Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика осложнений гестации и нарушений лактации при перенашивании беременности

На правах рукописи

АСИЯТИЛОВА МАРИЯН СУРАКАТОВНА

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ И НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ ПРИ ПЕРЕНАШИВАНИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ФАЗ СР РФ (г. Махачкала).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Клименко Петр Афанасьевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии Ляшко Елена Сергеевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов»

Защита состоится _2008 года в_ 0 часов на

заседании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул.Долгоруковская д.4/1).

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _» оЧ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В современных условиях среди факторов риска, обуславливающих высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности плода, не последнее место занимает перенашивание беременности

Переношенная беременность и запоздалые роды встречаются в 3,5% - 13,5% всех родов (Степанова П А, 1971, Беккер С М, 1975, Чернуха Е А, 1977, 1982, Даурцева И Т, 1981, Ариас Ф, 1989, Серов ВН и соавг, 1990, KP Jones, AWWheater, 1989) Столь большой разброс объясняется различным подходом к определению переналшвания беременности На сегодняшний день о перенашиваяии говорят в случаях, когда срок беременности превысил 290 дней При перенашивании в 1,5-2 раза увеличивается перинатальная смертность, в большей мере за счет интранатальной гибели плода.

Перенашивание способствует нарушению функций ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни, повышается процент инвалидизации детей, выявляется отставание в физическом и нервно-психическом развитии Особую важность при этом приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, которое, как известно, выходит за рамки простого пищевого обеспечения младенца. Несмотря на большую научно-практическую значимость этой проблемы, лактационная функция у женщин с перенапшванием беременности изучена недостаточно Исходя из этого, изучение лактации у женщин с перенашиванием беременности, коррекция и профилактика их осложнений является актуальной проблемой, требующей решения

Цель исследования оптимизация пренатальной подготовки, профилактика осложнений гестации и нарушений лактации при перенашивании беременности Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ соматического, гинекологического и акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин при неосложненной беременности и перенашивании,

2 Определить гормональную функцию фегоплацентарного комплекса в динамике у женщин при перенашивании беременности и взаимосвязь с лакгопоэзом,

3. Разработать критерии, позволяющие определить степень риска гипогалактии при

перенашивании беременности 4 Изучить качественный (химический) состав грудного молока и лактопоэз у женщин данной категории,

5 Разработать систему мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации

Научная новизна исследования

Впервые изучена лактационная функция при перенашивании беременности Впервые выявлены особенности количественного и качественного состава зрелого молока женщин, родоразрешивпшхся от переношенной беременности

Впервые разработана система прогнозирования, профилактики и лечения нарушения лактации при перенашивании беременности

Установлена эффективность системы мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации

Практическая значимость работы Вьвделены факторы риска перенашивания беременности и гипогалактии Изучены характер и варианты нарушения плодовой гемодинамики, особенности гормональной функции фетоплацентарного комплекса при перенашивании беременности

В результате проведенного исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение система мероприятий, направленная на предупреждение и снижение нарушений лактации.

Доказана необходимость естественного вскармливания переношенных новорожденных.

Показано, что внедрение результатов в практику здравоохранения способствует снижению перинатальной и неонатальной заболеваемости, а примененный нами комплекс превентивной терапии позволяет почти в 2 раза снизить частоту гипогалактии при перенашивании беременности

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПОДГМА

Основные положения, выносимые на защиту 1 Установлена связь перенашивания беременности с паритетом родов, возрастом беременных старше 30 лет, отягощенным гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания и фетоплацентарной недостаточностью при настоящей беременности

2 Более высокая потребность в аминокислотах переношенного новорожденного, в связи с большей зрелостью ЦНС и, соответственно, чувствительностью к гипоксии, диктуют необходимость естественного вскармливания

3 В молоке родильниц с перенашивашем беременности достоверно повышено содержание меди, цинка, марганца, кобальта и железа, выявлено достоверное повышение натрия, снижение калия Содержание магния и фосфора статистически значимо не изменилось Соотношение кальция и фосфора 2.1 у родильниц остается оптимальным

4 Применение милдроната в программе оптимизированной терапии перенашивания беременности оказывает положительное воздействие при нарушении кровотока в функциональной системе «матъ-плацента-плод», и опосредованно влияет на характер лактационной функции

5 У родильниц с перенашиванием беременности отмечен дисбаланс содержания аминокислот в сторону увеличения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, что обусловлено компенсаторными возможностями женского молока, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у новорожденного, рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода

6 В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения

7 Применение милдроната и актовегина в комплексной превентивной терапии фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии даст возможность снизить частоту нарушений лактации у женщин с перенашиванием беременности

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, а также их анализе и обобщении Под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг проведено комплексное обследование и последующее динамическое наблюдение 210 пациенткам Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно

Апробация работы.

Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 21 января 2007 г, а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН 23 декабря 2006 г, на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения

квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 18 мая 2007 г

Публикации.

По материалам диссертации было опубликовано 5 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 29 таблицы и 23 рисунка Указатель литературы вюпочает 216 источников, 130 - на русском и 86 - на других языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования Для решения поставленных задач нами были обследованы 260 женщин в периоды беременности и пуэрперия Все обследованные были разделены на следующие группы

Основная груша - 110 беременных со сроком гестации более 42 недель, у которых беременность завершилась рождением плода с синдромом Беллентайна-Рунге, поступившие в клинику без должного наблюдения и лечения на догоспитальном этапе Основная группа разделена на 2 подгруппы - А - женщины, которым проводилось превентивное лечение ГГ (N=66), и В - женщины, которым не проводилось такое лечение (N=50) Критериями исключения в основной труппе были оперативное родоразрешение и экстрагенигальная патология, так как известно их негативное влияние на лактацию С целью исключения других причин для развития пшогалактии в основную группу обследованных не включались беременные с анемиями, длительнотекущими и тяжелыми формами гестоза. Эти женщины были выделены в отдельные группы. В группу сравнения 1 вошли 50 женщин с сочетанием перенашивания беременности и гестоза, а в группу сравнения 2 были включены 50 женщин с сочетанием перенашивания беременности и анемии Контрольную группу составили 50 здоровых женщин с физиологическим течением беременности и сроком гестации 37-40 недель

Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и

специальных методов обследования

Суточное количество молока для оценки частоты и степени выраженности гипогалактии определяли по формуле Тура А Ф

Концентрации эстриола и пролактина в крови матери определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов РИА производства «Иммунотех», Чехия

Определение химического состава зрелого грудного молока включало

а) исследование жира в жиромере по стандарту ГОСТ - 5867-58,

б) определение общего белка методом V V Lpwry,

в) определение аминокислот на автоматическом аминокислотном анализаторе ААА-881 (Чехословакия),

г) определение триптофана калориметричесадам методом Хоряа Д;

д) определение концентрации лактозы рефрактометрическим методом;

е) микроэлементы, магний, селен исследованы методом атомной абсорбции,

ж) определение электролитов методом плазменной фотоме1рии с помощью фотометра «Фляфо-4» (Германия),

з) определение витамина С титрованием в кислой среде краской Тильмана, витамина Е - по методу Емелиной А Ф, витамина А - по КарЛГрайсу

Ультразвуковую фетометрию и додашерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод производили на аппарате «Aloka- 1700» (Япония) В ходе исследования анализировались следующие параметры максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систояо-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии

Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную А М Vmtzileos и соавт (1983)

66 беременным основной группы была проведена превентивная терапия ГТ в сроке после 40 недель беременности

У Препарат «Актовеган» применялся в виде внутривенных инфузий по 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 14 дней

> Препарат «Милдронат» применялся по одной капсуле 250 мг 3 раза в день

> Сухая молочная смесь «Фемилак» применялась по 40 граммов сухого вещества в сутки, растворенного в 200 мл воды

> Биологически активная добавка «Лактогон» назначали по одной таблетке 3-4 раза в день во время еды со 2-го дня после родов, в течение 6-ти дней Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат» Методы дескриптивной статистики включили в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст обследованных основной группы составил 24,0±1,5 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 40 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р< 0,05) В группе сравнения 1 и 2 средний возраст составил соответственно 23,1±1,9 и 22,8±1,8 года.

Число женщин старше 30 лет в основной группе составило 22,75 %, что достоверно превышает аналогичный показатель в контрольной груше - 14% В обеих группах сравнения отмечался сравнительно больший удельный вес женщин до 20 лет (14 и 18% соответственно)

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обращает внимание высокий процент хронических воспалительных заболеваний во всех обследованных группах В группе сравнения 1 процент женщин с анамнезом, отягощенным бесплодием (24%) и угрозой прерывания беременности в анамнезе (34%) превышает показатели основной и контрольной групп. В группе сравнения 1 также самый высокий процент женщин, у которых настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания (77,4%) Основная группа на втором месте по этому показателю - 66%

Обращает на себя внимание тот факт, что 8% повторнобеременных основной группы имели в анамнезе запоздалые роды, и 3,2% женщин имели в анамнезе преждевременные роды В группе сравнения 1 процент женщин, имеющих в анамнезе запоздалые роды, равен 9%, в группе сравнения 2 - 8,7%, а в группе контроля нет запоздалых родов в анамнезе

Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что беременность была первой у 66 (60,0%) женщин, повторной - у 44(40,0%) женщин.

В основной группе количество женщин, число беременностей в анамнезе которых 4 и более, достигает 19,4%, в группе сравнения 1 - 9,4%, в группе сравнения 2 -11,3% В группе контроля же - 2%

Интергенетический интервал у повторнобеременных в основной группе составляя 3,19 года, группе сравнения 1 - 2,46 года и в группе сравнения 2 - 2, 4 года В группе контроля же - 2,9 года

В структуре осложнений родового акта в основной группе преобладает несвоевременное отхождение околоплодных вод(31,9%), затем следует вторичная слабость родовых сил(4,4%), и на третьем месте патологический прелиминарный период (3,3%)

В основной группе с весом 4 кг и более родилось 35,3% детей, с весом 3900-3950 г -6,6% В группе сравнения 1 процент новорожденных с массой более 4000 г заметно ниже -23,8%, а в группе сравнения 2 - 30,2%

Оценку 7 баллов и менее по шкале Ангар на 1 минуте жизни имели 62% новорожденных из основной группы Остальные дели родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов Самую низкую оценку по шкале Апгар на 1 минуте - в среднем 6,75 - получили новорожденные из группы сравнения 2 В контрольной же группе все роды закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов

49 (44,5%) новорожденных основной группы имели 2-3 степень переношенности и были угрожаемы по развитию дистресс-синдрома в раннем неонатальном периоде

Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 75 (70,9%) новорожденных, у 4 (3,6%) выявлена кефалгематома, у 3 (2,7%) детей - врожденная кривошея Осложнения со стороны ЦНС (недостаточность мозгового кровообращения, возбуждение или угнетение ЦНС) имелись у 26 (23,6%) новорожденных, аспирация мекониальных вод произошла в 8 (7,3%) наблюдениях Интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде потребовали 12 (10,9%) детей из основной группы

Перинатальная заболеваемость в основной группе (в подгруппе, не получившей превентивного комплекса) составила 270%о, в группе сравнения 1 составила 300 %>, в группе сравнения 2 - 290%о, в группе контроля -150%о

Перинатальная смертность в основной группе (в подгруппе, не получившей превентивного комплекса) составила 22%о В группе сравнения 1 составила 20%о, в группе сравнения 2 - 0%о, в группе контроля - 0%о

Причинами смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде явились респираторный дистресс-синдром и гипоксически-травматическое поражение ЦНС

В системе мать-плацента-плод мы изучали именно те показатели, которые являются одним из критериев ее функционирования, а также ответственны за подготовку молочных желез к лактации Средние значения плацентарного лактогена (ПЛ) в основной группе были

достоверно ниже чем в контрольной группе (240,2±9,6 нмоль/л против 299,9±13,6 нмоль/л) Наименьшие показатели ПЛ отмечены в группе сравнения 1 - 219,7±11,9 нмоль/л, а в группе сравнения 2 - 254,7±8,9 нмоль/л

Средний уровень эстриола (Э) в основной группе (189,0±16,4 нг/мл) был практически на 24 % ниже, чем в группе контроля (247,3±20,4 нг/мл). Показатели Э в группах сравнения (176,4±12,8 нг/мл и 199,6±14,9 нг/мл) были также достоверно ниже контрольных (р<0,001) Установлено, что у женщин с достоверно сниженными концентрациями Э и ПЛ наблюдалась гипогалактия, что может быть использовано в качестве прогностического признака первичной гипогалактии

После проведения комплексной превентивной терапии в основной подгруппе содержание ПЛ возросло до 262,8±7,4 нмоль/л, а содержание Э - до 223,1±14,7 нг/мл Мы полагаем, что раннее лечение фетоплацентарной недостаточности, начатое с периода активной функциональной деятельности плаценты, позволит улучшить прогноз для переношенных плодов

Исследование концентрации пролактина (ПРЛ) проведено у родильниц основной группы на 2 и 6 сутки пуэрперия, при этом установлено достоверное снижение его содержания относительно группы контроля

Известно, что плацентарные эстрогены вызывают увеличение количества пролактин-секретирующих клеток аденопшофиза, благодаря которым резко увеличивается количество пролактина в крови В наших исследованиях показано, что в основной группе и группах сравнения концентрация эстриола была достоверно ниже таковой в контрольной группе Вероятно, этим можно объяснить достоверный факт снижения ПРЛ в крови беременных с перенашиванием Повышение секреции ПРЛ во время беременности взаимосвязано с секрецией ПРЛ в раннем пуэрперии и с состоянием лактационной функции У здоровых родильниц с нормальной лактационной функцией, которая оценивалась по количеству молока на 2 и 6 сутки послеродового периода, концентрация ПРЛ на 2 и 6 сутки составляла 205,5±13,1 мМЕ/л и 597,5±14,3 мМБ/л соответственно Показатели в основной груше составили 154,2±11,1 мМЕ/л на 2-е сутки и 370,0±26,0 мМЕ/л на 6-е сутки У пациенток с сочетанием перенапшвания беременности и гестоза, содержание его составило на 2-е суши 128,3±12,2 мМЕ/л, а на шестой день - 337,2±15,2 мМЕ/л, при сочетании перенашивания с анемией- 173,1±13,4 мМЕ/л и 362,5 ± 10,1 мМЕ/л соответственно (р<0,05)

Как видно, у здоровых родильниц в процессе становления лактационной функции наблюдалось значительное увеличение содержания ПРЛ и параллельно этому подъему увеличивалось количество секретируемого молока Что касается женщин с перенапшванием

беременности, то незначительное увеличение концентрации ПРЛ у них коррелировало с гшюгалакгией и более быстрым прекращением лактации Стойкое снижение концентрации ПРЛ у женщин с перенашиванием беременности в пуэрперии, по сравнению со здоровыми родильницами может быть обусловлено сохранением сосудистых изменений в центральных звеньях репродуктивной системы

Только у 28,8% беременных основной группы была выявлена Ш степень зрелости плаценты В группе сравнения 1 этот показатель составил 85,7%, в группе сравнения 2 -90,2% Следовательно, гестоз, и особенно анемия, способствуют более раннему созреванию плаценты

С целью оценки функционального состояния плода изучался его биофизический профиль (БФПП) В группе контроля самый высокий процент плодов, оцененных в 8-12 баллов - 86%, а в группе сравнения 1 - самый низкий -32% В основной группе этот процент в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (41,8%) В группе сравнения 1 самый высокий процент плодов, получивших оценку 7 и ниже баллов - 68%, а в группе контроля -14%

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать - плацента - плод проведено у 50 беременных с перенашиванием беременности более 294 дней и у 15 здоровых женщин в сроке гестации 36-40 недель В обследуемую группу не входили беременные, у которых перенашивание сочеталось с гестозом и анемией, так как широко известно влияние этих осложнений гестации на состояние маточно-плацентарного кровотока

Таблица 1

Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с неосложненным течением беременности (п=15).

Артерия сроки гестации, нед сдо ИР ПИ

Маточная артерия 30-32 2,146+0,05 0,64+0,01 0,79+0,03

36-40 1,84+0,02 0,45+0,01 0,73+0,01

Р <0,001 <0,001 <0,05

Артерия пуповины 30-32 2,67+0,02 0,59+0,01 0,94+0,02

36-40 2,24+0,03 0,53±0,01 0,72+0,01

Р <0,001 < 0,005 <0,001

Средняя мозговая артерия 30-32 4,56+0,09 0,77+0,01 1>54+0,02

36-40 4,01+0,08 0,73+0,01 1,38+0,03

Р <0,001 <0,005 <0,001

Индексы кровотока в артерии пуповины при неосложненном течении беременности показали тенденцию к уменьшению численных значений систоло-диастолического

отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) по мере ее прогрессирования Так, СДО в сроке 30-32 нед составило 2,67+0,02, ИР - 0,59+0,01, ПИ -0,94+0,02, а к сроку гестадии 36 - 40 недель СДО составило 2,24+0,02, ИР - 0,53+0,01, ПИ -0,72±0,01

Аналогичная картина выявлена и в маточной артерии Снижение этих показателей в III триместре беременности обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления плаценты, вызванным интенсивным ростом ее терминального сосудистого русла в связи с процессами развития и васкулизации концевых ворсин

Результаты исследования кровотока в средней мозговой артерии плода при неосложненном течении беременности показали, что в течение Ш триместра беременности отмечается уменьшение численных значений индексов периферического сосудистого сопротивления (ПСС) Так, СДО с 4,56+0,09 в сроке гестации 30 - 32 недель снижены до 4,01+0,08, в сроке доношенной беременности Эти изменения отражают интенсивный рост сосудистой сеш и перераспределение гемодинамики дня лучшего снабжения головного мозга

Таблица 2

Индексы кровотока в системе мать - плацента - плод у женщин с перенашиванием

беременности (п=50).

Артерия Срок гестации, нед СДО ИР ПИ

Маточная артерия 30-32 1 >94+0,02 0,484+0,01 0,73±0,01

42-43 2,45+0,1 0,63+0,01 1,01+0,04

Р <0,001 <0,001 <0,001

Артерия пуповины 30-32 2,69+0,01 0,60±0,01 0,93+0,14

42-43 3,1+0,9 0,75+0,01 1,42+0,33

Р >0,05 <0,001 >0,05

Средняя мозговая артерия 30-32 4,53+0,07 0,75+0,006 1,45+0,03

42-43 3,24+0,15 0,68±0,01 и 1+0,03

Р <0,001 <0,001 <0,001

При перенапшвании беременности значения индексов ПСС не снижались, а наоборот, повышались и сопровождались появлением дикротической выемки в спектре кровотока Так, в маточной артерии значения СДО колебались в пределах от 1,94+0,02 до 2,45+0,1, ИР -от 0,484+0,01 до 0,63+0,01, ПИ - от 0,73+0,01 до 1,01±0,04

Аналогичная картина выявлена и в артерии пуповины Но, следует отметить, что в маточных артериях степень повышения индексов СДО и ПИ меньше, чем в артерии пуповины Это может свидетельствовать о том, что у женщин с перенашиванием беременности в большей мере страдает плодово-плацентарное звено

Индексы мозгового кровотока в средней мозговой артерии плода при переношенной беременности значительно снижены (СДО составило 3,24 + 0,15, ИР - 0,68+0,01, ПИ -1,31+0,03), что отражает механизм усиления церебральной перфузии в условиях гипоксии Это является проявлением компенсаторной реакции при централизации кровообращения, обеспечивающего относительную стабильность мозговой гемодинамики

При изучении лактационной функции мы выявили, что у родильниц с перенашиванием прирост суточного количества молока идет с отставанием от здоровых родильниц Впрочем, результаты в труппах сравнения 1 и 2 еще ниже, что дает возможность сделать вывод о дополнительном негативном влиянии гестоза и анемии Первое прикладывание к груди у 25,5% родильниц основной группы и 32% родильниц группы сравнения 1 было отсрочено в связи с тяжелым состоянием новорожденных и состоялось через 52,5±2,2 часа

Из 110 родильниц с перенапшванием беременности должное количество молока на 2 сутки пуэрперия отмечено только у 5 (8%) женщин В последующем наблюдается постепенное, очень медленное увеличение секреции молока и на шестые сутки только 27 пациенток (24,5%) выделяли должное количество этого продукта. Ранняя гипогалактия у родильниц с перенашиванием беременности наблюдалась в 3 раза чаще, чем в контрольной группе и к 6 суткам составила 64,2% Недостаточная секреция молока в период становления лактации приводит к её более быстрому прекращению Так, средняя продолжительность лактации у матерей с перенашиванием беременности составила 2,6±0,5 мес против 5,3±0,4 мес в контрольной группе

Нарушения лактационной функции отмечены у 33 (50%) родильниц основной группы и только у 8 (16%) в контрольной Из них гипогалактия I степени (дефицит молока до 25 %) была выявлена у 20 (30%) , гипогалактия П степени (дефицит молока до 50%) - у 10 (16%), гипогалактия Ш степени (дефицит молока более 50%) - у 3 (4%) Снижение количества молока имело место и у 8 здоровых родильниц, составляя 16%, но степень выраженности шпогалакгии была ниже гипогалактия П степени - у 6 (12%), гипогалактия П степени - у 2 (4%)

В группах сравнения 1 и 2 нарушения лактационной функции отмечены соответственно в 73,7% и в 63% случаев Степень выраженности и частота типогалактии (ГТ) была достоверно выше у родильниц при сочетании перенашивания беременности с гестозом

и анемией Таким образом, можно сделать вывод о том, что наличие перенашивания беременности у родильниц является фактором риска развития ГТ

Изучение химического состава молока у родильниц с перенашиванием беременности выявило следующие изменения Соотношение сывороточных белков у родильниц с перенашиванием беременности нарушено в 1,5 раза повышена концентрация у-иммуноглобулиновинов, снижены концентрации сывороточных альбуминов в 1,4 раза, а-лактоальбумияов в 4,5 раза Различия в концентрации р-лактоальбуминов недостоверны Особенно сильно различаются показатели по а-лактоальбуминам (7,6±1,8% в основной группе против 36,6±3,64% в группе контроля) Повышение уровня иммуноглобулинов, на наш взгляд, свидетельствует об активизации иммуно-биологической защиты молока родильниц с переношенной беременностью

Изучение сывороточного белка в грудном молоке у родильниц с перенашиванием беременности показало его снижение по сравнению с родильницами группы контроля - 8, 36±0,08 мг/мл против 9,06±0,09 мг/мл В группе сравнения 1 уровень сывороточного белка составил 8,01±0,06 мг/мл, в группе сравнения 2 - 7,99±0,08 мг/мл

При перенашивании беременности в гидролизате молока достоверно повышено (р<0,05) практически на одну треть содержание незаменимых аминокислот (за исключением аминокислот шсшдина и тирозина, содержание которых снижено), в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий Так, содержание лейцина в контроле составляет 935,01±76,24 мг/мл, а в основной группе в 2 раза выше - 1893,3±92,56 мг/мл, содержание метионина - в 1,5 раза выше (181,8±48,30 мг/мл против 226,б±51,43 мг/мл) Соотношение заменимых и незаменимых аминокислот в гидролизате молока родильниц с перенашиванием беременности составляет 0,61, в то время как в группе здоровых родильниц - 0,89 При сочетании перенапшвавия с гестозом и анемией соотношение заменимых и незаменимых аминокислот составляет 0,9 и 0,89, те практически соответствует таковому у здоровых родильниц

Содержание заменимых аминокислот (за исключением тирозина и лизина) значительно выше в молоке родильниц с перенашиванием беременности Мы предполагаем, что это является компенсаторной реакцией женского организма, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода.

Содержание углеводов (61,6±0,8 г/л) и лактозы (5,4±0,1%) у родильниц с перенашиванием беременности достоверно ниже, чем у здоровых (65,4±0,3 г/л и 9,22±0,6%)

(р<0,05) Наименьшие показатели отмечены в группе с анемией Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 13 6. Соотношение основных нутриентов в молоке родильниц основной группы составляет 1 3,7 8, в 1 и 2 группах сравнения 1 3,5 8, в контрольной группе 1 3,5 7 Из представленных данных можно сделать вывод, что соотношение основных нутриентов приближается к оптимальным

Выявлено достоверное снижение липидов в молоке родильниц с переношенной беременностью Так, в основной группе концентрация липидов составила 28,7±1,6 г/л, в группе сравнения 1 - 24,5±1,3 г/л, в группе сравнения 2 - 26,7±0,9г/л, тогда как в контрольной группе - 32,2±1,4 г/л

Содержание в молоке родильниц основной группы железа больше в 3 раза, марганца - в 2 раза, кобальта - в 8 раз, никеля в 8 раз выше, а лития в 2 раза меньше, чем в группе здоровых родильниц, по другим микроэлементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной Содержание этих элементов наименьшее в молоке родильниц группы сравнения 2

Таблица 3

Содержание микролементов в грудном молоке

Элементы, мг/л Группа контроля Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 Основная группа

Железо* 0,53±0,67 0,47± 0,064 0,41±0,058 1,76± 0,036

Медь 0,71 ±0,039 0,82±0,024 0,90 ±0,012 0,92 ±0,0073

Цинк 6,68±0,007 7,99±0,003 7,26± 0 0081 8,74±0,011

Марганец 0,02*0,006 0 018±0,003 0,016±0,002 0,046± 0,00011*

Кобальт 0,008± 0,001 0,072±0,004 0,024±0 002 0,067 ±0,00013

Никель 0,007± 0,002 0,018±0,003 0,014±0,002 0,054± 0,0076*

Литий 0,031± 0,005* 0,0149±0,0011 0,0048±0,0018 0,028±0,0012 0,0139±0,0007 0,0083±0,0009 0 029±0,004 0,0133±0,0004 0,0087±0,0007 0,014± 0,00013* 0,0142±0,0012 0,0091 ±0,0011

Свинец

Селен

При изучении минерального состава грудного молока обследованных женщин достоверных различий не выявлено Соотношение кальция и фосфора 2 1 у родильниц из основной группы остается оптимальным

Содержание витаминов С и Е повышено на 8%, а концентрация каротина снижена в 2,7 раза в молоке у родильниц с перенашиванием беременности по сравнению с молоком

здоровых родильниц (р<0,05)

Итак нами выявлены разносторонние изменения в химическом составе грудного молока родильниц с перенапшванием беременности Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону увеличения у-иммуноглобулинов, незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, диссоциация микроэлементного состава с повышением таких жизненно важных микроэлементов как железо, медь, цинк, кобальт, повышение концентрации витаминов С и Е Это позволяет сделать вывод о том, что перенашивание беременности приводит к нарушениям лактации количественного, но не качественного характера

Для оценки эффективности разработанного нами комплекса превентивной терапии нарушений лактации у беременных с перенашиванием беременности, мы провели изучение лактационной функции у 110 родильниц с перенашиванием беременности и у 50 здоровых родильниц

Родильницы с перенашиванием беременности были разделены на подгруппы группа основная - 66 родильниц с перенашиванием беременности, которым превентивная терапия нарушений лактации не проводилась и 44 родильницы с перенашиванием беременности, получавшие разработанный комплекс превентивной терапии нарушений лактации, и группа контроля - 50 здоровых родильниц

Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина. В результате применения комплекса превентивной терапии повысился базальный уровень пролакшна

Так, содержание пролактина на 2-е сутки послеродового периода составляло 104,36±4,24 нг/мл, что было достоверно выше, чем в группе женщин, не получавших терапию - 82,1±1,6 нг/мл, но в то же время не достигало таковых значений у здоровых родильниц (124,5±0,76 нг/мл) На 6-е сутки пуэрперия концентрация пролактина значительно возрастала и составляла 148,2,7 нг/мл, достоверно не отличаясь от содержания у здоровых женщин

При оценке зависимости между наличием сочетания перенашивания беременности с гестозом и анемией и степенью нарушения лактации установлено, что гипогалактия встречается достоверно чаще и в более тяжелых формах у родильниц с сочетанием вышеуказанных патологий с перенапшванием беременности по сравнению с родильницами с изолированным перенапшванием беременности

Таблица 4

Сравнительная частота гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности, получавших и не получавших лечение.

ГГ I степени ГТ П степени ГГ Ш степени Агалактия

Нелеченые 30% 16% 4% 0,6%

Леченые 16% 8% 0,0% 0,0%

р<0,05

Таким образом, в группе женщин, получивших курс превентивной терапии, гипогалактия наблюдалась у 12 родильниц, что составляет 24% против 50,6% гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности, не получавших превентивной терапии, т е в 2 раза реже При этом частота гипогалактии I степени (дефицит молока не превышает 25% потребности) снизилась с 30% до 16%, гипогалактии П степени (дефицит молока не превышает 50% потребности) с 16% до 8% родильниц Тяжелых форм ГГ и агалактии в подгруппе беременных, получивших лечение, не было

Итак, примененный нами комплекс позволил в 2 раза снизить частоту гипогалактии у родильниц с перенашиванием беременности

Эффект лечения сказывается и на количественных, и на качественных показателях молока В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание бежов, жиров, витаминов и микроэлементов было достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения

Эффект лечения проявлялся не только в увеличении количества молока, но и в улучшении композиционного состава молока Содержание белков, жиров и углеводов у родильниц перенашиванием, получивших комплексную предродовую подготовку, было достоверно выше по сравнению с группой родильниц, не получивших соответствующую терапию

Наглядным явилось также достоверное повышение концентрации и микроэлементов, на фоне проводимой терапии, особенно железа (1,98±0,05 мг/л против 1,76±0,03 мг/л), цинка (5,26±0,006 мг/л против 4,74±0,001 мг/л), кальция (0,39±0,6 мг/л против 0,33±1,92 мг/л) и фосфора (0, №0,001 мг/л против 0,16±0,004 мг/л)

Аминокислотный состав молока родильниц, получивших превентивное лечение, также подвергся существенным изменениям Отмечено достоверное повышение содержания аминокислот Так, концентрация серина увеличилась с 910±41,1 мг/мл до 1037,75±75,3 мг/мл, аланина с 766,6±16,54 мг/мл до 895,5±53,2 мг/мл

В группе леченных все роды закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, а в группе нелеченных средний балл на 1-й минуте составил 7,5, а на 5-й составил 7,9 баллов

Ранний неонатальный период в группе протекал без осложнений у 75 (70,9%) новорожденных, у 4 (3,6%) выявлена кефалгематома, у 3 (2,7%) детей - врожденная кривошея Осложнения со стороны ЦНС (недостаточность мозгового кровообращения, возбуждение или угнетение ЦНС) имелись у 26 (23,6%) новорожденных, аспирация мекониалышх вод произошла в 8 (7,3%) наблюдениях Интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде потребовали 6 (10,9%) детей

Перинатальная заболеваемость в основной группе (в подгруппе А, не получившей превентивного комплекса) составила 270%>, а в подгруппе В, получившей превентивный комплекс терапии, составила 200%о

Перинатальная смертность в основной группе (в подгруппе А, не получившей превентивного комплекса) составила 15%о, а в подгруппе В составила 0%,

Антенатальной и интранатальной смертности не было отмечено ни в одной из групп Итак, проведенные исследования подтвердили целесообразность применения и высокую клиническую эффективность разработанного комплекса превентивной терапии нарушений лактации у женщин с перенашиванием беременности

ВЫВОДЫ

1 Факторами риска развития перенашивания беременности (ПБ), по нашим данным, являются возраст старше 30 лет, число родов в анамнезе - 3 и более, гинекологический анамнез, отягощенный бесплодием, угрозой прерывания беременности, искусственными абортами, осложнения настоящей беременности - угроза прерывания, ФПН

2 При ПБ нарушается нейроэндокринная регуляция лактационной функции, как в центральном, так и в периферическом звене При исследовании гормонального статуса при перенашивании беременности обнаружен более низкий уровень пролакгина относительно показателей здоровых родильниц

3 Расстройство регуляции лактационной функции приводит при ПБ к нарушению лактогенеза и лактопоэза, а также к некоторым изменениям композиции грудного молока: в 1,5 раза повышена концентрация у-иммуноглобулинов, достоверно снижена концентрация сывороточных альбуминов, а-лакгоальбуминов, достоверно повышено содержание меди, цинка, марганца, кобальта и железа, натрия и снижено содержание калия, концентрация витаминов С и

Е повышена на 8%, а концентрация каротина снижена в 2,7 раза. Соотношение кальция и фосфора 2 1 и основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) приближается к оптимальным

4 Допплерометрическое исследование гемодинамики у женщин с ПБ выявило более значительные нарушения в плодово-плацентарном звене маточно-плодово-плацентарного комплекса

5 У родильниц с перенашиванием беременности отмечен дисбаланс содержания аминокислот в грудном молоке в сторону увеличения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, что обусловлено компенсаторными возможностями женского молока, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у новорожденного, рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода.

6 Перенашивание беременности является фактором риска развития пшогалактии Ранняя гипогалактия у родильниц с перенашиванием беременности наблюдалась чаще в 3 раза, чем в группе здоровых родильниц, и к б-м суткам составила 64,2% Наличие гестоза при перенашивании беременности повышает частоту ГТ на 23,7%, а наличие анемии на 13%

7 Программа превентивного лечения нарушений лактации позволила снизить как частоту, так и тяжесть нарушений лактационной функции пшогалактия наблюдалась в 2 раза реже, чем у родильниц с перенашиванием беременности, не получавших превентивной терапии В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов было достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Динамическое наблюдение с ранних сроков беременности с применением современных перинатальных технологий позволяет своевременно диагностировать срок предполагаемых родов и вероятность перенашивания

2 Женщинам, относящимся к группе высокого риска по ПБ, необходимо своевременно проводить профилактику ФПН и ГГ

3 Своевременная диагностика ПБ, госпитализация женщин с перенашиванием беременности в стационар, профилактика и лечение ФПН, проведение комплексной превентивной терапии ГТ позволит снизить частоту ГТ в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость и смертность, а также улучшить качественный состав молока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лактационные расстройства при перенашиванин беременности // Жур Медицина Наука и Практика -Махачкала. - №2 - 2005 - С 16-18

2 Лактационная функция у родильниц с перенашиванием беременности и методы ее коррекции//Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» -М -2006 - С 22-23

3 Влияние перенапшвания беременности на химический состав молока // Жур Медицина Наука и Практика - Махачкала - №1 - 2006 - С 20-24

4 Патогенез и дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности // Жур Медицина Наука и Практика - Махачкала - №3 - 2007 - С 176-186 (соавт Омаров Н С-М)

5 Особенности химического состава молока при перенашивании беременности // Жур Вестник новых медицинских технологий - Тула - №2. - 2007. - С 175 -176

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В современных условиях среди факторов риска, обуславливающих высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности плода, не последнее место занимает перенашивание беременности. Половина случаев перинатальной смертности приходится на раннюю неонатальную смертность, составляющую 8,1 %о , при этом 2,5 - 9,2 %о приходится на синдром массивной аспирации (в первые сутки жизни до 5,6 - 20,6 %о), и еще 6,2 -12,5 %о связано с плацентарной недостаточностью и перенесенной гипоксией.

Клиническими проявлениями дистресс-синдрома плода при перенашивании являются аспирация мекониальных вод и нарастающая внутриутробная гипоксия плода. Смертность при синдроме мекониальной аспирации достигает 60 %о, а перенесенная внутриутробная гипоксия, даже если не приводит к смерти ребенка, способствует возникновению перинатальных повреждений ЦНС [4]. Между тем, перинатальные повреждения ЦНС достигают 60-80% всех заболеваний нервной системы детского возраста, что придает им, безусловно, огромное медико-социальное значение.

Переношенная беременность и запоздалые роды встречаются в 3,5% -13,5% всех родов (Чернуха Е.А., 1982; Большакова Е.Е, 1998; Даурцева И.Т., 1981; Alexander JM., Mclntire DD., Leveno KJ., 2001; Morris J.M., 2003). Столь большой разброс объясняется различным подходом к определению перенашивания беременности. На сегодняшний день о перенашивании говорят в случаях, когда срок беременности превысил 290-294 дня. Кроме этого хронологического понятия существует понятие о биологической перезрелости плода, которая сопровождает 20-30% родов при сроке беременности более 41 недели. Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем носит название синдрома Беллентайна-Рунге. Исходя из наличия признаков перезрелости у плода (синдром Беллентайна-Рунге), выделяют истинное биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность.

При истинном перенашивании плод рождается с признаками перезрелости. Часты неблагоприятные перинатальные исходы. При пролонгированной беременности имеет место увеличение её. продолжительности более 287 дней без ухудшения состояния плода и без появления синдрома Беллентайна-Рунге.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки плода и отсутствие способности её к конфигурации из-за плотных костей черепа, узких швов и родничков. Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии за счёт внутриутробной аспирации околоплодных вод и разрушения сурфактанта в, легких переношенного плода.

Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко• сопровождается внутриутробным инфицированием.

При перенашивании в 1,5-2 раза увеличивается перинатальная смертность, в большей мере за счёт интранатальной гибели плода.

В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вмешательств.

Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни, повышается процент инвалидизации детей, выявляется отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Особую важность при этом приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, которое, как известно, выходит за рамки простого пищевого обеспечения младенца. Весомый вклад в исследования влияния различных экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности на лактационную функцию у родильниц внесли сотрудники нашей клиники под руководством Омарова С.-М.А.

Лактация - сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родов. Грудное вскармливание является наиболее эффективным видом питания для ребенка младенческого возраста, особенно в первые месяцы жизни, обеспечивая его физиологические потребности и гармоничное развитие. Характер и соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей в женском молоке создают самые благоприятные условия для переваривания и усвоения всех органических и неорганических веществ.

Несмотря на большую научно-практическую значимость ^ этой проблемы, лактационная функция у женщин с перенашиванием беременности изучена недостаточно. Исходя из этого, изучение лактации у женщин с перенашиванием беременности, коррекция и профилактика их осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Целью исследования явилась оптимизация пренатальной подготовки, профилактика осложнений гестации и нарушений лактации при перенашивании беременности.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ соматического, гинекологического и акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин при неосложненной беременности и перенашивании;

2. Определить гормональную функцию фетоплацентарного комплекса в динамике, у женщин при перенашивании беременности и взаимосвязь с лактопоэзом;

3. Разработать критерии, позволяющие определить степень риска гипогалактии при перенашивании беременности.

4. Изучить качественный (химический) состав грудного молока и лактопоэз у женщин данной категории;

5. Разработать систему мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации.

Научная новизна исследования

Впервые изучена лактационная функция, при перенашивании беременности. Впервые выявлены особенности количественного и качественного состава зрелого молока женщин, родоразрешившихся от переношенной беременности. Впервые разработана система прогнозирования, профилактики и лечения нарушения лактации при перенашивании беременности. Научно обоснована система мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений лактации.

Практическая значимость работы

Выделены факторы риска перенашивания, беременности и гипогалактии.

Изучены характер и варианты нарушения плодовой гемодинамики, особенности гормональной функции фетоплацентарного комплекса при перенашивании беременности.

В результате проведенного исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение система мероприятий, направленная на предупреждение и снижение нарушений лактации.

Доказана необходимость естественного вскармливания переношенных новорожденных.

Показано, что внедрение результатов в практику здравоохранения способствует снижению перинатальной и неонатальной заболеваемости, а примененный нами комплекс превентивной терапии позволяет почти в 2 раза снизить частоту гипогалактии при перенашивании беременности.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство». Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан. Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов ГОУ ВПО ДГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

Факторами риска развития перенашивания беременности, по нашим данным, являются возраст беременных старше 30 лет, число родов в анамнезе - 3 и более, гинекологический анамнез, отягощенный бесплодием, угрозой прерывания беременности, искусственными абортами, осложнения настоящей беременности (угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность).

2. В связи с взаимоотягощающим характером сочетания железодефицитной анемии и гестоза и перенашивания, целесообразно оценить степень риска гипогалактии при таком сочетании на порядок выше.

3. В молоке родильниц с перенашиванием беременности достоверно повышено содержание многих микроэлементов (меди, цинка, марганца, кобальта, железа и натрия). Отмечено также увеличение содержания незаменимых аминокислот, и повышение в 1,5 раза концентрации у-иммуноглобулинов по сравнению с молоком здоровых родильниц.

4. Комплексная пренатальная подготовка беременных оказывает положительное воздействие при нарушении кровотока в функциональной системе «мать-плацента-плод», и опосредованно влияет на характер лактационной функции.

5. В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения.

Апробация работы.

Обсуждение состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 18 мая 2007 г.

По материалам диссертации было опубликовано 6 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития перенашивания беременности (ПБ), по нашим данным, являются возраст старше 30 лет, число родов в анамнезе - 3 и более, гинекологический анамнез, отягощенный бесплодием, угрозой прерывания беременности, искусственными абортами, осложнения настоящей беременности - угроза прерывания, ФПН.

2. При ПБ нарушается нейроэндокринная регуляция лактационной функции, как в центральном, так и в периферическом звене. При исследовании гормонального статуса при перенашивании беременности обнаружен более низкий уровень пролактина относительно показателей здоровых родильниц.

3. Расстройство регуляции лактационной функции приводит при ПБ к-нарушению лактогенеза и лактопоэза, а также к некоторым изменениям композиции грудного молока: в 1,5 раза повышена концентрация у-иммуноглобулинов, достоверно снижена концентрация сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов; достоверно повышено содержание меди, цинка, марганца, кобальта и железа, натрия и снижено содержание калия, концентрация витаминов С и Е повышена на 8%, а концентрация каротина снижена в 2,7 раза. Соотношение кальция и фосфора 2:1 и основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) приближается к оптимальным.

4. У родильниц с перенашиванием беременности отмечен дисбаланс содержания аминокислот в грудном молоке в сторону увеличения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые для взрослого человека, что обусловлено компенсаторными возможностями женского молока, так как потребность в аминокислотах переношенного новорожденного несравненно выше, чем у новорожденного, рожденного в срок в связи с более высокой зрелостью, и, соответственно, чувствительностью нервной системы переношенного плода.

5. Перенашивание беременности является фактором риска развития гипогалактии. Ранняя гипогалактия у родильниц с перенашиванием беременности наблюдалась чаще в 3 раза, чем в группе здоровых родильниц, и к 6-м суткам составила 64,2%. Наличие гестоза при перенашивании беременности повышает частоту ГГ на 23,7%, а наличие анемии на 13%.

6. Программа превентивного лечения нарушений лактации позволила снизить как частоту, так и тяжесть нарушений лактационной функции: гипогалактия наблюдалась в 2 раза реже, чем у родильниц с перенашиванием беременности, не получавших превентивной терапии. В грудном молоке родильниц, получивших превентивное лечение, содержание белков, жиров, витаминов и микроэлементов было достоверно выше в сравнении с родильницами, не получавшими лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Динамическое наблюдение с ранних сроков беременности с применением современных перинатальных технологий позволяет своевременно диагностировать срок предполагаемых родов и вероятность перенашивания.

2. Женщинам, относящимся к группе высокого риска по перенашиванию беременности, необходимо проводить комплексную оценку состояния фето-плацентарного комплекса и использовать современные методфы диагностики в динамике беременности, что способствует снижению частоты осложнений гестации, оптимальному выбору метода родоразрешения и становлению лактационной функции.

3. С целью улучшения лактации при перенашивании беременности целесообразно проведение мероприятий, направленных на рационализацию питания, комплексную терапию ФПН, влючающую Актовегин и антиоксидант Милдронат, а также назначение непосредственно в качестве лечения и профилактики гипогалактии адаптогена Лактогона.

4. Своевременная диагностика перенашивания беременности, госпитализация женщин с перенашиванием беременности в стационар, профилактика и лечение ФПН, проведение комплексной превентивной терапии ГГ позволит снизить частоту ГГ в 2 раза, перинатальную заболеваемость и смертность, а также улучшить качественный состав молока.