Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Обструктивные и воспалительные осложнения аденомэктомии предстательной железы, их профилактика и лечение

^ о -(Г!

" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСГОТЛИКИ ГРУЗИЯ ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГАСИА1ШШИ ТАРИЮГ ГЕОРГИЕВИЧ

ССструктивние и воспалительные осложнения аденомэкто-мии предстательной железы,их профилактика и лечение.

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТБИЛИСИ - 1992

Работа выполнена в Казанской государственном медицинском институте имени С.В.Курашовз

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - заслуженный деятель науки

ТССР,доктор медицинских наук, профессор -Э.Н.Ситдыков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ - доктор медицинских наук,

О. И. На заришвияи

кандидат медицинских нзук,доцент Г.А.Гзирилшили

Ведущее учреждение - Тбилисский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится д £1 1992 г.

в _часов 'на заседании специализированного Совета

Д.078.01.04 при Тбилисском государственном медицинском институте, 380077, г.Тбилиси, пр.Важа Пшэвела.ЗЗ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсти-

-тута.

Автореферат разослан "• ^1992г.

Ученый секретарь

специализированного

Совета

профессор - Т.И.Ахмотели

*Г ритуальность работы. Основными методами оперативного лече-

•ния принято считать надлобковую чреспузырнуто и залобковую вне. (Ш

5]туз1 рную адономэктомию.

Последние годи внимание урологов привлекает эндоскопический трансуретральный метод зденомэктомии (ТУР). Однако, как отмечает Н.А.Лопаткин (1987), метод не может конкурировать с радикальной традиционной аденомэктомией, а лишь дополняет и расширяет лечеб- ' ние возможности. ТУР аденомы имеет свои показания и противопоказания, кроме того, этот метод терапии не избавлен и от однотипных осложнений, возникающих после чреспузырной или залобковой аденомэктомий.

В настоящее время широкое распространение получает надлобковая одномоментная аденомэктомия с глух гол швом мочевого пузыря. Основным препятствием для успешного применения данного метода, является опасность кровотечения из ложа аденомы, порой о тампонадой мочевого пузыря сгустками крови. Несмотря на то, что к настоящему времени предложены различные методы гемостаза при зденомэктомии, ни один из них, как свидетельствуют данные лиге- • ратури,- не гарантирован от опасности кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Возникновение интра- и послеоперационных кровотечений у боль-* них аденомой предстательной железы в основном связывают с квотным фибринолизом, недостаточной эффективностью методов гемостаза, высоки).! артериальным давлением, травматизацкеЯ хирургической капсулы аденсмы, нарушением равновесия в системе гемокоагуляцст (Д.А.Зубаиров,1964; М.Л.Гориловский с соавт.,1981; И.И.Коган с соавт. ,1988; P.O. lW$<tt£/Vfl/,I98I). В тожо время в литературе

нот сооскений зазиопмоса и сО?!п:кксвенад кровотечений после внен^кяктотаи от состоч,-?-:-£ г.^оких вен таза и пузнрно-простат и чоского венозного сплаггга«. Выявление роли тазового *пеботроп-бчза в патогенезе пнтрэ- и послеоперационных кровотечений способствовало бы выработке рациональных методов ш профилактики.

Как известно, срепи осложнений впеномэктомки простаты значительную часть составляет обструкттжые и воспалительные ослок и^ния (Л. П. Мша ил да д зе, 1986; О.А.СтаховскийДЭе?; Р Ваг^ &( Ц '¡988; М 5 Ми-1 с/I 1 1989 и цр.). Недостаточная изученность этиологии и патогенеза послеоперационных обструктивных осложнения способствует юс возникновению в ближайшие и отдаленные срою наблюдения. До настоящего времени недостаточно изучена зависимость 7. частота возникновения послеоперационных воспалительных процессов в мочеполовых оргэнах от способов дренирования моченого пузыря.

Вое выше перечисленные факторы определяют актуальность разработки и совершенствования методов профилактики и лечения обструитняних и воспалительных осложнений органов мочеполовой системы после зценомэктомин простаты.

Цель и задачи. Целью нашей работы явилось выявление зависимости частоты обструктивных и воспалительных осложнений от сно собов вдоисмэктоыии и гемостаза лога аденомы предстательной желе зн и на основании уточненного -;."тогенетических факторов определить рапсопчлъкыо методы их профилактики и лечения.

Б связи с чек в работе пославлоны слепующие слдачи:

I. Изучить непосредственные,отдялегЕнне результаты операции с учетом метода зпопоглмсто&'гя и способа гемостаза .уточнить сроки аиятолпзацяи лоха аденомы простаты.

2. Зкякт. значение тззонУЛ ¡^с.'Г'огравия в прогноу-тр-мотгл интра- и птслог.тгарациэтш" кров .разработать методи их

Яро^лутчкТИКП.

3. состояние уродины.'.!!':! шлшях ?гочея;гх путе* послз чзятойковоЛ чрсопузырноЛ аденоь'эктлуи:: с перп/.чнт.: глухкм иве?: '.'очор.ого гучирл.

Л. Биййить чаисЪлос' раи*.Г/Няям'иА ттогеаетачоскиу сбоско-ьзшшо '"як прЛилактакд л.:ч.эа:'л лееггуктлвнах л всоляяитядь-:г..л оело".!!.-,!!;:/. пг.пно'.'зкт

- Вперен-: КЗ основании потоп п-иччвих '.^олепопан"/.;: болмих ьа ра?1-:нх сроках плапо здпн л«эктом::я у?счнпш» пзтоттч'зткчеиу.ио •?-зкторн,с.т:-ео<1стзугьие вознкккэпоним оСструкт51шшх к зосталадель-нах сслсулеяиН :.-оче:юлоа'>Л систе?'н,ллгецелоыа методы яятра- и послеолераииочно.'; гас пробилактяия и лечения.

- Вияэлрнэ роль флебострсь'бсяа пузнрно-ггростатичесчого веноз-и о го сплетения в патогенезе поелтшзрзционтах кровотечений, разработан :.'етог, та прогнозирования к профилактики интрз- н после-"уперпштоняих кровотечений. 1

- Па основания микропистоскспичсских, криологических я ронтгеаологз'юеккх исслекован;:.'1, определяю состояние пузирно-гретрэльяог:; сегмента после различиях методов гемостаза яог.а здеио»л; простоты,уточнены сроки со энитолизеции,обоснована эф-5ектавгость пр'ЛУвненнд первичного глухого шва мочевого пусиря 1ри одно- дзухзтапио?. йазлобког-о;'. чуеспузнрпо;} ацеаокэкктт ! п;гит,чл7,я')стьк ;, ре трального яр.1н.!ро*зп''я до 4--Э пней.

- Спроги.-лояы си^:' норг/алязсяя".: состояния урогг-'яок'пкп пжк-ггх 'т/К'^чг я у/. я >'\"с ' пето/тт'пгын глухим паем

Практическая ценность. Проведенные исследования указывают о высокой функциональной эффективности одномоментной чреспузыр-ной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря при гемостазе лоха аденомы простаты съемными гемостатическими лигатурами, со сроком уретрального дренирования мочевого пузыря 2-4 дня, и о возможности раннего восстановления мочеиспускания по уретре, что является надежным способом профилактики воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии предстательной келе-эы.

С целью прогнозирования интра- и послеоперационных кровотечений тазовую флебографию рекомендуется выполнять в предоперационном периоде прежде всего во П-Ш стации аденомы простаты, анти-коагулянтная терапия у этой категории больных способствует профилактике послеоперационных кровотечений.

С целью профилактики обструктивных и воспалительных осложнений рекомендуется: I) при надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря применять съемные гемостатические лигатуры. 2) раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания. 3) применение антибиотиков широкого спектра действия (клофаран) и новокашовую блокаду подбрюгаинной полости малого таза.

Наиболее рациональным способом лечения обструктивных осложнений аденомэктомии является трансуретральная электрорезекцш.

Основные полоуония. выносимые на защиту:

I. Раннее.восстановление мочеиспускания по уретре после надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря и гемостазом ложа аденомы простаты съемными

кетгутовыгли лигатурами является наиболее элективным и надежным методом профилактики послеоперационных обструктивних к воспалительных осложнения со стороны органов мочеполовой систем;.

2. Флеботромбоз пузирно-простатического венозного сплетения, усугубляющийся оперативным вмешательством и послеоперационной пгперкоагулящтеГ: моеот рассматриваться как основной патогенетически.'! фактор интра- и послеоперационного кровотечения; чаете всего флеботрембоз осложняет точение заболевания у больных с аденомой простаты П стадии.

3. Трзнскэвернсзнзя тазевзя флебография глубоких лен обеспечивает рзспознованне ^леботромбоза л способствует проведению рационально*. пред- и послеоперационной профилактической терапии.

4. Применение ci.ci.ihhx гемостатических лигатур при надлобковой чреспузырноп аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря, способствует зпителизации лона аденомы простаты в период от 3 до 7 недель.

5. Первичны;: глухой шов мочевого пузыря при надлобковой чреспу-зырн~;1 аденсмэктомии способствует нормализации уродинамики ниннихчлочевых путей в сроки'до 16 дней.

6. !.'естная новокаиновая блокада подбрюшинного пространства малого та за, выполняемая на 4-5 сутки после аденомэктомиа в сочетании с антибактериальной терапией,является эффективным методом профилактики и лечения воспалительных осложнений мочевого пузыря и органов мошонки.

Внедрение результатов -работы. Предложенные методы профилактики и лечения обструктивних и воспалительных осложнений аденомэктомии простаты внедрены в клиническую практику урологических отделений 6 гор.больницы г.Казани,НРБ г.Заленодоаьока, г.Елэбуги и урологической клиники ЮТИ.

ь.

Апробация диссертации. Основные методы диссертации цолокс-!г; на:

1. 0-ом Всероссийском съезде урологов в г.Свердловске,1988г.

2. Научном обществе урологов ТССР г.Казань,1989,1590,1991 г.г.

3. Научно-практические конференции кафедры урологии КШИ.1990, 1991 г.г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Получены удостоверения 5 рационализаторских предложений.

Объом и структура диссертации: Работа изложена на 164 стр няцах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами. Указатель литератур] содержит 273 источника.

СОДЕИШШЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 933 больными, подвергнутыми различным методам аденомэктомпи. Из них надлобковая чреспузырная одномоментная адономэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря выполнена 477 больным, двухэтапная с глухим швом мочевого пузыря 279, с отсроченным швом мочевого пузыря - 41, с надлобковым дренированием - 35, залобковая внепузырная адономэктомия' произведена 20 и трансуретральная розеглия аденомы - 81 больному. Гемостаз ложа аденомы простаты осуществлен по Гаррису-Гринчаку 28 больным, с использованием съемных кетгутовых лигатур 804 и трапсуретральная электрокоагуляция сосудов ложа аденомы после ТУР произведена 81 больному. Сроки уретрального дренщювания мочевого пузыря колебались от 2-4 до 7-9 дней. Оперированные были в возрэсте от 46 до 86 лет.

Для репенкя поставленных задач использовались помимо общепринятых и современные методы исследования.

3 диагностике аденомы простаты л определения ее размеров применялись наружное и трансректальноо сканирование, выполнявшееся на скзиораи S/IL- 35А фирмы "Тошиба" (Япония) и "Еридь и ^ъер 1846" (Дания). Лабораторные и бактериологические исследова-яия с определением чувствительности флори к антибиотикам проводились на биохимическом анализаторе Синхрон-СХ-5 фирмы "Еекман" (Австрия) микробиологическом центре "Авантаж" фирмы "Эббот" (С!Ъ\). Оцс-ккз функционально:-; деятельности почек, уродинамика верхних мочевых.путей и выявление рефлшеов осуществляли посредством рентгенотолевпзионнсЛ уроскопни с видеомагнитофонно;',. записью, полученно!: с помощью "Делкзлпкс" фирмы 71 е уде Делъфт" (Голландия), уродинзмикя шгетих мочевых путей исследовалась аппаратом "Уроцкпамж" фирмы "Вольф"(iIT). Г.'шгроцистоурстроскопня туэырно-уротрального сегмента производилась микрсцпстоскспон Г.:грмы "К'торц" и "Вольф" (<5РГ).

Для оценки п;пшмпкл эпнталлзацш* пузкрно-лростаитского

:егмента выполнялось гистологическое исследование биоптзта лоеэ

i

геномы, фрагмент« ткапи фиксировались в 10$ рзстворе (формалина 1 заливались парафином. Полученные в послоцущом срезы окрагаивэ-тксь гематоксилин-зозином и по Ван-Гизону.

Частота флеботромбоза глубоких вен таза выявлялась тазо-50?. флебографией, прэго'.уцестпоино трзнскаверкозной.

Тазовая флебогрэф:кя выполнена у 94 больных, в том числе т 7 больных на разных сроках после операции. Внутрикостная тазовая флебографии выполнена 14 болькш.тшнекаворнозная - G0. Гзучение тазовых флеоограмм позволило установить наличие флебо-

тромбоза у 41 больного. Анализ частоты улеботромбоза соответственно стадиям аденомы предстательной железы показал, что чаще всего он наблюдался во И стадии заболевания - 49,а также у больных с длительным надлобковым мочепузырным 'свищом - 27,2%, предварительно наложенным перед аденомэктомией. Интра- и послеоперационные кровотечения возникают преимущественно у данной группы больных. Это подтверждается изучением частоты послеоперационных кровотечений в зависимости от состояния глубоких вен таза и профилактической аитикоагулянтной терапией.

Уродинамика нижних мочевых путей изучена у 30 больных, которым выполнена надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим :цвом мочевого пузыря с использованием съемных кет-тутовых гемостатических лигатур. Весь комплекс уродинамических исследований выполнялся через 10-18 суток после аденомэктомии.

Полученные результаты обрабатывались статистически с определением критерия Стьюдента для опенки достоверности различий в рядах.

Через 2 недели после аденомэктомии увеличился объем мочеиспускания (р«£0,05). Возросло максимальное и среднее значение об-ьгмной скорости потока мочи (р^0,001, р<0,001). В два раза уменьшилось время мочеиспускания и достигло 17,7 £ 1,2 сек.

Сравнение результатов исследовании ПВД позволило выявить достоверное снижение максимального внутриуратрэлыюго и максимального давления закрытия уретры (р^0,001, Р-^0,001).

Получению данные свидетельствуют о высокой функциональной эффективности надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим пвом мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания нэ 2-4 сутки после операции. Подобная так-

тика оперативного лечения больных аденомой простаты исключает возможность развития хронической микциоиной недостаточности и воспалительных осложнений, связанных с нарушением уродинамики нижних мочевых путей. Это подтверждают и микроцистоскопичес-кие исследования пузырно-уретрального сегмента, выполненные . у 20 больных в сроки от 4 до 21 суток после операции. Ужо через 2-3 не полу, после аценэмэктомии четко дифференцируется нежная сосудистая сеть области пузырно-уретрального сегмента. У некоторых больных опроцолялся умеренно гипертрофированный семенной бугорок. Пейкэ мочевого пузыря хорошо смыкалась при извлечении мпкроцистоскопз из пузырно-уретрального сегмента. Результат!) наших клинических наблюдений согласуются с дзнны-1"л наших морфологических исследований. Процесс эплтелизации лога эдономы простаты завершается у больных в сроки до 3-6 недель. Заживление ложа аденомы простаты усугубляется при бактериальной загрязненности предпузыря, которая наступает в

связи с зздерккоГ; раневого отделяемого из-за надлобкового

»

дренирования мочевого пузыря и в случаях поперечного или продольного ушивания шейки.

С целью выявления частоты обструктивных осложнении изучены ближайшие и отдаленные результзтн эденомэктомии у 328 больных в сроки от 3 месяцев до 3,5 лет. В связи с дизурией, нарушением уродинамики нижних мочевых путей повторно госпитализированы 79 больных. Отрцктурэ уретры диагностирована у 22 больных, фиброзное стенозировзние шейки мочевого пузыря -у 12, в том числе у 3 оно сочеталось со стриктурой уретры, у II пациентов били выявлены камни мочевого пузыря о- докали-

1С..

зчцие" у 3 человек в продпузнре. Хронически* простатит констатирован у 26 больных.

Нарушение урэдинамики нижних мочевых путей в.связи'с фиброзным стенозированиэм шейки выявлено в сроки от 2 до 4 месяцев 9 больных из 28 оперированных по Гаррису-Гринчаку и у 3 боль-' пых в более .отдаленные сроки (до 1-1,5 лет) после осуществления гемостаза ложа аденомы предстательной железы съемными кетгуго-выми лигатурами по Гельферу. Стенозирование шейки мочевого пузыри наблюдалось преимущественно у больных, которым гемостаз ложа аденомы осуществлялся по Гаррису-Гринчаку. После аденомоктс мии с осуществлением гемостаза ложа аденомы съемными кетгутовы-ми лигатурами по методике Гельфера рубцовое стенозирование возш кает крайне редко. Так, на 285 больных, оперированных указанным способом, фиброзное стенозирование пузырно-уретрального сегмента было отмечено у 3-х больных, вследствие склероза оставшейся после адекомэктомии значительно травматизированиой предстательной железы. Ни в одном случае не выявили изолированного стено-зирования шейки мочевого пузыря с наличием предпузыря, как это наблюдалось при гемостазе ложа аденомы по Гаррису-Гринчаку. Такое различие в частоте обструктивных осложнений-связано с тем что после удаления гемостатических лигатур, обеспечивающих временное низведение шейки мочевого пузыря до простатического . отдела уретры в течение 12-18 часов, шейки мочевого- пузыря возвращается в исходное положение, создавая тем самим широкое естественное соустье между полостью мочевого пузыря и ложем аденома предстательной железы. Это в свою очередь обеспечивает условия для первичного очищения раны-ложа аденомы, вторичное

же отплоила достигается ранним (из 2-7 сутки) восстановлениям уретрального мочеиспускания, что имеет важное значение в профилактике обструктивных и воспалительных осложнений.

Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что осноеным этнологически.* фзктором развития фиброзного стенозировзния шейки мочевого пузыря после операции является поперечное или продольное ушивание ло;ха аденомы пр^стэти по методу Гаррисэ-1>;шчзха, с использованием кетгута с длительным сроком рассасывания. Основываясь нз результатах анализа клинических исследований. мы рекомендуем с цель» профилактики обструкции шейки мочевого пузыря, во-пер-зых, использовать для гемостаза лона аденомы съемные лигатуры в лкбой модификации (кисетные, полууисетные и т.д.). Важно одно, чтобы они были удэлземы. Во-вторых, при поперечном пли продольно?; сшивании шейки мочевого пузыря необходимо, применять тонкий кетгут (двойную нить) с минимальным сроком рассасывания (.'.V' ГО,000). Желательно при этом сопоставлять к? края, з стеччп шейки - слизистую к слизистой. В этих случаях не- происходит первичного заживления линии швз, т.к. по мере рзссзсывания кетгутз сшиваемо края шейки мочевого пузыря расходятся и исключается возмогаость ее стенозировзния. В-третьих, весьма существенным является раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания по уретре, до инфицирования ло~л ■аденомы, поэтому срок удаления уретрального катетера должен составлять 2-4 дня с момента адсномзктомии. И, наконец, при любом методе аденомэктомии следует избегать' грубых травматических повреждений хирургической капсулы аденомы с целью предупреждения развития склероза предстательной железы г. инфрзвезикальной обструкции.

Основным метопом лечения оСструкттных осложнений п; считаем оперативный, направлении!': на иссечение рубцовой ткани, в тех'случаях, когца удается без значительных трудностей расширить стенозированное отверстие шейки пузыря, целесооб-

л

разно выполнять трзнсуретральную резекцию данной области. Периодическое буксирование, как правило, не приводит к желаемым результатам и чащо всего способствует возникновению сложных обструктивных осложнений, в частности, структуры уретры. На нашем клиническом материале это осложнение тело место у 22 больных. У 18 из них была' диагностирована стриктура простатического отдела уретры, у 2 - сужение мочеиспускательного канала, которое локализовалось в мошоночном, а у остальных 2 больных - в висячем отделах уретры.

Основной причиной развитая стриктур простатической части уретры после аценомэктомии является повреждение этой части уретры с последующим ее удалением вместе с аденомой предстательной нелозы. Поэтому целью профилактики стриктур необходимо избегать отслойки, а также вытяжения простатической части уретры и пересечения ее ниже верхушки аденомы.

Ранние послеоперационные ¡шфекционно-воспалительные осложнения свойственны аденомэктомиям, однако их частотз в определенной степени зависит от метода аденоыэктомии и гемостаза лота аденомы предстательной железы. После одномоментной надлобковой чреспузирноЛ аценомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря общее '«пело инфекционно-воспалительных осложнений составляет 12,5!?, после двухэтапной .чреспузырной аценомэктомии с глухим швом мочевого пузыря этот процент равен 17,8^, а у больных, подвергнутых залобковой внепузырной

аденокэктомпи по методу Лицского-'.'пллина число ин^екциошго-воспалительных осложнений достигает 45*. Не язллется исклте-нием з возникновении воспалительных осложнении мочеполовой системы и трансуретрэльная резекция аденомы простаты,после которой, по нашим данным, процент осложнений соответствует частоте возникновения их у больных, оперированных одномоментно чреспузырно с первичным глухм." швом мочевого пузыря. На-именьшк',! процен"' воспалительных осложнении со стороны мочеполовой системы отмечен у больных, которым гемостаз ложа аденомы выполнялся съемными кетгутовыми лигатурами по Гяльферу и равен в то время как после гег.гостаза по Гэррису-Грин-чаку он составил 53,3%.

На частоту возникновения воспалительных осложнен;:/, "."з-зывает влияние методы и сроки дренирования мочевого пуз ;я. Поел ; одномоментно!! надлобково"; аденомзктомпи с первичны!/1 глухим швом мочевого пузыря при сроке дренирования его постоянным катетером в точение 7-9 дне'.:, общее число послеоперационных осложнение инфэкционно-воспалительного характера оказывается в 3,5 раза выше, чем при 2-4 дневном премировании. Это подтверждается и большим процентом воспалительных осложнений и у больных, оперированных цвухэтапно с первичным глухим швом мочевого пузыря со сроком дренирования постоянным катетером в течение 7-9 дней. Если при уретральном способе отведения мочи после аденомзктомил чаще наблюдается орхоэпи-дицимит, то у больных с эппцистостскпей во всех случаях тело место воспаление мочезого пузыря, а орхоэпидидимиты отступали на второй план. Однако, частота их возникновения наблюдается чаше, "ем у больных, оперированных надлобковым методом

АО«

с первичнш глухим ывом мочевого пузыря при уретральном дренировании до 4 иной о момента операции (соответственно 2С£ и 4,0??). Обгяснеике этому мы видим в том, что надлобковая аде- • номэктомия с первичным глухим ином мочевого пузыря позволяет у большинства больных восстанавливать уретральное мочеиспускание на 2-4 сутки после операции, тем самым достигается раннее вторичное очищение ложа аденомы от некротических тканей и инфекции, что .в свою очередь обеспечивает-условия для нормального формирования пузирно-уретрального сстгрптэ и профилактики воспаления ложа аденомы, мочеиспускательного кэнола н органов мошонки.

Пузырио-мочеточйиковые рефлюкс» с°итээтся основным патогенетически! фактором развития острого пиелонефрита у больных после аденомэктомии. С целью диагностики послеоперационного пузырно-мочеточнккового рофлгкеэ мы проводили цветографические и рентгенологические исследования непосредственно пегед удалением постоянного катетера (на 4 сутки) у 84 больных, подвергнутых чраепузнрной аденомэктомии с первичным глухих1: швом мочевого пузыря. Активный пузырио-мочоточниковый рефлюкс 1-П степени дисгностирован в указанные с£Окп лишь у 16 больных. Чаще он выявлялся у больных, оперированных двух-этапно с глухим швом мочевого пузыря. На 4 сутки после аденомэктомии рефлюкс у это/, группы больных диагностирован у 8 из 28 обследованных, что требовало соответствующей терапии и удлинения срока дренирования мочевого пузыря до 9 суток. Рентгенологические исследования верхних мочевых путеХ, выполненные на 8-9 день после двухэтапноГ; аденомэктомии с глухим пвом мочевого пузыря, перед восстановлением уретрального мо-

чеиспускания, позволгш: выявить активны,'' рефлекс 1-1Т стопз-ни у 3 из 16 обследованных, в то время так при двухэтэпяоЯ операции с ззвержюшм зденемзктомии эпицистостомией количество вольных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом возросло до II на 20 обследованных, из них рефтокс 1-И степени выявлен у 7, а ПЫР Ш степени - у 4 больных.

Таяим образом, па 120 обследованных болышх послеоперационный рефлюкс диагностирован у 38. Однако, он явился причиной возникпевения острого гнойного пиелонефрита лигаь у 7 больных. г1аще всего воспаление почек осложняло течение послеоперационного периода у больных с интра- и послеоперационными кровотечениями, несмотря на возмещение кревопотери и адекватного дренирования мочевого пузыря.

Послеоперационным воспалительным осложнениям хара ,- горен полиморфизм патогенетических факторов и, прежде всего, :-х сочетание способствует развитию пиелонефрита, орхоэпидидими-та и др. воспалительных осложнений мочеполовой системы. Мы считаем, что ведущими методами профилактики ннфекщтошто-воспалптельных осложнений аденомэктомии является: во-первых, раннее восстановление уретрального мочеиспускания при использовании надлобкового чреспузырного доступа к аденоме предстательной железы, это достигается путем завершения операции первичным глухим швом мочевого пузыря со сроком уретрального дренировэпия постоянным катетером от.2-4 до 7-9 суток. Во-вторых, целесообразно использование съемных гемостзтических лигатур, накладываемых на шейку мочевого пузыря по методу Гельфера, как при одно-, так и при двухэтапной чреспузырной аденомэктомии. В-третьих, достижению вышеуказанных целей'

способствует прок- и послеоперационная антибактериальная и ме-дикамечтовэя терапия. При соблюдении указаниях рекомендаций процент воспалительных осложнений незначителен у больных, подвергнутых ЗГ.ОНОМЭКТСГИИ.

Учитывая незначительны" процент воспалительных осложнен!:", у больных, оперированных ног. местной анестезией, мы с гелью профилактики и лечения их, применяли в послеоперационном периоде новокшшовую блокаду п.одбргикнн>го пространства малого таза через верхний нецшлышп квадрат зэпирательпого отверстия. Предложенный метод новокаиновой блокады подбрюшинного пространства малого таза применен у С9 больных, перенесших одномоментную чроспузирную аденомэктемию с первичным глух;с.' швом мочевого пузыря и у 5С больных оперированных двухэтапно с первичным швом мочевого пузыря". Двухстороннюю новокаиновук блокаду выполняли на 4-5 сутки после аденомэктомки предстательной железы. У этих групп .больных после удаления постоянного уретрального катетера и восстановления самостоятельного мочеиспускания, послеоперационный период протекал без воспаления мочевого пузыря, что подтверждается отсутствием дизурии и данными цистоскопии и цистомикроскопии, проведенных на 4-21 сутки с момента адэном-эктомич.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой эффективности новокаиновой блокады подбрюшинногс пространства малого таза в лечении и профилактике воспаления мочевого пузыря у больных, подвергнутых вденомэктомип. Ковокаиновую блокаду целесообразно выполнять на 4 и ? день после операции с учетов характера аденомэктсмии.гемостаза ложа аденомы и методов дрени-ровэния мочевого пузыря.

Несмотря на проводимое этиотропное лечение до операции, в послеоперационном периоде воспалительные осложнения составили

20,9^(195) больных,' из 933 оперированных. Наиболее часты?,' осложнением отмечен орхоэпидиднмпт,который наблюдался после аденомзк-готлии простаты в 82(8,7?) случаях, острый пиелонефрит в 26(2,7?) случаях, послеопера1"ион!ш.1 иистпт - 69(7,3?) больных, пю/ни/. уретрит - 14(1,5?) и остеит лобковой кости в 4(0,4?) случаях.

Консервативное лечение позволите купировать остры!; пиелонефрит на стации серозного воспаления 42 из 68 больных и у 14 больных из 26 с гнойным пиелонефрите?,'!. Наиболее эффектлаш«.? антибиотиком в комплексном лечении острого пиелонефрита оказался кло-фаран, назначаемый в первые суТкн по 1,Г) X 4 р. в последующем, в зависимости от прогреспирования тяжести состояния больных (до 1С-12 гр.); 9 больных с послеоперационным гно'ным пиелонефритом, в связи с неэффективностью антибактериально» терэгчеЯ, подверглись оперативному вмешательству; у 4 больных опе; завершилась 'цокапсуляциел почки, у 5 больных - наложение. иефро-стомы. 82 больным, у которых послеоперационный период осложнился остры?; орхоэпндицимитом, было проведено общепринятое лечение. Консервативное лечение острого орхоэпидидтита оказалось эффективным у 51 больного. Неэффективность консервативного лечения у 31 больного привела- к абсцедировашг.о процесса и оперативному вмешательству.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют, что процент воспалительных и обструктивных осложнений со сторон?! органов мочеполовой системы, находятся в прямо:' зависимости от методой аденомзктомии и гемостаза лета аденомы простаты. Наиболее эффективным методом профилактики воспалительных и обструктивных осложнений является раннее посотг^ювление мочеиспускания по уретра.

Б У В 0 Д и

I. Частота обструктивних и воспалительных осложнен«?, со стороны органов мочеполовой систомы зависит от метода аденом-яктсмпи и гемостаза ложа аденомы простаты.

2. "Слепой" метод чреспузырно!? аценомэктомпя с прженением схемных гемостатичоских лигатур при глухом иве мочевого пузыря, способствующий раннему восстановлению мочеислускашт по уретре, является патогенетически обоснованным методом профилактики-£пфрав*зикальной обструкции и воспалительных осложнений органов мочополовой системы.

3. Оптилйлышй срок уретрального дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде при одномоментной чрсспузырной аденомэктомгш с первичным глухим швом мочевого пузыря равен 2-4 дням, при двухмоментной - 7-9 дням. После удаления катетера в указанные сроки воостанавливаотся мочеиспускание по уротре.

4. Процесс и сроки впкталпзации ло?.э аденомы проотзты зависят при надлобковом' чреоиузырном методе аденлмэктомли о первичным глухим шом мочевого пузыря от способа гемостаза локз аденомы простаты'и завершается в период от 3 недель до 1,5 месяцев.

5.-Флеботромбоз пузырпо-простатического венозного сплетения осложняет течение заболевания наиболее часто у больных с аденомой предстательной железы во Л-Ш стадиях, что требует проведения пред- и послеоперационной антикоэгулянтной терзшш, которая способствует сних-ешт частоты интрэ- и послеоперационных кровотечений в 2,5 раза у больных, подвергайся акяномэктомии.

С. По данным уро'^.лсуметрии уродкнамшса нияиих мочевь/. путай поело надлобковой. чрзспузнрной зденомэктомип с первичным глухим нвом мочевого пузыря нормализуется в срок;; от 10 по 16 дней с момента операции. Раннео восстановление самостоятельного мочеиспускания снигает процент воспалительных ослоп-конпй со стороны мочевого пузыр£ я нарулных половых органов в 2 раза.

7. Оперативное лечение острого пиелонефрита у больггых после аденомэктомии показано на 3-4 сутки при иеэффзктшгггос'гя проводимой антибактериальной, иммуностимулирующей терапии.

Местная новокэинояяя блокадалоцбрттшкого пространства малого таза, выполняемая на 4-5 сутки после адсясмэктэпгп в сочетании о антибактериально?, терапией, является г^Лечтлнтом методом профилактики и лечения воспалительных сслсданмпй мочевого пузыря и органов мошонки.

8. ТУР - аденомы не имзет существенных прэгмушзстя перзд "слепым" методом одномоментной чресиузырнсй аденокэктомгя с первичным глухим швом мочевого пузыря. Частота послеоперационных осложнений поело этих методов одинакова.

9. Срощ» методов лечения обструктивных осложяенпК после адо-номэктомик простата основным является ТУР.

практические гешездлкк

I. Применение первичного глухого пша мочевого пузиря при надлобковой чреспузырной аденомэктомии с гемостазом лома аденомы простаты съемными лигатурами способствует восстановлению мочеиспускания в кратчайшие сроки (на 2-4 сутки при одномоментной, на 7-3 сутки при двухмоментной операции) и обеспечивает профилактику обструктивных и воспалительных осложнений.

2. При аденоме предстательной железы П-U стадии и больных- с надлобковым мочепугырным свищом предоперационная и послеоперационная антикоагулянтная терапия предупреждает интрз-и послеоперационное кровотечение и снижает процент обструктивных и воспалительных осложнений,

3. Среди средств специфической профилактики прогрессирующего флеботромбоза глубоких вен та за . является' применение гепарина в пред- и послеоперационном периоде в сочетании с трансфузией peo-полиглюкина, фибринолизина.

4. Новокаиновая блокада подбрюшинного пространства малого таза является эффективным методом профилактики и лечения воспалительных осложнении нижних мочевых путей и органов мошонки.

5. Ушивание ложа аденомы предстательной железы двойными кетгу-.товыми нитями №№ 00,000 предупреждает развитие инфравезикаль-ных обструкций.

6. Трансуретральная резекция (ТУР) является эффективным методом лечения обструктивных осложнений.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ситдыков D.H..Зубков A.D..Басизшвили Т.Г., Беляев А.Р. Профилактика и лечение послеоперационных лигатурных свищей // Казански;! медицинский журнал.- 1988. - й I. - С.48.

2. Ситдыков Э.Н., Басизшвили Т.Г. Показания к глухому шву мочевого пузыря при надлобковой чреспузырноЯ аценомэктомии

// Казанский медицинский журнал. - 1988. - J? 3. - С.206-208.

3. Ситдыков Э.Н., Еасиашвили Т.Г. Оценка различных методов аценомэктомии в свете послеоперационных осложнений// 8 Всероссийский съезд урологов: Тезисы докладов. - Свердловск.1988. -С.326-327.

4. Ситдыков Э.Н., Басиагавили Т.Г. Профилактика и лечение обструктганых осложнений после аценомэктомии предстательной железы // Казанский медицинский журнал. - 1989. № 2. -C.I27-I29.

5. Ситдыков Э.Н., Басизшвили Т.Г. Флеботромбоз'пузырно-простатического венозного сплетения как причта интра- и послеоперационных кровотечений у больных с аценомой прецстательной железы // Казанский медицинский журнал. - 1990. - JB 2. - С.122.

6. Ситцыков Э.И., ИаЯмарцанова Г.С., Басизшвили Т.Г. . Некоторые показатели гемостаза у больных с аденомой предстательной железы до и после операции // Казанский медицинский журнал. - 1990. - № 5. - С.389-390.

7. Ситдыков Э.Н., Ахматова С.!.!., Беляев А.Р., Басизшвили Т.Г. Лечение структур уретры // Урология и нефрология. - 1991. й 3. - С.61-62.

8. Ситцыков Э.Н..Басиагавили Т.Г. Уроцинамика нижних мочевых путей у больных аденомой предстательной железы до и поело аценомэктомии //Казанский медицинский журнзл.-1991.- М.- С.265.

2-1 -

9. Сигцшиъ О.Н., Гелмгв А.Р., Насии^или Т.Г. Трансур&тралыря резекция вденомн гренстателымй железы. // Казаис::.;!'. |лчпаднспЛ курлал. - 1991. - К 5. - С.374

РАЦКО*1Ш;>ЛГОГСЯ1ГС ПРЕЕЛ^П'Л ГГ> ТГСЕ

дасг.гтлкда.

1. С::чссг местю?. повокэпювс!' анеот^щ-.а операции пдоиок&гггомий пропета!ольноЛ железы. Удостоверение № 582/41 от 29.05.07г., выданное -'КИЯ!.

2. Иотод контрастной иимтопортшетогру^нп б диагностик* инфрлътрирутаях форм рака мочевого пузыря. Удостоверение

572/31 от 12:05.87г., .виданное ЮТИ.

3. Способ прогнозирования татра- VI п^слеопоргцкоиинх кровото 'онк;; у больных адгчэмой процотэте^нииЧ келозн. Удостоверений .'6 843/13 29.C3.90p. , викаюк-е '

4. Способ г?,\«остр.зя дожа ааенемн пр^лстатьлыюЯ пэдези. Удостоверение 044/14 от 29.03.90г., вуцзчное г'Д;'.1.

5. !,'етод "слепой" надлобковой чресшузарв'Л пценомэктомж и гемостаза лога аденомы предстательной железы при первичном глухом «то »/очив'.го пузирп. Удг.стсь'.'роня-э X 8Г2/63 от 051.П.90г виданное К*".1.'!'.