Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные исходы запоздалых родов

На правах рукописи

Орешкова Ирина Алексеевна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ЗАПОЗДАЛЫХ РОДОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Научный руководитель

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ю. Э. Доброхотова доктор медицинских наук, профессор И.Б. Манухин

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в часов на заседании диссертационного совета К.208.072.02 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина.

¿ОУУбУ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным разных авторов колеблется в пределах от 3,5 до 16% [151, 122, 129, 141,

Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего повышением уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности при этой акушерской патологии [113, 45, 51, 40, 75, 70, 110, 128]. Crowley Р. [91] указывал на резкое повышение перинатальной заболеваемости и смертности при сроке гестации более 42 недель. По данным Mahjoub S. et all. [122] частота перинатальной заболеваемости переношенных детей составляет 290%о, что в 2,9 раз выше, чем среди доношенных детей.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма, а также мертворождение [94]; значительно повышается частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода [85, 64]. Частота синдрома аспирации мекония колеблется от 1 до 3 % при запоздалых родах с мекониальными водами [67,96,140].

К сожалению, современных работ об отдаленных последствиях родов при переношенной беременности нет. Исследования, посвященные изучению дальнейшего развития и состояния здоровья переношенных детей, немногочисленны, и проводились они в основном в 80-90-е годы. Л.В.Василенко [17], В.А.Казакова [26] показали, что общая заболеваемость переношенных детей на 1 году жизни в 2-3 раза выше, чем у детей, родившихся в срок, причем каждый третий переношенный ребенок относится к группе часто болеющих детей. В тоже время, по мнению Shime J. et al. [152], Mannino F. [126], Otamiri G. и соавт. [137], по физическому развитию переношенные дети не отстают от доношенных сверстников, а неврологические отклонения носят преходящий характер.

55].

рос. на1Ш>н<У!ьяля

БИБЛ!К!ТСКА CJienpiypr

Целью настоящего исследования явилась разработка мероприятий по улучшению перинатальных исходов при перенашивании беременности.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить перинатальные исходы при перенашивании беременности в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения.

2. Выявить маркеры перенашивания во время беременности и определить оптимальные сроки начала подготовки шейки матки и родоразрешения.

3. Проследить отдаленные результаты развития детей, родившихся в результате запоздалых родов.

4. Создать алгоритм ведения родов при перенашивании.

Научная новизна исследования.

- научно обосновано положение о необходимости выявления перенашивания, начиная с 40-41 недели гестации.

- диагноз перенашивания может быть установлен только на основании комплекса признаков, значимыми из которых являются: маловодие, зеленые околоплодные воды, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

- впервые показано, что создание ГГКВ-фона с целью подготовки шейки матки к родам является малоэффективным, требует длительного применения, что увеличивает степень перенашивания.

- в настоящее время целесообразно с целью подготовки шейки матки к родам применять ламинарии и простагландиновый гель.

- прогностически неблагоприятным для состояния новорожденных в ближайшие и отдаленные периоды жизни является степень перенашивания, слабость родовой деятельности, применение окситоцина свыше 3 часов.

Практическая ценность работы.

- Обоснованы методы подготовки шейки матки к родам при перенашивании.

- Разработан алгоритм ведения родов при перенашивании беременности с целью профилактики перинатальных осложнений у новорожденного. Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья переношенных детей в ближайшие и отдаленные периоды жизни зависят от срока гестации, наличия мекония в околоплодных водах, маловодия, метода родоразрешения и осложнений родового акта.

2. Кесарево сечение, произведенное в плановом порядке, предотвращает развитие церебральных поражений в ближайшие и отдаленные периоды жизни у переношенных детей.

3. Признаки перенашивания могут быть выявлены, начиная с 40-41 недели.

4. По мере увеличения степени перенашивания ухудшаются перинатальные исходы в ближайшие и отдаленные периоды жизни.

5. При перенашивании ведение родов через естественные родовые пути допустимо при отсутствии выраженных признаков страдания плода.

6. Осложненное течение родового акта при перенашивании является показанием для кесарева сечения.

7. Экстренное кесарево сечение, выполненное в связи с развитием таких осложнений родового акта, как острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности и отсутствие эффекта от активации окситоцином, проводимой более 3 часов, не устраняет возможность развития перинатальных повреждений ЦНС.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения патологии беременности, родильного отделения Центра планирования семьи и репродукции, также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 36-ом Ежегодном Международном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии гестоза (2004), объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 178 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 таблицами и 3 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 68 отечественных и 105 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследовании

Работа выполнялась в течение 2001 - 2004 гг. в акушерской клинике педиатрического факультета Российского Государственного университета на базе Центра планирования семьи и репродукции.

В исследование были включены пациентки с истинным перенашиванием беременности. Диагноз устанавливался после родов на основании комплекса характерных изменений со стороны ребенка и плаценты. Всего было обследовано 278 беременных, 307 рожениц и 585 новорожденных. Отдаленные результаты были прослежены у 238 детей. Исследование проводилось в 3 этапа.

На I этапе был проведен ретроспективный анализ 499 историй запоздалых родов со сроком гестации 40-43 недели беременности за 2001 год, что составило 7,2 % от родов, проведенных в ЦПСиР за указанный период. Для определения факторов риска развития у новорожденных асфиксии, синдрома аспирации мекония, гипоксически-ишемического поражения ЦНС у их матерей были изучены: акушерско-гинекологический анамнез, наличие экстрагенитальной

патологии, течение беременности, данные кардиомониторного наблюдения за состоянием плода, ультразвукового исследования, допплерометрии, родов, характер околоплодных вод, состояние детей при рождении и в раннем неонатальном периоде.

На П этапе исследования нами было оценено состояние здоровья и развитие 238 детей в первые 1,5 года жизни и выявлены факторы, способствующие возникновению неврологической патологии у переношенных детей. Возраст детей при обследовании и анкетировании составлял от 6 месяцев до 1,5 лет. Большинство детей было обследовано 2-3 раза, что позволило оценить их психомоторное и физическое развитие в динамике. Количество обследованных детей составило 238: 112 детей - в отделении катамнеза, 126 - через анкетирование родителей.

П1 этап исследования был посвящен апробации тактики ведения родов с учетом результатов, полученных на I и II этапах исследования. Было проведено и проанализировано 86 родов при перенашивании беременности. Из исследования были исключены пациентки с тяжелой соматической патологией, тяжелыми формами гестоза, а так же с диагностированной во время беременности ВЗРП II-III степени. Большинство обследованных пациенток, 52 (60,5 %), поступили в родильный дом с прелиминарными болями, началом родовой деятельности или с преждевременным излитием околоплодных вод. Остальные 34 (39,5 %) были госпитализированы в плановом порядке в отделение патологии беременности, где им проводилась подготовка шейки матки к родам в связи с перенашиванием.

Для установления срока гестации мы использовали анамнестические данные: дату первого дня последней менструации с использованием формулы Негеле, первого шевеления плода, срок гестации (до 20 недель) при обращении в женскую консультацию, данные ультразвукового исследования, произведенного в I триместре беременности.

В исследовании были использованы статистические данные ЦПСиР за 2001

год.

Состояние беременных, рожениц, плодов, новорожденных и далее детей до 1,5 лет оценивалось на основании клинического осмотра, данных лабораторных и дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы обследования были произведены всем пациенткам с перенашиванием: кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов как во время беременности, так и во время родов, ультразвуковое сканирование, допплерометрические исследования.

Для определения характера околоплодных вод использовали амниоскопию у 278 беременных, а при отсутствии условий для проведения амниоскопии у 31 пациентки был применен амниоцентез по общепринятой методике.

Для обезболивания родов применялись различные методы анестезии: эпидуральная анестезия, анальгетики и спазмолитики.

Общее состояние новорожденных оценивалось на основании ежедневного осмотра, включавшего изучение неврологического статуса, обследование осуществлялось по общепринятой методике (Барашнев Ю.И., 2001). 233 детям в раннем неонатальном периоде в динамике проводились нейросонографические исследования. У 148 новорожденных исследовали кислотно-основное состояние крови, взятой из пуповины при рождении.

Анализ развития детей в возрасте до 1-1, 5 лет проводился на основании анкетированного опроса родителей (126) и обследования детей (112) в отделении катамнеза на базе Центра планирования семьи и репродукции.

Обсуждение полученных результатов.

Многие вопросы, относящиеся к проблеме перенашивания беременности и запоздалых родов, до настоящего времени не решены. К таким относятся: определение ранних признаков перенашивания беременности, выявление сроков гестации, оптимальных для начала индукции родовой деятельности, методов ведения родов.

Основанием для данной работы послужили разноречивость литературных данных по всем вышеуказанным положениям. Для ответа на поставленные вопросы на I этапе работы было изучено 499 историй запоздалых родов в 2001 году. Подтверждением диагноза являлись признаки перенашивания у ребенка: зеленоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи, «банные» стопы и ладони, отсутствие сыровидной смазки, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки и снижение тургора кожи, придающие ребенку «старческий вид», длинные ногти пальцев рук, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные роднички; а также в плаценте: уменьшение толщины, кальцификаты, участки жирового перерождения, прокрашивание плаценты и оболочек мекониальными зелеными водами. Используя ретроспективные данные о течении родов, мы сопоставили их с развитием детей в течение 1-1,5 лет жизни. Изучение отдаленных результатов составило II этап работы. Ш этап исследования был посвящен апробации тактики ведения родов, разработанной с учетом результатов, полученных на I и П-х.

По нашим данным (ЦПСиР), основанным на комплексе субъективных и объективных данных, свидетельствующих о перенашивании и подтвержденных соответствующими признаками со стороны новорожденных, частота перенашивания в 2001 году составила 7,2 %. По данным разных авторов эта величина колеблется в пределах от 3,5 до 16% [55, 151, 122, 129, 141]. Такой разброс в частоте определяется отсутствием четких признаков перенашивания, по которым устанавливается диагноз.

Многие авторы [45, 51,40, 75, 70, 110, 128] обращали внимание на высокую перинатальную заболеваемость и смертность среди переношенных детей. В ЦПСиР за исследуемый период (2001 год) перинатальной смертности среди переношенных детей не было, что, во многом обусловлено апробированной в клинике тактикой ведения родов, а также работой существующего в ЦПСиР отделения реанимации новорожденных.

При проведении ретроспективного анализа 499 историй запоздалых родов мы в зависимости от срока гестации распределили пациенток на три группы: I группу составили 88 пациенток, родоразрешенных в сроке гестации 40-41 неделя, П группу - 309 пациенток, у которых роды произошли в 41-42 недели беременности. В Ш группу были включены 102 пациентки, которые были родоразрешены в 42-43 недели.

Анализируя состояние 88 детей из I группы (при сроке гестации 40-41 неделя), мы обнаружили, что у 7 (7,9 %) детей I группы в раннем неонатальном периоде развилась клиника гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Частота этого показателя оказалась в 3,5 раза выше, чем среди новорожденных в популяции (2 %), что подтверждено работами Л.Г. Сичинавы [48]. 5 детей были переведены на П этап выхаживания в связи с наличием неврологической симптоматики и дыхательных расстройств, развившихся вследствие перенесенной гипоксии и мекониальной аспирации, которые не удалось купировать в раннем неонатальном периоде. Остальные - 81 родились здоровыми. У 74 (84,9 %) новорожденных оценка по шкале Апгар при рождении была 8-9 баллов. Ранний неонатальный период у них протекал без особенностей.

При анализе состояния 309 детей, родившихся в 41-42 недели (П группа), и 102 детей - в сроке гестации 42-43 недели (Ш группа), было установлено, что процент перинатальных осложнений со стороны ЦНС возрастал с увеличением срока гестации и равнялся соответственно 6,1 % и 19,6 %. Перинатальная заболеваемость в ЦПСиР в 2001 году среди переношенных детей составляла 217,6 %о, это в 1,2 раза выше, чем среди доношенных (185 %о). В связи с этим закономерным является вопрос, волнующий большинство практических врачей -об определении срока гестации, до которого допустимо пролонгировать беременность без нарушений состояния плода. Crowley Р. [90], Luckas М., Buckett W. [121] отмечали, что наиболее высокая перинатальная смертность наблюдалась среди детей, рожденных в сроке гестации более 42 недель, поэтому эти авторы рекомендовали индуцировать роды в 41-42 недели беременности. Мы солидарны с мнением последних авторов в связи с тем, что проведенное нами исследование

достоверно подтвердило связь срока гестации с возрастанием перинатальной заболеваемости, обусловленной в основном поражением центральной нервной системы.

Подготовка родовых путей до 41 недели по нашим данным является оправданной только при наличии сочетания ультразвуковых маркеров перенашивания, признаков хронической внутриутробной гипоксии плода. Это мнение возникло у нас на основании проведенного анализа перинатальных исходов в I группе, в которую вошли дети с признаками перенашивания - 9,02% от общего количества детей, родившихся при сроке гестации 40-41 неделя в ЦПСиР в 2001 году. Неблагоприятные перинатальные исходы были отмечены только у тех переношенных детей, включенных нами в I группу, которые перенесли острую гипоксию на фоне хронической в родах, осложненных слабостью родовой деятельности или развитием клинически узкого таза. Обращает на себя внимание быстрая положительная динамика в неврологическом статусе у этих новорожденных на фоне проводимой терапии.

Изучение нами перинатальных исходов показало, что наиболее высокий процент перинатальных церебральных расстройств (19,6 %) был в Ш группе. Учитывая высокий уровень перинатальных поражений ЦНС при перенашивании, с целью оптимизации методов ведения родов при этой акушерской патологии и определения путей снижения перинатальной заболеваемости, выявления прогностических критериев развития гипоксически-ишемического повреждения ЦНС и дыхательных расстройств был проведен многофакторный сравнительный анализ между группами наблюдений.

В ходе проведенного нами исследования была обнаружена зависимость перинатальных исходов от срока гестации, массы плода, хронической гипоксии, маловодия, наличия мекония в околоплодных водах, осложнений течения родового акта: слабости родовой деятельности, острой гипоксии плода.

Несмотря на то, что нами не было установлено достоверных различий массы тела плодов в трех группах, тем не менее мы отметили, что с увеличением

срока гестации в группах увеличивается количество детей с массой 4000 грамм и выше: у 9 (10,2 %) пациенток, родоразрешенных в сроке гестации 40-41 неделя, у 44 (14,2 %) из II и у 15 (14,7 %) из III группы. Эти данные подтверждают мнение Е.А.Чернухи [64], Савельевой Г.М. [44], которые отмечали частое сочетание перенашивания беременности и крупного плода. При анализе переношенных детей с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы нами было установлено у 10 (21,7 %) из них (4 из I, 5 из II, 1 из III группы) наличие массы при рождении 4000 грамм и более. По мнению Чернухи Е.А. (2003), гипоксическое поражение головного мозга при перенашивании и крупных размерах плода связано с сильным сдавливанием головки костями таза матери.

Обсуждая массу плодов при рождении, следует привести данные ОаизБОп В. [89], согласно которым синдром задержки роста плода (СЗРП) при перенашивании беременности встречается в 1,7 раза чаще, чем при доношенной. Подобную взаимосвязь в нашем исследовании выявить не удалось. Однако среди детей с различными дыхательными и неврологическими расстройствами в раннем неонатальном периоде, у 4 (8,7 %) - при рождении была диагностирована гипотрофия плода 1-Ш степени, возникшая вследствие плацентарной недостаточности, которая также являлась причиной развития хронической гипоксии плода.

Общеизвестно, что этиологическим фактором перинатальных поражений ЦНС является именно хроническая гипоксия, которую переношенный плод переносит хуже, чем доношенный в связи с более высокой чувствительностью нервной системы переношенного плода к гипоксии. Поэтому одним из наиболее важных прогностических признаков является оценка состояния плода с помощью допплерометрии и КТГ, изменения которых свидетельствуют о нарушении гемодинамики в системе мать-плацента-плод [48]. По мнению многих авторов, централизация плодовой гемодинамики (компенсаторное снижение резистентности в средней мозговой артерии и повышение сосудистого сопротивления в аорте) коррелирует с неблагоприятными перинатальными исходами при перенашивании беременности [134, 161, 166]. По

данным Е.А. Большаковой [13] существует зависимость перинатальных исходов при наличии декомпенсации кровообращения у плода: у каждого второго ребенка в неонатальном периоде диагностированы гипоксически-ишемические поражения ЦНС, у каждого пятого - синдром мекониальной аспирации.

В нашем исследовании также удалось установить зависимость перинатальных исходов от состояния гемодинамики плода. У детей 30 (65,2%) пациенток из всех групп (у 5 - I, 13 - II, 12 - Ш группы) с начальными признаками внутриутробного страдания плода перед родами в раннем неонатальном периоде развились признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Нами также отмечалось увеличение количества начальных признаков гипоксии плода в зависимости от срока гестации: если в I и II группе этот показатель был у каждой четвертой пациентки, то в Ш группе - у каждой третьей. В нашем исследовании выраженные признаки хронической гипоксии плода не были выявлены в I группе, отмечались только во П (6,9 %) и Ш (14,3 %), все эти пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Несмотря на наличие признаков хронической внутриутробной гипоксии плода, согласно данным УЗИ, КТГ и допплерометрии, а также у 27 из них зеленого окрашивания околоплодных вод, у 21 - маловодия, ни у одного новорожденного после планового кесарева сечения не развилась аспирация околоплодными водами и неврологическая симптоматика в раннем неонатальном периоде. Следует отметить, что у 12 из них было сочетание хронической гипоксии, маловодия и мекониальных вод; у 11 - хроническая гипоксия и мекониальные воды, у 8 - хроническая гипоксия и маловодие. Благоприятные перинатальные исходы свидетельствовали о правильном выборе тактики родоразрешения этих пациенток.

При изучении катамнеза переношенных детей было подтверждено, что к факторам, влияющим на развитие церебральных поражений ЦНС, следует отнести наличие хронической гипоксии плода. Наиболее неблагоприятно развивались дети, у которых переношенность сочеталась с наличием крупной массы и ВЗРП, а также с хронической гипоксией плода.

Другим критерием перинатальных исходов при перенашивании было маловодие. Некоторые исследователи в своих работах показали, что к 42 неделям беременности наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости, а величина наибольшего вертикального размера кармана, свободного от эхоструктур плода, в околоплодных водах равна менее 1-2 см и амниотический индекс менее 5см [44, 69]. В нашем исследовании частота маловодия увеличивалась соответственно нарастанию срока гестации: если в сроке гестации 40-41 неделя частота составляла 48,9 %, то в 42-43 недели она была наибольшей и равнялась 61,7 %. Suzuki S. et al. [158], Weiner Z. [166] установили, что маловодие при переношенной беременности сопровождается увеличением частоты перинатальных осложнений, и его тяжесть коррелирует с выраженностью нарушений по данным функциональных методов оценки состояния плода. Мы также обнаружили высокую частоту маловодия у пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами во всех группах. Маловодие было выявлено у 32 (69,6%) пациенток: у 3 в I группе, 16 во II, 13 - Ш; что в 1,36 раза чаще, чем у матерей, дети которых были здоровы. Поэтому следует согласится с мнением многих авторов, которые учитывали маловодие как фактор риска перинатального поражения ЦНС и использовали его как показание к индукции родов при перенашивании беременности [165, 144].

По нашим данным, также как и по сведениям многочисленных исследователей [126, 146, 152, 164, 67, 68], важным прогностическим критерием перинатального исхода являлось наличие мекония в околоплодных водах, частота которого повышалась с увеличением срока гестации. При этом зеленое окрашивание околоплодных вод, свидетельствующее о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода, было выявлено у 11,4 % пациенток I группы, у 39,4% -Пи 52,9% и Ш групп. Мы поддерживаем точку зрения Vorherr H. [164], который указывал, что при переношенной беременности и наличии мекония в околоплодных водах в сочетании с патологическими изменениями на кардиотокограмее плода в 44-69 % наблюдалось страдание плода. Мы также

отметили взаимосвязь наличия мекониальных околоплодных вод с неблагоприятными перинатальными исходами. Примесь мекония в околоплодных водах была обнаружена у 27 (58,7%) рожениц, у детей которых в раннем неонатальном периоде развились признаки гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и аспирационный синдром (4 в I группе, И во II, 12 - 1П), что в 1,9 раза чаще, чем у матерей, дети которых были здоровы. Наши результаты подтвердили мнение многих акушеров о том, что количество перинатальных осложнений повышается при наличии мекония в околоплодных водах. Одним из них является мекониальная аспирация, вследствие которой в 1-3 % может развиться синдром мекониальной аспирации, а также перинатальные поражения центральной нервной системы в 7-12 % родов при наличии МОВ [67,68, 86,96,140,172].

И.С. Сидорова и соавт. [47], Е.А. Чернуха [64] при исследовании влияния интранатальных факторов на плод показали отрицательное воздействие на него аномалий родовой деятельности. Наши исследования подтвердили это положение. Вне зависимости от срока гестации у рожениц с неблагоприятными перинатальными исходами гораздо чаще отмечалось осложненное течение родового акта. Из данных литературы также следует, что среди наиболее часто встречаемых осложнений при перенашивании отмечено несвоевременное излитие околоплодных вод [2, 64, 44, 13]. Если в I группе этот показатель составлял 14,8 %, то во II и в П1 группах - 23,9 % и 25,5 % соответственно, что в сумме было 22,6 % от всех запоздалых родов. Преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 50 пациенток, при этом у 27 из них (у 1 из I группы, 18 из П, 8 из III) через 1-5,5 часа после излития вод развилась спонтанная родовая деятельность. У 23 пациенток, учитывая отсутствие схваток, спустя 4часа - 7 часов 15 минут после излития вод начинали проводить родовозбуждение окситоцином и энзапростом. Такое осложнение, как преждевременное излитие вод, по мнению R. Romero и N. Athaude [145], Шалиной Р.И. и соавт. [66], Абрамченко В.В. [1], Сидоровой И.С. [46], часто сопровождается аномалиями сократительной

деятельности матки, снижением интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, и приводит к гипоксии плода и асфиксии новорожденных. Мы солидарны с мнением последних исследователей, так как тоже наблюдали сочетание данных осложнений родов с развитием неврологической симптоматики у детей в раннем неонатальном периоде. Так в I группе гипоксически-ишемические поражения ЦНС были диагностированы у 4 детей, у матерей которых в родах произошло несвоевременное излитие вод, и далее развилась слабость родовой деятельности; во П группе - у 12, в III - у 13 детей при тех же осложнениях родов.

В нашем исследовании частота слабости родовой деятельности у пациенток с перенашиванием коррелировала со сроком гестации. Слабость родовой деятельности среди всех рожениц в ЦПСиР в 2001 году составила 11,7 % (798), а при перенашивании - 15,9 % (14) при сроке гестации 40-41 неделя, 24,3 % (75) -в 41-42 недели и 24,5 % (25) - при сроке гестации 42-43 недели. О сочетании перенашивания и слабости родовой деятельности, трудно поддающейся терапии, свидетельствуют также работы Тимошенко Л.В. и соавт. [57], Серова В.Н. и соавт. [45] Чернухи Е.А. [63]. По данным Е.А.Чернухи [63] у 24,4 % беременных с перенашиванием отмечалась первичная и 10 % - вторичная слабость родовой деятельности. В нашем исследовании слабость родовой деятельности развивалась значительно реже: у 17,4% (87 пациенток) была диагностирована первичная слабость родовой деятельности, а у 5,4% (27) - вторичная.

Вне зависимости от срока гестации и характера околоплодных вод, с целью лечения слабости родовой деятельности у всех пациенток применялся окситоцин, при этом длительность активации у каждой второй - превышала 3 часа и сопровождалась нарастанием густоты амниотической жидкости или поздним появлением мекония. Оценивая полученные результаты исследования, следует отметить, что у 37 (32,4 %) из 114 детей, матерям которых проводилась активация родовой деятельности окситоцином, были диагностированы симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС 1-Ш степени, у 14 - развился

аспирационный синдром. Мы считаем, что важную роль при этом играет не сам факт применения утеротоников, а его доза и время введения. Пациенткам, дети которых имели гипоксически-ишемические поражения ЦНС, окситоцин вводился в течение 3-7 часов, доза препарата колебалась от 5 до 20 ЕД. При этом у 18 из 37 причиной неврологических нарушений явилась начавшаяся острая гипоксия плода, развившаяся на фоне введения утеротоников. У 77 из 114 пациенток со слабостью родовой деятельности, которым было введено только 5 ЕД окситоцина в течение 1-3 часов, независимо от метода родоразрешения, родились здоровые дети без нарушений в неврологическом статусе. Из 46 неврологически больных детей, 37 (78,3 %) перенесли длительное воздействие утеротоников в родах: у 37 рожениц активация родовой деятельности окситоцином проводилась в течение 2,5 - 7 часов 15 минут, а доза окситоцина была 10-20 ЕД, что превышает в 2,7 раза время введения утеротоников и достоверно дозу окситоцина (р< 0,05) у матерей, дети которых были здоровы. Следовательно, активация родовой деятельности более 3 часов при переношенной беременности является несомненным прогностическим критерием развития неврологических и дыхательных расстройств. Следует подчеркнуть, что в доступной нам литературе, посвященной проблеме перенашивания, мы не нашли четких критериев, регламентирующих время и дозу допустимого использования утеротоников.

Одним из дискутабельных вопросов на сегодняшний день является ведение запоздалых родов. Согласно данным литературы, перенашивание беременности приводит к увеличению частоты родоразрешающих операций [69, 71]. Наша работа подтвердила эти данные: общая частота абдоминального родоразрешения при перенашивании составила 25,1%, в то время как частота кесарева сечения в ЦПСиР в 2001 году - 17,7 %. При сочетании перенашивания со слабостью родовой деятельности частота абдоминального родоразрешения равнялась 34,2 % (39). Кесарево сечение, произведенное в связи с отсутствием эффекта от внутривенного введения окситоцина в течение 3-7 часов у 2 пациенток со слабостью родовой деятельности из I группы, у 5 из П и 5 из Ш группы, не исключило неблагоприятного перинатального исхода. У этих детей в раннем

неонаталыюм периоде были диагностированы гипоксически-ишемические поражения ЦНС I-Ш степени (12), аспирационный синдром (7).

В связи с этим, следует полагать, что повышение частоты кесарева сечения при перенашивании является оправданным и обусловлено не только сроком гестации, но и наличием признаков хронической внутриутробной гипоксии плода или другой акушерской патологии (гестозы, ВЗРП, ABO- и резус-сенсибилизация, тазовое предлежание, рубец на матке) , а также «незрелостью» шейки матки. Наибольшая частота как планового, так и экстренного кесарева сечения была в III группе. У 51 ребенка из трех групп, рожденного путем операции кесарева сечения, произведенной в плановом порядке, было отмечено удовлетворительное состояние и отсутствие неврологических нарушений, несмотря на признаки перенашивания и хроническую внутриутробную гипоксию у 33 из них. Расширение показаний к плановому кесареву сечению при перенашивании позволит снизить показатель перинатальной заболеваемости.

Важную роль в развитии перинатальных осложнений при перенашивании беременности играет острая гипоксия плода, развившаяся в родах. Е.А. Чернуха [62] указывал при перенашивании на повышение частоты развития гипоксии плода в 3-8 раз по сравнению со своевременными родами. В нашем исследовании частота этого осложнения коррелировала со сроком гестации: в 40-41 неделю - у 4 (4,5 %) рожениц, у И (3,5 %) II и у 10 (9,8 %) Ш групп. У 4 (4,5 %) новорожденных I группы и 10 (3,2 %) из II группы оценка по шкале Апгар на 1 минуте была ниже 7 баллов, в Ш группе (6,9 %). Нельзя не отметить, что наименьшая оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте была у 1 новорожденного в Ш группе - 1-3 балла. На 5 минуте оценку по шкале Апгар менее 7 баллов имели: 1 ребенок (1,1 %) в I группе, 3 (0,98 %) во П и 3 (2,9 %) в III группе.

Начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована в процессе родов у 25 (5,01%) плодов и у 14 из них развилась на фоне хронической. У большинства рожениц (у 20 из 25) острая гипоксия плода возникла при проведении активации родовой деятельности окситоцином; у 13 - в I периоде, что вызвало необходимость закончить роды путем операции кесарева сечения; у 12 - в конце

П периода, в связи с чем им произведено рассечение промежности. Своевременная диагностика острой гипоксии плода, а также правильно выбранная тактика ведения родов привели к тому, что в нашем исследовании в перинатальном периоде не погиб ни один переношенный ребенок. Хотя как показал Барашнев Ю.И. [10], внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах в 38,45 % случае явилась причиной перинатальной смертности, а в 59,04 % -мертворождений. По мнению Сотниковой К.А. и соавт. [50] в 72,4 % гипоксия и асфиксия была одной из главных причин гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, сопоставляя состояние переношенных детей при рождении с течением родов, мы смогли выявить неблагоприятное влияние на плод ряда осложнений в процессе родов. К таковым относятся: слабость родовой деятельности и длительная активация (более 3 часов), острая гипоксия плода. Одновременно оказывает влияние степень перенашивания: набольший процент перинатальных церебральных расстройств (19,6 %) мы отметили при сроке гестации >42 недели, однако и при 40-41 неделе родились дети (7) с неврологическими и дыхательными расстройствами. Однако

вышеперечисленные факторы не являются абсолютными. Так, при сроке гестации 41-42 и >42 недель родилось 290 и 82 здоровых детей с признаками перенашивания; роды у 60 (из II группы) и 10 (из III группы) роды осложнились слабостью родовой деятельности, но длительность введения окситоцина не превышала 3 часов была у 48 при сроке 41-42 недели и у 7 - при сроке >42 недели. Это не повлияло на состояние детей при рождении и в РНП.

На П этапе был проведен анализ развитая 238 детей, родившихся в результате запоздалых родов в 2001 году. Наши исследования подтвердили, что перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные результаты развития детей. В основном это проявляется в перинатальном поражении ЦНС, желудочно-кишечного тракта, также отмечены изменения в иммунном статусе детей. Нами было выявлено, что у 21,8% из них к 6 месяцам жизни наблюдались

различные неврологические расстройства (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, у 11 детей, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 14, синдром внутричерепной гипертензии у 4, судорожный синдром у 3, невротические реакции у 6, мышечная дистония у 7, синдром вегето-сосудистой дисфункции у 2; у 7 детей наблюдались легкие нарушения ЦНС, заключавшиеся в повышенной возбудимости, нарушении сна, мышечном гипертонусе), а к 1-1,5 годам жизни у 5,04 % выявлялось нарушение физического и нервно-психического развития, причем у 1,3 % наблюдались выраженные отклонения со стороны ЦНС в виде гипертензионного синдрома. У 25,3% (из 238) детей на протяжении 1,5 лет отмечалась склонность к частым респираторным заболеваниям. Высокими были частота дисбактериоза кишечника - 65,5 % и поливалентной аллергии - 16,8 %.

Многие авторы подчеркивали, что асфиксия, перенесенная в родах, не проходит бесследно и оказывает негативное воздействие на развивающийся мозг [16, 119]. Клиницистам хорошо известны исходы гипоксических повреждений ЦНС, которые носят разнообразных характер: от минимальных мозговых дисфункций (ММД) до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств [16, 48, 25, 29, 49, 108, 104, 97, 77, 79, 106]. При изучении нами отдаленных результатов развития у 15 (28,8 %) детей, перенесших острую гипоксию в родах, были диагностированы различные неврологические синдромы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром внутричерепной гипертензии, судорожный синдром, задержка психомоторного развития, задержка физического развития, невротические реакции, мышечная дистония, задержка предречевого развития. Кроме того, один ребенок, родившийся в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар 1-3 балла), погиб на II этапе выхаживания на 20 сутки жизни вследствие лейкомаляции головного мозга. Следовательно, острая гипоксия плода при переношенной беременности является несомненным прогностическим критерием развития неврологических расстройств в РНП, а также негативно влияет на психоэмоциональное и физическое развитие детей в дальнейшем.

Кроме того, исследования отдаленных результатов выявили зависимость частоты развития церебральных поражений у детей первых 2 лет жизни от срока гестации при рождении. У 13,04 % детей, матери которых были родоразрешены в 40-41 неделю, в катамнезе была выявлена различная неврологическая патология. При сроке гестации 41-42 недели - у 15,9 % детей, при 42-43 неделях - у 47,9 %. Наиболее тяжелые неврологические синдромы были диагностированы у детей, родившихся в сроке более 42 недель: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдром внутричерепной гипертензии, судорожный синдром, задержка психомоторного развития, задержка физического развития, задержка предречевого развития. Поэтому мы считаем недопустимым пролонгировать беременность более 42 недель и предлагаем проводить родовозбужение, начиная с 41 недели при наличии «незрелой» и «недостаточно зрелой» шейки матки. Аналогичное мнение мы обнаружили в работах Rizzo N., Farina А. [144].

При изучении отдаленных результатов обследования детей, родившихся у матерей с перенашиванием беременности, было выявлено, что в течение первых 1,5 лет жизни около 21,8 % (52) из них имели различную неврологическую патологию и (или) отклонения в развитии. Установлено, что к факторам, влияющим на развитие церебральных поражений у обследованных детей следует отнести степень перенашивания беременности, наличие хронической гипоксии плода, наличие мекония в околоплодных водах. Следует отметить, что тяжелые церебральные поражения в последующем имели те дети из II группы, матери которых были родоразрешены в сроке гестации 42-43 недели. Также наиболее неблагоприятно развивались дети, у которых переношенность сочеталась с наличием крупной массы и ВЗРП, а также с мекониальными околоплодными водами.

В связи с вышеизложенным можно утверждать, что беременные с перенашиванием, наличием ВЗРП и выраженными признаками хронической гипоксии плода, маловодием, подтвержденными дополнительными методами исследования, необходимо родоразрешать путем операции кесарева сечения независимо от срока гестации. Пролонгирование беременности у них является

нецелесообразным, так как более длительное воздействие хронической внутриутробной гипоксии плода на мозг плода приводит к развитию у таких детей церебральных поражений. Несомненно, это неблагоприятно отражается на их последующем развитии, что было подтверждено настоящим исследованием.

Проведенные исследования подтвердили, что важными факторами, оказывающими отрицательное влияние на ЦНС у обследованных детей, являются антенатальные. Тяжесть перинатальных поражений ЦНС у детей, родившихся путем самопроизвольных, неосложненных родов без мекониальной аспирации, определялась преимущественно хронической внутриутробной гипоксией плода.

Развитие детей с неврологической патологией во многом зависит от наличия, эффективности, сроков начала проведения терапии после выписки из родильного дома. При этом количество детей, имеющих данную патологию к 1,5 годам, среди получавших комплексное лечение, составляло 10,5 %; среди получавших неадекватное, симптоматическое, кратковременное лечение - 90 %.

Таким образом, к 1,5 годам жизни из 52 детей, неврологическая симптоматика сохранилась у 12. При этом синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости был выявлен у 6 детей, невротическая реакция (3), нарушения сна (4), внутричерепная гипертензия (3), задержка психомоторного развития (2), задержка моторного развития (1), мышечный гипертонус (5), задержка предречевого развития (1), мышечная дистония у (2). У 8 из них отмечалось сочетание указанных синдромов.

На основании изучения катамнеза можно утверждать, что дети, рожденные у матерей с переношенной беременностью, должны быть обследоваться и наблюдаться у невропатологов в течение первого года жизни. Детям, у которых при рождении и в РНП были выявлены симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационный синдром, следует проводить терапию, начиная с 1-го месяца жизни, при этом лечение должно быть комплексным и длительным (до 1 года и более при необходимости). Особенно это относится к ведению детей с ВЗРП, рожденных у матерей с выраженным перенашиванием беременности.

Возможность диагностики и прогнозирования развития церебральных поражений у детей в последующем существует уже в раннем неонатальном периоде. Несомненна в этом плане диагностическая значимость нейросонографии, о чем свидетельствуют данные Ю.И. Барашнева [10, 11], Н.П. Шабалова [65]. Однако, в нашем исследовании совпадение данных, полученных с помощью нейросонографии, проведенной на 2-7 сутки жизни и отдаленных результатов обследования переношенных детей, чьи матери были родоразрешены в сроке гестации более 40 недель, было отмечено только у 55,6 %наблюдений.

Следовательно, в первые 2 года жизни тяжесть состояния детей, родившихся в результате запоздалых родов, определялась как влиянием антенатальных факторов, так и осложненным течения родового акта, при этом особенно неблагоприятное воздействие на дальнейшее развитие детей оказывало сочетание 5 прогностических факторов у их матерей: маловодие, меконий в околоплодных водах, слабость родовой деятельности, активация окситоцином более 3 часов, развитие на этом фоне острой гипоксии.

Таким образом, при сопоставлении состояния родившихся переношенных детей и их дальнейшего развития с особенностями течения беременности и родов, можно четко выделить факторы, влияющие на перинатальные исходы: крупная масса, ВЗРП, хроническая гипоксия плода, наличие мекония в околоплодных водах, слабость родовой деятельности и ее активация более 3 часов, острая гипоксия плода. Подводя итоги индивидуального анализа течения беременности и родов у пациенток с неблагоприятными исходами в группах, было отмечено: у 35 - сочетание слабости родовой деятельности и ее активация более 3 часов при наличии мекониальных околоплодных вод у 19 из них, а также маловодия у 25. У 23 отмечена острая гипоксия плода, при чем у 18 - на фоне активации родовой деятельности при развитии слабости. У 15 пациенток было сочетание маловодия и острой гипоксии плода.

Выявив неблагоприятные критерии, влияющие на перинатальные исходы, мы проанализировали, как часто они наблюдаются у тех, у кого родились здоровые, нормально развивающиеся дети. У 107 пациенток была

23

диагностирована хроническая гипоксия плода, однако роды протекали без осложнений и закончились рождением здоровых детей. Маловодие отмечено у 217 пациенток, в сочетании с хронической гипоксией ( у 24) и мекониальными околоплодными водами (у 41), при этом осложнений в течении родов не было. У 79 пациенток из всех групп роды осложнились слабостью родовой деятельности, активация более 3 часов была у 43 из них, однако признаков гипоксии плода у них не было.

На Ш этапе работы в 2002 году нами было изучено течение 86 запоздалых родов. 70 (81,4 %) родов, проведенных с учетом разработанного нами алгоритма, были самопроизвольными, этот показатель был немного выше, чем аналогичный (74,9%) на I этапе исследования.

У 45 (из 86) пациенток роды протекали без осложнений через естественные родовые пути. У 7 из них в околоплодных водах был меконий (1А, 2А, 2Б), однако признаков гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения выявлено не было. У большинства в родах применялось обезболивание: 8 -эпидуральная анестезия, у 18 - внутривенное или внутримышечное введение анальгетиков. Оценки по шкале Апгар у всех 45 (из 86) новорожденных на 1й минуте были 8-9 баллов, на 5й - 9 баллов. Мекониальной аспирации среди новорожденных не было.

У 37 (из 86) рожениц были выявлены отклонения от нормального течения родов. Наиболее частым осложнением родов являлась слабость родовой деятельности (у 17 - 19,8 %). Этот показатель (22,8 %) был сходен с частотой развития слабости родовой деятельности запоздалых родов на I этапе исследования.

5 пациенткам со слабостью родовой деятельности с целью родоактивации производилась амниотомия, после которой у 1 роженицы отмечено усиление родовой деятельности, и дальнейшего введения окситоцина не потребовалось. У 4 рожениц после амниотомии излились зеленые густые околоплодные воды 2В (3) и «старый меконий» (1). Учитывая сочетание характера вод и срока гестации более 42 недель (у 2), с наличием крупного плода (2), родоактивацию не

проводили, и произвели операцию кесарева сечения. Все дети были извлечены в удовлетворительном состоянии, им (4) проводилась санация верхних дыхательных путей, при этом аспирации мекониальных околоплодных вод выявлено не было. При проведении нейросонографии в РНП патологических изменений выявлено не было. Перинатальные исходы на данных примерах показывают, что при наличии у 4 пациенток 3 прогностических критериев, методом бережного родоразрешения явилась экстренная операция кесарево сечение.

Остальным 12 (из 17) роженицам со слабостью родовой деятельности при различных сроках перенашивания, проводилась активация окситоцином, преимущественным методом обезболивания явилась эпидуральная анестезия. У половины из них введение утеротоника привело к усилению родовой деятельности, что позволило провести роды через естественные родовые пут, у остальных - произведено экстренное кесарева сечение. При этом доза окситоцина составляла 5 ЕД, время введения - 1 час- 2 часа 45 минут. Патологических изменений при кардиомониторировании отмечено не было. Роды закончились через естественные родовые пути. Все дети родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. При НСГ, произведенной на 2-3 сутки жизни, патологических изменений не было ни у одного из них.

На Ш этапе исследования 16 (18,6 %) пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения, из них 4 (4,7 %) - в плановом порядке. Этот показатель достоверно отличался от показателя в обследованных нами ранее группах с неблагоприятными перинатальными исходами (25,1%). Показаниями для планового оперативного родоразрешения послужило наличие 2-3 прогностических критериев: сочетание перенашивания беременности с: признаками гипоксии плода, неподготовленностью родовых путей (2); с отсутствием эффекта от подготовки шейки матки к родам (2), у одной из них еще с наличием крупного плода. Состояние всех 4 детей было удовлетворительное, ни у одного новорожденного не произошла аспирация околоплодными водами, и

не развилась неврологическая симптоматика в раннем неонатальном периоде. В нашем исследовании показания к плановому кесареву сечению были сходньми с данными литературы [40,44, 64]. Эти авторы также отметили удовлетворительное состояние переношенных детей в РНП.

12 пациенткам кесарево сечение производили в экстренном порядке. У 4 рожениц мы обнаружили 3 прогностических критерия у плода: срок гестации более 42 недель (2), зеленые густые околоплодные воды (4), слабость родовой деятельности (4), крупный плод (2). В связи с высоким перинатальным риском роды были сразу закончены путем операции кесарево сечение, проведенной на фоне эпидуральной анестезии. У 6 рожениц второй прогностический критерий был выявлен в процессе наблюдения. У 5 пациенток вторым прогностическим критерием являлась активация родовой деятельности более 3 часов, у 1 -появление признаков гипоксии плода по данным КМ. Роды были так же закончены путем операции кесарево сечение.

Все 86 детей родились здоровыми и не имели неврологической симптоматики в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, наши исследования показали возможность прогнозирования перинатальных исходов при перенашивании беременности. Роды при наличии признаков перенашивания следует вести под тщательным кардиомониторным наблюдением, с учетом прогностических критериев развития гипоксически-ишемического поражения ЦНС и асфиксии. Своевременное расширение показаний к кесареву сечению позволяет снизить частоту таких перинатальных осложнений, как синдром аспирации мекония, асфиксия при рождении и гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного.

Выводы.

1. При перенашивании неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются у каждой десятой пациентки и зависят от срока гестации, наличия мекония в околоплодных водах, маловодия, метода родоразрешения и осложнений родового акта.

2. Признаки перенашивания могут проявляться, начиная с 40-41 недели. Методом выбора в подготовке шейки матки при перенашивании является применение ламинарий и простагландинового геля.

3. При наличии признаков перенашивания и увеличении срока беременноста с 40 до 42 и более недель ухудшаются перинатальные исходы в ближайшие 8% и 19,6 % и отдаленные периоды жизни 2,2 % и 26,1 % соответственно.

4. Кесарево сечение, произведенное при перенашивании в связи с хронической гипоксией плода в плановом порядке, предотвращает развитие церебральных поражений.

5. Экстренное кесарево сечение, выполненное в связи с развитием таких осложнений родового акта, как острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности и отсутствие эффекта от активации окситоцином более 3 часов не устраняет возможность развития перинатальных повреждений ЦНС.

6. У 76,9 % больных переношенных детей к 1,5 годам жизни неврологическая симптоматика устраняется после лечения. Неврологическая симптоматика сохраняется у переношенных детей до 1,5 лет, матери которых имели в анамнезе сочетание следующих прогностических критериев - маловодие, меконий в околоплодных водах, слабость родовой деятельности, активация окситоцином более 3 часов, развитие на этом фоне острой гипоксии плода.

Практические рекомендации.

1. Диагностику перенашивания следует начинать с 40 недели беременности.

2. Основными критериями перенашивания являются: маловодие и зеленые воды, выявленные при ультразвуковом исследовании, амниоскопии или амниоцентезе, признаки хронической гипоксии плода, диагностированные в процессе кардиомониторирования и допплерометрии.

3. Изменения структуры плаценты, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании (Ш степень зрелости и петрификаты) нельзя считать достоверным критерием перенашивания.

4. Выявление одного из основных критериев перенашивания является показанием для подготовки шейки матки к родам, начиная с 40 недель гестации.

5. Применение ГГКВ-фона, являясь малоэффективным, приводит к увеличению срока перенашивания. Методом выбора при подготовке шейки матки к родам следует считать введение ламинарии и простагландинового геля.

6. Способ родоразрешения при перенашивании необходимо определять индивидуально вне зависимости от срока беременности. При удовлетворительном состоянии плода, светлых околоплодных водах, подготовленной шейке матки, отсутствии маловодия и сопутствующих осложнений возможно ведение родов через естественные родовые пути, используя эпидуральную анестезию.

7. При перенашивании, наличии слабости родовой деятельности, отсутствии признаков страдания плода проведение активации допустимо. В случае неэффективности активации в течение 3 часов целесообразно производить операцию кесарева сечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Караганова Е.Я., Орешкова И.А. Перинатальные исходы запоздалых родов// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва, 2003, т.2, № 5-6, с.52-56.

2. Савельева Г.М., Клименко П.А., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Курцер М.А., Панина О.Б., Караганова Е.Я, Бреусенко JI.E., Орлов В.Н., Штабницкий A.M., Хаустова М.Ю., Багдасарян П.М., Орешкова И.А. Обезболивание родов (регионарная анестезия). Пособие для врачей. Москва, 2002.

3. Караганова Е.Я., Орешкова И.А., Неижко Е.С. Перинатальные исходы запоздалых родов, осложненных слабостью родовой деятельности //Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии гестоза. Москва, 2003, с. 83-85.

4. Караганова Е.Я., Орешкова И.А. Перинатальные исходы при переношенной беременности// Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». Москва, 2003, с. 119-120.

5. Караганова Е.Я., Орешкова И.А. Перинатальные исходы осложненных запоздалых родов. Сборник научных трудов. Москва, 2004, с. 106-110.

Заказ № 343. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 44496

27 ДГР

ч

Г »

>481

Актуальность темы. Проблема перенашивания беременности остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой акушерской патологии. Частота перенашивания по данным разных авторов колеблется в пределах от 3,5 до 16% [151, 122, 129, 141, 55].

Актуальность проблемы перенашивания беременности обусловлена прежде всего повышением уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности при этой акушерской патологии [113, 45, 51, 40, 75, 70, 110, 128]. Crowley Р. [91] указывал на резкое повышение перинатальной заболеваемости и смертности при сроке гестации более 42 недель. По данным Mahjoub S. et all. [122] частота перинатальной заболеваемости переношенных детей составляет 290%о, что в 2,9 раз выше, чем среди доношенных детей.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются асфиксия, родовая травма, а также мертворождение [94]; значительно повышается частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода [85, 64]. Частота синдрома аспирации мекония колеблется от 1 до 3 % при запоздалых родах с мекониальными водами [67, 96, 140].

К сожалению, современных работ об отдаленных последствиях родов при переношенной беременности нет. Исследования, посвященные изучению дальнейшего развития и состояния здоровья переношенных детей, немногочисленны, и проводились они в основном в 80-90-е годы. Л.В.Василенко [17], В.А.Казакова [26] показали, что общая заболеваемость переношенных детей на 1 году жизни в 2-3 раза выше, чем у детей, родившихся в срок, причем каждый третий переношенный ребенок относится к группе часто болеющих детей. В тоже время, по мнению

Shime J. et al. [152], Mannino F. [126], Otamiri G. и соавт. [137], по физическому развитию переношенные дети не отстают от доношенных сверстников, а неврологические отклонения носят преходящий характер.

Целью настоящего исследования явилась разработка мероприятий по улучшению перинатальных исходов при перенашивании беременности.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить перинатальные исходы при перенашивании беременности в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения.

2. Выявить маркеры перенашивания во время беременности и определить оптимальные сроки начала подготовки шейки матки и родоразрешения.

3. Проследить отдаленные результаты развития детей, родившихся в результате запоздалых родов.

4. Создать алгоритм ведения родов при перенашивании.

Научная новизна исследования.

- научно обосновано положение о необходимости выявления перенашивания, начиная с 40-41 недели гестации.

- диагноз перенашивания может быть установлен только на основании комплекса признаков, значимыми из которых являются: маловодие, зеленые околоплодные воды, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

- впервые показано, что создание ГГКВ-фона с целью подготовки шейки матки к родам является малоэффективным, требует длительного применения, что увеличивает степень перенашивания.

- в настоящее время целесообразно с целью подготовки шейки матки б к родам применять ламинарии и простагландиновый гель.

- прогностически неблагоприятным для состояния новорожденных в ближайшие и отдаленные периоды жизни является степень перенашивания, слабость родовой деятельности, применение окситоцина свыше 3 часов.

Практическая ценность работы.

- Обоснованы методы подготовки шейки матки к родам при перенашивании

- Разработан алгоритм ведения родов при перенашивании беременности с целью профилактики перинатальных осложнений у новорожденного.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 36-ом Ежегодном Международном Конгрессе международного общества по изучению патофизиологии гестоза (2004), объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

Материалы исследований по теме диссертации опубликованы в 5 научных работах.

Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются для обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ. Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в клиническую практику ЦПСйР.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 178 страницах, иллюстрированы 40 таблицами и 3 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 68 отечественных и 105 зарубежных источников приложения,.

Выводы.

1. При перенашивании неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются у каждой десятой пациентки и зависят от срока гестации, наличия мекония в околоплодных водах, маловодия, метода родоразрешения и осложнений родового акта.

2. Признаки перенашивания могут проявляться, начиная с 40-41 недели. Методом выбора в подготовке шейки матки при перенашивании является применение ламинарий и простагландинового геля.

3. При наличии признаков перенашивания и увеличении срока беременности с 40 до 42 и более недель более ухудшаются перинатальные исходы в ближайшие 8% и 19,6 % и отдаленные периоды жизни 2,2 % и 26,1 % соответственно.

4. Кесарево сечение, произведенное при перенашивании в связи с хронической гипоксией плода в плановом порядке, предотвращает развитие церебральных поражений.

5. Экстренное кесарево сечение, выполненное в связи с развитием таких осложнений родового акта, как острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности и отсутствие эффекта от активации окситоцином более 3 часов не устраняет возможность развития перинатальных повреждений ЦНС.

6. У 76,9 % больных переношенных детей к 1,5 годам жизни неврологическая симптоматика устраняется после лечения. Неврологическая симптоматика сохраняется у переношенных детей до 1,5 лет, матери которых имели в анамнезе сочетание следующих прогностических критериев - маловодие, меконий в околоплодных водах, слабость родовой деятельности, активация окситоцином более 3 часов, развитие на этом фоне острой гипоксии плода.

Практические рекомендации.

1. Диагностику перенашивания следует начинать с 40 недели беременности.

2. Основными критериями перенашивания являются: маловодие и зеленые воды, выявленные при ультразвуковом исследовании, амниоскопии или амниоцентезе, признаки хронической гипоксии плода, диагностированные в процессе кардиомониторирования и допплерометрии.

3. Изменения структуры плаценты, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании (III степень зрелости и петрификаты) нельзя считать достоверным критерием перенашивания.

4. Выявление одного из основных критериев перенашивания является показанием для подготовки шейки матки к родам, начиная с 40 недель гестации.

5. Применение ГТКВ-фона, являясь малоэффективным, приводит к увеличению срока перенашивания. Методом выбора при подготовке шейки матки к родам следует считать введение ламинарии и простагландинового геля.

6. Способ родоразрешения при перенашивании необходимо определять индивидуально вне зависимости от срока беременности. При удовлетворительном состоянии плода, светлых околоплодных водах, подготовленной шейке матки, отсутствии маловодия и сопутствующих осложнений возможно ведение родов через естественные родовые пути, используя эпидуральную анестезию.

7. При перенашивании, наличии слабости родовой деятельности, отсутствии признаков страдания плода проведение активации допустимо. В случае неэффективности активации в течение 3 часов целесообразно производить операцию кесарева сечения.