Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Применение фибрин-коллагенового биополимера для профилактики осложнений чреспузырной аденомэктомии

На правах рукописи

НАЗАРОВ ЕВГЕНИЙ ИВАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРИН-КОЛЛАГЕНОВОГО БИОПОЛИМЕРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСПУЗЫРНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

14.00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в урологических отделениях многопрофильных клиник Больницы РАН г Троицка Московской области, ФГУ КБ№1 УД Президента РФ г Москвы и ЦКБ РАН г Москвы

Научный руководитель.

доктор медицинских наук,

профессор Даренков Сергей Петрович

Официальные оппоненты*

Доктор медицинских наук,

профессор Чепуров Александр Константинович

Доктор медицинских наук.

профессор Каприн Андрей Дмитриевич

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский институт имени М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « _2008 г в <с/%Гчасов на заседании

диссертационного совета в НИИ Урологии Росмедтехнологий по адресу 105425 г Москва ул 3-я Парковая д 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий

Автореферат разослан Ученый секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук Перепанова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является широко распространенным урологическим заболеванием Согласно данным НА Лопаткина с соавт (1999) частота ее встречаемости с возрастом постоянно увеличивается с 11,3% в возрасте 40-49лет до 81,4% в возрасте 80 лет По данным F С Lowe и соавт (1995) у более чем 40% пациентов в возрасте 60 лет встречаются гистологические изменения предстательной железы характерные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы и у 9 из 10 в возрасте старше 80 лет С Chute и соавт (1993) обнаружили расстройства мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей более чем у 40% пациентов в возрасте 60 и более лет

Учитывая складывающуюся демографическую ситуацию «старение» населения, в России отмечается рост заболеваемости

С внедрением и развитием новых технологий, консервативных и малоинвазивных методов расширились возможности лечения больных данным заболеванием Консервативные методы лечения уменьшают симптомы нижних мочевых путей, увеличивают скорость мочеиспускания, однако радикально не устраняют инфравезикальную обструкцию, и не уменьшают риск возникновения острой задержки мочи и последующей операции Именно поэтому потребность в оперативном лечении данного заболевания остается высокой

Все существующие методы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы вызывают значительное количество послеоперационных осложнений (Князев M Ш 2006, Тибилов А С 2006, Dell Oglio M F 2006)

В последние годы в нашей стране, в связи с развитием эндоскопической техники, в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Однако применение эндоскопических методов лечения имеет ряд ограничений При больших размерах предстательной железы, предпочтение отдается

w ;

\s

так называемым «открытым операциям» (Абу Граби А Я 2003, Яку б Бошар 2003; Комлев Д Л 2004) Чреспузырная аденомэктомия, до настоящего времени является одним из эффективных и радикальных методов устранения инфравезикальной обструкции По мнению А А Камалова и соавт (2003), при больших размерах предстательной железы имеет веские преимущества в сравнении с инструментальными методами, поскольку обеспечивает одномоментное и полное удаление аденоматозной железы

Поэтому продолжение поиска улучшения ее результатов остается актуальным до настоящего времени

Цель работы Улучшить результаты оперативного лечения пациентов доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом чреспузырной аденомэктомии

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1 Усовершенствовать метод интраоперационного гемостаза при выполнении чреспузырной аденомэктомии

2 Провести сравнительный анализ методов химического и хирургического гемостаза во время чреспузырной аденомэктомии

3 Исследовать зависимость интраоперационной и послеоперационной кровопотери у пациентов перенесших чреспузырную аденомэктомию от метода интраоперационного гемостаза

4 Изучить зависимость результатов чреспузырной аденомэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде от метода интраоперационного гемостаза

Научная новизна.

Усовершенствован и внедрен химический метод остановки интраоперационного кровотечения при чреспузырной аденомэктомии путем применения фибрин-коллагенового биополимера - абсорбирующего

гемостатического средства, позволяющего осуществлять гемостаз всего тканевого дефекта простаты во время аденомэктомии

Изучено влияние методов гемостаза на интенсивность и длительность интраоперационного кровотечения и развитие послеоперационных осложнений Проведенным исследованием доказано, что наиболее важным требованием в решении вопроса профилактики послеоперационных осложнений является эффективный гемостаз, воздействующий на все источники кровотечения из раневого дефекта простаты, и факторы, препятствующие его остановке

Эффективный химический гемостаз с применением фибрин-коллагенового биополимера создает условия для заживления ложа аденомы, и снижает риск развития геморрагических и обструктивных осложнений после чреспузырной аденомэктомии

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты проведенного исследования используются и могут быть рекомендованы к применению в практическом здравоохранении

Предложенный метод химического гемостаза раневого дефекта простаты при чреспузырной аденомэктомии с использованием современного гемостатического материала в процессе клинических наблюдений зарекомендовал себя, как высоко эффективный Проведенный сравнительный анализ послеоперационных геморрагических осложнений позволяет рекомендовать данный метод интраоперационной остановки кровотечения, как альтернативу традиционным методам гемостаза с использованием ушивания раневого дефекта ложа аденомы

Даны практические рекомендации по методике интраоперационного применения фибрин-коллагенового биополимера при чреспузырной аденомэктомии

Проведенный сравнительный анализ свидетельствует о том, что предлагаемый метод гемостаза не уступает по эффективности хирургическим

методам и позволяет воздействовать на все источники кровотечения, осуществляет адекватный гемостаз, и создает благоприятные условия для эпителизации раневого дефекта, и как следствие снижает риск развития обструктивных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту*

1 Применение абсорбирующего гемостатического средства является альтернативой традиционным методам гемостаза с ушиванием раневого дефекта при чреспузырной аденомэктомии

2 Предлагаемый метод гемостаза эффективно влияет на снижение продолжительности и интенсивности кровотечения в послеоперационном периоде

3 Применение фибрин-коллагенового биополимера позволило снизить объем кровопотери в 1 сутки после операции в основной группе на 220,7(56,4%)мл

4 Замена ушивания раневого дефекта ложа аденомы применением фибрин-коллагенового биополимера повышает качество гемостаза

5 Метод химического гемостаза при чреспузырной аденомэктомии не влияет на развитие воспалительных осложнений, но создает благоприятные условия для заживления раневой поверхности ложа аденомы

6 Применение метода химического гемостаза, как альтернатива традиционным методам гемостаза позволило снизить риск развития обструктивных осложнений 12,6% в контрольной группе до 2,3% в основной группе

Внедрение в практику.

Практические результаты исследования внедрены в практику работы урологического отделения Больницы РАН в г Троицк Московской области, урологического отделения ФГУ КБ№1 управления делами Президента Российской Федерации г Москва, урологического отделения ЦКБ РАН г Москва,

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликованы 4 работы, из них 1 в центральной печати

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников больницы РАН г Троицк Московской области (5 февраля 2008г)

Диссертационная работа апробирована на заседании координационного совета №1 ФГУ Научно Исследовательского Института урологии Росмедтехнологий (13 февраля 2008г)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 208 источников, 133 отечественных и 75 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа построена на результатах клинического обследования, оперативного лечения (чреспузырной аденомэктомии) и послеоперационного наблюдения 91 пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две клинические группы Разделение пациентов на группы было основано на методах гемостаза, применявшегося при выполнении чреспузырной аденомэктомии В первую, основную клиническую группу

вошли 43 пациента, которым осуществлялся интраоперационный химический гемостаз Вторая, контрольная клиническая группа была представлена 48 пациентами, которым гемостаз осуществлялся ушиванием ложа поперечными швами и прижатие ложа баллоном катетера Foley Группы пациентов были сформированы случайным образом, методом двойного случайного отбора

В исследование были включены мужчины в возрасте от 47 до 89 лет, средний возраст пациентов составил 69 лет У 29 (31,9 %) больных в анамнезе заболевания имелись сведения о возникновении острой задержки мочеиспускания У 2 (7%) из 29 пациентов ранее была выполнена цистостомия и у 7 (24%) больных - троакарная эпицистостомия Значительную часть обследованных пациентов составили больные зрелого возраста, с отягощенным урологическим и общим соматическим анамнезом (табл 1)

Таблица 1

Сопутствующие доброкачественной гиперплазии простаты заболевания _мочеполовых органов (п=91)_

Заболевание Основная группа (п-43) Контрольная группа (п-48) Всего (п-91)

Хронический простатит 18(41,9%) 19(39,7%) 37 (40,6%)

Хронический пиелонефрит 5(11,6%) 6(12,5%) 11(12,1%)

Хронический цистит 4(9,2%) 5(10,4%) 9 (9,9%)

Камни мочевого пузыря 5(11,6%) 3(6,2%) 8 (8,8%)

Мочекаменная болезнь 2(4,7%) 3(6,2%) 5 (5,5%)

Хроническая почечная недостаточность 2(4,7%) 1(2,1%) 3 (3,3%)

Не имели сопутствующих заболеваний 7(16,3%) 11(22,9%) 18(19,8%)

Итого 43(100) 48(100) 91(100%)

Х25=1,26

Интеркурентные заболевания имелись у всех пациентов, включенных в исследование, однако стадия (компенсации) и клиническое течение не являлись противопоказанием к проведению оперативного вмешательства (табл 2)

Таблица 2

Данные о встречаемости интеркурентных заболеваний в исследуемых группах __пациентов _

Интеркурентные заболевания Основная группа (п-43) Контрольная группа (п-48)

Сердечно-сосудистые заболевания 32(74,4%) 36 (75,0%)

Болезни органов дыхания 22(51,2%) 19 (39,6%)

Желудочно-кишечные заболевания 8(18.6%) 10 (20,8%)

Сахарный диабет 5(11,6%) 4 (8,3%)

Варикозная болезнь 4(9,3%) 3 (6,3%)

Два и более заболевания 11(25,6%) 13(27,1%)

р>0,05

Так у 11 (25,6%) больных основной группы и 13 (27,1%) больных контрольной группы при предоперационном обследовании были выявлены два и более сопутствующих заболеваний

При выполнении сравнительного статистического анализа с использованием современных средств вычислительной техники и программного обеспечения с применением анализа достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента, коэффициента корреляции, и непараметрических методов статистической обработки основной и контрольной групп пациентов по результатам предварительного обследования - по количеству пациентов, возрасту, срокам заболевания, выраженности инфравезикальной обструкции, объему аденомы предстательной железы, количеству остаточной мочи и наличию сопутствующих заболеваний, исследуемые группы пациентов были однородны по всем выше перечисленным признакам

Особое внимание, учитывая возраст и наличие сопутствующих заболеваний, уделялось проведению предоперационного общего клинического обследования для выяснения соматического статуса пациента

Урологическое обследование включало в себя следующие исследования анкетирование пациентов по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы ¡РББ и оценки качества

жизни по шкале <ЗОЬ Пальцевое ректальное исследование предстательной железы выполнялось всем пациентам

Лабораторное исследование Перед операцией выполнялось определение уровня общего и свободного простатоспецифического антигена сыворотки крови Определение объема кровопотери производили с учетом концентрации гемоглобина в промывной жидкости, объема использованной промывной жидкости и концентрации гемоглобина крови пациента

Ультразвуковое и рентгеновское обследование При объеме аденомы предстательной железы свыше 70 см3 выполнение открытого оперативного вмешательства в виде чреспузырной аденомэктомии является предпочтительнее С целью изучения предстательной железы, семенных пузырьков, и особенно объема аденомы предстательной железы, выполняли трансректальное ультразвуковое исследование простаты с эходоплерографией Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась экскреторная урография с нисходящей цистографией В послеоперационном периоде, при развитии обструктивных осложнений выполнялись экскреторная урография с нисходящей цистографией, микционная цистография, уретрография

Радиоизотопное исследование Пациентам с почечной недостаточностью для точного определения раздельной функции почек проводилась динамическая нефросцинтиграфия или радиоизотопная ренография

Уродинамическое обследование Урофлоуметрия выполнялась перед операцией и при последующих контрольных обследованиях, как метод объективизации наличия инфравезикальной обструкции и оценки результатов лечения

Эндоскопические методы В предоперационном периоде

уретроцистоскопия применялись при макрогематурии и подозрении на опухоль мочевого пузыря В послеоперационном периоде уретроцистоскопия выполнена пациентам с обструктивными осложнениями в сроки от 3 недель до 3 месяцев

Особенности техники выполнения операции*

Операция выполнялась под перидуральной или спинномозговой анестезией Во всех случаях была выполнена чреспузырная аденомэктомия по стандартной методике, которая подробно описана в отечественной и зарубежной литературе

Отличием выполнения оперативного вмешательства у пациентов основной и контрольной группы были методы интраоперационного гемостаза, применявшиеся после бимануальной энуклеации аденоматозно измененной ткани простаты В основной группе был применен разработанный нами способ химического гемостаза с применением абсорбирующей гемостатической пластины и прижатием ложа баллоном катетера Foley

На переднюю, часть дефекта ложа аденомы накладывали 1 отдельный внутренний викриловый шов Шов не затягивали Применяли абсорбирующую гемостатическую пластину размерами 9x4,5x0,5см Циркулярно, по всей поверхности ложа, вокруг уретрального катетера укладывали абсорбирующую гемостатическую пластину, фиксировали ее сухим инструментом к задней стенке ложа, при необходимости в передней части ложа фиксировали пластину затягивая шов Баллон катетера Foley установленный в ложе аденомы, раздували до 50мл и более в зависимости от размера ложа аденомы до выхода баллона из него в мочевой пузырь В процессе раздутия баллона происходила фиксация абсорбирующего гемостатического средства по всей поверхности ложа После выхода баллона из ложа его натяжением обеспечивали финальную часть гемостаза Натяжение за свободный конец катетера Foley сохраняли в течение нескольких часов после операции в зависимости от уровня гематурии от 6 до 24 часов После снятия натяжения сдували баллон катетера Фоли до 20 мл Операцию завершали установкой через контрапертурное отверстие ближе к дну мочевого пузыря надлобковой дренажной трубки, которую фиксировали к стенке мочевого пузыря и коже Мочевой пузырь ушивали двухрядным швом рассасывающимися нитями «Викрил», «Монокрил» 3/0

В контрольной группе гемостаз осуществлялся глубокими поперечными

швами на дефект шейки мочевого пузыря, после аденомэктомии, спереди от уретрального катетера рассасывающимися нитями «Викрил», «Монокрил» 3/0 и прижатием ложа аденомы баллоном катетера Foley

Результаты операции оценивались на основании восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера, при выписке больного, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции

Результаты собственных исследований

Оценка эффективности примененных методов химического и хирургического гемостаза у пациентов исследуемых групп основывалась на интенсивности интраоперационного и длительности послеоперационного кровотечения объеме интраоперационной и послеоперационной кровопотери, данных динамики изменения разности гемоглобина, сравнительном анализе послеоперационных осложнений

Интраоперационное кровотечение во время аденомэктомии оценивали как незначительное, умеренное или выраженное, основываясь на определениях предложенных Н А Лопаткиным в 1986

Незначительное кровотечение наблюдали у 70 (76,9%) больных, умеренное и выраженное - у 21 (23,1%) пациента (табл 3)

Таблица 3

Зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной

аденомэктомии от методов гемостаза (п=91)

Интенсивность Методы гемостаза

кровотечения Основная группа (п - 43) Контрольная группа (п - 48)

Абс % Абс %

Незначительное 34 79,1 36 75,0

Умеренное и выраженное 9 20,9 12 25,0

Итого 43 100 48 100

р>0,05

Кровотечение в послеоперационном периоде чрезпузырной аденомэктомии является характерным для вмешательств на предстательной железе - хорошо кровоснабжаемом паренхиматозном органе Согласно сложившейся практике непродолжительная гематурия в течение 5 суток в послеоперационном периоде, если она не сопровождается клинически значимой кровопотерей и тампонадой мочевого пузыря, не расценивается как осложнение операции

В основной группе продолжительность гематурии в послеоперационном периоде от 1 до 3 суток была отмечена у 34 (79,1%) больных, в сравнении с контрольной группой, где гематурия прекратилась на 3 сутки только у 21 (43,7%) пациента

Кровопотеря в первые сутки после операции составила соответственно 285,7 мл у пациентов основной группы и 506,4 мл у больных контрольной группы Этот показатель включает кровопотерю во время операции и после нее При этом средняя интраоперационная кровопотеря составляла 250,3±30,5 мл у пациентов обеих групп Следовательно, у пациентов контрольной группы объем кровопотери в первые сутки послеоперационного периода значительно превышает средний показатель кровопотери во время чреспузырной аденомэктомии

У пациентов с «гладким» послеоперационным течением и успешными результатами лечения были исследованы колебания уровня гемоглобина крови в течение первых трех суток после чреспузырной аденомэктомии Из каждой группы удалось отобрать по 25 пациентов Все отобранные больные не имели воспалительных и обструктивных осложнений Инфузионная терапия у отобранных пациентов обеих групп была одинаковая

Проведен сравнительный корреляционный анализ дисперсных значений данных интраоперационной кровопотери и динамики гемоглобина в течение первых суток у отобранных 25 пациентов каждой группы

Основная группа (п-25)

Контрольная группа (п-25)

500 900

200 300 да 500 600 700 800

X X

Рис.1 Поля рассеивания дисперсных значений изменения интраоперационной кровопотери и динамики гемоглобина в течение первых суток у пациентов двух групп. Ось х - Интраоперационная кровопотеря в мл. Ось у - уровень гемоглобина крови в 1-е сутки после операции в г/л.

Таким образом, кровопотеря у отобранных 25 пациентов основной группы была связана преимущественно с оперативным вмешательством, что подтверждает существующая корреляционная зависимость кровопотери в 1 сутки после операции от метода гемостаза. То есть основная причина снижения показателей гемоглобина крови в течение 1 суток наблюдения обусловлена кровопотерей во время операции. У 25 больных из контрольной группы не было отмечено корреляционной зависимости кровопотери от операции, и кровотечение продолжалось в течение 1 суток, несмотря на выполненный хирургический гемостаз.

Проведено исследование динамики колебаний уровня гемоглобина в течение трех суток в зависимости от метода гемостаза также у 25 отобранных из каждой группы пациентов (табл.4 и 5, рис.2 и 3).

Таблица 4

Корреляционная зависимость изменения разности значений гемоглобина в контрольной

группе

Я Объем предстатель ной железы Интраоперац ионная кровопотеря Уровень исходного гемоглобина Уровень гемоглобина в 1 сутки Уровень гемоглобина во 2 сутки Уровень гемоглобина в 3 сутки

Объем предстатель ной железы 1 0,124 0,328 0,098 0 -0,163

Интраоперац ионная кровопотеря 0,124 1 -0,004 -0,116 0,025 -0,118

Уровень исходного гемоглобина 0,328 -0,004 1 -0,603 -0,516 -0,68

Уровень гемоглобина в 1 сутки 0,098 -0,116 -0,603 1 0,814 0,703

Уровень гемоглобина во 2 сутки 0 0,025 -0,516 0,814 1 0,803

Уровень гемоглобина в 3 сутки -0,163 -0,118 -0,68 0,703 0,803 1

р Объем предстатель ной железы Интраоперац ионная кровопотеря Уровень исходного гемоглобина Уровень гемоглобина в 1 сутки Уровень гемоглобина во 2 сутки Уровень гемоглобина в 3 сутки

Объем предстатель ной железы 0 0,556 0,109 0,642 0,999 0,436

Интраоперац ионная кровопотеря 0,556 0 0,984 0,581 0,905 0,575

Уровень исходного гемоглобина 0,109 0,984 0 0,001 0,008 0

Уровень гемоглобина в 1 сутки 0,642 0,581 0,001 0 0 0

Уровень гемоглобина во 2 сутки 0,999 0,905 0,008 0 0 0

Уровень гемоглобина в 3 сутки 0,436 0,575 0 0 0 0

Таблица 5

Корреляционная зависимость изменения разности значений гемоглобина в основной

группе

Я Объем предстатель ной железы Интраоперац ионная кровопотеря Уровень исходного гемоглобина Уровень гемоглобина в 1 сутки Уровень гемоглобина во 2 сутки Уровень гемоглобина в 3 сутки

Объем предстатель ной железы 1 -0,094 -0,185 -0,17 -0,147 -0,064

Интраоперац ионная кровопотеря -0,094 1 -0,307 -0,617 -0,282 0,056

Уровень исходного гемоглобина -0,185 -0,307 1 0,377 -0,113 -0,265

Уровень гемоглобина в 1 сутки -0,17 -0,617 0,377 1 0,349 -0,04

Уровень гемоглобина во 2 сутки -0,147 -0,282 -0,113 0,349 1 0,67

Уровень гемоглобина в 3 сутки -0,064 0,056 -0,265 -0,04 0,67 1

р Объем предстатель ной железы Интраоперац ионная кровопотеря Уровень исходного гемоглобина Уровень гемоглобина в 1 сутки Уровень гемоглобина во 2 сутки Уровень гемоглобина в 3 сутки

Объем предстатель ной железы 0 0,654 0,376 0,417 0,484 0,762

Интраоперац ионная кровопотеря 0,654 0 0,136 0,001 0,172 0,791

Уровень исходного гемоглобина 0,376 0,136 0 0,063 0,59 0,2

Уровень гемоглобина в 1 сутки 0,417 0,001 0,063 0 0,087 0,85

Уровень гемоглобина во 2 сутки 0,484 0,172 0,59 0,087 0 0

Уровень гемоглобина в 3 сутки 0,762 0,791 0,2 0,85 0 0

00

НЫ

НЬ2 • 'V

НЬЗ

•70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -в0 -60 -40 -20 0

Рис. 2. Поля рассеивания дисперсных значений изменения разности гемоглобина (НЬ) в контрольной группе: НЫ-гемоглобин в первые сутки; НЬ2-гемоглобин во вторые сутки; НЬЗ-гемоглобин в третьи сутки.

НЫ

НЬ2

. • • ■■ • НЬЗ

Рис. 3. Поля рассеивания дисперсных значений изменения разности гемоглобина (НЬ) в основной группе: НЫ-гемоглобин в первые сутки; НЬ2-гемоглобин во вторые сутки; НЬЗ-гемоглобин в третьи сутки.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что интраоперационная кровопотеря не зависела от метода гемостаза и составляла 250,3±30,5 мл Продолжительность кровотечения и уровень кровопотери в первые сутки зависели от метода гемостаза, и составили с учетом интраоперационной кровопотери в основной группе в первые сутки 285,7 мл, в контрольной группе кровопотеря с учетом интраоперационной кровопотери в первые сутки составила 506,4 мл

Проведенный корреляционный анализ дисперсных значений динамики уровня гемоглобина уровня и интраоперационной кровопотери выявил, что в контрольной группе пациентов нет корреляционной зависимости снижения уровня гемоглобина в течение суток от интраоперационного кровотечения, в основной группе пациентов выявлена корреляционная зависимость снижения уровня гемоглобина от интраоперационной кровопотери

Проведенный анализ динамики дисперсных значений разностей гемоглобина крови в двух группах выявил в контрольной группе значимую отрицательную зависимость содержания гемоглобина в 1 сутки и во 2 сутки и в 3 сутки от исходного уровня, также отмечается отрицательная зависимость содержания гемоглобина в 3 сутки от первых суток и в 3 сутки от вторых суток В основной группе в течение 3 суток не отмечено значимой зависимости содержания гемоглобина от исходного уровня, выявлена значимая положительная зависимость содержания гемоглобина на 3 сутки от исходного уровня гемоглобина при сравнении с 2 сутками

Оценка эффективности лечения была основана на результатах обследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и последующего периодического (ежегодного) комплексного урологического обследования, проводившегося в послеоперационном периоде Максимальный срок наблюдения составил 9 лет Проведенное оперативное лечение позволило добиться полного выздоровления 67 (73,6%) пациентов Удовлетворительный результат лечения был получен у 17 (18,7%) больных Неудовлетворительный результат лечения получен у 7 (7,7%) больных с обструктивными

осложнениями Таким образом, успешный результат лечения был достигнут в 84 (82,3%) наблюдениях

Ранними послеоперационными осложнениями считали осложнения, развившиеся после операции до выписки из стационара У 4 пациентов гематурия длилась более 5 дней и это мы расценивали как осложнение -послеоперационное кровотечение Воспалительные осложнения мочеполовых органов возникли 32 (35,2%) пациентов пиелонефрит развился у 4 (4,4%) больных, цистит - у 8 (8,8%), эпидидимит - у 7 (7,7%), уретрит - у 8(8,8%), нагноение послеоперационной раны - у 5 (5,5%) В 59 (64,8%) случаях воспалительных осложнений выявлено не было

Таблица 6

Воспалительные осложнения чреспузырной аденомэктомии в зависимости от методов гемостаза (п=91)

Осложнения Основная группа (п - 43) Контрольная группа (п - 48) Всего (п - 91)

Пиелонефрит 1(2,4%) 3(6,3%) 4(4,4%)

Цистит 3(6,9%) 5(10,4%) 8(8,8%)

Эпидидимоорхит 3(6,9%) 4(8,3%) 7(7,7%)

Уретрит 3(6,9%) 5(10,4%) 8(8,8%)

Нагноение раны 2(4,8%) 3(6,3%) 5(5,5%)

Итого 12(27,9%) 20(41,7%) 32(35,2%)

Не имели осложнений 31(72,1%) 28(58,3%) 59(64,8%)

р>0,05

Необходимость проведения повторных операций после чреспузырной аденомэктомии возникла в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента с кровотечением осложнившимся развитием тампонады мочевого пузыря, у 2 пациентов с гнойным эпидидиморхитом и у 1 пациента в раннем

послеоперационном периоде с выявленной рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря и не восстановившимся самостоятельным мочеиспусканием после удаления цистостомы

У 11 пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев после операции развились поздние осложнения У 1 пациента в течение месяца сохранялось недержание мочи после операции Камень мочевого пузыря был выявлен у 1 пациента с облитерацией шейки мочевого пузыря Камни почек выявлены у двух пациентов через 11 и 14 месяцев после операции У 6 пациентов были выявлены обструктивные осложнения Проведено обследование и лечение 11 больных 7 пациентов в связи с возникшими осложнениями были госпитализированы повторно В позднем послеоперационном периоде в сроки от 1 до 12 месяцев, 2 пациентам с обструктивными осложнениями выполнялось бужирование уретры Оперативное лечение потребовалось 4 больным с обструктивными осложнениями

Таким образом, оперативное вмешательство в связи с осложнениями чреспузырной аденомэктомии потребовалось всего 8 (18,6%) пациентам Самостоятельное мочеиспускание не восстановилось у 1 (1,1%) больного контрольной группы Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст пациента, и проведенную социальную реабилитацию, больному оставлена пожизненная цистостома

При анализе обструктивных осложнений у 7 пациентов(7,6%) из 91 пациента перенесшего чреспузырную аденомэктомию развились обструктивные осложнения Нами отмечено, что технически грамотно проведенная операция с применением абсорбирующего гемостатического средства практически избавляет пациентов от возникновения обструктивных осложнений и значительно снижает опасность развития рубцовой деформации шейки мочевого пузыря При гемостазе с применением абсорбирующего гемостатического средства количество обструктивных осложнений значительно уменьшается с 6(12,6%) пациентов в контрольной группе, до 1 (2,3%) больного в основной группе, (табл 7)

Таблица 7

Частота и локализация обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии от методов гемостаза (п - 91)

Локализация Методы гемостаза

Основная группа (п - 43) Контрольная группа (п - 48)

Абс. % Абс. %

Стриктура

простатического 0 0 2 4,2

отдела уретры

Стриктура бульбозного отдела 0 0 1 2,1

уретры

Склероз шейки мочевого пузыря 1 2,3 1 2,1

Рубцовая деформация шейки 0 0 2 4,2

мочевого пузыря

Итого 1 2,3 6 12,6

Таким, образом, химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагенового биополимера не уступает по эффективности традиционному -хирургическому гемостазу, в остановке интраоперационного кровотечения, и в профилактике развития воспалительных осложнений Превосходит традиционные методы гемостаза в профилактике развития послеоперационных кровотечений и обструктивных осложнений

Выводы

1. Применение химического гемостаза фибрин-коллагеновым биополимером осуществляет гемостаз всей раневой поверхности и повышает качество гемостаза 2 Проведение сравнительного анализа методов химического и хирургического гемостаза во время чреспузырной аденомэктомии показало, что применение фибрин-коллагеновых биополимеров позволяет

уменьшить длительность и интенсивность послеоперационной гематурии, и снизить количество обструктивных осложнений

3 Проведенное исследование зависимости интраоперационной и послеоперационной кровопотери от метода гемостаза, не выявило зависимости интраоперационной кровопотери от метода гемостаза, выявило снижение длительности и интенсивности послеоперационного кровотечения, следовательно, химический метод гемостаза не уступает по эффективности традиционному гемостазу ушиванием ложа

4 Применение абсорбирующего гемостатического покрытия при чреспузырной аденомэктомии уменьшает объем и длительность послеоперационного кровотечения и уменьшает количество обструктивных осложнений, не влияет на развитие воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

1 При выполнении чреспузырной аденомэктомии, с учетом возникающих при данном виде оперативного вмешательства проблем с визуальным гемостазом, следует отдать предпочтение методу остановки кровотечения с применением фибрин-коллагенового биополимера Применение абсорбирующего гемостатического покрытия обеспечивает воздействие на основные источники кровотечения, уменьшает интенсивность и длительность послеоперационного кровотечения, способствует профилактике обструктивных осложнений

2 Одним из условий благоприятного течения послеоперационного периода является адекватное дренирование мочевого пузыря, что обеспечивается одновременным уретральным и надлобковым дренированием с применением современных катетеров с антисептическим покрытием

3 Непрерывное орошение мочевого пузыря антисептическим раствором в течение 2 суток препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, снижает антикоагулянтную и фибринолитическую активность,

уменьшает возможность вторичного инфицирования, что в совокупности способствует благоприятному течению

послеоперационного периода

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Интраоперационный аппликационный способ гемостаза // Вестник РУДН серия медицина №3 2002 с 75-77 // Русанов В П Малярчук В И Величко А В Денисенко В И Назаров Е И

2 Интраоперационное применение гемостатической пластины «Тахокомб» // Материалы Всероссийской конференции Мужское здоровье Москва 2003 с 75// Першин С В Бычкова Н В Назаров Е И

3 Применение фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии // В кн Современные вопросы лечебной и профилактической медицины Сборник к 50-летию ФГУ «Клиническая больница №1 Управления делами Президента РФ 2006 с 106-109// Скопп Р А Тимохин Е С Герливанов Б А Назаров Е И

4 Современный химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии Современные вопросы лечебной и профилактической медицины // Эскулап семейная медицина научно-практический журнал №2 2007 с 17-20// С П Даренков, И А Ласский, С В Першин В П Русанов Е И Назаров

Подписано в печать 02 07 2008 г Формат 60x84/16 Печ л 1 5 Тираж 100 экз Заказ 1800

Издательство «Тровант» ЛР 071961 от 01 09 1999 г

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Тровант» 142191, г Троицк Московской обл , м-н «В», д 52 Тел (495) 334-09-67, (4967) 50-21-81 E-mail liovanVfr tlk ru, http "www trovanl tu'