Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническое обоснование методов этапной диагностики регионарной вентиляции легких при заболеваниях органов дыхания

На правах рукописи

ЛЕНШИН Анатолий Васильевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭТАПНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕГИОНАРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14. 00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Благовещенск, 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии

Научные консультанты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доровских Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты: Член. корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор Гельцер Борис Израилевич

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Манаков Леонид Григорьевич

Ведущая организация: НИИ пульмонологии министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 22 » октября_2004 г.в10. часов

на заседании

диссертационного совета Д 208.003.01 по защите диссертаций

при ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск, ул. Горького, 101) Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Нарышкина СВ

ттг-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние десятилетия отмечается практически глобальный рост частоты болезней органов дыхания во всех без исключения странах мира (Чучалин А.Г., 2001; Rijcken В, 1998). Отягощенная наследственность, курение, а также экологические изменения, обусловливающие загрязнение воздушной среды, и "урбанизированный" образ жизни являются основными экзо- и эндоэтиологиче-скими факторами, способствующими развитию многих заболеваний органов дыхания (Федосеев Г.Б., 1996, Путов Н.В., 1997, Чучалин А.Г., 1998,2002; Кокосов Н.А., 2002). Установлен высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой (БА) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) на Дальнем Востоке, распространенность которых в 5 раз превышает этот показатель в других регионах страны (Ландышев Ю.С, 1994, 2003; Луценко М.Т.,1999, 2002). В связи с изменившимися социально-экономическими условиями в России наблюдается рост туберкулеза и рака органов дыхания, причем туберкулез становится неуправляемой инфекцией и принимает угрожающий характер. Рост заболеваемости туберкулезом и раком происходит на фоне резкого сокращения объема профилактических флюорографических исследований, число которых с 1986 г уменьшилось почти в два раза (Белова И.Ю., 2001). По данным официальной статистики заболеваемость раком органов дыхания составляет 45 случаев на 100 тыс. населения (Власов П.В., 1999).

Рассматривая вопросы эффективной диагностики обструктивных болезней легких, А.Г. Чучалин (1998) отмечает, что "количество выявленных и зарегистрированных случаев хронического бронхита является вершиной айсберга", поскольку распространенность хронического бронхита по данным обращаемости почти в 2 раза ниже, чем по данным массового обследования населения. В стандартах Европейского респираторного общества указано, что только около 25% случаев заболевания ХОБЛ диагностируются своевременно (Чучалин А.Г., 1998; Rijcken В., 1998). Масштабы заболеваемости, серьезность социальных и медицинских последствий для трудоспособного населения требуют активизации научного потенциала, решения многих организационных многоплановых проблем, в том числе разработки и внедрения эффективных, доступных для разных слоев населения и безопасных для здоровья обследуемых методов диагностики заболеваний легких и в том числе проявляющихся синдромом обструкции дыхательных путей. Флюорография в нашей стране в настоящее время является самым организованным и массовым методом профилактического исследования органов грудной полости, но она решает вполне конкретные задачи - выявление структурной патологии. Эти же задачи решает и получающая распространение в последние годы флюорография с оцифрованным изображением (Евфимьевский Л.В., 2000; Горбунов Н.А., 2000; Низовцова Л.А., 2000; Блинов Н.Н., 2002; Busch H.P., 1999).

Известно, что функциональные нарушения нередко являются первыми и единственными симптомами патологического состояния. Увидеть и проанализировать в рамках единого информационного поля рентгеноструктурную и рентгенофункцио-нальную информацию, тем более с регистрацией локальных (регионарных) функциональных изменений, и в последующем ретроспективно, "прицельно" оценить структурные изменения на графическом носителе - задача крайне важная и многообещающая. Вся проблема становится, таким образом, комплексной: рентгеноанатомической, физиологической, клинической и одновременно рентгенофизической и рентгенотех-иической. Требованием современной клинки является необходимость как можно более точного изучения изменений, статуса,

как правило, существенно повышающего чувствительность методов интегральной оценки вентиляционной функции легких. Поэтому для этих целей, особенно в настоящее время интенсивно ведутся поиски новых диагностических приемов, технологий и технических средств.

Цель исследования. Разработать и клинически обосновать методы этапной комплексной диагностики регионарной вентиляционной функции при заболеваниях органов дыхания.

Задачи.

1. Разработать компьютеризированный диагностический комплекс, прикладные программы и технологии для интерактивного клинико-рентгенологического исследования регионарной вентиляционной функции легких с максимальной диагностической чувствительностью и минимальной лучевой нагрузкой.

2. Разработать методику эффективного трехэтапного комплексного клинико-флюорофункционального скрининга болезней органов дыхания и изучить влияние агрессивных техногенных производственных (сельскохозяйственных и промышленных) факторов в различных климатогеографических зонах Дальневосточного региона.

3. Изучить общие и регионарные изменения вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, в процессе патогенетической терапии и при выполнении провокационных и бронходилатационных тестов с целью дифференциальной диагностики с другими бронхообструктивными заболеваниями.

4. Исследовать взаимосвязь легочной и внутрисердечной гемодинамики с кли-нико-функциональными изменениями общей и регионарной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой.

5. Разработать методику количественной оценки сосудистых структур малого круга кровообращения и степени выраженности эмфиземы легких при компьютерной томографии.

6. Исследовать некоторые параметры биомеханики дыхания при синдроме усталости диафрагмальной мышцы у больных ХОБЛ и разработать методы количественной оценки эффективности чрескожной электростимуляция диафрагмальной мышцы (чЭСДм).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение в клиническую практику комплекса методов исследования регионарной вентиляционной функции легких позволило расширить представление о функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания и механике дыхания, существенно дополнило классические интеграционные методы, такие как спирография и др. в диагностике заболеваний легких, проявляющихся обструктивным синдромом.

2. Разработан и сконструирован диагностический, компьютеризированный комплекс "Денсиграф-2" для интерактивного, зонального исследования регионарной вентиляционной функции легких при рентгенологическом исследовании, включающий аппаратные средства, пакет прикладных программ и автоматизированное рабочее место врача (АРМ врача). Метод зональной рентгеноденситометрии (ЗРДМ) для исследования общей и регионарной вентиляционной функции легких за один дыхательный цикл позволяет в количественном выражении характеризовать степень, локализацию и распространенность патологических вентиляционных дисфункций, объективно отражать процессы восстановления показателей внешнего дыхания на этапах патогенетической терапии или реабилитационного периода.

3. Разработан метод этапного комплексного клинико-флюорофункционального скрининга (ФФС) болезней органов дыхания, повышающий выявляемость заболеваний органов дыхания более чем 12 раз по сравнению с флюорографией и снижающий эффективную дозу рентгеновского излучения на пациента более чем в 21 раз по сравнению с прототипом - флюоропневмополиграфией.

4. Определена статистически значимая зависимость ЗРДМ-показателей, обусловленных влиянием производственных факторов и климатогеографической среды проживания

5. . Разработан комплекс диагностических методов у больных ХОБ для исследования структурных и функциональных изменений диафрагмы, регионарной вентиляции легких и некоторых параметров биомеханики дыхания при синдроме утомления диафрагмальной мышцы, имеющий большое значение для прогноза заболевания и оценки результатов лечения

6. Разработан диагностический комплекс, высокочувствительный к ингаляционным провокационным и бронходилатационным пробам для дифференциальной диагностики и обоснования степени тяжести бронхиальной астмы.

7. Физиологическое регионарное распределение вентиляции с нарастанием вентиляционных функций сверху вниз (вертикальный апикально-базальный градиент) не является только следствием гравитационного воздействия. Доминирующее влияние на распределение вентиляции оказывает диафрагма.

8. В качестве компенсаторного фактора при нарастании дыхательной недостаточности и синдроме утомления диафрагмальной мышцы у больных БА и ХОБ и соответствующим снижением суммарных ЗРДМ-значений наблюдается удельное перераспределение вентиляции в верхние зоны и выравнивание вертикального градиента

9. Локальные нарушения вентиляции легких, различной степени выраженности, регистрируются при использовании ЗРДМ у всех больных бронхиальной астмой и ХОБ независимо от стадии заболевания. Структурные изменения легочной ткани выявляются при компьютерной томографии (КТ) у 90% пациентов с этими заболеваниями.

10.. Разработана методика количественной оценки сосудистых структур малого круга кровообращения и степени выраженности эмфиземы легких при компьютерной томографии, позволяющая объективизировать КТ-изображение легочной ткани в норме и при бронхолегочных заболеваниях.

Научная новизна исследования. В результате проведенных многочисленных конструкторско-технологических усовершенствований флюорографической и рентге-нодиагностической аппаратуры было изготовлено, апробировано и внедрено в клиническую практику несколько поколений рентгеноденситометров. Последний из них -компьютеризированный прибор "Денсиграф-2" для многозональных исследований ВФЛ за один дыхательный цикл (патент на изобретение № 2068233 "Устройство для исследования и диагностики регионарных нарушений вентиляционной функции легких" от 27 октября 1996 г. Авторы: А.В. Леншин, Е.А. Куликов, С.С. Вознесенский, М.Ю. Смеловский, О.А. Борисенко). Прибор может работать в составе любого рентгеновского или флюорографического аппарата, частично выполняя функции АРМ врача. Пакет оригинальных прикладных программ позволяет: в максимально автоматизированном режиме, интерактивно проводить исследование; автоматически рассчитывать ЗРДМ-параметры (36); выполнять функцию электронной истории болезни; осуществлять мониторинг диспансерного наблюдения; проводить современную статистическую обработку полученных данных; документировать текстовой и графический ва-

рианты результатов исследования на бумажном носителе или дискетах.

Для "Денсиграфа-2" разработана конструкция высокочувствительного детектора ионизирующего излучения на основе модернизированной штатной ионизационной камеры (оснащается во всех рентгенодиагностических комплексах), имеющего 6 зон измерений, которые геометрически соответствуют функциональным легочным зонам Веста (West, 1966). Детектор работает в режиме измерения колебаний ионизационного тока, соответствующих изменениям удельной плотности легких при выполнении, как спокойного дыхания, так и форсированной инспираторно-экспираторной пробы. Регистрация осуществляется раздельно по 6 каналам, суммарно каждого легкого и в целом обоих легких. Параллельно детектор выполняет функцию измерителя мощности дозы рентгеновского излучения с компьютерным расчетом результатов измерений.

Впервые разработаны на статистически обработанном материале (здоровые лица, п = 800) должные ЗРДМ-значения в зависимости от возраста, пола и антропометрических данных.

Впервые разработана методика флюорофункционального скрининга, повышающего чувствительность флюорографии более чем в 12 раз. Дана количественная оценка регионарного функционального статуса значительных контингентов, около 22 тыс. (21770), в зависимости от профессии, производственного стажа, вредных привычек, климатогеографических условий проживания.

Разработана методика количественного анализа сосудистых структур легких и степени выраженности эмфиземы при компьютерной томографии. У больных ХОБ разработаны количественные константы при инспираторно-экспираторной КТ, отражающие некоторые параметры биомеханики дыхания при синдроме утомления диа-фрагмальной мышцы.

Всесторонне обследованы с использованием ЗРДМ 450 больных БА и ХОБ. С помощью статистических методов (дисперсионный, корреляционный, регрессионный дискриминантный анализ) дана оценка изменений ЗРДМ-параметров у этих групп пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания и лечебных программ. Проведено статистическое сравнение с классическими методами функциональной диагностики.

Изучены взаимоотношения степени нарушения регионарной вентиляции легких у больных БА с ответными изменениями легочной и сердечной гемодинамики. Выявлены наиболее чувствительные тесты ЭХОКГ и КТ для диагностики начальных проявлений легочного сердца.

У больных ХОБ на основе разработанного комплекса диагностических методов исследованы структурные и функциональных изменения диафрагмы, регионарная вентиляция легких и биомеханика дыхания при синдроме утомления диафрагмальной мышцы, которые имеют большое значение для прогноза заболевания и оценки результатов лечения. Разработан симптомокомплекс синдрома утомления диафрагмаль-ной мышцы.

Практическая значимость исследования. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методы рентгенофункциональной диагностики заболеваний легких. Технология ЗРДМ с применением "Денсиграф-2" используется более чем в 20 ЛПУ Амурской области и Дальнего Востока.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс методов диагностики утомления диафрагмальной мышцы при ХОБ с применением УЗ-сканирования диафрагмы, ЗРДМ и структурно-функциональной КТ легких, необходимый для оценки прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии.

На основании данных ЗРДМ выявлены критерии диагностики регионарных вентиляционных нарушений на ранних стадиях, которые позволили углубить представления о механизме возникновения и развития обструкции у больных ХОБ. Это также способствовало назначению адекватной патогенетической терапии.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования ЭхоКГ и импульсной допплерографии легочного и внутрисердечных потоков у больных бронхиальной астмой для раннего выявления нарушений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, что позволяет своевременно диагностировать начальные проявления хронического легочного сердца и назначать корригирующую терапию. У больных БА в комплекс общепринятых методов функциональной диагностики нарушений гемодинамики МКК рекомендуется включать количественную оценку давления в легочной артерии с помощью неинвазивной методики Isobe M. с соавт. (1986), количественные характеристики сосудистых структур малого круга кровообращения при компьютерной томографии.

Установлено, что отсутствие своевременной и полноценной коррекции нарушений бронхиальной проходимости приводит к развитию стойких изменений не только легочной вентиляции, но и легочной гемодинамики, оставляя меньше шансов для успешной терапии.

Методы диагностики функции внешнего дыхания, дополненные ЗРДМ, позволяют своевременно на ранних этапах заболевания выявлять степень гиперреактивности бронхов и изменения регионарной вентиляции у больных бронхиальной астмой. Метод ЗРДМ целесообразно применять в сложных случаях дифференциальной диагностики, когда другие методы функциональной диагностики не дают полной информации.

При бронхиальной астме следует применять пробы с физической нагрузкой, позволяющие выявить скрытые вентиляционные нарушения. Проведение ингаляционных бронходилатационных и провокационных проб, наряду с клиническими данными, позволяет судить о степени тяжести БА, контролировать эффективность проводимой терапии и определять степень восстановления нарушений ФВД.

ФФС практически безальтернативен при активном выявлении центрального рака легкого, на долю которого приходится около 80% всех форм рака легкого и начальным проявлением которого являются локальные вентиляционные изменения (Власов П.В., 1999).

ФФС практически безальтернативен при активном, в доклинической стадии, выявлении больных с аномалиями и пороками развития бронхолегочного аппарата, с т.н. физиологической неравномерностью регионарной вентиляции, на фоне которых, как правило, развиваются более грозные заболевания и осложнения (Несветов A.M., 1994, Дидковский Н.А., 1998, Черняев АЛ., 2003).

ФФС успешно решает проблемы активного выявления больных БА и ХОБЛ, так как распространенность хронического бронхита по данным обращаемости почти в 2 раза ниже, чем при массовых обследованиях населения (Чучалин А.Г., 1989).

Флюорография на сегодняшний день в нашей стране является наиболее массовым и наиболее организованным с давними традициями профилактическим методом обследования органов дыхания, но она решает узкие, вполне конкретные задачи, направленные на диагностику, прежде всего, туберкулеза и "попутно" других в основном паренхиматозных патологических процессов в легких. Расширив основные задачи структурной флюорографии за счет возможности дополнительной регистрации локальных и диффузных функциональных нарушений в легких, можно значительно повысить диагностический потенциал и рентабельность метода. Большинство из так на-

зываемых "рентгенонегативных" заболеваний становятся доступными для активной диагностики в доклиническом периоде развития патологического процесса.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на Президиуме Ученого Совета МЗ РСФСР в 1989 г., на Ученом Совете МНИРРИ (1989), на Ученом Совете ВНЦХ (1992). Макеты рентгеноденситометриче-ской аппаратуры демонстрировалась на международной выставке в ЧССР в 1990 г., на ВДНХ Амурской области в 1989,1990 гг.

По материалам диссертации сделаны доклады на различных форумах: Республиканская конференция "Электрорентгенотомография в диагностике полостных образований в легких" (Барнаул, 1985); 1-ый съезд пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера "Методика массовых профилактических флюорографических исследований легких" (Благовещенск, 1986); V Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов "Пути оптимизации комплексной диагностики пороков развития легкого " (Москва, 1986); Региональная конференция Сибири и Дальнего Востока "Патология малого круга кровообращения у больных с заболеваниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем" (Чита, 1986); научная сессия общего собрания СО АМН СССР "Основные направления развития пульмонологической помощи населению Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера" (Новосибирск, 1989); I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания (Киев, 1990); Региональная конференция Дальнего Востока "Возможности и перспективы компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики в практической медицине" (Южно-Сахалинск. 1992); Межреспубликанская конференция "Новые методы лучевой диагностики в онкологии"(Томск, 1992); Амурская областная конференция рентгенологов "Современные диагностические технологии в пульмонологии (Благовещенск, 1992); 3-ий национальный конгресс по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992); Амурская областная конференция фтизиатров "Туберкулез в Амурской области: эпидемиология, диагностика, лечение" (Благовещенск, 1993); IV национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва,

1994); 1-ый семинар по проблемам НИТ в медицинском образовании (Москва, 1994); V национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 1995); Дальневосточная научно-практическая конференция, посвященная столетию открытия рентгеновских лучей (Владивосток, 1995); I съезд врачей Амурской области (Благовещенск,

1995); Региональная научно-практическая конференция "Современные технологии лучевой диагностики на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 1996); VI национальный конгресс по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996); научно-практическая конференция "Проблемы пульмонологии", посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР, Героя Соц. Труда, профессора Н.С.Молчанова (С.-Петербург, 1998); Международный симпозиум "Method of registering regional lung ventilation in patients with,, pneumoconiosis in combination with chronic bronchitis " VIII Russia-Japan medical symposium (Blagoveshchensk, 2000); Международный симпозиум "Respiratory function and regional lung ventilation in patients with chronic renal failure " - VIII Russia-Japan medical symposium (Blagoveshchensk, 2000); Международный симпозиум "Peculiarities of life of people with extraordinary high concentration of mercury in the organism and possible sources of their contamination"- - 6th International Conference on Mercury as a Global Pollutant Promoting Local Solutions for a Global Problem: Learning from the Past to Celebrate the Future (Minamata, Japan, 2001).

Публикации. Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 88 печатных работах, 2-х монографиях, 9 методических рекомендациях.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 338 страницах, иллюстрирована 113 рисунком, 47 таблицами. Указатель литературы включает 261 отечественных и 243 иностранных источников.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея конструкции рентгеноден-ситометра "Денсиграф-2" и руководство по его созданию. Прибор изготовлен в инженерном товариществе "Элин", г. Владивосток. Получен совместный патент на изобретение, опубликованы совместные печатные работы. Некоторые разделы работы выполнены совместно с сотрудниками ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН, кафедры госпитальной терапии АГМА, специализированного пульмонологического отделения и диагностического центра АОКБ. Проведены комплексные научные исследования с использованием метода ЗРДМ с рядом кафедр АГМА, защищено 15 кандидатских диссертаций, из них при непосредственном научном руководстве автора — 7. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент исследования. При профилактических медицинских осмотрах в различных климатических зонах Дальневосточного региона с помощью ФФС обследовано около 21770 пациентов. Результаты обследования 800 пациентов, не предъявляющих жалобы, с нормальными спирографическими показателями послужили основой для разработки должных параметров зональной компьютеризированной рентгено-денситометрии. Тружеников сельского хозяйства обследовано 12230 человек, промышленного производства - 1480, жителей северных регионов - 7220. В клинических условиях в специализированном пульмонологическом отделении АОКБ проведено комплексное, углубленное обследование 450 больных БА и ХОБ.

Методы исследования. Проводили общеклинические, лабораторные, клини-кофункциональные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и специальные исследования: ФФС - 21770; ЗРДМ - 560; спирографию 5098; рентгенографию - 450; ЭРТГ -3079;, КТ - 1103; бронхографию - 254; ангиопульмонографию - 36; ЭхоКГ - 173; УЗ-исследование диафрагмы - 147.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционные методы исследования вентиляционной функции легких, как правило, в недостаточной мере удовлетворяют потребностям современной клиники вследствие интегральной оценки показателей параметров дыхания. Большинство методов не позволяют регистрировать регионарную физиологическую неравномерность дыхания, патологическую функциональную перестройку легочной ткани. При локальных патологических процессах в легких, особенно не резко выраженных, зачастую не регистрируются вентиляционные нарушения, т.к. функциональная несостоятельность перекрывается непораженными, адекватно компенсирующими участками легких. Дня решения этой проблемы в результате проведенных многочисленных конструкторско-технологических экспериментов было изготовлено, апробировано и внедрено в клиническую практику несколько поколений

рентгеноденситометров. Последний из них - это компьютеризированный прибор "Денсиграф-2" для многозональных исследований ВФЛ за один дыхательный цикл (рис.1). Прибор может работать в составе (как приставка - АРМ врача) любого

рентгеновского или флюорографического аппарата. Пакет оригинальных прикладных программ позволяет в максимально автоматизированном режиме, интерактивно проводить непосредственно само исследование, автоматически рассчитывать ЗРДМ-результаты по 36 параметрам, выполнять функцию электронной истории болезни, осуществлять мониторинг диспансерного наблюдения, проводить современную статистическую обработку полученных данных, документировать в текстовом и графическом вариантах результаты исследования на бумажном носителе или дискетах. Варианты режимов работы "Денсиграф-2" представлены на рис.2.

Калибровка

Работа с пациентом I Обработка информации

Выбор пациента i ,

Заполнение карты

РДМ исследование

гг Расчет характеристик

I Результаты измерений

Печать результатов

Дисперсионный анализ Корреляционный анализ Рег^зессионный анализ ДисфиминаНгный анализ

Паспортные данные Результаты РДМ обсл. Результаты объект, обсл.

Заключение врача, лечение*?

Рис 2Основные параметрыработырентгеноденситометра"ДЕНСИГРАФ-2"

Для "Денсиграфа-2" разработана конструкция высокочувствительного детектора ионизирующего излучения на основе модернизированной штатной ионизационной камеры, имеющей 6 зон измерений, которые геометрически соответствуют функциональным легочным зонам Веста (J.B. West, 1966). Детектор работает в режиме измерения колебаний ионизационного тока, соответствующих изменениям удельной плотности легких при выполнении как спокойного дыхания, так и форсированной инспи-раторно-экспираторной пробы. Регистрация осуществляется раздельно по 6 каналам, суммарно по каждому легкому и в целом обоих легких. Параллельно детектор выпол-

няет функцию измерителя мощности дозы рентгеновского излучения с компьютерным расчетом результатов измерений. Эффективная доза рентгеновского излучения 0,05 мЗв при следующих физико-технических условиях исследования: 65 кВ; 0,5 мА, продолжительность исследования -10 сек.

Флюорофункционалъный скрининг проводился в составе комплексных научно-практических экспедиций в различных регионах Амурской области и Чукотского автономного округа. В Амурской области обследования осуществлялись в южных (Тамбовский, Белогорский) и северных (Тындинский) районах. Обследовали работников сельскохозяйственного и промышленного производства, оленеводов тундры.

В состав экспедиций входили сотрудники различных научных коллективовинститута физиологии и патологии дыхания СО РАМН, Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, кафедры госпитальной терапии АГМА. В бригаду включались специалисты: терапевт-пульмонолог, фтизиатр,, гигиенист, врачи функциональной и лабораторной диагностики, рентгенолог, эндоскопист.

После выполнения флюорофункциональных исследований в кабине флюороавтобуса пациенту дополнительно производилась спирография. Для дифференциальной диагностики, в ряде случаев, обследуемому проводился бронходилатационный тест. Верификация и уточнение диагноза осуществлялись как непосредственно на первичных звеньях здравоохранения (ФАЛ, УБ, ЦРБ), так и на базе подвижной специализированной пульмонологической врачебной поликлиники, при этом широко использовалась ЭРГ, ЭРТГ и интегрированные рентгено-эндоскопические исследования (ФБС с биопсией и, при необходимости, селективная бронхография через биопсионный канал фибробронхоскопа).

Один из районов юга Амурской области (Белогорский) был условно (по количеству населения) разделен на две равные части (~ по 7 тыс. жителей). В одной работала флюоробригада по традиционной технологии, в другой выполнялся ФФС. Результативность флюорофункционального скрининга оказалась более чем в 12 раз выше, чем традиционной флюорографии. Следует еще раз особо подчеркнуть, что помимо повышения чувствительности флюорографического метода разработанная нами программа весьма эффективно решает проблему дообследования пациентов на месте профосмотра, что особенно важно при при скрининге в отдаленных, труднодоступных районах. При дообследовании было выполнено ЭРГ -12%, ФБС-

14%, фибробронография - 0,2%.

При анализе структуры выявленной патологии обращает на себя внимание значительный удельный вес заболеваний, проявляющихся обструктивным синдромом. Причем в 40 % случаев пациенты жалоб со стороны легких не предъявляли. Выявленная патология расчитывалась на 1000 населения (в скобках -представлены результаты традиционной флюорографии): НЗЛ — 130,5 (7,8); туберкулез - 5,7 (3,5); опухоли - 4,3 (1,1); аномалии и пороки развития - 19,3 (1,1); идеопатическое нарушение вентиляции - 137,5 (0); сердечно-сосудистые заболевания - 9,4 (1,5); прочие заболевания 36,7 (11,5).

Стойкие, локальные, т.н. идеопатические нарушения вентиляции (верифицировать происхождение которых не удалось) следует предположительно, по нашему мнению, рассматривать либо как физиологическую неравномерность вентиляции, либо вариант развития легких. В любом случае - это зона риска возникновения в ней воспалительных, опухолевых или других патологических процессов.

Подводя итоги, отражающие эффективность клинического использования разработанного нами флюорофункционального скрининга, можно сделать ряд обобщений. Разработанный метод этапного комплексного клинико-флюорофункционального скрининга болезней органов дыхания повышает выявляе-мость заболеваний органов дыхания более чем в 12 раз, по сравнению с флюорографией, и снижает эффективную дозу рентгеновского излучения на пациента в 21 раз, по сравнению с прототипом - флюоропневмополиграфией. Методика ФФС является безальтернативной в диагностике начальных форм центрального рака легкого, т.к. единственным его проявлением является локальное нарушение вентиляции (гиповентиляция, вентильное вздутие) и которое из-за незначительных размеров и слабой выраженности на флюорограммах в большинстве своем не выявляется. Методика ФФС является также безальтернативной в диагностике аномалий и пороков развития легких, многие из которых не имеют регистрируемых на флюорограммах участков структурной перестройки легочной ткани. Чувствительность метода составляет 97,3%, специфичность -92,6%, точность - 95%. Эффективная доза рентгеновского излучения при выполнении исследования в течение 7 сек. составляет 0,037 мЗв. Разработанная методика дообследования пациентов на месте проведения профосмотра, включающая ЭРТ, ЭРТГ, ФБС, селективную бронхографию через биопсионный канал фибробронхоскопа оказывается весьма эффективной, особенно в регионах с низкой плотностью населения, плохими транспортными коммуникациями, ограниченными возможностями первичного звена здравоохранения.

Влияние производственных сельскохозяйственных факторов.

Комплексные научные экспедиции проводились в районах Амурской области, являющихся одними из крупнейших сельскохозяйственных районов области. По географическому положению, климату и отраслевому сельскохозяйственному производству они могут служить моделью сельской местности южных районов Дальнего Востока в плане изучения эпидемиологии болезней органов дыхания, организации системы раннего выявления и адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий. В общей сложности обследовано 12230 работников сельскохозяйственного производства. В структуре выявленной патологии преобладают заболевания, проявляющиеся обструктивным синдромом: НЗЛ - 38%; идеопатическое нарушение вентиляции - 39%; аномалии и пороки развития - 6%; сердечно-сосудистые заболевания - 3%; туберкулез - 2%; опухоли — 1%; прочие заболевания -11%. Результаты ФФС на 1000 обследованного населения в сельской местностим были представлены выше.

Прослежена четкая, статистически значимая зависимость флюорофункциональных показателей от характера производственной деятельности, причем наиболее агрессивная производственная среда, определяющая гиперреактивность бронхиального дерева, отмечена в животноводстве и особенно в свиноводстве (рис. 3).

Из 1779 обследованных животноводов, включая свинарок, отклонения от нормы различной степени тяжести зарегистрированы у 1543 (87 %), из них первой степени нарушения вентиляции у 1123 (73 %), второй - у 356 (23 %) и третьей - у 64 (4 %). Проба с ингаляцией бронхолитиков оказалась положительной у 327 (21 %).

Следует подчеркнуть, что 401 (26 %) пациент жалоб со стороны органов дыхания не предъявлял. Большинство пациентов (1142 - 74 %) отмечали повышенную чувствительность дыхательных путей на рабочую зону: приступообразный кашель, одышку, чувство стеснения в груди. Эти симптомы усиливались во время работы,

причем отчетливо в зимнее время. На флюорограммах у большинства обследованных (1299 - 73 %) не было выявлено изменений со стороны органов грудной полости. У 231 (13 %) отмечались признаки эмфиземы и у 427 (24%) деформация легочного рисунка, У 3-х больных диагностирован экзогенный аллергический альвеолит. Гиперреактивный бронхиальный синдром наблюдался нами также у работников зернового двора в период протравливания семян защитными от сорняков химическими средствами. Значительные, как правило, неравномерные снижения ФДМ-амплитуд регистрировались непосредственно в период проведения данного вида работ. Подавляющее большинство животноводов (1192 - 67 %) отмечали частые рецидивы хронического бронхита, особенно в зимний стойловый период, который в Дальневосточном регионе составляет в среднем 8 месяцев в году. Данный период характеризуется высокой концентрацией животных на ограниченных площадях и, следовательно, высокой производственной агрессивностью окружающей среды. Проведенные исследования убедительно доказывают, что гиперреактивность дыхательных путей, хронический обструктивный бронхит и другие неспецифические заболевания легких у животноводов следует характеризовать прежде всего как профессиональную патологию, требующую соответствующих организационных решений по ранней диагностике, первичной и вторичной профилактике.

Рис. 3. Зависимость показателей ФФСотхарактера производственной деятельности (АСУМ%Д)у жителей сельскойместности

Промышленное производство. По результатам профосмотров было выделено несколько профессиональных групп: работающие в литейных цехах (п = 84), в угледобывающих отраслях (п = 112), в деревообрабатывающем производстве (п =77), в стекольном производстве (п = 91), на домостроительных комбинатах (п = 144). Всего 508 пациентов. Результаты показателей ФФС (АСУМ) были подвергнуты статистической обработке. Получены результаты, свидетельствующие о том, что подавляющее большинство экологически неблагоприятных производств оказывает свое, достаточно существенное влияние на функциональный статус легочной системы. К наиболее неблагоприятным, по своим отрицательным воздействиям, относятся такие профессии, как: стекольщики, рабочие домостроительных комбинатов, литейщики. Для всех них характерно повышенное содержание в производственной атмосфере двуокиси кремния. Прослеживается четкая зависимость степени поражения

легочной ткани от производственного стажа и санитарно-гигиенических условий места работы, причем для литейного производства закономерны более глубокие изменения в начальном периоде производственной деятельности.

Наиболее эффективным методом ранней диагностики пневмокониозов является компьютерная томография, особенно с использованием респираторной пробы. КТ позволяет получить дополнительную, весьма существенную информацию о морфофункциональном состоянии органов дыхания. Так при значительном увеличении изображения и фильтрации по программе "Sharp" появляется возможность более подробно и тщательно изучить структуру легочной ткани. Большое значение в патогенезе заболевания придается также развитию пневмосклероза, который, безусловно, в зависимости от степени выраженности влияет как на темпы прогрессирования о пневмокониоза, так и на развитие таких грозных осложнений как дыхательная недостаточность, легочное сердце. ЗРДМ и особенно функциональная КТ позволяют достаточно эффективно решать данную диагностическую задачу.

Разработанная комплексная программа лучевой диагностики: ФФС и интенсивное, максимум 1-2 дня дообследование в условиях поликлиники (ФБС; спирографию; контрольная ЗРДМ, при необходимости с бронходилятационными пробами; ЭРТГ; по показаниям - позиционная и/или селективная бронхография с контрастированием через биопсионный канал ФБС; КТ, при необходимости с применением инспираторно-экспираторной пробы). При этом в условиях стационара выполнялись в основном интервенционные методики уточняющие характер патологического процесса.

При приеме на работу, характер которой связан с повышенным экзогенным токсическим производственным воздействием, желательно при проведении флюорографии включать и ФФС, позволяющий регистрировать слабофункционирующие участки легких, которые могут представлять из себя зоны риска токсического поражения легочной ткани.

С целью изучения влияния климато-географических факторов на структурно-функциональный статус бронхолегочной системы, процессы компенсации и дизадаптации к суровым климатическим условиям нами были предприняты (совместно с сотрудниками ИФПД СО АМН СССР, и Благовещенского государственного медицинского института, комплексные экспедиции в Северные территории Амурской области (Тындинский район, зона строительства БАМа) и Чукотский автономный округ. Обследовано было более 7 тыс. коренного и пришлого взрослого населения.

Вполне очевидно, что Север предъявляет к организму человека значительные требования, вынуждая его использовать дополнительные биологические средства защиты от неблагоприятного воздействия экстремальных условий проживания. Адаптация человека в этих условиях достигается путем напряжения и сложной перестройки гомеостатических систем организма. Энергозатраты человека в условиях Севера значительно большие, по сравнению с затратами в средних широтах. Человек вынужден прежде всего адаптироваться к холоду, в известной степени к гиповитаминозу и многим другим, в том числе и неблагоприятным производственным воздействиям

Из 7200 пациентов, обследованных ФФС в Чукотском автономном округе и Севере Амурской области, патологические функциональные изменения различной степени выраженности зарегистрированы у 21,7%. Для сравнения, на Юге Амурской

области (п = 12230) - у 14,9%. Полученные результаты ФФС на 1000 обследованных жителей северных районов представлены в сравнении с результатами ФФС пациентов южных областей. Активный туберкулез - 2,39 (1,79); неактивный туберкулез - 4,51 (2,91); онкозаболевания - 2,8 (2,7); пневмонии - 5,9 (3,7); ХОБЛ - 91,3 (70,6); сердечнососудистая патология - 35,6 (4,4); пороки и аномалии развития, бессимптомная эмфизема - 21,3 (23,9); ЭАА - 0 (0,2); физиологические изменения РВФЛ - 32,1 (27,3); прочие заболевания - 21,42 (12,42); всего -217,32 (149,92).

Как видно из сравнительных данных, полученных при ФФС жителей Северных и Южных территорий, у северян отмечается увеличение выявленной патологии практически по всем позициям. Вполне естественно увеличение туберкулеза, пневмоний и ХОБЛ. Часто на флюорограммах у северян выявлялась систолическая перегрузка правого желудочка (выбухание дуги легочного ствола) разной степени выраженности (почти у 90%), что свидетельствует о гипертензии или гиперволемии малого круга кровообращения. Одновременно отмечалось и напряжение системы легочного кровообращения и его компенсаторная перестройка. У северян прирост патологии, выявленной при ФФС, из расчета на 1000 населения, составляет 69. У трети пациентов на рентгенограммах определялись локальный пневмосклероз - следы перенесенных воспалительных заболеваний. Обязательное проявление северной пневмопатии буллезная трансформация легочной ткани, степень выраженности которой, безусловно, различна. Данные изменения особенно хорошо видны при дообследовании на компьютерном томографе. При спирографии закономерна гипервентиляция легких в сочетании с обструктивными изменениями, увеличением дыхательных объемов. Так МОД возрастает на более чем 140%, увеличивается доля объема, затрудняющего газообмен (мертвое пространство, остаточный объем легких). Средняя величина ЖЕЛ снижается до 80%.

Полученные результаты исследований подтверждают точку зрения А.П. Авцина о целесообразности различать 4 стадии адаптационного процесса в легких в условиях высоких широт. Данная тенденция находит отражение при ЗРДМ обследованиях жителей северных территорий (рис. 4).

Рис.4. Регионарное удельное перераспределение РВФЛ (%) по данным ФФС в зависимости от стажа проживания на Севере

Подводя итоги проведенным экспедиционным ииследованиям в северных территориях Дальнего Востока, можно сделать ряд выводов. Органы дыхания человека, подвергаясь в условиях Севера как прямому, так и косвенному воздействию экстремальных факторов, несут повышенную функциональную нагрузку и чаще отвечают патологическими, дизадаптаионными реакциями. В связи с этим уровень острых и хронических респираторных заболеваний в северных регионах намного превышает уровень показателей данных заболеваний по Российской Федерации.

Обращает на себя внимание прежде всего агрессивность и наклонность к хронизации патологических, прежде всего воспалительных, процессов в легких. Объяснением сказанному служит значительная структурно-функциональная перестройка легочной ткани в период предболезни, особенно в фазу дизадаптации. В северных территориях, наряду с резким увеличением количества НЗЛ, воспалительные деструктивные заболевания протекают с большими разрушениями легочной ткани, с вялотекущим восстановлением, с очень большим процентом (70 -80%) перехода в хронические формы. Воспалительные заболевания у северян, возникая на фоне компенсаторно-приспособительных изменений, особенно в условиях дизадаптации органов дыхания, кровообращения, приобретают характерные клинические и патогенетические особенности. Преморбидный фон воспалительных заболеваний, выраженность "северной пневмопатии", могут быть своевременно определены клиническими, рентгенофункциональными и морфологическими методами. Кроме заболеваний существуют бесчисленные отклонения от нормы, возникающие в процессе адаптации, стабильные или лабильные патологические признаки, наличие которых, однако, еще не позволяет говорить о болезни. Они могут быть также зарегистрированы и изучены с помощью современных приборов, технологий и скорректированы организацией оздоровительных и профилактических мероприятий, адекватность которых обеспечивается точностью и своевременностью диагностики.

Для изучения регионарной вентиляционной функции легких в условиях специализированного пульмонологического отделения у больных бронхиальной астмой с помощью ЗРДМ и структурно-функциональной КТ были поставлены следующие задачи: 1) изучить возможность применения ЗРДМ и КТ для оценки региональной вентиляции легких у больных БА; 2) разработать количественные денситометрические критерии степени тяжести БА; 3) изучить с помощью ЗРДМ, спирографии и КТ динамику состояния общей и региональной вентиляции у больных БА в зависимости от метода патогенетической терапии. Обследовано 120 больных Б А, контрольную группу составили 32 пациента. По тяжести течения БА больные были разделены на 3 группы: 11 больных - легкая форма БА (БАЛТ); 53 - средняя степень тяжести БА (БАСТ); 56 - тяжелое течение БА (БАТТ). При проведении традиционной рентгенографии всего в 32 случаях (26,6 %) выявлены изменения в легких: у 26 больных (21,6 %) - в виде усиления легочного рисунка и повышения прозрачности легочных полей, у 2-х больных наблюдалась релаксация диафрагмы, у 2-х - посттуберкулезные изменения и у 2-х - бронхоэктазы с локализацией в нижних долях легких. КТ выполнена 96 больным (I гр. (БАЛТ) - 7, II гр. (БАСТ) - 43, III гр. (БАТТ) - 46). Изменения в легких выявлены у 79 (82%) - увеличение чувствительности на 36%. По группам распределение больных с выявленной патологией следующее: I группа - 3 ( 37%), II группа - 33 (77%), III группа - 43 ( 93%). Значительно более отчетливо, чем на рентгенограммах и линейных томограммах, при КТ выявлялись участки линейного и очагового пневмосклероза, уплотнение и деформация стенок бронхов и, что особенно важно, преимущественно в базальных отделах

регистрировалась мозаичная вентиляция за счет участков гиперпневматоза ("воздушные ловушки").

При высокой степени корреляции спирографии и ЗРДМ (г = 0.84) последняя имеет безусловные преимущества, т.к. имеется возможность регистрировать локальные поражения. Односторонний подход в выборе инструмента для диагностики вентиляционных дисфункций может привести к ошибочной интерпретации состояния больных.

С целью определения наиболее значимого диагностического метода для оценки вентиляционной функции легких у больных БА нами был использован метод дис-криминантного анализа таких диагностических параметров, как АСУМ, ЖЕЛ и OФB1 (табл. 1).

Таблица 1.

Дискриминантный анализ некоторых функциональных показателей _ АСУМ, ЖЕЛ, ОФВ,.__

Имя переменной Кол-во измер. Кол-во парам. Расстоян. Махалано-биса Критерий Фишера различия выборок Вероятн. Различия выборок % Граничн. значение дискрим. функции Вероятн. ошибочн. классиф.

Здоровые 32 3 3.39 11.38 100.00 -25.96 3.567

Больные 53 3 5.113

Д= -0.133 х АСУМ 2.548 х ОФВ, -4.331 х ЖЕЛ -

Как видно из таблицы, дискриминантная функция позволяет уверенно разграничивать больных и здоровых пациентов с вероятностью ошибки 3-5 %. Здесь следует указать на то обстоятельство, что для дискриминантного анализа был использован только интегральный показатель - АСУМ. Естественно, что показатели, отражающие локальную вентиляцию, значительно чувствительней. С целью определения зависимости различных параметров, получаемых при комплексном обследовании больных БА, выполнен корреляционный анализ (рис. 5) таких показателей как АСУМ, ОФВ1 (спирография), КТ (разница единиц плотности HU и площадей легочных полей в полярные фазы дыхания).

ллошйдь легочных полей при КТ

Рис.5. Сравнительная оценка (парная корреляция) спирографических (ОФВ), ЗРДМ (АСУМ) и функциональных КТ(экспираторно-инспираторная проба) исследованийу больных Б А.

Очевидно, что имеет место тесная корреляционная связь между спирографиче-скими, ЗРДМ и КТ показателями, но использование ЗРДМ предпочтительнее, так как этот метод, в сравнении со спирографией, более чувствителен и точен (позволяет выявлять локальные нарушения вентиляции), конструктивно более прост и радиационно менее нагружен, чем денситометрия при КТ. При ЗРДМ у всех больных определялись резкие (2-3 степени) вентиляционные нарушения распространенного характера. Значительно (до 3 степени) была снижена вентиляция в нижних и средних отделах легких, относительно менее выражено нарушение вентиляции в верхних зонах, на которые ложилась большая вентиляционная нагрузка. Удельное снижение вентиляционной функции в нижних зонах обусловлено, по-видимому, проявлением хронической перегрузки дыхательной мускулатуры и в первую очередь диафрагмы. На рисунке 6 графически представлен анализ изменений регионарной вентиляции в различных группах больных БА.

Рис 6. Анализ измененийрегионарной вентиляции вразличныхгруппахбольныхБА

Обращает на себя внимание динамика интегральных ЗРДМ-показателей, коррелируемых со степенью тяжести течения БА. Но если для больных БАЛТ при суммарном снижении вентиляции сохраняется практически линейный вертикальный апи-кально-базальный градиент, то у больных БАСТ и тем более БАТТ четко прослеживается тенденция удельного компенсаторного перераспределения ВФЛ в верхние зоны -феномен выравнивания вертикального апикально-базального градиента (рис.7).

Внедрение метода ЗРДМ в клиническую практику не только расширило наше представление о функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания, но и показало его преимущество над интегральными методами исследования. В то же время, спирография и ЗРДМ не заменяют, а взаимодополняют друг друга особенно с подкреплением полученных результатов клиническими данными.

Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и регионарной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой. Целью данного исследования явилось определение особенностей гемодинамики малого и большого кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени бронхиальной обструкции и нарушения вентиляции легких. Изучены взаимоотношения между нарушениями легочной и внутрисердечной гемодинамики с изменениями общей и регионарной вентиляции легких, а также степенью обструкции бронхов. Проведено комплексное обследование 108 больных БА. Контрольную группу составили 24 человека

СЗ

нз

вз

ю

20

м

so

к

к —

Рис. 7.Феномен выравнивания вертикального апикально-базального градиента в зависимости от степени тяжести БА

При проведении рентгенологического исследования у 45 больных (64,3%) выявлены изменения в легких в виде повышения прозрачности легочных полей. В 22 случаях (32,9%) отмечено усиление легочного рисунка и всего у 13,6% - выбухание конуса ЛА и увеличение правого желудочка. У 2-х больных обнаружены посттуберкулезные изменения, у 4-х больных - кистозная гипоплазия, у 1 - синдром Мак-Леода.

Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате; "Shimadzu" SDU-500A (Япония) в М-,В- и допплеровском режимах. Рассчитывали время правожелудочкого предызгнания (ВПП), время ускорения легочного кровотока (ВУ), время правожелудочкого изгнания (ВИ), индекс соотношения времени правоже-лудочкого предызгнания ко времени ускорения (ВПП/ВУ). Давление в ЛА определяли с помощью импульсной ЭхоКГ по методике Isobe et. al. (1986). Рассчитывали систолическое давление (СДЛА), среднее давление (СрДЛА) и диастолическое давление (ДДЛА) в легочной артерии;). Диастолическую функцию ПЖ оценивали методом импульсной ЭхоКГ. Определяли максимальную скорость быстрого наполнения ПЖ (Е ПЖ), максимальную скорость позднего наполнения ПЖ в систолу правого предсердия (А ПЖ), отношение Е/А Измерение показателей импульсной ДЭхоКГ проводили в 5 последовательных сердечных циклах, в окончательные расчеты включали средние величины. Результаты проведенных ЭхоКГ и ИДКГ исследований позволили проследить изменение легочного и внутрисердечных потоков у больных БА различной степени тяжести заболевания (рис. 8).

На данном рисунке видно, что такие показатели, как: ВПП/ВУ - соотношение времени (сек) правожелудочкового предызгнания (ВПП), ко времени (сек) ускорения легочного потока (ВУ); СДЛА - систолическое давление в ЛА (мм.рт.ст.); СрДЛА -среднее давление в ЛА (мм.рт.ст.); ДДЛА - диастолическое давление в ЛА (мм.рт.ст.) оказались наиболее чувствительными к уровню обструкции, зависящей от степени тяжести течения БА. Эти ЭхоКГ-значения имеют прямую, хорошо коррелируемую (г = 0,6 - 0,73) зависимость от степени бронхиальной обструкции.

Рис. 8. Эхо-кардиографические показатели гемодинамики у больных БА (%отД).

Представляет интерес сопоставление показателей ЗРДМ, отражающих степень обструкции бронхов и некоторых параметров ЭхоКГ и ИДКГ. На рис. 9, 10 представлены графические результаты зависимости интегрального ЗРДМ показателя (АСУМ) и линейного размера правого желудочка (мм) у больных БА в зависимости от тяжести состояния.

Рис. 9. ЗРДМ. Суммарная вентиляциялегких(АСУМусл. ед)у больныхБА

Контрогъ 1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 10. ЭхоКГ. Линейныйразмер правого желудочка (мм) у больныхБА

Как видно из рис. 9, 10 имеет место обратная, хорошо коррелируемая (г = -0,87) зависимость степени обструкции бронхиального дерева и линейного размера правого желудочка. При КТ исследовании также отмечается достаточно высокая прямая корреляция (г = 0,73) между степенью обструкции и диаметром легочного ствола.

Сложилось определенное мнение, что интерпретация сосудистых структур при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в значительной мере субъективна. Нами разработана методика количественной оценки легочного рисунка (сосудов) при компьютерной томографии легких с использованием программы LEVEL DETCT. Программа предусматривает выделение заданных КТ плотностей в зоне интереса и анализ фиксированных диапазонов плотностей в процентах на единицу площади аксиального томографического среза. Наиболее оптимальными, на наш взгляд, являются срезы на уровне бифуркации трахеи (уровень ствола легочной артерии), выполненные при максимально глубоком вдохе.

Опытным путем (n = 30) было установлено, что в различных диапазонах плотностей (0... -600; 0... -650; 0....-700; 0;...-750; 0...-800; 0...-850 и 0...-900 HU), используя программу выделения заданных плотностей на ед. площади, можно наблюдать искусственно контрастированные сосуды, причем определенный диапазон плотностей соответствует той или иной сосудистой генерации. Тем самым получаем значения, характеризующие количество сосудов определенных генераций на ед. площади. Безусловно, показатели достаточно вариабельны, они зависят от многих факторов и в первую очередь от воздухонаполненности (глубины вдоха) легочной ткани, величины окна и др. (King, G.G., 1999; Nakano Y., 2000, 2002, Kasahara K.,2002; Muller N.L., 2002). Важно то, что данный способ достаточно определенно приближает врача к объективизации оценки легочного рисунка и, следовательно, сосудов малого круга кровообращения, не прибегая к искусственному контрастированию (рис. 11).

Рис. 11. КТ грудной клетки (бифуркациион-ный срез).

Нормальные сосудистые структуры легких без введения контрастного вещества (программа LEVEL DETCT).

Проведенный комплекс обследований кардиореспираторной системы у больных Б А с различной степенью тяжести показал следующее: 1) ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения при бронхиальной астме до развития клинических симптомов правожелудочковой недостаточности по данным импульсной допплер-кардиографии являются снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка и уменьшение показателя соотношения максимальных скоростей транстрикуспидального потока; 2) у больных БА в межприступный период наблюдается положительная динамика всех временных показателей легочного потока и снижение давления в легочной артерии, не так отчетливо

выраженное у больных с тяжелым течением заболевания; 3) с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы происходит снижение суммарной вентиляции легких, нарастание регионарных нарушений вентиляции, которые приводят к изменению скоростных и временных показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики.

Гиперреактивность бронхов и особенности общей и регионарной вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой при выполнении провокационных и бронходилатационных диагностических тестов Целью данного исследования явилось комплексное клинико-рентгенофункциональное (ЗРДМ, КТ) и спирографическое изучение регионарной вентиляции легких и гиперреактивности дыхательных путей у больных БА при проведении провокационных и бронходилатационных проб.

Обследовано 37 больных БАЛТ, 42 - БАСТ, 26 - БАТТ. Контрольную группу составили 32 пациента, не предъявлявших жалоб со стороны легких. Больные I и II групп обследовались в фазу обострения, а III группы — ремиссии. Провокационные и бронходилатационные пробы проводились 80 пациентам. Провокационная проба с ацетилхолином выполнена у 28 больных в основном БАЛТ и БАСТ. Бронходилатаци-онная проба с беродуалом выполнена у 27 больных БАСТ и БАТТ в фазу ремиссии. Пробу с физической нагрузкой проводили 25 больным, в основном мужчинам БАЛТ и БАТТ (в стадии ремиссии).

При проведении рентгенологического исследования полученные результаты оказались далеко не однозначны. На рентгенограммах и диагностических флюоро-граммах изменения в легких были обнаружены всего у 17 пациентов (16 %). Инспи-раторно-экспираторную КТ с денситометрическим, планиметрическим, гистографи-ческим и др. анализами выполнили у 84 пациентов (80%). Чувствительность метода составила 82% (в 7 раз выше, чем при рентгенографии). Изменения интегрального ЗРДМ-показателя (АСУМ) были зарегистрированы в 100% случаев у больных БАСТ и БАТТ. У больных БАЛТ наблюдалось снижение суммарной вентиляции легких в среднем по группе до117±1,7 усл. ед. (83.88 ± 2.35 %Д - нижняя граница нормы) при сохраненном вертикальном градиенте зонального распределении вентиляции в апи-кально-базальном направлении. При анализе регионарных ЗРДМ-характеристик установлены локальные нарушения вентиляции у 98% пациентов независимо от тяжести течения процесса.

Результаты проведенных проб у больных БАЛТ. При проведении спирографии до и после пробы с ацетилхолином, наиболее чувствительными показателями были МОС, а МОС75 уменьшился на 39,38%, что определило статистически значимое его различие с фоновыми показателями (р< 0,05). При проведении пробы с физической нагрузкой, изменения ФВД в группе БАЛТ были минимальными и статистически незначимыми. Признаки скрытого бронхоспазма (МОС25) зарегистрированы у 7 пациентов. Среднестатистически, показатель МОС25 на 15 минуте уменьшился на 26%, по сравнению с фоновым значением. Ингаляционная провокационная проба с ацетилхолином вызвала адекватную реакцию, проявляющуюся в достаточно существенном снижении ЗРДМ-амплитуд практически у всех пациентов этой группы (у 20 из 22). У 60% пациентов наблюдалось диффузное снижение вентиляционной функции во всех зонах легких, у 40% доминировали отдельные зоны. У 2-х пациентов наблюдалась парадоксальная реакция гипервентиляции во всех зонах легких. На основании данных спирографического и ЗРДМ-исследования можно сделать заключение, что для больных БА легкой степени тяжести характерно при проведении провокационной ингаляционной пробы с ацетилхолином статистически достоверное снижение проходи-

мости на уровне мелких бронхов с сохранением распределения вентиляции в апикаль-но-базальном направлении (рис. 12 а). При проведении пробы с физической нагрузкой наиболее чувствительным показателем спирографии явился МОС25-

Рис.12. Динамика ЗРДМ-показателей (%Д) при проведении пробы с ацетипхоли-ном: А -у больных БАЛТ; Б - у больных БАСТ (выделенная область - показатели до пробы, гистограмма - после пробы). А -линейнаялиния тренда свидетельствует о сохраненном вертикальном апикально-базальном градиенте регионарной вентиляции; Б линейная линия тренда свидетельствует о перераспределении регионарной вентиляции в сторону верхних зон- нивелировка вертикального апикально-базального градиента. Бронхиальная гиперреактивность практически одинаково выражена у больных БАЛТ и БАСТ.

Оценивая результаты спирографических исследований при проведении пробы с ацетилхолином у больных БАСТ, следует отметить достоверность практически всех спирографических тестов, за исключением ИВТ. Наиболее чувствительными были показатели МОС, особенно МОС75, где зарегистрировано среднестатистическое снижение данных на 40%. Бронходилатационный эффект с беродуалом был достоверно диагностически значимым (р<0,05). Наиболее чувствительными тестами у больных БАСТ были ЖЕЛ, МОС50 и МОС75. В результате пробы с физической нагрузкой признаки скрытого бронхоспазма регистрировались уже на 3-ей минуте. Наиболее чувствительными оказались спирографические тесты МОС, особенно МОС75- Следует подчеркнуть, что только ЖЕЛ на протяжении всего исследования последовательно, включая и 3-х часовое измерение, сохраняет тенденцию незначительного 2% снижения. У всех остальных тестов пиковое снижение наблюдалось на 15 мин., а затем через 3 часа намечалось весьма существенное повышение значений (например, МОС75на 17%), но однако не достигающее исходных величин.

Гиперреактивный синдром у больных БАСТ в ответ на ингаляцию ацетилхо-лина отчетливо регистрировался с помощью ЗРДМ (рис. 12 б). Например, в нижних зонах отмечается снижение вентиляции до 28%. Закономерна нивелировка вертикального апикально-базального градиента за счет относительной гипервентиляции верхних зон. Здесь речь идет о среднестатистических закономерностях, но значительно более разнообразные изменения наблюдаются при анализе собственно графического изображения ЗРДМ-кривых. Здесь и зубчатость линий и парадоксальная вентиляция и снижение резервного объема вдоха или наоборот выдоха и многое другое.

Количественные показатели ЗРДМ, характеризующие вентиляцию легких у больных БАСТ с бронходилятатором - беродуалом представлены в таблице на рис. 13а.

Рис.13. Динамика ЗРДМ-показателей (%Д) при проведении пробы с беродуалом: А -у больных БАСТ; Б - у больных БАТТ (выделенная область — показатели до пробы, гистограмма - после пробы). А -линейная линия тренда свидетельствует о восстановлении вертикального апикалъно-базального градиента регионарной вентиляции; Б - линейная линия тренда характеризует "монотонность "регионарной вентиляции за счет компенсаторной гипервентиляции верхних зон. Бронходилатационный тест положительный как у больных БАСТ (в большей степени), так и у больных БАТТ

Как видно из рисунка 13 а, с помощью ЗРДМ отчетливо регистрируется статистически значимый бронходилатационный эффект при использовании беродуала в качестве диагностического теста. Произошло физиологическое выравнивание вертикального апикально-базального градиента. Из всей группы пациентов БАСТ (п = 16) у 3-х интегральные показатели (АСУМ) были отрицательными, но регионарные дилата-ционные эффекты были у всех 100% пациентов.

После бронходилатационный пробы в подгруппе у больных БАТТ при ЗРДМ отмечалось достоверное улучшение показателей: Алев (р<0,05), А5 (р<0,05), А6 (р<0,05). На рисунке 136 видно, что имеет место практически полная нивелировка вертикального апикально-базального градиента регионарной вентиляции: линейная линия тренда располагается практически горизонтально. По данным ЗРДМ особенно отчетливо регистрировалась наибольшая податливость на пробу с беродуалом именно верхних зон, вероятно это компенсаторный процесс. Ригидность нижних зон, а нами это доказано в предыдущих исследованиях, обусловлена синдромом утомления диа-фрагмальной мышцы. Так же нами доказано, что в подобных ситуациях необходимо проводить коррекцию патогенетической терапии, в частности показана электростимуляция мышц диафрагмы.

Отмечая диагностически значимый бронходилатационный эффект беродуала у больных БАТТ (самой тяжелой категории пациентов) можно достаточно убедительно доказать то, что у большинства больных БАТТ бронхостенотические явления в какой-то мере обратимые. Отрицательная проба на беродуал, а в данной группе таких пациентов было четверо и двое с сомнительными результатами, свидетельствует о развитии необратимого бронхосклеротического стенозирующего процесса, который, как

известно, развиваться равномерно при таком заболевании как бронхиальная астма не может. Зональная рентгеноденситометрия в данном случае, обладая возможностью регистрировать локальные функциональные изменения, обладает неоспоримым преимуществом перед методами диагностики с интегральными значениями. Особенно важно подчеркнуть, что разные отделы легких имеют разную функциональную значимость в обеспечении компенсаторного усиления внешнего дыхания.

Особыми возможностями обладает метод КТ, в частности, с использованием инспираторно-экспираторной программы с денситометрическим анализом локального функционального статуса легких. Комбинация совершенно различных по своей физической сущности функциональных методов: спирография - ЗРДМ - КТ, дополняющих друг друга нюансами, значительно усиливает чувствительность, специфичность и точность диагностики подавляющего числа заболеваний и в том числе бронхиальной астмы. Сопоставляя результаты ЗРДМ, спирографии и клиническую картину, мы пришли к заключению, что при БА региональные нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания, тогда как общие вентиляционные расстройства могут в ряде случаев не соответствовать клиническим данным, так как нарушение вентиляции даже одной доли легкого может быть полностью компенсировано другими, менее пораженными отделами легких.

Структурно-функциональное состояние диафрагмы и регионарная вентиляция у больных хроническим обструктивным бронхитом. Оценка результатов проводимой терапии. Основной целью данной работы являлась оценка функционального состояния диафрагмы и перераспределения зональной вентиляции легких у больных хроническим обструктивным бронхитом при лечении чрескожной электростимуляцией диафрагмальной мышцы (чЭСДм). Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1) уточнить особенности изменения функционального состояния диафрагмы у больных ХОБ, получающих чЭСДм; 2) изучить перераспределение зональной вентиляции легких у больных ХОБ с различной степенью вентиляционных нарушений по сравнению со здоровыми, а также в результате лечения методом чЭСДм; 3) уточнить показания к чЭСДм больным ХОБ с различной степенью ДН; 4) изучить возможность применения ультразвукового сканирования для диагностики утомления диафрагмальной мышцы у больных ХОБ; 5) провести сопоставление информативности использованных методов исследования функционального состояния диафрагмы и зональной вентиляции легких; 6) провести сравнительный анализ эффективности лечения больных ХОБ при применении обычной комплексной терапии и в сочетании с чЭСДм.

В условиях специализированного пульмонологического отделения и диагностического центра Амурской областной клинической больницы проведено комплексное обследование 107 больных ХОБ в стадии обострения и в динамике патологического процесса, находившихся на стационарном лечении, а также здоровых лиц. Группу здоровых пациентов составили 22 человека клинически без признаков острых или хронических легочных заболеваний и не имеющих в анамнезе кардиопульмональной патологии. Отсутствие приступов удушья в анамнезе, наличие клинических и функциональных признаков обструктивных расстройств, периодические обострения воспалительного процесса бронхиального дерева, связанные с переохлаждениями, острыми респираторными вирусными заболеваниями, давали возможность установить у больного наличие ХОБ. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с БА проводили тест с бронходилятаторами.

Нами была разработана собственная модификация зональной функциональной КТ органов грудной клетки на основе интеграции денситометрических и планиметрических измерений при выполнении инспираторно-экспираторной пробы. Аналогов данной модификации, применительно к изучению некоторых параметров биомеханики дыхания, в доступной нам литературе нам найти не удалось. Используя метод КТ, были объективизированы некоторые параметры дыхания у здоровых пациентов и больных ХОБ. Сканирование выполнялось в полярные фазы дыхания по 3-м фиксированным уровням (верхние, средние и нижние зоны). Производились денситометри-ческие (Den) и планиметрические (Vol) измерения. Анализировались показатели на выдохе в процентах к вдоху. Среднестатистические показатели у здоровых пациентов следующие: плотность (Den) в верхних зонах на выдохе увеличивается в среднем на 29±1,2%, а площадь (Vol) естественно за счет сокращения межреберных мышц уменьшается на 43±1,7%; в средних зонах соответственно: Den > на 36± 1,1%, a Vol < на32±2,1%, в нижних зонах Den+53±1,2%, Vol-18±2,5%(pHC. 14)..

Рис. 14. График линейных соотношений зональных характеристик площади и плотности в контрольной группе (разница "вдох-выдох"в% ко вдоху)

Разработана графическая модель биомеханики дыхания (рис.15).

-г— Разница (%) "вдохи

Рис. 15. Некоторые показатели биомеханики дыхания у здоровых пациентов при КТисследовании (объяснение в тексте)

График количественно характеризует известный постулат: в вышележащих зонах дыхание осуществляется преимущественно"от ребер", в нижних зонах - "от диа-

фрагмы". Чем ближе к апикальным отделам легких, тем вполне естественно влияние диафрагмы на вентиляцию уменьшается и эффективность последней обеспечивается в основном усилием межреберных мышц (при респираторной пробе, в сравнении со средними и нижними зонами, имеет место относительное увеличение разницы площади по сравнению с разницей плотности). Приближаясь к базальным отделам легких, реберный компонент дыхания, как наглядно видно, уступает приоритет диафрагмаль-ному (при уменьшении разницы площади увеличивается разность плотности). Корреляционная зависимость между динамикой планиметрических и денситометрических показателей при выполнении КТ респираторной пробы обратная и довольно значимая (г = -0,65). Разработанная методика позволяет косвенно, в количественном выражении судить о степени утомления диафрагмальной мышц.

При нарастании ДН у больных ХОБ за счет ослабления функции диафрагмаль-ной мышцы происходит перераспределение вентиляции, которое находит свое графическое отражение (рис. 16).

Для диагностики утомления диафрагмальной мышцы применялась методика О.Н. Сивяковой и О.А. Мажаровой (1996), позволяющая определять толщину и экскурсию диафрагмы с помощью ультразвукового сканирования. Оценивались следующие параметры: форма и толщина правого купола диафрагмы, однородность эхоген-ности, контуры, толщина диафрагмы, экскурсия диафрагмы при спокойном и при форсированном дыхании

Анализируя интегральный показатель АСУМ%Д при выполнении ЗРДМ следует отметить статистически значимое его снижение в зависимости от тяжести течения ХОБ и компенсаторного перераспределения вентиляции в верхние зоны при синдроме усталости диафрагмы.

Рис 16. Графический анализ денситометрического и планиметрического обследования больногоХОБ ДНIпри выполненииреспираторной пробы. Отсутствие перекреста и сближение показателей Vol Den в нижнейзонеявляется признакомутомления диафрагмальноймышцы.

Комплексными методами диагностики синдрома утомления диафрагмальной мышцы, который коррелирует (г = 82) со степенью тяжести ХОБ, отмечено положительное влияние чЭСДм на функциональное состояние диафрагмы и региональную вентиляцию легких. Особенно он эффективен и необходим пациентам с ДН II степени,

35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10

когда компенсаторные возможности диафрагмальной мышцы на исходе и остро нуждаются в коррекции. ЧЭСДм способствует перераспределению зональной вентиляции с нарастанием сверху вниз, что соответствует норме, а также улучшает вентиляционную функцию в большей степени в нижних и средних зонах легких. Метод чЭСДм уменьшает проявления синдрома утомления диафрагмальной мышцы, что проявляется в увеличении экскурсии диафрагмы при форсированном дыхании и тенденции к увеличению экскурсии диафрагмы при спокойном дыхании, а у больных с ДНI степени -в уменьшении толщины диафрагмальной мышцы.

У пациентов, страдающих ХОБ с ДН III степени, чЭСДм улучшает суммарную вентиляционную функцию легких, т.к. способна принудительно увеличить функциональное участие диафрагмы в респираторном акте. Но это отрицательно сказывается на функциональном состоянии диафрагмальной мышцы и ведет к быстрой декомпенсации ее свойств. Следовательно, хроническая альвеолярная гиповентиляция не является отрицательным симптомом у больных ХОБ III группы, имеющих высокую степень респираторной нагрузки инспираторных мышц, т.к. она предотвращает перегрузку и утомление дыхательной мускулатуры. Поэтому пациентам ХОБ с ДН III степени чЭСДм должна назначаться с осторожностью, либо возможно ее применение в чередовании с методом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), т.к. ИВЛ предоставляет диафрагме периоды отдыха.

Внедрение методов ЗРДМ, структурно-функциональной КТ и УЗСд в клиническую практику не только расширило представление о функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания и механике дыхания, но и показало их преимущество перед спирографией и сЭМГд. В то же время спирография, ЗРДМ, сЭМГд и УЗСд не заменяют, а взаимодополняют друг друга. ЗРДМ позволила количественно дать объективную характеристику состояния зональной вентиляционной функции легких в динамике. УЗСд дала возможность выявить более тонкие морфофункциональные изменения в диафрагмальной мышце, оценить их и контролировать эффективность терапии.

Полученные данные являются практически значимыми для выявления ранних нарушений ФВД, синдрома утомления диафрагмальной мышцы, оценки прогноза заболевания и объективизации результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика компьютеризированного интерактивного исследования регионарной вентиляционной функции легких при различных заболеваниях с помощью сконструированного зонального рентгеноденситометра "Денсиграф-2", включающего аппаратные средства, пакет прикладных программ и АРМ врача.

2. Создана модель этапного флюорофункционального скрининга, улучшающего диагностику заболеваний легких в сравнении с традиционной флюорографией более чем в 12 раз и снижающий дозу эффективного рентгеновского излучения в сравнении с прототипом - флюоропневмополиграфией в 21 раз.

3. Легочная вентиляция в норме имеет региональные различия, постепенно возрастая в апикально-базальном направлении - так называемый вертикальный градиент вентиляции. Основную нагрузку берут на себя нижние, наддиафрагмальные отделы легких. По данным ЗРДМ удельный объем вентиляции в норме составляет: верхних зон - 25%, средних зон - 31%, нижних зон - 44%

4. Нарушения региональной вентиляции легких установлены у всех больных БА и ХОБ, суммарные значения ЗРДМ изменяются соответственно степени дыха-

тельной недостаточности. Чувствительность метода на 15% выше, чем интегральных методик за счет зонального выявления локальных вентиляционных дисфункций.

5. По мере нарастания степени тяжести заболевания на фоне адекватного снижение общих и регионарных ЗРДМ-показателей происходит постепенное включение компенсаторных механизмов - выравнивание вертикального апикально-диафрагмального градиента за счет удельного перераспределения вентиляции в верхние зоны легких.

6. Установлена статистически значимая зависимость флюорофункциональных показателей суммарной вентиляции легких и регионарных ее распределений, обусловленных влиянием производственных факторов и климатогеографической среды проживания.

7. Разработана методика количественной оценки сосудистых структур малого круга кровообращения и степени выраженности эмфиземы легких при проведении компьютерной томографии.

8. По данным импульсной доппл ер-кардиографии ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения при бронхиальной астме до развития клинических симптомов правожелудочковой недостаточности являются: снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка и уменьшение показателя соотношения максимальных скоростей транстрикуспидально-го потока.

9. Метод ЗРДМ совместно с клиническими и спирографическими данными позволяет объективно и количественно оценить провокационные, бронходилатационные тесты и пробу с физической нагрузкой для уточнения обратимости обструктивных изменений дает возможность осуществлять комплексный подход при оценке результатов патогенетической терапии у каждого конкретного больного.

10. Разработана технология комплексной инструментальной диагностики структурно-функционального состояния диафрагмы, некоторых параметров биомеханики дыхания, характеризующих степень выраженности синдрома утомления диа-фрагмальной мышцы при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления регионарных вентиляционных нарушений при заболеваниях органов дыхания необходимо использовать метод ЗРДМ. Это компьютеризированное, высокоэффективное рентгенофункциональное исследование может быть проведено в любом рентгеновском кабинете и отличается доступностью, информативностью, безопасностью и необременительностью для больного. Метод ЗРДМ может быть использован также и для контроля эффективности проводимого лечения, так как позволяет количественно отражать изменения вентиляционной функции легких в динамике.

2. Для повышения эффективности профилактических флюорографических обследований необходимо интегрировать структурную и функциональную диагностическую информацию в рамках единого информационного поля и помимо ограниченного числа заболеваний, традиционно распознаваемых при флюорографии, выявлять, так называемые, рентгенонегативные заболевания, основными симптомами которых являются диффузные или локальные нарушения вентиляции.

3. В регионах Дальнего Востока, имеющих низкую плотность населения, ограниченные возможности транспортных коммуникаций и первичного звена здравоохранения, целесообразно использовать разработанную технологию этапной диагностики заболеваний органов дыхания, включающую флюорофункциональный скри-

нинг, комплексное клинико-рентгено-эндоскопическое дообследование на месте проведение профосмотра.

4. Для выявления гемодинамических нарушений у больных БА и ХОБ необходимо в комплекс функциональных исследований включать ЭхоКГ и импульсную доп-плер-кардиографию. Эти методы могут быть использованы также для контроля эффективности проводимого лечения, так как позволяют количественно отражать изменения легочного кровотока и давления в легочной артерии в динамике, адекватные степени дыхательной недостаточности и, следовательно, регионарным нарушениям вентиляционной функции легких.

5. Для диагностики синдрома утомления диафрагмальной мышцы у больных ХОБЛ и БА, функциональных и структурных ее изменений рекомендуется проводить комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее электромиографию, структурно-функциональное УЗ-сканирование, ЗРДМ, структурно-функциональное КТ-сканирование с анализом зонального индекса "плотность-площадь" при выполнении инспираторно-экспираторной пробы. Своевременная диагностика патологических изменений главной респираторной мышцы позволяет проводить направленную корригирующую терапию в комплексном лечении основного заболевания, например, курс чрескожной электростимуляции диафрагмальной мышцы.

6. Для дифференциальной диагностики хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы необходимо, помимо клинического обследования, комплексное использование методов спирографии и ЗРДМ. При снижении исходных величин ООВ1 или ПОСвыд до 80% и менее от должных рекомендуется использовать ингаляционные бронходилатационные тесты. Вне фазы обострения применять провокационные функциональные пробы для определения выраженности гиперреактивности бронхов с целью дифференциальной диагностики и уточнения степени тяжести заболевания, а также для назначения адекватной терапии. Своевременное выявление закономерностей регионарной легочной вентиляции позволяет индивидуализировать патогенетическую терапию у больных БА, что значительно повышает эффективность лечения.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электрорентгенотомография в диагностике неспецифических заболеваний легких в Дальневосточном регионе // Вопросы распространенности, диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких в Дальневосточном регионе.- Благовещенск, 1985, - С. 72-76 (соавт. Рябков А.А.).

2. Рентгенограмметрический анализ нормальной трахеи человека // Вопросы распространенности, диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких в Дальневосточном регионе.- Благовещенск, 1985.- С. 76-78 (соавт. Рябков А.А.).

3. Опыт применения интегрированных рентгеноэндоскопических исследований трахеи и бронхов в уточняющей диагностике при массовых профилактических флюорографических обследованиях // Морфологические критерии дизадаптации дыхательной системы к факторам внешней среды: Тезисы докладов республиканской конференции,- Москва-Барнаул, 1985.- Т.1.- С. 29-30 (соавт. Колосов В.П., Лысенко В.А., Крайнов С.А.).

4. Методика массовых профилактических флюорографических исследований легких // Диагностика, особенности течения и профилактики болезней органов дыхания в Дальневосточном регионе: Тезисы докладов 1-го съезда пульмонологов Сиби-

ри, Дальнего Востока и Крайнего Севера.- Благовещенск, 1986.- Т.1.- С 160-161 (со-авт. Мошконов И.В., Астраханцев Ф.А., Чикирдин Э.Г., Мишкинис Б.Я.).

5. Возможности электрорентгенотомографии в дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза и других полостных патологических процессов в легких // Тезисы докладов X Всесоюзного съезда фтизиатров,- Киев, 1986.- С. 356-357 (соавт. Лопатюк И.Н., Рябков А.А.).

6. Организация дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в условиях низкой плотности населения // Тезисы докладов X Всесоюзного съезда фтизиатров.- Киев, 1986.- С. 359-360 (соавт. Луценко М.Т., Судаков М.В., Розенфельд Н.Я., Колосов В.П., Гордиенко В.П., Доронина М.Н., Кучумов Н.С.).

7. Усовершенствованный способ направленного томографического анализа сосудов малого круга кровообращения при динамическом контроле после операций на легких // Патология малого круга кровообращения у больных с заболеваниями брон-холегочной и сердечно-сосудистой систем.- Чита, 1986.- С. 37-39.

8. Электрорентгенотомографическая оценка сосудов малого круга кровообращения у больных неспецифическими заболеваниями легких // Патология малого круга кровообращения у больных с заболеваниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем.- Чита, 1986.- С. 35-37 (соавт. Рябков А.А.).

9. Пути оптимизации комплексной диагностики пороков развития легкого// Тезисы докл. 5 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.- Москва, 1986.- С. 54-55 (Целуйко С.С., Перельман Ю.М., Рябков А.А., Лазуткин Н.Н).

10. Скрининг-диагностика нарушений вентиляционной функции легких при профилактических флюорографических обследованиях // Ранняя диагностика и профилактика неспецифических заболеваний легких.- Ленинград, 1987.- С. 29-32 (Куликов Е.А.).

И. Скрининг-диагностика нарушений вентиляционной функции легких при профилактических флюорографических обследованиях // Тезисы докл. научной сессии общего собрания СО АМН СССР "Основные направления развития пульмонологической помощи населению Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера".- Новосибирск, 1989.- С. 34-35.

12. Результаты комплексного флюорофункционального обследования сельских жителей // Тезисы докл. научной сессии общего собрания СО АМН СССР "Основные направления развития пульмонологической помощи населению Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера".- Новосибирск, 1989.- С. 36-37. (соавт. Абрамсон Е.З., Степанова Г.Я.).

13. Рентгенологическая характеристика регионарных вентиляционных функций легких у жителей Чукотского автономного округа // Заболевания органов дыхания в экстремальных экологических условиях Северо-Востока СССР /под ред. М.Т. Луцен-ко.- Благовещенск, 1990.- С. 94-106.

14. Принципы организации пульмонологической помощи населению Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера //1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания.- Киев, 1990.- С. 622 (соавт. Луценко М.Т., Целуйко С.С., Судаков М.В., Колосов В.П., Самсонов В.П., Раднаев К.Б., Девис Е.В., Шмыков И.И.).

15. Флюорофункциональный скрининг туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания.- Киев, 1990.- С. 611.

16. Корреляционная зависимость растяжимости легочной ткани от морфофунк-циональных изменений малого круга кровообращения по данным зональной рентге-

ноденситометрии // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания.- Киев, 1990.-С. 312.

17. Зональная рентгеноденситометрия вентиляционных нарушений при флюороскрининге и в уточняющей диагностике заболеваний легких // Вестн. рештенол.-1992,-Ш.-С. 17.

18. Рентгенологическая морфо-функциональная диагностика полостных образований в легких // Вестн. рентгенол.-1992.- N1.- С. 18 (соавт. Рябков А.А., Былина В.И.).

19. Зональная рентгеноденситометрия при флюороскрининге и в уточняющей диагностике рака легкого // Межреспубликанская конференция "Новые методы лучевой диагностики в онкологии".- Томск. 1992.- С. 47-48.

20. Современные диагностические технологии в пульмонологии // Тезисы докл. региональной конференции Дальневосточного региона "Возможности и перспективы компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики в практической медицине".- Южно-Сахалинск, 1992.- С. 23-24 (соавт. Рыльцев В.И.).

21. Выделение групп риска заболеваемости туберкулезом в условиях низкой плотности населения // Мат. конф. "Социально-эпидемиологические проблемы туберкулеза в территориях Крайнего Севера",- Якутск, 1992.- С. 56-57 (соавт. Розенфельд НЛ., Зайкова К. И., Былина В. И., Леншин ПА).

22. Зональная рентгеноденситометрия вентиляционных нарушений при флюоро-скрининге и в уточняющей диагностике заболеваний легких // 3 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 1992.- С. 917.

23.0 группах риска заболеваемости туберкулезом в условиях низкой плотности населения//3 нац. конгресс по болезням органов дыхания.-Санкт-Петербург, 1992.-С. 978 (соавт. Розенфельд НЛ., Леншин ПА., Былина В.И., Лобина З.С.).

24. Рентгенологическая морфо-функциональная диагностика деструктивных форм туберкулеза легких// 3 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 1992.- С. 978 (соавт. Розенфельд НЛ., Былина В.И., Рябков А.А., Леншин ПА.)

25. Гастроэзофагеальный рефлюкс у больных бронхиальной астмой // В труд. 3 нац. конгресса по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 1992.- С. 917 (соавт. Водопьян А.В., Ландышев Ю.С.).

26. Рентгенологическая и компьютерно-томографическая диагностика кардио-генных дисфункций легких // 3 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 1992.- С. 918 (соавт. Брусник О.Н., Рожкова Г.В., Фатьянова Н.С.).

27. Зональная рентгеноденситометрия и компьютерная томография в оценке регионарного функционального статуса у больных туберкулезом легких // Тезисы Все-рос. научно-практич. конф. "Новые информационные технологии в пульмонологии и фтизиатрии".- Звенигород, 1993. -С. 31 (соавт. Розенфельд Н.Я., Фомин Р.Ю., Леншин ПА.).

28. Отбор групп риска заболеваемости туберкулезом // Тезисы докл. научно-практич. конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья малочисленных народов Севера".- Красноярск, 1993.- С. 47-48 (соавт. Розенфельд НЛ., Фомин Р.Ю., Былина В.И., Леншин П.А).

29. Регионарные дисфункции легких у больных бронхиальной астмой // В труд. 4 нац. конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.- С. 663 (соавт. Литкова В Л., Ландышев Ю.С.).

30. Частота врожденной патологии легких у больных туберкулезом и особенности ее диагностики // 4 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.-С. 663 (соавт. Розенфельд НЛ., Фомин Р.Ю., Былина В.И., Леншин ПА).

31. Способ количественной оценки легочного рисунка в норме и патологии (по данным компьютерной томографии) // 4 нац. конгресс по болезням органов дыхания.-Москва, 1994.-С. 662.

32. Регионарная вентиляция у больных затяжной пневмонией по данным зональной рентгеноденситометрии и компьютерной томографии // 4 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.- С. 492 (соавт. Ландышев С.Ю.).

33. Регионарная вентиляция легких при заболеваниях сердца // 4 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.- С. 487 (соавт. Брусник О.Н., Фатьянова Н.С., Рожкова Г.В.).

34. Интеграция современных лучевых и эндоскопических методов исследования в амбулаторной пульмонологии// 4 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.- С. 486 (соавт. Брусник О.Н., Фатьянова Н.С., Рожкова Г.В.).

35. Зональная вентиляция легких у больных туберкулезом // Тезисы докл. 12 съезда врачей-фтизиатров.- Саратов, 1994.- С. 252 (соавт. Розенфельд Н.Я., Фомин Р.Ю., Саяпин СР., Былина В.И., Леншин П.А.).

36. Разработка метода, программ и аппаратуры для скрининга и ранней диагностики легочных заболеваний // Материалы 1-го семинара по проблемам НИТ в медицинском образовании.- Москва, 1994.- С. 21-23 (соавт. Вознесенский С.С).

37. Регионарная вентиляция у больных с деструктивными формами туберкулеза по данным зональной рентгеноденситометрии и компьютерной томографии // 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- С. 223 (соавт. Розенфельд НЛ., Фомин Р.Ю., Леншин ПА).

38. Способ количественной оценки эмфизематозно трансформированной легочной ткани (по данным компьютерной томографии) // 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- С. 505.

39. Внутрисердечная, легочная и печеночная гемодинамика при хронических легочных заболеваниях// 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания,- Москва, 1995.-С. 460 (соавт. Брусник О.Н., Орлова Е.В., Гаврилова Н.Н., Литкова ВЛ., Мажарова ОА, Леншин П.А.).

40. Флюорофункциональный скрининг и уточняющая диагностика пневмоконио-зов// 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- С. 223 (соавт. Брусник О.Н., Савинова ТА, Гаврилова Н.Н., Леншин П.А.).

41. Влияние табакокурения на степень регионарных вентиляционных дисфункций у животноводов// 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.-С. 225 (соавт. Колосов В.П., Лазуткин Н.Н., Леншин П.А.).

42. Зональная рентгеноденситометрия и компьютерная томография в уточняющей диагностике наследственных и врожденных заболеваний легких// 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- С. 235 (соавт. Самохвалов ВА).

43. Сравнительный анализ зонального распределения вентиляции легких у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести// 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- С. 244 (соавт. Литкова В.Л).

44. Регионарный легочный кровоток и вентиляция у больных с пороками сердца и инфекционно-аллергическим миокардитом // Дальневосточная научно-практическая конференция, посвященная столетию открытия рентгеновских лучей.- Владивосток, 1995.- С. 114-117 (соавт. Брусник О.Н., Фатьянова Н.С., Гаврилова Н.Н.).

45. Опыт использования зонального рентгеноденситометра "Денсиграф-2И для оценки регионарной вентиляции легкий/ Дальневосточная научно-практическая конференция, посвященная столетию откры 1 ия иен 11 енивиких лучей,- Владивосток, 1995,-С. 87-90 (соавт.ВознесенскийС.С.). ^„БлиотеКА

С, Петербург 09 N0 мт

46. Рентгенография, компьютерная томография и ультразвук в диагностике вентиляционных и гемодинамических дисфункций при хронических обструктивных заболеваниях легких// Дальневосточная научно-практическая конференция, посвященная столетию открытия рентгеновских лучей.- Владивосток, 1995.- С. 85-87 (соавт. Брусник О.Н., Гаврилова Н.Н., Литкова В.Л., Сивякова О.Н.).

47. Разработка и клиническое применение методов рентгенофункционального исследования легких и малого круга кровообращения // Труды 1-го съезда врачей Амурской области.- Благовещенск, 1995.- С. 106-117.

48. Современные подходы к комплексной диагностике пороков и вариантов развития легких на этапе скрининга, поликлинического звена и специализированного стационара // Материалы научно-практич. конференции "Современные технологии лучевой диагностики на Дальнем Востоке".- Хабаровск, 1996.- С. 25-27.

49. Интеграция лучевых методов в диагностике гемодинамических дисфункций при хронических заболеваниях легких// Материалы научно-практич. конференции "Современные технологии лучевой диагностики на Дальнем Востоке".- Хабаровск, 1996.- С. 20-21 (соавт. Гаврилова Н.Н., Брусник О.Н., Мажарова ОА, Литкова В Л.).

50. Диагностика ранних нарушений легочного кровообращения у больных бронхиальной астмой // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.- Москва, 1996.- С. 121-122 (соавт. Гаврилова Н.Н., Литкова В Л.).

51. Значение допплер-эхокардиографии в диагностике нарушений легочного кровообращения у больных бронхиальной астмой // 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 35 (соавт. Гаврилова Н.Н.).

52. Значение исследования регионарной вентиляции легких для оценки эффективности лечения больных бронхиальной астмой (БА) методом электростимуляции диафрагмы (ЭСД) // 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 103 (соавт. Литкова В Л., Уразова Г.Е.).

53. Регионарная структурно-функциональная характеристика легких у больных бронхиальной астмой (по данным зональной рентгеноденситометрии и компьютерной томографии// 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.-С. 851 (соавт. Литкова В Л.).

54. Догоспитальная комплексная лучевая диагностика вентиляционных и гемоди-намических дисфункций при хронических обструктивных заболеваниях легких// 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 908 (соавт. Гаврилова Н.Н., Литкова В.Л., Сивякова О.Н.).

55. Затяжные пневмонии и пороки развития легких (проблемы диагностики, лечения и реабилитации) // 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 1320 (соавт. Коротич О.П., Вохминцева И.В., Новик Е.В., Круглякова Л.А., Максименко ТА).

56. Комплексная лучевая диагностика в решении проблем пневмокониозов (скрининг, дифференциальный диагноз, диспансерное наблюдение) // В труд. 6 нац. конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 1517 (соавт. Савинова ТА, Петрова Г.К., Гаврилова Н.Н., Леншин ПА).

57. Оценка эффективности электростимуляции диафрагмы у больных хроническим обструктивным бронхитом// 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 1793 (соавт. Сивякова О.Н., Дулеба А.П.).

58. Компьютерная томография в оценке некоторых параметров дыхания в норме и патологии// 6 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- С. 1812.

59. Затяжные пневмонии и пороки развития легких, проблемы диагностики, лечения и реабилитации // Вестник рентгенол. и радиол. 1996.- №4.- С. 44-45 (соавт. Ко-ротич О.П., Вохминцева И.В., Новик Е.В., Круглякова Л.В., Максименко Т.А.).

60. Комплексная томография, зональная рентгеноденситометрия и ультразвук как составная часть современных диагностических технологий в оценке некоторых параметров биомеханики дыхания в норме и патологии // Вестн. Рентгенол.-1996.- № 2.- С. 45-46 (соавт. Мажарова ОА., Сивякова О.Н.).

61.Кардиореспираторная система и печеночный кровоток у больных бронхиальной астмой (БА) при различных видах терапии // International Journal on Immunoreha-bilitation.-1997.- № 7.- С. 89 (соавт. Мажарова ОА, Ушаков В.Ф., Орлова Е.В.).

62. Ранние функциональные нарушения правых камер сердца у больных с затяжной пневмонией, кистозной гипоплазией легких по данным эхокардиогарфии // 7 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1997.- С. 701 (соавт. Вохминцева И.В., Ушаков В.Ф., Коротич О.П.).

63. Течение острых пневмоний у наркоманов // 7 нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1997.- С. 1046 (соавт. Шемин Г.М., Круглякова Л.В., Коротич О.П., Броненкова О.И., Максименко ТА., Кругляков СВ., Прозоров А.В., Горчакова Н.П.).

64. Разработка и клиническое применение методов лучевой диагностики физиологических и патологических состояний кардиореспираторной системы // В мат. X научно-практической конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 3 - 9.

65. Апробация модели профилактического флюороденситометрического обследования лиц с заболеваниями и аномалиями развития легких// Материалы X научно-практич. конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 9 - 11 (соавт. Антипин А.В., Кулагин В.В., Леншин П.А.).

66. Новые подходы к оценке некоторых параметров биомеханики дыхания у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом// Материалы X научно-практич. конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 54-55 (соавт. Мажа-рова ОА, Сивякова О.Н., Дердюк Е.М.).

67. Функциональные изменения кардиореспираторной системы у больных затяжными пневмониями, сочетающимися с пороками развития легких// Материалы X на-учно-практич. конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 55-56 (соавт. Коротич О.П., Вохминцева И.В., Максименко ТА, Круглякова Л.В., Леншина М.М.).

68. Системная и очаговая склеродермия по материалам Амурской областной клинической больницы (клинико-рентгенологические наблюдения) // Материалы X науч-но-практич. конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 71-72 (соавт. Петрова Г.К., Леншин П.А.).

69. Современные подходы к комплексной диагностике поражений легких у больных хроническим лейкозом// Материалы X научно-практич. конференции специалистов лучевых методов диагностики и эндоскопии с межрегиональным участием.- Благовещенск, 1998.- С. 22-23 (соавт. Войцеховский В.В.).

70. Современные подходы к комплексной диагностике поражений легких у больных хроническим лейкозом // Труды научно-практич. конференции "Проблемы пуль-

монологии", посвященной 100-летию со дня рождения Н.С. Молчанова.- Санкт-Петербург, 1998.- С. 86-87 (соавт. Войцеховский В.В.).

71. Клиническое применение методов рентгенофункционального исследования легких // Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов.- Благовещенск, 1998.- С. 18 -25.

72. Этапная рентгеноэндоскопическая диагностика пороков и вариантов развития легких // Труды научно-практич. конференции "Проблемы пульмонологии", посвященной 100-летию со дня рождения Н.С. Молчанова.- Санкт-Петербург, 1998,- С. 9596 (соавт. Антипин А.В., Леншин П.А.).

73. Изучение морфофункционального состояния диафрагмы у больных бронхиальной астмой с помощью ультразвукового исследования // Лечение и профилактика заболеваний органов дыхания / Под ред. В.М. Ушакова, СИ. Ткачевой, Г.Ф. Паламар-чук, Л.К. Решетниковой. //С.-Петербург - Благовещенск, 1998.- С. 166 - 173 (соавт. Мажарова О. А., Ушаков В.Ф).

74. Diagnostics of diaphragm's exhaustion and region's ventilation violations at the COPD patients // International Journal on Immunorehabilitation.- 1999.- N 12.-P. 52 (соавт. Landishev J. S., Siviakova 0. N., Lenshin A. V., Mazharova 0. A., Alatart-seva S. A)

75. Рентгеноденситометрия у больных хронической почечной недостаточностью // Труды Западно-сибирского терапевтического форума.- Тюмень, 2000,18-19 января, 2000,- С. 73 (соавт. Маслова И.О., Стрежова Л.Д., Орлова А.С., Давыдова И.А.).

76. Рентгеноденситометрия легких у работающих в условиях воздействия угольной пыли // Сб. трудов конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы.- Благовещенск, 2000.- С. 28 (соавт. Савинова Т.А., Леншин П.А.).

77. The respiratory function and regional lung ventilation in patients with chronic renal failure // Abstract VIII Russia-Japan medical symposium. - Blagoveshchensk. - 2000. - P. 525 (соавт. Maslova 1.0., Burlakova N.G., Orlova E.V.).

78. Method of registering regional lung ventilation in patients with pneumoconiosis in combination with chronic bronchitis // Abstracts VIII Russia-Japan medical symposium. -Blagoveshchensk, 2000.- P. 357-358 (соавт. Savinova T.A.).

79. Peculiarities of life of people with extraordinary high concentration of mercury in the organism and possible sources of their contamination // 6th International Conference on Mercury as a Global Pollutant Promoting Local Solutions for a Global Problem: Learning from the Past to Celebrate the Future.- MINAMATA, JAPAN, 2001.- P. 281 (соавт. Moiseynko V.G.,. Piskunov Yu.G., Savinova T.A., Nikolayev Ye.A., Shevchenco V.A.).

80. Функциональное состояние легких у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // XI. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. - 2001. -XLIX.19.-C. 281 (соавт. Маслова И.О., Шумский СВ.).

81. Метод ранней диагностики поражений легких у больных хронической почечной недостаточностью // 1-й объединенный конгресс "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза". - Москва. - 2002. - С 73. (соавт. Маслова И.О., Бурлакова Н.Г).

82. Функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом // Материалы конф. "Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека.- Благовещенск, 2002.- С 216-219 (соавт. Войцеховский В.В., Ланды шев Ю.С.).

83. Лучевая диагностика поражений легких у больных хроническим лимфолейко-зом //12 нац. конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 2002.- С. 155 (соавт. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С).

84. Руководство по пульмонологии / Ю.С. Ландышев, А.В. Леншин.- Благовещенск: ООО "Издательская компания "РИО", 2003.- с. 183

85. Рентгенофункциональная диагностика патологии бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом // Материалы конф. "Новое в гематологии и клинической трансфузиологии".- М., 2003.- №2.- С.35-36 (соавт. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С.).

86. Лучевая диагностика синдрома утомления диафрагмы и регионарных вентиляционных нарушений у больных ХОЗЛ // Веста. Амурской областной больницы,-Благовещенск, 2003.- №22.- С. 25-26 (соавт. Сивякова О.Н., Мажарова О. А.).

87. Разработка и клиническое применение методов рентгенофункционального исследования легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - 2004.- Вып. 16.- С. 6-12.

88. Морфофункциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом Бюллетень физиологии и патологии дыхания. -Вып. 17.- Благовещенск, 2004,- С 96-101 (соавт. Войцеховский В.В, Ландышев Ю.С, Григоренко А.А., Гаврилова Н.Н., Рабинович БА)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А1 - А6 - вентиляционная функция легких в одной из зон

А1 - А6%Д - вентиляционная функция легких в одной из зон в % от Д Алев - Аправ - вентиляционная функция легкого

Асум - суммарная вентиляционная функция обоих легких

Асум%Д - суммарная вентиляционная функция обоих легких в % от Д

БА - бронхиальная астма

БАЛТ - бронхиальная астма, легкое течение

БАСТ - бронхиальная астма, средней тяжести

БАТТ - бронхиальная астма, тяжелое течение

ВФЛ - вентиляционная функция легких

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДН - дыхательная недостаточность

ЗРДМ - зональная рентгеноденситометрия

ИДКГ - импульсная допплер-кардиография

ЛГ - легочная гипертензия

МОД - минутный объем дыхания

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%

МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50%

МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75%

ОФВ| - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха

РФЛ - регионарная функция легких

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА - среднее давление легочной артерии

сЭМГд - стимуляционная электромиография диафрагмы

УЗСд - ультразвуковое сканирование диафрагмы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХБ - хронический бронхит

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин

чЭСДм - чрескожная электростимуляция диафрагмальной мышцы

ЭхоКГ - эхокардиография

Леншин Анатолий Васильевич

Клиническое обоснование методов этапной диагностики регионарной вентиляции легких при заболеваниях органов дыхания

Подписано в печать 7.09.04 Формат 60x90/16 Тираж 100. Заказ №1212. Отпечатано в производственно-коммерческом издательстве "Зея" г. Благовещенск, ул. Калинина 10

'¿M 7 6 36

РНБ Русский фонд

2005-4 15 142