Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Профилактика неспецифических заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона

министерство здравоохранения ссср центральный научно-исследовательскип институт

туберкулеза

На правах рукописи КОЛОСОВ Виктор Павлович

ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА

14.00.43 — Пульмонология

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В. Б. Нефёдов

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Кдячкин

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Богданов

Ведущая организация — 2 Московский ордена Ленина государ-

ственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова

Защита состоится « »__1991 г. в «_» часов

на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР (107564 г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ СССР.

Автореферат разослан « »_1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор В. А. Фирсова

1 ! ■ !

! ;Н:ггалькость тссле.ютлттч определяется значительной рас-

.■ртаЦИ'^Д -

прострг^яностьв, внсокга уровнем заболеваемости с вречзяной утратой трудоспособности, росто?* показателей таертност:: и инвалидности, отягощении?; течением кеспецифическит заболеваний легких б ведущих отраслях сельского хозяйства (Н.З.Путов с соавт., 1984; А.ГЛучалия, 1935; У.Т.Луценно с соавт., 1586; Е.З.Путанцев, 1987; В.П.Кз'епь-гай, 1983; В.В.Полтп«», 1989; 3.?.Спирин, 1989;£.О.ГогЬо е.а. , 1987).

Вместе с геи яэ сегодяязняЗ день т яз располагаем достаточно чотвтя 'л ползши цантыггл о распространенности 2НЗЛ и, особенно, пх пренорбидннх состояний с точки зрения социолъно-гигаепяческих Факгорсз сельскохозяйственного производства п ■ доступности медицинской поиоая еэ территории с низкой плот-костьа населения в условиях Дальневосточного региона. В езязя с эта,? отсутствуют нзучяо обоснованнее предложения по обеспечения потребности п фориаи организации специализированной пуль-цонологаческой помочи сельское населению в регионе.

В условиях сельскохозяйственного производства Дальневосточного региона на человека наряду со спецяфлчестопга произволстаен-ютл факторам деЗстзузг суроэне клинато-геогрзфнческие условия. 3 этом плане особое место затгаавг гизотловоды молочнотоварного производства, условия труда потортх связаны с влиянием сезонных производственных вредностей, совпадающих с воздействием холодозого Фактора в естестпеняо-сяяоптичеекие перио-дн, присущие восточный районам СССР, что создает сезонвта предпосылки возникновения и рецидивов НЗЛ, Суцестаувдие методпчес- • кие подходи я профилактике НЗЛ нехашпескя внедряются в сельской местности яа Дальнем Востоке, не учптавап.специфику,

особенности формирования, патогенеза, течения НЗЛ, что приводит к их неэффективности. Это требует изучения отраслевых этиопатогенетнческих особенностей НЗЛ в регионе и разработки научно обоснованных негодов их первичной к вторичной профилактики.

Цель и задачи исследования. Цепь настоящего исследования заключалась в разработке комплексной системы профилактики ЕЗЛ в сельской местности Дальнего Востока.

Для достикения поставленной.цели в процессе исследования решались следующие задачи:

I.Определить Фактическую распространенность ХНЗЛ и установить факторы риска и степень их значимости среди населения, 88Нятого в ведущих отраслях сельского хозяйства в условиях Дальнего Востока.

¿.Разработать спстеиу активного раннего выявления ХВЗЛ с учетои особенностей клииато-производственных условий, факторов иедико-организационного характера в регионе.

З.Установить потребность в специализированной выездной бронхологическоЕ помощи и определить эффективность её оказания пульмонологический больным на амбулаторно-поликлиническои этапе в сельской местности Дальнего Востока.

Изучить клинико-пагогенетические особенности формирования и течения ХНЗЛ у яивотноводов в колочно-товарной производстве и разработать на этой основе научно обоснованные методы их первичной и вторичной профилактики.

- Научная новизна. Впервые в аспекте социально-гигиенических факторов сельскохозяйственного производства и уровней доступности недпцивской помощи на территории с.низкой плотностью

населения из модели сельскохозяйственного района в условиях Дальнего Востока дана характеристике распространенности ВЗЛ. Установлена профессиональная обусловленность ХНЗЛ в ведущих отраслях сельского хозяйства. Показано суцесгзенное перераспределение лиц с впервые установленный диагнозом, с ослояненнши Форыани ХНЗЛ, включая выход на первпчнуи инвалидность, тяезстп инвалидности, в сторону населения, пролизавшего в непунктовых сёлах, где наиболее низкий уровень оказания медицинской поиоцп.

Вперзые в СССР разработана и внедрена система активного раннего выявления БОД с использование!! скрининга и этапа уточняющей диагностики на базе подвианой пульмонологической бригады, вклвнандего применение бронхологических методов непосредственно на перзичннх звеньях сельского здравоохранения.

Доказана профессиональная обусловленность ХНЗЛ у работников иолочно-товарпого производства. С позиции профессионального воздействия на этиопатогенегическон уровне сформулирована концепция развития и течения хронического бронхита, занимавшего ведущее место в структуре ХНЗЛ у работников иолочно-товарного производства. Вггертае установлено, что изиеяекия реактивности днхателышх путей, з значительной степепи обусловленные профессиональный воздействие«, стоят в ряду наиболее ранних патофизиологических реакций я являатся основными в формировании хронического бронхита в данной отраслевой производстве. Получены новые данные об особенностях изменения Функция впелизго дыхания, биологически активных веществ, реакций пврекисного окисления липядов, гормонов в процессе непосредственного взаимодействия гивотнозодов с рабочей зоной.

Описанные закономерности явились теоретической основой раз-

- Ч - -

работки этаопзтогекетпческкг негодов первичной к вторичной профилактики ЕЗЛ б ояраслезон производстве с использованием противогрибковых препаратов, ишунокодуляторов, антагонистов кальция, прогестерона, нового отечественного препарата изотиор-башш, предложенного Фзршгоинтетои СССР на клиническую апробации. Впервне в аспекте изучения циркаднях биоритиов брокхиэпь-ной проходимоете в рабочей зоне у етвотноводов иолочно-товарного производстве дано теоретическое'обоснование целесообразности двухсменных ренинов работы.

Основные положения, -пнноекгае нэ защиту.

1.Уровень распространенности ХНЗЛ в сельской местности Дальнего Востока, по Д8нкш.' целевого профилактического осмотра, в 7,9 раза презыпает показатели официальной статистики. Отпеченное суцественное перераспределение лиц с впертые установленным диагнозом, с ослогненнымп форыаии заболевания, -включая выход

на первичную инвалидность, тягестк инвалидности, -в сторону населения проошещего на уровне непунктовых сёл, отрагает ограниченную доступность кедицннской покопш, в значительной степени связанную с низкой плотностью населения.

2.Профессиональная направленность хронического бронхита, закииащего ведущее место в структуре ХНЗЛ, у работников колоч-но-товарного производства. Ключевым патогенетические звеном Формирования и течения последнего являются изменения реактивности дыхзтелышх путей, в значительной степени обусловленные профессиональны!! воздействкеи.

3.Системе организации активного раннего выявления ХН31 в сельской местности с низкой плотностью населения долгие состоять из скринингового обследования и этапа уточнпедей диагностики на

- 5 - ■

базе подзияной пульмонологической бригады непосредственно на первичных ззеньях здравоохранения с использованием бронхологи-ческих методов. Для организации выездной специализированной бронхологпческой помощи на 10000 населения в сельской местности Дальневосточного региона потребуется 0,4 ставки бронхолога.

При перзичноЯ профилактике ХНЗЛ у работников молочнотоварного производства, наряду с осуществлением государственных, обцемедицинскнх а санитарно-гигиенических мероприятий, необходимо использовать двухсменные ретаны труда и комплекс зтлопатогенетической терапии (противогрибковые препарата, тшуноиоду-ляторы, средства повышавшие устойчивость организма к холоду, прогестерон) с учетом разработанных показаний, что способствует снижению временной нетрудоспособности.

5.Выявленные особенности течения хронического бронхита у агзотноводов в молочной скотоводстве (значительные изменения реактивности дыхательных путей, быстрое формирование легочного сердца, депрессия клеточного звена иммунитета, вялотекущий воспалительный процесс в слизистой бронхов с вырагенной дискринпей) обосновывают целесообразность включения в проигаорецидивное лечение данной категории больных антагонистов кальция, лечебных бронхоскопий с использованием ишуяоыодулятороз.

Практическая ценность я пути реализации работы. <

1.В результате проведенных исследований установлены показатели распространенности ХНЗЛ для расчета потребности в пульмонологической поноют з сельской местности Дальнего Востока.

2.?азработана методика первичной и вторичной профилактики НЗЛ у животноводов цолочно-тозарного производства.

3.Разработана система активного раннего выявления ХН31, адаптированная для сельской местности с низкой плотноетыз

- о -

населения.

4.Гточнены показания дня бронхоскопической санация при хронической бронхите и определена потребность в специализированной выездной бронховогической п01:0ц;: пульмонологический болышк• не ацбулагоряо-полшшшггескоы этапе в сельской местности Дальнего Востока.

5.ЛредлоБенн способы прогнозирования степени риска гипер-.реактивности бронхов, рецидива 'хронического"бронхита у работников колочно-товврного производства, эффективное*«; бронхоскопической санации; способ отбора болышх хронически: брон-хитох? с измененной реактквкосяыз бронхов для лечения антагонистам кальция.

6.Разработаны способы диагностики гиперреективности бронхов по изменению показателей форсированного выдохе в рабочей зоне, включая их цирквдные биоритмы.

Внедрение комплексной системы профилактики в практику здравоохранения способствует снигенив заболеваемости с временной утратой трудоспособности в группе лиц с факторами риска по ХНЗЛ в 1,9 раза к в группе больных ХНЗЛ - в 4 раза.

Апробапия работа. Настоящее исследование выполнено в райках общесоюзной государственной программы 0.69.08 "Разработать эффективные методы и средства борьбы с неспецифическими заболеваниями лептах" и республиканской межотраслевой программы "Здоровье человека в Сибири". Работа зключена в проблемно-тематический план проблемной комиссии 37.15 АМН СССР "Физиология и патология дыхания*1, на 1985-1990 г.г.

Материалы диссертации дологенн на научной сессии Института физиологии л патологий дыхания СО АМН СССР, 1984; на 1-й Амурской областной нвучно-практической конференции молодых ученых

и специалистов, г.Благовещенск, 1385; на 2-оы Всесовзном симпозиуме по прогнозировании в прикладной физиологии, г.Фрунзе, 1984-; нз 1-ом съезде пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, г.Елаговещенск, 1986; на Всесоюзной учредительной конференции научного.общества врачей-пульмонологов, г.Саратов, 1988; нз II Всесоюзной конференции по вакнейпим теоретическим и практически« проблема« терморегуляции, г.Минск, 1986; на Всесоюзной конференции "Развитие производительных сил Сибири и задачи ускорения научно-технического прогресса", г.Новосибирск, 1985; на 10 Всесоюзном съезде фтизиатров, г.Киев, 1986; на 19 Всесоюзном съезде терапевтов, г.Ташсент, 1987; на Всесоюзной конференции "Здоровье человека как индикатор социального развития", г.Новосибирск, 1989; на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, г.Киев, 1990.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научная работа.

Внедрение результатов работы в практику. На основе полученных данных разработаны и изданы методические рекомендации, утвержденные МЗ Р05СР: "Санация бронхиального дерева при хроническое бронхите", 1984 г.; "Организация выездной специализированной помоют больниц с неспециЗическиыи заболеваниями легких в сельской местности", 1985 г. (в соавторстве)!; "Организация и методы диспансерного наблюдения О'бяь.ных заболеваниями органов дыхания", 1989 г. (в соавторстве); "СкриНййГ-диагностика гяперреакгивноспг дыхательных путей у работников сельскохозяйственного производства", 1989 г. (в соавторстве); "Автоматизированная пульмонологическая поликлиника", 1990 г. (в соавторство). Опубликованы методические рекомендации для

лекторов, утвержденные методическим советои республиканского Дока санитарного просвещения MS РСФСР "Профилактика неспеци— фических заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона", 1988 г. (в соавторстве).

Материалы работ по диспансеризации сельского населения в Дальневосточном регионе представлены на ВДНХ СССР (в соавторстве, свидетельство й 38 от 1987 г.)« Методические рекомендации "Санация бронхиального дерева при хроническом бронхите" экспонировались на выставке""Разработки СО AL® СССР народному хозяйству" (г.Новосибирск).

Методические рекомендации внедрены в работу консультативной региональной поликлиники 1ШД СО АНН СССР, Центральной округной больницы Чукотского автономного округа, учреждений здравоохранения Аьурской и Сахалинской областей, используются в учебном процессе студентам но кафедре внутренних болезней № 2 БПШ. '

Структура диссертации. Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 29 рисунками, 78 таблицами. В указателе литературы ярив едены наименования 322 работ отечественных и 158 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Распространенность H3JÎ изучалась среди 17678 сельских гителсй.-Объектом исследования служила популяция взрослого населения Тамбовского района Амурской области к совхоза "Северный" Чукотского"автономного округа. Клинико-эпидемиологЕческие исследования предусматривали проведение профилактических осмотров, включавших скрининги

этап уточнявшей диагностики на базе подвижной пульмонологической бригады. Всего осмотрено 9130 человек, что составило 51,6$ взрослого населения изучаемых районов. Эпидемиологический анализ проводился в соответствии с рекоиендацияил Н.В.Догля, А.Я.Юркезяча (1984), К.Г.Васильева, А.Ы.Голяченко (1983), Н.Ф.Измероза с соавг. (1985). Обследование работников молоч-но-тозарного производства осуществлялось как непосредственно на рабочих местах на базе анбулаторных профилакториев, так и в клинике Института физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. Комплекс обследования предусматривал анкетирование, изучение функции внешнего дыхания, биологически активных веществ (серотонина), горцонов, продуктов переквсного окисления липидов (ыалонозого диальдегида) п токоферола з процессе непосредственного взаимодействия яявотиоводов с рабочей зоной иолочно-говарннх комплексов. Измерение данных показателей осуществлялось до входа в рабочую зону и спустя 1,5-2 часа от начала работы. Исследования проведены в зишге-стойлозый и летне-пастбидкыЯ периоды года. В общей сложности под набладе-нием находились 1732 зивотновода я 1328 служащих в контрольной группе.

В полевых условиях изучение ФЗД проводилось на аппарате КТД-8 (ВЕР), в клинике - на установке фирмы "Эрих Егер" (ФРГ). Вентиляционную функции легких изучали методами обпей плетизмографии, спирометрия п кривой поток - объем форсированного выдоха на установках "Бодитест" ОУ/04-А (Эрих Егер, ФРГ) и "7ль-траскрин",(Эрих Егер, ФРГ). Ди13узиоинув способность легких исследовали на аппарате "Альвеодкффузиотест" ОМ/Об-Ц (Эрих Егер, ФРГ). Для исследования реактивности бронхов проводилась

ингаляционная проба с 0,1% раствором ацеталхолкна хлорида. Регионарная вентиляция легких, гемодинамика малого круга кровообращения и векгиляционно-перЗузионные отноиения изучались с помощью методики зональной роографии легких (Е.Д.Фрикермзп, 1970). Сердечная деятельность исследовалась методом Н-эхокар-диографня на аппарате ssS-IIOs ("1локз", Япония). Эндоскопическое исследование проводилось с использованием бронхофибро-скопа By - ITI0 фирмы "охишриа' " (Япония). При оценке биоп-татов слизистой бронхов пользовались рекомендациями Г.Й.Не-поннящкх (1977).

Содержание Т- к В-ликфоцптов оценивали по Yona&i е.а. (1972), уровень иммуноглобулинов A,.'.',g - по йзнчинп (I9S5), содеркакие общего IgE к специфических IgE определяли радио-иьшунологкческкк методом с помощью стандартных наборов фирмы "Pharmacia " (Швеция).

Мзлоновыё диальдегид определяли по K.Yegi е.а. (1976), токоферол по g.Rindi (1958). Горгоны и нейрогормон серогошк изучали радмоиммунологическнм методом с использованием стандартных тест-наборов отечественного п импортного производства для диагностики in vitro

Бактериологические исследования мокроты к мазков из зева осуществлялись с учетом рекомендации ВНИИП, по методике И.Р.До-рожковой, Л.Г.Селиной <1984).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ РДР 11/25+ с помощью разработанной в Институте физиологии к патологии дыхания СО А.ЫН СССР экспертной системы "Автоматизированная пульмонологическая клиника" (Н.В.Ульяны-чев с соавт., 1988) методами дисперсионного, корреляционного,

регрессионного и дискриминатного анализов.

Результаты исследования и их обсуждение. Было установлено, что Тамбовский район по характеру расселения жителей, структуре медицинского обслуживания является типичным для сельской

местности Дальнего Востока и характеризуется низкой плотностью

?

населения (9,8 человек на I км% удаленностью непунктовых сёл от районного центра (до 70 та), значительный радиусом обслуживания сельских врачебных участков (до 13,2 км).

В этих условиях показатели заболеваемости по данным официальной статистики з большей мере отражают скорее обращаемость, чем заболеваемость. Выявлены существенные различия з числе случзгл по "НЗЛ на 100 работающих в зависимости от уровня медицинского обслуживания. Средний показатель числа случаев на 100 работающих по НЗЛ в пунктовых сёлах составил И,46±0,09, э непунктовых - 8,93^0,07 (Р<0,001).Определена обратная коррелятивная зависимость (г = 0,65; ?<0,01) иеаду уровнем ЗэиО--левземости и удаленностью непунктовых сёл от районного центра. Проведенный целевой профилактический осмотр показал, что действительная распространенность ХНЗЛ значительно (в 7,9 раза) превыпает' данные обращаемости и составляет 155,1 на 1000 населения. В результате профилактического осмотра внявлен значительный процент лиц с впервые установленным диагноз'ом (755) и с осложненными формами ХНЗЛ (19,355), требующих экспертизы трудоспособности. Первичный выход на инвалидность по НЗЛ после проведенного осмотра увеличился в районе в 3,8 раза и составил 15,27 на 10000 населения. Изучение степени тягести инвалидности показало, что 74,755 составляв! инвалиды второй группы, средний возраст которых равен 48 годам. При анализе эпидемиологической обстановка под углом зрения доступности

кедЕЦПнекоЁ nouoss: в рай oro обнаружено отчетливое перераспределение лиц с впервые установленным диагнозе:.: (соответственно, 65 к 8555), с запущенными Формам;: зеболевашш (7,6 против 11%), мшяая ъях од не первпчзув пив алчность (ссотвегсг-венно, 10,88 п 27,56 па 10000 населения), тяжести кнвалид-еости (66,7 и 84,63 инвалидов П группы), г- сторону населения, проглпззЕдего в непувктознх сёла::, где наиболее низкий уровень оказания вкбулоторко-поликлкнической помогу:.

Из ВК5СВЗЛ0Е8ВВ0Г0 следует -Ееогоктельнан необходимость разработке новых организационных фор;.:, направленных на повы-пенпе качества медицинского обслустзония к прежде всего специализированной пульмонологической поко5п к а первичных звеньях сельского здравоохранения. В условиях низкой плотности сельского населения пргорптегнши являются подвижные форта меди-цкнекого обслуживания.

Отраслевой состав робоишков сельского хозяйства оказывает сусественное влияние ка распрострзкснкость ХНЗЛ. Наиболее высокий уровень распространенности ХЕЗЛ выявлен у ¡животноводов (268,6 на 1000 осмотренных) к механизаторов (232,9 на 1000 осмотренных). Распространенность ХНЗЛ у работников молочнотоварного ^производства в 3,3 poco визе, чек у слугаакх. С увеличением craso работы в профессии у животноводов увеличиваются показатели частоты наблядаемоЕ патологии, существенно отле-чэЕкдаесп от уровня распространенности Д13Л в контрольной группе у служащих в аналогичных Стасовых рангах. Приведенные Факты доказывают профессиональную обусловленность патологии органов дыхания в рассматриваемой отрасли сельского-хозяйства. Езуче-ние санитарно-гигиенических условий труде показало i что кивот-

поводи в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействия комплекса производственных Факторов (неблагоприятный микроклимат, загрязнение воздуха аммиаком, углекислым газом, сероводородом, микробам, грибками), имекцях ярко знраэгппую сезоннуэ зависимость. 3 составе микробного аэрозоля содержится до 13$ грибов. Относительную риск профессионального воздействия кз формирование ХНЗЛ равен 5,2. Нага устаяозлено, что при взаимодействия профессиональных фзкторов с курением я кллгсатом вероятность развития ХНЗЛ увеличивается. Показатели относительного риска з этих случаях, соответственно, рззга 7,0 и 6,4.

Проз еденные яланпко-эшдеалологглвигае исследования показали, что фермерское окружение з молочном скотоводстве реализует езое зляяпле на Формирование ХНЗЛ как напрямую, гак и опосредованно через профессионально обусловленные ЛОР-натологпа и нарушения репродуктивной функции яичников у кениин. Полученные данные свпдетёлъствувт о зависимости патологии верхних дыхательных путей, л з перзуо очередь хронических фарингитов, от профессионального воздействия. Относительный риск формирования у ~,гзотповодов в отраслевом производстве неспецифпческих заболеваний ЛОР-оргапов в целой составляет 1,3 = 5,59; Р<0,01) и хронического фарингита 1,6 (X 2 = 7|25; Р<0,01). Наблюдается отчетливая зависимость роста частоты хронического Фарингита от ста^з з профессии у зивотноводов, существенно отличаючаяся от аналогичных показателей в сравниваемых рангах у служащих. Наиболее выракенные отличия в показателях обнаружены при стаэз работы свыше 10 лег. Стандартизованный показатель распространенности хронического Фарингита в этом стзгевоы ранге в 2 раза превышал таковой у слузацих. Патология верхних дыхательных путей диагностировалась в 40,2$ случаев у больных ХНЗЛ работников

иолочио-гозерного производства п, соответственно, б 52,9,3 - и контрольной группе у слувдпх. Показатели относительного риска влияния ваболеваекоеги верхних тнхательшх пугей в цело:,- в хронического фарингита в частности в отраслевой производстве не развитие ХНЗЛ составляют, соответственно, 2,2 к 4,2 и у слуга-цкх - 1,6 V. 2,3.

Нами установлены существенные различия б частоте нарушат!? Функции яичников (гппо-к дпскеворрея, бесплодие, быкидкпп, синдром предменструального напряжения) у сенцпн репродуктивного возраста в Еквсиговодсгве (15,6%) по сравнешш со служащими

Показатель относительного риска профессионального воздействия равен 3,9. Относительный риск их влияния на формирование ХНЗЛ б данной отрасли сельского хозяйства составляет

л

1,96 (у. =6,50; р<0,025). Описанные закономерности свидетельствуют о существовании профессионально обусловленного специфического Фактора риска развития' ХНЗЛ у гендкн-нгивотноводоз репродуктивного гозраста.

Ведущее место в структуре ХНЗЛ у работников молочно-товар-ного производства занимает хронический бронхит {93%). Распространенность бронхиальной астмы в данной отрасли сельского хозяйства соответствует фонозоцт уровни в районе п составляет 5,6 ва 1000 населения.

Нами показано, что клиническая картина хронического бронхита у работников колочно-товарного производства своим началом, течением и исходами во многом напоминает профессиональный бронхит. Отличительными особенностями являются возникновение в начале заболевания трзнзиторного синдрома'гиперчувствительностк бронхов на рабочую аону с последующей его трансформацией в стойкий бронхолегочнкй синдром; значительные изменения реактив-.

поста бронхов; депрессия клеточного звена ттунлтетз с повышением "/ровня обцего н специфических 1еЕ на аллергены из фермерского окружения; быстрое Формирование легочного сердца; преимущественное возникновение рецидизов ч зимне-стойловый период производства.

Результаты изгчеяяя функции внешнего дыхания у здоровых гпзотяоводов и слугзщлх покзздлп, что профессия оказывает супестзенное влияние яэ состояние функции внепнего дыхания. 7 здоровых ггевотноводов ЛВЯ, 053^, ПОСЗЧд, ШЗС25, НОСсд были значительно меньше, чем у служащих. Наряду с этим отмечалось существенное тзелпченне ООЛ/ОЗЛ, что свидетельствовало о карутении проходимости дыхзтелыах путей. Функция внешнего дыхания у гптвотноводов ухудшалась при нарастании профессионального стззз.'

Но данным ингаляционной бронхопровокзционноЯ пробы с 0,1% растзорои ацетплходпнз гяперрззятивность бронхов выявлена у 35,7е? здоровых нивотноводоз и у 69,5" больных хроническим бронхитом. Относительный риск возникновения глперреактивкости бронхов у здоровых отвотноводов в результате профессионального воздействия равен 11,7, при хроническом бронхите - 4,3. Установлено, что снижение ОФБ^ после ингаляции О,К раствора ацетилхолина г практически здоровых животноводов находилось в обратной корреляционной зависимости (г =0,45; р<0,01) от исходного тровня ИОС75, гарзктеризуадего проходимость дис-тальных отделов бронхиального дерева. Относительный риск развития начальных нартиенпй ("условная норма") бронхиальной проходимости в периферических отделах дыхательных путей у лиц с повышенным уровнем реактивности, занятых в молочном скотоводстве, составляет 2,1 (Р^ф<0,05).

- 1С -

Проведенное ксследозскге показало, что гаперреактгвкость бронхов является одним кв патогенетических звеньев развития бронхиальной обструкции у работников "в ланкой отрасли сельского хозяйства. Относительный риск формкрозонпя хронического бронхита г лиц с кзггзвенноЕ реактивноетьв бронхов б рассматриваемом производстве равен Уровень распространенности данного синдрома 2 обцей популяции агвотноводов сбстовляет 555?. Этиологический риск, который одновременно учитывает к биологические эффект воздействия, и долю населения, экспонированного к пеку, рассчитанный по формуле й.Ф.Пзнерова с соавт. (1985), равен 63$. Следовательно в данной популяции 63?? случаев Формирования хронического бронхита могло объяснить псвыиенной реактивностью бронхов, обусловленной профессиональным воздействием.

Багным признаком изменения реактивности слупгт сникеште в рабочей зоне показателей форсированною выдоха. Установленные закономерности позволили разработать способ диагностики гиперревктивЕости бронхов па основании выявления уменьшения 01>В-£ после пребывания не рабочем месте в течение 1,5-Е часов на 15!? и более по отноаенив к его максимальному исходному значению, зарегистрированному до входа в производственное понесение.

На гиперреактивкость бронхов в популяции швотноводов существенным образом влияют следующие Фактора (б порядке информационной значимости показателе!, относительного риска); аллергические заболевания (2,5)? климат (2,65), ЛОР-патология (2,55), пол (относительный риск развития повНЕенной реактивности у гонщик по отноиента к мужчинам составляют 2,58), дизо-

чарззльяие нарушения (2,18), отягощенная наследственность (2,1), заболевание 0?3 более 3 раз в году (1,Э5), курение (1,9).

С помогья метода распозповзния образов (Е.Я.Еиган, 1977) по списанным факторам с использованием интегрального попяза-. теля разработатг критерии диагностики степени риска развития гиперрзэктэтностг бронхов, позволяющие полт-нть не только пндивидузлькнЯ прогноз, по и выделить группу работников, пгзэ-щпх рззгпчнтв чессптность риска (траппа благоприятного прогноза, гртппэ лниманпт, гр7шга неблагоприятного прогноза) для пропеденят целензпрзчдеяпнх про^илпггтпчесплх меропри-ттдЛ.

При изучении -Функции зяепнзго дыхания :т рззкгявностя дыхательных путс.1 на рабочуа зону в дпнамяке основных циклов сельскохозяйствен!??* работ обнзругзпя впратаннач перестройка в состоянии резхтпппостя бронхов, обусловленная значительным снижением уровня воздействия неблагоприятных производственных Факторов в летнее тремя года. Установлена однонаправленность сдвигов в изменении реактивности бронхов и частота рецидивоз хронического бронхита в динамике производственных циклов молочно-тозарного производства. Относительный риск возникновения рецидива хронического бронхита в зимнз-стоЯлознЯ период у лиц с измененной реактивностью бронхов, по данным з'зболевае-ыости с временной утратой трудоспособности, равен 6,0. С по-мощья днскримннантного анализа выведено уравнение, позволяющее прогнозировать рецидив хронического бронхита по походной величине и его снииениа в рабочей зоне с достаточной для практических целей точностью, При этом Формула прогнозирования приобретает вид:

А = 2,9^2-0-^+1,335-ЛО'^, где - 01'ВТ - кс ходки Л уровень показателя-,

£ 02>В| - % изменения его з ргбоче;! ¡гоке по отпосонев к исходному уровня. Граничное значение дпскрпнинактноь '-уькци;; составляет 19,34, вероятность различия выборок равна 99,85^, вероятность ожк-бочко»: классификации составляет 8,921;;.

Установленные закономерности посгуглл;: основевкег для разработки способа сезонной проуилактия; 53, вклвчекзег^ -в себя как прогнозирование его о бос трек::::, так к использование препаратов, кзпразленкьп: га корреггцкь реакгкзкосп: дыхательных пттеК, в частности антагонистов кольц:;-.

Полтчснпые данные убедительно свидетельствует о то;.:, что гкперреактивность бронхов является ведуцим клшевум авеиок б развитии заболевания. Учитывав результат.; данноГ: робогч можно ттверждать, что именно познаение реактивности дыхательных г^тей служит одноЕ из основных причин нарушения проходимости бронхов. Закономерным следствием указанного процесса является быстрое Формирование стойкого обструктпвного синдрома и легочного сердца. Прямом подтверждением этому служит установленное посредством эхокардиогра^ик частое ттолсенке передней стенкк правого желудочка 7 еквотнозодоз с хроническим обструктивным бронхитом. Данный показатель в группе больных хроническим бронхитом у животноводов находился в прямо«: корреляционно»; зависимости от реографических показателей суммарного дыхательного объема ( г=0,37; р<0,05), отноиения вентиляции/кровоток =0,40; р<0,05) и б обратной корреляционно!; зависи-мостп от суммарного систолического кровенаполнения легких

(г =0,40; р<0,03).

Последовательность патофизиологических реакций в этом процессе моТто представить следующим образом. Преходящие нарушения бронхиальной проходимости в рабочей зоне приводят к изменению вептиляционно-перфузионных отношений, повышения сопротивления в малом круге кровообращения, что влечет за собой возрастание нягртзки на сердце. С возникновением стойких обстр7ктгзнкх нзрупений нагрузка сопротивлением на правый ze-лудочеп усиливается. Существенным звеном з повышении сосудистого сопротивления в системе легочной артерии становится зафиксированное нами увеличение концентрации сывороточного серо-тонина во время пребывания в рабочей зоне. Последний, как известно, оказывает мощное вазоконстрикторное действие на сосуды малого круга кровообращения (З.В.Парин, Ф.З.Неерсон, I960). Это подтверждается несоответствием з частоте гипертрофии правого келудочка у яивотноводов и слуяапих с хроническим бронхитом при одинаковой степени выраженности обструктивного синдрома.

В результате проведенного исследования доказано, что существенную роль в развитии хронического бронхита имеет биологический Фактор Фермерского окружения - грибы. Грибоноси-тельство выявлено у 38,7$ в общей популяции зивотно^'одов, в том числе у 32,5? из них определена сенсибилизация к ним. Относительный риск влияния грибоносительства на развитие хронического бронхита у работников молочпо-товаряого производства равен 2,25. 3 подавляющем больиинстзе случаев (90,7) они были представлены родом Candida . Среди выделенным штампов преобладал вид С .Albicans (82,1%). . 7 здоровых тавотноводоз

с грибоносительств оы сенсибилизация :*: hel* оказывает существенное длиннее ка оорм^ровакпе измененной реактивности дихательнах путей: относительный риск ровен 5,5. Вперъые установлены сезонные закономерности взаимосвязей,' обусловленные изменякаимися санитарно-гигиеническими параметрами условии труда ъ пастбиснкЕ и стойловый периоды производства, мем^у степенью грибковой обсе-мененносгп верхних дыхательных нутеС, вырагекностьв сенсибилизации к ним и изменением реактивности дыхательных путей, легации з основе становления i: развития хронического бронхита у спвотпободов. Описанные закономерности явились основанием для разработки способа сезонной профилактики хронического бронхита с использованием противогрибковых препаратов.

Во данный проведенного исследования, ъ обшей популяции хлгвот-поводов наблюдалось увеличение содержания обдего К Б более 100 ко /л. Относительный риск влияния условий производства на увеличение Is Е в сыворотке крови составил 4,2. Определенный вклад в уровень сенсибилизации оказывввт биологические Факторы из Фермерского окружения. У 4,22- хзхвотвозодоз выявлено накопление специфических le Е на эпидермис коровы, у 14,7$ - специфические противогрибковые Ig Е. Увеличение концентрации IES более 100 кц/л оказывает существенное влияние на состояние реактивности бронхов у здоровых ейвотноводов. Ее этом фоне относительный риск развития гиперреактивкостк бронхов составляет 3,5е Наиболее неблагоприятными б прогностическом плане по развитии сенсибилизации являются перые два года работы. Относительный риск повышения общего I¿E в этот период по отношении к служащим равен 20,0, В последующем с ростом профессионального стаяа наступает снинение уровня концентрации обцего и специфических противогрибковых igE в-обвеЕ популяции еевотноводов. Вырамеппая

псрсстро"у.з гроши со птзгси ? процесс пи

рэззгвзе^сп па Фон? тгяетепп* Т-клеточпото D*:xnnreva с тве-лпчснкег количества пздиффергпцпровзпштх О-лтгроцптсга. Нзкп установлено, что депрессия 7-сгсге?ш имвупптзто у практически здоровых гетотнс-водсв в больпеЗ степени вырэгенз з зпмпе-стоЯловий период сельскохозяйственных работ. Заявленная сенсибилизация в период адаптации у практически здоровых пн?от-новодог. ггячетс* сувдствеягпга риском изменения реактив постп днтательпчг путей, которые могут реализоваться в КЗ при действ пя неспсцг-пчесггх бзкторои (голод, бпзичестгая нагрузка, химические згента). При этом секспбплязсаигг вкиолпяе? роль грпггор?-п7скот?ого т'ахзпнсмз.

Ном:: noJtgaono, что рабочая оопа г-голочво-товарного пропз-•з одета а при однократном яоздейсгзгг -л течвипо 2 часов i зимне-стойловый период производственного цикла является мощным Фактором активации биологически активных веществ, тз частности серотонпка, реакций перекиспого окисления лпппдов, гормональных сдвигов, когорче могут играть существенную роль ч развитии ГШ б отреслевои производстве, ?» том числе п путем формирования гипсрреэктизностп бронхов.

Изучение особенностей гормональной сФери у 7.епщнн-гпвот-поводега с клиппко-аиаипестяческтл* признаками дпзсвэрЕальпнх наруиенпй показало, что в пх оспова легат изменения эндокринной Функции яичников по тилт недостаточности второй Фазы менструального цикла с относительной гиперэстрогенемией.Впервые обнаругепо, что отмеченные изменения в эстроген-прогестероно-бых взаимоотнопениях еше в больней степени усугубляптся при контакте с рабочей зоной. Описанные закономерности послуетлп

0СЕ038Ниеи для проведения патогенетической первичной профилактики ХБ с использованием прогестерона.

Проведенные нами исследования показали, что гиперреактивность бронхов у работников нолочно-товарного производства являются одним из первых клинико-функциональных признаков морфологических изменений слизистой бронхиального дерева,наиболее характерным для которых является повреадение эпителиального покрова. Этот факт имеет первостепенное значение з обосновании системы активного раннего выявления ХБ с использованием разработанного нами скрининг-теста реактивности на рабочею -зону.

Программа первичной профилактики ЕЗЛ вклкгезла: а) санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда и быта, оптимизацию ревлигав работы; б) медицинские мероприятия по организации системы активного выявления лиц с факторами риска, их устранение, санацию очагов инфекции и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий у выявленных лиц с факторами риске.

С учетом обозначенных особенностей сельской местности Дальневосточного региона (низкая плотность населения, ограниченная доступность медицинской помощи, значительная распростра-неяноегь ЕЗЛ, их профессиональная обусловленность) разработана система активного выявления ГОД, в которую включаются врачи сельских врачебных участков, средний медицинский персонал фельдперско-акуперскпх пунктов и амбулаторных профилакториев на молочно-товарнчх комплексах с привлечением и приближением пульмонологической слукбн на первичные звенья здравоохранения. Данная система состоит из скринингового обследования (анкети-

рог;"ппс с нскользогпппег.т слрзсгпгпп, адаптированного к плкмзтс-прокззодстзенкчг; ссобеппостт: рзптопз; проведение теста роэг:~ т:тп кости из роботу" зону; осмотр огузорпоЛ с цельп определения дизовнарушений; ОлтрогггТ'пческсв исследование оргг-грудке* клетки з гъух проекциях; клинический осмотр гчаст-хсзого терапевта) к этапа тгс-м'лглс;: лнаглостиил пз базе под-гг::ггтгсГз - птльмоЕолог.песхо" бригад*.'.

При .такс;" оргзп:зэцг.п спстзкч акттгзного рзялого зкязлсп:'? НОЛ просел? лпц, ну—ататхст т. специализированно?. птлкотпояо-глиеснс!: но:-о:::: а цоггыз уточкеп.г? дпзгпозз, удовлетворяется -с- 35"»

::есго пз зтппе лгзглоет::;::; гадима«:: брэг-

хслоппссггие метод;:. Злзгодпг' брэпхологдческогу методу несло-дсяагткя з 12.С" с.т"гзез диагноз изменило?, ?. 43,суносглегтио дополнился ктг;!ор::ецпз." об активности воспалительного процесса и браятпзлькок дереве, are распространенности, злянкко-пзтоге-петических г'ехзпкзмах сбсгруягкзпкг пзртпеппЗ. На основании прозедешпп: лсследовгн:::! с г;селедугт:гй экспортно:! оцапког. потребность в дгаптостесгсЯ бронхоскопии на омбулзторпо-полг.нл'.'.ш'лссг.о'.'. этапе соотсгалтст 5^,9 нп 100 болъпчх хроип-чесглпя псспзцгТчпеглгп-т: забодеззпиягми легли::. Путем хропо-кетрярозанип отделыгаг' этапов рзбоп' с яослсдупяим подсчете:.» времени пл одну процедуру устапсзлеяз ппгртзка брояхологкчсс-ного т:зб:гкст5, которзя составила 12 брокхосяопаЯ для одпого бропхологз в течение рабочего дни*

Потребность болъпгх ХНЗЛ з бронхоскопических санациях при проведении противорзцидпвиого лечения определялось " два этапа. Не перло:: этапз путей сравнительной опенки п стационар:::::: уело»

впях с последующим функциональный контролем были уточнены показания к санационноЕ ФИбробронхоскопвп. Показаниями к бронхоскопическое лечению являятсч хронический обструктизный п необструктивный гнойный бронхит, а так~е хронический- катаральный обструктивкый бронхит с преимущественным поранением дястальных бронхов и вярзнзнной дяскринией. йз втором этапа в амбулаторных условиях были изучены особенности эндоскопической картины при ХНЗЛ. Исследования показали, что у 68,5*5 больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии при отсутствии клинических симптомов обострения выявляются эндоскопические признаки латентно текущего воспаления, в том числе в 16,1е? случаев - с гнойнчк характерен секрета. Кроме того, V 22,6"; больных хроническим катаральным бронхитом при отсутствии выроненных воспалительных изменение со сторона крупных бронхов наблюдался положительный бронхззлыгой лава2 из мелких бронхов, характеризующийся появлением "слепков", мокроты в промывных водах. Располагая данными клинического эксперимента о сравнительной оценке эффективности сзеоционяоГ: бронхоскопии и уточненных показаниях к её применению была определена потребность в лечебной бронхоскопии в пропгворецпдквнон лечении на акбу-латорно-поликляническом этапе, которая составила 35,0 на 100 больных ХНЗЛ. Используя полученные данные о потребности в лечебной и диагностической бронхоскопии, распространенности ХНЗЛ в данном регионе, уточненной годовой Функции врача-бронхолога, по формуле А.Г.Попова (1974) рассчитали потребность в ставках для организации выездной бронхологпческой помоет в рассматриваемых климатб-произвсдстзенЕЫх условиях. Предварительные расчеты показали, что на 10000 населения потребуется 0,4 ставки врача-бронхолога.

Зля обоснования оптпмзльгых рзгпмоз рзботс у пгзотпсво-дсз ламп П37Ч0ПТ1 суточные биоритм? бронхиальной проходимости з рзбсчсй sons в зикпс-стойлознй период производства у агаот-нозодоз с нормальной :: измененной рзактстзностьп дьлгательнкх путей.

На основания пойтчеппых данных разработан способ диагностики гиперреактизности бропхоз, отличапцяЯся теп, что с цельп повышения точности диагностики, определяв? цнркадкый биорпт..? изменений в рабочей зоне в процентах от походного уровня, и при амплитудных колебаниях его менее от позорной величины диагностируют позытенпуо реактивность дыхательных путей. Описанные закономерности изменений OvBj в рабочей зоне свидетельствует о профессионально обусловленном хзрактерз циркадшгх биоритмов бронхиальной проходимости у работников молочио-товзр-пого производства. Со всей очевидностью следует необходимость двухсменного реппца работы, который пзляегся удобным и физиологически более рзциокальпым, скихзя степень профессионального воздействия на днхзтелънутз. систему» Число случаев НЗЛ но 100 работавших при организации двухсменного рзгглмз работа снимется на 28%, а число дней нетрудоспособности - Из полученных результатов следует целесообрезпосгь порез ода ггзотзо-зодов с хроническим обструктизнта бронхитом с измененной реактивностью бронхов зо зторуз смену г?Сот*:,. псклггтгз там самым бзттгфазу изменения С'.-Е'г«

Перзостепсппая потребность z рзшгонольпоЗ организации рзмимов труда п отдыха с лрсдостззлеякегг выходных, с порезо-дом во Бторуп смену рабохм -озпиказт и у сенот-пяотноводоз с дисфункцией яичников з период предполагаемых менструаций с цельп профилактики изменения реактивности бронхов. Выявлен-

нне особенности цпркадной организации бронхиальной проходимости имеют билкзое значение для раннего и своевременного выявления нзрупенкя их Функции при её исследовании во время бэтиФззи (5 часов) и изучения амплитудных колебаний биоритма изменений ОФВ^ в рабочей .зоне. Циркэдную ритмичность бронхиальной проходимости у кип о тн оводов в донной отрасли сельского хозяйства необходимо учитывать при выборе времени применения лекарственной терапии.

Особый 'акцент в первичной профилактике сделан Fía этиопзто-генетическуч терапия с учетом особенностей Формирования хронического бронхита в отраслевом сельскохозяйственном производстве, направленную на повнаение саногенетических механизмов. Данный комплекс включал в себя применение по разработанным методикам противогрибковых препаратов, иммукомодуляторов, прогестерона, средств, повнпогаих устойчивость организма к холод:*. В качестве противогрибковых препаратов использовали леворинз натриевую соль. Из полученных результатов следует, что у лиц с кзндидоносительствои и поверхностными Нормами кандидоза верхних дыхательных путей процесс носит обратимый характер и достаточно управляем антимккотической терапией, что является залогом эффективности первичной профилактики НЗЛ -в отраслевом производстве. Яри кзидидоносительстзе повышенная реактивность бронхов в рабочей зоне при отсутствии других клинических признаков мо?.ет служить первым признаком начинающегося процесса поверх-' постной инвазии в слизисгуя дыхательных путей, что является абсолитяым показанием к проведении антимккотического лечения.

Установлена необходимость сочетания этиотропного лечения с патогенетической терапией, направленной на коррекцию иммуно-

логического и эпдспсязгоого топз у Ъгяотаозолоз в молочнотоварном произволспе. В кэчесгве кшггноколтяяторэ ляп псрзпч-поП профилактики ВЗЛ был использован ткмзлкн. Необходимость зЕЛотеняя нрзпзрзтов данной тргппз в комплекс первичной профилактики была обусловлена установленными существенными сдвигами в иммунном статусе у праз-тпческп здоровых ягаотноводов, хэрак-терпзувпихся прззде всего угнетенном отдельных звеньев клеточного я!Ш7питегз. Выбор оптимальных сроков назначения шл.тупо-нодуляруп~ей терзгок определялся сезонной перестройкой иммунологического статуса с депрессией клеточного звена иммунитета в згагпс-ггойлозяз яорпод сельскохозяйственных работ. 3 рззуль-тзте про?$:лзкзика тималином средние показателя клеточного я гуморального иммунитета ~ 2кзотпо?одоз вышли на уровень показателей здоровых слуггапнх. Рост процентного содержания Т-лим-Фоцитов под влиянием тималипз бил тем вероятнее и значительнее, чем лиге находился его исходный уровень. I 50ъ пациентов с исходной глперрезктивностьп д'пгателыггг пттей после проведенной профилактики диагностировано исчезновение кливико-фуик-цконалыыг признаков повышенной реактивности бронхов.

Патофизиологический механизм полотательного действия тика-лива но состояние реактивности дыхательных путей мозено представить следупгим образом. Известно, что гиперрезктивность бронхов вызывается различными причинами, з том числе и имстпо-логическиш! (Г.Б.Федосеев с созвт., 1935; А.ГЛучалин, 1935; 3.П.Сильвестров с соавт., 1987;В.:/.Ссскго« , 1983). Тималин, нормализуя состояние клеточного (Т-спстемы) иммунитета, а так^э влияя на активность комплемента, несомненно оказывает опосредованное действие на реактивность бронхов. 3 то 1:3 .время вряд лп указанный механизм является единственным. Речь в данном случае

иокет идти о стимуляции тималиком процессов регенерации эпителиальной висгалки слизистой бронхов, с повреждением которой ряд исследователей связывают изменение реактивности дыхательных путей (н.н.сгозв ? 1980), Не исключается тот факт4 что у практически здоровых кивотнозодов с гииерреактпвностью бронхов на рзбочув зону имеется признак!! повреждения эпителия, которые клинически развернутой картиной бронхита не проявляются.

Повышение частоты изменения реактивности дыхательных путей в рабочей зоне у Еентип-кизотноводов с нарушениями гона-дотропной функции гипофиза п функции яичников, характеризующимися в первую очередь явлениями недостаточности нелтого тела, послунндо основанием для проведения патогенетической первичной профилактики хронического бронхита с использованием прогестерона. Показано, что эффективное лечение измененных эндокринных Функций яичников монет явиться одним из способов норма»

лизации реактивности бронхов на действие неблагоприятных условий внеяней среды, что в конечном итоге определяет эффективность первичной профилактики хронического бронхита в отраслевом производстве.

В настоящем исследовании на клинико-эпидемиологическом уровне на примере работников молочно-товарного производства показана весомэя роль хогодового воздействия, особенно в сочетании с профессиональными Фактераин в изменении реактивности дыхательных путей и в повнаении частота неспецифических заболеваний легких. Этот Факт требует соответствующих патогенетических подходов к первичной профилактике неспецифических заболеваний легких в данных климато-производетзенных условиях. С этой целью в соответствии с решением Фармакологического комитета (протокол К? 8 от 22.04.88 г.), утвержденным Управлением

по чпедретге почкг лекзротзенптп: средств и медицинской техники 26.05.83 года т, Институте Физиологии г. пзтологпп днхзння СО АНН СССР проведеш кшютесгяе испытания препарата взотко-рбаш;п, предлогеккого з качество ззпятлого средства при холодов ок воздействия. Препарат изотиорбзмтга (ТВ-6) является производств тиобзрбитуровоГ; кислот::.

Анализ получении* данных поп-зал, что курсовоЯ прием прз-пзрзтз зкзыззет существенные изменения в содергаяип токоферола особенно, конечного продукта переписного окисления лпгги-дс- - мзлонсзого диолт.дегпдэ; сказывает онтяхозгулянтное действие; увеличивает показателя клеточного н:<гунпт<зтэ; нормализует состоркю рзахтпшостп дыхательных гг^тс:'. в рабочей зоне. Побс*п?лг эффектов во ярзмя его прнемз из каблпдзлось. Отмочек-птто зырзгзнпие полохитзлькые сдвиги со стороны метаболизма сопровогдзлксь благоприятно:! клинической картиной. 3 основной группе лиц, получавших лрзпзрзт по сравнения с контрольно", принимавсих плзцебо, л 3,7 рзза метгыгз было отмечено олучооз острых псспециТкчесхкх забол-ламий легких :: раза мзпьсс

ЛнзЯ зрзкенпой нетрудоспособности.

Организация и внедрение комплексной свсгв'2; перштчлоП профилактики позволили снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособное га у лиц с Фзптзргг.ят риска -по ХНЗЛ в 1,9 рззз*

Основное внпизнпе при разработке вторичной профплзптлгст било сосредоточено на оптимизации протязорецидкзпсй терапии, тзлягдейся наиболее узкий ззепем в организация этапного и преемственного лечения в сельской местности с учетом тзып-плеп-:шх клиштко-пзтогзпетнчесгстх особенностей точения хронического бронхита 15 рассматриваемых клкмато-производстзеяных условиях. •

Приоритет в этой направлении бал отдан санации бронхов, включая лечебные фибробронхоскопии на базе эндоскопического кабинета выездной пульмонологической бригады.

Учитывая, что хронический бронхит в этих условиях протекает с угнетением Т-еистемы клеточного иммунитета всем больным эндобронхиально вводили 10 мг тимзлина (на курс 30-50 мг). Последний путь введения является наиболее элективным для имму-номодуляторов (З.В.Гюллинг, 1977; В.М.Прозоротозi А.В.Никитин, 1987). Курс 'лечения состоял из 3-7 сакзционкых фибробронхо-скопий. Наряду с бронхоскопической санацией больным проводили общепринятую противорецидивяую терапия. •

3 результате проведенного противорецидивного лечения в основной группе за наблюдаемый период (12 месяцев) число рецидивов хронического бронхита по срззненигкс предзгестзтюким годом снизилось в 4 раза, в контрольной - в 1,8 раза.

Включение санационных Фибробронхоскопий в противорецидив-ное лечение в амбулаторных условиях без отрыва от производства сопровождалось ощутимым эконог/ическим эффектом. Произведенные расчеты определили величину экономической эффективности, равную 22667,3 рублей на 100 диспансерных больных хроническим бронхитом.

Разрзботанн способы прогнозирования эффективности сана-ционн^х бронхоскопий по исходной величине показателей функции внешнего дыхания (KEJI и ООВ^) и их изменению после однократной лечебной бронхоскопии.

Разработан и внедрен способ профилактики хронического бронхита с использованием антагонистов кальция. Поскольку хронический бронхит у етвотноводов протекает с измененной реактивностью дыхательных путей и часто осложняется развитием

легочного сердца применение антагонистов кальция явилось удачной терапией внбора в противорецидивном лечении последнего, что сопровождалось более сувдстяенньш клиническим эт^ектом. В этой группе число случаев нетрудоспособности по сравнению с предшествующи годом снизилось в 2,1 раза. Применение антагонистов кальция у гжвотноводов, больнчх хроническим бронхитом, с повияенной реактивностью дмхателышх путей оправдано, если они оказывают вирэненное профилактическое действие при однократном введении перед бронхопровокзцаеП рабочей зоной.

3 Ч. ВОДЬ1

1.Уровень распространенности ХНЗД в сельской местности Дальнего Востока, по даннкгм целевого профилактического осмотра, в 7,9 раза превнпает показатели официальной статистики по обрэ-паемости и составляет 155,1 на 1000 населения. Зедупики экзогенными факторами рпскз являются профессиональные, особенно в сочетании с действие« низких температур в условиях высоких широт и курением. Отмеченное супесгзенное перераспределение лиц с впервые установленный диагнозом, с ослогиенными Формате заболевания, включая вмход но пестичную инвалидность, тянести инчч-лидности, в сторону населения, проживающего на уровне непулкто-вмх сёл, отражает ограниченную доступность медицинской помоси,

в значительной степени связанную с низкой плотностью населения.

2.Хронические неспеци^ическле заболсвзния легких у работников молочко-товарного производства пост npofессиональкуя направленность и обусловленность. Ведусее место в структуре ХНЗЛ занимает хронический бронхит. Характерными особенностями последнего являются начало заболевания с появления транзитного синдрома гиперчувствительпости бронхов на рэбочуп зону с последуюней

трансформацией его -в стойкий бронхолегочный синдром; значительные изменения реактивности бронхов; депрессия клеточного звена иммунитета с повышением уровня общего и специфических 1вЕ на аллергены из фермерского окрукения; вялотекущий, воспалительный процесс, в слизистой бронхов с выраженной дис-крпнией, быстрое Формирование легочного сердца, преимтоест-■яеняое возникновение рецидивов в зимне-стойловый, период производства. -

3.Изменения реактивности дыхательных путей, в значительной степени обусловленные профессиональным воздействием, стоят в ряду наиболее ранних патофизиологических реакций и являются основными в развитая хронического бронхита у работников молочко-товарного производства. На Формирование повышенной реактивности бронхов в порядке информативной значимости показателей относительного риска влиялт: аллергия, климат, ЛОР-патология, пол, дизовариэльные нарусения, отягосекная наследственность, заболеваемость ОРЗ более 3 раз в году, курение.

4.Значительный вклад в возникновение специфотеской сенсибилизации у етвотнозодоз принадлежит биологическому фактору из фермерского окружения - грибам, особенно с.А1Ъ1садо . Изменение степени грибковой обсекененности верхних дыхательных путей я микогенной сенсибилизации к ним, а такяе связанное с ними псвнпение реактивности бронхов носят ярко выракеннуэ сезонную направленность, обусловленную колебаниями санитарно-гигиенических параметров условий труда в пастбищный и стойловый периоды производства.

5.В процессе непосредственного взаимодействия с рабочей зоной у етвотноводов возникают существенные изменения показа-

телей форсированного выдоха, концентрации биологически активных веществ тина серотоиина, реакций иерекисного окислении липидов, гор:.'о нов.

6.7 практически здоровых гивотноводотг Функция внесшего дыхания характеризуется ухудиением бронхиальной проходимости, зависящим от профессионального стаяа. Циркадные а сезонные биоритм бронхиальной проходимости в рабочей зоне у работников молочпого скотоводства носят ярко выракеннуя зависимость от, профессионально обусловленной гиперреактизностл дыхательных путей.

7.Система организации активного раннего выявления ХНЗЛ в сельской местности с низкой плотностью населения состоит из скринингового обследования и этапа уточнявшей диагноз тики .на базе подвижной пульмонологической бригады непосредственно па первичных звеньях здравоохранения.

8.1омплексная профилактика хронического бронхита у работников молочного скотоводства на этапе его Формирования и развернутой клинической картины должна включать в себя препарат, коррегирутие состояние реактивности дыха тельных путей. Оптп-

I

мальными сроками назначения последних является зимне-стойловый период производства.

9.При первичной профилактике НЗЛ у рзботников молочнотоварного производства, наряду с осуществлением государственных, общемедицияских и санитарно-гигиенических мероприятий, . необходимо использовать двухсменные режимы труда и комплекс этиопатогенетической терапии (противогрибковые препараты, иммуномодуляторы, средства повыЕагдке устойчивость организма к холоду, прогестерон) с учетом разработанных показаний.

10.Санация бронхиального дерева с использованием лечебной бронхоскопии является основой противорецидивкого лечения. Бронхоскопической санации подлежат, наряду с обсгруктивккм и необсгртктивням гнойным бронхитом, больные хроническим катаральным обструктивным бронхитом с выраженной лискрикией. В условиях сельской местности с низкой плотностью населения оптимальным вариантом организации бронхологической помощи'на первичных звеньях сельского здравоохранения является использование её" 'подвижных ■форм. Лля организации выездной специализированной бронхологической помощи на 10000 населения в сельской местности Дальневосточного региона потребуется 0,4 ставки врача бронхолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ '

1.Полученные данные по эпидемиологии НЗЛ позволяют научно планировать потребность сельского населения на Дальнем Востоке в пульмонологической поиоии и разрабатывать элективную программу их профилактики.

2.Система организации активного раннего выявления НЗЛ в сельской местности с.низкой плотностью населения должна включать скрининг и этап уточнявшей диагностики на базе подвижной пульмонологической бригады.

3.Способ диагностики гиперреактквности бронхов, основанный на определении процентного снижения показателей Форсированного выдоха в рабочей зоне. Целесообразно использовать указанный способ для скрининга на этапе активного раннего выявления ЕЗЛ. •

4.Способ диагностики гиперреактивности бронхов, основанный на изучении цкркздного биоритма изменений показателей

чюрспровэнного выдоха в рабочей зоне. Целесообразно использовать указанный способ для диагностики нзчальшх Функциональных яарупений. в группе высокого риска по гиперреекиганости лихзтельнух путей.

5.Способ прогнозирования степени риска '{¡ормировэппя гппер-рзакпгзности бронхов у работников молочпо-тоэзрного производства.

6.Способ сезонной профилактики хронического бронхита с использование!* антагонистов кэльцпя у работников полочного скотоводства5 вклтзчаизкл прогнозирование рецидива ХБ по исходной величине 0532 п ого спихеггип по отнопенив к исходному уровня в рабочей зона, назначение препэрзтов в зинке-стойловиЯ период сельскохозяйствеккнх работ, определенно бронхопротек-тезного (профилактического) действия антагонистов кальция при однократном их введении перед бропхопрсвокзцией рабочей зоной.

7.Комплексная методика первичной профилактики НЗЗ у работников молочно-товарного производства, вклвчзядая в себя наряду с государственными т; социально-гигиеническими мероприятиями организации охрэннтельннх репгмов работ:-.1; активное раннее выявление НЗЛ с использованием разработанного скрининга; этиопэтогенетическуа герапио (знгимикотнческие препарате, санацию ЛОР-оргапов, имнуномодуляторч, препарата повмпаг^ис устойчивость организма к холоду, прогестерон) согласно показаниям. Оптимальными сроками назначения последних является зикне-стоЯловнй период производствз.

СПИСОК-опубликованных работ по теме диссертации

1.К вопросу изучения микрофлора у больных хроническим бронхитом // Этиология з патогенез инфекционного процесса

при острит и хронических воспалительных заболевания легких. -I., 1982. - С. 118-119. (Соавт, с Н.А.Подгорбунской).

2.Прогнозирование результатов бронхоскопической санации

у больных хроническим бронхитом // Комплексное изучение патологии органов дыхания в.условиях муссонного климата. - Владивосток, 1984. - С. 95.

3.Прогнозирование эффективности бронхоскопической санации при хроническом бронхите // Тезисы докладов 2-го Всесоюзного симпозиуме "Прогнозирование в прикладной физиологии". - Фрунзе, 1984. - Часть I. - С. 417. (Соавт. с И.Т.Луценко).

4.Санация бронхиального дерева прн хроническом бронхите // Методические рекомендации. - Благовещенск, 1984. - 18 С.

5.Организация -выездной специализированной помоци больным с НЗЛ в сельской местности // Сов.здравоохр. - 1985. - $ II. -С. 29-32 (Соавт. с М.Г.Луценко, Й.В.Судаковым, Е.М.Перельиа-ном).

6.Некоторые вопросы организации городского пульмонологического кабинета // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1986. -X? о - С. 34-36. (Соавт. с М.Т.Луценко, М.В.Судаковым, Л.В.Нз-тыциной).

7.Организация выездной специализированной помоци больным с НЗЛ -в сельской местности // Методические рекомендации. -Новосибирск, 1985. - 18 С. (Соавт. с Н.Т.Луценко, М.В.Судаковым, Ю.М.Нерельманоу, Л.М.Овдиенко).

8.Роль бронхоскопических санаций в комплексной лечении хронического бронхита // Неспецифические заболевания легких на промыяленггах предприятиях и сельскохозяйственном производстве. - Красноярск, 1985. - Часть 1. - С. 124 - 127.

Э.Перзичнач и вторичная профилактика НЗЛ у строителей и эксплуатационников БАМ // Неспецифические заболевания легких на промыпленных предприятиях и сельскохозяйственном производстве. - Красноярск, 1985. - С. 64 - 69. (Соавт. с М.Т.Лтценко, Ю.С.Ландмпевым, В.Ф.Упаковым и др.).

■ 10.Пути оптимизации "вторичной профилактики НЗЛ т жителей сельской-местности Дальневосточного региона // Новне методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ. - Барнаул, 1985. -С. 24. (Соавт. с В.А.Банкатовым).

II.Опыт применения интегрированных рентгепо-эпдоскопическпх исследований трахеи и бронхов при массовых профилактических Флюорографических исследованиях // Новые методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ. - Барнаул, 1985. - С. 29. (Соавт. с А.В.Лензиныи, В.¿.Лысенко, С.А.Крзйновым).

12,Профилактика НЗЛ в условиях низкой плотности населения // Зопросы распространенности, диагностики и лечения-НЗЛ

в Дальневосточном регионе.,- Благовепенск, 1985. - С. 23 - 27. (Соавт. с М.Т.Луценко, М.В.Судаковым).

13.Роль всеобией диспансеризации населения в мобилизации трудовых ресурсов в сельскохозяйственном производстве Дальневосточного региона // Бталетень СО ЛШ1 СССР, - 1965. -

№ 3. - С. 35 - 37. (Соавт. с М.Т.Луценко, Г.П.Прнхсдько, В.Н.Носовцевын и др.).

14.0ценка терморегулируюзей Функции верхних дыхательных путей в клинике // Тезисы Всесоюзной конференции по терморегуляции. - Минск, 1986. - С. 175. (Соавт. с И.Т.Луценко, Ю.М.Перельмапом, В.А.Лысак).

15.Проблемы диспансеризации сельского населения в Дальневосточном регионе // Состояние и перспективы развития пульмо-

кологической слукбы ъ Дальневосточном регионе. - Благовещенск,' 1936. - С. I - 5. (Соавт. с П.ТЛуцепко, И.В.Судаковым, ЮЛ'.Пе-рэльмаком, А.И.Овдкенко).

16.Применение интегрированных рентгено-бронхологпч.есккх методов .исследования в системе диспансеризации // Состояние

я перспективы рззвития пульмонологической слукбы в ДальневЪс-точном регионе. - Благовепепск, 1986. - С. 141. (Соавт. с Я.Я.Лазуткинчм).

17.Диагностике нзрувений кондиционируваей Функции дыхательных путей // Состояние и перспективы рззвития пульмонологической слукбы в Дальневосточном регионе. - Благовещенск, 1986. -С. 169 - 170. (Соавт. с Ю.М.Перельманом, ЗЛ.Лысак).

18.Пути совершенствования системы диспансеризации сельского населения в Дальневосточном, регионе // Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири. -Барнаул, 1986. - С. 77. (Соазт. с М.Т.Луценко, М.В.Судаковым, А.Н.Овдиепко).

19.Организация дифференциальной диагностики туберкулеза и других згболеваний легких в услозкят низкой плотности населения // Тезисы докладов 10 Всесоюзного съезда Фтизиатров. -Киев, 1986. - С. 359 - 360. (Соазт. с Н.Т.Луценко, М.В.Судаковым, А.В.ЛенсигШМ и др.).

20.Роль диспансеризации населения в мобилизации трудовых оесурсов в сельскохозяйственном производстве Амурской области // Тезисы докладов II Амурской областной научно-практической конференции молодых учётах и специалистов. - Благовещенск. -1987. - С. I - 3.

21.Распространенное ть НЗЛ и пути совершенствования пульмонологической помоет в сельской местности Дальневосточного

региона // Тезисы 19 Всесоюзного съезда терапевтов. - Москва, 198?. - Раздел Ш. - С. 327 - 328. (Соавт. с Н.Т.Луценко, А.В.Лениинчм, Ы.В.Судаковнм и др.).

22.3озмокностя комплексного функционально-бронхологичес-кого исследования в диагностике заболеваний легких // Тезисы 19 Всесоюзного съезда терапевтов. - Москва, 1987. - Раздел I. -С. 218 - 219. (Соавт. с Ю.Н.Перелыганои, Н.Т.Луценко, В.А.Лы-сак).

23.Диагностика пшерреактивностк дыхательных путей у яивотноводов // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. - Саратов, 1988. - С. 97 - 98. (Соавт. с Ю.М.Перельмзном, Е.Л.Лазуткиной).

24.Гормональные адаптивные реакции как обиие критерии функционального состояния бронхолегочной системы у жениин-гивотноводов // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. - Саратов, 1988. - С. 156. (Соавт. с А.Б.Пироговым). . '

25.ПроФилактика неспецифических заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона // Иетодическйй материал в помощь лектору. - Благовеиеяск, 1988. - 47 С. (Соавт.

с Н.Т.Луценко, Л. Г. Мэна ков ым, М.В. Судаковым, С.С.Целуйко).

26.Скрининг диагностика гиперрезктияности дыхательных путей у работников сельскохозяйственного производства // Методические рекомендации. - Благовещенск, 1959. - 10 С. (Соавт. с Ю.М.Перельмяном, Е.Л.Лазуткиной, Н.С.Брилипко).

27.Организация и методы диспансерного наблюдения больных заболеваниями органов дыхания ■// Методические рекомендации. -Благовещенск, 1989. - 17 С. (Соавт. с Л.Г.Манзковнм).

28,Автоматизированная пульмонологическая поликлиника // Методические рекомендация. - Благовещенск, 1990 г. - 19 С. (Соавт. с Н.З.Гльяничевым," Е.А.Дззис, М.Т.Дуценко и др.).

29.Скт)нк;:нг дпзгнсстяхэ гиперреактивкости дыхательных ргтсй нп рчбпчем месте // Тезису докладов I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхали". - Киев, 1990. - С. 994. (Созвт. с А.Б.Пироговым).

30.Особенности кейрогормональных реакций - характеристике механизма 'гиперреактивности дыхательных путей // Тезис-' зокла-док I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхани». -Киев, 1990. - С. 1073. (Созвт. с А.Б.Пироговмм).

31.Принципы организации пульмонологической поколи населении Сибири, Дальнего Востока и Крэйнего Севера // Тезис» докладов I Всесоюзного конгресса по болезн"» органов дыхания. -Киев, 1590. - С. 622. (Соявт. с М.Т.Ьценко, С.С.Целуйко, И.З.Судаковым и др.).

•■гц АМ) рагропроиа _

По^плсако к печати 7.1^-90 Заказ Тл^с-х 1С0.