Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков

Бердюгин, Кирилл Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бердюгин, Кирилл Александрович Пермь 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

Бердюгин Кирилл Александрович

СИСТЕМА ОПТИМИЗАЦИИ ИСХОДОВ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 3 <& ИИ

Пермь, 2011

485371

4853717

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Денисов Александр Сергеевич - лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО ПГМА им, ак. Вагнера Росздрава)

Глазырин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ УНИИТО им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий)

Ахтяиов Ильдар Фуатович - лауреат Государственной премии Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Росздрава)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (г. Саратов)

Защита состоится «17» февраля 2011 г. в 10.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Автореферат разослан «14» января 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разработка многочисленных вариантов остеосинтеза позвоночника - одно из наиболее значительных достижений в травматологии и ортопедии последних трёх десятилетий. Начавшись с фиксации проволокой остистых отростков, остеосинтез задних отделов позвоночника продолжил свое развитие. Уже в 80-е годы прошлого века насчитывались десятки конструкций, позволявших осуществлять фиксацию позвоночника за остистые и поперечные отростки, дуги позвонков (Знльберштейн Б.М., 1986; Ардашев И.П., 1990; Дуров М.Ф. и соавт., 1991; Бисюков Д.А. и соавт., 1996; Рерих В.В. и соавт. 1997). Неудовлетворенность результатами проводимого лечения заставила ученых продолжить поиски оптимальных методов фиксации.

Развитие транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями -пластинами (Roy-Camille, 1963, 1976, 1979, 1986) привело к созданию аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Время применения внеочаговош остеосинтеза смело можно назвать эпохой в развитии позвоночной хирургии. Применение аппаратов впервые позволило полностью устранить не только деформации, полученные в результате «свежих» переломов, но и застарелые деформации позвоночника (Лавруков А.М., Томилов А.Б., 2002). Применение эффекта Илизарова позволило формировать индуцированный костный блок на уровне поврежденного двигательного сегмента за счет оссификации передней продольной связки, а стабильная фиксация позвоночника - создать полноценные условия для сращения позвонка.

Тем не менее, любой, даже самый передовой метод оперативного лечения имеет осложнения и неудовлетворительные исходы. Это и воспалительные осложнения: поверхностное нагноение мягких тканей вокруг стержней конструкции, формирование спондилита; мальпозиции стержней и связанная с этим вторичная неврологическая симптоматика, несращения в зоне проведения переднего спондилодеза и другие (Прудникова О.Г. с соавт., 2008). Наличие таковых при применении аппарата внешней фиксации подтолкнуло исследователей к созданию нового способа оперативного лечення - транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Усиков В.Д. 1990, 1995).

Общепризнанными достоинствами транспедикулярной фиксации (ТПФ) являются малая травматичность вмешательства, возможность полной шгграоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация (Афаунов А.А. с соавт., 2008), ранняя активизация пациента, создание

благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока. Применение ТПФ позволяет сформировать костный блок на уровне поврежденного сегмен та за 4-6 месяцев (Драгун В.М. с соавт., 2009).

Однако и в случае с ТПФ оперативное лечение может иметь неудовлетворительные результаты. Так, Валеев Е.К., Валеев И.Е. (2005) отмечают, что инфекционные осложнения при применении погружных конструкций встречаются в 13% случаев, а неврологические - в 21%. В.А.Маклаков, Н.Е.Устюжанцева (2006) отмечали переломы элементов конструкций - винтов и стержней - в 11% случаев. Эти данные совпадают с данными зарубежных источников. Так, Wiberg J. и Hennig R. (1993) отмечали наличие неврологической симптоматики как осложнения оперативного приема у 15% пациентов, а Davne S.H. и Myers D.L. (1992) выявили мальпозицию резьбового транспедикулярного винта у 13,7% пациентов.

Таким образом, изучение результатов операгтивного лечения больных с переломами грудных и поясничных позвонков для выявления частоты неудовлетворительных исходов и осложнений и их структуры, формирование системы мониторинга осложнений и их профилактики являются актуальными проблемами современной травматологии и ортопедии.

Цель работы

Определение структуры неудовлетворительных результатов и осложнений транспедикулярной фиксации и создание системы их хирургической профилактики на основе иммунологического мониторинга.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты одно- и двухэтапной стабилизации позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной транспедикулярной конструкцией при лечении переломов нижнегрудных и поясничных позвонков.

2. Усовершенствовать способы оперативного лечения больных с застарелыми переломами нижнегрудных и поясничных позвонков.

3. Оценить динамику иммунологических параметров при стабилизации позвоночника аппаратом внешней фиксации с целью прогнозирования исходов оперативного лечения.

4. Разработать способ иммунологического прогнозирования воспаления мягких тканей при транспедикулярном остеосинтезе.

Научная новизна

Получены новые данные об исходах оперативного лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков с применением аппарата внешней фиксации и погружной транспедикулярной конструкции.

Разработан способ устранения застарелых посттравматических деформаций позвоночника на основе применения аппарата внешней фиксации и погружной конструкции (Патент № 2345729 Российской Федерации).

Разработаны и усовершенствованы устройства для проведения оперативного лечения с применением погружных транспедикулярных конструкций (Патент на полезную модель Кг 84212 Российской Федерации, Патент на полезную модель № 92611 Российской Федерации).

Установлена зависимость динамики функционально-метаболических нарушений показателей иммунной системы при замедленной консолидации и несращении.

Разработаны иммунологические критерии прогнозирования поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппаратов внешней фиксации (Патент № 2331888 Российской Федерации).

Практическая значимость и реализация результатов

Данные о неудовлетворительных исходах и осложнениях оперативного лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков позволили рекомендовать схему применения транспедикулярной фиксации аппаратом внешней фиксации и погружным способом.

Применение устройств для проведения транспедикулярных винтов погружной конструкции позволило надежно контролировать правильность их проведения.

Обоснована целесообразность проведения иммунологического мониторинга несращения, замедленной консолидации позвонков и поверхностного воспаления мягких тканей.

Определены сроки иммунологического исследования и предложен комплекс тестов, позволяющий прогнозировать на дооперационном этапе воспаление мягких тканей, замедленную консолидацию и незавершенный остеогенез позвонков.

Теоретическая значимость работы

Обоснована возможность улучшения исходов лечения больных с повреждениями нижнегрудных и поясничных позвонков при использовании предложенных новых способов устранения застарелых посттравматических деформаций и конструкций для проведения оперативного приема.

Установлена взаимосвязь изменения иммунологических показателей и развития поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппарата внешней фиксации, как следствие формирования системной воспалительной реакции.

Разработана концепция иммунологического прогнозирования осложнений -несращения, замедленной консолидации позвонков и поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппарата внешней фиксации.

На защиту выносятся следующие положения

1. При оперативном лечении переломов, нижнегрудных и поясничных позвонков с применением аппарата внешней фиксации общее количество неудовлетворительных результатов и осложнений выше по сравнению с погружными транспедикулярными фиксаторами.

2. Проведение оперативного пособия с использованием предложенных способов и конструкций позволяет проводить интраоперационную профилактику кифотической деформации и мальпозиции резьбовых винтов.

3. Показателями дооперационного прогнозирования несросшегося перелома и замедленной консолидации позвонков являются: уровень острофазовых белков (фибриноген, гаптоглобин) и концентрация сывороточных иммуноглобулинов.

4. Критериями дооперационного прогнозирования воспаления мягких тканей являются уровень иммуноглобулинов класса А и активность миелопероксидазы нейтрофилов.

Апробация работы

ортопедов России (Новосибирск, 2002); Юбилейной конференции травматологов и анестезиологов Урала, посвященной 25-летию открытия травматологической больницы №36 «Новые технологии в травматологии, ортопедии и интенсивной терапии» (Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Южного федерального округа РФ (Геленджик, 2004); Конференции изобретателей и рационализаторов, посвященной юбилею профессора З.ПЛубегиной (Екатеринбург, 2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию МУ ЦГКБ №24 (Екатеринбург, 2007); Научно-практической конференции «Новое в травматологии и ортопедии» (Курган, 2008); Научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2009); Научно-практическом семинаре «Новые технологии в лечении заболеваний и повреждений позвоночника» (Екатеринбург, 2009), заседаниях проблемной комиссии «травматология и ортопедия» ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме диссертационного исследования опубликовано 78 научных работ, в том числе 10 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и докторских диссертаций», 1 пособие для врачей, 1 монография в моноавторстве.

На основании полученных данных разработаны: «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» (Патент № 2331888 Российской Федерации), «Способ устранения застарелых деформаций позвоночника» (Патент № 2345729 Российской Федерации), «Способ определения заднего смещения позвонка» (Патент № 2358651 Российской Федерации), «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент на полезную модель № 84212 Российской Федерации), «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент на полезную модель № 92611 Российской Федерации), «Винт из металла с термомсханической памятью для транспедикулярного погружного устройства» (Патент на полезную модель № 79413 Российской Федерации).

Способы внедрены в практику Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга, нейрохирургического отделения Государственного областного учреждения здравоохранения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн г. Екатеринбурга, нейрохирургического и травматологического отделений Муниципального учреждения Цетральная городская клиническая больница № 23 г. Екатеринбурга, нейрохирургического отделения Муниципального учреждения Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга, ООО «Диагностика-2000» г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, включены в программу работы факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга по специальности «травматология и ортопедия».

Личный вклад автора в работу

Автором сформулированы цель и задачи данного исследования, проведен поиск и анализ информации по рассматриваемой проблеме. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 80%. Автором выполнено комплексное обследование пациентов, проведен их отбор по группам различных видов хирургического лечения, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, составлена база данных, сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (№ гос. регистрации 01.2.009 05912).

Объем и структура диссертащш

Диссертация изложена на 305 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практическ&х рекомендаций и приложения. Работа содержит 91 рисунок и 20 таблиц. Список литературы включает 338 источников, из них 240 отечественных и 98 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования Клиническая часть работы основана на законченных результатах оперативного лечения 340 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Все переломы носили травматический характер, патологические переломы в исследование включены не были.

Пациенты получили лечение на базе клиники нейрохирургии и вертсбрологии ФГУ УНИИТО им. В.Д.Чаклина Росмедгехнологий (директор - к.м.н. Шлыков И.Л.), травматологического отделения МУ ЦГКБ №24 (главный врач - к.м.н. Фадеев М.Г.), травматологического отделения МУ ЦГКБ Аг°23 (главный врач - Карташов A.B.). У вссх больных оценены результаты законченного лечения. Исследование проводилось до начала лечения, по его окончании и в срок 1 год и более (минимальный срок 3 года, максимальный - 12 лет) после завершения лечения.

Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации произведен у 220 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин -140 (63,7%); женщин - 80 (36,3%).

В подгруппу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошел 181 больной, из них мужчин -119 (65,7%), женщин - 62 (33,3%); в подгруппу с осложненными переломами - 39 больных, из них мужчин - 21 (53,8%), женщин -18 (46,2%).

Остеосинтез позвоночника погружной транспедикулярной конструкцией произведен 120 пациентам с переломами грудного и поясничного отделов позвоночш!ка, из них мужчин - 71 (59%); женщин - 49 (41%).

В подгруппу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспедикулярной погружной конструкции вошло 102 больных, из них мужчин - 62 (60%), женщин - 40 (40%); в подгруппу пациентов с осложненными переломами -18 больных, из них мужчин - 9 (50%), женщин - 9 (50%).

Всем пациентам произведено клиническое, рентгенологическое, в том числе KT и МРТ исследования, 110 больным - иммунологическое исследование. Учитывая особенности рентгенологической картины изменений позвонков при наличии в анамнезе у пострадавшего травмы позвоночника нами, для дифференциации спондилитов, в том числе и травматического генеза, применяется собственный способ измерения задних смещений позвонков (Патент РФ № 2358651).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы «STATISTICA» (StatSoft, USA), компьютер на базе процессора Intel® Pentium® (ОС Microsoft® Windows® ХР Professional). Оценку полученных результатов проводили методами вариационной статистики. Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилка и х2 (Платонов А.Е., 2000). Сравнивали дисперсии изучаемых выборок, применяя F-критерий Фишера (Вуколов Э.А., 2004). Оценку достоверности различий между средними при нормальном распределении проводили с использованием t-кригерия Стьюденга с поправкой Бонферрони (Гланц С., 1999), в случаях множественного сравнения, использовали критерий Краскела-Уоллиса (Петри А., 2003). В исследовании описана динамика только тех показателей, уровень значимости для которых не превышал 0,01. Для определения оценки вероятности совпадения величин лабораторных показателей с наличием или отсутствием осложнений остеогенеза и исходом оперативного лечения вычисляли их диагностическую (прогностическую) значимость с использованием модифицированной теоремы Т. Байеса (Медик В.А., 2000). Дополнительно рассчитывали диагностическую чувствительность, диагностическую специфичность и ожидаемую ценность (информативность тестов). Предварительно проверялось равенство дисперсий и нормальность распределения используемых в модели признаков. Применялся пошаговый метод включения переменных. Проводилось изучение графика остатков (Драйпер Н., 1987). Для выявления зависимости между многомерными переменными и создания статистической модели прогнозирования осложнений остеогенеза замедленной консолидации и резорбции костной ткани при оперативном лечении использовали множественный линейный регрессионный анализ (Реброва О.Ю., 2006). Анализ главных компонент позволял снизить размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций (Харман Г., 1992).

Клиническое исследование пациентов после остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации

В подгруппу пациентов с иеосложиенными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошел 181 больной, из них мужчин -119 (65,7%), женщин - 62 (33,3%).

Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th6 - 1 больной (0,54%); Th8- 1 (0,54%);Th9-4(2,2%); ThlO-3 (1,64%);Thll-6(3,3%);ThI2-19 (10,4%); LI - 64 (35,1%); L2 - 34 (18,6%); L3 - 20 (10,9%); L4 - 6 (3,3%); L5 -4 (2,2%);

повреждения 2 и более позвонков - 22 (12,2%). Совершенно очевидным является преобладание повреждений ншкнегрудных и верхнепоясничных позвонков, формирующих так называемый «переходный» отдел позвоночника

На момент получения травмы возраст больных составлял от 15 до 62 лег. Распределение повреждений позвонков в подгруппе пациентов с неосложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 1.

По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт обнаружен у всех пациентов. При этом первая-вторая степень ВМК составила 90%, третья - 10%.

Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 96 случаях (53%) вторым этапом произведен передний или переднебоковой спондилодез.

Таблица 1

Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с неосложненными переломами позвоночника

Повреждения типаА Повреждения типа В Повреждения типа С

Тип Количество Тип Количество Тип Количество

пациентов пациентов пациентов

А. 1.1 5 В.1.2.1. 2 С.1.3. 2

Л. 1.2.1. 34 В.2.1. - С.2.1.7. 1

А. 1.2.3. 2 В.2.3 2 С.3.1. 3

А.2.1.1. 2 В.2.3.1. 79 - -

А.2.3.1. 7 В.2.3.2. 2 - -

А.2.1. 3 В.3.3. 1 - -

А.2.3. 21 В.3.2. 2 - -

А.3.2. 2 - - - -

А.3.3.1. 11 - - - -

По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 11 лет полученные неудовлетворительные результаты и осложнения можно разделить следующим образом.

Из 40 пациентов со сломанными стержнями у 28 был сломан 1 стержень; у 9 - 2; у 3-3. Из них, у 17 (42,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 9,3% от общего числа пациентов) пациентов проведено одноэтапное оперативное лечение, у 23 (57,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 12,7% от общего числа пациентов) - вторым этапом произведен передний спондилодез.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число переломов стержней больше, чем в группе одноэтапного лечения. Интересно, что из трех пациентов с переломами 3 стержней у двоих был выполнен спондилодез.

Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 8 (20%), мужчин 32 (80%), причем все три пациента с переломами 3 стержней - мужчины. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 6 пациентов. Клинически перелом металлофиксатора проявлялся субфебрильной температурной реакцией, серозным отделяемым от раны, умеренным болевым синдромом в проекции сломанной конструкции. Во избежание дальнейшей ирритации мягких тканей производилось удаление стержня под местной или общей анестезией.

Наличие кифотической деформации позвоночника за счет клиновидной деформации сломанного позвонка отмечено у 9 больных (5% от общего числа пациентов). При этом после одноэтапного лечения данное осложнение отмечено у 7 пациентов (3,8% от общего числа пациентов; 8,2% от общего числа пациентов после одноэтапного оперативного лечения) - у 3 - переломы стержней, у 4 - конструкция была стабильной. Наличие кифотической деформации позвоночника у больных после двухэтапного лечения отмечено в 2 случаях (1,1% от общего числа пациентов; 2,0% от числа пациентов после двухэтапного оперативного лечения). Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что в подгруппе пациентов с выполненным спондилодезом число кифотических деформаций меньше, чем в группе одноэтапного лечения.

В одном клиническом случае кифотическая деформация позвоночника и симптом «пуговки» за счет выстоящего остистого отростка были настолько выражены, что решением проблемы стала операция резекщга остистого отростка ЬЗ.

У всех пациентов наличие данного осложнения манифестировалось прогрессированием признаков поеггравматического остеохондроза - боли в спине, ограничение подвижности в позвоночнике, стойкое напряжение длиннейших мышц спины, вторичная неврологическая симптоматика

Замедленная консолидация (8,8%) и незавершенный остеогенез (7,7%) сочетались с поверхностным (13,2%) или глубоким (2,2%) воспалением в области металлоконструкций аппарата внешней фиксации, проявлявшихся выраженным болевым синдромом в области прохождения металлоконструкций и по всей спине, напряжением длиннейших мышц спины, усугублявших болевой синдром, выраженной температурной реакцией, вплоть до гектических показателей, общим интоксикационным синдромом, гнойным отделяемым из раны, нередко обильным. Всем пациентам было произведено удаление стержней во избежание перехода поверхностного воспаления в спондилит, а пациенты с глубокими воспалительными осложнениями переводились в специализированные отделения.

У 12 пациентов (5,5%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров. В случае латеральной мальпозиции это приводило к снижению коррекционных возможностей аппарата и возникновению серозного воспаления в мягких тканях как следствия ирритация стержней в мягких тканях. При медиальной мальпозиции (2 пациента) больным в неотложном порядке, не дожидаясь манифестации неврологических осложнений проводилось удаление стержня под общим обезболиванием и динамическое наблюдение и лечение с целью профилактики возникновения ликворного свища

В подгруппу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб» вошло 39 больных, из них мужчин - 21 (53,8%), женщин - 18 (46,2%). Возраст пациентов на момент травмы составлял от 18 до 56 лет. Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: ТЬ9 - 1 больной (2,5%); ТЫО -1 (2,5%); ТЫ2-3 (7,7%); Ы - 13 (33,3%); 1.2-11 (28,2%); ЬЗ-6 (15,3%); Ь4- 2 (5,1%); поврювдения 2 позвонков -2 (5,1%).

Распределение повреждений позвонков в подгруппе пациентов с осложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 2.

Неврологическая симптоматика представлена нижней параплегией - 3 больных (7,7%), нарушением функции тазовых органов - 2 (5,1%), выраженным корешковым синдромом - 13 (33,3%), сдавление корешков «конского хвоста» - 5 (12,8%), нижним монопарезом - 1 (2,56%), миелопатией различной степени - 13 (33,3%), ушибом спинного мозга-2 (5,1%).

По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт второй-третьей степени обнаружен у всех пациентов, а у 1 больного - четвертой степени.

Таблица 2

Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с осложненными переломами позвоночника

Повреждения типа А Повреждения типа В Повреждения типа С

Тип Количество Тип Количество Тип Количество

пациентов пациентов пациентов

А.1.1 1 В.2.3.1. 19 С.1.1. 1

А. 1-2.1. 2 В.2.3.2. 4 С.3.1 3

А.2.3. 1 - - С.3.2. 1

А.3.3.1. 7 - - - -

Всем больным первым этапом произведен остеосннтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 31 случае (79,5%) вторым этапом произведен передний или переднебоковой спондилодез.

По итогам обследования пациентов с осложненными переломами в сроки до 11 лет полученные результаты можно разделить следующим образом.

Из 15 пациентов со сломанными стержнями у 10 был сломан 1 стержень; у 4 - 2; у 1-3. При этом у всех пациентов с переломами резьбовых стержней произведен передний спондилодез. Сохраняется тенденция, обозначившаяся в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника, то есть, не смотря на восстановление переднего опорного комплекса, имеющиеся нагрузки приводят к перелому металлоконструкций.

Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 10 (66,6%), мужчин 5 (33,3%), при этом единственный пациент с переломами 3 стержней - мужчина. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 2 пациентов. Формированию деформации не помешало и наличие переднего спондилодеза у этих пациентов.

У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с воспалением (поверхностным или глубоким) в области аппарата внешней фиксации.

У 2 пациентов (5,1%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров.

Показатели величины кифотической деформации позвоночника до операции в обеих группах составили 9,7±0,6°, клиновидной деформации позвонка - 23±0,12°, а подвывих вышележащего позвонка встречался в 19% случаев. Во всех случаях интраоперационио или в ходе дозированной дистракции кифотическая деформация позвоночника устранена полностью, а у 35% пациентов достигнута легкая (2-3°) гиперкоррекция. Средний показатель коррекции деформации тела позвонка составил 19±1,4°. И, тем не менее, рецидив кифотической деформации составил до 5,1%.

Важным моментом в анализе результатов проведенного лечения является определение средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения (табл. 3).

Все пациенты прошли однократную госпитализацию, что связано с необходимостью проведения одно- или двухэтапного оперативного лечения. Повторная госпитализация обычно проводилась для демонтажа аппарата внешней фиксации. Третья

и последующие госпитализации своей целью имели проведение реабилитационных мероприятий в виде курса консервативной терапии.

Таблица 3

Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными и

осложненными повреждениями позвоночника

Показатель Псосложненныс переломы Осложненные переломы

Перелом стержней 22% 38,4%

Замедленная консолидация 14,3% 25,6%

Поверхностное воспаление мягких тканей 13,2% 23%

Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит) 2,2% 10,2%

Мальпозиция стержней 5,5% 5,1%

Остаточная кифотическая деформация 5% 5,1%

Кратность госпитализаций • двукратная • трехкратная • четырехкратная • пятикратная 87,3% 19,2% 2,2% 1,08% 94,8% 35,9% 7,7% 2,56%

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре • первая госпитализация • вторая • третья 54,35£3,78 26,4б±1,79 38,06±. 2,66 67,39±4,68 24,02±1,68 23,42±1,61

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре • двукратная госпитализация • трехкратная госпитализация 84,5±5,88 125,41±8,75 92±6,21 127,6±8,63

Длительность первой госпитализации свыше 100 суток 4,4% 12,8%

Для осмысления причин неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов); отступление от

биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка.

К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых стержней вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых стержней, не соответствующих (как в сторону увеличения, так и уменьшения) максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового стержня.

Также следует выделять воспалительные осложнения - в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона); спондилит, менингит и миелиты. Переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора стали наиболее частым осложнением. Во избежание ситуаций, связанных с техническими недостатками металлоконструкций предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Профилактика переломов конструкции заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. Тем не менее, тот факт, что у пациентов с выполненным передним спондилодезом переломы стержней конструкции встречаются чаще, чем без спондилодеза требует тщательного осмысления. Эту ситуацию невозможно объяснить длительной фиксацией позвоночника аппаратом, так как сроки фиксации при проведенном спондилодезе практически в два раза меньше таковых в группе одноэтапного лечения. Возможно лишь одно объяснение данной ситуации - это менее строгий ортопедический режим у данной категории пациентов. Вместе с этим осложнением следует рассматривать и формирование вторичной послеоперационной кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, встретившейся в исследовании в 5% случаев. Тот факт, что кифотическая деформация преобладала в группе пациентов, получивших одноэтапное оперативное лечение, укладывается в общепринятую концепцию 360° спондилодеза, как наиболее эффективного способа фиксации позвоночника.

Для устранения застарелой посттравматической деформации позвонков нами предложен способ устранения застарелых деформаций позвоночника (Патент РФ № 2345729), примененный у 10 пациентов в сроке после травмы от 3 недель до 6 месяцев. Во всех случаях одномоментно достигнуто полное восстановление формы позвоночного двигательного сегмента Больные активизированы на 3 - 5-е сутки после операции в реклинирующем корсете и чувствовали себя комфортно. После заживления раны в срок 14

суток после операции и снятия швов больные получали возможность выполнения всех гигиенических процедур, занятия лечебной физкультурой в положении лежа на спине. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей.

Замедленная консолидация отмечалась у 14,3% и 25,6% пациентов в подгруппах, и в ее основе лежат особенности иммунологической реактивности организма.

Проведение стержней мимо анатомических ориентиров, встретившееся в 5% случаев, нами расценивается как погрешность оперативного приема и профилактируются путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не но стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента

На наш взгляд, ведение пациента в послеоперационном периоде должно быть индивидуализировано, начало нагрузок должно быть связано не со стандартными средними сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации.

Таким образом, исходя из полученных данных, следует, что для оптимизации исходов оперативного лечения неосложненных переломов позвоночника методом внеочагового остеосинтеза (как одно так и двухэтапного) необходимо применять комплекс мер, направленных на прогнозирование вероятных осложнений и их организационную и хирургическую профилактику. При сохранении клиновидной деформации позвонка более 'А высоты тела позвонка, в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации необходимо проведение переднего спондилодеза Применение второго этапа оперативного лечения - переднего спондилодеза позволяет эффективно профилактировать возникновение вторичной кифотической деформации. Для профилактики замедленной консолидации и воспаления мягких тканей необходимым является широкое применение иммунологического мониторинга

Для решения данного вопроса произведено иммунологическое исследование 110 пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков. Иммунологические реакции организма оценивали в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации с выполнением в последующем переднего спондилодеза у трех категорий

больных - с нормальной консолидацией - 80 пациентов (73,0%); с замедленной консолидацией - 16 (14,4%); с незавершенным остеогенезом -14 (12,6%).

Особенности иммунологических реакций у больных при нормальной консолидации костной ткани поврежденного позвоночника в условиях двухэтапного оперативного лечения

У больных до операции обнаруживались признаки воспалительной реакции (увеличение СРБ, индекса СРБ/альбумин, активности миелопероксидазы нейтрофилов, снижение ИЛ СОЭ, ИС-НСТ и СЦК КБ). Относительное количество СТО+ и С019+ клетох превышало верхнюю границу нормы. Отмечалось увеличение уровня ^ А.

В послеоперационном периоде нейтрофильный лейкоцитоз и реакция лейкоцитарных индексов (ЛИИ, ИЛ СОЭ) были выражены.

Были выявлены признаки послеоперационной иммунодепрессии: достоверное снижение числа лимфоцитов с появлением их активированных форм до 3% от общего числа, понижение уровня ^ М и ЦИК (р<0,05). Отмечалась активация фагоцитоза, воспалительная реакция, по данным острофазовых протеинов и индекса соотношения СРБ/альбумин, развивалась стереотипным образом.

После проведенного переднего спондилодеза лейкощггарная реакция была сохранена, вместе с тем менее выражена - подтверждением этого стала динамика ЛИИ и ИЛ СОЭ (р<0,05), отмечалось снижение числа лимфоцитов с изменением соотношения СБЗ+ и СШ9+ клеток, регистрировалось угнетение гуморального звена иммунной системы (снижение уровня 1{>М, ^О, ЦИК), повышалась функционально-метаболическая активность нейтрофилов.

Трансформации сопровождались изменением цитокинового профиля - более выраженные реакции были характерны для ФНО-о, кроме того, были выявлены признаки пролонгированной воспалительной реакции (по данным ОФБ), которая нами связывалась с травматичностью переднего спондилодеза.

Процессы ремоделирования кости наиболее активно протекали через 2 месяца после спондилодеза, что и было констатировано при изучении иммунологических реакций. Отмечалось увеличение относительного числа моноцитов и встречались их вакуолизированные формы (р<0,05). Возрастало количество фагоцитов, при этом снижалась роль кислородзависимых реакций (МП) и повышалась кислороднезависимых (КБ). Все изменения сопровождались повышением уровня цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а (р<0,05).

Реакцией на перестройку костной ткани стало также достоверное снижение уровня альбумина.

Особенности иммунологических реакций у больных при замедленной консолидации костной ткани поврежденного позвоночника после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в условиях поверхностного воспаления (нагноения) мягих тканей

На основании клинических данных было выявлено, что у больных в разное время развивалось нагноение мягких тканей в области стержней аппарата внешней фиксации.

Для профилактики возникновения спондилита стержни аппарата, вокруг которых возникало воспаление, во всех случаях были удалены. Воспалительная реакция местных тканей могла стать причиной нарушения костеобразования в виде замедления регенераторных процессов, за счет вовлечения в воспаление клеток и гуморальных факторов, принимающих активное участие в остсогенезе (Маянский Д. Н., 1989; Шехтер А. Б., 1991; Шубич М. Г., 1997).

У 16 больных (14,4%), нагноение в области стержней аппарата было выявлено в среднем через 19±3 суток после остеосинтеза АВФ. Это приводило к замедленной консолидации костной ткани в области повреждения, которая наступала через 5,5±0,5 месяцев, что на 30% позднее, чем при нормальной консолидации, которая регистрировалась через 4,2+0,3 месяца (р<0,05). Наблюдалась следующая динамика иммунологических реакций. До операции отмечалось снижение количества моноцитов с появлением активированных форм. В отличие от данных у пациентов с нормальной консолидацией, фагоцитоз не был активирован.

Уровень ^ М и ]g С, в сравнении с нормальной консолидацией, был достоверно снижен, а содержание ЦИК превышало нормальные значения. Кроме того, согласно данным, отмечалось повышение концентрации медленно реагирующих белков острой фазы (фибриногена, гаптоглобина), что указывало на наличие подострого воспалительного процесса.

Послеоперационный период характеризовался следующими особенностями: на фоне воспалительной реакции (нейгрофильный лейкоцитоз, повышение ИЛ СОЭ) с низким уровнем быстро реагирующих белков (СРБ, индекс СРБ/альбумин) и высоким уровнем медленно реагирующих белков (фибриноген, гаптоглобин), отмечалось чередование участия двух популяций иммунокомпетентных клеток. Антителопродукция ^ А и в была снижена, ^ М - повышена, уровень ЦИК также продолжал сохраняться высоким. Кроме того, в этот период отмечалась активация функционально-

метаболических реакций нейтрофилов, что выражалось в усилении активности миелопероксидазы на 3 сутки и катионных белков на 10 сутан после операции (табл. 9). Цнтокиновый статус был без особенностей. Лабораторный алгоритм прогнозирования замедленной консолидации представлен на схеме 1.

Схема 1

ЛАБОРАТОРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ

ДО ОПЕРАЦИИ

БЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗ

Моноциты 0,28 и 110®/л

(норма 0,29-0,36) _

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СБЗ+ ^ 47%

«+»

10 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СБ 19+1 5,3%

гаптоглобин 11,83 г/л

«-» «+»

«-

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАМЕДЛЕННАЯ

КОНСОЛИДАЦИЯ ЗАМЕДЛЕННАЯ

НЕ ПРОГНОЗИРУЕТСЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Особенности иммунологических реакций у больных при отсутствии формирования костного блока в зоне проведенного переднего спондилодеза в условиях поверхностного воспаления (нагноения) мягких тканей

Реактивные изменения лейкопоэза фиксировались до операции. Прежде всего, это нейтрофильная реакция, где значения выходили за пределы верхней границы нормы, а также увеличение ЛИИ, ИЛ СОЭ и снижение ЛИА. Встречались вакуолизированные формы моноцитов. Было отмечено снижение относительного количества лимфоцитов и эозинофилов -в сравнении с нормальной консолидацией костной ткани, что встречалось только при незавершенном остеогенезе. Среди показателей, характеризующих гуморальные реакции, стоило отметить изменение уровня ЦИК превышавшего значения нормы (р<0,05) и снижение ^Мв сравнении с нормальной консолидацией костной ткани. Отмечалось снижение быстро реагирующих ОФБ (СРБ) и повышение концентрации медленно реагирующих протеинов (фибриногена, гаптоглобина), а также отсутствие изменений фагощггарного звена

Послеоперационный период характеризовался угнетением иммунных реакций, отмечалось снижение числа фагоцитов, моноцитов и эозинофилов (р<0,05).

Понижалась продукция иммуноглобулинов - ^ А на 3 сугеи и ^ М через 1 месяц после операции, менее выраженной была динамика острофазовых реакций (ИЛ-1р, СРБ, индексы СРБ/альбумин и ЛИИ, церулоплазмин).

Результаты исследования после переднего спондилодеза показали следующее. Отмечался выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением ЛИИ и ИЛ СОЭ. Признаки угнетения иммунной системы появлялись вновь. На 3 сутки после спондилодеза наблюдалось снижение СБ 19+ клеток. Начиная с 10 суток, постепенно снижалось количество СШ+ клеток и индекса С03+/С019+\

Реакция фагоцитарного звена была представлена увеличением числа фагоцитов на 3 сутки после спондилодеза, которое сменялось последующим снижением их количества, при этом, очевидно компенсаторно, с 10 суток повышалась функционально-метаболическая активность клеток (ИС-НСТ). Изменение уровня ^ А и М точно соответствовало наблюдениям после осгеосинтеза АВФ. В целом, динамика воспалительной реакции была снижена (по данным концентрации СРБ, СРБ/ альбумина, гаптоглобина, альбумина, цитокинов. К 2 месяцу наблюдения после переднего спондилодеза, то есть к моменту обнаружения нагноения в области стержней аппарата, отмечалось снижение иммунологической реактивности. Важно отметить, что через месяц после спондилодеза наблюдалось увеличение числа эозинофилов, лимфоцитов и

повышение ЛИА (все выше нормы), что, возможно, отражало развитие аллергической реакции на компоненты АВФ. Не исключено, что именно эта причина могла влиять на формирование качественного регенерата костной ткани.

Лабораторный алгоритм прогнозирования незавершенного остеогенеза представлен на схеме 2.

Схема 2

ЛАБОРАТОРНЫЙ . АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЗАВЕРШЕННОГО СРАЩЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

ДО ОПЕРАЦИИ

БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ Лимфоциты Т 24 % (норма 25-32)-

3 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

«+»

^ А |1,52 г/л

«+»

1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СРБ/альбумин | 0,05

«-» «+»

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НЕЗАВЕРШЕННОЕ СРАЩЕНИЕ НЕ ПРОГНОЗИРУЕТСЯ

НЕЗАВЕРШЕННОЕ СРАЩЕНИЕ

Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии >1 ортопедии (Патент РФ № 2331888) позволяет сократить время проведения исследования, снизить необходимый объема крови, совместить прогнозирования воспалительных осложнений со стандартным общеклиническим исследованием, что позволяет применять его в стационарах любого уровня, а также повышение надежности, благодаря использованию современных лабораторных диагностических тестов. Решение данной задачи осуществляется следующим образом. До операции проводят исследование крови больного и определяют уровень иммуноглобулинов класса А или активность миелопероксидазы нейтрофилов. При значениях концентрации иммуноглобулина А < 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы > 2,9 единиц прогнозируют воспалительное осложнение, а при значении концентрации иммуноглобулина А > 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы < 2,9 единиц прогнозируют неосложненнос течение послеоперационного период. Исследование активности миелопероксидазы нейтрофилов проводится согласно общепринятой методике и для ее выполнения необходим только полученный из капли мазок крови, который в последующем обрабатывается красителями и подсчитывается щггохимический индекс (Меньшиков В.В. с соавт., 1987). Для определения содержания иммуноглобулинов класса А используют метод иммуноферментного анализа или любой другой (с использованием стандартизированных тест-систем, что отвечает попягиям надежности анализа; тест-сисггемы находятся в свободной продаже), при этом требуется около 0,05 мл сыворотки крови. Определение иммуноглобулинов класса А занимает 1,5 часа, определение активности миелопероксидазы 30 минут. Таким образом, малые количества и возможность использования капиллярной крови для исследования позволяют совмещать процесс прогнозирования со стандартными манипуляциями по проведению общеклинического исследования крови, и он может быть выполнен в лечебном учреждении любого уровня.

Оптимальный выбор лабораторных тестов и пороговые значения определены при обследовании 108 пациентов с повреждениями костной ткани. Установленные прогностические критерии выделены на основании теории Байеса, рассчитаны коэффициенты детерминации для каждого из критериев и определена точность распознавания на тестовой выборке. Совпадение прогноза и результата: по прототипу -81,5 %, по способу-91,2 %.

Клиническое исследование пациентов после транспеднкулярной фиксации позвоночника погружной конструкцией

В подгруппу исследования вошли 120 пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, из них мужчин - 71; женщин - 49.

В группу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспеднкулярной погружной конструкции вошло 102 больных, из них мужчин - 62 (60%), женщин - 40 (40%).

Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th7 - 2 больных (2%); Th8 - 3 (3%); Th9 - 1 (1%); ThlO - 3 (3%); Thl 1 - 4 (4%); Thl2 - 20 (20%); LI -40 (40%); L2 -19 (19%); L3 - 4 (4%); L4 -1 (1%); L5 -1 (1%); 2 и более позвонка- 5 (5%).

По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт второй-третьей степени обнаружен у всех пациентов.

Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в таблице 4.

Таблица4

Распределение переломов позвонков по классификации АО

Повреждения типа А Повреждения типа В Повреждения типа С

Тип Количество Тип Количество Тип Количество

Пациентов Пациентов пациентов

А. 1.1 2 В.1.1.1. 11 С.1.1. 6

А.1.2.1. 16 В.1.1.2. 1 С. 1.3.3. 1

А.1.3. 1 В. 1.2. 2 - -

АЛЛ. 2 В.1.2.1. 2 - -

А.2.2. 4 В.2.1. 3 - -

А.2.3. 26 В.2.2.1. 2 - -

А.2.3.1. 1 В.2.3.1. 5 - -

А.3.1.1. 4 В.3.1.1. 2 -

А.3.2.1. 3 В.3.3.1. 1 - -

А.3.3.1. 4 - - - -

А.3.3.2. 1 - - - -

А.3.3.3. 2 - - - -

Итого 66 - 29 - 7

На момент получения травмы возраст больных составлял от 16 до 60 лет. Средний срок после травмы составил 13±2,65 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 143, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2 степени.

Трем пациентам (3%) произведен второй этап оперативного лечения -переднебоковой спондилодез.

В 104 случаях использована четырехвинтовая конструкция с фиксацией двух позвоночных двигательных сегментов, в 1 - восьмивинтовая, с фиксацией четырех позвоночных двигательных сегментов.

По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 5 лет полученные результаты можно разделить следующим образом.

Наиболее распространенная проблема ТПФ - перелом металлофиксагоров. При этом, в семи случаях переломов фиксатора у пациентов определялось повреждение позвоночника типа А.2.З., в. трех - В (В.1.1. - 1; В.3.2. - 1), и в одном С.1.3.1. У всех пациентов не было проведено второго этапа оперативного лечения - переднего спондилодеза, что в 8 случаях послужило причиной перелома конструкции, в среднем сроке 19 месяцев. Характерным для этой причины явилось сохранение клиновидной деформации поврежденного позвонка, приводящее к увеличению нагрузки на металлофиксаторы. После удаления конструкции клиновидность позвонка сохранялась на дооперационном уровне. Таким образом, актуальным становится вопрос о проведении второго этапа как обязательного при наличии оскольчатого перелома позвонка.

В двух случаях причиной перелома конструкции стали перегрузки вследствие несоблюдения охранительного режима в сроке 3 месяца после операции.

Выбор хирургом несоответствующего фиксатора (резьбовые винты малого диаметра) привел к перелому конструкции через 30 месяцев после операции в одном случае. Недостаточная длина резьбовых винтов и мальпозиция их при проведении привела к перелому фиксатора ещё у одного пациента. Проведение резьбовых винтов мимо анатомических ориентиров составило почти 2%. При этом в 1 случае резьбовой винт транспедикулярного фиксатора сместился в диск, в 1 - перфорировал переднюю грань позвонка. Относительно имеющихся литературных данных этот показатель представляется весьма невысоким и отношение к данной проблеме как к технической ошибке оперативного лечения, а не как к осложнению является правильным. Однако в ситуации нашего исследования факт мальпозиции винтов выявлен не ранее, чем через 6 месяцев после операции, при проведении КТ-исследования. В обоих случаях решением этой проблемы стало удаление металлофиксатора и, как следствие, рецидив клиновидной деформации позвонка и кифотичсской деформации позвоночника.

Заживление мягких тканей вторичным натяжением после наложения вторичных швов 170 поводу несостоятельности первичного шва встретилось в 2 случаях. Следует отметить, что во всех случаях со стороны пациентов имелись предпосылки для развития инфекционного процесса - низкий социальный статус, обусловливавший недостаточную

личную гигиену, злоупотребление алкоголем и связанные с этим нарушения ортопедического режима, избыточный вес больных.

В подгруппу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением транспедикулярной погружной конструкции вошло 18 больных, из них мужчин - 9 (50%), женщин - 9 (50%).

Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: ТЬ5 - 1 больной (5,5%); ТЫ 1 - 1 (5,5%); ТЫ2 -1 (5,5%); Ы - 6 (33,3%); Ь2 - 2 (11%); ЬЗ - 3 (16,6%); 2 и более позвонка-4 (22,2%).

Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение переломов позвонков по классификации АО

Повреждения типа А Повреждения типа В Повреждения типа С

Тип Количество Тип Количество Тип Количество

пациентов Пациентов пациентов

А.2.1. 2 В.2.2.1. 1 С.1.1. 6

А.2.3. 2 В.2.3.1. 1 - -

А.2.3.1. 1 В.3.2.1. 3 - -

А.3.1.1. 2 - - - -

Итого 7 - 5 - 6

На момент получения травмы возраст больных составлял от 20 до 63 лет. Средний срок после травмы составил 18±3,72 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 1\3, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2-4 степени, наличие выраженной неврологической симптоматики.

Всем больным произведен осгеосингсз позвоночника транспедикулярной четырехвинтовой конструкцией с фиксацией двух позвоночных двигательных сегментов, с выполнением интраоперационной коррекции измененного позвоночного двигательного сегмента Восьми пациентам (44,4%) произведен второй этап оперативного лечения -открытая декомпрессия позвоночного канала с выполнением переднебокового спондилодеза.

монопарезом - 1 (2,56%), миелопагией различной степени - 13 (33,3%), ушибом спинного мозга-2 (5,1%).

По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт третьей степени обнаружен у 17 (94%) пациентов, четвертой - у 1 (6%).

По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 5 лет полученные результаты можно разделить следующим образом (табл. 6).

Для того чтобы обсуждать проблему неудовлетворительных исходов первоначально следует определиться с тем, что считать исходом удовлетворительным. В случае если одноэтапное оперативное лечение позволило восстановить нормальную анатомию в позвоночном двигательном сегменте в виде уменьшения клиновидной деформации позвонка в пределах 'А его высоты и полного устранения локальной кифотической деформации, уменьшения степени ВМК до первой, или полного отсутствия исход лечения трактуется как положительный. В данной ситуации при достижении рентгенологически и КТ подтвержденного сращения позвонка возможно удаление металлоконструкций без риска рецидива деформации.

Анализ результатов проведенного лечения невозможен без определения средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения (табл. 6).

Для выявления причин неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого(-ых) позвонка(-ов); отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка.

К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых винтов вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых вшгтов, не соответствующих как в сторону увеличения, так и уменьшения максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового винта; недостаточная адаптация продольных штанг к пазам головок винтов и задней поверхности дужек позвонков; дефекты ушивания и дренирования послеоперационной раны.

Также следует выделять воспалительные осложнения - в мягких тканях (свшц, абсцесс, флегмона); спондилит, менингит и миелиты.

Так, у 11 из 12 пациентов с переломами металлоконструкций произведен их демонтаж, при этом у 7 больных клиновидная деформация сломанного позвонка

сохранилась на дооперационном уровне, у 1 пациента произведен перемонтаж конструкции.

Таблица б

Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными и

осложненными повреждениями позвоночника

Показатель Неосложненные переломы Осложненные переломы

Перелом стержней 10,6% 16,6%

Расхождение краев раны 2% -

Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит) 2%

Маль позиция стержней 2% -

Остаточная кифотическая деформация 2% 5,5%

Клиновидная деформация позвонка 7% 16,6%

Кратность госпитализаций • двукратная • трехкратная • четырехкратная 5% 2% 22,2% 16,6%

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре • первая госпитализация • вторая • третья 29,26±2,03 46Д5±3,22 61Д2±3,64 37,02±2,59 22,33±1,42

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре • двукратная госпитализация • трехкратная госпитализация 56±3,48 112±7,84 134,3±9,38

Максимальная длительность первой госпитализации 56 суток 147 суток

У 2 пациентов с наложения вторичных швов по поводу несостоятельности первичного шва существенно удлинились сроки реабилитации. Расхождение швов возникло вследствие нарушения охранительного режима - самостоятельное прекращение ношение корсета, увеличение физических нагрузок. Важно отметить, что в одном случае произошло расхождение краев уже зажившей первичным натяжением раны. Общий срок

активного амбулаторного наблюдения, направленного на купирование воспаления, наложения вторичных отсроченных швов и достижения заживлення раны составил 125 дней. При этом удаления фиксатора не проводилось, потери коррекции травматической деформации в позвоночном двигательном сегменте не отмечалось.

У 2 пациентов с кифотической деформацией на уровне поврежденного позвонка сформировалась неврологическая симптоматика и стойкий болевой синдром.

Таким образом, все вышеперечисленные клинические исходы можно отнести к категории неудовлетворительных.

Важным моментом в решении данной проблемы является не только вопрос устранения уже имеющихся неудовлетворительных результатов и осложнений, но и решение вопроса о путях профилактики их возникновения. Так, во избежание проблем, связанных с техническими недостатками металлоконструкций предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Оперативное пособие должно производиься в специализированных отделениях, оснащенных надлежащим оборудованием и инструментарием. Профилактикой переломов конструкции, как стержней, так и винтов заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. В случае, если при проведении транспедикулярной фиксации позвоночника достигнуто полное восстановление высоты тела сломанного позвонка, или величина компрессии менее 1\3 проведение спондилодеза не требуется.

Нестабильная фиксация позвоночного двигательного сегмента, как следствие остеопороза, может быть исчерпывающе решена применением современных методов дооперациоиной диагностики - денситометрии, KT и МРТ и соответствующим изменением тактики оперативного приема В нашей работе, в одном из двух случаев проведения металлоконструкций мимо анатомических ориентиров определяются четкие рентгенологические признаки остеопороза позвоночника При проведении денситометрического исследования на рентгеновском денситометре "Lunar" в режиме DPX-a выявлено снижение минеральной плотности костной ткани до 67% от возрастной нормы. Таким образом, проведение транспедикулярной фиксации в данной конкретной ситуации изначально имело риск миграции конструкции при активизации больного, даже в условиях иммобилизации корсетом.

Ятрогенные причины (проведение металлоконструкций мимо анатомических ориентиров) профилактируются путем тщагельного планирования оперативного лечения

каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анаггомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Так, нами предложены «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель № 84212) и «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель № 92611).

Ведение пациента в послеоперационном периоде также должно быть индивидуализировано, начало нагрузок . должно быть связано не со средними стандартными сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации. Таким образом, при сохранении клиновидной деформации позвонка в условиях остеосинтеза позвоночника погружным транспедикулярным фиксатором необходимо проведение переднего спондилодеза. В случае если при планировании оперативного вмешательства имеются условия, препятствующие устранению клиновидной деформации позвонка (например, застарелое или несвежее повреждение) и при отсутствии вертебро-медуллярного конфликта показано применение многоопорных систем, включающих 6 или 8 транспедикулярных винтов. При снижении минеральной плотности костной ткани позвоночника следует воздержаться от применения ТПФ, применив альтернативный метод оперативного лечения, например вертебропластику.

Одним из вариантов оптимизации оперативного приема нам представляется более широкое транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника - одного из самых современных методов оперативного лечения переломов грудных и поясничных позвонков, позволяющего значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, сохраняя при этом все преимущества открытой транспедикулярной фиксации. Исключение травматизации мышечного аппарата позвоночника и кровотечения во время операции, уменьшение продолжительности оперативного вмешательства - основные положительные стороны предлагаемой методики. Таким образом, применение современных технологий позволяет оптимизировать операционный процесс и улучшить качество жизни пациентов начиная с раннего послеоперационного периода.

Таким образом, исходя из особенностей исходов транспедикулярного остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружной транспедикулярной

конструкции следует, что, учитывая совокупность таких признаков как длительность пребывания больных в стационаре, неоднократность госпитализации, длительность амбулаторного наблюдения, сроки активизации пациентов, срою) нагрузок в вертикальном положении и положении сидя можно с уверенностью отметить, что ТПФ погружными фиксаторами является более эффективным и социально-адаптированным методом оперативного лечения пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (табл. 7). Исходя из полученных в результате исследования пациентов после осгеосинтсза позвоночника аппаратом внешней фиксации и погружным фиксатором предлагаются следующие алгоритмы применения фиксаторов (схема 3,4, 5).

Выделение основных групп неудовлетворительных исходов транспедикулярного остеосшггеза требует максимально полного классифицирования их причин. Нами дополнены и переработаны известные существующие классификации.

Классификация причин, приводящих к неудовлетворительным результатам

ТПФ:

Тактические ошибки:

Недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов)

Отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства — выбор четырехвинговой, а не шесш-восьмивинтовой конструкции

Недоучет индивидуальных особенностей позвонка (например, угла наклона ножки дуги позвонка)

Технические ошибки:

1. Использование винтов, превышающих максимальный поперечный размер ножек дуги позвонка.

2. Использование винтов, значительно меньших по величине, чем максиматьный поперечный размер ножек дуги позвонка.

3. Постановка винта в сломанную ножку дуги позвонка.

4. Многократное формирование капала д ля винта.

5. Перфорация винтом кортикальных пластинок позвонка

• Перфорация вшпом верхней/нижней кортикальной пластинки;

• Перфорация вшпом передней грани позвонка

•. Перфорация витом медиальной стенки ножки позвонка

• Перфорация вшпом латеральной стенки ножки позвонка

Таблица 7

Основные показатели, характеризующие группы пациешов при различных видах ТПФ

Показатель Неосложненные переломы (АВФ) Осложненные переломы (АВФ) Неосложненные переломы (ТПФ) Осложненные переломы (ТПФ)

Перелом стержней 22% ■ 38,4% 10,6% 16,6%

Замедленная консолидация 14,3% 25,6% - -

Поверхностное воспаление мягких тканей 13,2% 23% 2% _

Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит) 2,2% 10,2% 2%

Мальпозиция стержней (винтов) 5,5% 5,1% 2% —

Остаточная кифотическая деформация 5% 5,1% 2% 5,5%

Кратность госпитализаций -двукратная -трехкратная -четырехкратная -пятикратная 87,3% 19,2% 2,2% 1,08% 94,8% 35,9% 7,7% 2,56% 5% 2% 22,2% 16,6%

Средняя продолжительность госпитализаций больных в стационаре первая вторая третья 54,35 26,46 38,06 67,39 24,02 23,42 29,26 46,25 61,22 37,02 22,33

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре -двукратная госпитализация -трехкратная госпитализация 84,5 125,41 92 127,6 56 112 134,3

Длительность первой госпитализации свыше 100 суток 4,4% 12,8% - 16,6%

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОГРУЖНОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы тип А1 по АО, свежие переломы позвоночника

Консервативное лечение

Переломы тип А2, АЗ, В, С, острый и ранний периоды ПСМТ и свежие переломы позвоночника

Оперативное лечение

ВМК устранен восстановлена высота тела позвонка

одноэтапное лечение

реабилитационные мероприятия

Транспедикулярный остеосинтез погружной конструкцией, закрытая декомпрессия спинного мозга

ВМК не устранен

двухэтапное лечение

второй этап - дискэктомия или резекция тела позвонка со смежными дисками, передний, переднебоковой, заднебоковой спондилодез аутотрансплантатом

реабилитационные мероприятия

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ИЛИ ПОГРУЖНОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА ТИП А2, АЗ, В

Переломы тип А2, АЗ, В, Промежуточный и поздний периоды ПСМТ и застарелые переломы позвоночника

Оперативное лечение

Транспедику лярный остеосинтез погружной конструкцией по предложенной методике, закрытая декомпрессия спинного мозга

ВМК устранен восстановлена высота тела позвонка

одноэтапное лечение

ВМК не устранен высота тела позвонка не восстановлена

двухэтапное лечение

реабилитационные мероприятия

Транспедикулярный остеосинтез аппаратом внешней фиксации, закрытая декомпрессия спинного мозга

ВМК устранен восстановлена высота тела позвонка

одноэтапное лечение

ВМК не устранен высота тела позвонка не восстановлена

двухэтапное лечение

второй этап -дискэктомия или резекция тела позвонка со смежными дисками, передний, переднебоковой, заднебоковой спондилодез аутотрансплантатом, реабилитационные мероприятия

реабилитационные второй этап -мероприятия дискэктомия или резекция тела позвонка со смежными дисками, передний, переднебоковой, заднебоковой спондилодез аутотрансплантатом, реабилитационные мероприятия

Переломы тип С, Промежуточный и поздний периоды ПСМТ и застарелые переломы позвоночника

Оперативное лечение

Первый этап - транспедикулярный Первый этап - транспедикулярный

остеосинтез погружной конструкцией остеосинтез аппаратом внешней

по предложенной методике, фиксации,

закрытая декомпрессия спинного мозга* закрытая декомпрессия спинного мозга* £ ^

Второй этап - дискэктомия или резекция Второй этап - дискэктомия или резекция

тела позвонка со смежными дисками, тела позвонка со смежными дисками,

передний, переднебоковой, передний, переднебоковой,

заднебоковои спондилодез заднебоковои спондилодез

аутотраненлантатом аутотрансплантатом

* одноэтапная (без дискэктомии или спондилодеза) коррекция деформации позвонка и стабилизация поврежденного позвоночного двигательного сегмента невозможна

6. Недостаточная адаптация продольных штанг к пазам головок вшпов и задней поверхности дуг позвонков.

7. Дефекты ушивания и дренирования послеоперационной раны. Ошибки, связанные с недост атками металлоконструкций

1. Дефекты металла

2. Недостаточная толщина шганг

3. Чрезмерно сложная конструкция запирающего устройства (гаек) Осложнения послеоперационного периода

1. Воспалительные процессы в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона)

2. Спондилит

3. Менингит, миелит

Ошибки, совершаемые пациентом

1. Несоблюдение ортопедического режима - не санкционированные лечащим врачом отказ сгг ношения корсета, пребывание в положении сидя, ранняя физическая нагрузка,

Ятрогении

1. Неверное определение лечащим врачом длительности фиксационного режима (уменьшение сроков), ранний переход в положении сидя, ранняя физическая нагрузка

Важным фактором в улучшении качества оказания медицинской помощи данной категории больных является создание системы учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность лечения пострадавших. Специализированные вертебрологические центры на базе научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии и\ипи профильных кафедр высших учебных медицинских заведений позволят не только оказывать помощь на высоком технологическом уровне, с применением самых современных лицензированных технологий, но и проводить постоянный анализ результатов деятельности курируемых лечебно-профилактических учреждений. Опыт работы подобных цетров в крупных городах показывает их востребованность и значимость (Норкин И.А. с соавт., 2010). Это позволит профилакгировать возможные ошибки технического и тактическою плана.

Совершенствование конструкций, ставших классическими - один из возможных путей развития остеосингеза позвоночника, однако наиболее перспективным и важным нам представляется создание новых методов и способов оперативного лечения. Именно к этой категории и относится транспедикулярная фиксация позвоночника Несмотря на то, что в настоящее время приоритет в широком применении принадлежит погружным транспедикулярным конструкциям, у внеочашвого остеосингеза большое будущее. При оптимизации оперативного приема, совершенствовании конструкции, применении прогнозирования неудовлетворительных исходов данная технология может использоваться у пациентов с застарелыми деформациями позвоночника, «свежими» значительными деформациями в позвоночном двигательном сегменте, при множественной травме позвоночника и воспалительных заболеваниях. Широкое применение АВФ возможно при открытых повреждениях позвоночника - огнестрельных ранах, как этап стабилизации и создания условий для заживления мягкопсаной и костной ран.

В целом основные тенденции в современном оперативном лечении повреждений грудных и поясничных позвонков дают все основами для ошммизма, основанного на уверенности в решении этой важной задачи.

выводы

1. Число осложнений в подгруппе пациентов с неосложпенными переломами позвоночника при применении аппарата внешней фиксации составляет 49,5%, у пациентов с осложненными переломами - 69,1%; число неудовлетворительных исходов составляет соответственно 14,9% и 15,3%.

2. Число осложнений в подгруппе пациентов с пеосложненными переломами позвоночника при применении погружной транспеднкулярной конструкции составляет 21,4%, у пациентов с осложненными переломами - 16,61%; число неудовлетворительных исходов составляет соответственно 4% и 5,5%. Транспедикулярная фиксация позвоночника погружными конструкциями имеет неоспоримые преимущества перед остеосинтезом позвоночника аппаратом внешней фиксации как при неосложненных, так и при осложненных повреждениях.

3. Предложенные способы оперативного лечения застарелых переломов ннжнегрудных и поясничных позвонков и усовершенствование оперативного приема транспедикулярной фиксации позвоночника погружным фиксатором позволяют значительно улучшить результаты хирургического вмешательства.

4. Замедленная консолидация костной ткани характеризуется снижением числа моноцитов до операции, понижением относительного количества СОЗ+, СБ 19+ клеток, а также наличием воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, определяемой на основании комплекса острофазовых протеинов периферической крови.

5. Несросшиеся переломы позвонков сопровождаются снижением относительного количества лимфоцитов до операции, понижением концентрации иммуноглобулинов класса А и воспалительно-метаболического индекса (С-реактивный белок/альбумин) в сроки до 1 месяца после операции.

6. Воспаление мягких тканей при дооперационном исследовании сопровождается снижением уровнем концентрации иммуноглобулина А < 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы > 2,9 единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 . При сохранении клиновидной деформации позвонка в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации или погружного транспедикулярного фиксатора необходимо проведение переднего спондилодеза.

2. В случае, если при планировании оперативного вмешательства имеются условия, препятствующие устранению клиновидной деформации позвонка (например, застарелое или несвежее повреждение) и при отсутствии 'вертебро-медуллярного конфликта рекомендуется применение многоопорных систем, включающих 6 или 8 транспедикулярных винтов на основе авторского способа.

3. При снижении минеральной плотности костной ткани позвоночника следует воздержаться от применеиия транспедикулярной фиксации, применив альтернативный метод оперативного лечения, например вертебропластику.

4. При исследовании крови пациента, которому планируется провести транспедикулярную фиксацию, в случае обнаружении числа моноцитов ниже величины 0,28x109/л с ожидаемой ценностью теста 76,4%, возможна замедленная регенерация костной ткани в послеоперациооном периоде. Рекомендуется проведение медикаментозной терапии - препараты кальция, кальциевая диета, ограничение нагрузок, увеличение срока фиксации позвоночника аппаратом.

5. При исследовании крови пациента, которому планируется провести транспедикулярную фиксацию, в случае обнаружения до операции количества лимфоцитов 24% и менее с ожидаемой ценностью теста 73,2%, возможно несращение костной ткани. Рекомендуется проведение медикаментозной коррекции препаратами кальция, кальциевай диетой, ограничением нагрузок, увеличением срока фиксации позвоночника аппаратом для создания условий, благоприятных для сращения.

6. При исследовании крови пациента до операции при определении концентрации иммуноглобулина А < 1,98 г/л, среднего цитохимического индекса миелопероксидазы > 2,9 единиц возможно воспалительное осложнение. Рекомендуется проведение превентивного курса антибиотикотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лавруков, A.M. Новый подход к диагностике и лечению «неосложиенных» переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / А.МЛавруков, А.Б.Томилов, К.А.Бердюпш // Травматология и ортопедия России. -2000.-№ 1.-С.12-16.

2. К вопросу о значении лабораторных иммунологических тестов в травматологии и ортопедии [Текст] / О.В.Бердюгина, А.А.Дацко, К.А.Бердюгин, В.В.Базарный // Иммунология Урала: материалы 2 конференции иммунологов Урала, 9-12 сентября 2002 года. - Екатеринбург, 2002. - С.28-29.

3. Бердюгина, О.В. Лабораторная оценка состояния больного при повреждении [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, 3-4 октября 2002 г., г.Ленинск-Кузнецкий. - Новосибирск, 2002. - С.81.

4. Бердюгина, О.В. К вопросу о необходимости иммунологического мониторинга в ортопедо-травматологической практике [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», 23-25 мая 2003 года. - М., 2003. - С.87-89.

5. Бердюгина, О.В. Иммунологический контроль преобразования костно-хрящевого аллотрансплшггата [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Скорая медицинская помощь: специальный выпуск. - 2003. - С.23-24.

6. Алгоритм диагностики и лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / А.М.Лавруков, А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгин, М.Морганьи // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра спинальной травмы ГУ БелНИИТО, Минск, 2 июня 2004 года - Минск, 2004. - С.64-67.

7. Этапность диагностики и лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / А.М.Лавруков, А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгин, М.Морганьи II Повреждения позвоночника и таза: материалы региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ, 30 сентября - 1 октября 2004 г., город-курорт Геленджик. -Краснодар, 2004. -С.31-33.

8. Бердюгина, О.В. Клинико-диагностическое значение некоторых современных лабораторных тестов в травматолого-ортопедической практике [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Научные труды 5 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 21-23 октября 2004 года. - М., 2004. - С.48-49.

9. Бердюгии, К.А. Перспективы и проблемы внедрения высокотехнологичных методов оперативного лечения повреждений позвоночника на базе травматологического

отделения многопрофильной больницы [Текст] / К.А.Бердюгин, А.А.Герасимов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Российской научно-практической конференции / под ред. В.И.Шевцова. - Курган: РНЦ «ВТО», 2005. - С.47-48.

10. Алгоритм диагностики и лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст]: пособие для врачей / ФГУ Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина; сост.: А.М.Лавруков, А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгин. -.Екатеринбург, 2005. - 39 с.

Н.Бердюгина, О.В. Лабораторный мониторинг остеомиелита в лечении повреждений скелетной травмы [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства, 6-7 декабря 2005 года. - Москва, 2005. - С. 10.

12. Антониади, Ю.В. Внедрение высокотехнологичных методов оперативного лечения в практику травматологического отделения многопрофильной больницы [Текст] / Ю.В.Антониади, К.А.Бердюгин, А.Ф.Галяутдииов [и др.] // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, г.Самара, 6-8 июня 2006 г. / под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, акад.РАМН Г.П.Котельникова: в 2-х томах. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «Самарский ГМУ», 2006.-Т.1.-С.45.

13. Система оперативного лечения повреждений позвоночника с применением технологий Уральского НИИ травматологии и ортопедии [Текст] / |А.М.Лавруков|, А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгин // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: сборник статей. -Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. - С.45-50.

14. Томилов, А.Б. Использование транспедикулярной конструкции «Синтез» в лечении переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгин // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ. 100-летию со дня основания РНИИТО им.Р.Р.Вредена, СПб, 20-22 сентября 2006. - 2006. -№ 6. - С.284.

15.Tomilov, A.B. Operative treatment of thoracic and lumbar spine injuries [Abstracts] / A.B.Tomilov, E.V.Plachin, K.A.Berdyugin // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 October, Japan. - Kyoto, 2006. - P. 170.

16. Бердюгин, К.А. Оперативное лечение переломов грудных и поясничных позвонков в практике травматологического отделения [Текст] / К.А.Бердюгин, Ю.В.Антониади // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: материалы конгресса. -СПб, 2006.-С. И-12.

17. Бердюгина, O.B. Использование лабораторных тестов в оценке воспалительной реакции [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин Н Фундаментальные исследования. -М.: Академия естествознания, 2004. -№4.-С.103-104.

18. Бердюгин, К.Л. Транспедикулярная фиксация в лечении переломов грудных и поясничных позвонков в практике травматологического отделения [Текст] / К.А.Бердюгин, Ю.В.Антониади // Актуальные вопросы современной диагностики и лечения: юбилейный сборник научных трудов. - Екатеринбург: изд-во УГМА, 2006. -С.45-49.

19. Бердюгин, К. А. Оперативное лечение переломов позвоночника в практике травматологического отделения [Текст] / К.А.Бердюгин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы второго западно-сибирского симпозиума, посвященного 40-летшо кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА, 9-10 октября 2007 года. - Тюмень, 2007. - С.17-18.

20. Бердюгина, О.В. Иммунологический мониторинг реакций повреждения и восстановления в травматологии и ортопедии [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Современные проблемы травматологии и ортопедии: третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября 2007 года: сборник тезисов. - М., 2007. - С. 12-13.

21. Бердюгин, К.А. Транспедикулярная фиксация в лечении неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков в практике травматологического отделения [Текст] / К.А.Бердюгин // Хирургия позвоночника - полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. - M., 2007. -С.227-279.

22.Томилов, А.Б. Оперативное лечение повреждений позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмы [Текст] / А.Б.Томилов, Е.В.Плахин, К.А.Бердюгнн, Е.А.Зубков, Ю.В.Химич // Хирургия позвоночника - полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника -М., 2007. - С.325-326.

23. Бердюгина, О.В. Иммунологический лабораторный мониторинг при оперативном лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Вестник Первой областной клинической больницы. -2007. -№3.-С.31-34.

24. Бердюгина, О.В. Иммунологический мониторинг при оперативном лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Журнал вопросы нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко. - 2007.

4. -С. 16-20.

25. Бердюгина, О.В. Иммунологический мониторинг формирования костного блока при лечении повреждений позвоночника [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 4. - С.8-13.

26. Бердюгина, О.В. Иммунологический мониторинг оперативного лечения повреждений

позвоночника [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Травматология жэне ортопедия. - 2007. - № 2(12). - Том 1: материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», 1-2 ноября 2007 г, г.Алматы. - С.41-45.

27. Бердюгин, К.А. Оперативное лечение переломов позвоночника [Текст] / К.А.Бердюгин, Ю.В.Антониади // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая 2008 года: материалы. -М.: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство», 2008. -С.16.

28.Матяж, Н.В. Консервативное лечение повреждений позвоночника [Текст] / Н.В.Матяж, К.А.Бердюгин // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая 2008 года: материалы. -М.: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство», 2008. -С.123-124.

29. Антониади, Ю.В. Внедрение современных методов оперативного лечения в практику травматологического отделения многопрофильной больницы [Текст] / Ю.В.Антониади, К.А.Бердюгин // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая 2008 года: материалы. -М.: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство», 2008. -С.8.

30. Бердюгин, К.А. Оперативное лечение переломов позвоночника в условиях травматологического отделения многопрофильной больницы [Текст] / К.А. Бердюгин, Ю.В.Антониади // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, 24-25 сентября 2008г. - Курган, 2008. - С.51 -52.

31. Бердюгина, О.В. К вопросу о прогнозировании воспалительных осложнений при внешней фиксации позвоночника [Текст] / О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин // Хирургия позвоночника. - Новосибирск: «ДЕАЛ», 2008. - Ла 2. - С.14-17.

32. Бердюгина, О.В. Иммунологические аспекты остеогснеза при местном воспалении [Текст] / О.В.Бердюгина, А.С.Симбирцев, К.А.Бердюгин // Иммунология. - 2008. - № 5. - С302-305.

33. Бердюгин, К.А. Причины неудовлетворительных исходов транспедикулярного осгеосинтеза [Текст] / К.А. Бердюгин // Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии: 75-летию МУЗ ГКБ №2 Российская научно-практическая конференция, посвященная 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Новосибирск, 15-16 мая 2008 года: тезисы докладов. - Новосибирск, 2008. - С.14-15.

34. Бердюгина, О.В. Иммунологические критерии прогнозирования консолидации костной ткани при переломах позвоночника [Текст] / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов:

материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18-19 ноября 2008г. - Курган: РНЦ «ВТО», 2008. - С.29-30.

35.Бердюпш, К.Л. [и др.] Анкетирование у пациентов с повреждениями позвоночника [Текст] / К.А. Бердюгин, И.Е. Барац, Д А. Гусев, О.В. Бердюгина, И.Ю. Ермолаева // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18-19 ноября 2008г. - Курган: РНЦ «ВТО», 2008. - С.26-27.

36. Бердюгин, К.А. О показаниях к оперативному лечению повреждений позвоночника [Текст] / К.Л. Бердюгин, И.Ю. Ермолаева // Современные технологии .в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18-19 ноября 2008г. - Курган: РНЦ «ВТО», 2008. - С.27-29.

37. Бердюгина, О.В. Прогнозирование незавершенного сращения в позвоночном двигательном сегменте при оперативном лечении позвоночника [Текст] / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // Хирургия повреждений и их последствий: материалы научно-практической конференции, 29 мая 2009г. - Екатеринбург: издательство УГМА, 2009. - С.56-57.

38.Антониади, Ю.В. Применение современных методов оперативного лечения в травматологическом отделении многопрофильной больницы [Текст] / Ю.В.Антопиади, К.А. Бердюгин // Хирургия повреждений и их последствий: материалы научно-практической конференции, 29 мая 2009г. - Екатеринбург: издательство УГМА, 2009. - С.33-34.

39. Бердюгин, К.А. Об исходах транспедикулярного остеосингеза позвоночника [Текст] / К.А. Бердюгин // Хирургия повреждений и их последствий: материалы научно-практической конференции, 29 мая 2009г. - Екатеринбург: издательство УГМА, 2009. - С.54-56.

40. Бердюгина, О.В. О прогнозировании консолидации позвоночника [Текст] / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, 22-25 июня 2009г. - Уфа: издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С.82-83.

4L Бердюгина, О.В. Прогнозирование воспалительных осложнений в хирургии позвоночника [Текст] / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, 22-25 июня 2009г. - Уфа: издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 83.

42. Ермолаева, И.Ю. Показания к оперативному лечению неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника [Текст] / И.Ю.Емолаева, К.А.Бердюгин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 28-29 апреля 2009 года. -Екатеринбург, 2009. - С.539-540.

43. Китаева Ю.С. Анкета для травматолого-ортопедических больных [Текст] / Ю.С.Китаева, А.А.Кабанов, Т.В.Евдокимова, И.Е.Барац, Д.А.Гусев, К.А.Бердюгнн, А.А.Поспелов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 28-29 апреля 2009 года. -Екатеринбург, 2009. - С.541 -542.

44. Новицкая ЕВ. Оперативное лечение неосложненных переломов позвоночника с применением транспедикулярной конструкции «ОРФО» [Текст] / Е.В.Новицкая, КА.Бердюгин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 28-29 апреля 2009 года -Екатеринбург, 2009. - С.542-543.

45. Бердюгин, К.А. Остеопоретические переломы позвоночника у мужчин [Текст] / К.А. Бердюгин, О.В. Бердюгина // Международная научно-практическая конференция «Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики»: материалы конференции, 7-8 октября 2009г. -Курган: РНЦ «ВТО», 2009. - С.45.

46. Бердюгина, О.В. Лабораторное прогнозирование консолидации позвоночника [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А Бердюгин // Травматология жэне ортопедия. - Казахстан, г. Астана: издательство НИИТО, 2009. - № 2(16). - С. 437.

47. Бердюгина, О. В. Иммунологические критерии прогнозирования воспалительных осложнений при оперативном лечении повреждений позвоночника [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // «Поленовские чтения»: тезисы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. проф. В. П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова Росмедгехнологий», 22-24 апреля 2009 года. - СПб.: изд-во «Человек и его здоровье», 2009. - С.87.

48. Бердюгина, О. В. Прогнозирование незавершенного сращения в позвоночном двигательном сегменте при оперативном лечении позвоночника [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // «Поленовские чтения»: тезисы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. проф. В. П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова Росмедгехнологий», 22-24 апреля 2009 года - СПб.: изд-во «Человек и его здоровье», 2009. - С. 113.

49. Бердюгин, К.А. О неудовлетворительных результатах транспедикулярного остсосинтеза позвоночника [Текст] / К. А. Бердюгин // «Поленовские чтения»: тезисы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. проф. В. П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова Росмедгехнологий», 22-24 апреля 2009 года. - СПб.: изд-во «Человек и его здоровье», 2009. - С. 112-113.

50. Бердюгин, К. А. Оптимизация транспедикулярного остсосинтеза позвоночника [Текст] / К. А. Бердюгин. - Екатеринбург: Издательский дом «Ажур», 2009. - 223 с.

51.Кутепов, С М. [и др.] Прогнозирование воспалительных осложнений при внеочаговом остеосинтезе [Текст] / С. М. Кугспов, И. Л. Шлыков, О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин, Н. Л. Кузнецова // Вестник травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина -Екатеринбург: изд-во ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедгехнологий», 2009. -№ I. - С.44-46.

52. Бердюгин, К.А. Транспедикулярная фиксация конструкцией «ОРФО» в лечении повреждений позвоночника [Текст] / К. А. Бердюгин // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург: изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2009. -№ 18. -С.59-60.

53. Бердюгина, О. В. Иммунологический подход в прогнозировании осложнений оперативного лечения позвоночника [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // Полигравма - Кемерово: Издательский дом «Медицина и Просвещение», 2009. - № 3. -С. 54-58.

54. Бердюгина, О. В. Использование иммунологических тестов в прогнозировании замедленного остеогенеза [Текст] / О. В. Бердюгина К. А. Бердюгин // Политравма -Кемерово: Издательский дом «Медицина и Просвещение», 2009. 4. -С.45-51.

55. Бердюгина, О-В. Иммунологические критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани {Текст] / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // Травматология и ортопедия России. - СПб., 2009. - № 2(52). - С.59-66.

56. Барац, И. Е. [и др.] История транспедикулярного остеосинтеза [Текст] / И. Е. Барац, Д. А. Гусев, М. Л. Смирнов, К. А. Бердюгин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 14-15 апреля 2010г. - Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. -С.683-685.

57. Гусев, Д. А. [и др.] Ошибки и осложнения при использовании внутреннего транспедикулярного остеосинтеза для лечения больных с неосложненными переломами позвоночника [Текст] / Д. А. Гусев, И. Е. Барац, К. А. Бердюгин // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 14-15 апреля 2010г. - Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. - С.697-700.

58. Бердюгина, О. В. Иммунологический мониторинг замедленного костеобразования [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // Цитокины и воспаление - СПб: НИИ ЭМ, 2010. - Т 9. -№ 1. - С.66-70.

59. Бердюгин, К. А. Вштг из металла с термомсханической памятью для транспедикулярной фиксации позвонков / К. А. Бердюгин, О.В.Бердюгина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. -С.50-51.

60. Бердюгин, К. А. Устройство для проведения транспедикулярного винта / К. А. Бердюгин, О.В.Бердюгина, М.С.Кареннн // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С.51-52.

61. Чертков, А.К. Клинико-биомеханическое обоснование применения имплантатов из плотной и крупнопористой биоактивной керамики при повреждении и воспалении позвонков / А.К.Чертков, С.П.Агалаков, Ю.И.Комоликов, К.А.Бердюгин// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010.-С.379-380.

62. Чертков, А.К. Транскутанная транспедикулярная фиксация нижнегрудных и поясничных позвонков / А.К.Чертков, К.А.Бердюгин, ДИ.Штадлер // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010.-С. 380.

63. Чертков, А.К. Применение фиксатора «ОРФО» в лечении переломов позвоночника /

A.К.Чертков, К.А.Бердюгин, Д И.Штадлер И Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С. 380-382.

64. Бердюгина, О. В. Иммунологические критерии прогнозирования формирования костного блока при оперативном лечении повреждений позвоночника [Текст] / О.

B. Бердюгина, К. А. Бердюгин // Уральский медицинский журнал. -Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. - №06 (71). - С.78-82.

65. Бердюгина, О. В. Лабораторные критерии прогноза замедленной консолидации костной ткани [Текст] / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. - №06 (71). - С.83-88.

66. Бердюгин, К. А. Винт из металла с термомеханической памятью для транспедикулярной фиксации позвонков [Текст] / К.А.Бердюгин // Сборник тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / Под редакцией академика РАН и РАМН С. П. Миронова, д.м.н., профессора И. А. Норкина; Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 15-17 сентября 2010 года. - Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 2010 - С.581-582.

67. Бердюгин, К.А. Устройство для профилактики мальпозиции транспедикулярного винта [Текст] / К.А.Бердюгин // Сборник тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / Под редакцией академика РАН и РАМН С. П. Миронова, д.м.н., профессора И. А. Норкина; Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 15-17 сентября 2010 года. - Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 2010 - С.582.

68. Чертков А.К. Имплантаты из биоактивной керамики в лечении заболеваний и повреждений позвоночника [Текст] / А.К.Чертков, С.П.Агалаков, Ю.И.Комоликов, К.А.Бердюгин // Сборник тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / Под редакцией академика РАН и РАМН С. П. Миронова, дм.н., профессора И. А. Норкина; Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедгехнологий», 15-17 сентября 2010 года. - Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»,

. 2010-С.706-707.

69. Чертков А.К. Оперативное лечение переломов позвоночника с применением фиксатора «Орфо» [Текст] / А.К.Чертков, К.А.Бердюгин, Д.И.Штадлер // Сборник тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / Под редакцией академика РАН и РАМН С. П. Миронова, д.м.н., профессора И. А. Норкина; Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 15-17 сентября 2010 года - Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедгехнологий», 2010-С.707.

70.Штадлер Д.И. Транскутанная транспедикулярная фиксация в лечении повреждений позвоночника [Текст] / Д.И.Штадлер, А.К.Чертков, К.А.Бердюгин // Сборник тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / Под редакцией академика РАН и РАМН С. П. Миронова, дм.н., профессора И. А. Норкина; Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 15-17 сентября 2010 года. - Саратов: Издательство «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 2010-С.713.

71.Бердюгин К.А. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии [Текст] / К.Л.Кердюпш, О.В.Бердюгина // Фундаментальные исследования. - М.: Академия естествознания, 2010. - № 6. -С.14-19.

72.Бердюгин К.А. К вопросу о неудовлетворительных исходах транспедикулярной фиксации позвоночника [Текст] / К. А. Бердюгин, С.М.Кутепов // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010. - №07 (72). - С.103-107.

73. Пат. № 2331888 Российская Федерация, МКИ7 G 01 N 33/68 Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии [Текст] / Бердюгина О.В., Базарный В.В., Бердюгин К.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО УГМА Росздрава. - Л» 2006126744/15; заявл. 21.07.2006; опубл. 20.08.2008, Бюл. 23. - 5с.

74. Пат. на полезную модель № 79413 Российская Федерация, МКИ7 А61В 17/86 Вит из металла с термомеханической памятью для транспедикулярного погружного

устройства [Текст] / Бердюгина О.В., Бердюгин К.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО УГМА Росздрава. - № 2007148111; заявл. 26.12.2007; опубл. 10.01.2009, Бюл. 1. - 5с.

75. Пат. на полезную модель № 84212 Российская Федерация, МКИ7 А61В 17/58 Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков [Текст] / Бердюгина О.В., Бердюгин К.А., Чертков А.К.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО УГМА Росздрава. - № 2008141637/22; заявл. 20.10.2008; опубл. 10.07.2009, Бюл. 1. — 2с.

76. Пат. № 2358651 Российская Федерация, МПК А61В 6/00 Способ определения заднего смешения позвонка [Текст] / Бердюгин К.А., Томилов А.Б.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.ДЛаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» - № 2007138519/14; заявл.16.10.2007; опубл.20.06.2009, Бюл. № 17. - 5 с.

77. Пат. № 2345729 Российская Федерация, МПК А61В 17/56 Способ устранения застарелых деформаций позвоночника [Текст] / Томилов А.Б., Плахин Е.В., Бердюгин К.А.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д.Чаклнна Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» - № 2006120341/14; заявл.27.12.2007; опубл.10.02.2009, Бюл. № 4. - 5 с.

78. Пат. на полезную модель № 92611 Российская Федерация, МПК А61В 17/56 Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков [Текст] / Бердюгина О.В., Бердюгин К.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО УГМА Росздрава -№ 2009139865/22; заявл. 28.10.2009; опубл. 27.03.2010, Бюл. 9.-2с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ- аппарат внешней фиксации

АО - Ассоциация Остеосшпеза

ВМК - вертебро-медуллярпый конфликт

ИС - индекс стимулирования

КБ - катионные белки

КТ - компьютерная томография

ЛИА - лейкоцитарный индекс аллергизации

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МП - миелопероксидаза

МРТ - магнито-резонансная томография

ОФБ (БОФ) - острофазовые белки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТПФ - транспедикулярная фиксация (фиксатор)

ФИО - фактор некроза опухоли

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭНМГ - электронейромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

IL (ИЛ) - интерлейкин

Бердюгин Кирилл Александрович

СИСТЕМА ОПТИМИЗАЦИИ ИСХОДОВ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ

ПОЗВОНКОВ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 28.10.2010. Усл.-печ.л. 2.0 Уч.-изд.л. 2,2 Формат 60x84 '/]б-Гарнитура Times New Roman. Заказ № 0117. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 620109, Екатеринбург, ул. Ключевская, 5.

Текст научной работы по медицине, диссертация 2011 года, Бердюгин, Кирилл Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Бердюгин Кирилл Александрович

А ї» А Л. А 4 ^ 4 Л

УЗііиі "1 3 1 1 иг

Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных

и поясничных позвонков

14.01.15— травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: Заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Кутепов С.М.

Екатеринбург - 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................7

ГЛАВА 1

Основные методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника,

их результаты и осложнения (исторический обзор).................................16

1.1 Медико-социальная значимость проблемы.....................................16

1.2. Консервативное лечение неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника...................................................18

1.3. Оперативное лечение неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника...................................................24

1.4. Вмешательства на заднем опорном комплексе.................................25

1.4.1. Фиксация позвонков за поперечные и остистые отростки.................25

1.4.2. Транспедикулярная фиксация позвоночника аппаратами внешней фиксации....................................................................................27

1.4.3. Транспедикулярная фиксация позвоночника погружными конструкциями...............................................................................32

1.5. Вмешательства на переднем опорном комплексе...............................44

1.6. Вмешательства на заднем и переднем опорном комплексе — 360°

(циркулярный) спондилодез.............................................................49

ГЛАВА 2

Материал и методы исследования............................................................52

2.1. Общая характеристика больных....................................................52

2.2. Клиническое обследование..........................................................53

2.3. Рентгенологическое исследование.................................................54

2.4. Компьютерная томография..........................................................56

2.5. Магнито-резонансная томография................................................57

2.6. Иммунологическое исследование крови.........................................58

2.6.1. Оценка лейкоцитарной реакции.................................................58

2.6.2. Исследование показателей клеточного иммунитета........................58

2.6.3. Оценка гуморального звена иммунной системы.............................60

2.6.4. Изучение системы неспецифической резистентности.........Г............60

2.6.5. Исследование сывороточной концентрации цитокинов...................60

2.6.6. Оценка острофазовых белков....................................................61

2.7. Статистическая обработка полученных данных...............................62

ГЛАВА3

Неудовлетворительные исходы и осложнения остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации у больных с переломами грудных и поясничных позвонков........................................................................66

3.1. Основные характеристики группы больных с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прооперированных с применением аппарата внешней фиксации...............72

3.2. Основные характеристики группы больных с осложненными

переломами грудного и поясничного отделов позвоночника,

прооперированных с применением аппарата внешней

фиксации.....................................................................................82

ГЛАВА 4

Неудовлетворительные исходы и осложнения остеосинтеза позвоночника транспедикулярным погружным фиксатором, у больных с переломами грудных и поясничных ПОЗВОНКОВ'.......................................................100

4.1. Основные характеристики группы больных с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прооперированных с погружной транспедикулярной конструкции...........101

4.2. Основные характеристики группы больных с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника,

прооперированных с погружной транспедикулярной конструкции...........119

ГЛАВА 5

Иммунологический мониторинг регенерации костной ткани при остеосинтезе повреждений позвоночника

аппаратом внешней фиксации и переднем спондилодезе..........................137

6.1. Особенности иммунологических реакций у больных при нормальной консолидации костной ткани после остеосинтеза повреждений позвоночника

аппаратом внешней фиксации и переднего спондилодеза.......................137

6.2. Особенности иммунологических реакций у больных при замедленной консолидации костной ткани после остеосинтеза повреждений позвоночника аппаратом

внешней фиксации и переднего спондилодеза.....................................139

6.3. Особенности иммунологических реакций у больных при отсутствии формирования костного блока в зоне проведенного переднего спондилодеза в условиях поверхностного воспаления

(нагноения) мягих тканей......................... ........................................143

ГЛАВА 6

Оптимизация результатов оперативного лечения больных с повреждениями грудных и поясничных позвонков...............................160

6.1. Иммунологический мониторинг в профилактике

неудовлетворительных исходов и осложнений....................................160

6.1.1. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии............................................................160

6.2. Хирургическая профилактика неудовлетворительных исходов и осложнений................................................................................165

6.2.1. Способ устранения застарелых деформаций

позвоночника...............................................................................165

6.2.2. Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации

позвонков..................................................................................174

6.2.3. Винт из металла с термомеханической памятью для

транспедикулярного погружного устройства.......................................184

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................187

ВЫВОДЫ.................................................................................203

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................205

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................207

ПРИЛОЖЕНИЕ............................................................................262

СОКРАЩЕНИЯ

АВФ - аппарат внешней фиксации

АО - Ассоциация Остеосинтеза

ВМК - вертебро-медуллярный конфликт

ИС - индекс стимулирования

КБ - катионные белки

КТ - компьютерная томография

ЛИА — лейкоцитарный индекс аллергизации

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МП - миелопероксидаза

МРТ - магнито-резонансная томография

ОФБ (БОФ) — острофазовые белки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТПФ - транспедикулярная фиксация (фиксатор)

ФНО — фактор некроза опухоли

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦРБ - центральная районная больница

ЭНМГ - электронейромиография

ЭОП — электронно-оптический преобразователь

IL (ИЛ) — интерлейкин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Разработка многочисленных вариантов остеосинтеза позвоночника — одно из наиболее значительных достижений в травматологии и ортопедии последних двух десятилетий. Начавшись с фиксации проволокой остистых отростков, остеосинтез задних отделов позвоночника продолжил свое развитие. Уже в 70-е годы прошлого века насчитывались десятки конструкций, позволявших осуществлять фиксацию позвоночника за остистые и поперечные отростки, дуги позвонков (Зильберштейн Б.М., 1986; Ардашев И.П., 1990; Дуров М.Ф. и соавт., 1991; Бисюков Д.А. и соавт., 1996; Рерих В.В. и соавт. 1997). Неудовлетворенность результатами проводимого лечения заставила ученых продолжить поиски оптимальных методов фиксации.

Развитие транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями - пластинами (Roy-Camille, 1963, 1976, 1979, 1986) привело к созданию аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Время применения внеочагового остеосинтеза смело можно назвать эпохой в развитии позвоночной хирургии. Применение аппаратов впервые позволило полностью устранить не только деформации, полученные в результате «свежих»-переломов, но и застарелые деформации позвоночника (Лавруков А.М., Томилов А.Б., 2002). Применение эффекта Илизарова позволило формировать индуцированный костный блок на уровне поврежденного двигательного сегмента за счет оссификации передней продольной связки, а стабильная фиксация позвоночника — создать полноценные условия для сращения позвонка.

связанная с этим вторичная неврологическая симптоматика, несращения в зоне проведения переднего спондилодеза и другие (Прудникова О.Г. с соавт., 2008). Наличие таковых при применении аппарата внешней фиксации подтолкнуло исследователей к созданию нового способа оперативного лечения - транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Усиков В.Д. 1990, 1995).

Общепризнанными достоинствами транспедикулярной фиксации (ТПФ) являются малая травматичность вмешательства, возможность полной интраоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация (Афаунов A.A. с соавт., 2008), ранняя активизация пациента, создание благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока. Применение ТПФ позволяет сформировать костный блок на уровне поврежденного сегмента за 4-6 месяцев (Драгун В.М. с соавт., 2009).

Однако и в случае с ТПФ оперативное лечение может иметь неудовлетворительные результаты. Так, Валеев Е.К., Валеев И.Е. (2005) отмечают, что инфекционные осложнения при применении погружных конструкций встречаются в 13% случаев, а неврологические - в 21%. В1А.Маклаков, Н.Е.Устюжанцева (2006) отмечали переломы элементов конструкций - винтов и стержней - в 11% случаев. Эти данные совпадают с данными зарубежных источников. Так, Wiberg J. и Hennig R. (1993) отмечали наличие неврологической симптоматики как осложнения оперативного приема у 15% пациентов, a Davne S.H. и Myers D.L. (1992) выявили мальпозицию резьбового транспедикулярного винта у 13,7% пациентов.

Таким образом, изучение результатов оперативного лечения больных с переломами грудных и поясничных позвонков для выявления частоты неудовлетворительных исходов и осложнений и их структуры, формирование системы мониторинга осложнений и их профилактики являются актуальными проблемами современной травматологии и ортопедии.

Цель работы

Задачи исследования

Научная новизна

Разработаны и усовершенствованы устройства для проведения оперативного лечения с применением погружных транспедикулярных

конструкций (Патент на полезную модель № 84212 Российской Федерации, Патент на полезную модель № 92611 Российской Федерации).

Практическая значимость и реализация результатов

Теоретическая значимость работы

Обоснована возможность улучшения исходов лечения больных с повреждениями нижнегрудных и поясничных позвонков при использовании

предложенных новых способов устранения застарелых посттравматических деформаций и конструкций для проведения оперативного приема.

Разработана концепция иммунологического прогнозирования осложнений - несращения, замедленной консолидации позвонков и поверхностного воспаления мягких тканей при использовании аппарата внешней фиксации.

На защиту выносятся следующие положения

1. При оперативном лечении переломов нижнегрудных и поясничных позвонков с применением аппарата внешней фиксации общее количество неудовлетворительных результатов и осложнений выше по сравнению с погружными транспедикулярными фиксаторами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: на итоговой сессии и конференции изобретателей «Современные технологии в лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата» (Екатеринбург, 1998); Уральской конференции-выставке «Аптека и здравоохранение» (Екатеринбург, 1998); Уральской конференции молодых ученых «Физика в медицине и биологии» (Екатеринбург, 1999); Научно-практической конференции «Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине» (Пермь, 1999); Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 1999); Научно-практической конференции «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Ревда, 2000); Конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (Москва, 2000); Научно-практической конференции «Лечение повреждений и заболеваний костей таза, новые технологии в лечении повреждений и- заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001); VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); Юбилейной конференции травматологов и анестезиологов Урала, посвященной 25-летию открытия травматологической больницы- №36 «Новые технологии в травматологии-, ортопедии и- интенсивной терапии» (Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Южного федерального округа РФ (Геленджик, 2004); Конференции изобретателей и рационализаторов, посвященной юбилею профессора З.П.Лубегиной (Екатеринбург, 2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию МУ ЦГКБ №24 (Екатеринбург, 2007); Научно-практической конференции «Новое в травматологии и ортопедии» (Курган, 2008); Научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); 64 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным

участием (Екатеринбург, 2009); Научно-практическом семинаре «Новые технологии в лечении заболеваний и повреждений позвоночника» (Екатеринбург, 2009), заседан�

Автореферат диссертации по медицине на тему Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков

Текст научной работы по медицине, диссертация 2011 года, Бердюгин, Кирилл Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций