Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эпидемиология неспецифических заболеваний легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Р. 8 ОД

л На правах рукописи

1 и к'.кн ^¿и

ЛЕШУКОВИЧ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Специальность: 14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской помышленности РФ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Кокосов А.Н. доктор медицинских наук профессор Коровина О.В. доктор медицинских наук профессор Лучкевич B.C.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится U^P^-^C- 1996г.

в ^¿P-Zчасов на заседании Специализированного Совета по защите диссертаций Д 074.15.01 при Государственном Научном Центре Пульмонологии Минздравмедпрома РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук Н.А. Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В промышленно развитых странах мира, к которым относится и Россия, по мере дальнейшего отступления инфекционных эпидемических заболеваний, болезни органов дыхания, объединяемые термином "неспецифические заболевания легких" (НЗЛ), вышли на первое место в структуре общей заболеваемости населения и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Доля НЗЛ в общей заболеваемости, болезненности и смертности населения постоянно увеличивается. По официальным данным Государственной медицинской статистики болезни органов дыхания (без гриппа) обусловливали в 80-е года в Российской Федерации 62,6% всех заболеваний детей и 25,4% заболеваний, регистрируемых среди взрослых. Острые и хронические НЗЛ в сумме занимают первое место в заболеваемости трудоспособного населения, составляя 41% случаев и 23% дней нетрудоспособности. Хронические НЗЛ играют значительную роль в инвалидизации населения. В общей смертности населения НЗЛ занимают четвертое место, являясь самой частой причиной смерти детей. Всемирная организация Здравоохранения в числе ведущих программ борьбы за здоровье человека, имеющих глобальное значение, сформулировала программы по острым респираторным заболеваниям и бронхиальной астме.

Практическая актуальность болезней органов дыхания, естественно, ставит перед медицинской наукой комплексные проблемы изучения этиологии, эпидемиологии и патогенеза, на основе которых можно было бы разработать соответствующие меры профилактики, лечения и реабилитации. Но первыми вопросами, на которые требуются достоверные ответы для определения социально-экономической значимости любых болезней, являются вопросы эпидемиологической оценки их распространенности среди всех слоев населения, направленности возрастной динамики и степени влияния на здоровье больных. Эксперты ВОЗ при разработке программы борьбы с острыми бронхолегочными заболеваниями, опубликованной в 1986 г., пришли к выводу, что на основе официальных статистических данных и проведенных эпидемиологических исследований невозможно достоверно определить уровни заболеваемости населения, т.к. в разных странах и разных исследованиях различия столь велики, что имеют явно не эпидемиологические причины. По результатам отечественных исследований диапазон колебаний уровней заболеваемости острыми

НЗЛ является невероятно большим: от 990 до 2150 %о в возрасте до года, 1400-3211 °/оо на втором году, 1370-3410 °/оо на третьем году жизни, 1120-2960 °/оо в возрасте 4-6 лет, 670-930 %о в 7-14 лет, 220-690 %о у подростков и 390-570 °/оо у взрослых (Роменский A.A. и соавт., 1977, 1980; Веселов Н.Г. и соавт.1980; Гришина О.В. и соавт., 1984; Альбицкий В.Ю. и соавт., 1985; Иванов А.Г., 1988; Бедный М.С., 1979; Миняев В.А., Поляков И.В., 1980; Серенко А.Ф. и соавт., 1980). Необъяснимо отличающиеся уровни заболеваемости в эпидемиологически однотипных группах населения свидетельствуют об отсутствии воспроизводимости результатов и требуют совершенствования методики исследования.

Повозрастные уровни заболеваемости острыми НЗЛ всего населения в нашей стране изучались в течение последней четверти века лишь однажды, в связи с переписью населения 1970 года.

Кардинальные вопросы взаимосвязи заболеваемости НЗЛ детского и взрослого периодов жизни и роли острых НЗЛ в формировании хронических НЗЛ остаются нерешенными и имеют сторонников взаимоисключающих точек зрения в нашей стране и за рубежом. Так, Фришер Т. и соавторы (1992) в обзоре мировой литературы по этому вопросу отметили отсутствие прямых научных доказательств существенной роли острых инфекций детского возраста в развитии хронических обструктавных болезней взрослых, но все же сделали заключение, что "в раннем детстве отмечается наибольшая восприимчивость к респираторным инфекциям и можно предполагать, что возникновение СОРД предопределяется уже на первых двух годах жизни". В другом авторитетном обзоре литературы Снайдер Г. (1989) пришел к выводу, что тяжелые респираторные инфекции в детстве могут быть лишь причиной снижения легочной функции и повышения чувствительности к повреждающим факторам курения, но 90 % риска развития СОРД исчерпывается сочетанием двух факторов - возраста и курения. В отличие от этого вывода Ньюбергер М. и соавторы (1992), сопоставив распространенность курения, смертность от рака легких и от СОРД в девяти провинциях Австрии нашли, что нет корреляции смертности от СОРД с распространенностью курения в сельских провинциях, среди женской половины населения и между уровнями смертности от рака легких, тесно зависящими от распространенности курения, и уровнями смертности от СОРД.

Нам не удалось найти ни одной работы, в которой эпидемиология ХНЗЛ оценивалась бы в повозрастном аспекте для всего населения и комплексно, т.е. по сумме взаимосвязанных параметров, характеризующих размеры ущерба здоровью населения.

-4-

различия в диагностических подходах, классификационной терминологии и отсутствие масштабных проспективных исследований привело к совершенно изолированному друг от друга сосуществованию эпидемиологии XH3JI детского и взрослого периодов жизни и в нашей стране, и за рубежом.

Показатели распространенности БА, полученные в результате научных исследований з а рубежом, колеблются от 1 %о до 240 °/оо (среди детей), а ХБ среди взрослого населения - от 11,9 °/оо (Shwiger О., 1983) - 15,0 Voo (Shtainbruke F., 1980) до 200-290 %о (Neukirch F., Perdiizet S., 1988; Viegener U., 1988) и даже до 320 °/oo - 460 °/oo Pe Caito F. et all, 1978; Poly G.M. et all, 1980) y работников промышленных предприятий. В нашей стране различия в показателях распространенности БА по данным разных авторов составляют от 0,5 %о до 4,5 °/оо в дошкольном возрасте, от 0,44 °/оо до 9,7 °/оо у школьников и от 2 %о до 12 % о у взрослых. Еще больший диапазон различий имеет место в показателях распространенности ХБ: от 1,8 %одо 104,0 %оу подростков, от 2,0 %одо 158,0 %оу студентов, от 6,6 %едо 438,0 %<у взрослых городских жителей и от 8,0 ( ' до 502,0 %<у жителей села.

Характерно коллективное заключение экспертов по астме, готовивших Международный Консенсус, относительно ее эпидемиологии: "Имеющиеся данные несравнимы и дают мало информации, которая могла бы быть использована для планирования медицинской помощи или дам определения причинных факторов" (III вариант Международного Консенсуса, глава V, раздел "Распространенность астмы", 1993 г.).

Столь же четкая оценка уровня знаний о распространенности и других параметрах эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких дана экспертами Европейского Респираторного Сообщества, которые в 1995 году опубликовали Согласованное Заявление (Консенсус) по СОРД: "В Европейских странах повсеместно отсутствует надежная статистика распространенности СОРД" (Eur . Respir. J.), 1995, 8 , 1417).

Между тем наблюдение за уровнями распространенности заболеваний среди населения, их динамикой, эпидемиологическими и иными причинами возникновения относится к числу фундаментальных знаний о человеке и является постоянно актуальным.

Огромная польза от многочисленных уже проведенных исследований эпидемиологии острых и хронических НЗЛ, давших неопределенные и противоречивые результаты, состоит прежде всего

-5-

в том , что они ясно показали' я бесперспективность продолжения исследований на прежней методической основе, не способной давать воспроизводимые результаты. Решив многие частные вопросы эпидемиологии НЗЛ, эти исследования выявили группу наиболее острых нерешенных проблем и накопивши ихгр' противоречий, которые должны стать предметом изучения в последующих работах с учетом приобретенного опыта.

Целью данной работы явилось научное обобщение результатов обширных и разнообразных эпидемиологических исследований, Проведенных в 1982-1986 гг. на экспериментальных базах. Основные задачи исследования:

1. Разработать и обосновать новую методику эпидемиологического исследования НЗЛ, которая, в отличие от существующих, давала бы воспроизводимые результаты.

2. Определить современные уровни заболеваемости детей, подростков и взрослых острыми НЗЛ.

3. Изучить основные закономерности эпидемиологии острых НЗЛ, их зависимость от постоянно действующих факторов (возраст, пол, условия и образ жизни и т.д.) и направленность эпидемиологических изменений во времени.

4. Изучить заболеваемость острыми НЗЛ больных хроническими НЗЛ для определения характера взаимосвязи между этими двумя группами болезней органов дакания.

5. Определить суммарный уровень распространенности клинически значимых форм ХНЗЛ среди населения и ее возрастно-половые особенности.

6. Определить уровни распространенности среди населения бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, хронического астматического бронхита и хронического необструктивного (простого) бронхита, их повозрастные распределения и тенденции эпидемиологической динамики.

7. выявить особенности эпидемиологии основных нозологических форм ХНЗЛ, составляющие усредненную типовую характеристику каждой из них и отличающие одно заболевание от другого по эпидемиологическим признакам.

8. Оценить реальный ущерб здоровью больных и населения вследствие ХНЗЛ при различных уровнях их распространенности.

Научная новизна . Основная научная новизна содержится в многоаспектном освещении ряда крупных проблем эпидемиологии

острых и хронических НЗЛ, вызывающих постоянные научные

споры и имеющих сторонников противоречивых и нередко

взаимоисключающих взглядов, в частости:

1. Разработаны и обоснованы методики эпидемиологических исследований острых и хронических. НЗЛ, которые впервые дали сопоставимые и воспроизводимые результаты по 16 экспериментальным базам, работавшим независимо друг от друга. Это позволило найти объяснение причинам возникновения огромных различий в уровнях показателей заболеваемости острыми НЗЛ и распространенности хронических НЗЛ, которые всегда имели место в предшествующих исследованиях в нашей стране и за рубежом.

2. Впервые после переписи населения 1970 года изучены повозрастные уровни заболеваемости острыми НЗЛ; подтверждены и/или установлены основные закономерности эпидемиологии острых НЗЛ, их зависимость от постоянно действующих биологических, демографических и эпидемиологических факторов. Подтверждена тенденция к росту общей заболеваемости населения острыми НЗЛ и определены количественно темпы этого роста.

3. Впервые доказана зависимость уровней заболеваемости острыми НЗЛ подростков и молодых взрослых от уровней их заболеваемости в детском возрасте.

4. Предложено новое объяснение взаимосвязи острых и хронических НЗЛ, лишенное противоречий, и позволяющее на современном уровне знаний объединить принципиально важные эпидемиологические положения, казавшиеся до сих пор взаимоисключающими.

5. Впервые изучена повозрастная распространенность суммы всех ХНЗЛ и их отдельных форм среди населения всех возрастов, в результате чего стала очевидной несопоставимость диагностических представлений о бронхиальной астме и хроническом бронхите, существующих в педиатрии и пульмонологии взрослого периода жизни и соответствующих классификациях ХНЗЛ.

6. Представлена возрасгно-половая и нозологическая структура ХНЗЛ.

7. Впервые дана типовая характеристика основных форм ХНЗЛ по эпидемиологическим признакам.

8. Впервые уровни распространенности ХНЗЛ сопоставлены с комплексной оценкой влияния этих уровней на здоровье больных и популяции.

Практическая значимость. Сам факт создания экспериментальных баз и проведение на них данного исследования явился следствием; сугубо практического интереса к проблеме неспецифических заболеваний легких органов управления государством - Совета Министров СССР и Министерства здравоохранения СССР.

Достоверная эпидемиологическая оценка НЗЛ, включающая их распространенность и степень влияния на здоровье населения, является отправной точкой для определения потребности в соответствующих медикаментах, диагностической аппаратуре, специалистах, больничных и реабилитационных койках для больных этого профиля.

Разнообразные материалы, полученные в данном исследовании, многократно представлялись в Министерство здравоохранения СССР, Министерство здравоохранения РФ, в органы управления здравоохранением Ленинграда-Санкт-Петербурга, а также использовались для обучения врачей-пульмонологов на курсах и семинарах.

Положения, выносимые на защиту.

1. При изучении эпидемиологии острых и хронических неспецифических заболеваний легких случаем болезни следует считать врачебно установленный факт заболевания в период его реальных клинических проявлений, В связи с этим эпидемиологические исследования НЗЛ должны быть проспективными. Катамнестические данные и результаты анкетных опросов должны учитываться, но, как правило, не могут быть достаточным основанием для установления диагноза. Так называемое раннее выявление НЗЛ в периоды отсутствия клинических проявлений не способно давать воспроизводимые результаты.

2. Основные закономерности попуюпщонной эпидемиологии острых НЗЛ инфекционной этиологии (ОП, ОБ, ОРЗ) определяются сочетанньш влиянием биологических факторов - возраста, пола, индивидуальной и групповой восприимчивости к инфекциям. Собственно эпидемиологические факторы - регулярность и массовость инфекционных контактов, степень эпидемической напряженности года и сезона по респираторным инфекциям -оказывают влияние только на уровень заболеваемости в конкретное время и в конкретной труппе населения.

-8-

3. Клинически и статистически выявляемая взаимосвязь между острыми НЗЛ инфекционной этиологии и формированием хронических обструктивных болезней легких (бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита) не является причинно-следственной; их частое сопутствование друг другу обусловлено тем, что ряд индивидуальных биологических свойств организма (атопия, аллергия, гиперреактивность бронхов и т.д.) способствуют как формированию хронических обструктивных болезней, так и частым острым НЗЛ.

4. Хронический необструктивный, обструктивный бронхит и бронхиальная астма имеют характерные особенности эпидемиологии, отличающие одно заболевание от другого и подтверждающие обоснованность их существования в качестве отдельных нозологических форм. Хронический астматический бронхит имеет противоречивые эпидемиологические черты, ставящие под сомнение его нозологическую однородность и самостоятельность.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены:

1. На пяти годичных итоговых научных сессиях ВНИИП - 15-й, -1986 г., 17-й- 1988 г., 18-й - 1989 г., 19 - 1990 г., и 20-й -1991 г.

2. На четырех Пленумах Проблемной комиссии Союзного значения "Пульмонология" - г. Хмельницкий, 1983 г., г. Ленинград, 1988 г., г. Клайпеда, 1989г., г. Суздаль, 1989 г.

3. На трех Всесоюзных конференциях по пульмонологии - г. Красноярск, 1985 г., г. Саратов, 1986 г., г. Набережная Челны, 1991г.

4. На шести республиканских съездах и конференциях - г. Вильнюс, 1984 г., г. Ташкент, 1985 и 1987 гт., г. Душанбе, 1986 г., г. Минск,

1989 г., г. Челябинск, 1989 г.

5. На Выставке достижений народного хозяйства - Москва, 1988 г.

6. На пяти Национальных конгрессах по пульмонологии - г. Киев,

1990 г., г. Челябинск, 1991 г., г. Санкт-Петербург, 1992 г., г. Москва, 1994 и 1995 гг.

7. На восьми Международных форумах - Международный симпозиум по глобальной экологии, 17-21 февраля 1992 г., Санкт-Петербург; Международная конференция 'Эпидемиология вокруг Балтийского моря", 18-21 октября 1992 г., Стокгольм, Швеция; II Международная конференция по интенсивной легочной реабилитации, 4-7 ноября 1992 г., Венеция, Италия; XII конференция

Северных стран по социальной медицине. Общественное здоровье вокруг Балтийского моря, 16-18 июня 1993 г., Куопио, Финляндия; Международный симпозиум по эпидемиологии бронхиальной астмы, 4-5 декабря 1993 г., IX Всемирная конференция "Курение и здоровье", 10-14 октября 1994 г., Париж, Франция; V Международная конференция по заболеваниям легких, обусловленным профессиональными и другими факторами внешней среды, 2-5 марта 1995 г., Орландо, США; Международная конференция "Улучшение качества жизни при астме и аллергии", 1316 июня 1995 г., Санкт-Петербург.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 5 в зарубежных изданиях.

Внедрение в практику. Основываясь на эпидемиологических данных, полученных в результате проведенного экспериментального исследования, автором данной работы подготовлены: ряд проектов приказов Минздрава СССР, Минздравов Литовской и Украинской ССР, Главных Управлений здравоохранения Москвы и Ленинграда, Хмельницкого областного отдела здравоохранения; реализованные инициативные предложения ВНИИП Минздраву СССР; справочные матфиалы и обоснования ряда нормативных положений, выполненные по запросам органов управления здравоохранения СССР, РФ и ГУЗЛ. Наиболее важными из них являются следующие:

1. Приказ Минздрава СССР № 117 от 22.01.1986 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких", заложивший юридическую и нормативную основу развития специализированной пульмонологической службы в стране.

2. Обоснование и предложения по изменению государственного учета и отчетности по классу болезней органов дыхания по формам № 1 "Отчет лечебно-профилактического учреждения" и № 5 ЦСУ СССР - "Смертность населения".

3. Методика определения потребности в медикаментах для лечения пульмонологических больных, которая использована:

3.1. Для обоснования и определения потребности в медикаментах для бесплатного, амбулаторного лечения больных бронхиальной астмой.

3.2. Для разработки Федеральной программы производства и импорта медикаментов (1993 г., по заказу МЗ РФ).

3.3. Для многократной ориентировки органов управления здравоохранением (ГАПУ и АО "Фармация") о потребности в отечественных и импортных медикаментах для лечения НЗЛ по их запросам.

4. Эпидемиологическое обоснование Отраслевой Программы "Совершенствование и практическое применение современных методов диагностики, лечения и профилактики острькгхронических НЗЛ до 2000 года".

5. Генеральная Концепция решения профильной проблемы на 1996 и последующие годы".

6. Проект нового приказа Минздравмедпрома РФ "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным НЗЛ" и 9 приложений к нему (представлен в Минздравмедпром РФ в январе 1996г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырнадцати глав, заключения, выводов и списка литературы. Ввиду принципиальных различий эпидемиологии острых и хронических неспецифических заболеваний все материалы, касающиеся этих двух групп болезней, в том числе и обзор литературы, изложены в двух самостоятельных разделах диссертации, с собственными вводными и заключительными частями. Различные аспекты эпидемиологии острых НЗЛ представлены в пяти главах, хронических - в семи главах собственных исследований. Работа изложена на 463 страницах машинописного текста, включая 59 таблиц, 9 графиков и 6 рисунков.

Список литературы состоит из 303 наименований, из которых 174 отечественных и 129 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В эксперименте учавствовали 22 амбулаторных лечебно-профилактических учреждения, в том числе 6 поликлиник для взрослых и 3 детские поликлиники в Ленинграде, 1 городская поликлиника, 3 Центральные районные больницы и 2 тубдиспансера в Литве, 4 Центральные районные больницы и 2 тубдиспансера в Хмельницкой области Украины. В 11 учреждениях были организованы экспериментальные базы Всесоюзного НИИ пульмонологии, остальные играли роль контрольных. Началу эксперимента предшествовала большая организационная и методическая подготовка: во все учреждения, служившие экспериментальными базами, были выделены по 5 ставок дополнительных штатов (пульмонолог, специалист по функциональной диагностике, 2 лаборанта и медсестра), которые в течение 5 лет занимались только экспериментом; выделенные штаты были укомплектованы кадрами, прошеддтми специальную

подготовку во ВНИИП, в том числе по методике эксперимента; все базы были оснащены необходимым оборудованием (Пневмоскрины, бронхоскопы, ингаляторы и т.д.); введена специально разработанная первичная медицинская документация: "КарТй № 1 полицевого учета" и "Карта № 2 учета лечения в стационаре", обеспечившая накопление всей информации о неспецифических заболеваниях легких в течение 5 лет собственных наблюдений на индивидуальных картах, а также количественную оценку врачебно

документированного катамнеза по бронхолегочным заболеваниям в предшествующие эксперименту годы. Благодаря указанной организации эксперимента, осуществлено пятилетнее сплошное наблюдение за всеми случаями острых и хронических бронхолегочных заболеваний, зарегистрированных среди 463,5 тыс. городского населения, в том числе 28,6 тыс. детей, и 350,1 тыс. сельского населения.

Проспективный персонифицированный учет заболеваемости населения всех возрастов острыми НЗЛ осуществлен впервые. Он дал возможность создать трехмерную модель заболеваемости, позволившую учесть влияние на нее меняющегося возраста, принадлежности к разным поколениям и погодовой цикличности респираторных инфекций. Это позволило также построить распределения населения по регулярности и кратности острых НЗЛ и определить - из каких групп формируются хронические бронхолегочные заболевания. Количественная характеристика наблюдения случаев хронических НЗЛ представлена в таблице.

Тип учреждения Число больных ХНЗЛ по годам наблюдения Число человеко/ лет наблюдения

1982 1983 1984 1985 1986

I. Экспериментальные детские 348 377 401 429 456 2011

2. Экспериментальные для взрослых 8349 9117 10078 10425 10442 48411

3. Контрольные 1611 1400 1131 1482 1525 7149

4. Сумма по всем учреждениям 10308 10894 11610 12336 12427 57571

Все ранее учтенные в поликлиниках больные ХНЗЛ были в 1982 году переданы на постоянное наблюдение от участковых терапевтов пульмонологам, которые в дальнейшем проводили регулярные клинические обследования, уточнение диагнозов, диспансеризацию, лечение и реабилитационные мероприятия. Первичные диагнозы хронических НЗЛ в экспериментальных учреждениях устанавливали пульмонологи. Выявление первичных случаев ХНЗЛ среди поликлинических контингентов осуществлялось по следующим каналам:!) по представлению участковых терапевтов, заинтересованных в передаче хронических больных на обслуживание специалистам; 2) при консультировании больных с затяжными и повторными бронхолегочными заболеваниями, осуществлявшимися постоянно; 3) при дообследовании лиц с нарушениями вентиляционной способности легких из числа обследованных на пневмоскринах (107803 чел.).

Основной особенностью этой методики было установление первичных диагнозов хронических заболеваний в период обострения болезни по характерным для него клиническим признакам. Соответственно, случаем болезни считалось врачебно зарегистрированное и диагностически верифицированное обострение заболевания. Для подтверждения диагноза использовался обычный комплекс клинических, лабораторных и функциональных методов обследования. В необходимых случаях, требовавших применения более глубоких и тонких методов исследования, больные консультировались и дообследовались во Всесоюзном НИИ пульмонологии (из учреждений Ленинграда), в Литовской Республиканской больнице или в Хмельницком областном пульмонологическом центре.

Для аналитической и статистический обработки массовых материалов эксперимента в лаборатории медико-математических исследований ВНИИП была создана специальная программа формирования базы данных и 4 программы анализа и обработки результатов. Автоматизированная обработка накопленных за 5 лет материалов осуществлялась по окончании эксперимента сотрудниками вычислительного центра независимо от участников исследования, осуществлявших формирование и сбор фактических данных и последующий анализ результатов Это исключало возможность любой субъективной корректировки итогов эксперимента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Методика изучения заболеваемости населения острыми НЗЛ не вызывает дискуссий. Она не может основываться на методах активного выявления и сводится к регистрации обращений населения в медицинские учреждения по поводу острых бронхолегочных заболеваний. Правильность диагностики и полнота учета обращений определяют точность показателей заболеваемости и нозологической структуры острых НЗЛ. Вопреки кажущейся простоте методического подхода к изучению эпидемиологии острых НЗЛ, результаты, полученные в разных работах, плохо сопоставимы и часто противоречивы. Причины несопоставимости показателей заболеваемости однородных групп населения, полученные разными авторами, преимущественно методические:

Не учитывается многовариантность организации медицинской помощи. Самостоятельные потоки информации, получаемые в поликлиниках, МСЧ, скорой, неотложной помощи и т.д., никогда не объединяются в персонифицированной форме, вследствие чего часть данных дублируется, а другая ускользает от учета.

- Как правило, не учитывается цикличность заболеваемости острыми НЗЛ, зависящая от разной эпидемической напряженности того или иного календарного года по респираторным вирусным инфекциям.

- Кроме того, не учитывается ранее не изученное свойство разных поколений иметь неодинаковую заболеваемость в равных эпидемиологических и миграционных факторов.

На экспериментальных базах в течении пяти лет регистрация острых НЗЛ на Картах № 1 полицевого учета осуществлялась среди 174304 городских жителей всех возрастов и 125179 взрослых жителейе В разработку вошло 412612 случаев ОРЗ, 17784 случаев острого бронхита и 6322 заболеваний пневмонией. Было отмечено два года с относительно низкими уровнями заболеваемости, два года с умеренно высокими и один- с максимально высоким уровнем. Анализ десятилетнего периода показал, что, как правило, после максимального уровня заболеваемости следует ее относительное снижение. Различия между погодовыми показателями заболеваемости, обусловленные ее цикличностью, весьма значительны - до 20,9 % среда детей, 15,3 % - среди подростков н 13,7 % среди взрослых.

Влияние фактора принадлежности к разным поколениям изучено на примере детского населения. Отклонения уровней заболеваемости отдельных поколений от средней по пяти поколениям составляют от +32 - +110 случаев острых НЗЛ на 1000 детей до - 40 - -112 случаев. Эти отличия были систематическими, т.е. закономерными, и не зависели от других факторов. При сопоставлении контрастных по этому признаку поколений различия в уровнях заболеваемости даже соседних годов рождения могут достигать в абсолютных значениях 209-223 случаев на 1000 детей в год.

Для определения типичного для изучаемого периода уровня заболеваемости населения острыми НЗЛ влияние погодовой цикличности устранялось путем расчета среднего уровня заболеваемости по пяти годам, а влияние принадлежности к разным поколениям - путем расчета заболеваемости для каждого года жизни по пяти разным поколениям. Эти средние показатели точнее отражают современный уровень заболеваемости, чем любой из годовых и возрастных показателей. В расчете на 1000 лиц соответствующего возраста суммарный показатель заболеваемости детей (0-14 лет) всеми острыми НЗЛ составляет 1201,1, в том числе ОРЗ - 1160,2, острый бронхит - 34,8 и пневмония - 7,7. Аналогичные показатели заболеваемости подростков (15-18 лет) составляют 595,0569,3-19,1 и 6,5 и взрослых, соответственно, 251,4-236,8-10,1 и 4,5. Сводные для стандартного городского населения всех возрастов показатели заболеваемости острыми НЗЛ составляют: сумма всех острых НЗЛ-377,8, OP3-359,5, острый бронхит - 13,4, пневмония -5,25 на 1000 жителей. Заболеваемость взрослого сельского населения на 15,5 % ниже, чем городского, почти исключительно за счет ОРЗ.

Полученные в эксперименте уровни заболеваемости населения острыми НЗЛ весьма точно соответствуют данным проведенного в 1970-1971 it. по всей Великобритании исследования, результаты которого опубликованы Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве заслуживающих доверия. Они также близки результатам единственного отечественного исследования всевозрастной общей заболеваемости населения, включая острые НЗЛ, проведенного в 1969-1970 гг. в связи с переписью населения. Повозрастные закономерности заболеваемости острыми НЗЛ изучены в данном исследовании с использованием не применявшихся ранее показателей аккумулированной (накопленной к определенному возрасту) заболеваемости и методов нормализации рядов погодовой и накопленной заболеваемости по пяти последовательно

-15-

меняющимся поколениям. В нормализованных рядах показателей ведущим фактором повозрастной динамики годовой и накопленной заболеваемости является сам возраст, что отражает в принципе возрастную популяционную готовность иммунной системы к защите от респираторных инфекций: рост заболеваемости в течение первых трех лет жизни, достижение абсолютного возрастного максимума на третьем году, плавное снижение вплоть до 15 лет, когда показатели достигают абсолютного возрастного минимума, и затем постепенное увеличение показателей, продолжающееся до конца жизни.

На возраст 0-5 лет приходится 52,8 % всех заболеваний острыми НЗЛ детей и 29,8 % заболеваний, регистрируемых среди всего населения, при долевой численности этой группы в структуре населения всего 8,4%. В этом же возрасте регистрируется 34,7 % всех заболеваний пневмонией и 93 % повторных пневмоний у детей. Долевая численность возрастной группы 60 лет и старше в населении составляет 12,3 %, но в ней диагностируется 16,7 % общего числа пневмоний. Таким образом, пятая часть населения (20,7 %), состоящая из самых младших (0-5 пет) и самых старших, является источником половины (51,4 %) всех заболеваний пневмонией. В этих же возрастных группах заболеваемость пневмонией детей, у которых впоследствии выявлены хронические НЗЛ, и пожилых взрослых с диагнозами ХНЗЛ, в 11 -15 раз выше, чем у лиц этих же возрастов без хронической патологии легких. В остальных возрастах заболеваемость пневмонией больных ХНЗЛ выше, чем остального населения, в 6-8 раз. Пневмонии у больных ХНЗЛ составляют 15,0 % общего числа регистрируемых пневмонии' и, соответственно, увеличивают сводный для населения всех возрастов показатель заболеваемости с 5,25 до 6,07 на 1000. Женщины во всех возрастах, за исключением возраста 20-29 лет, болеют пневмонией реже мужчин. Для взрослого населения это различие весьма существенно и составляет 42,0 % (3,66 и 5,2 на 1000 лиц соответсвукяцего пола). Острым бронхитом, наоборот, во всех возрастах чаще болеют женщины. Сводный для всех возрастов показатель заболеваемости острым бронхитом женщин выше на 33 % (19,4 против 14,6).

На уровни заболеваемости населения острыми НЗЛ оказывают влияние биологические и эпидемиологические факторы. К биологическим относятся возраст, пол, принадлежность к поколениям с разным собственным ритмом заболеваемости и наличие хронической бронхолегочной патологии, являющейся индикатором несовершенства биологических защитных свойств организма. К эпидемиологическим факторам относятся погодовые

- 16-

колебания выраженности эпидемических вспышек респираторных вирусных инфекций и различная интенсивность инфекционных контактов у живущих в городских и сельских условиях, у работающих и не работающих взрослых, у посещающих и н^посещающих дошкольные детские учреждения детей до 7 лет. Эти факторы постоянно присутствуют в реальной жизни и действуют одновременно, взаимосвязанно и в любых социально-экономических, экологических и иных условиях. Если исключить абсолютную этиологическую роль инфекций, без которых заболевания острыми НЗЛ просто невозможны, то остальные постоянно действующие факторы распределяются по силе влияния на заболеваемость следующим образом. Наибольшие количественные воздействия на уровень общей заболеваемости населения острыми НЗЛ оказывают факторы, касающиеся всего населения: из числа биологических -возраст, из числа эпидемиологических - цикличность эпидемических вспышек респираторных инфекций.

Различия в уровнях заболеваемости разных возрастных групп населения, находящихся в одинаковых по времени условиях, достигают 370 %. При этом особенно важны в структуре населения доля детей до 5 лет, зависящая от уровня рождаемости, и доля лиц старше 60 лет, зависящая от продолжительности жизни.

Упомянутая выше взаимосвязанность действия разных факторов проявляется постоянно. Так, погодовая цикличность эпидемических вспышек респираторных инфекций сказывается тем значительнее, чем выше возрастной уровень заболеваемости: для детской части популяции уровень погодовых колебаний заболеваемости за счет этого фактора составляет 20,9 %, но для дошкольного возраста - 28,3 %, в целом для взрослого населения -13,7 %, а в возрастных группах старше 60 лет - 19,8 %.

Различия по полу оказывают существенное влияние на заболеваемость острым бронхитом (59,1 %) и пневмоний (25,4 %) и меньшее на заболеваемость ОРЗ (6,0 %).

Принадлежность к разным поколениям и место жительства в городских или сельских условиях имеют примерно равную силу влияния на общую заболеваемость, соответственно, 18,5 % и 15,5 %.

Фактор трудовой занятости увеличивает на 54,3 % заболеваемость острыми НЗЛ женщин в наиболее активный детородный период (20-29 лет) и на 24,8 % лиц после 60 лет, если они продолжают работать. По отношению ко всему взрослому населению работающие болеют чаще неработающих на 7,2 %, причем группа неработающих представлена преимущественно пенсионерами, а в трудоспособных возрастах - женщинами.

-17-

Посещение детских дошкольных учреждений увеличивает заболеваемость детей в возрасте до 3-х лет на 41,8 %, в возрасте отЗ-х до 7-и лет - на 12,4 %, но в расчете на все детское население только на 6,8 %.

Наибольшие уровни заболеваемости всеми формами острых НЗЛ имеют больные хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе 2/3 из них являются часто болеющими еще до установления диагнозов хронических НЗЛ, что служит простым и надежным прогностическим показателем. Но ввиду малочисленности этой группы в составе населения общий показатель заболеваемости острыми НЗЛ за счет указанного фактора увеличивается лишь на 1,97 %.

Несмотря на широко распространенное и часто декларируемое мнение о росте заболеваемости населения острыми НЗЛ, фактических доказательств, которые позволяли бы определить размеры и темпы этого роста, найти не удалось. В данном исследовании проведено прямое сравнение повозрастной и накопленной заболеваемости детей 1969-1970 годов рождения и 19811982 годов рождения, разделенных 12-летним периодом. Установлено, что в течение первых пяти дет жизни произошел рост среднегодовой заболеваемости с 1,49 до 1,71 и накопленной (за пять лет) заболеваемости с 7,43 до 8,53 в расчете на одного ребенка, т.е. на 14,8 % за 12 лет, Этот рост мог быть более значительным, но увеличение в 1981 г. продолжительности оплачиваемого отпуска по уходу за новорожденными до 1 года и отпуска с сохранением стажа работы до 1,5 лет заметно уменьшило число детей, посещающих детские ясли и, соответственно, показатели заболеваемости на первом и втором годах жизни.

В старших возрастах, которых не коснулось указанное обстоятельство, отмечен более выраженный рост заболеваемости. В целом по детскому населению увеличение среднегодовой заболеваемости в расчете на одного ребенка составило 22 % за 12-легний период (с 1,07 до 1,30). Число накопленных за 14 лет жизни случаев острых НЗЛ увеличилось с 14,95 до 18,24 или 3,3 случая на каждого ребенка.

С эпидемиологической точки зрения подобный рост равнозначен трем дополнительным пандемиям респираторных инфекций за 12 лет, хотя среднегодовой темп прироста заболеваемости, равный 1,8 %, не кажется большим.

Особое внимание в первом разделе работы уделено анализу характера взаимосвязи острых и хронических НЗЛ. В научном и

практическом отношении важны по крайней мере три аспекта этой не решенной проблемы, являющиеся предметом постоянных дискуссий: 1) наличие или отсутствие зависимости частоты заболеваемости взрослых от заболеваемости в детстве; 2) повозрастные количественные критерии для определения понятия "часто болеющие"; 3) наличие или отсутствие причинной связи между повторивши острыми НЗЛ и развитием хронических НЗЛ, т.е. являются ли хронические заболевания следствием хронизации острых.

По вопросу о взаимосвязи заболеваемости детского периода жизни с заболеваемостью в более старших возрастах получены прямые доказательства, что свойство детей болеть с разной частотой в одинаковых эпидемиологических условиях является устойчивым. Онояроявляется в первые годы жизни и сохраняется в дальнейшем, обусловливая закономерную зависимость разных уровней заболеваемости в старших возрастах от разных уровней заболеваемости в детстве (коэффициент корреляции близок к 1).

Сопоставление долевых численностей групп детей, имеющих разные уровни заболеваемости, с долевым вкладом этих групп в общее число заболеваний позволило установить следующее: 1) дети со средним годовьм уровнем заболеваемости около 1 случая в год (1,28) составляют статистическую "норму", формируя моду явления. К этой категории относятся около 55 % детей; 2) дети, болеющие не ежегодно и имеющие среднегодовой уровень заболеваемости меньше 1 (0,65), относятся к редко болеющим. Их численность в детской популяции составляет около 25 %; 3) группой часто болеющих следует считать детей со среднегодовым уровнем заболеваемости, превышающим 2,5 случая в год на каждого ребенка, доля которых среда всех детей составляет 5,5 %. К группе часто болеющих относились две трети (от 67 до 72 % в зависимости от возраста) общего числа детей, у которых в последующем были установлены диагнозы хронических НЗЛ.

Несомненно существующая тесная статистическая взаимосвязь и часто наблюдаемое предшествование эпизодов острых НЗЛ установлению первичного диагноза хронического заболевания или его обострениям, привело часть специалистов, преимущественно отечественных, к восприятию повторных острых НЗЛ в качестве причинного патогенетического этапа формирования хронических НЗЛ вследствие хронизации острых. В последних международно согласованных оценках проблемы формирования хронических НЗЛ

острым респираторным заболеваниям, как причинному фактору, не придается значения (международные и национальные Консенсусы по астме и СОРД).

При этом сам факт существования взаимосвязи между острыми и хроническими НЗЛ не отвергается, но и не находит удовлетворительного объяснения.

В данной работе характер и результаты взаимодействия острых и хронических НЗЛ исследованы в реальных масштабах эпидемиологических процессов, происходящих среди детского и взрослого населения в отношении этих двух групп болезней. Все формы острых респираторных заболеваний, в том числе повторных, регистрируются в детстве в несколько раз чаще, чем у взрослых, в чем повинна незрелость, а у необычно часто болеющих -дефектность иммунной защиты от респираторных инфекций. Основной формой хронической неспецифической патологии легких у детей является астма и ее легкая форма - астматический бронхит, составляющие в сумме три четверти общего числа больных ХНЗЛ детей. Преобладающая доля детской астмы, в свою очередь, связана с двумя биологическими феноменами - атопией и гиперчувствительностъю бронхов к внешним и внутренним раздражителям. Оба феномена являются индивидуальными вариантами естественного распределения детской популяции по этим признакам, т.е. врожденными свойствами, симптомная реализация которых с возрастом более или менее компенсируется и уменьшается или исчезает, хотя и не у всех детей. Острые респираторные заболевания, включая вирусные, не имеют никакого отношения к тому естественному обстоятельству, что детская популяция состоит из индивидуумов с разными показателями продукции иммуноглобулина Е и разной чувствительностью бронхов к гастамину (с гигантским диапазоном от 0,01 до 100 мг/мл). Остается единственная вероятность, которую можно предположить для объяснения трансформации пневмонии, острого бронхита или ОРЗ в астму, - превращение острого воспаления в хроническое. Такое допущение вступает в неразрешимые противоречия с тем, что до сих пор известно о причинных факторах и патогенетических цепочках развития воспаления при астме и при острых НЗЛ. Природа и механизмы реализации острого инфекционного воспаления и хронического воспаления при астме совершенно различны. Их несомненно существующая взаимосвязь обусловленна не этиологическими факторами (вирусы, пневмококки), а общностью ответственности определенных иммунокомпетентных структур как

-20-

за уровень защиты организма от острых респираторных инфекций, так и за формирование механизмов развития хронического неспецифического воспаления. Известно, например, что нормальная продукция интерферона Тн1-лимфоцитами является не только естественным стимулятором активности киллеров, т.е. механизмов защиты от инфекций, но и естественным блокатором продукции иммуноглобулина Е, стимулируемой Тн2-лимфоцитами. Сниженная продукция интерферонов (а и у) ведет не только к персистенции вирусов, но и к увеличению продукции иммуноглобулина Е. Существенную возможность для разной интерпретации происходящих явлений создает так же клиническое сходство проявлений бронхоспазма при острых НЗЛ у лиц с повышенной реактивностью бронхов и у астматиков. Наиболее трудной является проблема определения причины и следствия в этих сложных взаимодействиях, а именно - закономерной, т.е. статистически преобладающей последовательности событий:

1) вирусное заболевание ребенка с исходно нормальным для его возраста уровнем иммунитета и реактивности бронхов - снижение вследствие заболевания иммунной защиты (бесспорное) и повышение реактивности бронхов (не бесспорное) - повторные заболевания, снижающие иммунитет еще больше - возникновение вирусной (микробной) персистенции - формирование непрерывного, т.е. хронического воспаления;

2) заболевание острым НЗЛ ребенка с естественной (врожденной) недостаточностью иммунной защиты от респираторных инфекций -затяжное течение острого заболеваний - и далее по первому варианту вплоть до формирования хронического воспаления;

3) врожденное наличие таких дефектов функции иммунной защиты, которые, с одной стороны, обусловливают более частые заболевания острыми НЗЛ по сравнению с большинством детей, находящихся в тех же эпидемиологических условиях, и объясняют возникновение вирусной или микробной персистенции, а с другой - участвуют при определенных условиях в формировании механизмов развития хронического воспаления у той части детей, которая к этому предрасположена благодаря наличию у них атопии и повышенной чувствительности и реактивности бронхов. В этом случае возникновение астмы и частые острые НЗЛ независимы друг от друга этиологически и патогенетически, а их тесная статистическая и анамнестическая сопряженность хорошо объхСНАгтсИ многофункциональностью (несмотря на тонкую специализацию)

иммунокомпетешных структур, недостаточность или несостоятельность которых может иметь множественные последствия.

Первый, вариант последовательности событий опровергается легко, несмотря на то, что 30% детской асгмы формируется в группе детей, редко болеющих острыми НЗЛ, т.е. имеющих достаточный исходный уровень иммунной защиты от инфекций. Известно, что иммунные, биохимические, функциональные и иные нарушения, возникающие вследствие острых респираторных заболеваний у здоровых до того детей, являются кратковременными и исчезают бесследно (в пределах обычно измеряемых показателей), а хорошо изученная в данной работе реальная повторяемость острых НЗЛ у таких детей в течение каждого года жизни слишком далека от возможности выстроить последовательную цепь болезненных событий, предусмотренную этим вариантом.

Опровержение второго варианта значительно сложнее, тле. около 70% больных астмой детей рекрутируется из небольшой группы (5,5%) часто болеющих острыми НЗЛ, т.е. с исходно недостаточной иммунной защитой от инфекций и с реальной кратностью острых заболеваний, составляющей 3-4 и более случаев в год, каждый из которых, как правило, продолжается дольше обычного. Детальный анализ этой группы показал следующее,*

1) У большинства детей (75,4%) с указанными особенностями заболеваемости острыми НЗЛ астма не возникла. Следовательно, частые острые НЗЛ сами по себе не создают обязательных, т.е. закономерных условий для развития астмы;

2) Свойство болеть острыми НЗЛ чаще обычного проявляется с первых лет жизни и сохраняется в дальнейшем у большинства детей этой группы, в том числе и у тех 25%, у которых в разные возрастные сроки сформировалась астма.

3) У больных астмой детей свойство болеть острыми НЗЛ с разной частотой имее'Нсак до выявления астмы, так и после этого;

4) Частота обострений астмы, разная у разных больных, не зависит от частоты предшествующих острых НЗЛ, как следовало бы ожидать в случае трансформации острого воспаления в хроническое (коэфф.корр.0,29);

5) Больные астмой после ее выявления продолжают болеть всеми формами острых НЗЛ чаще детей без астмы, при этом частота острых НЗЛ заметно превышает частоту обострений астмы.

Все приведенные факты свидетельствуют о независимости формирования астмы от острых НЗЛ. Как бы часто ни повторялись

острые НЗЛ они не становятся причиной или патогенетическим этапом возникновения астмы у свободных от нее детей. В то же время у больных астмой острые НЗЛ могут быть причиной некоторой части обострений, частота которых имеет прямую зависимость от частоты острых НЗЛ (коэфф.корр.0,92).

Таким образом, любая форма острого респираторного заболевания может стать причиной астматического приступа или обострения астмы, но не является причиной ее возникновения.

В отличие от детского возраста, три четверти хронических неспецифических заболеваний у взрослых составляют разные формы хронического бронхита, концепция этапного развитая которого по А.Н.Кокосову, М.А.Стапонкене и ряду других авторов включает возможность перехода острого бронхита в хронический. Для проверки этой возможности в двух поликлиниках Ленинграда и Вильнюса в течение четырех лет сопоставлялась частота и кратность заболеваний взрослого населения острым бронхитом с первичным выявлением среди этого же населения хронического бронхита. Более чем у половины наблюдаемого населения была исследована вентиляционная способность легких с помощью пневмоскринов и результаты обследования учитывались при диагностике хронического бронхита. Зарегистрировано 3903 случая острого бронхита (11,6 на 1000 в год) и 197 новых случаев хронического бронхита (0,6 на 1000 в год) . Возможные ошибки в интерпретации обострений недиагностированного хронического бронхита в качестве острых заболеваний устранялись путем суммирования всех эпизодов бронхолегочных заболеваний у каждого обследованного. Эта сумма и регулярность повторения заболеваний не могут быть меньше, чем у реальных больных хроническим бронхитом, независимо от их диагностической интерпретации. Установлено, что 85,3% новых случаев хронического бронхита выявлено среди лиц, болевших в течение 4-х лет острым бронхитом систематически реже одного раза в год, в том числе 38,1% у лиц, не болевших острым бронхитом в течение двух предшествующих лет. Последние были выявлены, преимущественно, по результатам функционального обследования и анамнезу, с начальными формами обструктивного бронхита. Еще 5,6% первичных больных выявлено среди тех, кто в целом за 4 года болел реже одного раза в год, но дважды перенес острый бронхит в течение года перед установлением диагноза хронического бронхита. Среди болевших острым бронхитом ежегодно или чаще одного раза в год выявлено всего 9,1% общего числа впервые диагностированных или 0,3% общего числа учтенных

больных хроническим бронхитом. Индекс выявления ХБ среди перенесших острый бронхит возрастает во много раз по мере увеличения кратности острого бронхита, что совершенно понятно с точки зрения логики врачебного мышления и процедуры практической диагностики этих заболеваний. У 43% регулярно болевших острым бронхитом чаще одного раза в год был установлен диагноз ХБ. Но детальный анализ этой небольшой (42 человека) группы часто болеющих ОБ, состоявшей почти исключительно (37 человек) из курнцих. мужчин в возрасте после 40 лет, не позволил установить, какой из однонаправленно действующих факторов -курение, возраст, пол или повторный ОБ - был основным для формирования у 18 из них хронического заболевания. Трудно объясним тот факт, что у женщин, болеющих острым бронхитом, в том числе повторным, значительно чаще мужчин во всех возрастах, хронический бронхит развивается вдвое реже, чем у мужчин. Полученные данные показывают, что переход острого бронхита в хронический если и существует, то не может считаться закономерным и существенным фактором формирования последнего.

В соответствии с прикладными целями эксперимента по улучшению специализированной пульмонологической помощи больным ХНЗЛ изучалась распространенность клинически проявившихся форм заболеваний, требующих лечения и постоянного наблюдения. Доклинические состояния "риска", "угрозы" и "предболезни" в данной работе не изучались.

Суммарная оценка распространенности всех хронических НЗЛ определяет общие размеры этой проблемы, игнорируя трудности и возможные неточности в дифференциальной диагностике нозологических форм, несомненно существующие, особенно в пожилых возрастах. На конец 1986 года распространенность клинически проявившихся форм ХНЗЛ среди взрослого городского населения составляла в расчете на 1000 14,7+0,5, среда сельского населения Литвы - 19,6+0,7 и Хмельницкой области - 22,9+1,1. Распространенность хронических НЗЛ среди детского населения составляла 16,4+0,5. В отличие от контрольных учреждений, в которых на протяжении пяти лет эксперимента отмечались большие и эпидемиологически неоправданные различия уровней распространенности хронических НЗЛ, показатели по экспериментальным базам, работавшим независимо друг от друга, характеризуются высокой степенью однородности и воспроизводимости, что свидетельствует о их достоверности. Высокий уровень сопоставимости получен также при детализации

сводных показателей распространенности по полу, возрастным группам, нозологическим формам, структурным и иным количественным и качественным признакам, характеризующим не только распространенность, но и степень ее влияния на здоровье. Подобная полиинградаштная и детально градуированная сопоставимость не может быть в принципе создана никакими искусственными приемами и является отражением реальной действительности, сложившейся естественным образом.

Изучение повозрастной распространенности хронических НЗЛ выявляет взаимосвязь формирования хронических заболеваний с возрастом и , кроме того, является единственным путем научного предсказания вероятной эпидемиологической динамики этих заболеваний, обусловленной естественной сменой поколений. Установлено несоответствие представлений о хронической бронхолегочной патологии, существующее у педиатров и у пульмонологов взрослого периода жизни. Оно выражается, прежде всего, в том, что максимальный уровень распространенности хронических НЗЛ в детском возрасте (25,0 на 1000 в 10-14 лет) многократно превышает этот уровень у молодых взрослых (4,2-4,3 в 20-29 лет), что нарушает непрерывность и возрастную преемственность формирования хронической патологии, независимо от того, какими диагностическими терминами она обозначается.Зто противоречит также представлениям о хронических заболеваниях вообще, полное излечение которых случается редко, несмотря на возможные продолжительные ремиссии. Установлено, что уровни распространенности и темпы формирования хронических НЗЛ зависят, главным образом, от биологических факторов: возраста и пола. Изменение возраста обусловливает 13-19-кратные различия в уровнях распространенности, свойственных разным возрастам. На протяжении всей жизни темпы роста и уровни распространенности хронических НЗЛ у женщин: почти вдвое ниже, чем у мужчин, за исключением одного десятилетнего периода (30-39 лет), в течение которого эти показатели выше у женщин. Благодаря этому, а также вследствие большей продолжительности жизни женщин, сводный по всем возрастам показатель распространенности ХНЗЛ среди городских женщин ниже, чем среди мужчин лишь на 20,3%, в сельской местности Литвы - на 17.5% и в Хмельницкой области - на 24,3%. Для однородного сельского населения меньшая разница показателей в Литве обусловлена тем, что в возрастах от 19 до 39 лет распространенность курения среди женщин Литвы значительно выше, чем в Хмельницкой области.

На темпы повозрастного формирования и уровни распространенности хронических НЗЛ существенное влияние оказывают различия в городских и сельских условиях жизни. Вопреки представлениям о решающей роли антропогенных атмосферных загрязнений, которые в городах многократно выше, чем в сельской местности, темпы повозрастного роста распространенности ХНЗЛ имеют обратную направленность - они выше в сельской местности во всех возрастах и у женщин, и особенно у мужчин. В возрастах после 40 лет распространенность хронических НЗЛ среди сельских мужчин почти в два раза выше, чем среди городских. Сводные для всего взрослого сельского населения показатели распространенности выше городских в Литве на 33,3%, в Хмельницкой области - на 55,6%.Указанные различия формируются преимущественно за счет хронического бронхита и в меньшей степени за счет бронхиальной астмы и хронических нагноительных заболеваний легких.

В соответствии с МКБ-1Х и клиническими представлениями, существовавшими в период проведения эксперимента, хронический астматический бронхит у детей относился к астме, хотя и рассматривался в качестве отдельной нозологической формы, а у взрослых - к хроническому бронхиту. Распространенность собственно астмы, проявляющейся приступами удушья и характерными обострениями, составляла в 1986 г. 2,6 на 1000 мужчин и 3,1 на 1000 женщин. Если к астме отнести хронический астматический бронхит, как это рекомендовано и делается в последние годы, то распространенность астмы увеличится у мужчин до 6,9 и у женщин до 7.9 на 1000.

В этом случае показатели распространенности суммы всех ХНЗЛ не изменяется, а показатели распространенности хронического бронхита среди городского населения уменьшается у мужчин с 14,6 до 10.3 и у женщин с 11.7 до 6,9 на 1000. Нарушения бронхиальной проходимости выявлены у 41% больных хроническим бронхитом мужчин и 30% женщин. Функциональные обследования в поликлиниках проводились преимущественно в периоды обострений.

У взрослых максимальные числа больных астмой, хроническим обструкгавным и необструктивным бронхитом впервые диагностируются в возрастном периоде 50-59 лет и у мужчин, и у женщин: 25-36% у мужчин и 32-36% у женщин. Хронический астматический бронхит проявляется клинически и диагностируется значительно раньше: в 56,6% случаев в возрасте до 40 лет у мужчин и

у 55,0% женщин в возрасте от 30 до 49 лет. Женщины составляют 71,6% общего числа больных астматическим бронхитом и 69,2% больных астмой.

Наибольшая частота обострений, требующих курсового лечения, отмечается у больных астмой - 140 случаев в расчете на 100 больных в год - и при хроническом обструктивном бронхите - 119 обострений, затем при астматическом бронхите - 100 обострений и хроническом простом бронхите - 82. Наибольшая средняя продолжительность обострений также отмечается при астме - 24,2 дня, затем при астматическом бронхите - 22,1 дня, обструктивном бронхите - 19,7 дней и простом хроническом бронхите - 14.2 дней. За исключением больных хроническим необструктивным бронхитом, три четверти больных остальными нозологическими формами имеют обострения ежегодно, а продолжительность ремиссий после лечения, как правило, не превышает 1 года. Более 1 года отмечались ремиссии у 11,6% больных астмой, у 5,7% больных обструктивным и у 2.2% больных астматическим бронхитом. При хроническом простом бронхите ежегодные обострения были у 63.4% больных и у 28,4% периода без явных обострений продолжались от двух до четырех лет. У работающих больных не все обострения сопровождаются нарушением трудоспособности. Легкие обострения лечились без перерыва в работе в 9% случаев при астматическом бронхите, при астме - в 14,8% случаев у мужчин и в 29,4% случаев у женщин, при обструктивном бронхите - в 22,4% и 19,4%, соответственно, при хроническом необструктивном бронхите - 19.3% случаев у мужчин и 26,9% у женщин. В целом мужчины чаще женщин пользовались при обострениях листком временной нетрудоспособности, отчасти потому, что обострения у курящих, к которым относится три четверти больных ХНЗЛ мужчин, протекают обычно тяжелее и дольше, чем у некурящих.

Знание частоты, продолжительности обострений, сопровождающихся нарушением трудоспособности, и численностей больных соответствующими формами заболеваний в их реальном соотношении позволило установить вклад каждой нозологической формы в трудопотерях, обусловленных хроническими НЗЛ. Из 1929 дней нетрудоспособности в расчете на 100 работающих^бронхитом, 21,5% - хроническим обструктивным бронхитом и 13,7% -астматическим бронхитом. Значительная доля дней нетрудоспобности за счет хронического простого бронхита обусловлена большой численностью работающих больных этой формой бронхита.

-27-

Стойкое нарушение трудоспособности развивается у больных астмой, хроническим обструктивным бронхитом и хроническими нагноительньми заболеваниями легких. У абсолютного большинства инвалидов (89%) стойкая нетрудоспособность наступает после продолжительного периода болезни вследствие ее прогрессирования. В расчете на работающих хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма вносят одинаковый вклад в инвалидизацию населения, соответственно, 0,57 и 0,55 на 10 тыс. в год (хронические нагноительные заболевания - ОД). Но больные хроническим обструктивным бронхитом становятся инвалидами в 1,5 раза чаще больных астмой - 1,4% ежегодно против 0,9%. Благодаря тому, что инвалиды по астме живут значительно дольше инвалидов по обструктивному бронхиту (в среднем 21,7 и 5,6 лет, соответственно), доля инвалидов среди больных астмой значительно выше, чем среда больных обструктивным бронхитом -19,5% и 7,8%. Инвалидность при хронических НЗЛ в большинстве случаев характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями в момент установления инвалидности и неблагоприятным последующим течением: 73,3% инвалидов в городах и 77.7% в сельской местности полностью нетрудоспособны (II и I группы инвалидности).Трудовая реабилитация инвалидов при хронических НЗЛ является редким исключением и обусловлена, как правило, сменой профессии и необходимостью работать, а не улучшением клинического состояния больных. В течение 5 лет общее число инвалидов по хроническим НЗЛ среди населения экспериментальных районов увеличилась с 5,1 до 7,14 на 10 тыс., а их доля среди инвалидов по всем болезням и травмам возросла на 39% - с 1,8 до 2,5%. Это говорит об опережающем росте инвалидности по хроническим НЗЛ среди других причин.

Большое значение придается обычно роли курения в формировании хронических НЗЛ. С этим фактором часто увязывают быстрый рост их распространенности. Прямое сопоставление возрастно-половой распространенности курения среди населения и среди больных разными формами хронических НЗЛ позволило определить - в каких группах сформировались соответствующие доли больных и сравнить интенсивные показатели распространенности болезней среди некурящих и курящих разное по продолжительности время.

Полигональный статистический анализ с введением коэффициента групповой кумулятивной дозы курения показал высокую степень зависимости повозрастной распространенности

хронического необструктивного и обструктивного бронхита у мужчин (коэфф., корр.0,867 и 0,759) от повозрастного увеличения кумулятивной дозы курения. Влияние курения на распространенность хронического бронхита слабее, чем влияние возраста: у мужчин, живущих в городах, этот фактор увеличивает , распространенность хронического бронхита на 66,0%, в сельской местности - на 63,4%. В эпидемиологии хронических НЗЛ у женщин активное курение заметной роли в 1982-1986 гг. не играло: 91-97% женщин, больных астмой, хроническим астматическим и обструктивным бронхитом, никогда не курили, а курящих в течении 10 и более лет было лишь 0,6-3.8% . Фактор курения был существенным только для 20,8% женщин, больных хроническим простым бронхитом.

Возрастной состав населения в сочетании с возрастными параметрами формирования и выявления клинически значимых форм хронических НЗЛ у взрослых оказывают сильное влияние не только на их распространенность, но и на все остальные эпидемиологические характеристики этих заболеваний - на показатели временной и стойкой нетрудоспособности, на возможность достижения ремиссий, клинической и трудовой реабилитации, на продолжительность болезни и предстоящей жизни.

Средний возраст, в котором устанавливается первичный диагноз бронхиальной астмы у взрослых составляет 47,5 лет, а хронического бронхита - 49,8 лет в городах и 53,6 года в сельской местности. Среди всех учтенных больных астмой лица моложе 40 лет составляют 18,9% в городе и 22,3% в сельской местности, среди больных хроническим бронхитом, соответственно, 18,3% и 9,0%. Если сопоставить возраст больных в момент установления диагноза с возрастом их смерти от всех причин, то выяснится, что продолжительность жизни после выявления болезни составляет при астме в среднем 13,1 лет в городских условиях и 10,5 лет в сельских, а при хроническом бронхите, соответственно, 16,5 и 14,5 лет. Непродолжительные сроки предстоящей жизни обусловлены не столько прогностической тяжестью астмы и хронического обструктивного бронхита, которая действительно отмечается у 20% больных астмой и у 28,3% больных обструктивным бронхитом, сколько возрастом первичного выявления этих болезней и , соответственно, преклонным возрастом многих больных среди наблюдаемых контингентов: 34,7% взрослых больных в городе и 51,7% в сельской местности старше 60 лет.

Несмотря на значительную ежегодную убыль больных хроническими НЗЛ вследствие смерти от всех причин, показатели выявления новых случаев превышают уровень летальности. Количественная разница этих показателей отражает истинный рост распространенности хронических НЗЛ при условии неизменности критериев диагностики. Среднегодовой темп роста распространенности ХНЗЛ в течение 1982-1986 гг. составлял 31,0 в городской и 34,0 в сельской местности на 100 тыс. взрослых жителей. Этот темп роста формировался вследствие выявления 95-212 новых случаев ХНЗЛ и смерти от всех причин 64-178 ранее учтенных больных на 100 тыс., соответственно, городского и сельского населения.

Конечным интегральным результатом комплексного взаимодействия организма с внешней средой является неизбежная смерть, важнейшими эпидемиологическими показателями которой являются возраст смерти и ее причины. В течение 2-х заключительных лет эксперимента (1985-1986 гг.) смертность от хронических НЗЛ изучалась в трех городских и четырех сельских экспериментальных учреждениях по методике, соответствующей ВОЗ-овской Концепции разделения множественных причин смерти на первоначальные предшествующие, промежуточные и непосредственные на основании прижизненного врачебного наблюдения и конкретных обстоятельств смерти. Первоначальная (основная) причина смерти, по которой ведется статистический учет, определена как "болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти". Такой подход к диагностике основной причины смерти не предусматривает определения механизма смерти и не требует патолого-анатомического подтверждения. Из 9629 больных разными формами ХНЗЛ в течение двух лет умерли 590 человек. Использованная методика позволила разделить умерших на тех, у кого первоначальной (основной) причиной смерти было хроническое бронхолегочное заболевание и тех, кто при наличии ХНЗЛ умер от других причин. Обе группы сопоставлялись по возрасту смерти и возрастным уровням летальности с населением без хронических НЗЛ и друг с другом при разных нозологических формах ХНЗЛ. Установлено, что больные хроническим необструктивным бронхитом умирают от общих для всего населения причин и в те же возрастные сроки, что и их сверстники без хронических бронхолегочных заболеваний. Кривые повозрастного распределения общей смертности и смертности при хроническом необструктивном

бронхите идентичны, с совпадающими медианой и модой распределений. Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и хронические нагаоительные заболевания легких сокращают продолжительность жизни больных, независимо от причины смерти, по сравнению с лицами без этих заболеваний. Бронхиальная астма приводит к сокращению продолжительности жизни мужчин в среднем на 6,6 лет и женщин на 13,5 лет, хронический обструктивный бронхит, соответственно, на 2,6 и 8,0 лет. При бронхиальной астме уровень годовой летальности выше общего для населения в 1,7 раза. Соотношение показателей годовой летальности больных хроническим обструктивным бронхитом и населения аналогичных возрастов составляет в целом 2,5:1, в возрасте 60-64 года - 3,0:1 и в 65-69 лет - 3,8:1. После 70 лет уровни летальности, естественно, выравниваются, но у больных обструктивным бронхитом он остается все же на 27% выше. Из числа умерших от всех причин больных астмой основной причиной смерти она была у 49,6% умерших в городах, у 58,0% умерших в сельской местности Литвы и у 65,4% умерших в сельской местности Хмельницкой области. Хронический обструктивный бронхит был первоначальной причиной смерти у 55-60% умерших при этой болезни. За вычетом смертности при хронической необструктивном бронхите, который не принимает участия в танатогенезе, уровень смертности от остальных хронических НЗЛ составлял в 1985-1986 гг. 11,7 на 100 тыс. городского населения и 26,7 (в Литве) - 35,3 (в Хмельницкой области) на 100 тыс. сельских жителей. В общей смертности городского населения доля ХНЗЛ составляет 1,2%, сельского - 2,5-3,0%. Приведенные показатели хорошо согласуются с аналогичными зарубежными (Британскими, Австрийскими, США и ФРГ), если они были получены в результате специального изучения смертности.

Многоаспектный анализ эпидемиологии основных нозологических форм хронических неспецифических заболеваний легких позволил дать типовую характеристику каждой из них по эпидемиологическим признакам, которая существенно дополняет клиническое и дифференциально-диагностическое описание этих болезней.

ВЫВОДЫ.

1. Для исключения влияния цикличных погодовых колебаний заболеваемости населения и получения достоверных результатов изучение эпидемиологам острых неспецифических заболеваний

- 31 -

легких должно охватывать не менее, чем пятилетний период времени.

2. Среднегодовые, з а пять лет наблюдения, уровни заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, острым бронхитом и пневмонией составляют, соответственно: 1160,2 - 34,8 -7,7 на 1000 детей, 569,3 - 19,1 - 6,5 на 1000 подростков и 236,8 - 10,1 -4,5 на 1000 взрослых.

3. Из общего числа случаев острых неспецифических заболеваний легких, регистрируемых среди стандартного населения, 56,4 % приходится на детский возраст, в том числе 29,8 % на первые пять лет жизни, 8,4 % - на подростков и 35,2 % - на взрослое население. Более половины всех заболеваний пневмонией регистрируется в двух возрастных группах: 0-5 лет - 34,7 % и 60 лет и старше - 16,7 %.

4. Уровни и основные закономерности заболеваемости острыми неспецифическими заболеваниями легких регулируются постоянно действующими факторами: возрастом, полом, принадлежностью к разным поколениям, . ¿¿¿//¡'личностью эпидемической обстановки по респираторным вирусным инфекциям и распространенностью среди населения хронических бронхолегочных заболеваний. Значительная часть многократных и повторных в течение года заболеваний острыми неспецифическими заболеваниями легких регистрируется среда лиц с хронической бронхолегочной патологией.

5. Тесная статистическая сопряженность высоких индивидуальных уровней заболеваемости острыми неспецифическими заболеваниями легких с формированием хронических бронхолегочных заболеваний позволяют рассматривать этот признак в качестве прогностического для двух третей случаев вероятного возникновения хронических заболеваний и определить повозрастные количественные критерии выделения групп высокого риска развития хронической патологии.

6. Острые неспецифические заболевания легких играют важную роль в качестве фактора, провоцирующего обострения у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, но формирование этих заболеваний не является следствием хронизации повторных острых заболеваний.

7. При исключении влияний на показатели заболеваемости острыми неспецифическими заболеваниями легких неэпидемиологических причин, таких как изменения социально-экономических условий и возрастно-половой структуры населения, отмечается четкая тенденция к истинному росту заболеваемости населения, прослеженная в течении 12-летнего периода времени.

8. Проблема надежности методов эпидемиологических исследований хронических неспецифических заболеваний легких, которые давали бы сопоставимые и воспроизводимые результаты, остается нерешенной. Из числа применявшихся до сих пор методик исследования воспроизводимые, результаты дает только методика изучения аккумулированной обращаемости населения за медицинской помощью, при которой случаем болезни считается врачебно подтвержденное обострение хронического заболевания. При правильном использовании в течение 4-5 лет эта методика обеспечивает достаточно полное выявление среди поликлинических контингентов больных всеми клинически проявившимися формами хронических легочных заболеваний, требующих лечения и медицинского наблюдения.

9. Показатели распространенности хронических неспецифических заболеваний легких важны не сами по себе, а вследствие различного влияния разных уровней распространенности на здоровье населения. Поэтому распространенность болезней должна изучаться во взаимосвязи с ее последствиями для здоровья. При показателях распространенности суммы всех хронических неспецифических заболеваний легких, превышающих 25 на 1000 стандартного населения, любое дальнейшее их повышение не сопровождается ростом регистрируемых случаев обострений, обращений за медицинской помощью, госпитализации., временной нетрудоспособности, инвалидности и смерти, т.е. не влияет на общепризнанные и измеряемые параметры здоровья населения.

10. Анализ повозрастной распространенности хронических неспецифических заболеваний легких свидетельствует об отсутствии преемственной возрастной взаимосвязи хронической бронхолегочной патологии детского и взрослого периодов жизни у подавляющего большинства обеих возрастных групп. Распространенность хронической патологии легких у взрослых состоит на три четверти из хронического бронхита, формируется преимущественно после 40 лет, с максимальным уровнем прироста в возрастные сроки от 39 до 49 лет в сельской местности и от 49 до 59 лет в городской и закономерно увеличивается с возрастом. Три четверти хронической бронхолегочной патологии у детей составляет бронхиальная астма и ее легкая форма - астматический бронхит, распространенность которых достигает максимального для всех возрастов уровня к 14 годам, после чего существенно уменьшается.

11. Уменьшение распространенности хронических заболеваний, имеющих идентичное терминологическое обозначение с

хроническими болезнями взрослых, в возрастном промежутке между 15 и 19 годами жизни не может интерпретироваться как достижение временной ремиссии, так как одновременно происходят кардинальные изменения половой детерминированности и нозологической структуры хронической патологии, делающие контингешы больных детского и взрослого периодов жизни несопоставимыми.

12. Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и хронический необструктивный бронхит имеют характерные, свойственные только им, типовые эпидемиологические признаки, отражающие в совокупности оригинальность их эпидемиологии и подтверждающие правомерность выделения их в самостоятельные нозологические формы. Лица с диагнозом "хронический астматический бронхит" и в детском возрасте, и у взрослых представляют собой эпидемиологически разнородную группу больных, имеющую признаки частичного сходства с бронхиальной астмой, хроническим необструктивным бронхитом и с острыми респираторными заболеваниями у лиц с повышенной реактивностью бронхов. Необходимо дальнейшее изучение клинической суш и долгосрочного прогноза заболевания (или заболеваний), обозначаемого в международной и отечественной классификациях болезней термином "хронический астматический бронхит".

13. Полигональный статистический анализ с введением коэффициента групповой кумулятивной дозы курения подтвердил высокую, степень, зависимости повозрастной распространенности хронического у- необструктивного бронхита у мужчин от повозрастного увеличения кумулятивной дозы курения. У мужчин, живущих в городских условиях, распространенность хронического бронхита увеличивается за счет курения на 66,0 %, в сельской местности - на 63,4 %. В популяционной эпидемиологии бронхиальной астмы и астматического бронхита курение существенной роли не играет, так как большинство больных этими заболеваниями: ь не курили никогда..

14. В настоящее время контингента взрослых больных хроническими неспецифическими заболеваниями легкими состоят преимущественно из лиц старше 50 лет: 66% в городах и 78 % в сельской местности. Возрастные параметры формирования клинически выраженных форм обструктивного и необструктивного бронхита позволяют отнести их к заболеваниям преимущественно пожилого возраста и обусловливают тесную ^о^си/чосШ^х

1аспространенности от возрастной структуры населения и от демографических процессов, происходящих в возрастных группах тарше 50 лет.

15. При соблюдении условия сопоставимости диагностических ритериев отмечается истинный рост распространенности ронических неспецифических заболеваний легких среди населения, реднегодовой темп которого составляет 0,3 на 1000 стандартного гаселения всех возрастов или 1,5 % в год по отношению к исленности контингентов учтенных больных. Более быстрому росту распространенности этих заболеваний в нашей стране препятствует (Ысокий уровень смертности населения, в особенности мужского, в юзрастных группах старше 50 лет.

16. Совокупность показателей, характеризующих стойкое гарушение трудоспособности, отражает процесс формирования тяжелых форм хронических неспецифических заболеваний легких в сачестве результата взаимодействия характерных нозологических :войств болезней с возрастными сроками их выявления, шдивидуальными особенностями и длительностью течения и с распространенностью, т.е. в качестве неотъемлемой части хтественной эпидемиологии этих заболеваний. Отмечается тостепенный рост общего числа инвалидов по хроническим теслецифическим заболеваниям легких среди населения и увеличение Юли этой группы болезней среди всех причин инвалидности.

17. Сложившаяся в нашей стране практика неточного тодразделения множественных причин смерти на первоначальные [основные), промежуточные и непосредственные делает эфициальные показатели смертности от хронических ^специфических заболеваний легких количественно недостоверными и лишенными эотдеюЙеской взаимосвязи с заболеваниями, реально учавствующими в танатогенезе. Более половины величины показателя смертности по графе 108 ф. № 5 ЦСУ "Хронический бронхит и эмфизема" формируется за счет яеобструктивного хронического бронхита, не создающего предпосылок для преждевременной смерти. Больные хроническим яеобструктивным бронхитом умирают от общих для всего населения причин в те же возрастные сроки, в которые умирают люди без этого заболевания.

18. Больные хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой умирают значительно раньше своих сверстников, не страдающих этими заболеваниями, не только от оамих этих болезней, но и от других причин.

19. Уровень смертности при хронических бронхолегочных заболеваниях, так или иначе учавствующих в танатогенезе, составляет 11,7 на 100 тыс. городского населения и от 29,7 до 35,3 на 100 тыс. сельского населения в зависимости от его возрастно-половой структуры. Хронический обструктивный бронхит является основой (первоначальной) причиной смерти у 60 % умерших больных с этим диагнозом, бронхиальная астма - у 49,6 % умерших в городах и у 65-67 % умерших в сельской местности.

20. Истинный рост распространенности хронических неспецифических заболеваний легких среда: населения сопровождается увеличением числа больных с тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом, что выражается увеличением общего числа инвалидов и умерших в связи с хроническими заболеваниями легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Предложения по улучшению в стране медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких, базирующиеся на полученных в данной работе эпидемиологических материалах и опыте организации специализированной помощи на экспериментальных базах, сформулированы и изложены автором в двух масштабных документах:

1. В "Генеральной Концепции решения профильной программы на 1996 и последующие годы". (10 страниц машинописи). Представлена в Министерство Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ по его запросу в декабре 1995 г.

2. В проекте приказа Минздравмедпрома РФ "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких" и Приложениях к приказу (22 страницы машинописи). Представлен в Минздравмедпром РФ в январе 1996 г.

Список основных печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. О состоянии отчетности по заболеваемости и смертности от неспецифических заболеваний легких в СССР и предложения по ее совершенствованию. // Неспецифические заболевания легких у работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве. -JL, 1985. С. 143-146. (Соавт. H.A. Богданов, И.Г. Цюра,

-36-

В.И. Тышецкий)

2. Основные перспективы дальнейшего совершенствования пульмонологической помощи населению в СССР. II Состояние и перспективы развития пульмонологической службы в Дальневосточном регионе. - Благовещенск, 1986. - С.4-7. (Соавт. Н.В, Пугов, H.A. Богданов, И.Г. Цюра)

3. Сравнительная оценка различных методов выявления больных ХНЗЛ среди населения. II Ранняя диагностика и профилактика неспецифических заболеваний легких. - Л., 1987. - С.8-12. (Соавт. Т.М. Карцева, Е.С. Аганезова)

4. Распространенность и основные причины функциональных нарушений дыхания по результатам массового обследования населения. // Современные проблемы клинической физиологии дыхания. - Л., 1987. - С. 17-21. (Соавт. Т.М. Карцева, Е.С. Аганезова)

5. Динамика нарушений вентиляционной способности легких при повторных обследованиях. // Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи населению. - Л., 1988. - С.27-31. (Соавт. Е.С. Аганезова, Т.М. Карцева)

6. Основные итоги изучения эпидемиологии неспецифических заболеваний легких и организации пульмонологической помощи населению на экспериментальных базах. II Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи населению. - Л., 1988. - С.5-13. (Соавт. Н.В. Путов, H.A. Богданов, Т.М. Карцева, И.Г. Цюра)

7. Динамика распространенности неспецифических заболеваний среди населения крупного промышленного города. II Актуальные поблемы неспецифических заболеваний легких на угольных и промышленных предприятиях. - Ворошиловград, 1989. - С.96-106. (Соавт. Н.В. Карташева, И.Е. Малышева, Т.Н. Погорелова)

8. Методологические принципы эпидемиологического изучения неспецифических заболеваний легких. // Основные пути совершенствования специализированной пульмонологической помоши населению. - Л., 1990. - С.19-30.

9. Эпидемиологический подход к концепции профилактики неспецифических заболеваний легких. И .Актуальные проблемы пульмонологии. - Л., 1991. - С.15-19.

10. К вопросу о взаимосвязи распространенности неспецифических заболеваний легких и антропогенных загрязнений воздушной

среды. // Организация пульмонологической помощи взрослому населению и подросткам. - Л., 1991. - С.5-9.

11. О методологии эпидемиологического изучения неспецифически) заболеваний легких. // Тер. архив. 1991. - Т.63 - N°3. - С.40-44.

12. О взаимосвязи острых и хронических бронхолегочны; заболеваний. // Современные проблемы клинической i профилактической пульмонологии. - СПб., 1992. - С. 15-23.

13. Role of intrinsic and extrinsic factors in epidemiology of nonspecifii lung diseases. // Abstract book of 2 ND International Conference oi Advances in Pulmonary Rehabilitation. Venice. Italy. 1992. p.31.

14. Key indicatirs for evaluation of influence of environmental factors oi the health of population. // Abstracts. XII Nordic Conference oi Social Medicine. Koupio. Finland. 1993. p.72.

15. Некоторые проблемы оценки влияния факторов внешней средь на здоровье населения. // Современные аспекты медико экологической характеристики неспецифических заболеванш легких. - СПб., 1993. - С. 6-22.

16. Типовая эпидемиологическая характеристика основных фор! хронических неспецифических заболеваний легких. / Пульмонология. 1994. - №3. - С.57-62.

17. Изменения в возрастной структуре и причинах смерти населени: России в XX веке. /I IV Национальный конгресс по болезня! органов дыхания. - М., 1994. - С.226.

18. Хронические неспецифические заболевания легких как причин; инвалидности. // IV Национальный конгресс по болезням органо: дыхания. - М., 1994. - С.227. (Соавт. Н.В. Карташова)

19. What can be expected from eradication of smoking. //IX Worl< Conference on Tobacco and Health. - Paris. 1994. -p.97.

20. The role of biological, environmental and other factors i] epidemiology of lung diseases. // V International Conference oi Environmental and Occupational Lung Disease. - Orlando. US/} 1995. - p.37.

21. Болезни органов дыхания . Глава 8. // Санкт-Петербург здоровье города. - СПб., 1995. - С.50-55. (Соавт. В.Ф. Ждано! М.М. Илькович)