Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена

на правах рукописи

МАЛЬЦЕВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

14.00 01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003164802

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Радзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1

лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова А.П. Кирющенков;

доктор медицинских наук, профессор

кафедры акушерства и гинекологии РГМУ PJL Шалина

Ведущая организация:

Московский медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 2008 года

в /У часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) -

Автореферат разослан « » ^ 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее актуальных проблем современного общества является проблема избыточного веса. Статистические данные показывают, что избыточным ¡весом или ожирением страдает более 60% населения США, свыше 50% - России, 51% - Великобритании и до 50% - Германии (Дедов ИИ, 2004, Блошанский ЮМ., 2006). Распространенность ожирения на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению. Большое количество тучных людей в развитых странах обусловлено особенностями жизни в условиях крутых мегаполисов, которыми являются: гиподинамия вследствие массового исшользования личного или общественного транспорта, отсутствие должных физических нагрузок, неправильное или нерегулярное питание, хронические стрессовые ситуации. С другой стороны, высокая доля тучных людей в экономически развитых странах, где возможности борьбы с избыточным несом более чем очевидны, свидетельствует о неэффективности принимаемых мер, направленных на профилактику ожирения.

Ожирение является чрезвычайно гетерогенным, мультифакгорным заболеванием Его негативное влияние на функцию различных систем органов способствует развитию ряда тяжелых заболеваний, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, стенокардия и др. (Шехтман М.М, 2003). Ожирение, являясь фоновым заболеванием, отрицательно влияет на качество жизни в целом

Следует признать, что проблема избыточного веса в большинстве случаев касается молодого населения, находящегося в оптимальном репродуктивном периоде. Увеличение массы тела и развитие ожирения у женщин часто сопряжено с определенными периодами жизни, например, период становления менструальной функции, беременность, роды или климактерический период. Взаимосвязь ожирения и функции репродуктивной системы известна. Наличие избыточного веса у девочек - подростков способствует более раннему или более позднему менархе Так, по мнению

Прилепской В.Н. и соавт. (2003), для тучных женщин характерно, высокая частота ановуляторных менструальных циклов, олиго-, аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений Во многом это вызвано гормональными нарушениями в гипоталамо - гипофизарно надпочечникововй оси. Низкие концентрации эстрогенов, отсутствие полноценной лютеиновой фазы создают неблагоприятный фон для наступления беременности. По данным литературы, частота самопроизвольных выкидышей у женщин с ожирением составляет порядка 12%, бесплодия - 50%. Очевидно, что избыточная масса тела отрицательно влияет на качество репродуктивного здоровья.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых являются упорное течение, раннее начало и неэффективность проводимой терапии. Частота угрозы прерывания беременности у тучных женщин составляет от 3 до 35% (Стрижова Н.В, Сираканян И.К, 2004). Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно- воспалительных послеродовых осложнений у женщин с ожирением существенно выше по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Высокая частота акушерских осложнений у тучных женщин заставляет искать новые подходы к тактике предгравидарного обследования, ведения беременности и родов Учитывая то, что априори беременность протекает на фоне иммуносупрессии, наличие при этом также избыточной массы тела у женщины приводит к более выраженным изменениям в иммунной системе. В литературе уже встречаются работы, посвященные взаимосвязи ожирения и функции иммунной системы (Колесникова И.К., 2004) Однако функциональные возможности иммунной системы при беременности, протекающей на фоне избыточной массы тела, изучены недостаточно Использование принципиально нового метода ЭЛИ-П-Тест -1 у тучных беременных позволяет более комплексно оценить характер беременности, прогнозировать возможные акушерские осложнения и выработать

оптимальную тактику предгравидарной подготовки данной категории женщин (Полетаев А Б., Вабищевич Н.К., Морозов С.Г., 1998)

Доказано, что развитие поздних акушерских осложнений, есть результат декомпенсации систем материнского организма, принимающих участие в вынашивании плода. Поэтому изучение особенностей течения ранней беременности, анализ осложнений ее, является залогом профилактики и ранней диагностики поздних акушерских осложнений.

Очевидна необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения патогенетически обоснованных уточнений в комплексную программу предгравидарного обследования и ведения беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

Цель исследования.

Улучшить исходы беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

Задачи исследования

1 Определить особенности клинического течения I триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

2. Выявить основные факторы риска осложнений ранней беременности у женщин с нарушением жирового обмена

3. Установить особенности биоценоза генитального тракта у беременных с нарушением жирового обмена.

4. Оценить гип иммунореактивности у беременных с нарушением жирового обмена по содержанию эмбриотропных аутоантител.

5. Разработать алгоритм предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена.

Научная новизна.

Впервые у беременных с нарушением жирового обмена определена роль сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности

Практическая значимость. На основании определения содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови беременных с нарушением жирового обмена разработаны новые диагностические критерии, позволяющие по новому оценить тактику ведения беременности у женщин с нарушением жирового обмена

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Течение ранних сроков беременности на фоне нарушений жирового обмена характеризуется высокой частотой осложнений, предпосылками для которых являются выраженные изменения менструального цикла и репродуктивные потери в анамнезе.

2 Для беременных с нарушением жирового обмена характерна гипореактивность иммунной системы организма, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест-1. Выраженность иммуносупрессии не взаимосвязана со степенью избыточного веса

3. Состояние влагалищного биоценоза тучных беременных отличается высокой обсемененностью инфекционными агентами. Беременность, протекающая на фоне кольпита в совокупности с аномальным типом иммунного ответа, достоверно свидетельствует в пользу носительства хронической вирусной или бактериальной инфекции.

4. Определяемые в динамике тесты иммуннореактивности, липиды и глюкоза крови, гормональный профиль, микробиологические исследования могут быть использованы в качестве прогнозирования развития акушерских осложнений у беременных с нарушением жирового обмена

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра и родильного отделения ГКБ №29, отделения гинекологии ГКБ №64, роддома №25 и городской поликлиники №194 ЗАО (женская консультация).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005-2007гг.). По результатам исследования опубликованы 2 печатные работы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография содержит 140 источников, из них 97 на русском и 43 — на иностранных языках

Содержание работы.

Программа исследования и контингент обследованных женщин

В соответствии с целью и задачами был определен контингент обследованных женщин. Все пациентки были разделены на две группы (основную и контрольную) по принципу «копия-пара» Основную группу составили 40 беременных со сроком гестации до 13 недель, которые имели ту

или иную степень избыточной массы тела. Группу контроля составили 51 беременная с аналогичным сроком гестации и нормальной массой тела. Критерием включения в исследование являлось наличие осложнения физиологического течения беременности (токсикоз, угроза прерывания)

С целью определения избыточной массы тела использовали индекс массы тела по Кетле (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат. Нормальные значения ИМТ колеблются в диапазоне 20-25 кг/м2, в качестве избыточной массы тела принято значение ИМТ свыше 25 кг/м2, ожирения - свыше 30 кг/м2.

масса тела (кг)

ИМТ = ------------

длина тела (м2)

Методы исследования.

С целью обследования пациенток нами были использованы следующие клинические методы

1) клинико-статистическая характеристика беременных женщин;

2) клиническое исследование крови;

3) биохимическое исследование крови;

4) гемостазиограмма;

5) исследование группы крови;

6) ультрасонографическое сканирование;

7) определение сывороточных эмбриональных аутоантител - ЭЛИ-П-Тест-1;

8) гормональное исследование крови;

9) бактериоскопическое, ПЦР и бактериологическое исследование;

10) статистический метод обработки полученных данных Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили

помощью разработанной нами статистической карты При сборе анамнез комплексно анализировали предъявляемые жалобы, данные о перенесеннь

заболеваниях детского и подросткового периодов, экстрагенитальную патологию (характер заболевания, частота рецидивов, проводимая терапия и т.д ). В основной группе особое внимание было уделено определению степени ожирения, возрасту начала развития его; подробно изучался семейный характер ожирения

Особое внимание было уделено характеру пищевого поведения и пищевого рациона. Анализировали регулярность и режим питания, разнообразие рациона и сбалансированность пищи, а именно, соотношение белков, жиров и углеводов (особенно легкоусвояемых) в рационе Были учтены «пищевые привычки», связанные с традициями, культурой и друг ими особенностями каждой пациентки. При сборе анамнеза была оценена степень активных физических нагрузок; степень ограничения нагрузок по причине механизации и автоматизации, повсеместного использования общественного и личного транспорта.

При оценке менструальной функции выясняли возраст менархе, становление менструального цикла, длительность и регулярность его. Особое внимание уделялось случаям нарушений менструального цикла.

При анализе репродуктивной функции уделяли внимание количеству и течению каждой беременности, их исходам. В динамике было изучено состояние плодов и новорожденных. В основной группе особое внимание уделено случаям рождения крупных плодов и рождению плодов в состоянии гипоксии.

Подробно выясняли наличие и характер гинекологических заболеваний Акцентировано внимание на случаях поликистоза яичников, аденомиоза и гиперпластических процессов, фиксированы случаи недержания мочи. При наличии воспалительных заболеваний женских гениталий устанавливали особенности начала заболевания, течение процесса (острое, подострое, хроническое), проводимую терапию и эффект от нее

Определяли особенности генеративной функции, выявляли нарушения ее, способы диагностики и лечения. Уточняли характер контрацепции, ее длительность, осложнения.

Исследование крови заключалось в одномоментном получении образцов крови для всех производимых исследований Определение группы крови, содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, белка, триглицеридов, холестерина, глюкозы, железа, фибриногена, АЧТВ, протромбинового индекса производили согласно общепринятым методикам.

В ходе обследования всем пациенткам проводили УЗИ в режиме скрининга в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате «Esaota», модель Megas (Италия) с использованием абдоминального датчика 3, 5 МГц и вагинального датчика 6, 5 МГц 1-2 раза. Данные фетометрии сравнивали с нормативными показателями, разработанными Демидовым ВII., Стрижаковым А.Н. и Медведевым М.В. (1996), Гагаевым Ч Г. (1998).

При проведении УЗИ устанавливали маточную беременность на основании визуализации плодного яйца с плодом и без него в полости матки. На следующем этапе производили фетометрию, оценивали жизнедеятельность плода, состояние экстраэмбриональных структур и органов малого таза

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками — регуляторами эмбриогенеза, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест-1». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест» (зав. лаб, член-корр. РАМН, д.м н, проф. Морозов С Г.).

Исследуя изменения аутоантител, мы использовали несколько модифицированную классификацию. В нашей работе применялись следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии:

1) если интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из исследуемых белков - антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки — эталона, ее относили к ГРУППЕ НОРМЫ по ЭЛИ-П-Тесту-1.

2) если интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из исследуемых белков - антигенов была не менее —15%, сыворотку относили к ГРУППЕ ГИПОРЕАКТИВНЫХ по ЭЛИ-П-Тесту-1.

3) если интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из исследуемых белков — антигенов была более +40%, сыворотку относили к ГРУППЕ ГИПЕРРЕАКТИВНЫХ по ЭЛИ-П-Тесту-1. Исследование сыворотки крови с целью определения половых гормонов

и гормонов щитовидной железы производили при помощи тест — систем фирмы «Иммунотех» (Чехия).

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого проводили всем пациенткам обеих групп. Для выявления таких возбудителей, как хламидии, ЦМВ, ВПГ II типа использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA® for Windows, Release 6 0 компании StatSoft® Inc , США (2002) Достоверность различий оценивали по критерию Стыодента За достоверную принимали разность средних при р<0,05. Для выявления различий между группами и подгруппами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 Для выявления связи между показателями использовали однофакторный корреляционный анализ (непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена) с определением коэффициента корреляции (R) и уровнем его значимости (р).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Все пациентки основной группы имели избыточную массу тела или ту

или иную степень ожирения- 28 имели избыточную массу тела, 7- I степень ожирения и 5- П степень ожирения. Средний вес в основной группе пациенток составил 80,3 ± 12,5 кг, в группе контроля - 55,9 ± 5,4 кг (р < 0,01)

Нами было установлено, что у трети беременных основной группы (30%) оба родителя также страдали избыточным весом, у 15 пациенток (37,5%) избыточный вес имелся у одного родителей. По данным литературы, частота развития ожирения при наличии его у обоих родителей составляет 80% и 50%, если этим заболеванием страдает только один из родителей.

При анализе возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что в группе с избытком веса было больше пациенток старше 30 лет по сравнению с группой контроля (30% и 13,6% соответственно) В литературе имеются данные о влиянии возраста как фактора, предрасполагающего к развитию плацентарной недостаточности уже в ранние сроки гестации (Оразмурадов А.А., 2003). Средний возраст беременных составил 26,6 ± 5,1 лет, достоверного различия в среднем возрасте между пациенгками обеих групп выявлено не было.

Изучение структуры экстрагенитальной патологии выявило достаточно высокий процент заболеваемости в обеих исследуемых группах (82,4%) В среднем на одну пациентку приходилось 1,93 ±0,19 (основная группа) и 1,9 ± 0,21 (контрольная) заболеваний (р > 0,05). Наиболее часто были выявлены хронический холецистит, хронический гастрит, хронический цистит, варикозная болезнь, сердечно-сосудистая патология. «Букет» хронических заболеваний является признаком неподготовленности организма к вынашиванию беременности и своеобразным маркером снижения защитных сил его. Обращает на себя внимание тот факт, что заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления, достоверно чаще выявлялись в основной группе беременных по сравнению с группой контроля (р < 0,05, р < 0,01). Нами была выявлена значимая положительная умеренная

корреляционная связь между наличием ожирения и повышенным артериальным давлением (К=0,51) Этот факт может иметь немаловажное значение в плане прогнозирования такого акушерского осложнения как гестоз Кроме этого, изначально повышенное артериальное давление или увеличение его уже с ранних сроков гестации вызывает стойкие изменения в стенке спиральных артерий, что в конечном итоге приводит к формированию плацентарной недостаточности и нарушению адекватного кровоснабжения плода. Учитывая, что ожирение в сочетании с артериальной гипертензией являются одними из составляющих метаболического синдрома, полученные результаты могут иметь немаловажное прогностическое значение и в плане предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена.

Анализ менструальной функции показал, что возраст менархе в обеих группах достоверно не различался и составил 12,6 и 12,9 лет в основной и контрольной группах соответственно. Нерегулярный менструальный цикл наблюдался у четверти пациенток основной группы (25%) и у пятой части пациенток из группы контроля (19,6%)

При изучении структуры гинекологической заболеваемости нами не было выявлено зависимости частоты гинекологической патологии от степени избыточного веса. Пациентки обеих групп (85% основной и 74,5% контрольной) имели в анамнезе одно или несколько гинекологических заболеваний. Среднее количество заболеваний на одну пациентку составило 1,6 ± 0,16 в основной и 1,45 ± 0,6 в контрольной группе (р > 0,05). Однако частота бесплодия достоверно чаще встречалась в группе тучных пациенток и составила 12,5% против 1,9% в группе пациенток с нормальным весом (р < 0,05). Эти данные совпадают с результатами работ отечественных авторов (Прилепская В Н, 2003). Нарушение детородной функции нашло свое подтверждение и при анализе исходов предыдущих беременностей. В основной группе пациенток частота самопроизвольных выкидышей была достоверно выше и составила 22,5%, тогда как в контрольной - 3,8% (р < 0,05).

Очевидно, что нарушения репродуктивной функции были неблагоприятным фоном для вынашивания данной беременности. В нашем исследовании ранний токсикоз был выявлен в основной группе (60%) достоверно чаще, чем в группе контроля (35,3%) (р < 0,05). Клинические признаки угрозы прерывания беременности наблюдались у большинства пациенток обеих групп, но достоверных различий между ними выявлено не было. Это осложнение было диагностировано у 75% пациенток основной группы и у 82,4% - контрольной. Однако по данным УЗ-картины неблагоприятное течение беременности (повышенный тонус матки, деформация плодного яйца и т.д ) подтверждалось у тучных пациенток в три раза чаще, чем у пациенток с нормальным весом (60% и 21,6% соответственно) (р < 0,01). Таким образом, можно предположить, что «бессимптомная» угроза прерывания беременности (только по результатам УЗИ) у женщин с нарушением жирового обмена на определенном этапе, безусловно, приводит к появлению клинических признаков данного осложнения.

Известно, что физиологическое «.чение беременности непосредственно зависит от состояния влагалищного биоценоза и наличия или отсутствия урогенитального инфицирования Более чем у трети обследованных пациенток в обеих группах было обнаружено наличие одного или нескольких инфекционных агентов (37,5% в основной и 33,4% в группе контроля). Кольпит уреаплазменной и микоплазменной этиологии был выявлен у каждой четвертой тучной пациентки (27,5%), ЦМВ - у каждой десятой (10%), кандидозный кольпит - у каждой восьмой (12,5%). Хламидиоз не был обнаружен ни в одном случае Наши данные совпадают с результатами работ некоторых отечественных исследователей (Апресян В.В , 2004).

Учитывая, что биоценоз влагалища — это гармоничная система, работа которой зависит от эндокринной, иммунной систем, обменных процессов во всем организме, нами было тщательно изучено состояние иммунного статуса участниц обследования методом ЭЛИ - П-Тест-1 (табл 1)

Таблица 1

Иммунореактивность обследованных пациенток.

гоуппы п нормореактивность гипореактивность гиперреактивность

I 40 абс. 9 30 1

% 22,5 75 2,5

II 51 абс. 28 22 1

% 54,9 43,1 1,9

Р 0,0016 0,0021 0,69

Приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в иммунной системе организма тучных беременных. В 77, 5% случаев имелось отклонение от нормальных показателей иммунореактивности, определяемых по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови методом ЭЛИ-П-Тест-1. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения (75%), что свидетельствует об общем снижении иммунореактивности организма. Беременные с нарушением жирового обмена достоверно чаще имели сниженную реакцию иммунного ответа, нежели пациентки с нормальной массой тела (р < 0,01).

Представляет интерес тот факт, что при дополнительном анализе иммунореактивности в основной группе пациенток нами не было выявлено зависимости между степенью ожирения и типом иммунного ответа. Так, состояние гипореактивности наблюдалось достоверно чаще у беременных с избыточной массой тела и с I степенью ожирения (78,6% и 85,7% соответственно) по сравнению с беременными со II степенью ожирения (40%) (р < 0,05) Нормореактивность была выявлена более чем у половины пациенток со II степенью ожирения (60%), у одной - с I степенью ожирения (14,3%) и у пяти — с избыточной массой тела (17,9%) (р < 0,05) Частота гиперреактивности во всех подгруппах пациенток основной группы достоверно не различалась (р > 0,05) Высокая частота гипореактивности у беременных с нарушением жирового обмена может рассматриваться как один

из аргументов в пользу включения метода ЭЛИ-П-Тест-1 в программу предгравидарного обследования этой категории женщин, с целью профилактики и коррекции возможных нарушений

Нами было изучено состояние биоценоза влагалища в зависимости от состояния иммунореактивности. Ввиду малого количества участниц с гиперреактивностью (два человека), эта группа была объединена с группой гипореактивных беременных. В результате исследования было выявлено, что кольпит встречался у беременных с измененной реакцией иммунного ответа (59,6%) достоверно чаще по сравнению с пациентками с нормальной реакцией иммунного ответа (18,9%) (р < 0,01), нормоценоз влагалища достоверно чаще встречался у нормореактивных пациенток (64,8%) (р < 0,05) В то же время бактериальный вагиноз достоверно чаще был выявлен у нормореактивных пациенток, чем у пациенток с измененной реакцией иммунного ответа (16,2% и 1,9% соответственно) (р < 0,05). Таким образом, можно предположить, что изменение биоценоза влагалища по типу кольпита у беременных в сочетании с нарушением иммунорезистентности чаще служит фоном для обсеменения вирусными и бактериальными микроорганизмами, что, в свою очередь, способствует развитию угрозы прерывания беременности с самых ранних сроков гестации.

Доказательством взаимосвязи клинического течения беременности на фоне избытка веса и типом иммунореактивности пациентки служит тот факт, что у тучных пациенток с угрозой прерывания достоверно чаще встречались гипореактивные изменения иммунной системы (76,9%, р < 0,01%). В то же время доля нормореактивных тучных пациенток и угрозой прерывания составила лишь 19,2%, это достоверно меньше, чем доля беременных с нормальным весом и аналогичным диагнозом (57,9%, р < 0,01%). Состояние гиперреактивности наблюдалось у одной беременной в каждой группе (р > 0,05)

Анализ показателей биохимического скрининга крови показал, что содержание глюкозы, холестерина и триглицеридов в основной группе

беременных было достоверно выше по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Если принимать во внимание, что у тучных женщин уже изначально нарушены жировой и углеводный обмены веществ, то можно предположить, что во время беременности они более угрожаемы по развитию гестационного сахарного диабета, фетопатии, гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности, чем беременные с нормальной массой тела. При дополнительной оценке вышеуказанных биохимических параметров в группе женщин с нарушением жирового обмена была установлена значимая умеренная положительная корреляционная связь между содержанием триглицеридов и степенью ожирения (R=0,46), (р=0,00296). Уровень триглицеридов повышался в зависимости от степени ожирения.

К интересным заключениям приводят и данные периферическою анализа крови. Обследование пациенток обеих групп не выявило снижения гемоглобина на данном этапе гестации. Однако при анализе уровня сывороточного железа было отмечено статистически достоверно значимое (р < 0,05) более низкое содержание его, а также достоверно меньшее содержание эритроцитов (р < 0,05) у пациенток с избытком веса по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. Возможно, недостаточная компенсация железа в организме вызвана площадью поверхности тела, которая при ожирении больше Следовательно, можно предположить, что развитие железодефицитной анемии во II и III триместрах беременности более вероятно у беременных с наличием избытка веса, чем у беременных с нормальным весом. Аналогичные данные в своей работе показала Апресян В.В (2004).

В ходе комплексной оценки течения беременности было проведено исследование гормонального профиля пациенток. Доказано, что при ожирении в большинстве случаев наблюдается избыток мужских половых гормонов (гиперандрогения), от выраженности которого зависит содержание эстрогенов, т к их синтез при участии тестостерона происходит именно в жировой ткани Кроме определения уровня половых гормонов (тестостерон (Т), дегидроэпиандростерон - сульфат (ДГЭА-804), 17 кетостероиды мочи (17КС),

17 оксипрогестерон (170Н - прг)), также было изучено состояние щитовидной железы, гормоны которой тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ), синтезируясь под воздействием тиреотропного гормона (ТТГ), оказывают существенное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен. Учитывая высокую частоту нарушений менструальной и репродуктивной функций у тучных женщин, анализ экскреции гормонов у этой категории пациенток представляет немаловажное значение. В результате исследования, в группе беременных с нарушением жирового обмена было выявлено достоверно большее содержание Т, 1ЖС, 170Н - прг, Т4 своб. (р < 0,05, р < 0,01). При дополнительном анализе гормонального профиля в основной группе беременных было установлено, что наибольшие отклонения его наблюдались у пациенток с I степенью ожирения (р < 0,05)

Подтверждением взаимосвязи избытка андрогенов в сочетании с ожирением и угрозы прерывания беременности служит тот факт, что у пациенток основной группы, получавших терапию по поводу данного осложнения, уровень андрогенов был достоверно выше, чем у беременных контрольной группы (р < 0,01). В полученных результатах четко прослеживается патологическая цепочка «избыточный вес - повышение уровня андрогенов - нарушение менструальной и репродуктивной функции -бесплодие, невынашивание». Безусловно, данный вывод имеет немаловажное значение в предгравидарной подготовке тучных женщин

В последние годы все большее внимание в патогенезе и лечении избыточного веса уделяется наличию у человека той или иной группы крови. Разделение людей на общеизвестные четыре группы крови подразумевает под собой наличие определенных генетических особенностей Возможно, сочетание определенной группы крови и избыточного веса является неким маркером, который указывает на риск развития заболеваний, сопутствующих ожирению, а при беременности — на развитие акушерских осложнений. Анализируя распределение по группам крови среди тучных беременных, мы установили следующие факты. Так, беременные с I степенью ожирения

достоверно чаще обладали АВ (IV) группой крови (42,8%, р < 0,05), а пациентки с II степенью ожирения достоверно чаще имели А (II) группу крови (60%, р < 0,05) Среди беременных с избыточной массой тела более трети (39,3%) имели 0(1) группу крови, но достоверных различий по сравнению с другими подгруппами тучных беременных выявлено не было (р > 0,05) На основании вышеизложенного можно предположить, что носительство А (И) или АВ (IV) групп крови является неблагоприятным фактором риска по развитию тяжелых форм ожирения (табл.2).

Таблица 2

Распределение пациенток основной группы в зависимости от группы

крови

подгруппы п (40) группа крови

0(1) А(И) В(Ш) АВ(1У)

избыточная 28 абс. И 6 9 2

масса тела % 39,3 21,4 32,1 7,2

I степень 7 абс. 2 1 1 3

ожирения % 28,6 14,3 14,3 42,8*

II степень 5 абс. 2 3 0 0

ожирения % 40 60* 0 0

Примечание. * - различия достоверны при сравнении с другими

подгруппами (р < 0,05)

Таким образом, согласно полученным в нашей работе данным, предложен алгоритм предгравидарного обследования женщин с нарушением жирового обмена, включающий принципиально новый метод ЭЛИ-П-Тест-1, направленный на улучшение качества репродуктивного здоровья этой категории женщин

Алгоритм предгравидариой подготовки женщин с нарушением жирового

обмена

Выводы.

1. Беременные с нарушением жирового обмена составляют группу высокого риска по развитию осложнений со стороны матери и плода- угроза прерывания беременности составляет 75%, ранний токсикоз - 60%. По данным УЗИ угроза прерывания беременности в 3 раза чаще выявляется у женщин с нарушением жирового обмена по сравнению с женщинами с нормальным весом.

2. Факторами риска осложнений беременности у женщин с нарушением жирового обмена являются: наследственная предрасположенность (67,5%), высокая частота гинекологической патологии, в т.ч. бесплодия (85%); патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся повышением АД (42,5%); гиперхолестеринемия (5,41 ± 0,9 ммоль/л); содержание глюкозы близкое к верхней границе нормы (5,0 ± 0,7 ммоль/л);

3. Для беременных с нарушением жирового обмена характерна высокая обсемененность генитального тракта инфекционными агентами (37,5%).

4 У беременных с нарушением жирового обмена в 77,5% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тест-1) 3/4 тучных беременных (75%) имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриогенеза Не выявлено зависимости между степенью ожирения и типом иммунного ответа.

5. Разработанный алгоритм предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена с учетом иммунореактивности организма, гормонального профиля, биохимического скрининга и микробиологического исследования позволяет улучшить течение ранней беременности и прогнозировать поздние акушерские осложнения

Практические рекомендации.

1. Выявление ожирения и оценки «го степени чг беременных с нарушением жирового обмена в 31 триместре в совокупности с определением типа иммунореактивносги позволит своевременно сформировать группу риска по развитию акушерских осложнений, а также спрогнозировать оптимальный исход беременности,

2. Предгравидарная подготовка, динамическое наблюдение с комплексной клин и ко — лабораторной оценкой в течение всего периода гестации у женщин, страдающих нарушением жирового обмена, позволит снизить репродую ивные потери и улучшить качество репродуктивного здоровья женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мальцева Н.А, Полина М.Л. Ожирение и течение беременности // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006г.) - М., 2006 - С. 154.

2 Мальцева Н.А., Голикова Т.П. Особенности течет ш ранних сроков беременности у женщин с ожирением // Вестник РУДН, - 2006 -№4(36). - С. 35-37.

"Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением

жирового обмена" Мальцева Наталья Анатольевна (Россия) Работа посвящена улучшению предгравидарной подготовки и раннему прогнозированию акушерских осложнений у женщин с нарушением жирового обмена на основе изучения патогенетической роли некоторых иммунологических факторов и создания алгоритма предгравидарной подготовки

Впервые на основании проведенных научных исследований получены данные о роли эмбриотропных аутоантител в развитии акушерских осложнений на ранних сроках беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

На основе анализа изученных факторов (исследование иммунореактивности организма, определение уровня гормонов, изучение влагалищного биоценоза, данные УЗИ, определение содержания липидов и холестерина в сыворотке крови) с целью предгравидарной подготовки создан алгоритм обследования женщин, страдающих нарушением жирового обмена

"Features of early pregnancy at women with abnormality of metabolism of fats" Maltseva Natalya Anatolievna (Russia) The work is devoted to the improvement of perinatal results at the pregnant with abnormality of metabolism of fats based on researching the pathogenetic role of some immunological factors and on working out the algorithm of family planning preparation at women with abnormality of metabolism of fats It is for the first time that basing on the earned out scientific researches the data of the role of embryotrophic autoantibody in progress of obstetrical complications at women with abnormality of metabolism of fats were obtained. On the ground of the investigated factors (investigation of the body immune reactivity, hormones level detection, researching the vaginal biocenosis, ultrasonic

data, determining lipid and cholesterin level in blood serum) and with the aim to cany out the family planning preparation the algorithm of medical examination of women with abnormality of metabolism of fats was worked out

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печать 17 01 08 Объем 1,5 п.л Формат 60x90/16 Тираж 100 экз Заказ № 06/02-6Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее актуальных проблем современного общества является проблема избыточного веса. Ожирение — это хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением и нарушением функциональной активности жировой ткани вследствие длительно существующего положительного энергетического баланса. Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60% населения США, свыше 50% - России, 51% - Великобритании и до 50% -Германии (28, 11,118). Частота распространенности ожирения на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению. Высокий процент тучных людей в развитых странах обусловлен особенностями жизни в условиях крупных мегаполисов, которыми являются: гиподинамия вследствие массового использования личного или общественного транспорта, отсутствие должных физических нагрузок, неправильное или нерегулярное питание, хронические стрессовые ситуации. С другой стороны, большое количество тучных людей в экономически развитых странах, где возможности борьбы с избыточным весом более чем очевидны, свидетельствует о неэффективности принимаемых мер, направленных на профилактику ожирения.

Ожирение является чрезвычайно гетерогенным, мультифакторным заболеванием. Его негативное влияние на функцию различных систем органов способствует развитию ряда тяжелых заболеваний: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, стенокардия и др. (10, 18, 91, 114). Ожирение, нередко являясь фоновым заболеванием, отрицательно влияет на качество жизни.

Следует признать, что проблема избыточного веса в большинстве случаев касается молодого населения, находящегося в оптимальном репродуктивном периоде. Увеличение массы тела и развитие ожирения у женщин часто сопряжено с определенными периодами жизни, например период становления менструальной функции, беременность, роды или климактерический период. Взаимосвязь избыточного веса и функции репродуктивной системы известна. Наличие ожирения у девочек — подростков способствует более раннему или более позднему менархе. Так, по мнению Прилепской В.Н. и соавт., для тучных женщин характерно: высокая частота ановуляторных менструальных циклов, олиго-, аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений. Во многом это вызвано гормональными нарушениями в гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой оси (67). Низкие концентрации эстрогенов, отсутствие полноценной лютеиновой фазы создают неблагоприятный фон для наступления беременности. По данным литературы, частота самопроизвольных выкидышей у тучных женщин составляет порядка 12%, бесплодия - 50%. Очевидно, что избыточная масса тела отрицательно влияет на качество репродуктивного здоровья.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую является упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Частота угрозы прерывания беременности у тучных женщин составляет от 3 до 35% (82, 94, 116), токсикоза - до 17% (59, 69), гестоза - более 50% (17, 24, 50, 71), фетоплацентарной недостаточности (ФПН) - до 23% (69, 128), железодефицитной анемии (ЖДА) - от 30 до 40% (46). Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно- воспалительных послеродовых осложнений у женщин с нарушением жирового обмена существенно выше по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Высокий процент акушерских осложнений у тучных женщин заставляет искать новые подходы к тактике обследования и ведения беременности и родов. Учитывая, что априори беременность протекает на фоне иммуносупрессии, наличие при этом также избыточной массы тела у женщины приводит к более выраженным изменениям в иммунной системе. В литературе уже встречаются работы, посвященные взаимосвязи ожирения и функции иммунной системы (23, 25, 45). Однако функциональные возможности иммунной системы при беременности, протекающей на фоне избытка веса, изучены недостаточно. Использование принципиально нового метода ЭЛИ-П-Тест -1 у тучных беременных позволяет более комплексно оценить течение беременности, прогнозировать возможные осложнения и выработать оптимальную тактику предгравидарной подготовки у данной категории женщин.

Очевидна необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения патогенетически обоснованных уточнений в комплексную программу обследования и ведения беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

Цель исследования.

Улучшить исходы беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клинического течения I триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

2. Выявить основные факторы риска осложнений ранней беременности у женщин с нарушением жирового обмена.

3. Установить особенности биоценоза генитального тракта у беременных с нарушением жирового обмена.

4. Оценить тип иммунореактивности у беременных с нарушением жирового обмена по содержанию эмбриотропных аутоантител.

5. Разработать алгоритм предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена.

Научная новизна.

Впервые у беременных с нарушением жирового обмена определена роль сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности.

Практическая значимость. На основании определения содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови беременных с нарушением жирового обмена разработаны новые диагностические критерии, позволяющие по новому оценить тактику ведения беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

• Течение ранних сроков беременности на фоне нарушений жирового обмена характеризуется высокой частотой осложнений, предпосылками для которых являются выраженные изменения менструального цикла и репродуктивные потери в анамнезе.

• Для беременных с нарушением жирового обмена характерна гипореактивность иммунной системы организма, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест-1. Выраженность иммуносупрессии не взаимосвязана со степенью избыточного веса.

• Состояние влагалищного биоценоза тучных беременных отличается высокой обсемененностью инфекционными агентами. Беременность, протекающая на фоне кольпита в совокупности с аномальным типом иммунного ответа, достоверно свидетельствует в пользу носительства хронической вирусной или бактериальной инфекции.

• Определяемые в динамике тесты иммунореактивности, липиды и глюкоза крови, гормональный профиль, микробиологические исследования могут быть использованы в качестве прогнозирования развития акушерских осложнений у беременных с нарушением жирового обмена.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005-2007г.г.).

Внедрение в практику.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра и родильного отделения ГКБ №29, отделения гинекологии ГКБ №64, роддома №25 и городской поликлиники №194 ЗАО, г. Москвы (женская консультация).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 140 источников, из них 97 на русском и 43 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Беременные с нарушением жирового обмена составляют группу высокого риска по развитию осложнений со стороны матери и плода: угроза прерывания беременности составляет 75%, ранний токсикоз — 60%. По данным УЗИ угроза прерывания беременности в три раза чаще выявляется у женщин с нарушением жирового обмена по сравнению с женщинами с нормальным весом.

2. Факторами риска осложнений беременности у женщин с нарушением жирового обмена являются: наследственная предрасположенность (67,5%); высокая частота гинекологической патологии, в т.ч. бесплодия (85%); патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся повышением АД (42,5%); гиперхолестеринемия (5,41 ± 0,9 ммоль/л); содержание глюкозы близкое к верхней границе нормы (5,0 ± 0,7 ммоль/л);

3. Для беременных с нарушением жирового обмена характерна высокая обсемененность генитального тракта инфекционными агентами (37,5%).

4. У беременных с нарушением жирового обмена в 77,5% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тест-1). 3/4 тучных беременных (75%) имеют аномально низкое содержание регуляторов эмбриогенеза. Не выявлено зависимости между степенью ожирения и типом иммунного ответа.

5. Разработанный алгоритм предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена с учетом иммунореактивности организма, гормонального профиля, биохимического скрининга и микробиологического исследования позволяет улучшить течение ранней беременности и прогнозировать поздние акушерские осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление ожирения и оценки его степени у беременных с нарушением жирового обмена в I триместре в совокупности с определением типа иммунореактивности позволит своевременно сформировать группу риска по развитию акушерских осложнений, а также спрогнозировать оптимальный исход беременности.

2. Предгравидарная подготовка, динамическое наблюдение с комплексной клинико - лабораторной оценкой в течение всего периода гестации у женщин, страдающих нарушением жирового обмена, позволит снизить репродуктивные потери и улучшить качество репродуктивного здоровья женщин.

104