Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические различия последов при пролонгированной и переношенной беременности.

На правах рукописи

Федорова Марина Владимировна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ПОСЛЕДОВ ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ И ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва-2013

005049453

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских паук и Казеином учреждении «Республиканское патологоанатомическое бюро» Мшпдравеоцразвптия Чувашии

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Андрей Петрович Мпловапов

доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией клинической морфологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН Людмила Мпханловна Михалева

доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России Федор Георгиевич Забозлаев

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита состоится «28» февраля 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук (117418, Москва, ул. Цюрупы, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д. 3

Автореферат разослан«_»_2013 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Лилия Петровна Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Переношенная беременность, несмотря на очевидные успехи в количественном сокращении подобных случаев, в последние годы, остается серьезной проблемой в акушерстве, поскольку все авторы включают ее в группу высокого риска для матери, особенно для плода и новорожденного. Частота переношенной беременности колеблется в пределах от 3,5 до 16 % (Серов В.Н., 1990; Стрижаков А.Н. с соавт., 2006; Mahjoub S.et al„ 2000; Mongelli M. et al„ 2001; Chantry AA, 2011).

В отечественном акушерстве считается, что переношенная беременность - это беременность, которая продолжается более 287-290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости и высоким риском апте- и интранатального дистресс-синдрома, а также с затрудненной неонатальпой адаптацией. Фактически это та беременность, которая по состоянию новорожденного соответствует синдрому Клиффорда, с характерными для него: сухостью и темно-зеленым прокрашиванием кожных покровов, «банными стопами и ладошками», плотными костями черепа. Важным достижением в акушерстве стало выделение из общего понятия «переношенная беременность» ее варианта -«пролонгированная беременность», которая продолжается более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости; она рассматривается как физиологическое состояние, направленное па окончательное созревание плода (Чернуха Е.А., 1982, 2007; Большакова Е.Е., 1998; Стрижаков А Н. и др., 2006). При этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы плаценте (Яръков JL, Кацулов А.Т., 1971; Фефилов А.И., 1973; Чернуха Е.А., 1977; Резниченко Г.И., 1991; Alexander J.ct al., 2001). Истинное перенашивапие беременности в России отмечается в 1,4-16 % случаев (Серов В.Н. с соавт.,1990; Большакова Е.Е., 1998; Савельева Г.М., 2002; Тимохина Т.Ф., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 2006).

По данным американской ассоциации акушеров-гинекологов переношенная беременность длится 294 дня, частота ее составляет в среднем 10% (Hilder L., Costeloe К., 1998; Rand L.K., Robinson J.N., Norvvits E.R., 2000). Частота переношенной беременности в Европе в среднем около 3,5-5,92 % (Malijoub S. Lebbi I., 2000; Chantry AA, 2011).

В акушерской практике до сих пор существуют значительные трудности в определении тактики ведения пролонгированной и переношенной беременности. Для оценки выбранной тактики (стимулирование родовой деятельности или плановое оперативное родоразрешенпе) (Большакова Е.Е., 1998; Нажметдипова Д.Ф., 2011; Alexander J.M. et al, 2001; Caughey A.B. et al., 2009; Bodner-Adler В et al.,2011) весьма полезны были бы

соответствующие патоморфологические критерии при изучении родившейся плаценты. Однако, четких морфологических признаков пролонгированной и переношенной беременности не существует, либо имеются разноречивые оценки этих признаков (Железное Б.И., Чернуха Е.А., 1975; Глуховец Б.И.; Глуховец Н.Г., 2002; Fox Н.,1997). В этой связи, важным представляется современное патоморфологическое исследование этих критериев. Кроме того, необходимо выяснить, какие гистологические признаки зависят от оперативного родоразрешения и как их дифференцировать с компенсаторными реакциями ворсин.

Цель исследования — изучение патоморфологических критериев различий пролонгированной и переношенной беременности с исследованием послеродового катамнеза переношенных детей в течение года.

Задачи исследования:

1. С помощью полуколичествениой оценки 14-ти структурных показателей плаценты охарактеризовать группу сравнения последов от женщин с нормально протекающей беременностью, закончившейся самопроизвольными родами в срок.

2. Выделить морфометрические особенности плацент от женщин с пролонгированной беременностью, длящейся 42 недели.

3. Охарактеризовать патоморфологические особенности плацент с истинно переношенной беременностью и признаками перезрелости новорожденных в рамках синдрома Клиффорда.

4. Изучить катамнез во всех группах новорожденных с учетом состояния их здоровья после родов, в конце 1 месяца и в конце 1 года жизни ребенка.

5. Провести анализ корреляционных связей между структурными показателями плаценты, шкалы Апгар, массы плацент и динамикой росто-весовых показателей.

Научная новизна определяется выявлением структурных признаков в плаценте и плодных оболочках, позволяющих диагностировать среди последов от живорожденных детей две отличающиеся друг от друга формы переношенной беременности. Это пролонгированная, относительно легкая форма, которая является переходным состоянием между нормой и патологией и характеризуется умеренным уровнем заболеваемости и неврологических нарушений у детей до года. Другая форма - истинная переношенная беременность, отличающаяся более тяжелыми структурными нарушениями в плаценте, что подтверждается дефицитом масс тел младенцев к концу первого года жизни и более высоким уровнем заболеваемости и неврологических нарушений.

Выделение группы риска новорожденных после истинной переношенной беременности необходимо для целенаправленного наблюдения и раннего начала лечения детей.

Виедреине в практику Материалы диссертационного исследования используется в практической работе врачей патологоанатомов КУ «Республиканское патологоанатомическое бюро» МЗ СР 4P.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межлабораторной конференции в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук (г. Москва, 31 января 2012 г; на научной конференции «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 5-6 апреля 2012 г); на заседании общества патологоанатомов Чувашской Республики (Чебоксары, 10 октября 2012г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано четыре работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего труды отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрировала 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследовании. Для решения поставленных задач в г. Чебоксары в родильном отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 1» собраны 3 группы последов со следующими сроками беременности:

- первая группа сравнения включала 35 последов от женщин с нормально протекавшей беременностью, закончившейся срочными самопроизвольными родами и рождением здорового новорожденного;

- вторая группа - 40 последов от женщин с пролонгированной беременностью (41-42 недели) без явной патологии новорожденных и разделением их на 2 подгруппы: А - самопроизвольное родоразрешепие (20 последов) и В - после кесарева сечения (20 последов);

- третья группа - 25 последов от женщин с истинной переношенной беременностью (42-43 педели) и проявлениями признаков переношепиости у новорожденных, которые по макроскопическим признакам соответствовали синдрому Клиффорда. Для стандартизации значений масс плацент и новорожденных, а также морфометрических показателей плацент в исследование включены только первородящие женщины в возрасте от 18 до 35 лет.

Методы исследования. В работе использованы макроскопическое описание; органометрические, морфометрические, гистологические, иммуногистохимические и статистические методы.

Органометрические исследования включали в себя исследование массы плацент с последующим составлением гистограмм.

Морфометрическая характеристика проводилась с использованием полуколичественной балльной оценки 14-ти показателей плаценты, таких как: 1) межворсиичатый фибриноид; 2) псевдоинфаркты; 3) склеенные ворсины; 4) истинные инфаркты; 5) межворсинчатые кровоизлияния; 6) воспалительные изменения; 7) компенсаторный ангиоматоз; 8) синцитиальные активные почки; 9) синцитиальные почки ииволютивные; 10) активность периферического цитотрофобласта; 11) активность синцитиотрофобласта ворсин; 12) просвет сосудов опорных ворсин; 13) специализированные терминальные ворсины; 14) капьцификаты. Минимальная выраженность признака оценивалась в 0,5 баллов, умеренная степень - 1,5 балла и выраженная степень - 3 балла.

Гистологические методы включали стандартные способы фиксации (10% раствор нейтрального формалина), парафиновой заливки и приготовления срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также для дополнительной объективной оценки склероза, фибриноида и сгустков крови матери использована дополнительная окраска по Маллори.

Иммуногистохимическое исследование проводили в 10 плацентах каждой из 3 групп на депарафинированных срезах толщиной 4 мкм с использованием моноклональных антител фирмы Novocastra к CD34 (clone QBEnd/10 с температурным усилением реакции антиген-антитело); к Placental Lactogen (NCL-PLp); к VEGFR-3 (clone KLT9). Блокаду эндогенной пероксидазы проводили 3 % перекисью водорода. Специфическое связывание выявляли с помощью вторичных кроличьих антиген-антитело фирмы «Labvision» (Германия) с докраской диаминобензидином (DAB, «DAKO», Дания). Срезы докрашивали гематоксилином.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (8). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в трех сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, а также с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Исследование направления и силы связи между морфометрическими признаками и биометрическими параметрами новорожденного и ребенка осуществляли на основе парного коэффициента корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Макроскопические и морфомстричсскне особенности последов

В группе сравнения при доношенном сроке самостоятельных родов плаценты были круглой и овальной формы, то есть без внешних аномалий, плодная поверхность - гладкая, в большинстве преобладал магистральный тип распределения сосудов. На материнской поверхности определялись слегка выбухающие котиледоны, которые образовывали слитные группы по 3-4 шт. Но были и отдельные котиледоны с глубокими инцизурамн, отделявшими их от соседних; па их материнской поверхности изредка встречались пылевидные кальцификаты. Проведённые параллельные разрезы через 1 см от материнской поверхности до хорпалыюй пластинки выявили примерно одинаковое полнокровие тканей, отдельные участки разрежения ворсин - центры спавшихся котиледонов. Явных очагов патологии не обнаружено. Оболочки были сероватого цвета, равномерно тонкие, чуть более утолщены вблизи краевых зон плаценты, без явных признаков патологии.

Последы в исходе пролонгированной беременности макроскопически имели типичную овальную форму, часто регистрировался полный или частичный белесоватый валик в краевой зоне плаценты по месту отхождения плодных оболочек. В 2 наблюдениях (8 %) обнаружены двудолевые плаценты. Плодная поверхность была гладкой, сероватого цвета, с примерно одинаковым распределением ветвления сосудов, отходящих от основания пуповины (50 % - магистрального и 50 % рассыпного типа ветвления). Толщина плацент была явно меньше, чем в группе сравнения и даже в центральной зоне достигала 1,5 см. На материнской поверхности границы котиледонов были нечеткие вследствие их уплощения. На поверхности, помимо пылевидного, были видны и более крупные неравномерно рассеянные кальцификаты. На параллельных разрезах плацентарной ткани в 1/3 плацент наблюдались небольшие сероватые очаги, ближе к материнской поверхности, при относительно равномерном полнокровии в других участках.

Визуально плаценты группы переношенной беременности отличались от 2-х предыдущих групп. Последы были чаще овальной формы с острыми краями, плодная поверхность -серовато-зеленоватого цвета, сухая, преобладал рассыпной тип ветвления сосудов (92 %). Материнская поверхность представляла собой уплощенные котиледоны без четких границ, определялось большое количество кальцпфикатов; на параллельных срезах четко прослеживалось мекоипалыюе пропитывание хориалыюй пластинки, плацентарная ткань была неравномерно полнокровна в большей степени в центральной зоне и в меньшей степени - по периферии плаценты.

При морфометрии выявлены следующие различия плацент при пролонгированной и истинно переношенной беременности (табл. 1).

Таблица 1

Полуколичественное сравнение морфологических показателей плацент при физиологической, пролонгированной и истинно переношенной беременности (в баллах, М+т)

Морфологические показатели Контроль ная группа, п=35 Группа пролонгированной беременности, п=40 Группа переношенной беременности, п=25

2А, п=20 2Б, п=20

Межворсинчатый фибриноид 1,16±0,09 1,15±0,11 1,15±0,12 1,2±0,10

Псевдоинфаркты 0,88±0,09 1,21±0,17* 1,12±0,18* 1,28±0,12*

Склеенные ворсины 0,84±0,09 1,17±0,11* 1,2±0,12* 1,26±0,08 *

Истинные инфаркты - 0,20±0,17 0,12±0,13 0,44±0,16

Межворсинчатые кровоизлияния 0,88±0,06 1,1±0,12 1,53±0,15*' ** 1,12±0,19

Воспалительные изменения - 0,2±0,17 0,2±0,18 0,26±0,19

Компенсаторный ангиоматоз 0,94±0,07 1,07±0,07 1,82±0,10*' ** 1,34±0,17 *

Синцитиальные почки активные 1,18±0,08 1,17±0,09 1,28±0,14 1,04±0,14

Синцитиальные почки инволютивные 0,26±0,05 0,35±0,06 0,34±0,06 0,68±0,12*

Активность периферического цитотрофобласта 1,2±0,07 1,25±0,15 1,28±0,1 1,12±0,11

Активность синцитиотрофобласта ворсин 1,38±0,07 1,25±0,1 1,36±0,09 0,94±0,08*

Просвет сосудов опорных ворсин 1,34±0,07 1,52±0,16 1,58±0,18* 1,76±0,10 *

Специализированные терминальные ворсины 1,42±0,1 1,2±0,1 1,18±0,09* 1,08±0,07 *

Кальцификаты 0,64±0,11 0,92±0,13* 0,85±0,14* 1,6±0,14*

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) с показателями 1 группы контроля; ** - достоверные различия (р<0,05) показателей 2А группы самопроизвольного родоразрешения с показателями 2Б группы оперативного родоразрешения.

В отличие от группы срочных самопроизвольных родов в обеих подгруппах пролонгированной беременности при стимулировании родов и кесаревом сечении достоверно больше оказалось склеенных ворсин, случаев облитерационной ангиопатии в опорных ворсинах, кальцификатов при явном снижении синцнтиокапиллярных мембран в терминальных ворсинах. Вместе с тем в плацентах выявлялись и компенсаторные реакции в виде апгиоматоза терминальных ворсин и высокой активности периферического цитотрофобласта в составе септ и клеточных островков. Иммуногистохимия СР34 и РЬ подтвердила узкий просвет в опорных ворсинах, незначительный объем специализированных терминальных ворсин при сохранении гормональной активности синцитиотрофобласта и остаточной реакции иммунорасиределения УБвРЯ.

Фактор кесарева сечения проявился в избыточном кровенаполнении сети ворсин и увеличении межворсинчатых «свежих» кровоизлияний. В плодных оболочках диагностировались морфологические эквиваленты маловодия и слабое развитие разграничительной полосы фибриноида между слоем цитотрофобласта и материнской децидуальной тканью. Пуповина была более отечной, чем в доношенной плаценте и с избыточным формированием соединительной ткани в продольном слое мышечной оболочки артерий.

Таким образом, выделенные патологические признаки в плаценте в группе прологировапной беременности, в частности доминирование варианта промежуточных ворсин, уменьшение количества синцнтиокапиллярных мембран, а также сходные диссоциации масс плацент и новорожденных в совокупности свидетельствовали о наличии хронической плацентарной недостаточности 1 степени при незначительном объеме компенсаторных реакций.

Группа истинно переношенной беременности (табл.1) по ряду структурных показателей, таких как псевдопнфаркты, склеенные ворсины, небольшие участки некроза, инволютивные синцитнальные почки, мекониалыюе пропитывание хориалыюй пластинки, облитерационная аигиопатия и количество кальцификатов, а также но количеству снижения числа спнцитиокапиллярпых мембран в терминальных ворсинах, плаценты соответствовали более выраженной 2-ой стадии хронической плацентарной недостаточности. Это подтверждалось также наличием в 90 % случаев варианта патологической незрелости -доминирование промежуточных ворсин с частичным склерозом стромы. Весь комплекс выявленных изменений плаценты свидетельствовал о явном снижении ее гормон-белокпродуцпрующей функции и диффузионной способности, что соответствовало сужению просвета сосудов в опорных ворсинах, отсутствию синцнтиокапиллярных мембранах

в терминальных ворсинах и следов экспрессии Р1. УПвРЯ сохранял экспрессию только в активных синцитиальных почках. Кроме того, существенные изменения обнаружены и в плодных оболочках, где выявлена либо прерывистая полоска фибриноида или ее полное отсутствие между слоем цитотрофобласта и децидуалыюй ткани. Увеличение объема материнской ткани в оболочках свидетельствовало о том, что линия их отрыва проходила не по полоске фибриноида, а непосредственно по децидуальной ткани, где преобладали рыхло расположенные децидуальные клетки промежуточного типа.

Особенности корреляционных связей в исследованных группах плацент

Были составлены 126 корреляционных пар в каждой из трех групп (доношенной, пролонгированной п истинно переношенной беременности), между структурными показателями плаценты (14 показателей) и 7 органометрических показателей и шкалы Апгар с разделением на 9-8 баллов, 7-6 баллов и балла и 3 балла: 1) межворсинчатый фибриноид; 2) псевдоинфаркты; 3) склеенные ворсины; 4) истинные инфаркты; 5) межворсинчатые кровоизлияния; 6) воспалительные изменения; 7) компенсаторный ангиоматоз; 8) синцитиальные активные почки; 9) синцитиальные почки инволютивные; 10) активность периферического цитотрофобласта; 11) активность синцитиотрофобласта ворсин; 12) просвет сосудов опорных ворсин; 13) специализированные терминальные ворсины; 14) кальцификаты, с тем расчетом, что минимальная выраженность признака оценивалась в 0,5 баллов, умеренная степень - 1,5 балла и выраженная степень - 3 балла. Кроме того, использовались значения масс плаценты (15) и новорожденного (16), длина новорожденного (17). Катамнестически регистрировали в конце 1 года жизни ребенка его массу (18) и рост (19). Также оценивали степени клинической балльной оценки по шкале Апгар сразу после рождения ребенка (Апгар 8-9 балов - это 20 показатель, Апгар 7-6 балов - 21; Апгар 5^1 балла - 22 показатель и Апгар 3 балла и менее - 23 показатель) (рис. 1, 2, 3).

Практически слабо задействованы структурные показатели плаценты, кроме терминальных ворсин и активности периферического цнтотрофобласта (9 пар связей -это 7,1 %, все связи положительные).

При пролонгированной беременности достоверные корреляционные связи были иными (рис.2).

В целом, общая картина корреляционных связей при пролонгированной беременности имела несомненные черты сходства с нормальной доношенной беременностью, в частности с органными и клиническими признаками. Кроме того, выявлены четкие корреляционные

связи с явно патологическими признаками, как то - с истончением синцитиотрофобласта (11), увеличением количества инволютивных почек (9), воспалительным компонентом(б), псевдоинфарктами (2) и межворсинчатым фибриноидом (1), которые были связаны с функциональным состоянием новорожденного и давали определенные отрицательные связи с массой ребенка в конце 1 года. В сравнении с нормальной продолжительностью беременности в группе пролонгированной беременности возросло общее количество достоверных корреляционных пар (образовались 15 пар связей, 11,9 %, из них 9 -с положительным знаком и 6- с отрицательным).

Истинная переношенная беременность выявляла другой спектр достоверных корреляционных связей (рис.3)

Рис. 3 - Корреляционные взаимоотношения при переношенной беременности.

В сравнении с доношенной и пролонгированной беременностями при истинно переношенной беременности резко увеличилось количество корреляционных связей со структурными показателями плаценты (19 пар -15,7 %, из них 9 с положительным знаком и 10 - с отрицательным).

Среди них особенно демонстративны по количеству связей оказались инволютивные синцитиальные почки (9), сужение просветов опорных ворсин (12) при явном уменьшении взаимосвязи с терминальными ворсинами (13).

Сохранились связи некоторых структурных признаков (7 и 10) с органометрическими показателями (19 и 20), как при доношенной беременности. Появились новые корреляционные связи с теми показателями плаценты, которые традиционно относятся к патологическим реакциям. Так, отмечены связи инволютивных синцитиальных почек (9), межворсинчатых кровоизлияний (5), истинных инфарктов(4) и псевдоинфарктов (2). Появились корреляционные связи с оценкой жизнеспособности новорожденного по шкале Апгар. Отмечается также явное ослабление компенсаторных реакций, таких как ангиоматоз и активные синцитиальные почки, что свидетельствует об истощении защитных свойств плацентарной ткани. Наибольший интерес представили те связи, которые характеризовали отставание в массе детей по истечению 1 года жизни - «отрицательные» корреляционные связи с увеличением инволютивных синцитиальных почек (9), облитерационной ангиопатии (12), межворсинчатого фибриноида (1).

Следовательно, по общей картине распределения «положительных» и «отрицательных» связей плацентарных и органо-функционапьных показателей новорожденных при истинно переношенной беременности можно говорить о максимальном вовлечении большинства структурных показателей плацентарной ткани, главным образом относящихся к патологическим реакциям, при слабой активности, либо исчерпывании запаса компенсаторных реакций. Об этом же свидетельствовал и максимальный процент морфологически диагносцированной ХПН в данной группе: ХПН 1 степени - 45 % , ХПН 2 степени - 15 %.

Представленные морфометрические показатели плацентарной ткани, органометрии плацент, новорожденных и их клиническое состояние подтвердили структурную целесообразность выделения в акушерской клинике двух форм переношенной беременности. По данным корреляционного метода Пирсона сопоставление показателей плацент, клинического состояния новорожденных и их масс в конце 1 года жизни самостоятельной группой представляется когорта новорожденных после пролонгированной беременности, которая по своим морфофункциональным характеристикам является промежуточным состоянием между нормальной доношенной беременностью со свойственной для нее малым числом достоверных положительных пар, отсутствием признаков ХПН и благоприятным катамнезом в течение года с явно патологической формой - истинно переношенной беременностью.

Патоморфологические критерии пролонгированной и истинно переношенной

беременности

В ходе исследования плацент мы пытались выделить морфологические критерии для диагностики как пролонгированной, так и истинно переношенной беременности. Ранее широко декларируемые признаки переношенной беременности, такие как увеличение кальцификатов в составе базальной пластинки, псевдоинфаркты, отдельные скопления фибриноида (Гулькевич Ю.В. и соавт., 1968; Топчиева О.И. и Жемкова З.П., 1973; Becker et al, 1981; Fox H., 1997) подтвердились и в наших исследованиях. При морфометрическом подходе оказалось, что наличие кальцификатов можно считать достоверным признаком переношенности в целом, поскольку по нашим данным количество кальцификатов увеличивается почти в 2 раза при пролонгированной беременности (в подгруппах А и Б) и в 3 раза - при истинно переношенной беременности, что в целом позволяет рекомендовать признак увеличения кальцификатов в качестве патоморфологического эквивалента пролонгированной и истинно переношенной беременности.

Другим описываемым признаком при переношенной беременности считается выявление облитерационной ангиопатии артериол опорных ворсин (Жемкова З.П. и Топчиева О.И., 1973; Borke J., 1989). Морфометрическое исследование подтвердило достоверное увеличение этого признака только в группе истинно переношенной беременности. Корреляционный метод Пирсона показал значение облитерационной ангиопатии не только для оценки морфофункционального состояния плаценты, но и в плане дальнейшего развития ребенка. Следовательно, данный показатель плаценты должен учитываться в комплексе с другими как патоморфологический критерий истинно переношенной беременности.

Следующим описываемым признаком перенашивания были локальные дистрофические изменения синцитиотрофобласта ворсин (Чернуха Е.А. и др., 1977, 2007); этот структурный показатель назван нами снижением активности синцитиотрофобласта ворсин, он имел статистически достоверное снижение только в группе истинно переношенной беременности. Корреляционный анализ подтвердил: «положительные» связи с массой плода -при доношенной беременности; с массой плаценты и ростом новорожденного -при пролонгированном варианте; с массой плаценты при истинно переношенной беременности. В итоге этот признак можно также считать эквивалентом истинно переношенной беременности.

Регистрируемые ранее признаки увеличения объема межворсинчатого фибриноида и участки замурованных ворсин (Чернуха Е.А. и др., 1977, 2007) в наших исследованиях

выявили противоречие: с одной стороны, не было достоверного увеличения объема фибриноида при пролонгированной и истинно переношенной беременности, с другой -корреляционный анализ выявил достоверные связи этих признаков с оценкой по шкале Лпгар, что позволяет отнести данные изменения к условно достоверным маркерам переношенности.

По данным Е.Л. Чернухи и др. (2007), важным свидетельством переношенности является склероз или фиброзирование стромы ворсин. В нашем исследовании мы не фиксировали морфометрически данный признак, поскольку он слабо выявлялся при базовой окраске срезов гематоксилином и эозином. Однако специализированная окраска по Маллори четко констатировала накопление соединительной ткани вокруг сосудов опорных ворсин, в строме промежуточных ветвей и, отчасти, в терминальных ворсинах. Данный качественный признак следует учитывать как патоморфологический эквивалент пролонгированной и истинно переношенной беременности.

Самым противоречивым признаком оказался «гиперплазия и избыточное кровенаполнение капилляров терминальных ворсин» при переношенности, выраженный рост мелких молодых ворсин с участками концевых отделов, которые образуют синцитиокапиллярные мембраны (Schweichard G., 1985; Emmrich Р., 1968; Borke J., 1989). Другие авторы (Fox Н., 1997; Чернуха Е.А. и др., 2007) не обнаружили подобных находок. В нашем исследовании избыточное кровенаполнение капилляров регистрируется во всех случаях оперативного родоразрешения и не фиксируется при самопроизвольных родах после пролонгированной и истинной переношенной беременности. Данная точка зрения нашла подтверждение в ранее выполненном диссертационном исследовании И.Б. Глуховца (2008), в котором показано избыточное кровенаполнение ворсинчатого дерева как следствие кесарева сечения.

В ходе нашего исследования удалось выявить «новые» признаки переношенности, которые не нашли отражения в перечисленных выше публикациях, но известны при описании других форм плацентарной недостаточности. К таковым относят так называемые «склеенные ворсины» (Милованов А.П., 1999). Которые представляют собой участки тесно сближенных ворсин при сохранении в них эпителиальной оболочки и компонентов стромы. Мы обращаем особое внимание на этот признак, поскольку морфометрия подтвердила достоверное увеличение участков склеенных ворсин в обеих подгруппах пролонгированной беременности и при истинно переношенной беременности. Вместе с тем корреляционный анализ не подтвердил наличия достоверных связей склеенных ворсин с какими-либо структурными показателями плаценты и органометрическими показателями. В этой связи участки сближенных ворсин следует считать условно достоверным признаком

переношенное™, если они сочетаются с другими перечисленными выше показателями.

Особо важной представляется оценка морфофункционального состояния самых многочисленных терминальных ворсин, перестройка которых осуществляется в течение последнего месяца беременности за счет появления специализированных терминальных форм. В этой связи морфометрическая оценка терминальных ворсин в целом и упомянутых выше специальных модификаций выявила явную тенденцию к уменьшению их количества в группе пролонгированной и статистически достоверный их дефицит при переношенной беременности. Корреляционный анализ подтвердил большое функциональное значение специализированных терминальных ворсин в доношенной плаценте, так как этот показатель обнаружил максимальное количество корреляционных связей с органометрическнми параметрами и с физиологическим состоянием новорожденного по шкале Ангар. Весьма интересна оказалась достоверно положительная связь количества специализированных ворсин с высокой оценкой по Апгар 8-9 баллов и отрицательная связь с оценкой 7 баллов по этой же шкале. При пролонгированной беременности зафиксировано значительное уменьшение корреляционных связей с терминальными специализированными ворсинами. Поэтому достоверное уменьшение количества специализированных ворсин следует отнести к явным патоморфологическим эквивалентам истинно переношенной беременности. Вероятно, данный феномен объясняет смещение гистограммы масс новорожденных при истинно переношенной беременности в сторону минимальных значений от 2700 до 3600 г (15 из 25).

Другим достоверным признаком истинной переношенной беременности оказались ннволютивные синцитиальные почки, которые в минимальном количестве выявлены в группе сравнения с явной тенденцией к увеличению в группе пролонгированной беременности и почти трехкратным приростом в группе плацент истинно переношенной беременности, что свидетельствует о наличии явной тканевой гипоксии в плацентах в антенатальном периоде. Вряд ли столь резкое увеличение синцнтиальных почек можно считать специализированным признаком истинно переношенной беременности, поскольку будучи маркером местной гипоксии, они встречаются и при других видах патологии плаценты. Однако при анализе достоверных корреляционных связей этого признака обнаружено его тесное взаимодействие с оценкой жизнеспособности новорожденных по шкале Апгар. Иными словами, последовательное увеличение достоверных связей инволютивных синцнтиальных почек с органометрическнми показателями и балльной оценкой новорожденного по шкале Апгар свидетельствует о необходимости включения этого показателя в комплексе с другими как эквивалента истинной переношенной беременности.

Оценка уровни здоровья детей в течение первого года жизни

Катамнеетичеекое исследование состояния здоровья новорожденных с разными формами переношенной беременности выявило различия как на этапе новорожденных, так и на этапе годовалого возраста (таблицы 2, 3,4).

Таблица 2

Показатели физического развития новорожденных при различном течении беременности (М±гп).__

Показатели физического развития новорожденных Течение беременности

Переношенная, п=25 Пролонгированная, п=40 Доношенная, п=35

Масса тела, г 3584±384 3829±305* 3601±154

Рост, см 53,5±2,1 54,5±1,6* 52,6±1,3

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) с показателями новорожденных из группы доношенной беременности.

На 1 этапе в группе пролонгированной беременности новорожденные превосходят по массе новорожденных при нормальной доношенной беременности.

На 2 этапе прибавка в массе за первый месяц соответствовала средним показателям, составляла от 800 г до 1 кг во всех группах новорожденных, явного отставания в развитии не зафиксировано (табл. 3).

Таблица 3

Показатели физического развития детей при различном течении беременности (М±т) в конце 1 месяца жизни детей._

Показатели физического развития Течение беременности

Переношенная, п=25 Пролонгированная, п=40 Доношенная, п=35

Масса тела, г 4480±412 4789±547 4694±397

Рост, см 54,5±0,2 55,5±0,1 54,5±1,1

Таблица 4

Показатели физического развития детей в возрасте 12 месяцев при различном течении беременности (М+т)_

Показатели физического развития Течение беременности

Переношенная, п=25 Пролонгированная, п=40 Доношенная, п=35

Масса тела, г 9830±681* 10193±427 10324±309

Рост, см 75,5±1,3 76,4±0,6 76,7±0,8

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) с показателями новорожденных из группы доношенной беременности.

На 3 этапе (в 12 месяцев жизни) отмечено различие массо-ростовых показателей в группе истинно переношенных детей, возможно, в связи с частыми простудными заболеваниями и снижением питания в этот период или в результате неврологических расстройств.

Заболеваемость детей 1 года жизни, рожденных при переношенной беременности, явно указывает на более частое вовлечение в воспалительный процесс органов дыхания с развитием бронхитов и пневмоний, часты обращения к аллергологу с дерматитами, и практически все дети находились на учете у невролога и получали соответствующее лечение. Патология ЦНС различной степени тяжести выступает в качестве ведущего нарушения здоровья детей на первом году жизни. Наиболее часто диагностируется синдром двигательных расстройств, который в большинстве наблюдений проявляется либо мышечной дистопией, либо гипотонией. В свою очередь задержка двигательного развития является одной из причин отставания и особенностей формирования психических функций. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который характеризуется общим двигательным беспокойством, оживлением сухожильных рефлексов, нарушением цикла сна и бодрствования, мелкоамплитудным тремором конечностей и подбородка при плаче и беспокойстве, отмечался часто в первый месяц жизни детей во всех группах. В одном случае переношенной беременности диагностируется ДЦП (табл. 5).

Таблица 5

Заболеваемость детей на первом году жизни в зависимости от течения беременности.

Наименование заболеваний Течение беременности

Переношенная, п=25 Пролонгированная, п=40 Доношенная п=35

ОРВИ более 2 раз в год 15 (60%) 15 (37,5 %) 10(22,8%)

Пневмония и бронхит 11 (44 %) 7 (17,5 %) 4(11,4%)

Малые аномалии развития сердца 8 (32 %) 9 (22,5 %) 3 (8,6 %)

Аллергические заболевания 12 (48 %) 6(15%) 4(11,4%)

Перинатальное поражение ЦНС 22 (88 %) 17(42,5%) 5 (14,2 %)

ДЦП 1 (4 %) - -

Катамнестическое исследование состояния новорожденных и младенцев подтвердило разную динамику показателей физического развития детей, родившихся после пролонгированной и истинной переношенной беременности. Дети, родившиеся в исходе истинно переношенной беременности, имели тяжелые осложнения. Новорожденные входили в группу высокого риска, требующую диспансеризации и своевременного лечения патологии дыхательной и нервной системы.

Выводы:

1. Переношенная беременность является серьезным акушерским осложнением, но редко подразделяется на пролонгированную и истинную переношенную беременность. Впервые осуществленное комплексное изучение всех компонентов последа, с одной стороны, выявило структурные признаки, характеризующие наличие обеих форм переношенности, с другой - показало более тяжелый характер изменений при истинной переношенной беременности в плацентах, плодных оболочках и пуповинах.

2. После срочных родов в плацентах регистрируются слабовыражепные патологические признаки, такие как межворсинчатый фибриноид, небольшие участки псевдоипфарктов и склеенных ворсин, кальцификаты, которые компенсируются ангиоматозом ворсин, активностью сипцитиотрофобласта и периферического цитотрофобласта, а также адекватным количеством специализированных терминальных ворсин , что в полной мере обеспечивает гормоно- и белоксинтезирующую и диффузионную способности этого органа и нормальную массу новорожденных. Катамнез доношенных детей выявил достижение к году нормативной массы (10324±309г) при наличии заболеваемости у 22,8 % и неврологических осложнений у 14,2 % детей.

3. Для пролонгированной беременности свойственны достоверное увеличение склеенных ворсин, облитерационная ангиопатия в опорных ворсинах, понижение количества терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран, что в целом характеризует пролонгированную беременность как переходное состояние между нормой и патологией. Несмотря на диагностику хронической плацентарной недостаточности 1-ой степени и слабые компенсаторные возможности ворсин. Последующий катамнез детей подтвердил восстановление их массы к уровню доношенных детей (10193±427г), заболеваемость в 37,5% и неврологические нарушения - в 42,5 %.

4. Истинно переношенная беременность характеризуется набором более тяжелых структурных изменений, в том числе патологической незрелостью - доминированием промежуточных дифференцированных ворсин со слабой их васкуляризацией и склерозом стромы, большим объемом псевдоинфарктов и склеенных ворсин, обилием синцитиальных инволютивных почек, истончением сипцитиотрофобласта, увеличением степени облитерационной ангиопатии и дефицитом специализированных терминальных ворсин при слабой выраженности компенсаторных реакций.

5. Для истинно переношенной беременности характерна выраженная диссоциация масс плацент и новорожденных, что в сумме позволяет диагностировать хроническую плацентарную недостаточность 2-ой степени. При изучении катамнеза детей оказалось,

что масса к году не соответствовала средним показателям при доношенной беременности (9830±681г); уровень заболеваемости составил 60 %, а неврологические нарушения диагностированы у 88 % детей.

5. Фактор кесарева сечения отразился на гистоструктуре плацент при пролонгированной и переношенной беременности в виде достоверного увеличения полнокровия капиллярного русла и большего содержания материнской крови в межворсинчатом пространстве.

6. Новорожденные после пролонгированной и особенно истинно переношенной беременности относятся к группам высокого риска по общей заболеваемости и неврологическим осложнениям, что требует динамического наблюдения за ними педиатров и детских неврологов.

Практические рекомендации:

При патоморфологическом исследовании плаценты необходимо обращать внимание на весь комплекс структурных изменений, таких как доминирование промежуточных дифференцированных ворсин со слабой их васкуляризацией и склерозом стромы, большой объем псевдоинфарктов и склеенных ворсин, обилие синцитиальных инволютивных ночек, истончение синцитиотрофобласта, увеличение степени облитерационной ангиопатии и дефицит специализированных терминальных ворсин при слабой выраженности компенсаторных реакций, что требуется для дифференциального диагноза пролонгированной и истинно переношенной беременности.

Список публикаций по теме диссертации

1. Мпловапов А. П., Федорова М. В. Корреляционные связи структуры плаценты н состояния новорожденных при нормальной доношенной, пролонгированной и истинно переношенной плаценты //Арх. Патологии. - 2011. - № 3.-С.50-53.

2. Федорова М. В., Смирнова Т. Л. Состояние здоровья новорожденных н младенцев, родившихся после пролонгированной н переношенной беременности в г. Чебоксары // Вестник Чувашского государственного педагогического университета им. И. Я. Яковлева. - 2012. - № 2. - С. 173-179.

3. Федорова М. В., Мпловапов А. П., Смирнова Т. Л. Морфометрнческие различия плацент при пролонгированной и истинно переношенной беременности // Вестппк Чувашского государственного педагогического университета им. II. Я. Яковлева. -2012.- Л'» 2.-С. 168-173.

4. Федорова М. В., Мпловапов А. П. Значение гистограмм масс плацент в диагностике пролонгированной и истинно переношенной беременности. // Научная конференция «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии»: сборник научных трудов. М.ФГБУ «НИИМЧ» РАМН, 2012. 5-6 апреля,- С. 143-144.

Соискатель

М.В. Федорова

Подписано в печать 16.12.2012 формат 60x84/16

Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №321

Отпечатано ИП Захарова Е.В., г. Чебоксары , ул. Н.Ильбекова, 3

Среди разнообразной акушерской патологии особое место занимает переношенная беременность, составляющая по разным литературным данным от 3,5 до 16,0% [91;112; 114; 101; 86; 178; 193; 183; 142]. По данным американской ассоциации акушеров-гинекологов частота её в среднем равна 10,0% [188; 167; 193], частота переношенной беременности в мире составляет около 3,5-5,92 % [178; 183; 142 ]; в частности, во Франции 15,0 %, из которых истинно переношенной беременности - 1,0 % [142].

Большинство акушеров считают переношенной беременность, длительность которой превышает 39-40 недель, составляя в среднем 42-43 недели. Плод рождается с признаками перезрелости лишь в 1/3-1/5 случаев запоздалых родов. Это привело к неопределённой терминологии. В 80-е годы появились работы Чернухи Е.А. совместно с патоморфологом Б.И. Железновым, которые в монографии «Переношенная беременность», обосновали выделение 2 форм, в частности, пролонгированной (физиологически удлинённой беременности с замедленным созреванием плода) и истинно переношенной (чёткое хронологическое запаздывание начала родовой деятельности с отдельными признаками перезрелости у новорождённого) беременности. Была предпринята попытка выделить патоморфологические особенности двух этих форм перенашивания.

В последние годы в связи с трёхкратным обязательным УЗИ-скринингом плода число переношенных плодов сократилось, поскольку их биометрические показатели позволяют более точно определить гестационный срок. Другой причиной реального уменьшения количества переношенных беременностей стала устоявшаяся акушерская тактика -оперативное родоразрешение в более ранние сроки.

Патоморфология и патогенез перенашивания беременности достаточно активно изучались в 70-80-е годы [31; 40; 177]. Эти авторы главным признаком перенашивания беременности считали инфаркты небольших размеров на материнской поверхности последа и многочисленные очаги обызвествления. Вместе с тем некоторые зарубежные авторы отрицают специфические морфофункциональные изменения при перенашивании беременности [148; 196; 174]. В исследованиях Б.И. Железнова и Е.А. Чернухи (1975) обращено внимание на склеротические изменения в плаценте, отмечено снижение гликогена в эпителии ворсин при переношенной беременности.

Несмотря на убедительные материалы А.Н. Стрижакова (2006), Е.А. Чернухи и соавт. (2007), подтверждающие необходимость выделения из общего понятия «переношенная беременность» двух клинических форм -пролонгированная и истинно переношенная беременность - в «Национальном руководстве по акушерству» (2009) подобное разграничение отсутствует как в разделе «Классификация», так и при анализе схем ведения беременных с перенашиванием.

До сих пор патологоанатомы, работающие при родовспомогательных учреждениях, испытывают серьезные затруднения в дифференциальном диагнозе пролонгированной беременности, которая не вызывает значительной перинатальной патологии, и истинно переношенной беременности, при которой новорождённые дети относятся к группе риска и требуют более тщательного наблюдения и лечения в стационарных условиях (в отделении патологии новорождённых). Новым весомым фактором в лечении перенашивания стала тактика оперативного родоразрешения, которая привносит и свои особенности в строение удалённой плаценты.

Цель исследования: изучение патоморфологических и морфометрических критериев различий пролонгированной и истинно переношенной беременности с исследованием послеродового катамнеза переношенных детей в течение года.

Задачи исследования:

1. С помощью полуколичественной оценки 14-ти структурных показателей плаценты охарактеризовать группу сравнения последов от женщин с нормально протекавшей беременностью, закончившейся самопроизвольными родами в срок.

2. Выделить морфометрические особенности плацент от женщин с пролонгированной беременностью, длящейся 42 недели.

3. Охарактеризовать патоморфологические особенности плацент с истинно переношенной беременностью и признаками перезрелости новорождённых в рамках синдрома Клиффорда.

4. Изучить катамнез во всех группах новорождённых с учётом состояния их здоровья после родов, в конце 1 месяца и в конце 1 года жизни ребёнка.

5. Провести анализ корреляционных связей между структурными показателями плаценты, шкалой Апгар, массой плацент и динамикой росто-весовых показателей.

Выводы:

1. Переношенная беременность является серьезным акушерским осложнением, но редко подразделяется на пролонгированную и истинную переношенную беременность. Впервые осуществленное комплексное изучение всех компонентов последа, с одной стороны, выявило структурные признаки, характеризующие наличие обеих форм переношенности, с другой - показало более тяжелый характер изменений при истинной переношенной беременности в плацентах, плодных оболочках и пуповинах.

2. После срочных родов в плацентах регистрируются слабовыраженные патологические признаки, такие как межворсинчатый фибриноид, небольшие участки псевдоинфарктов и склеенных ворсин, кальцификаты, которые компенсируются ангиоматозом ворсин, активностью синцитиотрофобласта и периферического цитотрофобласта, а также адекватным количеством специализированных терминальных ворсин , что в полной мере обеспечивает гормоно- и белоксинтезирующую и диффузионную способности этого органа и нормальную массу новорожденных. Катамнез доношенных детей выявил достижение к году нормативной массы (10324±309г) при наличии заболеваемости у 22,8 % и неврологических осложнений у 14,2 % детей.

3. Для пролонгированной беременности свойственны достоверное увеличение склеенных ворсин, облитерационная ангиопатия в опорных ворсинах, понижение количества терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран, что в целом характеризует пролонгированную беременность как переходное состояние между нормой и патологией, несмотря на диагностику хронической плацентарной недостаточности 1-ой степени и слабые компенсаторные возможности ворсин. Последующий катамнез детей подтвердил восстановление их массы к уровню доношенных детей (10193±427г), заболеваемость в 37,5 % и неврологические нарушения - в 42,5 %.

4. Истинно переношенная беременность характеризуется набором более тяжелых структурных изменений, в том числе патологической незрелостью доминированием промежуточных дифференцированных ворсин со слабой их васкуляризацией и склерозом стромы, большим объемом псевдоинфарктов и склеенных ворсин, синцитиальными инволютивными почками, истончением синцитиотрофобласта, увеличением степени облитерационной ангиопатии и дефицитом специализированных терминальных ворсин при слабой выраженности компенсаторных реакций.

5. Для истинно переношенной беременности характерна выраженная диссоциация масс плацент и новорожденных, что в сумме позволяет диагностировать хроническую плацентарную недостаточность 2-ой степени. При изучении катамнеза детей оказалось, что масса к году не соответствовала средним показателям при доношенной беременности (9830±681г); уровень заболеваемости составил 60 %, а неврологические нарушения диагностированы у 88 % детей.

5. Фактор кесарева сечения отразился на гистоструктуре плацент при пролонгированной и переношенной беременности в виде достоверного увеличения полнокровия капиллярного русла и большего содержания материнской крови в межворсинчатом пространстве.

6. Новорожденные после пролонгированной и особенно истинно переношенной беременности относятся к группам высокого риска по общей заболеваемости и неврологическим осложнениям, что требует динамического наблюдения за ними педиатров и детских неврологов.

Практические рекомендации:

При патоморфологическом исследовании плаценты необходимо обращать внимание на весь комплекс структурных изменений, таких как доминирование промежуточных дифференцированных ворсин со слабой их васкуляризацией и склерозом стромы, большим объемом псевдоинфарктов и склеенных ворсин, синцитиальными инволютивными почками, истончением синцитиотрофобласта, увеличением степени облитерационной ангиопатии и дефицитом специализированных терминальных ворсин при слабой выраженности компенсаторных реакций, что требуется для дифференциального диагноза пролонгированной и истинно переношенной беременности.