ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Каменских, Екатерина Дмитриевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каменских, Екатерина Дмитриевна Пермь 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи УДК 616.145.74-007.64-005.1]-06^^^36-004.7-084

КАМЕНСКИХ ЕКАТЕРИНА ДМИТРИЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Пермь-2011

4858389

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС (зав. - проф. М.Ф. Заривчацкий)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Заривчацкий Михаил Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина Светлана Николаевна

(ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич

(ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 08 ноября 2011 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и на сайте www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «¿» октября 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

'анютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сведения, публикуемые Всемирной организацией здравоохранения, свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту хронических диффузных заболеваний печени, которыми страдают в мире уже более 2 млрд. человек (А.Е. Борисов с соавт., 2003; А.И. Павлов с соавт., 2008; F. Millwala et al., 2007). На протяжении последних десятилетий заболеваемость циррозом печени остается стабильно высокой и составляет 30% от общего числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах (Е.Н. Бессонова с соавт., 2009; В.А. Вельский с соавт., 2010; В.И. Макаров с соавт., 2010; А.Г. Шерцингер с соавт., 2010). Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти при неопухолевых заболеваниях органов пищеварения (Ф.Г. Назыров с соавт., 2008). У 50% - 85% пациентов цирроз печени осложняется портальной гипертензией, одним из проявлений которой служит варикозное расширение вен пищевода. Уже первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода может привести в 50-70% случаев к летальному исходу (А.К. Ерамишанцев с соавт., 2006; С.Б. Жигалова с соавт., 2010; К.Г. Кубачев с соавт., 2010). Проблема усугубляется еще и тем, что наибольшее количество пациентов приходится на лиц молодого и трудоспособного возраста. В ближайшие 10-20 лет станут ощутимыми и последствия хронических вирусных гепатитов: на 60% увеличится количество больных циррозом печени, на 68% - гепатокарциномой (Б.Н. Котив с соавт., 2010).

На сегодняшний день, несмотря на определённые успехи в развитии хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени, проблема совершенствования комплекса лечебных мероприятий является окончательно нерешённой, а результаты терапии пациентов, в целом, остаются неудовлетворительными. В 50-90% случаев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода рецидивируют и сопровождаются летальностью до 70% (А.Ю. Анисимов с соавт., 2008; П.С. Филипенко, 2008; М.Ф. Черкасов с соавт., 2009; N. Lin et al., 2006; G. Garcia-Tsao et al., 2007).

Тактика хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода нуждается в корректировке с учетом психосоматических проявлений, что будет способствовать повышению показателей качества жизни пациентов с циррозом печени и имеет, несомненно, клиническое, социальное и медико-экономическое значение.

Параллельно процессу оптимизации методов хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода продолжается активная работа по поиску и апробации различных гепатопротекторных средств, применение которых при циррозе печени является патогенетически обоснованным (О.Н. Минушкин, 2002; С.Ю. Морозов, 2009; С.М. Ткач, 2009).

Таким образом, возрастающая заболеваемость циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с развитием кровотечений из

варикозного расширения вен пищевода, отличающихся высокой летальностью, позволяет считать эту проблему актуальной для современной хирургии и требует усовершенствования существующих способов профилактики и хирургического лечения.

Цель исследования - улучшить результаты комплексного лечения больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода путем внедрения в клиническую практику дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.

2. Провести сравнительный анализ эффективности различных хирургических способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени. Изучить в эксперименте и клинике эффективность комбинированного способа хирургической профилактики кровотечений, включающего операцию М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка.

3. Разработать схему диспансерного наблюдения и оценить качество жизни пациентов, перенесших различные способы хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.

4. Оценить эффективность и разработать методику включения в состав комплексного лечения больных циррозом печени, осложненным угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, препарата «Ремаксол».

Научная новизна исследования

Доказана целесообразность и установлены показания к применению комбинированного метода (операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка) хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.

Уточнены показания и обосновано применение внутрипеченочного портокавального шунтирования у больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при наличии противопоказаний к выполнению портокавальных анастомозов.

На основании сравнительного анализа различных методов профилактики угрожающих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (наложение портокавальных анастомозов, операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочное портокавальное шунтирование, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода) показана минимальная травматичность и эффективность применения эндоскопических методов лечения.

Усовершенствована схема диспансерного наблюдения за больными циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с высоким риском развития или рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Установлена эффективность препарата «Ремаксол» как составной части комплексного лечения больных циррозом печени в периоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Представленный алгоритм дифференцированного подхода к применению хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени позволяет уменьшить количество пациентов с рецидивными кровотечениями и улучшить качество жизни пациентов.

Доказана практическая целесообразность включения препарата «Ремаксол» в комплексную терапию цирроза печени, осложненного варикозным расширением вен пищевода, разработана и апробирована схема его рационального применения.

Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, клиническое обследование пациентов, участие в их оперативном лечении и наблюдении в послеоперационном периоде, сбор и систематизацию полученного клинического материала, статистическую обработку результатов, подготовку публикаций по теме диссертации.

Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов в клиническую практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений экстренной и плановой хирургии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 4-5 курсов на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени должно быть дифференцированным и основываться на определении степени тяжести цирроза печени по СЬЛс1-Ри§И, результатах биохимических исследований и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе.

деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Эндоскопическое лигирование является методом выбора, т.к. сопровождается малой травматичностью и низким числом рецидивных кровотечений.

3. Больные циррозом печени, перенесшие различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, нуждаются в диспансерном наблюдении. Более высокие показатели качества жизни установлены у пациентов после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.

4. Включение в состав комплексной терапии больных циррозом печени, угрожаемых по кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода, препарата «Ремаксол» способствует улучшению клинической симптоматики, когнитивных функций пациентов, а также биохимических маркеров функционального состояния печени.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Алматы, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2007), VIII Всемирном конгрессе гепатопанкреатобилиарной ассоциации (г. Мумбай, 2008), научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей» (г. Пермь, 2010), IX Всемирном конгрессе гепатопанкреатобилиарной ассоциации (г. Буэнос-Айрес, 2010), краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, 2011), XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Москва, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 302 источника, из них 177 отечественных и 125 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в отделениях плановой и экстренной хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г. Перми и основана на анализе результатов обследования и лечения 70

пациентов, госпитализированных в 2004-2010 гг., с диагнозом цирроз печени, осложненный угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП).

Критерии включения пациентов в исследование: наличие цирроза печени, наличие угрозы развития кровотечения из ВРВП по данным эзофагогастроскопии, согласие пациента на исследование. Критерии исключения из исследования: печеночная энцефалопатия П-1У стадии, гепаторенальный синдром, беременность, период лактации, некомплаентность.

Женщин было 43 (61,4%), мужчин - 27 (38,6%). Средний возраст больных составил 51,4±8,2 года. 87% пациентов были лицами трудоспособного возраста.

К функциональному классу А, согласно оценки степени тяжести цирроза печени по СШ-Р^И (1973), отнесены 26 (37,1%) пациентов, В - 38 (54,3%), С - 6 (8,6%).

Ведущими этиологическими факторами цирроза печени были: вирусное поражение - 42 (60%) пациента и алкогольное - 20 (28,6%) пациентов. ВРВП 2 степени (А.Г. Шерцингер, 1986) выявлено у 13 (18,6%) пациентов, 3 степени -у 57 (81,4%). У 3 (4,3%) больных длительность анамнеза основного заболевания составила 1-3 мес., у 6 (8,6%) - 3-6 мес., у 13 (18,6%) - 6-12 мес., у 15 (21,4%) - 1-3 года и у 33 (47,1%) более 3 лет. Сопутствующая патология установлена у 66 (94,3%) больных, при этом 41 пациент имел заболевания двух систем, 25 - трех и более систем. Большинство больных - 55 чел. (78,6%) -имели в анамнезе кровотечение из ВРВП, причем у 20 пациентов -однократное, у 35 - многократное. Развитию кровотечения способствовали прием алкоголя и его суррогатов у 30 (54,5%) пациентов, стрессовая ситуация -у 15 (27,3%), прочие факторы - у 10 (18,2%).

В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства пациенты были разделены на 4 группы. I группу составили 15 больных, которым выполнено наложение дистального спленоренального анастомоза, во II группу отнесены 15 больных, перенесших прошивание варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода (операция М.Д. Пациоры) или его сочетание с деваскуляризацией желудка, у 20 больных III группы произведено внутрипеченочное портокавальное шунтирование, а IV группе (20 больных) осуществлено эндоскопическое лигирование ВРВП.

Группы исследования были сопоставимы по полу (р=0,886, критерий возрасту (р=0,216, критерий Краскел-Уоллиса), этиологическому фактору цирроза печени (р=0,628, критерий степени ВРВП (р=0,393, критерий х2), длительности анамнеза основного заболевания (р=0,225, критерий %2), сопутствующей патологии (р=0,941, критерий %2) и наличию кровотечений из ВРВП в анамнезе (р=0,084, критерий х2)-

У всех пациентов изучены анамнестические данные, субъективные и объективные клинические признаки цирроза печени, определена степень тяжести цирроза печени по СЫШ-Р^Ь. Лабораторные исследования включали общий анализ крови, определение маркеров вирусных гепатитов, биохимический анализ крови - общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза,

креатинин, коагулограмму. Инструментальные методы включали эзофагогастроскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию с оценкой кровотока в портальной системе. У части пациентов, по показаниям, производили возвратную спленопортографию, а также компьютерную томографию органов брюшной полости.

Критериями угрозы развития кровотечения из ВРВП являлись: степень ВРВП, их напряжение, истончение стенки варикса, наличие симптомов васкулопатии (А.Г. Шерцингер с соавт., 2010).

Все больные в предоперационном периоде консультированы неврологом с целью определения состояния нервной системы и степени выраженности печеночной энцефалопатии, а также кардиологом для выяления и коррекции гемодинамических нарушений.

Оценка влияния сопутствующей патологии на выживаемость пациентов произведена с использованием индекса Чарльсона (М.Е. Charlson, 1987), в соответствии с которым суммируются баллы за возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Оценка качества жизни определена у 61 пациента (в предоперационном периоде, а также через 1 и 12 месяцев после оперативного вмешательства) с помощью русифицированной версии опросника «SF-36 Health Status Survey» (J.E.Ware, 2000).

Хирургические методы лечения. Дистальный спленоренальный анастомоз был выполнен по общепризнанной методике «конец в бок». При операции М.Д. Пациоры прошивали варикозно расширенные вены дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка посредством гастротомии. Деваскуляризация желудка сопровождалась лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, левой и правой желудочно-сальниковой вен. Эндоскопическое лигирование ВРВП проводили нейлоновыми петлями «Olympus», начиная от гастроэзофагеального перехода, далее в проксимальном направлении - всего накладывали 5-7 петель за 1 сеанс.

Экспериментальная часть работы выполнена в патологоанатомическом отделении МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» (заведующий Ю.А. Горбунов) на 10 трупах пациентов, умерших от цирроза печени, осложненного кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В ходе эксперимента в дополнение к операции М.Д. Пациоры была произведена деваскуляризация желудка с лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, левой и правой желудочно-сальниковых вен. Эффективность методики оценивали по результатам хромоангиографии воротной вены и ее ветвей.

Больные всех групп в послеоперационном периоде получали комплексную консервативную терапию, включающую ß-блокаторы, нитраты, гипоаммониемические препараты (гепа-мерц), гепатопротекторы, антибактериальные препараты, ингибиторы протонной помпы.

Эффективность включения в состав комплексного периоперационного лечения больных циррозом печени, осложненным угрозой развития кровотечения из ВРВП, препарата «Ремаксол» оценена у 40 пациентов (средний возраст 52,6±7,2 года), разделенных на 2 группы: основную (20 чел.) и

сравнения (20 чел.). Дополнительными критериями включения пациентов в исследование было повышение уровня АлАТ, АсАТ и ГГТП более чем в 1,5 раза от нормального значения. Дополнительными критериями исключения считали отказ пациента от участия в ходе исследовании, нарушение протокола исследования, нефролитиаз, подагра, гиперурикемия, появление у пациентов аллергических реакций на препарат. Рандомизация пациентов осуществлялась методом случайной выборки. Пациенты группы сравнения получали традиционную комплексную консервативную терапию с включением в качестве гепатопротекторного препарата «активного плацебо» в течение 8 суток 1 раз в день внутривенно капельно. Больным основной группы в дополнение к терапии группы сравнения вместо «активного плацебо» применяли ремаксол в дозе 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 8 дней. Группы пациентов были сопоставимы по полу (р=0,749, критерий %2), возрасту (р=0,549, критерий Манна-Уитни), степени тяжести цирроза печени (р=0,749, критерий ■£), этиологическому фактору цирроза печени (р=0,507, критерий % ), степени ВРВП (р=0,677, критерий "/_), наличию сопутствующей патологии (р=0,633, критерий у_2) и виду оперативного вмешательства (р=0,527, критерий х2)-

С целью изучения степени нарушения когнитивных функций и темпа их восстановления в ходе проводимой комплексной терапии с включением ремаксола и «активного плацебо» использовали краткую шкалу оценки высших психических функций Mini-Mental State Examination (MMSE) (M.F. Folstein et al„ 1975).

Полученные результаты исследования подвергнуты статистической обработке при помощи статистической программы «STATISTICA 6,0» (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде М±о, где М -среднее значение, о - стандартное отклонение. Непараметрические данные приведены в виде медианы (Me) и значения 25, 75 перцентилей (P2s, P7s)-Межгрупповое сравнение данных при малом объеме выборки и распределении, отличным от гауссова, проводили по U-критерию Манна-Уитни для независимых групп и критерию Вилкоксона - для зависимых. Сравнение групп по количественному признаку выполняли с использованием рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, по качественному - с помощью критерия z и критерия х2- Для определения связи признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени выполняли по методу Kaplan-Meier. Для сравнения показателей выживаемости в двух группах применяли критерий Гехана-Вилкоксона. Статистически достоверными считались результаты при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение критериев отбора больных циррозом печени, осложненным угрозой развития кровотечения из ВРВП, прогнозирование течения послеоперационного периода осуществлено на основании анализа выживаемости пациентов.

Установлено, что продолжительность жизни больных циррозом печени в значительной мере определялась функциональным состоянием печени (Rs=0,254, р=0,031). Годичная выживаемость пациентов класса А по Child-Pugh составила 95,8±4,1% , трех- и пятилетняя - 87,1±6,9% и 73,7±10,5%

соответственно (медиана выживаемости - 2175 дня). Показатель кумулятивной выживаемости больных класса В до года составил 84,1 ±5,9%, а трех- и пятилетняя выживаемость - 63,9±8,6 и 51,6±9,5% соответственно (медиана выживаемости - 1422 дня). Годичная выживаемость пациентов с декомпенсированной функцией печени не превышала 60,0±20,4%, а трех- и пятилетняя - 45,0±18,8% и 22,5±18,5% соответственно (медиана жизни - 348 дней). Определена достоверная разница в годичной, трехлетней и пятилетней выживаемости между классами функционального состояния печени (р<0,001).

Зависимость выживаемости пациентов от возраста (р=0,217, критерий % ), этиологического фактора цирроза печени (р=0,275, критерий -¿2), индекса Чарльсона (р=0,462, критерий х2) и наличия кровотечения в анамнезе (р=0,585, критерий х2) не была установлена.

Среди биохимических критериев, определяющих выживаемость пациентов, достоверно определены два показателя: АлАТ (р<0,001, критерий Гехана-Вилкоксона; Rs=-0,771, р<0,001) и АсАТ (р=0,039, критерий Гехана-Вилкоксона; Rs=-0,062, р<0,001). Влияния уровня общего белка (р=0,715; Rs=0,075, р=0,542), щелочной фосфатазы (р=0,968; Rs=0,08, р=0,511), ГГТП (р=0,056; Rs=0,086, р=0,477) и креатинина (р=0,16; Rs=0,18, р=0,138) на выживаемость обнаружено не было.

В I группе в раннем послеоперационном периоде у 4 (26,7%) пациентов выявлены неудовлетворительные результаты (у 3 возникли симптомы печеночной энцефалопатии 0-11 стадии, у 1 - острая печеночная недостаточность). Уровень исходного объемного кровотока в воротной вене при этом составил 579±13,32 мл/мин. У 11 пациентов I группы показатель исходного объемного кровотока в воротной вене был на уровне 871,1±115,83мл/мин, при этом осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Таким образом, низкие исходные параметры объемного кровотока в воротной вене являются неблагоприятным прогностическим признаком при планировании портокавального шунтирования (Rs= -0,564, р=0,029).

На основании полученных данных составлен алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений из ВРВП на фоне цирроза печени, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh, показателях синдрома цитолиза и сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене (рис.1).

Об эффективности проводимого лечения судили по динамике клинических симптомов, лабораторных показателей, данным эзофагогастроскопии, ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе, наличию и характеру послеоперационных осложнений, качеству жизни пациентов, а также летальности.

Исходно все группы пациентов были сопоставимы по частоте выявления признаков астенического синдрома (8/15 -1 группа, 9/15 - II группа, 14/20 - III группа, 15/20 - IV группа, р>0,05, критерий z). В отдаленном послеоперационном периоде наименее выраженные симптомы астенического синдрома выявлены у больных IV группы (10/15-1 группа, 11/15 - II группа, 12/20 - III группа, 7/20 - IV группа, р<0,05, критерий z). Это связано с малой травматичностью и хорошей переносимостью пациентами эндоскопического лигирования ВРВП.

Больной циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

В,

без печеночной энцефалопатии

Степень тяжести цирроза печени по СЫШ-РщИ

В,

с печеночной энцефалопатией

Объемный кровоток в воротной вене >600 мл/мин, отсутствие синдрома цитолиза

Объемный кровоток в воротной вене <600 мл/мин

Возможность выполнения портокавального анастомоза

> Г

Синдром цитолиза

Да

Нет

Да

Нет

Эндоскопическое лигирование

варикозно расширенных вен пищевода + портокавапьный анастомоз

Операция М.Д. Пациоры + деваскуляризация желудка

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен

пищевода + внутрипеченочное портокавальное шунтирование

. _ 1 | ~ *

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода

Этапное диспансерное наблюдение

Рис.1. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени

В предоперационном периоде печеночная энцефалопатия 0-1 стадии выявлена у 80% (12/15) больных II группы, у 65% (13/20) - III группы и 50% (10/20) - IV группы. У пациентов I группы признаков печеночной энцефалопатии не выявлено. Оценку проявлений печеночной энцефалопатии в отдаленном послеоперационном периоде проводили только в I (14 чел.) и III (16 чел.) группах, т.к. во II и IV группах отсутствовало влияние хирургических методов лечения на портальную гемодинамику. Прогрессирование признаков печеночной энцефалопатии установлено в I (4/14 чел., 28,6%) (р=0,09, критерий X2) и III (12/16 чел, 75%) (р=0,78, критерий х2) группах.

Анализ биохимических показателей сыворотки крови пациентов I группы в раннем послеоперационном периоде выявил статистически значимое повышение уровня общего билирубина с 24,4±6,6 до 29,2±7,4 мкмоль/л (р=0,015), АлАТ с 39,0±16,5 до 52,4±19,2 ед/л (р<0,001), АсАТ с 42,9±19,2 до 57,5±28,9 ед/л (р<0,001), и ГГТП с 66,2±59,6 до 77,51±63,6 ед/л (р<0,001). Во II группе пациентов достоверное нарастание показателей зафиксировано только в отношении АсАТ с 54,5±32,2 до 69,4±50,5 ед/л (р=0,027). В III группе значимых изменений биохимических показателей крови, также кроме повышения уровня АсАТ с 36,9±22,8 до 51,6±16,4 ед/л (р=0,009), не бнаружено. В IV группе достоверных изменений биохимических показателей не выявлено. При межгрупповом сравнении установлены достоверные (р<0,05, критерий Манна-Уитни) отличия биохимических показателей пациентов IV группы, в частности АлАТ (от I и II групп), АсАТ (от I, II и III групп), щелочной фосфатазы (от И группы) и ГГТП (от II группы), что можно объяснить минимальной агрессивностью эндоскопического лигирования ВРВП.

В I группе пациентов, на основании данных сонографии в раннем послеоперационном периоде, установлен регресс диаметра воротной вены с 15,3±1,8 до 10,9±1,3 мм (р<0,01). При этом объемный кровоток в воротной вене снизился с 794,3±84,6 до 544,2±70,2 мл/мин (р<0,01) и лишь у 66,7% (10/15) пациентов зафиксирован гепатопетальный кровоток. Эти условия способствовали развитию печеночной энцефалопатии и прогрессированию печеночной недостаточности. В III группе диаметр воротной вены достоверно не уменьшился (р=0,14), однако объемный кровоток в воротной вене возрос с 456,5±185,1 до 801,1±169,7 мл/мин (р=0,04) и у всех пациентов установлен гепатопетальный кровоток. Отдаленный период пациентов III группы сопровождался сужением или облитерацией сформированных внутрипеченочных туннелей (8/20; 40%), что способствовало вновь увеличению диаметра воротной вены (р>0,05) и снижению объемного кровотока в ней (р>0,05).

Отдаленный период I группы сопровождался достоверным уменьшением количества пациентов с 3 степенью ВРВП. Исходно 3 степень ВРВП зарегистрирована у 13 больных (86,7%), в отдаленном периоде пациентов с 3 степенью ВРВП выявлено не было (р<0,01). При этом появились больные с 1 степенью ВРВП (8/14 чел.; 57,1%, р<0,01) и отсутствием ВРВП (4/14 чел.; 28,6%, р=0,04). Таким образом, портокавальное шунтирование позволило в

85,7% наблюдений (12/14 чел.) решить хирургический аспект профилактики кровотечений из ВРВП.

Операция М.Д. Пациоры была выполнена 8 больным. Исходно 3 степень ВРВП была выявлена у 7 человек (87,5%), 2 степень - у 1 (12,5%). В отдаленном периоде обнаружен медленный темп регресса ВРВП. 1 степень ВРВП обнаружена у 1 пациента, 2 - у 2. 3 степень ВРВП с признаками угрозы кровотечения в отдаленном периоде вновь определена в 62,5% (5 чел.) наблюдений.

В эксперименте по изучению дополнения операции М.Д. Пациоры деваскуляризацией желудка установлено эффективное разобщение порто-азигального венозного бассейна по данным хромоангиографии воротной вены и ее ветвей, что, несомненно, будет способствовать профилактике кровотечений из ВРВП при осложненном циррозе печени.

Комбинированный метод (операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка) с целью профилактики кровотечений из ВРВП на фоне цирроза печени выполнен 7 пациентам (6 человек с ВРВП 3 степени, 1 человек со 2 степенью ВРВП). В отдаленный период у пациентов данной группы 3 степень ВРВП отсутствовала (р<0,01), 2 степень обнаружена у 3 пациентов (42,9%), 1 степень - у 2 (28,6%), отсутствие ВРВП зафиксировано также у 2 пациентов. Таким образом, применение комбинированного метода хирургической профилактики кровотечений из ВРВП в указанном объеме позволяет снизить частоту встречаемости ВРВП 3 степени на 62,5% и повысить данный показатель для 2 степени ВРВП на 17,9%, для 1 - на 16%.

В III группе в предоперационном периоде 2 степень ВРВП выявлена у 2 пациентов (10%), 3 степень - у 18 (90%). Через 6-12 мес. после оперативного вмешательства обнаружено уменьшение частоты встречаемости пациентов с 3 степенью ВРВП до 18,8% (3 чел., р<0,01). 2 степень ВРВП зафиксирована у 4 больных (25%). Появилась вновь образованная группа пациентов с 1 степенью ВРВП (9 чел.; 56,3%).

Исходно в IV группе 3 степень ВРВП выявлена у 14 пациентов (70%), 2 -у 6 (30%). После проведения эндоскопического лигирования ВРВП, в качестве самостоятельного метода хирургической профилактики кровотечений из ВРВП, за пациентами IV группы было проведено диспансерное наблюдение (через 1, 3, 6 и 12 мес.), которое позволяло контролировать течение основного заболевания, а также своевременно предпринимать мероприятия по профилактике его осложнений. В течение года, в связи с вновь выявленными эндоскопическими признаками угрозы кровотечения из ВРВП, были проведены дополнительные сеансы эндоскопического лигирования 6 (30%) пациентам. Через 12 мес. после первого сеанса эндоскопического лигирования отсутствие ВРВП зафиксировано у 2 (10%) пациентов, 1 степень - у 13 (65%), 2 степень -у 3 (15%). Статистически значимо снизилась частота встречаемости 3 степени ВРВП до 10% (р<0,01, критерий В качестве подготовительного этапа эндоскопическое лигирование ВРВП было выполнено 2 пациентам I группы и 5 пациентам III группы. Рецидивов кровотечения из ВРВП в течение года у данных пациентов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде (на 9-е сутки) зафиксирован 1 рецидив кровотечения из ВРВП у больного III группы, который сопровождался развитием острой печеночно-клеточной недостаточности и завершился летальным исходом.

В отдаленном периоде (через 3-12-14 мес.) в I группе выявлено 3 (21,4%) эпизода рецидивных кровотечений из ВРВП, обусловленные тромбозом анастомоза с последующим прогрессированием печеночной недостаточности и летальным исходом. Через 3 месяца после операции М.Д. Пациоры был выявлен 1 (12,5%) рецидив кровотечения. После комбинированного метода (операции М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка) зафиксирован также 1 (14,3%) случай рецидивного кровотечения через 24 мес. после операции. В III группе рецидивы кровотечения возникли у 3 (15%) пациентов (через 1, 12 и 24 мес. после операции), из них один больной погиб на фоне прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. В IV группе кровотечение рецидивировало у 1 (5%) пациента, у которого контрольные эзофагогастроскопии не проводились.

Максимальная ранняя летальность была зафиксирована в III группе и составила 20%. Ее причинами были внутрибрюшное кровотечение в 3 случаях и развитие острой печеночно-клеточной недостаточности на фоне рецидива кровотечения из ВРВП - 1. В I группе ранняя летальность составила 6,7% (1 случай) вследствие развития острой печеночно-клеточной недостаточности.

Поздняя летальность (до 36 мес.) зафиксирована в 3 (20%) случаях в I группе (вследствие тромбоза анастомоза), в 3 (20%) - во II (вследствие прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности), в 3 (15%) - в III (вследствие прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности у 2 пациентов и кровотечения из ВРВП - у 1) и в 4 (20%) - в IV (вследствие прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности).

В сроке наблюдения до 5 лет 72,7% (24/33) пациентов умерли от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности.

Показатель кумулятивной выживаемости больных I группы в период наблюдения до одного года составил 93,3±6,4%, а трех- и пятилетняя выживаемость - 66,7±12,2% и 60,0±12,7% соответственно (медиана выживаемости - 1791 день).

Во II группе годичная выживаемость составила 92,9±6,9%, трех- и пятилетняя - 76,0±12,2% и 65,1±14,5% соответственно (медиана выживаемости - 2089 дней).

Годичная выживаемость у пациентов III группы была на уровне 80,0±8,9%, трехлетняя - не превышала 68,6±10,7%, пятилетняя - 60,0±12,3% (медиана выживаемости - 1431 день).

Выживаемость в IV группе среди пациентов класса А и В по Child-Pugh в период наблюдения до года составила 100%, а трех- и пятилетняя - 91,0±8,7% и 54,6±20,6% соответственно (медиана выживаемости - 1219 дней). Годичная

выживаемость пациентов с классом С составила - 60,0±18,2%, трехлетняя -45,0±18,8%, пятилетняя - 22,5±18,5%.

Анализ показателей качества жизни у больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из ВРВП выявил исходное снижение интегральных показателей как физического (показатели физического функционирования, интенсивности боли, общего состояние здоровья и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием), так и психологического (показатели жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием) компонентов здоровья по сравнению с общей популяцией (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Через 1 месяц после хирургической профилактики кровотечений из ВРВП общей тенденцией динамики показателей качества жизни было прогрессивное падение показателей всех шкал в I, II и III группах, связанное с большим объемом и травматичностью проведенных хирургических вмешательств. У пациентов IV группы выявлено постепенное восстановление показателей физического и психологического компонентов здоровья.

В таблице 1 представлены результаты исследования показателей качества жизни через 12 месяцев после хирургического вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о дальнейшем значимом снижении показателей шкал физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, социального функционирования и психического здоровья в I группе, а также шкал физического функционирования и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием во II группе (р<0,05, критерий Вилкоксона). В III группе показатели всех шкал практически достигли своего исходного уровня, при этом выявлено достоверное повышение показателей по шкалам интенсивности боли, общего состояние здоровья и социального функционирования. В IV группе установлено улучшение по всем исследуемым признакам.

Показатели качества жизни у больных циррозом печени вирусной этиологии (В и С) были выше, чем при циррозе печени алкогольной этиологии (р>0,05, критерий Манна-Уитни). Обнаружено, что чем длительнее протекает основное заболевание, тем ниже становится качество жизни пациента, о чем судили по шкалам физического функционирования, социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. Это связано с более выраженным ограничением физической активности, социальных контактов и повседневной активности пациентов при длительно текущем основном заболевании.

Через 12 месяцев установлена общая тенденция изменения показателей качества жизни в зависимости от индекса Чарльсона. При индексе Чарльсона в 3-4 балла выявлены максимальные значения всех шкал, а при дальнейшем его

увеличении установлено снижение показателей качества жизни (р>0,05, критерий Манна-Уитни).

Таблица 1

Показатели качества жизни в отдаленном периоде

Шкала опросника (общая популяция) Группы больных, Ме fP2s; Р75]

I группа II группа III группа IV группа

РР - физическое функционирование, баллы (77,0±25,2) 42,8 [48,5; 54,2]* 46,6 [50,9; 57,7]* 51,5 [43,8; 56,3]* 68,1 [68,0; 72,0]

ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, баллы (53,8±42,4) 25,3 [24,3; 30,7]* 26,5 [28,9; 32,3]* 35,2 [2,06; 39,6]* 38,5 [39,5; 42,5]

ВР - интенсивность боли, баллы (61,3±26,3) 37,0 [38,0; 40,4]* 38,3 [39,9; 42,4]* 45,8 [40,2; 48,6]* 51,1 [48,5; 55,0]

вН - общее состояние здоровья, баллы (56,6±19,4) 31,4 [30,7; 37,2]* 34,0 [32,3; 39,0]* 48,4 [41,0; 56,4] 48,5 [44,0; 53,0]

УТ - жизненная активность, баллы (55,2±22,0) 35,5 [31,8; 52,9] 37,2 [34,8; 58,0]* 52,5 [44,5; 64,5] 53,3 [46,0; 64,0]

8Р - социальное функционирование, баллы (69,7±23,4) 25,0 [22,0; 33,3]* 36,5 [33,1; 39,7]* 39,1 [38,0; 44,8]* 50,0 [48,0; 54,0]

ЯЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием,баллы (57,2±42,0) 35,6 [22,7; 45,4]* 33,1 [24,8; 36,4]* 49,1 [35,0; 66,8] 53,0 [46,5; 53,0]

МН - психическое здоровье, баллы (58,8±20,0) 27,2 [15,1; 33,3]* 34,3 [29,0; 39,7]* 50,6 [42,8; 61,0] 50,3 [47,0; 55,0]

РНв - физический компонент здоровья, баллы 31,0 [29,5; 31,7]* 30,6 [29,1; 32,4]* 42,6 [39,7; 43,0]* 46,17 [45,7; 47,8]

МНэ -психологический компонент здоровья, баллы 41,2 [37,2; 42,7]* 44,2 [40,5; 46,4] 46,8 [44,0; 50,2] 46,3 [44,8; 46,9]

Примечание. * - значимые различия в сравнении с IV группой (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

Сравнительный мониторинг клинической симптоматики пациентов основной группы, получавших в дополнение к комплексной консервативной терапии ремаксол и группы сравнения, с включением «активного плацебо», к 8 суткам терапии позволил установить значимое снижение частоты

распространения в основной группе астенического (р=0,027, критерий и диспепсического (р=0,025, критерий у?) синдромов. Внутригрупповое снижение частоты распространения диспепсического синдрома определило эффективность изучаемых препаратов в обеих группах (р=0,006 в основной группе и р=0,022 в группе сравнения). Встречаемость астенического синдрома к этому периоду достоверно уменьшилось как в основной группе (р<0,01), так и в группе сравнения (р=0,011).

При исследовании когнитивных функций пациентов посредством теста ММБЕ установлен исходный низкий средний балл в обеих группах (21,9 [20,5; 23,0] - в основной группе, 22,7 [21,0; 25,0] - в группе сранения). К 8-м суткам в основное группе зафиксировано повышение уровня среднего балла на 27% (27,9 [26,5; 29,0]; р<0,01, критерий Вилкоксона), в группе сравнения - до 14% (25,8 [23,5; 28,0], р<0,01, критерий Вилкоксона). Нормализация показателей теста ММ8Е к 8-му дню терапии достигнута у 14 пациентов (70%) основной группы и у 9 пациентов (45%) группы сравнения.

В ходе исследования также выявлено положительное влияние ремаксола в составе комплексной терапию на динамику биохимических показателей крови (табл. 2).

Таблица 2

Динамика некоторых биохимических показателей крови в основной группе и группе сравнения

Показатель Основная группа, (М±а) Группа сравнения, (М±а)

(норма) Исходно Через 8 суток Исходно Через 8 суток

Билирубин общий, (8,5-20,5 мкмоль/л) 30,0±8,8 20,9±2,8* 27,6±6,7 19,5±2,7*

АлАТ (до 41 ед/л) 175,6±66,0 92,9±35,5* # 154,1 ±28,9 121,8±21,2*

АсАТ (до 38 ед/л) 94,7±22,6 51,1±10,1*# 73,6±11,2 56,1±4,6*

ГГТП (12-64 ед/л) 175,5±29,4 105,7±15,9* * 188,9±34,4 130,6±23,2*

Примечание. * - достоверность различий соответствующих показателей до и после лечения (р<0,05, критерий Вилкоксона); # - достоверность различий соответствующих показателей в основной группе и группе сравнения (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

Применение ремаксола сопровождалось чувством жара и першения в горле у 12 (60%) пациентов и было обусловлено повышенной скоростью введения препарата. Аллергическая реакция в виде сыпи отмечена у 1 пациента. Отмена препарата потребовалась в 1 случае в связи с развитием выраженной головной боли и тошноты.

Таким образом, внедрение в клиническую практику комплексной консервативной терапии в сочетании с дифференцированным подходом к выбору метода хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени способствовало улучшению результатов лечения и повышению качества жизни пациентов.

выводы

1. Для хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени целесообразно применять алгоритм дифференцированного подхода, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени по СЫМ-Р^И, показателях синдрома цитолиза и сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене.

2. Среди способов хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени предпочтительнее выполнение портокавального анастомоза, снижающего риск развития кровотечения на 85,7%. При наличии противопоказаний к наложению портокавальных анастомозов целесообразно применять операцию М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование.

3. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени характеризуется малой травматичностью и, при соблюдении его этапности, снижением числа рецидивных кровотечений до 5%. Его можно использовать как самостоятельный метод лечения варикозно расширенных вен пищевода или в качестве подготовительного этапа перед наложением портокавального анастомоза или внутрипеченочным портокавальным шунтированием.

4. Диспансерное наблюдение за больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, позволяет контролировать течение основного заболевания и своевременно предпринимать профилактику его осложнений. У 72,7% больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, продолжительность жизни после хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода напрямую связана со степенью печеночно-клеточной недостаточности.

5. Качество жизни больных циррозом печени после эндоскопических вмешательств, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выше, чем у пациентов после наложения портокавального анастомоза, операции М.Д. Пациоры или ее сочетания с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочного портокавального шунтирования.

6. Включение в состав комплексного периоперационного лечения ремаксола у больных циррозом печени, угрожаемых по кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода, способствует раннему купированию астенического и диспепсического синдромов, улучшению когнитивных функций и биохимических маркеров функционального состояния печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения хирургической тактики у больных циррозом печени, угрожаемых по развитию кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени по СЫ1с1-Ри^, результаты биохимических исследований (АлАТ, АсАТ) и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе (объемный кровоток в воротной вене). Выполнение портокавальных анастомозов возможно при классе печеночной недостаточности А и В без признаков печеночной энцефалопатии, отсутствии синдрома цитолиза и объемном кровотоке в воротной вене более 600 мл/мин.

2. Операцию М.Д. Пациоры целесообразно дополнять деваскуляризацией желудка с обязательным лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, левой и правой желудочно-сальниковых вен.

3. За больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода необходимо осуществлять диспансерное наблюдение в сроках 1, 3, 6 и 12 месяцев в первый год, с последующим контролем 1 раз в 6 месяцев, которое включает определение клинической симптоматики, степени тяжести цирроза печени по СЫ1с1-Ри§И, биохимических показателей синдрома цитолиза, данных эзофагогастроскопии и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе.

4. При выявлении у больных циррозом печени угрозы развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода необходимо проводить повторные курсы эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.

5. В состав комплексной периоперационной терапии больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с развитием варикозного расширения вен пищевода, целесообразно включать ремаксол, обладающий гепатопротекторным действием, в дозе 400 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение 8 суток.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные принципы комплексного лечения осложненного цирроза печени / М.Ф. Заривчацкий, Ю.М. Ишеннн, Е.Д. Каменских и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3. - С. 64-66.

2. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Е.Д. Каменских и др. // Пермский медицинский журнал. -2009.-Т. 26.-№5.-С. 5-14.

3. Хирургическая коррекция варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени / Е.Д. Каменских II Пермский медицинский журнал. -2011.-Т. 28. - № 3. - С. 5-12.

4. Хирургическая коррекция портальной гипертензии при циррозе печени / И.Н. Мугатаров, М.Ф. Заривчацкий, Е.Д. Злобина (Е.Д. Каменских) и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. - № 3. - С. 51.

5. Опыт хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе печени / И.Н. Мугатаров, C.B. Смоленцев, Е.Д. Злобина (Е.Д. Каменских), H.JI. Макарова // Материалы междунар. дистанционной науч.-практ. конфер. молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2006». - Пермь, 2006. - С. 126-129.

6. Результаты хирургической коррекции портальной гипертензии методом туннелирования печени / Е.Д. Злобина (Е.Д. Каменских), И.Н. Мугатаров, C.B. Смоленцев и др. // Материалы науч.-практ. конфер. молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины». -Киров, 2007,-С. 116-117.

7. Хирургическая коррекция портальной гипертензии методом туннелирования на экспериментальной модели цирроза печени / Е.Д. Злобина (Е.Д. Каменских), М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров и др. // Синграальная хирургия. - 2007. - № 1 -2. - С. 31 -32.

8. Surgical correction of portal hypertension by method of hepatic tunneling in combination with endoscopic ligation of esophageal varicose veins /1. Mugatarov, M. Zarivchatskiy, E. Kamenskikh et al. // Abstracts of the 8th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association - Mumbai, India. - 2008. - P. 185.

9. Результаты лечения больных циррозом печени и его осложнений / И.Н. Мугатаров, Е.Д. Каменских, C.B. Смоленцев // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008. - С. 90-92.

10. Применение гепа-мерца для лечения печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, Р.Б. Гальбрайх, Е.Д. Каменских и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. -№3.-С. 51-53.

11. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени - диагностика и лечение / М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Е.Д. Каменских и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. -№ З.-С. 229.

12. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и функция легких у больных с осложненным циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Е.Д. Каменских и др. // Синграальная хирургия. - 2009. - № 3-4. - С. 5-12.

13. Возможности эндоскопических методов профилактики пищеводных кровотечений у больных внутрипеченочной портальной гипертензией / Д.В. Сметанин, М.Ф. Заривчацкий, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров // Материалы науч.-практ. конфер. ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей». -Пермь, 2010.-С. 128-130.

14. Состояние печеночной гемодинамики и легочной гипертензии у больных с осложненным циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, Е.Д. Каменских и др. // Тезисы докладов XVII междунар.

конгресса хнрургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010. - С. 166.

15. State of portal-and-hepatic hemodynamics and pulmonary functions after surgical treatment of patients with complicated liver cirrhosis / M. Zarivchatskiy, I. Mugatarov, E. Kamenskikh et al. // Abstracts of the 9th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliaiy Association. - Buenos Aires, Argentina. -2010.-Vol. 12. - № 1 - P. 403.

16. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени / Е.Д. Каменских, Д.В. Сметанин // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2011. - С. 48-50.

17. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии на фоне цирроза печени / М.Ф. Заривчацкий, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров // Материалы краевой науч.-практ. конфер., посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 66-70.

18. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров, Д.В. Сметанин // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - Т.6. - № 2. - С. 197-198.

19. Применение ремаксола в составе комплексного пред- и послеоперационного лечения больных циррозом печени / Е.Д. Каменских // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - Т.6. - № 2. - С. 363-364.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Способ наложения гемостатического шва на край печени при туннелировании по поводу цирроза печени, осложненного портальной гипертензией»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2432 от

07.12.2007 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, C.B. Смоленцев).

2. «Модифицированный способ лечения больных осложненным циррозом печени»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2446 от

30.06.2008 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров, C.B. Смоленцев, C.B. Сметанин).

3. «Модифицированный способ лечения больных некоррегируемой панцитопенией на фоне цирроза печени»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2467 от 12.02.2009 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров).

4. «Применение препарата «Ремаксол, раствор для инфузий» как гепатопротектора в составе комплексного пред- и после операционного лечения больных циррозом печени с угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2546 от 23.05.2011 г.; выдано ГОУ ВПО

ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров).

5. «Комбинированный способ хирургической коррекции варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2552 от 31.08.2011 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. М.Ф. Заривчацкий, И.Н. Мугатаров).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

КАМЕНСКИХ ЕКАТЕРИНА ДМИТРИЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.10.11. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2191/2011.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографиии центра «Издательство Пермского национального исследовательского политехнического университета». Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.

Оглавление диссертации Каменских, Екатерина Дмитриевна :: 2011 :: Пермь

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Социальные аспекты проблемы цирроза печени.

1.2. Методы коррекции варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени;.

1.3; Применение гепатопротекторных средств у больных циррозом? печени.„.;.30?

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем наблюдений и общая клиническая характеристика больных. 35 2.2 Методы исследования больных. 40'

2.2.1. Клинические методы обследования.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3; Инструментальные методы исследования.

2.3. Хирургические методы лечения пациентов.

2.4. Методы статистической обработки.

ГЛАВА IHi РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ.

3.1. Результаты клинических методов исследования.

3;2. Результаты применения хирургических, методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода; на фоне цирроза печени.

3;2.1. Результаты применения портокавальных анастомозов.

3.2.2. Результаты, применения операции МЩ1 Пациоры и ее сочетания с деваскуляризацией желудка.

3;2.3. Результаты применения, внутрипеченочного портокавального шунтирования.

3.2.4. Результаты применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.

3.3. Результаты изучения эффективности ремаксола как гепатопротектора в составе комплексного периоперационного лечения больных циррозом печени.

ГЛАВА IV АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ И3 ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.

4.1. Анализ выживаемости пациентов с циррозом печени после хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен

1 78 пищевода.

4.2. Оценка качества жизни пациентов с циррозом печени после хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

4.3. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений из ВРВП на фоне цирроза печени.7'

Введение диссертации по теме "Хирургия", Каменских, Екатерина Дмитриевна, автореферат

Актуальность проблемы

Сведения, публикуемые Всемирной организацией здравоохранения, свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту хронических диффузных заболеваний печени, которыми страдают в мире уже более 2 млрд. человек [128, 176; 244]. На протяжении последних десятилетий заболеваемость циррозом печени остается стабильно высокой и составляет 30% от общего числа, больных хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах [140, 108; 167, 173]. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти при неопухолевых заболеваниях органов пищеварения [119]. У 50%-85% пациентов цирроз печени осложняется портальной гипертензией, одним из проявлений которой служит варикозное расширение вен пищевода. Уже первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода может привести в 50-70% случаев к летальному исходу [17, 56; 59]. Проблема усугубляется еще и тем, что наибольшее количество пациентов приходится на лиц молодого и трудоспособного возраста. В ближайшие 1020 лет станут ощутимыми и последствия хронических вирусных гепатитов: на 60% увеличится количество больных циррозом печени, на 68% -гепатокарциномой [59].

На сегодняшний день, несмотря на определённые успехи в развитии хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени, проблема совершенствования комплекса лечебных мероприятий является окончательно нерешённой, а результаты терапии пациентов, в целом, остаются, неудовлетворительными. В 50-90% случаев кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода рецидивируют и сопровождаются летальностью до 70% [6, 134, 147, 256, 280].

Таким образом, возрастающая заболеваемость циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с развитием кровотечений из варикозного расширения вен пищевода, отличающихся высокой летальностью, позволяет считать эту проблему актуальной для современной хирургии и требует усовершенствования существующих способов профилактики и хирургического лечения.

Цель работы - улучшить результаты комплексного лечения больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода путем внедрения в клиническую практику дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.

Задачи исследования

Научная новизна

На основании сравнительного анализа различных методов профилактики угрожающих кровотечений из. варикозно расширенных вен пищевода (наложение портокавальных анастомозов, операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочное портокавальное шунтирование, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода) показана минимальная травматичность и эффективность применения эндоскопических методов лечения.

Практическая значимость работы

Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, клиническое обследование пациентов, участие в их оперативном лечении и наблюдении в послеоперационном периоде, сбор, систематизацию полученного клинического материала, статистическую обработку результатов, подготовку публикаций по теме диссертации.

Внедрение результатов в клиническую практику.

Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений экстренной и плановой хирургии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 4-5 курсов на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение хирургических методов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени должно быть дифференцированным и основываться на определении степени тяжести цирроза печени по СЫЫ-Ри^, результатах биохимических исследований и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе.

2. Портокавальный анастомоз является наиболее радикальным методом коррекции портальной гипертензии. При наличии противопоказаний к нему целесообразно применение операции М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование. Эндоскопическое лигирование является методом выбора, т.к. сопровождается малой травматичностью и низким числом рецидивных кровотечений.

Апробация работы

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ"

выводы

2. Среди способов хирургической профилактики кровотечений из. варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени предпочтительнее выполнение портокавального анастомоза, снижающего риск развития кровотечения на 85,7%. При наличии противопоказаний к наложению портокавальных анастомозов целесообразно применять операцию М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения хирургической тактики у больных циррозом печени, угрожаемых по развитию кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени по СЫШ-Р^И, результаты биохимических исследований (АлАТ, АсАТ) и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе (объемный кровоток в воротной вене). Выполнение портокавальных анастомозов возможно при классе печеночной недостаточности А и В без признаков печеночной энцефалопатии, отсутствии синдрома цитолиза- и объемном кровотоке в воротной вене более 600 мл/мин.

2. Операцию М.Д. Пациоры целесообразно дополнять деваскуляризацией, желудка с обязательным пересечением левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, левой и правой желудочно-сальниковых вен.

3. За больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно' расширенных вен пищевода необходимо осуществлять диспансерное наблюдение в сроках 1,3, 6 и 12 месяцев в первый год, с последующим контролем 1 раз в 6 месяцев, которое включает определение клинической симптоматики, степени тяжести цирроза печени по СЫШ-Ри^, биохимических показателей синдрома цитолиза, данных эзофагогастроскопии и ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока в портальной системе.

5. В, состав комплексной периоперационной терапии больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией с развитием варикозного расширения вен пищевода, целесообразно, включать ремаксол, обладающий гепатопротекторным действием, в дозе 400 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение 8 суток.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Каменских, Екатерина Дмитриевна

1. Абдурахманов Д.Т. Тактика врача при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода // Врач. 2009. № 7. С. 85-87.

2. Авдосьев Ю.В., Бойко В.В. Эндоваскулярный гемостаз в комплексном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии // Диагностическая и интервенционная радиология. 2008. Т. 2. № 1. С.39-57.

3. Азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии при варикозном расширении вен пищевода / В.И. Оноприев и др.. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 5. С. 9-12.

4. Альперович Б.И., Орлов А.В., Киселёва Ю.В. Криодеструкция как метод лечения цирроза печени // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. №3. С. 26-30.

5. Ангелич Г.А., Панич И.И., Морару В.А. Эндоскопическая фибринклеевая окклюзия в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. № 2. С. 259.

6. Анисимов А.Ю., Кузнецов М.В., Богуславский В.А. Диагностическая и лечебная тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Казанский мед. журнал. 2008. №3. С. 335-340.

7. Афанасьев В.В., Лукьянова И.Ю. Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике. СПб. : «Тактик-Студио», 2010. 80 с.

8. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2010. № 8. С. 72-76.

9. Бебуришвили А.Г., Михин C.B. Пищеводно-желудочные кровотечения при портальной гипертензии // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2006. № 2. С. 68-73.

10. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Овчаров А.Н. Эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. 2006. №1. С. 44-48.

11. П.Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. материалов III межрегион, конф. Иркутск, 22-23 мая 2009 г. Иркутск: Изд-во ИГМУ, 2009. С. 47-52.

12. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / под ред. Ивашкина В.Т.. М.: ООО "Издательский дом "М-Вести", 2002. 415 с.

13. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев: Здоровья, 1991. 272 с.

14. Буеверов А. О. Печеночная энцефалопатия: клинические варианты и терапевтические возможности // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. T. XIII. № 5. С. 46-52.

15. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. № 1. С. 16-18.

16. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. T. XI. № 4. С. 74-75.

17. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение / С.Б. Жигалова и др.. /Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т. 15. № 3. С. 84-94.

18. Василькова H.A., Наумова Т.В., Малетин С.И. Характеристика больных, впервые признанных инвалидами вследствие цирроза печени // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2007. № 1. С. 41-42.

19. Влияние вирусов гепатита на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени / М.В. Маевская и др.. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. T.XIV. № 2. С. 17-21.

20. Влияние инфузионного гепатопротектора ремаксол на функцию печени крыс на модели обтурационной желтухи / A.JI. Коваленко и др.. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2010. № 9. С. 24-27.

21. Внутриорганная аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток при лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией / Г.В. Манукьян и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. №2. С. 31-37.

22. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени / В.К. Рыжков и др.. // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2007. Т. 166. №4. С. 11-15.

23. Выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования / П.Н. Зубарев и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 314.

24. Гарбузенко Д.В. Лазерная реваскуляризация цирротически измененной печени как способ лечения портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 216.

25. Гарбузенко Д.В. Механизмы компенсации структуры и функции печени при ее повреждении и их практическое значение // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. № 6. С. 14-21.

26. Гарбузенко Д.В. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом // Рос. журн. • гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 4. С. 8-13.

27. Гепатопротективная активность Ремаксола при хронических поражениях печени (материалы многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования) / Т.В. Сологуб и др.. // Клиническая медицина. 2010. № 1. С. 62-66.

28. Герасименко Н.Ф. Здоровье населения как фактор обеспечения национальной безопасности России // Рос. мед. вести. 1997. Т. 2. № 3. С. 5-14.

29. Гланц С. Медико-биологическая статистика, пер. с англ. М. Практика, 1998. 459 с.

30. Готье C.B. Трансплантация печени в России // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. T. XI. № 4. С. 79-80.

31. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных циррозом печени и сахарным диабетом / Ф.Г. Назыров и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 4. С. 102-105.

32. Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. № 4. С. 20-26.

33. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 2. С. 8-15.

34. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 4. С. 75-77.

35. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Сб. «50 лекции по хирургии»; под ред. B.C. Савельева. М.: Изд-во: Издательский дом "1УЕеДиа Медика", 2003. С. 263-268.

36. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко A.M. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией (обзорлитературы) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 6. С. 8-14.

37. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия // Клиническая хирургия: национальное руководство; под РеД-B.C. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 626-666.

38. Жанталинова H.A. Хирургическая тактика при сочетанных эзофагогастродуоденальных кровотечениях при портальной гипертензии у больных с циррозом печени // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165. № 1. С. 76-78.

39. Закиров И.Г. Цирроз и рак печени, ассоциированные с вируснЫМИ гепатитами В и С, в республике Татарстан // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2003. №1. С.26-28.

40. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Клиническая гепатология сегодня и завтра // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии- 2002. Т. 12. №,1. С. 4-9.

41. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение хронического гепатита С в России // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, ко л опроктоЛ °ги и • 2001. Т. XI. № 4. С.51-53.

42. Изменение качества жизни у больных с синдромом порта-яьнои гипертензии после портокавального шунтирования / И.И. Дзидзава и Др-1- Н Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 310-311.

43. Использование многократного лазерного облучения в хирургическом лечении диффузных поражений печени / A.B. Береснев и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. №3. С. 134-135.

44. Итоги внедрения экстренной лечебной эндоскопии при кровотечениях портального генеза в Санкт-Петербурге / А.Е. Борисов и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. № 2. С. 269-270.

45. Казымов И.Л. Эзофагогастродуоденальные кровотечения у больных с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 9. С. 32-35.

46. Калинин A.B. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 4. С. 8-14.

47. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. Киев: Здоровье, 1966. 265 с.

48. Карпов Ю.А., Куликова Т.Ю. Нестероидные противовоспалительные препараты: вопросы сердечно-сосудистой безопасности // Болезни сердца и сосудов. 2009. № 4. С. 60-65.

49. Кожока Т.Г. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки. М., 2007. 136 с.

50. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А. Портокавальное шунтирование в лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13. № 4. С. 76-84.

51. Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2009. 50 с.

52. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика и лечебная тактика / А.К. Ерамишанцев и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11. № 2. С. 105-110.

53. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы) / В.А. Кащенко и др.. // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Сер. 11, Прил. к вып. 1. С. 90-95.

54. Крутских Е.В. Дифференциальная диагностика хронических заболеваний печени М.: Медицина, 1980. 216 с.

55. Кузин Н.М, Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1998. № 2. С. 51-55.

56. Кузнецов М.В. Усовершенствование хирургической тактики при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: автореф. дис. . канд. мед.наук. Казань, 2007. 24с.

57. Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К., Григорян P.C. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 10. С. 15-18.

58. Лечебная тактика при кровотечениях портального генеза / Г.Н. Андреев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т. 163. № 6. С. 84-86.

59. Лечебная тактика при рецидивах кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта / В.М. Тимербулатов и др.. // Анналы хирургии. 2009. № 4. С. 34-39.

60. Лечение гепатотоксических осложнений противотуберкулезной терапии сукцинатсодержащими препаратами / Д.С. Суханов и др.. // Российский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 22-25.

61. Лечение осложнений цирроза печени (методические рекомендации для врачей), часть 1 // Рос. журн. гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. 2009. Т. XIX. № 1. С. 78 86.

62. Лечение осложнений цирроза печени (методические рекомендации для врачей), часть 2 // Рос. журн. гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. 2009. Т. XIX. № 3. С. 82-92.

63. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. 272 с.

64. Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением // Вестник хир. им. И.И. Грекова. 1989. № 3. С. 130-136.

65. Любивый Е.Д., Ерамишанцев П.К., Киценко Е.А. Порто-кавальное шунтирование или прошивание вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Гепатология. 2003. № 6. С. 16-18.

66. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 1. С. 4-8.

67. Маевская М.В. Клинические особенности алкогольно-вирусных поражений печени // Рос. журн. гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. 2004. Т. XIV. № 2. С. 17—21.

68. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита, пер. с нем.; под ред. A.A. Шептулина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 432 с.

69. Манукьян В.Г. Выбор метода операции азиго-портального разобщения у больных циррозом печени и портальной гипертензией: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2011. 14 с.

70. Минушкин О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечение заболеваний печени // Лечащий врач. 2002. № 6. С. 55-58.

71. Морозов С.Ю. Гепатопротекторы в практике врача-клинициста // Болезни органов пищеварения. 2009. № 1. С. 25-27.

72. Мубаракшина O.A. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник. 2008. № 34.

73. Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 1. с. 10-17.

74. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров A.A. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161. № 3. С. 81-83.

75. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Бабаджанов А.Х. Портосистемное шунтирование в профилактике пищеводно-желудочного кровотечения у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т. 15. № 3. С. 66-75.

76. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Ибадов P.A. Отдаленные результаты наложения дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 4. С. 36-41.

77. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Ибадов P.A. Портосистемное шунтирование и сводный анализ выживаемости у больных циррозом печени //Бюллетень сибирской медицины. №3. 2007. С. 33-37.

78. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей / A.A. Крылов и др.. СПб.: Питер Паблишинг, 1997. 512 с.

79. Непосредственные результаты порто-системного шунтирования при портальной гипертензии / И.В. Антоненко и др.. // Анналы хирургическои гепатологии. 2003. Т. 8. № 2. С. 11-13.

80. Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности // Фарматека. 2007. № 13. С. 14-18.

81. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева; М. : ОЛМА-ПРЕСС, 2002. 320 с.

82. Новое в хирургии портального кровообращения у больных циррозом печени с угрозой пищеводно-желудочных кровотечений / Ф.Г. Назыров и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. № 2. С. 329-330.

83. Новый инфузионный гепатопротектор PEMAKCOJI // Поликлиника. 2010. №5. С. 66-67.

84. Олевская Е.Р., Павленко П.П., Шапошникова Т.А. Использование склерозирующих препаратов в состоянии микропены в лечение варикозно расширенных вен пищевода // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. №3. С. 96.

85. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода / Г.К. Жерлов и др.. // Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 3. С. 76-82.

86. Оптимизация прогноза и хирургической профилактики из варшсозно-расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов и др.. // Хирургия. 2006. Ne 7. С. 27-33.

87. Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава и др.. // Новости хирургии. 2009. № 3. С. 31-41.

88. Орлов A.B. Локальная гипотермия в лечении цирроза // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 236.

89. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт / C.B. Готье и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. №3. С. 17-25.

90. Осипова A.C. Растительные гепатопротекторы (Лив.52) в схеме лечения хронического гепатита//Русский медицинский журнал. 2005. № 1. С. 33-35.

91. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 2. С. 16-21.

92. Острые пищеводно-кардиальные кровотечения портального генеза: лечение и профилактика / П.В. Гарелик и др.. // Новости хирургии. 2008. №-З.С. 16-21.

93. Отдаленные результаты проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевод и желудка / В.Б. Симоненко и др.. // Клиническая медицина. 2009. № 9. С. 50-54.

94. Оценка качества жизни больного в медицине / A.A. Новик и др.. // Клиническая медицина. 2000. № 2. С. 10-13.

95. Оценка эффективности стимуляции регенерации цирротически измененной печени после ее резекции в эксперименте / А.Х. Мустафин и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 232.

96. Оюунчимэг Я., Самойлова Ю.Г., Кошевец Т.Ю. Клинический подход к оценке качества жизни у больных сахарным диабетом типа 2 // Бюллетень сибирской медицины. 2009. № 2. С. 72-76.

97. Пальгова Л.К. Цирроз печени. Современная фармакотерапия основных клинических симптомов и синдромов // Терапевтический вестник. 2004. № 4. С. 36-44.

98. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент: Медицина, 19841 319 с.

99. Пациора М.Д:, Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971. 100 с.

100. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского / A.C. Ермолов и др.. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. №1. С. 38-46.

101. Петров В .П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта: Mi: Медицина; 1987. 256 с.

102. Популяционные показатели качества жизни, по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества^ жизни «МИРАЖ») / В.Н: Амирджанова и др.. // Науч.-практ. ревматология. 2008. №1. С. 36т48.

103. Применение гепа-мерца при лечении больных с синдромом? желудочно-кишечного кровотечения на фоне хронической алкогольной интоксикацию и алкогольных поражений печени / М.Д. Дибиров; и др;. II Анналы хирургической гепатологии; 20041. Т. 9. № 2. С. 217.

104. Применение препарата «Гепа-Мерц» при« механической желтухе неопухолевого генеза / В .В. Лаптев» и др.. II Анналы хирургической гепатологии: 2008: Т. 16; №4, С. 106-Ш.

105. Принципы отбора больных; для трансплантации« печени« / О.И. Андрейцева и др.. // Клин; перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. №4. С. 12-19.

106. Реброва О.Ю. Статистический* анализ; медицинских данных. Применение пакета- прикладных программ Statistical Mi: МедиаСфера, 2002. 312 с.

107. Результаты и значение повторных вмешательств для сохранения функции внутрипеченочного портосистемного анастомоза / В.А. Рыжков и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 3. С. 109.

108. Результаты лечения больных с: кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / А.К. Ерамишанцев и др.. // Рос., гастроэнтерологический журш.1995. № 2;.С. 11:-17.

109. Результаты лечения больных циррозом печени после, портосистемного.шунтирования / Ф:Г. Назыров и др.. // Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова. 2008. № 10. С.32-35.

110. Результаты новых методов тотального разобщения варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с синдромом портальной* гипертензии / Ф.Г. Назыров и др..-// Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 328-329.

111. Результаты i юртосистемного шунтирования с сохранением селезенки и со спленэктомиеш / Ф.1 \ Назыров и др.. // Анналы хирургической гепатологии: 2002: Т. 7. № 1. С. 14-17.

112. Результаты! тотального? разобщения варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с портальной гипертензией /

113. Ф.Г. Назыров и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 323-324.

114. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению; под ред. М.И. Прудкова. Екатеринбург, 2009. С. 28-30;

115. Ремаксол — препарат для восстановления системы антиоксидантной защиты при- поражении печени циклофосфаном в эксперименте / Т.Н. Саватеева и др.. // Экспериментальная« и клиническая фармакология. 2011. № 1. е. 32-35.

116. Роль портокавального шунтирования в эру трансплантации печени / Б.Н. Котив и др.. II Трансплантология. 2009. №1. С.34-38.

117. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей; под ред; А.Е. Борисова.^Т. 1. СПб.: Скифия, 2003; 488 с.

118. Садовникова И.И. Циррозы печени: Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 5. №2. С.37-43.

119. Сводный анализ, выживаемости у больных циррозом печени после селективного портосистемного шунтирования / Ф.Г. Назыров и др.. // Тез. докл. XVII междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ

120. Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сент. 2010 г. Уфа, 2010. С. 191-192.

121. Сизова О.С., Ших Е.В., Потекаев H.H. Фармакологическая регуляция активности CYP3A4 гепатопротекторами как перспективный путь уменьшения гепатотоксичности противогрибковых препаратов'при* лечении онихомикозов // Биомедицина. 2010. № 2. С. 4-15.

122. Современное состояние проблемы цирроза' печени. Постановление бюро отделения клинической'медицины РАМН от 25.09.2008 г. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии., колопроктологии: 2009. Т.19. № 1. G.87-88.

123. Современные подходы к лечению- пищеводных кровотечений, цирротического генеза (наш опыт TIPS/TnnG в лечении портальной-гипертензии) / М.Ф. Черкасов и др.. // Вестник интенсивной терапии. 2009. №3. С. 83-84.

124. Соколов С.А., Чесноков« Е.В., Орлова Т.В. Заболевания печени вирусной этиологии. Руководство для врачей. Тюмень: Издат. центр «Академия», 2005. 464 с.

125. Сочетанные операции при варикозном расширении-вен пищевода и желудка / М.И. Васильченко и др.. // Военно-медицинский журнал. 2009. № 5. С. 64-65.

126. Стимуляция регенерации в лечении хронических гепатитов и циррозов печени / С.А. Пышкин и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 1. С. 60-68.

127. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины. 2009. № 6. С. 7-10.

128. Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт / E.H. Бессонова и др.. // Трансплантология. 2009. № 2. С. 21-25.

129. Трансплантация печени: Опыт РНЦХ РАМН / C.B. Готье и др.1 // Аннальгхирургической гепатологии. 2002. T. VII. № 1. С. 281.

130. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — эн д оваскулярный метод создания портокавального анастомоза / И.И. Затевахин и др.. // Флебология. 2008. № 4. С. 10-16.

131. Трансъюгулярный внутрипеченочный портокавальный шунт как этап подготовки, к трансплантации печени / П.Г. Таразов и др.. // Трансплантология. 2009: № Г. С. 38-43.

132. Трехпросветный пищеводный зонд-обтуратор Сенгстакена — Блэкмора / П.В. Подачин и др.. // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. № 4. С. 57-60.

133. Усов Д:В; Регенерация печени и обратимость цирроза- в клинической-практике: Тюмень: ВекторБукЛГД, 1994: 380 с.

134. Филипенко П.С. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода // Клиническая медицина. 2008. № 1. С. 17-22.

135. Хазанов А. И. Итоги длительного изучения (1946-2005) этиологии циррозов печени у стационарных больных: научное издание // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т. 16. № 2. С. 11-18.

136. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12. № 2. С.6-15.

137. Хазанов А.И. Эволюция, этиологических факторов // Рос. журн. гастроэнтерологии^ гепатологии, колопроктологии. 2004. Т. 14. № 3. С. 66-72.

138. Хазанов А.И., Некрасова H.H. Усовершенствование системы Child-Pugh в целях повышения точности прогноза цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12: № 2. С. 16-20.

139. Хазанов- А.И*., Джанашия Е.А., Некрасова' H.H. Показатели-смертности при заболеваниях органов пищеварения в России и странах Европы (по данным Всемирной организации здравоохранения) // Рос. мед. вести. 1998. Т. 3. № 2. С. 17-24.

140. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных. М.: ООО «Бином-Пресс», 2007. 512 с.

141. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Б.Н. Котив и др..

142. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. Т. 3. № 3. С. 41-46.

143. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / В.И. Оноприев и др.. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 1. С. 38-42.

144. Хирургическое лечение хронического гепатита и цирроза печени / М.А. Нартайлаков и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10:. № 2. С. 13-20:

145. Хирургия цирроза печени. / Ишенин Ю.М. и« др.. Нижнекамск, 2005. 176 с.

146. Черкасов? В.А. Эндоваскулярные методы, лечения осложнений портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. T.VIII. № 6. С. 18-23.

147. Шалимов A.A., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975. 304 с.

148. Шерлок III., Дули Дж. Заболевания, печени- и- желчных путей: практич. рук.; под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина.': М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 859 с.

149. Шерцингер» А.Г., Жигалова, С.Б., Мусмн P.A. Опыт применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 94.

150. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Профилактика кровотечений из вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Клиническая медицина. 1985. № 63. С.103-105.

151. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Возможности коррекции, метаболических нарушений при печеночной энцефалопатии // Рус. мед. журн., 2005. Т. 7. № 2. С. 77-81.

152. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Щепотько Е.Г. Возможности использования октреотида в профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Анналы хирургическою гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 371-372.

153. Эндоваскулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование / А.Е. Борисов и др.. // Хирургия. Журнал им. Н:И. Пирогова. 2002. № 6. С. 34-37.

154. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза / А.Е. Борисов и др:. // Вестник хирургии, им. И. И. Грекова. 2001. Т. 160. №'2. С. 22-25:

155. Этиологические факторы циррозов печени с летальными исходами / А.И. Павлов и др.. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т.15. № 2. С. 68-72.

156. Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных / А.Н: Бобров и др.. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т. 16. № 2. С. 19-24.

157. Этиология предраковых заболеваний- печени у больных, с гепатоцеллюлярной карциномой^ и некоторое расширение группы риска / А.И"' Павлов^ и др.'. // Рос. журн; гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: 2008. Т.16. № 6. С. 51-56.

158. Эффективность, эндоскопического лигирования в лечении и« профилактике кровотечений, из варикозно-расширенных вен пищевода^ у больных циррозом' печени / И.И. Дзидзава и др.. // Эндоскопическая-хирургия. 2010. № 5. С. 25-30J

159. A comparison of two different dosages of somatostatin combined with sclerotherapy for the treatment of acute esophageal variceal bleeding: a prospective randomized'trial / J.M; Palazon et ah. // Rev. Esp. Enferm: Dig. 2006. Vol.98. №-4. P. 249-254.

160. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation»/ M.E. Gharlson- et al.. // J. Chronic. Dis. 1987. Vol'. 40. № 5. P. 373-383.

161. Acute and 7-day portal pressure response to carvedilol and propranolol in cirrhotics / B.K. De et al.. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 17. № 2. P. 183-189.

162. Addition of propranolol and isosorbide mononitrate to endoscopic variceal ligation does not reduce variceal rebleeding incidence / A. Kumar et all,. // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. № 3. P. 892-901.

163. Angelico M., Lionetti R. Long-acting nitrates in portal hypertension: to; be or not to be? // Digestive and Liver Disease . 2001. Vol. 33. № 3. P. 205-211.

164. Bosch« Jl The; sixth. Carlos E. Rubio Memorial Lecture. Prevention and treatment of variceal hemorrhage // P. R. Health Sci. J. 20001 Vol. 19. № 1. P. 57-67.

165. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Prevention of variceal rebleeding // The Lancet. 2003^Voh 36L № 9361';.Pf.952-954:

166. Comparison of a modified Sugiura procedure with portal systemic shunt for prevention of recurrent variceal bleeding in cirrhosis / G. Borgonovo et al.. // Surgery. 1996. Vol. 119. № 2. P. 14-21.

167. Comparison of endoscopic variceal ligation and nadolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of first variceal bleeding in cirrhotic patients / H.M. Wang et al.*. // J. Chin. Med. Assoc. 2006. Vol.69. № 10. P. 453-460.

168. Controlled1 clinical trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding / D. Westaby et all. // Hepatology. 1989. Vol. 9. № 2. P. 274-280:

169. Current endoscopic therapy of variceal bleeding / C. Villanueva et al:. // Best pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 22. № 2. P. 261-278*.

170. D'Amico G. The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices // Expert Opinion on Pharmacotherapy . 2004. Vol. 5. № 2. P. 349-360.

171. Distal splenorenal shunt-versus endoscopic sclerotherapy for long-term management of variceal bleeding. Preliminary report of a prospective, randomized trial / W.D. Warren et al.. // Ann. Surg. 1986. Vol. 203. № 5. P. 454-462.

172. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial / J.M. Henderson et al.. // Gastroenterology. 2006: Vol. 130. № 6. P. 1643-1651.

173. Durtchi M.B., Carrico C.J., Johancen K.N. Esophageal transection fails to salvage high-risk cirrhotic patients with variceal bleeding // Amer. J. Surg. 1985. Vol: 150: №1.P: 18-23.

174. Endoscopic ligation: of esophageal varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial / M. Hashizume et al.. // Gastrointest. Endose. 1993. Vol. 39. № 2. P. 123-126.

175. Endoscopic sclerotherapy compared with no specific treatment for the primary prevention of bleeding from esophageal varices. A randomized controlled multicentre trial / H:R: Büuremefeal:.: IIBMG Gastroenterol: 2003: Vol: 3. № 1. P: 22. ' • ■ .'

176. Endoscopic screening for esophageal varices in cirrhosis: Is it ever cost effective? / B.M. Spiegel et al.. // Hepatology. 2003. Vol. 37. № 2. P. 366-377.

177. Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices / C.S. Lay et al.. // Hepatology. 1997. Vol. 25. № 6. P. 1346-1350.

178. Fifteen years' experience- with, left gastric venous caval shunt for esophageal varices / K. Inokuchi et al.. // World J. Surg. 1984. Vol. 8. № 5. P. 716-721.

179. Folstein M.F., Folstein S.E., McHughP.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. of psychiatric research. 1975. Vol. 12. № 3. P: 189-198.

180. Functional restoration of cirrhotic liver after partial hepatectomy in the rat / M: Hashimoto et al.. // Hepatogastroenterology. 2005: Vol. 52. № 63. P. 897-902.

181. Gerber T. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. Pathogenesis diagnosis and management // Drugs. 2000. Vol. 60. № 6. P. 1353-1370.

182. Gow P.J., Chapman R.W. Modern management of oesophageal //Postgrad. Med J. 2001. Vol. 77. № 904. P. 75-81.219: Graham D., Smith J.L. The course of patients after varicealhemorrhage // Gastroenterology. 1981. Vol. 86. № 80. P. 800-809.

183. Hassab M.A. Gastroesophageal decongestion and splenectomy in the treatment of esophageal varices in bilharzial cirrhosis: further studies with- a report on 355 operations // Surgery. 1967. Vol. 61. № 2. P. 169-176.

184. Helmy A., Salama IIA., Schwaitzberg S.D. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices // Surg. Endose. 2003. Vol. 17. № 10. P. 1614-1619.

185. Hepatology a clinical textbook; editors: S. Mauss, T. Berg, J. Rockstroh et al.. Duesseldorf: Flying Publisher, 2010. 509 p.

186. Is the presence of transjugular intrahepatic portocaval shunt influencing the procedure of the liver transplantation? A case control stady / F. Muscari et al.. // HPB. 2006. Vol. 8. № 2. P. 143.

187. Jalan R., Hayes P.C. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients // Gut. 2000. Vol. 46. № 3. P. 1-15.

188. Jensen D.M. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and outcomes // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. № 6. P. 1620-1630.

189. Kalva S.P., Salazar G.M., Walker T.G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for acute variceal hemorrhage // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2009. Vol. 12. № 2: P. 92-101'.

190. Kowdley K.V. Motion prophylactic banding of esophageal* varices is useful: arguments against the motion // Can: J. Gastroenterol. 2002. Vol. 16. № 10. P. 693-695.

191. Kravetz D. Prevention' of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol.41. № 3. P. 318-322.

192. Kumar M., Sarin S.K. Is cirrhosis of the liver reversible? // Indian J. Pediatr. 2007. Vol. 74. № 4. P. 393-399.

193. Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension / X. Jiang et.al.. // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. №27. P. 3421-3425.

194. Lebrec D. Primary prevention of variceal bleeding. What's new? // Hepatology. 2001. Vol. 33. № 4. P. 1003-1004.

195. Liver transplantation as ultimate tool to treat portal hypertension / J. Klupp et al.. // Dig. Dis. 2005. Vol. 23. № 1. P. 65-71.

196. Liver transplantation for fulminant hepatic failure without venovenous bypass and without portacaval shunting / M. Wojcicki et al.. // Transplant. Proc. 2006. Vol. 38. № 1. P. 215-218.

197. Liver transplantation in patients with liver cirrhosis and esophageal bleeding / C. Hert et al.. // Langenbecks-Arch. Surg. 2003. Vol. 388. № 3. P. 150-154.

198. Lo G.H. Prevention of esophageal variceal'rebleeding // J. Chin. Med: Assoc. 2006. Vol: 69. №-12. P. 553-60.

199. Lo G.H. The role of endoscopy in< secondary prophylaxis-of esophageal varices // Clin. Liver Dis. 2010* Vol. 14. № 2. PJ 307-323.

200. Meta-analysis of value of propranolol" in prevention of variceal haemorrhage/P.C. Hayes et al.. //Lancet. 1990. Vol. 336. №-8708. P. 153-156.

201. Meta-analysis: Combination' endoscopic and» drug therapy to prevent variceal' rebleeding in cirrhosis / R. Gonzalez et al.: / Ann.Intern. Med. 2008. Vol: 149. № 2. P. 109-122:

202. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding / M.S. Khuroo et al.. // Aliment Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21. № 4: P. 347-361;

203. Millwala F., Nguyen G.C., Thuluvath P.J. Outcomes of patients with cirrhosis undergoing non-hepatic surgery: risk assessment and management // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13. № 30. P. 4056-4063.

204. Modified method of Sugiura-Futagawa for surgical treatment in patients with portal hypertension and esophageal varices / R. Gaidarski et al.; // Khirurgiia (Sofiia). 2002. Vol. 58. № 1. P. 18-21.

205. Modulation.of extracellular matrix by nutritional hepatotrophic factors hv thioacetamide-induced liver*cirrhosis in the rat / R.R. Guerra et al.. // Braz. J! Med. Biol. Res. 2009: Vol. 42. № 11. p. 1027-1034.

206. Murata S. Single administration of trombopoietin prevents progression of liver fibrosis and promotes» liver regeneration after partial hepatectomy in cirrhotic rats // Ann-.Surg. 2008: Vol. 248. №»5. P. 821-828;

207. New selective decompression of esophageal- varices. By a left gastric venous-caval shunt / K. Inokuchi et al.: // Arch. Surg. 1970: Vol. 100. № 2. P. 157-162.

208. Outcomes after TIPS: a bridge to nowhere / P. Toommey et al.: // HPB. 2011. Vol. 13. № l.P. 67.

209. Portal hypertension and. variceal bleeding: an AASLD single topic symposium / N.D. Grace et al.. // Hepatology. 1998. Vol. 28. P- 868-880*

210. Preliminary results of a new expanded-polytetrafluoroethylene covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures / Ph. Otal et al.. // AJR. 2002. № 178. P.141-147.

211. Prevention and. management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in? cirrhosis / G. Garcia-Tsao> et al;. //Hepatology. 20071 Vol:, 46: № 3. P; 922-938;

212. Prevention of first bleeding imciirtiósis; A.meta-analysis of randomized trials of nonsurgical; treatment / E. Pagliaro# et! all.: // Ann. Intern. Med: 1992. Vol: 117. №1. Pi 59-701: V

213. Primary prophylactic therapy of esophageal varices a literature review / № Dancygiér et al:.^/7 Hépatogastroenterology. 2002. Vol. 49; № 44. P: 423-427.

214. Primary prophylaxis of bleeding in cirrhotics unable to take (^-blockers: a randomized trial of ligation / C. Triantos et al.: // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2005. Vol. 21. № 12. P. 1435-1443.

215. Prophylactic banding ligation, of high-risk esophageal varices in patients with cirrhosis: a prospective, randomized trial / G:Hi. Eoiet al.l // J. Hepatol: 19991 Vol: 31. №31 Pi,451-456:

216. Prophylactic endoscopic sclerotherapy of esophageal varices' in liver cirrhosis: long-term follow-üp' and' final results of a, multicenter prospective-controlled randomized trial in Vienna/R. Potzi et al.. // Endoscopy. 1993. Vol. 25. № 4. P. 287-289:

217. Propranolol plus prazosin compared with propranolol plus isosorbide-5-mononitrate in the treatment of portal hypertension / A. Albillos et al.. // Gasteroenterology. 1998. Vol.115. № 1. P.116-123.

218. Randomized comparison of long-term carvedilol and propranolol* administration in the treatment of portal hypertension in cirrhosis / R. Banares, et al.. // Hepatology. 2002. Vol: 36. № 6. P. 1367-1373.

219. Rehn N., Room R., Edwards G. Alcohol in the European Region -consumption, harm and policies. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, 2001. P. 27.

220. Reporting standards for transjugular intrahepatic portosystemic shunts / Z.J. Haskal et al.. //J. Vase. Interv. Radiol. 2003. № 14. P.( 419-426.

221. Results of liver transplantation- in patients with previous portosystemic shunts / E.E. Rubio Gonzalez et al.. // Transplant. Proc. 2005. Vol. 37. № 3. P. 1491—1492.

222. Results of modified^ Sugiura operation in* variceal bleeding in* cirrhotic and noncirrhotic patients / M. Haciyanli et all. // Hepatogastroenterlogy. 2003. Vol. 50. №51. P. 784-788.

223. Rockey D.C. Pharmacologic therapy for gastrointestinal bleeding due to portal hypertension and" esophageal* varices // Curr. Gastroenterol. Rep. 2006. Vol. 8. № 1'. P. 7-13.

224. Rossle M., Siegerstetter V., Huber M. Ehandlung der portalen hypertonic durchportosystemische shunts // Ther. Umsch. 1998. Bd. 55. № 2. P. 89-96.

225. Sandhu B.S., Sanyal AJ. Portal Hypertension // Hospital Physician. 2006. Vol. 42. №6. P.13-23.

226. Sarin S.K., Guptan R.K., Jain A.K., Sundaram K.R. A randomized controlled trial of endoscopic variceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. Vol. 8. № 4. P. 337-342.

227. Sass D.A., Chopra K.B. Portal hypertension and variceal hemorrhage // Med. Clin. North. Am. 2009. Vol. 93. № 4. P. 837-853.

228. Schiff E.R. Nonsurgical management of emergency hemorrhage from esophageal varices // World J. Surg. 1984. Vol. 8. № 5. P. 646-652.

229. Selective shunts for portal hypertension: current role of a 21-year experience / H. Orozco et al.. // Liver transpl. Surg. 1997. Vol. 3. № 5. P. 475-80.

230. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide / J. E. Ware et al.. Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2000. 150 p.

231. Smith M.M. Emergency: Variceal hemorrhage from esophageal varices associated1 with alcoholic liver disease // Am. J. Nurs. 2010. Vol. 110. № 2. P. 32-39.

232. Splenectomy with endoscopic variceal ligation is superior to splenectomy with pericardial devascularization in treatment of portal hypertension» /N. Lin et al.. // World J. Gastroenterol 2006. Vol. 12. № 5. P. 7375-7379.

233. Splenorenal shunt: an ideal procedure in the Pacific / L.L. Wong et al.. //Arch. Surg. 2002. Vol. 137. № 10. P. 1125-1129.282! Stiegmann G.V. Evolution of endoscopic therapy for esophageal varices // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20. № 2. P. 467-470.

234. Successful endoscopic sclerotherapy for bleeding gastric varices with, combined cyanoacrylate and aethoxysklerol / B. Shi et al.. // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. № 22. P. 3598-3601.

235. Sugiura M., Futagawa S. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices // World J. Surg. 1984. Vol.8. № 5. P.673-679.

236. Surgical portosystemic shunt for portal hypertension in the era of orthotopic liver transplantation: the role of the splenorenal interposition H-graft / R.R. Slater et al.. // HPB. 2008. Vol. 10. № 2. P. 57.

237. Sutton F.M. Upper gastrointestinal bleeding in patients with esophageal varices: what is the most common source? // Am. J. Med. 1987. Vol. 83. № 2. P: 273-275.

238. The world health report 2004: changing history. Statistical annex. Annex Table 2. Deaths by cause, sex andf mortality stratum in WHO regions, estimates for 2002. Geneva: World Health*Organization, 2004. P. 120-125.

239. TIPS with Expanded Polytetrafluoroethylene-Covered Stent: Results of an«ItalianiMulticenter / C. Vignali et al.. // AJR. 2005. Vol: 185. № 2. P. 472-480.

240. Total shunting and elective management of variceal bleeding / S. Stipa et al.. // World J.Sum. 1994. Vol. 18. № 2*. P. 200-204.

241. Transabdominal gastro-esophageal devascularization and esophageal' transection for, bleeding esophageal^ varices after failed injection sclerotherapy: long-term follow-up report / S.A. Qazi et al.. // World J*. Surg. 2006. Vol. 30. № 7. P: 1329-1337.

242. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for the treatment of complications of portal hypertension in patients with liver cirrhosis / H. Gronbaek et al.. //Ugeskr. Laeger. 2003. Vol. 165>. № 5. P. 439-442.

243. Transjugular intrahepatic portosystemic shuntsi in liver transplant recipients liver international / JJ. Kim et al.. // Liver International. 2008. Vol. 28. № 2. P. 240-248.

244. Triantos C., Vlachogiannakos J. Primary prophylaxis of bleeding from oesophageal varices // Hospital chronicles. 2006. Vol. 1. № 2. P. 83-92.

245. Tripathi D. Overview of the methods and therapies for the primary prevention of variceal bleeding // Expert review of gastroenterology and hepatology. 2010. Vol. 4. № 4. P. 399-407.

246. Tripathi D., Graham C., Hayes P.C. Variceal band ligation versus beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding: a meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 19. № 10. P. 835-845.

247. Tripathi D., Hayes P.C. The role of carvedilol in the management of portal hypertension // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 22. № 8. P. 905-911.

248. Video laparoscopy for the treatment of bleeding esophageal varices / B. Zilberstein et al.. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. Vol. 7. № 3. P.185-191.

249. Villanueva C., Balanzo J. Variceal bleeding : pharmacological treatment and prophylactic strategies // Drugs. 2008. Vol. 68. № 16. P. 2303-2324.

250. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal' splenorenal shunt //Ann. Surg. 1967. Vol. 166. № 3. P. 437-455.

251. WitzelL., Wolbergs E., Merki H. Prophylactic endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices. A prospective controlled study // Lancet. 1985. Vol. 1. № 8432. P. 773-775.

252. Xu R.-Y., Liu B., Lin N. Therapeutic effects of endoscopic variceal ligation combined with partial splenic embolization for portal hypertension // World J. Gastroenterol. 2004. Vol. 10. № 7. P. 1072-1074.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Оглавление диссертации Каменских, Екатерина Дмитриевна :: 2011 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Каменских, Екатерина Дмитриевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Каменских, Екатерина Дмитриевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций