Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Профилактика и лечение возвратных вирусных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени HBV- и HCV-этиологии

На правах рукописи 4845221)

Козлова Алевтина Владимировна

Профилактика и лечение возвратных вирусных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени НВУ- и НСУ-этиологии

14.01.09 - инфекционные болезни 14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4845220

Работа выполнена в ГУЗ г. Москвы Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ЧЕШИК

Святослав Георгиевич ЧЖАО

Алексей Владимирович

Богомолов Борис Павлович

Малышев

Николай Александрович

Мойсюк Ян Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «16» мая 2011г. в «12 »часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.131.01

при ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России

Адрес: 123098, Москва, ул. Гамалеи, дом 16, конференц-зап.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «14» апреля 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д 208.131.01, доктор медицинских наук Бурцева

Елена Ивановна

Актуальность проблемы

Конец XX столетия ознаменовался возросшим интересом к проблеме вирусных гепатитов, крупными достижениями в ее изучении. Разработанные иммунобиологические методы ИФА-диагностики с использованием тест-систем для индикации специфических маркеров вирусов-возбудителей, а также молекулярно-генетические методы позволили не только раздельно оценить их распространенность, но и охарактеризовать особенности течения и исходов каждого из гепатитов: А, В, С, Д, Е и др. Почти повсеместно, в т. ч. и в России, пристального внимания требуют парентеральные гепатиты, обладающие высоким хрониогенным потенциалом с формированием хронических форм болезни. Именно HBV-, HCV-, HDV-инфекции в основном формируют группу хронических болезней печени в целом - хронические гепатиты, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Цирроз печени (ЦП) как конечная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является наиболее частым показанием к трансплантации печени.

История ортотопической трансплантации печени (ОТП) берет начало с 1 марта 1963 г., когда в г. Денвере (США) Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека [Starzl Т.Е. et al., 1963]. С тех пор ОТП пережила разное к себе отношение. Исходно доминировал скепсис со стороны многих врачей к этой операции ввиду ее дороговизны, высокой летальности в начальные годы внедрения. Постепенно с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, методов и средств послеоперационной иммуносупрессии трансплантация печени стала общепризнанным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени, как у взрослых, так и у детей. Так, в 80-е годы XX века противопоказанием к ОТП считалась HBV-инфекция в связи с высокой частотой ее рецидива в посттрансплантационном периоде и, как следствие, потери трансплантата с неблагоприятным прогнозом [Jiang L.S. et al„ 2009]. Однако в настоящее время около 5-10% всех трансплантаций печени выполняются в связи с терминальным поражением печени, ассоциированным с HBV [Yilmaz N. et al., 2008]. Это стало возможным благодаря разработке профилактики и лечения HBV-инфекции в постгрансплантационном периоде, принципиально изменившим прогноз больных. Внутривенное введение иммуноглобулина против гепатита В, например, позволило в значительной степени повысить выживаемость больных и трансплантата, а последующее добавление ламивудина вывело показатели выживаемости больных на уровень невирусных поражений печени. В то же время широкое применение ламивудина, как до-, так и после ОТП, привело к высокой частоте формирования

резистентности к препарату. Появление современных аналогов нуклеоз(т)идов (адефовир, энтекавир, тенофовир, телбивудин) вселяют надежду на изменение к лучшему перспективы трансплантации печени при НВ У-инфекции.

Трансплантация печени в лечении НСУ-ассоциированного ЦП стала использоваться активно, несмотря на 100% рецидив НСУ-инфекции с быстрым естественным течением хронического гепатита С в трансплантате. В настоящее время ЦП, как исход хронического гепатита С, является лидирующей нозологической единицей в структуре заболеваний, по поводу которых выполняется трансплантация печени (40-45% от общего числа) [ТеггаиИ Ы.А. ^ а1., 2006]. Это обусловлено совершенствованием и успешно используемой комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином [ВегепяиегМ., 2008].

Таким образом, очевидна насущная необходимость решения вопроса о широком внедрении трансплантации печени в Российской Федерации, в том числе у столь сложной категории пациентов, как больные вирусным ЦП.

Цель исследования: изучение клинико-лабораторных показателей возвратных инфекций и частоты реактивации инфекций герпесвирусной группы у больных, перенесших ортотопическую аллотрансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии, для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий в до- и посттрансплантационном периоде.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития возвратной НСУ-инфекции в трансплантате.

2. Выявить особенности течения острого гепатита С в трансплантате в зависимости от генотипа НСУ, уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата.

3. Оценить эффективность и безопасность комбинированной противовирусной терапии рекомбинантными интерферонами альфа-2 и рибавирином у больных с возвратной НСУ-инфекцией на фоне иммуносупрессивной терапии.

4. Оценить эффективность профилактики возврата НВУ-инфекции в трансплантате с использованием иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ1§) отечественного производства у больных циррозом печени НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии.

5. Проанализировать частоту и структуру реактивации инфекций герпесвирусной группы после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии и уточнить показания к назначению противовирусного лечения.

6. Изучить отдаленные результаты ортотопической аллотрансплантации печени у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и ИВУ/ГОУ-этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

При выявлении репликации вируса гепатита С в дотрансплантационном периоде у реципиентов циррозом печени НСУ-этиологии и трансформацией в ГЦР после ортотопической аллотрансплантации печени всегда развивается возвратная НСУ-инфекция трансплантата.

На фоне иммуносупрессии у больных с возвратной НСУ-инфекцией проведение комбинированной противовирусной терапии пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином в комплексе с гемопоэтическими факторами роста возможно с получением стойкого вирусологического ответа.

Комбинированная иммунопрофилактика возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В.

При определенных схемах комбинированной иммунопрофилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ1§) в сочетании с аналогами нуклеозидов можно добиться уменьшения риска возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени.

Виремия цитомегаловируса, герпесвирусная инфекция, виремия Эпштейна-Барр вируса и сочетание реактивации инфекций герпесвирусной группы могут определять особенности течения посттрансплантационного периода у больных после ортотопической аллотрансплантации печени.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проанализирована динамика вирусологических и серологических показателей, характеризующих инфекцию вирусами гепатитов В, С, Б и герпесвирусную группу инфекций у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии.

Впервые показана возможность проведения эффективной комбинированной противовирусной терапии возвратного гепатита С печеночного трансплантата с использованием пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени по поводу цирроза печени НСУ-этиологии.

Впервые продемонстрирована возможность применения иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) отечественного производства в комбинированной схеме иммунопрофилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В (НВ^ в сочетании с ламивудином) у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НВУ- и НВУ/ГОУ-этиологии.

Уточнены показания для противовирусной терапии при реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций у пациентов после трансплантации печени по поводу цирроза НСУ-, НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии.

Практическая значимость работы

Проведение комбинированной противовирусной терапии, начатой не ранее, чем через 3 месяца после трансплантации печени, пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином на фоне иммуносупрессии больным с возвратной НСУ-инфекцией является эффективной и безопасной. Частота развития острого криза отторжения на фоне лечения полными дозами противовирусных препаратов не повышается при сравнении с группой пациентов, не получавших противовирусную терапию. Стойкий вирусологический ответ после проведенной противовирусной терапии был зарегистрирован у 40% пациентов.

Комбинированная иммунопрофилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев у пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии, достигших уровня НВбАЬ более 50 МЕ/мл со 2-й послеоперационной недели, позволяет избежать возврата НВУ-инфекщии в первые 24 месяца после ортотопической аллотрансплантации печени.

Посттрансплантационное ведение пациентов требует строгого соблюдения протокола мониторинга герпесвирусной, цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций с помощью серологических и молекулярно-биологических

методов диагностики и проведения противовирусного лечения в случае реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций.

Внедрение результатов исследования в практику

Мероприятия по профилактике и лечению возвратной HBV- и HCV-инфекции в трансплантате у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии, а также проведение мониторинга герпесвирусной группы инфекций, используются в работе отделения трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материалы диссертационной работы используются в лекционном и учебном процессе кафедры трансплантологии и искусственных органов ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, сессий, в том числе 8 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV (2001 г.), V (2003 г.), VI (2005 г.), VII (2007 г.), VIII (2009 г.) Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики»; XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (2003 г.); на 8-й (2003 г.), 9-й (2004 г.), 10-й (2005 г.), 11-й (2006 г.), 12-й (2007 г.), 13-й (2008 г.) и 14-й (2009 г.) Российской конференции «Гепатология сегодня»; на 4-м (2004 г.), 5-м (2005 г.), 6-м (2006 г.), 7-м (2007 г.) съезде научного общества гастроэнтерологов России; на московском городском обществе инфекционистов (2006 г.); на II съезде Российского общества патологоанатомов (2006 г.); на научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006 г.); на конференции «Осложнения цирроза печени» (Суздаль, 2008 г.); на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов» (2008 г.); на 1-ой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (2008 г.); на 1-ой (2009 г.) и 2-ой (2010 г.) конференции межрегиональной

общественной организации «Общество трансплантологов»; на конференции «Иммунная система и заболевания печени» (Московская обл., Нахабино, 2009 г.); на 8-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2009 г.); на V Всероссийском съезде трансплантологов (2010 г.); на проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; на заседании Совета по предварительной экспертизе диссертационных работ по проблеме «Общая вирусология и инфекционные болезни» при ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, приложения, изложена на 228 страницах, содержит 4 клинических наблюдения, иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 8 отечественных и 245 зарубежных источника.

Содержание работы

Общая характеристика больных и методы обследования

За период с сентября 2000 г. по декабрь 2008 г. в отделении трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (дир. - д.м.н., проф. М.Ш.Хубутия) по программе трансплантации печени 97 больным выполнена ортотопическая аллотрансплантация печени (ОТП) по поводу различных заболеваний.

Как показано на рис. 1, из 97 оперированных больных у 48 (49,5%) пациентов показанием к ОТП послужило наличие цирроза печени вирусной этиологии, а у 49 (50,5%) больных - невирусные заболевания печени.

Среди пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени вирусной этиологии, было 11 женщин и 37 мужчин (табл. 1) в возрасте от 25 до 68 лет (средний возраст - 46,9±10,8 лет).

Из 48 больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени вирусной этиологии, 18 (37,5%) больных были оперированы по поводу ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии: 5 пациентов (27,8%) - по поводу ЦП НВУ-этиологии (один из них - с очагами ГЦР), 13 (72,2%) - по поводу ЦП НВУ/1ГОУ-этиологии (двое из них - с очагами ГЦР). Двое больных, оперированных по поводу ЦП НВУ/НОУ-этиологии, перенесли ретрансплантацию печени в сроки

через 15 мес. и 18 мес. после ОТП по поводу сформировавшегося вторичного билиарного цирроза печеночного трансплантата.

□ ЦП НВУ- и НВ\//НОУ

□ ЦП НВУ/НОУ/НСУ

□ ЦП НСУ

□ заболевания печени невирусной этиологии

Рис. 1. Распределение пациентов, перенесших ОТП в 2000-2008 гг.

по поводу заболевания печени вирусной и невирусной этиологии.

Из 48 пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени вирусной этиологии, 29 (60,4%) больных оперированы по поводу ЦП НСУ-этиологии. Из 26 (89,7%) пациентов, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии (у одного из них произведена комбинированная трансплантация печени и почки) у 14 больных были выявлены очаги ГЦР. Из 3 (10,3%) пациентов, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии и алкогольного ЦП, у одного больного были выявлены очаги ГЦР. Двое больных ЦП НСУ-этиологии перенесли ретрансплантацию печени через 5 и 9 мес. после ОТП по поводу сформировавшихся абсцессов в печеночном трансплантате у одного, и быстро прогрессирующего посттрансплантационного холестатического гепатита С у другого.

Из 48 больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени вирусной этиологии, 1 (2,1%) больной, 53 лет, был оперирован по поводу ЦП НВУ/НБУ/НСУ-этиологии.

Все больные, находящиеся в листе ожидания (ЛО) трансплантации печени и после проведения операции, обследовались по стандартному протоколу, разработанному в трансплантационном центре, который включал в себя, помимо

физикального обследования, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Таблица 1.

Распределение больных циррозом печени вирусной этиологии, перенесших трансплантацию печени, по полу и возрасту.

Пол Возраст (в годах) Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 Более 60

Мужчины 4 (8,3%) 5 (10,4%) 15 (31,25%) 9 (18,75%) 4 (8,3%) 37 (77,1%)

Женщины 1 (2,1%) 2 (4,2%) 1 (2,1%) 7 (14,6%) ~ 11 (22,9%)

Всего 5 10,4%) 7 (14,6%) 16 (33,35%) 16 (33,35%) 4 (8,3%) 48 (100%)

Традиционным методом определения тяжести заболевания печени у пациентов в листе ожидания была шкала Child-Turcotte-Pugh (1973 г.), которая в течение долгого времени оставалась основой для определения неотложности (классы неотложности, UNOS) проведения трансплантации печени. В 2002 г. стала активно применяться для определения очередности проведения трансплантации печени классификация тяжести состояния MELD (Model for End-stage Liver Disease).

Оценка неврологической симптоматики проводилось по данным критериев классификации печеночной энцефалопатии West Haven в модификации Conn (1984 г.). К психометрическому тесту относили тест на соединение чисел или так называемый тест Рейтана (1997 г.).

Показаниями к проведению ОТП у больных явились, подтвержденные данными физического, лабораторного и инструментального методов обследования, необратимые нарушения структуры печени и ее функции, приводившие к тяжелым осложнениям ЦП, а также неэффективность проводимой консервативной терапии.

В ранний послеоперационный период всем пациентам назначалась 4-х компонентная иммуносупрессивная терапия: моноклональные антитела против лимфоцитов (зенапакс (даклизумаб) или симулект), ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А (сандиммун неорал) или такролимус (програф) с 2006 г.), глюкокортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты (селлсепт или майфортик), или 3-х компонентная - без включения моноклональных антител против лимфоцитов в схему иммуносупрессивной терапии. В дальнейшем через 3

мес. после ОТП предпринималась попытка перехода на монокомпонентную иммуносупрессивную терапию циклоспорином А или такролимусом.

Лабораторные методы исследования включали биохимические, гематологические исследования крови, коагулограмму, изосерологические и иммунологические исследования, а также серологические и молекулярно-биологические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковые исследования органов брюшной полости с оценкой кровотока по магистральным сосудам печени, эндоскопические, рентгенологические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также радионуклидную гепатосцинтиграфию с количественным определением состояния накопительной и выделительной функции печени.

Клиническое исследование, кроме тщательного сбора анамнеза с учетом продолжительности заболевания и анализа жалоб, предусматривало осмотр, пальпацию, перкуссию и динамическое наблюдение за общим состоянием больного.

Клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови проводились по общепринятым методикам. Лекарственный мониторинг (исследование крови на циклоспорин) проводился на автоматическом анализаторе TDX- FLEX (США, Abbott labs).

Сыворотки крови больных исследовались методом иммуноферментного анализа на маркеры вирусных гепатитов: анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НВс IgM, анти-НВс сумм., HBeAg, HBeAb, HBsAb, анти-HDV IgM, анти-HDV сумм., анти-HEV IgM, анти-HCV. Сыворотки крови исследовались на ВИЧ-инфекцию, сифилис.

Тестирование крови на цитомегаловирусную инфекцию, герпесвирусную инфекцию, Эпштейна-Барр вирусную инфекцию проводилось - методом иммунофлуоресцентного анализа на автоматическом мультипараметрическом анализаторе «VIDAS» («Биомерье», Франция) и автоматическом анализаторе «AXSYM» («Abbott», Германия) или методом иммуноферментного анализа.

Из молекулярно-биологических методов диагностики использовалась полимеразная цепная реакция (РТ-ПЦР) для выявления в сыворотке крови RNA HCV, DNA HBV, RNA HDV, DNA CMV, DNA HSV-1, DNA HSV-2, DNA HZV, DNA HHV-6 и DNA EBV.

Проводилось морфологическое исследование ткани печени. Характер патологического процесса в печени оценивали в баллах: активность гепатита по

индексу гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981 г.), а степень фиброза по Desmet (1994 г.).

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями [Реброва О.Ю., 2006]. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и средне-квадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Qi; Q3]). Анализ вида распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся тест Манна-Уитни, непараметрические критерии множественных сравнений. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05. Анализ выживаемости пациентов осуществлялся по Каплану-Майеру.

Результаты собственных исследований

Клинический статус и особенности клинического течения посттрансплантационного периода у больных, оперированных по поводу цирроза печени HBV- и HBV/HDV-этиологии

При оценке тяжести состояния пациентов ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии в листе ожидания по классификации Child-Turcotte-Pugh большинство больных были отнесены к классам В (61,1%) и С (33,3%).

У пациентов ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии среднее значение времени холодовой ишемии трансплантата составило 408,6±111,2 (180-645) мин., среднее значение времени агепатического периода и времени операции 73,4±22,5 (35-102) мин. и 639,2±121,04 (420-865) мин., соответственно. Средний объем кровопотери во время оперативного вмешательства составил 2342,8±1682,5 (650-6000) мл. Средний возраст доноров составил 41,0±9,7 (22-57) лет.

Пять пациентов ЦП HBV-этиологии и 13 пациентов ЦП HBV/HDV-этиологии были распределены на 3 группы в зависимости от степени ишемического реперфузионного повреждения (ИРП) трансплантата.

К группе с 1 степенью ИРП были отнесены 10 (55,5%) пациентов (двое больных ЦП HBV-этиологии и 8 пациентов ЦП HBV/HDV-этиологии). В группе

со 2 степенью ИРП было 5 (27,75%) пациентов (один больной ЦП НВУ-этиологии и 4 пациентов ЦП НВУ/НОУ-этиологии)- В группе с 3 степенью ИРП было 3 (16,65%) пациентов (двое больных ЦП НВУ-этиологии и один пациент ЦП НВУ/НОУ-этиологии).

При трансплантация печени у пациентов ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии важным аспектом ведения больных является проведение профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в дотрансплантационный, интраоперационный и посттрансплантационный периоды (табл. 2).

Таблица 2.

Профилактика возврата НВУ-инфекции в разные периоды трансплантации печени.

Дотрансплантационный период Интраоперационный период Посттрансплантационный период

Аналоги нуклеоз(т)идов (цель - подавление или снижение (<103 МЕ/мл) уровня репликации НВУ) HBIg - 10000 ME в/венно (предупреждение инфицирования печеночного трансплантата НВУ) • 7 дней - HBIg по 2000 ME в/венно • 12 мес - HBIg по 10002000 ME в/венно 1 раз в 2 нед. (по уровню HBsAb) • 18 мес - аналоги нуклеоз(т)идов

До трансплантации печени необходимо добиться подавления или снижения (<103 ME/мл) уровня репликации вируса гепатита В, что уменьшает риск инфицирования трансплантата. Для этого назначается противовирусная терапия аналогами нуклеоз(т)идов (АН). Ранее единственным препаратом в этой группе был ламивудин (LAM). Терапия интерферонами не показана. Лечение продолжают до момента операции. Прекращение приема препарата приводит к возврату активности вируса. В то же время длительное применение LAM может привести к развитию у пациента мутантного ламивудинустойчивого штамма вируса гепатита В (YMDD). Альтернативой LAM является назначение новых аналогов нуклеоз(т)идов, обладающих высокой эффективностью и низким риском развития резистентности: адефовира (ADV), энтекавира (ETV), тенофовира, телбивудина и др. Эти препараты могут быть также использованы в комбинированной профилактике инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В после операции.

При ЦП HBV/HDV-этиологии репликация вируса гепатита D не является противопоказанием к выполнению ОТП. При наличии у пациента ЦП HBV-

этиологии коинфекции вирусом гепатита D, последний, как правило, выступает в роли агента, подавляющего репликацию вируса гепатита В. В этом случае пациенты не нуждаются в терапии аналогами нуклеоз(т)идов. Активная репликация HBV при ФПН и ГЦР не является противопоказанием к ОТП.

Результат профилактики рецидива HBV-инфекции анализировался у 16 больных, т. к. из анализа были исключены 2 пациента с ЦП HBV/HDV-этиологии, умершие в первые 3 мес. после операции от причин, не связанных с возвратом HBV-инфекции. Под возвратной HBV-инфекцией понимают инфицирование печеночного трансплантата вирусом гепатита В после проведения трансплантации печени по поводу ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии. При этом в сыворотке крови определяется HBsAg (DNA HBV).

До ОТП все 5 больных с моноинфекцией HBV получали терапию ламивудином в связи с наличием репликации HBV (табл. 3.). У двух больных при отсутствии DNA HBV в крови была предпринята попытка отмены ламивудина. Через 2 мес. у обоих больных после прекращения приема ламивудина отмечен возврат репликации HBV. Лечение ламивудином было возобновлено. У одного больного в процессе терапии в течение 2 лет появился устойчивый к ламивудину вариант вируса гепатита В (YMDD). Ламивудин заменен на энтекавир.

Из 11 больных, инфицированных двумя вирусами (HBV и HDV) предоперационное лечение ламивудином получали только 4 больных (табл. 3). Терапия была направлена на подавление репликации HBV. Остальным 7-и пациентам терапия аналогами нуклеозидов не требовалась в связи с отсутствием в крови DNA HBV вследствие активности HDV, который выступал в роли агента, подавляющего репликацию вируса гепатита В. У всех пациентов с ЦП HBV/HDV-этиологии в сыворотке крови определялась RNA HDV.

Наиболее распространенной является схема комбинированной профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В, включающая длительное внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) в сочетании с назначением ламивудина или другим аналогом нуклеоз(т)идов.

В интраоперационный период (агепатический период, составляющий в среднем 1-2 часа, когда собственная печень реципиента удалена, а донорская еще не включена в кровоток реципиента) назначается 10000 ME HBIg внутривенно. В первые 7 дней посттрансплантаиионного периода пациенту продолжается введение HBIg в дозе 2000 МЕ ежедневно. Далее, со 2-й недели, проводится длительная терапия HBIg в дозе 1000 - 2000 МЕ (доза HBIg зависит от уровня HBsAb в крови реципиента) внутривенно 1 раз в 2 недели (в среднем - 3000 МЕ в

месяц) (табл. 2). С 3-го дня после ОТП прием аналогов нуклеоз(т)идов в течение 18 мес.

Пациенты были разделены на 3 группы по вариантам профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В (табл. 3).

Таблица 3.

Варианты профилактики рецидива HBV-инфекции у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени HBV- и HBV/HDV-этиологии.

Нозология Варианты профилактики ЦП HBV-и HBV/ГЦР-этиологии (п=5) ЦП HBV/HDV-и HBV/HDV/ГЦР-этиологни (п=11) Всего (п=16)

ПВТ до ОТП 5 (100%)* 4 (36,4%)* 9 (56,25%)

1 группа: комбинир. профилактика (HBIg 7-12 мес. + АН) 3 (60%) 8 (72,7%) 11 (68,75%)

2 группа: комбинир. профилактика (HBIg короткий курс+LAM) 1 (20%) 2 (18,2%) 3(18,75%)

3 группа: монотерапия LAM 1 (20%) 1 (9,1%) 2 (12,5%)

Примечание: * - различие статистически значимо (р=0,026)

Комбинированная профилактика возврата НВУ-инфекции, включающая внутривенное введение НВ^ в течение 7-12 мес. в сочетании с ламивудином (1 группа) проводилась 11 больным (3 пациентам с ЦП НВУ-этиологии и 8 больным с ЦП НВУ/НБУ-этиологии). Девяти больным проводили иммунопрофилактику в течение 12 мес. Еще 2 больным в течение 7 и 9 мес. после ОТП. Общая доза полученного каждым из двух больных НВ1ц была не менее 35000 Ед.

У двух из 11 больных был использован отечественный НВ^ (Антигеп), у 9 больных - НВ^ производства Германии (Неогепатект). В одном случае внутривенное введение Неогепатекта с 10-го мес. после ОТП заменено на внутримышечное введение Антигепа.

Вторую группу составили 3 больных, которым из-за отсутствия НВ1д комбинированная профилактика возврата НВУ-инфекции проводилась коротким курсом (табл. 3). Эти пациенты получили в интраоперационный и ближайший

посттрансплантационный периоды (в течение 1-3 нед. после операции) суммарную дозу НВ1я от 7000 до 10000 МЕ.

Помимо иммуноглобулина с третьих суток после ОТП в течение 18 мес. всем пациентам 1-й и 2-й групп назначали аналоги нуклеозидов (АН) -ламивудин (12 пациентов), энтекавир (1 пациент) или телбивудин (1 пациент).

Двое больных (3 группа) не получали иммунопрофилактику, находились на монотерапии ламивудином (табл. 3). У них ведущим показанием к ОТП явилось наличие очагов гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) на фоне ЦП и от проведения дорогостоящей терапии НВ1§ решено было воздержаться.

В результате, у всех 11 больных первой группы на 13,1±8,5 день (на 1-25 сутки после ОТП) НВзА§ не определялся в крови. Перед очередным введением НВ^ определялся титр НВвАЬ, по уровню которого проводилась коррекция дозы НВ^. Динамика уровня НВбАЬ представлена на рис. 2.

После завершения введения НВ^ у 2-х пациентов через 25 и 28 мес. после ОТП стал определяться в крови HBsAg, что позволяет констатировать факт возврата НВУ-инфекции. Лечение возвратной НВУ-инфекции пациенты получали ЬАМ. Частота возврата НВУ-инфекции в 1-й группе составила 18% (рис. 3). Длительность наблюдения - 41,9±17,2 (24-83) мес.

450 400 350 1 300

ш

Е 250

< 200 1Л Ш

X 150 100 50 0

^ # ^ ^ # -г? # # ^ V

•О г 'ь * ^з <о л % °> с* " к

после ОТП

Рис. 2. Динамика уровней НВвАЬ после ОТП у пациентов 1 -ой группы.

У одного пациента 2-й группы элиминации HBsAg не удалось добиться. Через 1 год 10 мес. после ОТП развился устойчивый к ламивудину вариант вируса гепатита В (УМОВ) и в дальнейшем терапию стал получать адефовиром. У другого пациента 2-й группы возврат НВУ-инфекции зафиксирован через 2 года 5 мес. после ОТП. У 3-го пациента этой группы нет признаков возврата НВУ-инфекции. Возвратная НВУ-инфекция во 2-й группе составила 67% (рис. 3).

С целью поднятия уровня НВвЛЬ четверым больным 1 и 2 групп проводилась вакцинация против гепатита В вакциной Энджерикс В, которая оказалась неэффективной, не было отмечено повышения уровня НВбАЬ.

У двух больных, оперированных по поводу ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии с очагами ГЦР (3 группа), НВвА§ перестал определяться в крови через 2 мес. после ОТП. Этим больным проводилась монотерапия ламивудином. У одного больного через 1 год 7 мес. после ОТП вновь стал определяться HBsAg, что говорит о возврате НВУ-инфекции. Возврат НВУ-инфекции в этой группе составил 50% (рис. 3).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

комбинир. комбинир. монотерапия проф-ка(НВ1д проф-ка(НВ1д LAM

7-12 мес + короткий курс АН)* + LAM)

Примечание: * - различие статистически значимо по сравнению с другими схемами профилактики (р=0,033)

Рис. 3. Частота возврата НВУ-инфекции после ОТП при различных схемах профилактики.

Таким образом, проведение комбинированной иммунопрофилактики возврата НВУ-инфекции в посттрансплантационном периоде с применением НВ^ в течение от 7 до 12 мес. в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 мес. позволило в 82% случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В за период наблюдения от 24 мес. до 83 мес. после ОТП.

Уровень HBsAb, более 50 ME/мл со 2-й послеоперационной недели достаточен для обеспечения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в первые 24 мес. после ОТП. Частота возврата HBV-инфекции в 1-й группе пациентов составила 18%, что статистически значимо реже, чем при применении других схем (2 и 3 групп) профилактики (M-L х,2=4,56; р=0,033). Редукция доз HBIg значительно увеличивает риск возврата HBV-инфекции. У HBsAg-позитивных пациентов при монотерапии ламивудином риск возврата HBV-инфекции значительно выше, чем при комбинированной терапии.

Один пациент оперирован по поводу ЦП HBV/HDV/HCV-этиологии. Профилактику возвратной HBV-инфекции в дотрансплантационный, интраоперационный и постгрансплантационный периоды пациент не получал. К моменту ОТП маркеры вирусных геномов гепатитов В, D, С в крови не определялись. Определялись HBsAg - пол., анти-HCV - пол., HBsAb - отр., анти-НВс IgM - отр., анти-НВс сумм. - пол., HBeAg - отр., НВеАЬ - пол., анти-HD IgM - отр., анти-HD сумм. - пол.

Клинический статус и особенности клинического течения посттрансплантационного периода у больных, оперированных по поводу цирроза печени HCV-этиологии

При оценке тяжести состояния пациентов ЦП HCV-этиологии в листе ожидания по классификации Child-Turcotte-Pugh большинство больных были отнесены к классам В (44,8%) и С (51,8%).

Таблица 4.

Уровень RNA HCV в крови перед ОТП у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени ЦП HCV-этиологии, в соответствие с классификацией Child-Turcotte-Pugh (п=28).

Уровень RNA HCV >1х106 копий/мл <1х106 копий/мл

Класс А(п=1) 1 -

по классификации В (п=13) 5 8

Child-Turcotte-Pugh С (п=14) 3 11

Число больных абс., % 9 (32%) 19 (68%)

Высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1х106 копий/мл) перед проведением операции отмечалась у 9 (32%) пациентов, у других 19 (68%) пациентов - RNA HCV <1х106 копий/мл (табл. 4). У одной больной RNA HCV в крови была отрицательная на момент проведения ОТП.

У пациентов ЦП HCV-этиологии среднее значение времени операции составило 643,8±109,3 (510-960) мин., среднее значение времени агепатического периода 68,5±21,6 (40-120) мин., среднее значение кровопотери во время оперативного вмешательства - 3371,4±2097,6 (700-10000) мл, среднее значение времени холодовой ишемии составило 446,4±125,2 (270-810) мин. Средний возраст доноров - 41,9± 12,2 (21-66) лет.

Больные (п=29) ЦП HCV-этиологии (15 из них - с очагами ГЦР) были распределены на 3 группы в зависимости от степени тяжести ишемического реперфузионного повреждения (ИРП) трансплантата.

К группе с 1 степенью ИРП были отнесены 19 (65,5%) пациентов ЦП HCV-этиологии (8 из них - с очагами ГЦР). В группе со 2 степенью ИРП было 8 (27,6%) пациентов ЦП HCV-этиологии (6 из них - с очагами ГЦР). В группе с 3 степенью ИРП было 2 (6,9%) пациентов ЦП HCV- и HCV/ГЦР-этиологии.

У больных ЦП HCV-этиологии с активной вирусной репликацией предотвратить инфицирование пересаженной печени невозможно. Попадание вируса в пересаженную печень происходит интраоперационно. У всех пациентов после операции развивается острый гепатит С. Тяжесть его, а также скорость прогрессирования патологических изменений в пересаженной печени зависят от разных причин.

Существуют предоперационные факторы неблагоприятного прогноза течения возвратной HCV-инфекции в печеночном трансплантате: неевропеоидная раса, генотип 1Ь вируса, высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1х106 копий/мл), коинфекция с ЦМВ, отсутствие коинфекции с HBV, длительность холодовой ишемии трансплантата (холодовая ишемия свыше 12 часов значительно увеличивает риск быстрого прогрессирования инфекции). Послеоперационными факторами неблагоприятного прогноза течения возвратной HCV-инфекции в печеночном трансплантате являются: возраст донора старше 45 лет, ЦМВ-инфекция, высокая вирусная нагрузка в крови в ранний послеоперационный период, высокий уровень иммуносупрессии, лечение кризов отторжения большими дозами стероидных гормонов. Раньше считалось, что использование микофенолата мофетила также является фактором неблагоприятного прогноза течения возвратной HCV-инфекции в печеночном трансплантате (по научным исследованиям последних лет показано, что такой связи не существует).

С учетом этих данных проводилось исследование течения возвратной HCV-инфекции у пациентов, оперированных по поводу ЦП HCV-этиологии. Под возвратной HCV-инфекцией понимают инфицирование печеночного

трансплантата вирусом гепатита С после проведения трансплантации печени по поводу ЦП HCV-этиологии.

Все пациенты, оперированные по поводу ЦП HCV-этиологии, были европеоидной расы, у всех отсутствовала коинфекция с ЦМВ и HBV, у 28 пациентов длительность холодовой ишемии была ниже 12 часов (у одного больного (с 1 степенью ИРП) длительность холодовой ишемии составила 810 мин). С генотипом lb HCV было 22 пациента (76%), с генотипом За HCV - 6 (21%) пациентов. У одной пациентки RNA HCV в крови была отрицательная на момент проведения ОТП.

Иммуносупрессивная терапия в раннем послеоперационном периоде включала: ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А (сандиммун неорал) у 20 (69%) больных или такролимус (програф) у 9 (31%) больных), глюкокортикостероиды у всех пациентов, препараты микофеноловой кислоты (селлсепт у 10 (35%) больных или майфортик у 13 (45%) больных).

Применение кортикостероидов неблагоприятно влияет на течение гепатита С, сопровождается повышением концентрации RNA HCV в крови. Отказ от кортикостероидов или их быстрая отмена могут снизить риск быстрого прогрессирования возвратного гепатита С. Через 3 мес. после ОТП переходили на монокомпонентную иммуносупрессию циклоспорином А или такролимусом.

Анализировались 27 больных, т. к. из анализа были исключены 2 пациента, умерших в раннем послеоперационном периоде от причин, не связанных с возвратной HCV-инфекцией. Заслуживает внимание одна пациентка, у которой в течение 8 мес. перед трансплантацией печени (на момент постановки в лист ожидания ОТП) RNA HCV в крови не обнаруживалась, определялись только анти-HCV. После проведения операции и на протяжении 21 мес. после ОТП также RNA HCV в крови не выявляется, определяются только анти-HCV.

Из 26 пациентов увеличение уровня RNA HCV в крови в 1-й мес. после ОТП отмечалось у большинства оперированных пациентов (п=22). У 2 больных уровень RNA HCV до и после операции оставался неизменным, у 2 больных отмечалось снижение уровня RNA HCV после операции.

Высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1х106 копий/мл) в крови в 1-й мес. после ОТП отмечалась у 14 (54%) пациентов, у других 12 (46%) пациентов -уровень RNA HCV был <1х106копий/мл (табл. 5).

Уровень вирусной нагрузки в 1-й мес. после ОТП был статистически значимо выше при lb генотипе HCV, чем при За генотипе HCV (Mann-Whitney U Test; p=0,006). В то же время от генотипа HCV не зависели уровень вирусной нагрузки до операции, выживаемость реципиентов после ОТП (р>0,05). Не

установлено статистически значимых различий изменения уровня вирусной нагрузки в 1-й мес. после ОТП при разных степенях ИРП, времени холодовой ишемии, времени оперативного вмешательства (р>0,05). Выявлена средняя корреляционная зависимость между возрастом доноров и выживаемостью реципиентов после ОТП (г=0,55; р=0,041). Установлены статистически значимые различия между длительностью холодовой ишемии трансплантата при разных степенях ИРП (Kruskal-Wallis test: Н=6,81; р=0,033).

Таблица 5.

Уровень RNA HCV в крови у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени ЦП HCV-этиологии, в зависимости от генотипа HCV.

Уровень RNA HCV >1х106копий/мл <1х106 копий/мл

до ОТП после ОТП до ОТП после ОТП

Генотип HCV lb 7 14 14 7

За 1 - 4 5

Число больных 8 14 18 12

У 26 пациентов в послеоперационном периоде в сроки 1-2 мес. развился острый гепатит С. Клиническими проявлениями острого гепатита С были изменения функциональных печеночных проб (гипербилирубинемия, гиперферментемия), выявление RNA HCV в крови. Как представлено в табл. 6, у 19 (73%) больных острый гепатит С протекал в легкой, безжелтушной форме. У 7 (27%) больных отмечалась среднетяжелая, желтушная форма острого гепатита С трансплантата печени.

У всех больных с желтушной формой острого гепатита С трансплантата печени был 1Ь генотип HCV. У 3-х больных отмечалась 1 степень ИРП, у других 4-х больных с желтушной формой острого гепатита С печеночного трансплантата была 2 степень ИРП. Высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1х106 копий/мл) в крови до ОТП отмечалась у одного больного, у других 6-ти больных с желтушной формой острого гепатита С печеночного трансплантата уровень RNA HCV был <1x106 копий/мл. После ОТП высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1x106 копий/мл) в крови отмечалась у 4-х пациентов, у других 3-х пациентов - уровень RNA HCV был < 1 х 106 копий/мл.

У 14 больных с безжелтушной формой острого гепатита С трансплантата печени был 1Ь генотип HCV, у 5 пациентов - генотип За HCV. У 15 больных отмечалась 1 степень ИРП, у 2-х больных с безжелтушной формой острого гепатита С печеночного трансплантата была 2 степень ИРП, у двух больных - 3 степень ИРП. Высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1х106 копий/мл) в крови до

ОТП отмечалась у двух больных, у 17 больных с безжелтушной формой острого гепатита С печеночного трансплантата уровень RNA HCV был <1x106 копий/мл. После ОТП высокая вирусная нагрузка (RNA HCV >1x106 копий/мл) в крови отмечалась у 4-х пациентов, у 15 больных - уровень RNA HCV был <1x106 копий/мл.

Таблица 6.

Тяжесть течения острого гепатита С в трансплантате (п=26).

Исследуемый признак Легкая, безжелтушная форма ОГС (п=19) Среднетяжелая, желтушная форма ОГС (п=7)

Генотип HCV 1Ь 14 (66,6%) 7 (33,3%)

За 5 (100%) -

ИРП 1 ст. 15 (83,3%) 3 (16,7%)

2 ст. 2 (33,3%) 4 (66,6%)

3 ст. 2 (100%) -

Уровень RNA HCV до ОТП >1x10" копий/мл 2 (66,6%) 1 (33,3%)

<1x10" копий/мл 17 (74%) 6 (26%)

Уровень RNA HCV после ОТП >1x10" копий/мл 4 (50%) 4 (50%)

<1x10" копий/мл 15 (83%) 3 (17%)

Тяжесть течения острого гепатита С в трансплантате ассоциируется с генотипом НСУ. Статистически значимых различий тяжести течения острого гепатита С от уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата не получено (р>0,05).

Выживаемость пациентов, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии, при разной предоперационной и послеоперационной вирусной нагрузке статистически значимо не отличалась (р>0,05).

Не получено статистически значимых различий при сравнении результатов применения циклоспорина А или такролимуса у пациентов, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии, и уровнем вирусной нагрузки в 1-й мес. после операции, выживаемостью реципиентов печени после ОТП (р>0,05).

У больных, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии, не было выявлено статистически значимых различий при сравнении результатов применения таких иммуносупрессивных препаратов как микофеноловая кислота/циклоспорин А/кортикостероид (п=15) или микофеноловая

кислота/такролимус/кортикостероид (п=8) и уровнем вирусной нагрузки в 1-й мес. после операции, развитием острого криза отторжения в ранний послеоперационный период (р>0,05).

Развитие острого криза отторжения (ОКО) в ранний послеоперационный период отмечалось у 7 (25,9%) пациентов, еще у 4 (14,8%) больных острый криз отторжения отмечался в поздний послеоперационный период, что потребовало проведения от 1 до 3 курсов болюсной терапии метилпреднизолоном. Во всех случаях ОКО было купировано.

Не выявлено статистически значимых различий при сравнении течения возвратного гепатита С при наличии (у 9 (35%) пациентов) или отсутствии (у 17 (65%) пациентов) реактивации герпесвирусных инфекций у пациентов, оперированных по поводу ЦП HCV-этиологии, после ОТП.

Противовирусная терапия возвратной НСУ-ннфекции

Активная репликация HCV не является противопоказанием к трансплантации печени. В предоперационном периоде желательно проведение противовирусной терапии (ПВТ) с целью снижения вирусной нагрузки. Из 29 пациентов, оперированных по поводу ЦП HCV-этиологии, 11 (38%) больных (все с генотипом lb HCV) получали в дооперационном периоде противовирусную терапию (ПВТ) препаратами интерферонового ряда в различные сроки. Ни у одного из них добиться прекращения репликации HCV не удалось. На момент операции 28 пациентов имели активную репликацию HCV (у одной пациентки RNA HCV в крови была отрицательная).

После ОТП развивается возвратная HCV-инфекция трансплантата.

Вопрос о начале проведения ПВТ у каждого пациента обсуждается индивидуально. Мы придерживаемся мнения, что целесообразно начинать ПВТ с 3 мес. после операции, когда снижаются и окончательно подбираются дозы иммуносупрессоров, стабилизируется состояние пациентов. Потенциальных кандидатов на ПВТ через 3 мес. после проведения трансплантации печени было 25 пациентов (3 больных умерли в первые 3 мес. после операции от причин, не связанных с возвратной HCV-инфекцией, у 1 больной не было возвратной HCV-инфекции).

Основным показанием к назначению ПВТ является активная репликация HCV в крови. ПВТ проводится с целью получения стойкого вирусологического ответа (СВО). Под стойким вирусологическим ответом понимают, что через 6 мес. после окончания лечения RNA HCV в крови больного не определяется.

Перед началом проведения ПВТ проводились клинические, биохимические и вирусологические исследования, пункционная биопсия печени с целью гистологического подтверждения активного гепатита и/или фиброза печени, исключались аутоиммунные заболевания, рассматривались другие аспекты отсутствия противопоказаний к назначению интерферонов и рибавирина. В дальнейшем, мониторинг пациентов, находящихся на ПВТ, включал клинические исследования крови еженедельно первые 4 нед. до проведения инъекции Пег-ИФН альфа-2, затем ежемесячно (по клиническим показаниям чаще), биохимические исследования крови - ежемесячно, определение уровня RNA HCV в крови - на 4, 12, 24, 48 неделе лечения.

Из 25 больных после ОТП проводилась комбинированная противовирусная терапия 10 (40%) пациентам. Остальным 15 (60%) больным с возвратной HCV-инфекцией ПВТ не проводилась из-за послеоперационных осложнений у одних (п=2), у других - из-за отсутствия противовирусных препаратов (п=13).

Первый опыт лечения больных с возвратной HCV-инфекцией был очень осторожным (п=4). На фоне проводимой комбинированной ПВТ опасались развития острого криза отторжения. Из-за выраженных побочных эффектов интерферона и рибавирина дозу препаратов приходилось периодически снижать (Пег-ИФН альфа-2а до 90 мкг/нед., рибавирина до 400 мг/сут.), или пропускать лечение, что неблагоприятно сказывалось на конечном результате лечения. В итоге, у двух пациентов на фоне терапии было отмечено только снижение уровня RNA HCV. У двух других больных был получен непосредственный вирусологический ответ в конце лечения (НВО), но возник рецидив репликации HCV, даже, несмотря на то, что у одного больного был За генотип HCV.

В дальнейшем тактика лечения больных возвратной HCV-инфекцией изменилась. У пациентов, получающих комбинированную противовирусную терапию Пег-ИФН и рибавирином, дополнительно стали использоваться гемопоэтические факторы роста, благодаря которым результаты ПВТ улучшились.

ПВТ проводилась 2 пациентам повторно в связи с рецидивом HCV-инфекции, развившемся после 1-ого курса ПВТ в одном случае, и прогрессированием патологических изменений в трансплантате - во втором.

Время, прошедшее с момента выполнения ОТП до начала проведения ПВТ, составило в среднем 11,15±7,63 (3,5-30) мес. Средний возраст больных составил 50,2±8,4 (37-61) лет, масса тела - 75,9±19,8 (49-113) кг, уровень виремии - от 4,5х106 до 1,4х109 ME/мл. Средний возраст доноров составил 44,3±12,5 (24-66) лет. Преобладал генотип lb HCV - у 8 (80%) пациентов, генотип За был определен

у 2 (20%) больных. Индекс гистологической активности (ИГА) перед началом ПВТ в среднем составил 11±2 (8-14) баллов по Knodell (табл. 7).

Пегилированный интерферон (Пег-ИФН) альфа-2а (180 мкг/нед.) и рибавирин (РБВ) (8-15 мг/кг/сут.) получали 9 пациентов, 1 пациент получал Пег-ИФН альфа-2Ь (1,5 мкг/кг) и РБВ (8-10 мг/кг/сут.) (табл. 7). Терапия продолжалась не менее 20 нед.

Таблица 7.

Характеристика больных возвратной HCV-инфекцией, которым проводилась ПВТ (п=10).

Исследуемый признак Результат

Иммуносупрессия Циклоспорин А 8 (80%) больных

Такролимус 2 (20%) больных

Генотип HCV lb 8 (80%) больных

За 2 (20%) больных

ИГА, баллов по Knodell до ПВТ 11±2 (8-14)

после ПВТ 9±4 (5-18)

Срок после ОТП на момент начала ПВТ, мес 11,15±7,63 (3,5 -30)

Средний возраст больных, лет 50,2±8,4 (37-61)

Масса тела, кг 75,9±19,8 (49-113)

Средний возраст доноров, лет 44,3±12,5 (24-66)

Уровень виремии до начала ПВТ, МЕ/мл 4,5x106 - 1,4x109

ПВТ Пег-ИФН альфа-2а+РБВ 9 (90%) больных

Пег-ИФН альфа-2Ь+РБВ 1 (10%) больной

БВО 1 (10%) больной

РВО 5 (50%) больных

СВО 4 (40%) больных

ПВТ завершена во всех 10 случаях, в 2 - в связи с отсутствием вирусологического ответа после 24 нед. терапии у одного пациента и развитием острого криза отторжения на 20 нед. лечения у другого пациента. У одного пациента на фоне 44-неделыюй комбинированной противовирусной терапии отмечалось снижение концентрации RNA HCV в крови. У 4 пациентов, наблюдавшихся на протяжении более 6 мес. после завершения ПВТ, зарегистрирован стойкий вирусологический ответ (СВО), у 3 - выявлен рецидив HCV-инфекции.

По данным пункционной биопсии печени, проведенной всем пациентам после завершения курса ПВТ, было отмечено снижение индекса гистологической активности у большинства пациентов, что составило в среднем 9±4 (5-18) баллов по Knodell (табл. 7). При этом следует отметить, что у всех пациентов, у которых отмечался ранний вирусологический ответ и зарегистрирован стойкий

вирусологический ответ, снижение ИГА по данным морфологического исследования ткани печеночного трансплантата было выраженным. У большинства пациентов, у которых отмечалось снижение уровня RNA HCV в крови на фоне проведения ПВТ или отмечался рецидив репликации HCV после проведения ПВТ, степень выраженности воспаления и фиброза уменьшилась незначительно или даже была значительно выше, чем до начала проведения ПВТ. У пациента с отсутствием вирусологического ответа после 24 нед. терапии отмечалась положительная морфологическая динамика (индекс гистологической активности снизился с 14 баллов по Knodell до 9 баллов).

Ранний вирусологический ответ (РВО) наблюдался у 5 (50%) пациентов. У одного из них применяли такролимус, у 4 - циклоспорин А. У 3 пациентов был генотип lb HCV, у 2 других - генотип За HCV.

У пациентов, у которых наблюдался ранний вирусологический ответ, начало проведения ПВТ составило в среднем 13,9±8,4 (6-30) мес. Время, прошедшее с момента выполнения ОТП до начала проведения ПВТ, у пациентов, у которых отсутствовал вирусологический ответ или отмечался рецидив репликации HCV, составило в среднем 8,4±5,6 (3,5-19) мес.

Средний возраст доноров, у пациентов которых наблюдался ранний вирусологический ответ, составил 41,6±7,3 (30-53) лет. Средний возраст доноров, у пациентов которых не наблюдался ранний вирусологический ответ, составил 47,0±15,6 (24-66) лет.

Статистически значимых различий в частоте достижения РВО в зависимости от возраста пациентов, возраста доноров, исходного уровня виремии, генотипа HCV, активности гепатита, времени, прошедшего с момента выполнения ОТП до начала проведения ПВТ, массы тела - не обнаружено. У всех больных, у которых был получен РВО, начальная доза Пег-ИФН альфа-2а составляла 180 мкг/нед (Пег-ИФН альфа-2Ь -100 мкг/нед.) и рибавирина (не менее 800 мг/сут.), и не снижалась в процессе терапии - Пег-ИФН альфа-2а (ниже 135 мкг/нед.) и рибавирина (ниже 600 мг/сут.). Ни у одного пациента, получавшего меньшие дозы Пег-ИФН альфа-2а и рибавирина, РВО не достигнут. Поэтому необходимо поддержание адекватных доз препаратов на протяжении всего периода терапии.

Необходимость снижения первоначальных доз интерферона и рибавирина ввиду их побочных эффектов в той или иной мере возникла у всех пациентов, получающих ПВТ.

Наиболее частым побочным эффектом комбинированной терапии служит цитопения. Интерфероны вызывают панцитопению, опосредованную дозозависимым угнетением кроветворения, кроме того, вносят вклад в развитие

анемии за счет подавления выработки эритропоэтина. Рибавирин вызывает обратимую гемолитическую анемию. Снижать дозы интерферонов и рибавирина (вплоть до его отмены) или проводить прерывистое лечение нежелательно из-за снижения частоты СВО. Поэтому дополнительно применялись гемопоэтические факторы роста.

Нейтропения (<1000 кл/мкл) и/или лейкопения (<2000 кл/мкл), потребовавшие введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста, наблюдалась у 6 (60%) больных, получающих ПВТ, тромбоцитопения (<70000 кл/мкл) - у 4 (40%) пациентов, анемия (снижение гемоглобина менее 100 г/л) наблюдалось у 5 (50%) больных, что потребовало назначения рекомбинантного эритропоэтина. Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста вводились подкожно за 2 дня до инъекции Пег-ИФН альфа-2 в дозе 300 мкг/нед., рекомбинантного эритропоэтина -в дозах 2000-4000 ME 3 раза/нед., под контролем гемопоэза.

Из других побочных эффектов комбинированной терапии отмечался гриппоподобный синдром, который наблюдался у всех 10 пациентов, но у большинства (п=8) больных был выражен незначительно. Депрессия, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у 1 больного. В одном случае наблюдалась клиника острого клеточного отторжения на 20 нед. лечения, из-за которого ПВТ была прекращена, несмотря на то, что острое клеточное отторжение не было верифицировано гистологически (из-за нарушений в коагулограмме не проводилась пункционная биопсия печени). Во всех других случаях отмены лечения из-за развития побочных эффектов не было. Случаев развития аутоиммунного гепатита de novo на фоне проведения ПВТ не было. Переносимость терапии, в общем, была удовлетворительной. Частота развития острого криза отторжения на фоне лечения полными дозами противовирусных препаратов не повышалась при сравнении с группой пациентов, не получавших противовирусную терапию.

У 4 (40%) из 10 больных, закончивших получать противовирусное лечение, зарегистрирован стойкий вирусологический ответ. Получена статистически значимая ассоциация между СВО и РВО при проведении ПВТ после ОТП у трансплантируемых больных ЦП HCV-этиологии (р=0,048). Сравнительный анализ получения СВО при достигнутом РВО показал достоверную чувствительность (ДЧ=100% [45; 100%], доверительный индекс (ДИ)-95%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР)=80% [36; 98%]) и достоверную специфичность (ДС-83% [42; 99%], прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР)=100% [51; 100%]).

В группе пациентов со СВО, у 2 больных был 1Ь генотип НСУ, у других 2 больных - За. У 1 пациента применяли такролимус, у 3 - циклоспорин А. Возраст доноров у пациентов со СВО составил 41,25±8,2 (30-53) лет, при отсутствии СВО -47,0±15,6 (24-66) лет.

Проявления инфекций герпесвирусной группы после трансплантации печени

За период исследования 97 пациентов перенесли ортотопическую аллотрансплантацию печени. Из анализа были исключены 12 пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде от причин, не связанных с вирусными осложнениями. Обследовано было 85 больных после ОТП. При исследовании доноров печени перед трансплантацией печени, из 89 (4 из них ретрансплантации печени) у 83 (93%) - в крови были выявлены только антитела к ЦМВ класса У 6 (7%) доноров печени антитела к ЦМВ класса не были выявлены. Ни в одном случае не было выявлено активной ЦМВИ. Антитела к ЦМВ класса ^М, свидетельствующие об активной фазе ЦМВИ, у всех (100%) доноров печени были отрицательные. Исследования по выявлению ДНК ЦМВ у доноров печени методом ПЦР не проводились.

Профилактика ЦМВИ противовирусными препаратами в послеоперационном периоде не проводилась.

Таблица 8.

Частота выявления активности вирусов группы герпесвирусных инфекций у пациентов после ОТП (п=85).

Осложнение ЦМВ- Герпесвирусная Эпштейна-Барр

Нозология виремия инфекция вируса виремия

Цирроз печени 13 6 11

вируснои этиологии (НВУ и НСУ)

Заболевание печени 13 5 11

невируснои этиологии

Всего 26 (31%) 11 (13%) 22 (26%)

Как показано в табл. 8, у 26 (31%) пациентов на разных сроках после ОТП выявлялась ЦМВ-виремия. Герпесвирусная инфекция и ЕВУ-виремия выявлялась у 11 (13%) и 22 (26%) больных, соответственно.

Не выявлено статистически значимых различий в частоте реактивации инфекций герпесвирусной группы у пациентов ЦП вирусной этиологии (НВУ и НСУ) и у пациентов с заболеванием печени невирусной этиологии (р>0,05).

У 17 (20%) пациентов наблюдалось сочетание герпесвирусных инфекций. У 10 пациентов ЦМВ-виремия сочеталась с активностью ЕВУ, у 2 - с активностью герпесвирусной инфекции 1 типа у одного пациента и ННУ-6 - у другого, у 5 - с активностью ЕВУ и активностью герпесвирусной инфекции 1 типа, ¥ÍZV, ННУ-6.

У многих пациентов выявлялась только виремия ЦМВ (п=12), и ЕВУ-виремия (п=22) без клинических проявлений и не требовалось назначения специфической противовирусной терапии.

Реактивация ЦМВИ отмечалась у 14 (16,5%) больных, у которых кроме обнаружения в крови ДНК ЦМВ, выявлялись антитела к ЦМВ класса ^М, нарастание уровня антител к ЦМВ класса и клинические проявления ЦМВ-гепатита (у 8 из 14 больных).

Назначение специфической противовирусной терапии потребовалось 17 (20%) больным с реактивацией различных инфекций герпесвирусной группы: с ЦМВ-виремией - 6, с ЦМВ- и ЕВУ-виремией - 4, с герпесвирусной инфекцией и ЦМВ-виремией - 1, с герпесвирусной инфекцией, ЦМВ- и ЕВУ-виремией - 3, с герпесвирусной инфекцией - 3 пациентам (рис. 4).

псму

□ СМУ/ЕВУ

□ СМУ/НБУ

□ СМУ/НБУ/ЕВУ

□ НЭУ

Рис. 4. Проявления реактивации инфекций герпесвирусной группы после ОТП, при которых назначалась ПВТ (п=17).

На фоне иммуносупрессии после трансплантации печени показанием к проведению противовирусного лечения (ганцикловиром внутривенно по 5 мг/кг каждые 12 часов или валганцикловиром в дозе 900 мг в сутки в течение 14-21

дней, ацикловиром (внутривенно 5 мг/кг 3 раза в день или перорально 200 мг 5 раз в день) в течение 5-7 дней) явились увеличение концентрации ДНК ЦМВ в крови, обнаружение антител к цитомегаловирусу класса IgM, а также наличие клинических проявлений цитомегаловирусной и герпетической инфекций.

Следует отметить, что у 6 больных выявлению ДНК ЦМВ предшествовало развитие острого криза отторжения, которое потребовало проведения курса пульс-терапии метилпреднизолоном. У 2 других пациентов, наоборот, сначала проводилось противовирусное лечение ЦМВИ с положительным результатом, а через 3 дня после завершения лечения стали отмечаться признаки острого криза отторжения, которые потребовали проведения пульс-терапии стероидами.

У 3 пациентов выявлению репликации ЦМВ предшествовали другие осложнения, такие как послеоперационное кровотечение, гнойно-воспалительный процесс, развитие стриктуры холедоха. У 4 пациентов ЦМВ-виремия сочеталась с проявлениями бактериальной инфекции.

Кроме сочетания вирусных осложнений с бактериальной инфекцией, выявлены сочетания вирусных осложнений с грибковой инфекцией (у 2 пациентов).

На фоне лечения противовирусными препаратами у всех пациентов отмечалась положительная динамика клинической картины. Ни в одном случае не было отмечено потери трансплантата и гибели пациента от вирусных осложнений: герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций, активности вируса Эпштейна-Барр.

Отдаленные результаты трансплантации печени при циррозе печени HBV- и HBV/HDV-этиологии

Из 18 пациентов, оперированных по поводу ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии, в том числе ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии с очагами ГЦР, в сроки наблюдения от 24 мес. до 83 мес. (6 лет 11 мес.) живы 13 (72,2%) пациентов. При этом больше двух лет живут 6 больных, больше трех лет - 3 пациентов, больше четырех лет - 3 пациентов и больше шести лет - 1 больной.

Двое пациентов ЦП HBV/HDV-этиологии, умерли в первые 3 мес. после ОТП от причин, не связанных с возвратной HBV-инфекцией. В отдаленные сроки после ОТП умерло трое пациентов от причин, не связанных с HBV-инфекцией.

Результаты профилактики рецидива HBV-инфекции были оценены у 16 больных: у 5 пациентов - ЦП HBV-этиологии (один из них - с очагами ГЦР), у 11 - ЦП HBV/HDV-этиологии (в т.ч. у двоих с очагами ГЦР).

возврата HBV

Рис. 5. Отдаленные результаты ОТП у пациентов ЦП HBV- и HBV/HDV-этиологии (п=18).

В группе из 11 больных, которым в послеоперационном периоде была проведена комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата с применением HBIg в течение 7-12 мес. в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 мес., ни у кого не было отмечено возврата HBV в первые 24 мес. после ОТП. Частота возврата HBV-инфекции отмечена у двух пациентов через 25 мес. и 28 мес., что составило 18% за период наблюдения: минимальный - 24 мес., максимальный - 83 мес.

Из трех пациентов, которым комбинированная профилактика возврата HBV-инфекции проводилась коротким курсом (суммарная доза HBIg - от 7000 до 10000 МЕ), у одного больного элиминации HBsAg не удалось добиться. Через 1 год 10 мес. после ОТП у него развился устойчивый к ламивудину вариант вируса гепатита В (YMDD) и в дальнейшем терапию стал получать адефовиром. У другого больного через 2 года 5 мес. после ОТП зафиксирован возврат HBV-инфекции. У третьего пациента в течение 3 лет и 4 мес. не определяется DNA HBV, не выявляется HBsAg, отсутствуют HBsAb. Частота возврата HBV-инфекции в этой группе составила 67%.

Из двух пациентов, оперированных по поводу ЦП HBV/HDV-этиологии с очагами ГЦР на фоне ЦП и не получавших иммунопрофилактику препаратом HBIg, у одного пациента на протяжении 2 лет 9 мес. после операции не определяются HBsAb и репликация DNA HBV. У другого пациента через 18 мес. после ОТП в трансплантате отмечен возврат HBV-инфекции. Этот больной умер

через 1 год после операции вследствие ГЦР, развившегося в трансплантате печени. Частота возврата НВУ-инфекции в последней группе составила 50%.

Таким образом, из живущих 13 оперированных больных (по состоянию на 30.IX.2010 г.) у 9 пациентов признаков возврата НВУ-инфекции нет (рис. 5). У 4 пациентов отмечен возврат НВУ-инфекции. Следует отметить, что у этих больных возвратная НВУ-инфекция не привела к фатальному повреждению трансплантата.

Функция выживаемости Полные наблюдения Неполные наблюдения 1,00 —,---—----,—--—---

0,95 .

5 0,90 .

э -

К

¡5 0,65

о:

О

сг

5 0,80 ■ ш

6 1 5. 0,75

£

0,70

0,65 -—-—---—---------

-500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Время, дни

Рис. 6. Кривая выживаемости Каплана-Майера у пациентов ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии, включая ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии с очагами ГЦР.

Как показано на рис. 6, актуариальная выживаемость у пациентов ЦП НВУ-и НВУ/НОУ-этиологии, включая ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии с очагами ГЦР, составила: 1 год - 83%, 3 года - 68% (по Каплану-Майеру).

Отдаленные результаты трансплантации печени при циррозе печени НСУ-этиологии

Отдаленные результаты ОТП были оценены в сроки наблюдения от 21 до 79 мес. (6 лет 7 мес.) после операции. При этом констатировано, что из 29 больных, оперированных по поводу ЦП НСУ-этиологии, живы 15 (51,7%) пациентов. Двое больных, перенесших ОТП, живут более года, 5 пациентов - больше двух лет, 6

пациентов - больше трех лет и 2 пациента - больше 6 лет. Из 15 больных, у одной пациентки возвратной НСУ-инфекции не отмечено, у 8 больных выявлен хронический возвратный гепатит С трансплантата, у 2 - цирроз трансплантата печени. И только у 4 пациентов был достигнут СВО после ПВТ (рис. 7).

□ умерли

□ нет возврата НСУ

□ хрон возвратный гепатит С трансплантата

□ СВО после ПВТ

□ цирроз трансплантата

Рис. 7. Отдаленные результаты ОТП у пациентов ЦП НСУ-этиологии (п=29).

Умерли 14 больных (48,3%), из которых только у двух (6,9%) причиной смерти явился цирроз трансплантата, развившийся вследствие прогрессирующей возвратной НСУ-инфекции. Эти больные умерли через 52 и 70 мес. после ОТП.

Актуариальная выживаемость у пациентов ЦП НСУ-, НСУ/ГЦР-этиологии составила: 1 год - 74%, 3 года - 51 % (по Каплану-Майеру) (рис. 8).

Таким образом, из 97 больных, оперированных в 2000-2008 гг., у 48 (49,5%) пациентов показанием к трансплантации печени явилась терминальная стадия ЦП вирусной этиологии. В настоящее время из 48 больных, оперированных по поводу ЦП вирусной этиологии, живы 29 (60,4%) пациентов. Из них 13 больных оперированы по поводу ЦП НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии, 15 пациентов - по поводу ЦП НСУ-этиологии, 1 пациент - по поводу ЦП НВУ/НБУ/НСУ-этиологии.

Сроки наблюдения после ОТП составили от 21 мес. до 83 мес. (6 лет 11 мес.). Больше года живут 14 больных, больше трех лет - 12 пациентов, больше 6 лет - 3 больных. Общая летальность за 6 лет 11 мес. составила 39,6%, причем причиной смерти только в двух случаях явилось прогрессирование патологических изменений вирусного генеза (НСУ-этиологии) в пересаженной печени.

Функция выживаемости Полные наблюдения Неполные наблюдения

1.2

1,1

ж- 1,0

|

* 0,9

а

к

С о 0,8

ct

к

X S 0,7

£

5,

s >> 0,6

*

0,5

0,4

1 1

н 1

п______ Н "1_____

-200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Время, дни

Рис. 8. Кривая выживаемости Каплана - Майера у пациентов ЦП HCV-HCV/ГЦР-этиологии.

Функция выживаемости Полные наблюдения ■ Неполные наблюдения

1000 1500 Время, дни

Рис. 9. Кривая выживаемости Каплана-Майера у больных ЦП вирусной этиологии.

Актуариальная выживаемость у пациентов ЦП вирусной этиологии составила: 1 год - 79%, 3 года - 61% (по Каплану-Майеру) (рис. 9). Большинство исследуемых пациентов были оперированы в 2007-08 гг., поэтому окончательный результат по 5-летней выживаемости можно будет рассматривать после завершения срока наблюдения.

Выводы

1. Возвратная НСУ-инфекция трансплантата развивается у 100% больных, перенесших ортотопическую аллотрансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-этиологии и трансформации в ГЦР, в случае выявления у реципиента в дотрансплантационном периоде репликации вируса гепатита С. Тяжесть течения острого гепатита С в трансплантате ассоциируется с генотипом вируса и не зависит от уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата.

2. Комбинированная противовирусная терапия рекомбинантными интерферонами альфа-2 и рибавирином возвратной НСУ-инфекцин после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии сопровождается цитопенией у 100% больных, что требует модификации схемы лечения (снижения доз противовирусных препаратов или удлинения интервалов между их введением), уменьшающей эффективность проводимой терапии.

3. На фоне иммуносупрессии у пациентов с возвратной НСУ-инфекцией применение комбинированной противовирусной терапии пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином в комплексе с гемопоэтическими факторами роста позволяет проводить лечение в оптимальном режиме и полными дозами препаратов, получить ранний вирусологический ответ у 50% больных и стойкий вирусологический ответ - у 40%. Стойкий вирусологический ответ статистически значимо ассоциируется с ранним вирусологическим ответом.

4. Комбинированная иммунопрофилактика возврата НВУ-инфекции в постгрансплантационном периоде с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев позволяет в 82% случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В за период наблюдения от 24 до 83 месяцев после трансплантации печени.

5. Поддержание уровня НВвАЬ более 50 МЕ/мл со второй послеоперационной недели является достаточным для обеспечения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в первые 24 месяца после трансплантации печени.

6. Частота возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени при комбинированной иммунопрофилактике с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев составляет 18%, что существенно реже, чем при применении других схем профилактики инфицирования

пересаженной печени вирусом гепатита В (НВ1ц в общей дозе 7000-10000 МБ в течение 1-3 недель после операции в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев и монотерапия ламивудином).

7. Актуариальная выживаемость больных после трансплантации печени по поводу цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита С, В, Б и их сочетания составляет в течение одного года и трех лет - 79% и 61%, соответственно.

8. Виремия цитомегаловируса выявляется у 31% больных на разных сроках после трансплантации, герпесвирусная инфекция - у 13% больных, виремия Эпштейна-Барр вируса без клинических проявлений - у 26% пациентов. У каждого пятого больного после трансплантации печени отмечается сочетание реактивации инфекций герпесвирусной группы.

9. Реактивация цитомегаловирусной инфекции выявляется у 16,5% (14 из 85) пациентов, при которой обнаруживаются виремия цитомегаловируса, антитела к цитомегаловирусу класса ^М, нарастание уровня антител к цитомегаловирусу класса 1§0 и клинические проявления цитомегаловирусного гепатита (у 8 (57%) из 14 больных). У 14,1% (12 из 85) пациентов выявляется только виремия цитомегаловируса без клинических проявлений болезни.

10. На фоне иммуносупрессии после трансплантации печени показанием к проведению противовирусного лечения с применением препаратов ганцикловир или валганцикловир, ацикловир у 20% больных является увеличение концентрации ДНК цитомегаловируса в крови, обнаружение антител к цитомегаловирусу класса ^М, а также наличие клинических проявлений цитомегаловирусной и герпетической инфекций.

Практические рекомендации

1. До трансплантации печени у пациентов циррозом печени НВУ- и НВУ/1ШУ-этиологии с репликацией ДНК вируса гепатита В для уменьшения риска инфицирования печеночного трансплантата НВУ необходимо проводить лечение аналогами нуклеозидов с целью подавления или снижения (<103 МЕ/мл) уровня репликации НВУ.

Для предупреждения инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах целесообразно применение комбинированной иммунопрофилактики, включающей иммуноглобулин человека против гепатита В (НВ1ц) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами

нуклеозидов. В интраоперационный период назначается 10000 ME HBIg внутривенно. Ежедневное введение HBIg в дозе 2000 ME продолжается первые 7 дней посттрансплантационного периода. Далее, со 2-й недели, проводится длительная терапия HBIg в дозе 1000-2000 ME (доза HBIg зависит от уровня HBsAb в крови реципиента) внутривенно 1 раз в 2 недели (в среднем - 3000 ME в месяц) в течение 12 месяцев. С 3-его дня после ортотопической аллотрансплантации печени рекомендуется прием аналогов нуклеозидов в течение 18 месяцев. В случае возврата HBsAg (DNA HBV) после трансплантации печени необходимо проводить длительное лечение возвратной HBV-инфекции аналогами нуклеозидов.

2. Терапию возвратного гепатита С трансплантата целесообразно начинать с 3 месяца после операции, когда окончательно подбираются дозы иммуносупрессоров и стабилизируется состояние пациентов. Необходим мониторинг пациентов, получающих комбинированное противовирусное лечение пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином, для своевременной диагностики и коррекции осложнений из-за побочных эффектов препаратов. Мониторинг пациентов должен включать клинические исследования крови еженедельно первые 4 недели до проведения инъекции Пег-ИФН альфа-2, затем ежемесячно (по клиническим показаниям чаще), биохимические исследования крови - ежемесячно, определение уровня RNA HCV в крови - на 4, 12, 24, 48 неделе лечения.

Для получения раннего вирусологического ответа, который является предиктором стойкого вирусологического ответа, на фоне комбинированной противовирусной терапии возвратного гепатита С необходимо поддержание адекватных доз препаратов на протяжении всего периода лечения. Начальная доза Пег-ИФН альфа-2а должна составлять 180 мкг/нед (Пег-ИФН альфа-2Ь - 100 мкг/нед.) и рибавирина (не менее 800 мг/сут.) и не снижаться в процессе терапии -Пег-ИФН альфа-2а (ниже 135 мкг/нед.) и рибавирина (ниже 600 мг/сут.).

Анемию и нейтропению необходимо коррегировать введением рекомбинантного эритропоэтина и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста. Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста вводятся подкожно за 2 дня до инъекции Пег-ИФН альфа-2 в дозе 300 мкг/нед., рекомбинантного эритропоэтина - в дозах 2000-4000 ME 3 раза/нед. Доза и длительность терапии контролируется показателями гемопоэза.

3. С целью выявления серопозитивных доноров (D+) печени является обязательным тестирование крови серологическими методами на цитомегаловирус (определение специфических антител классов IgM и IgG).

После трансплантации печени рекомендуется проводить профилактику цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром в дозе 900 мг в сутки, начиная с 10-го дня после операции, в течение 3 месяцев или ганцикловиром внутривенно по 5 мг/кг/сут. (или внутрь по 1 г каждые 8 часов). Профилактика цитомегаловирусной инфекции является обязательной в группе высокого риска: серопозитивный донор (D+) - серонегативный реципиент (R-) (D+/R-).

Без проведения профилактики цитомегаловирусной инфекции после ортотопической аллотрансплантации печени необходим мониторинг герпесвирусной, цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций с помощью серологических (определение специфических антител классов IgM и IgG к цитомегаловирусу, герпесвирусу 1 и 2 типов, Эпштейна-Барр вирусу), и молекулярно-биологических (выявление виремии цитомегаловируса, герпесвируса 1, 2 и 6 типов, герпесвируса «zoster», Эпштейна-Барр вируса) методов исследования. Исследования проводятся первые 4-6 нед. после операции еженедельно, затем при каждом контрольном обследовании (первый год после ортотопической аллотрансплантации печени 1 раз в 1-2 мес.), далее - по клиническим показаниям. После проведенного курса пульс-терапии кортикостероидными препаратами по поводу криза отторжения печеночного трансплантата мониторинг проводится еженедельно в течение 4 недель, независимо от срока, прошедшего после операции.

При реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций назначают противовирусную терапию ганцикловиром внутривенно по 5 мг/кг каждые 12 часов или валганцикловиром в дозе 900 мг в сутки в течение 14-21 дней, ацикловиром (внутривенно 5 мг/кг 3 раза в день или перорально 200 мг 5 раз в день) в течение 5-7 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ортотопическая трансплантация печени у 26-летнего пациента с циррозом печени НС-вирусной этиологии / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао, Е.И.Самохвалов // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактика: тез. докл. IV Рос. науч.-практич. конф.- М., 2001 .-С.175-176.

2. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского / A.C. Ермолов, A.B. Чжао, С.Г. Мусселиус, В.Б. Хватов, И.Е. Галанкина, Л.II. Зимина, E.H. Кобзева, М.А. Годков, C.B. Журавель, В.А. Гуляев, K.P. Джаграев, А.О. Чугунов, О.И. Андрейцева, И.В. Погребииченко, М.С. Новрузбеков, Н.К. Кузнецова, К.Н. Луцык, A.B. Козлова, Л.В. Донова // Рос. жури, гастоэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-Т.12.-№ 1.-С.38-46.

3. Козлова, A.B. Противовирусная терапия гепатитов HB- и НС-вирусной этиологии после трансплантации печени / A.B. Козлова, O.A. Андрейцева, A.B. Чжао // Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактика: тез. докл. V Росс, науч.-практ. конф., г. Москва, 3-5 июня 2003 г,-М., 2003.- С.140-142.

4. Тактика ведения пациентов с циррозами печени вирусной этиологии в листе ожидания трансплантации печени / A.B. Чжао, A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, K.P. Джаграев, С.В.Журавель, М.Ю. Надинская // Гепатология.-2004,-№ 1.-С.63-64.

5. Тактика ведения пациентов с циррозом печени вирусной этиологии до и после трансплантации печени / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, C.B. Журавель, М.Ю. Надинская, М.Ю. Маевская, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы IX Рос. конф., г. Москва, 22-24 марта 2004 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2004.-№ l.-Прил. № 22.-С.35.-№ 125.

6. Опыт ведения пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в периоперационном периоде при трансплантации печени / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина, A.B. Чжао // Материалы V съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России, XXXII сессия ЦНИИГ, г. Москва, 3-6 февраля 2005г. - М„ 2005,- С. 199-200.

7. Козлова, A.B. HBV - инфекция после трансплантации печени как результат массивных гемотрансфузий / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы X Рос. конф., г. Москва, 28-30 марта 2005 г.] //

Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005.-№ 1.-Прил. № 24.-С.72.-№ 264.

8. Козлова, A.B. Развитие ламивудинустойчивого штамма HBV -инфекции в печеночном трансплантате у пациента после ортотопической трансплантации печени гемотрансфузий / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы X Рос. конф., г. Москва, 28-30 марта 2005 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005.-№ 1.-Прил. № 24.-С.73.-№ 265.

9. Козлова, A.B. Лечение вирусного гепатита С в трансплантированной печени / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао // Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактика: материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., г.Москва, 24-26 мая 2005 г.-М., 2005.-С.147-149.

10. Трансплантация печени и HCV-инфекция / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, В.А. Гуляев, A.B. Чжао // Гепатология.-2006.-№3.-С.4-12.

11. Трансплантация печени при циррозе печени HBV-этиологии / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, С.В. Журавель, A.B. Чжао, И.Е. Таланкина, Л.Н. Зимина [Гепатология сегодня: материалы XI Рос. конф., г. Москва, 27-29 марта 2006 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2006.-№ l.-Прил. № 27.-С.4.-№4.

12. Трансплантация печени при циррозе печени HCV-этиологии / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, М.В. Маевская, A.B. Чжао, И.Е. Таланкина, Л.Н. Зимина [Гепатология сегодня: материалы XI Рос. конф., г. Москва, 27-29 марта 2006 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2006.-№ l.-Прил. № 27.-С.5.-№5.

13. Трансплантация печени у пациента с циррозом HBV+HDV этиологии / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, М.В. Маевская, М.Ю. Надинская, A.B. Чжао, И.Е. Таланкина, Л.Н. Зимина [Гепатология сегодня: материалы XI Рос. конф., г. Москва, 27-29 марта 2006 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2006.-№ l.-Прил. № 27.-С.7.-№14.

14. Морфологические особенности вирусного гепатита в трансплантате / Л.Н. Зимина, И.Е. Таланкина, A.B. Чжао, A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, А.Н. Ведешкина // Труды II съезда Рос. общ-ва патологоанатомов,- М., 2006.-T.I.-C.175-177.

15. Трансплантация печени и HBV- инфекция / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, В.А. Гуляев, С.В. Журавель, A.B. Чжао // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2006.-№ 6.-С.16-24.

16. Козлова, A.B. Лечение возвратной HCV-инфекции у пациента после ортотопической аллотрансплантации печени / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы XII Рос. конф., г. Москва, 19-21 марта 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-№ l.-Прил. № 29.-С.4.-№4.

17. Опыт трансплантации печени в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского /

A.B. Чжао, И.В. Александрова, О.И. Андрейцева, C.B. Журавель, K.P. Джаграев,

B.А. Гуляев, И.В. Погребниченко, А.О. Чугунов, Л.В. Донова, К.Н. Луцык, М.С. Новрузбеков, Н.К. Кузнецова, В.В. Киселев, A.B. Козлова, К.Б. Шадрин, Е.Б. Рябов, Г.С. Галкина, Э.И. Первакова, В.В. Артамонов, Ю.В. Родионова [Гепатология сегодня: материалы XII Рос. конф., г. Москва, 19-21 марта 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол.-2007.-№ l.-Прил. № 29.-

C.5.-№7.

18. Козлова, A.B. Острый гепатит В после ортотопической аллотрансплантации печени / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Тез. докл. 7-го съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России, г. Москва, 20-23 марта 2007 г.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2007.- Прил. № 1.-С.175-176.- Сообщ. В.19.

19. Козлова, A.B. Гепатит В после ортотопической аллотрансплантации печени / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао // Вирусные гепатиты-эпидемиология, диагностика и профилактика: материалы VII Всерос. науч.-практ. конф., г. Москва, 29-31 мая 2007 г.-М„ 2007.-С.208-209.

20. Козлова, A.B. Опыт лечения HCV- инфекции после ортотопической трансплантации печени у пациентов с циррозом течении HCV- этиологии / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао: [Гепатология сегодня: материалы XIII Рос. конф., г. Москва, 17-19 марта 2008 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол.-2008.-№ l.-Прил. № 31.-С.4.-№ 1.

21. Андрейцева, О.И. Профилактика и лечение вирусных гепатитов В и С при трансплантации печени / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, A.A. Салиенко // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.: Триада, 2008.-С.83-84.

22. Андрейцева, О.И. Опыт выполнения ортотопической трансплантации печени у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, A.B. Чжао // Сб. тез. I междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии, г. Москва, 5-6 июня 2008 г.-М„ 2008.-С. 186.

23. Козлова, A.B. Лечение HCV-инфекции после ортотопической трансплантации печени / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы XIV Рос. конф., г. Москва, 16-18 марта 2009 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №1. -Прил. № 33.-С.4.-№ 3.

24. Козлова, A.B. Профилактика HBV-инфекции в перитрансплантационном периоде у пациентов с циррозом печени HBV или HBV+HDV -этиологии / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао [Гепатология сегодня: материалы XIV Рос. конф., г. Москва, 16-18 марта 2009 г.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. — №1. -Прил. № ЗЗ.-С. 4.-№ 4.

25. Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии / М.Ш. Хубутия, A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.B. Чжао // Материалы 1-й конф. Межрегион, общ. орг. «Общество трансплантологов», г. Москва, 18 аир. 2009 г.-М., 2009.-С.21-22.

26. Вирусные осложнения у пациента, перенесшего ортотопическую аллотрансплантацию печени и почки / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, C.B. Журавель, A.B. Чжао // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: тезисы докл. VIII Рос. науч.-практ. конф. с междунар. уч., г. Москва, 26-28 мая 2009г.- M., 2009.-С.48.

27. Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В / О.И. Андрейцева, C.B. Журавель, A.A. Салиенко, A.B. Козлова // Трансплантология .-2009.-№ 1.-С.53-55.

28. Андрейцева, О.И. Трансплантация печени и HBV-инфекция (обзор литературы) / О.И. Андрейцева, A.B. Козлова, В.Е. Сюткин // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2009.-№4.-С.110-117.

29. Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени HBV-этиологни и профилактика HBV-инфекции в трансплантате / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, A.A. Салиенко, A.B. Чжао, М.Ш. Хубутия // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологни.-2009.-№6.-С.З-9.

30. De Novo инфекция HBV после ортотопической трансплантации печени (ОТП), проведенной по поводу болезни печени, не связанной с гепатитом В / В.Е. Сюткин, O.A. Андрейцева, A.B. Козлова, A.B. Чжао // Здоровье столицы-2009: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VIII Моск. ассамблеи, г. Москва, 17-18 дек. 2009 г.- М.: ГЕОС, 2009.-С.48-49.

31. Инфекция HBV, возникшая DE NOVO у лиц, перенесших трансплантацию печени в связи с заболеванием, не связанным с вирусным

гепатитом В (анализ серии случаев) / В.Е. Сготкин, O.A. Андрейцева, A.B. Козлова, A.B. Чжао // Инфекционные болезни.-2009.-№ 4.-С.75-79.

32. Особенности трансплантации печени при НСУ-инфекции (обзор литературы) / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткии, A.B. Чжао // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2010.-№2.-С.45-56.

33. Козлова, A.B. Трансплантация печени и цитомегаловирусная инфекция / A.B. Козлова, О.И. Андрейцева, A.A. Салиенко [Материалы II конф. межрегионал. обществен, организации «Общество трансплантологов», г. Москва, 24 апр. 2010 г.] // Трансплантология.-2010.-№1.-С.86.

34. Козлова, A.B. Цитомегаловирусная инфекция и трансплантация печени (обзор литературы) / A.B. Козлова, В.Е. Сюткин, A.B. Чжао // Инфекционные болезни.-2010.-№3.-С.46-51.

35. Сюткин, В.Е. Противовирусная терапия после трансплантации печени по поводу цирроза печени в исходе хронического гепатита С / В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, A.B. Козлова [Тезисы докл. V Всерос. съезда трансплантологов, г. Москва, 8-10 октября 2010г. / под ред. C.B. Готье] // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2010.-Т.ХП.-Прил.-С.150-151.

36. Сюткин, В.Е. Лечение возвратной инфекции HCV после трансплантации печени по поводу терминальных стадий хронического гепатита С (обзор литературы) / В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, A.B. Козлова // Трансплантология.-2010.-№2.-С.10-17.

37. Козлова, A.B. Частота выявления герпесвирусных инфекций у больных после трансплантации печени / A.B. Козлова, C.B. Журавель, A.B. Чжао // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатолопш.-2011.-№1.-С.35-40.

Список используемых сокращений

АН - аналоги нуклеоз(т)идов

БВО - быстрый вирусологический ответ

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГА - индекс гистологической активности

ИРП - ишемическое реперфузионное повреждение трансплантата

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

JIO - лист ожидания

НВО - непосредственный вирусологический ответ в конце терапии

ОКО - острый криз отторжения

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПВТ - противовирусная терапия

Пег-ИФН - пегилированный интерферон

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБВ - рибавирин

РВО - ранний вирусологический ответ

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВО - стойкий вирусологический ответ

ФПН - фульминантная печеночная недостаточность

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦП - цирроз печени

ADV - адефовир

CMV - цитомегаловирус

DNA - дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)

EBV - Эпштейна-Барр вирус

ETV - энтекавир

HBIg - иммуноглобулин человека против гепатита В

HBsAb - антитела к поверхностному антигену гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген гепатита В

HBV - вирус гепатита В

НВеАЬ - антитела к антигену е гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

HHV - герпесвирус человека

HSV - вирус простого герпеса

HZV - герпесвирус zoster (вирус опоясывающего герпеса) HAV - вирус гепатита А HBeAg - антиген е гепатита В HEV - вирус гепатита Е LAM - ламивудин

RNA - рибонуклеиновая кислота (РНК)

YMDD - мутантный ламивудинустойчивый штамм вируса гепатита В

Актуальность проблемы

Конец XX столетия ознаменовался возросшим, интересом к проблеме вирусных гепатитов, крупными достижениями в ее изучении. Разработанные иммунобиологические методы ИФА-диагностики с использованием тест-систем для индикации специфических маркеров вирусов-возбудителей, а также молекулярно-генетические методы позволили не только раздельно оценить их распространенность, но и охарактеризовать особенности течения и исходов каждого из гепатитов: А, В, С, Д, Е и др. Почти повсеместно, в том числе и в России, пристального внимания требуют парентеральные гепатиты, обладающие высоким хрониогенным потенциалом с формированием хронических форм болезни. Именно HBV-, HCV-, HDV-инфекции в основном формируют группу хронических болезней печени в целом - хронические гепатиты, цирроз печени (ЦП), гепатоцеллюлярную карциному. Цирроз печени как конечная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является наиболее частым показанием к трансплантации печени.

История' ортотопической трансплантации печени (ОТП) берет начало • с 1 марта 1963 г., когда в г. Денвере (США) Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека [105]. С тех пор метод пережил разное к себе отношение. Исходно доминировал скепсис со стороны многих врачей к этой операции ввиду ее дороговизны, высокой летальности в-начальные годы внедрения. Постепенно с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, методов и средств послеоперационной иммуносупрессии трансплантация печени стала общепризнанным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени, как у взрослых, так и у детей. Так, если в 80-е годы XX века ОТП считалась противопоказанием при HBV-инфекции в связи с высокой частотой рецидива в постгрансплантационном периоде и, следовательно, потери трансплантата и плохого прогноза [126], то в настоящее время около 5-10% всех трансплантаций печени выполняются в' связи с терминальным поражением печени, ассоциированным с HBV [197]. Это стало возможным благодаря разработке профилактики и лечения НВУ-инфекции в постгрансплантационном периоде, принципиально изменившим- прогноз больных. Применение внутривенного иммуноглобулина против «гепатита В; например, позволило в значительной степени повысить выживаемость больных и трансплантата, а присоединение в последующем ламивудина вывело показатели выживаемости больных на уровень невирусных поражений печени. В то же время широкое применение ламивудина, как до-, так и после ОТП, привело к высокой частоте формирования резистентности к препарату. Появление современных аналогов нуклеоз(т)идов (адефовир, энтекавир, тенофовир, телбивудин) вселяют надежду на изменение к лучшему перспективы трансплантации печени при НВУ-инфекции.

Трансплантация печени в лечении НСУ-ассоциированных циррозов печени стала использоваться активно, несмотря на 100% рецидив НСУ-инфекции с быстрым естественным течением хронического гепатита С в трансплантате. В настоящее время ЦП, как исход хронического гепатита С, является лидирующей нозологической единицей в < структуре заболеваний, по поводу которых выполняется трансплантация печени (40-45%. от общего числа) [227]. Это обусловлено совершенствованием и успешно используемой комбинированной противовирусной» терапии пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином [37].

Таким образом, очевидна насущная необходимость решения вопроса о широком внедрении трансплантации шечени< в Российской Федерации, в том числе у столь сложной категории пациентов, как больные вирусным ЦП.

Тема соответствует плану научных исследований, проводимых в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Цель исследования:

Изучение клинико-лабораторных показателей возвратных инфекций и частоты реактивации инфекций герпесвирусной группы у больных, перенесших ортотопическую аллотрансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии, для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий в до- и посттрансплантационном периоде.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития возвратной НСУ-инфекции в трансплантате.

2. Выявить особенности течения острого гепатита С в трансплантате в зависимости от генотипа НСУ, уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата.

3. Оценить эффективность и безопасность комбинированной противовирусной терапии рекомбинантными интерферонами альфа-2 и рибавирином у больных с возвратной НСУ-инфекцией на фоне иммуносупрессивной терапии.

4. Оценить эффективность профилактики возврата НВУ-инфекции в трансплантате с использованием иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) отечественного производства у больных циррозом печени НВУ- и НВУ/ШУ-этиологии.

5. Проанализировать частоту и структуру реактивации инфекций герпесвирусной группы после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии и уточнить показания к назначению противовирусного лечения.

6. Изучить отдаленные результаты ортотопической аллотрансплантации печени у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и НВУ/НБУ-этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

При выявлении репликации вируса гепатита С в дотрансплантационном периоде у реципиентов циррозом печени НСУ-этиологии и трансформацией в ГЦР после ортотопической аллотрансплантации печени всегда развивается возвратная НСУ-инфекция трансплантата.

На фоне иммуносупрессии у больных с возвратной НСУ-инфекцией проведение комбинированной противовирусной терапии пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином в комплексе с гемопоэтическими факторами роста возможно с получением стойкого вирусологического ответа.

Комбинированная иммунопрофилактика возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В.

При определенных схемах комбинированной иммунопрофилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ1§) в сочетании с аналогами нуклеозидов можно добиться уменьшения риска возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени.

Виремия цитомегаловируса, герпесвирусная инфекция, виремия Эпштейна-Барр вируса и сочетание реактивации инфекций герпесвирусной группы могут определять особенности течения посттрансплантационного периода у больных после ортотопической аллотрансплантации печени.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике проанализирована динамика вирусологических и серологических показателей, характеризующих инфекцию вирусами гепатитов В, С, Б и герпесвирусную группу инфекций у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-, НВУ- и НВУ/НОУ-этиологии.

2. Впервые показана возможность проведения эффективной комбинированной противовирусной терапии возвратного гепатита С печеночного трансплантата с использованием пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени по поводу цирроза печени НСУ-этиологии.

3. Впервые продемонстрирована возможность применения иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) отечественного производства в комбинированной схеме иммунопрофилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В (НВ1§ в сочетании с ламивудином) у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НВУ- и НВУ/ЬЮУ-этиологии.

4. Уточнены показания для противовирусной терапии при реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций у пациентов после трансплантации печени по поводу цирроза НСУ-, НВУ- и НВУ/ЬГОУ-этиологии.

Практическая значимость работы

1. Проведение комбинированной противовирусной терапии, начатой не ранее, чем через 3 месяца после трансплантации печени, пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином на фоне иммуносупрессии больным с возвратной НСУ-инфекцией является эффективной и безопасной. Частота развития острого криза отторжения на фоне лечения полными дозами противовирусных препаратов не повышается при сравнении с группой пациентов, не получавших противовирусную терапию. Стойкий вирусологический ответ после проведенной противовирусной терапии был зарегистрирован у 40% пациентов.

2. Комбинированная иммунопрофилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (НВ^) в течение 7-12 месяцев в сочетании, с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев у пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени НВУ- и НВУЯГОУ-этиологии, достигших уровня НВбАЬ более 50 МЕ/мл со 2-й' послеоперационной недели, позволяет избежать возврата НВУ-инфекции в первые 24 месяца после ортотопической аллотрансплантации печени.

3. Посттрансплантационное ведение пациентов требует строгого соблюдения протокола мониторинга герпесвирусной, цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций с помощью серологических и молекулярно-биологических методов диагностики и проведения противовирусного лечения в случае реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций.

Внедрение результатов исследования в практику

Мероприятия по профилактике и лечению возвратной НВУ- и НСУ-инфекции в трансплантате у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии, а также проведение мониторинга герпесвирусной группы инфекций, используются в работе центра трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материалы диссертационной работы используются в, лекционном и учебном процессе кафедры трансплантологии и искусственных органов'ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, сессий, в том числе 8 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV (2001 г.), V (2003 г.), VI (2005 г.), VII (2007 г.), VIII (2009 г.) Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики»; XXX научной/сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (2003 г.); на 8-й (2003 г.), 9-й (2004'г.), 10-й (2005 г.), 11-й (2006 г.), 12-й (2007 г.), 13-й (2008 г.) и 14-й (2009 г.) Российской конференции «Гепатология сегодня»; на 4-м (2004 г.), 5-м (2005 г.), 6-м (2006 г.), 7-м (2007 г.) съезде научного общества гастроэнтерологов России; на московском городском обществе инфекционистов (2006 г.); на II съезде Российского общества патологоанатомов (2006 г.); на научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006 г.); на конференции «Осложнения цирроза печени» (Суздаль, 2008 г.); на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов» (2008 г.); на 1-ой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (2008 г.); на 1-ой (2009 г.) и 2-ой (2010 г.) конференции межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов»; на конференции «Иммунная система и заболевания печени» (Московская обл., Нахабино, 2009 г.); на 8-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2009 т.); на V Всероссийском съезде трансплантологов (2010 г.); на проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; на заседании Совета по предварительной экспертизе диссертационных работ по проблеме «Общая вирусология и инфекционные болезни» при ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, приложения, изложена на 228 страницах, содержит 4 клинических наблюдения, иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 8 отечественных и 245 зарубежных источника.

192 Выводы

1. Возвратная НСУ-инфекция трансплантата развивается-у 100% больных, перенесших ортотопическую аллотрансплантацию печени по поводу цирроза печени НСУ-этиологии и трансформации в ГЦР, в случае выявления у реципиента в дотрансплантационном периоде репликации вируса гепатита С. Тяжесть течения острого гепатита С в трансплантате ассоциируется с генотипом вируса и не зависит от уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата.

2. Комбинированная противовирусная терапия рекомбинантными интерферонами альфа-2 и рибавирином возвратной НСУ-инфекции после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии сопровождается цитопенией у 100% больных, что требует модификации схемы лечения (снижения доз противовирусных препаратов или удлинения интервалов* между их введением), уменьшающей эффективность проводимой терапии.

3. На фоне иммуносупрессии у пациентов с возвратной НСУ-инфекцией применение комбинированной противовирусной- терапии пегилированными интерферонами альфа-2 ш рибавирином ( в комплексе с гемопоэтическими факторами роста позволяет проводить лечение в оптимальном-режиме и полными дозами ■ препаратов,* получить ранний'вирусологический'ответ у 50% больных и стойкий вирусологический ответ - у 40%. Стойкий вирусологический ответ статистически значимо ассоциируется с ранним вирусологическим ответом.

4. Комбинированная иммунопрофилактика возврата НВУ-инфекции в посттрансплантационном периоде с применением иммуноглобулина человека против гепатита В' (НВ1§) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев позволяет в 82% случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В за период наблюдения от 24 до 83 месяцев после трансплантации печени.

5. Поддержание уровня НВзАЬ более 50 МЕ/мл со второй послеоперационной; недели является достаточным для обеспечения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в первые 24 месяца после трансплантации печени.

6. Частота возврата НВУ-инфекции после трансплантации печени: при®' комбинированной иммунопрофилактике с применением- иммуноглобулина человека против гепатита. В (НВ1§) в течение 7-12 месяцев, в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев составляет 18%, что существенно реже, чем при применении других схем профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В (НВ^ в общей дозе 7000-10000 МЕ в течение 1-3 недель после операции в сочетании^ с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев и монотерапия ламивудином).

7. Актуариальная выживаемость больных после трансплантации печени по поводу цирроза печени в? исходе хронического вирусного гепатита С, В, Б и их сочетания составляет в: течение одного года и трех лет - 79% и' 61%, соответственно.

81 Виремия, цитомегаловируса выявляется .у 31% больных на разныхсроках после: трансплантации, герпесвирусная инфекция - у 13% больных, виремия Эпштейна-Барр вируса без. клинических проявлений - у 26% пациентов; У каждого пятого больного после трансплантации печени?отмечается?сочетание реактивации инфекций герпесвирусной группы.

9. Реактивация цитомегаловирусноШ инфекции1 выявляется у 16,5% (14 из 85) пациентов, при которой обнаруживаются виремия цитомегаловируса, антитела к цитомегаловирусу класса 1§М,. нарастание уровня антител к цитомегаловирусу класса и клинические проявления цитомегаловирусного гепатита (у 8 (57%) из 14 больных). У 14,1% (12 из 85) пациентов выявляется только виремия цитомегаловируса без клинических проявлений болезни;

10. На фоне иммуносупрессии после трансплантации, печени показанием к проведению противовирусного лечения с применением препаратов ганцикловир или валганцикловир, ацикловир у 20% больных является увеличение концентрации ДНК цитомегаловируса в крови, обнаружение антител к цитомегаловирусу класса ^М; а также наличие клинических проявлений цитомегаловирусной и герпетической- инфекций.

Практические рекомендации

1. До трансплантации печени у пациентов- циррозом печени HBV- и HBV/HDV-этиологии с репликацией вируса гепатита В для: уменьшения риска инфицирования печеночного трансплантата HBV необходимо проводить лечение аналогами нуклеозидов с целью подавления или снижения (<103 ME/мл) уровня репликации HBV.

Для предупреждения инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах целесообразно применение комбинированной иммунопрофилактики, включающей иммуноглобулин человека против гепатита В (HBIg)< в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов. В интраоперационный период назначается 10000 ME HBIg внутривенно. Ежедневное введение HBIg в дозе 2000 МЕ продолжается первые 7 дней посттрансплантационного периода. Далее, со 2-й недели, проводится длительная терапия HBIg в дозе 1000-2000'МЕ (доза HBIg зависит от уровня HBsAb в крови реципиента) внутривенно 1 раз в 2 недели (в среднем - 3000 МЕ в месяц) в течение 12 месяцев. С 3-его дня после ортотопической аллотрансплантации печени рекомендуется прием аналогов нуклеозидов в течение 18 месяцев. В случае возврата HBsAg (DNA HBV) после трансплантации печени,-необходимо проводить длительное лечение возвратной HBV-инфекции аналогами нуклеозидов.

2. Терапию возвратного гепатита С трансплантата целесообразно начинать с 3 месяца после операции, когда окончательно подбираются дозы иммуносупрессоров и стабилизируется состояние пациентов. Необходим мониторинг пациентов, получающих комбинированное противовирусное лечение пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином, для своевременной диагностики и коррекции осложнений из-за побочных эффектов препаратов. Мониторинг пациентов должен включать клинические исследования крови еженедельно первые 4 недели до проведения инъекции Пег-ИФН альфа-2, затем ежемесячно (по клиническим показаниям чаще), биохимические исследования крови - ежемесячно, определение уровня RNA HCV в крови - на 4, 12, 24, 48 неделе лечения.

Для получения' раннего вирусологического ответа, который является предиктором стойкого вирусологического ответа, на фоне комбинированной противовирусной терапии возвратного гепатита С необходимо поддержание адекватных доз препаратов на протяжении всего периода лечения. Начальная доза Пег-ИФН альфа-2а должна составлять 180 мкг/нед (Пег-ИФН альфа-2Ь - 100 мкг/нед.) и рибавирина (не менее 800 мг/сут.) и не снижаться в процессе терапии -Пег-ИФН альфа-2а (ниже 135 мкг/нед.) и рибавирина (ниже 600 мг/сут.).

Анемию и нейтропению необходимо коррегировать введением рекомбинантного эритропоэтина и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста. Препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста вводятся подкожно за 2 дня до инъекции Пег-ИФН альфа-2 в дозе 300 мкг/нед., рекомбинантного эритропоэтина - в дозах 2000-4000 ME 3 раза/нед. Доза и длительность терапии контролируется показателями гемопоэза.

3. С целью выявления- серопозитивных доноров (D+) печени является обязательным тестирование крови серологическими методами на цитомегаловирус (определение специфических антител классов ом и IgG).

После трансплантации печени рекомендуется проводить профилактику цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром.в дозе 900 мг в сутки; начиная с. 10-го дня после операции, в течение 3 месяцев или ганцикловиром внутривенно по 5 мг/кг/сутки- (или внутрь по 1 г каждые 8 часов). Профилактика цитомегаловирусной инфекции является обязательной в группе высокого риска: серопозитивный донор (D+) - серонегативный реципиент (R-) (D+/R-).

Без проведения- профилактики цитомегаловирусной инфекции после ортотопической аллотрансплантации печени необходим мониторинг герпесвирусной, цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций с помощью серологических (определение специфических антител классов IgM и IgG к цитомегаловирусу, герпесвирусу 1 и 2 типов, Эпштейна-Барр* вирусу), и молекулярно-биологических (выявление виремии цитомегаловируса, герпесвируса 1, 2 и 6 типов, герпесвируса «zoster», Эпштейна-Барр вируса) методов исследования. Исследования проводятся первые 4-6 недель после операции еженедельно, затем при каждом контрольном обследовании (первый год после ортотопической аллотрансплантации печени 1 раз в 1-2 месяца), далее - по клиническим показаниям. После проведенного курса пульс-терапии кортикостероидными препаратами по поводу криза отторжения печеночного трансплантата мониторинг проводится еженедельно в течение 4 недель, независимо от срока, прошедшего после операции.

При реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций назначают противовирусную терапию ганцикловиром внутривенно по 5 мг/кг каждые 12 часов или валганцикловиром в дозе 900 мг в сутки в течение 14-21 дней, ацикловиром (внутривенно 5 мг/кг 3 раза в день или перорально 200 мг 5 раз в день) в течение 5-7 дней.