Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Профилактика мальпозиции винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника

На правах рукописи

НОВИЦКАЯ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА ПРОФИЛАКТИКА МАЛЬПОЗИЦИИ ВИНТОВ ПРИ

и--'

ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2013

005059724

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Екатеринбург).

Научный консультант:

Бердюгин Кирилл Александрович доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Щеколова Наталия Борисовна

Ахтямов Ильдар Фуатоеич

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России» (г. Пермь).

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ» (г. Казань).

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава РФ» (г. Курган).

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в 10.00 час. на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

Автореферат разослан «_»__ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних лет наиболее динамично развивающимся направлением в хирургии позвоночника стала транспедикулярная фиксация (ТПФ) аппаратами внешней фиксации (АВФ) и погружными конструкциями.

Положительными характеристиками указанных конструкций являются меньшая, по сравнению с передними спондилодезами травматичность оперативного вмешательства, максимально полная коррекция кифотической деформации в позвоночном двигательном сегменте и стабильная фиксация измененного позвоночника [К.А. Бердюгин с соавт., 2012]. При применении аппаратов внешней фиксации и погружных устройств становится возможной активизация пациента в ближайшем послеоперационном периоде [A.A. Афаунов с соавт., 2008].

Тем не менее, любой, даже самый современный метод оперативного лечения повреждений не может быть лишен осложнений и ошибок. Одной из наиболее серьезных проблем является неправильное положение (мальпозиция) резьбового транспедикулярного винта, встречающаяся у 2 -13,7% пациентов [О.Г. Прудникова, 2011; S.S. Wu et ai., 1990; S.H. Davne, D.L. Myers, 1999]. Значимость данной проблемы определяется: формированием у больного вертеброгенного болевого синдрома при латеральной мальпозиции и выходе фиксатора (стержня или винта) в межпозвонковый диск; ятрогенных неврологических расстройств - при медиальной мальпозиции; угрозы повреждения внутренних органов при выходе фиксатора (стержня или винта) из передней поверхности позвонка. При наличии вышеперечисленных состояний решением проблемы становится повторное оперативное вмешательство.

Таким образом, выявление частоты мальпозиции резьбовых транспедикулярных винтов и их профилактика являются актуальными в современной хирургии позвоночника.

Цель исследования - улучшение результатов транспедикулярной фиксации переломов позвоночника на основе профилактики мальпозиции резьбовых винтов.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты фиксации позвоночника аппаратом при лечении переломов позвоночника с целью определения частоты встречаемости мальпозиции резьбовых стержней.

2. Изучить отдаленные результаты фиксации позвоночника погружной транспедикулярной конструкцией при лечении переломов позвоночника с целью определения частоты встречаемости мальпозиций резьбовых винтов.

3. Разработать способ профилактики мальпозиции резьбовых винтов.

4. Оценить эффективность применения разработанного устройства-направителя у пациентов с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.

Научная новизна

Получены новые данные о частоте мальпозиций при оперативном лечении переломов позвоночника: при применении аппаратов внешней фиксации мальпозиции составляют 9,8%, а при применении погружной транспедикулярной конструкции - 6.5%. На основе анализа причин мальпозиций резьбовых винтов разработано устройство-направитель для их профилактики (патент Российской Федерации № 125839).

Практическая значимость работы

Полученные данные о мальпозициях погружных элементов фиксаторов позволили выделить особенности планирования и проведения оперативного приема при транспедикулярной фиксации позвоночника.

Применение устройства для введения резьбовых транспедикулярных винтов позволяет эффективно избежать их мальпозиции.

Положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении переломов позвоночника с применением аппарата внешней фиксации общее количество мальпозиции резьбовых винтов выше, чем при применении погружной транспедикулярной конструкции.

2. Применение предложенного устройства-направителя улучшает качество оперативного приема и позволяет эффективно избежать мальпозиции фиксаторов.

Внедрение в практику результатов исследования

На основании полученных данных разработано устройство «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника» (патент Российской Федерации № 125839).

Устройство внедрено в практику нейрохирургического и травматологического отделений МБУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга, травматолого-ортопедического отдела №1 ФГБУ «Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина Министерства здравоохранения России» г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения России», включены в программу работы ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения России» по специальности «травматология и ортопедия».

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России», № государственной регистрации темы диссертации 01.2.009 05912.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2009); научно-практическом семинаре «Новые технологии в лечении заболеваний и повреждений позвоночника» (Екатеринбург, 2009); 67 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2012); заочных электронных конференциях Российской Академии Естествознания (22 марта 2012, 14 января 2013 и 13 февраля 2013); заседаниях проблемной комиссии по травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России» (Екатеринбург, 2010,2011, 2012 гг.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий».

Разработаны и изданы методические пособия для студентов медицинских вузов и практикующих врачей.

Личный вклад автора в работу

Автором самостоятельно сформулированы цель, задачи, научная новизна данного исследования, написаны главы диссертации. Автором проведено обследование пациентов, проведен их отбор по вариантам хирургического лечения, оценка результатов лечения, сделаны выводы, даны практические рекомендации, полностью проведена статистическая обработка полученных данных. В качестве ассистента принимала участие в оперативном лечении 85% пациентов основной группы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 49 рисунков и 10 таблиц. Список литературы включает 185 источников, из них 122 отечественных и 63 иностранных работ.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Клиническая часть работы основана на законченных результатах оперативного лечения 220 пациентов с травматическими переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Патологический характер перелома являлся основанием для исключения пациента из группы исследования.

Лечение пациентов проводилось на базе отдела травматолого-ортопедического № 1 ФБГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина Министерства здравоохранения России г. Екатеринбурга (директор - д.м.н. И.Л. Шлыков), травматологического отделения МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга (главный

врач - В.Н. Кухаркин) и травматологического отделения МУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга (главный врач - В.А. Юдин). Исследование проводилось до проведения лечения, после окончания, в срок 1 год и более (минимальный срок 4 года, максимальный - 13 лет) после окончания лечения.

Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 15 до 63 лет, наличие перелома позвоночника, проведение оперативного лечения с применением транспедикулярного остеосинтеза аппаратом или погружной конструкцией.

Алгоритм обследования больных: клиническое исследование, рентгенологическое исследование в стандартных проекциях - передне-задней и боковой, в отдаленном периоде наблюдения - функциональное рентгеновское исследование, компьютерная томография или магниторезонансная томография.

Оценка качества жизни пациентов оценивалась опросниками SF-36 и Освестри.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена при помощи программы «STATIST1CA» (StatSoft, USA) [В.П. Боровиков, 1998J, компьютер на базе процессора Intel® Pentium®(OC Microsoft® Windows® ХР Professional).

При проведении статистического анализа все количественные признаки оценивались на нормальность распределения критерием Пирсона. Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью критерия Стьюдента (при сравнении двух групп). Для всех статистических расчётов ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а.

Хирургическое лечение с применением остеосинтеза позвоночника АВФ проведено у 122 пациентов, из них мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44 (36,1%).

Хирургическое лечение с применением погружного ТПФ по классической схеме произведено 46 пациентам, из них мужчин - 31 (67,4%), женщин - 15 (32,6%).

Хирургическое лечение с применением погружного ТПФ с использованием предложенного устройства произведено 52 пациентам, из них мужчин - 34 (64,8%), женщин - 18 (35,2%).

Основные характеристики больных, прооперированных с применением АВФ

В группу пациентов, прошедших оперативное лечение с применением АВФ вошли 122 пациента, из них мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44 (36,1%).

Уровни повреждения позвоночника: ТЫ 1 - 6 (4,9%), ТЫ2 - 14 (11,5%), Ь1 - 50 (41,1%), Ь2 - 27 (22,1%), ЬЗ - 18 (14,6%), Ь4 - 3 (2,5%), Ь5 - 1 (0,8%), повреждения 2 и более позвонков - 3 (2,5%).

Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая симптоматика пациентов

Симптом Встречаемость

Жалобы на боль в области перелома 100%>

Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного лордоза 100 %

Напряжение длиннейших мышц спины 100%

Симптом «пуговки» 79,5%

Симптом «звонка» 79,5%

Болезненная осевая нагрузка 74,6%

По данным компьютерной или магнито-резонансной томографии первая степень ВМК составила 79,5%, вторая - 20,5%.

Первым этапом пациентам производился остеосинтез позвоночника АВФ по методике, предложенной A.M. Лавруковым с соавт. [1999 - 2002], в 96 случаях (78,7%) вторым этапом - передний или переднебоковой спондилодез по методике В.Д. Чаклина.

Мальпозиции стержней у больных, прооперированных с применением АВФ

По результатам исследования пациентов мальпозиция стержней (выход резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги позвонка обнаружена у 12 (9,8%) пациентов.

При этом выход стержней за пределы передней грани позвонка встретился в 3 случаях, попадание в диск - в 2; латеральная мальпозиция - 5; медиальная мальпозиция - в 2 .

Результатом данных осложнений является необходимость удаления металлофиксатора, и, как следствие, снижение фиксирующих способностей АВФ. Замечено, что при мальпозиции резьбовых стержней у пациентов значительно чаше встречаются переломы металлофиксаторов, как некорректно введенных, так и смежных с ними. В случае же удаления фиксатора и снижении фиксирующих способностей аппарата риск переломов конструкции возрастает.

Протокол послеоперационного ведения пациента необходимо составлять с учетом индивидуальных особенностей: качественные характеристики консолидации на уровне поврежденного позвонка, сроки, прошедшие после оперативного вмешательства, физическая активность пациента, особенности его бытовых нагрузок.

Следует отметить, что за последние года концепция лечения переломов позвоночника с использованием АВФ активно пересматривается. При этом,

ряд авторов [К.Л. Бердюгин, 2010; О.В. Прудникова, 2011] полагают, что основными показаниями для применения аппаратов становятся ригидные застарелые деформации и воспалительные заболевания позвоночника. Тем не менее, применение устройств для навигации проведения стержней позволит улучшить результаты лечения пациентов с переломами позвоночника за счет профилактики их мальпозиции.

Основные характеристики больных, прооперированных с применением ТПФ

В группу исследования вошли 46 пациентов, из них мужчин - 31 (67,4%), женщин - 15 (32,6%).

Уровни повреждения позвоночника: ТЬ10 - 2 пациента (4,3%), ТЫ 1 - 2 (4,3%), ТИ12 - 8 (17,4%), Ы - 19 (41,3%), Ь2 - 11 (23,9%), ЬЗ - 4(8,8%). Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая симптоматика пациентов

Симптом Встречаемость

Жалобы на боль в области перелома 100%

Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного лордоза 100%

Напряжение длиннейших мышц спины 100%

Симптом «пуговки» 84,3%

Симптом «звонка» 100%

Болезненная осевая нагрузка 84,3%

По данным компьютерной или магнито-резонансной томографии ВМК первой-второй степени обнаружен у всех пациентов.

Показания к проведению операции: клиновидная деформация позвонка более 1\3, кифотическая деформация позвоночника более 15°, наличие ВМК второй степени.

Всем пациентам выполнен остеосинтез ТПФ [Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков, 2000], во всех случаях использована конструкция из 4 резьбовых винтов и двух штанг с фиксацией сломанного позвонка и смежных ПДС.

Мальпозиции стержней у больных, прооперированных с применением ТПФ

По итогам обследования пациентов мальпозиция резьбовых винтов обнаружена у 3 (6,5%) пациентов.

В 1 случае резьбовой винт ТПФ переместился в диск, в 1 -мигрировал из передней грани позвонка, в 1 - сместился медиально. Необходимо отметить, что отношение к мальпозиции как к технической погрешности хирургического лечения следует рассматривать как допустимое. В представленных клинических ситуациях мальпозиция фиксаторов выявлена через полгода после операции. С целью профилактики возможных осложнений металлофиксатор был удален, а повторное хирургическое вмешательство влекло за собой риск операции и анестезиологического пособия.

Для изучения причин мальпозиции следует систематизировать возможные ошибки.

1) Тактические ошибки:

• не диагностированный остеопороз фиксируемых позвонков;

• недоучтенные особенности строения позвонка (например, при аномалиях развития).

2) Технические ошибки:

• проведение резьбовых винтов латерально или медиально относительно дуги позвонка;

• выход винта за пределы передней грани позвонка;

• применение резьбовых винтов, не соответствующих диаметру ножки дуги позвонка;

• неоднократное формирование в дуге позвонка канала для резьбового винта;

Проведение металлоконструкций вне анатомических ориентиров следует профилактировать индивидуальным учетом анатомических особенностей поврежденного позвонка. Так, нами предложено устройство «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника» (Патент Российской Федерации № 125839).

Протокол послеоперационного ведения пациента необходимо составлять с учетом индивидуальных особенностей: качественные характеристики консолидации на уровне поврежденного позвонка, сроки, прошедшие после оперативного вмешательства. Пациент должен быть четко и проинструктирован о возможности перехода в положение сидя, о начале физических нагрузок и снятии ограничений на них.

Основные характеристики больных, прооперированных с применением ТПФ и устройства-направителя

В группу исследования вошли 52 пациента, из них мужчин -34(64,8%), женщин - 18 (35,2%).

Уровни повреждения позвоночника: ТЫ 1 — 2 ТЫ 0 — 2 (3,8%), ТЫ 1 - 3 (5,8%), ТЫ2 - 5 (9,6%), 1Л -10 (19,2%), 12 - 16 (30,8%), ЬЗ - 7 (13,5%), Ь4 -9(17,3%).

Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 3.

При поступлении пациентов средняя величина клиновидной деформации тел поврежденных позвонков составляла 23,1±3,6°. После проведенной репозиции и выполнения операции удалось уменьшить клиновидность тел поврежденных позвонков в среднем до 14,28±2,51° (рис. 1).

Таблица 3

Клиническая симптоматика у пациентов

Симптом Встречаемость

Жалобы на боль в области перелома 100 %

Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного лордоза 100%

Напряжение длиннейших мышц спины 100%

Симптом «пуговки» 78,8%

Симптом «звонка» 90,3%

Болезненная осевая нагрузка 78,8%

при после

поступлении репозиции

Рис. 1. Изменение величин клиновидной деформации тел поврежденных позвонков до и после операции.

На момент поступления у пациентов величина кифотической деформации поврежденных позвоночных сегментов составляла 9,88±2,77°.

При проведении операции кифотическая деформация поврежденных ПДС устранена во всех случаях.

Операция транспедикулярной фиксации проводилась по общепринятой схеме [Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков, 2000]. У всех пациентов оперативное вмешательство проводилось с применением фиксатора «ОРФО».

У всех пациентов оперативный прием проводился с использованием оригинального устройства-направителя, предложенного для поэтапного введения элементов погружного металлофиксатора - транспедикулярных резьбовых винтов.

Формирование канала для проведения резьбового винта в дуге позвонка имеет целый ряд особенностей. Связано это, в первую очередь, с индивидуально варьирующимся углом прохождения дуги (ножек) позвонка по отношению к телу позвонка. В работах ряда авторов [A.M. Лавруков, А.Б. Томилов, 2002] отмечалось, что дуга грудных позвонков расположена более сагиттально, а дуга поясничных — более фронтально. Таким образом, угол вхождения ножки позвонка в тело в грудном отделе позвоночника составляет 5-10°, а в поясничном 10-15°.

Из этого следует, что при применении усредненного показателя наклона дуги возможно проведения резьбового винта медиально или латерально по отношении к ножке позвонка, а, следовательно появление осложнения - малыюзиции.

Применение в процессе обследования пациента КТ или МРТ дает возможность индивидуальной оценки угла прохождения дуги позвонка относительно его тела. Тем не менее, возможная ошибка оперативного приема может быть связана с тем, что при формировании канала для проведения резьбового винта может произойти смещение шила латерально или медиально. Контроль самого введения винта зависит от квалификации проводящего операцию хирурга и субъективен. Для объективизации проведения резьбового транспедикулярного винта нами предложено устройство - «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе . позвоночника» (патент Российской Федерации № 125839).

Направитель (рис. 2) представлен центральным стержнем диаметром 5 мм, к которому с помощью металлического транспортира крепятся две

трубки диаметром 15 мм, с лежащим в них вкладышем, имеющим центральное отверстие диаметром 4 мм. Транспортир с центральным стержнем соединен неподвижно, а к трубкам присоединен с помощью винтов. Ими трубки могут быть зафиксированы в заданном положении относительно тела позвонка. Оперативный прием проводится следующим образом. Предварительно пациенту проводят КТ или МРТ с целью измерения угла наклона дуги позвонка. Полученные данные, выраженные величиной в градусах, фиксируются в протоколе исследования. На заранее подготовленном устройстве выставляются полученные значения, трубки в положении данных значений фиксируются винтами. В проекции паравертебральных точек на уровне поперечных отростков смежных с поврежденным позвонков производятся разрезы кожи величиной 15-16 мм. Устройство устанавливается на остистый отросток фиксируемого позвонка. По трубкам проводится шило, которым формируется канал для введения резьбового винта. Вкладыш извлекается, что делает возможным введение в трубку отвертки с резьбовым транспедикулярным винтом, который и вводится вращательными движениями в позвонок (рис. 3) с обеих сторон. Затем устройство извлекается. На следующем уровне применяется аналогичное заранее приготовленное устройство.

Рис.2. Направитель - общий вид Рис. 3. Направитель с введенной

в него спицей

При проведении оперативного лечения пациентов с применением данного устройства-направителя ни в одном случае мальпозиций получено не было.

Динамика болевого сшшрома и оценка качества жизни у пациентов в отдаленном периоде по опросникам БР-Зб и Освестри

Число респондентов составило 98 (51 пациент основной группы и 46 пациентов группы сравнения), что позволило нам сделать выводы с определенной достоверностью.

Проведена оценка качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью опросников ЯР-36 и Освестри в основной группе и в группе сравнения (таб. 4).

Таблица 4

Результаты оценки качества жизни у пациентов по опроснику БР-Зб и Освестри (в баллах)

Показатель Основная группа Группа сравнения

Физическое функционирование 87,3±12,1 70,1±11,3

Ролевое физическое функционирование 67,2±17,9 60,3±20,5

Боль 84,5±15,6 49,3±17,1

Общее здоровье 65,2±11,9 45,8± 19,9

Жизнеспособность 66,7±13,6 56,8±12,6

Социальное функционирование 85.6±13,8 75,1±12,5

Ролевое эмоциональное функционирование 80.9±19,4 75,2±20,9

Психическое здоровье 82,9±11,9 70,8± 10,99

В результате проведенного анкетирования больных получены результаты от 0 до 26%.

В значение от 21 до 40% - «умеренные нарушения» вошло 12% респондентов, 88% респондентов вошли в значение «минимальные нарушения» — 0—20%.

Исходя из полученных данных результаты лечения интерпретировались следующим образом.

В группе пациентов с транспедикулярной фиксацией без применения устройства отличный результат получен у 10% опрошенных, хороший - у 67%, удовлетворительный - у 16%, неудовлетворительный - у 7%.

В группе пациентов с транспедикулярной фиксацией с применением устройства отличный результат получен у 18% опрошенных, хороший - у 69%, удовлетворительный - у 13%, неудовлетворительных результатов не было.

Таким образом, применение предложенного устройства-нанравителя позволяет за счет профилактики малыюзиции добиться более оптимистичных результатов транспедикулярной фиксации позвоночника, что выражается в значительном улучшении качества жизни пациентов.

Заключение. Транспедикулярная фиксация аппаратами внешней фиксации и погружными конструкциями являются основными передовыми технологиями оперативного лечения переломов позвоночника.

По сравнению с классическими операциями переднего спондилодеза ТПФ отличают малая травматичность вмешательства, создаваемые конструкцией условия для полной редукции позвонка, стабильная фиксация позвоночника. Пребывание пациента в стационаре и на постельном режиме значительно сокращаются, появляется возможность ранней активизации пациента.

Однако любая, самая современная технология имеет свои недостатки и проблемы. Так, мальпозиция резьбового винта, встречающаяся у 2 - 13,7% пациентов [S.S. Wu et al., 1990; S.H. Davne, D.L. Myers, 1999] является серьезной проблемой транспедикулярного остеосинтеза. Для её решения применялась система компьютерной навигации [А.Н. Мазуренко с соавт., 2010], а удаление фрагментов винтов проводили с использованием оригинальных инструментов [X. Weng et al., 2007]. Создана компьютерно -математической модель, позволяющая производить расчет и индивидуальный подбор транспедикулярной системы на основе KT [A.C. Орлов с соавт., 2009].

Практическим аспектом нашей научной работы должно было стать создание простого, доступного для всех категорий лечебных учреждений, устройства-направителя для проведения транспедикулярных винтов.

Для проверки гипотезы о количестве мальпозиций металлофиксаторов при различных вариантах остеосинтеза позвоночника нами были взяты три группы больных, общим числом 220 пациентов.

Фиксация позвоночника АВФ произведена у 122 пациентов, из них мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44 (36,1%); погружной ТПФ по классической схеме — 46 пациентам, из них мужчин - 31 (67,4%), женщин - 15 (32,6%); погружной ТПФ с применением предложенного устройства - 52 пациентам, из них мужчин - 34 (64,8%), женщин - 18 (35,2%).

Исследование проводилось до лечения, после его проведения, в срок 1 год и более. Для оценки результатов лечения применялись клинические, рентгенологические (включая KT и МРТ), статистические методы с применением оценок по шкале SF-36 и Освестри.

Так, при оценке результатов остеосинтеза позвоночника АВФ количество мальпозиции стержней составило 9,8%, при применении погружной ТПФ - 6,5%.

Совершенно очевидно, что проведение металлоконструкций вне анатомических ориентиров следует профилактировать индивидуальным учетом анатомческих особенностей поврежденного позвонка. Протокол послеоперационного ведения пациента необходимо составлять с учетом индивидуальных особенностей: качественные характеристики консолидации на уровне поврежденного позвонка, сроки, прошедшие после оперативного вмешательства. Пациент должен быть четко проинструктирован о возможности перехода в положение сидя, о начале физических нагрузок и снятии ограничений на них.

Оптимизация оперативного приёма может быть достигнута за счет правильного планирования и применения предложенного нами устройства «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника» (патент Российской Федерации № 125839).

Применение его в основной группе исследования позволило в 100% случаев профилактировать мальпозицию. При этом это происходит не в ущерб другим характеристикам положительной динамики лечебного процесса. Так, при поступлении пациентов средняя величина клиновидной деформации тел поврежденных позвонков составляла 24,3±2,6°, после проведенной репозиции и выполнения операции удалось уменьшить клиновидность тел поврежденных позвонков в среднем до 13,18±2,78°.

При оценке результатов оперативного лечения в группе пациентов с ТПФ без применения устройства у 10% респондентов получен отличный результат, у 67% - хороший и у 16% - удовлетворительный, 7% -неудовлетворительный. В группе пациентов ТПФ с применением устройства преобладали хорошие результаты лечения - 69%, у 18% респондентов получены отличные результаты и у 13% - удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов у этой группы пациентов не было.

Исходя из оценки пациентами качества своего лечения с помощью опросников Освестри и БР-Зб, в группе пациентов с ТПФ с применением

направителя оценка «отлично» получена 27% случаев, в то время как в группе пациентов с ТПФ без применения устройства, оценка «отлично» получена только в 8%, а в 26% случаев получены удовлетворительные результаты.

Таким образом, применение предложенного нами устройства-направителя позволяет оптимизировать результаты оперативного лечения данной социально-значимой категории пациентов.

Дальнейшее совершенствование оперативного приема и мелаллофиксаторов лежит в основе дальнейшего улучшения исходов лечения и позволяет оптимистично прогнозировать дальнейшее развитие медицины.

ВЫВОДЫ

1. При хирургической стабилизации переломов позвоночника с использованием аппарата внешней фиксации общее количество мальпозиции стержней составляет 9,8%.

2. При хирургической стабилизации переломов позвоночника с использованием погружной транспедикулярной конструкции общее количество мальпозиции резьбовых винтов составляет 6,5%.

3. Использование предложенного устройства-направителя позволяет проводить эффективную профилактику мальпозиции резьбовых винтов и избежать данного вида осложнений в 100% случаев.

4. Предложенное устройство-направитель позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение пациентов следует проводить в специализированном отделении, при наличии квалифицированных кадров -травматологов и ортопедов, нейрохирургов.

2. При принятии решения о хирургическом лечении переломов позвоночника необходимо дооперационное планирование оперативного приема на основе результатов компьютерной томографии.

3. На полученных КТ-граммах позвоночника необходимо измерить угол наклона ножки позвонка относительно тела.

4. Необходимо наличие ЭОП для интраоперационного контроля

проведения резьбовых винтов.

5. На предложенном устройстве-направителе устанавливается угол наклона трубки, соответствующий углу наклона ножки позвонка.

6. При проведении транспедикулярной фиксации позвоночника устройство устанавливается на остистые отростки фиксируемых позвонков, и винты вводятся по сформированным каналам с учетом заданного угла.

7. При необходимости фиксации более двух уровней возможно применении большего, чем два, направителей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бердюгин, К. А. Ошибки и осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Обзор литературы) [Текст] / К. А. Бердюгин, А. К. Чертков, Д. И. Штадлер, М. Е. Климов, А. Е. Бетц, О. В. Бердюгина, Д. Ю. Гусев, Е. В. Новицкая // Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №4 (2).-С.425-431.

2. Бердюгин, К. А. Мальпозиция винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями и её профилактика [Текст] / К.А.Бердюгин, А.К.Чертков, Д.И.Штадлер, М.Е.Климов, О.В.Бердюгина, А.Е.Бетц, Д.А.Гусев, Е.В.Новицкая // Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №7 (1). - С.40-44.

3. Бердюгин, К.А., Чертков, А.К., Климов, М.Е., Бердюгина, О.В., Новицкая, Е.В., Макурин С.А. Внеочаговый транспедикулярный остеосинтез в лечении повреждений позвоночника. Основные ошибки и осложнения // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5; URL: http^/www.science-education.ru/l05-6942.

4. Новицкая E.B. Оперативное лечение неосложненных переломов позвоночника с применением транспедикулярной конструкции «ОРФО» [Текст] / Е.В.Новицкая, К.А.Бердюгин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 28-29 апреля 2009 года. -Екатеринбург, 2009.- С.542-543.

5. Бердюгин, К.А., Штадлер, Д.И., Климов, М.В., Новицкая, Е.В., Гусев, Д.А. Лечение переломов и воспалительных заболеваний грудных и поясничных позвонков с применением транспедикулярного фиксатора «ОРФО» // Научный электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/article/6602.

6. Бердюгин, К.А. Применение транспедикулярного фиксатора «Орфо» в лечении переломов и воспалительных заболеваний грудных и поясничных позвонков [Текст] / К.А. Бердюгин, Штадлер Д.И., Климов М.Е., Новицкая Е.В., Гусев Д.Ю. // «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения»: материалы 67-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 11-12 апреля 2012 года. — Екатеринбург: Издательство Г'ОУ ВПО УГМА Мииздравсоцразвития, 2012. - С.592-593.

7. Новицкая, Е.В. Профилактика мальпозиции транспедикулярного винта при остеосинтезе позвоночника [Текст] / Е.В.Новицкая, К.А.Бердюгин, А.К.Чертков, М.Е.Климов, Д.И.Штадлер, К.А.Чертков, О.В.Бердюгина // «Молодежная наука и современность»: материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным

участием, 18-19 апреля 2012 года. В 3-х частях. Часть 1. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 215-216.

8. Бердюгин, К.А. Оригинальные устройства для профилактики мальпозиции резьбового транспедикулярного винта [Текст] / К.А.Бердюгин, А.К.Чертков, О.В.Бердюгина, М.Е.Климов, Д.И.Штадлер, Е.В.Новицкая, М.С.Каренин, Д.А.Гусев, А.Е.Бетц // «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»: материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием, 11-12 мая 2012 / Под ред. член.-корр РАМН, проф. А.Г.Баиндурашвили; - С-Пб:000 «Альта Астра», 2012. - С.27.

9. Новицкая, Е.В. Мальпозиция стержней при остеосинтезе позвоночника аппаратом внешней фиксации // Научный электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/article/7283.

10. Бердюгин, К.А., Чертков, А.К., Штадлер, Д.И., Климов, М.Е., Бердюгина, О.В., Новицкая, Е.В. Интраоперационная профилактика мальпозиции резьбового транспедикулярного винта// Научный электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/pdf72012\05\l 132.pdf.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ - аппарат внешней фиксации

АО - Ассоциация Остеосинтеза

ВМК - вертебро-медуллярный конфликт

ВПХ- военно-полевая хирургия

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнито-резонансная томография

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ТПФ-транспедикулярная фиксация (фиксатор)

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Новицкая Елена Валерьевна

ПРОФИЛАКТИКА МАЛЬПОЗИЦИИ ВИНТОВ ПРИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 16 апреля 2013 г.

Подписано в печать 16.04.2013 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 138. Напечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3