstrom L., Kugelberg E. Histochemical composition, distribution of fibres and fatiguability of single motor units // J. Neurol. Neurosurg. Psi-chiatry. 1968. - V.31. - P. 424-433.

199. Engstrom J.W., Olney R.K. Quantitative motor unit analysis: the effect of sample size // Muscle & Nerve. 1992. -Vol. 15. - P. 277-281.

200. Erikson M. Cancer and suicide // Annual Oncology. 1992. - Vol. 28, № 3. - Is. 1.

201. Fair W.R., Cookson M.S., Stoumbakis N. The indications, rationale and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer //J. Urol. 1997. - Vol. 49 (suppl. ЗА). - P. 46-55.

202. Fortier P.A. Use of spike triggered averaging of muscle activity to quantify inputs to motoneuron pools // J. Neurophysiol. 1994. -Vol. 72. - P.248-265.

203. Fowler F.J., Barry M.J., Lu-Yao G., Wasson J. et al. Effect of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: results from a Medicare survey // Urology. 1995. - Vol. 45. - P. 1007-1013.

204. Fowler F.J., McNaughton Collins M., Albertsen P.C. et al. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer // J.A.M.A. 2000. - Vol. 283, № 24. -P. 3217-3222.

205. Geary E.S., Dendinger D.E., Freiha F.S., Stamey T.A. Incontinenc and vesical neck strictures following radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1995. - Vol. 45. - P. 1000-1006.

206. Ghadirian P., Cadotte M., Lacroix A., Perret Ch. Family gregation of cancer of the prostate in Quebec: The tip of the iceberg // The Prostate. -1991.-Vol. 19.-P. 43-52.

207. Gheiler E.L., Lovisolo J.A., Tignert R., Tefllli M. V. Results of a clinical care pathway for radical prostatectomy patients in an open hospital -multiphysician system // Eur. Urol. 1999. - Vol. 35, № 3. - P. 210-216.

208. Graefen M., Walz J., Huland H. Open retropubic nerve-sparing radical prostatectomy // Eur. Urol. 2006. - Vol. 49, N 1. - P. 38-48.

209. Gray G.A. Neural systems, emotions and personality // Neurobiology of learning, emotion and affects / Ed. J. Madden. N.-Y.: Raven Press, 1993.-273 p.

210. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks // Psycho-Oncology. 1994. - Vol. 3. - P. 87-101.

211. Gressler U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil -review of the literature // Eur. J. Med. Res. 2002. - Vol. 7, N 10. - P. 435446.

212. Gronberg H., Damber L., Damber J.E. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort study // J. Cancer. 1996. -Vol. 77, №1.- P. 138-143.

213. Groutz A., Blaivas J.G., Chaikin D.C., et al: The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: A clinical and video urodynamic study // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 1767-1770.

214. Guillonneau B., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience // J. Urol. 2000. - Vol. 163, № 2. - P. 418-422.

215. Hamalainen E., Adlercreutz H., Puska,P., Pietinen,P. Diet and serum sex hormones in healthy men // J. Steroid Biochem. 1984. - Vol. 20. - P. 459-464.

216. Hammerer P., Huland H. Urodynamic evaluation of changes in urinary control after retropubic prostatectomy // J. Urol. 1997. - Vol.157. - P. 233-236.

217. Harris R., Lohr K. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for US Preventative Task Force // Annals of Internal Medicine. -2000. Vol. 137, № 11. p. 917-929.

218. Hausmanova-Petrusewicz I., Jedrzejowska H. Correlation between electromyographic findings and muscle biopsy in cases of neuromascular diseases // J. Neurol. Sci. (Amst.). 1971. - Vol. 13. - P.85.

219. Hautmann R.E., Sauter T.W., Wenderoth U.K. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases // J. Urol. 1994. - Vol. 43. - P. 47-51.

220. Hawkins P.J., Cooper C.L., Cooper R., Faragher F.B. Incidence and perception of psychosocial stress: the relationship with breast cancer // Psychol. Med. 1995. - Vol. 28. - P. 415-422.

221. Hedican S.P., Walsh P.C. Postoperative bleeding following radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1994. - Vol. 152, № 4. - P. 1181-1183.

222. Holland J.C. Psycho-oncology: overview, obstacles and opportunities // Psycho-Oncology. 1992. - Vol. 6. - P. 1-13.

223. Holland J.C., Stone P., Rees E., Hardy J.R. End of life care in patients with malignant disease // Eur. J. of Cancer. 1995. - Vol. 25, № 9. - P. 282284.

224. Holmberg L., Bill-Alexon A., Helgessen F. et al. Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4: a randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347. - P. 781-789.

225. Horie S, Tobisu K.I., Fujimoto H., et al: Urinary incontinence afterinon-nerve-sparing radical prostatectomy with neoadjuvant androgen deprivation//J. Urol. 1999. - Vol. 53. - P. 561-567.

226. Hufner C. Uber die glechzeitige quantitative Bestimmung zweier Farb-stotte im Blute mit des Spectrofhotometers // Arch. Physiol. 1900. - Bd. 24. - S. 39-48.

227. Igel T.C., Barrett D.M., Segura V.W. Perioperative and postoperative complications from Bilateral pelvic limphadenectomy and radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1987. - Vol. 137, № 3. - P. 1189-1191.

228. Iversen P., Adolfsson J., Johansson J. E. Localized prostate cancer: A Scandinavian view // Monogr. Urol. 1994. - Vol. 15. - P. 93-112.

229. Jarow J.P. Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy // Semin Urol Oncol. 2000. - Vol. 18, N 1. - P. 28-32.

230. Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer. J. Clin. 2005. - Vol. 55. - P. 10-30.

231. Jensen O.M., Esteve J., Moller H., Renard H. Cancer in the European Community and its member states // Eur. J. Cancer. 1990. - Vol. 26, N 3. -P. 1167- 1256.

232. Julia A., Bucher R.N. Advance psychotherapeutic methods of cancer patients. Philadelphia: The Nornby Comp., 1998. - 428 P

233. Kao T., Cruess D.F., Garner D., Foley G. et al. Multicenter patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy // J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 858-864.

234. Katz R, Salomon L, Hoznek A et al. Positive surgical margins in laparoscopic radical prostatectomy: the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve preservation // J. Urol. 2003. — Vol. 169, N 6. -P. 2049-2052.

235. Kaye KW, Creed KE, Wilson GJ et al. Urinary continence after radical retropubic prostatectomy. Analysis and synthesis of contributing factors: a unified concept // Br. J. Urol. 1997. - Vol. 80, N 3. - P. 444-501.

236. Kissane D.W., Maguire P.J. Managing psychological morbidity in cancer patients // Eur. J. of cancer. 1997. - Vol. 29. - №5. - P. 145-167.

237. Klein E.A., Kupelian P.A., Tuason L., Levin H.S. Initial dissection of the lateral fascia reduces the positive margin rate in radical prostatectomy // J.Urol. 1998.-Vol. 51, N5.-P. 766-73.

238. Klein E.F. Modified apical dissection for early continence after radical prostatectomy // Prostate. 1993. - Vol. 22, N 3. - P. 217-223.

239. Kunkel E.J., Pettingale K.W., Morris T. et al. Mental attitudes to cancer: an additional prognostic factor // Lancet. 1997. - № 8767. - P. 750.

240. Lassen P.M., Kearse W.S. Rectal injuries during radical perineal prostatectomy // J. Urol. 1995. - Vol. 45, № 2. - P. 266-269.

241. Le Marchand L., Colonel L.N., Wilkens L.R., Myers B.C., Hirohata T. Animal fat consumption and prostate cancer: a prospective study in Hawaii // Epidemiol. 1994. - Vol. 5. - P. 276-282.

242. Leach G.E., Trockman B., Wong A., Hamilton J. Haab F. Post-prostatectomy incontinence: urodynamic findings and treatment outcomes // J. Urol. 1996.- Vol. 155, № 4.-P. 1252-1256.'

243. Lee C.T., Richie J.P., Oesterling I.E. Bilateral pelvic lymphadenectomy and anatomical radical retropubic prostatectomy // J. Urol. Oncol. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997. - 425 p.

244. Lepor H., Nieder A.M., Ferrandino M.N. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 2001. -Vol. 162, № 1.-P. 433-438.

245. Lerner S.E., Blute M.L., Lieber M.M., Zincke H. Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for 1 ocalized prostate cancer // J. Oncology. 1995. - Vol. 9, № 5. - P. 379-382.

246. Levitan A.A. Psychotherapeutic methods in rehabilitation of cancer patients. London, 1992. - 420 p.

247. Litvin V.S., Lubeck D.P., Stoddard M.L. Quality of life before death for men with prostate cancer: results from CaPSURE database // J. Urol. -2001. Vol. 165, № 3. - P. 871-875.

248. Litwin M.S., Hays R.D., Fink A., Ganz P.A. et al. Quality of life outcomes in men treated for localized prostate // J.A.M.A. 1995. - Vol. 273. -P. 129-135.

249. Lovejoy N.C., Matteis M. Personality, coping style, emotion and cancer: towards an integrative model // Cancer Surv. 1997. - Vol. 6. - P. 540544.

250. Lowe B.A. Preservation of the anterior urethral ligamentous attachments in maintaining post-prostatectomy urinary continence: a comparative study // J. Urol. 1997. - Vol. 158, N 6. - P. 2137-2141.

251. Lynch D.F, Schellhammer P.F. Techniques for management of the dorsal venous complex in radical retropubic prostatectomy // Atlas Urol. Clin. North Am. 1994. - Vol. 2. - P. 81-94.

252. Marsden S.C., Jonson W.B. Art-therapy in adaptation of cancer patients // Anticancer Researches. 1998. - Vol. 122, № 1. - P. 99 - 102.

253. Meyer J.P., Gillat D.A., Lockyer R. et al. The effect of erectile dysfunction on the quality of life of a men after radical prostatectomy // Brit. J.

254. Urol. Int. 2003. - Vol. 43. - P. 95-101.

255. Migliari R., Pistolesi. D., De Angelis M. Polypropilene Sling of the Bulbar Urethra for Post-Radical Prostatectomy Incontinence // J. Eur. Urol. 2003. - Vol. 43, № 2. - P. 152-157.

256. Millin T. Retropubic Urinary Surgery. London: Livingstone, 1947. -243 p.

257. Moore K.N., Griffiths D., Hughton A. Urinary incontinence after radical prostatectomy, a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation // Brit. J. Urol. Int. — 1999. -Vol. 83, № 1. P. 57-65.

258. Moreland R.B. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a view-poin presented to the Society for the Study of Impotence // Int. J. Impotence Res. 1998. - Vol. 10. - P. 113-120.

259. Mountcastle. V.B. Medical physiology. Saint Louis: The Mosby Company, 1974. - Vol. 2. - P. 1399-1417.

260. Mulder C.L., Rikkets W.B. Evaluation of effects of new psychotherapy methods in treatment cancer patients. N.-Y.: Nornby Comp., 2002. -345 p.

261. Myers R.P. Prostate shape, external striated uretral sphincter, and radical prostatectomy: The apical dissection // J. Urol. 1987. - Vol. 138, № 2. -P. 543-550.

262. Myers R.P., Cahill D.R., Devine R.M., King B.F. Anatomy of radical prostatectomy as defined by magnetic resonance imaging // J. Urol. 1998. -Vol. 159, N6. -P. 2148-2158.

263. Nanda N.C. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease // Lancet. 1985. - Vol. 247. - P. 765-774.

264. Nandedcar S.D., Barkhaus P.E., Charles A. Multi-motor unit action potential analysis (MMA) // Muscle & Nerve. 1995. - Vol. 18. P. 1155-1166.

265. Nix W.A., Scherer A. Single fiber macro versus concentric tigger macro EMG: a comparison of methods // Muscle & Nerve. 1992. - Vol. 15. -P. 193-198.

266. Noh C., Kshirsagar A., Mohler J.L. Outcomes after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 2003. - Vol. 61, N 2. - P. 412-416.

267. Nuttall G.A., Cragun M.D., Hill D.L. Radical retropubic prostatectomy and blood transfusion // Mayo Clin Proc. 2002. - Vol. 77, N 12. - P. 1301-1305.

268. Noldus J., Miche V., Graefen M. et al // Eur. Urol. 2002. - Vol. 42. -P. 118-124;

269. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker ofj sympatho-vagal interaction in man and conscious dog // Circ. Res. 1986. - Vol. 59. - P.178-193.

270. Paulson D.F., Moul J.W., Walther P.J. Radical prostatectomy for clinical stage Tl-2 N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results // J. Urol -1990. Vol. 144, №4. - P. 1180-1183.

271. Payne D.K., Meyer J.P., Gillat D.A. et al. The effect of erectile dysfunction on the quality of life of a men after radical prostatectomy // Br. J. Urol. Int. 1997. - Vol. 23. - P. 99-104.

272. Penson D., Litwin M. S., Aaronson N. K. Health related qual ity of life in men with prostate cancer // J. Urol. (Baltimore) 2003. - Vol. 169. - P. 1653-1661.

273. Perez C.A. Prostate // Principaland Practice of Radiation Oncology,3rd ed. / Ed. C.A. Perez and L.W. Brady. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1998.-P. 1583-1694

274. Peseschkian N. Characteristics of cancer patients who committed suicide during a home palliative care program // J. Pain Symptom Manage. 2001. - Vol. 22 - P. 24-29.

275. Peseschkian N. Quality of life before death for men with cancer // J. Cancer. 1998. - Vol. 6. - P. 242.

276. Peters C.A., Walsh P.C. Blood transfusion and anesthetic practices in radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1985. - Vol. 134, N 1. - P. 8183.

277. Pinelli P. Action potential parameters of motor units // Studies on Neurjmuscular Diseases / Ed. by K. Kunze, J. Desmedt. Basel: Karger, 1975.-P. 92-93.

278. Poore R.E., McCullough D.L., Jarow J.P. Puboprostatic ligament sparing im-provescontinence after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. -1998.-Vol. 51, № l.-P. 63-67.

279. Posner M. Chronometric exploration of mind. N.Y., Oxford: Oxford University Press, 1986. - 244 p.

280. Post P.N., Kil P.J., Hendrikx AJ. et al. Trend and variation in treatment of localized prostate cancer in the southern part of the Netherlands // Eur Urol. 1999.-Vol. 36.-P. 175-180.

281. Potosky A.L., Legler J., Albersten P.C. et al. Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: results from the Prostate Cancer Outcomes Study // J. Natl. Cancer. Inst. 2000. - Vol. 92, № 19. -P. 1582-1592.

282. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 1997. - Vol. 277. - P. 739-745.

283. Pugliese P., Merroucha J., Freyer G. Quality of final care for terminal cancer patient in comprehensive cancer center from the point of view of patient's families // Supportive care in cancer. 1996. - Vol. 4., № 3. -P. 134.

284. Quinlan D.M., Epstein J.I., Carter B.S., Walsh P.C. Sexual function following radical prostatectomy: Influence of preservation of neurovascular bundles//J. Urol.- 1991. -Vol. 145, № l.-P. 998-1002.

285. Rabbani F., Stapleton A.M.F., Kattan M.W. et al. Factors predicting recovery of erection after radical prostatectomy // J. Urol. — 2000. — Vol. 164.-P. 1929-34.

286. Radical prostatectomy // CA Cancer J.Clin. 1999. - Vol. 49, № 3. - P. 282-296.

287. Redd W.H., Jacobsen P.B. General Rules of psychotherapy in oncology. N.-Y., 2006. - 524 p.

288. Rehabilitation Medicine / Ed. by S.J. Novotny. Saint Louis: The Mosby Company, 1988. - 370 p.

289. Reiner WC, Walsh PC. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini's plexus during radical retropubic surgery//J. Urol.- 1979. -Vol. 121.-P. 198-200.

290. Richie J.P. Screening for prostate cancer. Why the controversy? // Contemporary Urology. 1998. - Vol. 10, № 7. - P. 26-38.

291. Rodi A.B. Experience of including of art-therapy in treatment of cancer patients//J. Palliative Care. 1998. - Vol. 18. - P. 146-148.

292. Rohan T.E., Howe G.R., Burch J.D., Jain M. Dietary factors and risk of prostate cancer: a case-control study in Ontario, Canada // Cancer. Causes. Control. 1995. - Vol. 6. - P. 145-154.

293. Rosen M.A., Goldstone L., Lapin S., Wheeler T., Scardino P.T. Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. 1992. - Vol. 148, № 2 (parti).-P. 331-337.

294. Scheepe O.R., Junemann K.P. et al. Recording the corpuscavernosum electromyogram: principles and problems // J. Urol. 1996. - Vol.155.-P. 2074-2079;

295. Shekarriz B., Upadhyay J. Wood D.P. Intraoperative, perioprative and long-term complications of radical prostatectomy // Urol. Clin. North Am. -2001. Vol. 28, № 3. - P. 639-653.

296. Simonton C., Simonton S. Models of cancer development // J. Palliative Care. 1996. - Vol. 12. - P. 126 - 132.

297. Smith J.A. Robotically assisted laparoscopic prostatectomy: an assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer//Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188. - P. 63-67.

298. Souhami R.L., Trannock I., Hohenberger P., Horiot J.C. Oxford textbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press, 2002. - P. 124-125.

299. Spiegel D. Positive tactics in psychotherapy of cancer patients. London, 1990.-363 p.

300. Spiegel D. Psychotherapy of cancer patients. London, 1979. - 446 p.

301. Spiegel D., Webb K.C. Psychotherapy and psycho-rehabilitation in malignant diseases. London, 1989. - 446 p.

302. Spitzer A.R., Wang C., Luo J., Ward R., Hassoun M.H. Quantitative computer analysis of the sounds of isolated motor unit action potentials // J. Neurol. 1992. - Vol. 42. - P.868-874.

303. Stamey T.A., Villers A.A., McNealJ. E. et al. Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection // J. Urol. -1990.-Vol. 143.-P. 1166-1172.

304. Stanford J.L., Feng Z., Hamilton A.S., et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study // J.A.M.A. 2000. - Vol. 283. - P.354-360.

305. Steiner M.S. Continence-preserving anatomic radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 2000. - Vol.55. - P. 427-435.

306. Steiner MS. The puboprostatic ligament and the male urethral suspensory mechanism: an anatomic study // J. Urol. 1994 Oct. - Vol. 44(4). - P.530-534.

307. Stepherson R.F. Population based prostate cancer trends in the PSA era: data from the SEER program // Monographs in Urology. - 1998. - Vol. 91.

308. Talamini R., Le Vecchia C., Decarli A. et al. Nutrition, social factors and prostatic cancer in a Northern Italian population // Br. J. Cancer. -1986.-Vol. 53.-P. 817-882.

309. UC-Davis Health System. 2004. Prostate cancer // Prostate. 2004.-Vol. 1.

310. Van den Ouden D., Hop W.C., Krause R., Schroder F.H. Tumor control according to pathological variables in patients treated by radical prostatectomy for clinically localized carcinoma of the prostate // Br. J. Urol.1997.-Vol. 11, N 1. -P. 36-45.j

311. Van Kampen M., De Weerdt W., Van Poppel H. Effect of pelvic-floor reducation on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: A randomized controlled trial // Lancet. 2000. - Vol.355.-P. 98-102.

312. Villers A., McNeal J., Redwine E., Freihe F.S., Stamey A.T. The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma // J. Urol. 1989. - Vol. 142, № 3. - P. 763-768.

313. Wagner G., Gerrstenberg T. Human in vivo studies of electrical activity of corpus cavernosum // J. Urol. 1982. - Vol. 128. - P. 492-497.

314. Walsh P.C. Anatomic radical prostatectomy // Campbell's Urology. Vol. 3. Philadelphia: WB Sounders, 1998. - P. 2418-2424.

315. Walsh P.C. Radical retropubic prostatectomy with reduced morbidity: an anatomic approach // NCI Monogr.- 1988. № 7 - P. 133-137.

316. Walsh P.C., Mostwin J.L. Radical prostatectomy and cystoprostatec-tomy with preservation of potency. Results using a new nerve sparing technique // Br. J. Urol. 1984. - Vol. 56. - P. 694-697.

317. Walsh P.C., Lepor H. The role of radical prostatectomy in the maniagement of prostatic cancer // J. Cancer. 1987. -I Vol. 60, № 3. - P. 526537. Ï

318. Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.I. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years // J. Urol.- 1994.-Vol. 152.-P 1831-1836.

319. Walsh P.C. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique // J. Urol. 1998. - Vol.160, № 6. - P. 2418 - 2424.

320. Walsh P.C., Marschke P., Ricker D. Patient-reported urinary continence and sexual function following anatomic radical prostatectomy // J. Urol. 2000. - Vol. 55, № 1. - P. 55-58.

321. Watson R.B., Soloway M.S. Neoadjuvant hormonal treatment before radical prostatectomy // Semin. Urol. Oncol. 1996. - Vol.14. - P. 48-56.

322. Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H. Continence, potency and morbidity after perineal prostatectomy // J. Urol. 1997. - Vol. 158, № 4. - P. 1466-1470.1. PaJ A /9f

323. Yarnitsky D., Sprecher E-^ Barilan Y., Vardi Y. Corpus cavernosum electro-myogram: spontaneous and evoked electrical activities // J. Urol. 1955. - Vol. 153. -P. 653-654;

324. Zigeuner R.E., Lipsky K., Riedlerl. Et al. Did the rate of incidental prostate cancer change in the era of PSA testing? A retrospective study of 1127 patients // J. Urol. 2003. - Vol. 62, №3. - P. 451-455.

325. Zinke H., Oesterling J. E., Blule M. L. et al. Long-term (1 year) results after radical prostatectomy for clinically localize (stage T2c or lower) prostate cancer // J. Urol. (Baltimore) 1994. - Vol. 152. - P. 1850-1857.