Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Профилактика ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника

На правах рукописи

ПРУДНИКОВА ОКСАНА ГЕРМАНОВНА

4

ҐН

I :

ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ НАРУЖНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских, наук

Курган-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук Губин Александр Вадимович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ульрих Эдуард Владимирович -старший научный сотрудник научно-исследовательского центра Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Доктор медицинских наук, профессор Чертков Александр Кузьмич -заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Уральской государственной медицинской академии

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Константин Сергеевич -заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Тюменской государственной медицинской академии Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития РФ ^

Защита диссертации состоится «» 2012 г.

в у часов на заседании диссертационного совета Дм ¿08.079.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « » СМ<5Г1лЛаЛ 2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор__Дьячков А.Н.

Актуальность проблемы

Применение любого способа лечения, в том числе и остеосинтеза позвоночника может быть успешным только при условии знания возможных ошибок и осложнений при его использовании (Усиков В. Д., 2006, Ratliff J. К, 2009).

Отмечающиеся случаи потери коррекции, вторичных смещений и дестабилизации систем фиксации позвоночника делают актуальным анализ причин данных осложнений и поиск средств их профилактики, а также объективной оценки метода при его применении в различных клинических ситуациях (Афаунов А. А., Усиков В. Д., Афаунов А. И., 2004).

Массовое использование разных хирургических приемов и способов в вертебрологии выявило различные виды их неэффективности, зачастую обусловленные ошибками и осложнениями. Оказалось, даже педантичное следование оригинальной технологии не гарантирует от ошибок и осложнений при остеосинтезе в силу того, что врач использует какой-то из приемов, не имея представлений о границах его возможностей и опасностей, связанных с конкретной клинической ситуацией (Костив Е.П., 2000).

Известны различные подходы к фиксации позвоночного столба. Проведенные биомеханические исследования показали преимущества транспедикулярной фиксации перед всеми ранее известными за счет ее прочности и устойчивости к динамическим нагрузкам (Worsdorfer О., 1981; Лыгун Л.Н., 1989; Грунтовский Г.Х., Филиппенко В.А., 1996).

По мнению ряда авторов, преимуществом наружной фиксации позвоночника является возможность исключить остаточную деформацию, нестабильность и эффективно управлять коррекцией интересующего врача сегмента (Грунтовский Г. X., Филиппенко В. А., 1996; Bochen I. М., 1997; Лавруков А. М., 1998; Афаунов А. А., 2007).

Исследователи РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова внесли большой вклад в обоснование метода чрескостного остеосинтеза позвоночника. Экспериментальные разработки, направленные на изучении динамики сращения переломов, формирования регенерата тел позвонков, состояния и регенерации спинного мозга, позволили выявить зависимость этих процессов от стабильности фиксации (Илизаров Г.А., с соавт., 1993; Мархашов A.M., с соавт., 1992, 1993; Шевцов В.И., с соавт., 1993-1996; Кирсанов К.П., 1992-1997). Разработка аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника человека

позволила внедрить его в клинику и использовать при лечении больных с повреждениями и заболеваниям позвоночника (Худяев А.Т., 1998; Люлин C.B., 1999; Балаев П.И., 2002; Самылов В.В., 2002; Муштаева Ю.А., 2002; Россик О.С., 2005).

В литературе отсутствует систематизированный анализ ошибок и осложнений при использовании любых методов фиксации позвоночника, в том числе и транспедикулярного остеосинтеза. В опубликованных работах каждый автор представляет выявленные им ошибки и осложнения без учета их взаимосвязи. Подходы к классификации ошибок и осложнений как транспедикулярной, так и любой другой фиксации позвоночника не разработаны. Не внедрена и система подхода к профилактике ошибок и осложнений.

Для разработки и внедрения системы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо проведение анализа результатов лечения больных с выявлением ошибок и осложнений и их систематизация.

Цель исследования

На основе анализа ошибок и осложнений хирургического лечения больных обосновать применение наружного транспедикулярного остеосинтеза и разработать систему профилактических мероприятий с целью улучшения результатов лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку эффективности применения наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.

2. Обосновать патогенетическое и биомеханическое применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при устранении деформаций позвоночника различного генеза.

3. Провести анализ ошибок и осложнений хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с использованием наружного транспедикулярного остеосинтеза.

4. Разработать классификацию ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

5. Показать преимущества постепенной дозированной коррекции деформаций позвоночника различного генеза на основании выявленных осложнений.

6. Разработать методологические подходы к профилактике

ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Новизна исследования

1. Впервые разработана классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

2. Впервые с помощью современных информационных технологий проведен анализ ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

3. Представлена комплексная оценка эффективности использования метода при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.

4. Обоснованы варианты остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях позвоночника в зависимости от вида, характера и степени изменения позвоночного столба.

5. Предложены технические приемы для решения и предупреждения ошибок и осложнений при применении метода наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Практическая значимость работы

1. Представленная оценка эффективности применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации может быть использована при оценке результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника другими методами.

2. Выявлены и сформулированы ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

3. Разработанная классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза является базовой при оценке результатов лечения пациентов транспедикулярными системами как наружной, так и внутренней фиксации.

4. Предлагаемые технические и методологические приемы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза эффективны как при использовании представляемого метода, так и при других видах транспедикулярной фиксации и хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Профилактика ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации заключается в патогенетическом и

биомеханически обоснованном его применении с переходом на комбинированные способы фиксации достигнутой коррекции.

2. Наружный транспедикулярный остеосинтез как этап является методом выбора при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с целью устранения его выраженных деформаций при высоких неврологических и технических рисках или невозможности одномоментной коррекции.

3. Предложенная классификация ошибок и осложнений остеосинтеза позвоночника основывается на выявленных причинно-следственных связях и может использоваться как универсальный метод оценки при любых вариантах транспедикулярной фиксации.

Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования включены в план занятий при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ. Разработанные технические решения используются при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад соискателя

Автором поставлены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов, собран клинический материал, выполнен анализ полученных материалов. Разработаны подходы и произведена оценка эффективности применения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника. Выявлены ошибки и осложнения метода наружной транспедикулярной фиксации на этапах лечения больных. На основании проведенного анализа и выявления взаимосвязей разработана классификация ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации. Разработаны и внедрены технические приемы профилактики ошибок и осложнений при использовании аппарата наружной транспедикулярной фиксации. Сформулированы методологические приемы профилактики ошибок и осложнений при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника методом наружной транспедикулярной фиксации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены на: Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган, 2007); V конгрессе АСАМИ (С. Петербург, 2008); II съезде травматологов - ортопедов УрФО (Курган, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); научно-практическая конференции «Поленовские чтения» (С. Петербург, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2009); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009); конференция врачей госпиталя (Гренобль, 2010); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2010); 12 Конгрессе АОЛФ (Женева, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Международном конгрессе по наружной фиксации (Барселона, 2010); Международной конференции по миниинвазивной хирургии (Цюрих, 2011); X юбилейной научно-практическая конференции "Поленовские чтения" (С. Петербург, 2011); Конгрессе SICOT: 2011 (Прага, 2011); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО": «Илизаровские чтения» (Курган, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2011); 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн (Курган, 2011); XVI Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (С. Петербург, 2011); научно-практической конференции «Медицинские и организационные аспекты оказания помощи больным с сочетанной травмой» (Челябинск, 2011); Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения»,

посвященный 65-летию Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2011), 13-ом Конгрессе ЕРСЖТ (Берлин, 2012).

Публикации

По теме проведенного исследования опубликовано 78 научных работ, в том числе 13 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 01201155768 036/4-1 «ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 427 источника, из них: 214 - отечественных и 213 зарубежных авторов, содержит 140 рисунков, 7 таблиц.

Содержание работы Работа выполнена на базе нейрохирургического отделения и научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ.

Введение включает обоснование и актуальность избранной темы исследования, цель и задачи работы, ее научную новизну и практическую значимость, основные положения, выносимые на защиту. Указаны количество публикаций, объем работы и внедрение результатов.

Глава I «Современное состояние проблемы ошибок и осложнений при применении систем фиксации позвоночника, их классификации и профилактики». На основе анализа публикаций отечественных и зарубежных авторов представлены современные подходы к инструментальной фиксации позвоночника при лечении больных с его повреждениями и заболеваниями, эффективность коррекции деформаций позвоночника различного генеза, выявленные исследователями ошибки и осложнения при использовании систем фиксации позвоночника и попытки их классификации. Особое внимание уделено ключевым проблемам, нерешенным и дискуссионным вопросам. Отмечены не решенные вопросы классификации ошибок и осложнений как транспедикулярной фиксации, так и других способов остеосинтеза 8

позвоночника и направления их профилактики.

Глава II «Материалы и методы». Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 503 пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации, находившихся на лечении в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в период с 1997 по 2010 гг. Больные по нозологическому принципу были разделены на три группы: с повреждениями позвоночника, со сколиотическими деформациями позвоночника и со спондилолистезом.

Применяя аппарат наружной фиксации, исходили из того, что чрескостный остеосинтез является безопасным, позволяет стабильно фиксировать травмированный сегмент, дозировано воздействовать на ткани позвоночного столба, создавать условия для репаративной регенерации путем целенаправленного воздействия на позвоночник, с тенденцией к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала. Метод обеспечивал надежную фиксации позвоночника и позволял добиваться адекватной коррекции деформации.

Комплект деталей аппарата для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову производился ФГУП «Опытный завод Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04017 от 29 марта 2010 года, класс потенциального риска 26, ОКП 94 3810, нормативный документ КРД № 12070 от 02.03.2010, приказ Росздравнадзора от 29.03.2010 № 2531 - ПР/10). Стержни-шурупы изготавливались из титанового сплава ВТ-6 (ГОСТ 19807-74), другие элементы наружной конструкции - из нержавеющей стали марки 12Х18Н10Т (ГОСТ 563272).

Основными деталями применяемого аппарата являлись: стержни-шурупы, опорные пластины, Г-образные зажимы, резьбовые стержни, гайки, шайбы, ключ для проведения стержней-шурупов и гаечный ключ.

Методика транспедикулярной фиксации заключалась в проведении стержней-шурупов через корни дуг в тела позвонков и монтаже наружной конструкции. Место введения стержня-шурупа определяли на основании сопоставления данных дооперационных компьютерно-томографических поперечных срезов исследуемых позвонков с данными рентгенографии позвоночника и электронно-

оптического преобразователя на операционном столе. После проведения стержней-шурупов через ножку дуги в тело позвонка стрежни-шурупы Г-образными зажимами фиксировались к опорным пластинам, которые с помощью резьбовых стержней соединялись в опорные блоки и фиксировались между собой шарнирными соединениями, позволяющими манипулировать элементами конструкции в различных плоскостях.

Схемы остеосинтеза определялись видом заболевания и поставленной целью лечения и представлены в соответствующих разделах диссертационного исследования.

Продолжительность фиксации позвоночника при применении аппарата зависела от сроков и характеристик сформированного сращения на уровне повреждения. Выбор вида спондилодеза определялся характером заболевания, видом оперативного вмешательства и техническими возможностями.

Для решения поставленной цели и задач использовались следующие методы исследования: клинические, рентгенологические, магнитно-резонансная томография, статистический анализ.

Клинические методы исследования включали: оценку выраженности патологических изменений до и на этапах лечения по шкале ASIA (ASIAMSCSCI - American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) у больных с повреждениями позвоночника. Для оценки неврологического статуса больных со сколиозом и спондилолистезом применена оценка неврологического статуса (Скоромец A.A., 1996). Оценка клинических данных проводилась путем осмотра пациентов. Рентгенологические методы включали рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях и компьютерную томографию. Величина деформации позвоночного столба (кифоз и сколиоз) нами измерялась по J.R. Cobb (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973). Определение величины смещения позвонков при спондилолистезе проводили по способу Мейердинга (1932) с дополнением Junge и Kühl (1956). При компьютерной томографии оценивали патологические изменения позвонков, деформацию позвоночного канала со степенью компрессии спинного мозга, факторы, вызывающие компрессию спинного мозга, степень ротации позвонков, размеры ножек дужек позвонков, положение стержней-шурупов относительно позвоночного канала. При магнитно-резонансной томографии определяли патоморфологию заболеваний и 10

взаимоотношение костных структур со спинальными элементами позвоночного канала.

Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью пакета анализа данных Microsoft 2007 и средства интегрированной статистической системы «STATISTICA V5.5A (с) STATSOFT '99 Edition for Windows». Использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (±ш), для оценки достоверности различия средних использовали t - критерий Стьюдента с определением показателя статистической достоверности (р<0,05).

Группа больных с повреждениями позвоночника

Общая характеристика больных. В эту группу больных вошли 215 пациентов с повреждениями позвоночника. Большинство пациентов

- 73% - были мужчинами, средний возраст больных составил 33,5±0,8 лет. Преобладали больные в остром периоде травматической болезни спинного мозга (классификация O.A. Амелиной и А.Ю. Макарова, 1995)

- 79,5% случаев. Преимущественно поражались позвонки грудо-поясничного перехода: повреждение Thl2 позвонка диагностировано у 36 (16,7%) больных, LI позвонка - в 76 (35,3%) случаях. Определение характера и вида перелома проводилось по универсальной классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (Magerl F. и соавт., 1994), основывающейся на патоморфологических критериях. Преобладали повреждения позвоночника типа AI (52 пациента - 24,2% больных) и A3 (123 человека - 57,2% случаев), характеризующиеся как компрессионные переломы различной степени выраженности. Учитывая характер и тяжесть повреждений по шкале ASIA большинство больных отнесены к группе С (81 пациент - 37,6%), характеризующейся неполным повреждением спинного мозга.

Характеристика применяемых методик лечения. Для лечения этой группы больных применяли открытые и закрытые методики в зависимости от оперативного доступа. Закрытый метод включал остеосинтез позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с проведением фиксирующих элементов через микронадрезы кожи без скелетирования позвонков, выполнением репозиционных приемов с помощью наружной конструкции и был выполнен у 45 (20,9%) больных. Открытые методики с разрезом кожи в зоне доступа и мобилизацией костных структур позвоночника для проведения

оперативной декомпрессии спинного мозга, остеосинтеза и спондилодеза были применены в 170 (79,1%) случаях.

Схема остеосинтеза поврежденного сегмента включала фиксацию двух позвонков выше и ниже уровня перелома. Биомеханическая составляющая исправления деформаций заключалась в приложении усилий «дистракции-компресии» к блокам аппарата, фиксирующим определенные сегменты позвоночника. Выбор сегментов для фиксации проводился с учетом характера перелома и планируемого объема репозиционных манипуляций. У 199 (92%) пациентов коррекция посттравматической деформации произведена одномоментно интраоперационно, у 16 (8%) больных - постепенно в послеоперационном периоде. Дальнейшая тактика лечения определялась его целью: формирование блока в оперированном сегменте. Формирование костно-фиброзного блока с переводом аппарата в режим фиксации выполнено у всех больных с закрытым наложением аппарата (45 человек) и у 156 пациентов с открытым доступом - всего у 201 (93,4%) больного. Срок фиксации измерялся общими сроками консолидации переломов позвонков (2-3-4 месяца) и в каждом конкретном случае подтверждался данными рентгенологических исследований: зонография или КТ с денситометрической программой. Дополнительный передний спондилодез из заднего доступа осуществлен в девяти (4,1 %) случаях (в двух - аутокостью, в семи - никелидом титана). У четырех (1,8%) пациентов дополнительным этапом выполнен передний спондилодез из переднего доступа (у одного человека - аутокостью, у трех - никелидом титана). Одному (0,4%) пациенту с застарелым переломом грудного позвонка после наружного остеосинтеза и восстановления оси позвоночника была произведена вертебропластика цементом.

Группа больных со сколиотическими деформациями позвоночника

Общая характеристика больных. В эту группу вошли 229 пациентов. Характерной особенностью являлся молодой возраст больных: средний возраст составил 16,74±0,2 лет. Большинство из них (85%) были женского пола. Исходя из этиологической классификации сколиоза Lonstein J.E., Bradford D.S., Winter R.B. et al. (1995) среди исследуемых больных были выделены: идиопатические сколиозы, нейромышечные сколиозы, врожденные сколиозы, нейрофиброматоз,

остеохондродистрофические сколиозы (остеохондропатия Шейрман-

May). Преобладали пациенты с идиопатическим сколиозом - 208 (90,8%) случаев.

Величину деформации определяли по классификации В.Д. Чаклина (1973) с распределением на четыре степени на основании измерения угла сколиоза методом Cobb по данным рентгенографии позвоночника. У большинства больных - 57% - диагностирована III степень деформации (угол сколиоза 31-60°), пациентов с IV степенью (угол сколиоза 61-90° и более) было 30%, со II степенью (угол сколиоза 11-30°) - 13%. По виду деформации распределяли: S-образную комбинированную (с основной и компенсаторной дугами искривления) - 126 (55%) больных, С-образную (с одной дугой искривления) - 93 (41%) пациента и кифосколиоз (выраженный кифотический компонент у больных с остеохондропатией Шейрман-Мау) - 10 (4%) человек.

Клиническая картина у всех больных была представлена косметическим дефектом: отклонением оси позвоночника от средней линии, асимметрией надплечий, треугольников талии, углов лопаток. У 161 (70,3%) пациента выявлен реберный горб, у 10 (4,6%) человек -кифотическая деформация.

Неврологические проявления были в виде хронического болевого синдрома у четырех (1,7%) больных, легкого нижнего парапареза - у двух (0,8%>) человек, нижней спастической параплегии - у одного (0,4%>) пациента.

Характеристика применяемых методик лечения. Целью оперативного лечения больных со сколиозом являлась максимально рациональная коррекция деформации позвоночника и его стабилизация в положении достигнутой коррекции.

При наличии реберного горба первым этапом оперативного лечения производилась его резекция, выполненная в 161 (70,3%) случае. Планирование схемы остеосинтеза зависело от вида, степени деформации и выраженности ротационного компонента.

После монтажа аппарата наружной транспедикулярной фиксации, одномоментно, на операционном столе проводилась частичная коррекция сколиотической деформации (от 30 до 50%). Биомеханические аспекты чрескостного остеосинтеза при исправлении сколиоза заключались в создании дистракционно-компрессионных усилий между блоками аппарата. Контроль за темпом и эффективностью исправления проводился при рентгенологическом исследовании. После завершения коррекции деформации аппарат переводился в режим фиксации до формирования сращения или

выполнялись оперативные приемы спондилодеза. Ламинэктомия с дискотомией на вершине деформации из заднего доступа в сочетании с остеосинтезом аппаратом наружной транспедикулярной фиксации выполнена у 27 (11,8%) больных. Задний спондилодез аутокостью на вершине деформации с остеосинтезом позвоночника, коррекцией сколиоза и фиксацией аппаратом до формирования сращения применен у 13 (5,6%) пациентов. В дальнейшем был внедрен новый подход: остеосинтез позвоночника с исправлением деформации, а затем выполнение оперативных приемов для формирования переднего фиксирующего блока, выполненный у 169 (73,8%) больных. При этом способ формирования переднего спондилодеза претерпевал изменения: диско- и спондилолотомия на вершине деформации - 10 (6%) человек, спондилодез аутокостью - 12 (7%) пациентов, расклинивающий спондилодез никелидом титана - в 129 (77%) случаях, раздвигающимися имплантатами - у двух (1%) больных, накостными пластинами - в 15 (9%) случаях. Поиск надежных способов сохранения достигнутой коррекции привел к внедрению систем внутренней транспедикулярной фиксации и комбинированному применению наружных и погружных устройств. Данная методика использована у 21 (9,2%) больного и применяется в настоящее время.

Группа больных со спондилолистезом

Общая характеристика больных. В эту группу вошли 59 пациентов с осложненным спондилолистезом различной этиологии. Целью оперативного лечения являлась декомпрессия содержимого позвоночного канала, редукция и стабилизация смещенного позвонка. Средний возраст больных составил 34,95±2,2 года. Распределение больных по полу было практически равномерным: 53% женщин и 47% -мужчин. По этиологии заболевания выделяли: диспластический, дегенеративный, травматический и патологический спондилолистез (Куценко В.А., Продан А.И., 2008). Пациентов с диспластическим спондилолистезом было 38 (64%), дегенеративным - 18 (31%), травматическим - три (5%) человека. Чаще всего диагностировался спондилолистез L5 позвонка - 62,7% больных: По степени смещения позвонка распределение проводили согласно классификации Муйердинга (1932) с дополнением Junge и Kühl (1956): II степень - 20 (34%) больных, III степень - 29 (49%), IV степень - девять (15%), спондилоптоз - в одном (2%) случае.

При функциональном рентгенологическом исследовании патологическая подвижность на уровне спондилолистеза выявлена у 43 (72,8%) больных.

Основным показанием для проведения оперативного лечения были неврологические проявления заболевания: от хронических болевых синдромов до двигательных нарушений различной степени выраженности. У большинства больных (66%) был диагностирован болевой синдром, резистентный к консервативному лечению.

Характеристика применяемых методик лечения. Возможности чрескостного остеосинтеза в постепенной редукции смещенного позвонка особенно востребованы при лечении больных со спондил олистезом.

Схема остеосинтеза выглядела следующим образом: стержни-шурупы вводили в смещенный позвонок, в два-три вышерасположенных позвонка и две пары стержней-шурупов устанавливали в крылья подвздошных костей. После монтажа аппарата одномоментно на операционном столе при помощи микрошвеллера производили тракцию смещенного позвонка кзади. Перемещение смещенного позвонка при этом не превышало 1,0 см. После операции постепенную редукцию осуществляли под контролем спондилограмм в боковой проекции. Редукцию смещенного позвонка производили до максимально возможной, с целью восстановления анатомо-биомеханических взаимоотношений в пораженном сегменте и осуществления спондилодеза. Темп редукции был в среднем 1-1,5 мм/сут. При возникновении болевого синдрома и преходящих неврологических нарушений редукцию прекращали.

Для формирования переднего спондилодеза на уровне смещения использовали следующие подходы: дискотомия выполнена у 10 (17%) больных; дискотомия в сочетании с передним спондилодезом из заднего доступа - у 20 (33,8%) пациентов (в пяти случаях - аутокостью, в 15 - никелидом титана); дискотомия в сочетании с передним спондилодезом из лапаротомного доступа - у восьми (7,2%) человек (у пяти - аутокостью, у трех - никелидом титана); передний спондилодез из внебрюшинного доступа - у девяти (15,2%) больных (из них в восьми случаях использовался никелид титана, в одном - спица Киршнера); эндоскопический передне-боковой спондилодез никелидом титана -девять (15,2%) пациентов; комбинация наружного остеосинтеза с погружным комбинированным спондилодезом - в трех (5%) случаях. Неудовлетворенность результатами изолированного переднего

спондилодеза для фиксации смещенного позвонка (рецидивы, переломы имплантов) и появление технических возможностей (внедрение систем внутренней транспедикулярной фиксации) предопределило комбинированное использование этих способов.

Снятие аппарата наружной транспедикулярной фиксации осуществлялось после верификации стабильности блока по данным рентгенологических исследований.

Глава III. «Ошибки и осложнения наружного

транспедикулярного остеосинтеза»

Для анализа ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации необходимо было определить эффективность его применения у разной категории больных. Оценка результатов проводилась на основании базовых критериев, характеризующих оперативные вмешательства на позвоночнике. Выявленные ошибки и осложнения распределяли на группы: организационные, тактические, технические, лечебные и реабилитационные, основываясь на общих подходах к их классификации в травматологии и ортопедии (Иванов Г. А., Бойков В. П., 2004).

Группа больных с повреждениями позвоночника

Оценка результатов лечения. Параметрами для оценки эффективности применения наружного транспедикулярного остеосинтеза были: степень декомпрессии спинного мозга, устранение деформации позвоночника, состоятельность спондилодеза (отсутствие рецидива), динамика неврологических проявлений.

Декомпрессия спинного мозга была выполнена в полном объеме у всех больных. По данным КТ и МРТ позвоночника стеноз позвоночного канала в послеоперационном периоде выявлен у 18 (8,3%) больных, при этом у 15 (6,9%) пациентов степень стеноза позвоночного канала составляла до 25% его объема, что при выполненной в полном объеме декомпрессивной ламинэктомии вертебро-медуллярного конфликта не давало. В трех (1,4%) случаях была диагностирована компрессия спинного мозга за счет рецидива деформации, что потребовало повторного оперативного лечения.

Репозиционные свойства аппарата наружной транспедикулярной фиксации оценивали на основании измерения угловой деформации до лечения и после остеосинтеза. Средняя степень кифоза до операции составила 26,1±0,54°, средняя величина угловой деформации по окончании коррекции аппаратом - 7,08±0,29°. Степень коррекции - в 16

среднем 72,8%. Средняя величина кифоза в отдаленном периоде наблюдения составила 16,75±1,52°, степень исправления деформации при этом - 35,8%. Потеря коррекции в отдаленном периоде - 37%. Полный рецидив кифотической деформации в отдаленном периоде наблюдения выявлен у 31 (14,4%) больного.

У пяти пациентов компрессия спинного мозга и деформация позвоночного канала были обусловлены травматическим смещением позвонка (три человека) и переломовывихом (в двух случаях) без кифотической деформации на уровне повреждения. В этих случаях оценку репозиционных возможностей аппарата наружной транспедикулярной фиксации проводили по степени смещения позвонков. Осуществить репозицию удалось во всех случаях.

Средний срок коррекции деформации позвоночника составил 10,50±1,87 дней, а средний срок фиксации аппаратом для формирования сращения - 84,64±0,55 дней.

Отсутствие положительных сдвигов неврологического статуса выявлено у семи (3,2%) больных с тяжелым повреждением спинного мозга. В остальных случаях отмечен регресс двигательных и чувствительных расстройств с переходом пациентов в группы с более легкими нарушениями. Полный регресс неврологических проявлений был диагностирован у 55 (25,5%) пациентов. Положительные изменения неврологического статуса зависели не только от вида и характера оперативного лечения, но, в первую очередь, от уровня и характера повреждения спинного мозга, продолжительности заболевания.

Выявленные ошибки и осложнения. Анализ результатов лечения больных позволил выделить следующие осложнения: 1) неудовлетворительная коррекция деформации - у двух (1%) пациентов вследствие особенностей повреждения (полный вывих в одном случае и застарелый характер травмы - в другом); 2) несостоятельность спондилодеза с рецидивом кифотической деформации - у 31 (14,4%) больного. Причиной осложнения явились тактические ошибки выбора характера и вида спондилодеза - 28 (13%) пациентов, досрочное снятие аппарата вследствие нарушения режима - у трех (1,4%) человек; 3) переломы стержней-шурупов выявлены у 51 (23,7%) пациента или 90 фиксирующих элементов (4,9% случаев). Технические ошибки явились причиной разрушения стержней у 37 (17,2%) пациентов, комплекс факторов (тактические и технические причины) определен в 14 (27,5%) случаях; 4) неврологические осложнения диагностированы у трех (1,4%) больных: ликворея - два человека - 0,9% случаев, болевой

синдром - один (0,45%) пациент. Причиной осложнения во всех случаях являлась техническая ошибка: интраканальная локализация стержней-шурупов; 5) инфекционные осложнения выявлены у 44 (20,5%) больных. Поверхностное воспаление - у 42 (19,5%) пациентов, у двух (0,9%) человек - воспаление послеоперационной раны после открытого вмешательства, в трех (1,4%) случаях поверхностное воспаление перешло в глубокое с развитием остеомиелита позвонков. Причина этого осложнения всегда многофакторна и чаще всего связана с лечебными ошибками. В нашем исследовании лечебные ошибки, связанные с реализацией лечебного процесса, как причина осложнения, выявлены у 31 (14,4%) больного, технические ошибки (паравертебральная локализация стержня-шурупа со снижением жесткости фиксации) - у 13 (6%) пациентов.

Выявлены следующие ошибки применения метода.

Тактические ошибки: 1) отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки аппарата - трое (1,4%) больных; 2) недооценка характера повреждения костно-связочных структур позвоночника (переднего и заднего опорного комплекса), что привело к несостоятельности спондилодеза - 28 (14,4%) пациентов.

Технические ошибки: 1) неудовлетворительное проведение стержней-шурупов - у 31 (14,5%) пациента. Паравертебральная локализация стержней-шурупов диагностирована у 13 (6%) больных, интраканальная - в 18 (8,4%) случаях. Исходя из общего количества установленных стержней-шурупов (1824 штуки) неудовлетворительно были проведены 42 (2,3%) фиксирующих элемента, из них: паравертебрально установлены 19 (1%) стержней-шурупов, интраканально - 23 (2,5%); 2) нарушение приемов монтажа и технических аспектов наружной конструкции определено у 42 (19,5%) пациентов.

Лечебные ошибки: ошибки в реализации лечебного процесса выявлены в 31 (14,4%о) случае.

Таким образом, в этой группе больных из выявленных осложнений преобладали несостоятельность спондилодеза, переломы стержней-шурупов и инфекционные осложнения. Из ошибок чаще всего встречались тактические ошибки выбора характера и вида спондилодеза, нарушения приемов монтажа и технических аспектов метода и лечебные ошибки.

Аппарат наружной транспедикулярной фиксации показал высокие репозиционные свойства с возможность коррекции до 72,8% 18

исходной травматической деформации после остеосинтеза, и до 35,8% -в отдаленном периоде наблюдения. Сформированный передний костно-фиброзный блок, подтвержденный данными КТ денситометрии, представлялся альтернативой дополнительному выполнению корпородеза. Однако его прочностные характеристики, биомеханика позвоночного столба с большой вертикальной нагрузкой на поврежденные и смежные сегменты, отсутствие заднего спондилодеза при повреждении заднего опорного комплекса не позволили достичь устойчивого костного сращения на уровне повреждения.

Таким образом, применение наружного транспедикулярного остеосинтеза оправдано при коррекции выраженных травматических деформаций позвоночника с возможностью постепенного дозированного контролируемого исправления. Для стабилизации достигнутого результата целесообразно применение дополнительных способов спондилодеза с учетом биомеханики повреждения.

Группа больных со сколиотическими деформациями позвоночника

Оценка результатов лечения. Эффективность применения транспедикулярной фиксации при сколиозе подразумевала, в первую очередь, максимально безопасное исправление деформации позвоночника. Критериями, определяющими эффективность применения наружной транспедикулярной фиксации при исправлении сколиотических деформаций, считали: степень исправления деформации (репозиционные свойства), состоятельность спондилодеза, неврологические осложнения во время коррекции (связанные с тракцией содержимого позвоночного канала).

Основная дуга сколиоза до лечения составляла 52,11±1,2°, компенсаторная - 38,36±1,34°. После коррекции деформации аппаратом наружной транспедикулярной фиксации основная дуга определялась в 13,66±0,87°, компенсаторная - 7,03±0,83°. Степень исправления основной дуги деформации составила 73,7%, компенсаторной - 81,6%. В отдаленном периоде наблюдения отмечено увеличение сколиотической деформации с углами: по основной дуге до 42,14±1,46°, по компенсаторной - до 24,99±1,46°. Степень потери коррекции по основной дуге составила 80,8%, по компенсаторной - 65,1%. Таким образом, в отдаленном периоде наблюдения коррекция сколиотической деформации по основной дуге составила 19,2%, по компенсаторной -34,9%.

Неврологических осложнений в период исправления сколиоза, связанных с тракцией позвоночника выявлено не было.

Рецидив деформации в отдаленном периоде наблюдения выявлен у 91 (39,7%) больного. Повторные оперативные вмешательства произведены у 20 (8,7%) пациентов, из них в 18 случаях - повторные стабилизирующие операции, в двух - косметические (резекция реберного горба). При реоперациях повторно осуществлялся наружный остеосинтез позвоночника с последующей коррекцией деформации и дополнительный спондилодез. Дополнительный спондилодез проводился по типу дискотомии у двух человек, никелидом титана на нефиксированных сегментах - восемь больных, внутренними транспедикулярными системами - в восьми случаях.

Следует отметить, что у 227 (99,1%) пациентов достигнут хороший косметический эффект: значительно уменьшилась выраженность реберного горба и выстояния лопатки, что мы объясняем проведением резекции реберного горба. Лишь у двух (0,9%) больных с рецидивом заболевания пришлось дополнительно выполнять косметическую резекцию ребер на вершине горба. Хороший косметический эффект отмечен даже при прогрессировании и рецидиве сколиоза, чем и обусловлен отказ части пациентов от повторного вмешательства.

Средний срок исправления деформации у больных со сколиозом составил 58,97±1,97 дней, средний срок фиксации аппаратом -85,23±2,43 дней.

Одной из технических характеристик метода являлась фиксация крыльев подвздошных костей отдельным блоком с последующим шарнирным соединением с основной конструкцией для устранения перекоса таза, выявленного первоначально или возникшего во время исправления деформации. Асимметрия крыльев подвздошных костей при поступлении диагностировалась у 82 (35,8%) человек, у 60 (26,2%) больных наклон таза сопровождался укорочением нижней конечности от 1 до 2 см. При коррекции сколиоза перекос таза был выявлен у 67 (29,2%) пациентов. Устранение перекоса таза было произведено во всех случаях.

Выявленные ошибки и осложнения. Анализ результатов лечения больных позволил выделить осложнения: 1) неудовлетворительная коррекция деформации - у 27 (11,8%) пациентов вследствие тактических ошибок: отсутствие мобилизирующих операций при ригидных формах деформаций - 18 (7,7%) больных, выбор схемы 20

остеосинтеза - девять (3,9%); 2) несостоятельность спондилодеза с рецидивом сколиоза - у 91 (39,7%) больного. Причиной осложнений явились организационные ошибки, связанные с техническими и технологическими возможностями выполнения фиксирующего спондилодеза в анализируемый период и способствующие рецидивированию заболевания; 3) переломы стержней-шурупов были у 105 (45,8%>) пациентов или 242 фиксирующих элементов (6,2% установленных стержней-шурупов). Преобладали разрушения стержней-шурупов верхнего опорного блока (51% случаев). Технические ошибки явились причиной разрушения у 69 (30,1%)) пациентов, комплекс факторов (тактические и технические причины) определены в 17 (7,4%>) случаях; 4) неврологические осложнения, связанные с проведением фиксирующих элементов, диагностированы у

22 (9,6%о) человек, из них ликворея - у 10 (4,4%о). Неврологические осложнения тракционно-ишемического генеза после одномоментной интраоперационной коррекции - у трех (1,3%) больных; 5) повреждения внутренних органов выявлены у пяти (2,2%>) пациентов; 6) инфекционные осложнения диагностированы у 104 (45,4%>) больных. Поверхностное воспаление - у 90 (39,3%о) человек, глубокое - с воспалением органа или полости (остеомиелит, плеврит) - у 14 (6,1%) пациентов. Лечебные ошибки, связанные с реализацией лечебного процесса, как причина осложнения, выявлены у 81 (35,3%) больного, технические ошибки (паравертебральная или внутрисуставная (КПС) локализация стрежней-шурупов со снижением жесткости фиксации) - у

23 (10%) больных.

Выявленные ошибки в этой группе больных распределились следующим образом. Тактические ошибки: 1) отступление от биомеханически обоснованного варианта остеосинтеза деформированного позвоночника на фоне сколиоза - девять (3,9%) больных; 2) отказ от проведения мобилизирующих операций по типу релиза, что привело к неудовлетворительной коррекции деформации -18 (7,8%) пациентов.

Выявленные технические ошибки: 1) неудовлетворительное проведение стержней-шурупов отмечено у 68 (29,6%>) пациентов: паравертебральная локализация - у 23 (10%>), интраканальная - у 45 (19,65%), выход за край тела позвонка более 4,5 мм - у трех (1,3%) пациентов. Исходя из общего числа установленных стержней-шурупов (3891 штука), неудовлетворительная локализация выявлена в 159 (4,08%>) случаях. При этом: паравертебрально установлены 53 (1,4%),

интраканально - 103 (2,6%) стержня-шурупа, выход за край тела позвонка (более 4,5 мм) с риском повреждения расположенных рядом анатомических образований выявлен в трех (0,07%) случаях; 2) нарушения приемов монтажа и технических аспектов коррекции деформации аппаратом наружной конструкции - 105 (45,8%) пациентов.

Организационные ошибки: организационные ошибки, связанные с техническими и технологическими возможностями выполнения фиксирующего спондилодеза в анализируемый период и способствующие рецидивированию заболевания, составили 39,7% случаев(у 91 больного).

Лечебные ошибки: ошибки в реализации лечебного процесса - 81 (35,3%>) пациент.

Таким образом, при лечении больных со сколиозом методом наружной транспедикулярной фиксации преобладали осложнения: недостаточность спондилодеза с рецидивом сколиоза, переломы стержней-шурупов и инфекционные осложнения. Распространенными ошибками были: технические ошибки нарушения приемов монтажа и технических аспектов коррекции деформации аппаратом наружной конструкции, организационные и лечебные ошибки.

Репозиционные свойства аппарата наружной транспедикулярной фиксации с возможностью постепенного дозированного исправления деформации позволили исправить до 74% основной дуги и 82% -компенсаторной дуги, что превышает опубликованные результаты других исследователей. Однако несовершенство используемых способов фиксации не позволило удержать достигнутую коррекцию. В отдаленном периоде наблюдения коррекция деформации от исходной составила по основной дуге 19,2%, по компенсаторной - 34,9%.

Таким образом, применение наружного транспедикулярного остеосинтеза обосновано при исправлении выраженных сколиотических деформаций позвоночника с высоким риском неврологических осложнений на фоне коррекции. С целью улучшения результатов коррекции, уменьшения сроков исправления деформации и, тем самым, снижения частоты переломов стержней-шурупов и инфекционных осложнений показано проведение мобилизирующих операций на вершине деформации (по типу релиза). Для стабилизации достигнутого результата целесообразно применение дополнительных способов инструментального и комбинированного спондилодеза с учетом биомеханических особенностей деформированного позвоночника.

Группа больных со спондилолистезом

Оценка результатов лечения. Для оценки эффективности применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных со спондилолистезом использовали критерии: репозиционные возможности при оценке редукции смещенного позвонка, состоятельность спондилодеза, неврологические проявления во время тракции позвонков.

У 28 (47,5%) больных производилась одномоментная интраоперационная редукция смещенного позвонка. В эту категорию вошли пациенты со II и III степенью смещения, которым производились декомпрессивно-стабилизирующие манипуляции: т.е. целью лечения была декомпрессия спинного мозга и его образований, а также стабилизация пораженного сегмента. У 31 (52,5%) пациента с III и IV степенью смещения целью оперативного лечения была не только декомпрессия дурального мешка, но и восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений на уровне поражения: редукция смещенного позвонка с целью возможности проведения спондилодеза и профилактики рецидивирования.

Репозиционные свойства аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных со спондилолистезом оценивали по степени редукции смешенного позвонка в сантиметрах. Средняя величина смещения до лечения составляла 1,42±0,11 см. С помощью аппарата удалось добиться репозиции позвонка до 0,64±0,08 см (55%), что достаточно для восстановления анатомо-биомеханических взаимоотношений на уровне пораженного сегмента и создания оптимальных условий для сращения. В отдаленном периоде наблюдения величина смещения составляла 1,1±0,11 см. Потеря коррекции от момента снятия аппарата наружной транспедикулярной фиксации составила 0,25 см (29,4%). Редукция смещенного позвонка в отдаленном периоде наблюдения составила 22,5% от исходного. У девяти (18,75%) человек в отдаленном периоде наблюдения было диагностировано рецидивирование спондилолистеза. Псевдоартрозы, т.е. наличие патологической подвижности на уровне смещения, выявлены у шести (10,1%) больных. Средний срок редукции смещенного позвонка составил 29,79±4,52 дней. Средний срок фиксации позвоночника - 77,36±4,55 дней. У 3 (5,08%) человек фиксация для формирования спондилодеза не проводилась, поскольку у них был осуществлен переход на внутреннюю фиксацию.

Преимуществом постепенной дозируемой редукции смещенного позвонка явилась возможность контроля за неврологическими

проявлениями, осложняющими этот процесс. Появление или усиление болевого синдрома, преходящих двигательных или чувствительных изменений являлось показанием к снижению темпа или прекращения репозиционных манипуляций. В одном (1,7%) наблюдении отмечалось нарушение функции тазовых органов после одномоментной интраоперационной редукции, в трех (5,08%) случаях выявлен легкий спастический парапарез в период постепеной тракции позвонка. Таким образом, неврологические осложнения на этапе редукции диагностированы у 5,08% больных. Наружный характер фиксации элементов конструкции позволял уменьшать прилагаемые корригирующие усилия, что, на фоне проводимых лечебных мероприятий, привело к регрессу неврологических проявлений во всех случаях.

Основной целью оперативного лечения больных со спондилолистезом являлось уменьшение и купирование болевого синдрома и других неврологических проявлений. В нашем исследовании регресс неврологических нарушений, проявившийся в уменьшение болевых проявлений, улучшении двигательной функции, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни, отмечался у 54 (91,5%) больных.

Выявленные ошибки и осложнения. Анализ результатов лечения больных позволил выделить осложнения: 1) неудовлетворительная редукция диагностирована у шести (10,1%) больных. Причинами явились у трех (5,5%) человек тактические ошибки (одноэтапность оперативного лечения), еще в трех случаях - болевой синдром; 2) несостоятельность спондилодеза с рецидивом заболевания установлена у 9 (18,75%) пациентов. Причиной осложнений послужили организационные ошибки, связанные с техническими и технологическими возможностями выполнения фиксирующего спондилодеза в анализируемый период и способствующие рецидивированию заболевания; 3) формирование псевдоартроза выявлено у шести (10,1%) пациентов: вследствие технических ошибок (способ установки имплантата) - у трех (5%) больных, тактических (вид имплантата) - также у трех (5%) человек; 4) переломы стрежней-шурупов были у 15 (25,4%) больных (34 стержня), что составляет 5,4% случаев. Технические ошибки явились причиной разрушения у 11 (18,6%) пациентов, комплекс факторов (тактические и технические причины) определен в четырех (6,7%) случаях; 5) неврологические осложнения: связанные с проведением фиксирующих элементов 24

(технические ошибки) выявлены у четырех (6,77%) человек: обусловленные одномоментной тракцией позвонка - одно (1,7%) наблюдение (нарушение функции тазовых органов), на фоне постепенной редукции - в трех (5,08%) случаях (в виде легкого спастического парапареза); 6) инфекционные осложнения определялись у 13 (22%) больных: поверхностное воспаление - в 11 (18,6%) случаях, глубокое - у двух (3,4%) пациентов.

Лечебные ошибки определены причиной осложнения у 12 (20,3%) больных, технические ошибки (расположение стержня-шурупа в крестцово-подвздошном сочленении) - у одного (1,7%) пациента.

Распределение ошибок в этой группе больных следующее. Организационные ошибки: ошибки, связанные с техническими и технологическими возможностями выполнения фиксирующего спондилодеза в анализируемый период, и способствующие рецидивированию заболевания, составили 18,75% случаев.

Тактические ошибки: 1) выбор плана оперативного лечения, не позволяющего провести полноценную редукцию позвонка - трое (5%) больных; 2) отступление от биомеханически обоснованного варианта остеосинтеза, что способствовало разрушениям стержней-шурупов - в семи (11,8%) случаях; 3) выбор имплантата для переднего спондилодеза - трое (5%) пациентов.

Выявленные технические ошибки: 1) неудовлетворительное проведение стержней-шурупов выявлено у 17 (28,8%>) больных, при этом интраканальная локализация - у 14 (23,7%) пациентов, паравертебральная - у двух (3,4%) человек, проведение через крестцово-подвздошное сочленение - в одном (0,1 %) случае. Исходя из общего числа установленных стержней - 234 штуки: неудовлетворительно были проведены 23 стержня-шурупа (3,6% общего числа): паравертебрально - два стержня-шурупа - 0,3% общего числа, через крестцово-подвздошное сочленение - два (0,3%), интраканально - 19 стержней 2,9% от общего числа; 2) технические ошибки установки имплантата при формировании спондилодеза определялись в трех (5%) случаях; 3) нарушение приемов монтажа и технических аспектов коррекции деформации аппаратом наружной конструкции выявлено у восьми (13,5%) пациентов.

Организационные ошибки, связанные с техническими и технологическими возможностями выполнения фиксирующего спондилодеза в анализируемый период и способствующие рецидивированию заболевания, составили девять (18,75%) случаев.

Лечебные ошибки: ошибки в реализации лечебного процесса у 12 (20,3%) больных привели к инфекционным осложнениям.

Репозиционные свойства аппарата наружной транспедикулярной фиксации, связанные с возможностью постепенной дозированной тракции смещенного позвонка позволили добиться его редукции до 0,64±0,08 см, т.е. до 55% исходного смещения, что было необходимо для выполнения спондилодеза и восстановления биомеханики пораженного сегмента. Несовершенство используемых за анализируемый период способов фиксации не позволило удержать достигнутую коррекцию.

Таким образом, применение наружного транспедикулярного остеосинтеза обосновано при спондилолистезах Ш-1У ст. для постепенной дозированной редукции смещенного позвонка при минимальном риске неврологических осложнений. Для стабилизации достигнутого результата целесообразно применение дополнительных способов инструментального и комбинированного спондилодеза с учетом биомеханических особенностей деформированного позвоночника. При лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника преобладали осложнения: несостоятельность спондилодеза с рецидивом деформации, переломы стержней-шурупов и инфекционные осложнения. Выявление частоты ошибок при использовании метода определило преобладание нарушений приемов монтажа и технических аспектов остеосинтеза.

Глава IV. «Классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза»

Классификация ошибок и осложнений при использовании метода проведена на основании выявленных причинно-следственных связей.

При подходе к разработке классификации ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза учитывались несколько аспектов: 1) классификация должна быть удобной, понятной и доступной в работе; 2) должны быть учтены все возможные варианты ошибок и осложнений, а не только выявленные в данной работе; 3) классификация должна учитывать предлагаемые другими авторами подходы; 4) универсальный характер классификации должен определить возможность ее применения при анализе результатов лечения любого метода хирургических вмешательств на позвоночнике, 5) должна определять направления профилактики.

Схематически классификация ошибок наружного транспедикулярного остеосинтеза представлена на рис.1. 26

Орган изационн ые" | _ошибки 1'

Тактические ошибки

Технические ошибки

Лечебные ошибки

Ошибки реабилитационного _периода_

•недостаточное оснащение диагностическим оборудованием •недостаточное оснащение оборудованием, позволяющим контролировать этап остеосинтеза (рентгентконтроль в ходе операции, системы навигации, нейромониторинг) •отсутствие необходимых и показанных в каждом

__фиксации позвоночника

•диагностические ошибки, в т.ч. невыявление аномалий

развития или анатомических особенностей позвонков •ошибки определения цели остеосинтеза: этапная коррекция, подготовка сегментов к спондилодеэу, фиксация до формирования сращения •ошибки предоперационного планирования (проведение дополнительных исследований: КТ для определения размеров ножек дуг, тел позвонков, угла введения фиксирующих элементов, функциональные спондилограммы) •ошибки выбора схемы остеосинтеза с учетом биомеханических особенностей повреждения или заболевания

•ошибки выбора вида спондилодеза: изолированный __(передний, задний) или комбинированный

•неправильное или неудовлетворительное проведение стержней-шурупов (винтов): паравертебральное (нейтральное или с повреждением анатомических образований), интраканальное (с (без) компрессией дурального мешка, с (без) компрессией спинно-моэговых корешков, с (без) повреждением ТМО или сосудов), переднее смещение, проведение через межпозвонковый диск • ошибки или погрешности монтажа конструкции •ошибки технических приемов устранения деформации: компрессия, дистракция, деротация, редукция, тракция

■^ошибки" лечен и я со п утству ющих за бо л ё ва н и и •ошибки реализации основного лечебного процесса (профилактика тромбоэмболических, инфекционных и других осложнений, соблюдение санитарно-эпидемических мероприятий)

•отказ или ошибки корсетирования • несоблюдение режима и срока ограничительных мероприятий

•отказ от реабилитационных мероприятий

Рис. 1. Классификация ошибок наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Подходы к классификации осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза основывались на анализе результатов лечения представленных больных и опубликованных данных.

Схематически классификация ошибок наружного транспедикулярного остеосинтеза представлена на рис.2.

«1 •рецидивирование деформации •прогрессирование деформации

Несостоятельность спондилодеза

•повреждение ТМО (ликворея) Л • неврологический дефицит различной степени выраженности •болевой синдром •по продолжительности: преходящие (до 24 ч.) и стойкие (более 24 ч.) J

Неврологические осложнения

Повреждение анатомических образований • клинические проявления определяются поврежденным образованием

Переломы элементов конструкции •нейтральные •требующие удаления •требующие реоперации А

•поверхностное воспаление Л • глубокое воспаление • воспаление полости или органа •по срокам проявления: ранние (до 2 мес.) и поздние (более 2 мес.) J

Инфекционные осложнения

Рис. 2. Классификация осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Следует отметить, что перечисленные осложнения могли быть следствием допущенных ошибок на любом этапе лечении.

Разработанная классификация является универсальной и может использоваться при классификации ошибок и осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника в целом. Кроме того, на основе классификации понятны и доступны пути разработки и внедрения профилактических мероприятий.

Глава V. «Профилактика ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза»

Биомеханическое обоснование применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации. Биомеханическое обоснование применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации включало обоснование подбора типоразмеров фиксирующих элементов, выбора материала для изготовления конструкции, экспериментальные и клинические исследования по оценке прочностных характеристик и напряженно-деформированного состояния узлов и конструкции в целом.

Для оценки напряженно деформированного состояния аппарата использовалась аппаратура для определения продольных усилий в дистракционных стержнях между блоками аппарата, аппаратура регистрации акустических шумов при нагружении стержней-шурупов, и аппаратура контроля силовых усилий. Методика контроля силовых усилий позволила определить оптимальные компрессионно-дистракционные усилия между блоками аппарата для исправления деформации, их направление и темп коррекции. Методика оценки акустических шумов определила частотный диапазон акустических шумов разрушения костной ткани позвонка и стержней-шурупов и оптимальные усилия, прикладываемые к элементам конструкции аппарата внешней фиксации, для предупреждения разрушения костной ткани позвонка и материала стержня-шурупа.

Компоновка деталей аппарата выбиралась в зависимости от вида и степени деформации позвоночника.

На основании проведенных исследований была разработана методика остеосинтеза позвоночника, включающая диагностический этап, планирование схемы остеосинтеза, проведение и монтаж стержней-шурупов и монтаж аппарата (рис.3).

Важное значение в возможности исправления деформаций позвоночника имел монтаж аппарата наружной транспедикулярной фиксации. Именно жесткость фиксации и мобильность конструкции обеспечивали корригирующие и фиксационные возможности аппарата. Для обеспечения необходимой коррекции позвоночника во время лечения было установлено, что устройство внешней фиксации должно отвечать следующим требованиям: 1) механическое воздействие на позвонки со стороны аппарата должно быть управляемым; 2) для каждого блока фиксируемых позвонков должно обеспечиваться конкретное значение усилия со стороны аппарата; 3) при коррекции позвоночника должен обеспечиваться запас прочности позвонков и деталей аппарата; 4) проведение стержней-шурупов должно быть

транспедикулярным; 5) диаметр стержней-шурупов должен соответствовать анатомо-топографическим особенностям фиксируемых позвонков.

Диагностика

анализ механизмов и биомеханики деформации оценка клинических проявлений 1 1 оценка рентгенологических

о

Схема остеосинтеза

расположение фиксирующих блоков количество фиксирующих блоков параметры стержней-шурупов и особенности их

<>

Проведение и монтаж стержней-шурупов

рентгенологический интраоперационный контроль соблюдение анатомо-топографических особенностей соблюдение соосности деталей при монтаже

о

Монтаж аппарата

формирование опорных блоков фиксация блоков между собой использование шарнирных соединений

Рис. 3. Структурная блок-схема методики остеосинтеза позвоночника.

Начальная нагрузка и исправление деформации проводились интраоперационно, продолжаясь дозированно в послеоперационном периоде с темпом 1-2 мм/сут в зависимости от степени деформации. При этом предельные значения продольного усилия составляли 150-200Н.

Эффективность исправления любого вида деформации позвоночника определялась манипуляциями между опорными блоками, фиксирующими позвонки. Для исправления кифоза необходимо было создание компрессионных усилий между блоками аппарата, фиксирующими основания искривления. Опорной точкой, относительно которой происходила коррекция, в данном случае являлись позвонки на вершине кифоза. Исправление сколиотического компонента деформаций позвоночника проводилось путем компрессионно-

дистракционных усилий между блоками аппарата. Опорной точкой при этом являлся блок, фиксирующий основание дуги деформации и крылья подвздошных костей. Редукция смещенного позвонка при спондилолистезе осуществлялась за счет дистракции на патологическом уровне и тракции позвонка. Опорными точками при этом являлись блоки аппарата, фиксирующие крылья подвздошных костей и верхние поясничные позвонки, а также микрошвеллер. Кроме того, во всех случаях дополнительный монтаж внешней конструкции с применением деталей и узлов аппарата позволял проводить различные корригирующие усилия: система боковой тракции, деротационные приемы и др.

Технические решения, направленные на профилактику ошибок и, следовательно, осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза, были направлены, в первую очередь, на предупреждение технических ошибок остеосинтеза. Исходя из представленной классификации ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза, технические ошибки были связаны с неудовлетворительным проведением стержней-шурупов, ошибками монтажа конструкции и ошибками технических приемов устранения деформации. Разработаны и внедрены следующие технические решения.

С целью точного проведения стержней-шурупов при закрытом остеосинтезе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации был разработан «Способ определения безопасных зон введения фиксаторов в позвонок и разметочный шаблон для его осуществления». Изобретение позволяло планировать траекторию проведения стержней-шурупов, сократить продолжительность оперативного вмешательства и количество интраоперационных рентгенологических исследований. Для профилактики технических ошибок на этапе устранения деформации был внедрен «Способ коррекции С-образной деформации позвоночника». Схема остеосинтеза и монтаж наружной конструкции позволяли создавать разнонаправленные дозированные усилия для восстановления оси позвоночника во фронтальной плоскости. Изобретение «Способ лечения сколиоза» предлагал переход к внутренней инструментальной фиксации позвоночника для стабилизации достигнутой коррекции аппаратом наружной транспедикулярной фиксации. Эффективность проведения вмешательства при выполнении открытых реконструктивно-восстановительных операций зависела от оперативного доступа и

обзора зоны вмешательства. Применение полезной модели «Ранорасширитель» позволило разводить края операционной раны в нужных для оперативного доступа направлениях, препятствуя смещению мягких тканей из-под ретракторов и обеспечивало хороший обзор при выполнении операции. Побочным эффектом при устранении сколиотических деформаций могло быть формирование или усугубление кифоза. С целью предупреждения этого было внедрено «Устройство для предупреждения и устранения кифотической деформации», заключающееся в оригинальном монтаже конструкции с использованием монолитной гайки. Для замены систем фиксации позвоночника без потери достигнутой коррекции применялось техническое решение «Способ предупреждения потери достигнутой коррекции аппаратом наружной транспедикулярной фиксации при переходе на внутреннюю транспедикулярную фиксацию», при котором проводилась фиксация крайних стержней-шурупов к продольным резьбовым стержням в виде распорки. Для профилактики возможных осложнений при выполнении дискотомии и кюретажа полости диска был внедрен «Способ профилактики осложнений при проведении кюретажа полости межпозвонкового диска». Для точного и безопасного проведения эндоскопического инструмента при нуклеотомии использовался «Способ закрытого проведения эндоскопического инструментария при чрескожной нуклеотомии». С целью возможного устранения остаточной деформации позвоночника на этапе выполнения спондилодеза и расклинивания межпозвонковых дисков на вершине деформации была разработана полезная модель «Межпозвонковый имплантат и устройство для его введения». Набор разных размеров имплантатов для грудного и поясничного отделов позвоночника позволял подбирать их в зависимости от анатомических особенностей пациента. При первичном неудовлетворительном проведении стержня-шурупа проводилось его повторное интраоперационное проведение. Для профилактики смещения фиксирующего элемента в выполненный ранее стержневой канал использовалось техническое решение «Способ повторного проведения транспедикулярного винта». Для профилактики вторичных неврологических нарушений и лечения больных с неврологическими осложнениями с целью стимуляции поврежденных структур спинного мозга использовался «Способ электростимуляции спинного мозга».

Проведенный анализ ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза в разных группах больных позволил выявить некоторые особенности их проявлений.

При лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника преобладали осложнения: несостоятельность спондилодеза, переломы стержней-шурупов и инфекционные осложнения (рис. 4).

45,4

ятельность спондилодеза (рервдию)ы стержней-шурупоинфекционные сювввкннммяеские осложнения на этапе кс повреждения позвоночника ^сколиоз спондилолистез

Рис. 4. Диаграмма выявленных осложнений в разных группах больных (%).

Высокий уровень рецидивов деформации при лечении больных со сколиозом обусловлен сложностью этиопатогенеза заболевания, тяжестью искривления и неспособностью удержания достигнутой коррекции только выполняемым передним спондилодезом независимо от способа его формирования. При лечении больных со сколиозом отмечен более высокий уровень инфекционных осложнений, что обусловлено большим количеством установленных стержней-шурупов и длительным сроком коррекции деформации.

Выявление частоты ошибок при использовании метода определило преобладание нарушений приемов монтажа и технических аспектов остеосинтеза, тактических и лечебных ошибок (рис. 5).

45,8 39(7

19,5 1 1 13,5 18,75 71 я 15,8 11,7 '

К' Ж шшшшшшяшяшшл.,.......... 0 НРшнш

нарушения приемов монтажа и организационные ошибки тактические ошибки

технических аспектов остеосинтеза

■ повреждения позвоночника ■ сколиоз спондилолистез

Рис. 5. Диаграмма распределения ошибок в разных группах больных (%).

Технические ошибки нарушения приемов монтажа и остеосинтеза способствовали переломам стержней-шурупов, неудовлетворительной коррекции деформации и преобладали в группе больных со сколиозом.

Тактические ошибки в группе больных с повреждениями позвоночника расценены как причина несостоятельности спондилодеза и рецидива кифоза, а в группах пациентов со сколиозом и спондилолистезом способствовали переломам стержней-шурупов и неудовлетворительной коррекции деформации. Распределение технической ошибки - неудовлетворительного проведения стержней-шурупов - было практически равномерным во всех группах больных (рис.6).

спондилолистез Я сколиоз

3,6 4,08 2,3

0,3

2,9

2,6 а 2,5

ворительное положение стержнаран?рувбральная локализацияинтраканальная локализация

Рис. 6. Диаграмма распределения неудовлетворительного проведения стержней-шурупов в разных группах больных (% стержней-шурупов).

Разработанная схема направлений по профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза определялась организационными мероприятиями, предоперационным планированием, соблюдением технологии остеосинтеза, соблюдением требований лечебного процесса и комплексом реабилитационных мероприятий (рис.7).

Таким образом, разработанная система дифференцированного подхода с обоснованием показания к применению наружного транспедикулярного остеосинтеза, основанная на основе анализа ошибок и осложнений хирургического лечения больных позволяет улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Выводы

1. Анализ результатов лечения больных показал высокую эффективность наружной транспедикулярной фиксации при исправлении деформации позвоночника различного генеза с коррекцией травматических кифотических деформаций до 72,8%, сколиоза - до 80,8%, передних смещений позвонков - до 55%) исходной величины.

2. Разработанная классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза охватывает все аспекты применения метода, определяет направления профилактических мероприятий, является универсальной и может использоваться при анализе результатов лечения с применением любых систем фиксации позвоночника.

Организационные мероприятия

• оснащение диагностическим оборудованием

• оснащение оборудованием интраоперационного контроля

• наличие расходных материалов

• организация и контроль лечебного процесса

Предоперационное планирование

• определение цели оперативного вмешательства

• определение схемы остеосинтеза

• определение этапности оперативного лечения •выбор вида, способа, характера спондилодеза

Соблюдение принципов наружного транспедикулярного остеосинтеза

•биомеханическое обоснование

• патогенетический подход

•максимально рациональное проведение стержней-шурупов

• монтаж конструкции •дозированное исправление деформаций

• контроль в ходе лечения

Соблюдение требовании лечебного процесса

•диагностика сопутствующих заболеваний и состояний

• соблюдение санитарно-эпидемических требований

• профилактика инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений

• комплексный подход к лечению больного

Реабилитационные мероприятия

• соблюдение рекомендаций врача

• соблюдение ограничительных и режимных моментов

• проведение контрольных осмотров

Рис. 7. Схема направлений по профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

3. Постепенная дозированная коррекция деформаций позвоночника различного генеза аппаратом наружной транспедикулярной фиксации не влечет за собой осложнений, связанных с тракцией содержимого позвоночного канала. Неврологические осложнения, выявленные только при редукции смещенного позвонка у больных со спондилолистезом, носили обратимый преходящий характер и составили 5,08% случаев, что значительно ниже данных других авторов.

4. На основании анализа ошибок и осложнений применения наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника обосновано использование метода для постепенной дозированной коррекции выраженных деформаций позвоночника различного генеза. Для стабилизации достигнутой коррекции показано использование комбинации переднего спондилодеза с задней инструментальной фиксацией заинтересованных сегментов.

5. Разработанная блок-схема методики остеосинтеза позвоночника основывается на биомеханических возможностях аппарата и патогенетических механизмах заболевания и включает диагностический этап с предоперационным планированием, фиксацию позвонков с проведением стержней-шурупов и монтаж аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

6. Методологические подходы к профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза определяются анализом ошибок и осложнений применения метода и на основании разработанной классификации включают следующие направления: организационные мероприятия, предоперационное планирование, соблюдение принципов наружного транспедикулярного остеосинтеза, выполнение требований лечебного процесса и комплексные реабилитационные мероприятия.

7. При лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника наиболее часто выявлены инфекционные осложнения и несостоятельность спондилодеза.

8. При лечении больных с повреждениями позвоночника преобладали тактические ошибки выбора характера и вида спондилодеза, нарушение приемов монтажа и технических аспектов наружного транспедикулярного остеосинтеза и лечебные ошибки.

9. Наиболее частыми ошибками при лечении пациентов со сколиозом и спондилолистезом являлись организационные ошибки, нарушение

приемов монтажа и технических аспектов наружного транспедикулярного остеосинтеза и лечебные ошибки. Практические рекомендации

10. Для оценки результатов лечения пациентов с применением систем фиксации позвоночника целесообразно использование разработанной классификации ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза в качестве базового подхода.

11. Применение наружного транспедикулярного остеосинтеза обосновано для коррекции выраженных деформаций позвоночника, связанных с высоким риском неврологических осложнений.

12. С целью увеличения степени коррекции и сокращения сроков исправления обосновано выполнение мобилизирующих операций на вершине деформации по типу дискотомии, спондилотомии, резекции позвонков и т.д.

13. Для профилактики осложнений в виде несостоятельности спондилодеза и тактических ошибок наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо определение вида и способа спондилодеза с учетом патогенеза заболевания и биомеханики поврежденного позвоночника. Для этого целесообразно использование комбинации переднего спондилодеза с задней инструментальной фиксацией позвоночника.

14. Для профилактики инфекционных осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо осуществление тактических и технических приемов, направленных на сокращение сроков наружной фиксации позвоночника аппаратом.

15. Разработанные и защищенные технические решения в виде изобретений, полезных моделей и рационализаторских предложений могут быть использованы для предупреждения ошибок и осложнений при применении метода.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Демпферная система при исправлении Б-образных деформаций позвоночника / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова и др. // Травматол. ортопед, и протезирование - 2007. - № 3. -С. 88-91.

2. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при коррекции посттравматических деформаций позвоночника / О. Г. Прудникова, А. Т. Худяев, П. И. Коваленко // Травматол. ортопед. России. - 2008. - № 3. - С. 105-106.

3. Метод наружной транспедикулярной фиксации в хирургии позвоночника / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко // Травматол. ортопед. России. - 2008. - № 3. - С. 121-122.

4. Нейрохирургия в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова : итоги и перспективы / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, В. В. Самылов, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Гений ортопедии. - 2008. - № 4. - С. 21-25.

5. Возможности наружной транспедикулярной фиксации при коррекции сколиотической деформации позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, Ю. А. Муштаева // Травматол. ортопед. России. - 2008. - № 3. - С. 119-120.

6. Современные подходы к лечению больных с переломами позвонков на фоне постменопаузального остеопороза позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Т. А. Ларионова, Е. Н. Овчинников, Е. А. Михайлова // Гений ортопедии. - 2009. - № 3. - С. 12-16.

7. Редкий случай катетеризации мочевого пузыря у больного с травматической болезнью спинного мозга / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Д. М. Савин // Гений ортопедии. - 2010. - № 2. - С. 129-131.

8. Возбудители уроинфекции у больных с травматической болезнью спинного мозга / З.С. Науменко, JI.B. Розова, Н.В. Годовых, О.Г. Прудникова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80). - Часть 2. -с. 127-131.

9. Ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных со сколиозом / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова // Гений ортопедии. - 2011. - № 1. - С. 39-43.

10. Становление и развитие нейрохирургической помощи в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова / О.Г. Прудникова, П.И. Коваленко, Ю.А. Муштаева // Гений ортопедии. - 2011. - № 2. - С. 77-83.

11. Биомеханическое обоснование применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации при исправлении деформаций позвоночника // А.Т. Худяев, О.Г. Прудникова, П.И. Коваленко, Ю.А. Муштаева / Гений ортопедии. - 2011. - № 4. - С. 49-53.

12. Прудникова О.Г. Подходы к классификации ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза / Медицинский альманах. -2012. - №3(221.

13. Характеристика микрофлоры мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Науменко З.С., Годовых Н.В., Прудникова О.Г., Щурова E.H., Блюденов Д.Н. / Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3.

14. Возможности аппарата наружной транспедикулярной фиксации при исправлении деформаций позвоночника / А. Т. Худяев [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2005. - № 4. - С. 20-24.

15. Технические трудности и их решение при коррекции сколиотической деформации позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А.

Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Гений ортопедии. - 2007. - № 4. - С. 6065.

16. Возможности демпферного аппарата в коррекции S-образных деформаций позвоночника / А. Т. Худяев, Ю. А. Муштаева, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения : материалы междунар. симпозиума. - М., 2003. - С. 197-198.

17. Оперативное лечение детей и подростков с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации / А. Т. Худяев, О. С. Россик, И. А. Мещерягина, О. Г. Прудникова // XXXVI обл. науч.-практ. конф. врачей Курган, обл., посвящ. 85-летию со дня рождения д-ра мед. наук, проф. Я. Д. Витебского : тез. докл. - Курган, 2004. - С. 89-90.

18. Эпидуральная стимуляция в условиях наружной транспедикулярной фиксации у больных с легкими и умеренными неврологическими расстройствами в остром периоде травматической болезни спинного мозга / А. Т. Худяев, Е. А. Михайлова, С. В. Люлин, И. А. Мещерягина, О. Г. Прудникова // Современные технологии в медицине : сб. работ VI науч.-практ. конф. - Нягань, 2004. - С. 48-50.

19. Коррекция сколиотической деформации позвоночника демпферной системой / В. И. Шевцов [и др.] // Гений ортопедии. - 2005. - № 4. - С. 1921.

20. Восстановление ходьбы у больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга после оперативного лечения методом наружной транспедикулярной фиксации в сочетании с эпидуральной стимуляцией / Е. А. Михайлова, С. В. Люлин, И. А. Мещерягина, О. Г. Прудникова // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам : тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 292-293.

21. Динамика неврологической симптоматики у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала / О. В. Васильева, Е. А. Михайлова, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам : тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 49.

22. Система акустического контроля при коррекции деформаций позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. - Курган, 2005. - С. 278-279.

23. Прудникова О. Г. Способы коррекции деформации позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации / О. Г. Прудникова, И.

A. Мещерягина // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам : тез. докл. -Новосибирск, 2005. - С. 58-59.

24. Тензоакустический контроль в регулировании напряженно-деформированного состояния деталей аппарата внешней фиксации позвоночника / А. Т. Худяев, Ю. А. Муштаева, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Дальнейшие пути реформирования практической медицины : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию ведущего хирурга больницы, к. м. н., доценту Н. А. Полляку. - Челябинск, 2005. - С. 645649.

25. Возможности коррекции ригидных вариантов сколиоза аппаратом внешней фиксации / А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова, С.

B. Люлин, Ю. А. Муштаева // Диагностика, средства и практика обеспечения и сохранения здоровья человека : науч. тр. ученых Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2006. - Вып. 1. - С. 84-85.

26. Коррекция посттравматических кифотических деформаций позвоночника методом дистракционного остеосинтеза / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 405-406.

27. Динамическое амбулаторное наблюдение детей с деформациями позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Диагностика, средства и практика обеспечения и сохранения здоровья человека: науч. тр. ученых Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2006.-Вып. 1.-С. 82-83.

28. Применение дистракционного остеосинтеза при коррекции деформаций позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Молодые ученые : новые идеи и открытия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г. А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО". - Курган, 2006. - С. 175-176.

29. Принципы ургентного лечения больных с "кауда-синдромом" / А. Т. Худяев, И. А. Мещерягина, О. Г. Прудникова // Ургентная нейрохирургия : XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 127128.

30. Лечение больных с деформациями позвоночника на фоне врожденных аномалий развития / А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 184-186.

31. Исправления деформаций позвоночника у детей на фоне врожденных аномалий развития методом дистракционного остеосинтеза / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Диагностика, средства и практика обеспечения и сохранения здоровья человека: науч.

тр. ученых Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2007. - Вып. 2. - С. 25-27.

32. Коррекция посттравматических деформаций позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Ургентная нейрохирургия: XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 152-153.

33. Неотложная тактика при неврологических осложнениях наружного транспедикулярного остеосинтеза у больных диспластическим сколиозом / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Ургентная нейрохирургия : XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 148-149.

34. Проблема тазовых расстройств у больных с травматической болезнью спинного мозга / А. Т. Худяев, И. А. Мещерягина, О. Г. Прудникова, О. С. Россик // Ургентная нейрохирургия : XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 125-126.

35. Демпферная система при исправлении Б-образных деформаций позвоночника / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. прудникова, И. А. Мещерягина, Ю. А. Муштаева // Міжнародна конференція з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвячена 100-річчю ДУ "Інститут патології хребта та сугловів імені професора М. І. Ситенка АМН України" : Збірник науковых прань. -Харків, 2007. - С. 104-104.

36. Исправление Б-образных деформаций позвоночника аппаратом наружной фиксации с демпферной системой / А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : Эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 246-247.

37. Итоги и перспективы развития нейрохирургии в РНЦ "ВТО" имени академика Г. А. Илизарова / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, В. В. Самылов, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 136-139.

38. Контроль осевых усилий в профилактике технических осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, Ю. А. Муштаева // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 118119.

39. Прудникова О. Г. Устранение перекоса таза при исправлении сколиотических деформаций позвоночника / О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, Ю. А. Муштаева // Современные технологии в хирургии

позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 85-86.

40. Современные аспекты хирургии позвоночника, черепа и периферических нервов / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, А. Н. Дьячков, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 111-113.

41. Сравнительный анализ методик стабилизации позвоночника при лечении больных сколиозом / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, П. И. Коваленко, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 130-131.

42. Коррекция и стабилизация травматических деформаций позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 115-116.

43. Ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных со сколиозом / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Российский конгресс ASAMI : материалы. - Курган, 2009. -С. 150-151.

44. Осложнения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с травматическими деформациями позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Травматология женэ ортопедия. Спец. выпуск - 2009. - № 2. - С. 417-418.

45. Наружная и внутренняя фиксация в хирургии позвоночника / В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, О.Г. Прудникова, П.И. Коваленко //Развитие вертебрологии на современном этапе: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2009. - с.81-83.

46. Современные подходы к лечению больных с переломами позвонков на фоне постменопаузального остеопороза позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, И. А. Мещерягина, Е. А. Михайлова // Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века : морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2009. - С. 254-255.

47. Современные подходы к лечению пациентов с травматическим спондилолистезом шейного и поясничного отделов позвоночника / О. С. Россик, К. А. Григорович, О. Г. Прудникова, Д. М. Савин // Илизаровские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 287289.

48. Современные подходы к применению наружного остеосинтеза позвоночника / О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, Ю. А. Муштаева, М. В.

Хомченков // Илизаровские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 2010.-С. 279-280.

49. Инновационные технологии в лечении и реабилитации пациентов с последствиями позвоночно-спиномозговой травмой на поясничном уровне / О. Г. Прудникова, М. В. Хомченков, Е. А. Михайлова, И. А. Мещерягина // Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения : материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 59-61.

50. Прудникова О. Г. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника / О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // IX съезд травматологов-ортопедов России : сб. тез. : в 3 т. - Саратов, 2010. - Т. 2. -С. 679.

51. Анализ качества лечения больных после операций по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне / О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, Е. А. Михайлова, М. В. Хомченко // Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения : материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 57-59.

52. Биомеханические аспекты исправления сколиотических деформаций позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Ю. А. Муштаева // Биомеханика 2010 : тез. докл. X Всерос. конф. - Саратов, 2010. - С. 168.

53. Лечение больных с застарелыми постгравматическими деформациями позвоночника аппаратами внешней фиксации / А. Т. Худяев, А. Н. Дьячков, О. Г. Прудникова, А. Б. Томилов, Ю. В. Химич // IX съезд травматологов-ортопедов России : сб. тез. : в 3 т. - Саратов, 2010. - Т. 2. -С. 705-706.

54. Реабилитация больных в промежуточном и позднем периоде травматической болезни спинного мозга методом прямой электростимуляции / О. Г. Прудникова, П. И. Коваленко, К. А. Григорович, Е. А. Михайлова // IX съезд травматологов-ортопедов России : сб. тез. : в 3 т. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 680.

55. Подходы к применению электростимуляции спинного мозга / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, С. В. Мухтяев, К. А. Григорович // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. А. Л. Поленова. - 2011. - Т. 3. спец. вып. -С. 416.

56. Тактические подходы в лечении детей со сколиозами / О.Г. Прудникова, A.B. Губин, П.И. Коваленко, М.В. Хомченков // Системная интеграция в здравоохранении (электронный научный журнал). - 2011. - №3. - с. 14-18.

57. Преемственность амбулаторного и стационарного этапов лечения детей с деформациями позвоночника / О.Г. Прудникова, A.B. Губин, П.И. Коваленко, C.B. Мухтяев // Системная интеграция в здравоохранении (электронный научный журнал). - 2011. - №3. - с.49-55.

58. Науменко З.С. Мониторинг возбудителей воспалительных процессов мочевыделительной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга / З.С. Науменко, Н.В. Годовых, JI.B. Розова, О.Г. Прудникова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - с.432-433.

59. Прудникова О.Г. Тактические подходы в лечении детей со сколиозом / О.Г. Прудникова, A.B. Губин, П.И. Коваленко, М.В. Хомченков // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». - Екатеринбург, 2011. - с.213-214.

60. Прудникова О.Г. Преемственность амбулаторного и стационарного этапов лечения детей с деформациями позвоночника / О.Г. Прудникова, A.B. Губин, C.B. Мухтяев, А.Е. Кобызев // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». - Екатеринбург, 2011. - с.214-215.

61. Прудникова О.Г. Ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - с.435-436.

62. Прудникова О.Г. Применение электростимуляции спинного мозга / О.Г. Прудникова, К.А. Григорович, И. А. Мещерягина, Е.А. Михайлова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». -Курган, 2011. - с.436-437.

63. Прудникова О.Г. Лечение больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала / О.Г. Прудникова, C.B. Мухтяев, Д.М. Савин, М.В. Хомченков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - с.437-438.

64. Тактика лечения больных с повреждениями позвоночника / А. Т. Худяев, О. Г. Прудникова, Д.М. Савин, П.И. Коваленко, Ю.А. Муштаева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». -Курган, 2011. - с.451-452.

65. Подходы к применению электростимуляции спинного мозга : материалы X юбил. науч.-пракг. конф. "Поленовские чтения" / А. Т. Худяев, О. Г.

Прудникова, С. В. Мухтяев, К. А. Григорович // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. A. JL Поленова. - 2011. - Т. 3 спец. вып. - С. 416.

66. Варианты хирургического лечения сколиотической деформации позвоночного столба у детей : тез. докл. XVI Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье" / А. Е. Кобызев, О. Г. Прудникова, С. О. Рябых // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2011. - № 3 (45). - С. 65.

67. Опыт использования транексамовой кислоты как кровосберегающий метод при острой травме позвоночника: докл. науч.-практ. конф. «Медицинские и организационные аспекты оказания помощи больным с сочетанной травмой» / Е. JL Кочегаров, О. Г. Прудникова // Травматология: проблемы, инновационные технологии в диагностике и лечении. Медицинская и социальная реабилитация : материалы I Урал, мед. форума. - Челябинск, 2011. - С. 58.

68. Применение динамических систем при деформациях позвоночника у активно растущих детей / С. О. Рябых, Э. В. Ульрих, А. В. Губин, О. Г. Прудникова // Чаклинские чтения : материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов с междунар. участием. - Екатеринбург, 2011. -С. 129.

69. Tensoacoustic control of the external transpedicular fixator by correction of posttraumatic spine deformities / A. T. Khudyaev, O. G. Prudnikova, I. A. Mescheryagma, Yu. A. Mustayeva // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg) : Program and abstract book. -Kurgan, 2008.-P. 182.

70. The prevention of neurological complications of external transpedicular osteosynthesis during correction of the spine deformities / A. T. Khudyaev, O. G. Prudnikova, I. A. Mescheryagina // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg) : Program and abstract book. -Kurgan, 2008. - P. 183.

71. The use of the damping system for correction of S-shaped deformities of the spine / A. T. Khudyaev, P. I. Kovalenko, O. G. Prudnikova, I. A. Meshcheryagina, Yu. A. Mushtayeva // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg) : Program and abstract book. -Kuxgan, 2008.-P. 185-186.

72. Fixation transpediculaire pour correction des deformations et arthrodese du rachis : 12eme Congres de 1AOLF. 22-26 juin 2010, Geneve, Suisse [Text] / A. T. Khudyaev, O. G. Prudnikova// Flash-Ortho. - 2010. - No 1. - P. 3.

73. Khudiaev, A. Biomechanical background for external transpedicular fixation in spinal deformity correction / A. Khudiaev, P. Kovalenko, O. Prudnikova // Intern. Congress on External Fixation. Programme and abstract book. - 2010. -P. 220

74. Current approaches to treatment of patients with scoliosis / A. Khudiaev, O. Prudnikova, Yu. Mushtaeva // Intern. Congress on External Fixation. Programme and abstract book2. - Barcelona, 2010. - P. 220.

75. Application of external transpedicular fixation for spinal deformities / A. Khudiaev, O. Prudnikova, A. Diachkov // Intern. Congress on External Fixation. Programme and abstract book. - Barcelona, 2010. - P. 221.

76. Biomechanical groimding for mini-invasive technology of spinal osteosynthesis for management of patients with scoliosis / SICOT 2011: Abstract book. -Prague, 2011.-p. 610.

77. Properties of sensitivity and motor restoration after percutaneous endoscopic removal of spinal disc herniation / E. Shchurova, O. Prudnikova, O. Kulikov // SICOT 2011: Abstract book. - Prague, 2011. - p.504.

78. Complications of external transpedicular fixation / O. Prudnikova // 13th EFFORT Congress: Abstract CD-ROM. - Berlin, 2012.

Список технических решений

Патенты на изобретения и полезные модели:

1. Патент № 2288661 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56, А 61 В 6/03, А 61 В 6/00, В 17/64, В 17/60. Способ определения безопасных зон введения фиксаторов в позвонок и разметочный шаблон для его осуществления / Коваленко П.И., Муштаева Ю.А., Васильева О.В., Прудникова О.Г., Мещерягина И.А. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (RU). - №2003109095/14; Заявл. 31.03.2003; Опубл. 10.12.2006. Бюл. №34.

2. Патент 2341218 RU, МПК 6 А 61 В 17/56 Способ коррекции С-образной деформации позвоночника / Шевцов В.И., Коваленко П.И., Худяев А.Т., Прудникова О.Г. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (RU). - № 2007110885/14.

3. Патент 104444, А 61 В 17/02 Ранорасширитель / Краснов В.В. (RU), Прудникова Н.Г. (RU), Муштаева Ю.А.( RU), Кирсанова А.Ю.( RU), Машуков Ю.С. (RU), Савин Д.М. (RU), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (RU) - № 2010142047/14; Заявл. 13.10.2010; Опубл. 20.05.2011; Бюл. № 14.

4. Патент 15157, А 61 F 2/44 Межпозвонковый имплантат и устройство для его введения / Прудникова Н.Г. (RU), Коваленко П.И. (RU, Мухтяев С.В. (RU), Муштаева Ю.А.( RU), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад.Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (RU) - № 2010151965/14; Заявл. 17.12.10; Опубл. 10.06.2011; Бюл. 16.

5. Патент № 2441679 A61N 1/36 Способ электростимуляции спинного мозга / Прудникова О.Г., Коваленко П.И., Муштаева Ю.А., Григорович К.А., Хомченков М.В. ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (RU) - №2010129155/14; Заявл. 13.07.2010; Опубл. 10.02.2012; Бюл. № 4.

6. Патент № 2445935 А61В 17/56 Способ лечения сколиоза / Прудникова О.Г., Коваленко П.И., Муштаева Ю.А. ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (RU) - №2010129154/14; Заявл. 13.07.2010; Опубл. 27.03.2012; Бюл. № 9.

2012281109

Применение любого способа лечения, в том числе и остеосинтеза позвоночника, может быть успешным только при условии знания возможных ошибок и осложнений его использования [184].

Отмечающиеся случаи потери коррекции, вторичных смещений и дестабилизации систем фиксации позвоночника делают актуальным анализ причин данных осложнений и поиск средств их профилактики, а также объективной оценки метода при его применении в различных клинических ситуациях [12].

Массовое использование хирургических приемов и способов выявило различные виды их неэффективности, зачастую граничащей с ошибками и осложнениями. Оказалось, даже педантичное следование оригинальной технологии не гарантирует от ошибок и осложнений при остеосинтезе в силу того, что врач использует какой-то из приемов, не имея представлений о границах его возможностей и опасностей, связанных с конкретной клинической ситуацией [82].

В литературе отсутствует систематизированный анализ ошибок и осложнений при использовании любых систем фиксации позвоночника, в том числе и транспедикулярного остеосинтеза. В опубликованных работах каждый автор представляет выявленные им ошибки и осложнения без учета из взаимосвязи. Подходы к классификации ошибок и осложнений как транспедикулярной, так и любой другой фиксации позвоночника не разработаны. Не внедрена и система профилактике ошибок и осложнений метода.

Достижение стабильности позвоночника является важным фактором в лечении ряда его заболеваний, а также необходимым элементом при выполнении сложных реконструктивных операций [82]. Техногенный характер развития общества и неуклонно возрастающие требования к медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных ставят врача перед проблемой оказания эффективной помощи пациентам с патологией позвоночника [43, 52, 72, 107, 111,134, 177].

Известны различные подходы к фиксации позвоночного столба. Биомеханические исследования, проведенные исследователями, показали преимущества транспедикулярной фиксации перед всеми ранее известными за счет прочности фиксации и устойчивости к динамическим нагрузкам [12, 35, 45, 61, 74, 75, 164, 197, 235, 278, 334].

Большой вклад в обоснование наружной транспедикулярной фиксации позвоночника внесли исследователи РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. Экспериментальные исследования, направленные на изучении динамики сращения переломов, формирования регенерата тел позвонков, состояния и регенерации спинного мозга позволили выявить зависимость этих процессов от стабильности фиксации [71, 72, 86, 104, 212]. Разработка аппарата внешней транспедикулярной фиксации позвоночника человека позволила внедрить его в клинику и использовать при лечении больных с повреждениями и заболеваниям позвоночника [14, 96, 114, 151, 154, 208].

По существующему мнению, преимуществом наружной фиксации позвоночника является возможность исключить остаточную деформацию, нестабильность и эффективно управлять коррекцией интересующего врача сегмента [45, 86, 87, 89, 175, 203, 378].

Подходы к реализации хирургических методов, обеспечивающих этапный контроль и эффективно предупреждающих ошибки и осложнения при остеосинтезе позвоночника должны разрабатываться на основании анализа эффективности применения методики лечения. Методическая проработка мер профилактики ошибок и осложнений при остеосинтезе позвоночника на основе предложенного подхода, анализа отдаленных результатов и клинической эффективности позволит рекомендовать его в специализированных отделениях лечебной сети.

Цель исследования:

На основе анализа ошибок и осложнений хирургического лечения больных обосновать применение наружного транспедикулярного остеосинтеза и разработать систему профилактических мероприятий с целью улучшения результатов лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку эффективности применения наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.

2. Обосновать патогенетическое и биомеханическое применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при устранении деформаций позвоночника различного генеза.

3. Провести анализ ошибок и осложнений хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с использованием наружного транспедикулярного остеосинтеза.

4. Разработать классификацию ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

5. Показать преимущества постепенной дозированной коррекции деформаций позвоночника различного генеза на основании выявленных осложнений.

6. Разработать методологические подходы к профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Научная новизна

1. Впервые разработана классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.

2. Впервые с помощью современных информационных технологий проведен анализ ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

3. Представлена комплексная оценка эффективности использования метода при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.

4. Обоснованы варианты остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях позвоночника в зависимости от вида, характера и степени изменения позвоночного столба.

5. Предложены технические приемы для решения и предупреждения ошибок и осложнений при применении метода наружного транспедикулярного остеосинтеза.

Практическая значимость работы

1. Представленная оценка эффективности применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации может быть использована при оценке результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника другими методами.

2. Выявлены и сформулированы ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

3. Разработанная классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза является базовой при оценке результатов лечения пациентов транспедикулярными системами как наружной, так и внутренней фиксации.

4. Предлагаемые технические и методологические приемы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза эффективны как при использовании представляемого метода, так и при других видах транспедикулярной фиксации и хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Профилактика ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации заключается в патогенетическом и биомеханически обоснованном его применении с переходом на комбинированные способы фиксации достигнутой коррекции.

2. Наружный транспедикулярный остеосинтез как этап является методом выбора при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с целью устранения его выраженных деформаций при высоких неврологических и технических рисках или невозможности одномоментной коррекции.

3. Предложенная классификация ошибок и осложнений остеосинтеза позвоночника основывается на выявлении причинно-следственных связей и может использоваться как универсальный метод оценки при любых вариантах транспедикулярной фиксации.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором поставлены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов, собран клинический материал; выполнен анализ полученных материалов. Разработаны подходы и произведена оценка эффективности применения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника. Выявлены ошибки и осложнения метода наружной транспедикулярной фиксации на этапах лечения больных. На основании проведенного анализа и выявления взаимосвязей разработана классификация ошибок и осложнений при применении метода наружной транспедикулярной фиксации. Разработаны и внедрены технические приемы профилактики ошибок и осложнений при использовании аппарата наружной транспедикулярной фиксации. Сформулированы методологические приемы профилактики ошибок и осложнений при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника методом наружной транспедикулярной фиксации.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган, 2007); V конгрессе АСАМИ (С. Петербург, 2008); II съезде травматологов - ортопедов УрФО (Курган,

2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); научно-практическая конференции «Поленовские чтения» (С. Петербург, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2009); Российском конгрессе А8АМ1 (Курган,

2009); конференция врачей госпиталя (Гренобль, 2010); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2010); 12 Конгрессе АОЛФ (Женева, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Международном конгрессе по наружной фиксации (Барселона, 2010); Международной конференции по миниинвазивной хирургии (Цюрих, 2011); X юбилейной научно-практическая конференции "Поленовские чтения" (С. Петербург, 2011); Конгрессе 81СОТ: 2011 (Прага, 2011); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО": «Илизаровские чтения» (Курган, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2011); 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн (Курган, 2011); XVI Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (С. Петербург, 2011); научно-практической конференции «Медицинские и организационные аспекты оказания помощи больным с сочетанной травмой» (Челябинск, 2011); Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения», посвященный 65-летию Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2011), 13-ом Конгрессе ЕРОБГГ (Берлин, 2012).

Публикации и внедрение результатов работы

Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 01201155768 036/4-1 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ.

По теме проведенного исследования опубликовано 78 научных работ, в том числе 13 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для защиты докторских диссертаций.

Получены патенты на изобретения и полезные модели:

1. Патент № 2288661 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56, А 61 В 6/03, А 61 В 6/00, В 17/64, В 17/60. Способ определения безопасных зон введения фиксаторов в позвонок и разметочный шаблон для его осуществления / Коваленко П.И., Муштаева Ю.А., Васильева О.В., Прудникова О.Г., Мещерягина И.А. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (БШ). - №2003109095/14; Заявл. 31.03.2003; Опубл. 10.12.2006. Бюл. №34.

2. Патент 2341218 1Ш, МПК 6 А 61 В 17/56 Способ коррекции С-образной деформации позвоночника / Шевцов В.И., Коваленко П.И., Худяев А.Т., Прудникова О.Г. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (1Ш). - № 2007110885/14; Заявл. 23.07.2007; Опубл. 20.12.2008; Бюл. 35.

3. Патент 104444, А 61 В 17/02 Ранорасширитель / Краснов В.В. (БШ), Прудникова Н.Г. (ШТ), Муштаева Ю.А.( 1Ш), Кирсанова А.Ю.( 1Щ), Машуков Ю.С. (Щ), Савин Д.М. (ЬШ), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (ЬШ) - № 2010142047/14; Заявл. 13.10.2010; Опубл. 20.05.2011; Бюл. № 14.

4. Патент 15157, А 61 Б 2/44 Межпозвонковый имплантат и устройство для его введения / Прудникова Н.Г. (1Ш), Коваленко П.И. (1Ш, Мухтяев С.В. (1Ш), Муштаева Ю.А.( Щ), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад.Г.А. Илизарова

Минздравсоцразвития России» (БШ) - № 2010151965/14; Заявл. 17.12.10; Опубл. 10.06.2011;Бюл. 16.

5. Патент № 2441679 А6Щ 1/36 Способ электростимуляции спинного мозга / Прудникова О.Г., Коваленко П.И., Муштаева Ю.А., Григорович К.А., Хомченков М.В. ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (1Ш) - №2010129155/14; Заявл. 13.07.2010; Опубл. 10.02.2012; Бюл. № 4.

6. Патент № 2445935 А61В 17/56 Способ лечения сколиоза / Прудникова О.Г., Коваленко П.И., Муштаева Ю.А. ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России» (1Ш) - №2010129154/14; Заявл. 13.07.2010; Опубл. 27.03.2012; Бюл. № 9.

Предложены и внедрены 7 рационализаторских предложений. Материалы диссертационного исследования включены в план занятий при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрасоцразвития РФ.

Разработанные технические решения используются при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрасоцразвития РФ. Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 427 источника, из них: 214 - отечественных и 213 зарубежных авторов, содержит 140 рисунков, 7 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных показал высокую эффективность наружной транспедикулярной фиксации при исправлении деформации позвоночника различного генеза с коррекцией травматических кифотических деформаций до 72,8%, сколиоза - до 80,8%, передних смещений позвонков - до 55% исходной величины.

2. Разработанная классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза охватывает все аспекты применения метода, определяет направления профилактических мероприятий, является универсальной и может использоваться при анализе результатов лечения с применением любых систем фиксации позвоночника.

3. Постепенная дозированная коррекция деформаций позвоночника различного генеза аппаратом наружной транспедикулярной фиксации не влечет за собой осложнений, связанных с тракцией содержимого позвоночного канала. Неврологические осложнения, выявленные только при редукции смещенного позвонка у больных со спондилолистезом, носили обратимый преходящий характер и составили 5,08% случаев, что значительно ниже данных других авторов.

4. На основании анализа ошибок и осложнений применения наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника обосновано использование метода для постепенной дозированной коррекции выраженных деформаций позвоночника различного генеза. Для стабилизации достигнутой коррекции показано использование комбинации переднего спондилодеза с задней инструментальной фиксацией заинтересованных сегментов.

5. Разработанная блок-схема методики остеосинтеза позвоночника должна основываться на биомеханических возможностях аппарата и патогенетических механизмах заболевания и включает диагностический этап с предоперационным планированием, фиксацию позвонков с проведением стержней-шурупов и монтаж аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

6. Методологические подходы к профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза определяются анализом ошибок и осложнений применения метода и на основании разработанной классификации включают следующие направления: организационные мероприятия, предоперационное планирование, соблюдение принципов наружного транспедикулярного остеосинтеза, выполнение требований лечебного процесса и комплексные реабилитационные мероприятия.

7. При лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника наиболее часто выявлены инфекционные осложнения и несостоятельность спондилодеза.

8. При лечении больных с повреждениями позвоночника преобладали тактические ошибки выбора характера и вида спондилодеза, нарушение приемов монтажа и технических аспектов наружного транспедикулярного остеосинтеза и лечебные ошибки.

9. Наиболее частыми ошибками при лечении пациентов со сколиозом и спондилолистезом являются организационные ошибки, нарушение приемов монтажа и технических аспектов наружного транспедикулярного остеосинтеза и лечебные ошибки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленная комплексная оценка эффективности использования наружного транспедикулярного остеосинтеза основана на репозиционных возможностях метода, состоятельности сформированного спондилодеза, динамике клинических проявлений и может быть использована при анализе результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника другими методами.

2. Для оценки результатов лечения пациентов с применением систем фиксации позвоночника целесообразно использование разработанной классификации ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза в качестве базового подхода.

3. Применение наружного транспедикулярного остеосинтеза обосновано для коррекции выраженных деформаций позвоночника, связанных с высоким риском неврологических осложнений.

4. С целью увеличения степени коррекции и сокращения сроков исправления обосновано выполнение мобилизирующих операций на вершине деформации по типу дискотомии, спондилотомии, резекции позвонков и т.д.

5. Для профилактики осложнений в виде несостоятельности спондилодеза и тактических ошибок наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо определение вида и способа спондилодеза с учетом патогенеза заболевания и биомеханики поврежденного позвоночника. Для этого целесообразно использование комбинации переднего спондилодеза с задней инструментальной фиксацией позвоночника.

6. Для профилактики инфекционных осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо осуществление тактических и технических приемов, направленных на сокращение сроков наружной фиксации позвоночника аппаратом.

7. Разработанные и защищенные технические решения в виде изобретений, полезных моделей и рационализаторских предложений используются для предупреждения ошибок и осложнений при применении метода.