Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Эфендиева-, Мустафаева Динара Исамудиновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Эфендиева-, Мустафаева Динара Исамудиновна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

На правах рукописи УДК 618.73 - 008.6 [06:613.24+616.8 - 005]

Эфендиева-Мустафаева Динара Исамудиновна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003490561

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуев Владимир Михайлович.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский

диссертационного совета д/и».ич1.ио при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вуветича, д. 10а)

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна.

Защита состоится

2010г. в

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов профилактики и лечения различной акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Среди патологических состояний, на фоне которых развивается беременность, особое место занимает ожирение. Проблема ожирения имеет медико-социальное значение.

Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1988].

Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), воиг (1989), Н.СЛуценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].

Развитию ожирения во время беременности способствуют многие причины. Во-первых, еще довольно широко распространено мнение, что питание беременных должно быть «за двоих», во-вторых, во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех пищеварительных желез и значительно ускоряются анаболические процессы.

Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений вегетативной нервной системы и, как следствие, к развитию сосудистых изменений [Нокогй", 1994].

В акушерстве проблема нейроциркуляторной дистонии продолжает сохранять свою актуальность, так как это патологическое состояние вызывает серьезные осложнения беременности, родов, послеродового периода, приводит к увеличению перинатальной смертности и отрицательно влияет на дальнейшее

А, 6

нервно - психическое развитие детей [Омаров С-М.А., 1978, Пророкова В.К., 1986, Бергман А.С., 1983].

За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) у беременных увеличилась более, чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].

Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [СиШай Е.Д, 1986], повышение нагрузки на сердечно - сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].

Многие аспекты отдельно взятых нозологических форм ожирения и нейроциркулятоной дистонии с позиций перинатального акушерства уже изучены.

Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии - серьезных экстрагенитальных патологий - не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.

Исходя из этого, изучение особенностей течения беременности у данной категории женщин является актуальной проблемой.

Цель исследования

Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

Задачи исследования.

1. Изучить течение беременности и перинатальные исходы при сочетании ожирения и нейроциркуляторной дистонии.

2. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, включая маточно-плацентарно-плодовый кровоток, при сочетанной патологии.

3. Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

4. Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.

5. Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений у данного контингента женщин.

Новизна исследования

Впервые с помощью современных перинатальных технологий изучены особенности течения беременности и родов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать - плацента - плод при данной ассоциированной патологии.

Впервые представлены данные о состоянии липидного обмена и системы антиоксидантной защиты сыворотки крови у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией нарушения

обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного

окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у беременных с НЦД и ожирением характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.

2. Пациентки с НЦД и ожирением относятся к группе высокого перинатального риска, в связи с чем, их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.

3. Беременные с данной ассоциированной патологией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроках 37-38 недель, что позволит достоверно снизить частоту осложнений беременности и родов.

4. Разработанная система превентивной терапии эффективна, способствует улучшению перинатальных исходов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории

«Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Личный вклад автора

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 178 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.

Указатель литературы включает 349 источников: 216 - на русском языке и 133 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все беременные, находившиеся под нашим непосредственным наблюдением, были разделены на 4 группы:

- Основную группу составили 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы:

- 1А группа - 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу;

- 2А группа - 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Группа сравнения состояла из 100 беременных женщин и была разделена на 2 подгруппы:

- 1Б группа - 50 женщин с ожирением;

- 2Б группа - 50 женщин с нейроциркуляторной дистонией.

В группу контроля вошли 50 здоровых беременных.

Второй этап исследования предусматривал изучение эффективности предложенной схемы превентивной терапии у 210 женщин с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии.

Все беременные подвергались лабораторно-инструментальным методам исследования до и после проводимого лечения.

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось

общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Исследования проводились в динамике. Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых аппаратов « АШКА-ББО-бЗО» и «Т08Н1ВА-38А» (Япония), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц).

Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом

в моль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор - Бест» г.

Новосибирск. Содержание фракции |3 - липопротеидов определялось при помощи

набора реагентов «ЛВП -Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfied et Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавторами с помощью реагентов «Триглицериды-Ново» (в ммоль/л).

Содержание общего белка в сыворотке крови, определяли унифицированным методом по биуретовой реакции. Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом электрофотометрического разделения на бумаге. Показатели AJIT, ACT, сахар, мочевина определялись с помощью набора реактивов фирмы «Borghiner Mannheim» (Германия).

Определение Д-димера в плазме проводилось на рефлектометре NycoCard READER II (Nycomed, Норвегия) с помощью тест-карт NycoCard D-Dimer (Nycomed, Норвегия).

Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы сыворотки крови включало: определение малонового диальдегида в сыворотке крови по методике Л.И. Андреевой (1988), определение содержания диеновых коньюгатов (ДК) по УФ- спектру поглощения раствора липидов на спектрофотометре СФ-26 фирмы «ЛОМО»(г.Санкт-Петербург), оценка суммарной антиоксидантной активности по методике М.Л. Демчук (1990), определение активности каталазы по М.А. Королюк (1988), определение активности антиоксидантной защиты определяли по содержанию аскорбиновой кислоты и витамина Е титрованием в кислой среде 0,001 РН раствором дихлорфенолинфенола.

Гормональные исследования включали определение: плацентарного лактогена (мг/л)- « Pharmacia Diagnostic»(niBeara); эстриола (нмоль/л)- «Стерон-Э» (ИБОХАН БССР) методом ИФА.

Методика превентивной профилактики и лечения осложнений гестацииу беременных с ожирением и НЦД:

- диетотерапия - (лечебный стол №8),

- метаболическая терапия (оротат калия - по 1 таблетке трижды в день, глютаминовая кислота - по 1 таблетке трижды в день в течение двух недель);

- вазопротективная терапия (актовегии 5,0мл в растворе хлорида натрия 0,9% - 200,0 внутривенно капельно один раз в сутки в течение 7 дней);

- капилляротерапия («Капилар» - по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель);

- седативная терапия («Персен» - по 2 капсулы дважды в сутки в течение 3-4 недель);

- витаминотерапия (поливитаминный препарат «Витрум Пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки до родов);

- антиагрегантная терапия («Курантил» - по 25мг трижды в сутки в течение 2-х недель).

Плановая госпитализация - в сроки 37-38 недель - для проведения комплексного обследования, профилактики и лечения осложнений гестации, а также для выбора метода и срока родоразрешения. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению роды велись по программному варианту с использованием длительной перидуральной анестезии и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.

Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ типа «Intel Pentium ММХ» с использованием таблиц программы EXEL 2000 фирмы «Microsoft» с использованием методов параметрической статистики. Все полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия «Ъ>Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст беременных в основной группе составил 30,7 + 1,2 лет с

колебаниями от 17 до 42 лет. В группе сравнения средний возраст равнялся 28,5 +

0,5 лет, тогда как в группе контроля этот показатель был равен 23,7 +1,8 лет. При

анализе частоты беременности у исследованных групп женщин было выявлено, что

в основной группе преобладало число повторнобеременных женщин (1А - 45,4%;

2А - 43,6%). В группе сравнения на первом месте также были повторнобеременные пациентки (1Б - 42%; 2Б - 46%), далее следовали часто беременевшие женщины (47 беременностей): 1Б- 26%; 2Б - 18%.

Средняя масса тела беременных в основной группе составила: 1А - 94,2 + 1,3кг; 2А - 92,7 + 1,2 кг; в группе сравнения: 1Б - 93,3 + 1,16 кг; 2А - 71,8 + 1,21кг. В группе контроля средняя масса соответствовала показателю 2Б подгруппы сравнения и не превышала нормативные данные (71,4 + 1,08кг).

При проведении допплерометрического исследования в сосудах МППК (маточно-плацентарно-плодового кровотока) было обнаружено, что у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления пульсационного индекса (ПИ) и повышения систоло-диастолического отношения (С/Д) в этом сосуде (таблица 1).

Из таблицы видно, что за счет более выраженного повышения систолической составляющей у беременных женщин страдающих ожирением в сочетании с НЦД, исходное систоло-диастолическое отношение было несколько выше в сравнении с пациентками других групп. При этом пульсационный индекс (ПИ), отражающий сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла в маточной артерии у женщин 1А и 2А основной группы, был достоверно ниже, в сравнении с пациентками других групп с «чистой» патологией (1Б и 2Б группы сравнения), что также было более выражено после 27 недели беременности. При изучении кровотока в артерии пуповины обнаружено, что спектр характеризуется большой пологостью, отсутствием дикротических выемок, что объясняется отдаленностью сосуда от сердца плода, емкостью номинальной сосудистой сети, а также нивелирующим действием эластических стенок артериальных сосудов. У пациенток из 1А и 2А основной группы систолический и несколько выше диастолический компонент более выражены по сравнению с 1Б и 2Б группами сравнения и с контрольной группой.

Таблица 1

Результаты допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока у обследованных женщин (М±ш)

Исследуемые сосуды сдо ИР ПИ

Основная группа

Маточные артерии 1,86±0,04 0,60±0,01 0,68±0,04

Артерия пуповины 2,92±0,06 0,66±0,04 0,85±0,06

Средняя мозговая артерия 3,89±0,06 0,79±0,06 1,67±0,06

1Б группа

Маточные артерии 2,21±0,04 0,38±0,01 0,64±0,04

Артерия пуповины 2,68±0,06 0,77±0,04 0,75±0,06

Средняя мозговая артерия 4,43±0,06 0,70±0,06 1,57±0,06

2Б группа

Маточные артерии 2,10±0,05 0,49±0,02 0,65±0,03

Артерия пуповины 2,89±0,06 0,71±0,02 0,78±0,06

Средняя мозговая артерия 4,10±0,06 0,75±0,03 1,63±0,06

Контрольная группа

Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,13±0,01 2,62±0,04 4,81±0,0б 0,36±0,04 1Д±0,06 0,79±0,01 0,56±0,04 0,64±0,01 1,36±0,02

Ры <0,01 <0,05 >0,05

Рм <0,01 <0,01 <0,01

Р24 <0,05 <0,01 <0,01

<0,01 <0,05 <0,05

Исследование гормонопродуцирующей ( >ункции плаценты показало, что

содержание эстриола в сыворотке крови во всех группах снижено. Наименьшее содержание эстриола имеется в группе с ожирением в сочетании с НЦЦ, особенно по гипертензивному типу (2А основная группа), причем с возрастанием тяжести патологии отмечаются более выраженные отклонения от нормы. Содержание ПЛ (плацентарного лактогена) в группе с сочетанием ожирения и НЦД в среднем составляет в 1А основной группе 171,1±11,3 нмоль/л, во 2А основной группе -166,9±16,5, в 1Б группе сравнения - 172,7±18,4 нмоль/л, что значительно ниже

показателей во 2Б группе сравнения и группе контроля (р<0,05). Во 2А основной группе наблюдалось более значительное снижение уровня ПЛ относительно других групп, что, вероятно, свидетельствует о декомпенсации метаболических процессов у женщин с данной сочетанной патологией.

При изучении липидного спектра в сыворотке крови у беременных с ожирением легкой степени были выявлены незначительные отклонения от физиологического соотношения липидных фракций. При наличии изменений соотношения липидных компонентов характеризовались, в большинстве случаев, как гиперлипопротеинемия (ГЛП) Пб типа (увеличение количества триглицеридов, Р-липопротеинов и холестерина при нормальном уровне а-холестерина). Средние значения содержания в сыворотке общего холестерина и а-холестерина практически у них не отличались от нормальных значений, составляя 5,3±0,6 ммоль/л и 1,12±0,2 ммоль/л. Содержание в сыворотке триглицеридов у беременных 1А основной группы в среднем составило 2,85±0,5 ммоль/л, а Р-липопротеинов - 5,4±0,6 ммоль/л.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести выявило отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени, чем у пациенток с ожирением легкой степени. Повышение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 45,8% беременных из основной группы. Из них соотношения липидных компонентов сыворотки крови характеризовались, в основном, как ГЛП Па типа (29,2%). Концентрация р-липопротеидов при этом составляла 6,43±0,7 ммоль/л, а-холестерина - 1,27±0,3 ммоль /л, триглицеридов -2,04±0,5 ммоль/л. В 16,7% случаев отмечалась ГЛП Пб типа. В 13,04% случаев обнаружена ГЛП IV типа (синтез триглицеридов из углеводов в печени усилен, как следствие гиперинсулинизма, а содержание общего холестерина и а-холестерина не изменено).

Уровень содержания общего холестерина в группе 2А основной группы в

среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 13,3% выше, чем у беременных с

изолированным ожирением (1Б группа сравнения). Уровень атерогенных фракций

липопротеинов (Р-липопротеинов) также выше во 2А основной группе по сравнению

с пациентками 1Б группы сравнения на 31,8%, а недостоверное повышение а-холестерина (р>0,05) указывает на снижение антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены наиболее выраженные изменения. У беременных 1А основной группы с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала Иа типу, а у 29,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IV типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено.

Эти показатели заметно лучше в сравнении с 2А основной группой, где была диагностирована ГЛП Пб типа в 26,3%, ГЛП Па типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП ГУ типа. Высокая частота обнаружения гиперлипопротеинемии вызвана напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов (гепатоциты, клетки слизистой оболочки кишечника, плазмы крови).

Результаты проведенных исследований ПОЛ показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был наименьшим в 1Б группе сравнения, составлял в среднем 8,24±1,46 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложненной беременности. У беременных 1А основной группы содержание МДА было повышено лишь в 15,8% случаев и составило 9,75±2,16 нмоль/мл. Наиболее высокая концентрация отмечена у беременных 2А основной группы. Повышенное содержание МДА было отмечено у них в 41,2% и составило 10,32±0,8 нмоль/мл, что на 19,5% больше нормы (таблица 2).

Концентрация ДК (диеновых коньюгат) в данной группе в 3,35 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,65±0,05 ед. относительной плотности/мг общих липидов у 49,01% женщин. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения) - 0,63±0,08 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 3,15 раза превышает показатели, характерные для неосложненной беременности.

Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ (перекисного

окисления липидов) первоначально сопровождается компенсаторной активацией

АОС (антиоксидантной системы), о чем свидетельствовало повышение показателей

CAA (суммарной антиоксидантной активности) и активности каталазы. Уровень CAA был повышен у 35,3% беременных 1А основной группы (82,6±2,5%) и во 2А основной группе (84,6±2,2%) в 21,05% исследований.

Исследование центральной гемодинамики выявило в 1А основной группе тахикардию, значительное снижение среднего диастолического давления, повышение общего сосудистого сопротивления, резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин разовой и минутной производительности сердца. УИ (ударный индекс) уменьшается в среднем на 13,6%, СИ (сердечный индекс) на 21,8%, а ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) достоверно возрастает на 24,6% во 2А основной группе относительно 2 Б группы сравнения.

Показатели УИ в 1А и 2А основной группе в 1,1 раза ниже против показателей группы контроля. На 12,6% в 1А, на 11,3% во 2А основной группе, на 19,9% в 1Б группе сравнения и на 22,5% меньше показатель ОПСС по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение минутного объема крови за счет тахикардии и увеличение ударного объема при нестабильно высоком артериальном давлении, мы отметили у 82,7% 2А основной группы, тогда как соответствующие изменения имели место у 56,7% беременных 2Б группы сравнения и 42,0% в 1Б группе сравнения. Большая частота гипокинетического типа кровообращения у беременных с НЦЦ свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток как с «чистой» НЦД, так и при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности.

При эхокардиографическом исследовании сердца у обследованных беременных было выявлено, что при НЦД эхокардиографические показатели существенно отличаются от таковых в группе контроля и при изолированном ожирении (таблица 2).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у обследованных беременных

Исследуемый показатель 1А группа 2А группа Группа1Б Группа 2Б Группа контроля

ЧСС, мин 78,98±1,09 83,54±1,45 80,43±2,67 82,6±2,78 81,43±1,89

ПЗР левого желудочка в систолу, мм 31,56±0,62 34,78±1,50 30,21±2,38 35,12±1,68 35,87±2,09

ПЗР левого желудочка в диастолу, мм 40,56±0,54 44,31 ±1,09 48,55±0,18 42,14±1,73 49,33±1,56

КСО левого желудочка, см3 39,56±0,62 34,38±2,74 49,21±2,56 33,29±1,35 50,45±2,56

КДО левого желудочка, см3 112,21±2,76 122,44±2,91 131,32±2,09 114,21±2,76 136,74±4,28

СДД, мм.рт.ст 61,08±0,76 89,45±0,97 75,65±1,5б 83,43±2,08 74,21±1,61

Как видно из приведенных в таблице данных, отмечается некоторое увеличение переднезаднего размера желудочка сердца в систолу и диастолу во всех группах обследованных, что подтверждается данными литературы о том, что при прогрессировании беременности происходит компенсаторное увеличение ПЗР (передне-задний размер) левого желудочка. Однако конечный систолический и диастолический размер желудочка имеет тенденцию к снижению в 1А основной группе и во 2Б группе сравнения.

Конечный диастолический объем левого желудочка у беременных 1А, 2А и групп сравнения снижен по сравнению с показателем в группе контроля, что, вероятно, связано с усилением работы сердца в условиях патологии. Показатели центральной гемодинамики могут служить ценным дополнительным критерием диагностики акушерской и экстрагенитальной патологии. Наиболее неблагоприятным, по нашим данным, является сочетание ожирения и НЦЦ по гипертензивному типу.

Осложнения в I половине беременности, в основном, были представлены угрозой прерывания беременности и рвотой беременных. Реже отмечался зуд беременных. Так, во всех обследованных группах частота раннего токсикоза достоверно не отличалась.

Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, частота которого в 1А и 2А основных группах составил 27,3% и 32,7% соответственно, в 1Б группе сравнения этот показатель равнялся 18,0%, во 2Б - 16,0% (Р<0,01). Чем выраженнее степень ожирения, тем тяжелее протекал гестоз, тем больше была его длительность. Тяжелое течение гестоза наблюдалось у 5,5% женщин из 1А и 2А основной групп, в 1Б группе сравнения нефропатия тяжелой степени отмечена в 4,0%, во 2Б группе сравнения - в 6,0% случаев. Следствием высокой частоты гестоза в обследованных группах явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Так, в 1А и 2А основных группах ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) произошла в 5,5% и 7,3% наблюдений соответственно. В 1Б и во 2Б группах сравнения эти показатели равнялись 4,0% и 0%.

Угроза прерывания беременности во второй половине беременности наблюдалась значительно чаще, чем в первой половине, в связи с присоединением гестоза развивалась фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая и обусловливала картину угрозы прерывания. ФПН имела место у 22 (40,0%) беременных в 1А и у 25 (45,5%) беременных во 2А основных группах. В группах сравнения развитие ФПН отмечено у 17 (34,0%) - в 1Б и у 18 (36,0%) - во 2Б группах.

Задержка внутриутробного развития плода была отмечена у 9 (16,3%) и у 8 (14,5%) беременных 1А и 2А основной групп соответственно. В группах сравнения частота ЗВРП равнялась 3 (6,0%) и 2 (4,0%) соответственно.

Дородовое излитие околоплодных вод часто встречается у беременных с ожирением и колеблется в пределах 20,9% до 32,76%. Патологический прелиминарный период наблюдался чаще в основной группе (3,6% и 5,4% соответственно) и 1Б группе сравнения (4,0%) по сравнению со 2Б группой сравнения (2,0%) (р<0,05) и контроля (р<0,001).

В основной группе также имела место повышенная частота перенашивания беременности (14,5% и 12,7% в 1А и 2А основных группах соответственно и у 10,0% беременных из 1Б группы сравнения).

Частота абдоминального родоразрешения также была выше в основных группах (21,8% и 27,2% соответственно) и группах сравнения (26,0% и 20,0% соответственно), хотя достоверных различий между частотой кесарева сечения между ними не было. Достоверные отличия получены при сопоставлении данных о частоте кесарева сечения с показателями группы контроля (6,0%) (Р<0,001).

Аномалии родовой деятельности чаще отмечались в основных группах и 1Б группе сравнения (27,3%, 29,1%, 30,0% соответственно) по сравнению с 2Б группой сравнения и группой контроля (6,0% и 2,0%). В 1А основной группе в структуре аномалий родовой деятельности преобладала первичная слабость родовых сил, тогда как во 2А основной группе на первом месте была вторичная слабость родовой деятельности.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались с одинаковой частотой у женщин 1А и 2А основной групп (7,3%), достоверно превышая аналогичные показатели в группах сравнения (4,0% и 2,0% соответственно) (Р<0,05) и в группе контроля (0%)(Р<0,001). Гипертензия, имевшая место до родов, проявилась и во время родового акта у 32,7% рожениц 1А и 54,4% рожениц основной группы (Р<0,05) по сравнению с показателями в группах сравнения (26,0% и 30,0% соответственно) и группе контроля (0%) (Р<0,001).

Осложнения в послеродовом периоде были выявлены у подавляющего большинства родильниц из 1А и 2А основных групп и в группах сравнения. В структуре осложнений в 1А и 2А основных и в 1Б и 2Б группах сравнения на первом месте была гипогалактия (61,8%; 69,1%; 48,0% и 32,0% соответственно группам). На втором по частоте месте был лактостаз (49,1%; 54,5%; 44,0%; 26,0% соответственно группам), субинволюция матки (16,4%; 14,5%; 8,0%; 6,0% соответственно группам). В послеоперационном периоде у 5,4% женщин из 1А и у 3,6% родильниц из 2А основной группы отмечался инфильтрат послеоперационной раны, в 1Б группе

сравнения это осложнения встречалось достоверно чаще (8,0%) (Р<0,05) по сравнению с группой контроля и 2Б группой сравнения.

Всего в основной группе родилось 260 детей. Состояние при рождении 3 детей из 1А и 4 детей из 2А основной группы, 2 новорожденных из 1 Б группы сравнения было тяжелое, обусловленное гипоксией на фоне ПОНРП. При изучении массо-ростовых показателей доношенных новорожденных установлено, что масса новорожденных 1А основной группы была несколько ниже, чем во 2 А основной группе, однако эти различия не были статистически значимыми. Масса детей у женщин из 1А основной группы была достоверно ниже (3342,6±34,8г), чем в группе контроле (3783,5±47,2г (р<0,05) и в 1Б группе сравнения, где масса новорожденных была максимальной (3893,6±38,9г) (р<0,01). В ростовых показателях не было достоверно значимых различий среди детей обследованных групп, хотя новорожденные же 2А основной группы уступали по росту детям контрольной группы, что вероятно связано с большей частотой развития у них гипотрофии.

При анализе течения раннего неонатального периода доношенных новорожденных от матерей с ожирение и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС: 34,5% (19 детей) во 2А и 38,2% (21 ребенок) в 1А основной группе, 32,0% (16детей) в 1Б группе сравнения по сравнению с 10,0% (5) во 2Б группе сравнения и группе контроля - 0% (р<0,05). Врожденная гипотрофия диагностирована у 11 (20,0%) детей 1А и у 10 детей (18,2%) 2А основной группы. Судорожный синдром достоверно чаще проявлялся у детей 1 А основной группы по сравнению с данными у детей из 2Б группы сравнения (2,0%) и группы контроля (0%).

Клинико-статистический анализ, проведенный в группах, показал, что под влиянием проведенной терапии отмечено значительное улучшение гемостазиологических и биохимических показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения.

С целью оценки эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения осложнений гестации был проведен сравнительный анализ у 110 женщин основной группы с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии до и

после лечения которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы (II этап исследования):

1 подгруппа - 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, получившие разработанную нами комплексную превентивную подготовку (то есть после лечения). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: группа А после лечения - 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; группа Б после лечения - 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Во 2 подгруппу вошли 110 беременных основной группы с ожирением и нейроциркуляторной дистонией до лечения. Данная группа также была разделена на 2 подгруппы: группу А до лечения составили 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; в группу Б до лечения вошли 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипертоническому типу.

Нами обнаружено, что на фоне лечения при ожирении и НЦД происходило повышение числа тромбоцитов в 39,5% случаях в группе А, в 34,7% - в группе Б, отмечено снижение концентрации гематокрита в 35,6% и 33,7% случаев соответственно. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что применение растительных антиоксидантов и мемрбаностабилизаторов у беременных с сочетанной экстрагенитальной патологией создает благоприятные условия для нормализации свертывающей и фибринолитической систем крови.

Исследование биохимического гомеостаза на фоне проводимой терапии показало повышение концентрации общего белка, нормализацию уровня альбуминов крови. Это, вероятно, связано с восстановлением белковообразовательной функции печени и снижением частоты гестоза у беременных после лечения.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести на фоне проводимой терапии также выявило положительную тенденцию к снижению концентраций содержания липидов. Снижение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 40,5% беременных

из группы А и у 41,4% - из основной группы Б. Концентрация ß-липопротеидов при этом составляла 5,49±0,4 ммоль/л, а-холестерина - 1,12±0,8 ммоль /л, триглицеридов - 2,54±0,1 ммоль/л. В 15,5% случаев отмечалась ГЛП IIa типа. В группе беременных с превентивной подготовкой ГЛП IV типа не выявлена.

Уровень содержания общего холестерина в группе А до лечения в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 30,5% выше, чем у беременных группы А после лечения. Уровень атерогенных фракций липопротеинов (ß-липопротеинов) также выше в группе Б до лечения по сравнению с пациентками группы Б после лечения на 30,3%, а достоверное повышение a-холестерина (р<0,05) указывает на сохранение сниженной антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены менее выраженные изменения. У беременных А группы аосле лечения с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIa типу, а у 20,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП 116 типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено. ГЛП IV типа не выявлена. Эти показатели заметно лучше в сравнении с группой А до лечения, где была диагностирована ГЛП 116 типа в 26,3%, ГЛП IIa типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа.

Проведенный нами курс превентивной терапии способствовал снижению продуктов перекисного окисления липидов и нормализации антиоксидантной активности сыворотки крови в основной группе. Концентрация ДК в группе Б после лечения была ниже в 1,7 раза, чем в группе Б до лечения и составляла 0,39±0,01 ед. относительной плотности/мг общих липидов. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных в группе А после лечения - 0,34±0,02 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 1,9 раза превышало показатели у беременных группы А до лечения. Снижение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ сопровождается нормализацией АОС, о чем свидетельствовало изменение показателей CAA и активности каталазы на фоне превентивной терапии.

Было также показано, что в результате проводимой терапии имело место снижение концентрации малонового диальдегида - в 1,2 раза по сравнению с

группами до лечения. Нормализация САА происходила также за счет увеличения содержания витамина С на фоне применения препарата «Капилар», обладающего выраженным антиоксидантным действием.

Концентрация эстриола в группе А после лечения составила 109,4±1,2 нмоль/л, 97,6±1,4 - в группе А до лечения, но уровня здоровых беременных не достигла (118,4±1,2 нмоль/л). Это обусловлено угнетением ферментативных систем плацентарного стероидогенеза, наступившим в ответ на гипоксию. В процессе лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель гестации в группе А 242,6±10,4 нмоль/л, что свидетельствует о имевшей место мобилизации плацентарных резервов.

В результате допплерометрического исследования в системе мать-плацента-плод установлено, что при проведении комплексной превентивной терапии происходит снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях пуповины плода.

После проведенного лечения положительный эффект был достигнут у 84,5% беременных основной группы. Численные значения индексов кровотока у беременных с ожирением и НЦД по гипертоническому типу снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе Ml 111.

В дальнейшем мы проанализировали особенности течения родов в обследуемых группах.

Увеличение частоты программированных родов среди беременных основной группы связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижением зрелости плода, что позволило проводить возбуждение родов в более благоприятных условиях и избежать возможного прогрессирования гестоза и ФПН.

При анализе течения родов было выявлено, что у беременных группы А,

получивших превентивную подготовку, имело место снижение процента таких

осложнений, как патологический прелиминарный период (1,8%), аномалий

родовой деятельности (5,5%), гипертензии в родах (14,5%), а также оперативного

родоразрешения. Так, из общего числа пациенток групп А и Б, получивших

превентивную подготовку, роды завершились кесаревым сечением у 12,7% и 14,5% соответственно. Данный положительный эффект связан с уменьшением частоты слабости родовой деятельности, уменьшением частоты гипертензии в родах, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у женщин из групп сравнения А и Б.

Коррекция соматической патологии и осложнений течения беременности и родов отразилась на состоянии плода и новорожденного.

Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин основной группы, получивших превентивную терапию.

Среди различных осложнений у новорожденных гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым осложнением у новорожденных в основной группе - 21,3% и 22,5% после лечения в группах А и Б соответственно (для сравнения, до лечения - 38,2% и 34,5%). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в основной группе в 13,3% и 14,5% соответственно в подгруппах А и Б.

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения беременности у пациенток с сочетанием ожирения и НЦД, является) | достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.

Выводы

1. Беременные с ассоциированной патологией - ожирением и НЦД - относятся к группе высокого риска. Беременность и роды у них осложняются развитием гестоза (30,0±1,8%), угрозой прерывания беременности (40,9±2,6%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (42,7±3,2%), абдоминальным родоразрешением (24,5±2,6%) . У новорожденных от матерей с ожирением и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС -36,4±1,7%, синдром дыхательных расстройств - 13,6±1,2%, незрелость -11,6±1,0%.

2. Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в сочетании с НЦЦ происходит при нарушениях в системе плодово-плацентарного кровообращения, в большей степени за счет высокой скорости кровотока в маточной артерии и артерии пуповины плода. Оценка БФПП в 5 и менее баллов является показанием для досрочного родоразрешения у данной категории пациенток. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить функциональные нарушения ФПК на ранних этапах их возникновения.

3. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Большая частота гипокинетического типа кровообращения свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности и может обусловить неадекватную интенсивность маточно-плацентарной перфузии, следствием чего является нарушение развития плода.

4. При сочетании ожирения и НЦД происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствует повышение показателей CAA и активности каталазы.

5. Разработанная и проведенная нами специальная комплексная программа превентивной подготовки беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией эффективна в 84,5% наблюдений и позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов для матери и плода.

Практические рекомендации

1. При обследовании беременных с НЦД и ожирением для ранней диагностики

функциональных нарушений ФПК необходимо использовать современные

методы пренатальной диагностики, включающих в себя допплерографию, оценку

биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в сроках беременности - 22-24, 31-32, 37-38 недель, что способствует значительному снижению частоты осложнений беременности и благоприятному исходу для матери и плода.

2. Показанием для досрочного родоразрешения у беременных с НЦД и ожирением является низкая оценка БФПП (5 и менее баллов). Методом выбора является операция кесарево сечение.

3. Для профилактики осложнений гестации у данного контингента женщин необходимо проводить превентивную комплексную подготовку по следующей схеме:

- диетотерапию с использованием разгрузочных дней; метаболическую терапию; вазопротективную терапию; капилляротерапию (антиоксидант «Капилар» - по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель); седативную терапию; витаминотерапию; антиагрегантную терапию,

гепаринотерапия - по показаниям.

4. При отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению роды необходимо вести по программированному варианту и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Эфендиева Д.И. «Особенности перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы крови у беременных с нейроциркуляторной дистонией, ожирением и их сочетании» И «Вестник новых медицинских технологий». - Т. XIV, - №4. - 2007.- С. 105.

2. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «» // В сб.: Материалы I Регионального форума «Мать и дитя».- Казань. - 2007.- С 189.

3. Эфендиева Д.И., «К вопросу об оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». -М.-2007.-С 116-117.

4. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности плацентации у беременных с сочетанием нейроциркуляторной дистонии и ожирения» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. - 2008.- С 117-118.

5. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «К вопросу о методах родоразрешения беременных с сочетанием НЦД по гипертоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. - 2008,-С 118-119.

6. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности биохимического состава крови у беременных нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. - 2008,- С 101.

7. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности центральной гемодинамики у беременных с нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. - 2008,- С 103.

8. Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Гестация при сочетании нейроциркуляторной дистони и ожирения»// Махачкала, 2008., С 88.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 104

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Эфендиева-, Мустафаева Динара Исамудиновна :: 2010 :: Москва

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Проблема ожирения при беременности

1.2.Современные представления о нейроциркуляторной дистонии

Глава П. Материал и методы исследования

2.1. Общеклиническое обследование

2.2. Биохимические методы исследования

2.3. Функциональные методы исследования

2.4. Гормональные исследования

2.5. Методика превентивной терапии осложнений гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией

2.6. Статистическая обработка данных

Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных

4. Глава 1У.Результаты собственных исследований^

4.1. Особенности состояния ФПК при НЦД и ожирении

4.2. Особенности биохимии крови НЦД и ожирении

4.3. Особенности липидного обмена НЦД и ожирении

4.4. Особенности ПОЛ и АОС НЦД и ожирении

4.5. Особенности гемостазиограммы НЦД и ожирении

4.6. Особенности центральной гемодинамики НЦД и ожирении

4.7. Особенности течения беременности и родов НЦД и ожирении

4.8. Клиническая характеристика новорожденных

Глава У.Оценка эффективности превентивной терапии

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Эфендиева-, Мустафаева Динара Исамудиновна, автореферат

Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), Gour (1989), Н.С.Луценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].

За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у беременных увеличилась более чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].

Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [Culhart E.,S., 1986], повышение нагрузки на сердечно - сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].

Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии — серьезных экстрагенитальных патологий — не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.

Исходя из этого, изучение особенностей гестации у данной категории женщин является актуальной проблемой.

Цель исследования Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

Задачи исследования.

3. Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

4. Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.

Новизна исследования.

Впервые изучены особенности гестации у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать - плацента — плод при данной ассоциированной патологии.

Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография.

Личный вклад автора

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц , «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения женщин с миомой матки и доброкачественными образованиями яичников проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией."

Выводы

1. Беременные с ассоциированной патологией - ожирением и НЦД -относятся к группе высокого риска. Беременность и роды у них осложняются развитием гестоза (30,0±1,8%), угрозой прерывания беременности (40,9±2,6%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (42,7±3,2%), абдоминальным родоразрешением (24,5±2,6%) . У новорожденных от матерей с ожирением и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС - 36,4±1,7%, синдром дыхательных расстройств - 13,6±1,2%, незрелость -11,6±1,0%.

2. Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит при нарушениях в системе плодово-плацентарного кровообращения, в большей степени за счет высокой скорости кровотока в маточной артерии и артерии пуповины плода. Оценка БФПП в 5 и менее баллов является показанием для досрочного родоразрешения у данной категории пациенток. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить функциональные нарушения ФПК на ранних этапах их возникновения.

Практические рекомендации

1. При обследовании беременных с НЦД и ожирением для ранней диагностики функциональных нарушений ФПК необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики, включающих в себя допплерографию, оценку биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в сроках беременности - 22-24, 31-32, 37-38 недель, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

- диетотерапию с использованием разгрузочных дней;

- метаболическую терапию;

- вазопротективную терапию;

- капилляротерапию (антиоксидант «Капилар» - по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель);

- седативную терапию;

- витаминотерапию;

- антиагрегантную терапию, гепаринотерапия - по показаниям.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Эфендиева-, Мустафаева Динара Исамудиновна

1. Аббакумов С., Самойленко В., Стрижаков Л. Врач. 2003; 2: С.26-28.

2. Аббакумов С.А.Нейроциркуляторная дистония: особенности клинической симптоматики.диагностики и лечения: Дисс . д-ра мед. наук. М.1987.

3. Абрамченкова В.В., Моисеев В.Н., Саркисян Н.К. и соавт. Основные показатели гемодинамики у беременных л рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных.//Акуш. и rnH.-1992.-N3.-с. 17-19.

4. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.,Медицина.-2000.-816с.

5. Алиева Г.Г. Клиника, реологические свойства крови и лечение больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: Автореф.дис.канд.мед.наук.-М.,1988.-22с.

6. Арабидзе ГГ., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия.//Кардиология.-1997.-t.37, N 3.- с.88-95.

7. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска.// М.,Медицина.-1989.-655с.

8. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция П.//Кардиология.-1995.-.Ч8.-С.79-86.

9. Ю.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, 1У .//Кардиология.-1995.-т.З 5 ,Ж2 .-с.83-93.

10. П.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция VI. Функциональные пробы с психоэмоциональным напряжением и дыхательные пробы.//Кардиология.-1996.-т.36,К5 .-с.86-89.

11. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -М., 2000.

12. З.Агеева М.И. К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике нарушений плодово-плацентарного кровообращения при исследовании обеих артерий пуповины // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С.13-18.

13. Агеева М.И., Озерская И.А. // Тезисы докладов 2-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М. - 1995.

14. АккерЛ.В., Варшавский Б.Я., Ельанинова С.А., Нагайцев В.М., Чекрий О.В., Кореняк Н.А., Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом.// Акуш. и гинек. — 2000. №4 -С. 19-20.

15. Акаева М.А. Первые леди Средней Азии об охране здоровья женщин и детей. // Евразия. Март - 2004. - С. 7-9.

16. Акунц К.Б., Акунц Н.С., Амборцумян Э.М. Некоторые показатели функции печени у беременных, рожениц и родильниц, страдающих ожирением, и их новорожденных // Акуш и гин. 1983. - №3. - С. 43-45.

17. Алимова Е.К., Аствацатурьян А.Т., Жарков Л.В.Липиды и жирные кислоты в норме и при ряде патологических состояний. М.,- 1975—117 с.

18. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением. //Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала. - 1998. - 148 с.

19. Али-заде С.М., Кенгерели Г.С. Липидный обмен, перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при гестозе./Деп. рукопись., 1999,12 с.

20. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Академик Г.Ф. Ланг и его школа. М. — 1999. - С.28.

21. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. М. — 2000 - 87с.

22. Андреева Л.И., Кожемякин А.А., Кушкин А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело, 1988. -№Ц.-С. 41-43.

23. Ангуладзе Н.Г. Клинико-гормональные аспекты течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Тбилиси , 1990. - 24 с.

24. Архипов В.В., Каюпова Г.Ф.,Саматова З.А. Течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с ожирением. //Здравоохр. Башкортостана: спец. выпуск. 1999. - №3. - С. 33-34.

25. Аскерханова Э.Р. Миома матки у женщин с ожирением. Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала.- 1989. - 162 с.

26. Аскерханова Э.Р., Омаров С.-М.А. К вопросу о позднем токсикозе на фоне ожирения. // Акуш. и гин. 1990. - №12. - С. 19-22.

27. Асташкин Е.И., Ходорова А.Б., Безуглов В.В. // Симпозиум по биохимии липидов, 6-ой. М. - 1995. - С. 15-16.

28. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М. - 1989. - С. 164-214.

29. Беляков Н.А., Мазуров В.И. Ожирение. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.

30. Бенедиктов Д.И., Шадрин С. А.Венедиктов И.И. Акушерская фармакотерапия.-Свердловск, 1988.-150с.

31. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы убеременных с синдромом вегетососудистой дистонии.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998.-N4.-C.20-24.

32. Бергман А.С. Проблемы сосудистой дистонии при беременности.//Актуальные проблемы здравоохранения в производственной медицине, кардиологии, хирургии, акушерстве и гинекологии в Советском Союзе и ФРГ.- Мюнхен, Вена, Балтимор, Урбан и

33. Шварценберг, 1981 .-с.321-325.

34. Бергман А.С.Сосудистая дистония и беременность. Рига, 1983.-182 с.

35. Бунин А.Т.,Медведев Н.В. Диагностические критерии задержки внутриутробного развития плода при ультразвуковом сследовании//Акуш. и гин.-1985.-М- 12.-С. 26-30.

36. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М.,Триада-Х,1997.-188с.

37. Бабаянц А.Р. Диагностические возможности изучения ПОЛ при нормальной беременности и некоторых ее осложнениях. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987 — 21 с.

38. Бакуева Н.М., Омаров С.-М.А. Мембранные и функциональные нарушения клеток крови при гестозе в сочетании с железодефицитной анемии. Махачкала. - 2002. — 165 с.

39. Белоусов С.С., Суслонова Е.В., Трунова Е.М. Влияние ПОЛ и антиоксидантной терапии на фосфолипидную структуру мембран и Р-адренорецепторы у больных ИБС. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия. Сб. науч. тр. Н. Новгород. 1998. С. 5-14.

40. Барабанщикова А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Кирюхин А.В. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. // Вопр. Гинек., Акуш. и Перинат. 2004.- Т.З. - №4. - С. 51-56.

41. Бенедиктов И.И., Прохоров В.Н. О значении медикаментозной терапии в профилактике осложнений у беременных, страдающих ожирением. -Казанский мед. журн. 1990, - №1, - С. 36-38.

42. Беременность и роды при ожирении (методические рекомендации НИИ Акушерства и Гинекологии МЗ УзССР). Ташкент, 1986. 14 с.

43. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М. Медицина, 1986. 192 с.

44. Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. Эндотелиальная дисфункция, как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции. // Фарматека. — 2004. №6. - С. 62-72.

45. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей под редакцией Е.И. Чазова. -М. 1992;3: 152-80.

46. Бурлев В.А., Высоколян Э.И., Юсеф А., Галстян А.А. Перекисное окисление липидов в системе мать-плацента-плод при нефропатологии и рождении детей с низкой массой тела // Акуш. и гин. — 1987. № 8. - С. 2730.

47. Бурлев В.А. Свободно-радикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии. // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М. -1992.-35 с.

48. Бурков С.Г. Ожирение и беременность. // http;//www.art-med.ru 2003. - 3 с.

49. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медикосоциальные аспекты). М. - 1997. - 188с.

50. Бурлев В.А. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.

51. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шмарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности. // Акуш. и гин. — 1999. -№6.-С. 3-5.

52. Бышевский А.Ш., Терсенев О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург. 1994. -384 с.

53. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М., 1991.

54. Вейн A.M. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение). -М., 1998.

55. Верткин A.JL, Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., Лекишвили Н.В. и др. Влияние Небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек у беременных с артериальной гипертонией. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. - 2004. - С. 42.

56. Волков B.C., Цикулин А.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. — М., 1989. — С.5-7.

57. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М. 1972. С. 241-243.

58. Гаркави Л.Х., Квашина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная теория. — М., 1998. — 665 с.

59. Георгадзе Г.Р. Прогнозирование исхода беременности и родов у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. Дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 1991,- 148 с.

60. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002.

61. Гоголего Н.Г. Влияние ожирения беременной на состояние и некоторые показатели липидного обмена новорожденного. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. К. 1984. - 24 с.

62. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П., Кузнецова О.А. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 2. — С. 56-58.

63. Горохова Л.П. Динамика обмена углеводов и липидов в системе мать-плод-новорожденный при ожирении у женщин. // Дисс. канд. мед. наук. Иркутск. - 1995. - 157 с.

64. Громычко Г.А. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. — 1995. - 22 с.

65. Гулямова М.Т. Вегетативная и мембранозависимая характеристика адаптивных реакций в системе мать-плацента-плод у беременных с ожирением. // Дисс. канд. мед. наук. Ташкент. - 1994. — 152 с.

66. Гилязутдинова З.Ш., Баширова Д.К., Фассахов Р.С. и др. Экстрагенитальная патология и беременность. М. - 1998. - С. 128-233.

67. Гомазков О.А. Вазоактивные пептиды и ростовые сосудистые факторы. Роль в патогенезе артериальной гипертонии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. — №4. — С. 11-15.

68. Дегтярев В.И. Особенности течения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Тактика ведения. // Дисс. . канд. мед. наук. -Самара.-2004. 156с.

69. Дуболазов В. Д. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4. - №1. - С.20-24.

70. Далгатова С.В. Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гестацию и плод. Дис. канд. мед. наук. Махачкала. - 1999.- 122 с.

71. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

72. Демидов Б.С.,Воронкова М.А. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. - №3. - С. 48-54.

73. Демидов Б.С., Розенфельд Б.Е. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - №2. - С. 31-39.

74. Добротина А.Ф., Егорова Н.А., Струкова В.И., Загрядская Л.П. Беременность и роды у женщин с нейро-эндокринно-обменными заболеваниями. Учеб.-методич. пособие. Н. Новгород. - 2000. - 51 с.

75. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий центральной нервной системы. М.: Изд. Института биомедицинской химии РАМН, 1995. - 272 с.

76. Евдокимов Д.М. Влияние гемодинамики рожениц на исходы родов. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. - 2004. - С. 7172.

77. Евдокимов Д.М. Допплерометрические измерения фето-материнского кровотока во время родов. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. - 2004. - С. 72-73.

78. Европейское общество по артериальной гипертензии. Европейское общество кардиологов 2003. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. // Артериальная гипертензия. - 2004. - Т. 10. -№2. - 65-97.

79. Елисеев О.Н. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994.- 320 с.

80. Егорова Н.А., Канчалина Т.С., Сошников А.В., Кузнецова И.Н. Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением. // Нижегор. мед. жур. 1998. - №3. - С. 64-67.

81. Зорин И.Г., Бакулева Л.П., Нестерова Л.А., Ахмина Н.И., Володина Л.В., Драккина Л.В., Литвинова Н.Н. Изучение некоторых показателей иммунного статуса и состояния клеточных мембран//Акуш. и гин. 1993 г. - №4 - С. 50-51.

82. Игнатко И.В. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозирования течения беременности. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М. — 1996.- 24с.

83. Исламова М.Р. Эпидуральная анестезия в комплексном лечении тяжелого гестоза. Дис. . канд. мед. наук. — Ростов-на Дону. 2005. — 148 с.

84. Иванов И.И. Влияние комплексной терапии с применением антагонистов кальция и мемраностабилизирующих препаратов на гомеостаз кальция и перекисное окисление липидов при лечении преэклампсии беременных. //Междунар. Мед. журн. 2000. - №3. - С. 261-264.

85. Исаева А.Д., Олейник В.К. Макросомия плода у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением //Акуш и гин. 1987. - № 10. - С. 61 - 62.

86. Качалина Т.С., Пак С.В., Шкалова JI.B. Влияние различных методов терапии хронической плацентарной недостаточности на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса // Нижегор. мед. ж. 2002. — № 4. — С.37-40.

87. Клещеногов С. А. Особенности нейровегетативной регуляции при нормальной и осложненной беременности (на основе спектрального компьютерного анализа кардиоритма матери): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 2002. — 30 с.

88. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. Кардиоренальный синдром. // Русский мед. журн. 2003. - Т. 11 - №12. - С. 699-702.

89. Коломийцева А.Г. Гипертоническая болезнь у беременных — Киев, 1988. — С.10-68.

90. Кондратьева Е.Н. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М. - 1999. - С.10-11.

91. Короткова М.Е., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю. Плетизмографическая оценка кровотока у беременных с артериальной гипертензией. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. — 2004. — С. 9798.

92. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Бобкова Е.В. Витамины, минеральные вещества и беременность // Акуш. и гин. — 1994. — № 5. — С.3-6.

93. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акуш. гинек. — 2004. — № 2. — С.З-6.

94. Кулаков В.И., Ходова С.И., Мурашко JI.E. Состояние новорожденных, родившихся от матери с гестозом // Материалы международного симпозиума: «Актуальные вопросы профилактики и лечения гестоза«. — М., 1998. — С.189-190.

95. Куликов А.В. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. — М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 264 с.

96. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. СПб. - 2000.

97. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб. - 1995. - 360с.

98. Кан Н.И., Керимова Д.Ф. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщин с ожирением. //Проблемы беременности. -2001.-№4. с. 26-29.

99. Кан Н.И., Крылов В.И. Характеристики вегетативной обеспеченности женщин с различными вариантами ожирения и их новорожденных. //Проблемы беременности. 2002. - №3. - С. 21-25.

100. Кан Н.И., Крылов В.И. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран в системе мать-плод у женщин с ожирением. // Рос. Вестн. перинат. и педиатр. 2002. - №1. — С. 59-60.

101. Качалина Т.С. Влияние медицинского озона на течение беременности и родов у женщин с ожирением. //Акуш. и гин. 2002. - №3. - С. 21-25.

102. Квиткова JI.B. Способ определения риска акушерских осложнений у женщин с ожирением в зависимости от состояния обменных процессов //Тез. докл. и сообщ к научн.-практ. конф. 1988 г. Т. 1.- С. 93 - 94.

103. Клебан В.И. Прогнозирование акушерской патологии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением//Тез. докл. IX Съезд акушеров-гинекологов УССР. Киев, 1991 г. С. 70.

104. Клименко П.А. Диагностика, профилактика и терапия недостаточности маточно-плацентарного кровообращения беременной. М. - 1991. - 48 с.

105. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. -СПб: Питер Пресс, 1995. 304 с.

106. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. Санкт-Петербург - 1999 г. -505 с.

107. Клиническая эндокринология. Руководство. Под ред. Н.Т. Старковой. М. Медицина, 1991. - 512 с.

108. Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В. Руководство-атлас. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях/ СПб., 2000, 31 с.

109. Королюк М.А., Иванова Л.Н., Майорова И.Т., Токарева В.Е. Метод определения активности каталазы. // Лаб. дело. 1988. - №1. - с. 16-19.

110. Кравец Е.Б., Канская Н.В., Казанцева Н.В. Особенности плодов и новорожденных, родившихся у матерей с ожирением //Материнство и детство.- 1992г. -37. -№1.- С. 34-36.

111. Кулишов С.К., Потяженко М.М., Дазаков Ю.М., Звягинцева Л.А., Штепа Ю.А. Экстракорпоральная и антиоксидантная терапия в сочетании с алиментарным ожирением //Тез. докл. Пленума Правления респ. науч.об-ва терапевтов УССР. Киев, 1989 г. - С. 129.

112. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник //Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

113. Левченко И.И. Применение гипербарической оксигенации в комплексной дородовой подготовке у женщин с осложненным течением беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1992. -21 с.

114. Леонов А.Н. Гипербарический кислород как фактор адаптации биологических процессов в условиях патологии //Гипербарическая медицина. М.: Наука, 1983 .-С. 7- 10.

115. Луцай Е.Д. Макромикроскопическая анатомия плаценты при нормальной и осложненной беременности. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург. - 2001. - 27 с.

116. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. К.: Здоровье, 1986.- 112 с.

117. Луценко Н.С. Влияние гормональной реакции фетоплацентарного комплекса беременных с ожирением на состояние плода. // Актуальные проблемы педиатрии. Юб. сб. трудов, поев. 10-летию каф. дет. бол. педиатр, ф-та ЗГМУ. Запорожье. - 1995. - С. 25-26.

118. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Особенности центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией. // Акуш. и Гинек. 2003,- №4. - С. 18-22.

119. Маколкин В.И. Небиволол — представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. // Кардиология.- 2000. №1. - С. 69-71.

120. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике /В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов М.: Медицина, 1997, - 191 с.

121. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, А.А. Сапожников Чебоксары, 1995.-250 с.

122. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

123. Медведев М.В., Стрижакова М.А., Кирющенков А.П. и др. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1992.- №1. С.44-51.

124. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр, ВОЗ. Женева. - 1995; 1: 484-6.

125. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. — М. — 1999.

126. Мкртумян A.M. Снижение массы тела — залог коррекции метаболических нарушений у пациентов с ожирением. Медицина. Качество жизни. 2003; 58-61.

127. Москвина С.П. Коррекция гемостаза в профилактике тяжелых форм гестоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004. — 23 с.

128. Мурашко Л.Е., Юсупова Л.Н., Бурлев В.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом. // Акуш. и гин. — 1998. — №5.-С. 18-22.

129. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Принципы диагностики и лечения нефрологических больных в амбулаторных условиях. // Терапевтический архив. 2002. - №1. - С. 24-27.

130. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь. М. - 1954. - 328 с.

131. Магомедов М.Г. Зависимость эпидемиологии задержки внутриутробного развития плода от изменения структуры воздействующих факторов. // Автореф. дисс. . док. мед. наук. М. -2002. - 52 с.

132. Медведев М.В., Юдина Ю.Р., Курьяк А.К. Допплерометрическое исследование в акушерстве. М.: «ВИДАР». - 1998. - 325 с.

133. Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии. // Росс. Вестн. акуш.-гин. -№6.2003. -С. 18-22.

134. Меерсон Ф.З., Коган В.Е., Козлов Ю.П., Белкина JI.M., Архипенко Ю.В. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксидантная защита сердца //Кардиология. 1982. - Т. XXII, №2. - С. 8-10.

135. Мериакри B.C. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика ОПГ-гестоза. Дисс. канд. мед. наук. Иркутск, 1993. - 298 с.

136. Омарова П.М. Особенности течения беременности, состояние плода и новорожденного при сочетании железодефицитной анемии и ожирения. // Дисс. . канд. мед. наук. — Волгоград, 2004. — 168 с.

137. Отчет Канадского общества гипертонии: Определение, рекомендации и классификация гипертензивных нарушений во время беременности. М. -2000.

138. Охапкин М.Б. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с экстрагенитальной патологией (патогенез, диагностика и лечение). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М. 1993.- С.7-8.

139. Османова-Магомедханова Д.М. Некоторые показатели гемодинамики у беременных и родильниц с ожирением и их коррекция. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1989. - 21 с.

140. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония -М.: Медицина, 1994, -298 с.

141. Патология метаболизма: атеросклероз, ожирение, сахарный диабет //Сб. научн. тр. под ред. В.Г. Вогралика. Н. Новгород. - 1992. - 124 с.

142. Петунина Н.А. Современные подходы к лечению ожирения. //Гинекология. 2002. - т. 4. - № 1. - С. 32-35.

143. Прилепская В.Н., Гогаева Е.В. Ожирение у женщин в различные возрастные периоды. // Гинекология. 2002. - т. 4. - № 1. - С. 32-35.

144. Прилепская В.Н. Ожирение в практике акушера-гинеколога. // Акуш. и гин. 2003. - №5. - С. 59-61.

145. Прохоров В.Н. Патогенез нарушений кровоснабжения плода и пути их коррекции во время беременности и родов (на примере женщин с первичными формами ожирения). //Дисс. . док. канд. мед. Н.Новгород. - 2000. - 368 с.

146. Павлов О.Г., Хурасев Б.Ф. Особенности течения беременности у женщин с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии. // Рос. Вестник акушера-гинеколога. — 2005. №2. - Т. 5. — С.31-33.

147. Протопопова Н.В., Алексеева JI.JL, Файззулина Н.И. и др. Суточное моннторирование артериального давления в оценке степени тяжести гестоза. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. - 2004. -С. 168-169.

148. Пшеницин А.И., Чигинева В.В., Золозова Е.А. и др. Клинико-гемодинамическая и противоишемическая эффективность небиволола у больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертонии. // Кардиология. 2001. - №3. - С. 36-40.

149. Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии. // Артериальная гипертензия. 2001. - №7. — (Приложение).

150. Рациональное питание беременных и кормящих женщин. // Методические рекомендации. Махачкала. — 1999. - 24 с.

151. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. №2. - С.101-104.

152. Светлаков А.В., Яманова М.В., Филиппов О.С., Малахова Н.А. Лептин и липидный спектр крови у женщин с разными типами ожирения. Пробл. рпродукции., 2001; 6: 33-5.

153. Серов В.Н. и соавторы Эклампсия. М. - 2003.

154. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. -М.- 1997. -436с.

155. Сидорова И.С., Гестоз. М. - 2004. - 320 с.

156. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б. Взаимосвязь интранатальных показателей сатурации крови плода с состоянием новорожденных при хронической фетоплацентарной недостаточности // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. — 2002. — № 4. — С.15-19.

157. Стольникова И.И. Пути снижения- осложнений у больных гипертонической болезнью при беременности, в родах и у плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Тверь, 1986. — 21 с.

158. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М. — 2004.

159. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Самсонян З.А. Дифференцированный подход к выбору терапии и акушерской тактики у беременных с артериальной гипертензией. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. — Т. 1. - №3. - С.7-15.

160. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская тактика. // Акуш. и Гинек.- 1998.-№5.-С. 13-181.

161. Стыгар A.M., Медведев М.В. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. Митькова М.В., Медведева М.В. — М. 1997. - Т.2. - С. 68-69.

162. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М. -1997.-32 с.

163. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения. // Рос. вестн. перинатал. и педиатр. 1995. - Т.40. - №3. - С. 19-23.

164. Саламех И.Х., Омаров С.-М.А. Безопасное материнство при поздней репродукции. Махачкала. — 2003. - 213 с.

165. Сейленс Л.Б. Ожирение // Эндокринология и метаболизм. М.: Медицина, 1985.-Т. 2.-С. 259-309.

166. Серебрянникова К.Г., Шешко Е.Л., Ильина Н.А., Мамаева Е.В. Состояние маточно-плодово- плацентарной гемодинамики у беременных с ожирением // IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя2002».-С. 530-531.

167. Серов В.Н., Леуткина Г.С., Попов А.Д. Клинико-метаболическая картина у беременных с ожирением и дефицитом массы тела. // Вестник акуш.-гин. 2000. - №4. - С. 16-18.

168. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М. - 1997. — 440 с.

169. Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с ОПГ-гестозом. // Акуш. и гин. 1990. - №8. - С. 2023.

170. Сошников А.В. Влияние медицинского озона на течение беременности и родов у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением. //Дисс. . канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2000. 172 с.

171. Стрижаков М.А. Клинико морфологическое обоснование допплеро-метрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1992г.-112 с.

172. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л., Мельников В.А. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных групп высокого риска. // Акуш. и гин. -2000. -№3.~ С. 14-17.

173. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плацентрного кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода. // Вестник рос. ассоц. акуш.-гин. — 2000. №1. — С. 18-21.

174. Титченко JI.И. Диагностическое значение комплексного допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения у беременных с гипертензивным синдромом. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1995. - №4. - С. 9-14.

175. Трофимова Н.И., Куярова Г.Н., Шкурацкая Н.С., Клименко Н.Д. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением и состояние здоровья их детей //Тез. докл. IV Съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Алма-Ата, 1991 г. - С. 145 - 146.

176. Туркина Т.Н., Марченко Л.Ф. Позняк Т.Н., Киселева Е.В. и др. Исследование ненасыщенных липидов плазмы крови при сахарном диабете у детей //Педиатрия. 1991. - № 2. - С. 22 - 25.

177. Хашаева Т.Х.-М., Аллахкулиева С.З., Одаманова М.А., Мукаилова С.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением. // Медицина. Наука и Практика. Махачкала. - 2000. - №1. -С. 6774.

178. Храмова Л.С. Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плода. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2004. Т.4. - №3. - С.46-50.

179. Чернуха Г.Е., Волобуев А.И., Малышева В. А. Состояние фето-плацентарной системы у женщин с ожирением //Акуш. и гин. 1988. -№10. С. 40 -43.

180. Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акуш. и гин. 1992. - №1. С. 68 -73.

181. Шадлун Д.Р. Фетоплацентарный комплекс и состояние сурфактантной системы легких плода у беременных с поздним токсикозом и ожирением. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1990г. -17 с.

182. Шайбак JI.H., Слободская Н.С., Шейбак М.В. Особенности адаптации новорожденных при ожирении матерей. // Здравоохр.: Орган. МЗ Респ. Беларусь. 2000. - №1. - С. 9-10.

183. Шапранова Э.Д., Филиппов О.С., Новосельцева А.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением. // IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя 2002».- С. 661-662.

184. Шаталина JI.B. Перекисное окисление липидов как механизм регуляции агрегационной активности тромбоцитов //Кардиология. 1993 -№10.-С. 25-28.

185. Шахова М.А. Ультразвуковые и гормональные критерии оценки состояния фетоплацентарного комплекса при экзогенно-конституциональном ожирении. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1990.-24 с.

186. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М.-Медицина, 1997. С. 271 274.

187. Шехтман Ю.Г., Расуль-Заде Ю.Г., Иванов В.И., Бортников В.Т. Липидная структура и функциональное состояние иммунокомпетентных клеток у беременных с гипертонической болезнью, ассоциированной с ожирением. // Иммунология. 1998. - №5. - С. 55-59.

188. Шехтман Ю.Г., Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении у беременных (некоторые клинические аспекты) //Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1997. - №1. - С. 62-64.

189. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Плацентарный лактоген: Функции, клиническое значение. // Акуш. и гин. 2003. - №3. - С. 9-12.

190. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада. — 1999. — 815 с.

191. Шляхова И.Ю. Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с серд.-сосуд. патологией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Волгоград, 2004. — 20 с.

192. Шляхто Е.В., Конради А.О. Классификация артериальной гипертензии: от болезни Брайта до сердечно-сосудистого континуума. // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10. -№2. - 98-103.

193. Шулутко Б.И., Перов Ю.Л. Артериальная гипертензия. — СПб. — 1993. -342с.

194. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В.П., Карпов В.А. Артериальные гипертензии. СПб. — 1997. - 420с.

195. Abi Said D., Annegers J.F., Combs Cantrell D., Frankowski R.F., Willmore L.J. Case-control study of the risk factors for eclampsia // Am J Epidemiol 1995 Aug.

196. Abi Said D., Annegers J.F., Combs-Cantrell D. et al. //Am. J. Epidemiol. 1995. Vol. 142. №4. P. 437-441.

197. Allison D.B., Paultre F., Heymsfield S.B., Pi-Sunyer F.X. // Int. Obes. Relat. Metad. Disord. 1995. Vol. 19. №6. P. 397-402.

198. Andres R.L., Kuyper W., Resnik R., Piacquadio K.M., Benirschke K. // Theassociation of maternal flood infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Sep; 163(3): 935-938.

199. Aldrich I.J. Women prisoners \\ Am J. Matern Child Nurs 2001. — Vol.26, N 4. — P.221-222.

200. Alfirevic Z., Boer K., Brocklehurst P. Two trials of antenatal thyrotrophin-releasing hormone for fetal maturation: Stopping before the due date \\ Brit. J. Obstet. and Gynaec. 1999. - Vol.106, N 9. - P.898-906.

201. Alonso J.J., Canovas A., De la Prieta B. Conceptos generales sobre el metabolismo del hierro \\ Gac. med. Bilbao. — 2002. — Vol.99, N 2. — P.33-37.

202. Alvarez R., Marin R. Complicaciones maternas graves asociadas a la preeclampsia: una patologia casi olvidada? \\ Nefrologia. — 2001. — Vol.21, N 6. — P.565-573.

203. Birkenbader H. J. Hypertens. 1988; 6 (suppl): S21-7.

204. Boerstoel E., van Diem M. Vraagtekens bij een goed bedoelde gewoonte. \\ Pharm. weekbl. 2001. -N 32. P.l 178-1184.

205. Brana J., Radnai P. Die prognose der hypertenie auf grund der gefasverandderungen im augentergrunde. Wien.Atch. Inn.med.-1935;27: 371-84.

206. Burr M.L. Fish food, fish oil and cardiovascular disease // Clin Exp Hypertens 1992, 181-192.

207. Burt V.L., Whelton P., Roccella E.J. et al. // Hypertension. 1995. - Vol. 25.-P. 305-313.

208. Beattie P.G., Rings T.R. Hunter M.F., Lake Y. Risk factors for wound infection following caesarean section// Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994 Aug; 398-402.

209. Bennett B.B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. VIII, 1999, 445-458.

210. Blake L.B., Shaw R.W., Stark S.M. //Bril. J. Obstet. Gynaecol., 1997. Vol. 104. №6. P. 12-17.

211. Bongain A., Isnard V., Gillet J.Y. Obesity in obstetrics and gynecology // Eur J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998 Apr; 217-228.

212. Bray G. A. Obesity in America: a conference. Nat. Inst. Of Health, 1979. -285 p.

213. Bray G. A. Regulation of energy balance: studies on genetic, hypothalamic and dietary obesity. Proc. Nutr. Soc., 1982, vol. 41, N 2, p. 95 - 108.

214. Brown M.A., Gaiiery E.D. // Baillieres. Clin. Mol. Cell. Obstet. Gynaecol. 1994. Vol. 8. №2. P. 287-310.

215. Burr M.L. Fish food, fish oil and cardiovascular disease // Clin Exp Hypertens 1992, 181-192.

216. Calkins H. // Am. J. Cfrdiol. 1999. - Vol. 84, N 8A. - P. 20Q - 25Q.

217. Challis J.R., Whittle W., Alfaidy N. Feto-placental interactions and parturition \\ Physiol. Proc. — 2000. — 528 p.

218. Choi J.W., Kim C.S., Pai S.H. Erythropoietic activity and soluble transferrin receptor level in neonates and maternal blood \\ Acta Paediatr. — 2000. — Vol.89, N 6.-P.675-679.

219. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. // Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. J. Am. Coll. Cardiol. - 2002; 39: 257-65.

220. Cunningham F.G., Lindheimer M.D. // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326/ - P. 927-932.

221. Characteristics and lifestyle in the development of maternal obesity // Journal of Epidemiology & Community Health. 1999 Feb., 66-74.

222. Cirelli N., Lebrun P., Gueuning C. et al. // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16, ЖЗ.-Р.441-448.

223. Conley M.R., Lassman M.R., Rhoads G.G. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring // Am J Obstet. Gynecol. 1994 Feb., 541583.

224. Dekker G.A. Risk factors for preeclampsia //Clinical Obstetrics &

225. Gynecology. 1999 Sep., 422-435.

226. Dworsch6k E., Biry G., Pados G., Horvbth M., Lugasi A., Zsinka A. Lipid characteristics and malondialdehyde level in the sera of obese people // Z Ernahrungswiss 1987 Sep; 165-170.

227. Dworschek E., Lugasi A., Pados G., Biry G., Zsinka A. Changes of some lipid and lipid peroxidation characteristics in obese people as a result of a low energy diet // Z Ernahrungswiss 1988 Dec, 207-215.

228. Dekker G.A. Risk factors for preeclampsia //Clinical Obstetrics & Gynecology. 1999 Sep., 422-435.

229. Dumas A. // La maladie hypertensive. Pressure med. 1931.-39; 129-31.

230. Fitzpatric M., Harkin R. A randomized clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural analgesia on mode of delivery und faecal continence \\ J. Obstet. Gynaec. 2002. — Vol.109, N 12. — P. 13591365.

231. Freire W.B. Strategies of the Pan American Health Organization \\ World Health Organization for the control of iron deficiency in Latin America \\ Nutr. Rev. 1997. - Vol.55, N 6. - P. 183-188.

232. Fedorcsak P., Storeng R., Dale P.O., Tanbo Т., Abyholm T. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVF or ICSI // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000 Jan, 43-48.

233. Freemark M. //Biochem. Soc. Trans. 2001. - Vol. 29, Pt. 2 - P. 38-41.

234. Foreyt J.P., Poston W.S. 2nd Obesity: a never-ending cycle? // Int J Fertil Womens Med 1998 Mar, 111-116.

235. Frendo J.L., Vidaud M., Guibourdenche J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85, №10. - P. 3700-3707.

236. Friedman J.E., Ishizuka Т., Shao J., Huston L., Highman Т., Catalano P. Impaired glucose transport and insulin receptor tyrosine phosphorylation in skeletal muscle from obese women with gestational diabetes // Diabetes. 1999 Sep., 1807-1814.

237. Geisthovel F. Obesity in female life—from molecular to clinical aspects // Zentralblatt for Gynakologie. 1998, 223-234.

238. Goto Y. Lipid Peroxides in Biology and Medicine. New York, 1982. - Vol. 2.-P.295 -303.

239. Grio R., Porpiglia M. Obesity: internal medicine, obstetric and gynecological Tokoro K. //Neurol. Surg. 1984. - Vol. 12, № 9. - p. 1049 -1058.

240. Groot L.C. High maternal body weight and pregnancy outcome// Nutrition Reviews. 1999 Feb., 62-64.

241. Grunewald C., Kublickas M., Carlstrom K. et al. // Obstet. Gynaecol., 1995. Vol. 86. №4. P. 600-604.

242. Gallery E.D.M. // Drugs. 1995. - Vol. 49. - P. 555-562.

243. Gifford R.W., August P.A., Cunningham G. et al. // Report of the National High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000; 183: 122.

244. Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. -2003; 21: 1011-53.

245. Hernandes F., Menendez S., Wong R. effect of endovenous therapy on lipid pattern and antioxydative response of ischemia.-San-Fr.- 1993,p.2-12 219.

246. Holvoet P., Collen D. Thrombosis and atherosclerosis// Curr Opin Lipidol. -1997 Oct., 320-328.

247. Hull K. Harvey S. // J. Endocrinol. 2001. - Vol. 168. - P. 1-23.

248. Hall M. et al. A randomized controlled trial of flexibility in routine antenatal care \\ В JOG 2001. Vol.108, N 7. - 776 p.

249. Isaacs J.D., Magann E.F., Martin R.W., Chauhan S.P., Morrison J.C. Obstetric challenges of massive obesity complicating pregnancy// J Perinatol 1994 Jan., 10-14.

250. Janez M., Gonzalez A. Early postpartum metabolic assessment in womenwith prior gestational diabetes // Diabetes Care. -1999 Jul., 1053-1058.

251. Jensen H., Agger A.O., Rasmussen K.L. The influence of prepregnancy body mass index on labor complications// Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1999 Oct., 799-802.

252. Johnson S.R., Kolberg B.H., Varner M.W., Raflsback L.D. Maternal obesity and pregnancy//Surg Gynecol Obstet 1987 May., 431-437.

253. Jouppila P. Postpartum haemorrhage // Curr Opin Obstet Gynecol 1995 Dec., 446-450.

254. Karabulut A.K., Layfield R., Pratten M.K. // J. Anat. 2001. - Vol. 198, №6. -P. 651-662.

255. Klerman L.V., Cliver S.P., Goldenberg R.L. The impact of short interpregnancy intervals on pregnancy outcomes in a low- income population. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - Feb 10; 101(1): 22-25.

256. Kumari A.S., Badrinath P. Extreme grandmultiparity: is it an obstetric risk factor? // J. Pediatr. 2002. - Feb; 140(2): 200-204:

257. Kuno Т., Hozumi M., Morinobu Т., Murata Т., Mingci Z., Tamai H. Antioxidant vitamin levels in plasma and low density lipoprotein of obese girls // Free Radic Res 1998 Jan., 81-86.

258. Kannel W.B. J. cardiovascular pharmacol. 1989; 13 (suppl. 1): S4-S9.

259. Lyall F., Greer I.A. // J. Hypertens. 1994. - Vol. 12. - P. 1339-1345.

260. Lewis D.F., Edwards M.S., Asrat Т., Adair C.D., Brooks G., London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors // Journal of Reproductive Medicine. 1998 Aug., 654-658.

261. Linzer D.I., Fisher S.J., // Mol. Endocrinol. 1999. - Vol. 13, №6 - P. 837840.

262. Lucas A., Morley R., Cole T.J., Bamford M.F., Boon A., Crowle P., Dossetor J.F., Pearse R. Maternal fatness and viability of preterm infants // Br Med J (Clin Res Ed) 1988 May 28; 1495-1497.

263. Maeda K., Tatsumura M., Nakayima K. // J. Perinat. Med. 1998. Vol. 16. №4.1. P. 327-331.

264. Maher J.E., Goldenberg R.L., Tamura Т., Cliver S.P., Johnston K.E., Hoffman H.J. //Indicator of maternal nutritional status and birth weight in term deliveries. // Obstet-Gynecol. 1993. -Feb; 81(2): 165-169.

265. Makulandra F., Perisa M., Merlak I., Stoinic E., Balic J. Pregnancy and delivery in women aged 35 years and over. // Jugosl. ginekol. perinatal., 1991. -Jan-Apr, 11-15.

266. Manzato E., Crepaldi G. Dyslipoproteinaemia in manifest diabetes // J Intern Med Suppl 1994, 27-31.

267. Maternal obesity and pregnancy /S.R. Johnson, B.H. Kolberg, M.W. Varner et al.//Surs. Gynec. Obstet. 1987. - V. 164. - P. 431 - 437.

268. Maternal weight and pregnancy complications/J.A. Garbaciak, M. Richter, S. Miller, I.J. Barton//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1985. - V. 152. -N.2. - P. 238 -245.

269. Meshari A.A., De Silva S., Rahman I. Fetal microsomia—maternal risks and fetal outcome // Int J Gynaecol Obstet 1990 Jul., 215-222.

270. Mikulandra F., Perisa M., Merlak I., Stojnic E. // The grand multipara — an obstetric problem? // Zentralbl. Gynecol. 1992. - 114(10): 491-496.

271. Mitropoulos K.A., Reeves B.E., Miller G.J. The activation of factor VII in citrated plasma by charged long-chain saturated fatty acids at the interface of large triglyceride-rich lipoproteins//Blood Coagul Fibrinolysis. -1993 Dec., 943-951.

272. Morin K.H. Perinatal outcomes of obese women: a review of the literature// Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. -1998 Jul-Aug., 431-440.

273. Murai J.T., Muzykanskiy E., Taylor R.N. Maternal and fetal modulators of lipid metabolism correlate with the development of preeclampsia// Metabolism 1997 Aug., 963-967.

274. Makulandra F., Perisa M., Merlak I., Stoinic E., Balic J. Pregnancy and delivery in women aged 35 years and over. // Jugosl. ginekol. perinatol., 1991. -Jan-Apr, 11-15.

275. Meshari A.A., De Silva S., Rahman I. Fetal macrosomia—maternal risks and fetal outcome // lnt J Gynaecol Obstet 1990 Jul., 215-222.

276. Mitro P., Trejbal D., Raybar A.R. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1999/ -Vol. 22, N11.-P. 1620-1624.

277. Naeye R.L. Maternal body weight and pregnancy outcome //Am J Clin Nutr 1990 Aug., 273-279.

278. Norman R.J., Clark A.M. Obesity and reproductive disorders: a review// Reproduction, Fertility & Development. 1998, 55-63.

279. Novelli G.P., Valensise H., Vasapollo B. et al. // Left ventricular concentric geometry as a risk factor in gestational hypertension. Hypertension. - 2003; 41(3): 469-75.

280. Ogawa H. Maternal, serum type III procollagen peptide (P-III-P) and 7S domain of type IV collagen (7S) as indicators of placental damage caustd by toxemia of pregnancy. // Nippon. Sanka. Fujinka Gakkai Zashi. 1994. - Oct; 46(10): 1020-1026.

281. Owen A.L., Owen G.M. Twenty years of WIC: a review of some effects of the program \\ J. Am. Diet. Assoc. 1997. - Vol.97, N 7. - P.777-782.

282. Obstetric risk factors// American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999 Sep., 669-674.

283. Odeh R.M., Cornish L.A. Natural antioxidants for the prevention of atherosclerosis //Pharmacotherapy 1995 Sep., 648-659.

284. Ohrvall M., Tengblad S., Vessby B. Lower tocopherol serum levels in subjects with abdominal adiposity // J Intern Med 1993 Jul; 53-60.

285. Ogawa H. Maternal serum type III procollagen peptide (P-III-P) and 7S domain of type IV collagen (7S) as indicators of placental damage caustd by toxemia of pregnancy. // Nippon. Sanka. Fujinka Gakkai Zashi. 1994. - Oct;46(10): 1020-1026.

286. Pandolfi M., al-Rushood A. The role of fibrinolytic factors in ischaemia // Eye 1991, 159-169.

287. Parrott T. Evans A.J., Lowes A., Dennis K.J., Infection following caesarean section // J Hosp Infect 1989 May, 349-354.

288. Perlow J.H., Morgan M.A. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity //Am J Obstet Gynecol 1994 Feb., 560-565.

289. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obstet Gynecol 1992 Oct., 958-962.

290. Pongthai S. Labour and delivery of obese parturients // J Med Assoc Thai 1990 Feb., 52-56.

291. Prentice A., Goldberg G. Maternal obesity increases congenital malformations//Nutr Rev 1996 May, 146-150.

292. Problems related to overweight // Panminerva Med 1994 Sep., 138-141.

293. Pandolfi M., al-Rushood A. The role of fibrinolytic factors in ischaemia // Eye 1991, 159-169.

294. Pikkering G.W. High blood pressure. London.- 1955.

295. Pitton M.A., Petolillo M., Papi S. Hemolytic uremic syndrome in twin pregnancy at 32 weeks gestation with HELLP syndrome. Case, report \\ Minerva-Gynecol. -2001. Vol.53, N 4. - P.279-281.

296. Roberts J.M. Endothelial dysfunction in preeciampsia //Semm Reprod Endocrinol. 1998, 5-15.

297. Rubin P.C. Hypertensive in pregnancy — Amsterdam: Elsevier, 2000.—374p.

298. Roberts J.M. Endothelial dysfunction in preeciampsia //Semm Reprod Endocrinol. 1998, 5-15.

299. Rossner S. Physical activity and prevention and treatment of weight gain associated with pregnancy: current evidence and research issues //Medicine & Science in Sports & Exercise. 1999 Nov., 560-563.

300. Shoham-Vardi I., Leiberman J.R., Kopernik G. // The association of primiparity with intrauterine growth retardation. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994. - Feb; 53(2): 95-101.

301. Skrablin S., Kuvacic I., Fuduric I., Hodzic D. Antenatal fetal demise in multipl gestation the outcome of surviving fetus at one to four years of age. // Eur. J.Obstet. Ginecol. Reprod. Biol.- 1994. - Jul. - 56(1): 15-19.

302. Stone J.L.,4 Lockwood C.J., Berkowitz G.S., Alvarez M., Lapinski R., Berkowitz R.L. Risk factors for severe preeclampsia // Obstet Gynecol 1994 Mar., 357-361.

303. Stones R.W., Paterson C.M., Saunders N.J. Risk factors for major obstetric haemorrhage //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993 Jan., 15-18.

304. Strauss RS Effects of the intrauterine environment on childhood growth // Br Med Bull 1997 Jan., 81-95.

305. Schroeder H.A. // Studies of essential hypertension; classification. Arch. Intern. Med. - 1939; 64: 927-51.

306. Sibai B.M. //Obstet. And Gynecol. 1991. - Vol. 78. - P. 451-461/

307. Sibai B.M., Mabie W.C. // Falah. Am. J. Obstet. Gynecol.-1990; 162: 960-5.

308. Siegel D., Kuller L., Lazaurs N.B. et al. // A. J. Epidemiol. 1987; 126: 385.

309. Simmons L.A., Gillin A.G., Richmond W.J. // Structural and functional changes in left ventricle during normotensive and preeclamptic pregnancy. -Am. J. Physiol. 2002; 283(4): H1627 - H1633.

310. Stehouwer C.D., Fisher H.R., van Kuijk A.M. et al. // Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in IDDM. — Diabetes. -1995; 44(5): 561-4.

311. Stimpel M. Arterial Hypertension. Berlin; New York, 1996.

312. Stone J.L., Lockwood C.J., Berkowitz G.S., Alvarez M., Lapinski R., Berkowitz R.L. Risk factors for severe preeclampsia // Obstet Gynecol 1994 Mar., 357-361.

313. Tomoda S., Tamura Т., Sudo Y., Ogita S. Effects of obesity on pregnantwomen: maternal hemodynamic change // Am J Perinatol 1996 Feb., 73-78.

314. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. // The role of endothelium in human hypertension. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 1998; 7: 20-39.

315. Tanaca H., Yamaguchi H., Matushima R., Tamai H. //Pediatr. Res. 1999. -Vol. 46,N6.-P. 691-696.

316. Thaler I., Weiner Z., Itskovitz J. // Renal artery flow velocity waveforms in normal and hypertensive pregnant women. — Am. J. Hypertens.- 1992; 5(6): 402-5.

317. The Seventh Report of the joint National Committee on // NIH Publications. No. 03-5233.-2003, May.

318. The sixth Report of the joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-46.

319. Tzemos N., Lim P.O., MacDonald T.M. // Nebivolor reserves endothelial dysfunction in essential hypertension. A randomized, double blind, crossover, stady. Circulation. - 2001; 104:511.

320. Viteri F.E. A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements \\ Biomed Environ. Sci. — 1998. — Vol. 11, N 1. P.46-60.

321. Yamamoto H. et al., Maternal serum levels of type I and type III procollagen peptides in pre-eclamptic pregnancy \\ J. Marern. Fetal Med. 2001. — Vol.10, N 1. — P.40-43.

322. Van Gaal L.F., Zhang A., Steijaert M.M., De Leeuw I.H. Human obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation // Int J Obes Relat Metab Disord1995 Sep., 21-26.

323. Yanagisawa К., Iwasaki N., Sanaka M., Minei S., Kanamori M., Omori Y., Iwamoto Y. Polymorphism of the beta-adrenergic receptor gene and weight gain // Am J Perinatol 1996 Feb., 53-58.

324. Ward J. Neonatal complications following preterm birth \\ Int. J. Obstet. and Gynaecol. 2003. - Vol. 111.- Suppl.20. - P.8-16.

325. Warner H.P., Norman M.K. Diffuse arteriolar disease with hypertension and the associated retinal lesions. Medicine. - 1939; 18: 317-430.

326. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999; 17: 151-85.

327. World Heals Organization (WHO) / international Society of hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. Hypertension. 2003; 21: 1983-92.