Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Особенности организации противоэпидемических мероприятий среди детей в очагах туберкулеза в сельской местности региона Крайнего Севера

На правах рукописи 005534838

Ощепкова Наталья Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ДЕТЕЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РЕГИОНА КРАЙНЕГО

СЕВЕРА

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

10 СКТ 2013

005534838

Работа выполнена в Государственном Бюджетном Учреждении Республики Саха (Якутия) "Научно-практический центр "Фтизиатрия"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Винокурова Мария Константиновна

Официальные оппоненты:

Овсянкина Елена Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" РАМН, заведующая детско-подросткового отдела.

Аксенова Валентина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации", заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков.

Ведущая организация: ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза" Минздрава России.

Защита диссертации состоится "26" ноября 2013г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза" РАМН по адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, Д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза" РАМН.

Автореферат разослан " 2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

До настоящего времени ситуация по туберкулёзу в России остаётся достаточно сложной (Ерохин В.В., 2006; Мадасова В.Г., Аксенова В.А., 2007).

По мнению многих российских ученых заболеваемость детей из групп повышенного риска заболевания туберкулезом, которые наблюдались у фтизиатра, должно вызывать особую тревогу. Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2009 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по РФ в 30 раз, подростков в 25 раз (Аксенова В.А.с соавт.,2011).

Начиная с 2000 года, в течение 6 лет отмечалось некоторое снижение и стабилизация показателей заболеваемости и смертности. С 2009 года показатели заболеваемости туберкулёзом в России начали заметно снижаться и составили в период с 2009 по 2012 год соответственно 82,6; 77,2; 73,0 и 68,1 на 100 тысяч населения (Туберкулез в РФ - аналитический обзор 2006,2007,2008,2009,2010,2011).

Беликовой Е.В. и соавт. (2011) установлено, что недооценка родственных и территориальных контактов по типу социальных связей семьи при отсутствии достаточных профилактических мероприятий, особенно в виде химиопрофилактики, приводит к тому, что у детей из данных видов контактов наблюдаются более выраженные формы туберкулеза.

Выявление туберкулеза в сельской местности (Пунга В.В. и соавт., 2011) связано зачастую с отдаленностью место жительства заболевшего от пункта обследования, диагностики и лечения, а контакты между жителями более тесные и социальные условия хуже, чем среди городского населения. В сельских районах заболеваемость туберкулезом детей в очагах имела неравномерный характер и достигала высоких показателей - от 3 до 20%. В таких районах отмечались случаи тяжелых осложненных форм туберкулеза, поражения мозговых оболочек и центральной нервной системы.

Вместе с тем, по данным обзоров основных статистических

показателей по туберкулезу, рост заболеваемости в РФ в предшествующие годы был в значительной мере обусловлен ростом заболеваемости в субъектах Федерации из Дальневосточного и Сибирского округов. Так, в период с 1991 по 2005 год заболеваемость в ДФО и СФО выросла в 2,7 раза, в то время, как в других территориях этот показатель составлял -1,8; 1,7 (Туберкулез в РФ -аналитический обзор 2011).

К 2001 году показатель заболеваемости туберкулёзом у детей составил 19,9 на 100 тыс. детского населения. За тем, на протяжении 7 лет (2001-2007 годы), этот показатель оставался стабильным: 16,2 -16,4, а к 2009 году снизился до 14,6 на 100 тыс. детского населения. В течение последних двух лет данный показатель начал расти и составил 15,2 в 2010 и 16,3 на 100 тыс. детского населения -в 2011 году (Туберкулез в РФ -аналитический обзор 2011).

Наиболее высокие показатели заболеваемости детей отмечаются в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах: 28,6 и 28,9 на 100 тыс. детского населения, что почти вдвое превышает показатели в южных, центральных и западных субъектах Российской Федерации (Туберкулез в РФ -аналитический обзор 2011).

Неблагоприятные показатели по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) связаны с рядом климатических и географических особенностей, препятствующих своевременному и полному выполнению всех противоэпидемических мероприятий.

По Кравченко А.Ф. (2007, 2008) наиболее неблагоприятный прогноз по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) может быть связан с ее климато-территориальными особенностями, отдаленностью административных территорий от центра, плохо развитой транспортной схемой, сезонностью и дороговизной проезда.

Вышеизложенное определяет актуальность

совершенствования противотуберкулезной работы в настоящее время, особенно в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности и создания дополнительных методических документов по организации этой работы, с учётом особенностей регионов Крайнего Севера.

Цель исследования

Усовершенствовать организацию противоэпидемических мероприятий среди детей в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности Крайнего Севера с учетом степени их сложности.

Задачи исследования

1. Определить особенности течения туберкулезного процесса у детей в городской и сельской местности региона Крайнего Севера в зависимости от метода выявления.

2. Изучить современные особенности социально-эпидемиологической, санитарно-гигиенической и географической характеристики очагов туберкулезной инфекции в регионе Крайнего Севера.

3. Определить степень сложности очагов туберкулезной инфекции с учетом отягощающих факторов в условиях сельской местности Крайнего Севера.

4. Разработать методику дифференцированного подхода в организации противоэпидемических мероприятий среди детей в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности Крайнего Севера.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности течения туберкулезного процесса у детей с учетом методов выявления и медико-социальных различий в городской и сельской местности региона Крайнего Севера.

Впервые определены факторы риска заболевания туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции первой группы в сельской местности Крайнего Севера по их эпидемиологической и территориальной значимости.

Определена степень сложности очагов туберкулезной инфекции сельской местности Крайнего Севера в зависимости от возможностей организации противотуберкулезных мероприятий.

Разработана методика дифференцированного подхода к проведению противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, расположенных вне зоны непосредственного

обслуживания противотуберкулезным диспансером в сельской местности.

Впервые предложена организационная модель управления противоэпидемическими мероприятиями в отдаленных сельских территориях путем создания эпидемиологической комиссии с участием медицинских работников первичного звена, администрации и общественности населенных пунктов.

Практическая значимость работы

Для улучшения качества противотуберкулезных мероприятий и снижения заболеваемости детей туберкулезом разработана усовершенствованная методика организационных и противоэпидемических мероприятий при выявлении больного с бактериовыделением в очагах туберкулеза в отдаленной сельской местности региона Крайнего Севера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Своевременная диагностика туберкулёза у детей зависит от метода выявления и его организации. Методом туберкулинодиагностики преимущественно выявляются дети с территории городов. По обращаемости, при привлечении на обследование лиц из контактов и очагов туберкулезной инфекции достоверно выше доля детей из отдаленных сельских регионов Крайнего Севера.

2. Разделение очагов туберкулеза первой группы по степени их сложности учитывает особенности организации противотуберкулезной работы в отдаленной сельской местности и способствует совершенствованию противоэпидемических мероприятий в условиях Крайнего Севера.

3. Методика дифференцированного подхода к проведению противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза в отдаленной сельской местности основана на создании эпидемиологической комиссии, включающей совместную комплексную работу с участием медицинских работников

первичного звена общей лечебной сети, глав местного самоуправления, общественности и населения.

4. Определение степени сложности очагов в условиях сельской местности и внедрение методов дифференцированного подхода к организационным противоэпидемическим мероприятиям с учетом климато-географических особенностей Крайнего Севера позволяет в течение 3-х лет снизить удельный вес группы детей, заболевших в очагах инфекции, среди всех детей заболевших в сельских районах в 3 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика комплексной противоэпидемической работы среди детей в очагах туберкулезной инфекции применяется в лечебно- профилактических учреждениях, противотуберкулезных диспансерах районов сельской местности Республики Саха (Якутия), в г. Якутске и при проведении семинаров по организации борьбы с туберкулезом.

С личным участием автора разработаны и утверждены: -приказ ФКУ Роспотребнадзора № 54-2, МЗ РС (Я) №01-8/;-456, МО РС (Я) №01-08/1682 от 29.12.2004г. «О мерах по предупреждению туберкулеза в детских образовательных учреждениях Республики Саха (Якутия)», внедрение проведено на уровне всех 34 районов республики;

- приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека УФС по РС (Я) № 350-0 от 10.11.2010 г. и МЗ РС (Я) № 01-8/4-1097 от 28.10.2010 г. «О совершенствовании противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции».

По предложению автора и личном участии создана и работает комиссия по контролю качества проведения противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков при заместителе Министра здравоохранения РС (Я).

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертационного

исследования доложены:

- на научно - практической конференции, посвященный 80-летию противотуберкулезной службы «Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях» (Иркутск, 2003);

- на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», посвященной 100-летию основателя и первого главного врача РДТС Дмитриевой Т.П. (Якутск, 2006);

- на XVI Национальном конгрессе по болезням дыхания II Конгресса Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006);

- на секции «Туберкулез у детей и подростков» юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом в Республике Саха (Якутия)», посвященной 60-летию ЯФИТ АМН СССР, ГУ НПЦ «Фтизиатрия» (Якутск, 2010);

- на научно-практических семинарах по внедрению в Республике Саха (Якутия) новых методов диагностики туберкулезного инфицирования тест- системами «Диаскинтест» и «Тубинферон» (Якутск, 2010, 2011, 2012);

- на заседаниях Общества фтизиопедиатров г. Якутска, на ежегодных выездных межрайонных научно - практических конференциях и семинарах;

- на межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» (Якутск, 2013).

Публикации

Опубликовано 24 статьи и тезисы, в т.ч. четыре в журналах, рекомендованных ВАК, изданы 2 методических пособия и информационное письмо.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 4

глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, 2 приложений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 50 таблиц, 4 рисунка. 1 схема и 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 254 наименований, 198 отечественных и 56 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В исследование включены дети в возрасте от 0 до 14 лет, при взятии их на диспансерный учет в противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия) по поводу впервые выявленного активного туберкулёза в период с 1998 по 2010 годы. Всего 986 детей- 488 мальчиков (49,5%) и девочек - 498 (50,5%), в том числе - 503 человека из сельской местности (основная группа) и 483 - из городов (контрольная группа).

Были изучены особенности туберкулезного процесса у детей в городской и сельской местности в зависимости от метода выявления заболевания в условиях Крайнего Севера.

С этой целью дети в основной и контрольной группах разделены на 4 подгруппы в зависимости от метода выявления у них туберкулёза:

- 291 и 374 чел. - дети, выявленные при массовой туберкулинодиагностике в сельской и городской местности;

- 36 и 22 чел. - дети, выявленные при обращении по поводу заболевания;

123 и 68 чел. - дети, выявленные при привлечении как контакт с впервые выявленным туберкулезом;

- 52 и 20 чел. - дети из известных очагов туберкулеза, соответственно в сельской и городской местности.

Всем больным в стационаре и/или санатории проводился обязательный диагностический минимум (ОДМ): исследования крови и мочи, биохимический анализ крови на функцию печени (определение аминотрансфераз, белковых фракций, билирубина крови), по показаниям УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое

обследование: рентгенография легких в прямой и боковой проекциях, по показаниям - компьютерная томография легких и средостения. В динамике наблюдалась специфическая реактивность путем проведения внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ ППД-Jl и внутрикожной пробы Диаскинтест®.

С целью повышения эффективности противотуберкулезной работы изучены особенности условий жизни, возможности своевременной диагностики и профилактики туберкулёза с учётом отдалённости очагов от противотуберкулёзного учреждения и факторов риска заболевания в очагах первой группы, т.е. в очагах с наибольшим риском заражения, в соответствии с приказом №109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».

Обследовано 150 очагов туберкулезной инфекции 1-й группы, в том числе из села 80 (основная группа), где проживают 157 детей и 70 очагов в городах (контрольная группа), где проживают 130 детей.

Сложность очага оценивалась по отдаленности от районных противотуберкулезных диспансеров - характеристике дорог (асфальтовая или грунтовая), по виду транспорта, на котором можно добраться до очага (авиация, специальный автотранспорт), зависимости от погодных условий.

Для изучения условий жизни ребенка из контакта анализировались три показателя: материальный уровень семьи; жилищно-бытовые условия; соблюдение больными туберкулезом санитарно-гигиенических норм.

По характеру жилищно-бытовых условий все очаги первой группы разделены на удовлетворительные и неудовлетворительные.

Материальную обеспеченность семьи оценивали по сравнению с установленными нормативами в России (прожиточный минимум).

Статистические расчеты проведены с использованием прикладных программ: StatSoft Statistica v6.0 (частотный анализ, построение и анализ таблиц сопряженности); MS DOS «Statis» и «Statn».

Статистически значимое различие по номинальным признакам изучаемых групп наблюдения проводилось с помощью критерия

Pearson Xi-square и вычислялся как факт существования статистически значимого различия между двумя распределениями по формуле:

х (1ч—

2= Ml

fo

Результаты собственного исследования

Результаты проведенных собственных исследований показали, что при выявлении туберкулёза методом туберкулинодиагностики установлены следующие особенности.

В среднем, частота выявления туберкулёза методом туберкулино-диагностики среди всех заболевших детей составила 67,4%, при этом частота выявления в сельской местности составила 57,8% чел. (от 43,9% до 64,4%), а частота выявления заболевания в городе составила 77,4% (от 59,0% до 88,1%). Таким образом, общий показатель низкой эффективности выявления больных детей связан с недостатками выявления их в сёлах.

Кроме того, при анализе частоты выявления заболевания в различных возрастных группах, установлено, что в городской местности частота выявления заболевания методом туберкулинодиагностики у детей до 2-х лет оказалась выше на 25,4%, а в возрастной группе детей от 3-х до 6-ти лет, на 24,3% выше, чем в сельской. В группах старше 7 лет различия в частоте выявления заболевания в городе и селе, составили соответственно 9,8% и 12,7%.

Данный факт, свидетельствует о недостатках в работе по выявлению туберкулёза методом туберкулинодиагностики в сельской местности, особенно среди детей дошкольного возраста и о необходимости усилий по улучшению этой работы в сельской местности, с особым вниманием к группе детей до двух лет.

Недовыявление методом туберкулинодиагностики больных туберкулёзом детей дошкольного возраста в сельской местности отражается на частоте выявления этой группы детей при обращении к врачу. Частота выявления туберкулёза у сельских детей дошкольного возраста при обращении к врачу оказалась выше, чем у

детей этого же возраста в городах (соответственно 47,2% и 36,% случаев).

В группах обследованных контактов у впервые выявленных больных и у детей, заболевших в очагах инфекции, частота случаев заболевания детей дошкольного возраста составила 59,4% и 55,8% в сельской местности и отмечена несколько выше в городах (соответственно 66,1% и 70,0%).

По клиническим формам туберкулезного процесса у детей, выявленных методом туберкулинодиагностики, и при привлечении на обследование как контакт, как в сельской, так и в городской местности преобладал диагноз «Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов» (соответственно 82,1% и 86,8%). В группе больных, выявленных в известных очагах, эта форма туберкулёза отмечалась меньше (69,2% и 65,0% - соответственно в селах и городах) и возрастала частота выявления первичного туберкулёзного комплекса (17,3% и 15,0% - соответственно).

Наиболее часто тяжёлые клинические формы туберкулёза у детей как в сельской, так и в городской местности выявлены при обращении заболевших за медицинской помощью, при этом ситуация в сельской местности складывалась значительно хуже, чем в городах. Так, в группе детей, выявленных при обращении, такие формы как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулёзный комплекс в сумме составили у детей из сельской местности 33,3%, а у городских детей 18,4%. При этом у детей из городов указанные формы туберкулёза снизились за счёт увеличения частоты ТПЛУ (41,9%) и других форм туберкулёза внелёгочной локализации. В сельской местности снижение частоты ТВГЛУ и ПТК произошло и за счёт выявления таких форм заболевания как ТПЛУ (25,0%), инфильтративный (11,1%) и милиарный туберкулёз (5,6%).

Осложненное течение туберкулезного процесса отмечалось в полтора - два раза чаще у детей из сельской местности, чем из городской.

При анализе частоты бактериовыделения у детей из сельской местности было установлено, что микобактерии туберкулёза обнаружены при всех способах выявления заболевания,

соответственно: в 2,0% случаев —при туберкулинодиагностике, в 16,7% - при обращении с жалобами, в 4,1% -при обследовании по поводу выявленного контакта и в 9,6% - у детей из очагов. При анализе частоты бактериовыделения у детей из городской местности, бактериовыделение выявлено в 1,0% случаев при туберкулинодиагностике и в 22% - у больных, выявленных при обращении. У городских детей из впервые установленного контакта и из очагов ни в одном случае микобактерии не были выявлены. Частота обнаружения бактериовыделения у детей из сёл, выявленных при обращении, которая составила 16,7% (против 22% в городах) свидетельствует о недостатках в работе бактериологической лаборатории, особенно, если учесть, что туберкулёз у детей в сельской местности отличался более тяжёлым течением. Это заключение подтверждается при анализе данных о наличии каверн в лёгочной ткани у детей двух групп.

Полости распада в лёгких у больных туберкулёзом из сельской местности были также обнаружены при всех методах выявления заболевания, соответственно: в 1,0% случаев —при туберкулинодиагностике, в 16,7% - при обращении с жалобами, в 1,6% -при обследовании по поводу выявленного контакта и в 3,9% -у детей из очагов. У детей, проживающих в городах, каверны были выявлены у детей 2-х групп: при туберкулинодиагностике 1,0% и у больных, выявленных при обращении - 4,5%. Полученные данные свидетельствуют о несвоевременной диагностике заболевания в сельской местности и соответственно о более тяжёлых клинических формах туберкулеза по сравнению с городской.

При суммарной оценке результатов туберкулинодиагностики в городской и сельской местности установлено, что отрицательные и сомнительные результаты пробы Манту с 2 ТЕ выявлены у 21 ребёнка (4,2%) в сельской местности и у 8 (1,6%) детей - в городской. Слабая и средняя интенсивность реакции отмечалась у 149 детей (29,6%) в сельской местности и у 233 детей (48,2%) - в городской. Выраженная и гиперэргическая реакция были выявлены у 333 (66,2%) в сельской местности и у 243 детей (50,2%) - в городской. Очевидно, что из -за длительности интервалов между обследованиями в сельской местности у части детей пропускается

период возникновения и нарастания туберкулиновой пробы.

При изучении материального положения семей установлено, что только в двух группах городских жителей, (где больные дети выявлены методом туберкулинодиагностики или при обращении), низкий семейный доход бюджета отмечался соответственно в 29,7% и 40,9%, т.е. менее, чем в половине случаев. В остальных группах низкий семейный доход отмечался чаще, чем у половины семей как в сельской (< 66,3%) так и в городской (<57,3%) местности. Наиболее часто тяжёлое материальное положение, как и, можно было предполагать, выявлено у детей из очагов инфекции, 92,3% и 75,0% соответственно в сельской и городской местности.

В очаге впервые выявленного туберкулеза контакт с родителями имел место у 64,2% сельских и 73,5% городских детей. Таким образом, заболеваемость детей и в селах, и в городах чаще ассоциировалась с болезнью родителей. В сельской местности возрастает эпидемиологическая опасность контактов общения детей в образовательных учреждениях - до 10,0%.

Таким образом, можно констатировать, что группы больных отличаются в зависимости от методов выявления туберкулеза по ряду критериев (возраст, клинические формы заболевания, социальный статус, характер туберкулиновых проб и т.д.), вместе с тем, эти отличия подчёркивают, что ситуация по туберкулёзу в сельской местности значительно сложнее и необходимо решение ряда вопросов для её улучшения.

В связи с поставленной задачей изучены современные особенности социально-эпидемиологической, санитарно-

гигиенической и географической характеристики очагов туберкулезной инфекции в сельской местности в регионе Крайнего Севера и выявлено следующее.

В сельской местности 61,2% очагов туберкулеза имеют неудовлетворительные жилищно — бытовые условия, в которых проживают 86,4% детей. В городах, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия выявлены в 11,4% очагах, в которых проживают 33,8% детей.

Анализ материального обеспечения детей из очагов туберкулезной инфекции показал, что 80,9% сельских и 82,3%

городских детей проживают в семьях, доход которых ниже прожиточного минимума.

Установлено также, что не соблюдают санитарно -гигиенический режим 56,1% больных в сельских очагах и 45,7% больных в городских очагах.

Таким образом, по показателям, определяющим социальный и санитарно-гигиенический уровень очагов туберкулёза, можно констатировать, что если жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия в городах, в среднем, в 40% случаев можно считать удовлетворительным, то в сельской местности они составляют в среднем всего около 15% (р<0,05).

Проведена также оценка эпидемической опасности очагов инфекции по числу бактериовыделителей в нём, и по наличию в очаге больных с МЛУ МБТ. В сельской местности выявлено 5 очагов массивного туберкулеза (6,2%), в которых проживают одновременно 2 и более бациллярных больных. В городской местности - 2 очага (2,8%). Кроме того, 4 из указанных 5 сельских очагов расположены более, чем в 180 км. от районного центра, т.е. вне зоны непосредственного обслуживания противотуберкулезными диспансерами, что крайне затрудняет своевременное оздоровление очага туберкулеза.

Установлено также, что в сельской местности в 2 раза выше частота эпидемиологически опасных очагов с МЛУ МБТ. Множественная лекарственная устойчивость МБТ выявлена у 36,3% больных из сельской и у 15,7% больных из городской местности.

Из факторов, влияющих на выполнение противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности Крайнего Севера отмечено следующее:

- в сельской местности неблагоустроенные, грунтовые дороги к очагам туберкулеза составляют 98,8% (40,0% в городской местности). Кроме того, только 40,5% очагов туберкулеза находятся в районных центрах, а остальные 59,5% расположены в отдаленных населенных пунктах, вне зоны непосредственного обслуживания противотуберкулезных диспансеров.

- в отдаленные очаги, расположенные в сельской местности, можно добраться авиацией - к 31,3% очагов туберкулеза и специальным транспортом - к 33,7% очагов туберкулеза. Т.о., в 65,0% случаев очагов.в сельской местности можно добраться только на специальном и дорогостоящем транспорте.

Из - за перечисленных трудностей, только 27,5% больных из сельских очагов можно своевременно изолировать в туберкулезные стационары, а своевременно привлекаются на обследование по контакту с больным туберкулезом всего 58,0% сельских детей.

При оценке числа случаев, взятых на учет по результатам туберкулиновой чувствительности в VI А, VI Б, VI В группы учета, установлено, что среди детей из сельской местности (157 чел.) взято на учёт 43,3% (68 чел.), а среди детей из городских очагов эта цифра составила 26,1% (34 из 130 чел.), р<0,01. При этом, первичное инфицирование чаще отмечались у детей, проживающих в городских очагах инфекции соответственно 35,3% и 22,0% в селах (р<0,05), а частота гиперергической реакции оказалась выше у детей, проживающих в сельских очагах инфекции (соответственно 39,7% и 29,4%). Этот факт подтверждает позднее выявление инфицированности детей в сельских населенных пунктах.

Оценка химиопрофилактики в очагах (охват детей, сроки, количество химиопрепаратов) показала, что охват в целом профилактическими курсами детей из очагов в сельской местности ниже, чем в городской, соответственно 85,9% (135 из 157 чел.) и 97,7% (127 из 130 чел.), что свидетельствует о недостатках противотуберкулёзной работы в сельской местности.

Из числа детей из сельских очагов, получавших превентивную терапию, 110 чел. (74,0%) получали химиопрофилактику в амбулаторных условиях, ещё 26,0% детей получали её в условиях санатория. Среди городских детей в амбулаторных условиях химиотерапия проводилась реже, в 62,2% случаев. Кроме того, в городской местности все дети, которые посещают детские и образовательные учреждения получают только контролируемое амбулаторное лечение.

Основная масса детей из сельской местности (81,4%) получала превентивную терапию в течение 3-6 мес. одним препаратом

(79,2%), что связано с отсутствием биохимической лаборатории, которое затрудняет наблюдение за показателями функции печени и не укомплектованностью кадрами. Дети в городах получали превентивную терапию 3-6 мес. только в половине случаев и ещё (в среднем столько же детей) получали её до 3 мес. Кроме того, 48,8% детей в городах получали по два противотуберкулезных препарата. Посещение фтизиатром очага туберкулезной инфекции при выявлении больного туберкулезом в установленные сроки в соответствие с приказом МЗ РФ №109 в сельской местности проводится только в 22,5% случаев, а эпидемиологом - в 18,8%, что связано с сезонными условиями посещения ряда районов Крайнего Севера.

Выявленные особенности очагов инфекции в сельской местности позволили разработать рекомендации по разделению очагов туберкулеза по степени их сложности и предложить рекомендации по медицинскому контролю над ними. Первая (наибольшая) степень сложности Характеристика доступности:

- доступность очага туберкулёза только авиацией или специальным автотранспортом;

Вторая (средняя) степень сложности

Характеристика доступности:

- доступность очага только в летнее и зимнее время года; Третья (наименьшая) степень сложности Характеристика доступности:

- очаги туберкулеза находятся в зоне непосредственного обслуживания противотуберкулезного диспансера, в местности с благоустроенными и постоянными дорогами.

Организационные мероприятия, объем противоэпидемической работы, частота посещения зависят от того, к какой подгруппе 1-й группы очагов отнесено место проживания впервые выявленного больного туберкулезом.

Принадлежность очага к той или иной группе или подгруппе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача -эпидемиолога.

Схема организационных и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности региона Крайнего Севера

Выявлен больной туберкулезом в сельской местности, вне зоны непосоелственного обслуживания ПТЛ

Первичное обследование контактных лиц проводится в УБ, ФАП-ах ОЛС в течение 14 дней с момента выявления больного.

Первичное посещение очага по месту жительства больного

участковым врачом или фельдшером ОЛС не позднее 3-х дней от момента его регистрации.

В течение 3 дней с момента выявления

V

В течение 14 дней с момента выявления больного

V

Обучение навыкам проведения текущей дезинфекции в очаге членам семьи. Проводят сотрудники ОЛС (обученные в ПТД и получившие сертификат) при первом посещении членов семьи. Дезинфекционные средства и плевательницу для сбора мокроты выдают в диспансере (Приложение №2).

До изоляции больного фтизиатром (заочно) с учетом туберкулиновых проб у ребенка назначается

химиопрофилактика по

традиционной схеме, без учета ЛЧ МВТ больного. При получении результата

исследования ЛЧ, проводится коррекция схемы

химиопрофилактики. Обязательная изоляция детей из I «А» группы очагов в санаторные учреждения

проводится по возможности в короткие сроки с

использованием доступных видов транспорта с привлечением местной

администрации.

На местах создается эпидемиологическая комиссия в составе: главы местного самоуправления, медицинского работника, представителя общественности (Приложение №1).

V

Заполняется карта

эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза по единой форме для ПТД и Роспотребнадзора (Приказ №109от 21 марта 2003 года, приложение №12).

Заключительную дезинфекцию осуществляют при выбытии больного из очага, при перемене места жительства. Внеочередную заключительную дезинфекцию проводят при выписке ребенка из родильного отделения; перед сносом старых домов; смерти больного на дому. 1-2 раза в год проводится заключительная дезинфекция, если больной в течение года находился дома.

Периодичность

посещения

очагов:

фтизиатрической

службой и

эпидемиологами

1 -2 раза в год;

-членами

комиссии

ежемесячно.

о

/ Динамическое наблюдение V_. за очагами

О

Сроки наблюдения:

- в течение 1 года после снятия бактериовыделителя с эпидемиологического учета;

- 2 года после смерти больного;

- дети до 3-х лет до снятия больного с учета;

-дети старше 3-х до перевода больного в IIIГДУ; -дети 12-13 лет до 15 лет.

Обследование детей и подростков,

состоящих на учете по контакту

проводится 2 раза в год: весной и осенью с обязательным проведением профилактического лечения в

санаторных условиях.

выводы

1.Частота выявления туберкулёза методом туберкулинодиагностики в сельской местности составляет 57,8% по сравнению с 77,4% в городах (р<0,05). При этом, частота выявления заболевания методом туберкулинодиагностики в городах у детей до 2-х лет выше на 25,4%, а от 3-х до 6-ти лет - выше на 24,3%, чем в сельской (р<0,01), что свидетельствует о необходимости повышения эффективности туберкулинодиагностики у детей дошкольного возраста в сельской местности региона Крайнего Севера.

2. Недовыявление заболевания методом туберкулинодиагностики отражается на частоте и клинической структуре туберкулеза: у детей сельской местности достоверно чаще выявляются тяжелые и осложнённые формы туберкулеза по сравнению с городскими жителями - 9,1% и 5,4% (р<0,05), при этом в группе больных, взятых на учет по обращаемости данные формы встречаются в 2 раза чаще (36,1% у сельских и 18,2% у городских жителей, р<0,05).

3. Бактериовыделение у детей из сельской местности отмечалось в 4,4% случаев, что почти в 2,5 раза выше по сравнению с детьми из города (1,8%) и при всех методах выявления туберкулеза. У городских детей бактериовыделение отмечалось в 2-х случаях: при туберкулинодиагностике и у больных, выявленных при обращении.

4. Оценка социального и санитарно-гигиенического уровня очагов туберкулёза показала, что если жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия в городах, в среднем, в 40% случаев -удовлетворительные, то в сельской местности они составляют в среднем всего около 15% (Х1=5,13; р<0,05).

5. В условиях климато-географических особенностей Крайнего Севера неблагоустроенные, грунтовые дороги к очагам туберкулеза составляют почти 100% в сельской местности и 40% в городской, кроме того, в 65% сельских очагов можно добраться только авиацией или специальным транспортом. В результате лишь 27,5% больных из сельских очагов возможно своевременно изолировать в туберкулезные стационары.

6. Дифференцированный подход к организации противоэпидемиологических мероприятий с учетом степени

сложности очагов в условиях сельской местности региона Крайнего Севера позволяет в 3 раза снизить удельный вес группы детей, заболевших в очагах инфекции, среди всех детей, заболевших в сельских районах: с 14,8% до 4,7% за 3 года наблюдения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для усиления противотуберкулезной работы в сельских населенных пунктах, находящихся вне зоны непосредственного обслуживания противотуберкулезного диспансера, необходимо создать комиссию под председательством глав местного самоуправления, в состав которой входят социальный и медицинский работники, представитель общественности.

2. Работа комиссии проводится по двум направлениям в соответствии с приложениями №1 и №2:

2.1. В соответствии с приложением №1 Органом самоуправления решается пакет социальных проблем.

2.2. В соответствии с приложением №2 противоэпидемические мероприятия проводятся медицинским работником общей лечебной сети.

3. Совместно с представителями общественности создается фтизиатрическая школа, где проводится обучение населения навыкам санитарно - гигиенических норм.

4. С учётом отдаленности и труднодоступности сельских очагов от районного центра и специализированного медицинского обслуживания, очаги туберкулеза I группы разделены по 3 -м степеням сложности и предложены рекомендации по медицинскому контролю над ними.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колмогорова Т. И. К вопросу инфицированности детей дошкольного возраста г. Якутска / Т. И. Колмогорова, Н. А. Гуляева, Н. М. Ощепкова // Материалы Республиканской научно-практической конференции МИ ЯГУ. - Якутск, 1997. - С. 73-74.

2. Ощепкова, Н. М. О необходимости совершенствования работы детских туберкулезных санаториев / Н. М. Ощепкова, Л. И. Матвеева // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение. Сборник научных трудов I (XXIV). -Якутск, 2002. - С. 136-141.

3. Лугинова, Е. Ф. Распространенность туберкулезной инфекции среди детей г. Якутска / Е. Ф. Лугинова, Н. М. Ощепкова // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей : материалы респ. науч. — практ. конф. — Якутск, 2003. - С. 87-89.

4. Лугинова, Е. Ф. Туберкулез у детей и подростков в чрезвычайных природно - климатических условиях Крайнего Севера / Е. Ф. Лугинова, Н. М. Ощепкова, А. И. Мохначевская // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях : материалы юбил. науч. -практ. конф., посвящ. 80-летию противотуб. службы Иркут. обл. - Иркутск, 2003. - С. 108-110.

5. Ощепкова, Н. М. Анализ заболеваемости туберкулезом детей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции в г. Якутске / Н. М. Ощепкова // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей : материалы респ. науч. -практ. конф. - Якутск, 2003. - С. 140-143.

6. Лугинова, Е. Ф. Внедрение современных технологий мониторинга туберкулеза среди детей в Республике Саха (Якутия) / Е. Ф. Лугинова, Н. А. Золотарева, И. В. Хон, Н. М. Ощепкова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. III (XXVI) / ЯНИИТ. - Якутск, 2004. - С. 56-62.

7. Вербицкая Л. И. Туберкулез у детей в Республике Саха (Якутия) и приоритетные задачи учреждений здравоохранения по профилактике и раннему выявлению заболевания (статья) / Л. И. Вербицкая, Е. Ф. Лугинова, Т. И.

Кочетова, Н. М. Ощепкова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. III (XXVI) / ЯНИИТ. - Якутск, 2004. - С. 28-33.

8. Лугинова, Е. Ф. Состояние противотуберкулезной помощи детскому населению РС (Я) / Е. Ф. Лугинова, Н. М. Ощепкова, А. П. Иванова, Л. И. Матвеева // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития : материалы науч. -практ. конф. ЯНЦ Росс.АМН и Правительства РС(Я). - Якутск, 2003. - С. 170-172.

9. Ощепкова, Н. М. Современные подходы в организации профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции / Н. М. Ощепкова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. III (XXVI) / ЯНИИТ. - Якутск, 2004. - С. 62-66.

10. Лугинова, Е. Ф. Инфицированность детей микобактериями туберкулеза в Республике Саха (Якутия) и риск развития заболевания / Е. Ф. Лугинова, Н. М. Ощепкова, М. И. Капустина // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. IV (XXVII) / ЯНИИТ. - Якутск, 2005. - С. 30-38.

11. Лугинова, Е. Ф. О работе комиссии по контролю качества противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Республике Саха (Якутия) в 2004г. / Е. Ф. Лугинова, Н. М. Ощепкова, Л. И. Вербицкая, Г. Г. Дранаева, Т. И. Кочетова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. IV (XXVII) / ЯНИИТ. - Якутск , 2005. - С 26-30.

12. Лугинова, Е. Ф. К вопросу диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей / Е. Ф. Лугинова, О. И. Гурьева, А. И. Мохначевская, Н. М. Ощепкова, А. А. Филиппова, Н. А. Золотарева // XVI Национальный конгресс по болезням дыхания. II Конгресс Евроазиатского респираторного общества : тез. - СПб., 14-17 нояб. 2006. - СПб., 2006. - С. 186.

13. Ощепкова, Н. М. Совершенствование противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезно инфекции в сельской местности/

Н. М. Ощепкова // Актуальные вопросы туберкулеза у детей : материалы науч. - практ. конф., 27-28 февр. 2006г. - Якутск, 2006. - С.42-44

14. Лугинова, Е. Ф. Туберкулез у детей в очагах инфекции в сельской местности / Е. Ф. Лугинова Е. Ф., Н. М. Ощепкова, О. И. Гурьева, Н. А. Золотарева, А. А. Филиппова, А. И. Мохначевская // XVI Национальный конгресс по болезням дыхания. II Конгресс Евроазиатского респираторного общества : тез. - СПб., 14-17 нояб. 2006. - С. 186.

15. Лугинова, Е. Ф. Туберкулез у детей препубертатного возраста в зависимости от давности срока инфицирования / Е. Ф. Лугинова, Н. А. Золотарева, А. И. Мохначевская, О. И. Гурьева, Н. М. Ощепкова, А. А. Филиппова // XVI Национальный конгресс по болезням дыхания. II Конгресс Евроазиатского респираторного общества : тез. - СПб., 14-17 нояб. 2006. - СПб., 2006. - С. 185.

16. Лугинова, Е. Ф. Туберкулез и беременность / Е. Ф. Лугинова, А. А. Филиппова, Н. А. Золотарева, Н. М. Ощепкова, А. И. Мохначевская, О. И. Гурьева // XVI Национальный конгресс по болезням дыхания. II Конгресс Евроазиатского респираторного общества : тезисы. -. СПб., 14-17 нояб. 2006. -СПб., 2006.-С. 187.

17. Ощепкова, Н. М. Совершенствование противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности

( утвержденная научно-техническая продукция по результатам НИР) / Н. М. Ощепкова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. V (XXVIII) / ГУ НПЦ «Фтизиатрия». - Якутск, 2007. - С. 219 -228.

18. Ощепкова, Н. М. Основные причины заболеваемости туберкулезом детей, проживающих в различных социально -экономических условиях / Н. М. Ощепкова // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. тр. VII (XXX) / ЯНИИТ. - Якутск, 2010. - С. 4347.

19. Гурьева О.И. Применение кожной пробы с «Диаскинтестом» для идентификации туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков / О.И.Гурьева, Н. М. Ощепкова // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. -С. 113-114.

20. Ощепкова Н. М. Тенденции развития эпидемиологичекой ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) в 2004-2011гг. /М.К.Винокурова, В.Л.Александров,

Л.П.Яковлева, Н. М. Ощепкова // Якутский медицинский журнал.-2013.-№ 1(41).-С. 58-62.

21. Ощепкова Н. М. Особенности очагов туберкулеза в сельской местности в условиях региона Крайнего Севера. / Н. М. Ощепкова, М.К.Винокурова // Якутский медицинский журнал. - 2013. - № 1(41). - С. 85 - 87.

22. Ощепкова Н. М. Кожный тест Диаскинтест в диагностике туберкулезной инфекции детей и подростков. / Н. М. Ощепкова, Л.И.Мордовская, Е.Н.Ильина, А.П.Попова // Якутский медицинский журнал. - 2013. - № 1(41). - С. 87 -89.

23. Гурьева О.И. Алгоритм диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков./О.И.Гурьева, Н.М.Ощепкова, С.К.Андреева//Мат-лы межрегиональной научно-практич. конф. «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока». -Якутск, 2013г. - С.141-143.

24. Ощепкова Н. М. Пути совершенствования работы в очаге туберкулеза в сельской местности Крайнего Севера / Ощепкова Н.М., Винокурова М.К.// Мат-лы межрегиональной научно-практич. конф. «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока». - Якутск, 2013г. - С. 82 - 85.

Список сокращений

СУ - деструкция легочной ткани;

ГДУ - группа диспансерного учета;

ЛЧ — лекарственная чувствительность;

ЛУ - лекарственная устойчивость;

МБТ — микобактерии туберкулеза;

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость;

МНС - малочисленные народности севера;

ПНЛ — пункт наблюдаемого лечения;

ПТД - противотуберкулезный диспансер;

ПТК - первичный туберкулезный комплекс;

ПТП — противотуберкулезные препараты;

РС (Я) - Республика Саха (Якутия);

РФ - Российская Федерация;

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

ТВЛ - туберкулез внелегочной локализации;

ТЛ - туберкулез легких;

ТОД - туберкулез органов дыхания;

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких;

ХП - химиопрофилактика.

Заказ № 275 Тираж 100 экз. Издательский дом Северо-Восточного федерального университета, 677891, г. Якутск, ул. Петровского, 5. Отпечатано в типографии ИД СВФУ