Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика нагноения ран у больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения при выполнении операции формирования малого желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ нм.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616-089:844-0023-08-03-971

ОКОЕМОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА НАГНОЕНИЯ РАН У БОЛЬНЫХ С КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛОГО ЖЕЛУДКА

Специальность 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н.М.Кузин, кандидат биологических наук Р.В.Макаренкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.П.Сытник доктор медицинских наук, профессор А.П.Калинин

Ведущее учреждение - Институт хирургии АМН Российской

Федерации им. А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 года в

"_" часов на заседании специализированного Совета

Д. 074.05.02. при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (119.881, Москва, ул. Б.Пироговская,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

РОССИЙСКАЯ t---------_

ГОСУ'1 • ь ¿HHAÎÎ . • ; i

B^'oiHiOïEiiA Li.''

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. По данным литературы от 20% до 50% населения стран Европы и Северной Америки имеют избыточную массу тела, а у 4% - 9% встречается патологическое ожирение, которое характеризуется более, чем двойным превышением должной массы тела. В 75% - 80% случаев, это тяжелое заболевание обусловлено алиментарно-конституциональными факторами ( Беюл Е.А. и соавт 1986, Hacker D.C et al 1991).

Ввиду неэффективности консервативного лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения (АКО), в настоящее время применяются хирургические методы лечения этого заболевания. На современном этапе применяются два основных типа операций. Первый тип направлен на уменьшение обьема желудка - гастроеюношунтирование, вертикальная гастропластика, формирование малого желудка (ФМЖ). При этом ограничивается количество принимаемой больными пищи, с сохранением физиологического пассажа ее по желудочно-кишечному тракту. Другой тип операций, с которого началась бариатрическая хирургия, направлен на уменьшение абсорбционной поверхности тонкой кишки ( различные виды интестииального шунтирования ), в настоящее время утратил первоначальное значение, и применяется достаточно редко.

Поданным различных авторов ( Mason Е.Е.,1981, Pories W.J., et al 1981, Forse R.A. et al., 1989,), частота нагноений послеоперационных ран у больных АКО варьирует от 0,3% до 35% и является наиболее часто встречающимся осложнением в раннем послеоперационном периоде.

Диагностика и лечение данного осложнения у больных АКО представляет значительные трудности. В связи с этим поиск эффективных средств, предупреждающих развитие нагноения операционных ран у больных ожирением представляется весьма актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Снижение частоты гнойных осложнений операционных ран у больных с крайними степенями АКО, после выполнения операции ФМЖ на основании разработки научно-обоснованных методов их профилактики.

Исходя из вышеизложенного, в настоящей работе предполагается решить следующие задачи.

1) Провести ретроспективный анализ частоты и причин развития гнойных осложнений за весь период выполнения операции ФМЖ.

2) На основании комплексного видового и количественного бактериологического исследования изучить микрофлору кожи, зева, носа у больных с АКО и ее влияние на степень бактериального обсеменения операционной раны.

3) Оценить эффективность применения липкой пластиковой пленки, а также промывания раны растворами антисептиков и ультразвуковой обработкой (УЗО) в конце операции, для ликвидации бактериального обсеменения операционной раны.

4) Разработать оптимальный режим антибиотикопрофилактики у больных с крайними степенями АКО с учетом определения фармакоки-нетики некоторых антибиотиков в сравнении с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) выделенных из операционных ран микробов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале научно обоснован комплекс профилактических мероприятий по предупреждению нагноений послеоперационных ран, при хирургическом лечении больных с крайними степенями АКО. Выявлены основные факторы риска нагноения ран, характерные для данной категории больных .

Выполнено комплексное качественное и количественное микробиологическое исследование микрофлоры кожи, зева, слизистой носа у больных АКО и ее влияние на развитие гнойных осложнений ран.

Доказана необходимость профилактического использования антибиотиков, на основании определения МПК выделенных из ран микробов

в сравнении с полученными концентрациями различных классов антибиотиков в крови и тканях. Определены оптимальные пути введения введения антибиотиков, их дозировка и длительность курса антибио-тикопрофилактики.

Проведена сравнительная оценка эффективности ультразвуковой обработки раны, с промыванием раны раствором антисептика в конце операции для снижения уровня микробной обсемененпости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснованы практические меры по дооперационной подготовке и санации очагов хронической инфекции на коже, слизистой носа, зева, как основных "резервуаров" микробов.

Количественное определение концентрации антибиотиков в крови и подкожной клетчатке и сравнение их с МПК к высеянным микроорганизмам позволяет доказать целесообразность антибиотикопрофилакти-ки при выполнении "чистой" операции ФМЖ, у больных с крайними степенями АКО.

Показано, что промывание операционной раны в конце операции растворами антисептиков не позволяет снизить уровень ее бактериальной обсемененности, а проведение УЗО раны в растворе антисептика позволяет снизить его в несколько раз.

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать научно обоснованный комплекс профилактических мероприятий по предупреждению раневой инфекции, при хирургическом лечении больных с крайними степенями АКО, а также в общехирургической практике.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы общехирургического отделения Факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко ММА им.И.М.Сеченова.

АПРОПАПИЯ РАБОТЫ. Основные результаты, работы по материалам настоящей диссертации доложены на Всесоюзной конференции посвященной актуальным проблемам химиотерапии бактериальных инфекций (Москва 1991), научной конференции кафедры

хирургических болезней N 1 1-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова (Москва 1992)

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 28 таблиц и 4 рисунка. Список литературы включает 92 отечественных и 149 зарубежных источников.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы и приняты в печать 3 научные работы.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОПОВ ИССЛЕЛОВА-НИЯ

В основу данной работы были положены результаты 380 операций ФМЖ, выполненных в факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко за период с декабря 1984 г. по май 1992г.

Из 380 оперированных нами больных женщин было 246 ( 64,7%), мужчин 134 ( 35,3%). Возраст больных колебался от 16 до 61 года, составив в среднем 36,8 ± 0,5 года. Средняя масса тела больных составила 145,9 ± 1,4 кг ( с колебаниями от 97 до 270 кг). Средний рост больных составил 167,1 ± 0,5 см (от 153 до 202 см). И М Т над "идеальным", рассчитанный по формуле Брока в среднем составил 118,9 ±2,1 % (с колебаниями от 50 % до 275 % ).

Для расчета И М Т у больных с крайними степенями АКО использовали вычесление массы тела больного в процентах по отношению к идеальным значениям ( формула Брока ), где идеальная масса тела принимается за 100 %

масса тела / кг /

Относительная масса тела =---------------------х 100 %

рост / см / - 100

В своей работе мы пользовались клинической классификацией ожирения ( Егоров М.Н., Левитский Д.М. 1964, Шурыгин Д.Я. 1982 ) согласно которой: 1 степень ожирения характеризуется превышением

массы тела над идеальной не более чем на 29%, 2 степень ИМТ составляет 30 - 49%, 3 степень - И М Т составляет 50 - 99,9 %, 4 степень-И М Т составляет 100% и более.

Больных с 3 степенью ожирения было 133 ( 35% ), с 4 степенью -247 (65%). Как правило до поступления в клш;ику больные длительное время находились на различных видах консервативного лечения, которое оказывалось малоэффективным.

Кроме типичных заболеваний, которые сопутствуют ожирению таких, как артериальная гипертензия, синдром Пиквика, обменные полиартриты, хронический бронхит, дисфункция яичников и др., существуют те, которые требуют выполнения дополнительных вмешательств во время операции. К таким наиболее часто встречающимся заболеваниям относятся, желчнокаменная болезнь, которая по нашим данным встретилась у 20,5 % оперированных больных, а также вентральные грыжи (5,2 %).

Другие сочетанные операции ( удаление кист яичников, селективная проксимальная ваготомия, ампутация матки и др.) выполнены у 2,6% больных, которые кроме дополнительного бактериального обсеменения операционной раны, удлиняет время проведения операции и тем самым увеличивают риск развития раневой инфекции.

Всего сочетанные операции были выполнены у 106 больных (27,9%), из которых у 79 пациентов ( 20,7%) они были "условно-чистыми", т.е. требовали вскрытия просвета полого органа.

Мы провели изучение видового состава микрофлоры кожи у 40 пациентов.

Количественное изучение микрофлоры кожи на единице площади было проведено у 16 больных крайними степенями АКО в сравнении с 12 больными с нормальной массой тела, которым были выполнены общехирургические операции ( грыжесечение, холецистэктомия, фле-бэктомия ). Посевы производились с участка кожи наиболее близкого к операционной ране в день поступления и повторно па 5 сутки.

Микробиологические исследования микрофлоры зева, слизистой оболочки носа были произведены у 24 больных АКО при поступлении в клинику.

У 104 больных проведено исследование микрофлоры в операционной ране. С этой целью брали биоптаты кожи массой до 5 грамм непосредственно после произведения разреза, с последующим качественным и количественным определением микрофлоры. Для определения уровня бактериального обсеменения операционной раны производили забор биоптатов подкожной клетчатки после наложения швов на апоневроз прямых мышц живота и повторно после обработки операционной раны 0,02 % водным раствором хлоргексидина, или УЗО раны, для оценки эффективности этих мероприятий.

Эффективность профилактического использования антибиотиков при выполнении операции Ф М Ж была изучена у 64 больных с крайними степенями АКО. Больные с антибиотикопрофилактикои были разбиты на 4 группы, в зависимости от примененного препарата и способа его введения.

Первую группу составили 22 больных, которым вводили 2 г це-фазолина внутримышечно за 40 минут до начала операции. Вторую группу составили 10 больных, которым также вводили 2 г цефазолина внутривенно за 5 - 10 минут до начала операции. Третью .группу составили 15 пациентов, которым вводили 2 г цефотаксима внутривенно за 5 - 10 минут до операции. Четвертую группу составили 17 больных, которым вводили 2 г цефтизоксима внутривенно за 5-10 минут до операции на операционном столе. Контрольная группа состояла из 10 пациентов, которым антибиотикопрофилактика не проводилась. Профилактические мероприятия в этой группе заключались в ежедневном мытье под душем с горячей водой и мылом, обработкой кожи передней стенки живота антисептиком, в конце операции промыванием раны 0,02 % водным раствором хлоргексидина в течении 3-5 минут.

У 27 больных с целыо проспективного наблюдения за степенью инфнцированности операционной раны, через отдельный вкол проводилась капроновая нитка с последующим бактериологическим исследованием ее на вторые сутки после операции. Операция Ф М Ж выполнялась по методике, списанной в литературе L.HAVilkinson (1981), K.Kolle и соавт (1982), О.Во (1983).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ больных с гнойными осложнениями операционных ран.

Из 380 оперированных нами больных с крайними степенями АКО, нагноение операционной раны возникло у 23 пациентов (6,1%).

Наибольшее число гнойных осложнений со стороны операционной раны отмечалось на этапах внедрения н освоения техники операции, а также ведения больных в раннем послеоперационном периоде. Исходя из вышеизложенного нами было решено выделить три периода, которые наиболее полно отражали общие тенденции характерные для каждой группы больных. Первый период составила группа больных оперированных с декабря 1984 г по декабрь 1987 г ( 95 пациентов). Вторая группа - оперированные с января по декабрь ¡988 г.(79 больных ). Третья группа оперированные с января 1989г по май 1992г ( 206 больных ).

Внедрение в клиническую практику комплексных профилактических мероприятий направленных на борьбу с раневой инфекцией, снизило частоту нагноений ран в третьем периоде по сравнению с первым в 2,8 раза и в 2,6 раза по сравнению со вторым. Важной особенностью является то, что нагноение раны в третьем периоде возникло лишь у больных с И М Т свыше 125% ( "сверхожирение")..

Частота нагноений ран в зависимости от периода выполнения операции представлено в таблице N 1.

Т а б л и ц а 1

Распределение частоты нагноений операционных ран в зависимости от периода выполнения.

206

95

9 (9,5%)

79

7 (8,9%)

7 (3,4%)

1984-87 гг.

1988 г.

1989-92 гг.

- число оперированных больных

[-1-

частота гнойных осложнении

У 31 больного с АКО (8,2 %) сопутствующим заболеванием являлся сахарный диабет. Дооперационная коррекция уровня гликемии и проведенный комплекс профилактических мероприятий, позволил нам избежать нагноения ран у этой,тяжелой категории больных.

Кроме нагноения операционной раны были и другие осложнения со стороны операционной раны. Среди них гематомы встретились у 2 (0,5%) больных, серомы у 12 ( 3,2% ), эвентрации у 7 ( 1,8%).

Одной из наиболее трудных задач по предупреждению образования гематом, сером, является ликвидация "мертвого пространства" в толще подкожно-жировой клетчатки. Дренирование подкожной клет-

чаткл по Редону, без ее ушивания применялась нами на начальном этапе внедрения техники операции, но у 2 больных из 8 было отмечено развитие сером с последующим их нагноением, поэтому было решено отказаться от этой методики. В дальнейшем мы старались тщательно ушивать подкожную клетчатку.

Из 362 больных, которым тщательно ушивали подкожную клетчатку нагноение операционной раны встретилось у 21 больного (6,4%).

Выполнение сочетанных операций, представляет определенный риск и требует строгих мер профилактики нагноения операционной раны. Анализ показал, что у 47,8% больных с гнойными осложнениями были выполнены сочетанные операции (холецистэктомия, грыжесечение, удаление кист яичников и пр.).

При бактериологических исследованиях материала из гнойных ран, в подавляющем большинстве случаев была выделена грамположи-тельная флора. У 11 больных (47,9%) из 23, был выделен Staph, aureus, у 6 (26,2%) Staph.epidermidis. В двух случаях (8,7%) был высеян Strep, anhaemoliticus, по одному (4,3%) ассоциации Staph.epiidermidis с Enterobacter, Strep haemoliticus с E.Coli и Staph, aureus с Proteus vulgaris, а также монокультура Proteus vulgaris.

Все штаммы Staph.aureus были чувствительны к представленным • антибиотикам в 57,6% случаев и устойчивыми в 42,4% случаев. Наибольшей активностью обладали цефазолин, рифампнцин, стрептомицин, гентамицин, оксациллин, метициллин, тетрациклин. Наибольшей устойчивостью штаммы отличались к ампициллину, полимнкенну, кар-бенициллину, бензил пенициллину.

У 4 больных ( 17,4% ) с гнойными осложнениями антибиотико-профилактика не проводилась, из которых двое пациентов были из контрольной группы в исследовании по антибиотикопрофилактике, а у двоих была индивидуальная непереносимость антибиотиков.

2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ С КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ АКО.

Исследование видового состава микрофлоры кожи больных с крайними степенями АКО показало, что 13 больных (32,5%) из 40 при поступлении были носителями Staph, aureus на коже.

У 19 ( 47,5% ) больных АКО с И М Т ниже 125%, отмечен рост флоры являющейся типичной для кожи человека и у трех пациентов (7,5%) с третьей степенью АКО не отмечено роста флоры. У 45% больных с И М Т свыше 125% отмечено носительство Staph, aureus и рост микрофлоры в ассоциациях, что явилось отличительной чертой этой категории больных. Количественное определение микрофлоры кожи производили в день поступления больных АКО и контрольной группы состоящей из пациентов с (ррмальной массой тела, с площади 5 х 5 см передней брюшной стенки живота.

Повторные исследования через 5 дней после госпитализации больных в клинику, показали, что у больных с нормальной массой тела сохраняется постоянство видового состава микрофлоры кожи, в тоже время в группе больных АКО увеличивается частота ассоциативного роста культур, хотя характер микрофлоры в целом не изменился.

В нашем исследовании отмечено статистически достоверное более высокое число микробных тел на единице площади при поступлении у больных с крайними степенями АКО (р<0,05), по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Другим характерным моментом, отмеченным в обеих группах, является достоверное увеличение количества микробов на единице площади, через 5 дней после госпитализации в клинику ( р<0,05). Это происходит несмотря на то, что в группе больных АКО, проводилось ежедневное мытье два раза в день под душем с горячей водой и мылом, после чего они обрабатывали кожу передней

стенки живота антисептиком. В целом к 5 дню различия между двумя группами больных хотя и достоверны, но уже значительно меньше разрыв между ними.

Количество микробов на коже в день поступления у больных АКО было 117,2 ± 9,3, в контрольной группе 28,4 + 6,6 (р<0,01), через 5 дней после госпитализации у больных АКО число колоний на единице площади составило 274,4 + 24,3 , а в контрольной группе 187±25,2 (р<0,05 ).

Микробиологические исследования показали, что существует необходимость в проведении ежедневных гигиенических мероприятий включающих мытье больного под душем с горячей водой и мылом (утром после сна и вечером), в виду постепенного увеличения количества микроорганизмов обитающих па коже. Применение для обработки кожи передней стенки живота антисептикой (0,02% раствора хлор-гексидина и др.), способствует отторжению чешуек вместе с микроорганизмами и их механическому удалению.

Микробиологические исследования микрофлоры зева, слизистой оболочки носа были произведены у 24 больных АКО при поступлении в клинику.

Результаты исследований в целом показали рост типичной флоры для этих органов, случаи присоединения грамотрицательной флоры можно обьяснить трудностями ухода за телом у больных с большой массой тела, ¡¡следствии этого наличие большого "резервуара" микробов. Рост ассоциаций грамположительной и грамотрицательной микрофлоры отмечался в группе больных с И М Т более 125% . У б больных произведенные посевы были отрицательными, из них у 5 ИМТ был менее 99%.

В целом в 20,8% случаев отмечалось носительство Staph, aureus на слизистой оболочке носа и в 50% случаев в зеве. Носительство стафилококков больными в верхних дыхательных путях можно обьяснить

наличием у 20,6% больных хронического обструктивпого бронхита, ларинготрахеита и др.

Исходя из полученных данных можно предположить, что микрофлора зева и носа является одним из основных резервуаров стафилококков у больных АКО, откуда они могут попадать на кожу и непосредственно в операционную рану.

Нами было проведено исследование биоптатов краев операционной раны у 104 больных с крайними степенями АКО при выполнении операции Ф М Ж для того, чтоб сравнить ее характер с теми микроорганизмами, которые были выделены непосредственно из операционной раны в конце операции и таким образом выявить роль аутофлоры кожи в развитии гнойных осложнений ран.

Из 104 больных, у которых был произведен иитраоперационный забор биоптатов кожи, рост микрофлоры отмечен у 30 пациентов (28,8%). Необходимо отметить, что у 20 пациентов на начальном этапе исследования посев с участка кожи производился методом отпечатков, без количественного определения флоры, при этом роста микрофлоры не было. При исследовании с количественным определением микроорганизмов в 1 г ткани, требуется измельчение и растирание биоптатов в ступке, при этом происходит выход флоры из глубоких отделов кожи, что может происходить и во время операции с краев кожной раны. Это говорит о том, что погибает флора находящаяся только на поверхности кожи, или недалеко от нее, но в более глубоких отделах, она сохраняется несмотря на проведенные мероприятия по стерилизации кожи операционного поля.

Наибольшее число больных у которых отмечен рост микрофлоры после обработки кожи йодонатом составила группа больных с И М Т свыше 125%.

Анализ микрофлоры выделенной у 30 пациентов показал, что у 7 больных ( 23,3% ) был отмечен рост Staph, aureus и патогенной грамотрицательной флоры. Большую часть ( 16,1% ) составила сапро-

фитная грамположительная флора, в трех случаях в виде ассоциаций стафилококков с сардинами и микрококкацией.

Микрофлора кожи представляет значительную угрозу в плане нагноения раны при количестве микроорганизмов превышающем "критическое" число 10^ микробных тел в 1 г ткани. Рост микрофлоры ниже "критического" был отмечен в 24 случаях ( 80% ), выше у 6 (20%) больных.

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что у 28,S % больных с крайними степенями АКО отмечается рост микрофлоры с краев кожной раны после произведения разреза и в 20% случаев концентрация этой микрофлоры превышала "критический" уровень.

Проведенные исследования показали, что у 26 пациентов (25%) из 104 обследованных, в конце операции во время ушивания раны подкожная клетчатка была обсеменена микрофлорой. 20 ( 76,9% ) штаммов, относились к грамположительной флоре и 6 штаммов (23,1%) грамотрицательной, из которых 3 ( 11,5% ) штамма относились к патогенной и 3 к условно патогенной флоре.

Фактором способстующим увеличению бактериального обсеменения операционной раны, является длительность операции. Наибольший процент бактериального обсеменения операционной раны отмечен при длительности операции от 180 до 220 минут (83,3%),'наименьший процент отмечался при длительности операции от 70 до 80 минут (12,5%) (р<0,05).

Длительность дооперационного пребывания больных в клинике по нашим данным не влияла на уровень обсемененности операционной раны, этот фактор влияет на увеличение обьема эндогенного "резервуара" микроорганизмов, что было показано выше.

В целом микрофлора выделенная из операционных ран в конце операции соответствовала флоре кожи, зева, слизистой носа больных с крайними степенями АКО, а также флоре выделенной из гнойных ран.

3. Сравнительная оценка эффективности промывания операционной раны антисептиками и ультразвуковой обработку

У 82 больных, которые составили первую группу, рана промывалась в конце операции 0,02% водным раствором хлоргексидина, УЗО операционной раны было проведено у 22 больных второй группы.

Рост флоры из биоптатов подкожной клетчатки в конце операции из 82 больных первой группы был отмечен у 19 больных (23,2%). Во второй группе больных рост микрофлоры в конце операции до УЗО отмечен у 7 (31,8% ) больных.

Количественные исследования микрофлоры выделенной из операционных ран показали, что у 7 больных первой группы (8,5%) и у 2 пациентов второй группы (9,1%) отмечался рост выше "критического" уровня 10^ микробных тел в 1 г ткани. После обработки подкожной клетчатки 0,02% водным раствором хлоргексидина рост микрофлоры был отмечен у 17 больных (20,7%), таким образом уровень обсе-. мепенности операционной раны оставался почти на прежнем уровне. УЗО операционной раны в растворе 0,02% водного раствора хлоргексидина, показало рост микрофлоры только в одном случае (4,5%).

Проведенные исследоваш!я показали значительно более высокую эффективность УЗО операционной раны, по сравнению с ее промыванием раствором хлоргексидина в плане снижения бактериальной обсеме-ненности, что позволяет существенно снизить риск гнойных осложнений.

4. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НАГНОЕНИЯ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН У БОЛЬНЫХ С КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ АКО.

Изучение фармакокинетики цефазолина, включающее определение концентрации антибиотика в крови и подкожно-жировой клетчатке у больных с крайними степенями АКО при операции Ф М Ж, было произведено у 32 больных. Исследование было проведено в двух группах больных. 1-группа состояла из 22 больных, которым 2 г цефазолина вводили внутримышечно за 40 минут до начала операции. 2-группа состояла из 10 больных, которым 2 г цефазолина вводили внутривенно за 5 - 10 минут до начала операции.

Концентрация цефазолина в крови в начале операции составила при внутримышечном введении в среднем 15,2 ±2,1 мкг/мл, а при внутривенном введении - 35,8 ± 4,1 мкг/мл. Разница была статистически достоверна ( р<0,01 ).

При внутримышечном введении цефазолина его концентрация в подкожной клетчатке после произведения кожного разреза была равна в среднем 1,9 ± 0,3 мкг/г, при внутривенном введении 4,3 ±1,1 мкг/г. Разница между показателями была статистически достоверна (р<0.05).

Полученные данные подтверждают тот факт, что внутривенный путь введения антибиотика позволяет через несколько минут достичь максимальных концентраций антибиотика в крови и тканях. Исследование концентрации цефазолина в конце операции показало, что при внутримышечном введении его уровень в крови составил 18,4 + 1,9 мкг/мл, при внутривенном введении - 32,2 ± 5,2 мкг/мл.Разница была также статистически достоверна (р<0.01). Концентрация цефазолина в подкожной клетчатке в конце операции составила 2,5 ± 0,5 мкг/г при внутримышечном введении, а при внутривенном введении - 6,5 ± 1,9 мкг/г. Разница между показателями была статистически достоверна (р<0.05).

Таким образом проведенные исследования показали, что при применении цефазолина можно создавать терапевтические концентрации антибиотика в крови и тканях. При этом оптимальным является внутривенный путь введения, при котором быстро достигается высокая концентрация препарата в крови и тканях, которая сохраняется на протяжении всей операции. Исследования при внутримышечном введении препарата показали, что терапевтические концентрации антибиотика не только сохраняются более 2,5 часа в крови и тканях, но и не снижаются, хотя концентрация его ниже, чем при внутривенном пути введения .

У 32 больных с крайними степенями АКО было проведено исследование фармакокинетики цефалоспоринов третьего поколения цефо-таксима и цефтизоксима. Препараты вводили внутривенно за 5-10 минут до начала операции.

Из приведенных показателей в таблице 2 следует, что при введении цефтизоксима отмечается значительно более высокая концентрация антибиотика в крови и подкожной клетчатке (р<0,05), хотя к концу операции наблюдается снижение концентрации этого антибиотика в крови.

В целом проведенные исследования показали, что наивысшая концентрация антибиотика в крови и подкожной клетчатке отмечена при внутривенном введении цефазолина, несколько ниже показатели были при использовании цефтизоксима, а наименьшие концентрации как в крови, так и в тканях выявлены при использовании цефотаксима.

В таблице 2 приведены сравнительные показатели концентраций цефотаксима и цефтизоксима.

Таблица N2

Сравнительные показатели концентрации в кропи и подкожной клетчатке цефотаксима и цефтпзоксима.

Антибиотик Концентрация в крови (мкг/мл) Конценрация в подкожной клетчатке

Разрез Ушивание Разрез Ушивание

Цефотаксим 2 г. в/в 8,3 ± 1,1 6,6 ±0,8 1,4 ± 0,2 1,3 ± 0,3

Цефтизоксим 2 г. в/в 20,8 ± 1,3 14,4 ± 1,8 3,9 ± 0,5 3,7 ±0,9

Нагноение операционной раны было отмечено у 1 больного (1,5%) из 54 в группе с аптибиотикопрофилактикой, где цефазолин вводился внутримышечно. В контрольной группе без антибиотикопроф-лактики нагноение раны развилось у 2 пациентов из 10.

У 12 больных АКО было проведено изучение фармакокинетики ампициллина. Проведенные исследования показали, что при внутримышечном введении 1 г ампициллина не создаются терапевтические концентрации препарата в крови и подкожной клетчатке, несмотря на то, что у большинства больных была 3 - степень ожирения. В дальнейшем мы отказались от применения данного антибиотика в профилактических целях.

Нами проведено исследование минимальной подавляющей концентрации (МПК) различных антибиотиков, по отношению к выделенным из раны микроорганизмам. Результаты выполненных исследований представлены в таблице N 3.

Таблица N3

Показатели МПК различных антибиотиков в отношении выделен-

ных из ран штаммов бактерий в (мкг/мл).

Название микроба Число штаммов Антибиотик

1 2 3 4 5

Staph, epidermidis 2 0,39 1,56 0,9 0,009 0,9

Staph, aureus 1 6,25 - >25 - -

Strep, viridance 3 0,3±0,1 1,5±1,3 0,5±0,2 0,04 0,9

Strep, faecalis 1 >25 >25 >25 >25 >25

Грамположительная спороносная палочка 2 16,0±12,i ) - 10,8±13 *

Sarcina 1 0,39 0,78 0,39 0,04 3,9

Micrococcaciae 1 2 - 3,5 - -

Corynebacter 1 0,5 - 0,4 - -

E.Coli 2 2,2+2 0,5±0,2 2,5 0,04 0,9

Enterobacter 1 >50 - >25 - -

Нефер-ментирующая грамотрицатель-ная бацилла 2 15,6+3 • - >25

ВСЕГО 17

Условные обозначения : 1 - цефазолин

2 - цефотаксим

3 - ампициллин

4 - гентамицин

5 - цефтизоксим

В отношении 10 штаммов (58,8%) из 17, концентрации создаваемые при введении цефазолина внутримышечно были выше МПК. В отношении грамположительной спороносной палочки концентрация антибиотика в крови была выше МПК, а в подкожно-жировой клетчатке ниже значений МПК. Аналогичная ситуация была и с нефер-ментирующей грамотрицательной бациллой и штаммом Staph, aureus. Устойчивыми к концентрациям создающимся при внутримышечном введении цефазолина С.лли 4 штамма ( 23,5% ).

При внутривенном введении цефазолина создающиеся концентрации в крови и тканях, были выше МПК выделенных бактерий у 13 штаммов ( 76,5% ). В одном случае с грамположительной спороносной палочкой концентрация препарата была достаточной в крови, но ниже в тканях, аналогичная ситуация с неферментирующей грамотрицательной бациллой. У двух штаммов ( 11,8% ) приведенных выше при внутримышечном введении наблюдалась устойчивость к цефазолину.

При сопоставлении концентрации цефотаксима в крови и подкожной клетчатке с уровнем МПК выделенной микрофлоры, показало, что из 9 больных которым определялось МПК к цефотаксиму, у 3 больных (33,3% ) концентрация достигнутая в тканях превышала МПК более, чем в два раза. У 5 больных ( 55,6% ) создавались необходимые концентрации в крови, но недостаточные в подкожной клетчатке. Нечувствительным к цефотаксиму был Strep, faecalis.

Уровень концентрации ампициллина в крови и подкожной клетчатке показал, что у 9 больных ( 52,9% ) из 17 не создавалось необходимых концентраций антибиотика в подкожной клетчатке и у 8 больных уровень концентрации антибиотика был ниже определенных значений МПК.

К гентамицину оказался нечувствительным только один штамм из 9, но применение аминогликозидов у больных АКО нецелесообразно в виду плохой растворимоеги в жирах. Определение концентрации его не производилось по описанным выше причинам.

При внутривенном введении цефтизоксима оказалось, что чувствительными к нему были S штаммов ( 88,9%) из 9, причем создававшиеся концентрации антибиотика в ткани были выше МПК в 4 -8 раз. Strep.faecalis также оказался нечувствительным к цефтизоксиму.

Как следует из представленных данных, оптимальными фармако-кипетичсскими данными обладали цефазолин и цефтизоксим. Уровень их концентраций в крови и тканях позволяет подавить рост бактерий в 76,7% - 88,9% случаев.

Проведенные исследования показали, что при применении антибиотиков с профилактической целыо, необходимо учитывать следующие моменты: выбор антибиотика ( его липофильность ), дозировка с учетом массы тела больных АКО, путь введения препарата. Применение антибиотикопрофилактики в комплексе с другими мерами, особенно УЗО, позволяет снизить частоту раневой инфекции с 9,5% до 3,4%.

ВЫВОДЫ

1/ Общая частота нагноения операционных ран после выполнения операции Ф М Ж у больных АКО составляет 6,1%.

2/ Основными причинами этого осложнения является грамположи-тсльная микрофлора, так, как каждый третий больной ( 32,5% ) АКО при поступлении в клинику является носителем золотистого стафилококка на коже, у 50% пациентов аналогичная флора высевается из зева и у 20,8% со слизистой носа.

3/ Наиболее эффективным местным способом снижения числа микробных тел в ране с целью профилактики нагноения ран является обработка раны низкочастотным ультразвуком.

4/ Эффективным , методом предупреждения нагноения операционных ран является антибиотикопрофилактика. Наиболее целесообразным является внутривенный путь введения цефалоспоринов , что

позволяет добится оптимальной концентрации препарата в крови и подкожной клетчатке в ходе выполнения операции. Больным вводится удвоенная среднетерапевтическая дозировка с учетом массы тела больного АКО. Причем цефалосперины первого поколения, также аффективны, как и препараты третьего поколения.

5/ Профилактика нагноения ран у больных АКО должна включать комплекс мероприятий включающий: тщательную дооперационную подготовку (санацию всех источников развития раневой инфекции), технику выполнения операции, борьбу с бактериальным обсеменением операционной раны, рациональную антибиотикопрофилактику, что позволяет снизить частоту раневой инфекции в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1/ На дооперационном этапе подготовки больных АКО, необходимо проводить санацию носоглотки и тщательной подготовки кожных покровов с келью снижения уровня потенциального обсеменения операционной раны аутофлорой.

2/ Для борьбы с бактериальным "загрязнением" операционной раны наиболее эффективным методом является УЗО раны в конце операции.

3/ Антибиотикопрофилактику, целесообразно проводить цефа-лоспоринами 1-3 поколения в дозировках из расчета на кг веса больных с крайними степенями АКО.

4/ Результаты настоящего исследования могут быть использованы в бариатрической хирургии, а также в общехирургической практике.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1/ Антибиотикопрофилактика у больных, оперированных по поводу крайних степеней алиментарно-конституционального ожирения,- В сб.: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции, 22-24 октября 1991 г.. Москва, с.343-345 (совместное Н.М.Кузиным, В.К. Марковым, Р.В.Макаренковой, М.С.Леонтьевой ).

2/ Профилактика раневой инфекции у больных, оперированных по поводу крайних степеней алиментарно-конституционального ожирения. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции", 19-20 сентября 1991 г., Семипалатинск, с 76-77 ( совместно с Н.М.Кузиным, В.К.Марковым, Р.В.Макаренко-вой,М.С.Леонтьевой, Н.Д.Вышелесской, И.Г.Семеновой, М.М.Романовым, И.Г.Гузновым ).